FUNDATIA ECOLOGICA GREENVALCEASCOALA POSTLICEALA FEG - VALCEADOMENIUL: SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICASPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL DE FARMACIE PROIECT DE DIPLOMAINDRUMATOR STIINTIFIC:Farm. Primar. TRELEA CORNELIAABSOLVENT:DAN MARIA VIRGINIAVALCEA 2013FUNDATIA ECOLOGICA GREENFILIALA VALCEASCOALA POSTLICEALA FEG - VALCEA MEDICAMENTE CARE STIMULEAZ MIOCARDULINDRUMATOR STIINTIFIC:Farm. Primar. TRELEA CORNELIAABSOLVENT:DAN MARIA VIRGINIAVALCEA 2013Motto:Viaa ncepe cu prima btaie a inimii i se ncheie cu ultima Aristotel CUPRINSARGUMENTn Romania, numarul deceselor provocate de diferite afeciuni ale miocardului s-a dublat in ultimul deceniu. Pn nu demult, infarctul miocardic acut aprea numai dup vrsta de 40 de ani, nsa i tinerii de numai 25 de ani se pot mbolnavi. Predispoziia genetica, fumatul, cldura excesiv asociat cu deshidratarea favorizeaz producerea infarctului de miocard. Acest lucru ne duce cu gandul la importana medicamentelor. Dupa cum spunea Aristotel(384-322 .H.) Viaa ncepe cu prima btaie a inimii i se ncheie cu ultima. Astfel realizm c trebuie acordat o atenie special afeciiunilor miocardului, n special, cei care ar putea moteni genetic.Respectarea indicaiilor medicului i ale farmacistului, ct i citirea cu atenie a prospectelor medicamentelor ne ofer o ansa n plus pentru a putea controla afeciunea. Nu se recomand consumul de medicamente fr consult medical.Deasemenea , preocuparea de baz a personalului sanitar trebuie ndreptat, n mod permanent, spre cunoaterea medicamentelor de valoare sigur i larg folosite n tratamentele moderne. INTRODUCERECodul Sntaii Publice din Frana defineste medicamentul ca fiind: 'Orice substan sau compoziie prezentat ca avand proprietai curative sau preventive fa de maladiile umane sau animale, precum i orice produs care poate s fie administrat omului sau animalului n vederea stabilirii unui diagnostic medical sau pentru restabilirea, corectarea sau modificarea funciilor sale organice.'Medicaia aparatului cardiovascular este deosebit de important, fiind bogat i cu aciune foarte variat. Pentru aceste motive, este nevoie de o grupare a substanelor medicamentoase, dup cum urmeaz: a) medicamente care acioneaz asupra inimii insuficiente, aducnd-o la valori normale cunoscute sub numele de tonicardiace; b) medicamente care acioneaz asupra patului vascular, pe care-i pot contracta sau dilata, denumite vasoconstrictoare si vasodilatatoare. n aceast lucrare noi o sa ne ocupm de cele tonicardiace. Medicament care crete fora de contracie a inimii, medicamentele cardiotonice sunt indicate n caz de insuficiena cardiac i pentru a trata unele tulburri ale ritmului (accelerare, ncetinire). Ele sunt prescrise fie pe cale injectabil n caz de urgen, ntre care ocul cardiogenic si stopul cardiocirculator, fie pe cale oral pe termen lung (modul obinuit de administrare a medicamentelor digitalice). Fiecare produs are propriile lui efecte nedorite, dar toate au un risc comun: apariia tulburrilor de ritm cardiac, uneori grave (accelerarea sau ncetinirea prea intense).CAPITOLUL IMIOCARDUL I PROPRIETILE ACESTUIA1.1 Miocardul. GeneralitiMiocarduleste peretele muscular alinimii, fiind partea cea mai groas a peretelui cardic, format din ?esut muscular. n structura miocardului se disting dou variet?i de ?esut muscular:?esutul cardiac?i?esutul nodal.?esutul cardiac formeaz cea mai mare parte a miocardului. Este format dinfibre striatecardiace, alctuind a?a-zisulmiocard adult. n atrii fibrele sunt dispuse circular iar n ventricule sunt dispuse oblic-spiralat, spre vrful inimii, formndvrtejul inimii. Nu exist continuitate ntre miocardul atriilor ?i cel al ventriculelor, separaia fiind fcut printr-o ptur conjunctivofibroas, legtura anatomic ?i func?ional fiind reat de ?esutul nodal, alctuit dintr-o musculatur specific, ce pstreaz caracterele embrionare.?esutul nodal este denumit ?imiocardul embrionarsau aparatul de conducere al inimii. Este format din fibre musculare cu mult sarcoplasm, n care se acumuleazglicogen, dar cu pu?ine miofibrile, care sunt dispuse n toate sensurile. Acest ?esut formeaz aglomerri de fibre numitenoduli. n inima adult exista doi noduli:nodulul sinoatrial, n atriul drept, n vecintatea vrsrii venei cave superioare ?inodulul atrioventricular, care pleac din nodulul atrioventricular ?i se mparte n dou ramuri, una stng ?i alta dreapt, care coboar n ventricule. Cele dou ramuri se divid, formnd n pere?ii ventriculari re?eaua subendocardic Purkinje.Morfologic, ?esutul nodal se deosebe?te de cel de execu?ie prin aranjamentul neregulat al miofibrilelor care trec de la o celul la alta, formnd re?ele, ?i prin abunden?a sarcoplasmei, bogat n glicogen. Fig 1.1 Organismul uman-inima1.2 Proprietile muchiului cardiacMiocardul care din punct de vedere structural este un muchi striat are proprieti comune cu muchii striai, dar i o serie de proprieti caracteristice.Ritmicitateaeste proprietatea cordului de a se contracta succesiv ca urmare a impulsurilor contractiile generate de nodul sinoatrial. Aceste impulsuri sunt urmarea unor modificari metabolice care au loc n sistemul excitoconductor.Conductibilitateaeste proprietatea miocardului n special a esutului nodal de a conduce unde de contracie de la nivelul nodului sinoatrial n ntreg cordul.Excitabilitateaeste proprietatea miocardului de a raspunde printr-o contracie la stimuli adecvai.Contractilitateaeste proprietatea miocardului de a se contracta atuci cand este stimulat adecvat. Contraciile miocardului se numescsistoleiar relaxarile diastole. CAPITOLUL IIMEDICAMENTE CARE STIMULEAZ MIOCARDUL2.1 Digitalicele stimulatoare ale contraciei miocarduluiO serie de medicamente mresc fora i viteza contraciei miocardice, adic au aciune inotrop pozitiv. Ele sunt utile terapeutic pentru corectarea tulburrilor hemodinamice prin deficit de pomp cardiac, n special n insuficiena cardiac i n insuficiena circulat acut a ocului.Digitalicele sau tonicardiacele Digitalicele sau tonicardiacele sunt medicamente care stimuleaz contracia miocardic i deprim conducerea atrioventricular, efecte utile terapeutic n insuficiena cardiac, respectiv n tahiaritmiile supraventriculare.Preparatele digitalice sunt de origine vegetal i au structur glicozidic. Principalele medicamente din aceast clas sunt:digitoxina, obinut din frunzele de Digitalis purpureea sau digital;Digitoxina are n molecula o singura grupare hidroxil grefat la inelul sterolic astfel nct este intens liposolubil i se poate administra doar intern. Se absoarbe n cantitate mare de la nivelul tubului digestiv, se leag n proporie foarte mare (peste 90%) de proteinele plasmatice i se elimin n principal prin metabolizare hepatic. Absorbia sa poate fi influenat de modificrile tranzitului intestinal. Fiind legat n proporie mare de proteinele plasmatice, forma liber se afl n concentraii mici, care cresc lent. Timpul de semivia este de 7 zile. Fig 2.1 Digitalis purpureeadigoxina, lanatozida C i deslanozida, obinute din frunzele de Digitalis lanata;Digoxina, principalul reprezentant al clasei, are 2 grupri hidroxil n molecul i este att lipo ct si hidrosolubil, putnd fi administrat att intern, ct i injectabil. Se absrbe bine din tubul digestiv (60-90%), se leag moderat de proteinele plasmatice i se elimin predominant pe cale renal. Se concentreaz la nivelul musculaturii striate (fiind necesar ajustarea dozelor la pacienii cu masa musculara bine dezvoltat) i n lichidul de edem. Timpul de njumtire este de 1,5-2 zile. Fig 2.2Digitalis lanatastrofantina G sau ouabaina, obinut din seminele de Strophantus gratus.Strofantina G are 4 grupri hidroxil n molecula, fiind intens hidrosolubil. Nu se absoarbe de la nivelul tubului digestiv, motiv pentru care nu poate fi administrat intern, iar n cazul injectrii realizeaz rapid concentraii mari, periculoase, motiv pentru care astzi a fost abandonat terapeutic. Nu se leag de proteinele plasmatice i se elimin n totalitate pe cale renal. Fig 2.3 Strophantus gratus. Fig 2.4 Semine Strophantus gratus.Structura glicozidic a digitalicelor cuprinde:un aglicon steroidic, cu un ciclu lactonic nesaturat substituit n poziia 17 (important pentru aciune) i cu 1 - 5 grupri hidroxil substituie n diferite poziii (importante farmacocinetic);poriune glucidic, compus din 1-4 doze - glucoz sau zaharuri specifice (de exemplu digitoxoza).n planta proaspt se gsesc glicozide cu o poriune glucidic de dimensiuni mari - de exemplu purpureea, glicozidele din Digitalis purpureea sau lanatozidele din Digitalis lanata; prin prelucrarea farmaceutic, aceste glicozide complexe pierd o parte din poriunea glucidic, rezultnd glicozide mai simple - de exemplu digitoxina sau digoxina.Principala aciune farmacodinamic a digitalicelor const n stimularea contraciei miocardice - aciune inotrop - pozitiv. Crete ndeosebi contracia miocardului ventricular, fenomenul fiind mai evident n condiii de insuficien cardiac. Aciunea se exercit direct asupra miocardului. Fig.2. 5. Structura chimic a principalelor glicozide tonicardiace.Musculatura neted vascular este, de asemenea, stimulat, dar pentru dozele obinuite efectul vasoconstrictor este modest.O alt aciune important este cea bradicardizant sau cronotrop - negativ. Pentru dozele obinuite, ea se datoreaz predominant stimulrii vagale.Stimularea contraciei miocardice, vasoconstricia, aciunea bradicardizant se manifest hemodinamic n mod diferit, n funcie de starea inimii- normal sau insuficien cardiac.n condiiile inimii normale, digitalicele provoac creterea contraciei miocardice, o uoar bradicardie i o uoar vasoconstricie. Debitul cardiac este practic nemodificat sau scade, creterea debitului btaie fiind contrabalansat de bradicardie i de creterea rezistenei periferice.n insuficiena cardiac, digitalicele cresc debitul btaie n condiiile unei presiuni de umplere sczute, ceea ce duce la ameliorarea situaiei hemodinamice i mbuntirea perfuziei tisulare. Indirect, se produce scderea activitii simpatice (crescut compensator n insuficiena cardiac). Dilataia arteriolar consecutiv determin micorarea post-sarcinii, cu scderea rezistenei la ejecia ventricular i uurarea muncii inimii. Dilataia venoas ducea micorarea presiunii venoase; relaxarea venelor hepatice permite mobilizarea sngelui portal, cu regresia hepatomegaliei consecutive. Creterea ntoarcerii venoase i mbuntirea circulaiei renale permite mobilizarea edemelor i eliminarea excesului de sare i ap reinute. nlturarea hiperfunciei simpatice explic revenirea frecvenei cardiace crcute ctre valorile normale.Digitalicele ncetinesc conducerea i cresc funcia de frn a nodului atrioventricular - aciune dromotrop negativ, datorit, n parte, stimulrii vagale, n parte influenrii direc a nodului atrioventricular. Aceast aciune este util n fibrilaia i flutterul atrial, determinnd micorarea numrului de impulsuri care trec de la atriu ctre ventricul. Micorarea consecutiv a frecvenei ventriculare asigur un debit cardiac corespunztor. Dozele mari provoac bloc atrioventricular.Tabelul 2.1. Aciunile i modificrile hemodinamice produse de tonicardiace cnd inima este normal i n insuficiena cardiac (cifrele evideniate marcheaz o aciune direct) (dupn D.T., Lee G., Effects of cardiac glycosides, n Cardiac glycosides, Greef K. (red.), p. 207, Springer, Berlin 1981, modificat). Inim normalInsuficient cardiac aciunimodificrihemodinamiceaciunimodificrihemodinamice 1. stimularea contraciei miocardice a. nemodifcarea debitului cardiac1. stimularea contraciei miocardice a. creterea marcat a debitului cardiac 2. arteriolo-constricie b.creterea presiunii arteriale 2. arteriolo- dilataieb. creterea presiunii arteriale 3. venoconstricie sistemic c. staz venoas 3. venodilataie sistemic e. sca presiunii venoase sistemice 4. venoconstriciehepatic d. staz venoas portal 4. venodilataie hepatic d.creterea mai venoase 5. stimulare vagale. brahicardie5.scderea tonusului simpatic e. brahicardief. scaderea volemiei Digitalicele favorizeaz automatismul ectopic - aciune batmotrop pozitiv. Se produce creterea excitabilitii i scderea perioadei refractare la nivelul miocardului atrial i ventricular. Aceast aciune poate fi cauz de aritmii. n cazul insuficienei cardiace, ameliorarea muncii inimii i ameliorarea circulaiei pot determina, indirect, scderea excitabilitii miocardice.Aciunile cardiace ale digitalicelor se evideniaz pe electrocardiogram prin: rrirea frecvenei sinusale, prelungirea intervalului PR (prin deprimarea conducerii atrioventriculare), micorarea intervalului QT (scurtarea potenialului de aciune n miocardul ventricular), subdenivelarea ST i aplatizarea sau inversarea undei T (datorate modificrii procesului de repolarizare).Ca mecanism de aciune, digitalicele se fixeaz pe receptori specifici la nivelul miocardului - probabil Na+, K+ - ATP-aza sarcolemic, pe care o inhib. Rezult o pierdere de potasiu din celulele miocardice, creterea sodiului intracelular i stimularea schimbului Na+ intracelular - Ca++ extracelular, cu mrirea disponibilului de ioni de calciu n celulele miocardice. Este posibil i favorizarea ptrunderii calciului prin canale membranare specifice. Aceste aciuni, la nivel molecular, explic stimularea contraciei miocardice i favorizarea automatismului ectopic.Farmacocinetica digitalicelor a cunoscut progrese mari n ultimii ani, datorit perfecionrii metodelor de dozare (metoda radiochimic, radioimunologic, metoda cu Ru86), care permit dozarea de cantitii foarte mici de glicozid, de ordinul nanogramelor. Gradul de liposolubilitate al moleculelor digitalice este important pentru comportarea farmacocinetic. Digitoxina, cu o singur grupare hidroxil substituit la nucleul sterolic, este liposolubil, se absoarbe bine digestiv, se fixeaz n proporie mare de proteinele plasmatice (fixarea se face pe o suprafa hidrofob) i este metabolizat n mare msur (se transform n derivai polari, care se pot elimina). Digoxina, cu 2 grupri hidroxil, este mai polar, mai puin liposolubil, de aceea se absoarbe limitat din intestin, se fixeaz mai puin pe proteinele plasmatice, se metabolizeaz n msur mai mic, eliminndu-se predominant sub form nemodificat, prin rinichi. Strofantina G, cu 5 grupri hidroxil, este cea mai polar glicozid tonicardiac; practic insolubil n grsimi, nu se absoarbe digestiv, se leag de proteinele plasmatice n proporie foarte mic i se elimin ca atare.Digitalicele sunt indicate n insuficiena cardiac, unde reprezint medicaia major. De asemenea, pot fi utile n multe cazuri de aritmii supraventriculare cu tahicardie.Toxicitatea glicozidelor tonicardiace este relativ mare, corespunznd unui indice terapeutic mic (2,8 - 3). Dozele terapeutice sunt apropiate de cele toxice: DE50 = DT10 i DE99 = DT50. Frecvena reaciilor adverse la bolnavii digitalizai este de 12 - 20%Principalele tulburri cu caracter toxic, provocate de digitalice, sunt: anorexie, grea, vom, diaree, cefalee, tulburri de vedere, tulburri psihice (mai ales la btrni), aritmii - extrasistole (bigeminism), tahicardie paroxistic, chiar fibrilaie ventricular, bloc atrioventricular. Factorii favorizani ai aritmiilor sunt miocardul hiperexcitabil, hipokaliemia, aciunea brutal a digitalicelor injectate intravenos (ndeosebi a strofantinei), dozele mari, asocierea de adrenalin. Tratamentul aritmiilor const n micorarea dozei de digitalic sau oprirea administrrii acestuia, administrarea de potasiu (dietetic sau suplimentare de clorur de potasiu sub form de medicament), fenitoin sau lidocain (antiaritmice care au avantajul c nu deprim conducerea atrioventricular).Dei tonicardiacele au proprieti farmacodinamice similare, ele se folosesc difereniat, n funcie de comportarea farmacocinetic. Pot fi considerate 2 tipuri de digitalice:digitalice cu aciune lent i durabil - digitoxina - care sunt de ales pentru tratamentul cronic. Oprirea medicaiei, n mod ocazional, timp de cteva zile, nu are obinuit consecine negative - compensarea se menine; n condiiile intoxicaiei pericolul este mai mare pentru asemenea tonicardiace, deoarece efectele toxice se menin timp ndelungat;digitalice cu aciune rapid i de scurt durat digoxina, lanatozida C, strofantina G - sunt indicate n urgene (de exemplu, n edemul pulmonar acut) i n toate situaiile cu risc mare de acumulare.2.1.1 Digitoxin (digitalina)Digitoxin (digitalina) este o glicozid simpl din Digitalis purpureea. Activ pe cale oral, are efect lent i durabil. Aciunea inotrop ncepe la 2-5 ore i este maxim la 6 - 10 ore de la administrarea unei doze unice, oral. n condiiile administrrii repetate, concentraia constant este realizat ntr-un timp mediu de 28 de zile. Decompensarea survine dup cca. 18 zile de la oprirea medicaiei (la bolnavii digitalizai).Digitoxina se absoarbe intestinal n proporie de peste 90% (eficacitatea oral este deplin), se leag de proteinele plasmatice n proporie de aproximativ 97% (ceea ce contribuie la instalarea lent a efectului); concentraia plasmatic eficace este cuprins ntre 10 i 20 ng/ml, iar fenomenele toxice apar la concentraii care depesc 20 ng/ml. Proporia de epurare este de 7 - 10% pe zi (din cantitatea total din organism), iar timpul mediu de njumtire este de 6,8 zile. Epurarea se face n proporie de 70% prin metabolizare; 30% se elimin renal ca atare; o mic parte se elimin sub form neschimbat prin bil i intr n circulaia enterohepatic, ceea ce contribuie la reinerea n organism.Cantitatea de glicozid care realizeaz compensarea este de cca. 1 mg n organism, deci doza de ntreinere este de circa 0,1 mg/zi (considernd proporia de epurare 10%). Dac se administreaz de la nceput 0,1 mg zilnic, concentraia n platou se realizeaz la 1 mg glicozid n organism, dar timpul necesar pentru aceasta este prea lung, n condiiile unui bolnav decompensat. De aceea, tratamentul se ncepe cu o doz de atac, de 0,3 mg/zi timp de 3 - 4 zile (sub controlul pulsului), apoi, dup realizarea concentraiei active, respectiv a compensrii insuficienei cardiace, se administreaz doza de ntreinere - obinuit 0,1 mg/zi.Preparatul romnesc - digitalin - se prezint sub form de soluie alcoolic 1%, coninnd 1 digitoxin la 1 ml, respectiv la 50 de picturi. Doza de ntreinere obinuit este de 5 picturi. Fig.2. 6. Structura chimic a digitalineiDigitoxin este de ales pentru tratamentul de durat al insuficienei cardiace congestive cronice.2.1.2 DigitalaDigitala este activ prin coninutul n digitoxin. Acest preparat brut este astfel dozat nct 1 g de pulbere titrat corespunde, ca activitate, la 1 mg digitoxin. Digitala se administreaz obinuit sub form de comprimate a 100 mg (corespunztor la 5 picturi din soluia oficinal de digitoxin). Digitala este de multe ori preferat, datorit administrrii mai comode - bolnavul ia obinuit cte 1 comprimat zilnic, ca doz de ntreinere; dozarea de finee este ns mai difil. Preparatele de digital sunt mai iritante pentru mucoasa gastric i provoac mai frecvent grea i vom; de aceea, folosirea de doze mari, administrate n timp scurt, ca tratament de atac, nu este avantajoas. Conservabilitatea pulberii este limitat - Farmacopeea romn prevede ca activitatea biologic s fie verificat anual; termenul de folosire al preparatelor este, de regul, un an.2.1.3 DigoxinaDigoxina, glicozid simpl din Digitalis lanata, acioneaz repede i pentru timp relativ scurt. Efectul apare la 1 - 2 ore i este maxim la 6 ore dup o doz unic oral; n cazul injeciei intravenoase, efectul apare la 20 de minute i este maxim la 1-3 ore. n condiiile administrrii repetate, concentraia constant este realizat ntr-un timp mediu de 6 - 7 zile. Decompensarea survine dup cca. 5 zile de la oprirea medicaiei (la bolnavii digitalizai).Absorbia intestinal a digoxinei este limitat la 40 - 90% din cantitatea administrat oral; pentru comprimate sunt valabile cifrele mai mici i absorbia este inegal. Se leag de proteinele plasmatice n proporie de aproximativ 25% (cantitatea mare de molecule libere contribuie la rapiditatea efectului); concentraiile plasmatice eficace sunt mai mari de 0,8 ng/ml, fenomenele toxice apar la concentraii peste 2 ng/ml. Proporia de epurare este de 20 - 35% (obinuit 25%); timpul de njumtire este de 1,5 - 1,8 zile. Epurarea se face preponderent prin eliminare renal; bolnavii cu insuficien renal tind s rein glicozida n organism.Digoxina se administreaz oral sau intravenos. Tratamentul de atac se face cu 0,5-1 mg/zi oral, cteva zile; doza de ntreinere este de 0,25 mg sau 1 comprimat zilnic (mai puin la btrni i n insuficiena Tonal). n urgene, se injecteaz intravenos lent 0, repetnd, la nevoie, nc 0,5 mg dup 4-8 ore, apoi continund cu doze de ntreinere.Digoxina este tonicardiacul de ales n situaii de urgen, de exemplu n edemul pulmonar acut. Este avantajoas i n cazurile de insuficien cardiac cronic cu risc mare de acumulare i la bolnavii care nu coopereaz.2.1.4 Lanatozida CLanatozida C se comport asemntor digoxinei. Se administreaz oral sau intravenos. Pentru calea intravenoas se prefer deslanozida (derivatul dezacetilat al lanatozidei C).2.1.5 Strofantina G (strofantina)Strofantina G (strofantina) sau ouabaina este o glicozid cu aciune intens i rapid - apare n 3 - 10 minute i este maxim la 1,5 ore dup injectarea intravenoas. Nu se absoarbe din intestin, nu se fixeaz practic de proteinele plasmatice, este epurat n proporie de 40% pe zi, cu un timp de njumtire de 0,9 zile (21 de ore). Se elimin repede, n cea mai mare parte renal, sub form nemodificat. Este indicat n situaii de urgen - de exemplu n edemul pulmonar acut - unde se injecteaz 0,25 - 0,50 mg intravenos, diluat, lent, cu mult pruden. Este folosit limitat, din cauza riscului mare de aritmii severe.2.2 Alte medicamente stimulante ale inimiiO serie de alte medicamente stimulante ale contraciei inimii - inotrop pozitive - au caracteristici farmacodinamice i mecanism de aciune diferite de cele ale digitalicelor.2.2.1 SimpatomimeticeleSimpatomimeticele stimuleaz contracia miocardului i cresc frecvena btilor inimii, mrind debitul cardiac. De asemenea, uureaz conducerea atrioventricular. Aceste efecte se datoreaz aciunii stimulante beta1-adrenergice, cu activarea adenilciclazei i creterea cantitii de AMPC; consecutiv sporete disponibilul de ioni de calciu pentru sarcomerii miocardici.Adrenalina sau epinefrina, n doze terapeutice, are efect stimulant cardiac (beta1-adrenergic) i vasodilatator (beta2), crescnd uor presiunea sistolic i micornd uor preunea diastolic, fr s modifice practic presiunea arterial medie. Dozele mari cresc marcat presiunea arterial prin vasoconstricie (alfa-adrenergic). Fig.2. 7. Structura chimic a adrenalineiPentru aciunea stimulant cardiac, adrenalina este indicat n sincopa cardiac, situaie nare se injecteaz intravenos, lent i cu pruden, n doz de 0,5 mg (la nevoie se poate injecta intracardiac). Trebuie folosit cu judiciozitate, deoarece poate provoca accidente grave (hemoragii cerebrale, fibrilaie ventricular, infarct acut de miocard).Izoprenalina este o catecolamin de sintez, cu aciuni predominant beta-adrenergice. Ca efecte circulatorii, provoac stimularea contraciei miocardice i tahicardie, mrind debitul cardiac, favorizeaz conducerea atrioventricular. Consumul de oxigen al inimii crete evident. Provoac, de asemenea, vasodilataie. Fig.2. 8. Structura chimic a izoprenalineiEste indicat n unele forme de oc cu debit cardiac sczut. Poate fi util, de asemenea, n sincopa cardiac i n criza Adams Stokes prin bloc complet. Se introduce n perfuzie intravenoas, lent, cu monitorizarea activitii cardiace. Frecvena pulsului este de peste 130/minut i apariia aritmiilor impune micorarea dozei sau oprirea perfuziei. n situaiile mai puin urgente, se poate injecta subcutanat sau se administreaz per lingual.Ca reacii adverse, poate fi cauz de aritmii i fenomene ischemice la nivelul miocardului.Dopamina, administrat n doze mici, provoac vasodilataie, inclusiv n teritoriul renal i splanhnic (prin acionarea unor receptori dopaminergici periferici) i stimularea inimii (prin aciune beta1-adrenergic). Dozele excesive produc vasoconstricie cu hipertensiune arterial (prin stimulare alfa-adrenergic). Fig.2. 9. Dopamina-Structura chimicEste un medicament deosebit de util n oc, unde acioneaz favorabil att prin creterea debitului cardiac ct i prin vasodilataia renal i splanhnic. Se introduce n perfuzie intravenoas.Supradozarea provoac tahicardie, aritmii, dureri anginoase (mai puin dect izoprenalina), hipertensiune arterial, grea, vom.Dobutamina este un derivat de dopamin cu aciune beta1-stimulant electiv. Crete contractilitatea miocardului, provoac tahicardie moderat, favorizeaz conducerea atriventricular, mrete uor presiunea arterial. La bolnavii cu insuficien cardiac, crete marcatitul cardiac; secundar ameliorrii perfuziei tisulare, tonusul simpatic, mrit compensator la bolnavii decompensai, diminueaz. Dobutamina mbuntete circulaia coronarian sdar mririi debitului cardiac i micorrii presiunii de umplere a ventriculului; consumul de oxigen al miocardului este relativ puin crescut, randamentul inimii fiind mai bun.Dobutamina este indicat n cazuri selecionate de insuficien cardiac stng - prin infarcte miocard, dup intervenii pe inim, la coronarieni etc.Se introduce n perfuzie intravenoas. Provoac rareori tahicardie, aritmii, dureri anginoase, hipertensiune, grea i vom. Fig.2. 10. Dobutamina- Structura chimic 2.2.2 AminofilinaAminofilina (miofilin), sau teofilinetilendiamina, are aciune stimulant miocardic slab. Stimularea inimii se datoreaz, probabil, acumulrii de AMPC, ca urmare a inhibrii fosfodiesterazei (enzim responsabil de degradarea adenilatului ciclic); consecutiv, se mrete influxul de calciu la nivelul celulelor miocardice. A fost, de asemenea, descris o aciune de antagonizare a adenozinei, nucleotid endogen care deprim contracia inimii. Crete circulaia coronarian, dar crete i mai mult consumul de oxigen al inimii, micorndu-i randamentul (nu este avantajoas n cardiopatia ischemic).Se administreaz oral, 200 mg de 2 - 3 ori pe zi, ca medicaie adjuvant n insuficiena cardiac cronic. La beneficiul terapeutic contribuie i o aciune diuretic slab. Injectat intravenos, 500 mg n decurs de 15 minute, este util n edemul pulmonar acut.Ca efecte nedorite, administrarea oral provoac uneori iritaia gastric. Pot aprea, de asemenea, stri de excitaie i insomnie. Injectarea intravenoas impune mult pruden, deoarece au fost semnalate aritmii severe, colaps, chiar moarte subit (se presupune c n acele cazuri precipit teofilina liber, care realizeaz concentraii excesive la nivelul inimii).2.2.3 Amrinona i milrinonaAmrinona este un derivat bipiridinic cu proprieti inotrop pozitive i aciune vasodilatatoare. Stimularea inimii se datoreaz inhibrii fosfodiesterazei, cu acumularea consecutiv de AMPC i influx de calciu. Introdus n perfuzie intravenoas sau administrat oral, la bolnav cu insuficien cardiac, amrinona crete debitul cardiac, reduce presiunea de umplere a inimii i scade rezistena vascular. Frecvena cardiac i presiunea arterial sunt, de regul, puin influenate. Medicamentul este actualmente folosit la bolnavii cu insuficien cardiac sever, adugat digitalicelor, diureticelor i vasodilatatoarelor, atunci cnd acestea nu rezolv situaia clinic.Este obinuit bine suportat, cnd se introduce intravenos pe termen scurt; dozele excesive pot provoca hipotensiune arterial. Infarctul miocardic acut, fr insuficien cardiac, reprezint o contraindicaie (crete consumul de oxigen al miocardului). n cazul administrrii orale timp ndelungat, au fost semnalate, frecvent, tulburri gastrointestinale (anorexie, grea, dureri abdominale, diaree), trombocitopenie, ca i unele fenomene neurologice (cefalee, parestezii), care limiteaz utilitatea. Fig.2. 11. Amrinona- Structura chimicMilrinona, ndeaproape nrudit chimic cu amrinona, are proprieti: farmacologice asemntoare. Potena este mai mare i reaciile adverse mai puin importante. Fig.2. 12. Milrinona-Structura chimic2.3 AntianginoaseleAntianginoasele sunt medicamente capabile s calmeze durerea sau s evite apariia crizelor de angin pectoral. Ele acioneaz prin vasodilataie coronarian i/sau prin scderea nsumului de oxigen al miocardului.Vasodilataia coronarian asigur un aport crescut de oxigen ctre miocard. Ea are rezultate terapeutice variabile n angina tipic (unde vasele coronariene sunt rigide i obstruate prin procesul de ateroscleroz) i este ntotdeauna eficace n angina vasospastic, caracterizat prin spasm coronarian. Dilataia coronarian poate interesa vasele mici, epicar- dice, avnd drept consecin creterea circulaiei n vasele mici, sub endo- card, unde este operant de obicei ischemia - aa acioneaz nitraii organici. Dilataia vaselor mici nu este de obicei avantajoas, deoarece intereseaz numai vasele indemne de procesul aterosclerotic. Uneori, sngele este deviat, aprnd fenomenul de furt, care poate agrava ischemia. Dipiridamolul este un exemplu de vasodilatator care intereseaz predominant coronarele cu diametru mic, din regiunea subendocardic.Cea de a doua modalitate prin care se poate realiza beneficiul terapeutic n angina pectoral - micorarea consumului de oxigen al miocardului - se poate realiza prin deprimarea inimii - de exemplu beta-blocantele i antagonitii calciului. O alt posibilitate const n ameliorarea condiiilor hemodinamice, cu uurarea muncii inimii, fie ca urmare a reducerii presarcinii, prin venodilataie, fie a reducerii post-sarcinii, prin scderea rezistenei periferice - aa acioneaz nitraii organici i nifedipina. Exist i posibilitatea unor modificri metabolice favorabile la nivelul miocardului, care s creasc randamentul pompei cardiace.Tabel 2.2. Modul de aciune a medicaiei antianginoase.Corectarea dezechilibrului rezultat din aportul sczut i consumul crescut de oxigen la nivelul miocardului, respectiv a ischemiei consecutive, se poate realiza prin:1. Aport crescut de oxigen la miocard prin vasodilataie coronarian datorit: -creterii cantitii de GMPC (nitrai organici); -blocrii canalelor calciului (nifedipin i alte blocante ale canalelor calciului)2.Scderea consumului de oxigen al miocardului datorit: 2.1 deprimrii inimii (bradicardie, scderea contractilitii) prin: -micorarea influenelor simpatice cardiostimulatoare (blocante beta- adrenergice); -scderea disponibilului de ioni de calciu pentru procesul contractil (verapamil i alte blocante ale canalelor calciului); 2.2 ameliorrii condiiilor de lucru ale inimii prin scderea presarciniii postsarcinii, ca urmare a vasodilataiei venoase respectiv arteriolare sistemice (nitrai organici, nifedipin, i alte blocante ale canalelor calciului).Antianginoasele pot fi studiate experimental pe modele de ischemie miocardic, provocat fie prin substane vasoconstrictoare coronariene, fie prin obturarea mecanic a unei ramuri coronariene. La om, n studiile de farmacologie clinic se pot folosi modaliti de a provoca o ischemie controlat - printr-un efort dozat, prin stimularea electric a inimii (la purttorii de stimulatori electronici) sau prin izoprenalina introdus n perfuzie. Se urmrete ntruct medicamentul de cercetat crete rezistena la hipie, ntrzie sau evit crizele dureroase,atenueaz sau evit modificrile electrocardiografice. Cercetrile farmacoterapeutice presupun obligator studii controlate, n condiii dublu-orb, deoarece proporia placebo reactivilor este mare (cca. 50%). Este necesar folosirea de indici obiectivi i cuantificabili - numrul crizelor anginoase, necesarul de tablete de nitroglicerin perlingual, aspectul electrocardiogramei - considernd caracterul subiectiv al durerii anginoase.CAPITOLUL IIITratamentul insu?cienei cardiaceDefiniia insuficienei cardiace Multe definiii ale IC au fost prezentate n ultimii 50 de an. Acestea scot n eviden una sau mai multe caracteristici ale acestui sindrom complex, cum ar fi hemodinamica, consumul de oxigen sau capacitatea de efort. n ultimii ani, cele mai multe definiii au subliniat nevoia de a fi prezente att simptomele de IC, ct ?i semnele clinice ale reteniei de fluide.IC este un sindrom n care pacienii trebuie s aib urmtoarele caracteristici: simptome de IC: tipic dispnee de repaus ?i n timpul efortului, ?i/sau oboseal; semne de retenie hidric cum ar fi congestia pulmonar ?i edemaierea gleznelor ?i dovad obiectiv a unei anomalii de structur sau funcie a cordului n repaus (Tabelul 3.1). Doar un rspuns clinic la tratament intit pentru IC nu este sufi cient pentru diagnostic, dar este de ajutor atunci cnd diagnosticul rmne neclar dup investigaiile corespunztoare. Pacienii cu IC ar trebui n mod obi?nuit s prezinte o ameliorare a simptomelor ?i semnelor ca rspuns la acele tratamente de la care ar putea fi anticipat o mbuntire relativ rapid (ex. administrarea de diuretic sau vasodilatator). Manifestrile clinice majore ?i comune n IC sunt prezentate n Tabelul 3.2.Tabelul 3.1. De?niia insu?cienei cardiace Insu?ciena cardiac este un sindrom clinic n care pacienii au urmtoarele caracteristici: Simptome tipice de insu? cien cardiac(respiraie di?cil n repaus sau n timpul exercii, fatigabilitate, oboseal, um? area gleznelor) Semne tipice de insu? cien cardiac (tahicardie, tahipnee, raluri pulmonare, revrsat pleural, presiune venoas jugular crescut, edeme periferice, hepatomegalie) Dovad obiectiv de anomalie a cordului n repaus, structural sau funcional (cardiomegalie, zgomot trei, su?uri cardiace, anomalii ale ecocardiogramei, concentraie crescut a peptidului natriuretic) Tabelul 3.2. Manifestri clinice obinuite ale insu?cienei cardiace Caracteristici clinice dominante Simptome Semne Edeme/congestie periferic DispneeOboseal, fatigabilitateAnorexie Edeme perifericePresiune venoas jugular crescutEdem pulmonarHepatomegalie, ascitSuprancrcare de ?uide (congestie)Caexie Edem pulmonar Dispnee sever n repaus Raluri pulmonare, revrsatTahicardie, tahipnee oc cardiogen (sindrom de debit sczut) ConfuzieSlbiciunePeriferie rece Perfuzie periferic sczutTAs