Projektarbete 2011:

Dysfagiverksamheten vid

Karolinska Universitetssjukhuset:

kartläggning av åtgärder

Therese Engström Lina Flank

Helen Giger Johansson Sanna Jansson

Kerstin Johansson Åsa Karlsson

Ellika Schalling Karin Wier

2009 ”Förbättrad kvalitet och patientsäkerhet i varje led”

Ett av tre övergripande mål för Logopedklinikens verksamhet

2009

• Bred satsning på evidensvärdering som en del i

patientsäkerhetsarbetet inom varje verksamhetsområde

(VO)

• Litteraturgenomgång

• Evidensgradering av metoder

• Översatte gradering till ”stoppljuslista”

Trafikljusmarkeringar

Evidensgrad (interventionsmetoder)

NIVÅER

1. Stora, randomiserade studier, metaanalyser

2. Små, randomiserade studier

3. Icke-randomiserade prospektiva studier

4. Icke-randomiserade historiska jämförelser

5. Fallbeskrivningar utan kontroller

6. Beprövad erfarenhet

Reliabilitetsgrad

(undersökningsmetoder)

NIVÅER

1. Validerade och standardiserade metoder. Svensktalande

referensgrupp Publicerade i internationella tidskrifter

2. Standardiserade metoder Svensktalande referensgrupp

Publicerade i internationella tidskrifter

3. Standardiserade metoder Svensktalande referensgrupp Ej

krav på publicering i internationell tidskrift

4. Systematiska observationer

5. Observationer, tolkningar, endast beprövad erfarenhet

Resultat av kartläggningen?

+ Utredningsinstrument (funktion och struktur)

- Intervention och bedömning (aktivitets- och delaktighet)

”Generellt tycks verksamheten ha högre evidens när det gäller

undersökning än intervention”

2010 Varje VO identifierar utvecklingsprojekt

Fortsatt evidensarbete:

• Läsa och värdera

• Utvärdera eget arbete

• Se över och ensa dokumentation i journaler!

• Identifiera förbättringsområden inom varje VO (utifrån ”stoppljus”)

Formulera utvecklingsprojekt

2011: Utvecklingsprojekt VO dysfagi/dysartri

• Syfte

• Att utvärdera effekten av supraglottisk manöver på graden av

aspiration och penetration

• Inklusions- och exklusionskriterier formulerades

• Projektplan och studieprotokoll sammanställdes

Resultat

• Inga patienter inkluderades pga för snäva inklusionskriterier

• Inte vanligt att supraglottisk sväljning rekommenderades

• Svårt sjuka patienter

• Akutvård, oftast enbart tid för bedömning

• Rehabilitering - relativt liten del av vår nuvarande verksamhet

Tillbaka till GÅ!

Reviderad projektplan

• Diskussioner, identifiera problem

• Nytt projekt:

• ”Kartläggning av rekommenderade åtgärder inom

dysfagiverksamheten”

• Syfte:

• Att inventera vilka åtgärder våra dysfagibedömningar mynnar ut i

• Identifiera intressanta områden/frågeställningar för fortsatt

forskning

Frågeställningar

1. Antal patienter som rekommenderas åtgärd(er)?

2. Antal patienter inom sluten- respektive öppenvård (SV

resp. ÖV) som rekommenderas åtgärd(er)?

3. Antal patienter som behöver assistans för att följa våra

rekommendationer?

4. Vilka åtgärder rekommenderar vi?

5. Vad grundar vi våra rekommendationer på?

Metod

Projektprotokoll konstruerades

Varje logoped samlade in uppgifter för 30 konsekutiva

dysfagipatienter

Ingen åtgärd aktuell Orsak…………………………………… Datum/Logoped………………………..

Behöver assistans att utföra åtgärd

Åtgärd Vad grundar jag min rekommendation på?

A. Sittställning/kroppspositionering …………………………………… ………………………………………

B. Sväljmanöver/huvudpositionering ……………………………………… ………………………………………

C. Konsistensanpassning ……………………………………… ………………………………………

D. Bolusanpassning ……………………………………… ………………………………………

E. Ätbeteende ……………………………………… ……………………………………….

F. Övningar ……………………………………… ………………………………………

G. Ätverktyg ……………………………………… ………………………………………

H. Annat …………………………………… … ………………………………………

Grunddiagnos ………………………………………………………..

Slutenvård Öppenvård

Metod (forts.)

Analys av grad av evidens av de vanligast förekommande

åtgärderna (”stoppljusmetoden”)

Resultat

Frågeställning 1 och 2 Antal patienter inom SV/ÖV som rekommenderades någon åtgärd

Information om 163 patienter

• 53% slutenvård, SV (n=86)

• 47% öppenvård, ÖV (n=77)

0 logopedisk åtgärd: 4% (n=6)

• 1 inom SV, 5 patienter inom ÖV

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Demens, ALS, HD

CVS MS, PD Huvud/halsca Övrigt

An

tal

pati

en

ter

Sjukdomsgrupp

SV

ÖV

Frågeställning 3 Behov av assistans

44 % (n=72) hade behov av assistans för att utföra åtgärd

• 72% av dessa (n=52) var patienter inom SV

• Inom ÖV behövde 26% (n=20) hjälp

• Inom SV behövde 58% (n=52) hjälp

Frågeställning 4 Vilka åtgärder rekommenderar vi?

0

20

40

60

80

100

120

Antal

Sittställning

68 patienter (42%) gavs rekommendationer om sittställning

• Upprätt (n=67)

• Sitta upp efter måltid (n=14)

Konsistensanpassning

106 patienter (65%) rekommenderades konsistensanpassning

• Dryck (n=66)

• Fast föda (n=96)

Bolusanpassning

55 patienter (34%) gavs rekommendation(er) om anpassning av

bolus

• Mindre bolus (n=51)

• Noll per os (n=8)

• Smakportioner (n=15)

Ätbeteende

74 patienter (45%) gavs rekommendationer om ändrat

ätbeteende

• Varva dryck/vätska (n=30)

• Tillsyn (n=24)

• Eftersvälj mellan tuggor (n=17)

• Ät långsamt (n=16)

• Tugga noga (n=13)

• Hosta/harkla viljemässigt (n=7)

• Varva inte dryck/vätska (n=1)

Ätverktyg

14 patienter (9%) gavs rekommendationer

• Sked (n=10)

• Sugrör (n=3)

• Ej pipmugg (n=4)

Sväljmanövrar/huvudpositionering

56 patienter (34%) rekommenderades huvudpositionering eller

sväljmanöver

• Chintuck (n=28)

• Effortful (n=3)

• Huvudvridning (n=3)

• Supraglottisk (n=1)

Dessa tekniker rekommenderades endast om de hade effekt vid

undersökning

Sväljövningar

27 patienter (17%) rekommenderades sväljövning(ar)

• Shakers huvudlyftningar (n=11)

• Mendelsons manöver (n=6)

• Oralmotoriska övningar (n=16)

Övrigt

81 patienter (50%) gavs andra rekommendationer

• Munvård (n=56)

• Vidare utredning (n=13)

• Råd mot muntorrhet (n=20)

• Dietist (n=9)

Skillnad i antal åtgärder i SV och ÖV?

p<0.001

*)

*)

Vilka åtgärder var vanligast?

3. Konsistensan

passning 22%

5. Ätbeteende 18%

8. ÖVRIGT 17%

2. Sväljmanöver

och huvudposition

ering 13%

4a. Bolusanpassn

ing 10%

6. Övningar 9%

1. Sittställning

8%

4b. Mängdanpass

ning 3%

7. Ätverktyg 0%

ÖV-patienter (N=77)

3. Konsistensan

passning 20%

5. Ätbeteende 17%

8. ÖVRIGT 16%

2. Sväljmanöver

och huvudposition

ering 13%

4a. Bolusanpassn

ing 12%

6. Övningar 10%

1. Sittställning 5%

4b. Mängdanpass

ning 4%

7. Ätverktyg 3%

SV-patienter (N=86)

Sammanfattning

1. Sväljundersökningarna resulterade i M=2 åtgärder/pat (ÖV)

och M=4 (SV), (p<0.001)

2. Ingen större skillnad mellan fördelningen över typ av åtgärder

inom SV/ÖV

3. Återspeglar den ringa omfattningen av sväljträning (<20%)

• brist på resurser för att ge sväljträning?

• att patienter med grav dysfagi uppmärksammas i större

utsträckning inom vården?

• att patienterna som kan tillgodogöra sig sväljrehabilitering får

hjälp på andra vårdinstanser/nivåer?

4. Vanligare med sväljträning om vi lärde oss t ex MDTP?

Fortsatta arbetet inom VO-gruppen…

Vad mynnade vårt projekt ut i?

• Behov av utvärdering av behandlingsinsatser

• Olika verksamheter, olika patientgrupper

• Önskemål om att individuellt projekt kan väljas istället för

grupprojekt

• F n ett master-projekt samt ett doktorandprojekt på gång