Prolactina - Rm

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Artculo original

Relacin entre los valores plasmticos de prolactina y

las imgenes obtenidas en resonancia magnticaFederico A. Servera Velazco, Andrs Quaranta, Mara F. Markarian, Jorge R. Nagel

Instituto Gamma. Entre Ros 330. Rosario (S2000CRF). Tel. (0341)440-9090E-mail:[email protected]: Julio 2005; revisado: Enero 2006; aceptado: Marzo 2006

Received: July 2005; revised: January 2006; accepted: March 2006SAR-FAARDYT 2006

SummaryRelation between plasmatic levels of prolactin andmagnetic hurtand resonance imagingPurpose:To relate the plasmatic levels of prolactin with the

MRI images of the pituitary gland.Material and methods:164 MRI of the sellar region wereretrospectively evaluated and related with prolactin (PRL)levels previous to any treatment achived. The populationstudied consist of 152 woman and 12 men, with ages between

2 and 68 years, with a men age of 31 years. The explorationswere made with a 1,5 T Signa magnet (GE, Milwaukee, USA),with coronal and saggital T1-weighted images with and with-out contrast material, we also performed perfusion techniqueas well as coronal F.L.A.I.R. images.Results: 20.73% presented with PRL levels lower than 25 ng/ml, ofthis, 47.05 % had a diagnosis of adenoma. In 42,68 % the PRL levels were between 25 and 100 ng/ml, in this cases the MRI showed adenomas in approximately62,85 %. From those who had PRL values between 100 and 200 ng/ml (17,07 %), MRI showed adenomas in approximately 78,57%. 18.29 % had PRL levels between 200 and 1.000 ng/ml.In this patients, the MRI was positive for adenoma in 60 %.

Only 2 patients (1.21%) had PRL values over 1000 ng/ml;in this cases the MRI showed an invasive adenoma (100%).Conclusion:The MRI is the imaging method of choice for thestudy of the sellar region, due to its great anatomic detail and

functionally information, specially when perfusion techniqueand contrast material are used.The PRL values are relative predictors of the MRI outcome,although with higher PRL levels, specially over 100 ng/ml, thechances of nding pituitary pathology increases very much.Any way, we must highlight that this is not an strictly linearrelation, and that always, in cases of hyperprolactinemia, oth-er possible etiologies must be ruled out (physiological, drugs,metabolism, tumors).Key words: Hypophysis. Magnetic Resonance Imaging. Pro-lactin. Microadenoma, Prolactinoma.

ResumenObjetivo:Relacionar los valores de prolactina plasm-tica (PP) con las imgenes de hipsis obtenidas me -diante RM.Material y Mtodos: Se analizaron retrospectivamen-te 164 RM de la regin selar y se las relacion con losvalores plasmticos de prolactina previos al tratamientoinstituido. Se estudiaron 152 mujeres y 12 hombres conedades comprendidas entre 2 y 68 aos, con un prome-dio de 31 aos. Las exploraciones se realizaron utilizan-do un Magneto Signa 1,5 T (General Electric-Milwaukee,USA) con cortes sagitales y coronales ponderados en T1sin y con contraste paramagntico. Tambin se practicla tcnica de perfusin y coronal FLAIR.Resultados: El 20,73 % present valores de PP menores a 25 ng/ml; de estos, el 47,05 % tuvo diagnstico de adenoma. En el 42,68 %, los valores de PP estuvieron entre 25 y100 ng/ml. En estos casos la RM demostr la presenciade adenomas en aproximadamente el 62,85 %. De los que tuvieron valores de PP entre 100 y 200 ng/ml (17,07 %), la RM demostr adenomas en alrededordel 78,57 %. El 18,29 % tuvo valores de PP entre 200 y 1000 ng/ml,siendo la RM positiva para adenomas en el 60 % de es-

tos pacientes. 2 pacientes (1,21 %) presentaron valores de PP porencima de los 1.000 ng/ml, demostrando la RM la pre-sencia de un adenoma invasor en ambos casos (100 %).Conclusin: La RM es el mtodo imagenolgico deeleccin para el estudio de la hipsis gracias a suespecicidad y sensibilidad en la anatomia y funcin,especialmente cuando se utilizan gadolinio y la tcnicade perfusin.Los valores de PP son predictores relativos del resulta-do de la RM; si bien, a mayores niveles, especialmentesuperiores a 100 ng/ml, las probabilidades de hallazgode patologa hiposaria aumentan considerablemente.De cualquier manera, cabe destacar que no se trata deuna relacin lineal y que siempre, en caso de existirhiperprolactinemia, deben descartarse otras etiologas

posibles (siolgicas, drogas, trastornos metablicos,tumores), aparte de las hiposarias.Palabras clave:Hipsis. Resonancia magntica. Prola-ctina. Microadenoma. Prolactinoma

INTRODUCCIN

La prolactina (PRL) es una hormona secretadapor las clulas lactotropas de la adenohipsis quetiene un interesante sistema de regulacin neuroen-

dcrino para su secrecin. El hipotlamo ejerce unpredominante efecto inhibitorio sobre la PRL a travsde la dopamina. Existen factores estimulantes de lasecrecin de PRL, como el pptido intestinal vasoac-tivo (VIP), la hormona liberadora de TSH (TRH) y el

Neuroradiologa

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pptido histidina metionina (PHN) (1).La PRL tiene una secrecin pulstil y circadiana

y los valores ms elevados se encuentran en la faseno-REM del sueo durante la fase ltea del ciclomenstrual de la mujer.

Es importante tener en cuenta que la PRL es unahormona de estrs y son varias las causas que puedenmodicar sus valores plasmticos (2).

La PRL circula por el torrente sanguneo bajo 3formas moleculares, little PRL, big PRL y big-

big PRL; de stas, la primera es la forma activa res-ponsable de los efectos biolgicos.

La PRL tambin es sintetizada por la placenta yest presente en el lquido amnitico.

La funcin de esta hormona es iniciar y mantenerla lactancia e interviene tambin en la regulacin dela funcin gonadal en los individuos de ambos sexos.En los adultos, las concentraciones basales de PRL enla circulacin sangunea alcanzan valores de hasta 30ng/ml (3).

La secrecin inadecuada de prolactina puedeproducir en la mujer alteraciones del ciclo menstrual,trastornos de la ovulacin, infertilidad y galactorrea,as como hipogonadismo e impotencia sexual en loshombres.

Existen mltiples situaciones en las cuales losniveles de PRL se elevan de forma transitoria o per-manente; cuando esto se produce por causas como elembarazo, lactancia, manipulacin de la mama, ejer-cicio fsico o sueo, estamos en presencia de causassiolgicas de hiperprolactinemia transitoria. En au-sencia de estos estados, la presencia de valores persis-tentes de PRL superiores a 30 ng/ml son indicativosde hiperprolactinemia patolgica, que es el trastornohipotlamo-hiposario ms frecuente en endocrinolo-ga clnica (1-3).

La causa ms importante de hiperprolactinemiaes el adenoma hiposario secretor de PRL, mientrasque la causa ms frecuente son los frmacos. En la ta-

bla 1 se exponen las principales causas de hiperprola-ctinemia (1,4).

Una de las indicaciones ms frecuentes de la eso-nancia magntica es la sospecha de anomalas de laglndula hiposaria y de la regin selar. El objetivo

global de los protocolos es obtener imgenes con ma-yor detalle espacial, en el plano adecuado, con la me-

jor relacin seal-ruido posible y el ms alto contrastede imagen en el intervalo de tiempo ms corto.

Lo ms importante en el estudio de un pacientecon sospecha de una patologa hiposaria es la identi-cacin de la propia glndula y , si es posible, separarlade la lesin. Por lo tanto, es esencial utilizar un protoco-lo de RM de alta resolucin que demuestre claramentela anatoma de esta especializada regin (5).

En este trabajo, nuestro objetivo es relacionar losvalores de PRL plasmtico con las imgenes de hip-sis obtenidas mediante RM.

Prolactinemia e hipfisis: su relacin imagenolgica

Tabla 1:Etiologa de las hiperprolactinemia

CAUSAS Ejemplos

Fisiolgicas Embarazo

Succin mamaria

Estrs

Frmacos Fenotiacinas

Metoclopamida

Haloperidol

Antidepresivos tricclicos

Inhibidores de la MAO

Reserpina Metildopa

Verapamilo

Opiceos

Estrgenos

Enf.

hipotalmicas

Tumores: craneofaringiomas, dis-

germnomas, meningiomas y otros.

Granulomas (sarcoidosis, granu-

loma eosinlo)

Vascular (aneurismas)

Seccin del tallo hiposario Post irradiacin craneal

Enf.

hiposarias

Prolactinomas (micro y macro)

Otros adenomas hiposarios secre-

tores (acromegalia, Cushing)

Adenomas hiposarios no secretores

(compresin del tallo)

Silla turca vaca

Hipsitis autoinmune

Neurognicas Trauma de la pared torcica

Ciruga

Herpes zoster

Otras Hipotiroidismo primario

Pseudociesis

Sndrome del ovario poliqustico

Insuciencia renal crnica

Cirrosis heptica

Insuciencia suprarrenal

Produccin ectpica

Idioptica



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MATERIAL Y MTODO

Se analizaron retrospectivamente 164 RM de la re-gin selar realizadas en el perodo comprendido entrenoviembre de 2003 y enero de 2005 y se las relacioncon los valores de PRL plasmticos que motivaron larealizacin del examen.

Fueron estudiados 152 mujeres y 12 hombres, conedades comprendidas entre 2 y 68 aos, con un pro-medio de 31 aos. La mayora cursaba con hiperpro-lactinemia y/o con algn signo o sntoma de la esferaendocrinolgica, como trastornos menstruales -tipooligo-amenorrea-, hipotiroidismo, pubertad precoz,galactorrea, disminucin de la lbido, impotencia, etc.Otros presentaban sntomas de compresin de estruc-turas de la regin selar, principalmente cefaleas, y al-teraciones del campo visual. Tambin hubo pacientescon sntomas inespeccos, como mareos, vrtigo, so-

brepeso, decaimiento.Se consideraron patolgicos los niveles de PRL

superiores a los valores de referencia (tabla 2). El do-saje se realiz con la tcnica de quimioluminiscencia.

Para las exploraciones se utiliz un magneto Sig-ma 1.5 T (General Electric - Milwakee USA).

Nuestro protocolo estndar para la regin selarconsiste en cortes sagitales y coronales T1 SE con unTR de 500 mseg y un TE de 20 mseg, matrix de 256x 256, FOV de 18 y un espesor de corte de 3 mm sinseparacin. Esta misma tcnica se repite luego de laadministracin de contraste paramagntico EV. Lasimgenes dinmicas (perfusin: FSPGR multifase,FAST) se realizan durante la inyeccin en bolo delcontraste (gadolinio).

Ante la sospecha de patologa del tallo pituitarioy de microadenomas muy pequeos (menores de 4mm), como los involucrados en el sndrome de Cus-hing, se efectuaron cortes sagitales y coronales con latcnica FLAIR, y FSE T2, para mejor caracterizacinde lesiones supraselares.

Resulta prctico comenzar con cortes sagitales dealta resolucin (3 mm) como localizador inicial.

Tabla 2:Valores de referencia de PRL plasmtica ex-presados en ng/ml (n=6).

RESULTADOS

De 164 RM analizadas, 48 (29,3%) fueron infor-madas como normales (Figs.1,2 y 3). De ellas, una pre-sent desnivel del piso de la silla turca, lo que fue in-

terpretado como una variante anatmica normal. En

Ciclando 2,8 29,2

Embarazadas 9,7 208,5 2,1 17,7

Pos-menopasicas 1,8 20,3

este grupo, el 71% mostr valores elevados de PRL.La relacin mujer:hombre fue 23:1. De las mujeres,todas presentaban alteraciones en el ciclo menstrual;hipotiroidismo n=8; galactorrea n=6; consuman me-dicamentos (ranitidina, anticonceptivos orales) (n=8);una tuvo el diagnstico de hiperprolactinemia idiop-tica y una sufra de hipogonadismo, al igual que los 2hombres que, adems, presentaban alteraciones de lalbido, estrs y cefaleas inespeccas.

Lesiones tipo microadenomas (Figs. 4 y 5) fueronhalladas en 76 (46,3 %) pacientes. Se acompaaban dehiperprolactinemia el 84,2%. En este grupo, la rela-cin mujer:hombre fue 18:1. El 80% de las pacientesfemeninas tena entre 20 y 40 aos. De ellas, 16 con-sultaron por galactorrea; 18 por oligo-amenorrea; 10por hipotiroidismo; 1 por sndrome de Cushing; 1 porpubertad precoz; 1 por sndrome de ovario poliqus-tico y 1 por valores elevados de la GH. Los 4 hombresde este grupo presentaban disminucin de la lbido,disfuncin sexual y solo uno acromegalia.De las 164 RM evaluadas, 26 (22,4 %) tenan diagns-tico de macroadenoma (Figs. 6 y 7); de ellas, el 84,6%

presentaban hiperprolactinemia. Solo 6 pacientes eran

Fig.1: Regin selar normal por RM. Imgenes sagitales sin (a) ycon realce (b) de la regin selar que muestran a la hipsis y sus

principales relaciones anatmicas.

Fig. 2: Regin selar normal por RM. Imgenes coronales sin (a)y con realce (b) de la regin selar que muestran la anatoma de la

regin selar.



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Fig. 6: Macroadenoma. Sagital T1 sin (a) y con contraste (b) quemuestra una lesin que ocupa la cisterna supraselar y presenta eltpico realce heterogneo de los macroadenomas. Provoca hidroce-

falia (ntese la dilatacin del ventrculo lateral).

hombres; el resto, mujeres que presentaban ameno-rrea (10 casos), hipotiroidismo (2 casos), galactorrea(2 casos), cefaleas (10 casos) y trastornos visuales (4casos).Dos macroadenomas fueron operados, uno de los cua-les haba sido informado como macroadenoma produc-tor de GH debido a los datos clnicos y de laboratorio,siendo luego conrmado por la anatoma patolgica.El restante dej como secuela una fstula de LCR hacia

seno esfenoidal, que se comprob en una RM de con-

trol post-operatorio (scan dinmico de LCR).Aumentos de tamao de tipo hiperplasia (Fig. 8)

fueron informados en 10 pacientes (6,9 %): 2 de elloscursaban con hipotiroidismo; 2 tenan 10 y 19 aos,por lo que se interpretaron los hallazgos como siol-gicos (etapa puberal). Este grupo estaba conformadosolo por mujeres y el 60% cursaba con hiperprolacti-nemia.

Otros hallazgos que se presentaron en el 2,43 %(4 pacientes), por sus caractersticas imagenolgicasy en asociacin con la clnica referida por el paciente,fueron interpretados como schwannoma, quiste suba-racnoideo, quiste de la bolsa de Rathke y craneofarin-gioma (Figs. 9, 10 y 11).

Durante el seguimiento de 2 casos de microade-


Fig. 5: Perfusin. Misma paciente que en g. 4, donde la tcnicade perfusin muestra un rea hipoperfundida con respecto al restode la glndula que coincide con la observada en las imgenes concontraste temprano y tardo.

Fig. 3: Tcnica FLAIR. Imagen sagital (a) que muestra una sillaturca parcialmente vaca (variante anatmica) donde se ve clara-

mente el tallo hiposario hiperintenso que contrasta con la hipoin-tensidad normal del LCR en esta secuencia. La imagen coronal (b)demuestra claramente la relacin entre el hipotlamo y la hipsisa travs del infundbulo.

Fig. 4: Microadenoma. Paciente de 28 aos que consult por tras-

tornos del ciclo menstrual y galactorrea.Sagital (a) y coronal (b) T1 con contraste donde se observa un reaintraselar hipointensa (echa) que, en las imgenes tardas (c yd), demuestra un foco hiperintenso que contrasta con el resto dela glndula.



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nomas que recibieron tratamiento prolongado conagonistas dopaminrgicos (cabergolina), se evidenciuna buena evolucin imagenolgica de la lesin in-formada en estudios pre-tratamiento, no observndo-se la hipointensidad caracterstica.

En la tablas 3,4 y 5 se resumen los principales re-sultados de nuestro trabajo.

Comparando los resultados del presente trabajocon los publicados por Castillo et al. (6)se observa quela principal diferencia est en el grupo de pacientescon valores de PRL entre 200 ng/ml y 1.000 ng/ml,encontrando el mencionado autor adenomas en el100% de los casos, mientras que en nuestro caso slose obtuvo un 60%. Esta diferencia es atribuida a 5 ca-sos de hipotiroidismo, de los cuales ninguno superabalos 250 ng/ml de PRL, a 2 casos de hiperprolactine-mia idioptica y a 1 caso secundario a frmacos (rani-tidina , anticonceptivos orales), cuyos valores de PRL

bajaron a niveles normales luego de suspenderlos.Tambin se presentaron diferencias en los valores

del grupo de pacientes con niveles de PRL menores de25 ng/ml. Mientras Castillo et al. reere como normala la gran mayora, en nuestro caso hubo un 47% deadenomas que consideramos podran corresponder auna combinacin de factores, entre los que se destacanel tipo de poblacin estudiada (principalmente mu-

jeres con trastornos menstruales con valores de PRLnormales), trastornos endocrinolgicos mltiples, in-cidentalomas y adenomas no funcionantes.

DISCUSIN

La hiperprolactinemia es uno de los trastornosendocrinolgicos ms frecuentes en la consulta diaria.Son mltiples las causas que la producen, tal comofuera mencionado al comienzo del trabajo, por lo queantes de realizar un estudio imagenolgico deben des-cartarse primero las causas siolgicas, farmacolgi-cas y otras secundarias, responsables del aumento delos valores de PRL, y luego deben repetirse las medi-ciones de PRL plasmtica en condiciones adecuadas.Recin en este momento se estara en condiciones deevaluar la regin selar con RM, mtodo que demos-tr ser el de eleccin para su estudio debido al grandetalle anatmico que brinda y a su capacidad multi-planar, dejando a la TAC para situaciones especiales,tales como contraindicaciones de RM o necesidad devalorar con mayor detalle estructuras seas o posiblescalcicaciones (craneofaringioma).

Sin embargo, la RM convencional no brinda re-sultados muy superiores a los que presenta la TC: lasensibilidad general de la TC con contraste para de-tectar un microadenoma es del 80% aproximadamen-te, mientras que la de la RM con contraste es de alre-dedor del 85% (5-7).

La RM dinmica (perfusin) aumenta la sensibi-lidad de la tcnica en alrededor del 5% al 10% y es departicular utilidad para detectar los adenomas peque-os, como los que causan el sndrome de Cushing.


Fig. 8: Hiperplasia siolgica. Paciente de 16 aos que consultabapor cefaleas. En las imgenes sagitales y coronales T1 se puedeobservar un aumento difuso y homogneo de la glndula, isointen-so con la sustancia blanca, que muestra un techo convexo que nocomprime el quiasma ptico.

Fig. 9: Probable schwannoma. Coronal T1 sin contraste (a) y postcontraste (b) que evidencia una masa yuxtaselar a nivel del senocavernoso del lado derecho que aumenta de intensidad tras la in-

yeccin del contraste paramagntico, la que se interpret como unschawnnoma por el cuadro clnico de la paciente (ptosis palpebral).Los valores de PRL de esta paciente eran normales.

Fig. 7: Macroadenoma qustico. Coronal T1 sin contraste (a) ysagital T1 con contraste (b), donde se observa una tumoracin,que supera los lmites de la silla turca, que presenta degeneracinqustica con su tpico realce perifrico. La paciente consultaba poralteraciones del campo visual. Ntese la compresin del quiasmaptico.



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El plano coronal es el ms til para el estudio dela hipsis al permitir visualizar a la glndula libre de

artefactos de volmenes parciales (regin supraselar,

seno cavernoso, arterias cartidas y seno esfenoidal).Los planos sagitales son complementarios y nos brin-dan informacin, principalmente sobre las estructurasde la lnea media (5,6,8).

En nuestro estudio, las imgenes potenciadas enSE T1 fueron las que dieron mayor informacin por sugran detalle anatmico y contraste tisular. Sin embar-go, pueden presentar artefactos que intereran en lacorrecta interpretacin de las imgenes.

Es posible utilizar las secuencias en FSE T2 YFLAIR como complemento en un intento por caracte-

rizar el tipo de lesin (qustica, hemorrgica), cuandohay imgenes dudosas, compromiso supraselar, afec-cin del infundbulo o sospecha de lesiones asociadas,haciendo cortes en los diferentes planos que se extien-dan ms all de la regin selar, o simplemente cuandono se pueda utilizar el protocolo estndar (reaccionesalrgicas o negacin al uso de contrate) (9).

La realizacin de secuencias de imgenes din-micas (perfusin) y el uso de material de contrasteparamagntico queda a criterio de los profesionalesque realizan el estudio y, si bien la mayora de losadenomas son visibles sin contraste, varios trabajosdemostraron que los pequeos adenomas slo son vi-sualizados con la administracin del mismo.

La glndula hiposaria tiene lbulos anterior, in-


Fig.10. Craneofaringioma: (a) sagital T1, (b y c) axial y coronal T2, (d) coronal T1 con supresin grasa, (e) axial FLAIR y (d) volume

rendering. En estas imgenes se puede ver una lesin de la lnea media, supraselar, con lmites netos, que desplaza estructuras s in inva-dirlas, de aspecto qustico, con un nivel lquido-lquido en su interior. Ntese la dilatacin del sistema ventricular. La anatoma patolgicademostr un craneofaringioma.

Fig. 11: Coronal FLAIR.Paciente masculino de 26 aos que con-sult por DBT inspida. Se le realiz coronal F.L.A.I.R. con el nde estudiar con ms detalle el tallo hiposario y se comprob unaimportante leucoencefalopata (echas).



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termedio y posterior. Las dimensiones son extremada-mente variables, particularmente su altura; la mediaes: 12 mm de ancho, 8 mm en sentido ntero-posteriory 3 a 8 mm de altura.

Las dimensiones son mximas en las adolescentesdebido a su hipertroa siolgica, al igual que en lasembarazadas; en stas, la glndula alcanza su mayortamao inmediatamente tras el parto, con una altura

mxima de hasta 12 mm y un borde superior convexonormal.En los adolescentes, el aumento es ms modesto,

con una altura lmite cercana a los 8 mm.Despus de los 50-60 aos, la hipsis va per-

diendo volumen paulatinamente (5,6,10).La glndula est rodeada por un plexo vascular

denominado sistema porta hiposario, que es muyimportante porque recoge las hormonas segregadaspor la glndula y las transporta hacia la circulacingeneral. La neurohipsis y el infundbulo recibenirrigacin sangunea directa de las arterias cartidasinternas y la adenohipsis recibe la mayor parte dela irrigacin sangunea a travs del sistema porta. Sin

embargo, hay trabajos que demuestran que la adeno-

hipsis tambin recibira irrigacin directa. Esta for-ma de irrigacin explica el tipo de refuerzo que se ob-serva en la RM dinmica con contraste endovenoso.En estos estudios, la primera estructura que refuerzaes el infundbulo, al que siguen la neurohipsis y,por ltimo, la adenohipsis (5,10).

La hipertroa siolgica de la hipsis, su hiper-troa secundaria a fallo de rgano diana (hipotiroi-

dismo) y algunos adenomas pueden tener un aspectovirtualmente idnticos en estudios de imagen, conaumento difuso de la glndula en todos ellos. La pu-

bertad precoz de origen central tambin puede ser lacausa de una hipsis grande y con el borde superiorconvexo (11).

La llamada silla turca vaca es una variante ana-tmica muy frecuente, en la que la silla turca esta par-cialmente ocupada por LCR. El infundbulo tiene untrayecto normal y se inserta en la lnea media de lahipsis, pero la glndula misma est adelgazada yaplanada contra el suelo seo.

Casi el 50% de los pacientes sometidos a RM tie-nen inclinacin del tallo, sin patologa hiposaria. Por

ese motivo, la inclinacin del infundbulo en s misma


DIAGNSTICO POR RM % PRL (%) RELACIN F:MNORMALES 29,2 71 23:1

MICROADENOMAS 46,4 84,2 18:1

MACROADENOMAS 15,3 84,6 4:1

HIPERPLASIA FISIOLGICA 6,7 60 1:0

OTROS 2,4

Tabla 3:Resultados segn el diagnstico obtenido por RM

NUESTRA CASUSTICA CASTILLO

PROLACTINEMIA(ng/ml.)

ADENOMAS (%)OTROS (incluye otras lesio-

nes y estudios normales)ANOMALA HALLADA

EN LA RM

1.000 100 -Invasin de los senos caver-nosos

Tabla 4.Comparacin de nuestros resultados con los de Castillo (6).

Tabla 5: Principales resultados.

TOTAL PRL DESVO DELTALLO

ALTERACINDEL TECHO

(convexo o plano)

ALTERACINDEL PISO(cncavo)

Microadenoma 76 64 12 27 25 1

Macroadenoma 26 22 4 26 26 2 (*)

N

: aumentada, N: normal. (*) Estos 2 casos, adems de las alteraciones del piso de la silla turca se asociaron a invasin del seno cavernoso.



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no debe interpretarse como un signo patolgico (9,10).Los lbulos anterior y posterior de la glndula

hiposaria se distinguen fcilmente en la imagen deresonancia magntica. Con la excepcin del recinnacido y del embarazo, el lbulo anterior es similaren intensidad de seal a la sustancia blanca en todaslas secuencias de imagen y el lbulo posterior es cla-ramente hiperintenso en las imgenes potenciadas enT1. Tras la administracin de contraste endovenoso,toda la glndula realza intensamente.

En los recin nacidos, el lbulo anterior tieneuna mayor intensidad de seal en T1 que en el adul-to. Aproximadamente a los dos meses de edad, laintensidad empieza a disminuir y, alrededor de loscuatro a seis meses, ya simula a la del adulto. Tantoen el embarazo como en el neonato, se han propuestocomo causas de la alta seal la hipertroa lactotropay el aumento de sntesis de protenas en la glndulahiposaria.

El material dentro del lbulo posterior responsa-ble de la intensidad de seal no ha sido identicadode manera concluyente y permanece como objeto dedebate; vasopresina, fosfolpidos, neurosina y variascombinaciones de las anteriores han sido postuladoscomo los posibles responsables (5,6,10).

Son ampliamente conocidas las anormalidadesfocales que pueden hallarse casualmente dentro dela glndula (incidentalomas). En autopsias se en-contraron lesiones hiposarias mayores de 2 mm enel 5 a 8% de todos los sujetos asintomticos mayo-

res de 30 aos. El descubrimiento de estas anoma-las focales puede deberse a varios factores, como lapresencia de quistes no neoplsicos (pars interme-dia - bolsa de Rathke - coloides), microadenomas omacroadenomas no funcionantes, arteria trigeminalpersistente, adenomas calcicados stone, e hipoin-tensidades artefactuales. La mayora de estas lesionesincidentales son pequeas, generalmente menoresde 3 mm. Debe advertirse que las mayores de 2 mmson casi siempre adenomas o quistes de la bolsa deRathke; en estas lesiones qusticas la intensidad de se-al vara segn el contenido de las mismas, pero en laRM realzada con contraste, la mayora aparecen comofocos de baja intensidad de seal dentro de la hip-

sis, que realza con fuerza.Los artefactos de susceptibilidad focal son parti-

cularmente frecuentes cerca de la unin del septo delseno esfenoidal y el piso de la silla turca.

La precisin de la RM para el diagnstico de losmicroadenomas es difcil de establecer por la alta in-cidencia de lesiones encontradas casualmente en laglndula.

En algunos estudios con casos probados histol-gicamente, ms del 90% de los microadenomas fuerondetectados y localizados con precisin por la RM; losresultados tambin fueron mejorando en la medidaque se utilizaron equipos de ms alto campo magn-tico, que permiten una resolucin espacial ms na, y

que se fue ganando en experiencia con la tcnica y su

interpretacin (5,6,12).Entre otras lesiones menos frecuentes se incluye a

los craneofaringiomas, quistes de la bolsa de Rathke,quistes dermoides, meningiomas, metstasis, aneuris-mas, etc., que son muy bien demostradas por la RM yque deben ser tenidas en cuenta entre los diagnsti-cos diferenciales ya que el pronstico y la teraputicacambia para cada caso. Especial atencin merece elcraneofaringioma, en el que se recomienda la reali-zacin de una TC por la presencia de calcicaciones,caractersticas de esta patologa (13).

La principal patologa tumoral que afecta a laglndula hiposaria del adulto es el adenoma, los querepresentan entre el 10% y 15% de todos los tumoresintracraneales. Son tumores benignos, de lento creci-miento, bien limitados, ubicndose el 85% de ellos enlas alas laterales de la adenohipsis. Se los clasica,segn la clnica, en funcionantes o no funcionantes;por inmunocitologa y segn su tamao, en micro ( 10 mm); esta ltima cla-sicacin, si bien es arbitraria, se vio que era la quemejor relacin tena con la clnica del paciente.

Los microadenomas son los tumores ms fre-cuentes connados a la glndula. Son generalmentefuncionantes; la mayora son prolactinomas (30%-50%), siendo menos frecuentes los somatotropinomas(15%), los productores de ACTH (10%-15%), los go-nadotropinomas (5%-10%), los tirotropinomas (1%), ylos multihormonales (1%- 10%); los ms habituales deestos ltimos son el prolactinoma asociado a soma-totronoma y el prolactinoma asociado al productorde ACTH. Se maniestan clnicamente porque suelensegregar hormonas; en el caso de los microprolacti-nomas, el cuadro clnico depende de la edad y sexodel paciente: en las mujeres premenopusicas son fre-cuentes los trastornos del ciclo menstrual (oligoame-norrea) y galactorrea, siendo esta asociacin predicto-ra de microprolactinoma en un 75% de lo casos, y enlos hombres, la disminucin de la lbido e impotenciasexual.

El 80%- 95% de los microadenomas son hipoin-tensos en T1; los restantes son isointensos o hiperin-tensos. Los pequeos isointensos son los que pasandesapercibidos para RM y pueden detectarse con el

uso del contraste. La hiperintesidad se debe a la pre-sencia de sangre o necrosis en el tumor.

El contraste entre el microadenoma y el tejidoglandular normal, tanto en T1 como en T2, son suti-les; por este motivo hay que examinar la glndulacon ventanas estrechas para evitar pasar por alto laanormalidad.

Como regla general, el contraste entre el adeno-ma y el tejido normal es igual al contraste entre lasustancia gris y la sustancia blanca; en las imgenespotenciadas en T1 el adenoma es isointenso con rela-cin a la sustancia gris del lbulo temporal adyacente,mientras que el tejido normal es isointenso con rela-cin a la sustancia blanca (5,6,10,12,13) .

Al no haber una imagen caracterstica para dis-




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tinguir los tipos de microadenomas entre s, se pue-de inferir su etiologa por su tamao y localizacin,ya que los productores de la enfermedad de Cushingson en general los ms pequeos (media de 3 mm) ylos adenomas activos mantienen la ubicacin de lasclulas normales dentro de la glndula. Por lo tanto,los microadenomas de prolactina y hormona de cre-cimiento tienen predileccin por una posicin lateraldentro de la glndula, mientras que los microadeno-mas productores de ACTH, TSH, LH y FSH tiendena situarse centralmente. Las lesiones ubicadas late-ralmente se acompaan frecuentemente de deformi-dades unilaterales del contorno de la glndula, comouna protrusin excntrica de la supercie superior oinferior de la glndula y desviacin contralateral deltallo. Sin embargo, el signo ms able es el cambio in-terno en la intensidad de seal de la glndula respectoal microadenoma.

La excelente sensibilidad de la RM SE poten-ciada en T1 para los microadenomas ha convertidoa esta secuencia en bsica para explorar la glndu-la. Se reserva el contraste para aquellos casos en loscuales hay una slida evidencia clnica y bioqumicade adenoma con una RM negativa o no concluyente.Esto es especialmente til en los casos de enferme-dad de Cushing, en donde los adenomas son los mspequeos y difciles de detectar, siendo esencial, sinembargo, una determinacin precisa de la presencia yposicin de los mismos, ya que la ciruga es el nicomedio de tratamiento. La RM con contraste es el m-

todo de eleccin.La mejor rutina es realizar un estudio simple

seguido de una secuencia coronal potenciada en T1inmediatamente tras la inyeccin de contraste endo-venoso; el adenoma permanecer como un foco hipo-intenso dentro de una glndula con un realce homo-gneo. La exploracin dinmica puede interponersetemporalmente entre la inyeccin en bolo de contrasteendovenoso y el estudio regular poscontraste. En unpequeo nmero de casos, el estudio dinmico de-mostrar un adenoma (foco hipoperfundido) que deotra manera permanecera oculto. Si todas estas im-genes son negativas o no concluyentes, las imgenesretrazadas (30-60 minutos tras la inyeccin) pueden,

en algunos casos, demostrar la inversa de este con-traste de imagen, por la acumulacin de contraste pa-ramagntico en el adenoma (foco hiperintenso) y ellavado de la glndula normal (5).

En resumen, las imgenes para la deteccin demicroadenomas varan desde imgenes sin contraste,imgenes de contraste dinmico a los 30-60 segundos,hasta imgenes contrastadas convencionales.

Los macroadenomas son tumores de ms de 10mm que generalmente sobrepasan los lmites de laglndula. La extensin hacia arriba a travs del dia-fragma selar (forma de 8) representa del 25% al 50%de todas las masas supraselares en el adulto. La ma-yora, aunque no todos, son no funcionantes, que se

hacen clnicamente evidentes cuando alcanzan el ta-

mao suciente para causar sntomas debido al efectode masa que producen (cefaleas, alteracin del campo

visual, hipopituitarismo).La intensidad en RM es bastante variable; se los

visualiza como grandes masas heterogneas iso a hi-pointensas en T1 que se originan a nivel de la silla tur-ca, rellenndola totalmente y comprimiendo el tejidonormal, que mantiene su mayor intensidad habitual.

Con frecuencia son ms hiperintensos en T2 quelos microadenomas. Esta hiperintensidad puede sertil para predecir si un macroadenoma es blandoo parcialmente necrtico y as poder extirparlo f-cilmente por succin o curetaje. Los rmes son iso-intensos en relacin con la sustancia gris y realzanintensamente tras la administracin de contraste pa-ramagntico endovenoso. Algunos pueden presentar

reas de necrosis y hemorragia (20-30%), que se venhiperintensas en T1; la mayora de estos casos tienencomo antecedente un tratamiento con bromocriptina.Algunos presentan degeneracin qustica (hipointen-sos en T1 y marcadamente hiperintensas en T2). Lascalcicaciones son raras (5,6,10,13).

Es importante la evaluacin de las relaciones ana-tmicas, la presencia o no de desplazamiento de lasestructuras vecinas (seno cavernoso) y el estado de lasestructuras vasculares para as poder diferenciarlosde los menigiomas (invasin). Una limitacin para laRM es descartar la invasin de estructuras seas, sien-do en este caso superior la TC. La clara determinacinde la anatoma del seno esfenoidal es esencial para un

posible abordaje quirrgico. La va transesfenoidal esla tcnica quirrgica ms utilizada.

Todos estos parmetros son los que interesan a lahora de programar una intervencin quirrgica y esall donde la RM demuestra todo su valor.

Los dos puntos fundamentales para el diagnsti-co de un macroadenoma son: denir su origen dentrode la hipsis y el aumento de tamao de la silla tur-ca; los grandes adenomas, por su crecimiento lento ytarda presentacin, casi siempre la agrandan, mien-tras que otras lesiones, tales como metstasis y lesio-nes inamatorias, no lo hacen (5,7,10,13-15) .

El adenoma de clulas lactotropas (prolactinoma)es el tumor hiposario secretor ms frecuente y repre-

senta alrededor del 50% de los funcionantes. El 90%de los prolactinomas son microadenomas. En las mu-

jeres, ms del 90% son microadenomas, y la relacinmujer:varn es de 20:1, sobre todo entre los 20 y 40aos. En los varones el 60% son macroadenomas.

Concentraciones sricas entre 100 y 200 ng/ml,descartando embarazo, son caractersticas de prolac-tinomas. Valores superiores a 200 ng/ml aparecen enmacroprolactinomas.

Conviene insistir en la importancia de diferen-ciar los grandes macroadenomas no funcionantes quecomprimen el tallo y pueden cursar con valores s-ricos de PRL no demasiado elevados -generalmentepor debajo de 200 ng/ml-, de los macroprolactinomas

funcionantes, que suelen presentar concentraciones




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sricas de PRL superiores a 200 ng/ml. A partir de es-tos valores habra una relacin ms directa con el ta-mao de la masa, siendo esta diferenciacin til paradenir su tratamiento.

Cualquier masa que comprima el tallo hiposarioproduce una interrupcin en el pasaje de dopaminadesde el hipotlamo a la hipsis, dando como resul-tado una falta de inhibicin de la secrecin de PRL(efecto tallo). Estos aumentos son generalmente pordebajo de los 200 ng/ml (4,9,13,16).

En los nios, los adenomas hiposarios son muyinfrecuentes y se presentan a una edad promedio de14 aos, principalmente con defectos en la visin, ce-falea y disfuncin endocrina. En esta edad, los ade-nomas que causan el sndrome de Cushing tienenmucha mayor incidencia que los prolactinomas. Losadenomas hemorrgicos son tambin ms frecuentesy pueden tener un aspecto similar al quiste de la bolsade Rathke, que es ms frecuente, o al de un craneofa-ringioma. Otros tipos de adenomas productores dehormona son raros (6).

Con respecto al tratamiento, hay diferentes pos-turas. Algunos autores preeren no tratar a las hi-perprolactinemias asintomticas, mientras que otrosrecomiendan el uso de agonistas dopaminrgicos(cabergolina, bromocriptina), quedando a criterio delprofesional la conducta a seguir en cada caso en parti-cular. Sin tratamiento especco, hasta un tercio de lospacientes pueden normalizar las cifras de prolactina.

En relacin con los microadenomas con hiper-

prolactinemia sintomtica o en aquellas mujeres asin-tomticas que en edad frtil desean un embarazo, seaconseja el tratamiento mdico. La respuesta gene-ralmente es buena, disminuyendo los niveles de PRLen las primeras semanas de tratamiento, habindosedocumentado en muchos casos una reduccin del ta-mao de los microadenomas en controles posteriores.A pesar de la buena respuesta, este tratamiento no escurativo en la mayora de los casos, aunque en algu-nos pacientes se puede llegar a suspender la terapiapor algunos aos, o en situaciones como el embara-zo y la lactancia. Muchos trabajos demuestran que larecidiva del adenoma y de la hiperprolactinemia sonfrecuentes (4,17-21).

Algunos casos de macrodenomas funcionantestambin son pasibles de tratamiento mdico con dis-minucin de los niveles de PRL y de la masa tumoral.En aquellos adenomas que causan sntomas por efec-to de masa, el tratamiento de eleccin es el quirrgicopor va transesfenoidal. Aqu estara indicada una RManual de control para la evaluacin de las posibles re-cidivas tumorales y complicaciones posquirrgicas(4,15,22,23).

Generalmente, se solicita la repeticin de la RM demicroadenomas anualmente, pero la experiencia rara-mente demuestra cambios en el tamao tumoral en talesintervalos, particularmente en los microprolactinomas,incluso en aquellos con exuberantes niveles de PRL.

Se concluye que el crecimiento gradual del tu-

mor durante dcadas es posible y que los intervalosde imagen para el seguimiento de los prolactinomasprobablemente debera ser de varios aos. El riesgode que un microadenoma evolucione o progrese haciaun macroadenoma es bajo (alrededor del 7%).

Cuando no se encuentra la causa y las pruebasde imgenes son negativas, la hiperprolactinemia sedene como idioptica. En la mayora de los casos, setrata de pequeos microadenomas. Un 10% de ellossern visibles dentro de los prximos 2 a 6 aos Enotros casos, se trata de un trastorno transitorio y auto-limitado que resuelve espontneamente.

En determinados pacientes con niveles elevadosde PRL plasmtica, sin causa detectable o idioptica,puede deberse a macroprolactinemia, que se trata deun aumento de PRL biolgicamente inactiva (big bigPRL), que cursa con hiperprolactinemia asintomtica,la que no debera tratarse (4,24,25).

CONCLUSIN

La hiperprolactinemia es el motivo ms frecuen-te de exploracin de la glndula hiposaria y se hacefundamentalmente con la idea de excluir enfermedaddistinta al microadenoma hiposario, ya que en al-gunos centros el tratamiento de eleccin es el mdicoms que el quirrgico.

La RM es el mtodo imagenolgico superior parael estudio de la hipsis gracias a su especicidad ysensibilidad en la anatoma y funcin, especialmentecuando se utilizan gadolinio y la tcnica de perfusin,habiendo reemplazado casi completamente a la TC.Sus mayores limitaciones se presentan en la deteccinde adenomas muy pequeos (3 a 4 mm), particular-mente en la enfermedad de Cushing.

Los valores de PRL son predictores relativos delresultado de la RM, si bien, a mayores niveles, espe-cialmente superiores a 100 ng/ml, las probabilidadesde encontrar patologa hiposaria aumentan conside-rablemente.

Slo cuando se tiene un diagnstico certero dehiperprolactinemia patolgica y se descartaron todaslas posibles causas secundarias, se estara autoriza-do a pedir una RM.

De cualquier manera, cabe destacar que no se tra-ta de una relacin lineal y que siempre, en caso deexistir hiperprolactinemia, deben descartarse otrasetiologas posibles (drogas, trastornos metablicos,tumores), adems de las hiposarias.

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AgradecimientoA la Dra. Laura Molceznik por su invalorable y des-

interesado aporte cientco en lo referente a la clnica en-docrinolgica.



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