PROLAPSO GENITAL e PROLAPSO GENITAL e INCONTINENCIA URINARIAINCONTINENCIA URINARIA

Tema 47 y 48Tema 47 y 48

CAMBIOS EN LA ESTATICA CAMBIOS EN LA ESTATICA GENITALGENITAL

Desplazamientos uterinosDesplazamientos uterinos

LaterodesviacionesLaterodesviaciones Anteflexion forzadaAnteflexion forzada RetroversiónRetroversión RetroflexiónRetroflexión

Relajación pélvica - ProlapsosRelajación pélvica - Prolapsos

ESTATICA UROGENITALESTATICA UROGENITAL

SISTEMA DE SOSTEN. SISTEMA DE SOSTEN.

SISTEMA DE SUSPENSIONSISTEMA DE SUSPENSION

Ligamentos cardinalesLigamentos cardinales

Ligamentos uterosacrosLigamentos uterosacros

SISTEMA DE ORIENTACIÓNSISTEMA DE ORIENTACIÓN

Ligamentos redondosLigamentos redondos

ELEMENTOS DE SOSTENELEMENTOS DE SOSTEN

FASCIA ENDOPELVICAFASCIA ENDOPELVICA

DIAFRAGMA PELVICODIAFRAGMA PELVICO

DIAFRAGMA UROGENITALDIAFRAGMA UROGENITAL

Fascia pubocervicalFascia pubocervical

FasciaparavaginalFasciaparavaginal

Fascia paracervicalFascia paracervical

DIAFRAGMA PELVICODIAFRAGMA PELVICO

Musculo CoccigeoMusculo Coccigeo

Musculo Elevador del anoMusculo Elevador del ano

IleococcigeoIleococcigeo

PubococcigeoPubococcigeo

AnococcigeoAnococcigeo

DIAFRAGMA UROGENITALDIAFRAGMA UROGENITAL

Situado por fuera del diafragma pélvicoSituado por fuera del diafragma pélvico

Esfinter de la uretraEsfinter de la uretra

Musculos transverso profundosMusculos transverso profundos

Aponeurosis superficial y profundaAponeurosis superficial y profunda

Ligamento transverso de la pelvisLigamento transverso de la pelvis

Base del diafragma urogenitalBase del diafragma urogenital

PROLAPS0PROLAPS0

Alteración en la estática (descenso ) de Alteración en la estática (descenso ) de cualquiera de las vísceras pélvicas como cualquiera de las vísceras pélvicas como consecuencia del fallo en los sistemas de consecuencia del fallo en los sistemas de cierre pélvicocierre pélvico

PREVALENCIAPREVALENCIA

FrecuenteFrecuente

Difícil de evaluar la incidencia realDifícil de evaluar la incidencia real

Indicación quirúrgica frecuenteIndicación quirúrgica frecuente

Incidencia aumenta con la edadIncidencia aumenta con la edad

ETIOPATOGENIAETIOPATOGENIA

TraumatismosTraumatismos

PartosPartos

OtrosOtros

Factores congénitos o constitucionalesFactores congénitos o constitucionales

OtrosOtros

Neurológicos (lesiones, degenerativos)Neurológicos (lesiones, degenerativos)

SobrecargaSobrecarga

FORMA CLINICASFORMA CLINICAS

UretroceleUretrocele

Cistocele (colpocele anterior)Cistocele (colpocele anterior)

Rectocele (colpocele posterior)Rectocele (colpocele posterior)

EnteroceleEnterocele

Prolapso uterinoProlapso uterino

Prolapso de cúpula vaginalProlapso de cúpula vaginal

LESIONES ASOCIADASLESIONES ASOCIADAS

Elongación cervicalElongación cervicalHipertrofia cervicalHipertrofia cervicalQueratinizaciónQueratinizaciónUlceraciónUlceraciónAlteraciones urinariasAlteraciones urinarias

Retenciones vesicalesRetenciones vesicales IncontinenciaIncontinencia HidronefrosisHidronefrosis

CLINICACLINICA

Sensación de cuerpo extraño o bultoSensación de cuerpo extraño o bultoDolor en hipogastrio o zona lumbarDolor en hipogastrio o zona lumbarSensación de tirantezSensación de tirantezProblemas urinariosProblemas urinariosProblemas rectalesProblemas rectalesSangradoSangradoAUMENTAN A LO LARGO DEL DIA CON AUMENTAN A LO LARGO DEL DIA CON LA BIPEDESTACIÓN Y ESFUERZOSLA BIPEDESTACIÓN Y ESFUERZOS

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

EXPLORACIÓNEXPLORACIÓN

BasalBasal

ManiobrasManiobras

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Profilaxis.Profilaxis.

Tratamiento MedicoTratamiento Medico

Estrógenos (mejoría del trofismo)Estrógenos (mejoría del trofismo)

FisioterapiaFisioterapia

PesariosPesarios

CirugíaCirugía

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

EdadEdadEstado GeneralEstado GeneralInterés GenésicoInterés GenésicoInterés en conservar la menstruaciónInterés en conservar la menstruaciónEstado de las estructuras afectasEstado de las estructuras afectasPresencia de lesiones asociadasPresencia de lesiones asociadasExistencia de incontinencia y tipoExistencia de incontinencia y tipoExperiencia del cirujanoExperiencia del cirujano

TECNICAS QUIRURGICASTECNICAS QUIRURGICAS

Colpoperineorrafia anteriorColpoperineorrafia anteriorColpoperineorrafia posteriorColpoperineorrafia posteriorCorrección de enteroceleCorrección de enteroceleOperación de Manchester- FothergillOperación de Manchester- FothergillHisterectomía vaginalHisterectomía vaginalColposuspensión sacrociática (Richter)Colposuspensión sacrociática (Richter)Otras:Otras:

Vaginectomia – CleisisVaginectomia – Cleisis Ventrofijación uterinaVentrofijación uterina Interposición uterina Interposición uterina

PROTESIS / MALLASPROTESIS / MALLAS

Material sintéticoMaterial sintético

IrreabsorvibleIrreabsorvible

AbsorvibleAbsorvible

Reconstrucción de las fascias pelvicasReconstrucción de las fascias pelvicas

Rechazo infecciónRechazo infección

Dificultad técnicaDificultad técnica

CostosCostos

INCONTINENCIA URINARIAINCONTINENCIA URINARIA

EMISION INVOLUNTARIA DE ORINA EMISION INVOLUNTARIA DE ORINA ((QUE CONSTITUYE UN PROBLEMA QUE CONSTITUYE UN PROBLEMA SOCIAL O HIGIENICO PARA LA SOCIAL O HIGIENICO PARA LA PACIENTE YPACIENTE Y)) QUE ES QUE ES OBJETIVAMENTE DEMOSTRABLEOBJETIVAMENTE DEMOSTRABLE

Sociedad Internacional para el estudio de la incontinenciaSociedad Internacional para el estudio de la incontinencia

PREVALENCIAPREVALENCIA

Patología frecuentePatología frecuente

Datos reales no conocidosDatos reales no conocidos

Cifras comunicadas entre el 11 y 45%Cifras comunicadas entre el 11 y 45%

Aumenta con la edadAumenta con la edad

ObesidadObesidad

ParidadParidad

MICCIONMICCION

MICCION Vias nerviosas (Badley)MICCION Vias nerviosas (Badley)

““Arco” vejiga – sacro –EsfinterArco” vejiga – sacro –Esfinter Distensión –contracción detrusor- relajación Distensión –contracción detrusor- relajación

esfinter vesical y suelo pélvicoesfinter vesical y suelo pélvicoVía tallo cerebral plexo sacroVía tallo cerebral plexo sacro

Distensión – estimulo tallo –plexo sacro- Distensión – estimulo tallo –plexo sacro- contracción del detrusorcontracción del detrusorVía Corteza – Tallo cerebralVía Corteza – Tallo cerebralVía Corteza cerebral – sacroVía Corteza cerebral – sacro

Corteza cerebral- sacro- estimulación pudendosCorteza cerebral- sacro- estimulación pudendos contracción muscular suelo pelvicocontracción muscular suelo pelvico

MECANISMO DE CIERRE MECANISMO DE CIERRE VESICALVESICAL

Esfinter Interno o liso (Fibras externas del Esfinter Interno o liso (Fibras externas del detrusor)detrusor)

Esfinter Estriado o Externo (1/3 medio de Esfinter Estriado o Externo (1/3 medio de la uretra, nervio pudendo)la uretra, nervio pudendo)

Tejido elástico periuretralTejido elástico periuretral

Longitud de la uretra ?Longitud de la uretra ?

Disposición anatómica de la unión uretro Disposición anatómica de la unión uretro vesicalvesical

ESTATICA DE LA UNION ESTATICA DE LA UNION URETRO – VESICALURETRO – VESICAL

Fascia EndopélvicaFascia Endopélvica

Musculo elevador del anoMusculo elevador del ano

Musculos perinealesMusculos perineales

Aponeurosis pelvianasAponeurosis pelvianas

APERTURA APERTURA

Contracción del detrusorContracción del detrusor

Elevación del trigono. Embudo Elevación del trigono. Embudo miccionalmiccional

Apertura del cuello vesicalApertura del cuello vesical

Disminución del volumen vesicalDisminución del volumen vesical

Acortamiento del detrusorAcortamiento del detrusor

MICCION NORMALMICCION NORMAL

Integridad de las vias nerviosasIntegridad de las vias nerviosas

Activación del mecanismo de aperturaActivación del mecanismo de apertura

Relación de los mecanismos esfinterianosRelación de los mecanismos esfinterianos

Reflejos Reflejos

VoluntariosVoluntarios

Aumento de la presión intraabdominalAumento de la presión intraabdominal

URODINAMIA DE LA MICCION URODINAMIA DE LA MICCION NORMALNORMAL

Uroflujometria (fase meseta > 15 ml/sg)Uroflujometria (fase meseta > 15 ml/sg)CistometriaCistometria Adaptabilidad (ausencia contracciones)Adaptabilidad (ausencia contracciones)

Presión intravesical verdadera (<10 )Presión intravesical verdadera (<10 ) Sensación de replección vesicalSensación de replección vesicalPresión uretralPresión uretral

Presión uretral – Presión de cierrePresión uretral – Presión de cierre Uretra funcionalUretra funcional

Orina residualOrina residual

INICONTINENCIASINICONTINENCIAS

ExtrauretralesExtrauretrales MalformacionesMalformaciones Fistulas genito-urinariasFistulas genito-urinarias

A traves de la uretraA traves de la uretra Incontinencia de esfuerzoIncontinencia de esfuerzo Incontinencia de UrgenciaIncontinencia de Urgencia Incontinencias mixtasIncontinencias mixtas Enuresis nocturnaEnuresis nocturna Incontinencia por rebosamientoIncontinencia por rebosamiento Goteo postmiccionalGoteo postmiccional Incontinencia con la risa.Incontinencia con la risa.

INCONTINECIA DE ESFUERZOINCONTINECIA DE ESFUERZO

SALIDA DE ORINA A TRAVES DE LA SALIDA DE ORINA A TRAVES DE LA URETRA CUANDO LA PRESION URETRA CUANDO LA PRESION INTRAVESICAL SUPERA A LA PRESION INTRAVESICAL SUPERA A LA PRESION URETRAL MAXIMA EN AUSENCIA DE URETRAL MAXIMA EN AUSENCIA DE ACTIVIDAD DEL DETRUSORACTIVIDAD DEL DETRUSOR

INCONTINECIA DE ESFUERZOINCONTINECIA DE ESFUERZOCLINICACLINICA

Salida con el esfuerzoSalida con el esfuerzoCarácter crónico y progresivoCarácter crónico y progresivoEmisión breve, en chorros.Emisión breve, en chorros.Emisión no acompañada de deseo.Emisión no acompañada de deseo.Posibilidad de detener la micción normalPosibilidad de detener la micción normalRelajación pélvicaRelajación pélvicaObjetivación de la pérdida Objetivación de la pérdida Bonney positivoBonney positivo

INCONTINENCIA DE ESFUERZOINCONTINENCIA DE ESFUERZOURODINAMIAURODINAMIA

Cistometria normalCistometria normal

Flujo urinario normalFlujo urinario normal

Perfil uretral anómaloPerfil uretral anómalo

Presión de cierre disminuidaPresión de cierre disminuida

Disminución de la uretra funcionalDisminución de la uretra funcional

INCONTINENCIA DE URGENCIAINCONTINENCIA DE URGENCIA

SALIDA INVOLUNTARIA DE ORINA SALIDA INVOLUNTARIA DE ORINA ACOMPAÑADA DE UN DESEO ACOMPAÑADA DE UN DESEO INTENSO DE ORINAR.INTENSO DE ORINAR.

URGENCIA MOTORA: Inestabilidad o URGENCIA MOTORA: Inestabilidad o dissinergia del detrusordissinergia del detrusor

URGENCIA SENSITIVA: hipersensibilidad URGENCIA SENSITIVA: hipersensibilidad de la vejigade la vejiga

INCONTINECIA DE URGENCIAINCONTINECIA DE URGENCIAETIOLOGIAETIOLOGIA

Alteraciones NeurológicasAlteraciones Neurológicas Tumores cerebralesTumores cerebrales Esclerosis múltipleEsclerosis múltiple Enf. de ParkinsonEnf. de Parkinson Lesión medular Lesión medular

Alteraciones vesicalesAlteraciones vesicales Infecciones urinariasInfecciones urinarias Tumores vesicalesTumores vesicales Cistitis rádicaCistitis rádica Cistitis intersticial Cistitis intersticial

Inestabilidad del detrusorInestabilidad del detrusor

INCONTINENCIA DE URGENCIAINCONTINENCIA DE URGENCIACLINICACLINICA

A veces relacionada con el esfuerzo en A veces relacionada con el esfuerzo en otros casos no.otros casos no.

Carácter intermitenteCarácter intermitente

Emisión masiva de orinaEmisión masiva de orina

Decalaje entre el deseo y la emisiónDecalaje entre el deseo y la emisión

Incapacidad de detener la micción normalIncapacidad de detener la micción normal

Mas intensa en bipedestaciónMas intensa en bipedestación

INCONTINENCIA DE URGENCIAINCONTINENCIA DE URGENCIAURODINAMIAURODINAMIA

FlujometriaFlujometriaCistometriaCistometria

Capacidad vesical reducidaCapacidad vesical reducida Presión intravesical aumentadaPresión intravesical aumentada Contracciones espontaneas de detrusorContracciones espontaneas de detrusor Sensación de llenado y urgencia precozSensación de llenado y urgencia precoz

Perfil de presión uretralPerfil de presión uretralOrina residualOrina residual

ESFUERZO / URGENCIAESFUERZO / URGENCIASolo con esfuerzoSolo con esfuerzoPerdida inmediataPerdida inmediataImposible control Imposible control voluntario.voluntario.Ausencia de NicturiaAusencia de NicturiaPerdida escasaPerdida escasaHª Antigua progresivaHª Antigua progresivaEs capaz de detener la Es capaz de detener la micción normalmicción normalAislamiento progresivo y Aislamiento progresivo y depresióndepresión

Con y sin esfuerzoCon y sin esfuerzoDecalajeDecalajeEs capaz de aplazar la Es capaz de aplazar la micciónmicciónNicturia frecuenteNicturia frecuentePerdida abundantePerdida abundanteCarácter intermitenteCarácter intermitenteNo detiene la micción No detiene la micción normal.normal.Menor depresiónMenor depresión

INCONTINENCIA EVALUACIONINCONTINENCIA EVALUACION

Clinica (historia)Clinica (historia)ExploraciónExploración

Suelo pélvicoSuelo pélvico Hipermovilidad uretralHipermovilidad uretral Prueba de esfuerzoPrueba de esfuerzo Bonney Bonney

UrodinamiaUrodinamiaCistoscopiaCistoscopiaCistografiaCistografiaValoración neurológicaValoración neurológica

INCONTINENCIA DE ORINAINCONTINENCIA DE ORINATRATAMIENTOTRATAMIENTO

MEDICOMEDICO

FISIOTERAPICOFISIOTERAPICO

QUIRUGICOQUIRUGICO

INCONTINENCIA TRAMIENTO INCONTINENCIA TRAMIENTO FISIOTERAPICOFISIOTERAPICO

Ejercicios de KegelEjercicios de Kegel

Conos vaginalesConos vaginales

ElectroestimuladoresElectroestimuladores

Cambio de hábitos miccionalesCambio de hábitos miccionales

INCONTINENCIA TRATAMIENTO INCONTINENCIA TRATAMIENTO MEDICOMEDICO

INCONTINENCIA DE URGENCIAINCONTINENCIA DE URGENCIA Anticolinergicos Anticolinergicos TolterodinaTolterodina EmeprotonioEmeprotonio SolifenacinaSolifenacina FesoterodinaFesoterodina EspasmoliticosEspasmoliticos Antidepresivos triciclicosAntidepresivos triciclicos Tratamiento estrogénico y antibióticoTratamiento estrogénico y antibiótico

INCONTINENCIA DE ESFUERZOINCONTINENCIA DE ESFUERZO Agonistas adrenérgicos (imipramina)Agonistas adrenérgicos (imipramina) Duloxetina (no comercializado, antidepresivo)Duloxetina (no comercializado, antidepresivo)

TRATAMIENTO QUIRURGICOTRATAMIENTO QUIRURGICO

Criterios clínicosCriterios clínicos

Criterios urodinámicosCriterios urodinámicos

Características de la técnicaCaracterísticas de la técnica

TRATAMIENTO QUIRURGICO TRATAMIENTO QUIRURGICO URODINAMIAURODINAMIA

Fracaso de intervenciones previasFracaso de intervenciones previas

Sintomatologia complejaSintomatologia compleja

Sintomas de dificultad en la evacuaciónSintomas de dificultad en la evacuación

NeuropatiasNeuropatias

Posibilidad de litigioPosibilidad de litigio

TECNICAS QUIRURGICATECNICAS QUIRURGICA

Colpoperioneorafia anterior (+ Kelly)Colpoperioneorafia anterior (+ Kelly)Tecnicas suspensión cuello vesicalTecnicas suspensión cuello vesical

AbdominalesAbdominales Vaginales - SuprapúbicasVaginales - Suprapúbicas

Tecnicas de bandasTecnicas de bandas Homologas - HeterologasHomologas - Heterologas

Esfinter artificialEsfinter artificialInfiltración periuretralInfiltración periuretral