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INCONTINENCIA
URINARIANicolás Ordaz
Interno Ginecoobstetricia
Universidad de Talca
GENERALIDADES
Se define como cualquier pérdida involuntaria de orina que supone un problema social o higiénico
Puede ocurrir tanto en personas sanas como estar asociada a diversas enfermedades
Como tema ha adoptado relevancia pública debido en parte importante al envejecimiento de la población
SINTOMAS DEL TRACTO
URINARIO INFERIOR (LUTS) La International Continence Society realiza regularmente
consensos donde se acuerda el uso de de terminología común paralas diversas disfunciones del tracto urinario inferior
Los síntomas del tracto urinario inferior se definen comosubjetivos, cualititavos y no-diagnósticos por si mismos
Síntomas del tracto urinario inferior
Llenado
Incrementofrecuencia
diurnaNocturia Urgencia incontinencia
Sensaciónvesical
MiccionalesPost-
miccionales
TIPOS DE INCONTINENCIA
Incontinenciaurinaria de
esfuerzo
Incontinenciapor urgencia
Incontinenciaurinaria mixta
EnuresisIncontinencia
urinariacontinua
Incontinenciaurinaria por
rebalse
Incontinenciasituacional
EVALUACIÓN DE LA PACIENTE
INCONTINENTE
• ntoma de incontinencia
• rgicos o no)
•Movilidad del paciente y factores ambientales
•Estado mental y comorbilidad
•Medicaciones concomitantes
• n sexual e intestinal
Anamnesis
•Diario miccional
•Cuestionarios sobre calidad de vida asociada a la patología
Cuantificación de los síntomas
DIARIO MICCIONAL
CUESTIONARIO ICIG-SF
Rev Med Chile 2012; 140: 340-346
Rev Med Chile 2012; 140: 340-346
EVALUACIÓN DE LA PACIENTE
INCONTINENTE
• n abdominal: excluir globo vesical
• - sico
•Evaluación musculatura del piso pelvico
• ctil y dolorosa genital, anal y tea
•Tacto rectal
•Constatar el signo de incontinencia
•Constatar presencia concomitante de prolapso de organos pélvicos
sico
•Orina completa/urocultivo:
•Residuo postmiccional
• n abdominal
•Cateterismo uretral
• a
sticas
ESTUDIOS ADICIONALES
Cuestionarios más detallados
Pruebas de función renal
Estudios urodinámicos
Estudios de imagen
• Ecografía abdominopélvica
• PieloTAC
• Cistouretrografía retrógada y miccional
Cistoscopía
INCONTINENCIA
“COMPLICADA”
Incontinencia recurrente
Incontinencia asociada a Dolor
Hematuria
Infecciones recurrentes
Sintomas de vaciamiento
Irradiación pélvica
Cirugía pélvica radical
Sospecha de fístula
INCONTINENCIA
Esfuerzofísico
MixtaUrgencia/fr
ecuencia
Evaluación movilidad/prolapso de órganos pélvicosConsiderar estudios de imágenes del tracto urológico/piso pévico
Estudios urodinámicos
Incontinenciaurinaria de
esfuerzo
IncontinenciaurinariaMixta
Incontinenciapor hiper-
actividad del detrusor
Incontinenciaasociada a
vaciamientodisminuido
INCONTINENCIA URINARIA
DE ESFUERZO
GENERALIDADES
Pérdida involuntaria de orina asociada actividades que produzcan un aumento de la presión intraabdominal
•Estornudar
•Toser
•Reir
•Desplazarse
El aumento de la presión intrabdominal se transmite hacia la vejiga, aumentando la presión intravesical
La incontinencia se produce cuando la presión intravesicual supera a la presión del sistema esfinteriano uretral
ANATOMIA SISTEMA
ESFINTERIANO URETRAL
Ele
men
tos
anat
óm
ico
s es
enci
ales
en
la
con
tin
enci
aIntegridad capa mucosa y
plexos venosos submucosos
Tono uretral normal dado por las capas musculares
lisas de la uretra
Mantención del cuello de la vejiga/uretra proximal en una posición retropúbica
FISIOPATOLOGÍA
↑Presiónintraabdominal
↑Presiónintravesical
↓Presión sistemaesfinteriano
Factoresintrínsecos: deficienciaesfinteriana
Factoresextrínsecos:
Hipermovilidadvesical
HIPERMOVILIDAD VESICAL
FACTORES DE RIESGO
Raza blanca (EEUU)
Obesidad: mujeres obesas tienen el doble de riesgo de padecer incontinencia de esfuerzo, independiente de la edad y paridad
Paridad: asociado a disrupción de los elementos de sostén de la uretra
COMORBILIDADES
Disminución de la libido
Sequedad vaginal
Dispareunia
Incontinencia durante el acto
sexual
Prolapso de organos pélvicos
Q-TIP TEST
TRATAMIENTO: ESTILOS DE
VIDA Y FISIOTERAPIA
•Fortalecimiento de musculatura del piso pelviano
•Fortalecimiento directo del los músculos del esfinter urogenital
•Mayor soporte muscular a elementos de la fascia endopélvica
•Procedimiento (para pacientes)
•Identificar músculatura correcta
•Con vejiga vacía, posicionarse en decúbito supino
•Realizar contracción de musculos del piso pélvico por 5 segundos, luego relajar por 5 segundos
•Completar 4-5 ciclos
•Aumentar progresivamente la duración de los ciclos de contracción y relajación
•Objetivo final: 10 repeticiones de 10 segundos 3 veces al día
Ejercicios de Kegel
•Una reducción del 5-10% del peso basal incide en una reducción del 50% en la frecuencia de la oncontinencia
Reducción de peso
TRATAMIENTO: FARMACOS
ADYUVANTES
Duloxetina
•Disminución significativa de la frecuencia de los episosios de incontinencia de esfuerzo (50%), con mejora significativa de la calidad de vida
•Efectos adversos comunes pero menores
Clonidina
•No apoyado por estudios rigurosos
•Eficacia limitada
Estrógenos post-menopáusicos
•El estudio Heart and Estrogen/ProgestinReplacement Studymostró un riesgo significativamente mayor de ncontinenciade esfuerzo y por urgencia entre mujeres que recibieron TRH con estrógenos y estrógenos + progesterona vs placebo
TRATAMIENTO: PESARIOS
Estructuras intravaginales que soportan los órganos pélvicos
Los pesarios de incontinencia tienen “nudos” que descansan bajo la uretra, incrementando el soporte de esta
Los riesgos asociados son mínimos, e incluyen erosión del tejido vaginal y descarga vaginal
TRATAMIENTO: CIRUGÍA Colposuspensión de Burch Exposición de la vejiga por
vía abdominal Disección y liberación de
la uretra Identificación de la uretra
proximal y la uniónuretrovesical
Colocación de tres puntosde material no reabsorbiblesparauretrales a través de la fascia endopélvica hasta los ligamentos de Cooper ipsilaterales
TRATAMIENTO: CIRUGÍA Suspensión retropúbica
Marcar los dos puntos de salidasuprapúbicos
Apertura de la mucosa de la pared vaginal anterior por debajo del meatourinario
Disección mucosa vaginal anterior Introducción de la aguja por el tunel
periuretral, atravesando la fascia endopélvica, hasta atravesar por la incisión suprabúbica. Repetir ladocontralateral
Posicionamiento de la cinta en el ladode las agujas que protuye a través de la vagina
Tracción de la malla a través de la incisión suprapubica
Ajuste de la malla de un modo “librede tension”
Cierre de incisiones vaginales y suprabúbicas
TRATAMIENTO: CIRUGÍA Cinta transobturatriz
Apertura de la mucosa de la pared vaginal anterior pordebajo del meato urinario
Disección mucosa vaginal anterior
Introducción con agujas de Emmet a través de la membrana obturadora
Tracción de la malla a travésde la aguja de Emmet hacia la incisión inguinal
Ajuste tensión de la malla Cierre de incisiones vaginales
y laterales
FISIOTERAPIA VS CIRUGÍA COMO
TRATAMIENTO DE 1a LINEA
Se randomizaron 230 pacientes para recibir fisioterapia (entrenamiento del piso pélvico + biofeedback/electroestimulación si se consideraba necesario) y 230 pacietes para ser intervenidos por suspensión retropúbica o transobturatriz
Pacientes fueron seguidas por 12 meses para evaluar resultados
215 pacientes tratadas con fisioterapia y 202 con cirugia fueron incluidas en el análisis final
N Engl J Med 2013;369:1124-33
FISIOTERAPIA VS CIRUGÍA COMO
TRATAMIENTO DE 1a LINEA
•49% de las mujeres en el grupo de la fisioterapia y 11,2% en el grupo quirúrgico requirieron, en los 12 meses de seguimiento, del tratamiento del otro grupo.
•Mejora subjetiva (PGI-I)
•90,8% grupo quirúrgico
•64,4% grupo de fisioterapia
•Cura subjetiva (paciente no refiere incontinencia de esfuerzo al ser consultado)
•85,2% grupo quirúrgico
•53,4% fisioterapia
•Complicaciones quirurgicas (9,8% n total del estudio)
•Perforaciones de vejiga y epitelio vaginal
•7 reoperaciones
Resultados
N Engl J Med 2013;369:1124-33
INCONTINENCIA POR
URGENCIA Y VEJIGA
HIPERACTIVA
INTRODUCCIÓN
Vejiga hiperactiva
Nocturia
Aumentofrecuencia
diurna
Urgencia (c/s incontinencia)
GENERALIDADES
5-10% mujeres presentan incontinencia por urgencia al menos una vez al mes
Vejiga hiperactiva afecta al 10-15% de las mujeres
Curso clínico variable
•Ciclos de remision-recidiva
•Resolución espontanea en un periodo de 1 año en ¼ de mujeres
•Persistencia por años en un % importante
FACTORES DE RIESGOEdad
Obesidad
Discapacidad
Depresión
ITU recurrente
Diabetes
Patología neurológica
Síntomas vesicales en la infancia
Antecedentes de cirugía para incontinencia de esfuerzo
ETIOLOGÍA
Hiperactividaddel detrusor
Lesiónmedular
Esclerosismúltiple
AVEInfeccionesrecurrentes
Lesionesvesicales
Idiopáticas
EVALUACIÓN
Vejiga hiperactiva y incontinencia porurgencia son diagnósticos clínicos
Urodinamia no indicada como estudio inicial
Examen físico
Descartar condiciones neurológicas
Descartar ITU/bacteriuria
TRATAMIENTO: ESTILOS DE
VIDA
Obesidad Pacientes sometidos a intervención para bajar de peso presentaron reducciones significativas de los episodios de urgeincontinencia vs los sometidos solo a terapia habitual (41% vs 19%)
Tabaquismo Asociación con urgeincontinencia variable
No está avalado por estudios el cese de tabaquismo como terapia
Ingesta de agua
No se recomienda disminuir el consumo a menos que la diuresis diaria sea elevada (>3000 mL)
TRATAMIENTO: TERAPIA
CONDUCTUAL
• Se enseña a pacientes a orinar según horario, lo que se consigue mediante
• Conocimiento del comportamiento miccional del paciente
• Técnicas de distracción y relajación
• Aumento progresivo intervalos sin orinar
Entrenamiento vesical
• Evidencia escasa y controversial
Electroestimulación del piso pélvico
TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
Bloqueadores de receptores muscarínicos No-específicos: Oxibutinina Específicos: Solifenacin y Darifernacin
No existe mayor eficacia o efectos adversos de unosobre los otros
Efectos adversos: Leves, bien tolerados. Sequedad mucosa oral Xeroftalmia Constipación
Equivalente a terapia conductual en cuanto a resultados
TRATAMIENTOS
INTERVENCIONALES
Estimulación nervios sacros
Inyección de toxina botulínica
en el detrusor
Cistoplastia
PROLAPSO
GENITAL
DEFINICIÓN Descenso de alguno(s) de los elementos de los
órganos pélvicos dentro o más allá de la vagina
Parte de las disfunciones del piso pelviano juntocon la incontinencia
Correlación compleja con la incontinencia de esfuerzo Coexistencia de ambas patologías, en diversa
proporción
Cirugía diseñada para tratar una condición puedeexacerbar la otra
EPIDEMIOLOGÍA Falta de definición epidemiológica clara y
diferencias en la técnica de estudio hace dificilconocer la prevalencia real
Se estima 2-4% de prevalencia de prolapso etapaII o superior
Indicación más frecuente de histerectomía en pacientes post-menopáusicas 1/3 todas las histerectomías en pacientes sobre 50
años son indicadas por prolapso
Incidencia anual de cirugía por prolapso es de 16,2/10000
ANATOMIA: MUSCULATURA
DEL PISO PÉLVICO
Grupo de músculos estriados dependientesde control voluntario
Forman una especie de “hamaca” para los órganos de la pelvis
Los músculos se disponen en tres planos
Superficial
Medio
Profundo
M. isquiocavernoso
M. Transverso
superfical del
periné
M. Bulbocavernoso
Musc diafragma urogenital
FASCIA PÉLVICA
FASCIA PÉLVICA
NIVELES DE SUSPENSIÓN DE
DeLANCEY
Nivel Elementos
I LigamentosuterosacrosLigamentos cardinales
2 Arco tendineoMusculo elevador del ano• Fascia pubocervical• Fascia rectocervical
3 UretraCuerpo perinealMusculo elevador del año
NIVEL1
Prolapso uterino
Prolapso de la cúpula vaginal
NIVELES 2 Y 3
Distintos tipos de prolapso anterior o posterior
PROLAPSO SEGÚN
COMPARTIMIENTOS
Apical Prolapso uterino
Prolapso de cúpula
Anterior Cistocele
Cistouretrocele
Posterior Rectocele
FACTORES DE RIESGO
•1,2 veces por cada parto vaginal
Parto vaginal
Edad
•Obesidad
•Constipación crónica
•EPOC
•Levantar carga en forma repetida
Aumento crónico presión intrabdominal
Hipoestrogenismo asociado a menopausa
•Musculoesqueléticas
•Nueromusculares
•Tejido conectivo
Comorbilidades
CLÍNICA
Anamnesis
•Presión/Pesadez pélvica
•Protusión de tejidos desde la vagina
•Malestar inguinal
•Lumbago
•Dispareunia
•Constipación
•Incontinencia/retención
•Dolor, sangramiento y descarga cervical
•Posición litotomia dorsal
•Observación en reposo y con Valsalva
•Especuloscopía
•Posición de pie
•Evaluar incontinencia oculta al reducir el prolapso
Examen físico
POP-Q
Medición cuantitativa del grado de prolapso
Punto de referencia el himen, desde donde se obtienen 6 medidas
Sobre el himen mediciones son positivas
Bajo el himen mediciones son negativas
3 medidas complementarias
Los resultados se trasladan a unaclasificación por estadios
PUNTOS DE MEDICIÓN
PROLAPSO DE COMPARTIMIENTO ANTERIOR – ESTADIO POP-Q DE 3
PROLAPSO DE COMPARTIMIENTO APICAL – ESTADIO POP-Q DE 3
PROLAPSO DE COMPARTIMIENTO APICAL – ESTADIO POP-Q DE 4
TRATAMIENTO: CONDUCTA
EXPECTANTE
Pacientes con prolapsos
asintomáticos
Prevención de factores de riesgo
Intervención en caso de:
• Incontinencia urinaria
• Hidronefrosis
TRATAMIENTO: PESARIOS
•Paciente prefiere tratamiento no quirúrgico
•Contraindicación quirúrgica
•Tratamiento temporal previo a la cirugía
Paciente sintomática
•Soporte/Anillo
•Prolapso de pared anterior
•Apicales grado II
•Rellenadores de espacio/Plato
•Prolapsos grados III-IV
Dos tipos
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
PROLAPSO APICAL
Histerectomía vaginal simple inefectiva
Fundamental el suspender la cúpula
Mujeres con paridad cumplida
• Histerectomía con suspensión de la cúpula
• Se privilegia el uso de materiales endógenos y la restauración del eje vaginal normal
Mujeres que desean preservar su útero
• Procedimeintos escasamente descritos en la literatura
• Evidencia pobre en cuanto a tasa de exito y complicaciones
Prolapso post-histerectomía
• Debe considerarse como posibilidad cierta que sea un evento recidivante
• Reparación de las paredes vaginales y suspensión de la cúpula
Sacrocolpopexia
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
PROLAPSO ANTERIOR
•Primarios: anormalidades de la pared misma
•Secundarios: defecto apical
Clasificación de defectos
•Colporrafia anterior
•Tasa de falla 50%
•Se prefiere por su sencillez y baja morbilidad asociada
•Reparaciones paravaginales
•Demandantes tecnicamente
•Tasas de exito más elevadas
Aproximaciones
TRATAMIENTO: PROLAPSO
POSTERIOR
Clasificación de defectos Primarios: anormalidades de la pared misma
Secundarios: defecto apical
Consideraciones Síntomas descritos para prolapso de pared posterior
son en gran parte inespecíficos
Procedimientos reconstructivos se asocian a tasasimportantes de dispareunia
Procediminento más utlizado colporrafiaposterior
BIBLIOGRAFÍA Franco de Castro, A. y col. Incontinencia Urinaria. Disponible en
http://www.aeu.es/ Rogers, R. G. (2008). Urinary Stress Incontinence in Women. N Engl J Med
358:1029-36. Bent, A. E. y McBride, A. W. (2004). Stress Urinary Incontinence. En J. J.
Sciarra (Ed.). Gynecology and Obstetrics CD-ROM. Lippincott Williams y Wilkins. Disponible en http://www.glowm.com/resources/glowm/cd/index.html
Nygaard, I. (2010). Idiopathic Urgency Urinary Incontinence. N Engl J Med 363;12
Labrie, J. Y col. (2013). Surgery versus Physiotherapy for Stress Urinary Incontinence. N Engl J Med 369:1124-33.
Brubaker, L.y col. Comittee 5: Pelvic Organ Prolapse. Disponible en www.ics.org
Marambio. A. y col. (2011). Prolapso genital. Etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento. Rev Hosp Clín Univ Chile 2011; 22: 211 – 20.