proposal kerjasama Klinik Wasir Laser Safute

7/26/2019 proposal kerjasama Klinik Wasir Laser Safute

1/6

Klinik Wasir LaserSafute

15 Menit Bebas Wasi

Jln. Tamalanrea Raya (Poros BTP) Blok 1M !o. " # 1 Makassar Sula$esi Selatan

Status Pasien/Rekam Medik

Tan++alBulanTa,un - !o. Mei/al Re/or -

!ama Pasien0mur - ...........(Ta,un)

lamat -

!o Tl%Mobile -

ler+i -

2an++uan Penara,an -

3y%ertensi4iabetes -

Kelu,an 0tama -

namnesis -

Lamanya kelu,an - ......................(Ta,unbulan)

Sakit Waktu BB - ( 6 )

Keluar ara, saat BB - ( 6 )

Penara,an - ( 6 ) 7eeme ( 6 ) -

Besarnya ben8olan keluar -

Pemeriksaan9isik%enun8an+ -

Keaaan 0mum -

Tekanan 4ara, - mm3+

!ai - : mt

Res%irasi - : mt

Laboratorium - 6 3b-................ BT ;T - ...................

4ia+onsa Meik -

Ren/ana Tinakan -


2/6


15 Menit Bebas Wasi


INFORMED CONSENTSURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yan+ bertana tan+an i ba$a, ini -

!ama - .................................................................................

0mur - .................................................................................

Jenis Kelamin - ................................................................................

Tele%on - ...............................................................................

lamat- .......................................................................................

..........................................

........................................................................................

...........................................

Tela, i berikan %en8elasan an mema,ami tinakan -

6 3aemoroie/tomy Laser safute 6

=an+ akan ilakukan ke%aa saya. Saya tela, iberikan kesem%atan yan+

/uku% untuk men+a8ukan %ertanyaan6%ertanyaan. Saya tela, mema,ami

resiko6resiko> efek sam%in+ an kom%likasi yan+ mun+kin timbul akibat

tinakan ini. 4en+an ini saya membubu,kan tana tan+an iba$a, surat

%ersetu8uan tinakan meis ini seba+ai bukti tertulis berisi kekuatan ,ukum

asar %ema,aman an kesaaran saya an saya tiak akan menuntut

se/ara ,ukum ikemuian ,ari.

Makassar> ...............................................................

Saksi 1

.............................. .................................................................................................... TT4 47KT?R TT4

PS


3/6

Saksi *

.................................


15 Menit Bebas Wasi


!ama Pasien 0mur - .................................. !o. MeRe/- .........................

lamat - .................................. 4ia+nosa Meik- .........................

Tan++al namnesa Tera%i


4/6


15 Menit Bebas Wasi


!ama Pasien 0mur - .................................. !o. MeRe/

- .........................

lamat - .................................. 4ia+nosa Meik- .........................

Lembar Kontrol Pasien Post 7%erasi 3aemoroie/tomy LaserSafute

Kontrol Post T+lBlnT,n - ........................

Keaaan Luka ( bersi, kotor infeksi )

7eema ( 6 )

Sakit $aktu BB ( 6 )

Sulit $aktu BB ( 6 )

n8uran saran okter -

Tera%i -

Kontrol Post 7% * T+lBln t,n - ........................................

Permata Hati


5/6

Keaaan Luka ( bersi, kotor infeksi )> keluar ara, $aktu BB (

6 )

7eema ( 6 )

Sakit $aktu BB ( 6 )

Sulit $aktu BB ( 6 )

n8uran saran okter -

Tera%i -


6/6

Documents

proposal kerjasama Klinik Wasir Laser Safute