PROPUESTA DE AGENDAMIENTO ESCALONADO EN LAS …€¦ · PROYECTO DE GESTIÓN DEL TIEMPO Y LA DEMANDA EN LAS UNIDADES COMUNITARIAS DE SALUD FAMILIAR INTERMEDIAS Y ESPECIALZADAS DE

MINISTERIO DE SALUDDIRECCIÓN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

UNIDAD DE DESARROLLO DE SERVICIOS DE SALUD

“METODOLOGIA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DELPROYECTO DE GESTIÓN DEL TIEMPO Y LA

DEMANDA EN LAS UNIDADES COMUNITARIAS DESALUD FAMILIAR INTERMEDIAS Y

ESPECIALZADAS DE LAS AREAS URBANAS EN EL SALVADOR”

Dra. Jeannette AlvaradoDirectora de Primer Nivel de Atención

San Salvador, Octubre de 2014



i. INDICE.I- Introducción 3

II- Justificación 4

III- Objetivos:

a) Generales 6

b) Específicos 6

IV- Marco para la implementación, desarrollo, monitoreo y evaluación de actividades del proyecto:

a- Fase de planificación 7

b- Fase de diseño y construcción 8

c- Fase de implementación 10

d- Fase de seguimiento, monitoreo y evaluación 10

V- Ruta de atención al usuario/a en la gestión del tiempo y la demanda:

- paso 1: Consulta de selección personalizada 11

- Paso 2: Anotación de usuarios 13

- Paso 3: Archivo 13

- Paso 4: Peso, talla y signos vitales 14

- Paso 5: Atención Médica integral y/o áreas de apoyo clínico 14

- Paso 6: Programación de la próxima cita 14

- Paso 7: Vacunación 15

- Paso 8: Despacho de medicamentos 15

- Paso 9: Servicios de apoyo 16

VI- Flujograma del proceso de gestión del tiempo y la demanda 17

VII- Resultados esperados 18

VIII- Cronograma de actividades 19

IX- Lista de abreviaturas y siglas 20

X- Glosario 21

XI – Anexos: 24

Anexo No.1: Encuesta a usuarios externos

Anexo No. 2: Encuesta a usuarios internos

Anexo No. 3: Ficha diagnostica para UCSF intermedias y especializadas

Anexo No. 4: Diagnostico de Recursos Humanos de la UCSF.

Anexo No. 5: Programación de atenciones para el proyecto

Anexo No. 6: Formulario para el seguimiento y evaluación mensual del proyecto

Anexo No. 7: Instrumento para el monitoreo del proyecto

2



I. INTRODUCCIÓN.

A partir de la Política Nacional de Salud “Construyendo la Esperanza”, se ha manifestado

y reiterado la voluntad del gobierno de El Salvador en impulsar y consolidar la Reforma

de Salud, implementando para tal fin un Modelo de Atención Integral en Salud con

enfoque familiar y comunitario, el cual tiene como uno de sus principales desafíos el

acceso universal a servicios de salud oportunos y de alta calidad.

Ello implica contar con personal debidamente capacitado y motivado, que asuma el reto

de impactar favorablemente en los indicadores sanitarios de su área de responsabilidad y

el favorecer el aumento de las expresiones organizativas de la participación social en

salud; a pesar de los esfuerzos por aumentar la cobertura y accesibilidad de los servicios

de salud, lo que ha tenido mayor impacto en las zonas rurales del país, las zonas

urbanas caracterizadas por una alta densidad poblacional, inequidades sociales,

vulnerabilidad ambiental, problemas habitacionales entre otros, poseen grandes retos

para la alcanzar niveles de salud adecuados para la población.

Una de las realidades que enfrentan los establecimientos del Primer Nivel de Atención es

lograr atención de calidad y con calidez, para lo que se han identificado una serie de

estrategias, siendo una de ellas el desarrollo de un “Modelo de Salud Urbana”, el cual

plantea entre sus objetivos desarrollar procesos de gestión organizacional dirigidos al

mejoramiento de la calidad y calidez en el Primer Nivel de Atención, utilizando como una

de sus estrategias la implementación de forma gradual de la Gestión del Tiempo y la

Demanda en en las UCSF Intermedias y Especializadas.

Para lograr la implementación del Modelo se plantea el desarrollo del proceso de cambio

desde dos enfoques principales: el epidemiológico y el de gestión estratégica dentro del

análisis de los determinantes sociales de la salud, en tal sentido, el buen funcionamiento

de los servicios de salud requiere gestionar adecuadamente la agenda (gestión del

tiempo) y los circuitos organizativos (gestión de la demanda), por lo tanto los equipos de

salud deben ser los protagonistas del cambio que reconduzca los tiempos de espera de

3



los usuarios, facilitando el acceso a la población y la mejora continua de todos los

procesos que lleve al desarrollo de la calidad de los servicios de salud.

II. JUSTIFICACION

Debido a la complejidad de las zonas urbanas, las Unidades Comunitarias de Salud

Familiar, de acuerdo a su ubicación geográfica, población asignada y oferta de servicios

se encuentran saturadas y con tiempos de espera prolongados, según información

obtenida del instrumento de supervisión integral, se tiene un tiempo de espera

prolongados (mayores a 2 horas), cuando el tiempo de espera normando en el MINSAL

es menor a 2 horas, lo que genera insatisfacción en los usuarios(as).

Datos de la encuesta de satisfacción de usuarios(as) del instrumento de Supervisión

Integral del Primer Nivel de Atención aplicado a Unidades Comunitarias de Salud Familiar

refleja que las mayores quejas de las y los usuarias/ros en relación a la atención son:

tiempos de espera prolongados, la atención recibida, limpieza e higiene de la UCSF, los

horarios de atención, tiempo dedicado durante su consulta, Información recibida sobre

dudas o problemas que consulta, falta de información sobre: El conjunto de prestaciones,

horarios de atención y rutas de visitas entre otros, por lo cual es imperativo mejorar, ya

que una de las principales metas en la gestión es el trato digno al usuario(a),

considerando la salud como un derecho.

Estos nudos críticos se evidencian al realizar las supervisiones y auto evaluaciones de

las UCSF que conforman el Primer Nivel de Atención, detectándose también dificultades

en la implementación y desarrollo de los procesos de atención de la mejora continua de la

prestación de servicios de salud; por ejemplo:

* Salas de espera congestionadas de usuarios(as) que demandan atención.

* Producción de los recursos médicos por debajo de la normativa: 6 usuarios por hora

para médicos generales y 4 para médicos especialistas.

* Bajas coberturas en atenciones preventivas.

Tomando como base las consideraciones antes descritas se promueve la implementación

4



de la gestión de tiempo y la demanda en las UCSF Intermedias y Especializadas de las

áreas urbanas, esto en la búsqueda de estrategias que permitan consolidar la Reforma de

Salud por medio de la construcción gradual de un “Modelo de Salud Urbana”, en el que se

incluyen la reorganización de los recursos (humanos, mobiliario y equipo), la gestión del

tiempo y la demanda en las UCSF Intermedias y Especializadas de las grandes urbes.

El proyecto incluye la gestión del tiempo y la demanda en las atenciones preventivas,

curativas, tanto especializadas y generales, odontología, Psicología, nutrición, fisioterapia

y laboratorio clínico entre otras, por medio de un sistema de citas organizado en el cual el

personal de todas las disciplinas deberá involucrarse en la implementación, ejecución,

seguimiento y mejora permanente del mismo.

Esta estrategia no se incluyen las Unidades Comunitarias de Salud Familiar Básicas ya

que dentro de los Lineamientos Operativos para el Desarrollo de Actividades en ECOS

Familiares y ECOS Especializados se incluye como una de sus actividades y

herramientas más importantes la dispensarización y seguimiento de la población de

acuerdo a sus niveles de riesgo.

Ademas para el desarrollo de la propuesta de gestión del tiempo y la demanda se

consideró la experiencia exitosa de la UCSF Especializada de Izalco del SIBASI

Sonsonate, en la cual desde julio del 2012 se ha implementado de forma exitosa,

obteniendo como resultado, el incremento en el porcentaje de satisfacción de los usuarios

y la mejora continua de la calidad y calidez de la atención

5



III. OBJETIVOS:

a) OBJETIVO GENERAL:

Contribuir a mejorar la calidad y calidez de los servicios de salud disminuyendo los

tiempo de espera de los usuarios y usuarias mediante la implementación y

sistematización de la gestión del tiempo y la demanda en la atención en las Unidades

Comunitarias de Salud Familiar Intermedias y Especializadas de las áreas urbanas del

país.

b) OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

1. Establecer el proceso de gestión del tiempo y la demanda, para brindar una

atención oportuna, ágil, con calidad y calidez.

2. Disminuir el tiempo de espera de las personas que reciben atenciones en las

UCSFI y UCSFE, para mejorar la satisfacción de usuarios.

3. Garantizar el cumplimiento de la normativa vigente en base a la oferta de servicios

y capacidad resolutiva de cada UCSF incluida en el proyecto.

4. Implementar un sistema de citas para la atención integral y de servicios de apoyo

para los usuarios y usuarias de su AGI, los referidos(as) y enviados a interconsulta

de las UCSF de la RIISS, basado en la normativa vigente.

5. Desarrollar una reorganización de recursos humanos según perfil y áreas de

atención para asegurar el funcionamiento del proyecto de la gestión del tiempo y la

demanda en las UCSF Intermedias y Especializadas.

6



IV. MARCO PARA LA IMPLEMENTACIÓN, DESARROLLO, MONITOREO Y

EVALUACIÓN DE ACTIVIDADES DEL PROYECTO.

El proyecto incluye un sistema organizado de otorgamiento de citas de atenciones

preventivas, curativas, tanto especializadas y generales, odontología, Psicología,

nutrición, fisioterapia y laboratorio clínico entre otras, en las diferentes etapas del ciclo de

vida, además se incluye en este sistema organizado la referencia e interconsulta hechas

por los establecimientos de salud de la RIISS.

Se ha organizado en cuatro fases, con la finalidad de facilitar la planificación,

implementación, seguimiento, monitoreo y evaluación constante del mismo, las que se

describen a continuación:

a) FASE DE PLANIFICACIÓN:

El objetivo es es establecer el diagnostico de necesidades, será desarrollada durante

los primeros dos mes de inicio del proyecto e incluye los siguientes pasos:

Selección de las UCSF a ser incluidas en el proyecto, lo cual es realizado por el

SIBASI y Región en conjunto.

Diagnóstico de la UCSF (Anexo No. 3 y 4): Participa la dirección local, jefaturas y

personal de la UCSF en la que se desarrollara el proyecto, con el propósito de

disponer de un diagnóstico de la capacidad instalada y de las principales

necesidades relacionadas a RRHH, mobiliario, equipamiento, etc.

Diagnóstico de satisfacción de los usuarios externos y internos (Anexos No. 1 y 2):

Tiene como propósito identificar las áreas susceptibles de mejora y diseño de

estrategias relacionadas con otros aspectos de la calidad.

Para conocer la satisfacción de usuario externo se utilizara el cuestionario del anexo

No. 1, cuyo universo estará constituido por la población que consulta en las UCSF sin

considerar la asignación geográfica, la muestra será seleccionada teniendo en cuenta la

clasificación de las UCSF en 6 categorías establecidas de acuerdo a la producción anual,

7



se tomará como muestra el porcentaje de las atenciones diarias descritas en la tabla 1,

Se seleccionará aleatoriamente a las personas que asisten al establecimiento en busca

de las diferentes formas de atención.

El levantamiento de la información se realizará en un horario determinado, en un periodo

que comprenderá de 3 a 4 días y tendrá como criterio de inclusión todas las modalidades

de atención en el MINSAL y la voluntad de participar en el diagnóstico.

Tabla 1. Clasificación de las UCSF por producción anual.

Categoría

(consulta anual)Promedio de pa-ciente diarios

% de selecciónpara la en-

cuesta.

Número deUsuarios aencuestar

1 175,001 a 200,000 701 – 800 5% 35 - 402 150,001 a 175,000 601 – 700 5% 30 - 353 125,001 a 150,000 501 – 600 7% 35 - 424 100,001 a 125,000 401 – 500 7% 30 - 355 75,001 a 100,000 301 – 400 10% 30 - 406 50,000 a 75,000 200 – 300 15% 30 - 45

Fuente. SIMMOW

Para conocer la satisfacción de usuario interno se utilizara el cuestionario del anexo No.

2, por medio de la aplicación de encuestas al 15% del total del personal que conforma la

UCSF, considerando incluir en este porcentaje a todas las disciplinas representadas.

Posterior al levantamiento de la información, los datos serán revisado y analizados por el

equipo integrado de UCSF/SIBASI/Región responsables de dar seguimiento a la UCSF y

se procede a realizar el informe final del diagnóstico de satisfacción de los usuarios

externos y internos, el cual incluye el plan de mejora para solventar las situaciones

encontradas.

b) FASE DE DISEÑO Y CONSTRUCCIÓN:

Luego de tener elaborado el diagnóstico y planes de mejora se procede a:

1. Iniciar el proceso de reorganización de las UCSF, que permitirá la optimización de los

recursos y el fortalecimiento de las áreas: Este proceso de reorganización significará la

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redistribución de RRHH y equipamiento bajo estrictos criterios técnicos basados en el

análisis de producción de los recursos y capacidad instalada de las UCSF, realizando to-

das estas acciones el marco de la ley.

2. Elaboración del plan de citas de forma escalonada en la UCSF: Luego de tener el

diagnostico y la capacidad instalada por cada recurso del área medica, enfermería,

psicología, nutrición, fisioterapia, entre otros y ademas las áreas de apoyo clínico (anexo

4 y 5), iniciara el proceso de gestión del tiempo y la demanda, comenzando con el

otorgamiento de citas en horarios escalonados de forma progresiva, iniciando con los

componentes materno e infantiles y luego gradualmente incorporar las demás atenciones

preventivas, curativas, tanto especializadas y generales, odontología, Psicología,

nutrición, fisioterapia y laboratorio clínico entre otras, dando prioridad a las usuarias(os)

de domicilio lejano, proporcionándole un horario adecuado para su consulta.

3. Oficialización del equipo de conducción y seguimiento del proyecto, el cual estará

integrado por personal de la UCSF, Equipo técnico de SIBASI responsable de la

supervisión a la UCSF en la que se desarrollara el proyecto y Equipo técnico de la

Región de Salud responsable del seguimiento del SIBASI.

Ademas se realizaran acciones de promoción e información del proceso de gestión del

tiempo y la demanda, los pasos que lo conforman tanto con el personal en las UCSF y la

población de la RIISS, desarrollando las siguientes acciones:

Carteles Informativos: Colocados en puntos estratégicos dentro de las UCSF de

las RIISS. Charlas Informativas: En las salas de espera, en acercamientos comunitarios,

asambleas comunitarias, etc.

Implementar, ejecutar y evaluar un plan IEC para la comunidad sobre el proyec-

to de la gestión del tiempo y la demanda para mejorar la calidad del servicio que

se le brinda. El cual una vez implementado debe desarrollarse de forma conti-

nua.

Esta fase culmina con la elaboración, oficialización y socialización de la metodología del

proyecto a la población y personal de salud tanto de la UCSF como de las otras UCSF

que conforman la Micro red municipal e intermunicipal y la oficialización del equipo con-

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ductor y de seguimiento del proyecto por parte de la Dirección Regional , teniendo una

duración promedio de 1 mes.

c) FASE DE IMPLEMENTACIÓN:

El proyecto de gestión del tiempo y la demanda en las UCSFI y UCSFE de áreas urbanas

se desarrollara en forma gradual y sistematizada, estableciendo etapas para tal fin, las

cuales se establecerán considerando la capacidad resolutiva para el seguimiento por los

equipos técnicos de SIBASI y Región de Salud, esta implementación gradual debe incluir

al 100% de UCSF de áreas urbanas que no tengan Equipos Comunitarios de Salud Fa-

miliar en ellas.

Es importante establecer que si las UCSF que desarrollaran el proyecto de gestión del

tiempo y la demanda no cuentan con especialidades (ginecología, obstetricia, pediatría,

medicina familiar, medicina interna, entre otras) se incluirá en el proyecto la consulta mé-

dica general, atenciones de enfermería y servicios de apoyo como laboratorio clínico,

entre otros.

Simultáneamente en cada una de las etapas de esta fase, se gestionara realizar trabajos

de mejora en los diferentes ambientes, que incluyen confort, apariencia y funcionalidad

según diagnóstico de necesidades, con apoyo del SIBASI, Región de salud y Dirección

de Primer Nivel de Atención.

Debe ser adaptada a cada UCSF según los resultados obtenidos en la fase de planifica -

ción y durante la misma se establecen los pasos para la atención al usuario/ra, conside-

rando la ruta de atención al usuario en la gestión del tiempo y la demanda descritos en en

el capitulo V del presente documento.

d) FASE DEL SEGUIMIENTO, MONITOREO Y EVALUACIÓN.

Esta fase se realizará permanentemente durante todo el proceso, implementando una

lista de chequeo para la evaluación en los pasos que conforman el proyecto de gestión

del tiempo y la demanda (anexo 6) para garantizar que el proyecto se desarrollé de

manera correcta.

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V- RUTA DE ATENCIÓN AL USUARIO(A) EN LA GESTIÓN DEL TIEMPO Y LA

DEMANDA:

Los pasos que se plantean seguir para el desarrollo del proyecto de gestión del tiempo y

la demanda pueden ser modificados considerando el diagnostico de capacidad instalada

de cada UCSF en particular, puede considerarse la figura de un orientador, que puede

ser un recurso valioso para la ubicación del usuario/ra, evitando retrasos en la atención, la

señalización visible es otro punto importante a tener en cuenta.

Los pasos sugeridos son:

Paso N°1: Clínica de selección personalizada.

Se realizará en un consultorio destinado para tal fin, en un espacio que permita la privaci-

dad en la atención, el Médico(a) o Enfermera posee el número de cupos disponibles de

los Médicos, Enfermeras(os), Psicólogos/as, Nutricionistas, Fisioterapias, entre otros y

ademas de servicios de apoyo clínico (Laboratorio Clínico, Exámenes de Gabinete, etc)

que se encuentran en el establecimiento.

Se debe dar especial trato a grupos priorizados de manera de facilitar la atención (emba-

razadas, niños(a) menores de 1 año, adultos mayores, veteranos de guerra y víctimas del

conflicto armado), este paso se omite si el paciente tiene cita.

El personal asignado a esta clínica debe evaluar el motivo de consulta del usuario, lo

cual debe ser realizado de forma privada, posteriormente se entregara una ficha del color

según prioridad, con el nombre del médico, especialidad y/o área de apoyo clínico a al

que es derivado el usuario/ra.

Lo primordial en la clínica de selección personalizada es lo siguiente:

1. Debe valorar el estado del paciente mediante el interrogatorio (motivo de consulta)

valoración de signos vitales y estado general según instrumentos técnicos jurídicos

que apliquen, asignar la prioridad de atención.

2. El personal a cargo del área de selección deben explicar al usuario, en el momento

de entregar el cupo con el nombre del medico y la prioridad que le

correspondiente, que de acuerdo a la clasificación, le corresponderá un tiempo de

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espera proporcional al riesgo vital definido según los padecimientos que le

aquejan, según el detalle siguiente:

Prioridad I / Rojo: atención inmediata, pasarlo a estabilización y/o referencia a otro nivel

de mayor complejidad, Ejemplo usuarias con trabajo de parto, Recién nacidos y menores

de 5años febriles, deshidratados y/o disneicos, niños menores de 5 años clasificados

con enfermedad muy grave o grave según los lineamientos técnicos para la atención

integral del menor de 5 años, usuarios inconscientes, entre otros.

Prioridad II / Amarillo: Atención en menos de 1 hora, debe explicar al paciente el

tiempo promedio de espera y dar seguimiento al usuario/a, ejemplo: Inscripción de Recién

Nacidos, controles en menores de 1 año, controles prenatales, controles puerperales,

usuarios/as con patologías crónicas descompensados/das, entre otros.

Prioridad III / Verde: Atención en 1 a 2 horas, se maneja según agenda de citas y si el

paciente desea esperar se le brinda la atención en ese mismo día, le debe explicar los

tiempos establecidos.

Usuarios prioridad II o III se le debe dar la atención de forma integral en el momento de

la consulta, de tal forma que en menos de dos horas reciba su atención tomando en

cuenta riesgo social y de salud.

3. En caso de referir o enviar a interconsulta al usuario/a otro establecimiento de

mayor complejidad, se debe completar el formulario de referencia/Interconsulta,

para seguir el proceso de atención del mismo, con la finalidad de agilizar la

atención y si el usuario/a no ser del área de responsabilidad de la UCSF que

solicita la Referencia o interconsulta, notificar a la UCSF responsable para el

seguimiento.

4. Cuando el usuario/a fallece dentro de la UCSF, se le debe llenar la documentación

establecida por el instrumento técnico jurídico respectivo. Para los casos en que la

persona fallece previo a su llegada a la UCSF, se debe registrar únicamente en el

Formulario de defunción, este se resguardará en el departamento de ESDOMED.

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Se recomienda realizar horarios de selección; en las primeras 4 horas de inicio de la

jornada laboral realizarlo cada hora, esto es debido al el incremento de la demanda

espontanea por la mañana, luego cada 2 horas o como cada equipo técnico de la UCSF

lo estime conveniente; el profesional a cargo de la clínica de selección puede brindar

consejerías siempre y cuando no exista demora para la realización del triage.

En caso de ser medico el responsable de esta área puede brindar la consulta de

demanda espontanea y proveer las recetas para los usuarios con patologías crónicas

que llegan a abasto, registrando en el expediente clínico una evaluación rápida, como

por ejemplo: los signos vitales, si ha presentado sintomatología, para tal fin se

procederá a solicitar el expediente y registrara el abasto de medicamento, se entregarán

las recetas y se incorpora al usuario/a al paso 7, ademas se debe verificar que cada 4

meses reciba su control subsecuente o seguimiento a la dispensarización, registrando su

atención en los censos de consulta diaria.

Paso No 2: Anotación.

Se anotara a todo usuario/a que no tenga agendada su cita para que el personal de

archivo proporcione el expediente clínico con la finalidad que reciba su atención, se

anotaran según orden de llegada y/o prioridad de atención (previamente entregada en el

paso N°1) dando prioridad de atención a los usuarios clasificados como prioridad I y II,

este paso se omite si el paciente tiene cita.

Paso No 3: Archivo.

Las posibilidades para los usuarios/ras clasificados como consulta externa son:

a. Consulta de primera vez: Pasa a archivo para la elaboración del expediente

clínico según normativa.

b. Consulta subsecuente con tarjeta y/o numero de expediente: Pasa a archivo

para la obtención del expediente clínico según normativa.

c. Consulta subsecuente sin tarjeta y/o numero de expediente: se presentara en

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archivo para la búsqueda y preparación de expediente.

d. Posee tienen cita: el expediente es extraído un día antes en el archivo y

pasaran al área de preparación del usuario.

Este paso se omite si el paciente tiene cita.

Paso No 4: Preparación del usuario(a).

Todos los(as) Usuarios(as) con cita previa , se incorpora en el, debiendo presentarse en

la estación de enfermería, quienes ya dispone de los expediente clínicos los usuarios con

cita para ese día, sera realizado por el personal de enfermería; si la cantidad de recurso

humano es suficiente y si se cuentan con los espacios necesarios, se puede asignar

varias estaciones para realizar este paso, ejemplo: en áreas de atención por etapa del

ciclo de vida.

La preparación del usuario/a para la atención incluye: toma de signos vitales y medidas

antropométricas. Es importante que estén definidas y escritas las constantes (Peso, talla,

pulso, PA y temperatura), las cuales deben ser anotadas en el expediente clínico, debe de

verificarse la identidad del paciente a través del interrogatorio y la comparación con

expediente clínico, ademas debe revisarse el expediente para verificar el estado vacunal

y cumplimiento de controles según etapa del ciclo de vida, posterior a ello es trasladado

el usuario/a junto con su expediente clínico al área de espera del consultorio asignado.

Paso No 5: Atención integral y/o en áreas de apoyo clínico.

Es importante mencionar que de este paso se puede derivar directamente a otras

atenciones y servicios de apoyo al usuario/ra, como por ejemplo, la consejería post

consulta, Rehidratación Oral, Inhaloterapia, TAES, Curaciones e Inyecciones, pequeña

cirugía, entre otros servicios disponibles según la complejidad de cada UCSF.

Paso No 6: Programación de la próxima cita.

Al finalizar su atención integral el usuario(a) pasa a ESDOMED o estación de Enfermería

(depende de cada UCSF), donde se le entregaran la fecha y hora de su próxima cita se-

gún lo indicado durante la atención integral, considerando la capacidad instalada de la

UCSF, priorizando la atención de los grupos priorizados, con inaccesibilidad geográfica,

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con riesgo social, entre otros, se le brinda orientación al usuario sobre el nuevo sistema

de citas, haciendo énfasis ademas en la importancia del cumplimento de su cita para una

atención de calidad.

Cabe mencionar que si el usuario/a pertenece al área de responsabilidad de otra UCSF,

se procurará facilitar la cita en el establecimiento que le corresponde, siempre y cuando

el o ella no tenga impedimento alguno de recibir la atención en la UCSF que le corres-

ponde.

Las citas incluso podrán ser solicitadas vía telefónica por parte de Promotores/ras de

Salud a medicina general en los lugares no intervenidos y en los lugares donde funcionen

Ecos Familiares el usuario debe ser evaluado en primera instancia por el médico del Ecos

Familiar, quien evaluara la necesidad de solicitar cita de alguna de las especialidades o

servicios de apoyo, siendo estos los responsables de notificar a la persona en la comuni -

dad de la fecha y hora de la cita para evitar el desplazamiento de los usuarios (as) a la

UCSF.

Paso No 7; Vacunación.

Este paso pretende identificar el estado de inmunización de cada usuario que consulta,

evitando las oportunidades perdidas, y actualizando los esquemas de vacunación.

El usuario(a) acude al área de vacunación, donde personal de enfermería revisa su carnet

de vacunación y se verifica si su esquema está completo de acuerdo a su edad,

refiriendo al usuario(a) al área de vacunación para completar esquemas.

Este paso se puede incorporar antes del paso del paso N° 5, según analisis del equipo

conductor del proyecto.

Paso No 8: Despacho de medicamentos.

El usuario(a) se dirige a la farmacia y se procede a despacho de medicamentos de

acuerdo a lo indicado por el médico(a) y o otro profesional de salud según corresponda.

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PASO 9: SERVICIOS DE APOYO (Laboratorio Clínico)El usuario(a) acude al Laboratorio Clínico del establecimiento para su cita de acuerdo a lo

indicado por el médico tratante y capacidad instalada del laboratorio, si el examen es ur-

gente se procederá a la toma de muestra de acuerdo al horario de atención.Las citas son agendadas en el área, considerando para tal fin las citas de los usuarios

del establecimiento, de otras UCSF de la micro red que no posean laboratorio, sin necesi-

dad de pasar por el resto de pasos.

Las atenciones de exámenes de emergencia serán atendidas de inmediato, a los usuarios

con prioridad III o con controles subsecuentes se les brinda cita, considerando programar

la fecha para realizar los exámenes de laboratorio antes de la fecha de la consulta

programada, lo que exige una adecuada coordinación.

Se brindan al usuario/a recomendaciones sobre medidas para la toma de muestras, y

orientaciones para la realización de algunos exámenes especiales, por ejemplo

baciloscopia o prueba para detección de VIH en donde se establece una consejería

previa y el consentimiento informado.

En otras áreas diagnósticas, como ultrasonografias, electrocardiogramas entre otros, se

deben realizar programaciones alternando a los pacientes que son vistos en la UCSF y

los referidos de otras UCSF de la micro red municipal o intermunicipal.

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VI- FLUJOGRAMA DEL PROCESO DE LA GESTIÓN DEL TIEMPO Y LA DEMANDA

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No

PASO 7Vacunación

Si

URO

Inhaloterapia

Curaciones/ Inyección

TAES

¿Usuario/a requiere trámite

administrativo?

Constancia médica u

autorización de

recetas

Atenciones integrales de

salud ambiental

Dirección o medico/a

delegado/a

Atenciones integrales de salud

ambiental

Secretaría de la Dirección

Usuario(a) con Cita

Si

PASO 5Atención integral general o de las

diferentes especialidades.

PASO 4Peso, talla y

Signos Vitales

PASO 1Consulta de Selección

Personalizada

PASO 2Anotación

PASO 3Archivo

PASO 6Programación

de Próxima Cita

PASO 8Despacho de

Medicamentos

PASO 9Servicios de

Apoyo

No

¿Mejora?

Referencia a Hospital de Referencia u Hospital de

III nivel según sea el

caso

¿Enfermedad

grave?

Reevaluación

Usuario(a) ingresa a la UCSF

Estabilización u observación +

tratamiento según sea el

caso

Urgencia o emergencia

médica

Vacunación



VII- RESULTADOS ESPERADOS:

El diagnostico Situacional de cada UCSF, nos llevará al diseño e implementación de

propuestas de mejora en busca de los siguientes resultados:

1. Atención a los usuarios y usuarias de acuerdo a la normativa de tiempo de espera

establecido.

2. Proceso de gestión del tiempo y la demanda funcionando en las UCSFI y UCSFE

funcionando de forma oportuna y ágil.

3. Se ha alcanzado de forma gradual el 80% de satisfacción de usuarios(as) mejorado la

calidad y calidez en la atención.

4. Sistema de citas para la atención integral y servicios de apoyo.

5. Estándares de Productividad de los Recursos Humanos cumpliéndose en base a la

normativa vigente.

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VIII- CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES.

FASE ACTIVIDAD DURACIÓNPlanificación Selección de las UCSF a ser incluidas en

el proyectoPrimer mes

Diagnóstico de capacidad instalada Primer mesDiagnóstico de satisfacción de los

usuarios externos e internos

Entre el Primer y segundo

mes Elaboración de plan de mejora según

diagnostico

Segundo mes.

Diseño y

construcción

Reorganización y redistribución de

recursos y/o insumos en base a

diagnostico

Tercer mes

Elaboración, oficialización y socialización

de la metodología del proyecto

Tercer mes

Acciones de promoción e información del

proceso.

Permanentemente a partir del

tercer mes.Oficialización y presentación del proyecto

al equipo técnico local para su ejecución

Tercer mes

Implementación Implementación del proyecto de gestión

del tiempo y la calidad.

A partir del cuarto mes de

iniciado, es gradual hasta

incluir todas las áreas de

atención en el proceso. Monitoreo,

evaluación y

seguimiento

Seguimiento, monitoreo y evaluación Permanentemente durante todo

el proceso.

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IX- LISTA DE ABREVIATURAS Y SIGLAS:

AGI: Área Geográfica de Influencia.

CRN: Centro Rural de Nutrición.

• DPNA: Dirección de Primer Nivel de Atención.

• Ecos E: Equipos Comunitarios de Salud Familiar Especializados.

• Ecos F: Equipo Comunitario de Salud Familiar.

• HEM: Hogar de Espera Materna.

• MINSAL: Ministerio de Salud.

• OSI: Organización Sanitaria Internacional.

• RRHH: Recursos humanos.

• RIISS: Redes integradas e integrales de Servicios de Salud.

• SIBASI: Sistema Básico de Salud Integral.

• TAES: Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado.

• UCSFB: Unidad Comunitaria de Salud Familiar Básica.

• UCSFI: Unidad Comunitaria de Salud Familiar Intermedia.

UCSFE: Unidad Comunitaria de Salud Familiar Especializada.

• UM: Unidad Médica.

• URO: Unidad de Rehidratación Oral

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X- GLOSARIO.

• Calidad: Para los propósitos del presente documento, la calidad implica que los

usuarios de los servicios reciben asistencia oportuna, eficaz y segura (calidad técnica) en

condiciones materiales y éticas adecuadas (calidad percibida). La calidad es una

categoría básica de los servicios de salud, es el resultado final de muchos factores y

puede ser promovida empleando diversas estrategias.

• Enfoque familiar y comunitario: la salud comunitaria en el marco de la APS, concibe

la atención de las personas en el contexto más amplio de sus familias y su ambiente. Los

servicios sociales y de salud que satisfacen las necesidades de la población se deben

basar en información local y deben ser brindados dentro de la realidad social y cultural de

la familia, del individuo y otras situaciones sociales relevantes que afectan indirectamente

desde el nivel nacional. Las intervenciones deben estar dirigidas a los problemas de salud

de los individuos en el contexto de sus circunstancias familiares, redes sociales, culturales

de su entorno laboral. Esto implica una comprensión efectiva de las situaciones y hechos

en la vida de una persona, su cultura, condiciones de vida, dinámica familiar, situación

laboral y problemas de salud y como son afectados por condiciones del entorno político,

económico y social del país.

• Fragmentación: Coexistencia de muchos sub sistemas pequeños no integrados

dificulta la garantía de acceso y prestación de servicios en condiciones similares entre los

afiliados a cada uno de esos sub sistemas.

• Gestión del tiempo y la demanda: Es la estructura organizativa de la actividad

asistencial en la consulta curativa y atenciones preventivas, sobre la que se produce la

cita de un usuario/a. Está definida por una carga de actividad y rango de horario

determinados.

Consiste en la organización de las consultas y atenciones preventivas mediante un

programa de cita con lista previa, lo cual es posible mediante el análisis de la información

disponible: análisis de la cantidad, tipo de atención y problemas de los usuarios(as).

En su configuración no se debe contemplar la asistencia a casos urgentes, los cuales

tienen su propia mecánica al margen de la actividad programada.

• Microred Municipal: está conformada por las UCSF Básicas, Intermedias, Casas de

Espera Materna, Centros Rurales de Nutrición y Salud, casas de salud y Hospital básico

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de segundo nivel, en caso de contar con éstos, así como la sede del promotor de salud,

dentro del área de un municipio.

• Microred Intermunicipal: está conformada por las UCSF Básicas, Intermedias y

Especializadas, y Hospitales municipales, Casas de Espera Materna, Centros Rurales de

Nutrición y Salud, casas de salud en caso de contar con éstos, así como la sede del

promotor de salud, de varios municipios.

• Modelo de salud familiar: es el conjunto de métodos y prácticas, que permiten

abordar de una forma incluyente y participativa a la familia, sus miembros y el personal de

salud en las comunidades, para interactuar corresponsablemente en el auto cuidado, por

medio de prácticas saludables para el control de riesgos, prevención y tratamiento

oportuno de daños en el contexto socio ambiental en el cual existen.

• Oferta de servicios de salud: Cantidad de un bien o servicio en condiciones de ser

usado o consumido por una población objetivo, en un período determinado. También se

considera como oferta a los recursos dispuestos para proveer esos bienes o servicios. Se

concreta en servicios destinados a promover, prevenir, recuperar y rehabilitar la salud de

una población objetivo, tanto a nivel individual como colectivo, en las condiciones de las

personas y del ambiente.

• RIISS: Están conformadas por todas aquellas instituciones prestadoras de servicios

de salud del MINSAL y aquellas organizaciones del sector público de salud que se vayan

incorporando gradualmente y que desarrollan su trabajo en una población definida, que

rinden cuentas por sus resultados y por el estado de salud de la población, con la cual

trabajan articuladamente para incidir en los determinantes de la salud.

• Satisfacción de usuarios: Es la comparación de la expectativa del usuario con sus

estándares subjetivos al salir de la atención sanitaria.

• Segmentación: Existencia de subsistemas centrados en el aseguramiento de

segmentos bien definidos y acotados de población, generalmente supone la existencia de

un subsistema público con insuficientes recursos encargado de dar cobertura a los grupos

de menor nivel de renta e indigentes y un subsistema privado, con una mayor

disponibilidad de recursos para la prestación de servicios, concentrado en los segmentos

más ricos de población.

• Supervisión facilitadora: es un proceso continuo, sistemático, humanizado, basado

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en principios y valores, que promueve la mejora y la transformación individual y colectiva,

a través de una comunicación abierta “de doble vía” (entre el supervisor y el supervisado

vía” (entre el supervisor y el supervisado), lo que conduce al cambio de conducta por

parte de ambos.

• Tiempo de espera: Es el tiempo que debe esperar un usuario(a) para recibir una

atención en las UCSF.

• Unidad Comunitaria de Salud Familiar(UCSF): Es la sede donde se ubican los

Equipos Comunitarios de Salud Familiar o Especializado (ECOSF y ECOSFE) que

brindan servicios integrales de salud.

• Unidad Comunitaria de Salud Familiar Básica: tiene como objetivo poder realizar

una evaluación integral a la persona con las condiciones necesarias de privacidad,

iluminación, ventilación y utilización adecuada del método clínico necesarias para su

correcta valoración, ya sea en inscripciones, controles subsecuentes o por morbilidad.

• Usuaria/o: Se entiende por la persona que hace uso de los servicios o

intervenciones de salud y que recibe los resultados de este proceso.

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XI- ANEXOS.Anexo No. 1

MINISTERIO DE SALUD DIRECCIÓN DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

ENCUESTA USUARIOS EXTERNOS UCSF

Estimado usuario/a:Con el objetivo de mejorar el servicio que le prestamos le solicitamos responder las siguientespreguntas. sus respuestas serán confidenciales y no se preguntaran nombres. Gracias!

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:Iniciales de su nombre:_________________Edad;__________________Escolaridad:_____________Ocupación:______________Estado civil:______________

Motivo de visita Lugar de residencia colonia, barrio,

municipio, departamentoEdad del responsable encaso de menores de edad

PREGUNTAS Indicación: Marque con una X la respuesta que usted considere

¿Cuánto tiempo ha esperado para ser atendido?

Rango de tiempo de espera

1-2 horas de 3-4 horasde 5 a 6 horas Más de 6 a 8 horas

¿Cómo calificaría el tiempo de espera en esta UCSF?

Calificación Insatisfecho Poco satisfechoSatisfecho Muy satisfecho

Estaría dispuesto/a a programar su próxima cita?

RespuestaSí No

Si su respuesta es no a la pregunta anterior ¿Cuáles son los motivos?

Incrementa el gasto No tiene tiempo

Implica un segundo desplazamiento

Problemas laborales ( no le dan permiso de salir a pedir la cita, sólo puedesalir el día en que tiene una enfermedad aguda, etc)

Otros (Especifique)

¿Cuantas veces ha tenido consulta en los últimos 3 meses? y donde

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En una valoración de 1 a 10 ¿que tan satisfecho está Ud. Con la atención que ha recibido en la UCSF con respecto a…?

Aspectos observadosValoración

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Atención general que recibió en la UCSF

1 Señalización dentro del establecimiento

2 Comodidad en la sala de espera

3 Higiene en las diferentes áreas

4 El tiempo dedicado a la atención

5 Con la amabilidad del personal

Vigilante

Archivo

Enfermera

Medico

Odontología

Farmacia

Laboratorio

Otros

6 Claridad en la información que recibió

7 La información que se dio fue completa

Cuáles son sus sugerencias o recomendaciones para mejorar la atención que recibe? Marcar el código delas dos respuestas que el usuario priorice.

Mejorar tiempo de espera (citas, derivaciones)

Mejorar instalaciones

Mejorar trato del personal (amabilidad, cortesía)

Entrega de información con más claridad/detalle

Señalizar el proceso de atención al usuario

Otros. Especifique

Nada, Todo Bien

El personal de salud le realizó examen físico? Sí ________ No_______ NO SABE/NO RESPONDE ___________

¿El personal le brindo confianza para expresar su problema por el que usted consultó? Sí ________ No______ NO SABE/NO RESPONDE ____________

¿Durante la consulta se respeto su privacidad? Sí ________ No_______ NO SABE/NO RESPONDE ____________

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Anexo No. 2MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIÓN DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

ENCUESTA USUARIOS INTERNOS DE LA UCSFEstimado/a compañero/a.

Gracias por participar en el llenado de esta encuesta, la cual tiene como propósito que nos ayude a identificar áreas o procesos con dificultades para acortar tiempos de espera en nuestros usuarios y usuarias..

FECHA: ___________ UCSF___________________ SIBASI_________________

1. ¿Cree que existen tiempos de espera prolongados en alguna área de atención a los usuarios en el establecimiento?. R/_______________________________________________

2. ¿Cuáles son las áreas en las que se generan tiempos de espera prolongados? Y por qué?

Área Principales causas

3. ¿En que horarios ha detectado que los tiempos son más prolongados?. R/________________________________________________________________________

4. ¿Que otros factores considera que afecten el volumen de la consulta y la calidad de atención a los usuarios externos?

5. ¿En relación a la pregunta anterior cuáles son los aspectos que podrían ser mejorados en la UCSF ?

6. ¿Podría mencionar ventajas o desventajas en relación a la atención a través de citas, que considere importantes?

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Anexo No. 3MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIÓN DE PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

FICHA DIAGNÓSTICA PARA UCSF INTERMEDIAS Y ESPECIALIZADAS

Nombre de la UCSF:

Nombre del Medico/ca Director/ra:

Municipio / Departamento

Micro red a la que pertenece

Ecosf que brinda atención ECOSFE

Municipios de la Micro Red:

Total población Ficha Familiar

Total población DIGESTYC 2014

Población según edad y sexo M F <1a 1- 4 a 5 - 9 a 10 - 19 a 20- 59 a 60 a mas

Horarios de atención MINSAL Horarios de atención FOSALUD

Oferta de servicios disponibles. 1. 2.

3. 4. 5.

6. 7. 8.

9. 10. 11.

12. 13. 14.

Total consultas y atenciones (preventivas) 2012 = 2013 =

Total consultas curativas

Total atenciones preventivas

Total de personal MINSAL Horario de atención FOSALUD Horarios

Ecos Familiares de la UCSF:

No de consultorios (médicos y apoyo clínico)

N° de estaciones de enfermería

N° de consultorio odontológicos

N° de acercamientos diarios

Cantones del Municipio

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Anexo No. 4

DIAGNOSTICO DE RECURSOS HUMANOS DE LA UCSF.

No DisciplinaPersonal contratado por horas Horas totales por

áreas en el día.

8 6 4 2

MINSAL FOSALUD MINSAL FOSALUD MINSAL FOSALUD MINSAL FOSALUD

1 Médicos generales

2 pediatras

3 Gineco-obstetra

4 Medicina Familiar/Interna

5 Enfermeras comunitarias

6 Auxiliares de enfermería

7 Psicología

8 Nutricionistas

9 Odontólogos

10 Fisioterapia

11 Laboratorio clínico

12 Archivo Clinico

13 Digitadores

14 Farmacia

15

16

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Anexo No. 5

PROGRAMACIÓN DE ATENCIONES PARA EL PROYECTO DE GESTIÓN DEL TIEMPO Y LA DEMANDA

No Áreas deintervención

Consultadisponible porárea en el día

en la UCSF

Consulta programada en el mes según días hábiles.

Numero de citasprogramadas

mensual

Propuestas para incrementarel numero de usuariosagendados por área

1 Medicina General

2 Pediatría

3 Gineco-obstetricia

4 Medicina Familiar/Interna

5 Odontología

6 Nutricionista

7 Fisioterapia

8 Psicología

9 Laboratorio clínico

10 USG

TOTAL:

Nota: • Se programara la consulta considerando los días hábiles en el mes por cada recurso.

• Para las UCSF Especializadas: a los recursos humanos programados para brindar consultas

con gestión del tiempo y la demanda, se debe restar los días asignados a las visitas deterreno en el mes, para establecer el numero de atenciones intramurales que brindarandurante el mes.

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Anexo No. 6

FORMULARIO PARA EL SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN MENSUAL DE LA GESTIÓN DELTIEMPO Y LA DEMANDA

NOMBRE DE LA UCSF: ____________________

SIBASI: __________________________________, REGIÓN DE SALUD: _______________________________,

MES REPORTADO :___________________________________

Área clínica oapoyo clínico

Consultasesperadasen el mes

Consultaagendadaen el mes

Cumplimiento de las

citasagendadas

Porcentajede

cumplimiento

Mes deimplementa

ción.

Brechas odebilidades

encontradas en suejecución

Propuestas de mejorapara superar las brechas

1. MEDICINA GENERAL.

2. PEDITRIA

3. MEDICINA INTERNA O FAMILIA

4. GINECOLOGIA

5. ULTRASONOGRAFIA

6. FISIOTERAPIA

7. NUTRICIONISTA

8. PSICOLOGIA

9. ODONOTOLOGÍA

10. LABOTARORIO CLINICO.

11. MEDICO EN SERVICIO SOCIAL

11.

12.

13.

TOTAL

Nota: Debe totalizarse cada una de las columnas que presentan datos numéricos.

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Anexo No. 7

INSTRUMENTO DE MONITOREO DEL PROYECTO DE GESTIÓN DEL TIEMPO Y LA DEMANDA

MINISTERIO DE SALUD

REGIÓN DE SALUD:

SIBASI:

UCSF:

EQUIPO EVALUADOR

LISTA DE CHEQUEO PARA EVALUACIÓN DEL AGENDAMIENTO ESCALONADO

Fecha: Hora:

Instrucciones generales: Por medio de la observación Directa, por favor señale con una equis (X) dentro del cuadro correspondiente, y anote sus observaciones.

ETAPA DEL PROCESO EVALUADA: SI NO OBSERVACIONES

Paso 1: Consulta de Selección Personalizada Hora de inicio:

1. Lugar adecuado para realizar la selección de usuarios personalizada.

2. Se cumplen con el triage según prioridad del usuario y su respectiva derivación por prioridad.

3. Se entrega cupo con medico para su consulta en el orden cronológico de llegada.

4. Se orienta al usuario para continuar con el funcionamiento del agendamiento y el siguiente paso aseguir.5. En los usuarios crónicos toma signos vitales, revisa el carnet de controles y despacho demedicamentosPaso 2: Anotación Hora de inicio:

Se anota al usuario(a) al libro para la búsqueda del expediente clínico en archivo.

Se ordena según lo indicado en el paso N°1 de consulta según prioridad y se orienta el siguiente paso a seguir.

PASO 3: Archivo Hora de inicio:Se realiza apertura de expediente clínico o búsqueda del mismo en archivo de los usuarios sin cita previa, según normativas de ESDOMED

PASO 4: Preparación de usuarios: Hora de inicio:

1. Estación de enfermería cuenta con los expedientes de los usuarios(as) que están agendados.

2. Se llama a los usuarios(as) por su nombre y los ordena según lo indicado en el paso N°1.

3. Personal saluda al usuario(a) y le orienta para tomar sus signos vital

a) Toma de Peso según normativa vigente

b) Toma de Talla según normativa vigente

c) Toma de Temperatura según normativa vigente

e) Toma de Presión Arterial según normativa vigente

4. Registra la información en el expediente

5. Se reportan al médico de clínica los signos vitales con rangos anormales.6. Se explica la importancia de respetar fecha y hora de cita para una atención integral

Paso 5: Atención integral Hora de inicio:

1 Brinda trato digno: saluda, habla con respeto, genera ambiente de confianza, es empático, le llama por su nombre.

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Paso 5: Atención integral SI NO OBSERVACIONES

2 Brinda atención de acuerdo a normativa por ciclo de vida

3 Otorga cita de acuerdo a la prioridad y tiempo que el falcultante determina según normativa.

Paso 6: Entrega de Cita ( archivo y/o enfermería) Hora de inicio:

1 Se registra cita en los libros de agendamiento para su próxima consulta.

2 Le anotan la fecha y hora de su próxima cita en la tarjeta de consulta.

3 Le explican el usuario(a) la importancia del cumplimiento de su cita.

Orienta al paciente que el día de la consulta se dirigirá a la estación de enfermería.

Paso 7: Vacunación. Hora de inicio:

1 Solicita su carnet de vacunación y verifica si tiene vacunas pendientes

2 Se orienta al usuario el paso a seguir.

Paso 8: Farmacia Hora de inicio:

2 Se le entregan los medicamentos prescritos al usuario según lineamientos

3 Verifica si las recetas han indicadas según la Guía de Buenas Prácticas.

5Se etiquetan adecuadamente los medicamentos a los usuarios (En relación : Dosis, horas de administración, etc)

6Se indaga si el usuario ha comprendido las indicaciones de la forma en que utilizara los medicamentos prescritos.

Paso 9: Laboratorio Clínico Hora de inicio:

1 Brinda trato digno: saluda, habla con respeto, genera ambiente confianza, es empático, le llama por su nombre

2 Le anotan la fecha en la tarjeta de citas

3 Le dicen al usuario la fecha de la próxima cita.

4 Se le explica al usuario las indicaciones para la toma de sus exámenes.

TIEMPO EN QUE EL USUARIO COMPLETA EL PROCESO DE ATENCIÓN:

Consideraciones:

Si el tiempo en que el usuario completa el proceso de atención es igual o

mayor a dos horas, debe de revisarse cada uno de los pasos, con la

finalidad identificar oportunidades de mejora para disminuir el tempo en

el mismo.

Ademas de existir un tiempo de atención de 2 horas o mas no se asigna

puntuación en este rubro a la UCSF al aplicar el instrumento de

supervisión integral para el Primer Nivel de Atención.

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PROPUESTA DE AGENDAMIENTO ESCALONADO EN LAS …€¦ · PROYECTO DE GESTIÓN DEL TIEMPO Y LA DEMANDA EN LAS UNIDADES COMUNITARIAS DE SALUD FAMILIAR INTERMEDIAS Y ESPECIALZADAS DE