Posible titulo1. EFECTO DE LA CONTAMINACIN DEL AIRE POR TRFICO VEHICULAR Y LA DISTANCIA A LAS VIVIENDAS EN LA SALUD RESPIRATORIA DE UNA COHORTE DE NIOS ENTRE 0 Y 2 AOS EN LA CIUDAD DE CALI: COHORTE CRECE

2. EFECTO DE LA EXPOSICIN A TRFICO VEHICULAR SOBRE LA SALUD RESPIRATORIA DE UNA COHORTE DE NIOS ENTRE 0 Y 2 AOS EN LA CIUDAD DE CALI: COHORTE CRECE

1. DESCRIPCIN DEL PROYECTOPLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Segn la Organizacin mundial de la salud (OMS), los factores ambientales contribuyen a la carga de morbilidad en toda la poblacin, estimando que 24% de las enfermedades y 23% de todas las muertes se deben a estos. Entre los nios de 0-14 aos de edad, la proporcin de muertes atribuidas al medio ambiente es de 36%. En los pases en va de desarrollo, la mortalidad atribuible a causas ambientales alcanza un 25%, mientras que en los pases desarrollados un 17%. (OMS, 1999yde la OMS, 2006), En Colombia, se estima que las enfermedades atribuibles a las condiciones ambientales es del 17%, pero esta estimacin vara dentro de la poblacin debido a las inequidades en acceso a servicios pblicos, la falta de ingresos de gran parte de los individuos y un crecimiento acelerado y poco regulado del sector industrial, que incrementan los niveles de vulnerabilidad y exposicin de la poblacin. REF(1)En Estados Unidos, cerca de 150 millones de habitantes estn expuestos a la contaminacin del aire en reas marginales (OPS, 2000). Mientras, en Amrica Latina y el Caribe la contaminacin atmosfrica afecta a ms de 80 millones de personas. (OMS, 2008; Bell et al,2006). En esta regin el sector transporte es el que ms contribuye al aumento de las emisiones de PM10 y NOx (Bell et al, 2006) Se considera que la calidad del aire en las grandes ciudades de muchos pases en va de desarrollo es muy baja, adems un gran nmero de personas en estos pases estn expuestas a concentraciones ambientales de los contaminantes del aire por encima de los estndares establecidos para la calidad del aire ( OMS, 1999 y de la OMS, 2006 )En Colombia segn estudios citados por el CONPES 3550 de 2008, se estima en 6.000 el nmero de muertes atribuibles a la contaminacin del aire en exteriores, en 7.400 el nmero de casos nuevos de bronquitis crnica y se concluye que el PM 2,5 es el factor ms fuertemente asociado. Adems la contaminacin intramural, asociada a uso de combustibles de biomasa y carbn para la preparacin de alimentos se asocia con 1.000 muertes cada ao (16) y se estima que el 42% de los casos de EPOC se relacionan con factores ambientales (17). En la ciudad de Cali los grupos que presentan una mayor ocurrencia de IRA continan siendo los nios menores de 5 aos, particularmente los menores de 1 ao tienen la mayor tasa con 919,4 episodios de IRA por 1.000 nios, seguido de los nios de 1 a 4 aos con 408,3 episodios por 1.000 nios. REF (2) PENDIENTE CONPESXxxxxxxxxxxxxxxx refSe ha encontrado en diferentes estudios que los contaminantes del aire tienen efectos respiratorios en nios y adultos, incluyendo aumento de las enfermedades de las vas respiratorias, las exacerbaciones del asma y la funcin pulmonar disminuida. (American Thoracic Society, 1996a,la American Thoracic Society, 1996b,Ostro et al., 2001,Yu et al., 2000,Leonardi y Houthuijs, 2002,Hajat et al., 1999,Jedruchovski et al., 2000yOftedal et al., 2008). La poblacin infantil es ms vulnerable a los efectos de la contaminacin ambiental particularmente durante la etapa fetal y postnatal temprana; debido a que en estas etapas, se produce el crecimiento y la maduracin de los rganos en el sistema respiratorio, muscoloesqueltico, entre otros. (CCA,2006; Chelala,1999; Salvi, 2007; Wigle 2003). Adems los nios han aumentado la exposicin a muchos contaminantes del aire en comparacin con los adultos debido a una mayor ventilacin por minuto y los niveles ms altos de actividad fsica. (Plunkett et al., 1992) REF (3) Los estudios epidemiolgicos han encontrado una fuerte asociacin directa entre la contaminacin atmosfrica y las enfermedades respiratorias. (Villamizar,2010). En particular, se ha encontrado que la exposicin a contaminantes atmosfricos de diversas fuentes, entre ellas los emitidos por el trfico vehicular se han asociado con incremento en la incidencia de sntomas respiratorios, de visitas a servicios de urgencias y admisiones hospitalarias por enfermedades respiratorias. (Schwartz,2004; CEH,2004). El aumento de las complicaciones de las vas respiratorias en los nios tales como hospitalizaciones, sibilancias, tos productiva crnica y asma se han asociado a la cercana de la residencia a las zonas de alta densidad de trfico vehicular (Delfino, 2002,Edwards et al., 1994,van Vliet et al., 1997,Brunekreef et al., 1997yCiccone et al., 1998Los contaminantes atmosfricos ms importantes, asociados con efectos adversos para la salud son el material particulado, el ozono, los xidos de nitrgeno y dixido de azufre; los vehculos, contaminan el aire a travs de las emisiones del tubo de escape y la evaporacin del combustible, lo que contribuye al monxido de carbono, PM2,5, xidos de nitrgeno, hidrocarburos, (HAPs), y la formacin de ozono.Los vehculos de motor representan la principal fuente de contaminacin del aire en muchas comunidades, y las concentraciones de los contaminantes del trfico son mayores cerca a las principales carreteras (Zhu et al., 2002). Recientemente, los investigadores han encontrado aumento de efectos adversos para la salud entre las personas que viven cerca de las carreteras ms transitadas. (American Thoracic Society, 1996a,la American Thoracic Society, 1996b,Ostro et al., 2001,Yu et al., 2000,Leonardi y Houthuijs, 2002,Hajat et al., 1999,Jedruchovski et al., 2000yOftedal et al., 2008).De acuerdo con evidencia creciente, la exposicin infantil a emisiones relacionadas con el trfico vehicular estn asociadas con un incremento en el riesgo de enfermedad respiratoria y en particular de asma. Investigaciones realizadas han encontrado que la exposicin a contaminantes del aire relacionados con trfico vehicular (PM2.5 y NO29) en el primer ao de vida incrementa el riesgo de sntomas respiratorios como tos, sibilancias (Gehring U, 2002). Adicionalmente, algunos estudios han encontrado un incremento en el riesgo del inicio de asma y de exacerbacin de sntomas de asma en nios que viven cerca de vas de alto trfico vehicular (HEI Panel, 2010). En Amrica del Norte y Europa se han realizado estudios que reportan sntomas de bronquiolitis en los nios asmticos y cambios en la funcin pulmonar en los nios que estn expuestos a concentraciones elevadas de dixido de nitrgeno en aire. REF 4 Se estima que en los Estados Unidos unos 6,2 millones de nios tienen asma, por lo que es la enfermedad crnica ms frecuente en la infancia (Moorman et al. 2007),las tasas han aumentado notablemente en los pases desarrollados durante las ltimas dcadas(Braman 2006) contribuyendo a la morbilidad y deterioro de la calidad de vida de los nios afectados, incurriendo en un mayor uso de los servicios de salud y ausentismo escolar, esto lleva a grandes costos sociales y econmicos (Wang et al. 2005).El resultado de diferentes estudios indica que los nios tienen un mayor riesgo de desarrollar asma cuando estn expuestos a altos niveles de contaminacin del aire relacionado con el trfico vehicular y la cercana del hogar o la escuela. En California el 10% de las escuelas pblicas se encuentran a unos 150 metros de las carreteras con ms de 25.000 vehculos diarios (Green et al. 2004).Por lo tanto, la exposicin de la contaminacin del aire relacionada con el trfico vehicular es un importante problema de salud pblica que afecta a una gran poblacin de nios.La planificacin del transporte y el desarrollo urbano para limitar la exposicin de la poblacin a las emisiones del trfico, as como un control ms eficaz de las emisiones vehiculares, puede dar lugar a beneficios para la salud pblica sustanciales a largo plazo. (REF 5) ElInstituto de Efectos en la Salud (IES) 2010 presento un Informe sobre efectos del trfico en la salud de los nios evidenciando la aparicin de asma en los nios que viven ms cerca de carreteras con alta contaminacin por trfico vehicular (HEI, 2010).Estudios de hospitalizacin por asma presentado enIES (2009)mostraron consistentemente una asociacin con la densidad de trfico o marcadores de proximidad al trfico vehicular(Wilhelm et al., 2008,Lin et al., 2002yEdwards et al., 1994Se ha encontrado asociacin entre la exposicin al trfico vehicular y efectos en salud como mortalidad prematura, sntomas cardiacos y enfermedades pulmonares. Una forma de identificar la exposicin al trfico vehicular es la proximidad a las vas transitadas, se considera mayor exposicin cuando se vive a 100m o menos de estas vas y hasta 500m de distancia, las vas transitadas son aquellas que tienen un flujo vehicular de al menos 10.000 vehculos al da(35). REF (6)En la ciudad de Cali se han realizado diferentes estudios de investigacin para determinar la relacin de la contaminacin ambiental con efectos en poblaciones vulnerables (mujeres embarazadas, recin nacidos y escolares), identificado fuentes y rutas de exposicin a metales pesados, material particulado y a otros contaminantes emitidos desde fuentes como el antiguo botadero a cielo abierto de Navarro, las industrias y el trfico vehicular, en las que se determina que la contaminacin ambiental influye negativamente en la salud de la poblacin en relacin a bajo peso al nacer, aparicin de sntomas respiratorios, alteraciones en la funcin pulmonar, mayores concentraciones de plomo en sangre ( 5 ug/dl) , disminucin en la velocidad de crecimiento y presencia de malformaciones congnitas REF 7, REF 8. Sin embargo en el estudio Efectos de la contaminacin ambiental en el crecimiento fsico y salud respiratoria en una cohorte de nios entre 0 y 2 aos en la ciudad de Cali: COHORTE CRECE no se encontr asociacin entre la presencia de los sntomas de enfermedad respiratoria y la exposicin a trfico vehicular medido mediante el auto-reporte, a pesar de la evidencia de alta influencia del trfico vehicular y de las altas emisiones de PM10 en la zona de estudio. Por otro lado y en coherencia con hallazgos de otros estudios, estos sntomas se asociaron a factores sociodemogrficos y de condiciones de la vivienda. REF 9 No obstante se desconoce la relacin entre la distancia de las viviendas de los nios de la cohorte y las vas de trfico vehicular ponderada con la densidad de trfico vehicular y la presencia de sntomas respiratorios. Por lo anterior este estudio propuesto hace parte de uno de los objetivos del proyecto marco (Efectos de la contaminacin ambiental en el crecimiento fsico y salud respiratoria en una cohorte de nios entre 0 y 2 aos en la ciudad de Cali: COHORTE CRECE), los resultados servirn para que los tomadores de decisiones, las diferentes entidades involucradas y la comunidad mdica refuercen las estrategias encaminadas a mejorar la calidad del aire en el mbito regional, departamental y nacional.

ESTADO DEL ARTELa contaminacin ambiental es uno de los problemas de salud pblica que ms morbilidad, mortalidad y discapacidad causa en todo el mundo; debido a la repercusin en los diferentes mbitos a nivel personal, familiar y social; reflejndose en los altos costos para las personas, el sistema de salud y los pases. La OMS tiene datos de que los factores ambientales contribuyen a la carga de morbilidad en toda la poblacin, estimando que 24% de las enfermedades y 23% de todas las muertes se deben a factores ambientales. Entre los nios de 0-14 aos de edad, la proporcin de muertes atribuidas al medio ambiente es de 36%. En los pases en va de desarrollo, la mortalidad atribuible a causas ambientales alcanza un 25%, mientras que en los pases desarrollados un 17%. (OMS, 1999 y de la OMS, 2006 ), (REF 3). Al mismo tiempo, la contaminacin del aire es una preocupacin medioambiental creciente, responsable de 2 millones de muertes prematuras por ao (Organizacin Mundial de la Salud, 2008b).La Organizacin Mundial de la Salud encontr que la calidad del aire en las grandes ciudades de muchos pases en desarrollo es muy pobre y que un gran nmero de personas estn expuestas a concentraciones ambientales de los contaminantes del aire por encima de los estndares establecidos para la calidad del aire (OMS, 1999 y de la OMS, 2006 (REF 3)Los contaminantes del aire (ozono, dixido de azufre, partculas, dixido de nitrgeno) tienen efectos en la salud respiratoria de los nios y adultos, incluyendo aumento de las enfermedades de las vas respiratorias, las exacerbaciones del asma y disminucin de la funcin pulmonar, adems enfermedades cardiovasculares (American Thoracic Society, 1996a,la American Thoracic Society, 1996b,Ostro et al., 2001,Yu et al., 2000,Leonardi y Houthuijs, 2002,Hajat et al., 1999,Jedruchovski et al., 2000yOftedal et al., 2008). La contaminacin del aire tambin tiene efectos sobre los indicadores de salud indirectos, tales como la utilizacin de servicios de salud y ausencias escolares American Thoracic Society, 1996a,la American Thoracic Society, 1996b,Bates, 1995,Timonen et al., 2002yAvol et al., 2001). (REF 3)Existe evidencia de estudios que confirman el efecto de la contaminacin del aire en la morbilidad y la mortalidad en todas las edades y especialmente en los nios, ya que se han centrado en la relacin de la contaminacin y los efectos sanitarios adversos respiratorios en los nios de todo el mundo (Bates 1995;. Bedeschi et al 2007;. Dockery et al 1996;. Loomis et al 1999;. Ostro et al 1999;Romieu et al . 2002;Thurston et al 1997.;. Vigotti et al 2007). Ejemplo de esto es una revisin Europea,Valent et al.(2004)en la que reportaron que entre el 1.8% y el 6.4% de la de la mortalidad en los nios de 0-4 aos, es causada por la contaminacin del aire, mientras que las infecciones agudas del tracto respiratorio inferior, debido a la contaminacin del aire interior representaron el 4.6% de todas las muertes y el 3.1% de los aos de vida ajustados por discapacidad (AVAD).Los nios son particularmente susceptibles, ya que el pulmn est en desarrollo, por tener ms actividad al aire libre tienen muy distintos parmetros ventilatorios comparacin con los adultos que faciliten la ms profunda y mayor depsito pulmonar de partculas e interacciones de gas de membrana / clula (Ciencewicki et al., 2008)La prevalencia de asma ha aumentado en las ltimas dcadas por lo que es la enfermedad crnica ms comn en los nios (Anandan et al., 2010yOrganizacin Mundial de la Salud, 2008a), y la causa ms comn de las hospitalizaciones peditricas en los EE.UU, esto representa 10,1 millones de prdidas das de clase por ao (Mansour et al., 2000)Diferentes estudios relacionan la exposicin a la contaminacin del aire por trfico vehicular con efectos adversos para la salud, tales como enfermedades respiratorias y cardiovasculares, sobre todo en el medio urbano (Bernstein 2012;. Brunekreef et al 2009;. Colmillo et al 2012;. Iannuzzi et al 2010) (REF 16). Un estudio realizado porBrauer y co-investigadores (2002)en los Pases Bajos, encontr una asociacin entre la cercana de la residencia a las autopistas con alto trfico vehicular y una mayor prevalencia de las infecciones respiratorias, sibilancias y asma en nios de 0-2 aos de edad, REF (10)De igual modo diversos estudios han identificado que vivir cerca de carreteras con alta densidad de trfico vehicular est asociado con un aumento de los sntomas respiratorios( tos, sibilancias), disminucin de la funcin pulmonar y alergias en los nios (Annesi-Maesano et al 2007.;. Brauer et al 2002,2006,2007;. Brunekreef et al 1997;Chang et al. 2009;Ciccone et al 1998.;Dales et al 2008.;Escamilla-Nez et al 2008.;. Gauderman et al 2004,2005,2007;. Gehring et al 2002;. Hirsch et al 1999;. Janssen et al 2003;Jerrett et al 2008.;. Karr et al 2009;. Kim et al 2004,2008;. Mortimer et al 2008;. Oftedal et al 2009;. van Vliet et al 1997;. Venn y otros, 2000,2001,2005;Wilhelm et al. 2008). Sin embargo un estudio (Oftedal et al. 2009) no encontr una asociacin positiva.En Mxico se realiz un estudio para determinar la asociacin entre la exposicin a PM10 y PM2.5 y sntomas respiratorios en una poblacin escolar del municipio de Ecatepec, reportando como resultado que la permanencia cerca de vas con mucho trfico vehicular puede incrementar en 70% los casos de bronquitis, 80% los casos de neumona y 10% los sntomas de asma en nios. (23) Los primeros estudios sobre la contaminacin del aire por trfico vehicular, se basaron en cuestionarios para determinar la exposicin, as como los sntomas, lo que hace difcil excluir el sesgo de respuesta como la explicacin de las asociaciones que se han encontrado (Duhme et al 1996.;. Weiland et al 1994).Por tal razn los estudios posteriores se han basado ms en la determinacin objetiva de la exposicin, as como la enfermedad (Brauer et al 2002.;. Brunekreef et al 1997;Gehring et . col 2002;. Janssen et al 2003).Estos ltimos estudios han demostrado que varios componentes de la contaminacin atmosfrica estn claramente elevados en el aire cerca de las carreteras con mucho trfico vehicular (Janssen et al. 2001), lo que ha estimado una asociacin causal entre la contaminacin del aire relacionada con el trfico y las alergias en las vas respiratorias de los nios (Brauer et al 2007.;. Gauderman et al 2005,2007;. Gehring et al 2002).En el Estudio Internacional de Asma y Alergias en la Infancia (ISAAC) en su tercera fase recolectaron datos sobre la exposicin de los nios al trfico de camiones por auto-reporte, encontrando asociaciones significativas entre la rinitis y el auto-reporte, as como las medidas objetivas de la densidad del trfico; sin embargo una asociacin con el asma se encontr slo para la medida de auto-reporte, estos resultados no son homogneos entre pases o entre los grupos de edad estudiados.Es de resaltar que ISAAC fase III es una repeticin y ampliacin de la primera fase del ISAAC, que document las grandes diferencias en la prevalencia de los sntomas alrgicos de la infancia en todo el mundo (Ellwood et al 2005.;ISAAC 1998). (REF 11) Varios estudios han demostrado que las emisiones del trfico vehicular pueden ser muy altas en las carreteras dentro de 100 a 200 metros de las vas ms transitadas, donde se encuentran muchas zonas residenciales (Zhou y Levy 2007. En un estudio realizado en los ngeles se estim que el 8% de asma infantil es atribuible a la contaminacin del aire asociada con la distancia de la vivienda de los nios a 75 metros de una carretera principal. REF(12) Estudios anteriores han encontrado que la mayor concentracin de contaminantes ambientales relacionados con el trfico vehicular estn presentes dentro de los 150 metros alrededor de las carreteras (Gilbert et al 2003.;. Zhu et al 2002), y la variabilidad es explicada por la densidad del trfico vehicular dentro de 300 metros (Briggs et .col 2000;Gilbert et al 2003.;Ross et al 2006.(REF 5).Adicionalmente, en otra investigacin se encontr que la exposicin de los nios con residencia a menos 50 metros de un peaje tenan un riesgo tres veces mayor con la presencia de sibilancias comparados con los nios no expuestos (i.e:, residentes ms all de 50 metros), adems un incremento en los niveles de carbono elemental atribuible al trfico se asoci con un incremento en el riesgo de sibilancias. (Brabck L et al, 2009)Por otro lado evaluaciones recientes concluyen que las emisiones del trfico cerca de las carreteras, no slo pueden desencadenar los sntomas del asma, sino que tambin contribuyen al desarrollo de asma en los nios (Anderson et al. 2011a,2011b).Mtodos de evaluacin de riesgos se han desarrollado para este fin (Knzli et al. 2008), y han mostrado el impacto que esto tiene en la carga total de morbilidad atribuida a la contaminacin (Prez et al. 2009). En contraste con lo anterior, un consenso cientfico ha reportado mayores tasas de asma en la poblacin que tiene sus viviendas a lo largo de las carreteras principales de trfico vehicular(Anderson et al 2011a.,2011b;HEI 2009;Ryan y Holgun 2010;. Salam et al 2008).Hay estudios que estiman los efectos de la distancia al trfico vehicular y la cercana con escuelas, viviendas y lugares alrededor de la casa (McConnell et al. 2010), sus resultados reportan una exacerbacin de asma relacionados con la cercana de las viviendas a las carreteras con trfico vehicular, lo que impacta en la calidad de vida, el incremento en el uso de recursos y el ausentismo escolar (Giles et al 2011.;. Hankey et al 2012).(REF 12)Estudios realizados en Alemania de dos cohortes de nacimiento, siguieron algunos nios a los 6 aos de edad reportando asociaciones entre la proximidad de carreteras y el PM2,5 , con la presencia de bronquitis asmtica y atopia(Morgenstern et al. 2008).Al igual que otros resultados de estudios de cohorte prospectivo de nacimiento (Gehring et al. 2009) y de nios (Shima et al. 2002) en los que se realizaron seguimientos a edades ms avanzadas evidenciando asociaciones entre los marcadores de trfico vehicular y la distancia residencial con la presencia de asma, ( REF 5, REF 13, REF 14)

En el sur de California (Maconell R et al 2010) realizo un estudio en el que se estim que el riesgo de asma en los nios aument con la exposicin a la contaminacin ambiental relacionada con el trfico vehicular y la distancia de las carretera a los hogares y escuelas, se realiz un seguimiento de 3 aos a una cohorte de nios y escolares de primer grado. Para determinar la exposicin en este estudio se tuvieron en cuenta 2 parmetros: 1) mediciones ambientales de la concentracin de O3, NO2, PM10 y PM2.5 en estaciones de monitoreo centrales en cada comunidad, y 2) exposicin a los contaminantes relacionados con trfico vehicular local. El inicio de asma se midi basado en el diagnstico mdico de asma auto-reportado en un cuestionario diligenciado anualmente durante los 3 aos de seguimiento por los acudientes de los menores. (McConnell R et al, 2010). Esta investigacin encontr un incremento en el riesgo de asma con la exposicin a trfico vehicular, con un riesgo de 1.51 en los nios expuestos a trfico vehicular cerca a sus viviendas y de 1.45 en los nios expuestos cerca a sus colegios REF (13)ElInstituto de Efectos en la Salud (IES) 2010 presento un Informe sobre efectos del trfico vehicular en la salud de los nios, evidenciando la aparicin de asma en los nios que viven ms cerca de carreteras con alta contaminacin por trfico vehicular (HEI, 2010).Estudios de hospitalizacin por asma presentado enIES (2009)mostraron consistentemente una asociacin con la densidad de trfico o marcadores de proximidad al trfico vehicular(Wilhelm et al., 2008,Lin et al., 2002yEdwards et al., 1994.(REF 15 REF 18)En contraste, un estudio Europeo basado en el sistema de informacin geogrfico (GIS) realizo un inventario de emisiones del transporte terrestre de las particulas PM10, encontrando relacin de los episodios de bronquitis en nios de 0-15 aos de edad en las diferentes ciudades Austria 43.75%, Francia 55.55% y Suiza de 53,33% responsables de los episodios de bronquitis anuales en los nios (Knzli et al., 2002).(REF 19)La asociacin entre la contaminacin del aire relacionada con el trfico vehicular (TRAP) y los sntomas de asma se ha reconocido desde hace algn tiempo (OMS, 2005).Recientemente, la evidencia epidemiolgica ha surgido de Europa (Brauer et al., 2007,Gehring et al., 2010,Morgenstern et al., 2008yNordling et al., 2008) y Amrica del Norte (Clark et al., 2010,Jerrett et al., 2008,McConnell et al., 2010yRyan et al., 2009) donde estudios de cohortes expuestos a TRAP han estimado la relacin de la incidencia de asma desarrollada en nios, estas revisiones de han sugerido que hay una posible asociacin causal (Anderson et al., 2013yInstituto de Efectos en la Salud, 2010).REF( 17) (REF 20)La importancia del mtodo de caracterizacin de la exposicin TRAP ha sido revisado recientemente (Brauer, 2010).Esta caracterizacin de la exposicin es importante porque si no se elige la medida correcta, la asociacin entre el factor de riesgo y la enfermedad puede no ser evidente.Por ejemplo, se observ una asociacin entre la exposicin TRAP actual y los resultados del asma en los nios en edad escolar con otra enfermedad alrgica, mientras que otros estudios no han reportado efectos de la exposicin en la infancia tarda (observado consistentementeBraback y Forsberg, 2009) (REF 20)Los efectos de la exposicin a la contaminacin relacionada con el trfico en el desarrollo de sibilancias y asma en nios han sido estudiados, pero los resultados son inconsistentes.Por ejemplo, la exposicin a partculas encontr el riesgo de desarrollar asma infantil en algunos estudios (Gehring et al., 2010,Clark et al., 2010yPenard-Morand et al., 2010), mientras que no se encontr asociacin en otros estudios (Annesi-Maesano et al., 2009,Brauer et al., 2007,Kim et al., 2004,McConnell et al., 2010yPeters et al., 1999).Hwang et al.(2005) incluso reportaron que este riesgo es protector contra el asma.(REF 21)Reporte de un meta-anlisis realizado con 19 estudios seleccionados publicados entre 1996 y 2010 muestra asociacin entre varios contaminantes del aire relacionados con el trfico vehicular y la incidencia, prevalencia de asma y sibilancias en nios que viven o asisten a la escuela en las proximidades de las zonas de alto trfico vehicular. (REF 21).Entre estos estudios en Europa se desarrollaron nueve (Arnedo-Pea et al., 2009,Gehring et al., 2002,Gehring et al., 2010,Hirsch et al., 1999,Morgenstern et al., 2007,Nicolai et al., 2003,Oftedal et al., 2009,Penard-Morand et al., 2010yPikhart et al., 2001).Cinco se realizaron en Amrica del Norte (. Clark et al, 2010,. Dockery et al, 1996,. Gauderman et al, 2005,. Peters et al, 1999ySahsuvaroglu et al, 2009.); 4 en Asia (Hwang y col ., 2005,Shima et al., 2002yZhang et al., 2002), y 1 en Amrica Latina (Linares et al., 2010).En relacin al tipo de estudio, nueve estudios fueron de cohortes (Clark et al., 2010,Gehring et al., 2002,Gehring et al., 2010,Linares et al., 2010,Morgenstern et al., 2007,Oftedal et al., 2009,Peters et al., 1999,Sahsuvaroglu et al., 2009yShima et al., 2002), y 10 de seccin transversal (Arnedo-Pena et al., 2009,Dockery et al., 1996,Gauderman et al., 2005,Hirsch et al, 1999.,Hwang et al, 2005., yKim et al, 2004.; Nicolai et al, 2004;.. Penard-Morand et al, 2010,. Pikhart et al, 2001y. Zhang et al, 2002).Segn resultados de la exposicin a xidos de nitrgeno y la prevalencia de asma o sibilancias se estim en 11 estudios (Arnedo-Pena et al., 2009,Hirsch et al., 1999,Hwang y col., 2005,Kim et al., 2004,. Nicolai et al, 2003,. Oftedal et al, 2009,. Penard-Morand et al, 2010,. Peters et al, 1999ySahsuvaroglu et al, 2009.;. Shima et al, 2010;. Zhang et al, 2002) y la incidencia de asma o sibilancias se inform en seis estudios (Clark et al, 2010.,Gehring et al, 2010.,Gauderman et al, 2005.,Linares et al, 2010.yMorgenstern et al, 2007.; Shima et al., 2010). Las estimaciones agrupadas indican una asociacin positiva entre la exposicin a niveles altos de dixido de nitrgeno y la mayor prevalencia de asma en los nios (meta-OR: 1,05; IC del 95%: 1,00 a 1,11) al igual que el incremento en la incidencia de asma (meta-OR: 1,14 IC 95%: 1,06 -1,24) Tambin hubo asociacin entre los niveles altos de xido nitroso y la prevalencia de asma en los nios expuestos a la contaminacin del aire(meta-OR: 1,02, IC del 95%: 1,00 a 1,04).

En relacin con la exposicin a material particulado (PM, PM2.5, PM10), la prevalencia de asma y sibilancias se examin en 7 estudios (Dockery et al., 1996,Hwang y col., 2005,Kim et al., 2004,Penard-Morand et al., 2010,Peters y col., 1999,Shima et al., 2002yZhang et al., 2002), presentando en 6 de estos reporte de incidencia de asma y sibilancias (Clark et al., 2010,. Gehring et al, 2002,. Gehring et al, 2010,. Linares et al, 2010yMorgenstern et al, 2007.;. Shima et al, 2010). Concluyendo que la mayor exposicin al material particulado (PM) se asoci con el aumento de la incidencia de sibilancias en los nios expuestos (meta-OR: 1.05, IC 95%: 1.4 a 1.7). La prevalencia de asma y sibilancias en relacin a la exposicin a monxido de carbono se examin en 4 estudios (Arnedo-Pena et al., 2009,Hirsch et al., 1999,Hwang y col., 2005yPenard-Morand et al., 2010). Evidenciando que la exposicin al monxido de carbono se asoci positivamente con una mayor prevalencia de asma en los nios (meta-OR: 1.06, IC 95%: 1.1 a 1.12) . De igual forma la prevalencia de asma o sibilancias en relacin con la exposicin al dixido de azufre se evalu en siete estudios (Arnedo Pena et al, 2009;.. Dockery et al, 1996,. Hirsch et al, 1999yHwang et al, 2005.; Pekhart et al, 2001;.. Penard-Morand et al, 2010y. Zhang et al, 2002) en los que se determin una asociacin con el aumento de la prevalencia de sibilancias e los nios (meta-OR: 1.04, IC 95%: 1.1 a 1.7). Por ltimo la prevalencia de asma o sibilancias en relacin con la exposicin al ozono se examin en 4 estudios (Dockery et al., 1996,Hirsch et al., 1999,Hwang y col., 2005yPeters et al., 1999).que fueron significativamente heterogneos. (REF 21)La diferencia en los resultados de las investigaciones podran ser por las diversas formas de evaluacin de la exposicin y los abordajes utilizados, entre estos se encuentran la distancia a las vas de trfico ms pesado, y la distancia ponderada por trfico vehicular que incorpora en la construccin del indicador de exposicin, adems de la distancia a las vas, la densidad de trfico vehicular y la dispersin de las emisiones. En particular, este mtodo se basa en el uso de la combinacin de sistemas de informacin geogrfica (GIS), conteos de densidad de trfico vehicular en diferentes tipos de vas, uso de modelos de dispersin simples y establecimientos de reas buffer de influencia para estimar la dispersin de los contaminantes desde las vas a las viviendas en un radio de alrededor 150 a 200 metros. (Van Atten C et al, 2005; Wilhelm M, 2003; Van den Hooven E, 2009) (REF 22)

En general, las investigaciones muestran diferencias en los mtodos usados para medir la exposicin y los diseos epidemiolgicos aplicados. Los mtodos que toman en cuenta la variabilidad local en la concentracin de los contaminantes, que puede ser atribuida a las emisiones vehiculares, tales como distancia ponderada por densidad de trfico vehicular, o regresin de uso del suelo, entre otros, producen mediciones ms efectivas de la exposicin al trfico y sus efectos en salud. En este sentido, no hay evidencia concluyente en trminos de los efectos en salud asociados con la exposicin a trfico vehicular. A nivel local en el municipio de Cali se realiz un estudio Efectos de la contaminacin ambiental en el crecimiento fsico y salud respiratoria en una cohorte de nios entre 0 y 2 aos en la ciudad de Cali: COHORTE CRECE en el que no se encontr asociacin entre la presencia de los sntomas de enfermedad respiratoria y la exposicin a trfico vehicular medido mediante el auto-reporte, a pesar de la evidencia de alta influencia del trfico vehicular y de las altas emisiones de PM10 en la zona de estudio. No obstante se desconoce la relacin entre la distancia de las viviendas de los nios de la cohorte y las vas de trfico vehicular ponderada con la densidad de trfico vehicular y la presencia de sntomas respiratorios.

LOS DOS ULTIMOS PARRAFOS SON PARTE DE LO QUE TIENE ESCRITO EL ESTUDIO PREVIO.

Objetivo generalEvaluar el efecto de la exposicin a trfico vehicular sobre la salud respiratoria de una cohorte de nios de 0 a 2 aos en la ciudad de Cali.Objetivos especficos1. Caracterizar la cohorte de nios de 0 a 2 aos, expuesta a trfico vehicular. 2. Determinar la exposicin a distancia ponderada por densidad de trfico desde la residencia del nio a vas de alto trfico vehicular 3. Estimar el efecto de la exposicin a trfico vehicular en la ocurrencia de sntomas respiratorios en una cohorte de nios de 0 a 2 aos. Hiptesis: Los nios de 0-2 aos estn expuestos a contaminantes ambientales generados por el trfico vehicular que afectan su salud respiratoria.Definicin de las VariablesTabla 1. Definicin operacional de las variables resultados sntomas y sndromes respiratorios.Definicin de la variable resultado sntomas respiratorios (SR)Definicin de la variable exposicin: trfico vehicularDefinicin de las variables independientes

Objetivo generalEvaluar el efecto de la exposicin a trfico vehicular sobre la salud respiratoria de una cohorte de nios de 0 a 2 aos en la ciudad de Cali.Objetivos especficos4. Caracterizar la cohorte de nios de 0 a 2 aos, expuesta a trfico vehicular. 5. Determinar la exposicin a distancia ponderada por densidad de trfico desde la residencia del nio a vas de alto trfico vehicular 6. Estimar el efecto de la exposicin a trfico vehicular en la ocurrencia de sntomas respiratorios en una cohorte de nios de 0 a 2 aos.

Hiptesis: Los nios de 0-2 aos estn expuestos a contaminantes ambientales generados por el trfico vehicular que afectan su salud respiratoria.Definicin de las VariablesTabla 1. Definicin operacional de las variables resultados sntomas y sndromes respiratorios.Definicin de la variable resultado sntomas respiratorios (SR)Definicin de la variable exposicin: trfico vehicularDefinicin de las variables independientes

Plan de AnlisisPara todas las variables se realizar anlisis exploratorio de los datos para describir la distribucin de las variables de exposicin y resultado.Objetivo especfico 1. Caracterizar la cohorte de nios de 0 a 2 aos, expuesta a trfico vehicular. Se describirn las caractersticas de la cohorte de nios de 0 a 2 aos. Se realizar un anlisis exploratorio y descriptivo; para las variables continuas se calcularan promedios y desviaciones estndar, en el caso de las variables categricas se calcularan proporciones, con sus respectivos intervalos de confianza al 95%.Objetivo especfico 2. Determinar la exposicin a distancia ponderada por densidad de trfico desde la residencia del nio a vas de alto trfico vehicular.Para los datos de distancia ponderada por densidad de trfico vehicular y distancia de la vivienda a una autopista o va principal se agruparn en cuartiles o quintiles de acuerdo a su frecuencia de distribucin para todos los nios de estudio. De igual forma, para la variable de distancia a una autopista o va principal se usarn las categoras descritas en las investigaciones realizadas previamente que comprenden una distancia mnima de 50 metros y mxima de 500 metros, al interior de este rango se crearn las categoras. Esta descripcin ser utilizada en anlisis posteriores, para determinar su asociacin con la ocurrencia de enfermedad respiratoria.Objetivo especfico 3. Estimar el efecto de la exposicin a trfico vehicular en la ocurrencia de sntomas respiratorios en una cohorte de nios de 0 a 2 aos. Hiptesis: Los nios de 0-2 aos estn expuestos a contaminantes ambientales generados por el trfico vehicular que afectan su salud respiratoria.

Para la variable resultado de inters (sntomas respiratorios SR), se determinar su prevalencia tanto de sntomas como de sndromes (revisar encuesta), con sus respectivos intervalos de confianza al 95%.Se realizar inicialmente un anlisis bivariado entre la variable respuesta y las dems variables independientes, donde se estimara el OR como medida de asociacin y su intervalo de confianza. El anlisis de asociacin incluir variables de vivienda y de movilidad incluidas en los instrumentos para describir fenmenos de dosis-respuesta. REVISAR Se llevara a cabo un anlisis bivariado empleando el modelo de regresin logstica binomial con el propsito de identificar la correlacin entre cada una de las variables con la presencia de SR. De este anlisis se seleccionaron para ser incluidas en la construccin del modelo mltiple, las variables cuyos coeficientes presentaron una significancia estadstica menor de 0.25.El modelo logstico se construyo a travs del procedimiento de eliminacin hacia atrs paso a paso (stepwise-backward) con una probabilidad de entrada 0.15.En caso de existir presencia de modificacin del efecto, se realizar un anlisis estratificado por exposicin a la tercera variable o se incluirn trminos de interaccin en los modelos de regresin mltiple. Los trminos de interaccin sern examinados, evaluando la significancia estadstica de la variable dependiente mediante la prueba de razones de verosimilitud entre modelos (Log-likelihood); si el trmino de interaccin aporta una explicacin adicional de la variable dependiente con un nivel de significancia menor de 0.05 ser incluido en el modelo final.Igualmente se evaluar la colinealidad entre las variables seleccionadas mediante el coeficiente de correlacin de Spearman utilizado para variables categricas.Se identificaran las variables finales del modelo de regresin logstica mltiple, y se realizar diagnstico de la regresin mediante la prueba de bondad del ajuste de Hosmer y Lemeshow, as como anlisis de residuales.

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