Prosesstøttende EPJ systemer- bakgrunn, definisjon og målsetninger

Nasjonal IKT

Pro

dus

ert

av: A

llko

pi B

erg

en, 5

5 54

49

40

Tiltak 10

Prosesstøttende EPJ systemer

- bakgrunn, definisjon og målsetninger

Versjon 1.01 05.10.07

Rapport fra Nasjonal IKT’s EPJ-fagforum v/Anders Grimsmo, Arild Faxvaag og Hallvard Lærum

Dokumentet er en videreføring av en del av "Nasjonal strategi for elektronisk pasientjournal" (Sosial- og helsdirektoratet, rapport fra forprosjekt 22.09.05) etter initiativ fra Innovasjon

Norge overfor Norsk senter for elektronisk pasientjournal (NSEP). Arbeidet er fullført i regi av EPJ-fagforum med støtte fra Innnovasjon Norge og Nasjonal IKT.

Innhold 1 Introduksjon..................................................................................................................... 4

1.1 Bakgrunn for behovet for prosesstøttende EPJ-systemer............................................ 4 1.1.1 Dagens EPJ-systemer mangler sammenhengende prosesstøtte ............................ 4 1.1.2 Kjennetegn ved dagens bruk av EPJ-systemer .................................................... 5

Informasjonen i EPJ-systemene gjenbrukes i begrenset grad ...................................... 5 Informasjon lagret i helsepersonells hukommelse er fortsatt viktig ............................. 5 Store deler av den kunnskap helsepersonell bruker er erfaringsbasert og implisitt....... 5 Kunnskap bakes inn i planer men planer er dårlig dokumentert i dagens pasientjournaler.......................................................................................................... 5

1.2 De kliniske arbeidsprosessene ................................................................................... 5 1.2.1 Parallelle prosesser ............................................................................................. 6 1.2.2 Kunnskaper og ferdigheter utvikles parallelt med tjenesteytelsen........................ 6 1.2.3 Mange avdelingsvise kliniske informasjonssystem har prosesstøtte .................... 6 1.2.4 Et godt eksempel på papirbasert prosesstøtte ...................................................... 7 1.2.5 Gode erfaringer med protokoller i klinisk arbeid................................................. 7 1.2.6 Begrenset effekt av tidligere forsøk på modellbygging........................................ 7 1.2.7 Generelle begreper om kliniske arbeidsprosesser ................................................ 8

Aktører og ressurser ................................................................................................... 8 Helsefaglig funksjon .................................................................................................. 8 Arbeidsprosess ........................................................................................................... 8 Pasientforløp .............................................................................................................. 9 Samhandling .............................................................................................................. 9 Samhandlingskjede .................................................................................................... 9

1.2.8 Et pasientforløp eksempel................................................................................... 9 1.2.9 Behandlingsmandat og mandatoverføring......................................................... 10 1.2.10 Prosesstøttende EPJ-system ............................................................................ 11

1.3 Inkorporering av kliniske retningslinjer i EPJ-systemer ........................................... 12 1.3.1 Kliniske retningslinjer ...................................................................................... 13 1.3.2 Protokoller (lokale forløpsplaner, sykehusprosedyrer) ...................................... 13 1.3.3 Individualiserte behandlingsplaner.................................................................... 14

2 Behov for funksjonalitet i prosesstøttende EPJ-systemer ................................................ 15 2.1 Pålogging: autentisering, autorisering og tilgangsstyring ......................................... 16

2.1.1 Tilgangsstyring kan forbedres med prosesstøtte ................................................ 16 2.1.2 Tilpasning av brukergrensesnitt etter rolle og kontekst...................................... 16

2.2 Oversikt over utestående oppgaver for aktuelle bruker ............................................ 17 2.3 Oversikter over klinisk informasjon for en gitt pasient............................................. 17

2.3.1 Stabile og variable informasjonselementer i en oversikt.................................... 18 2.3.2 Problemlister og individualiserte behandlingsplaner ......................................... 18

Kjernejournal og oversikt over pasientforløp på tvers av institusjoner ...................... 19 Oversiktsinformasjon i pågående individualiserte behandlingsplaner........................ 19 Medikamentell behandling skal alltid vises............................................................... 20

2.3.3 Siste notat......................................................................................................... 20 2.3.4 Pasientens generelle status................................................................................ 20 2.3.5 Allergier og CAVE-informasjon....................................................................... 20 2.3.6 Utvelging av variable informasjonselementer i en oversikt ............................... 20

Pasientspesifikk oversikt basert på brukers valg ....................................................... 21 2.3.7 Positive og negative funn.................................................................................. 21

2.3.8 Kondensering ................................................................................................... 21 2.3.9 Presentasjon av oversikter ................................................................................ 22

2.4 Utforming av individualiserte behandlingsplaner..................................................... 23 2.5 Planlegging av egne aktiviteter................................................................................ 24 2.6 Tjenesterekvirering ................................................................................................. 25 2.7 Avtale og timereservasjon ....................................................................................... 25 2.8 Dokumentasjon ....................................................................................................... 26

2.8.1 Gjenbruk av dataelementer, standardiserte terminologier og tidsakser............... 27 2.8.2 Nasjonale skjema skal ikke kunne modifiseres.................................................. 27 2.8.3 Lokalt tilpassede dokumenter kan konkurrere med avdelingsvise kliniske informasjonssystemer................................................................................................... 28 2.8.4 Fortløpende notater, sortert etter problem ......................................................... 28 2.8.5 Prosesstøtte for dokumentasjon......................................................................... 28

2.9 Oppsummering........................................................................................................ 28 2.9.1 Generelle krav til brukergrensesnittet i et prosesstøttende EPJ .......................... 29

Språkbasert menyvalg .............................................................................................. 29 2.9.2 Føringer for arkitektur i et prosesstøttende EPJ-system..................................... 30

Krav til datastruktur ................................................................................................. 30 Krav til kommunikasjon........................................................................................... 30 Mulige tjenester i en tjenestebasert arkitektur ........................................................... 30

3 Veien videre................................................................................................................... 34 3.1 Tiltak for å utvikle prosesstøttende EPJ-systemer .................................................... 34

3.1.1 Kartlegging av implikasjoner for den nasjonale IKT arkitektur ......................... 34 3.1.2 Utvikling av nye metoder for utforming av protokoller integrert med den generelle fagutvikling ved institusjonene...................................................................... 34 3.1.3 Utvikling av EPJ på helsefagenes premisser ..................................................... 35

3.2 Risiko forbundet med utvikling av prosesstøttende EPJ........................................... 35 4 Litteratur / Referanser .................................................................................................... 36

1 Introduksjon

1.1 Bakgrunn for behovet for prosesstøttende EPJ-systemer

Den raske utviklingen innen forskningsområdene biomedisin og medisinsk-teknologi har gitt helsepersonell et stadig bredere og mer kraftfullt repertoar av metoder til bruk ved kartlegging av sykdom og normalitet hos mennesker. Videre har kunnskaps- og teknologiutviklingen frembrakt nye og mer effektive måter å behandle sykdommer på. Samlet sett har dette ført til bedre leveutsikter for mange store pasientgrupper. Men denne utviklingen har også skapt nye utfordringer, både for pasienter og for tjenesteytere. Innføring av nye utrednings- og behandlingsmetoder har ført til en økende grad av spesialisering, noe som har økt antall aktører og forsterket behovet for en bedre koordinasjon. Pasienter behandles og utredes for flere helseproblemer parallelt, og en rekke helsetjenesteaktører leverer tjenester til samme pasient samtidig. Den økte etterspørselen etter spesialiserte helsetjenester har videre gitt krav om effektivisering og kostnadsreduksjon [1]. Dette har medført videre press fra spesialist-helsetjenesten til førstelinjetjenesten om overføring av oppgaver, noe som øker koordineringsbehovet ytterligere. Det er et erklært mål at tjenestetilbudet skal være kunnskapsbasert, altså i overensstemmelse med prinsippene for Evidence-based medicine. Det er også et erklært mål at helsetjenestene skal fremstå som kontinuerlig, helhetlig og godt koordinert, men begge deler har vist seg vanskelig å realisere i praksis. I denne situasjonen har både utøvende helsepersonell, helsepersonellets ledere, ansatte i forvaltningen og IT-industri sett behovet for en videreutvikling av elektroniske pasientjournalsystemer (EPJ-systemer) og andre helseinformasjonssystemer, slik at de gir en mer effektiv koordinasjon og forbedret, kunnskapsbasert støtte til gjennomføring av aktivitetene. Dette behovet er blitt sammenfattet til et ønske om utvikling av ’prosesstøttende EPJ-systemer’ (ref til NIKT strategi). Dette dokumentet utdyper hvilke behov neste generasjons EPJ-systemer må ivareta. Vi presenterer et begrepsapparat for beskrivelser av prosesser i helsesektoren og forsøker å definere hva som menes med et prosesstøttende EPJ-system. Til sist skisseres hvilke tiltak som kan iverksettes for å realisere prosesstøttende EPJ systemer, og hvilken risiko som kan være forbundet med disse tiltakene. Vi håper dokumentet kan utgjøre et underlag for en bred og konstruktig diskusjon om den videre utvikling av EPJ-systemer i Norge.

1.1.1 Dagens EPJ-systemer mangler sammenhengende prosesstøtte

Praktisk talt alle norske sykehus og primærleger har i dag tatt i bruk EPJ [2]. Dagens EPJ-systemer for sykehus er overveiende orientert rundt produksjon av dokumenter, og har i begrenset grad strukturert informasjon som befinner seg i disse dokumentene. Det finnes ulike former for skjema som strukturer utvalgte data, men dette er hyppigere i bruk for rapportering til tredjeparter enn for å understøtte det daglige klinisk arbeid. Selv om systemene støtter enkeltstående arbeidsoppgaver (eks. bestilling av blodprøver, henvisning til spesialist), er det vår oppfatning at ingen av dem støtter kliniske prosesser i sin helhet. For eksempel har ingen av disse systemene så langt erstattet den papirbaserte kurven ut over ved begrensede deler av utvalgte sykehus, og ingen håndterer behovet for koordinasjon av aktiviteter på tvers av

forvaltningslinjener i landets helsevesen. Dagens EPJ-systemer står derfor overfor et generasjonsskifte.

1.1.2 Kjennetegn ved dagens bruk av EPJ-systemer

EPJ har i likhet med papirjournal hatt akkumulering og oppbevaring av pasientinformasjon som hovedfunksjon. Ikke uventet kjennetegnes også dagens bruk av klinisk informasjon i EPJ-systemene av forestillingene helsepersonellet har med seg fra bruken av dokumentene i pasientjournalen (”papir til skjerm”). Noen av disse kjennetegnene er som følger:

Informasjonen i EPJ-systemene gjenbrukes i begrenset grad

Selv om en del EPJ-systemer til en viss grad har lagt opp til gjenbruk av klinisk informasjon, utnyttes disse mulighetene sjelden av klinikerne [2]. For eksempel registreres sjelden kliniske undersøkelser som blodtrykk og puls registreres på en slik at de kan vises samlet. Videre fylles løpende lege- og sykepleiejournaler opp med ulike versjoner av aggregert informasjon som tidligere sykdommer, faste medisiner og sosiale forhold. Ut over frittstående resymeer av ulike slag (epikrise, sykepleiesammenfatning), finnes ingen strukturer som viser et oppdatert bilde av hele pasientens sykehistorie til enhver tid. Dette tyder på at EPJ-systemene først og fremst fremstår som dokumentarkiv for brukerne, hvor innholdet er statisk og duplisert.

Informasjon lagret i helsepersonells hukommelse er fortsatt viktig

Behandlinger av helseopplysninger i EPJ utgjør bare en liten del av den totale informasjons-behandlingen i helsetjenesten. Forskning viser at helsepersonellets egen hukommelse er det viktigste og mest dynamiske lageret av helseopplysninger, og at dette lageret benyttes både når helsepersonen utfører egne aktiviteter og ved koordinasjon av egne prosesser / aktiviteter med andres (ref?).

Store deler av den kunnskap helsepersonell bruker er erfaringsbasert og implisitt

Akkumuleringen av helseopplysningene som skal danne beslutningsrunnlaget er mer enn innsamling av informasjon om symptomer, tegn, prøver etc. En vesentlig ingrediens er også det som kalles erfaringsbasert (taus) kunnskap som er krevende å dokumentere, spesielt i strukturert form, men også med fritekst [3]. I tillegg kommer ”forhandlinger” med pasienten (pasientpreferanser) og helsepersonell i mellom (verdier og tidligere erfaringer) [4].

Kunnskap bakes inn i planer men planer er dårlig dokumentert i dagens pasientjournaler

Med unntak av enkelte sykepleiejournaler uttrykkes planer sjeldent eksplisitt i dagens pasientjournaler. I beste fall finnes planen i form av beskrivelser av hva som skal skje, for eksempel ”Det planlegges å sette inn en sementfri protese i høyre hofteledd i morgen” Som regel beskrives ikke hvilke mål som ønskes oppnådd med planen (f.eks full smertefrihet og evnen til å gå som normalt) og hvordan man skal evaluere om målet er oppnådd. Dagenes rutiner mht å dokumentere konkrete beslutninger og pasientenes egne preferanser er dermed mangelfulle.

1.2 De kliniske arbeidsprosessene

EPJ-systemenes overgang til å kunne støtte arbeidsprosessene vil bli utfordrende. Dette er ikke minst knyttet til egenskapene ved arbeidsprossene slik de finner sted i og mellom de ulike nivåene av helsetjenestene. La oss starte med å se på forholdet mellom de kliniske arbeidsprosessene og systemene som støtter dem.

1.2.1 Parallelle prosesser

Spesialisthelsetjenesten er kjennetegnet av et kollektivt interaktivt arbeid i flere parallelle prosesser og av at det skjer hyppige avbrudd [5]. Dette er det tatt lite hensyn til i dagens EPJ-systemer.

Sukkersyke

Depresjon

Slag

Senebetennelse

Leggs år

T

Blærekreft

Sukkersyke

Depresjon

Slag

Senebetennelse

Leggs år

T

Blærekreft

Figur 1 Sykehistorien representert som flere forløp

Pasienter, gjerne eldre, har ofte flere problemer og det kompliserer handteringen av prosesser ytterligere. Samhandling og god logistikk krever at EPJ kan representere flere parallelle forløp. Slik Figur 1 viser kan en pasient på et gitt tidspunkt (T) være under behandling for flere problemer og kanskje også av ulike spesialiteter. Hvis EPJ ikke kan skille mellom forløp på en god måte vil det stokke seg for påminnere og beslutningsstøtte, likeledes for anvendelse av data til statistikk, kvalitetssikring og administrative formål. Dette kan også begrense muligheten systemet har til å gi prosesstøtte gjennom oversikt over pasientens sykehistorie og en rekke andre nyttige oversikter.

1.2.2 Kunnskaper og ferdigheter utvikles parallelt med tjenesteytelsen

Helsepersonellets erfaring og ferdigheter er noe av det som har størst verdi på et sykehus. Erfaring og ferdigheter utvikles mens tjenester ytes. En vordende kirurg som fjerner sin fjerde blindtarm utfører dette inngrepet både for å behandle en pasient med blindtarmbetennelse og for å øve inn en — for ham — ny kirurgisk ferdighet. Et prosesstøttende EPJ-system må også støtte utdanningen av helsepersonell.

1.2.3 Mange avdelingsvise kliniske informasjonssystem har prosesstøtte

Samtidig med fremveksten av de generelle EPJ-systemene er et stort antall fagspesifikke IT-systemer blitt utviklet de siste årene. Mange av disse er kommersielt utviklet og fokusert på en spesialitets behov (eks. gastroskopiundersøkelser, diabetesoppfølging, EKG-tolkning, etc.), men enda flere er utviklet lokalt ved de enkelte sykehusavdelingene eller helseinstitusjonene. Sistnevnte kalles gjerne avdelingsvise kliniske informasjonssystemene (AKIS) [6], og det er rasjonelt å studere disse spesielt. AKIS’ene brukes flittig, og mange er laget med prosesstøtte som mål. Videre er de forankret i lokale kliniske behov som ikke EPJ hittil har greid å ta opp i seg. Spørsmålet er hva disse systemene har til felles og som kan integreres og bygges på til mer generiske støtteverktøy i EPJ. Utbredelsen og bruken av AKIS’ene tyder på at klinikere og avdelinger bør ha mulighet til å tilpasse informasjonssystemet til egen praksis uten at dette

går ut over EPJ-systemets funksjonelle eller informasjonsmessige integritet. Et prosess-støttende EPJ må derfor kunne balansere hensynene til lokal praksis spesielt, og til standardisert informasjonsutveksling og god systemforvaltning generelt (testbarhet, stabilitet, funksjonsmessig forutsigbarhet).

1.2.4 Et godt eksempel på papirbasert prosesstøtte

Det er ikke det første man tenker på, men papirjournalen har hatt en viktig koordinerings-funksjon. Et godt eksempel er helsekortet for gravide. Det beskriver et helt forløp på et enkelt A4 ark, planen for mange av oppgavene som skal gjøres og har koordinert arbeidsfordelingen mellom jordmor, allmennlege og spesialist. Det finnes flere slike eksempler på forskjellige rekvisisjons- og skjemablanketter. Det ligger mange års erfaring og et betydelig utviklingsarbeid bak mange av papirskjemaene som er i bruk. For eksempel er balansen mellom fritekst og avkrysning (strukturert informasjon) blitt grundig utprøvd. Når det gjelder utvikling av nye former for prosess-støtte har en derfor en god erfaringsbase i papirskjemaene som man ikke må forkaste, men bygge videre på.

1.2.5 Gode erfaringer med protokoller i klinisk arbeid

Protokoller (Figur 5) i form av lokale standardiserte behandlingsplaner basert på faglige retningslinjer er blitt tatt i bruk mange steder [7, 8]. Strukturering av forløp for kroniske sykdommer er sammenfallende med inntil en halvering av behovet for spesialisthelsetjenester når man sammenligner mellom sykehus [9, 10]. Støtte fra informasjons- og kommunikasjons-teknologi er beskrevet i flere løsninger [11-14]. Det er også dokumentert gevinster når strukturering og planlegging av forløp også inkluderer overganger mellom tjenestenivåer/-tilbydere [15, 16].

1.2.6 Begrenset effekt av tidligere forsøk på modellbygging

Det er blitt gjort mange forsøk på utvikling av modeller for å kunne gi et helhetlig bilde av det helsefaglige kunnskapsområdet, aktørene og aktivitetene. Det eldste forsøket på problem- og prosessorientere EPJ stammer fra 1968 [17]. Weed beskrev fire grunnleggende steg i en helsefaglige prosess som han betegnet ’SOAP’ (etter Subjective, objective, assesment

(vurdering) og plan). SOAP modellen har vist seg å gi gevinster først og fremst ved beslutningstøtte og gjenbruk av data [18]. I Danmark har de utviklet en modell benevnt G-EPJ som har vurdering, planlegging, gjennomføring og evaluering som de fire grunnleggende aktivitetene [19], og denne modellen har vært brukt under utvikling av nye EPJ. Erfaringene med å slavisk følge slike EPJ-modeller har imidlertid vært meget blandet. For eksempel brukte helsepersonellet i Aarhus mye lengre tid til dokumentasjon, uten at informasjonen lot seg gjenbruke i tilsvarende grad [20]. Kanskje er det mulig å lage dekkende, generiske modeller, men det gjenstår å se om gjennomgripende implementasjon av slike modeller i EPJ-systemer får den ønskede effekt når det kommer til det daglige arbeidet.

T. Winograd and F. Flores om bruk av modeller: ”In designing computer-based devices, we are not in the position of creating a formal model that covers the functioning of an organisation and the people within it. When this is attempted, the resulting system becomes inflexible and unable to cope with local alternative courses of action and new developments or potentials. Instead we design additions and changes to the network of equipment within which people work. The computer is like a tool, in that it is brought up for use by people engaged in some domain of action. Its power does not lie in its performance or what it potentially can accomplish, but how it will be used in connection of a larger network of communication (oral, electronic, telephone, paper-based) in which organisations operate” Winograd T, Flores F. Understanding computers and cognitions: A new foundation for design. Reading MA: Addison-Wesley, 1987

Det er videre reist spørsmål ved behovet for en omfattende modellering av arbeidsprosesser og informasjonsflyt som et nødvendig førstesteg for å utvikle funksjonelle EPJ-løsninger [21]. Den viktigste erfaringen fra G-EPJ er kanskje at informasjonsmodeller kan være nyttige i formidling, kartlegging og drøfting av behov, men de må ikke brukes til å overstyre arbeidsprosesser.

1.2.7 Generelle begreper om kliniske arbeidsprosesser

For å beskrive de ulike aspektene ved prosesstøttende EPJ-systemer på en enhetlig måte, blir sentrale begreper for kliniske arbeidsprosesser kort gjennomgått her.

Aktører og ressurser

Med en aktør menes den personen som skal gjennomføre den aktiviteten som er beskrevet i behandlingsplanen. Denne aktøren må ha den nødvendige erfaring og beherske de ferdigheter som er kreves for å kunne utføre aktiviteten med tilstrekkelig kvalitet og uten at pasienten utsettes for unødig risiko. Med ressurs menes her de arealer og det utstyr (i vid forstand) som er nødvendig for å gjennomføre oppgaven.

Helsefaglig funksjon

Med en helsefaglig funksjon menes en oppgave eller aktivitet som en aktør er kompetent til å gjennomføre. Det er blitt sagt at utdanningen av leger er lite akademisk, fordi den legger større vekt på opparbeidelse av erfaring og innøvelse av manuelle og mentale ferdigheter enn de fleste andre universitetsutdannelser. Samlet sett utgjør ferdighetene til en nyutdannet lege et repertoar av basisfunksjoner som kan aktiviseres i arbeidsprosesser. Mange av funksjonene ligger implisitt i utdanningen, eller sagt på en annen måte: er ferdig programmert i hodet på helsepersonell. Andre funksjoner øves inn etter endt grunnutdanning.

Arbeidsprosess

En arbeidsprosess (eng: business process) representerer gjennomføringen av en eller flere aktiviteter for å oppnå et mål. Arbeidsflyt (eng: workflow, careflow) beskriver hvordan aktivitetene henger sammen. Aktiviteter ved innleggelse og opphold i spesialisthelsetjenesten kan grupperes i tre hovedgrupper faser i et forløp: utredning/diagnostikk, behandling og rehabilitering/utskriving. Forflytting/transport kan spesielt i akuttsituasjoner,også være en

sentral aktivitet i et forløp (ambulanse til sykehuset, overflytting til nytt sykehus). I tillegg innebærer Lov om spesialisthelsetjenesten at forskning, utdanning og pasientopplæring også er pålagte aktiviteter som skal knyttes til pasientforløp. Forebygging og helsefremmende arbeid er to andre aktivitetsområder som skal ivaretas. Arbeidsprosesser flest er derfor multidimensjonale med av og til flere innbyrdes delvis synergistiske og delvis opportunistiske målsetninger.

Pasientforløp

Pasientforløp (eng. health trajectory) omhandler arbeidsprosesser som kan relateres til en bestemt gruppe pasienter. Hyppigst dreier det seg om en bestemt diagnose. Et forløp begynner med første kontakt for et nytt problem, eller for et tidligere overstått problem, og varer til siste kontakt for dette problemet. Kontakter eller opphold i et forløp knyttet til ulike virksomheter og tjenesteytere utgjør delforløp [23]. En pasientjournal som kan representere forløp knyttet til et bestemt helseproblem omtales ofte som en problemorientert journal. Et forløp strekker seg alltid på tvers av forvaltningsgrensene.

Samhandling

Samhandling er en betegnelse som benyttes om koordinasjon og gjennomføring av aktiviteter i en behandlingsprosess der ingen enkeltperson eller institusjon har et totalansvar for behandlingsprosessen og hvor koordinasjon og gjennomføring av aktivitetene derfor må finne sted i forhandlinger mellom aktørene. Figur 3 gir eksempler på ulike kommunikasjons- og koordineringsaktiviteter (forespørsel, respons, svar og godkjenning) og hvilke aktiviteter som inngår og slik deler samhandling inn i tre faser [24].

Samhandlingskjede

Kontakter og opphold med en felles overordnet målsetting betegnes ofte samhandlingskjeder i et sekvensielt samarbeid mellom aktører eller samordnet behandling og omsorg (eng. shared

care) når ansvar deles og virksomhetene deltar parallelt i behandlingen. Når primærhelse-tjenesten og spesialisthelsetjenesten begge deltar kan man bruke begrepet veiledet samhandling med bakgrunn i Spesialisthelsetjenesteloven §6-3. Samhandlingskjeder og samordnet behandling og omsorg utrykker en organisatorisk kontinuitet og man beskriver et forløp som sømløst (eng. seamless care) når det også skjer tidsmessig riktig i rett rekkefølge. Et helhetlig forløp (eng. integrated care) er kontinuerlig og sømløst.

1.2.8 Et pasientforløp eksempel

De generelle begrepene rundt kliniske arbeidsprosesser belyses best i et eksempel. Figur 2 fremstiller et helt pasientforløp i sin enkleste form, og synligggjør først og fremst logistikken og den tilhørende informasjonsflyt synligggjøres. Pasienten henvender seg første gangen med problemet smertefull vannlating. Videre i forløpet skifter problemet navn ettersom den underliggende årsaken blir avklart. Pasienten hadde fått smertefull vannlating og søkte fastlegen. Det ble påvist blærekatarr som

ble behandlet. Ved innlevering av urin til kontroll etter 14 dager var det fortsatt blod i urin.

Legen tok nye utvidede prøver, sendte de til laboratoriet og bestilte deretter røntgen av

urinveiene. Pasienten var til røngten (blå linje) i løpet av 14 dager. Siden årsaken til

symptomene fortsatt var uavklart, ble pasienten henvist kirurgisk poliklinikk. Pasienten fikk

time etter 6 uker, og ved cystoskopi ble det påvist en polypp. Det ble bestemt innleggelse og

pasienten fikk plass i løpet av vel 4 uker. Ved innleggelsen ble det bestilt nye laboratorie-

prøver og røntgen, fordi det var allerede gått mer enn 14 uker siden allmennlegen gjorde

undersøkelsene. Det var ventetider på sykehuset og etter 14 dager ble pasienten operert og

etter ytterligere en uke utskrevet hjem. Diagnosen etter operasjonen var slimhinnekreft.

Pasienten var til poliklinisk kontroll knapt 14 dager etter oppholdet. Allmennlegen fikk

epikrisen 6 uker deretter og hadde en konsultasjon med pasienten med gjennomgang av alt

som hadde skjedd. Ikke på noen steder var ventetiden spesielt lang, men likevel gikk det med 7

måneder til sammen.

Figur 2 Illustrasjon av et forløp med kontakter, hvilke aktører som er involvert og hvordan

informasjonen flyter. Den røde linjen viser Informasjonsflyten. Den blå og grønne linjen viser pasientens

bevegelser i systemet. Linjen er blå når fastlegen har behandlingsmandatet, og grønn når

spesialisthelsetjenesten har det.

1.2.9 Behandlingsmandat og mandatoverføring

To sentrale begreper i samhandling er behandlingsmandat og mandatoverføring. Begge fremstår som ledd i kommunikasjon og koordinasjon når en aktør henviser eller retter en forespørsel til en annen (Figur 3). Den som mottar forespørselen tildeles gjennom en forespørsel et mandat som gir ham ansvar for og rett til å utføre den konkrete aktiviteten på en bestemt pasient. Dette er et generelt mandat som overføres fra Aktør 1 til Aktør 2 for hver enkeltaktiviteter. Imidlertid overføres ikke behandlingsmandatet eller ansvaret for å behandle pasienten på samme måte. Når for eksempel en almennlege (Aktør 1) rekvirerer en blodprøve fra et laboratorium(Aktør 2), overføres sjelden mandatet for å behandle pasienten. Ved henvisning overføres derimot behandlingsmandatet i det øyeblikket henvisningen er mottatt. Henvisning kan defineres som at Aktør 1 ber om at Aktør 2 tar over mandatet for å behandle pasienten. Da slår også inn helsepersonellovens krav om å gjøre en vurdering ved henven-

Uker 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

R ø ntgen Laboratorium

Operasjonsstue Sengeavdeling Poliklinikk

Fastlege

Informasjonsflyt

Pasient

Kontakt å rsak (pasient): Smertefull vannlating Problem/diagnose:

Bl æ rekatarr Blod i urin Bl æ repolypp Slimhinnekreft

Behandlingsmandat: Fastlege Spesialisthelsetjenesten Kontakter Journal

Sykehjem

P

Standard plan Uker 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

R ø ntgen Laboratorium

Operasjonsstue Sengeavdeling Poliklinikk

Fastlege

Informasjonsflyt

Pasient

Kontakt å rsak (pasient): Smertefull vannlating Problem/diagnose:

Bl æ rekatarr Blod i urin Bl æ repolypp Slimhinnekreft

Behandlingsmandat: Fastlege Spesialisthelsetjenesten Kontakter Journal

Sykehjem

P

Standard plan

delser eller sørge for at behandlingsmandatet overføres til annen instans som er egnet til å gjøre vurderingen (plikt til respons i Figur 3). Tildeling av behandlingsmandat er eksplisitt når aktiviteter koordineres ved skriftlig kommunikasjon. I en travel sykehusavdeling skjer imidlertid dette mye oftere implisitt, knyttet til yrkesroller og intern rollefordeling, fordi den muntlige kommunikasjonen dominerer.

Aktør 1

1

Foresp ørsel

Aktør 2

2Respons

Aktivitet

Bestillingsfase ResultatfaseUtføringsfase

Kommunikasjonsprosess

Arbeidsprosess

Aktør 2

4

Svar

Aktør 1

5

Godkjenne

Aktør 2

3

Figur 3 Illustrasjon av faser og prosesser som inngår i samhandling.

Kommunikasjonen i mandatoverføringen går begge veier i både bestillings- og resultatfasen. I bestillingsfasen forventer Aktør 1 en respons på at mandatet er mottatt, og om når aktiviteten kan gjennomføres. I resultatfasen, etter at Aktør 2 har gjennomført sin aktivitet, overføres svaret til Aktør 1, som igjen godkjenner at svaret er mottatt. Implisitt i svaroverføringen ligger et mandat om at Aktør 1 skal vurdere svaret, men dette ansvaret er allerede dekket i behandlingsmandatet. En forespørsel om helsetjenester som ikke er gjenstand for å bli rekvirert eller henvist til vil gjerne falle inn under betegnelsen søknad om. Da overføres et mandat for å vurdere søknaden, men helsetjenesten blir ikke nødvendigvis ytt. Et eksempel på slike helsetjenester er behandlingsopphold i utlandet for reumatikere. Svaret til Aktør 2 vil da være hvorvidt søknaden er innvilget eller ikke.

1.2.10 Prosesstøttende EPJ-system

Et prosesstøttende EPJ-system kan defineres som et EPJ-system som bruker opplysninger om planer, aktører, pasienter, kontekst og ressurser til å understøtte:

1. en aktør når han eller hun går fra en aktivitet til den neste i samme prosess 2. en prosess, når en annen aktør tar over (behandlingen av pasienten) der den forrige

sluttet 3. en aktør, når han eller hun går fra en prosess til en annen i den hensikt å oppnå mer

kontinuerlige og helhetlige pasientforløp.

Disse overgangene overgangene mellom aktiviteter, aktører og prosesser er illustrert med kryss i i Figur 4. Hver overgang representerer en utfordring for bruker og EPJ-system, fordi systemene per i dag ikke har gode nok forutsetninger for å hjelpe brukeren med å gjøre valgene ved hvert kryss. Her må for eksempel brukeren selv finne frem til funksjonaliteten i EPJ for å gjennomføre neste aktivitet, eller selv finne frem til egnet person når neste aktør skal overta (og selv oppgi opplysningene som beskriver bakgrunn og hensikt).

Figur 4 Overgang og overføring av aktiviteter mellom ulike aktører og prosesser

Når kontinuiteten for pasienten skal opprettholdes, er spesielt overgangene mellom ulike aktører eller prosesser vist i del 2 og 3 av Figur 4 utfordrende. Begge overgangene har i mindre grad støtte av en og samme aktørs hukommelse (se side 5), førstnevnte fordi en ny aktør må oppdateres om pasientens tilstand og sistnevnte fordi den samme aktør skifter fokus. Et prosesstøttende EPJ må kunne håndtere disse overgangene uten at prosessen stopper opp eller fraviker fra den individualiserte behandlingsplanen (se side 14). For å understøtte prosessene må EPJ-systemene kunne forutsi dem etter forutbestemte mønstre eller planer. Felles for disse planene er at de tar sitt utspring i helsefaglige anbefalinger om hvordan en gitt pasientgruppe skal behandles.

1.3 Inkorporering av kliniske retningslinjer i EPJ-systemer

Når medisinsk-faglig eller annen helsefaglig kunnskap skal omsettes i praktiske planer, vil det måtte skje på ulike nivåer, hver med sitt virkeområde og grad av konkretisering. Planene alltid utgangspunkt i en bestemt pasientgruppe eller diagnose. En aktuell pasientgruppene har sine inklusjons- og eksklusjonskriterier beskrevet av internasjonal forskning, og vil være å finne i

konsensusform i standardiserte kodeverk som ICD-10 eller ICPC. Fra dette utgangspunktet utvikles først kliniske retningslinjer.

Figur 5 Trinn i implementering, fra faglige retningslinjer til prosesstøtte i EPJ

1.3.1 Kliniske retningslinjer

Kliniske retningslinjer (eng. evidence based guidelines) forteller noe om hvordan en rekke aktiviteter bør utføres (eks. utredning og behandling) i forhold til et bestemt kliniske problem. De utvikles etter en internasjonalt anerkjent metode som baserer seg på en grundig analyse av eksisterende vitenskapelige publikasjoner og som kommer med anbefalinger om tiltak som er basert på kunnskapen (evidens) i disse vitenskapelige publikasjonene. De fleste vestlige land har opprettet egne institusjoner med ansvar for utvikling av kliniske retningslinjer. I Norge skjer dette ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. Ved utarbeiding av lokale prosessbeskrivelser ut fra de kliniske retningslinjene kan man deretter definere lokalt tilpassede protokoller.

1.3.2 Protokoller (lokale forløpsplaner, sykehusprosedyrer)

Protokoller ligner prosessbeskrivelser, men de er mer konkrete i utformingen, og tilpasset den enkelte helseinstitusjon. Protokollene representerer en operasjonalisering og lokal tilpasning av protokoller med detaljerte kommunikasjons- og arbeidsprosessbeskrivelser1. De beskriver aktivitetene som skal inngå og nødvendig formålsbestemt dokumentasjon. I tillegg skal de kunne synliggjøre helsefaglige overveielser eller beslutninger som inngår i pasientforløpet. Protokollene må inngå som grunnlagsdata i et prosesstøttende EPJ, fordi de her danner utgangspunkt for de individualiserte behandlingsplanene for hver pasient.

1 Det som her er benevnt som protokoller har ingen omforent definisjon i letteraturen. På engelsk finnes flere uttrykk som overlapper hvis man skal søke etter litteratur: Critical paths(ways), clinical pathways, management plans, care paths/plans, flow sheets, trajectories. På norsk er tilsvarende begreper: arbeidslinjer, standardiserte planer, behandlingsplaner/-kjeder.

1.3.3 Individualiserte behandlingsplaner

Individualiserte behandlingsplaner (eng. care plan) er tilpasninger av protokollene til den enkelte pasient og en fastlagt tidsramme, fastsatte reservasjoner og tjenesterekvireringer, med føringer for rolleorienterte arbeidslister, oversikter over klinisk informasjon, prosessorientert dokumentbehandling m.m. [22]. Begrepet omfatter også kravene til individuelle planer slik det er fastsatt i §2-5 i lov om pasientrettigheter. I individualiserte behandlingsplaner vil helse-personellet kunne tilpasse protokollene etter hver enkelt pasients forutsetninger, ønsker og preferanser. Man får fastsatt en konkret plan for pasienten med fastsatte timeavtaler og tilpassede behandlingsalternativer, og reduserer samtidig behov for endring av planene underveis. Der pasienten har behov for å forfølge flere problemstillinger parallellt, kombineres behandlingsplanene i et felles individualisert behandlingsprogram (eng. programme of care). Dette siste leddet i inkorporeringen av kliniske retningslinjer i EPJ-systemer representerer på mange måter den faktiske planleggingen sett fra klinikerens ståsted. Samtidig er dette et svært utfordrende funksjonsområde. Vi skal se nærmere på dette og andre områder hvor funksjonaliteten må utvides for å gi prosesstøtte i EPJ, og hvordan utvidelsen eventuelt kan gjøres.

2 Behov for funksjonalitet i prosesstøttende EPJ-systemer Per i dag finnes få prosesstøttende EPJ-systemer internasjonalt, og det er ingen konsensus om hvordan et slikt system bør se ut. Vi vil her skissere funksjonsområder som fremtrer som særlig viktig for å understøtte arbeidsprosessene, og gi innspill her til hvordan disse funksjonene kan utformes. For at EPJ skal bli et godt og fullverdig klinisk verktøy, må det på et overordnet plan utvikles til også å kunne tilby helsepersonellet følgende former for støtte [25]: • Prosesstøtte – sikre kontinuitet og sømløshet i det enkelte pasientforløp og overgang fra

en arbeidsprosess til en annen for aktørene. Det er å bistå i å fordele og koordinere arbeidsoppgaver og helsepersonell.

• Dokumentasjonsstøtte – forenkle, automatisere og kvalitetssikre dokumentasjon ved

automatisk generering av relevant tekst, bruk av menyer med ferdig tekst/semistrukturerte skjemaer, evt. med digital diktering eller talegjenkjenning.

• Beslutningstøtte – fremstille kontekst og rollespesifikke oversikter, problemliste,

innarbeide kliniske retningslinjer for ”best practice” og på en lite påtrengende måte gi varsler og råd for å forebygge utilsiktede hendelser

Disse formene for støtte er vevd i hverandre i de ulike funksjonsområder i EPJ. Likevel er spesielt fire funksjonsområder identifisert å dra nytte av prosesstøtte [27] for helsepersonell, uavhengig av profesjon eller spesialitet. Dette gjelder:

• autorisering og tilgangsstyring • tjenesterekvirering • avtale- og timereservasjon (booking) • dokumentasjon

For å oppnå en funksjonell helhet, har vi i dette dokumentet også tatt med elementer som generelle oppbygging av brukergrensesnitt, planlegging og kliniske oversikter. Vekten her er lagt på prosesstøtte og dokumentasjonsstøtte, hovedsakelig fordi EPJ-systemer er funnet best egnet til å støtte opptak, innsamling og organisering av informasjonen, og i mindre grad avgjørelsen på grunnlag av informasjonen [31]. I utviklingen av neste generasjon EPJ i spesialisthelsetjenesten vil man spesielt sette fokus på prosesstøtte gjennom individualiserte behandlingsplaner og gode oversikter, men også fortsette videreutviklingen av innholdet og standarder [26]. Det er allerede i gang viktig arbeid vedrørende dokumentasjonsstøtte og beslutningstøtte, og som må koordineres og bli en del av funksjonene som skal gi oversikter og prosesstøtte. Gjennomgangen av funksjonsområdene vil følge slik en bruker møter funksjonsområdene i et EPJ-system, med funksjonelle avhengigheter i rekkefølge. Innenfor hvert område vil vi beskrive hvordan funksjonaliteten bør utvides. Påloggingsvinduet møter alle brukere av EPJ-systemer, og da er det naturlig å begynne her.

2.1 Pålogging: autentisering, autorisering og tilgangsstyring

Hovedformålet med påloggingsprosedyren er som kjent autentisering (identifikasjon) og tildeling av rettigheter i forhold til hvem man er (autorisering). Systemene for autentisering som hittil er introdusert i helsetjenesten har utspring fra bank- og kontorsammenheng, hvor brukerene stort sett sitter i ro. Dette er lite funksjonelt i forhold til helsepersonell som stadig er i bevegelse med hyppige avbrudd og parallelle arbeids- og dokumentasjonsprosesser. Påloggingen oppleves i dag som en flaskehals av mange, med fare for uheldige kompen-sasjonsmekanismer, for eksempel å notere på papirlapper og bruke muntlig kommunikasjon der den skriftlige er bedre egnet. EPJ-systemene bør derfor støtte alternativer metoder for autentisering enn brukernavn og passord (eks. RFID, biometrisk identifisering), og kunne kombinere dette med plattformer for vandrende systemsesjoner mellom ulike klienter.

2.1.1 Tilgangsstyring kan forbedres med prosesstøtte

Tilgangsstyringen går normalt etter faste opplysninger om brukerens yrkesrolle og arbeidssted, og informasjon om hvor og når pasienten har konsultasjon eller er innlagt. Imidlertid har denne fremgangsmåten i praksis vist seg verken å være dekkende eller presis nok. Helsepersonellet får ikke nødvendigvis tilgang til alle pasientene de skal jobbe med, og man får hyppig tilgang til pasienter man ikke har ansvar for. Hovedårsaken er at man får tilgang til hele avdelinger eller seksjoner av gangen med dette systemet. Ved å benytte prosessinformasjon kan denne tilgangsstyringen forbedres, primært ved å koble aktørenes mandat med hvor langt pasienten er kommet i planen. For eksempel kan en henvisning brukes til å gi leger som utfører spesialistvurderinger tilgang til pasientens journal, selv om pasienten er innlagt på en annen avdeling. Tilsvarende kan oppmelding av en pasient til vurdering i et tverrfaglig klinisk team gi tilgang til alle deltakerne i teamet. Selv om det ikke skjer et direkte møte mellom deltakerne og pasienten, trenger deltakere ofte tilgang til pasientjournalen for å gjøre sine vurderinger (jf. spesialisthelsetjenestelovens §6.3 om plikten til veiledning overfor kommunene). I begge tilfellene er det ingen konvensjonell, tidsbestemt kontakt mellom lege og pasient, men en intern bestilling som utløser tjenestlig behov for å se pasientjournalen (ref til AG notat). For å støtte helsepersonellet som åpner og lukker EPJ for mange pasienter hyppig og kort tid av gangen, må tilgangsmekanismene sørge for kontinuerlig tilgang så lenge en aktør har en rolle i et pasientforløp, enten det er under forberedelse, utføring eller etterarbeid for aktiviteten.

2.1.2 Tilpasning av brukergrensesnitt etter rolle og kontekst

Dagens EPJ-systemer har i hovedsak samme brukergrensesnitt for alle type brukere, selv om enkelte systemer kan skille ut bruksområder i ulike moduler. Her er det stort potensiale for prosesstøtte for brukerne, ut fra faste opplysninger om bruker og dennes kontekst. Tilpasningen av funksjoner og visninger ved pålogging må derfor kunne knyttes til brukerens yrkesrolle og konteksten brukeren er i. Yrkesrollen kan utledes fra brukerens registrerte profesjon (lege, sykepleier, ergoterapeut) og avdeling (medisinsk, ortopedisk), og konteksten ut fra geografisk lokasjon ved pålogging (poliklinisk rom, operasjonsstue), tid (normalarbeidstid eller vakt) og sammenstilling av om avdelingen brukeren er knyttet til er det samme som avdeling rommet tilhører. En EPJ vil derfor fremstå forskjellig knyttet situasjon (poliklinikk eller avdeling), avhengig av medisinsk domene (anestesi, ortopedi, etc.), og valg av aktiviteter, bestillinger, m.m. vil lettere kunne fokuseres mot de vanligste valgene brukeren har i sin arbeidsdag.

2.2 Oversikt over utestående oppgaver for aktuelle bruker

Etter pålogging må åpningsbildet må kunne vise oversikt over arbeidsoppgaver, varslinger om for eksempel uferdig arbeid, usignerte dokumenter, aktuelle pasientlister etc tilpasset den aktuelle bruker og kontekst, og derfra gi tilgang til å velge en pasient å arbeide med. Slike oversikter er ganske vanlig i EPJ-systemer, og brukes mye. Imidlertid er utvalget av aktiviteter i disse oversiktene begrenset, og kretser rundt produksjon av journaldokumenter og lesing av prøvesvar. Et prosesstøttende EPJ vil ha et mye større utvalg av utstående aktiviteter på mange flere pasienter, og dette må systemet kunne presentere på en oversiktlig måte. Hva som skal kunne vises i den enkelte rolles første visningsbilde bør kunne videre tilpasses lokale behov, og individuelle preferanser må kunne følge den enkelte bruker fra terminal til terminal. I dette bildet skal brukeren kunne velge en utestående aktivitet, og komme seg direkte til omgivelsen hvor aktiviteten kan utføres. Når en pasient blir valgt fra en slik oversikt, er det naturlig å komme til pasientens oversiktsbilde.

2.3 Oversikter over klinisk informasjon for en gitt pasient

For å sikre informasjonsoverføring mellom aktører må et prosesstøttende EPJ kunne gi en oversikt over pasienten. Oversiktene vil være særlig viktig i aktivitetsoverføringene vist i Figur 4 (side 12). Her vil oversikten fungere som et resymé ved mandatoverføringer mellom helsepersonell, og når en og samme helsepersonell gjenopptar arbeidet med en pasient. Oversikten sikrer at neste helsepersonell i kjeden får et korrekt inntrykk av de viktigste aspektene ved pasientens problemstilling, og kan arbeide videre der forrige helsepersonell slapp. Oversikter kan i mange tilfeller erstatte kurven (generisk oversiktsskjema benyttet på sengeposter), særlig der informasjon om pågående medikamentell behandling er viet god plass. Utformingen deles generelt inn i stabile og variable elementer.

Figur 6 Eksempel på presentasjon av utvalgt klinisk informasjon

Stabile informasjons-

elementer

Variable informasjons-

elementer

2.3.1 Stabile og variable informasjonselementer i en oversikt

En oversikt skal inneholde stabile og variable informasjonselementer (se side 26). De stabile informasjonselementene er utvalgt informasjon som vises for alle pasienter, uavhengig av problemstilling. Innholdet i disse elementene bør velges ut fra kontekst (sted og tid for helsehjelpen, eks. sengepost, poliklinikk) og brukerens profesjon (sykepleier, fysioterapeut, lege), men dette må også kunne tilpasses av den enkelte bruker. Antall stabile informasjons-elementer i en oversikt skal være minst mulig, og her lanseres kun følgende elementer:

• Problemliste og invididualiserte behandlingsplaner • Siste notat • Pasientens generelle status (almentilstand) • Allergier og CAVE

Øvrig pasientorientert informasjon er variable informasjonselementer, dvs. de vises i oversikten etter brukervalg (se side 20) eller strukturerte informasjonsutvalg ut fra kliniske retningslinjer (se side 13).

2.3.2 Problemlister og individualiserte behandlingsplaner

Til å sortere informasjon og knytte ny informasjon til et problem blir det rapportert suksess med såkalt problemliste [29, 30]. En problemliste bygges opp gradvis og består av en oversikt over pasientens viktigste helseproblemer. Når et tidligere eller nytt problem velges skal journalen automatisk kunne hente frem tidligere notater om problemet og tilhørende laboratorieprøver, epikriser, resepter m.m. Hos en primærlege kan hele problemlisten være aktuell i oppfølgingen av pasienten, mens i spesialisthelsetjenesten konsentrerer helsepersonellet seg om færre helseproblemer av gangen. Ved innleggelser i sykehus kalles ofte dette utvalget (med evenuell siktemål for innleggelsen) for ”aktuell problemstilling”, og bygges opp av henvisningsårsaken med aktuelle kroniske sykdommer. Individualiserte behandlingsplaner ved en helseinstitusjon vil således ta utgangspunkt i hele eller deler av pasientens problemliste. En oversikt må derfor kunne vise både problemliste og liste over individualiserte behandlingsplaner, og minst den ene skal være tilgjengelig til enhver tid.

Figur 7 Individualiserte behandlingsplaner tar utgangspunkt i ”aktuell problemstilling”, dvs.

opplysninger fra i evt.henvisning, pasientens problemliste (tidligere sykdommer),

og eventuelle nyoppståtte problemer

Oppsummert kan man her si at kontaktoversikter og problemliste skal hentes fra kjernejournal der dette er tilgjengelig, mens aktuell problemstilling opprettes lokalt.

Kjernejournal og oversikt over pasientforløp på tvers av institusjoner

Som beskrevet i pasienteksempelet i avsnittet 1.2.8, vil brukere av et prosesstøttende EPJ ha behov for oversikt over pasientforløp på tvers av institusjoner og ulike nivåer i helsetjenesten. Informasjon om det komplette pasientforløpet kan vanskelig vedlikeholdes lokalt, og her kommer konseptet om en nasjonal kjernejournal inn [33, 34]. Ved å inkorporere opplysninger fra kjernejournalen i oversikten, vil brukeren få holdepunkter om hva slags utredning pasienten har gjennomgått så langt for det aktuelle problemet, og ikke minst få vite hvor mer utdypende informasjon er å få tak i. I denne sammenheng skal primært oppsummeringer (eks. epikriser og kontaktnotater) og opplysninger om pågående behandling (først og fremst medikamenter) være tilgjengelig for brukeren [35]. Oversikten over pasientforløp bør videre lede til mekanismer for anmodning om tilgang til ytterligere opplysninger fra lokalt EPJ. Direkte tilgang til EPJ i andre sykehus eller i allmennpraksis blir lite brukt [36-38].

Oversiktsinformasjon i pågående individualiserte behandlingsplaner

Moderne helsetjeneste har et rikt utvalg utrednings- og behandlingtilbud, hver med kompliserte forløp og spesifikke krav til gjennomføring i de invidualiserte behandlingsplanene. Disse prosessene kan visualiseres, men i en oversikt vil bare de aller nødvendigste detaljene få plass. Prosessene eller tiltakspakkene knyttet til hver behandlingsplan kan presenteres med navn og helsepersonell/ institusjoner som involveres i dem, med stilisert fremdrift av prosessen. Denne informasjonen kan presenteres med sammensatte ikoner. Klikk på ikonet bør i så fall lede til mer detaljerte visninger av prosessene, hvor fremdriften er presentert kronologisk.

Medikamentell behandling skal alltid vises

I denne sammenhengen har oversikten pågående medikamentell behandling en særstilling for mange klinikere. Dette understrekes ikke minst av at denne oversikten er mest prominent og stabil ved de ulike kurveskjemaene ved landets sykehus. Helsepersonell som ønsker dette bør kunne se pågående medikamentell behandling i detalj i selve oversikten, i tillegg til andre behandlingsformer som innebærer risiko.

2.3.3 Siste notat

Når en kliniker har sett aktuell problemstilling(er), leses gjerne siste notat, dvs. siste tekstlige resymé fra helsepersonell. Her beskrives forrige helsepersonells vurdering av pasientens tilstand, samt status og aktivitet i helsehjelpen. Teksten dette utvalget skal gjøres fra vil kunne fremstå i følgende former: notater orientert etter problem (se side 28), profesjonsspesifikke journaldokumenter orientert etter dokumenttype, eller manuelt vedlikeholdte resymefelt (bl.a. brukt av leger til ulik tjenesterekvirering eller av sykepleiere til postoversikter) Selv med sterk problemorientering av EPJ-systemet vil alle formene kunne være aktuelle. Brukeren vil som regel foretrekke å se formen som kan tilby den sist oppdaterte informasjonen fra brukerens yrkesgruppe, men må også kunne velge form og yrkesgruppe selv. Velges problemorientert notater, vises alle notater fra brukers yrkesgruppe knyttet til aktuell problemstilling. Velges journaldokumenter, vises siste dokument av en dokumenttype som passer med brukerens kontekst2. Velges et manuelt vedlikeholdt resymefelt, vises dette. Uansett valg må EPJ-systemet signalisere hvilken av disse formene som inneholder det senest daterte dokumentet (av brukerens yrkesgruppe og av alle).

2.3.4 Pasientens generelle status

Når helsepersonell beskriver en pasient sies det alltid noe om pasientens generelle status, i første rekke om almentilstanden (eks. dårlig, sengeliggende, oppegående, evt. WHO funksjonsstatus) og om retning av sykdomsutviklingen (eks. i bedring, stabil, i forverring,

kritisk). Innenfor de fleste fagområder vil det være mulig å velge seg en slik nøkkelparameter for pasientens status, og systemet bør vise denne for enhver pasient.

2.3.5 Allergier og CAVE-informasjon

Av hensyn til pasientens sikkerhet skal alltid informasjon om allergier og hypersensitivitetsreaksjoner være synlige i kliniske oversikter. Denne informasjonen er kritisk ved forordning av tiltak (medikamentell behandling, kostgjennomgang, implantering av proteser og lignende), men er like aktuelle ved mer ”ufarlig” situasjoner som utdeling av mat (eks. matvareallergi) bruk av hygieneartikler (eks. latexallergi) og sårstell (eks. allergi mot lim og andre stoffer i bandasjeprodukter). Kravene til slik presentasjon er beskrevet i EPJ-standarden fra KITH (Ref. 26).

2.3.6 Utvelging av variable informasjonselementer i en oversikt

Oversikter for EPJ skal inneholde den mest relevante informasjonen for en pasient, og vise denne samlet for brukeren. Dette innebærer at mekanismene som produserer en oversikt må gjøre et svært smalt utvalg av informasjonen som er tilgjengelig. Det er velkjent for både klinikere og pasienter at informasjon som er relevant for et lårhalsbrudd (eks. rtg. hofte, hemoglobin i blod, blodtrykk og puls) ikke trenger å være relevant for andre tilstander, f.eks.

2 Eks. siste operasjonsnotat fra lege vises på første polikliniske legetime etter inngrepet, siste innkomstjournal eller siste kontinuasjonsnotat vises på previsitt, siste sykepleienotat vises på vaktrapport, etc.

hjerteinfarkt (EKG, angiografi, infarktmarkører i blod) eller lungebetennelse (rtg lunger, blodkultur, CRP, hvite blodlegemer i blod). Nettopp fordi den enkelte kliniker både utreder og følger opp den enkelte pasient med diagnoser som rettesnor, er det nærliggende å forvente at en oversikt per problem eller diagnose vil være dekkende. Ved de fleste sykehusavdelinger har majoriteten av pasientene en hyppig forekommende diagnose, og de mest aktuelle oversiktene for ulike yrkesgrupper kan derfor hentes fra kliniske retningslinjer og tilpasses lokalt. Imidlertid passer ikke pasienten nødvendigvis inn i et forutbestemt problem, spesielt i tidlig utredningsfase. Utredningens forløp er heller ikke forutsigbart, og preges av plutselige hendelser, uventede funn og gryende mistanker. Oversikter trenger dermed noe mer enn diagnosespesifikke utvalgsmaler.

Pasientspesifikk oversikt basert på brukers valg

Oversikter må understøtte den diagnostiske prosess, og denne kan ha stor grad av uforutsigbarhet. Når en kliniker utforsker pasientens tilstand på jakt etter en forklaring, blir viktig informasjon valgt ut underveis som holdepunkter for de ulike hypotesene. Disse holdepunktene utgjører byggesteinene i en pasientspesifikk oversikt. Hver gang en bruker har navigert seg frem til informasjon som er interessant for en eller flere hypoteser, skal holdepunktetet kunne markeres av brukeren, og informasjonen (eks. blodprøvesvaret eller røntgenbildet) vises i oversikten for pasienten. Den samlede fremstillingen av holdepunkter vil dermed utgjøre en oversikt, hvor resonnementet bak pasientens diagnose(r) fremgår av resultatene. Klikk på holdepunktet bør lede brukeren til resultatene for øvrig som holdepunktet er hentet fra. Når resultater vises direkte i en oversikt, medfører dette stort behov for skjermplass. Ulike virkemidler kan taes i bruk for å moderere dette behovet, for eksempel seleksjon av positive funn og kondensering.

2.3.7 Positive og negative funn

Under utredning av en tilstand har negative funn stor betydning for hvilken hypotese klinikeren vil forfølge. Imidlertid er det krevende å basere en diagnose på negative funn alene, fordi denne vil være basert på eksklusjon av alle andre plausible alternativer. I tilfeller hvor oversikter inneholder flere funn enn det er plass til å vise samtidig, kan visning av positive funn alene være et alternativ. Positive funn betyr i denne sammenheng unormale resultater, fortrinnsvis i samsvar med aktuelle diagnose.

2.3.8 Kondensering

Når en bestemt type undersøkelse er valgt av bruker til oversikten (eks. CT av hjernen), kan resultatene lett fylle skjermplassen uten å gjøre spesiell nytte. Mange av disse resultatene er hentet inn for å følge opp behandlingen, men gir i liten grad ny informasjon. Ved å filtrere resultatene ut fra deres forhold til standardiserte tidspunkt kan brukeren i større grad hente ut resultater med relevant informasjon. Denne filtreringen kalles her for kondensering. De viktigste tidspunkt for et enkelt sykdomstilfelle er som følger: Tidspunkt Definisjon

Frisk (før sykdom) Siste tidspunkt for antatt normaltilstand før sykdom

Hendelse Sykdom oppdaget eller skade skjedd

Tiltak startet Behandling eller andre tiltak satt i verk

Forslag til disse tidspunkt kan hentes fra EPJ eller PAS, men bruker må vanligvis verifisere dem. Vi får dermed et sett regler for å uttrykke hendelsesforløpet for pasienten:

Utvalgsregel Definisjon

A Normal Måling på tidspunkt ”Frisk”, eks. normal blodprøve

B Siste før hendelse Siste måling før tidspunkt ”Hendelse”, alternativ til normal

C Første etter hendelse Første måling etter tidspunkt ”Hendelse”, eks. røntgenbilde av brukket leggben ute av stilling.

D Siste før start av tiltak Siste måling før tiltak eller behandling startet, eks. siste kreatininmåling i blod før hemodialyse hos pasienter med nyresvikt.

E Første etter start av tiltak

Første måling etter at tiltak eller behandling er satt i gang, eks. første CRP etter oppstart med antibiotika eller første røntgen av leggben etter gipsing.

F Siste Siste måling så langt

En sterk kondensering kan for eksempel inkludere utvalgsregel C og F, mens en svak kondensering kan inkludere alle målepunktene A-F. Selv med svak kondensering vil antall utvalgte undersøkelser kunne reduseres betraktelig.

Figur 8 Eksempler på kondensering av undersøkelser av en gitt type

Den største svakheten med kondensering er at forholdet mellom hendelse og tiltak ikke alltid er konsekvent. En hendelse kan kreve flere tiltak, og et tiltak kan av og til være myntet på flere hendelser. Likevel utgjør prinsippet et viktig bidrag for å hjelpe brukeren å skille relevant informasjon fra mindre relevant.

2.3.9 Presentasjon av oversikter

Når relevant informasjon er valgt ut for en pasient og kondensert i passende grad, burde oversiktene kunne tegnes ut for brukeren. Da gjenstår utfordringen med å presentere dette på den begrensede skjermplassen. Denne utfordringen krever nærmere utprøving, men generelle

prinsipper fra layout og design kan benyttes i sanntid under oppbygging av presentasjonen. Et eksempel er slik: Skjermplassen fordeles i utgangspunktet likt mellom holdepunkter. Utvalgte deler av tekstlige

notater presenteres som de er, tall vises i tabeller eller grafer, bilder begrenses til utsnitt, og

vises med den oppløsning skjermplassen tillater. Alle tidsorienterte data (eks. hendelser,

kontakter med helseinstitusjoner, diagnoser) vises langs en tidsakse, slik det gjøres i såkalte

lifelines (se Figur 9). Ut over de layoutmessige virkemidlene skal brukeren etter eget ønske

kunne forstørre plassen som tildeles de ulike holdepunktene, og flytte viktig informasjon

sentralt og øverst. Når muspekeren flyttes over de ulike holdepunktene, blir innholdet i dem

forstørretog får mer detaljer, f.eks. slik det er gjort i applikasjonslinjen i Apple’s OS X®.

Hensikten er å presentere mest mulig relevant informasjon i oversikten, uten at brukeren for egen del trenger å legge mye arbeid i å tilpasse presentasjonen til den aktuelle pasient.

Figur 9 Eksempler på lifeline-presentasjon av tidsorienterte data

2.4 Utforming av individualiserte behandlingsplaner

I avsnitt 1.3 (side 12) beskrives hvordan kliniske retningslinjer kan spesifiseres ned til protokoller beregnet på den lokale helseinstitusjon. Imidlertid har vi ikke en konkret plan før protokollen er applisert på en bestemt pasient, under utformingen av en individualisert behandlingsplan (se Figur 5 på side 13 og Figur 7 på side 19). For en kliniker representerer

dette steget den konkrete planleggingen, som vil være en forutsetning for å binde sammen aktører, mandat og aktivteter. Hvis man regner planlegging som applisering av et forutbestemt sett aktiviteter med bestemte aktører innen for et gitt tidsrom, fremtår dette som en forutsigbar, teknisk oppgave. Dette gjelder også når planleggingen må ta hensyn til avhengigheter mellom aktiviteter (eks. få tatt røntgenbilde tidlig nok til at svaret er klart for en poliklinisk konsultasjon, booke alt helse-personell som skal delta i en tverrfaglig uredning av samme pasient innenfor samme dag). Imidlertid utgjør individualiseringen av planen særlige utfordringer for brukergrensesnittet, fordi det her kan både være snakk om å endre svært detaljerte enkeltelementer og hele blokker av planen. Med mindre EPJ-systemet klarer å håndtere dette spennet i detaljering, kan resultatet bli at alle endringer blir for møysommelige og tungvinne for brukeren, med risiko for økt rigiditet i behandlingstilbudet for pasienten. I tillegg må EPJ-systemet kunne påvise hvilke konsekvenser de pasientspesifikke tilpasningene har for resten av planen, og støtte brukeren i å håndtere disse etter pasientens ønske. Tilsvarende må et slikt planverktøy kunne håndtere alle oppståtte avvik og endringer av planer underveis i forløpet. Disse overordnete hensyn må kunne inkorporeres i funksjonalitet for planlegging av egne aktiviteter, tjenesterekvirering, avtale- og timereservasjon.

2.5 Planlegging av egne aktiviteter

Første angrepspunkt for et planleggingssystem er å legge opp en plan for egne aktiviteter (eks. utredninger, undersøkelser, behandlinger, pleietiltak, oppfølging, etc.), inkludert rent pasientadministrative aspekter ved oppholdet. Aktiviteter som ikke krever særskilt ressursallokering (eks. forordning av medikamentell behandling, begrensede observasjons-regimer) ordineres direkte av ansvarlig aktør i pasientens timeplan. Der aktiviteten kan overskride tilgjengelige ressurser, må imidlertid EPJ-systemet fasilitere forhandlingen som skal skje mellom utførende og ansvarlig aktør før aktiviteten tidfestes (eks. forhandling om størrelse av pasientgrupper på sengepost ut fra pleietyngde). Denne prosessen er hyppig basert på uformelle informasjonskilder, muntlig kommunikasjon og dynamisk tilpasning. Utforming av funksjonalitet for lokal ressursallokering krever derfor en balanse mellom aktiviteter som tidfestes og klassifiseres detaljert i EPJ-systemet (eks. utdeling av medikamenter), og aktiviteter som tidsfestes og klassifiseres på et overordnet nivå (eks. gangtrening i trapper). Sistnevnte håndteres i praksis av organisatoriske mekanismer utenfor EPJ-systemet. Pasientens timeplan må med andre ord kunne støtte ulik grad av detaljering og krav til kontroll fra aktørerenes side, inkludert ulike former for kvalitetssikringsmekanismer (dobbeltsignering, oppfanging av avvik og lignende). Alle aktiviteter må kunne bestilles som enkelttiltak, i repetisjonsform (eks. to ganger daglig i en uke), i pakker og kombinasjoner, og med kontroll av eventuelle innbyrdes avhengigheter. Aktivitetene skal i utgangspunktet velges fra en standardisert og lokalt tilpasset tjeneste-katalog, men egenspesifiserte tiltak må også kunne registreres. Alle aktiviteter skal ha mulighet til å lenkes til referanseverk i form av kvalitetsdokumenter, undervisningsmedia, og lignende. Særskilt fokus må settes på funksjonaliteten for utkvittering, dvs. å registrere at en aktivitet faktisk er gjennomført. Årsaken er at ukritisk krav til detaljert utkvittering kan medføre så mye ekstraarbeid at det gå på bekostning av andre oppgaver. Der automatisk utkvittering av aktiviteter ikke kan kombineres med selve gjennomføringen av aktiviteten, bør utkvittering av hele sjekklister være regelen, unntatt i de tilfellene aktiviteten innebærer pasientrisiko.

Lokale tjenester med stabilt liten kapasitet bør håndteres av samme mekanismer som avtale og timereservasjon, beskrevet under (avsnitt 2.7).

2.6 Tjenesterekvirering

Rekvirering gjelder bestilling av helsefaglige tjenester hos andre aktører, enheter eller virksomheter. Tjenestene som det kan være behov for å rekvirere har et meget vidt spekter. Likevel kan de alle fra et helseinformatikk perspektiv sammenstilles i kommunikasjons-modellen vist i Figur 3 (side 11). Hovedgruppene av tjenester kan deles opp i følgende hovedgrupper:

• Laboratorietjenester/diagnostikk (eks. billeddiagnostikk, biologiske prøver, etc.) • Behandling (eks. fysioterapi, legemidler, etc) • Rådgivning (eks. henvisning til spesialistvurdering, second opinion) • Transporttjenester (eks. syketransport, ambulanse, etc.)

En rekvisisjon er et dokument (se side 26) som består av et hode, tjenesten(e) som er ønsket utført og nødvendige informasjonselementer til å utføre tjenesten trygt og effektivt. Resultatene av tjenesten(e) som blir utført er informasjonselementer returneres og som skal inngå i dokumenter i pasientjournalen. For å støtte den kliniske prosessen effektivt bør bestilling av tjenester være standardisert, forhåndsvalgt ut fra den individualiserte behandlingsplanen (se side 14) og i stand til automatisk å trekke ut nødvendig informasjon om pasienten. Tjenester som skal rekvireres kan gjelde et enkelt tiltak (eks. røntgen thorax), repeterte tiltak (blodtrykksmålinger) eller en samlet ”pakke” av forskjellige tiltak (ulike undersøkelser før en operasjon). Det må være mulig å bestille tjenester for et helt forløp på en gang, inklusive evt. standardisert oppfølging med kontroller. En slik protokoll med tiltak bør fremstå samlet i ett dokument for rekvirenten, selv om den ved avsending splittes opp, evt. omorganiseres og sendes til flere utførende enheter. Informasjonselementene bør vises i en rekkefølge som støtter en naturlig arbeidsflyt slik den kan organiseres lokalt, men som også kan være forskjellig for rekvirent og tjenesteyter. Det må videre være innebygd en varsling i systemene om at tjenester er bestilt og når de leveres, evt. overskrider forhåndsdefinert tid.

2.7 Avtale og timereservasjon

Tiltak skal komme i riktig rekkefølge og tidsmessig henge sammen. Dette skal koordineres med at helsepersonell skal kunne delta i flere pasientforløp og at tjenester er organisert og ytes av atskilte enheter (jf definisjon av arbeidsprosesser avsnitt 1.2.10). Kjernen i god prosesstøtte er derfor et avtale og timereservasjonssystem som er tilpasset forholdene i et sykehus. Skal et slikt system fungere effektivt må det være:

• Integrert og koblet med systemet for rekvirering av tjenester • Felles for hele sykehuset • Åpent for alle og med direkte tilgang for bestiller • Koblet til personal-/bemanningssystem

Et slikt system må kunne ha innebygd prioriteringsstyring, men også fleksibelt kunne tilpasse seg variasjon i etterspørsel. Det må til enhver tid kunne vise oversikt over tjenester som er bestilt, utført og som står på venting.

En sentral funksjon i koblingen mellom rekvirering og et avtale og timereservasjonssystem er at det kan lage arbeidslister både knyttet til den enkelte pasient og for helsepersonell med flere pasienter. På enhetsnivå skal det kunne gi muligheter til en ressursallokering ved behov.

2.8 Dokumentasjon

Til akkumulering og formidling av informasjon i EPJ om en pasient brukes dokumenter. Alle dokumenter skal ha et fast ”hode” som er likt for alle dokumenter og som inneholder standardisert informasjon nødvendig til å kunne administrere dokumentet, inklusive arkivere og forsende. Det vil variere i hvilken grad det er behov for at hodeinformasjonen skal vises for brukeren og mye av informasjonen her bør kunne bli utfylt automatisk på basis av faste pasient- og brukeropplysninger som kan importeres ved pålogging. Dokumenter må kunne ha ulik grad av strukturering og kunne innholde både fritekst og strukturerte data. Strukturering av et dokument har fire nivåer (Figur 10): • Dokumentnavn eller type – for eksempel notat, epikrise etc • Inndeling med overskrifter for avsnitt – for eksempel sosiale opplysninger, status presens,

etc. • Informasjonselementer (kalt informasjonsfragmenter i EPJ-standarden) – for eksempel

notater, kliniske funn, resultater, et bilde, bestillinger, avtaler etc. • Dataelementer – for eksempel koder, mengde, målenhet etc. som er grunnenhetene som

bygger opp informasjonselementene Informasjonselementer skal lagres permanent, helst bare ett sted og skal ha tilstrekkelige opplysninger om opprinnelse og bruk (kilde, tidspunkt, versjon, forbindelser etc.). Informasjonselementer kan inngå i andre informasjonselementer og i flere dokumenter.

Figur 10 Et dokument bygges opp av informasjonselementer

2.8.1 Gjenbruk av dataelementer, standardiserte terminologier og tidsakser

Faste dataelementer og arkitektur i et informasjonselement bør, der det er hensiktsmessig, kunne standardiseres og programmeres som uavhengige ”minimoduler” og slik kunne inngå i et repositorium av informasjonselementer som vil kunne importeres og gjenbrukes i mange dokumenter. Eksempler er spørsmål i et skjema med predefinerte svaralternativer ,eller registrering av et klinisk måleparameter (rektal temperatur i °C). Hensikten er å kunne ha en funksjonalitet i EPJ som gjør det mulig å bygge opp nye dokumenter eller utvide eksisterende for lokale behov med lokal kompetanse uten å måtte gå om EPJ leverandøren. Disse dokumentene må hente sine dataelementer fra en standardisert terminologi, for eksempel SNOMED CT. Videre må det enkelte sykehus kunne fremstille skjema i EPJ som fremstiller utvalgte parametere slik de utvikler seg over tid. Slike skjema (eks. blodtrykkskurver, ulike scoringssystemer for oppfølging) følger en annen tidsakse enn dokumenter. Mens dokumenter hovedsaklig er knyttet til undersøkelser og vurderinger på et bestemt tidspunkt, viser disse skjemaene hvordan ulike funn og symptomer utvikler seg over tid. Et EPJ må kunne støtte begge deler.

2.8.2 Nasjonale skjema skal ikke kunne modifiseres

Mange dokumenter i EPJ vil ha en struktur med informasjonselementer som vil være fastlagt nasjonalt (som for eksempel sykmelding, dødsattest, resept og rapporter til sentrale

kvalitetsregistre). Disse vil ikke kunne bli tillatt endret, men informasjonselementene i disse kan bli en del av et repositorium, som nevnt, av standardiserte preprogrammerte informasjons-elementer/moduler, og hindrer ikke muligheten for utvidelse av nasjonale dokumenter med flere variable til for eksempel kvalitetskartlegging. Interaktiv henvisning som er under utvikling vil ha en fast nasjonal del, felles for alle henvisninger, og en del tilpasset diagnosen (for eksempel hoftestatus ved henvisning til proteseoperasjon.

2.8.3 Lokalt tilpassede dokumenter kan konkurrere med avdelingsvise kliniske informasjonssystemer

En funksjonalitet i EPJ hvor man fleksibelt kan bygge opp eller utvide dokumenter med standardiserte informasjonselementer eller moduler, skal kunne møte viktige behov for utvikling og implementering av faglige retningslinjer som er et kontinuerlig arbeid og som tilpasses organisasjonen lokalt. Dette vil kunne redusere behovet for egenutviklede avdelingsvise kliniske informasjonssystemer på ”utsiden” av EPJ [6]. Funksjonaliteten kan brukes til å automatisk sette sammen informasjon alt etter behov til å representere et forløp, en plan for pasienten og arbeidslister for tjenesteytere (kalt saker i EPJ standarden). Dette fordrer likevel at brukeren selv kan velge ut og eksportere informasjonen på aggregert eller anonymisert form til bruk i forskning og kvalitetssikring

2.8.4 Fortløpende notater, sortert etter problem

Mens henvisninger, epikriser, rekvisisjoner etc. bør fremstå som enkeltdokumenter, bør notater bli sortert i forhold til diagnose eller problem og representert kronologisk slik at det blir enkelt og naturlig å kontinuere sykehistorien ved bare å legge til det aktuelle eller nye. Derved vil notatene kunne leses som en sammenhengende sykehistorie [28]. Man ser at notatføring i dagens EPJ systemer fører til gjentagelser av forhistorien og at det medgår mye arbeid å sortere og lete bakover. Det må også automatisk kunne opprettes tekst med lenker til andre dokumenter som representerer prosesser som er utført – for eksempel en rekvisisjon, resept, en utskrift av informasjon til pasienten, etc. Det vil sikre bedre hvilken informasjon som har ligget til grunn for beslutninger.

2.8.5 Prosesstøtte for dokumentasjon

Det vil kunne spare mye arbeid og implisitt gi god prosess- og beslutningsstøtte om dokumenter og informasjonselementer i størst mulig grad er ferdig utfylt med standardisert informasjon, evt med menyer for valg av ferdig tekst. I bunnen for en behandlingsplan skal det ligge en ferdig skrevet journal, inkludert journalnotater, operasjons- og prosedyrebeskrivelser, epikrise, evt. standard brev og meldinger til pasient/pårørende og andre instanser. Ferdig informasjon må selvfølgelig kunne redigeres, men vil slik også synliggjøre evt. avvik på en enkel og tydelig måte, for eksempel annen farge. At informasjon er strukturert i felter når den skal legges inn, er ikke til hinder for at den kan fremstilles som sammenhengende tekst beregnet på lesning senere, for eksempel som en del av et notat.

2.9 Oppsummering

I avsnittene over har vi gjennomgått hvordan spesifikke sider av funksjonaliteten i et EPJ-system må utvides for å støtte kliniske arbeidsprosesser, og skissert eksempler på hvordan

dette kan gjøres. I denne oppsummeringen vil vi se på ulike aspekter som har betydning av for EPJ-systemet som helhet, direkte eller indirekte.

2.9.1 Generelle krav til brukergrensesnittet i et prosesstøttende EPJ

Når det kliniske arbeid skal struktureres i prosesser, setter dette store krav til måten EPJ-systemet feller prosessene ned i brukergrensesnittet. Klinisk arbeid preges av avbrytelser, uventede hendelser, mange involverte parter, hyppig mandatoverføring og individuelle vurderinger. Vel så viktig er det å merke seg at hovedfokus for helsepersonell er på pasienten, uansett hvor elegant eller hjelpende EPJ-systemet måtte være. Prosessorienterte systemer kan dermed ikke oppføre seg som ”wizards” kjent fra installasjonsprogrammer, hvor brukeren geleides inn en fastsatt rekke av spørsmål og avgjørelser. I stedet må systemet være tilpasningsdyktig, og legge få begrensninger på hvor brukeren kan gå. Som nevnt tidligere kan det foreslå neste steg, men ofte vil det måtte vente på svar fra brukeren, for eksempel til neste gang brukeren har tid til å bruke systemet eller på at brukeren returnerer til en gitt behandlingsplan etter å ha arbeidet med en annen. Systemet skal kunne legge planer, men like ofte skal det kunne endre planer ved å booke om timeavtaler, og forlenge eller forkorte varigheten av planene. For å oppnå nødvendig dynamikk i brukergrensesnittet bør systemet tillate brukeren å gå direkte fra ethvert vindu til ethvert vindu når brukeren måtte ønske det, og gjør valg fra svært lange lister (eks. 17.000+ diagnoser, 1500+ blodprøveanalyser, 5000+ medikamenter) raskest mulig. For å oppnå dette må nye mekanismer for valg fra lange lister utvikles. En mulig mekanisme er språkbasert menyvalg.

Språkbasert menyvalg

Med språkbasert menyvalg menes her et system hvor bruker kan velge fra en lang liste (eks. blodprøver, kliniske tjenester, spesialister) ved å oppgi hele eller deler av et begrep eller navn, nok til å identifisere et ønsket alternativ i lista. Dagens metoder for å velge fra lange lister benytter som regel flere steg (eks. navigere seg ned i et hierarki av menyer), og blokkerer samtidig andre aktiviteter. Dette krever for mye av oppmerksomheten for brukeren [32], og bryter opp brukerens arbeid. Språkbaserte menyvalg har en rolle i følgende aspekter av et prosessorientert EPJ-system:

• valg fra strukturerte terminologier og kodeverk (eks. ved valg av diagnose fra ICD-10 intervensjonskode fra NCSP, klinisk parameter fra SNOMED CT)

• valg av type supplerende undersøkelse (røntgen, blodprøve, etc.) for visning av resultat eller bestilling av nye prøver

• valg av tiltak eller behandling (eks. medikament, sykepleietiltak, etc.) • valg av protokoll eller behandlingsplan • valg av aktør i prosesser (eks. henvisning, overføring av mandat) • valg av vindu og visning i brukergrensesnittet

Språkbasert menyvalg kan oppnås med kombinasjon av tekstinput og virkemidler som synonymer, fonetisk likhet og valg av forventede verdier ut fra kontekst (som i Microsoft Visual Basic Express 2008®). Videre forventes elektronisk talegjenkjenning å ha høy treffsikkerhet i denne sammenhengen, og kan være egnet for denne type input.

2.9.2 Føringer for arkitektur i et prosesstøttende EPJ-system

Et prosesstøttende EPJ-system må kommunisere med kjernejournal, andre EPJ-systemer og et betydelig antall fagspesifikke IT-systemer for å støtte hele pasientforløpet. Det stilles svært høye krav til integritet, responstid og sporbarhet i denne kommunikasjonen, og dette medfører særlige utfordringer for utformingen av systemets arkitektur. Dette dokumentet har ikke til hensikt å beskrive arkitekturer, men vi vil beskrive føringer som kan avledes av funksjons-beskrivelsene i dette kapittelet.

Krav til datastruktur

Dagens EPJ-systemer kommuniserer med et mindre utvalg fagspesifikke systemer, og i noen grad med hverandre. Det finnes etablerte standarder på meldingsutveksling (HL-7) , og det er gjort mye for å standardisere tjenestekataloger (laboratorieprøver, radiologiske undersøkelser, patologiundersøkelser) og fortegnelser over organisatoriske enheter i helsevesenet (HER). Imidlertid må et prosesstøttende EPJ også kunne strukturere kliniske aktiviteter for alle typer helsepersonell, og dette krever implementering av standardiserte terminologier også på innholdssiden i et EPJ, for eksempel SNOMED CT.

Krav til kommunikasjon

Krav til kommunikasjon mellom kliniske systemer er beskrevet i ELIN (ref), men vi vil her trekke frem følgende knyttet til prosesstøtte:

• Kommunikasjonen må kunne spores i alle ledd, og avsendende system må få svar fra

mottakende system om at meldingen er mottatt (applikasjonskvittering).

• Avsender må kunne se fremdrift og status på sine tjenesterekviringer, også når de utføres eksternt.

• Ved feiladressering må uriktig mottaker kunne gi avsender tilbakemelding om dette,

og overlate avsender mulighet til å omdirigere meldingen selv.

Mulige tjenester i en tjenestebasert arkitektur

Ved overgang fra modulbasert til tjenestebasert arkitektur reises spørsmålet om hvordan tjenestene i et prosesstøttende EPJ kan inndeles i generiske komponenter. Vi vil med utgangspunkt i den beskrevne funksjonaliteten antyde mulige komponenter for videre analyse i arkitekturarbeidet. Tjeneste Innhold Kommentar

Autentisering, tilgangsstyring og rolletildeling

Identifikasjon, rolletildeling og tilgangsrettigheter i forhold til denne.

Knytte en person til en rolle i et gitt punkt i organisasjonen

Dokumentproduksjon

Dokumentorientert pasientjournal

Strukturering av dokumenter etter Piene-strukturen

Bro til tradisjonell journalføring

Generisk dokument- Arbeidsflyt mtp. oppretting,

håndtering godkjenning og utsendelse, versjonering (endring/retting/sletting)

Dokumenttyperedigering Vedlikehold av nasjonale og lokalt tilpassede dokumenttyper

Generell funksjonalitet Tekstredigering Felles tjeneste for å utføre

tekstbehandling

Fasilitert valg fra store terminologier og andre lister

Felles tjeneste for å utføre valg fra lange lister uten å måtte navigere i terminologienes hierarkier

Eks. velge medikament, tjeneste, diagnose, tiltak, mottaker, etc.

Pasientadministrasjon Pasientflyt Innleggelse, overføring,

utskriving, venteliste, innkallinger

Eksterne henvisninger Behandling av søknader og henvisninger fra andre helseinstitusjoner

Prosessflyt

Ordnet lokal planlegging Pasientkalendere, oppretting og redigering av individualiserte behandlingsplaner, aktuell problemstilling.

Lokal tiltaksplanlegging Detaljert planlegging for lokal aktivitet på hver pasient

Tjenesterekvirering Bestilling av tjenester inkludert henvisning til spesialistvurdering

Uten behov for særskilt timereservasjon

Avtale- og timereservasjon, booking

Timeallokering, med evt. forutgående kommunikasjon for tilpasning av tiltak

Pasientkoordinering og operasjonsplanlegging

Håndtering av komplekse planleggingsløp for enkelt-pasienter, og koordinere dette med endringer i tilgjengelige ressurser og øvrige pasients behandlingsplaner.

Håndtering av pasientforløp på tvers av institusjonsgrenser og omsorgsnivåer

Koordinering rundt utskrivelse til andre institusjoner og omsorgsnivåer, inkludert videreføring av behandlings-ansvaret for pasienten. Inluderer her oppfølging og forsendelse av kommunikasjonsdokumenter som epikrise og sykepleie-sammenfatning

Protokollhåndtering Vedlikehold av protokoller, evt.

import av kliniske retningslinjer og prosessbeskrivelser

Kliniske oversikter på enkeltpasient

Utvelgelse og presentasjon av informasjon til kliniske oversikter spesifikk for en pasient

Aktørs pasientlister og utestående oppgaver

Samlet administrasjon av pasientansvar og utestående oppgaver ut fra rolle, kontekst og deltakelse i registrerte individualierte behandlings-planer, rekvirerte tjenester og opprettede dokumenter.

Kjernejournal Representasjon av kjernejournal med lokale tillegg. Visning av vedlikeholdt problemliste og tidligere kontakter fra alle helseinstitusjoner

Kliniske opplysninger Registrering og lagring av kliniske dataelementer

Strukturerte kliniske dataelementer på enkeltpasient til bruk i oversikter, dokumenter og skjema, med versjonering

Resultat fra supplerende undersøkelser og referanse til undersøkelsene de springer ut fra

Eks. laboratoriesvar, radiologiske svarrapporter uten bilder, innskannede svar-rapporter fra ikke-integrerte systemer. Tjenesten skal også inneholde informasjon om hvem som har kvittert for svaret.

Rådataene er her utdypende informasjon i kildesystemene f,eks, radiologiske bilder i PACS

Datamining Rapportgenerator, analyse og eksport av aggregerte eller anonymiserte data

Annet Generisk kommunikasjonssystem

Kommunikasjon med kjernejournal, fagspesifikke systemer, andre EPJ

Håndterer bl.a. adressering og applikasjonskvittering

Tjenestekatalog Vedlikehold av fortegnelse over aktiviteter som skal kunne planlegges, bestilles eller bookes.

Helseenhetsregister og rolleregister

Vedlikehold av fortegnelse over organisasjonstruktur, interne og eksterne mottakere for ulike kliniske bestillinger, henvisninger, aktiviteter, m.m.

Bør være basert på roller og organisasjoner, ikke personer

Ressurser og kapasitet Vedlikehold av kapasitet og løpende tilgjengelige ressurser,

Eks. vaktlister, administrasjon av teknisk vedlikehold av rom

for eksempel personell, rom, utstyr

og utstyr

Sikerhetsadministrasjon Leselogger, rolle- og brukertilganger

Terminologier SNOMED CT, ICD-10, NIC, NOC, ICPC, etc.

Denne oversikten av tjenester har tatt utgangspunkt i den beskrevne funksjonaliteten i dette dokumentet. Oversikten dekker sentrale sider av prosesstøttende EPJ, men den er ikke komplett. Figuren under viser inndelingen slik den er blitt valgt i det prosesstøtende EPJ-systemet ved Pompidou-sykehuset i Paris [27]. Forskjellene er illustrerende for behovet for videre analyse av tjenestenes utforming og avhengighetene tjenestene imellom.

Pasient-

administrasjonPasientjournal

Rekvirerings -

komponent

Planleggings -

komponent

Helsefaglige komponenter

Generiske komponenter

Applikasjons -

administrasjon

Terminologi og

katalogbank

Sikkerhets -

administrasjon

Arbeidsflyt -

administrasjon

Dokument -

behandler

Beslutnings -

støttesystem

Kommunikasjons -

system

Identifikasjons -

system

Applikasjons -

portal

Sesjonsstyring

Klient

Data/ -

informasjons -

repositorier

Pasientrelatert

Kartotek

Kliniske funn

Biologiske pr øver

Bilderesultater

Dokumenter

Institusjons -

relart

Terminologier

Ressurser

Protokoller

Pasient-

administrasjonPasientjournal

Rekvirerings -

komponent

Planleggings -

komponent

Helsefaglige komponenter

Generiske komponenter

Applikasjons -

administrasjon

Terminologi og

katalogbank

Sikkerhets -

administrasjon

Arbeidsflyt -

administrasjon

Dokument -

behandler

Beslutnings -

støttesystem

Kommunikasjons -

system

Identifikasjons -

system

Applikasjons -

portal

Sesjonsstyring

Klient

Data/ -

informasjons -

repositorier

Pasientrelatert

Kartotek

Kliniske funn

Biologiske pr øver

Bilderesultater

Dokumenter

Institusjons -

relart

Terminologier

Ressurser

Protokoller

Figur 11 Komponenter i et prosesstøttende EPJ-system [27]

3 Veien videre Prosesstøttende EPJ representerer neste generasjon av EPJ-systemer, hvor systemene for alvor tar steget inn i de pågående kliniske arbeidsprosessene. Det er knyttet store forventninger til dette generasjonsskiftet, i form av bedre koordinering mellom helsepersonell og innbyrdes avhengige aktiviteter, færre unødvendige avvik fra protokoller og lettere håndtering av endring av planer, bedre utnyttelse av kapasitet hos tjenesteytende instanser, og et mer helhetlig forløp mellom de ulike nivåene i helsetjenesten. Vi lanserer her tiltak for å sikre videre fremdrift mot realisering av slike systemer nasjonalt.

3.1 Tiltak for å utvikle prosesstøttende EPJ-systemer

Her nevnes kort mulige kortsiktige og langsiktige tiltak som kan iverksettes for å realisere prosesstøttende EPJ-systemer.

3.1.1 Kartlegging av implikasjoner for den nasjonale IKT arkitektur

Et prosesstøttende EPJ system må ha tilgang til mange andre komponenter og disse komponentene må være en del av den nasjonale IKT arkitektur. Et prosesstøttende EPJ system vil f.eks. være avhengig av opplysninger om behandlingsplanen, pasienten, aktørene og de institusjonene som aktørene tilhører for å kunne tilby prosessstøtte. Prosesstøttende EPJ-systemer kan vanskelig oppnås uten at det utvikles nytt innhold, ny funksjonalitet og nye programmeringsgrensesnitt i helseenhetsregisteret og helsepersonellregisteret. Videre er det behov for et distribusjonssystem for kliniske retningslinjer, et system for utforming av standardplaner og en komponent for representasjon av pasientens behandlingsplan. Det må utvikles nye programmeringsgrensesnitt mot systemer som beskriver ressurser (time- og romreservasjonssystem) og disse systemene må åpnes for interaksjon med aktører som befinner seg utenom institusjonen. I framtiden må f.eks. fastlegen ha anledning til å se når pasienten er satt opp til time på sykehuset og pasienter må kunne anmode om å få endret på en timeavtale også via elektroniske kommunikasjonsveier.

3.1.2 Utvikling av nye metoder for utforming av protokoller integrert med den generelle fagutvikling ved institusjonene

Arbeidet med spesifisering av helsefaglig innholdet i protokoller som skal brukes i EPJ representerer et omfattende arbeid. Det er essensiellt at dette blir integrert og koordinert med det som allerede pågår av kvalitets- og prosessforbedringsarbeid i helsetjenesten. Det vil gi synergieffekter for begge formål, og bidra til eierskapsfølelse og engasjement fra helsefaglig side. Utarbeidelse og implementering av retningslinjer pågår kontinuerlig i helsetjenesten og representerer trolig den viktigste innfallsporten til å engasjere klinikere i utformingen av EPJ, hvis man legger til rette for at EPJ kan støtte og integrere denne virksomheten. Det er derfor behov for utvikling av verktøy som kan støtte utvikling av protokoller og som kan bli transformert og direkte integrert i EPJ og benyttes i praktisk klinisk arbeid. En overordnet oppgave blir i størst mulig grad å utvikle generiske prosessdefinisjoner så langt som råd som et nasjonalt arbeid og samtidig gi rom for å kunne evt. overlate til lokale faglige miljø å fullføre og tilpasse planer for sine egne behov. Lokalt arbeid vil også bestå i å bestemme hvilke pasientforløp eller sykdomsområder som skal prioriteres. Man bør vurdere om spesifikasjon av innholdet som skal inngå som

standarder i EPJ lokalt bør bli koordinert på nasjonalt nivå slik at man kan bytte og bygge videre på hverandres spesifikasjoner av helsefaglig innhold. Oppgaver kan også delegeres til spesialist- eller faggrupper.

3.1.3 Utvikling av EPJ på helsefagenes premisser

Som i andre systemutviklings-prosjekter må behov for funksjonalitet i prosesstøttende EPJ systemer utvikles i dialog med fremtidige brukere av disse systemene og nedfelles i testbare, funksjonelle krav. I en gjennomgang av litteraturen på dette området fant man at de beste resultatene kom fra virksomheter der utviklere og helsepersonell var underlagt samme arbeidsgiver eller organisasjon [39]. I første omgang bør man se på det som er felles hovedprosesser for de ulike kliniske aktivitetene og beskriver disse [27, 40]. På bakgrunn av arbeidsprosessbeskrivelsene kan det utvikles krav og deretter testprosedyrer til kravene. Dette er en fremgangsmåte man allerede har positiv erfaring med, men må tett valideres mot leverandørene slik at krav og testing av disse ikke blir for detaljerte. I ELIN-prosjektet har man tatt for seg krav til eksterne samhandlingsprosesser som åpner for en arbeidsdeling der man først vektlegger å utvikle støtte for prosesser internt i spesialisthelsetjenesten [41]. For å øke antall potensielle bidragsytere og unngå at EPJ-systemene kun fungerer med hver enkelt leverandør proprietære formater, bør utviklingen av disse systemene i størst mulig grad benytte seg av åpne standarder innen meldingsutveksling, arkitektur og annen teknologi, samt bruke internasjonale standardiserte terminologier der disse finnes.

3.2 Risiko forbundet med utvikling av prosesstøttende EPJ

Utvikling av prosesstøttende EPJ har store potensialer ved seg, men det er også risiko for å skape rigide og uhensiktsmessige systemer. Noen av risikomomentene er gjennomgått under. Interessene til stakeholders blir ikke

atskilt fra interessen til de

fremtidige brukerne førende til at

systemet egenskaper som verktøy

for brukerne svekkes

Med stakeholders menes de interessenter (oftest ledere, forvaltning eller finansieringsinstitusjon) som har interesse av at brukerne av det fremtidige systemet vil komme til å bruke systemet på en bestemt måte. Slike behov er legitime, men må avveies mot brukernes behov for å ha et verktøy som støtter gjennomføringen av en oppgave.

Den samlede utviklingsløpet blir for

komplekst og får for mange

avhengigheter mellom ulike

delprosjekter.

Svært mange tekniske problemer må løses. Det kan reises tvil om bestillere og leverandører innehar den tilstrekkelig kompetanse.

For rigid prosesstyring i EPJ-

systemet medfører tungvinn

arbeidsfly, for eksempelt der

utredning må avvike fra det

planlagte

EPJ-systemet bør være like tilpasningsdyktig som papir. Hvis brukere må ”kjempe mot systemet” for å kunne gjennomføre arbeidet sitt, er ikke EPJ-systemet til særlig nytte, og det kan få uventede konsekvenser for hvordan arbeidet faktisk gjennomføres.

Manglende kvalifisert medvirkning

fra fremtidige brukere av systemet

Det har i praksis vist seg vanskelig å trekke travle brukere inn i krevende utviklingsprosjekter.

Manglende aksept av et

prosesstøttende EPJ-system blant

brukerne

Hvis brukerne ikke selv opplever at endrede arbeidsformer med prosesstøttende EPJ-systemer kan gi dem gevinst, vil de ikke benytte systemene.

4 Litteratur / Referanser [1] Coleman EA, Berenson RA. Lost in transition: challenges and opportunities for

improving the quality of transitional care. Ann Intern Med. 2004 Oct 5;141(7):533-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15466770

[2] Laerum H, Ellingsen G, Faxvaag A. Doctors' use of electronic medical records systems in hospitals: cross sectional survey. Bmj. 2001 Dec 8;323(7325):1344-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=11739222

[3] Stefanelli M. Knowledge and process management in health care organizations. Methods Inf Med. 2004;43(5):525-35. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15702214

[4] Norheim OF, Hunskår S. Kunnskaper må kombineres med verdier ved beslutninger under usikkerhet. Tidsskr Nor Lægeforen. 2001;121:1387-90. http://www.tidsskriftet.no/pls/lts/PA_LTS.Vis_Seksjon?vp_SEKS_ID=317641

[5] Coiera EW, Jayasuriya RA, Hardy J, et al. Communication loads on clinical staff in the emergency department. Med J Aust. 2002 May 6;176(9):415-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12056992

[6] Vedvik E, Faxvaag A. The fate of clinical department systems at the dawn of hospital-wide Electronic health records in a Norwegian university hospital. MIE 2006. Maastricht: European Fedaration of Medical Information 2006.

[7] Every NR, Hochman J, Becker R, et al. Critical pathways : a review. Committee on Acute Cardiac Care, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation. 2000 Feb 1;101(4):461-5. http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/101/4/461.pdf

[8] Panella M, Marchisio S, Di Stanislao F. Reducing clinical variations with clinical pathways: do pathways work? Int J Qual Health Care. 2003 December 1, 2003;15(6):509-21. http://intqhc.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/15/6/509

[9] Ham C, York N, Sutch S, et al. Hospital bed utilisation in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare programme: analysis of routine data. Bmj. 2003 Nov 29;327(7426):1257. http://www.bmj.com/cgi/reprint/327/7426/1257

[10] Ram FSF, Wedzicha JA, Wright J, et al. Hospital at home for patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: systematic review of evidence. BMJ. 2004 August 7, 2004;329(7461):315-. http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/329/7461/315

[11] Casas A, Troosters T, Garcia-Aymerich J, et al. Integrated care prevents hospitalisations for exacerbations in COPD patients. Eur Respir J. 2006 Jul;28(1):123-30. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16611656

[12] Stacey D, Graham ID, O'Connor AM, et al. Barriers and Facilitators Influencing Call Center Nurses' Decision Support for Callers Facing Values-Sensitive Decisions: A Mixed Methods Study. Worldviews on Evidence-Based Nursing. 2005;2(4):184-95. http://www.blackwell-synergy.com/doi/abs/10.1111/j.1741-6787.2005.00035.x

[13] Blaser R, Schnabel M, Biber C, et al. Improving pathway compliance and clinician performance by using information technology. International Journal of Medical Informatics. 2007;76(2-3):151-6. http://www.sciencedirect.com/science/article/B6T7S-4KRY94B-1/2/cb8682900a482240a6184430e15c1ab1

[14] Gomez EJ, del Pozo F, Hemando ME, et al. Middlecare: middleware technology for home-based chronic patient shared care. EMBS/BMES Conference; 2002: Biomedical Engineering Society; 2002. p. 1900-3. http://ieeexplore.ieee.org/iel5/8123/22474/01053084.pdf?tp=&isnumber=&arnumber=1053084

[15] Cabana MD, Jee SH. Does continuity of care improve patient outcomes? J Fam Pract. 2004 Dec;53(12):974-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15581440

[16] Fjaertoft H, Indredavik B, Lydersen S. Stroke unit care combined with early supported discharge: long-term follow-up of a randomized controlled trial. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2003 Nov;34(11):2687-91. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=14576376

[17] Weed LL. Medical records that guide and teach. N Engl J Med. 1968;278(11):593-600. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/htbin-post/Entrez/query?db=m&form=6&dopt=r&uid=5637758

[18] Bayegan E, Nytro O. A problem-oriented, knowledge-based patient record system. Stud Health Technol Inform. 2002;90:272-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=15460701

[19] Vingtoft S, Bruun-Rasmussen M, Bernstein K. Sundhedsfagligt indhold i elektroniske patientjournaler. Tidsskr Dansk Sundhedsvæsen. 2005(9):328-33.

[20] Bossen C, Krüger E, Weeke J. Rapport om avprøving af Århus Amts G-EPJ prototype efteråret 2004. Aarhus: Aarhus Amt EPJ-styregruppe 2005.

[21] Berg M, Toussaint P. The mantra of modeling and the forgotten powers of paper: A sociotechnical view on the development of process-oriented ICT in health care. Int J Med Inform. 2003 Mar;69(2-3):223-34. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12810126

[22] Sørby ID, Nytrø Ø, Røst TB. Hva er sammenhengen mellom abstrakte retningslinjer og praktisk klinisk arbeid? HelsIT 2006; 2006; Trondheim: KITH; 2006.

[23] Mennerat F, Juncosa S, Booth N. Health Informatics - System of concepts to support continuity of care. Brussels: Comité Européen de Normalisation (CEN); 2001. Report No.: ENV 13940:2001. http://www.cenorm.be/catweb/35.240.80.htm

[24] Tange HJ, Dietz JL, Hasman A, et al. A generic model of clinical practice. Methods Inf Med. 2003;42(3):203-11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12874651

[25] Vingtoft S, Bruun-Rasmussen M, Bernstein K. Specifikation av sundhedsfagligt indhold i EPJ. Tidsskr Dansk Sundhedsvæsen. 2005(10):363-7.

[26] KITH. Standardisering. 2006 [cited 2006 24. april]; Available from: http://www.kith.no/templates/kith_WebPage____572.aspx

[27] Degoulet P, Marin L, Lavril M, et al. The HEGP component-based clinical information system. International journal of medical informatics. 2003 Mar;69(2-3):115-26. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=12810117

[28] Aghili H, Mushlin RA, Williams RM, et al. Progress notes model. Proc AMIA Annu Fall Symp. 1997:12-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/htbin-post/Entrez/query?db=m&form=6&dopt=r&uid=9357579

[29] Campbell JR. Strategies for problem list implementation in a complex clinical enterprise. Proc AMIA Symp. 1998:285-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/htbin-post/Entrez/query?db=m&form=6&dopt=r&uid=0009929227

[30] Poissant L, Tamblyn R, Huang A. Preliminary validation of an automated health problem list. AMIA Annual Symposium proceedings / AMIA Symposium. 2005:1084. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16779371

[31] Weed LL. New connections between medical knowledge and patient care. Bmj. 1997 Jul 26;315(7102):231-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/htbin-post/Entrez/query?db=m&form=6&dopt=r&uid=9253272

[32] Powsner SM, Wyatt JC, Wright P. Opportunities for and challenges of computerisation. Lancet. 1998 Nov 14;352(9140):1617-22. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=9843122

[33] Grimsmo A. Kjernejournal – betydning og rolle for spesialisthelsetjenesten? Oslo: Prosjekteierforum Nasjonal IKT; 2007.

[34] Scottish Executive Health Department. NHS Scotland ‘Best Practice’ Guidance on Developing Local Health Board Access Protocols to the National Emergency Care Summary (ECS) Store. Edinburgh: Health Department, Directorate of Performance Management & Finance; 2007.

[35] Grimsmo A. Medisinskfaglig analyse av behovet for enklere kommunika¬sjon i tilknytning til bruken av elektronisk pasientjournal. Trondheim: Norsk senter for elektronisk pasientjournal; 2007. http://www.nsep.no/publikasjoner/Analyse%20av%20behovet%20for%20enklere%20kommunikasjon_5.pdf

[36] Lang E, Afilalo M, Vandal AC, et al. Impact of an electronic link between the emergency department and family physicians: a randomized controlled trial. CMAJ. 2006 January 31, 2006;174(3):313-8. http://www.cmaj.ca/cgi/content/abstract/174/3/313

[37] Overhage JM, Dexter PR, Perkins SM, et al. A randomized, controlled trial of clinical information shared from another institution. Annals of Emergency Medicine. 2002 01;39(1):14-23. http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/s0196064402455291

[38] Shapiro JS, Kannry J, Lipton M, et al. Approaches to Patient Health Information Exchange and Their Impact on Emergency Medicine. Ann Emergency Med. 2006 10;48(4):426-32. http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/s0196064406004884

[39] Chaudhry B, Wang J, Wu S, et al. Systematic review: impact of health information technology on quality, efficiency, and costs of medical care. Ann Intern Med. 2006 May 16;144(10):742-52.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16702590

[40] Grøtting KA, Faxvaag A, Nystadnes T. Utarbeide felles krav til funksjonalitet og innhold i EPJ-system i helseforetak og innen ulike fagområder i spesialisthelsetjensten. Tiltak 11 og 13. Bergen: Nasjonal IKT; 2005.

[41] Christensen T, Grimsmo A. Development of functional requirements for electronic health communication: preliminary results from the ELIN project. Inform Prim Care. 2005;13(3):203-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=16259860

Prosesstøttende EPJ systemer- bakgrunn, definisjon og målsetninger

Nasjonal IKT

Pro

dus

ert

av: A

llko

pi B

erg

en, 5

5 54

49

40