PROSTAT KANSERĠNDE

PSA DEĞERLENDĠRMESĠ ve

YENĠ MARKERLAR

Dr.Alev ÖKTEM

Düzen Laboratuvarlar Grubu

Prostat kanseri

<50 yaşın altında prostat kanser sıklığı düşüktür.

Ancak daha agresif seyreder ve mortalitesi yüksektir.

>65 yaşın üzerinde %75’inde prostat kanser görülür.

Prostat kanserlilerin %65’i 65 yaşının üzerindedir.

Prostat kanseri ölüm oranı %3

<65 yaşında birinci derece yakınında prostat kanseri

öyküsü var ise; 5-11 kat riski arttırır

PAP

Prostat bezi tarafından sentezlenen bir

glikoproteindir. Ayrıca trombositler, kemik, pankreas,

karaciğer ve böbreklerden de sentezlenir.

Ölçüm hassasiyeti düşüktür.

Prostat kanserli hastaların tanı, evreleme ve

takibinde duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktür

Tümörün erken evrede saptanmasında güvenilir

değildir

1980’lerin başından itibaren kullanılmaya başlayan

PSA markerı ile prostat kanseri daha küçük ve

organa sınırlı iken tespit edilmeye başlandı.

PSA

Prostatın epitelyum hücrelerince üretilen,

seminal sıvıda yüksek konsantrasyonlarda

bulunan proteolitik bir enzimdir

Prostat spesifik fakat prostat kanserine

spesifik olmayan bir glikoproteindir

PSA

PSA

Alfa-1-anti-kimotripsin ile bağlı form (PSA-ACT

complex) (bağlı formun %90’nını oluşturur)

Alfa-2 makroglobulin bağlı form

Bağlı olmayan form (Serbest PSA) total PSA’nın

%30’unu oluşturur.

Total PSA ölçümü (complex + serbest)

Total PSA’nın Prostat Kanseri Ġçin

Sensitivite (kanser tespit edebilme) ve

Spesifitesi (gereksiz biyopsiden kaçınma)

Total PSA <4 ng/mL iseN Engl J Med, 2004

Total PSA

(ng/mL)

Prostat Kanseri

Oranı (%)

Prostat

kanserlilerin

High-grade

Oranı (%)

<0,5 6,6 12,9

0,6-1,0 10,1 10

1,1-2,0 17 11,8

2,1-3,0 23,9 19,1

3,1-4,0 26,7 25

fPSA/tPSA oranına göre biyopsi

sonucu kanser bulunma ihtimali

Prostate Specific Antigen, Free Percentage

Probability of finding prostate cancer on needle biopsy by age in

years in patients with total PSA concentrations of 4-10 ng/mL

% Free PSA ratio 50-59 60-69 70 or older

≤ 10% 49% 58% 65%

11-18% 27% 34% 41%

19-25% 18% 24% 30%

> 25% 9% 12% 16%

PSA’nın değerlendirilmesi

Öncelikle sadece total PSA bakılmalıdır

<4 ng/mL prostat kanser ihtimalini ekarte ettirmez. Kanser riski düşük ve oranın anlamı açık değildir, kanser olmadan da düşük oran görülebilir.

>10 ng/mL

Biyopsi önerilir. Kanser riski yüksek ve oranın anlamı açık değildir. Kanser olanda >0,25 oranı görülebilir.

4-10 ng/mL arasında:

Serbest PSA ile oran hesaplanır

Oran >0,25 düşük risk

Oran <0,10 yüksek risk

PSA artış hızı (velocity test) hesaplanır

>0,75 ise yüksek risk

PSA (Sensitivite ve spesifite arttırıcı kullanımı)

Yaşa bağlı PSA

PSA dansitesi

PSA artış hızı

PSA doubling time

Yaşa bağlı PSA

Yaş aralığı PSA düzeyi PSA median

40-49 yaş 0-2,5 ng/mL 0,7 ng/mL

50-59 yaş 0-3,5 ng/mL 0,9 ng/mL

60-69 yaş 0-4,5 ng/mL 1,2 ng/mL

70-79 yaş 0-6,5 ng/mL 1,5 ng/mL

PSA dansitesi (PSA/gland volüm)

PSA düzeyi 4-10 ng/mL olanlarda PSA

dansitesinin >0,15 olması prostat kanseri

riskinin yüksek olduğunu gösterir.

Ancak hastadan hastaya değişen farklılıklar

ve kullanılan tekniklerin değişikliği ve USG

ölçüm hataları doğru hesaplamayı güçleştirir.

PSA artış hızı (velocity)

PSA düzeyi 4-10 ng/mL arasında iken 0,75

ng/mL/yıl artış hızı prostat kanseri ile uyumlu

olabileceği gösterilmiştir.

Doğru PSAV hesaplaması için en az 18 aylık

periyotta en az 3 PSA değeri ile yapılması

önerilir.

PSA ölçümünün tekrarlanabilirlik oranı

önemlidir.

PSA bazlı tarama prostat kanserinden ölümü

fazla ön tanı koyma riski ile birlikte %20

azaltmaktadır. (ERSPC Çalışması)

(The New England Journal of Medicine March 2009)

PSA

PSA ile prostat kanseri taraması yapılması sınırlı ve tartışmalıdır.

Taramanın DRE ile yapılması spesifite ve sensitiviteyi arttırır

Önermeyenler

American Academy of Family Physicians

Canadian Task Force of the Periotic Health Examination

National Cancer Institute

U.S Preventive Services Task Force

Önerenler

American Cancer Society

American Urologieal Association

PSA

PSA ile tarama kriterleri

50 yaşın üzerinde PSA ölçümü yıllık yapılır

Risk faktörü olan hastalarda 40-45 yaşlarında

kontrol başlanır

75 yaşın üzerinde tarama önerilmez

PSA taraması DRE ile birlikte yapılır

PSA tarama algoritması

PSA düzeyi >10 ng/mL; biyopsi

biyopsi normal ise PCA3

PSA düzeyi <4 ng/mL; yıllık seri ölçüm ile takip

PSA düzeyi 4-10 ng/mL;

-PCA3

-fPSA/tPSA

-PSA artış hızı

-Antibiyotik ile prostatit ekarte edilmesi

-Bir ay sonra PSA tekrarı

PSA Ölçümünde Yöntem Farklılıkları

Değişik yöntemler değişik boyutta isoformları ölçer

Değişik metotların antikorları değişik epitopları tanır

WHO (90:10)

(National Institute for biological standarts and control 96/670)

Bu standart %90 PSA-ACT + %10 fPSA içerir

PSA Ölçüm yöntemleri

Total PSA yöntemlerinin standardizasyonu genel

olarak iyidir

Serbest PSA ölçümlerinde ise standardizasyona

ihtiyaç vardır

Özellikle oran hesaplamalarında yöntemler arası

uyumsuzluk artar

Takibin aynı yöntem ile yapılması önerilir.

fPSA/tPSA oranının aynı yöntem ile çalışılıp

hesaplanması önerilirAm J Clin Pathol. 2008

BJU Internatıonal. 2000

Clinical Chemistry. 2006

Cihaz Architect Axsym Immulite Kryptor TOSOH Elecsys

Mini

vidas

Yöntem CMIA MEIA CMIA TRACE EIA ECLIA ELFA

Katılımcı

sayısı 2 12 3 2 2 16 8

Ortalama 4.36 3.42 4.08 4.03 4.24 3.3 4.48

SD 0.03 0.35 0.18 0.05 0.34 0.35 0.66

%CV 0.65 10.16 4.35 1.22 8 10.8 14.6

LabPT programında elde edilen

yöntemler arası karşılaştırma sonuçları

Yöntem karşılaştırma sonuçları (Clinical Chemistry. 2006)

Access Axsym Centaur Immulite Elecsys

Tpsa (µg/L) n

All 5965.14

(4.88-5.54)

4.6(4.26-4.89)

4.61(4.30-4.84)

5.70(5.40-6.06)

5.48 (5.10-5.71)

NPCa 2823.82

(3.08-4.46)

3.21 (2.80-3.88)

3.28 (2.88-3.78)

4.16 (3.4-5.03)

3.90 (3.49-4.65)

Pca 3146.17

(5.83-6.59)

5.46 (5.02-5.74)

5.29( 4.98-5.56)

6.84

(6.5-7.27)6.19

(5.84-6.55)

fPSA (µg/L)

All 5960.65

(0.61-0.69)

0.70 (0.68–0.74)

0.68(0.63–0.71)

0.58 (0.54–0.60)

0.63 (0.61–0.66)

NPCa 2820.67

(0.60-0.73)

0.71 (0.64–0.78)

0.69 (0.62–0.73)

0.59 (0.53–0.63)

0.64 (0.58–0.70)

Pca 3140.64

(0.59-0.68)

0.69 (0.66–0.74)

0.67 (0.59–0.73)

0.57 (0.53–0.61)

0.63 (0.59–0.66)

fPSA/tPSA (%)

All 59614.5

(13.7-15.4)

17.9 (16.9–18.8)

17.7 (16.5–18.9)

11.4(10.7–12.1)

13.8 (12.9–14.5)

NPCa 28218.9

(18.0–20.4)

23.7 (21.8–24.7)

23.4 (21.7–25.3)

15.0 (14.4–16.3)

17.7 (16.6–18.9)

Pca 31411.1

(10.5–12.0)

13.9 (13.0–14.9)

13.9

(12.8–14.6)

8.7 (8.07–9.30)

10.9(10.2–11.5)

PSA düzeyi 4 ng/mL’den 5 ng/mL’ye

arttığında, anlamlı artış diyebilmek

için gereken test sayısı

CVA: %9,1

CVI: % 18,1

BIAS: %18,7

Total Error: 33,6

Yapılması gereken test sayısı 3

CVA: %2,0

CVI: %18,1

BIAS: %1,48

Total Error: 33,6

Yapılması gereken test sayısı 2

PSA düzeyi 4 ng/mL’den 5 ng/mL’ye

arttığında, anlamlı artış diyebilmek

için gereken test sayısı

Prostat kanser tanısında diğer markerlar

EPCA2 (Early Prostate Cancer Antigen-2)

GSTP1(Glutathione S-Transferase π)

AMACR (α-methylacyl coenzyme A racemase)

TMPRSS-ERG

PCA3/PSA

Sarcosine

BRCA gen analizi

Bazı Genetik Markerlar

Marker Materyal Sensitivite Spesifite

EPCA2 Doku 0.84 0.85

Serum 0.94 0.92

GSTP1 Doku 0.73 1.00

Serum 0.12

İdrar 0.58

α-methylacyl coenzyme

A racemase

(AMACR)

Doku 0.97 1.00

İdrar 1.00 0.58

AMACR/PSA İdrar 0.70

TMPRSS2-ETS Doku 0.40 - 0.79

PCA3/PSA İdrar 0.58-0.69 0.72-0.79

PCA 3(Prostate Cancer gene 3)Europoen Urology 2008

PCA 3 skoru önceki biyopsi sayısı, yaş, prostat hacmi va PSA yüksekliğinden bağımsızdır.

PCA 3 skoru arttıkça tekrar biyopsisinde pozitiflik olasılığı artmaktadır

PCA 3 skorunun (35 cut off ile) tanısal doğruluğu fPSA/tPSA oranınınkinden (%25 cut off ile) yüksektir.

PCA 3 skoru HGPIN mevcut olanlarda olmayanlara göre yüksektir

Önemli prostat kanseri olanlarda, önemsiz prostat kanseri (Epstein kriterlerine göre; klinik evre T1c, PSAD < 0,15 ng/mL, biyopsi Gleason skoru <6, pozitif korların yüzdes %33) olanlardan yüksektir

PCA 3

Northern blot analysis using probes for DD3,now called PCA3 (upper lane) and PSA (middle lane),with rRNA (28S) as a control (lower lane).Ten loaded per lane. Numbers 1-14 refer to different patients whose mRNA was studied in the analysis. Tissues studied: T=tumor, B=benign prostatic hyperplasia, N=normal, N/T=normal + 10% tumor cells, and M=metastasis. Over-expression is determined by comparing the intensity of the bands. Note that the PSA mRNAdoes not distinguish normal from tumor tissues, whereas DD3 (PCA3) is clearly over expressed in tumors. Reproduced from M.J.Bussemakers, et al,Cancer Res. 59: 5975, 19994 (with permission).