PROSTAT KANSERĠNDE
PSA DEĞERLENDĠRMESĠ ve
YENĠ MARKERLAR
Dr.Alev ÖKTEM
Düzen Laboratuvarlar Grubu
Prostat kanseri
<50 yaşın altında prostat kanser sıklığı düşüktür.
Ancak daha agresif seyreder ve mortalitesi yüksektir.
>65 yaşın üzerinde %75’inde prostat kanser görülür.
Prostat kanserlilerin %65’i 65 yaşının üzerindedir.
Prostat kanseri ölüm oranı %3
<65 yaşında birinci derece yakınında prostat kanseri
öyküsü var ise; 5-11 kat riski arttırır
PAP
Prostat bezi tarafından sentezlenen bir
glikoproteindir. Ayrıca trombositler, kemik, pankreas,
karaciğer ve böbreklerden de sentezlenir.
Ölçüm hassasiyeti düşüktür.
Prostat kanserli hastaların tanı, evreleme ve
takibinde duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktür
Tümörün erken evrede saptanmasında güvenilir
değildir
1980’lerin başından itibaren kullanılmaya başlayan
PSA markerı ile prostat kanseri daha küçük ve
organa sınırlı iken tespit edilmeye başlandı.
PSA
Prostatın epitelyum hücrelerince üretilen,
seminal sıvıda yüksek konsantrasyonlarda
bulunan proteolitik bir enzimdir
Prostat spesifik fakat prostat kanserine
spesifik olmayan bir glikoproteindir
PSA
PSA
Alfa-1-anti-kimotripsin ile bağlı form (PSA-ACT
complex) (bağlı formun %90’nını oluşturur)
Alfa-2 makroglobulin bağlı form
Bağlı olmayan form (Serbest PSA) total PSA’nın
%30’unu oluşturur.
Total PSA ölçümü (complex + serbest)
Total PSA’nın Prostat Kanseri Ġçin
Sensitivite (kanser tespit edebilme) ve
Spesifitesi (gereksiz biyopsiden kaçınma)
Total PSA <4 ng/mL iseN Engl J Med, 2004
Total PSA
(ng/mL)
Prostat Kanseri
Oranı (%)
Prostat
kanserlilerin
High-grade
Oranı (%)
<0,5 6,6 12,9
0,6-1,0 10,1 10
1,1-2,0 17 11,8
2,1-3,0 23,9 19,1
3,1-4,0 26,7 25
fPSA/tPSA oranına göre biyopsi
sonucu kanser bulunma ihtimali
Prostate Specific Antigen, Free Percentage
Probability of finding prostate cancer on needle biopsy by age in
years in patients with total PSA concentrations of 4-10 ng/mL
% Free PSA ratio 50-59 60-69 70 or older
≤ 10% 49% 58% 65%
11-18% 27% 34% 41%
19-25% 18% 24% 30%
> 25% 9% 12% 16%
PSA’nın değerlendirilmesi
Öncelikle sadece total PSA bakılmalıdır
<4 ng/mL prostat kanser ihtimalini ekarte ettirmez. Kanser riski düşük ve oranın anlamı açık değildir, kanser olmadan da düşük oran görülebilir.
>10 ng/mL
Biyopsi önerilir. Kanser riski yüksek ve oranın anlamı açık değildir. Kanser olanda >0,25 oranı görülebilir.
4-10 ng/mL arasında:
Serbest PSA ile oran hesaplanır
Oran >0,25 düşük risk
Oran <0,10 yüksek risk
PSA artış hızı (velocity test) hesaplanır
>0,75 ise yüksek risk
PSA (Sensitivite ve spesifite arttırıcı kullanımı)
Yaşa bağlı PSA
PSA dansitesi
PSA artış hızı
PSA doubling time
Yaşa bağlı PSA
Yaş aralığı PSA düzeyi PSA median
40-49 yaş 0-2,5 ng/mL 0,7 ng/mL
50-59 yaş 0-3,5 ng/mL 0,9 ng/mL
60-69 yaş 0-4,5 ng/mL 1,2 ng/mL
70-79 yaş 0-6,5 ng/mL 1,5 ng/mL
PSA dansitesi (PSA/gland volüm)
PSA düzeyi 4-10 ng/mL olanlarda PSA
dansitesinin >0,15 olması prostat kanseri
riskinin yüksek olduğunu gösterir.
Ancak hastadan hastaya değişen farklılıklar
ve kullanılan tekniklerin değişikliği ve USG
ölçüm hataları doğru hesaplamayı güçleştirir.
PSA artış hızı (velocity)
PSA düzeyi 4-10 ng/mL arasında iken 0,75
ng/mL/yıl artış hızı prostat kanseri ile uyumlu
olabileceği gösterilmiştir.
Doğru PSAV hesaplaması için en az 18 aylık
periyotta en az 3 PSA değeri ile yapılması
önerilir.
PSA ölçümünün tekrarlanabilirlik oranı
önemlidir.
PSA bazlı tarama prostat kanserinden ölümü
fazla ön tanı koyma riski ile birlikte %20
azaltmaktadır. (ERSPC Çalışması)
(The New England Journal of Medicine March 2009)
PSA
PSA ile prostat kanseri taraması yapılması sınırlı ve tartışmalıdır.
Taramanın DRE ile yapılması spesifite ve sensitiviteyi arttırır
Önermeyenler
American Academy of Family Physicians
Canadian Task Force of the Periotic Health Examination
National Cancer Institute
U.S Preventive Services Task Force
Önerenler
American Cancer Society
American Urologieal Association
PSA
PSA ile tarama kriterleri
50 yaşın üzerinde PSA ölçümü yıllık yapılır
Risk faktörü olan hastalarda 40-45 yaşlarında
kontrol başlanır
75 yaşın üzerinde tarama önerilmez
PSA taraması DRE ile birlikte yapılır
PSA tarama algoritması
PSA düzeyi >10 ng/mL; biyopsi
biyopsi normal ise PCA3
PSA düzeyi <4 ng/mL; yıllık seri ölçüm ile takip
PSA düzeyi 4-10 ng/mL;
-PCA3
-fPSA/tPSA
-PSA artış hızı
-Antibiyotik ile prostatit ekarte edilmesi
-Bir ay sonra PSA tekrarı
PSA Ölçümünde Yöntem Farklılıkları
Değişik yöntemler değişik boyutta isoformları ölçer
Değişik metotların antikorları değişik epitopları tanır
WHO (90:10)
(National Institute for biological standarts and control 96/670)
Bu standart %90 PSA-ACT + %10 fPSA içerir
PSA Ölçüm yöntemleri
Total PSA yöntemlerinin standardizasyonu genel
olarak iyidir
Serbest PSA ölçümlerinde ise standardizasyona
ihtiyaç vardır
Özellikle oran hesaplamalarında yöntemler arası
uyumsuzluk artar
Takibin aynı yöntem ile yapılması önerilir.
fPSA/tPSA oranının aynı yöntem ile çalışılıp
hesaplanması önerilirAm J Clin Pathol. 2008
BJU Internatıonal. 2000
Clinical Chemistry. 2006
Cihaz Architect Axsym Immulite Kryptor TOSOH Elecsys
Mini
vidas
Yöntem CMIA MEIA CMIA TRACE EIA ECLIA ELFA
Katılımcı
sayısı 2 12 3 2 2 16 8
Ortalama 4.36 3.42 4.08 4.03 4.24 3.3 4.48
SD 0.03 0.35 0.18 0.05 0.34 0.35 0.66
%CV 0.65 10.16 4.35 1.22 8 10.8 14.6
LabPT programında elde edilen
yöntemler arası karşılaştırma sonuçları
Yöntem karşılaştırma sonuçları (Clinical Chemistry. 2006)
Access Axsym Centaur Immulite Elecsys
Tpsa (µg/L) n
All 5965.14
(4.88-5.54)
4.6(4.26-4.89)
4.61(4.30-4.84)
5.70(5.40-6.06)
5.48 (5.10-5.71)
NPCa 2823.82
(3.08-4.46)
3.21 (2.80-3.88)
3.28 (2.88-3.78)
4.16 (3.4-5.03)
3.90 (3.49-4.65)
Pca 3146.17
(5.83-6.59)
5.46 (5.02-5.74)
5.29( 4.98-5.56)
6.84
(6.5-7.27)6.19
(5.84-6.55)
fPSA (µg/L)
All 5960.65
(0.61-0.69)
0.70 (0.68–0.74)
0.68(0.63–0.71)
0.58 (0.54–0.60)
0.63 (0.61–0.66)
NPCa 2820.67
(0.60-0.73)
0.71 (0.64–0.78)
0.69 (0.62–0.73)
0.59 (0.53–0.63)
0.64 (0.58–0.70)
Pca 3140.64
(0.59-0.68)
0.69 (0.66–0.74)
0.67 (0.59–0.73)
0.57 (0.53–0.61)
0.63 (0.59–0.66)
fPSA/tPSA (%)
All 59614.5
(13.7-15.4)
17.9 (16.9–18.8)
17.7 (16.5–18.9)
11.4(10.7–12.1)
13.8 (12.9–14.5)
NPCa 28218.9
(18.0–20.4)
23.7 (21.8–24.7)
23.4 (21.7–25.3)
15.0 (14.4–16.3)
17.7 (16.6–18.9)
Pca 31411.1
(10.5–12.0)
13.9 (13.0–14.9)
13.9
(12.8–14.6)
8.7 (8.07–9.30)
10.9(10.2–11.5)
PSA düzeyi 4 ng/mL’den 5 ng/mL’ye
arttığında, anlamlı artış diyebilmek
için gereken test sayısı
CVA: %9,1
CVI: % 18,1
BIAS: %18,7
Total Error: 33,6
Yapılması gereken test sayısı 3
CVA: %2,0
CVI: %18,1
BIAS: %1,48
Total Error: 33,6
Yapılması gereken test sayısı 2
PSA düzeyi 4 ng/mL’den 5 ng/mL’ye
arttığında, anlamlı artış diyebilmek
için gereken test sayısı
Prostat kanser tanısında diğer markerlar
EPCA2 (Early Prostate Cancer Antigen-2)
GSTP1(Glutathione S-Transferase π)
AMACR (α-methylacyl coenzyme A racemase)
TMPRSS-ERG
PCA3/PSA
Sarcosine
BRCA gen analizi
Bazı Genetik Markerlar
Marker Materyal Sensitivite Spesifite
EPCA2 Doku 0.84 0.85
Serum 0.94 0.92
GSTP1 Doku 0.73 1.00
Serum 0.12
İdrar 0.58
α-methylacyl coenzyme
A racemase
(AMACR)
Doku 0.97 1.00
İdrar 1.00 0.58
AMACR/PSA İdrar 0.70
TMPRSS2-ETS Doku 0.40 - 0.79
PCA3/PSA İdrar 0.58-0.69 0.72-0.79
PCA 3(Prostate Cancer gene 3)Europoen Urology 2008
PCA 3 skoru önceki biyopsi sayısı, yaş, prostat hacmi va PSA yüksekliğinden bağımsızdır.
PCA 3 skoru arttıkça tekrar biyopsisinde pozitiflik olasılığı artmaktadır
PCA 3 skorunun (35 cut off ile) tanısal doğruluğu fPSA/tPSA oranınınkinden (%25 cut off ile) yüksektir.
PCA 3 skoru HGPIN mevcut olanlarda olmayanlara göre yüksektir
Önemli prostat kanseri olanlarda, önemsiz prostat kanseri (Epstein kriterlerine göre; klinik evre T1c, PSAD < 0,15 ng/mL, biyopsi Gleason skoru <6, pozitif korların yüzdes %33) olanlardan yüksektir
PCA 3
Northern blot analysis using probes for DD3,now called PCA3 (upper lane) and PSA (middle lane),with rRNA (28S) as a control (lower lane).Ten loaded per lane. Numbers 1-14 refer to different patients whose mRNA was studied in the analysis. Tissues studied: T=tumor, B=benign prostatic hyperplasia, N=normal, N/T=normal + 10% tumor cells, and M=metastasis. Over-expression is determined by comparing the intensity of the bands. Note that the PSA mRNAdoes not distinguish normal from tumor tissues, whereas DD3 (PCA3) is clearly over expressed in tumors. Reproduced from M.J.Bussemakers, et al,Cancer Res. 59: 5975, 19994 (with permission).