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Cátedra Clínica integral del adulto I

Integrantes: Francisca Angulo Giuliana Chiappini Wilfredo Cotton Sofía Escobar M° Francisca Heusser Begoña Moreno Sofía Vergara Camila Werth

Materiales para Protección

Dentino Pulpar y Eliminación

Incremental de Caries.

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INDICE

I. INTRODUCCIÓN …………………………………………………………………………………………………………. 3

II. MATERIALES PARA PROTECCIÓN DENTINO PULPAR UNAB VIÑA: ………………………………. 4

• Clasificación:

a) Barnices ………………………………………………………………………………………………………. 4

b) Agente Adhesivo Dentinario/ Selladores dentinarios …………………………………. 4-5

c) Liners ……………………………………………………………………………………………………………. 5

- CIV – CIVMR: Vitrebond (3M) …………………………………………………………………. 5

- Hidróxido de calcio: Dycal (Dentsply) …………………………………………………… 5-6

d) Bases …………………………………………………………………………………………………………….. 6

- Cemento fosfato de zinc …………………………………………………………………………. 6

- Ionómeros de Restauración ……………………………………………………………………. 6

• Vitremer TM 3M ESPE …………………………………………………………………... 6-7

• Ketac TM Molar Easymix .3M ESPE ………………………………………………… 7-8

• Riva Light cure. SDI ………………………………………………………………………. 8-9

• Riva Self cure. SDI ………………………………………………………………………. 9-11

• Factores que influyen en el éxito de PDP ……………………………………….………………………. 11

III. ELIMINACIÓN INCREMENTAL DE CARIES (STEPWISE) ………………………………………………..12

a) Objetivos ………………………………………………………………………………………………………12

b) Ventajas ……………………………………………………………………………………………………….12

c) Indicaciones ………………………………………………………………………………………………….12

d) Técnica clínica …………………………………………………………………………………………….. 13

IV. CONCLUSIÓN …………………………………………………………………………………………………………… 14

V. BIBLIOGRAFÍA ……………………………………………………………………………………………………………15

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INTRODUCCIÓN

El complejo dentinopulpar es un sistema donde existe una íntima conexión entre la dentina y la pulpa.

La dentina corresponde a la parte mineralizada, con un espesor que oscila entre 1 a 3 mm y la pulpa,

corresponde a tejido conjuntivo, el cual se encuentra encerrada dentro de la cámara pulpar y los conductos

radiculares.

Al hablar de protección dentino pulpar nos referimos a todas las maniobras que se deben

realizar para mantener y conservar la salud del complejo pulpodentinario. Por lo que es

necesario considerar ante este tipo de tratamiento la edad del paciente, el diagnostico pulpar,

la profundidad de la lesión y el espesor de dentina remanente, ya que esto nos determina el

comportamiento del complejo dentinopulpar.

Un protector dentinopulpar consiste en una barrera que impide el paso de las bacterias, sus productos

tóxicos o de materiales de restauración hacia la pulpa, estimulando los mecanismos de defensa propios del

diente. Su selección estará condicionada principalmente por las características de la dentina como profundidad,

permeabilidad y resistencia. Por ejemplo en cavidades profundas, la dentina es más permeable por lo que se

debe aplicar un material protector que sea biocompatible y no produzca una degeneración pulpar.

Es de suma importancia conocer cada uno de los materiales que se utilizan para protección

dentinopulpar (barnices, sistemas adhesivos, selladores dentinarios, liners o bases) ya se debe conocer su

presentación, indicación, composición, características y manipulación para así realizar el tratamiento más indicado

y de forma efectiva en el paciente.

La PDP tiene por objetivos fundamentales conservar la vitalidad pulpar y evitar la filtración de sustancias

tóxicas capaces de irritar la pulpa, como por ejemplo en caries profunda, iatrogenia, situaciones en las que el

grosor de dentina remanente (GDR) es mínimo para proteger a la pulpa.

Durante los últimos años trabajos de investigación han demostrado que resulta más exitoso, realizar

una remoción parcial de caries, dejando una capa de dentina reblandecida que evite la exposición pulpar. Esto

permite que los odontoblastos generen dentina reparativa, lo que genera una menor probabilidad de exposición

pulpar ya que la formación de dentina reparativa produce que la lesión se aleje de la cámara pulpar. La técnica

mencionada anteriormente se conoce como Stepwise y distintas investigaciones ha mencionada que tiene un

alto porcentaje de efectividad por lo que muchas veces será más adecuado realizar ésta técnica, a remover la

totalidad de la caries realizando una restauración de grandes dimensiones con probabilidades de producir una

exposición pulpar.

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FACTORES DEL PACIENTE VS FACTORES DEL OPERADOR

La variable más importante en la preparación cavitaria es el grosor de dentina remanente (GDR). El daño a los odontoblastos aumenta a medida que el GDR de la cavidad disminuye. Bajo los 0.25 mm, el número de odontoblastos disminuye en un 23% y se observa una mínima formación de dentina reaccionaria. (About y cols., 2001)

Técnica Atraumática

Fresas e Instrumental Estéril

Uso de Aislamiento Absoluto

Edad (cronológica / pulpar)

Salud Pulpar (sintomatología clínica)

Tipo de Exposición (trauma / caries / mecánica)

GDR (profundidad cavitaria)

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MATERIALES PARA PROTECCIÓN DENTINO PULPAR

a) BARNIZ CAVITARIO Es una resina natural o sintética disuelta en un solvente orgánico, como acetona, cloroformo o éter. La resina natural más utilizada es el copal disuelta en acetona (Barniz Copal – Copalite). Se aplican de manera uniforme dos capas de barniz en una consistencia líquida (para que luego no generen interferencia en el adaptado del material restaurador), y suelen utilizarse bajo amalgamas, antes de colocar fosfato de zinc y bajo oro cohesivo. Debido al solvente que contienen, no pueden utilizarse debajo de resinas, ya que puede ablandarla además de que impedirá su adhesión a la estructura dentaria, y tampoco debajo de Cemento ionómero de vidrio ya que la película de barniz impedirá la posibilidad de adhesión del cemento a la estructura dentaria. La función principal del barniz es reducir la infiltración marginal en restauraciones, pero su uso clínico está disminuyendo, al ser reemplazado por los sistemas adhesivos. b) AGENTE ADHESIVO / SELLADORES DENTINARIOS � Sistemas Adhesivos:

Son resinas de bajo peso molecular en conjunto con un vehículo volátil que puede ser acetona, alcohol o agua. Por su bajo peso molecular difunden fácilmente a través de los túbulos dentinarios sellándolos mediante la generación de la capa híbrida (malla colágena dentinaria expuesta por la desmineralización causada por un ácido grabador, la cual se infiltra de adhesivo que posteriormente se hará polimerizar). De esta manera sella la superficie dentinaria y reduce la microinfiltración y la sensibilidad postoperatoria, siendo compatible con todos los materiales restauradores.

• Sellado de Túbulos (capa híbrida) • Compatible con todos los materiales restauradores • Excite, Prime & Bond NT, Single Bond, One-Step, etc

Adper Single Bond (3M ESPE) “Agente adhesivo dental de grabado total, activado por luz visible indicado para restauraciones

directas con materiales fotopolimerizables y para el tratamiento de sensibilidad cervical”

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Indicaciones: - Restauraciones directas de resina/compómeros fotopolimerizables - Desensibilización de superficies radiculares - Reparaciones de porcelana/resina - Protección dentino-pulpar

Contraindicaciones:

- Ambiente húmedo (debido a que el Bis-GMA es hidrófobo) - Pacientes con historia de alergias al metacrilato

Características

- Adhesivo hidrofílico con alta adhesión a la estructura del diente. - No contiene acetona y evita la evaporación prematura. - Frasco naranja que permite visualizar su contenido y gotero dosificador. - Alto rendimiento. - Relleno nanoparticulado.

Presentación:

- Botella o monodosis y en 2 dosificaciones, de 3 y 6 ml. - La presentación en botella de dosis múltiples integra una tapa con un diseño

denominado “pinch & flip” que facilita el abrir y cerrar. - También se encuentra presente en un sistema de dispensado monodosis.

Manipulación:

- Grabado selectivo en esmalte y dentina - Lavado (idealmente el doble del tiempo de grabado) - Secado (interponiendo un algodón o gasa para evitar desecación de la dentina) - Aplicación activa del sistema adhesivo (siempre 2 capas) - Polimerización

� Selladores Dentinarios

También llamados desensibilizantes dentinarios, son materiales de base resinosa en un vehículo acuoso. Sólo permiten el selle de los túbulos dentinarios, ya que no tienen función en la retención de restauraciones.

Seal & Protect (Dentsply) “Resina fotopolimerizable y autoadhesiva indicado como en PDP como sellante dentinario y en

hipersensibilidades dentinarias” Presentación Botella de diseño antisoluble 4.5mL. o en frascos mono dosis de 0.15mL. Composición Resina di y tri-metacrilato PENTA Sílice amorfo funcionalizado Butalato de hidroxitolueno Hidrofluoruro de cetilamina Triclosan Acetona

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Indicaciones - PDP indirecta Reducción de abrasión, erosión y abfracción en dentina cervical expuesta - Tratamiento de hipersensiblidades. Contraindicaciones - No usar en paciente con hipersensibilidad a los componentes. Manipulación -Requiere limpiar la superficie dentinaria con copa de goma, pómez o pasta profiláctica y posterior lavado y secado sin desecar. - Dispensar en un vaso dappen - Aplicar gran cantidad en la superficie con un tip hasta saturar la dentina expuesta. - Dejar actuar por 20sgs. - Retirar el exceso de solvente con soplado leve con la jeringa triple. - Fotocurar por 20 sgs. - Eliminar la capa de inhibición por oxígeno

c) LINERS

Son materiales utilizados en capas delgadas por las peores propiedades físicas que poseen. Funcionan como protectores y aislantes del tejido pulpodentinarios, y no se pueden utilizar para la reconstrucción de paredes cavitarias (por el mismo hecho de que poseen bajísimas propiedades físicas).

1. CIV – CIVMR • Barrera química y térmica • Antimicrobiana / bacteriostática • Contiene flúor • Posee adhesión química • Ejemplos: Vivaglas liner Vitrebond, Vivaglas line, etc.

Vitrebond (3M ESPE)

“CIVmr fotopolimerizable indicado como base o liner con altas propiedades bacteriostáticas”

Presentación:

- Polvo: 9 gr - Líquido: 5.5 ml - Cuchara y block de mezcla.

Composición

- Polvo: cristales de FAS (fluoroaluminiosilicato) fotosensible. - Líquido: ácido polialquenoico fotosensible, HEMA.

Indicaciones:

- Como liner bajo composite, amalgama, cerámica y restauraciones metálicas con altas propiedades bacteriostáticas por liberación de Zn y Al.

Contraindicaciones

- Recubrimiento pulpar directo Manipulación

- Dispensar 1 cucharilla del polvo a ras y 1 gota de líquido en el block de mezcla.

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- Con una espátula de cemento mezclar rápidamente durante 10-15sgs. - Se debe lograr una consistencia suave y brillante. - Aplicar una fina capa (1-2mm) sobre la superficie dentinaria con un dycalero. - Polimerizar por 30 sgs.

* para maximizar el tiempo de trabajo se recomienda centrar el espatulado en un diámetro de 2.5 cm

2. Hidróxido de Calcio Fraguable

• Bactericida (pH 11-12) • Promueve reparación dentinaria (terapéutico) • Pobre resistencia compresiva, degradación en el tiempo • Se cubre con CIV o CIVMR • Dycal, Life.

Dycal (Dentsply) Material rígido de autofraguado a base de hidróxido de calcio que induce a la formación de

dentina secundaria. Indicaciones:

- Recubrimiento pulpar directo e indirecto. - Base protectora bajo el material de restauración,

cementos y otros materiales de base. Contraindicaciones:

- Hipersesibilidad contra sulfamida u otros componentes del producto.

Características

- Bactericida (por su ph alcalino) - Promueve reparación dentinaria - Posee pobres características mecánicas (pobre resistencia tanto a la compresión como

a la tracción) Presentación: Se encuentra disponible en tubos y envases libres deCFC Estuche standard 1 x 29g de base 1 x 26g de catalizador blocs de mezcla Manipulación: Con un instrumento de punta en bola como el aplicador de Dycal es efectivo para colocar la mezcla en la cavidad en el fondo de la cavidad a la profundidad deseada. Restaurar sobre este posteriormente. Evitar tocar los márgenes de la cavidad y evitar colocar una gran masa de material.

d) SUSTITUTOS DENTINARIOS

Son materiales de Reconstrucción Dentinaria (Dentina Artificial), los cuales reemplazan tejido perdido (> 1mm).

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1. Ionómeros de Restauración.

• Buena resistencia compresiva • Adhesión química, compatible con grabado ácido / resina • Liberación de Flúor • Algo de sensibilidad pulpar • Sensible a humedad / deshidratación. Marcas Comerciales: Vitremer, Fuji IX, Ketac Molar, Riva

Vitremer TM 3M ESPE CIVMR Presentación:

- 5g de polvo - 2.5ml de líquido - 2ml de primer (ácido poliacrílico) - 2ml de líquido glaceador

Composición:

- Polvo: vidrio de FAS - Líquido: ácido poliacrílico modificado con grupos metacrilatos, HEMA, agua y

fotoiniciador. - Primer: ácido poliacrílico - Glass: Bis-GMA, TEGDMA

Características:

- Buena resistencia compresiva - Biocompatible - Adhesión química al diente compatible con grabado ácido/ resina - Liberación de flúor - Hidrosensible - No indicado en RPD

Indicaciones:

- PDP (cuando necesito reconstruir. Sustituto dentinario � >1mm) - Reconstructor de muñones - Restauraciones definitivas en dientes temporales - Restauraciones definitivas cervicales en adultos - Restauraciones temporales en dientes definitivos

Manipulación:

- Aplicación del primer de ácido poliacrílico en la superficie a reconstruir, secar y fotopolimerizar por 20seg.

- Función del ácido: limpia la superficie del diente, dejándola más reactiva. Mejora la adhesión. (Remueve el smear layer, no abre los túbulos dentinarios, mejora humectación y aumenta la adaptación del material

- En loseta limpia y fría[DDN1], dispensar una cucharada de polvo y 1 gota de líquido - Mezclar hasta obtener consistencia homogénea - Aplicar en superficie. Fotopolimerizar por 40seg.

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En caso de que se use para una restauración, se aplica el líquido glaseador para protegerlo del agua (debido a la hidrosensibilidad)

Reacción de endurecimiento: 1.-Reacción ácido-base (la típica de todos los CIV. Es lenta, lo que permite la liberación sostenida de flúor y la unión química al diente) 2.-Rx de fotocurado (Es rápida. Permite un tiempo de trabajo amplio y le da las propiedades físicas óptimas) 3.-Rx de polimerización adicional (por el autocurado químico. Se inicia una vez iniciada la mezcla, sin afectar el tiempo de trabajo) Ketac™ Molar Easymix (3M ESPE) “CIV de reconstrucción y restauración de uso terapéutico y en A.R.T”

Presentación:

- Polvo: 12.5g - Líquido: 8.5ml

Composición:

- Polvo: FAS, óxido de zinc, calcio, pigmentos - Líquido: ácidos poliacrílico, itacónico, maleico, tartárico y benzoico, copolímeros, agua.

Características:

- Liberación de flúor - Alta resistencia a la flexión, reduce el riesgo de fractura de la restauración - Excelente adhesión a dentina y cuestionable adhesión a esmalte - Baja erosión a los ácidos, mantiene una excelente integridad marginal - Radiopaco

Indicaciones

- PDP (como sustituto dentinario) - Obturaciones dientes temporales - Obturaciones clase V donde no se requiera estética.

Manipulación

- Previamente tratar en una cavidad seca sin desecar dentina. - En loseta limpia y fría (para no disminuir los tiempos de trabajo), dispensar 1

cucharada de polvo y 1 gota de líquido - Incorporar el polvo al líquido en no más de 2 porciones - Mezclar hasta obtener una consistencia homogénea - Aplicar con instrumento adecuado como por ejemplo, dycalero.

* Ojo con la humedad, influye negativamente en las propiedades. ELIMINACIÓN INCREMENTAL DE CARIES: STEPWISE

Las técnicas de eliminación de caries han evolucionado desde la “extensión preventiva” planteada por Black en 1893. Hasta ser reemplazadas actualmente por técnicas mínimamente invasivas que promueven ser mas conservadoras en la eliminación de tejido dentario.

El conocimiento actual del complejo pulpodentinario sustenta la utilización de la técnica de eliminación incremental de caries (EIC), especialmente en dentición permanente joven. La remoción de dentina cariada de manera gradual y parcial en el tiempo disminuye el

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riesgo de exposición pulpar intraoperatoria en caries profundas y favorece la formación de dentina reparativa.

A pesar de las ventajas que podría tener una eliminación incremental, se necesitan condiciones específicas para lograr el éxito clínico como por ejemplo:

• Dientes vitales con vitalidad normal • Tener un diagnóstico previo de pulpitis reversible • Indicado en pacientes jóvenes por la capacidad reactiva del complejo dentino pulpar

Objetivos • Conservar vitalidad • Eliminar la biomasa • Detener la lesión • Estimular la formación de dentina reparativa • Estimular esclerosis tubular

Ventajas • Disminuye el riesgo de exposición pulpar • Disminuye la necesidad de endodoncia • Conserva tejido • Remineraliza y detiene la lesión • Reduce biomasa • Tasa de éxito = 92% Indicaciones • Vitalidad pulpar • Paciente joven • Lesiones profundas • Evidencia radiográfica de un avance mayor al 75% del espesor de la dentina • Ausencia de sintomatología espontánea • Sin evidencia radiográfica de patología apical Técnica clínica 1ª sesión • Diagnóstico y Radiografía previa • Aislamiento absoluto • Eliminación del esmalte afectado a alta velocidad. • Eliminación de la dentina friable de la periferia de la lesión con baja velocidad. Fresa

redonda de carbide (6 cuchillos) • Eliminación parcial de la dentina friable del piso de la cavidad con cuchareta de caries. • Obturación temporal 2ª sesión (7días) • Evaluación clínica 3ª sesión (4º mes) • Evaluación clínico-radiográfica • Eliminación dentina infectada remanente • Recambio a obturación definitiva

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CONCLUSIÓN

En la actualidad existen un sin número de marcas comerciales y de productos para protección dentino- pulpar. Es por esto que es importante saber su utilidad, en que momentos los podemos ocupar, los beneficios y cuidados que hay que tener con cada uno y saber como aplicarlos en la clínica, para obtener los mejores resultados a corto y largo plazo. En cuanto a la técnica de eliminación incremental de caries “Stepwise”, es importante saber cuando podemos considerarla como opción al tratamiento dental, como se realiza, cuales son sus beneficios y cuidados clínicos y cual sería su ventaja ante otros tratamientos dentales que se podrían realizar eventualmente en lugar de este procedimiento.

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BIBLIOGRAFÍA • Phillips R. La ciencia de los materiales dentales. 9º edición. México.Interamericana. Mc

Graw-Hill,1993.

• Hilton TJ. Cavity sealers, liners, and bases: Current philosophies and indications for use. Operative Dentistry 1996;21: 134-146.

• Van Meerbuk B, Perdigao J, Lambrechts P, Vanherle G. The clinical performance of adhesives. Journal of Dentistry 1998;26:1-20.

• Nakabayashi N, Ashizawa M, Nakamura M. Identification of a resin-dentin hybrid layer in vital human dentin created in vivo: durable bonding to vital dentin. Quintessence International 1992;23:135-141.

• Echeverri CA, Sierra JL, Uribe CM. Protection of the dentino-pulpal organ. Acta Clin Odontol. 1989 Dec;12(25):31-8.

• Camejo MV, Gonzalez O, Solorzano AL, Balda R. Pulpo-Dentin complex protection. Acta odontológica Venezolana 1999, Volumen 37 n°3