Protezynakładowe (overdentures) · całkowitei częściowe.Preiskelwyróżniaponadtoczteryrodzajeprotezna- ... bienia miękkiego, konstrukcja dolnej protezy całkowitej akrylowa

Rozdział IX

Protezy nakładowe(overdentures)

WprowadzenieProtezę nakładową można określić jako ruchomą protezę stomatologiczną,pokrywającą na całej powierzchni korzeń lub korzenie resztkowego uzębie-nia lub wszczepów, zwykle śródkostnych. W dalszej części rozdziału będąużywane naprzemiennie określenia: proteza nakładowa oraz overdenture,traktowane jako synonimy. Proteza nakładowa jest polskim terminem ozna-czającym nakładanie płyty protezy na korzenie zębów lub implanty. Okre-ślenie to może być jednak mylone z określeniem odnoszącym się do proteznakładkowych, wyłącznie stosowanych jako uzupełnienia czasowe przyprzebudowie zwarcia, lub protezami szkieletowymi z nakładami używanymijako uzupełnienia długoczasowe. W piśmiennictwie anglojęzycznym – i nietylko – powszechnie używany jest termin „overdenture”, który wydaje sięnie do przetłumaczenia na język polski, ale jest coraz częściej używany jakookreślenie z wyboru w piśmiennictwie fachowym.

Koncepcja wykorzystania korzeni zębów jako dodatkowego wsparcia dlaprotezy ruchomej nie jest pomysłem nowym. Podobnie jak w przypadkuprotez natychmiastowych, powstała ona w drugiej połowie XIX wieku. Jaksię wydaje, pierwszy taką koncepcję opublikował Ledger w roku 1856. Za-chęcał lekarzy do pozostawiania korzeni zębów i wykorzystania ich do lep-szego utrzymania zębów sztucznych. Podobna propozycja jest aktualna dochwili obecnej, również dla polskich stomatologów. Początkowo korzenieresztkowego uzębienia wykorzystywano głównie do protez całkowitych. Do-piero w okresie ostatnich 20 lat zaczęto doceniać ich znaczenie równieżw przypadkach protez częściowych.

351

Spiechowicz-Protetyka 05-:Spiechowicz 2008-11-26 15:00 Page 351

ZaletyJumber wymienił 10 bezspornych zalet, jakie mają protezy wspierające sięna resztkowym uzębieniu:

1. Wykorzystanie korzeni zębów dyskwalifikowanych jako konwencjo-nalne filary protetyczne.

2. Zachowanie struktury i kształtu wyrostka zębodołowego.3. Lepsza stabilizacja protezy.4. Dobra, a niekiedy znakomita retencja protez całkowitych.5. Dobry efekt estetyczny.6. Bardziej stabilna okluzja niż w przypadkach podatnego podłoża

w protezach konwencjonalnych.7. Jeżeli została zachowana odpowiednia ilość korzeni, to istnieje moż-

liwość ograniczenia płyty podniebiennej.8. Lepsza koordynacja nerwowo-mięśniowa – przenoszenie sił żucia

również za pośrednictwem ozębnej.9. Lepszy rozkład sił żucia.

10. Szybsza adaptacja do protez i większy komfort dla pacjenta.

Doświadczenia autora podręcznika, zdobyte zarówno podczas pracyw macierzystej jednostce, jak i w czasie pobytu w placówkach zagranicznych,potwierdzają wszystkie zalety, które zostaną w dalszej części bardziej szcze-gółowo omówione.

Ad 1. W piśmiennictwie fachowym (z wyjątkiem niektórych autorówskandynawskich) i w podręcznikach dla studentów przyjmuje się, że ząbw celu zakwalifikowania go jako klasycznego filaru protetycznego powinienmieć stosunek części koronowej do korzeniowej tkwiącej w tkance kostnejjak 1 : 1. Wprawdzie Penn i Renner uważają, że również dla protezy na-kładowej korzeń zęba powinien przynajmniej w połowie długości tkwićw zębodole, to jednak doświadczenia kliniczne wykazują, że również w przy-padkach istnienia 1/3 długości korzenia tkwiącego w zębodole można go wy-korzystać jako filar do protezy całkowitej typu overdenture. Dzięki ścięciukorony klinicznej do około 2–3 mm powyżej brzegu dziąsła i następnie osa-dzeniu elementu retencyjnego znacznie skraca się wysokość części naddzią-słowej filaru, tak że stosunek części korzeniowej do elementu retencyjnego,reprezentującego część koronową, jest większy niż dopuszczalny 1 : 1.W warszawskiej Katedrze Protetyki Stomatologicznej leczony jest od 8 latpacjent (2003), który do roku 1995 użytkował całkowitą górną i częściowądolną protezę. W żuchwie pozostał jeden, znacznie rozchwiany kieł, o 1/3długości korzenia tkwiącej w zębodole, który sprawiał pacjentowi dolegli-wości bólowe w czasie spożywania posiłków i przemieszczania się dolnejprotezy. Po odłamaniu się korony zęba pacjent zgłosił się do naszej placów-ki w celu usunięcia zęba i wykonania całkowitej protezy. Zdecydowano za-miast ekstrakcji zęba odciąć koronę kliniczną, wykonać tymczasowy zaczepretencyjny metodą Rhein 83 i dostawić ząb do dotychczas użytkowanej pro-tezy. Po kilkumiesięcznej obserwacji i stwierdzeniu znacznego zmniejszeniaruchomości korzenia zęba zdecydowano się na wykonanie stałego pokryciakorzenia wkładem koronowym z czapeczką pokrywającą i zaczepem kuli-stym oraz nowych protez całkowitych górnej i dolnej. Prawie 8-letni okres

352


obserwacji wykazał, że nawet pojedynczy korzeń zęba, o zredukowanej po-wierzchni ozębnej, może z powodzeniem służyć jako element poprawiającyretencję protezy i komfort pacjenta korzystającego z niej.

Ad 2. W tkance kostnej, w tym i w obrębie wyrostków zębodołowych,trwają ciągle procesy przebudowy i resorpcji, która nasila się w następstwieutraty zębów. Tallgren w swoich badaniach zauważyła, że w ciągu 7-letnie-go okresu obserwacji utrata wyrostka zębodołowego w odcinku przednimbyła czterokrotnie większa w żuchwie niż w szczęce. Równocześnie stwier-dziła, że zanik pionowy wokół zachowanych zębów w żuchwie u pacjentówużytkujących protezy częściowe wyniósł w okresie badawczym tylko 0,8 mm,podczas gdy u pacjentów użytkujących protezy całkowite 1,6 mm. Zanik tennasilał się w miarę procesu starzenia. Gołębiewska w badaniach radiolo-gicznych metodą Wicala i Svoope, zmodyfikowaną przez Ortmana, stwier-dziła wyraźnie większy zanik wyrostka zębodołowego żuchwy u kobiet niżu mężczyzn. Crum i Rooney zaobserwowali w okresie 4 lat, że zachowaniekorzeni zębów w żuchwie do utrzymania protez nakładowych w sposób ewi-dentny zmniejszyło resorpcję wyrostka zębodołowego. W okresie obserwa-cji u pacjentów użytkujących protezy typu overdenture zanik wyrostka zę-bodołowego w odcinku przednim w żuchwie wyniósł 0,6 mm, podczas gdyu użytkowników protez całkowitych 5 mm.

Zachowanie korzeni resztkowego uzębienia nie jest tylko działaniem do-raźnym, zapewniającym lepszą retencję i stabilizację protez nakładowychoraz większy komfort ich użytkownikowi, ale również stwarza lepsze roko-wania na przyszłość. Zachowanie kształtu, wielkości i struktury wyrostka zę-bodołowego stworzy warunki do lepszego utrzymania konwencjonalnychprotez całkowitych, zwłaszcza dolnych, oraz lepsze podłoże kostne dla do-brego umocowania wszczepów śródkostnych. Korzystny wpływ korzenizębów, służących jako podpora overdenture, na kształtowanie wyrostka zę-bodołowego Renner tłumaczy następująco: siły okludalne występujące pod-czas żucia są kierowane poprzez sztuczne zęby i płyty protezy zarówno nazęby filarowe (korzenie), jak na błonę śluzową pokrywającą grzbiet wyrost-ka zębodołowego. Dzięki właściwemu ukształtowaniu powierzchni korzenisiły żucia są kierowane wzdłuż długiej osi korzenia i przenoszone na kość zapośrednictwem włókien ozębnej. To stymulujące działanie jest przenoszoneprzez wszystkie włókna ozębnej, a szczególnie przez ich część mającą przy-czep w okolicy wierzchołka zęba i w miejscu połączenia szkliwa z cemen-tem. Siły pionowe żucia, jeżeli nie są nadmierne, wywierają stymulującedziałanie na kształtowanie się grzbietu wyrostka zębodołowego. Jak wiado-mo, ozębna jest bardzo odporna na działanie sił pionowych, a znaczniemniej na działanie sił poziomych. Siły działające na korzenie zębów podprotezą nakładową są kierowane w sposób bardziej optymalny niż na koro-ny zębów. Nadmierne obciążenia błony śluzowej i grzbietu wyrostka zębo-dołowego występujące w konwencjonalnych protezach całkowitych sąznacznie ograniczone w protezach opartych na korzeniach resztkowegouzębienia, gdyż przenoszone są najpierw na ząb, a następnie na błonę ślu-zową, lecz już z mniejszą intensywnością.

Ad 3. Stabilność protez typu overdenture zarówno całkowitych, jak i czę-ściowych jest wyraźnie lepsza niż protez konwencjonalnych. Zapewniają jąściany pionowe korzeni resztkowego uzębienia wystające ponad brzeg dzią-

353


sła, jak również lepiej zachowany wyrostek zębodołowy. Przemieszczanieprotezy jest ograniczone zarówno w kierunku przednio-tylnym, jak i bocz-nych. Ograniczenie ruchów jest większe, jeżeli pozostawionych zostaniewięcej korzeni i będą one korzystniej rozmieszczone. Optymalną stabiliza-cję protezy można uzyskać przy obecności kłów i drugich zębów przedtrzo-nowych, zwłaszcza gdy są dodatkowo zaopatrzone w elementy retencyjne(ryc. 184).

Ad 4. Wykorzystanie korzeni resztkowego uzębienia lub wszczepów za-opatrzonych w różnego rodzaju urządzenia utrzymujące zapewnia dobrą,a niekiedy znakomitą retencję dla protez nakładowych, zarówno całkowi-tych, jak i częściowych. Renner uważa, że korzenie zębów, nawet bez dodat-kowych elementów utrzymujących, pełnią rolę utrzymywaczy pośrednich,poprawiających retencję overdenture. Podobną rolę pełnią niewielkie pod-cienie wyrostka zębodołowego, występujące zwykle w miejscach, gdzie po-zostały korzenie zębów. Podcienia te są najbardziej zaznaczone w przed-sionku, w okolicach kłów. Doskonałą retencję można jednak uzyskać tylkodzięki zastosowaniu dodatkowych urządzeń utrzymujących, mechanicznychlub magnetycznych. Jako elementy mechaniczne mogą służyć zespoleniakładkowe lub korony teleskopowe i zaczepy kulkowe, gdzie matryca znajdu-je się w płycie protezy, patryca zaś na powierzchni korzenia zęba. Mogą tobyć standardowe wkłady korzeniowe z zewnętrznym zaczepem kulistym lubmodelowane indywidualnie ze standardowym zaczepem kulistym, z całko-wicie spajającą się masą plastyczną, odlewaną razem z wkładem korzenio-wym. W tym drugim przypadku istnieje możliwość wykonania czapki pokry-wającej powierzchnię nośną korzenia. Z bardziej znanych są to systemyDalbo-Rotex, Dalla-Bona EDS, Bredent i Rhein 83. Istnieją również syste-my, w których matryca jest w korzeniu zęba lub wkładzie, kulistą zaś patry-cę umocowuje się w płycie protezy (ryc. 185, 186 i 187). Należy do nich ZestAnchor i Rhein 83. Od początku lat siedemdziesiątych ubiegłego wieku,kiedy po raz pierwszy opisano magnesy wykonane ze stopu kobaltosamaro-

354

Rycina 184. Kulkowe elementy retencyjne zwiększające retencję i stabilizację całkowi-tej protezy nakładowej.


wego, znalazły one zastosowanie do umocowywania protez nakładowych,zwłaszcza całkowitych, opartych na korzeniach zębów naturalnych lub nawszczepach. Magnesy te charakteryzują się stosunkowo niewielkimi roz-miarami oraz dość znaczną siłą oddziaływania. Najbardziej znane są syste-my magnetyczne Dyna.

355

Rycina 185. Proteza nakładowa umo-cowana na zaczepach kulkowych.

Rycina 186 a, b. Proteza nakładowa umocowana na zespoleniu kładkowym.

Rycina 187. Matryca zaczepu usytuowana w korzeniu zęba, a patryca – w płycie pro-tezy nakładowej.

a b


Ad 5. Protezy nakładowe całkowite w pewnych przypadkach istotnie po-zwalają uzyskać dobry efekt estetyczny. Dotyczy to pacjentów z kolbowatymwyrostkiem zębodołowym szczęki i krótką górną wargą. W tych przypad-kach istnieje możliwość wykonania górnej protezy całkowitej bez płytyprzedsionkowej w odcinku przednim. Jednak powinny być wówczas zacho-wane korzenie czterech zębów, rozmieszczonych symetrycznie, najlepiejkłów i drugich przedtrzonowców. Jednak jak się wydaje, u większości pa-cjentów ze względu na obecność podcieni i konieczność umocowania ele-mentów retencyjnych staje się niezbędne pogrubienie protezy lub jej częściprzedsionkowej, co niekiedy pogarsza wygląd estetyczny twarzy pacjenta.Może to również, zwłaszcza w początkowym okresie, utrudniać wymowęoraz przedłużać okres adaptacji do protez.

Ad 6. Możliwość oparcia płyty protezy nakładowej na odpowiednio przy-gotowanych powierzchniach korzeni resztkowego uzębienia zapewnia bar-dziej stabilną okluzję, niż ma to miejsce w przypadkach, gdy bazę oporowąstanowi śliska, przesuwalna błona śluzowa. Okluzja jest bardziej stabilnaw przypadkach większej liczby pozostawionych korzeni i symetrycznego ichrozmieszczenia. Jeżeli liczba pozostawionych korzeni jest znaczna, to niewszystkie muszą być zaopatrzone w elementy retencyjne. Wskazane jednakjest zabezpieczenie ich powierzchni nośnej przed próchnicą. Jak wcześniejwspomniano, pełnią one rolę utrzymywaczy pośrednich protezy, przeciw-działając równocześnie przednio-tylnym i bocznym jej przesunięciom.

Ad 7. Istnieje pewna grupa pacjentów, u których płyta całkowitej protezygórnej wywołuje niekiedy silne i gwałtowne odruchy wymiotne, uniemożli-wiające korzystanie z protezy. Redukcja zasięgu płyty od strony podniebie-nia miękkiego w konwencjonalnych protezach całkowitych powoduje utra-tę uszczelnienia na tylnej granicy protezy i w wyniku tego brak utrzymaniana podłożu, co z kolei niesie ze sobą trudności w jej użytkowaniu, zwłaszczapodczas żucia. Zachowanie korzeni zębów i zaopatrzenie ich w elementy re-tencyjne umożliwia znaczne ograniczenie płyty protezy, bez utraty jejsprawności czynnościowej.

Ad 8. Zjawisko propriocepcji w jamie ustnej polega na czuciowym sprzę-żeniu zwrotnym między ośrodkowym układem nerwowym i receptoramiznajdującymi się w przestrzeni ozębnowej. Utrata zębów wraz z ozębną mawpływ na propriocepcję. Zmniejszenie czuciowego wejścia ogranicza wy-dolność żucia oraz upośledza zdolność do monitorowania pozycji żuchwypodczas żucia. Pacjenci użytkujący konwencjonalne protezy całkowite mająwyraźnie mniejszą percepcję czuciową i kinetyczną w porównaniu do pa-cjentów mających własne uzębienie. Użytkownicy protez płytowych mająrównież większe trudności w percepcji smaku i wykrywaniu małych cząstekpokarmowych. Obecność korzeni zębów pod protezą, szczególnie kłów,umożliwia bardziej normalną czynność żucia i lepszą percepcję pokarmów(Penn i Renner).

Ad 9. Właściwe przygotowanie korzeni zębów umożliwi lepszy rozkład siłżucia, które są przenoszone na kość poprzez ozębną oraz błonę śluzowąi okostną. Twarde tkanki zęba służą jako pewnego rodzaju stopery, zmniej-szając nacisk na błonę śluzową, i ograniczają w ten sposób jej uraz. Konstru-ując protezę nakładową, należy pamiętać, że podatność włókien ozębnejwynosi około 0,4 mm, podczas gdy podatność błony śluzowej może być dwu-

356


krotnie większa. Różnice w podatności między ozębną i błoną śluzową moż-na w dużej mierze wyrównać dzięki właściwemu usytuowaniu elementóww części retencyjnej oraz stosowaniu elastycznych, podatnych wkładek domatrycy.

Ad 10. Ze względu na zbliżony do fizjologicznego sposób przenoszenia siłżucia, lepszą stabilizację i retencję pacjenci szybciej przyzwyczajają sięi chętniej akceptują overdentures niż konwencjonalne protezy całkowite.Pewność, że proteza nie przemieszcza się podczas czynności żucia czy mo-wy, przynosi również korzyści psychologiczne. Pacjenci z overdenture nieczują się socjalnie upośledzeni, mogą kontynuować życie towarzyskie. Jestto szczególnie istotne dla osób w wieku średnim i dla kobiet po menopau-zie. Korzenie zębów, których okres użyteczności jest ograniczony, spełniająważną rolę w adaptacji do protezy całkowitej, jaką może stać się overdentu-re po usunięciu ostatnich korzeni. Szczególnie istotne są pozytywne do-świadczenia pacjentów, którzy przez wiele lat użytkowali częściowe, osiada-jące protezy płytowe i u których po leczeniu endodontycznym wykonanocałkowite protezy nakładowe. Prawie wszyscy podają w wywiadzie, że po-nownie zaczęli odczuwać przyjemność spożywania posiłków, że odnosząwrażenie, jakby w procesie żucia korzystali z zębów naturalnych. Lepiejudaje się im selekcjonować cząsteczki pokarmowe. Interesujące jest to, żepodobne doświadczenia prezentują również pacjenci użytkujący przez wie-le lat protezy całkowite, u których wykonano protezy nakładowe oparte nawszczepach. Podają, że odczuwają znacznie większy komfort psychiczny i fi-zyczny, czasem zapominając o tym, że użytkują sztuczne uzębienie.

Wady lub ograniczenia stosowaniaKażda metoda leczenia z użyciem protez stomatologicznych ma pewne wa-dy czy ograniczenia stosowania. Mogą to być niedogodności lub koniecz-ność wykonania dodatkowych czynności czy poniesienia kosztów, niezbęd-nych dla uzyskania pomyślnego wyniku końcowego. Są one następujące:

1. Konieczność utrzymania wzorowej higieny jamy ustnej i protez.2. Konieczność okresowej profesjonalnej kontroli.3. Większy koszt wykonania.

Ad 1. Protezy nakładowe pokrywające całkowicie powierzchnię korzeniazęba i dziąsło brzeżne stwarzają sprzyjające warunki dla odkładania się płyt-ki nazębnej i płytki protez, rozwoju próchnicy i zapalenia tkanek przyzębia.Z reguły u większości użytkowników tych protez stwierdza się mniej lub bar-dziej zaawansowany stan zapalny dziąsła brzeżnego. Wydaje się, że zjawiskoto jest słabym punktem leczenia protezami nakładowymi. Stan zapalnymożna w znacznym stopniu ograniczyć dzięki starannej higienie jamy ustneji protez. Użytkownik protez nakładowych musi zostać właściwie poinformo-wany, aby zdawał sobie sprawę z konieczności przestrzegania wzorowej hi-gieny. Pacjent, który nie wykazuje należytej troski o higienę, raczej nie powi-nien otrzymać tego rodzaju uzupełnienia protetycznego.

357


Ad 2. Użytkownicy protez nakładowych wymagają okresowej profesjonal-nej kontroli przeprowadzonej przez lekarza stomatologa, przeciętnie dwu-krotnie w ciągu roku. W czasie kontroli stomatolog sprawdza stan uzębie-nia, mierzy głębokość kieszonek dziąsłowych, bada stopień ruchomości zę-bów, obecność ognisk próchnicowych i przeprowadza niezbędne zabiegiprofilaktyczne i ewentualne leczenie. Ważna jest również kontrola zwarciai obciążenia korzenia zęba. W następstwie zwykle ograniczonej, ale zawszewystępującej resorpcji grzbietu wyrostka zębodołowego proteza osiadai może nadmiernie uciskać korzeń zęba, wywołując jego rozchwianie. Ko-nieczne jest wówczas podścielenie protezy i zmiana usytuowania elementówretencyjnych. W przypadku pogorszenia się retencji protezy wskazana jestwymiana plastikowych czapeczek, którą należy przeprowadzać corocznielub raz na 2 lata.

Ad 3. Istniejąca w większości przypadków konieczność leczenia endodon-tycznego, wykonania wkładu koronowego, zakupu i zamontowania elemen-tów retencyjnych zwiększa wyraźnie koszt wykonania protezy nakładowej,w porównaniu z konwencjonalną protezą całkowitą. W przypadku instalowa-nia wszczepów koszt ten wzrasta wielokrotnie. Problem kosztu należy przedpodjęciem decyzji przedyskutować z pacjentem, informując równocześnieo korzyściach, jakie może z tego tytułu uzyskać.

Dyskutując z pacjentem, stomatolog powinien równocześnie pamiętać, żeproteza nakładowa nie jest uzupełnieniem idealnym, wskazanym do stoso-wania we wszystkich przypadkach, zwłaszcza gdy inne metody mogą zapew-nić lepsze wykonanie czynności i estetykę. Po przedstawieniu zalet i wadprotez nakładowych oraz innych rozwiązań protetycznych pacjent powinienmieć możliwość wyboru.

RodzajeJak wcześniej wspominano, protezy typu overdenture można podzielić nacałkowite i częściowe. Preiskel wyróżnia ponadto cztery rodzaje protez na-kładowych, które mogą być całkowite lub częściowe:

– czasowe;– ćwiczebne;– natychmiastowe;– długoczasowe (definitywne).

Protezy nakładowe czasowe. Czasowe overdenture są szczególnie przy-datne dla użytkowników protez częściowych, u których wykonuje się pewnemodyfikacje w celu późniejszego uzupełnienia usuwanych zębów lub pokry-cia korzeni zębów po odcięciu koron. Jako czasowe overdenture możnarównież traktować protezy całkowite, wykonywane na wyciskach czynno-ściowych u pacjentów, u których rokowania dotyczące korzeni zębów są nie-pomyślne. U pacjentów, którzy nigdy nie użytkowali protez całkowitych,zwłaszcza dolnych, a których rozchwiane zęby przeznaczone są do usunię-cia, niekiedy celowe jest czasowe pozostawienie co najmniej dwóch korze-ni. Po przeleczeniu endodontycznym odcina się ich korony i zaopatruje

358


w elementy retencyjne. W tych przypadkach mogą to być standardowewkłady z kulką. Po zmianie niekorzystnej proporcji korzeniowo-koronowejrozchwiane uprzednio zęby mogą ulec wzmocnieniu i służyć pacjentowiprzez kilka, a nawet kilkanaście miesięcy. Przez ten okres pacjent ma moż-liwość pełnego zaadaptowania się do użytkowanej protezy, która po usunię-ciu zębów i podścieleniu może mu służyć przez następne lata, już jako kon-wencjonalna proteza całkowita.

Protezy nakładowe ćwiczebne. Jak twierdzi Preiskel, nie są to w ścisłymznaczeniu tego słowa protezy nakładowe, ale mają zastosowanie w techniceoverdenture. Wykonuje się je u pacjentów, u których zostały w szczęce usu-nięte zęby boczne. Ich zadaniem jest przyzwyczajenie pacjenta do protezyruchomej, a szczególnie do pokrycia podniebienia płytą protezy oraz do wy-robienia u niego wzorców połykania, żucia i wymowy.

Protezy nakładowe natychmiastowe. Protezy często są przekształcanew natychmiastowe protezy nakładowe. Po przeleczeniu kanałów i odcięciukoron zębów pobiera się wycisk wraz z protezą i natychmiast dostawia zębyi elementy retencyjne.

Protezy nakładowe długoczasowe (definitywne). Długoczasowe over-denture powinno się wykonywać po okresie 6 miesięcy od chwili usunięciazęba lub zębów. Zwłoka ta ma umożliwić w miarę stabilne ukształtowaniesię podłoża. Przez ten okres powinna być użytkowana proteza osiadająca,aby przystosować (ucisnąć) podłoże do protezy długoczasowej już zaopa-trzonej w elementy retencyjne. Protezy typu overdenture mogą być opartena korzeniach zębów naturalnych, na koronach teleskopowych, jak równieżna implantach. Ten pierwszy sposób jest jednak najbardziej powszechny.

Kliniczne postępowanie przy wykonywaniu protez nakładowych zostanieopisane szczegółowo w dalszej części tego rozdziału.

Planowanie leczeniaSukces leczenia protetycznego z użyciem overdenture jest zależny od wieluczynników, takich jak właściwa selekcja pacjentów, skuteczna terapia endo-dontyczna i periodontologiczna, odpowiednio przeprowadzone postępowa-nie kliniczne i laboratoryjne oraz staranna higiena jamy ustnej i protez, zaco odpowiedzialny jest już pacjent. Do wymienionych wyżej czynników na-leży dodać wnikliwe planowanie leczenia protetycznego, stanowiącegoklucz do sukcesu terapii protezami nakładowymi. Na planowanie leczeniamogą składać się następujące elementy:

1. Zbieranie wywiadu.2. Badanie kliniczne.3. Badania dodatkowe.4. Wybór korzeni (zębów oporowych).5. Wybór przedprotetycznego postępowania terapeutycznego.6. Podjęcie decyzji o rodzaju i konstrukcji protezy nakładowej.

Zbieranie wywiadu. Zbieranie wywiadu zostało wcześniej opisane.W tej części zostaną omówione te jego elementy, które mogą mieć wpływ

359


na selekcję pacjentów oraz mogą rzutować na tok leczenia. W czasie prze-prowadzania wywiadu należy również wspólnie z pacjentem rozważyć moż-liwość innych rozwiązań, np. jeśli korzenie zębów mają wątpliwą wartość, tomożna zaproponować wszczepy, będące rozwiązaniem długoterminowym,ale znacznie bardziej kosztownym i czasochłonnym. Ważnym elementem sąnawyki higieniczne. Proteza nakładowa stwarza potencjalne możliwościosadzania się płytki nazębnej i płytki protez. Pacjent, który nie utrzymujewzorowej higieny jamy ustnej i protez, i nie jest o jej konieczności przeko-nany, nie powinien zostać zaopatrzony w protezy nakładowe. Uzyskanie in-formacji, że ma on kłopoty z użytkowaniem protezy płytowej górnej z po-wodu odruchów wymiotnych, sugeruje rozwiązanie w postaci overdentureo znacznie ograniczonej płycie podniebiennej.

Badanie kliniczne. W badaniu klinicznym oprócz rutynowej oceny sta-nu podłoża protetycznego należy zwrócić uwagę na często występujące,zwłaszcza w szczęce, podcienia kostne znajdujące się zwykle w obrębiekłów. Niekiedy mogą one być tak głębokie, że uniemożliwiają wprowadze-nie na podłoże protezy całkowitej z płytą przedsionkową. Należy wówczasszukać innego rozwiązania, np. protezy częściowej lub overdenture bez pły-ty przedsionkowej. Projektując wykonanie protez nakładowych, zarównoopartych na korzeniach zębów, jak i na wszczepach, należy zawsze pamię-tać, że ich elementy retencyjne zajmują określoną, zwykle znaczną prze-strzeń między wyrostkiem zębodołowym górnym a dolnym. Niewzięcie podrozwagę wielkości tej przestrzeni jest – jak uważa Preiskel – jednym z naj-częściej popełnianych błędów w planowaniu leczenia protezami nakładowy-mi i jednym z najtrudniejszych do korekty w czasie wykonywania protez.Ocena wielkości tej przestrzeni nie jest możliwa bez modeli diagnostycz-nych.

Badania dodatkowe. Do najważniejszych badań dodatkowych przydat-nych w konstruowaniu protez nakładowych należą zdjęcia radiologiczne,zarówno pantomograficzne, jak i celowane, oraz modele diagnostyczne.Zdjęcia radiologiczne przekazują informacje o stopniu osadzenia zębóworaz o jakości i ilości tkanki kostnej w przypadkach, kiedy rozważane jestosadzenie wszczepów. Modele diagnostyczne powinny być osadzone w arty-kulatorze, po uprzednim ustaleniu centralnego zwarcia na wzornikachzwarciowych. Tylko na podstawie badania klinicznego, badań radiologicz-nych i zestawionych we właściwym położeniu modeli diagnostycznychmożna prawidłowo ocenić możliwość wykonania protez nakładowych i za-projektować ich konstrukcję.

Wybór korzeni. Jak wcześniej wspomniano, jako podparcie dla overden-ture mogą być wykorzystane zęby oporowe, niepełnowartościowe jakoklasyczne filary protetyczne. Zwykle stomatolog ma niewielki wybór, alezdarzają się sytuacje, że większa liczba resztkowych zębów może być wyko-rzystana i wówczas problem polega na właściwym ich wyborze. W takichsytuacjach nie wszystkie korzenie muszą być zaopatrzone w elementy reten-cyjne, gdyż wielka ich liczba nie jest zwykle konieczna dla prawidłowego ko-rzystania z protezy, a ponadto zwiększa to koszty jej wykonania. W każdymjednak przypadku powierzchnia korzenia powinna być zabezpieczona przedpróchnicą czapeczką metalową lub amalgamatową czy cementem szklano--jonomerowym.

360


Dla dobrej retencji protezy nakładowej wskazana jest obecność korzeniczterech zębów. Najbardziej pożądane są kły i drugie zęby przedtrzonowe– kły ze względu na rozmieszczenie i mocne zwykle osadzenie w zębodole,drugie przedtrzonowce z uwagi na łatwiejsze leczenie endodontyczne (zwy-kle mają jeden kanał) oraz na ich rozmieszczenie. Można wykorzystaćrównież zęby trzonowe, prawidłowo przeleczone, lub ich korzenie pouprzedniej hemisekcji. Sąsiadujące korzenie mogą utrudniać kontrolę płyt-ki i konstrukcji protezy. Jeżeli planuje się zachowanie dwóch sąsiadującychzębów – zdaniem Preiskela – korzystniejszym rozwiązaniem jest wykonaniedwóch oddzielnych pokryć korzeni zębów. Jeden lub obydwa mogą być za-opatrzone w elementy retencyjne.

W żuchwie dobre utrzymanie zapewniają dwa kły. Połączenie powierzch-ni korzeni belką retencyjną umożliwia lepsze mechaniczne utrzymanie pro-tezy oraz bardziej osiowe ukierunkowanie i rozłożenie sił żucia. Niekiedy,jak już uprzednio wspomniano, nawet jeden korzeń kła może poprawiać re-tencję użytkowania protezy całkowitej. Zęby sieczne mogą być wykorzysta-ne tylko w przypadkach braku innych zębów.

Wybór przedprotetycznego postępowania terapeutycznego. Przed-protetyczne leczenie, specyficzne dla protez nakładowych, polega na usu-nięciu zębów, których korzenie nie nadają się do wykorzystania jako filarydo overdenture. Korzenie zębów przeznaczone do zamontowania elemen-tów retencyjnych do protez nakładowych muszą być przeleczone endodon-tycznie. Stan przyzębia i dziąsła brzeżnego jest krytycznym czynnikiem se-lekcji zębów oporowych i długoterminowego sukcesu leczenia protezaminakładowymi. Przed przystąpieniem do opracowania zęba oporowego ko-nieczne jest wyeliminowanie stanu zapalnego przyzębia i dziąsła brzeżnego.Jeżeli głębokość kieszonki dziąsłowej przekracza 3 mm, to powinna być onachirurgicznie spłycona. W razie potrzeby mogą być również wykonane innezabiegi periodontologiczne, służące zdrowiu przyzębia i mające na celu jaknajdłuższy okres zachowania korzenia.

Decyzja o rodzaju i konstrukcji protezy. Ostatnim etapem planowa-nia leczenia protezami nakładowymi jest wybór rodzaju konstrukcji prote-zy. Zostaje podjęta decyzja, czy ma zostać wykonana proteza częściowa czycałkowita. Oparta na zębach własnych czy na wszczepach. Kombinacjadwóch rodzajów podparcia, na korzeniach zębów własnych i na implantach,nie jest przez większość klinicystów rekomendowana. Główną trudnością sąróżnice w podatności zębów własnych i wszczepów, które zintegrowanez kością nie wykazują żadnej ruchomości. Trzeba także zdecydować, czypłyta górnej całkowitej overdenture będzie wykonana z pobrzeżem przed-sionkowym czy bez niego, tylny brzeg ograniczony czy sięgający do podnie-bienia miękkiego, konstrukcja dolnej protezy całkowitej akrylowa czywzmocniona belką metalową. Pierwsza nie wymaga dużej przestrzeni mię-dzywyrostkowej i jest mniej kosztowna, ale ma mniejszą wytrzymałośćmechaniczną. Druga, bardziej odporna mechanicznie, wymaga większejprzestrzeni dla protez, jest bardziej kosztowna i protezy takie trudno jestpodścielić.

Po przygotowaniu planu leczenia, podczas jego realizacji mogą, a niekie-dy muszą być dokonywane niezbędne korekty czy uzupełnienia.

361


Według Preiskela po ustaleniu wstępnego leczenia dalszy plan działaniamoże być następujący:

1. Niezbędne leczenie.2. Wybór zębów oporowych.3. Kontrola próchnicy i schorzenia przyzębia.4. Usunięcie zębów nierokujących nadziei.5. Leczenie endodontyczne.6. Wykonanie protezy czasowej lub treningowej.7. Wykonanie w miarę potrzeby zabiegów periodontologicznych lub

z zakresu rekonstrukcji podłoża.8. Odczekanie 8–12 tygodni, zanim proteza przejściowa osiądzie i pod-

łoże zostanie przygotowane dla długoczasowej overdenture.9. Wykonanie protezy długoczasowej.

10. Opieka następowa.

Wskazania do stosowaniaWskazania do stosowania protez nakładowych są następujące:

1. U pacjentów, u których zostało zachowane resztkowe uzębienie, alenie można go wykorzystać jako konwencjonalnych filarów protetycznych,szczególnie u osób nigdy nieużytkujących protez, u których jakość podłożanie gwarantuje wykonania sprawnych czynnościowo protez całkowitych.

2. U pacjentów, którzy stracili zęby boczne, a zęby przednie uległy nad-miernemu, patologicznemu starciu.

3. W przypadkach, w których planuje się wykonanie protez całkowitych,a w szczęce przeciwstawnej zostały zachowane własne zęby. W takich przy-padkach niezmiernie trudno jest uzyskać zrównoważoną stabilną okluzjędla protezy całkowitej. Ponadto ucisk ze strony naturalnego uzębienia bę-dzie powodował nadmierne przeciążenie wyrostka zębodołowego pod pro-tezą całkowitą i jego następczą przyspieszoną resorpcję. Szczególnie trudnewarunki do rehabilitacji protetycznej występują w bezzębnej żuchwie, kiedyw szczęce pozostały zęby naturalne. Rozwiązaniem jest zachowanie korze-ni zębów w żuchwie, a w razie ich braku zastosowanie wszczepów (jeżeli ist-nieją warunki do ich zastosowania).

4. U pacjentów, którzy nie mogą prawidłowo użytkować protez całkowi-tych lub u których przewiduje się, że nowo wykonane protezy nie będąsprawne czynnościowo. Rozwiązaniem w takim przypadku jest zainstalowa-nie wszczepów (jeżeli istnieją warunki do ich zastosowania).

5. Przy brakach częściowych uzupełnianych protezą szkieletową w celupoprawy retencji lub uzyskania lepszego wyglądu estetycznego.

6. U użytkowników protez szkieletowych z odłamaną koroną zęba, któ-rego ze względów czynnościowych lub estetycznych nie można wykorzysty-wać do odbudowy konwencjonalnym wkładem i koroną.

362


Documents

Protezynakładowe (overdentures) · całkowitei częściowe.Preiskelwyróżniaponadtoczteryrodzajeprotezna- ... bienia miękkiego, konstrukcja dolnej protezy całkowitej akrylowa