Protocol de diagnostic i tratament n obezitatea la copil

Protocol de diagnostic i tratament n obezitate la copil

Ministerul Sntii

Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului

Prof. Dr. Alfred Rusescu

Protocol de diagnostic i tratament n obezitate la copil 2011Grupul de coordonare Prof. Dr. Matei Dumitru, director medical Dr. Nanu Michaela coordonator Program Naional de Sntate VIMaterial elaborat n cadrul Programului Naional de Sntate a Femei i Copilului 1.1 Promovarea alimentaiei sntoase i prevenirea obezitii la copil implementat prin participarea Psih. Bacalearos Corina Dr. Despan Vasile Ec. Donici Valentina Dr. Lesnic Ramona

Dr. Moldovanu Florentina Dr. Nu Daniela Dr. Oproiu Gabriela

Soc. Stativ Ecaterina

Mulumim Direciilor de Sntate Public a judeelor: Arge, Braov, Buzu, Clrai, Constana, Covasna, Dmbovia, Ilfov, Olt, Prahova, Vrancea, pentru sprijinul acordat n derularea programului.Tehnoredactare: Donici Valentina

Editura Oscar Print B-dul Regina Elisabeta nr. 71, sector 5

tel./Fax. 021 315.48.74

Mobil: 0722.308.859

www.oscarprint.ro

E-mail: contact@oscarprint.roEditura este acreditat de CNCSIS cu nr. 227

Editura i Tipografia OSCAR PRINT este acreditat ISO

ISO 9001:2000; ISO 14001:2004; ISO 18001:2007;

ISO 9001:2008Tiparit Tipografia Statur

ISBN 978-973-668-332-0I. Introducere

DefiniieObezitatea este o afeciune caracterizat prin prezena n exces a esutului adipos n organism.La copilul peste 2 ani obezitatea este definit prin valori crescute ale BMI, (indicele de mas corporal) n comparaie cu valorile populaiei de referin OMS (reprezentat de copii de aceai vrst i sex din 8 ri din lume).La copilul sub 2 ani n diagnosticul obezitii se apreciaz greutatea raportat la nlime.

Un copil n vrst de 2 ani i peste este: supraponderal dac:

BMIul su exprimat n percentile este de 85 - 95% sau cel exprimat n deviaii standard (DS) se afl n limitele +1DS - +2DS obez dac:BMI su este >95% sau peste +2 DS

Un copil < 2 ani este obez dac raportul greutate/ nlime este mai mare de percentila 95 pentru vrst. EtiologieObezitatea are o etiologie plurifactorial, surplusul ponderal fiind rezultatul aciunii unor factori genetici i de mediu, considerai factori determinani, acetia acionnd individual sau n asociere cu anumii factori de risc.Factori determinani: Tulburarea echilibrului energetic, este considerat cel mai important factor etiologic n obezitatea la copil fiind generat de : excesul alimentar cantitativ i sau calitativ prin mese frecvente, consum de dulciuri i sau grsimi n exces); consumul caloric sczut prin sedentarism, vizionare TV excesiv, activiti prelungite la computer). Deficienele genetice, sunt cauze rare de obezitate la copil fiind cunoscute: rezisten la leptina manifestat ca obezitate monstruas cu debut precoce; sindromul Prader Willi caracterizat prin obezitate, retard psihic, modificri la nivelul cromozomului 15; sindromul Lawrence Moon Biedle (obezitate, polidactilie retard psihic, retinit pigmentar). Cauzele secundare:

afeciuni neuro-endocrine precum boala/sindrom Cushing, hipotiroidismul, leziunile hipotalamice pot genera obezitate. Factori de risc (favorizani)n determinismul obezitii pot interveni i factori favorizani aa numiii factori de risc care acioneaz: Intranatal dintre care menionm diabetul gestional de sarcin, greutatea mic la natere a copilului. Postnatal precum antecedente heredocolatarale de obezitate sau statusul socio-economic sczut. Importana medico-socialObezitatea la copil este o problem de sntate public att prin prevalen crescut, cu un trend n continuare ascendent ct i prin complicaiile adesea grave pe care le antreneaz: Prevalena

n SUA 11 %, dintre copiii n vrst de 6 11 ani i 17,1 % dintre copiii n vrst de 12 - 19 ani sunt obezi. n Anglia 15%, dintre copiii de 15 ani au un surplus ponderal (Anglia).n Romnia ponderea copiilor supraponderali i obezi variaz ntre 10-15% date relevate prin examenul de bilan efectuat n 10 judee.n prezent se acord o atenie deosebit monitorizrii strii de nutriie a populaiei pentru identificarea copiilor supraponderali i obezi, considernd c intervenia precoce poate mbunti rezultatele pe termen mediu i lung n ceea ce privete n deosebi prevenirea complicaiilor. n acest context prin dezvoltarea programelor de screening ale obezitii se evalueaz statusul nutriional al fiecrui copil n parte pentru a-i identifica pe cei expui la risc de suprapondere i a oferi prinilor informaii pentru a-i ajuta s acioneze adecvat.II. Criterii diagnostice Manifestri cliniceManifestrile clinice ale obezitii sunt reprezentate n principal aspectul somatic particular dat de dispoziia excesului de esut adipos la care se asociaz semne i simptome generate de eventualele complicaii ale obezitii.Evaluarea unui copil obez este un proces complex n care sunt coroborate date anamnestice, cu cele ale examenului fizic, a msurtorilor antropometrice i a investigaiilor de laborator. Date anamnesticeSe recomand ca anamneza s aduc n discuie urmtoarele aspecte: vrsta apariiei surplusului ponderal; circumstane de apariie a excesului ponderal (ex. stres personal sau familial); preocuparea copilului i a familiei fa de excesul ponderal; motivaia copilului i a familiei fa de scderea ponderal; cauza surplusului ponderal pe care o identific de subiectul sau familia acestuia; existena unor antecedentele familiale de obezitate i comorbiditi asociate acesteia;

modului de alimentaie a copilului (aspecte cantitative i calitative); activitatea fizic, ore de sport, joc n aer liber, vizionare TV, activitate pe computer; tratament prin intervenii igieno-dietetice anterioare (regim alimentar, tratament medicamentos, tratament alternativ);

simptome asociate ca expresie a unor complicaii precum: afectare respiratorie, apnee, astm; reflux gastric; tulburri ortopedice; tulburri psihologice: depresie, deficit de atenie, ADHD, anxietate, dificulti colare. Determinri antropometriceDeterminrile antropometrice sunt elemente definitorii n diagnosticul obezitii a gradului excesului ponderal. Se evalueaz: Greutate, nlime

BMI

Pliu cutanat (opional)

Examenul fizicPrin examenul fizic se identific:

caracteristicile distribuiei esutului adipos; prezenta unor tulburri de cretere (hipotrofie statural) i de dezvoltare, inclusiv dezvoltare pubertar (pubertate ntrziat la biei sau pubertate precipitat la fete); existena unor dismorfii somatice (mai frecvente n obezitatea genetic); apariia unor modificri cutanate (xantomatoza, hirsutism, acantosis nigricans, vergeturi); prezena modificrilor care atest o eventual suferin de organ (ex: hepatomegalie datorat steatozei); Explorri diagnosticeAtt pentru evidenierea etiologiei ct i pentru decelarea complicaiilor obezitii se apeleaz la investigaii de laborator. Investigaiile minimale identific mai ales complicaiile frecvente ale obeziti prin determinarea TA (tensiunii arteriale) dozarea glicemiei a jeun

testarea colesterolului, a HDL colesterol i a trigliceridelor sanguine. Investigaiile opionale clarific n special etiologia bolii i complicaiile acesteia prin testul de toleran la glucoz dozarea insulinemiei dozarea cortisolului, a androgenilor plasmatici sau urinri testele funcionale hepatice

efectuarea cariotipului determinri de imagistic ECHO cord (HTA) ECHO hepatic (steatoza hepatic) examenul psihologic (evidentiind depresie, tulburri emoionale). Forme de boalFormele de boal se refer n special la gradul excesului ponderal, indicator important n stabilirea modalitii de intrevenie terapeutic. Se consider obezitate morbid dac BMI este > 99%.III. Conduita terapeuticIntervenia terapeutic n obezitatea copilului are urmtoarele obiective:

reducere ponderal sau stagnare ponderal n condiiile unei creteri staturale accentuate. n acest ultim caz prin creterea statural se reduce gradul surplusului ponderal (calculat prin BMI); prevenirea complicaiilor i tratamentul acestora; meninerea pe termen lung a rezultatelor terapeutice pozitive.Recomandm un tratament personalizat ceea ce nseamn adaptarea interveniei terapeutice situaiei fiecrui copil n parte.

Regimul igieno-dietetic Regimul igieno-dietetic este de asemenea personalizat n funcie de modificarea comportamentului alimentar i are urmtoarele componente care sunt derulate n pai succesivi dup cum urmeaz: Se identific modul de alimentaie a copilului prin anchet dietetic realizat prin nscriere zilnic timp de o sptmn (ce, ct, la ce or consum alimente). Se informeaz prinii i copilul n ceea ce privete alimentaia igienic corespunztoare vrstei folosind de preferin un material grafic (piramida alimentar, my plate). Se analizeaz datele anchetei dietetice i se identific mpreun cu printele i copilul greelile alimentare. Se prescrie un regim igieno-dietetic care se bazeaz pe corectarea greelilor alimentare identificate i adaptat condiiilor socio-economice a familiei i particularitilor psihologice ale copilului.Regimul igieno-dietetic presupune:

Modificri calitative: ritm alimentar de cinci mese pe zi consum crescut de legume i fructe

consum redus de grsimi i dulciuri

evitarea consumului de buturi dulci

evitarea alimentaiei fast-food. Modificri cantitative:

reducerea poriei de mncare.De reinut:Regimul dietetic va fi introdus n trepte iniial corectndu-se o singur component modificat a comportamentului alimentar al copilului (evident n ancheta dietetic), ulterior recurgndu-se la abordarea progresiv i a altor componente. Recomandri privind activitatea fizic:Creterea activitii fizice este un factor important n schema terapeutic a obezitii la copil . Acest deziderat se realizeaz prin:

includerea activitii fizice n rutina zilnic (biciclet ergonomic, not);

limitarea orelor petrecute la televizor sau la computer (2 ore/ zi).Intervenia psihologic

n prezent se recomand includerea n terapia copilului obez a interveniei psihologice cognitiv comportamentale. Aceasta se realizez prin nscrierea zilnic de ctre copil sau familie a modului de alimentaie alimentar n condiiile regimului igieno-dietetic prescris de medic. n felul acesta copilul i familia au un control asupra comportamentului alimentar a celui afectat, identific cu uurin discrepanele dintre regimul prescris i cel urmat anterior i se poate ajunge cu succes la corectarea greelilor alimentare.Medicaian cazul obezitii copilului medicaia are o valoare limitat. Inhibitori ai apetitului sunt recomandai numai la copiii peste 16 ani. Se folosesc mpreun cu dieta i programul de activitate fizic. Se utilizeaz pe termen scurt. Au efecte secundare (hipertensiune i constipaie). Inhibitor de lipaz Orlistat (Xenical), are efecte secundare: flatulen, dureri abdominale. Scderea ponderal este minim i nu se folosete de rutin.Tratament chirurgical Se poate recomanda by pass gastric n cazuri excepionale la adolescenii cu obezitate monstruas (cu BMI peste 40) i complicaii severe (diabet, apnee de somn, complicaii ortopedice).IV. Evoluie i prognostic

Prognosticul este bun la copiii de vrst mic i cu un exces ponderal uor i moderat. Acest fapt este mai evident dac prinii sunt cooperani n ceea ce privete modificarea stilului de via.ComplicaiiObezitatea poate genera complicaii pe termen scurt, mediu i lung vizibile uneori n viaa de adult.

Complicaii pe termen scurt i mediu sunt: diabet zaharat de tip 2,

hipertensiune arterial,

dislipidemie,

sindrom metabolic, apnee de somn, tulburri respiratorii i astm bronic, stri emoionale negative, sindromul ovarului polichistic, tulburri ortopedice, cord pulmonar cronic. Complicaiile pe termen lung sunt vizibile uneori doar n perioada de adult i sunt reprezentate de suprapondere i obezitate cu complicaii metabolice i cardiovasculare aferente.

De reinut:

Se cunoate faptul c 60% dintre copiii obezi devin aduli obezi.ProfilaxiePentru prevenirea obezitii la copil i a complicaiilor posibile, se recomand medicilor de familie i cadrelor medicale colare:

includerea calcului IMC-ului n activitatea uzual de supraveghere a sntii copilului; educaie igieno-dietetic a copilului i a familiei.V. Protocol de determinare a indicatorilor antropometriciProtocol de calcul al indicelui de mas corporalIndicele de Mas Corporal (IMC) se calculeaz din datele antropometrice nlime i greutate dup formula standard.IMC = [(greutatea n kg) / (nlimea n metri x nlimea n metri)]Pentru a spune dac un copil este supraponderal sau nu trebuie parcurse urmtoarele etape: se calculeaz IMC-ul copilului de investigat dup formula expus anterior; se alege modul n care dorim s exprimm deviaia BMI copilului de investigat fa de populaia de referin n DS sau percentile; se i-a nomograma exprimat n percentile sau DS, aferent sexului copilului; se compar BMI copilului de investigat cu valorile de referin din nomogram urmnd etapele:- se puncteaz vrsta copilului pe axa X a nomogramei de referin;- se puncteaz IMC-ul pe axa Y a nomogramei de referin (vezi pp. );- se prelungesc punctele notate de pe axa X i Y pn la intersecia acestora;- se prelungete punctul de intersecie, pe orizontal spre dreapta pn n zona n care sunt menionate valorile deviaiilor standard sau a percentilelor (partea dreapt a nomogramei); se citete percentila sau DS cea mai apropiat de linia de prelungire aferent copilului de investigat i se analizeaz valoarea; se vizualizeaz culoarul de cretere corespunztor punctului de intersecie desenat pe nomogram; se apreciaz starea nutriional a copilului n funcie de culoarul IMCului, a DS sau a percentilei; IMC calculat se trece n fia individual a copilului. Protocol de msurare a greutii

n determinarea BMI un rol important l are corectitudinea msurtorilor antropometrice.Pentru msurarea adecvat a nlimii i a greutii trebuie respectat urmtorul protocol: se va folosi un cntar medicinal cu greuti nedetaabile sau un cntar electronic de uz clinic; instrumentarul de msurare va fi plasat pe un plan dur orizontal; cntarele trebuie s fie calibrate adecvat pentru colectarea cu acuratee a datelor; copilul va fi cntrit naintea unei mese principale; copilul trebuie s fie mbrcat foarte uor, trebuie s stea n picioare, nesprijinit, pe platforma cntarului avnd grij ca picioarele s fie n poziie corect uor deprtate unul de cellalt; se va cere copilului s priveasc drept n fa i s stea nemicat; greutatea copilului se va nregistra n fia individual a copilului.Protocol de msurare a nlimii

Deoarece calcularea IMC implic ridicarea la ptrat a valorii nlimii, orice eroare n msurarea nlimii va duce la o determinare incorect a IMC.

Drept urmare trebuie acordat o atenie special msurrii corecte a nlimi i anume: copilul trebuie msurat n poziie vertical folosind un taliometru montat pe perete; mbrcmintea trebuie s fie sumar, astfel nct poziia copilului s poat fi observat cu acuratee; copilul nu trebuie s poarte nclminte nici ciorapi; copilul trebuie s stea n picioare cu spatele i capul drept, astfel nct dreapta care unete conductul auditiv extern cu marginea inferioar a orbitei s fie orizontal i paralel cu podeaua; picioarele, genunchii, fesele i scapulele trebuie s fie n contact cu suprafaa vertical a stadiometrului sau cu peretele; braele trebuie s atrne liber pe laturile corpului, cu palmele orientate spre coapse; subiecilor li se cere s respire adnc, s expire i s stea drept (pentru a ndrepta coloana vertebral); umerii trebuie s fie relaxai; placa mobil a instrumentarului de msurare va fi cobort uor pn cnd atinge vrful capului; dac o cantitate prea mare de esut adipos mpiedic clciele, fesele i umerii copilului s ating simultan peretele, i se va cere copilului s stea ct de drept poate. nalimea copilului se va nregistra n fia individual a copilului.VI. Protocol de informare i consiliere a prinilor

Dac copilul, dup evaluarea nutriional din coal este gsit supraponderal sau obez vor fi informai prinii.ntotdeauna primii care vor fi informai asupra strii nutriionale a copilului sunt prinii. n situaia n care deficiene n starea nutriional a copilulu sunt diagnosticate prin examenul de bilan se recomand ca medicului colar s informeze printele printr-o scrisoare n strict confidenialitate.Copilul va fi informat de ctre medic numai cu acordul printelui i doar n cazul n care acetia solicit sprijinul medicului se recomand o discuie n trei: medic, printe, copil.Prinii vor fi consiliai n cabinetul medical. Se prezint printelui graficul IMC i se explic modalitatea de completare a nomogramei.Se explic nsemntatea liniilor trasate din nomogram n ceea ce privete ncadrarea IMC-ului copilului fa de standardele OMS adic fa de indicele masei corporale ale copiilor sntoi.Se explic valorile i tendinele IMC se pot nscrie n nomogram i datele din anii anteriori i se pot compara cu datele actuale, relevnd astfel tendina de cretere i dezvoltare a copilului.Discuia se menine ntr-o tonalitate pozitiv. Se evit argumente care ar putea s o acuze pe mam deoarece medicul trebuie s construiasc ncrederea prinilor c acetia pot s i ajute copilul.Se va folosi un limbaj clar nonmedical chiar i cu persoane cu educaie superioar.Se va evita s se dea un verdict imediat ce printele a intrat pe u.Printele nu trebuie speriat i se va evita propoziia copilul dumneavostr este obez i trebuie investigat suplimentar i tratat. Cercetri comportamentale recente au artat c ansele de a obine un comportament sanogen sau o schimbare comportamental adecvat pot crete cu pn la 70% n cazul unor mesaje pozitive ncurajatoare.Este important ca mama s fie informat c gestionarea problemei supraponderii i obezitii trebuie s nceap n copilrie s nu fie amnat pn n adolescen. La copiii de vrst mic nu este nevoie de o scdere absolut n greutate la aceast vrst fiind suficient meninerea greutii copilului pn cnd percentila IMC-ului se mut n zona normalului ca efect al creterii copilului n nlime.Tehnicile de consiliere n obezitate presupun: adresarea unor ntrebri deschise lsnd dup aceea printele s vorbeasc; ascultarea i asigurarea c s-a neles ceea ce prinii dorec s spun; folosirea unui limbaj corporal i a gesturilor care s arate interes; empatizarea cu prinii, adic medicul s arate printelui c nelege cum se simte n situaia dat; consolidarea ncrederii i oferirea de sprijin prinilor; ludarea prinilor pentru ceea ce fac bine.Acceptarea a ceea ce gndesc i simt prinii. Acest lucru nu nseamn c medicul trebuie s fie de acord n totalitate cu punctul de vedere al prinilor doar c l neleg i l accept.

Se va oferi un ajutor practic.Succesul terapeutic n obezitate depinde de colaborarea dintre medic, familie i copil motivaia familiei i ncrederea pe care o are n utilitatea interveniei terapeutice.Bibliografie1. William Schwartz et al., eds. The 5 minutes pediatric consult. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2008, 578-579

2. Hlen Turner, John A H Wass Oxford Handbook of Endocrinology and Diabetes, Oxford University Pres, 2010, 646-6583. Dugan, Watkins, Walker Nutrition in Pediatrics Peoples Medical Publishing House, 2009, 444-450

4. *** Nelson Textbook of Pediatrics, 18th edition. Ed. Saunders-Elsevier, Philadelphia PA, 20075. *** M.S., I.O.M.C. ndrumar privind screeningul obezitii la copil, ed. Oscar Print, 2010

BMI percentile la biei

Dup OMS

Ani / luni

Vrsta (se completeaz anii i luni)

BMI (kg/m)

Ani/luni

Vrsta (se completeaz anii i luni)

BMI scor Z (DS) la biei

Dup OMS

BMI percentile la fete

Dup OMS

BMI (kg/m)

Ani /luni

Vrsta (se completeaz anii i luni)

Vrsta (se completeaz anii i luni)

Ani / luni

BMI (kg/m)

BMI scor Z (DS) la fete

Dup OMS

BMI (kg/m)

24