1

Protocol voor signalering en verwijzing toelichting bij richtlijn Oncologische revalidatie

2

2

Auteurs: Mw. Y. Engelen Dr. E. Hoefman Dr. J.P. van den Berg

Dr. M.J. Velthuis

3

3

Inleiding

Dit protocol is een toelichting op het proces van signalering en verwijzing, zoals beschreven in de

richtlijn Oncologische revalidatie. Het is geschreven voor basisbehandelaars (medisch specialist,

(gespecialiseerd) verpleegkundig(e) (specialist), bedrijfsarts, huisarts en/of fysiotherapeut)

verantwoordelijk voor het signaleren van klachten en, in overleg met de patiënt, indien nodig

verwijzen. De stappen uit het proces van signalering en verwijzing:

1. bespreken van de Lastmeter

2. aanvullende signalering op indicatie

3. verwijzing

4. overdracht.

Stap 1 Bespreek de Lastmeter1

Wijze waarop de Lastmeter wordt aangeboden, ingevuld en verwerkt:

De Lastmeter (www.lastmeter.nl of bijlage 1) wordt aan alle volwassen oncologiepatiënten

uitgedeeld met een toelichting over het invullen, het doel en het vervolg ervan.

De Lastmeter kan door de patiënt digitaal of schriftelijk ingevuld worden, afhankelijk van de

instelling. Patiënten kunnen de Lastmeter in de wachtkamer of thuis invullen, andere

mogelijkheden zijn dat de ingevulde Lastmeter per e-mail of post verstuurd wordt vooraf aan het

consult. De wijze van aanbieden, invullen en verwerken van de Lastmeter dienen per instelling in

een multidisciplinair protocol en in de oncologische zorgpaden vastgelegd te worden.2

Wie bespreekt de ingevulde Lastmeter?

Een van de basisbehandelaars (medisch specialist, (gespecialiseerd) verpleegkundig(e) (specialist),

bedrijfsarts, huisarts en/of fysiotherapeut) bespreekt de Lastmeter met de patiënt. Voor de continuïteit

van zorg is het belangrijk dat deze professional regelmatig en intensief contact heeft met de patiënt en

tevens laagdrempelige en toegankelijke zorg aanbiedt met de nodige basisgespreksvaardigheden.

Deze professional heeft kennis van het ziektebeeld, de behandelingen en de gevolgen op praktisch,

gezins/sociaal, emotioneel, levensbeschouwelijk, lichamelijk gebied en van het perspectief van

patiënten.2

Op welke manier wordt de ingevulde Lastmeter besproken?

Het inlevermoment van de Lastmeter is tevens het bespreekmoment.

Het bespreken dient ongeacht de score als basis voor een open dialoog, waarbij de aard en ernst

van problemen en de behoeften van een patiënt worden geëxploreerd.

Het afkappunt van de Lastmeter ligt bij een score van 5 op de thermometer. Het percentage

patiënten met een score van 5 of hoger dat wilde worden verwezen (14%) of misschien verwezen

(29%) lag significant hoger dan het percentage patiënten met een score lager dan 5 dat niet wilde

worden verwezen (respectievelijk 5% en 13%).

Bij een score < 5 op de Lastmeter thermometer wordt nagegaan of het klopt dat de patiënt

momenteel weinig last ervaart. Er wordt gewezen op de mogelijkheid om bepaalde vragen/zorgen

naar voren te brengen. Bij relatief milde problemen (scores lager dan de gehanteerde

afkapscore) waarbij de verwachting van patiënt en zorgverlener is dat deze vanzelf zullen

herstellen kan eenvoudig advies (bijvoorbeeld zelf fietsen of wandelen) volstaan. Het is mogelijk

dat ondanks een lage lastscore de patiënt toch graag verwezen wil worden.

Bij een score ≥ 5 op de Lastmeter thermometer worden de aangegeven items met de patiënt

doorgenomen, de belangrijkste problemen uitgediept, verpleegkundige/medische interventies

toegepast (beantwoorden van vragen, leefstijladviezen, etc.) en de behoefte aan verwijzing

gepeild. Het is mogelijk dat ondanks een hoge lastscore de patiënt toch niet verwezen wil

worden.2

4

4

Als een patiënt op de Lastmeter aangeeft vermoeid te zijn of problemen heeft op emotioneel,

lichamelijk of functioneel vlak, terwijl er discrepantie is tussen het huidige en het gewenste niveau van

functioneren (en er is een hulpvraag), dan wordt aanvullende signalering uitgevoerd (zie Stap 2

Aanvullende signalering op indicatie).3

Wanneer wordt de ingevulde Lastmeter besproken?

Eerste meting:

Kort na diagnose. Na het slecht nieuws gesprek, bij het eerste vervolggesprek met de

behandelend arts of verpleegkundige.

Vervolgmomenten:

I. Tijdens de behandeling:

aan het begin en het einde van elke vorm van behandeling

en/of elke 3 maanden wanneer het een langdurige behandeling betreft.

II. Tijdens de controleperiode:

bij elk controlebezoek maar niet vaker dan elke 2 of 3 maanden.

III. Bij het afsluiten van de controlefase en overdracht naar de eerste lijn. 2

Het stroomschema ‘nazorg in het tumorgebonden zorgpad’ geeft voor in opzet curatief behandelde

patiënten schematisch de meetmomenten voor afname van de Lastmeter weer (zie bijlage 2).

Stap 2 Aanvullende signalering op indicatie.

Aanvullende signalering vindt plaats bij de patiënt:

die het item vermoeidheid met ‘ja' beantwoordt op de Lastmeter. Hierbij wordt de Numeric rating

scale voor kanker gerelateerde vermoeidheid afgenomen. Dit in tegenstelling tot hetgeen in de

richtlijn vermeld staat, dat de Visuele Analoge Schaal (VAS) voor kanker gerelateerde

vermoeidheid wordt afgenomen (zie bijlage 3).

met problemen op emotioneel vlak op de Lastmeter. Hierbij wordt de Center for Epidemiologic

Studies Depression Scale (CES-D) afgenomen (zie bijlage 4).

met fysieke problemen op de Lastmeter. Hierbij wordt de Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK)

afgenomen. Deze signaleringslijst is nog niet gevalideerd voor oncologische patiënten

(zie bijlage 5).

Toelichting Numeric rating scale voor vermoeidheid.

De Numeric rating scale is een aspecifieke meetschaal, waarop de patiënt aangeeft in welke mate een

bepaalde sensatie (zoals pijn / vermoeidheid) wordt beleeft.4 Gebruikelijk is een schaal met cijfers van

0 tot 10, waarbij 0 overeen komt met helemaal niet en 10 overeenkomt met ondragelijk. Laat de

patiënt een cijfer aangeven tussen 0 en 10 dat het beste de ernst van de vermoeidheid weergeeft. 0 is

helemaal niet vermoeid, 10 is ergst voorstelbare vermoeidheid. Er is een indicatie voor de behandeling

van vermoeidheid wanneer de score voor vermoeidheid ≥ 4.4 (zie bijlage 3).

Toelichting CES-D

De CES-D is een meetinstrument voor het vaststellen van depressieve symptomen. De CES-D

bestaat uit 20 vragen die de patiënt beantwoord over de toestand gedurende de afgelopen week. De

benodigde tijd voor het invullen bedraagt maximaal 10 minuten. De 20 items worden gescoord op een

schaal van 0-3, waarbij:

0 = zelden of nooit (minder dan 1 dag),

1 = soms of weinig (1-2 dagen),

2 = regelmatig (3-4 dagen),

3 = meestal of altijd (5-7 dagen).

5

5

De totaalscore wordt berekend door de score van 0-3 op de twintig items te sommeren (range = 0-60).

Er zijn 16 items negatief geformuleerd en 4 positief (te weten nr. 4,8,12 en 16). De positieve items

dienen gespiegeld te worden voordat tot sommering kan worden overgegaan. Dat betekent omzetten

naar 0=3, 1=2, 2=1, 3=0 bij vraag 4,8,12 en 16. Hoe hoger de score hoe meer gevoelens van

depressie aanwezig zijn. Er is een indicatie voor ondersteuning op psychisch/emotioneel gebied

wanneer CES-D 16 of hoger is. 5 (zie bijlage 4)

Daar waar in de richtlijn oncologische revalidatie gesproken wordt over CES-D > 16 moet uitgegaan

worden van 16 of hoger (≥16).

Toelichting PSK

De Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) bestaat uit een lijst met activiteiten die moeite kunnen kosten

om uit te voeren. De patiënt selecteert vijf activiteiten uit de lijst met voorbeeld activiteiten (of voegt er

zelf toe). Dit zijn de voor de patiënt belangrijkste en meest beperkende activiteiten, die tevens vaak

voorkomen in het dagelijks functioneren. De activiteiten worden in de woorden van de patiënt

opgeschreven. Voor deze vijf geselecteerde activiteiten scoort de patiënt per activiteit de ervaren bij

de uitvoering gedurende de afgelopen week. De activiteiten worden gescoord op een VAS schaal. De

scores worden uitgedrukt in mm en per activiteit beoordeeld. De minimale score is 0 mm = geen

enkele moeite tot 100 mm=onmogelijk. De beoordelaar meet het aantal mm (afronden naar cm ) waar

een streep is gezet.6 (zie bijlage 5) Er is een indicatie voor oncologische revalidatie als de score op de

PSK ≥ 4 cm is op minimaal 1 activiteit.

Wijze waarop aanvullende signaleringsinstrumenten worden aangeboden, ingevuld en verwerkt:

Aanvullende signaleringsinstrumenten kunnen door de patiënt digitaal of schriftelijk ingevuld worden,

afhankelijk van de instelling. Patiënten kunnen de signaleringslijsten in de wachtkamer of thuis

invullen, andere mogelijkheden zijn dat de ingevulde signaleringslijsten per e-mail of post verstuurd

wordt vooraf aan een (telefonisch) consult. De wijze van aanbieden, invullen en verwerken van de

aanvullende signaleringsinstrumenten dienen per instelling in een multidisciplinair protocol en in de

oncologische zorgpaden vastgelegd te worden.

Stap 3 Verwijzing

Basisbehandelaars (medisch specialist, (gespecialiseerd) verpleegkundig(e) (specialist), bedrijfsarts,

huisarts en/of fysiotherapeut) zijn verantwoordelijk voor het signaleren van klachten en indien nodig

verwijzen, in overleg met de patiënt. De verwijzer heeft kennis van zowel interne als externe

verwijsmogelijkheden ten aanzien van verschillende begeleidingsmogelijkheden. Hiervoor is het

raadzaam een lokaal overzicht te maken van verwijsmogelijkheden voor nazorg bij kanker. De opzet

voor verwijsmogelijkheden (zie bijlage 6) kan hierbij als raamwerk dienen.

Voorafgaand aan een verwijzing dienen de Lastmeter en indien nodig de Numeric rating scale voor

vermoeidheid, CES-D en PSK afgenomen en besproken te zijn. Op basis van de signalering en de

hulpvraag besluit de basisbehandelaar in overleg met de patiënt of hij verwijst voor behandeling van

enkelvoudige, meervoudige of complexe problematiek. In de richtlijn Oncologische revalidatie staan

hiervoor de volgende aanbevelingen voor verwijzing:3

Enkelvoudige problematiek

Op basis van anamnese, de Lastmeter en aanvullende screening kan sprake zijn van enkelvoudige

problematiek (bijvoorbeeld beperkte schouderfunctie bij een patiënte met borstkanker). In die gevallen

kan directe verwijzing voor doelgerichte (bijvoorbeeld fysiotherapeutische) behandeling volgen,

conform de richtlijnen van specifieke tumorsoorten. Zie voor verwijzing bij psychosociale problematiek

de richtlijn ‘Detecteren behoefte psychosociale zorg'.

6

6

Meervoudige problematiek

Als problematiek zich voor doet op minimaal 2 van de 3 screenings instrumenten: de Center for

Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D ≥ 16), de Numeric rating scale voor kanker

gerelateerde vermoeidheid (Numeric rating Scale ≥ 4 ) en Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK ≥ 4 op

minimaal 1 item) is er sprake van meervoudige problematiek. Bij meervoudige problematiek is er

sprake van een hulpvraag op zowel het fysieke vlak als het psychosociale vlak. Hiervoor kan een

multimodale aanpak wenselijk zijn.De basisbehandelaar verwijst de patiënt door naar multidisciplinaire

oncologische revalidatie.

De revalidatie wordt voorafgegaan door een intake door of onder supervisie van een medisch

specialist met expertise op het gebied van oncologische revalidatie (dit is veelal een revalidatiearts).

Zoals eerder beschreven komen bij patiënten met kanker klachten als angst, depressie, vermoeidheid

en verminderd fysiek functioneren veelvuldig voor. Vooral deze patiënten vormen de groep met

indicatie voor multidisciplinaire oncologische revalidatie behandeling, in groepsverband of individueel.

Het is van groot belang dat primair medisch behandelbare oorzaken van klachten zoals vermoeidheid

en functiestoornissen door adequate diagnostiek zijn uitgesloten door de primaire behandelaar en/of

verwijzer alvorens te verwijzen voor een intake oncologische revalidatie.

Complexe problematiek

Bij complexe problematiek (bijvoorbeeld amputatie na osteosarcoom) is er sprake van een sterke

interactie tussen problemen op fysiek gebied en psychosociaal gebied en/of van zeer uitgebreide

functiestoornissen dat interdisciplinaire behandeling door een revalidatiegeneeskundig team

noodzakelijk is. Bij complexe problematiek zal altijd verwijzing naar de revalidatiearts plaatsvinden

voor revalidatiegeneeskundige behandeling en begeleiding.

Stap 4 Overdracht

Bij verwijzing dient de verwijzer zorg te dragen voor een goede overdracht. In bijlage 7 vindt u een

standaard verwijsbrief. De brief bevat NAW-gegevens, gegevens over de oncologische diagnose en

behandeling en de scores op de gebruikte signaleringslijsten. Stuurt u de signaleringslijsten mee met

de verwijsbrief.

Slot

De signalering en verwijzing naar oncologische revalidatie is onderdeel van het nazorgplan voor elke

patiënt, zoals aanbevolen in de basisrichtlijn ‘Herstel na Kanker'. Aan de hand van een individueel

nazorgplan worden, in samenspraak met de patiënt, keuzes gemaakt voor verdere begeleiding,

gericht op het beperken van lichamelijke en psychosociale schade ten gevolge van de ziekte. Het

nazorgplan is dus een middel om de signalering en verwijzing naar oncologische revalidatie

systematisch uit te voeren, te documenteren, te monitoren en interdisciplinair over te dragen.7

7

7

Referenties

1. Tuinman M, Gazendam-Donofrio S, Hoekstra-Weebers J. Screening and referral for psychosocial

distress in oncologic practice: use of the Distress Thermometer. Cancer 2008;113(4):870-8.

2. IKNL. Richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg. Utrecht, 2010

3. IKNL. Richtlijn Oncologische revalidatie. Utrecht, 2011.

4. Temel JS, Pirl WF, Recklitis CJ, Cashavelly B, Lynch TJ. Feasibility and validity of a one-item

fatigue screen in a thoracic oncology clinic. Official Publication of the International Association for

the Study of Lung Cancer. J Thorac Oncol 2006; 1(5):454-9

5. Bouma J, Ranchor AV, Sanderman R, van Sonderen E. Het meten van symptomen van

depressie met de CES-D: Een handleiding. Groningen, 1995.

6. Beurskens AJHM. A patient-specific approach for measuring functional status in low back pain.

In: Low back pain and traction: thesis. Maastricht: Rijksuniversiteit Limburg; 1996. p. 83-96

7. IKNL. Richtlijn herstel na kanker. Utrecht, 2011.

8

8

Bijlage 1: Lastmeter

9

Bijlage 2: Stroomschema ‘Nazorg in het tumorgebonden zorgpad’ (voor in opzet curatief behandelde patiënten)

10

Bijlage 3: Numeric Rating Scale vermoeidheid

Naam: Geb.dat……………………….

Datum afname: ………

Selecteer het cijfer dat het best de ernst van uw vermoeidheid weergeeft op een schaal van 0-10.

0 is helemaal niet vermoeid, 10 is de ergst voorstelbare vermoeidheid.

0 geen vermoeidheid

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10 ergst voorstelbare vermoeidheid

11

11

Bijlage 4: Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D)

Naam: Geb.dat……………………….

Datum afname: ………

Omcirkel achter elke uitspraak het cijfer dat het beste uw gevoel of gedrag van de afgelopen week weergeeft.

Zelden Soms of Regelmatig Meestal

of nooit weinig of altijd

(minder (1-2 dagen) (3-4 dagen) (5-7 dagen)

dan 1 dag)

Tijdens de afgelopen week:

1. Stoorde ik me aan dingen, die me

gewoonlijk niet storen. 0 1 2 3

2. Had ik geen zin in eten, was mijn

eetlust slecht. 0 1 2 3

3. Bleef ik maar in de put zitten,

zelfs als familie of vrienden

probeerden me er uit te halen. 0 1 2 3

4. Voelde ik me even veel waard

als ieder ander. 0 1 2 3

5. Had ik moeite mijn gedachten

bij mijn bezigheden te houden. 0 1 2 3

6. Voelde ik me gedeprimeerd. 0 1 2 3

7. Had ik het gevoel dat alles

wat ik deed me moeite kostte. 0 1 2 3

8. Had ik goede hoop voor de

toekomst. 0 1 2 3

9. Vond ik mijn leven een

mislukking. 0 1 2 3

10. Voelde ik me bang. 0 1 2 3

11. Sliep ik onrustig. 0 1 2 3

12. Was ik gelukkig. 0 1 2 3

13. Praatte ik minder dan

gewoonlijk. 0 1 2 3

12

12

14. Voelde ik me eenzaam. 0 1 2 3

15. Waren de mensen onaardig. 0 1 2 3

16. Had ik plezier in het leven. 0 1 2 3

17. Had ik huilbuien. 0 1 2 3

18. Was ik treurig. 0 1 2 3

19. Had ik het gevoel dat mensen

me niet aardig vonden. 0 1 2 3

20. Kon ik maar niet op gang

komen. 0 1 2 3

© Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken, Rijksuniversiteit Groningen.

13

13

Bijlage 5: Patiënt Specifieke Klachtenlijst

Naam: Geb.dat……………………….

Datum afname: ………

Patiënt instructie

Selecteer de voor u belangrijkste klachten uit onderstaande lijst. Belangrijke klachten zijn die

activiteiten die u veel moeite kosten met uitvoeren, die u regelmatig moet doen en die u graag weer

beter wil kunnen uitvoeren. Na selectie vindt er een rangschikking plaats van 1 t/m 5. De vijf

belangrijkste worden uiteindelijk gescoord.

Uw klachten hebben invloed op activiteiten en bewegingen die u dagelijks doet en moeilijk te

vermijden zijn. Voor iedereen zijn de gevolgen van de behandeling van kanker verschillend. Ieder

persoon zal bepaalde activiteiten en bewegingen graag zien verbeteren door de behandeling.

Hieronder staan een aantal activiteiten en bewegingen die u veel moeite zouden kunnen kosten om uit

te voeren. Probeer de activiteiten te herkennen waar u de afgelopen week problemen mee had. Kleur

of kruis het bolletje aan voor deze activiteit. We

vragen u die problemen aan te kruisen die u heel belangrijk vindt en die u het liefste zou zien

veranderen de komende maanden.

0 opstaan uit bed

0 lang achtereen zitten

0 rijden in een auto of bus

0 fietsen

0 staan

0 lang achtereen staan

0 licht werk in en om het huis

0 zwaar werk in en om het huis

0 in huis lopen

0 lopen > 1km

0 op bezoek gaan bij familie, vrienden of kennissen

0 wandelen

0 hardlopen

0 het dragen van een voorwerp

0 iets oprapen van de grond

0 tillen

0 uitgaan

0 seksuele activiteiten

0 uitvoeren van werk

0 uitvoeren van hobby's

0 uitvoeren van huishoudelijk werk

0 sporten

0 op reis gaan

0 andere activiteiten: nl…………………………………………….

14

14

Scoren

U scoort de 5 belangrijkste activiteiten met behulp van een VAS schaal. Deze schaal geeft aan of u

veel of juist weinig moeite hebt met de uitvoering.

Voorbeeld probleem: Wandelen

Plaatst u het streepje links dan kost het wandelen u weinig moeite

geen enkele moeite onmogelijk

______l__________________________________________________

Plaatst u het streepje rechts dan kost het wandelen u veel moeite

geen enkele moeite onmogelijk

________________________________________________l________

Activiteit 1:

Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?

geen enkele moeite onmogelijk

________________________________________________________

Activiteit 2:

Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?

geen enkele moeite onmogelijk

________________________________________________________

Activiteit 3:

Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?

geen enkele moeite onmogelijk

________________________________________________________

Activiteit 4:

Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?

geen enkele moeite onmogelijk

________________________________________________________

Activiteit 5:

Hoe moeilijk was het in de afgelopen week om deze activiteit uit te voeren?

geen enkele moeite onmogelijk

________________________________________________________

15

Bijlage 6: Overzicht verwijsmogelijkheden nazorg bij kanker

Enkelvoudige problematiek Naam Telefoonnummer Website E-mailadres Opmerkingen

Algemeen Huisarts

Verwerken Psycholoog

Maatschappelijk werker

Geestelijk verzorger

Continuïteitsbezoek/AIV

Psycho-oncologisch

centrum

Inloophuis

Hulp

(verpleegkundig,

verzorgend en

huishoudelijk) en

ondersteuning thuis

Thuiszorg

Sportief bewegen en

revalideren

Fysiotherapeut www.defysiotherapeut.nl

Oncologie fysiotherapeut www.nfvl.nl

Ergotherapeut

Vermoeidheid Fysiotherapeut

Ergotherapeut

Voeding en dieet Diëtist www.nvd.nl

Uiterlijke verzorging Look Good…Feel Better www.lookgoodfeelbetter.nl

Mondhygiënist

Lymfoedeem en

huidproblematiek

Oedeemfysiotherapeut www.nvfl.nl

Huidtherapeut

Werk en

verzekeringen

Bedrijfsarts

Re-integratiebureau

Re-integratietraject NFK www.nfk.nl/themas/re-integratie

16

Meervoudige problematiek Naam Telefoonnummer Website E-mailadres Opmerkingen

Intake oncologische revalidatie

PM: Veelal betreft revalidatiezorg voor

meervoudige problematiek poliklinische

behandelingen zoals (een combinatie van)

fysieke training, informatie, psychosociale

begeleiding, voeding en dieet,

coaching/energieverdeling, psycho-educatie,

arbeidsre-integratie.

www.herstelenbalans.nl

Complexe problematiek Naam Telefoonnummer Website E-mailadres Opmerkingen

Verwijzing revalidatiegeneeskunde voor

intake revalidatiearts

PM: Veelal betreft revalidatiezorg voor complexe

problematiek klinische behandeling in verband

met bijvoorbeeld dwarslaesies, amputaties etc.

17

17

Bijlage 7: Standaard verwijsbrief oncologische revalidatie

Verwijsbrief oncologische revalidatie

Patiëntengegevens:

Geslacht M V

Naam

Geboortedatum

Adres

Telefoonnummer(s)

Verzekeringsgegevens

BSN

Huisarts

Verwijzer:

Naam Functie

Behandelend specialisten:

Naam Functie

Diagnosegegevens:

Diagnose

Datum eerste tumorpositieve CP / HB

TNM classificatie T N M

Opzet behandeling curatief palliatief

18

18

Medische voorgeschiedenis / co-morbiditeit:

Oncologische behandeling:

Operatie ja nee

Indien ja:

Soort

Datum

Nevengevolgen

Soort

Datum

Nevengevolgen

Soort

Datum

Nevengevolgen

Radiotherapie ja nee

Indien ja:

Soort

Dosering

Datum eerste behandeling

Datum laatste behandeling

Nevengevolgen

Chemotherapie ja nee

Indien ja:

Kuur / middel(en)

Dosering

Frequentie

Datum eerste behandeling

Datum laatste behandeling

Nevengevolgen

19

19

Immunotherapie ja nee

Indien ja:

Middel

Dosering

Frequentie

Datum eerste behandeling

Datum laatste behandeling

Nevengevolgen

Hormoontherapie ja nee

Indien ja:

Middel

Datum start

Datum stop / Geplande duur

nevengevolgen

Middel

Datum start

Datum stop / Geplande duur

Nevengevolgen

Anders ja nee

Indien ja:

Behandeling

Datum start

Datum stop / Geplande duur

Nevengevolgen

Aanvullende diagnostiek / consult (indien van toepassing):

20

20

Signalering: NB: Signaleringslijsten graag meesturen met de verwijsbrief

Lastmeter

Datum afname

Score (afkappunt ≥ 5)

CES-D

Datum afname

Score (afkappunt ≥ 16)

PSK

Datum afname

Score (afkappunt ≥4)

Numeric rating scale vermoeidheid

Datum afname

Score (afkappunt ≥4)

Verwijzing:

0 Enkelvoudige problematiek, verwijzing naar monodisciplinaire zorg.

0 Meervoudige problematiek, verwijzing voor oncologische revalidatie door multidisciplinair revalidatieteam.

0 Complexe problematiek, verwijzing voor revalidatiegeneeskunde.

0 Anders nl,

Reeds ingezette / lopende interventies:

Soort

Start

Stop

Soort

Start

Stop

21

21

Hulpvraag / probleemomschrijving: