Protocole PTME Révisé

REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DUCONGOREPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DUCONGOREPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DUCONGOREPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DUCONGO MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUEMINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUEMINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUEMINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE

Secrétariat généralSecrétariat généralSecrétariat généralSecrétariat général

PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA & LES ISTPROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA & LES ISTPROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA & LES ISTPROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE VIH/SIDA & LES IST

PPPPPPPPrrrrrrrroooooooottttttttooooooooccccccccoooooooolllllllleeeeeeee NNNNNNNNaaaaaaaattttttttiiiiiiiioooooooonnnnnnnnaaaaaaaallllllll

PREVENTION DE LA TRANSMISSION DU VIH DE LA MERE A L'ENFANT

JuiJuiJuiJuilletlletlletllet 2010201020102010

Protocole PTME RDC 2010

2

Le présent protocole a été révisé lors des assises de l’atelier organisé à Kinshasa au Centre Catholique Ngandadu 25 au 27 Juin 2010 avec l’appui technique et financier de l’OMS, UNICEF, USAID/ProVIC , PEPFAR, EGPAF, ONUSIDA, MSF Belgique et d’autres partenaires.


3

TABLE DES MATIERES


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ABREVIATIONS ET ACRONYMES AA : Allaitement artificiel

ABC : Abacavir

AME : Allaitement maternel exclusif

ARV : Antirétroviral

ATV/r : Atazanavir/ritonavir

AZT : Azidothymidine

CDI : Consommateur/consommation de drogues injectables

ddI : Didanosine

D4T : Stavudine

EFV : Efavirenz

Fos-APV/r : Fosamprenavir/ritonavir

FTC : Emtricitabine

IDV : Indinavir

INNTI : Inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse

INTI : Inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse

IP : Inhibiteur de la protéase

IST : Infection sexuellement transmissible

LPV/r : Lopinavir/ritonavir

MMR : matérnité à moindre risque

NFV : Nelfinavir

NVP : Névirapine

OMS : Organisation mondiale de la Santé

PNLS : Programme National de Lutte contre le Sida & IST

PTME : Prévention de la transmission mère-enfant

PPE : Prévention post exposition

RDC : République Démocratique du Congo

RIF : Rifampicine

DU-NVP : Névirapine en dose unique

SIDA : Syndrome d’immunodéficience acquise

SMI : Santé maternelle et infantile

SQV/r : Saquinavir/ritonavir

TBC : Tuberculose

TDF : Ténofovir

3TC : Lamivudine

TME : Transmission mère enfant

TAR : Traitement Antirétroviral

UNGASS : Session extraordinaire de l’Assemblée générale des Nations Unies sur le VIH/SIDA

UNICEF : Fond des Nations Unies pour l’Enfance

USAID : Agence Américaine pour le Développement

VHC : Virus de l’hépatite C

VIH : Virus de l’immunodéficience humaine


5

SECTION ASECTION ASECTION ASECTION A : GE: GE: GE: GENNNNEEEERALITESRALITESRALITESRALITES

I. CONTEXTE ET JUSTIFICATION

Selon l’ONU SIDA et l’OMS 430.000 enfants étaient infectés du VIH en 2008 dans le

monde. Ce qui signifie que plus de 1000 enfants étaient infectés chaque jour. La majorité

de ces infections étaient dues à la Transmission de la Mère à L’Enfant (TME). La

transmission mère-enfant demeure la principale (90%) cause d’infection à VIH chez

l’enfant soit au cours de la grossesse, au cours du travail et/ ou de l’accouchement ou au

cours de l’allaitement maternel.

En 2008, la RDC comptait un total de 1.064.972 personnes vivant avec le VIH, avec une

prévalence de 3,25% (Rapport sérosurveillance PNLS 2008).

Depuis 2001, la RDC a adopté la stratégie PTME avec le protocole national sur la

prophylaxie aux ARV recommandant la Névirapine en dose unique au début du travail

d’accouchement chez la parturiente et la NVP suspension, en dose unique chez l’enfant

exposé. Ce protocole avait comme avantage sa simplicité dans la manipulation autant

pour la parturiente que pour le prestataire. Cependant de nombreuses études dans

d’autres pays à ressources limitées, révèlent que ce schéma à dose unique de NVP est

moins efficace par rapport aux combinaisons d’ARV pouvant réduire le risque de

transmission à des taux en dessous de 2%. D’autre part, l’administration d'une DU NVP

induit l'émergence de souches de virus résistantes à cet ARV chez les mères et chez les

enfants infectés en dépit de l'intervention PTME; la résistance peut compromettre le

succès virologique d'un Traitement aux Antirétroviraux qui contiendrait de la NVP, et

surtout si celui-ci est initié dans les six mois après l'exposition à la NVP. Suite aux

recommandations de l’OMS en 2006 demandant l’utilisation du régime combiné de

prophylaxie, la RDC avait procédé en 2007 à la révision du protocole de PTME de 2001.

La lenteur de mise en œuvre des rounds 7 et 8 n’a pas permis à la RDC de mettre à

échelle ce nouveau régime dans la majorité des sites PTME.

Selon les études plus récentes en rapport avec l’utilisation des ARVs chez les femmes

enceintes VIH positives, il y a plus d’avantages de commencer l’AZT ou le TAR plus tôt,

Ce qui permet de réduire sensiblement le risque de TME. Dans le même ordre d’idées, il

est plus avantageux de commencer le traitement ARV quand le niveau immunologique

n’est pas encore déprimé. Ainsi il a été prouvé que le TAR initié tôt procure d’énormes

avantages, en occurrence : la survie de la mère ainsi que la réduction du risque de TME.

D’où le besoin d’ajuster le seuil immunologique d’éligibilité au TAR ainsi que le moment

propice pour initier la prophylaxie TME. C’est dans ce contexte que l’OMS a émis des

recommandations en Novembre 2009 en vue d’améliorer la qualité des interventions

PTME.


6

Ces recommandations donnent des orientations sur : « quand » et « avec quoi »

commencer la prophylaxie et le TAR ; mais aussi concernant l’alimentation du nouveau

né. Du point de vue de la prophylaxie aux ARV, l’OMS propose deux options (A et B).

Ces deux options présentent une même efficacité, mais les différences sont évidentes en

rapport avec les autres paramètres comme rapport coût et efficacité, faisabilité, toxicité

etc. Chaque pays est encouragé d’adapter ses normes en utilisant les arguments factuelles

basées sur les nouvelles recommandations, en faisant un choix éclairé parmi les deux

options (A et B). La révision des normes devra tenir compte du contexte et de la

faisabilité dans chaque pays.

Il est utile de noter que la révision des normes en matière de PTME en RDC aura un effet

positif sur l’amélioration de la qualité des interventions PTME, ce qui contribuera à

l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD). C’est dans cette

perspective que la RDC a décidé de réviser le protocole PTME de 2007 pour l’aligner sur

les nouvelles recommandations de l’OMS (2009). La RDC affiche ainsi sa volonté

d’atteindre l’élimination virtuelle de la TME et promouvoir à ses horizons une génération

sans VIH/SIDA.


7

II. BUT, OBJECTIFS, APPROCHE

II.1 BUT

Ce nouveau protocole PTME vise à contribuer à l’élimination virtuelle de la

transmission du VIH de la mère à l’enfant, par une prise en charge adéquate du couple

mère séropositive, enfant et la cellule familiale.

II.2 OBJECTIFS POURSUIVIS

Les stratégies plus efficaces de PTME basées sur l’utilisation des antirétroviraux de façon

plus efficiente rentrent dans le cadre de nouvelles directives de l’OMS pour avoir une

génération sans SIDA. Spécifiquement ces directives en RDC visent à atteindre les

objectifs suivants:

1) diminuer le risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant en minimisant

l'exposition de l'enfant au virus durant la grossesse, l'accouchement et la période

d'allaitement ;

2) prescrire à la femme enceinte séropositive éligible aux ARV le traitement optimal

pour sa propre santé ;

3) limiter le risque d'émergence de souches du virus résistantes aux ARV chez la

mère et chez le nouveau-né s'il a été infecté, pour préserver les options

thérapeutiques futures ;

4) minimiser le risque de toxicité pour la mère et l'enfant en évitant l'exposition aux

ARV plus toxiques;

5) améliorer les orientations sur l’alimentation des enfants nés des mères VIH

positifs.

II.3. APPROCHE PTME La RDC a opté pour une approche compréhensive de la Prévention de Transmission du VIH de la mère à l’enfant. Cette approche prend en compte les 4 piliers de la PTME : La PTME primaire, secondaire, tertiaire ainsi que le traitement, soins et soutien. Il s’agit d’une approche qui présente plusieurs avantages et contribue efficacement à l’atteinte des OMD 4,5 et 6.


8

Figure : Aproche de PTME compréhensive

PTME Primaire :

La Prévention primaire de l’infection à VIH est l’ensemble d’activités et services qui permettent aux personnes cibles d’adopter des comportements qui réduisent le risque de contracter l’infection à VIH/sida. Elle permet aux personnes séronégatives de continuer à conserver leur statut sérologique. Les cibles ici sont les femmes en âge de procréer. Réduire le nombre de femmes infectées par le VIH est le moyen le plus efficace de diminuer la TME. Le VIH ne sera pas transmis à l’enfant si les futurs parents ne sont pas infectés. Les actions de sensibilisation communautaires et la promotion de dépistage du VIH sont capitales pour la mise en œuvre de la PTME primaire.

De façon générale, les interventions de mobilisation communautaire et de sensibilisation devront être menées pour réduire le risque de transmission du VIH chez les femmes en âge de procréer. Ces activités permettront d’éveiller l’attention de la communauté pour éviter la contamination du VIH chez les cibles susmentionnées. Il est utile de noter que les femmes enceintes VIH négatives et leurs partenaires devront bénéficier d’une attention particulière pour renforcer les mesures de prévention en vue de conserver le statut VIH négatif. Néanmoins, les femmes enceintes à haut risque comme les professionnelles du sexe, les femmes en couples discordants dont les maris sont positifs devront être re-dépistées à l’approche de l’accouchement. Les interventions de lutte contre les violences sexuelles (VS) devront être maximisées. Il s’agit de : sensibilisation de la communauté pour dénoncer les VS, counseling pour les victimes des VS, Prise en charge holistique (Médicale, psychosociale et juridique) dans les structures appropriées. PTME secondaire

Cette composante concerne la prévention des grossesses non désirées chez les femmes infectées par le VIH. Avec un soutien approprié, la femme infectée par le VIH qui bénéficie des services de PTME, des traitements et soins en rapport avec le VIH/SIDA reçoit également des services de planification familiale (sur place ou par le biais de mécanismes de


9

référence) pour éviter les grossesses non désirées, et de ce fait, réduire le nombre d’enfants exposés au risque de TME. Un conseil pour une contraception sûre et efficace ainsi que l’utilisation des services de santé de la reproduction de qualité, contribuent à éclairer les décisions en matière de grossesse. Il est utile d’impliquer la communauté, surtout les partenaires sexuels de ces femmes pour un dépistage VIH et favoriser la durabilité des interventions PTME à tous les piliers.

Les activités de planification familiale devront être intégrées dans les services de santé maternelle et infantile ainsi que dans les services de soins et traitement aux ARV. Toute femme VIH positive devra bénéficier d’un conseil approprié orienté vers une double protection : protection contre l’infection VIH/IST et contre la survenue d’une grossesse non désirée. L’utilisation de condom (féminin ou masculin) est primordiale, associée à une autre méthode contraceptive. La promotion de PF devra être une stratégie capitale à mettre en œuvre dans la communauté ainsi que dans les structures sanitaires. PTME Tertiaire

Cette composante concerne la prévention de la transmission du VIH de la femme enceinte infectée à son enfant. Il s’agit ici d’identifier les femmes enceintes infectées par le VIH et de mettre à leur disposition des interventions efficaces pour réduire la TME.

Dans le souci de maximiser les efforts de réduction de transmission du VIH, l’approche

de CPN recentrée sera renforcée. Ainsi les efforts seront fournis pour offrir un

counselling approprié basée sur la stratégie de DCIP et des services équitables pour toute

femme enceinte. Les interventions spécifiques devront être offertes lors de Consultations Prénatales (CPN), en occurrence : supplémentations en fer ; déparasitage au Mébendazole ; vaccination antitétanique ; Traitement Présomptif Intermittent du paludisme à la SP, Dépistage de la syphilis. La femme enceinte VIH+ sous prophylaxie au Cotrimoxazole ne devra pas recevoir la SP. Les ARV seront administrées aux femmes enceintes séropositives selon les protocoles. Les conseils appropriés devront être donnés à la femme enceinte VIH+ concernant l’alimentation de l’enfant, l’importance de revenir accoucher à la maternité disposant de service PTME. Aussi, les pratiques d’accouchement et allaitement à moindre risque de TME devront être appliquées tout en évitant les actes invasifs qui majorent le risque de TME. Une femme enceinte violée devra bénéficier de la prophylaxie ARV le plus tôt que possible. L’implication des hommes occupe une place importante dans les activités de PTME. Il faudra que les efforts soient fournis pour augmenter la participation des partenaires masculins des femmes enceintes aux activités PTME. Il est conseillé de modifier les heures et/ou jours d’invitation des hommes dans les formations médicales. Il faudra améliorer les conditions d’accueil des hommes dans les structures sanitaires. Mais aussi bien renforcer les capacités des prestataires pour organiser des activités des conseils des couples en général et des hommes en particulier. Une bonne stratégie de mobilisation communautaire et la sensibilisation des hommes aux activités de la santé maternelle et infantile sont nécessaires au succès des interventions PTME. Il est nécessaire de mettre en place un système efficace d’identification et recrutement des enfants exposés et infectés à travers les services de santé


10

maternelle et infantile. « Le carnet de liaison » ou « carte mère et enfant » sont des outils très utiles pour leur suivi. Prise en charge de la femme enceinte VIH+ et sa cellule familiale Cette composante inclut toutes les activités de soins, soutien et traitement des femmes enceintes VIH positives ainsi que leurs familles. Les principales activités sont les suivantes : prévention et traitement des infections opportunistes ; traitement antirétroviral ; soins palliatifs et soins autres que les ARV ; conseil et soutien nutritionnel ; soins en matière de santé reproductive y compris la PF et le support psychosocial. Toute femme VIH positive doit bénéficier d’une prise en charge adéquate qu’elle soit éligible au TAR ou non. Il est recommandé de fournir le TAR pour celles qui sont éligibles et aussi à leurs membres de famille qui sont dans le besoin. Ainsi, les partenaires masculins doivent être testés et ceux qui seront VIH positifs seront inclus dans le programme de prise en charge. Les enfants exposés devront bénéficier d’un diagnostic précoce en utilisant le PCR pour déterminer leur état sérologique et par conséquent bénéficier du traitement pour ceux qui sont infectés. Le comptage des CD4 est fortement recommandé par l’OMS pour établir l’éligibilité des personnes séropositives y compris les femmes enceintes. Une disponibilité à large échelle des machines CD4 est recommandée pour guider les décisions aussi bien de l’initiation de TAR que du suivi du traitement. Quand il n’est pas possible de réaliser dans les sites les analyses CD4, il est recommandé de faire les prélèvements sur place. Il faut organiser un système de transfert des échantillons vers un laboratoire performant pour analyse et de rendus des résultats. L’option A que la RDC a adoptée favorise l’implication des infirmiers et accoucheuses dans l’administration de la prophylaxie avec AZT aux femmes enceintes non éligibles qui représentent 60% des femmes enceintes séropositives. Pour les 40% de femmes éligibles, il est fortement recommandé de mettre sous schéma TAR. De ce fait les ECZS devraient planifier les visites de suivi par les médecins prescripteurs dans les structures sanitaires concernéesau moins une fois le mois afin d’initier le TAR en collaboration étroite avec les infirmiers. Les infirmiers peuvent assurer le suivi clinique des patients sous ARV sous la supervision du médecin prescripteur.

III.ELIGIBILITE DES FEMMES ENCEINTES VIH POSITIVES

Critères d’éligibilitéCritères d’éligibilitéCritères d’éligibilitéCritères d’éligibilité

Toute femme enceinte infectée par le VIH doit bénéficier d’une évaluation clinique et

immunologique par la numération des CD4, afin de déterminer si elle est éligible ou pas

au TAR.

Conformément aux recommandations de l’OMS, les critères pour initier le TAR en RDC

sont basés sur le stade clinique et la numération des CD4 (si celle-ci est disponible).

Tableau 1. Recommandations pour initier le TAR chez une femme enceinte


11

Stade clinique OMSStade clinique OMSStade clinique OMSStade clinique OMS Numération des CD4Numération des CD4Numération des CD4Numération des CD4

non disponiblenon disponiblenon disponiblenon disponible

Numération des CD4Numération des CD4Numération des CD4Numération des CD4

disponibledisponibledisponibledisponible

1 et 2

Ne pas traiter

Initier TAR si numération CD4 ≤

350 cellules/mm3

3 et 4 Traiter

Initier TAR quelque soit la

numération des CD4

Tableau : Actions à prendre en fonction du stade clinique et CD4

Stade clinique OMS

Niveau de cellules CD4

Actions

1 ou 2 >500 cellules/mm 3 Commencer la prophylaxie avec les ARV suivant le protocole Continuer le suivi clinique et Réévaluer le niveau de CD4 après 6 mois

1 ou 2 Entre 350 et 500 cellules/mm 3

Commencer la prophylaxie avec les ARV suivant le protocole Continuer le suivi clinique et Réévaluer le niveau de CD4 après 3 mois Initier la prophylaxie au Cotrimoxazole (960 mg/jour)

1 ou 2 ≤350 cellules/mm 3 Commencer le TAR après conseil de l’adhérence Initier la prophylaxie au Cotrimoxazole (960 mg/jour) Continuer le suivi clinique et immunologique

3 ou 4 N’importe quelle valeur du comptage CD4

Commencer le TAR après conseil de l’adhérence Initier la prophylaxie au Cotrimoxazole (960 mg/jour) Traiter convenablement, et selon les normes, les IO Continuer le suivi clinique et immunologique

Si le CD4 n’est pas accessible, il faudra donner le Cotrimoxazole à partir 2 eme trimestre à

toute femme enceinte séropositive, et initier le TAR si la femme est au stade 3 et 4.


12

Des changements hémodynamiques surviennent au cours de la grossesse chez toutes les

femmes, qu’elles soient infectées ou non par le VIH. Leur nombre de CD4 est plus bas au

cours de la grossesse (comparés au nombre observé dans le post partum), ce qui est dû en

partie à l’hémodilution liée à la grossesse. Le nombre de CD4 va donc augmenter après

accouchement. D’où la nécessité d’un contrôle immunologique régulier après

l’accouchement


13

PROTOCOLES PROPREMENTPROTOCOLES PROPREMENTPROTOCOLES PROPREMENTPROTOCOLES PROPREMENT---- DITSDITSDITSDITS

IV. UNE FEMME SOUS TAR QUI TOMBE ENCEINTE

Lorsqu’une grossesse survient chez une femme séropositive qui est sous traitement ARV,

il faut avant tout prendre en considération sa propre santé et, s’assurer qu’elle prend un

traitement optimal.

La plupart des femmes ne se rendront pas compte tôt qu’elles sont enceintes.

Deux situations différentes peuvent ainsi se produire :

4a) La grossesse est reconnue durant le premier trimestre de la grossesse

4b) La grossesse n’est pas reconnue durant le premier trimestre de la grossesse

Femme enceinte déjà sous traitement ARV (4)

1) Continuer le même schéma

thérapeutique ARV 2) Envisager le changement de

médicament si le schéma thérapeutique ARV est potentiellement tératogène (EFV)

3) Continuer le TAR pendant le travail, en post partum et après.

4) Introduire la Prophylaxie par le cotrimoxazole si indiquée et pas encore prescrite

Grossesse reconnue au premier trimestre (4a)

Grossesse non reconnue au premier trimestre (4b)

1) Continuer le même schéma

thérapeutique ARV même si le schéma inclut l’EFV

2) Continuer le TAR pendant le travail, en post partum et après.

3) Instaurer la Prophylaxie par le cotrimoxazole si indiquée et pas encore prescrite


14

Tableau 5 : Résumé schéma des cas des femmes sous TAR en RDC qui tombent enceintes :

Age de découverte de la grossesse

Régime de première intention

Femme enceinte déjà sous EFV

Femme enceinte sous TAR avec une TBC active

Premier

trimestre

AZT +3TC+NVP AZT+3TC+NVP

(Changer EFV par NVP)

AZT + 3TC +

ABC/NVP/LPV/r

Cas exceptionnel comme la majorité des femmes arrivent après le premier trimestre.

2em et 3em

trimestres

AZT+3TC+NVP

AZT+3TC+ EFV

(Continuer le régime avec

EFV)

AZT+3TC+ EFV

Pour le nouveau Pour le nouveau Pour le nouveau Pour le nouveau ----nénénéné : : : :

• Dans tous les cas, donner une prophylaxie à base de Nevirapine (NVP) susp :

2mg/kg/jour pendant 6 semaines ;

• Donner l’Allaitement Maternel Exclusif jusqu’à 6 mois puis introduire

progressivement une diversification alimentaire tout en maintenant l’allaitement

maternel ;

• Faire le sevrage progressif et définitif à partir de 12 mois.

V. FEMMES ENCEINTES ELIGIBLES AU TAR

Introduction

La décision concernant le démarrage du traitement de la femme enceinte doit être basée

sur son besoin et son éligibilité à recevoir le TAR.

Toute femme enceinte ayant une indication de traitement ARV doit recevoir un TARToute femme enceinte ayant une indication de traitement ARV doit recevoir un TARToute femme enceinte ayant une indication de traitement ARV doit recevoir un TARToute femme enceinte ayant une indication de traitement ARV doit recevoir un TAR

Vue au premier ou deuxième trimestre :

(cfr Evaluation clinique et biologique des femmes enceinte). NB. Si la femme est éligible

et vue au premier trimestre, on doit initier le traitement tout en évitant les médicaments


15

tératogènes comme l’EFV. Mais le traitement doit être initié au plus tôt que possible.

Dans tous les cas, il faut initier le schéma thérapeutique ARV indiqué chez la femme

enceinte. Continuer le TAR pendant le travail, en post partum et après. Instaurer la

Prophylaxie par le cotrimoxazole si indiquée et pas encore prescrite

EnfantEnfantEnfantEnfant : NVP susp: NVP susp: NVP susp: NVP suspensionensionensionension (6 semaines)(6 semaines)(6 semaines)(6 semaines)

MèreMèreMèreMère au pau pau pau premier trimestreremier trimestreremier trimestreremier trimestre : Initier le : Initier le : Initier le : Initier le

TARTARTARTAR

AZT+3TC+NVPAZT+3TC+NVPAZT+3TC+NVPAZT+3TC+NVP

MèreMèreMèreMère au dau dau dau deuxième trimestreeuxième trimestreeuxième trimestreeuxième trimestre : Initier le : Initier le : Initier le : Initier le

TARTARTARTAR

AZT+3TC+NVPAZT+3TC+NVPAZT+3TC+NVPAZT+3TC+NVP ou ou ou ou

AZT+3TC+EFVAZT+3TC+EFVAZT+3TC+EFVAZT+3TC+EFV

FFFFemme enceinte positive éligible au emme enceinte positive éligible au emme enceinte positive éligible au emme enceinte positive éligible au TARTARTARTAR ; CD4 ; CD4 ; CD4 ; CD4 ≤ 350 ≤ 350 ≤ 350 ≤ 350 (5(5(5(5))))


16

Cas de femmes avec CD4 entre 250 et 350Cas de femmes avec CD4 entre 250 et 350Cas de femmes avec CD4 entre 250 et 350Cas de femmes avec CD4 entre 250 et 350 ::::

Chez une femme enceinte qui a un nombre de CD4 entre 250 et 350 cellules/mm3 et qui

a une indication de TAR, il faudra commencer le TARV quelque soit l’ âge gestationnel :

Il est préférable d’initier le TAR avec un régime ne contenant pas la NVP. La prise de

NVP chez les personnes VIH positives avec le taux de CD4 superieur à 250 cellules/mm3

a été associée au développement de l’hépato toxicité. Si la NVP est initiée en ce cas, il

faudra rechercher systématiquement à chaque consultation les symptômes d'hépato

toxicité. Ce qui est recommandable est d’initier le TAR avec un schéma thérapeutique

contenant de l’EFV.

Figure 5 : Distribution des femmes enceintes suivant le niveau de CD4

MèreMèreMèreMère :::: AZT+3TC+NVPAZT+3TC+NVPAZT+3TC+NVPAZT+3TC+NVP

EnfantEnfantEnfantEnfant : NVP susp (6 semaines): NVP susp (6 semaines): NVP susp (6 semaines): NVP susp (6 semaines)

Femme enceinte éligible avec

CD4≤≤≤≤250 cellules/mm3/ (5a)(5a)(5a)(5a)

Femme enceinte éligible avec CD4 entre

250 et 350 cellules/mm3 (5b)(5b)(5b)(5b)

MèreMèreMèreMère : AZT+3TC+EFV: AZT+3TC+EFV: AZT+3TC+EFV: AZT+3TC+EFV

EnfantEnfantEnfantEnfant :::: NVP susp ( 6 semaines)NVP susp ( 6 semaines)NVP susp ( 6 semaines)NVP susp ( 6 semaines)

Femme enceinte positive éligible au Femme enceinte positive éligible au Femme enceinte positive éligible au Femme enceinte positive éligible au TARTARTARTAR ; CD4 ; CD4 ; CD4 ; CD4 ≤ 350 ≤ 350 ≤ 350 ≤ 350 (5(5(5(5))))


17

TableTableTableTableau 7au 7au 7au 7 : Régimes alternatifs en situations particulières pour femmes éligibles: Régimes alternatifs en situations particulières pour femmes éligibles: Régimes alternatifs en situations particulières pour femmes éligibles: Régimes alternatifs en situations particulières pour femmes éligibles

CibleCibleCibleCible Cas de TBC Cas de TBC Cas de TBC Cas de TBC

activeactiveactiveactive

Cas d’anémie Cas d’anémie Cas d’anémie Cas d’anémie

sévère (sévère (sévère (sévère (HHHHb<b<b<b<7777g/dl)g/dl)g/dl)g/dl)

Cas de l’Hépatite BCas de l’Hépatite BCas de l’Hépatite BCas de l’Hépatite B

Mère :

Trimestre 1

AZT + 3TC + ABC Cas exceptionnel La majorité des femmes arrive tard

TDF + 3TC + NVP

TDF + 3TC + NVP

Mère :

Trimestre 2

AZT + 3TC + EFV

TDF + 3TC + EFV

TDF + 3TC + EFV

Enfant NVP susp . pendant 6 semaines.

Continuer l’allaitement maternel.

NB. En cas de l’utilisation de TDF, il faudra un suivi biologique approprié, car la TDF est associée à l’atteinte rénale.

Femme enceinte VIH+ avec anémie (Hb <7g/dl). Les femmes enceintes présentent fréquemment une anémie. Il est possible de retrouver

chez la même personne à la fois une infection par le VIH, une anémie et souvent un

paludisme.

Le Ministère de la santé recommande d’utiliser en routine la supplémentation en fer et

en folate à partir du 5eme mois pour toute femme enceinte vivant dans des régions à

forte prévalence de carence en fer ; cela fait partie de la stratégie de prévention des

anémies.

Le schéma de traitement privilégié, recommandé par le Ministère de la santé, est celui

comprenant :

TDFTDFTDFTDF ++++ 3TC3TC3TC3TC ++++ NVPNVPNVPNVP ouououou EFVEFVEFVEFV

Les alternatives, dans ces conditions, consistent à remplacer l’AZT par TDF ou l’ABC.

Le suivi des parturientes et des mères se fera généralement au niveau du site par le

prescripteur.


18

Femme enceinte VIH + avec une TBC active

Toute femme enceinte présentant une toux depuis plus de deux ou trois semaines doit

faire un dépistage de tuberculose active car la priorité est de traiter sa TBC.

Si elle est éligible aux ARV, le schéma thérapeutique de base est le suivant :

AZTAZTAZTAZT ++++ 3TC3TC3TC3TC ++++ EFVEFVEFVEFV

Dans le cas particuliers ou le schéma précédent n’est pas indiqué, exemple le cas de la

femme au premier trimètre par exemple, on recommande le schéma suivant :

AZTAZTAZTAZT ++++ 3TC3TC3TC3TC ++++ ABCABCABCABC

Cette situation est vraiment exceptionnelle comme la majorité des femmes se présentent

après le premier trimestre. Même si elles viennent au premier trimestre, on doit

commencer par le traitement de tuberculose avant de commencer les ARVs.

Une femme présentant une tuberculose peut cependant recevoir à la fois un TAR et un

Traitement antituberculeux. L’interférence avec la Rifampicine complique alors le choix

du schéma thérapeutique ARV.

Chez un patient présentant à la fois une tuberculose et une infection à VIH, il est

recommandé de donner en traitement de première intention un schéma thérapeutique à

base d’EFV.

Femme enceinte éligible non encore sous traitement vue au premier trimestre

Il est souhaitable de commencer le TAR chez une femme enceinte positive éligible le

plus tôt que possible. Dans la majorité de cas les femmes consultent après le premier

trimestre. Quand une femme enceinte a besoin de TAR, selon les recommandations

nationales, elle doit commencer le traitement dès que cela est faisable.

Femme enceinte éligible non encore sous traitement vue au delà du second/ troisième trimestre mais avant l’accouchement : Lorsqu’une femme enceinte séropositive ayant une indication de TAR se présente très

tard à la CPN, il faudra commencer le TAR le plutôt que possible, quel que soit l’ âge

gestationnel.

S’il n’est pas possible de commencer un TAR avant l’accouchement, il faut donner une

prophylaxie PTME et commencer un TAR dès que possible après l’accouchement.


19

VI. FEMMES ENCEINTES NON ELIGIBLES AU TAR

Introduction

Pour pouvoir éliminer l’infection à VIH chez les nourrissons et les jeunes enfants, l’OMS

préconise d’utiliser pour toutes les femmes enceintes séropositives qui ne sont pas encore

éligibles, une prophylaxie par ARV. Sur base des recommandations de novembre 2009,

l’OMS propose deux options pour la prise en charge des femmes enceintes VIH positives

non encore éligibles au TAR. Il s’agit de :

- option A : la femme enceinte VIH positive devra bénéficier d’un schéma

prophylactique comprenant l’AZT à partir de la 14 eme semaine, et l’enfant devra

bénéficier d’une prophylaxie de NVP pendant toute la période de l’allaitement jusqu’ à

une semaine après l’arrêt complet de l’allaitement ;

- option B : la femme enceinte VIH positive non éligible devra bénéficier d’une

prophylaxie faite des trois molécules ARV comme dans le cas d’un traitement pour une

femme éligible jusqu'à une semaine apres la cessation de l’allaitement. L’enfant devrait

recevoir une prophylaxie faite de NVP ou AZT en suspension pendant 6 semaines.

La République Démocratique du Congo a opté pour l’option A, étant donné que les deux

options ont une même efficacité et que l’option A présente plus d’avantages sur le plan de

de faisabilite, de coût et efficacité. Les raisons suivantes ont été à la base du choix de l’opton A :

• Cette option est faisable en RDC étant donné que l’option est presque une version améliorée du protocole de 2007. Ce qui faciliterait l’adaptation et la mise en œuvre du choix. Ainsi la révision du protocole serait facile ;

• Deuxièmement, l’option A peut être mise en œuvre même par l’infirmier et accoucheuse sur base de l’expérience du protocole de 2007. Dans ce contexte, l’AZT était administré par les accoucheuses et infirmiers sans nécessiter la présence des médecins comme l’exigerait l’option B ;.

• Le coût pour une femme enceinte VIH positive pour l’option A varierait entre 51$ et 100 $ US, comparé à l’option B qui varie entre 600 et 800 $US. Tenant compte des réalités de la RDC qui est classée parmi les pays à ressources limitées, le choix de l’option A est bénéfique en termes de coût.

• L’option A présenterait moins d’effets néfastes en termes de toxicité et résistance comparée à l’option B. En occurrence le cas de la femme qui arrête les ARVs après l’allaitement dans l’option B, il est très possible de développer des résistances aux ARVs utilisés.

Cette prophylaxie doit se faire en 3 moments : pendant la grossesse, pendant

l’accouchement et en post partum.


20

Figure .. :

Pendant la Grossesse:

AZTAZTAZTAZT (300 mg deux fois par jour) à partir de la 14 eme semaine ou dès que possible et

jusqu’à la fin de la grossesse.

Pendant l’accouchement

AZT/3TC AZT/3TC AZT/3TC AZT/3TC (600/300 mg oral) + Dose Unique NVP+ Dose Unique NVP+ Dose Unique NVP+ Dose Unique NVP (200mg) au début du travail

En post partum

AZT/3TC AZT/3TC AZT/3TC AZT/3TC (300/150 mg deux fois par jour) pendant 7 jours

Commencer Allaitement Maternel Exclusif.

Chez les femmes qui n’ont pas d’indication de traitement, ces schémas prophylactiques

sont arrêtés (concernant la mère) une semaine après l’accouchement.

Le schéma prophylactique du NNE comprend :

NVP susp (2mg/kg oral) pendant toute la durée de l’allaitement jusqu’ à une semaine

après l’arrêt complet de l’allaitement

NB. L’allaitement se fait en deux temps : - allaitement exclusif pendant 6 mois, continuer l’allaitement maternel avec diversification jusqu’ à 12 mois suivi d’un sevrage progressif. Les enfants qui ont réagit à la NVP devront bénéficier de l’AZT à la place de NVP.

NB. La RDC a adopté les nouvelles normes en PTME. Les efforts devront être fournis

pour la mise en œuvre des schémas adoptés. Cependant dans les conditions où les

ressources ne sont pas encore disponibles en terme des intrants, les schémas antérieurs

devront être utilisés faute de mieux, et à titre exceptionnel.

Femmes enceintes non éligibles au TARV pour leur propre santé (6)

Mère : AZT (grossesse) ; AZT+3TC+NVP (travail et accouchement) ; AZT+3TC (7jrs post partum)

6a. Débuter alors le schéma prophylactique avec les ARV indiqués chez la femme enceinte

6b. Continuer la prophylaxie pendant le travail, en post partum et arrêter 7 jours après

accouchement.

6c. Instaurer la Prophylaxie par le cotrimoxazole si indiquée et pas encore prescrite

Enfant :

Nevirapine (NVP) susp : 2mg/kg/jour pendant toute la durée de l’allaitement, jusqu’ à une semaine

après arrêt de l’allaitement.


21


22

VII. PROPHYLAXIE ARV CHEZ LE NOURRISSON

Le schéma prophylactique de l’enfant va dépendre de celui de la mère.

NB. Chaque schéma du nourisson susmentionné devra être respecté quel que soit le

début du TAR ou prophylaxie par la mère. Normalement, il faudra effectuer le diagnostic

précoce en utilisant le PCR- DNA à 6 semaines de naissance pour déterminer si l’enfant

n’est pas infecté jusques- là.

ProphylaxieProphylaxieProphylaxieProphylaxie ARV pour prévenir l’infection à VIH chez le nourrisson ARV pour prévenir l’infection à VIH chez le nourrisson ARV pour prévenir l’infection à VIH chez le nourrisson ARV pour prévenir l’infection à VIH chez le nourrisson (7(7(7(7))))

(7a) (7a) (7a) (7a) Si la mère est

éligible et a reçu et/

ou continue le TAR

(7b) (7b) (7b) (7b) Si la mère n’est pas

éligible pour le TAR et a

reçu le schéma

prophylactique

NVP sup (2mg/kg) par jour pendant toute la durée de l’allaitement jusqu’ à une semaine de l’arrêt complet de l’allaitement.

NVP sup (2mg/kg) par jour pendant 6 semaines.


23

Si la mère est éligible et est sous TAR L’enfant sera mis sous un schéma prophylactique composé de la NVP sup (2mg/kg) par

jour pendant 6 semaines.

Si la mère n’est pas éligible au TAR et a reçu le s chéma prophylactique L’enfant sera mis sous un schéma prophylactique composé de la NVP susp (2mg/kg) par

jour pendant toute la durée de l’allaitement. L’arrêt de ce schéma intervient une semaine

après l’arrêt complet de l’allaitement. Un message clair doit être donné aux femmes VIH

positives qui sont dans cette catégorie pour ramener leurs enfants à 6 semaines pour le

dépistage précoce.

Femme enceinte présentant une infection primaire au cours de la grossesse ou pendant la période de l’allaitement

Il est évident que le risque de transmission à l’enfant est très élevé quand la femme

s’infecte du VIH au cours de la grossesse ou au cours de l’allaitement. Le risque est élevé

du fait que la séroconversion est associée à une réplication virale très importante et par

conséquent, une augmentation très significative de la charge virale.

Dans la situation des femmes qui s’infectent par le VIH pendant l’allaitement, une méta-

analyse a trouvé un risque de transmission à l’enfant de 30%. Ce cas de figure peut

concerner une femme ayant eu très récemment un rapport sexuel à risque ou un cas de

viol. Il sera recommandé de prendre en charge cette femme enceinte selon le schéma de

prophylaxie post expositionnelle (si indiquée) en vigueur en RDC, pendant un mois et

puis la mettre sous la prophylaxie ARV selon sa catégorie.


24

VIII. SITUATIONS PARTICULIERES

• Femme identifiée VIH positive qui arrive pour la première fois, lors du travail et accouchement : Toute femme enceinte dont le statut sérologique est inconnu et qui se présente directement en travail pour accoucher, devra bénéficier du dépistage pendant le travail. Si le test VIH est positif, il faudra faire par la même occasion l’évaluation immunologique. Si le comptage CD4 n’est pas disponible, il faudra lui donner le schéma prophylactique décrit dans ce protocole, et continuer à chercher les moyens pour faire le comptage CD4. Celle qui sera éligible devra être mise sous schéma de femmes éligibles susmentionné ( TAR). La femme qui n’est pas éligible sera mise sous le schéma de la prophylaxie : en intra-partum : NVP 200 mg, AZT 600 mg (2 co), et 3TC 300 mg (2 co) ; en post-partum : AZT 300 mg, et 3TC 150 mg pendant 7 jours. La prophylaxie de l’enfant sera consécutive au régime de sa mère selon qu’elle reçoit le TAR ou la prophylaxie.

• Femme VIH positive connue qui n’avait pas reçu les ARV pendant la grossesse et accouchement ou femme dépistée VIH+ après l’accouchement : Dans tous les cas, l’évaluation immunologique et clinique sera faite pour catégoriser la femme. Si la mère est éligible, elle devra recevoir le TAR selon le schéma de toute personne vivant avec le VIH. Si elle n’est pas éligible au TAR, elle ne devra pas recevoir la prophylaxie aux ARV mais dans tous les deux cas, la prophylaxie de l’enfant avec la NVP en suspension (2mg/kg) devra être administrée selon le schéma.

• Cas de faux début de travail : Dans le cas d’une femme non éligible et si la femme enceinte avait déjà reçu la NVP DU + AZT et 3TC, il ne faudra pas répéter la NVP au moment où le travail effectif s’établit. Mais, il faudra continuer avec AZT+3TC jusqu’ à 7 jours après accouchement.

• Cas de césarienne élective pour toute cause obstétricale non liée directement à

la grossesse: Pour une femme éligible, elle devra recevoir sa dose de TAR 2 heures avant l’intervention. Celle qui est sous un régime prophylactique devra recevoir la NVP 200 mg + AZT 600 mg + 3TC 300 mg 2 heures avant l’intervention. Elle devra recommencer son schéma dès que la prise orale sera permise. Cependant, l’enfant devra continuer sa prophylaxie selon son schéma.

• Cas de femme enceinte violée : Toute femme enceinte violé devra bénéficier de schéma de Prophylaxie Post Expositionnelle suivante : AZT+3TC+ LPn/r pendant un mois. Le dépistage VIH devra être réalisé avant de commencer la prophylaxie pour exclure une infection antérieure. Si le test s’avère positif, la femme enceinte devra bénéficier des interventions spécifiques selon les schémas de ce protocole. Il est utile d’intégrer le DCIP dans les services de PF et vice versa. Il est aussi recommandé de promouvoir le kit de PPE contenant les outils et intrants de PF dans les formations médicales. Dans la majorité de cas les femmes violées restent dans la clandestinité si


25

elles n’ont pas de lésions importantes. Il est utile de promouvoir une sensibilisation pour inciter ces femmes à sortir de la clandestinité en vue d’une prise en charge holistique adéquate.

IX. ALIMENTATION DU NOUVEAU-NE

Introduction

Le risque de transmission du VIH à l’enfant lié à l'allaitement est désormais le principal

défi dans la PTME, cas de la plupart des pays en développement où l’allaitement maternel

de longue durée est la norme.

Selon les nouvelles recommandations de l’OMS de 2009, l’accent doit être mis sur la

survie de l’enfant. Le principe clé est de faire l’équilibre entre la prévention et d’autres

causes de mortalité infantile.

La RDC a opté pour l’allaitement maternel en deux temps : allaitement exclusif pendant 6

mois, suivi de l’allaitement maternel avec diversification jusqu’ à 12 mois, suivi d’un

sevrage progressif à partir du 12 eme mois. Il est utile de préciser que cette alimentation du

nourrisson devra être protégée : Pendant l’allaitement, l’enfant reçoit la NVP en

suspension jusqu’ à une semaine après l’arrêt complet de l’allaitement si la mère avait

reçu la prophylaxie aux ARV ; le nourrisson dont la mère était sous TAR devra recevoir

la NVP pendant 6 semaines d’âge.

NB. La RDC a opté pour l’allaitement maternel.

Choix du mode d'allaitementChoix du mode d'allaitementChoix du mode d'allaitementChoix du mode d'allaitement (9)(9)(9)(9)

(9a) (9a) (9a) (9a)

----Allaitement Maternel

Exclusif (AME) jusqu’ à 6

mois,

-Continuer l’allaitement

en associant des aliments

de complément jusqu’ à

12 mois.

-Le sevrage devra être

progressif pendant un

mois.

(9b) (9b) (9b) (9b) Allaitement

Artificiel (AA)

Associer des

aliments de

complément à

partir de 4 eme

mois


26

Allaitement Maternel (AM)

Allaitement maternel exclusif veut dire que le nourrisson reçoit uniquement le lait

maternel; abstraction faite de tout autre aliment voire autre liquide.

C’est la stratégie promue par l'OMS et adoptée par le PRONANUT comme étant la

meilleure solution dans les pays où l'AM est la norme. Tenant compte du contexte de la

RDC, le ministère de la santé recommande l’allaitement maternel exclusif pendant les 6

premiers mois de la vie, puis faire la diversification à partir du 6 eme mois jusqu’ à 12 mois.

Le sevrage devra être progressif pendant un mois à partir de 12 eme mois. Le sevrage

brusque est déconseillé et ne doit pas être appliqué.

Allaitement artificiel (AA) Normalement, les mères vivant avec le VIH devraient éviter tout allaitement maternel si

une alimentation de remplacement est Acceptable, Faisable, financièrement Abordable,

Soutenable et Sûre (AFASS). Ces conditions sont souvent difficiles à réunir dans le

contexte des pays à ressourcées limités y compris la RDC. En plus, ce mode rencontre

aussi souvent des problèmes d’acceptabilité par les mères dans leurs communautés.

L’allaitement artificiel est, en théorie, la stratégie la plus efficace pour prévenir la TME ;

cependant, l'OMS ne la recommande que s’il est jugé "Acceptable, faisable, Abordable,

Sure et Soutenable dans le temps.

L'OMS recommande l'AA comme étant la meilleure option, si toutes les conditions

"AFASS" sont présentes à savoir :

- les possibilités d'accès à un approvisionnement en eau potable

- les possibilités d'accès au lait artificiel

- la capacité de la mère (compréhension, engagement, conditions de vie et de

logement, …) à préparer, donner et conserver le lait correctement.

- La capacité de la mère à faire face à la stigmatisation et à la pression sociale.

En pratique, il s'avère très difficile de rencontrer ces conditions.

NB. Les deux modes d’alimentation font courir des risques à l'enfant : pour l'allaitement

maternel, celui d'une transmission du virus; et concernant l'allaitement artificiel, le

risque d'une augmentation de mortalité et de morbidité en général.


27

Aliments de complément

Le lait maternel apporte 60-80% des besoins énergétiques, 50-90% des protéines et 60-

100% des apports liquidiens nécessaires pour un bébé de 6 à 9 mois.

Cependant le sevrage précoce après l'allaitement maternel exclusif pose problème

conduisant à un risque élevé de mortalité, morbidité et malnutrition

Selon les nouvelles recommandations de l’OMS, il faut un AME jusqu’à 6 mois, mais de

continuer l’allaitement maternel tout en y associant un aliment de complément jusqu’ à

12 mois. Bien entendu le protocole de prophylaxie devra être respecté scrupuleusement

pour réduire significativement le risque de transmission du VIH de la mère à l’enfant.

Ainsi d'autres aliments riches en énergie et des substituts lactés adaptés à l'âge de l'enfant

devaient être disponibles, voire fournis par les programmes. Les aliments locaux qui

répondent aux critères de nutrition des nourrissons sont à encourager pour permettre la

durabilité

La réduction de l'AM doit être compensée par quatre à cinq repas hautement calorique.

L'eau de boisson doit être donnée entre les repas.

Il est utile de noter que l'allaitement maternel peut être arrêté avec une méthode

d’expression du lait maternelle dans les conditions d’hygiène appropriées.


28

ANNEXES

ANNEXE 1 : Prophylaxie à la NVP pour les enfants

Age de l’enfant Dose journalier (en une prise) 0 à 6 semaines :

• Si le poids 2000-2499 g

• Si le poids ≥2500 g

• 10 mg • 15 mg

6 semaines à 6 mois 20 mg 6 mois à 9 mois 30 mg 9 mois à 12 mois 40 mg

ANNEXE 2 :LA CLASSIFICATION CLINIQUE DE L’OMS Stade 1 � Infection asymptomatique � Lymphadenopathie généralisée et persistante

Stade 4 � Candidose (œsophagien, bronchique ou pul) � Cryptococcose, extra pulmonaire � Cryptosporidies avec diarrhée (> 1mois) � Rétinite à Cytomégalovirus � Herpes simplex (musc cutanés > 1mois) � Encéphalopathie du VIH � Syndrome cachectique � Sarcome de Kaposi � Lymphome � Mycobacterium atypiques disséminées � Tuberculose extra pulmonaire � Leuco encéphalopathie multifocale � Mycoses disséminées (Coccidies, Hosto) � Pneumonie bactérienne et à Pneumocystis C. � Septicémie à Salmonella non typhi � Toxoplasmose, CNS � Néphropathie ou Cardiomyopathie liée au VIH � Isosporidiose � Leishmaniose disséminée � Cancer invasif du col

Stade 2 � Herpes Zostère � Éruptions papuleuses prurigineuses � Dermatite séborrhéique � Manifestations muscolo-cutanés mineures � Ulcération orale � Infections récurrentes des voies respiratoires supérieures � Perte de poids <10% du poids corporelle � Infection d’ongles � Chéilite angulaire (ou Perlèche)

Stade 3 � Infections bactériennes sévères � Candidose orale persistante � Diarrhée chronique inexpliquée >1 mois � Leucoplasie orale � Fièvre prolongée et intermittente ou constante >1 mois � Tuberculose pulmonaire � Perte de poids > 10% du poids corporelle � Ulcère gastrique aigue et nécrotique, gingivite périodontie � Isosporidiose, leishmaniose disséminée � Anémie (<8g/dl), neutropénie (<5X109/l) thrombocytopenie (< 50 X 109)


29

ANNEXE 3 : ORGANISATION DES ACTIVITES PENDANT LA GR OSSESSE

Intégration des activités PTME dans les services de santé prénatals doit être de règle,

c'est-à-dire : le Test VIH et conseil

L'offre de test doit êL'offre de test doit êL'offre de test doit êL'offre de test doit être intégrée dans la consultation prénatale et faite dès la premièretre intégrée dans la consultation prénatale et faite dès la premièretre intégrée dans la consultation prénatale et faite dès la premièretre intégrée dans la consultation prénatale et faite dès la première

consultation prénatale. consultation prénatale. consultation prénatale. consultation prénatale.

Dans le cadre de la stratégie de "test et conseil initié par le fournisseur de soins" dans les

services SMI, une femme enceinte est informée qu'elle sera testée pour le VIH dans le

cadre des examens biologiques prénataux de routine à moins qu'elle ne refuse

spécifiquement le test

On propose aux femmes qui refusent le test une discussion des raisons de leur refus et

une assistance pour dépasser les obstacles qui s'opposent au test.

Cette approche "opt-out", par contraste avec une option "opt-in" ou "approche initiée

par le client", permet une augmentation significative du nombre de femmes testées dans

le cadre des consultations prénatales

Il faut veiller à ce que la décision d'accepter le test reste une décision informée et

volontaire.

Le conseil post-test pour les femmes VIH négatives doit mettre l'accent sur le risque de

transmission pendant la grossesse et encourager un nouveau test juste avant

l'accouchement s'il y a eu comportement à risque pendant la grossesse

Le test peut être proposé en toute fin de grossesse (ex : aux femmes qui viennent en

avance à l'hôpital en prévision de l'accouchement)

Les femmes enceintes arrivant à la maternité qui ne connaissent par leur statut VIH

peuvent représenter une proportion importante de tous les accouchements. L’approche

DCIP doit être intégrée dans les services qui reçoivent ces femmes et il est utile que tout

le personnel soit outillé à faire le test et donner les résultats le plus tôt que possible

(même jour)

Le conseil de "mère à mère" est une option complémentaire intéressante dans laquelle les

femmes qui ont déjà vécu pour elles-mêmes le processus de PTME, jouent le rôle de

conseillers

Soutien psychologique à long terme

Il faut donner priorité aux questions psychosociales liées au statut VIH de la femme

enceinte et de sa famille pour faire en sorte que le test VIH devienne une occasion pour


30

les femmes enceintes d'entrer dans une filière de soins VIH et pour améliorer la

compliance à l'intervention PTME.

La communauté doit s’approprier deces activités pour permettre la pérennisation.

ANNEXE 4 : ORGANISATION DES ACTIVITES PENDANT L'ACC OUCHEMENT

DCIP à la salle d’accouchement :

Toute femme enceinte qui arrive ne connaissant pas son statut sérologique doit

bénéficier d’un test VIH. Et le résultat doit être disponible le plus rapidement que

possible pour prendre la décision concernant les interventions PTME possibles à mettre

en œuvre.

Précautions universelles

Elles visent à réduire les risques de transmission des pathogènes transmissibles par le sang

et les fluides corporels

Il est particulièrement important de veiller aux modalités d'élimination du matériel

pointu et coupant, du placenta et d'autres éléments souillés de sang.

Prévention des manœuvres traumatiques

Toute pratique traumatisante tant sur la mère que sur l’enfant est à éviter. Il s’agit par

exemple de : l’usage des forceps, ventouses, touchers vaginaux intempestives,

épisiotomies systématiques etc.

Césarienne

Les indications en sont techniquement identiques pour toutes les femmes enceintes.

Accouchement médicalement assisté.

Les femmes enceintes séropositives plus particulièrement sont invitées à venir accoucher

dans une structure de santé ayant integre la PTME pour le suivi particulier de leurs soins

et celui de leurs enfants.


31

ANNEXE 5 : ORGANISATION DES ACTIVITES PENDANT LE P OST-PARTUM

Organisation des services

Comme pendant la grossesse, toutes les activités pour les mères séropositives et leur bébé

doivent être organisées dans les services SMI et, ce par la même équipe

Le suivi post-partum de la mère et celui de son bébé doivent avoir lieu dans les mêmes

services et être organisés selon un calendrier commun de façon à éviter des contacts

répétés et leur coût pour la patiente - avec les services de santé

Services pour la mère

Les services à offrir à la mère sont :

1. Prévention et traitement des IO (comme durant la grossesse)

2. Soutien au mode d'allaitement

3. Supplémentations nutritionnelle de la mère si nécessaire.

4. Planification Familiale

5. Suivi du TAR comme pendant la grossesse ou de la prophylaxie (7jours)

6. Les femmes remplissant les critères pour le TAR mais, qui n'ont pas pu commencer le

traitement pendant la grossesse doivent commencer dès que possible.

7. Prévention et traitement des problèmes relatifs aux seins (mastite, crevasses des

mamelons, abcès, herpès) et de la candidose buccale de l'enfant.

Services pour l'enfant

Les services proposés à l’enfant sont :

1. Assurer un Suivi clinique :

Tous les mois pendant les six premiers mois; car l'évolution vers le stade maladie peut

être très rapide à cet âge.

A chaque visite : Faire le suivi nutritionnel et le contrôle des indicateurs de

croissance, l’évaluation du développement neuro-moteur et examen clinique général

2. Vaccination selon le calendrier PEV normal. Seuls les vaccins vivants atténués ( BCG,

VAR,VAA etc) doivent être évités chez les enfants symptomatiques.

3. La prophylaxie au cotrimoxazole doit être commencée à six semaines et continuée

tant que l'infection VIH n'a pas été exclue.

4. Test virologique à 6 semaines de vie ou dès que possible après ce moment, là où cela

est faisable (si ce n'est pas faisable, test sérologique classique à 9 – 12 mois; en cas de

réaction, positive répéter le test à 15-18 mois pour confirmation).

5. Commencer le TAR si et dès que l'enfant est dans les critères pour le traitement selon

le protocole de prise en charge pédiatrique.


32

BIBLIOGRAPHIE

1.1.1.1. Organisation Mondiale de la Santé / Programme VIH/SIDAOrganisation Mondiale de la Santé / Programme VIH/SIDAOrganisation Mondiale de la Santé / Programme VIH/SIDAOrganisation Mondiale de la Santé / Programme VIH/SIDA : Médicaments : Médicaments : Médicaments : Médicaments Antirétroviraux pour Antirétroviraux pour Antirétroviraux pour Antirétroviraux pour traiter la femme enceinte et prévenir l’infection à VIH chez traiter la femme enceinte et prévenir l’infection à VIH chez traiter la femme enceinte et prévenir l’infection à VIH chez traiter la femme enceinte et prévenir l’infection à VIH chez l’enfant, version 2006.l’enfant, version 2006.l’enfant, version 2006.l’enfant, version 2006.

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National de Lutte contre le SIDA, Ministère de la santé de la République National de Lutte contre le SIDA, Ministère de la santé de la République National de Lutte contre le SIDA, Ministère de la santé de la République National de Lutte contre le SIDA, Ministère de la santé de la République Démocratique du Congo; Démocratique du Congo; Démocratique du Congo; Démocratique du Congo; 2002002002008888....

4.4.4.4. Dunkle KL, Stephenson R, Karita E, Chomba E, Kayitenkore K, Vwalika C, et al. Dunkle KL, Stephenson R, Karita E, Chomba E, Kayitenkore K, Vwalika C, et al. Dunkle KL, Stephenson R, Karita E, Chomba E, Kayitenkore K, Vwalika C, et al. Dunkle KL, Stephenson R, Karita E, Chomba E, Kayitenkore K, Vwalika C, et al. New heterosexually transmitted HIV infections in married or New heterosexually transmitted HIV infections in married or New heterosexually transmitted HIV infections in married or New heterosexually transmitted HIV infections in married or cohabiting couples cohabiting couples cohabiting couples cohabiting couples in urban Zambia and Rwanda: an analysis of survey and clinical data. in urban Zambia and Rwanda: an analysis of survey and clinical data. in urban Zambia and Rwanda: an analysis of survey and clinical data. in urban Zambia and Rwanda: an analysis of survey and clinical data. Lancet 2008; Lancet 2008; Lancet 2008; Lancet 2008; 371:2183371:2183371:2183371:2183----91.91.91.91.

5.5.5.5. PNLSPNLSPNLSPNLS----RDC, Intégration du Paquet Minimum d’activités de prévention de la RDC, Intégration du Paquet Minimum d’activités de prévention de la RDC, Intégration du Paquet Minimum d’activités de prévention de la RDC, Intégration du Paquet Minimum d’activités de prévention de la transmission du VIH de la mère Enfant (PMA/PTME) dans les services de transmission du VIH de la mère Enfant (PMA/PTME) dans les services de transmission du VIH de la mère Enfant (PMA/PTME) dans les services de transmission du VIH de la mère Enfant (PMA/PTME) dans les services de santé de santé de santé de santé de la Reproduction, Module des prestataires, Aout 2005la Reproduction, Module des prestataires, Aout 2005la Reproduction, Module des prestataires, Aout 2005la Reproduction, Module des prestataires, Aout 2005

6.6.6.6.Luo C, Akwara P, Ngongo N, Doughty P, Gass R, Ekpini R, et al. Luo C, Akwara P, Ngongo N, Doughty P, Gass R, Ekpini R, et al. Luo C, Akwara P, Ngongo N, Doughty P, Gass R, Ekpini R, et al. Luo C, Akwara P, Ngongo N, Doughty P, Gass R, Ekpini R, et al. Global progress in Global progress in Global progress in Global progress in PMTCT and paediatric HIV care and treatment in lowPMTCT and paediatric HIV care and treatment in lowPMTCT and paediatric HIV care and treatment in lowPMTCT and paediatric HIV care and treatment in low---- and middleand middleand middleand middle----income income income income countries in 2004countries in 2004countries in 2004countries in 2004----2005. 2005. 2005. 2005. Reprod Health MattReprod Health MattReprod Health MattReprod Health Matters 2007; 15:179ers 2007; 15:179ers 2007; 15:179ers 2007; 15:179----89.89.89.89.

7.7.7.7. OMS, Conseils rapides sur l’utilisation des ARV pour traiter la femme enceinte et OMS, Conseils rapides sur l’utilisation des ARV pour traiter la femme enceinte et OMS, Conseils rapides sur l’utilisation des ARV pour traiter la femme enceinte et OMS, Conseils rapides sur l’utilisation des ARV pour traiter la femme enceinte et prévenir l’infection du VIH chez l’enfant, version du 10 juin 2010prévenir l’infection du VIH chez l’enfant, version du 10 juin 2010prévenir l’infection du VIH chez l’enfant, version du 10 juin 2010prévenir l’infection du VIH chez l’enfant, version du 10 juin 2010

8.8.8.8. Bolu OO, Allread V, Creek T, Stringer E, Forna F, Bulterys M, et al. Approaches Bolu OO, Allread V, Creek T, Stringer E, Forna F, Bulterys M, et al. Approaches Bolu OO, Allread V, Creek T, Stringer E, Forna F, Bulterys M, et al. Approaches Bolu OO, Allread V, Creek T, Stringer E, Forna F, Bulterys M, et al. Approaches for sfor sfor sfor scaling up human immunodeficiency virus testing and counselling in caling up human immunodeficiency virus testing and counselling in caling up human immunodeficiency virus testing and counselling in caling up human immunodeficiency virus testing and counselling in prevention of motherprevention of motherprevention of motherprevention of mother----totototo----child human immunodeficiency virus transmission child human immunodeficiency virus transmission child human immunodeficiency virus transmission child human immunodeficiency virus transmission settings in resourcesettings in resourcesettings in resourcesettings in resource----limited countries. limited countries. limited countries. limited countries. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:S83Am J Obstet Gynecol 2007; 197:S83Am J Obstet Gynecol 2007; 197:S83Am J Obstet Gynecol 2007; 197:S83----S89.S89.S89.S89.

9.9.9.9. OMS, Recommandations rapides pour le tOMS, Recommandations rapides pour le tOMS, Recommandations rapides pour le tOMS, Recommandations rapides pour le traitement ARV de l’infection à VIH raitement ARV de l’infection à VIH raitement ARV de l’infection à VIH raitement ARV de l’infection à VIH

chez l’adulte et l’adolescent, version du 10 juin 2010 chez l’adulte et l’adolescent, version du 10 juin 2010 chez l’adulte et l’adolescent, version du 10 juin 2010 chez l’adulte et l’adolescent, version du 10 juin 2010

10.10.10.10. WHO, HIV and Infant feeding, Revised Principles and Recommendations, Rapid WHO, HIV and Infant feeding, Revised Principles and Recommendations, Rapid WHO, HIV and Infant feeding, Revised Principles and Recommendations, Rapid WHO, HIV and Infant feeding, Revised Principles and Recommendations, Rapid Advice, June 2010Advice, June 2010Advice, June 2010Advice, June 2010


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Ont participéOnt participéOnt participéOnt participé à cet atelierà cet atelierà cet atelierà cet atelier ::::

1. Dr Okenge Yuma, Directeur du PNLS

2. Dr Siboko Bolamba, Directeur adjoint PNLS

3. Dr. Vianney Selemani, C/S PTME/PNLS

4. Dr. Casimir Manzengo, OMS, HPO VIH

5. Dr Gertrude Muswamba, UNICEF

6. Dr Kitetele F., Hop péd. Kalembelembe

7. Dr. Mpanda Oblein, MCP, Kasai Occidental

8. Dr. Kapesa Laurent, USAID,

9. Dr. Lebuki Emile, PRONANUT

10. Dr. Marcel Mbula, Spécialiste, CUK

11. Vicky Ilunga, UNC/DRC

12. Dr. Olivier Walawala, UCOP+

13. Dr. John Mokola, MCP, PNLS-Bandundu

14. Dr. Frederic Tshiswaka MCP, Kasai Oriental

15. Dr. Mabiala Vicky, MCP, PNLS-Bas-Congo

16. Dr. Adolphe Gashinge, MCP, PNLS-NK

17. Dr. Angele Assily, MCP, PNLS-Katanga

18. Dr. Mbuyi Marie Claude, OMS-PF-SR

19. Dr. Bokole Harmonie, MCP, PNLS-Equateur

20. Dr. Théo Katako, MCP, PNLS, MN

21. Dr. Mitterand Katabuka. ProVIC

22. Dr. Muhigiri Eddhy, Ass, PNLS-SK

23. Dr. Olinda Lokuabizi, MCP, PNLS, PO

24. Dr. Brigitte Kini, OMS

25. Dr. Mbo Marie Louise, MD, PNSR

26. Dr. Moise Mbila, MCP, PNSR-Equateur

27. Dr. Koffi Ange Houngbedji, UNICEF

28. Dr. Patrick kanku, AXxes/USAID

29. Dr. François Kitenge, PEPFAR/CDC

30. Ph Nathalis Lohose, MSH/SPS

31. Ph Nioka Ganiog, PNLS,CD/APRO

32. Dr. Aime Mupuala, CUK, UNC/DRC

33. Dr. Kapepela Marie, CUK,

34. Dr Freddy Salumu, PNLS,PEC

35. Dr. Marcel Bokingo, PNSR,CD/MMR

36. Mr Ouattara Yafflo, ONUSIDA

37. Dr. Christian Muala, M&E,ONUSIDA

38. Dr Mlle Kiamenga, PNLS

39. Dr. Guy Mukumpuri, CD/SE&E,PNSR

40. Dr. Nick Kilese, ESP/UNC-RDC

41. Dr. Patricia Lelo, KLL

42. Dr. Esther Bamenga, CHAI, Coord Nat

43. Mr Chrispin Bamwanga, S&E,PRONANUT

Les expertsLes expertsLes expertsLes experts----consultaconsultaconsultaconsultannnntstststs:::: 1. Dr Réné Ekpini, UNICEF-New York: (Expert-consultant International)

2. Dr John Ditekemena, RDC (Expert-consultant National)

Documents

Protocole PTME Révisé