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Protocolo baiano de manejo dos casossuspeitos de Influenza A H1N1

H1N1AGOSTO | 2009

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ESTE PROTOCOLO FOI CONSTRUÍDO COM APOIO DAS SEGUINTES INSTITUIÇÕES:

SESAB (DIVEP, COMAHE/DIRP-GD/DGRP, HOSPITAL ESPECIALIZADO OCTÁVIO MANGABEIRA-HEOM,

HOSPITAL COUTO MAIA-HCM, MATERNIDADE DE REFERÊNCIA PROF. JOSÉ MARIA DE MAGALHÃES NET-

TO MPJMMN), ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA-AMIB, SOCIEDADE BAIANA DE INFEC-

TOLOGIA-SBI, SOCIEDADE BAIANA DE PNEUMOLOGIA-SBP, SOCIEDADE BAIANA DE PEDIATRIA- SOBAPE,

ASSOCIAÇÃO DE OBSTETRÍCIA E GINECOLOGIA DA BAHIA –SOGIBA, SOCIEDADE DE TERAPIA INTENSIVA

DA BAHIA –SOTIBA, ESCOLAS MÉDICAS (FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA- FMB-UFBA), HOSPITAL

UNIVERSITÁRIO PROFESSOR EDGARD SANTOS.

GRUPO DE TRABALHO

Participantes

Dr.Adriano Oliveira- Presidente SBI-BA

Dr. Antônio Carlos Bandeira – Infectologista

Dra.Cândida Maria Carvalho Cerqueira- Coordenadora da SCIH HEOM

Dr. Carlos A. S. Menezes –Obstetra MCO/FMB-UFBA

Dra Ceuci Nunes – Diretora HCM

Dra. Cyntia Lorenzo- Pediatra SOBAPE

Dra. Dolores Fernandez Fernandez - Pediatra SOBAPE

Dra Eliana Dias Matos –Presidente SBP- BA

Dr. Edson Marques- SOTIBA/MPJMMN

Dra. Fabianna Bahia – Infectologista SBI

Dr. Fabio Amorim – Infectologista MJMMN

Dr. Hélio S. Queiroz Filho- Pediatra SOBAPE/AMIB

Dr. James Cadidé – Obstetra SOGIBA

Dra. Leda Lúcia Ferreira– Pediatra SOBAPE

Dra. Lícia Moreira – Pediatra MCO/FMB-UFBA

Dra. Lívia Fônseca S. C. A. Santana - Pneumopediatra SOBAPE/PROAR

Dra. Lucimar Ferro- Presidente da SOTIBA

Dr.Marcelo Chalhoub- Pneumologista HEOM

Dra Tatiana Galvão - Pneumologista HEOM

Dra Sandra Renata Noronha Marques- Obstetra MJMMN

Equipe de Farmacêuticos do HEOM

Relatores

Dra Cléa Cerdeira – Infectologista HEOM

Dra Diana Pedral Sampaio- Infectologista HEOM/HUPES

Dra.Silvia Sclowitz Pereira do Vale Coelho – Infectologista HEOM

Logística

Dr Agostinho Renato Gobira Alves - Coordenador Médico HEOM

Dr.Juarez Pereira Dias - Coordenador Estadual de Emergências em Saúde Pública CEVESP

Dra. Maria Inez Morais Alves de Farias- Diretora HEOM

Enf. Manoel Henrique de M. Pereira- Coordenador de Maternidades e Hospitais Especializados COMAHE/

DIRP-GD/DGRP/SESAB

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Sumário1. Objetivos 62. Introdução 63. Definições 7

a. Síndromegripal(SG) 7b. Surtodesíndromegripal 7c. Síndromerespiratóriaaguda 7d. GrupoderiscoparaagravamentoporinfluenzaA(H1N1)pandêmico 8f. Sinaisesintomasdegravidade 9g. Critériosparadisfunçãoorgânicaempediatria 9

4. ApresentaçãoClínica 11a. PeríododeIncubação 11b. Transmissão 11c. Quadroclínico 11

c.1.Geral 11c.2.Crianças 12c.3.Mulheresgrávidas 13

5. AtendimentosdeCriançaseAdultosemUnidadesdePronto-Atendimento, Emergência,MaternidadeseAmbulatórios/Consultórios 146. IndicaçãodeInternaçãoemUTI 157. Condutas 16

a. SíndromeGripalempacientequenãopertençaagrupoderisco 16b. SíndromeGripalempacientequepertençaagrupoderisco 17c. SíndromeRespiratóriaAgudaModerada(SRAM) 17d. SíndromeRespiratóriaAgudaGrave(SRAG) 17

d.1.Antiviral 18d.2.SuporteO2 18d.3.SuporteHemodinâmico 19d.4.Corticóides 19d.5.AcometimentoRenal 19d.6.InfecçãoBacterianaSecundária 19

e. Gestantes 20e.1.Antiviral 20e.2.SuportedeO2 20e.3.Hipertermia 21e.4.Corticóide 21e.5.CuidadosGerais 21

f. Puérperas 21g. CriançaseRecém-nascidos 22

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g.1.Antiviral 22g.2.SuporteO2 22

h. EventosAdversosdoOseltamivir 248. Examescomplementares 24

a. PCRdeSWABORONASALOUASPIRADONASOFARINGE 24b. Rxdetórax 25c. Hemograma 25d. Outrosexamesdelaboratório 25

9. Quimioprofilaxia 2510.Precauções 26

a. Gerais 26b. EquipamentosdeProteçãoIndividual–EPI 26

b.1.Máscaracirúrgica 26b.2.Máscaradeproteçãorespiratória(RespiradorParticulado) 26b.3.Luvasdeprocedimento 27b.4.Protetorocular 27b.5.Gorro 27b.6.Avental 27

c. Medidasaseremimplementadasnoatendimentoambulatorialeprontoantendimento 27d.Medidasaseremimplementadasnotransportedepacientes 28e. Orientaçõesparaisolamentonoambientehospitalar 28

e.1.Isolamentoemquartoprivativodoscasosdedoençarespiratóriaagudagrave 28e.2.Isolamentoporcoorte 28e.3.Outrasorientações 29

f. Cuidadoscomgestantes,parturienteserecém-nascidos5 29g. ProcessamentodeRoupas 30h. TratamentodeResíduos 30i. LimpezaeDesinfecção 31

11.Outrasmedidasfundamentaisparaproteçãodosprofissionaisdesaúde 3112.ReferênciasBibliográficas 32ANEXO1–FichadeNotificaçãoInfluenza(frente) 41ANEXO1–FichadeNotificaçãoInfluenza(verso) 42ANEXO2–ReceitaOseltamivir 43ANEXO3–ExamesdeadmissãopacientecomSRAG(SíndromeRespiratóriaAgudaGrave)noHEOM 44ANEXO4–OrientaçõesparapreparodeOSELTAMIVIRsuspensãoapartirdecápsula 45ANEXO5–OrientaçõesparapacientecomSíndromeGripal 46

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1.ObjetivosFornecer informações para nortear o atendimento de pacientes com suspeita de Influenza A (H1N1) e Síndro-

me respiratória aguda grave (SRAG).

2.IntroduçãoO vírus Influenza A (H1N1) pandêmico foi reportado em 170 países até o momento, sendo esta cepa dominante

na maior parte do mundo e é esperado que persista na próxima temporada de influenza no hemisfério Norte1.

A OMS alerta os países do hemisfério Norte para que se preparem para uma segunda onda de aumento de

casos que começará em outono39.

Desde 16 de julho de 2009, após a declaração de transmissão sustentada, o Ministério da Saúde em articula-

ção com as Secretarias de Saúde dos Estados e Municípios realiza a vigilância epidemiológica de Síndrome

Respiratória Aguda Grave (SRAG)2.

Na Bahia a partir da primeira notificação de caso suspeito de Influenza A (H1N1) em 24/04/2009, até 19/08/2009

foram considerados suspeitos 568 casos, com 78 confirmados, 101 descartados, 398 em investigação e 01

óbito confirmado laboratorialmente. Dos casos confirmados, 50% eram do sexo masculino. A idade média foi

de 24 anos variando de 11 meses a 77 anos. A grande maioria, 75,6% era residente em Salvador e os outros

nas cidades de Lauro de Freitas (4), Cachoeira (3), Feira de Santana (3), IIhéus (2) e um em Porto Seguro,

Guanambi e Camaçari40.

A doença tem espectro clínico que vai de doença leve não febril do trato respiratório superior até doença grave

ou pneumonia fatal, sendo que a maioria dos casos cursa com síndrome gripal leve, sem complicações, com

evolução para cura espontânea4.

Relatos no mundo todo têm chamado atenção para o acometimento severo em pessoas jovens até então sau-

dáveis39. Com isso a necessidade do tratamento rápido e eficaz também para estas populações, por isso este

documento faz algumas considerações em relação ao protocolo nacional a fim de ajustar a nossa realidade.

Devido à evolução da pandemia e a constante atualização das orientações feitas pelo MS, OMS, CDC e ECDC,

este protocolo está sujeito a ajustes decorrentes da mudança de cenário epidemiológico e da evolução do

conhecimento.

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3.Definiçõesa.Síndromegripal(SG)

• Indivíduo com doença aguda que apresenta febre (ainda que referida) e tosse, podendo estar acompanhada

de dor de garganta, mialgia, artralgia, cefaléia, náuseas, vômitos ou diarréia e na ausência de outros dia-

gnósticos.

b.Surtodesíndromegripal

• Ocorrência de, pelo menos, 3 (três) casos de SG, com intervalo de até cinco dias entre as datas de início de

sintomas em ambientes fechados ou restritos: asilos e clínicas de repouso, creches, unidades prisionais ou

correcionais, população albergada, dormitórios coletivos, bases militares, unidade de produção de empre-

sas ou indústrias, setor de hospitais, entre outros5.

• Em ambiente hospitalar, considerar a ocorrência de pelo menos 3 (três) casos de SG ocorridos no mesmo

setor, vinculados epidemiologicamente, e que ocorreram, no mínimo, 72 h após a data de admissão de caso

suspeito ou confirmado.

• Critério de confirmação para surto de SG: resultado positivo em pelo menos uma das três amostras coleta-

das para investigação de vírus influenza em casos de SG. Nesta situação, todos os demais casos suspeitos

relacionados ao surto (ou seja, integrantes da mesma cadeia de transmissão) deverão ser confirmados por

vínculo (critério clínico-epidemiológico)5.

c.Síndromerespiratóriaaguda

Moderada (SRAM)

Síndrome gripal+ dispnéia sem sinais de gravidade ao exame (ver abaixo).

Grave (SRAG)

Síndrome gripal+dispnéia com sinais de gravidade ao exame (ver abaixo).

Sinais de Gravidade

• Aumento da freqüência respiratória > 25 IRPM (Incursões Respiratórias por Minuto). Esta deve ser avaliada

quando paciente afebril.

• Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente.

• Em crianças além dos itens acima, observar também: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercos-

tal, desidratação e inapetência5. Saturação em ar ambiente <= 92%38.

8

• Em crianças a hipotensão e o aumento da freqüência respiratória deve ser avaliado conforme tabela abaixo38:

Tabela1. Referências limites para freqüência cardíaca (FC), freqüência respiratória (FR) e pressão arterial (PA)

conforme faixa etária.

d.GrupoderiscoparaagravamentoporinfluenzaA(H1N1)pandêmico

• Imunodepremidos: por exemplo, indivíduos transplantados, pacientes com câncer, em tratamento para AIDS

ou em uso de medicação imunossupressora5.

• Pacientes com condições crônicas com, por exemplo: hemoglobinopatias, cardiopatias ,pneumopatias, do-

enças renais crônicas, doenças metabólicas como: diabetes mellitus e obesidade mórbida, Índice de Massa

Corporal (Peso/Altura2)>405, alguns relatos de casos graves colocam o IMC >306 como fator de risco.

• Residentes em instituições de repouso e hospitais de pacientes crônicos7.

• Pessoas com idade inferior a 19 anos que estão recebendo cronicamente salicilatos7.

• Pessoas com menos de 5 anos e mais de 60 anos. O risco é maior abaixo de 2 anos5 ( contudo pacientes

com menos de 5 anos também apresentam risco de complicações severas7) ou superior a 60 anos de idade5

(sendo que o risco maior fica acima de 657);

• Pacientes gestantes independente da idade gestacional.

Com a evolução do conhecimento estes grupos de risco podem ser revistos. Os dados disponíveis até o mo-

mento demonstram que a maioria dos casos severos e dos óbitos ocorreu em indivíduos com menos de 50

anos, diferente do que ocorre na influenza sazonal onde 90% dos casos graves e óbitos ocorrem em indivíduos

com >= 65 anos39.

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f. Sinaisesintomasdegravidade5:

Em adultos

• Confusão mental

• Freqüência Respiratória >25 IRPM em paciente afebril

• PA diastólica < 60 mmHg ou PA sistólica < 90 mmHg

• Oligúria21

• Saturação O2 <=92% para adultos e <=94% para gestantes, todos em ar ambiente21

• Agravamento de Enfermidades Crônicas21

Em crianças

• Cianose

• Batimento de asa de nariz

• Taquipnéia em criança afebril conforme tabela 1 (página 7)

• Toxemia

• Tiragem intercostal

• Desidratação/Vômitos/Inapetência

• Dificuldade para ingestão de líquidos ou amamentar

• Estado geral comprometido

• Dificuldades dos familiares em medicar e de observar cuidadosamente

g.Critériosparadisfunçãoorgânicaempediatria38

Disfunção cardiovascular

Apesar da infusão intravenosa de líquidos isotônicos em bolus (>= 40 ml/kg em 1 hora),estão presentes:

• Redução da PA (hipotensão) em valores abaixo do percentil 5% para a idade ou PA sistólica < 2 desvios

padrões abaixo do normal para a idade OU

• Necessidade de drogas vasoativas para manter a PA na faixa normal (dopamina > 5 mcg/kg/min ou dobuta-

mina, adrenalina ou noradrenalina em qualquer dose) OU

• Dois dos seguintes eventos:

- Acidose metabólica inexplicável: déficit de bases > 5,0 mEq/L

- Aumento do lactato arterial > 2x o limite superior da normalidade

- Oligúria: débito urinário < 0,5 mL/kg/h

- Enchimento capilar lentificado: > 5 seg

- Diferença entre a temperatura central e periférica > 3º C

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Respiratória

• LESÃO PULMONAR AGUDA (LPA)/ SÍNDROME DE DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO (SDRA): início

agudo, inflamação pulmonar difusa (infiltrado pulmonar bilateral no Raio-X de tórax), ausência de evidências

de hipertensão atrial esquerda, hipoxemia arterial grave não responsiva à oxigenoterapia (relação PaO2/FiO2

<= 200 mmHg para SDRA e PaO2/FiO2 <= 300 mmHg para LPA) OU

• PaCO2 > 65 mmHg ou 20 mmHg acima do PaCO2 basal OU

• Necessidade de ventilação mecânica não-invasiva ou invasiva não eletiva (nos pacientes em pós-operatório,

esta necessidade pode ser considerada como presente se o paciente desenvolve um processo infeccioso

ou inflamatório agudo nos pulmões que impede a extubação).

Neurológica

• Escala de coma de Glasgow <= 11 OU

• Alteração aguda do nível de consciência, com uma redução de mais de 3 pontos na escala de Glasgow em

relação ao basal.

Hematológica

• Contagem de plaquetas < 80.000/mm3 ou um declínio de 50% em relação ao valor mais alto registrado nos

últimos 3 dias (para pacientes crônicos hemato-oncológicos) OU

• INR > 2.

Renal

• Creatinina sérica >= 2x acima do limite superior da normalidade para a idade ou aumento de 2x em relação

ao valor basal.

Hepática

• Bilirrubina total >= 4 mg/dL (não aplicável para recém-nascidos).

• TGO 2x acima do limite superior da normalidade para a idade.

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4.ApresentaçãoClínicaa.PeríododeIncubação

De 1 a 7 dias (mais provável 1 a 4)26.

b.Transmissão

Inicia 1 dia antes do começo dos sintomas até 7 dias após início dos sintomas ou 14 dias em caso de menores

de 12 anos8. Pacientes imunodeprimidos podem excretar o vírus influenza por semanas ou meses9. Em qua-

dros leves o período de transmissibilidade é reduzido para 24 horas após melhora clínica e desaparecimento

da febre, ficando em 3 - 5 dias para adultos e 5 - 7 dias para crianças21.

As evidências mostram que o vírus da Influenza A (H1N1) é transmitido de forma similar a outras cepas de vírus

Influenza. O contágio é de pessoa a pessoa, primariamente através da transmissão por gotículas respiratórias

que são partículas de grande tamanho (por exemplo: quando uma pessoa infectada tosse ou espirra perto de

uma pessoa susceptível). Esta transmissão ocorre somente quando há proximidade da pessoa infectada, já

que as gotículas não se mantém suspensas no ar e geralmente viajam por distâncias curtas (inferiores a 1m).

Outra forma possível de transmissão é o contato com superfícies contaminadas. A transmissão via aerossol

ocorre durante intubação, broncoscopia, aspiração das vias aéreas, coleta de swab, nebulização, escarro

induzido, ventilação não invasiva21,37.

c.Quadroclínico

c.1.Geral

O espectro da doença causada pela influenza A (H1N1) varia de doença não febril, com quadro leve de vias

respiratórias altas, até quadros severos ou fatais de pneumonia. A maioria dos casos vem se apresentando

como doença influenza típica, sem complicações e com recuperação espontânea10.

Os sintomas mais comuns são: tosse, febre, dor de garganta, mialgia, artralgia, rinorréia e cefaléia. A febre tem

sido ausente em alguns pacientes. Sintomas gastrointestinais (náuseas, vômitos e diarréia) ocorrem em 38%

dos pacientes não hospitalizados10. A influenza pandêmica como a influenza sazonal pode levar a exacerbação

de distúrbios clínicos crônicos subjacentes, doença do trato respiratório superior (sinusite, otite média, laringo-

espasmo) e doença do trato respiratório inferior (pneumonia, bronquiolite, estado asmático)21.

A proporção relativa de pacientes com ou sem comorbidades difere nos diversos relatos11. Em 46% dos casos

fatais, no México, tinham comorbidades: gestação, asma, outras doenças pulmonares, diabetes, obesidade

mórbida, doenças auto-imunes em uso de terapia imunossupressora, doenças neurológicas e doenças car-

12

diovasculares10. No Canadá 37% dos hospitalizados tinham pelo menos 1 comorbidade, nos EUA >70% dos

pacientes hospitalizados e aproximadamente 80% dos casos fatais tinham comorbidades11.

A doença afeta de forma mais grave estas populações vulneráveis (além de pacientes desnutridos, com HIV,

ou infecções crônicas).

No México foram verificadas pneumonias severas, com infiltrado multifocal alvéolo-nodular e, menos frequen-

temente, opacidades basilares, com rápida progressão para Síndrome de Desconforto Respiratório Agudo

(SDRA), insuficiência renal e de múltiplos órgãos. O intervalo médio entre o início dos sintomas e evolução para

óbito foi de 10 dias10.

Pneumonite viral tem sido comumente observada no Reino Unido, enquanto pacientes com pneumonite hemor-

rágica foram vistos na América do Norte12. O principal motivo de internação permanece a doença respiratória

inferior devido a pneumonia viral primária, sendo observada na anatomia patológica, pneumonite intersticial

com dano alveolar difuso com hemorragia e proliferação linfocitária com relativa escassez de neutrófilos.

Pneumonia bacteriana secundária tem sido raramente documentada, alguns casos foram relatados em Chica-

go e Manitoba11. Pneumonia relacionada à ventilação mecânica tem sido observada em pacientes com interna-

ção prolongada11. Múltiplos êmbolos pulmonares têm sido relatados em pacientes com Síndrome do Descon-

forto Respiratório Agudo (SDRA). Tem sido relatado também que pacientes que progridem rapidamente para

insuficiência respiratória, as secreções tem se mostrado menos relevante para o diagnóstico comparado com

as secreções traqueais11.

A pneumonia bacteriana complicando a infecção por influenza foi reportada durante a pandemia de 1918 e

nas subsequentes epidemias e inter-períodos epidêmicos. Os patógenos mais comuns são: Streptococcus

pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, e, ocasionalmente, bacilos gram-negativos19.

Em aproximadamente 50% dos pacientes hospitalizados foi observado algum grau de insuficiência renal, tal-

vez secundária a rabdomiólise e mioglobinúria10.

Miocardite ou pericardite são relativamente incomuns no ECG e alterações clinicamente significantes no Eco-

cardiograma são raras12.

c.2.Crianças

Em crianças o quadro clínico pode ser menos típico, sem sintomas respiratórios11.

Há relatos de pacientes com quadro respiratório por Influenza sazonal A ou B que evoluem com complicações

neurológicas como: convulsões, encefalites, encefalopatia, S. Reye e outras complicações neurológicas, tem

se verificado que a influenza A (H1H1) pandêmica também pode causar alterações neurológicas22. Casos pe-

diátricos associados à encefalopatia foram relatados no EUA, Chile e outros países11,22.

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Além disso, infecções bacterianas invasivas foram observadas em pacientes pediátricos chilenos (incluindo

S.aureus, Streptococcus Grupo A e Streptococcus pneumoniae)11.

c.3.Mulheresgrávidas

Tem um risco aumentado de complicações por influenza durante o período interpandêmico e nas pandemias

prévias. Este risco parece estar associado a13:

• Alterações imunológicas que ocorrem durante a gravidez afim de que o organismo materno tolere os antí-

genos paternos fetais. Com isso há uma supressão da resposta celular e manutenção da resposta humoral,

isto ocorre principalmente na interface materno-fetal, porém a resposta sistêmica às infecções é afetada. A

gestante não é definida como imunodeprimida no senso clássico, contudo as alterações imunológicas indu-

zem ao aumento de suscetibilidade a certos patógenos intra-celulares como vírus, bactérias intracelulares e

parasitas14,15,16.

• Alterações cardiovasculares como aumento da freqüência cardíaca, volume sanguíneo e consumo de O215.

• Alterações pulmonares- redução da capacidade pulmonar15.

As gestantes com influenza A(H1N1) pandêmica apresentam clínica semelhante a população em geral, porém

elas relatam mais frequentemente falta de ar13. Gestantes com infecção pelo novo influenza A(H1N1) apre-

sentam quadro respiratório típico de influenza (tosse, dor de garganta, rinorréia) e febre. Podem apresentar

outros sintomas: mialgia, cefaléia, fadiga, vômitos e diarréia. A maioria das gestantes vai apresentar doença

sem complicações, contudo algumas vão progredir rapidamente e podem complicar com infecção bacteriana

secundária, evoluir com quadros graves e sofrimento fetal17.

Casos graves e óbitos foram relatados em mulheres grávidas em todo o mundo, especialmente no seu terceiro

trimestre11. Nos EUA de 15 de Abril a 16 de Junho 13% das mortes confirmadas ou prováveis por H1N1 foram

em gestantes. Sendo que 67% das mortes ocorreram no terceiro trimestre. Todas desenvolveram síndrome do

desconforto respiratório agudo (SDRA)14.

A OMS alerta para risco de óbito aumentado principalmente no 2º e 3º trimestres, além de óbito fetal e aborto

espontâneo. Em 31 de julho de 2009 a OMS chama a atenção que o início do tratamento nas primeiras 48 horas

apresenta os melhores benefícios, contudo o tratamento iniciado após estas primeiras 48 horas também é be-

néfico18. Este risco aumentado na gravidez já está bem documentado, associado ao fato de que este vírus tem

uma tendência de acometimento preferencialmente da população jovem39 sendo assim fundamental a atenção

para esta faixa etária.

No Brasil dentre as mulheres em idade fértil com SRAG por influenza A(H1N1), 22,4% são gestantes, enquanto

que para influenza sazonal, 14,7% são gestantes3.

Nos EUA das 603 mulheres em idade fértil com SRAG e resultado positivo para influenza A(H1N1) 13,6% (82)

evoluíram para óbito, destas 34,1% eram gestantes. Das 135 gestantes com resultado laboratorial confirmado

14

para influenza A(H1N1) 21% (28) evoluíram para óbito. Destaca-se que 9% (8/28) dessas mulheres apresenta-

ram pelo menos outro fator de risco, além da gestação14.

5.AtendimentosdeCriançaseAdultosemUnidades dePronto-Atendimento,Emer-gência, Maternidades e Ambulatórios/Consultórios

Para otimizar o fluxo de atendimentos de casos suspeitos de Influenza A H1N1 na Bahia, as seguintes medidas

são sugeridas:

• Cadastramento das unidades de saúde (públicas ou privadas) para atendimento, coleta de material de exa-

me (PCR do swab de secreções de orofaringe), notificação de casos (preenchimento da ficha padronizada

de notificação) e dispensação de medicamentos (Oseltamivir) em receita já padronizada em 2 vias (uma das

vias obrigatoriamente deve ser direcionada para a vigilância epidemiológica da SESAB, e a outra via para

arquivamento no setor da unidade responsável pela dispensação do medicamento vide anexo 2);

• O cadastramento da unidade de saúde é opcional, havendo acordo entre a referida unidade e a SESAB. A

SESAB será responsável pelo fornecimento do quantitativo de medicamento (Oseltamivir) semanalmente à

unidade cadastrada. A quantidade de tratamentos fornecidos será baseada na avaliação das fichas de noti-

ficação e de cópias das receitas emitidas na semana anterior;

• Semanalmente, a vigilância epidemiológica da SESAB fará a avaliação das fichas de notificação e das recei-

tas de Oseltamivir emitidas pelas unidades cadastradas (no anexo 2);

• As unidades cadastradas assumirão junto a autoridade de saúde (Vigilância epidemiológica da SESAB) a

rigorosidade do cumprimento das normas contidas no protocolo Influenza A H1N1 da Bahia;

• A capacitação dos profissionais de saúde das unidades cadastradas será estimulada e necessária para o

conhecimento da magnitude da pandemia e de procedimentos a serem adotados para manejo e prevenção

da Influenza A H1N1. O programa de capacitação de cada unidade deverá ser de responsabilidade da

unidade cadastrada, contando, de preferência, com o envolvimento da coordenação dos serviços de pronto-

atendimento e de emergência e das SCIHs;

• As unidades de saúde cadastradas deverão proporcionar aos seus médicos plantonistas e demais profissio-

nais de saúde fácil acesso da versão impressa e/ou eletrônica do protocolo de Influenza A H1N1;

• O cadastramento das unidades evitará o desconforto e transtorno de locomoção dos pacientes para unida-

des de referência para dispensação de medicações, evitando duplicidade de atendimento.

As unidades que optarem pelo não cadastramento para dispensação de medicação, deverão adotar os se-

guintes procedimentos em casos suspeitos de Influenza A H1N1:

• Realizar uma adequada triagem, consultando o protocolo para manejo da Influenza A H1N1 (versões impres-

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sas e eletrônicas deverão ser disponibilizadas pela SESAB para as unidades de saúde);

• Casos suspeitos de Influenza A H1N1, obedecendo estritamente a definição de casos contidas no protocolo,

deverão ser referenciados para a unidade de referência (HEOM) ou para outra unidade pública ou privada

cadastrada, com as seguintes documentações: (1)Em caso de indicação do Oseltamivir (obedecendo cri-

térios do protocolo) paciente deve ser encaminhado (em uso de máscara cirúrgica) ou familiar com receita

no anexo 2 sempre em duas vias, (2) Caso paciente seja encaminhado para atendimento nestas unidades,

deve ter relatório médico contendo dados clínico-epidemiológicos, exames já realizados e justificativa de

encaminhamento (obedecendo fluxo de atendimento para casos suspeitos estabelecido pela SESAB).

A unidade de saúde não cadastrada deve orientar seus plantonistas nos procedimentos de identificação de

casos suspeito e, ao mesmo tempo, enfatizando o fato da inadequação de referenciar casos de outras doenças

respiratórias não caracterizadas como caso suspeito de Influenza A H1N1 (evitando assim transtornos e maior

risco de transmissibilidade para os pacientes portadores de outras doenças respiratórias). Fundamental que

os pacientes suspeitos sejam orientados sobre a etiqueta da tosse e se possível uso de máscara cirúrgica (se

tolerável).

6.IndicaçãodeInternaçãoemUTIA indicação de internação em terapia intensiva deve estar amparada na presença de qualquer disfunção

orgânica aguda relacionada ao quadro gripal ou as suas complicações. Predominantemente, essa indicação

se baseia na presença da disfunção respiratória e cardiovascular. Essas disfunções podem ser definidas de

forma mais simplificada da seguinte forma:

• Necessidade de suplementação de oxigênio acima de 5 l/min para manter saturação arterial de oxigênio

acima de 90%

• Presença de hipotensão arterial, com pressão arterial sistólica abaixo de 90 mmHg após reposição volêmica

inicial com soro fisiológico ou ringer, no mínimo, 20 ml/Kg de peso em 30 minutos20.

• Rebaixamento do nível de consciência.

16

7.CondutasTabela2. Resumo do Tratamento Específico

Afastado diagnóstico de infecção por qualquer vírus influenza, suspender a administração do Oseltamivir34.

a.SíndromeGripalempacientequenãopertençaagrupoderisco

• Não internar.Os pacientes que não pertencem a grupo de risco e apresentem SG, podem ser conduzidos

com medicamentos sintomáticos (antitérmicos e analgésicos, aumento da ingesta hídrica) e acompanha-

mento da evolução clínica. As linhas gerais de acompanhamento são as mesmas de uma infecção por

Influenza comum21.

• Não coletar swab ou aspirado para diagnóstico, só em caso de surto avaliado pelo CEVESP5.

• Considerar tratamento com Oseltamivir. Caso o médico assistente avalie e indique o antiviral ele deve enca-

minhar para uma das unidades dispensadoras com receituário padronizado com justificativa em duas vias

(em anexo 2). Lembrando que neste caso o Oseltamivir deve ser iniciado até no máximo as primeiras 48 ho-

ras do início dos sintomas, não há evidências de benefícios do uso após este período nesta população7. Esta

recomendação deve-se ao fato de que relatos no mundo todo têm chamado atenção para o acometimento

severo em pessoas jovens até então saudáveis39, com isso a busca do tratamento precoce e eficaz reduzirá

a evolução para gravidade.

• Orientar isolamento domiciliar. Paciente que deverá voltar à unidade de saúde ao menor sinal de compli-

cação, principalmente se dispnéia aos esforços habituais ou mínimos (andar, falar, etc). De preferência,

fazê-lo por escrito com assinatura do paciente na cópia que fica no prontuário (orientações vide anexo 5). A

duração do isolamento deve ser de 7 dias para adultos e 14 dias para crianças menores de 12 anos4. Como

em quadros leves o período de transmissibilidade é reduzido para 24 horas após melhora clínica e desapa-

recimento da febre, ficando em 3-5 dias para adultos e 5 -7 dias para crianças21, a redução do período de

isolamento pode ser revista e reduzida pelo médico clínico.

Prot

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17

b.SíndromeGripalempacientequepertençaagrupoderisco

• A internação hospitalar pode ser considerada, a depender, dentre outros fatores, das condições do paciente

e da possibilidade de monitoramento domiciliar ou acompanhamento ambulatorial21. Em pacientes com di-

versos fatores de riscos associados à internação deve ser considerada fortemente.

• Não coletar swab ou aspirado para diagnóstico, só em caso de surto avaliado pelo CEVESP5.

• Prescrever Oseltamivir o mais breve possível após início dos sintomas em receita específica (Anexo 2); em

gestantes o uso do antiviral mesmo após as primeiras 48 horas do início dos sintomas tem demonstrado

redução da mortalidade materna13,14. Em gestantes a medicação deve ser prescrita independente da idade

gestacional7. Pacientes com fatores de risco ou de grupo de risco devem receber a medicação mesmo que

após 48 horas do início dos sintomas, desde que haja persistência dos mesmos (aqueles que já evoluem

com resolução dos sintomas não vão se beneficiar com uso do antiviral).

• Pode ser dada dose adicional de 75mg para pacientes que vomitam até uma hora após a ingestão5. Pacien-

tes com alteração da função renal e hepática verificar orientação no item abaixo.

• Manter isolamento domiciliar ou hospitalar. A duração do isolamento deve ser de 7 dias para adultos e 14

dias para crianças menores de 12 anos4, caso os sintomas persistam além destes períodos o isolamento

deve durar até a resolução dos sintomas35.

• Proceder à observação e reavaliação do paciente.

• Caso evolua para SRA, seguir orientações abaixo.

c.SíndromeRespiratóriaAgudaModerada(SRAM)

• A internação vai depender da avaliação clínica e da possibilidade do paciente retornar à unidade em caso

de piora.

• Caso o paciente não seja internado o profissional deve seguir as medidas adotadas nos casos de Síndrome

Gripal em paciente que pertença a grupo de risco (item acima).

• Caso o paciente seja internado deve ser adotadas orientações do item a seguir.

d.SíndromeRespiratóriaAgudaGrave(SRAG)

• Estabelecer medidas de suporte, para manutenção de oxigenação e pressão.

• Preencher ficha de notificação em duas vias (Anexo 1).

• Colher SWAB oronasal ou Aspirado de nasofaringe para diagnóstico, entrar em contato com LACEN para

encaminhamento da amostra junto com uma via da ficha de notificação e a segunda deve ser encaminhada

via fax para CEVESP.

• Prescrever Oseltamivir mesmo se tiver mais de 48 horas após início dos sintomas em receita específica

(Anexo 2). Pacientes graves que iniciam Oseltamivir com mais de 48 horas do início dos sintomas são bene-

ficiados com redução de mortalidade ou duração da hospitalização7.

• Internar o paciente em UTI ou Semi- intensiva.

18

d.1.Antiviral

A dose recomendada de Oseltamivir é de 75 mg a cada 12 horas por 5 dias. Doses mais altas e aumento do

tempo de tratamento foram utilizados no tratamento da gripe aviária. O MS recomenda que nos pacientes com

obesidade mórbida (IMC>40) o Oseltamivir deva ser ajustado de acordo com o peso5. Em pacientes sondados,

atenção para a necessidade de dobrar a dose indicada5. Em pacientes adultos com obesidade recomenda-se

1mg/Kg/dose de 12/12 horas29.

Até que mais dados estejam disponíveis, nos pacientes graves, pode-se utilizar dose de 150 mg a cada 12

horas por até 10 dias. A medicação não está disponível para administração parenteral, mas tem boa disponi-

bilidade por via entérica20.

Nos pacientes com insuficiência renal com clearance de creatinina entre 10 a 30mL/min a dose deve ser re-

duzida pela metade. Nos casos em que se pretende utilizar a dose de 150 mg, a dose deve ser igualmente

reduzida pela metade, ou seja, 75 mg. Sugere-se a utilização de dose extra (75mg) após cada sessão de diáli-

se. Para pacientes em diálise contínua, é aceitável tanto manter a dose normal como reduzi-la para metade da

dose usual. Não há recomendação para redução de dose em paciente com doença hepática leve ou moderada

(Child-Pugh score <= 9), não há experiência em pacientes com insuficiência hepática severa. Pacientes geriá-

tricos não necessitam de ajustes se função renal normal29,31.

A combinação de Oseltamivir com Ribavirina tem sido considerada em casos graves, contudo há poucas evi-

dências disponíveis sobre a eficácia desta associação12.

d.2.SuporteO2

Devemos garantir o aporte de O2 adequado, utilizando cateter O2 ou máscara de Venturi. A ventilação não

invasiva em geral não é recomendada20, sendo recomendada a intubação precoce que parece ter os melhores

resultados. A experiência atual da UTI sugere que a ventilação não invasiva (VNI) é uma medida provisória que

pode piorar os resultados posteriormente, porém não foi utilizada em muitos pacientes 12, além da VNI aumentar

o risco de geração de aerossóis20.

A ventilação mecânica invasiva deve seguir as atuais recomendações para ventilação de pacientes com sín-

drome de desconforto respiratório agudo (SDRA). Recomenda-se a manutenção da pressão de platô até 30

cm H2O e volumes correntes reduzidos (6 ml/Kg de peso predito pela altura). Nos pacientes com melhor com-

placência, pode-se utilizar volumes correntes maiores (até 8ml/kg) se a pressão de platô puder ser mantida

no limite de 30 cmH2O20. A hipoxemia pode persistir por 48-72 horas antes de haver resposta ao antivirais12.

A pressão expiratória positiva (PEEP) deve ser utilizada com o objetivo de melhora da oxigenação, iniciando-se

em 8 mmHg e objetivando-se saturação arterial de oxigênio em torno de 90%, preferencialmente mantendo-se

FiO2 abaixo de 60%.

Nos casos refratários ao tratamento habitual, da mesma forma que em SDRA de outras etiologias, podem ser

Prot

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19

utilizadas estratégias alternativas como posição prona, manobras de recrutamento ou ventilação de alta fre-

qüência, entre outras20.

Quando disponível, devem ser utilizados sistemas fechados de aspiração traqueal tanto para redução da trans-

missibilidade como para manutenção do recrutamento alveolar.

d.3.SuporteHemodinâmico

O suporte hemodinâmico deve seguir as atuais recomendações para tratamento de sepse grave. Elas se ba-

seiam nas diretrizes da Campanha de Sobrevivência a Sepse. Em pacientes com disfunção respiratória grave

devemos ser cautelosos na reposição volêmica20.

Reposição volêmica e a terapia precoce guiada por metas estão recomendadas para pacientes sépticos gra-

ves que apresentem hipotensão refratária a volume e/ou lactato sérico elevado (4 mmol/L). Não há evidências

que justifiquem seu uso quando hipotensão e hiperlactatemia estão ausentes. Em pacientes com disfunção

respiratória grave, deve-se ter cautela com reposição volêmica, evitando-se excesso de volume.

d.4.Corticóides

A adição de corticóides deve ser baseada na atual indicação para pacientes com choque séptico refratário a

volume e com doses crescentes de drogas vasoativas. O uso de corticóide para SDRA não pode ser recomen-

dado perante o risco de facilitar a replicação viral, ficando a prescrição a critério do médico assistente.

Uso rotineiro de corticóide deve ser evitado nos pacientes com influenza A (H1N1), pois não foram verificados

benefícios e houve um número aumentado de efeitos adversos sérios, além de evidências de aumento da

replicação viral nos pacientes com SARS e de aumento da mortalidade em pacientes com influenza aviária

(H5N1)10.

d.5.AcometimentoRenal

A disfunção renal é comum sendo a terapia renal substitutiva necessária em 10-50% dos casos em UTI. Os

balanços hídricos negativos, muitas vezes, se fazem necessários para melhorar a oxigenação (quer por diuré-

ticos ou ultrafiltração contínua)12.

d.6.InfecçãoBacterianaSecundária

Pacientes com pneumonia grave admitidos em unidades de terapia intensiva podem ter infecção bacteriana

associada. Os agentes associados principais são Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Ha-

emophilus influenza e bacilos gram-negativos. Assim, o uso empírico de antibióticos está indicado. Deve-se

considerar que pneumonias comunitárias graves, principalmente na presença de infiltrado intersticial na radio-

20

grafia de tórax, podem ser causadas por bactérias atípicas como Legionella pneumophila, Mycoplasma pneu-

moniae e Chlamydophila pneumoniae. Assim, está indicado o uso empírico de antibióticos de forma precoce,

iniciados em até uma hora após o diagnóstico do quadro séptico.

e.Gestantes

TODA GESTANTE DEVE PROCURAR ATENDIMENTO MÉDICO IMEDIATO AO APRESENTAR QUAL-

QUER SINTOMA DE SÍNDROME GRIPAL OU QUE APESAR DE TRATAMENTO ANTIVIRAL NÃO APRE-

SENTE MELHORA DO QUADRO.

e.1.Antiviral

Recomenda-se o tratamento com o Oseltamivir por cinco dias (dose de 75mg – duas vezes ao dia) de todas

as gestantes com síndrome gripal, independentemente da idade gestacional, mesmo após 48 horas após o

início da febre14,15,17.

Os antivirais são recomendados para gestantes, já que os benefícios superariam os possíveis riscos para o

feto (não há estudos sobre a segurança dos antivirais na gestação e seus efeitos no desenvolvimento do feto).

O médico deverá avaliar a opção para tratamento ambulatorial ou hospitalar. A internação da gestante será li-

beral. Devem ser internadas aquelas com clínica de influenza que tiverem fatores de risco adicionais, qualquer

sinal de gravidade, alteração nos exames complementares e ainda as que não puderem acessar o hospital

imediatamente em caso de necessidade ou ainda não puderem realizar monitoramento diário. Quando a opção

for por tratamento ambulatorial deve, se possível, realizar a vigilância telefônica diária para aferir a evolução

da infecção e avaliar demanda de internação. O serviço deverá ao dispensar a medicação reforçar por escrito

as informações sobre uso e sinais de agravamento. O estado deverá estruturar serviços sentinelas para segui-

mento das gestantes e dos fetos expostos21.

e.2.SuportedeO2

A paciente gestante apresenta uma chance 8 vezes maior de complicações na abordagem da via aérea, de-

vendo ser considerada sempre como paciente de estômago cheio e a IOT deve ser acompanhada de manobra

de Sellick e sequência rápida. Em pacientes gestantes manter os conceitos da VM protetora com as seguintes

particularidades:

1- Se possível, tentar manter spO2> 95% e considerar o aumento da PIA na análise da pressão de platô (em

fases avançadas da gestação);

2-Elevar ,com suporte no dorso, o lado direito para otimizar retorno venoso.

Se possível evitar hipercapnia excessiva, níveis não bem descritos em literatura (pCO2> 55mmHg) monitori-

zação fetal necessária27.

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21

Considerar parto em casos de VM de difícil manuseio em consonância com equipe obstétrica28.

e.3.Hipertermia

Estudos têm demonstrado que a hipertermia materna, durante o primeiro trimestre, duplica o risco de defeitos

tubo neural e pode estar associada com outras malformações e outros eventos adversos. Dados limitados

sugerem que o risco de malformações congênitas associadas à febre possa ser atenuado por antipirético,

medicações e/ou multivitaminas que contêm ácido fólico. A febre materna, durante o trabalho de parto, tem

mostrado ser um fator de risco para mortalidade neonatal e desenvolvimento de resultados adverso, incluindo

convulsões neonatais, encefalopatia, paralisia cerebral e morte neonatal. A febre em mulheres grávidas deve

ser tratada, devido ao risco que representa ao feto17. O uso de dipirona e paracetamol parecem ser as melho-

res opção para tratamento da febre durante a gravidez. O controle do estado febril deve ser o mais rigoroso

possível. Não usar salicilatos ou AINH.

e.4.Corticóide

O uso de corticóide para amadurecimento fetal não está contra indicado. Deve ser considerado seu uso para

toda grávida com risco elevado de parto nos próximos sete dias e com idade gestacional entre 24 e 34 sema-

nas completas.

e.5.CuidadosGerais

As profissionais de saúde gestantes, independente da idade gestacional, devem ser retiradas dos locais de

atendimento de pacientes potencialmente infectados, devendo ser relotadas nos seus locais de trabalho em

área administrativa ou locais de menor exposição.

Essa recomendação deve ser avaliada para gestantes de outras categorias profissionais com exposição ocu-

pacional de contato diretamente com o público. Gestantes devem evitar exposição a aglomerações de pesso-

as, como: cinemas, teatros, shopping centers e outros.

Devem ser promovidas condições para adoção de medidas preventivas, como: higiene das mãos, limpeza e

ventilação do ambiente, dentre outras.

Cabe a autoridade sanitária avaliar a manutenção destas recomendações periodicamente.

f. Puérperas

Recomenda-se o tratamento com o Oseltamivir por cinco dias (dose de 75mg – duas vezes ao dia) de todas as

puérperas com síndrome gripal, preferencialmente nas 48 horas após o início da febre17.

22

A amamentação devera ser estimulada, pois o leite materno protege a criança contra infecção e ela pode ama-

mentar mesmo se estiver usando antiviral17.

g.CriançaseRecém-nascidos

g.1.Antiviral

As crianças mais jovens eliminaram mais depressa o pró-fármaco e o seu metabolito ativo do que os adultos, o

que resulta numa menor exposição para uma determinada dose expressa em mg/kg. Doses de 2 mg/kg origi-

nam exposição ao carboxilato de oseltamivir comparável à alcançada no adulto, tratado com uma única dose

de 75 mg (aproximadamente 1 mg/kg). A farmacocinética do Oseltamivir em crianças com mais de 12 anos de

idade é semelhante à observada no adulto29. Então em crianças abaixo de 12 anos consideramos 2-3mg/kg/

dose de 12/12 horas30 ou seguimos a tabela do CDC.

A suspensão oral para uso pediátrico (12mg/ml)5.

Em Novembro de 2006, o FDA aprovou a geração de Tamiflu suspensão a partir de cápsulas, apenas em si-

tuações de emergência.Essas medidas não devem ser tomadas se o Tamiflu suspensão oral, comercialmente

fabricado, esteja disponível33. As orientações de como proceder estão em anexo 4.

g.2.SuporteO238

Pacientes com taquidispnéia e SaO2 <= 92% em ar ambiente.

Pacientes com critério diagnóstico de LPA. O uso da VNIPP deve ser feito criteriosamente, evitando-se retardar

a intubação em pacientes que evoluem rapidamente para SDRA, pois não existe comprovação inequívoca de

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23

que esta modalidade terapêutica tenha real benefício nos casos de comprometimento pulmonar moderado a

grave ocasionado pelo vírus Influenza A H1N1. Atentar também para a possibilidade de aerossolização das

gotículas e risco de transmissão da enfermidade.

Na ventilação invasiva os princípios da estratégia protetora, aplicados e validados para os adultos são os

recomendados para crianças. Destacando-se a limitação do volume corrente para valores <= 6 mL/kg, limitar

pressão de platô em 30 cm H2O e utilizar PEEP adequada. Manter a PaO2 >= 60 mmHg e/ou a SaO2 >= 90%,

mantendo, sempre que possível, a FiO2 < 60%.

O nível de “PEEP ótimo”, ou seja, aquele que permite uma oxigenação adequada com níveis seguros de FiO2

ainda é controverso.

A ventilação Oscilatória de Alta Frequência (VOAF) é estratégia ventilatória protetora que pode melhorar a

oxigenação e reduzir o aparecimento de lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica nas doenças que

cursam com redução da complacência pulmonar, nas quais a ventilação convencional protetora falhou ou

quando há necessidade do uso de parâmetros lesivos para os pulmões (FiO2 > 0,6 ou pico de pressão >34

cmH2O). Lembrar que a utilização precoce parece ser mais benéfica.

A hipercapnia permissiva pode ser tolerada em pacientes com SDRA e sob ventilação mecânica. Não existem

estudos em pediatria.

A posição prona deve ser considerada em pacientes mais graves, ou seja, aqueles que necessitem parâmetros

mais elevados de ventilação mecânica para manter níveis adequados de saturação. Sugerimos como indica-

ção para o uso aqueles pacientes que necessitem de FiO2 >= 60%, PEEP >= 10 para manter SaO2 >= 90%.

O surfactante pode ser usado em pacientes com insuficiência respiratória aguda associada à LPA/SDRA. Os

dados não são conclusivos para crianças.

O óxido nítrico tem efeitos benéficos sobre a oxigenação de forma aguda e sustentada, sem, no entanto, redu-

zir mortalidade. A utilização do gás pode melhorar a oxigenação como terapia de resgate em casos de hipóxia

inicial refratária grave.

Com relação à oferta de líquidos deve ser adotada uma estratégia conservadora em pacientes com SDRA e

sem condições outras que exijam administração mais liberal de fluidos.

Com relação ao uso de corticóides não há evidências de benefícios em pacientes com SDRA e o seu papel

ainda não estabelecido.

O uso de manobras de recrutamento deve ser implementado sob rigorosa monitorização e por pessoal expe-

riente em crianças com insuficiência respiratória aguda associada à presença de colapso alveolar todas as

vezes que houver necessidade de FiO2 acima de 40% para obter SaO2 de 90% a 95%.

24

h.EventosAdversosdoOseltamivir

O Oseltamivir pode causar também alterações gastrointestinais como náuseas, vômitos, diarréia, sangramento

gastrointestinal. As náuseas ou vômitos são mais raros se medicamento é administrado junto com alimentos21.

Eventos neuropsiquiátricos transitórios foram relatados principalmente em jovens e adultos japoneses em uso

de Oseltamivir. Alteração do comportamento deve ser monitorada5. Há relatos de mortes devido a ação cen-

tral do Oseltamivir, acredita-se que esta ação se assemelha àquela supressiva hipnóticos, sedativos e anes-

tésicos32. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) publicou,em 27/08/09, uma resolução (RDC

45/2009) que torna obrigatória a notificação e o monitoramento de qualquer evento adverso e queixa técnica

relacionados ao uso de medicamentos contendo Oseltamivir. A notificação deverá ser feita pelo Sistema de

Notificações em Vigilância Sanitária, disponível em versão eletrônica no endereço: http://www.anvisa.gov.br/

hotsite/notivisa/index.htm.

Para imprimir a ficha:

http://www.anvisa.gov.br/servicos/form/farmaco/notificacao_usu.pdf

Para preenchimento Online:

http://www.anvisa.gov.br/sisfarmaco/notificacaotemp/notificacaotemp1.asp

8.Examescomplementaresa.PCRdeSWABORONASALOUASPIRADONASOFARIN-

GE

Só devem ser colhidas amostras de pacientes com SRAG ou em caso de suspeita de surto de SG.

• É feito por RT-PCR (reverse transcriptase polimerase chain reaction) de swab combinado (total 3: um de

cada cavidade nasal/ um oral). Usar swab de rayon, e não de algodão, que interfere com as metodologias

moleculares.

• Deve ser coletado preferencialmente até o terceiro dia após o início dos sintomas. Eventualmente, este perí-

odo poderá ser ampliado até, no máximo, sete dias após o início dos sintomas.

• As amostras serão processadas pela FIOCRUZ – RJ, e devem ser mantidas em temperatura de 4 a 8oC .

• O médico assistente que possuir paciente que apresente reposta arrastada ao tratamento com antiviral ou

não resposta deve entrar em contato com CEVESP para que seja autorizada coleta de nova amostra para

investigação de resistência viral. Há casos relatados de resistência ao Oseltamivir até no momento: 3 no

Japão, 1 na Dinamarca, 1 na Singapura, 1 Hong Kong, 1 no Canadá e 2 nos EUA23,24. Estes relatos em geral

estão relacionados ao uso de Oseltamivir profilático ou terapêutico. Os dois casos nos EUA ocorreram em

pacientes imunodeprimidos que tinham vírus sensíveis ao Oseltamivir inicialmente, contudo sem resposta

adequada ao tratamento evoluindo com excreção prolongada do vírus e desenvolvimento de resistência24.

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b.Rxdetórax

Pode mostrar infiltrados intersticial localizado ou difuso, infiltrados multi-focais, infiltrados nodulares, opacida-

des alveolares, ou consolidação focais5,12.

c.Hemograma

Tanto leucocitose quanto leucopenia foi encontrada nos pacientes hospitalizados. Os exames de hemograma

podem mostrar leucocitose, leucopenia ou neutrofilia5.

d.Outrosexamesdelaboratório

Pode haver aumento do LDH, CPK38, além de disfunção renal10.

9.QuimioprofilaxiaATENÇÃO A PARTIR DE 26 DE JUNHO DE 2009 O MS RECOMENDA QUIMIOPROFILAXIA EM CASOS ESPE-

CIAIS4.

Está absolutamente contra indicado o uso do Oseltamivir para quimioprofilaxia em qualquer situação, exceto:

O uso deste medicamento para profilaxia está indicado APENAS nas seguintes situações:

- Os profissionais de laboratório que tenham manipulado amostras clínicas que contenham a nova Influenza

A(H1N1) sem o uso de Equipamento de Proteção Individual (EPI) ou que utilizaram de maneira inadequada;

- Os trabalhadores de saúde que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos (geradores

de aerossóis) ou manipulação de secreções de um caso suspeito ou confirmado de infecção pela nova In-

fluenza A(H1N1) sem ou uso de EPI ou que utilizaram de maneira inadequada5.

DOSES PARA PROFILAXIA:

• Pacientes com idade >= 13 anos: 75mg 1x ao dia por 10 dias.

• Crianças acima de 1 ano e abaixo de 13 anos:

Doses recomendadas (p/ 10 dias)

30 mg 1 x ao dia

45 mg 1 x ao dia

60 mg 1 x ao dia

75 mg 1 x ao dia

Peso

< de 15 kg

15 a 23 kg

23 a 40 kg

> 40 kg

26

10.Precauçõesa.Gerais

Na assistência ao paciente suspeito ou confirmado de Influenza A (H1N1), recomenda-se que sejam instituídas

medidas de precaução para gotícula e padrão, entretanto nos procedimentos com risco de geração de aeros-

sol devem-se incluir as precauções para aerossóis5 (ex: intubação traqueal, aspiração nasofaríngea e nasotra-

queal, broncoscopias, autópsia envolvendo tecido pulmonar, coleta de espécime clínico para diagnóstico de

influenza, ventilação não invasiva, nebulização)37.

Pacientes internados na UTI com suspeita da doença, idealmente devem estar em quartos de isolamento

respiratório, com pressão negativa. Se esses quartos não estiverem disponíveis, deve-se tentar colocar esses

pacientes em quartos isolados, com vedação de portas e boa ventilação. Na impossibilidade, os pacientes

com a Influenza A(H1N1) devem ser colocados em áreas separadas (ambiente de coorte) dentro da unidade,

procurando-se manter a distância mínima de 1 metro entre os leitos.

Deve haver clara sinalização de que o paciente se encontra em isolamento.

Os equipamentos de ventilação mecânica com sistema de filtro respiratório aquecido são preferíveis.

Embora a recomendação do Ministério da Saúde seja para isolamento por 7 dias em pacientes adultos (não

gestantes), é possível que os pacientes mais graves admitidos em UTI tenham maior replicação viral ou perío-

do de eliminação prolongado. Por isso, justificar-se-ia, nesses pacientes, a manutenção de isolamento prolon-

gado20. O isolamento deve ser mantido por 7 dias ou enquanto o paciente permanecer sintomático do ponto de

respiratório, aquele que durar mais tempo, segundo recomendação do CDC35 ou durante todo o internamento

na UTI20.

b.EquipamentosdeProteçãoIndividual–EPI5

b.1.Máscaracirúrgica

• Deve ser utilizada para evitar a contaminação do profissional por gotículas respiratórias, principalmente

quando o mesmo atuar a uma distância inferior a 1 metro do paciente suspeito ou confirmado de infecção

pelo vírus da influenza.

b.2.Máscaradeproteçãorespiratória(RespiradorParticulado)

• Quando o profissional atuar em procedimentos com risco de geração de aerossol, nos pacientes com in-

fecção por influenza, deve utilizar a máscara de proteção respiratória (respirador particulado) com eficácia

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mínima na filtração de 95% de partículas de até 0,3µ (tipo N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3). A máscara de

proteção respiratória deverá estar apropriadamente ajustada à face. A forma de uso, manipulação e armaze-

namento deve seguir as recomendações do fabricante. Deve ser descartada após o uso.

• São exemplos de procedimentos com risco de geração de aerossóis: a intubação traqueal, a aspiração

nasofaríngea e nasotraqueal, broncoscopia, a autópsia envolvendo tecido pulmonar e a coleta de espécime

clínico para diagnóstico etiológico da influenza, escarro induzido, nebulização, ventilação não invasiva, ven-

tilação oscilatória de alta frequência e outros37.

b.3.Luvasdeprocedimento

• Devem ser utilizadas quando houver risco de contato das mãos do profissional com sangue, fluídos corpo-

rais, secreções, excreções, mucosas, pele não integra e artigos ou equipamentos contaminados.

b.4.Protetorocular• Deve ser utilizado quando houver risco de exposição do profissional a respingo de sangue, secreções cor-

porais e excreções. Os óculos convencionais com lentes corretivas não são suficientes para proteger contra

as gotículas respiratórias, secreções corporais, excreções ou mesmo respingo de sangue.

b.5.Gorro

• Deve ser utilizado em situações de risco de geração de aerossol (orientação do Ministério da Saúde).

b.6.Avental

• Deve ser utilizado quando houver risco de exposição do profissional a respingo de sangue, secreções cor-

porais e excreções.

c.Medidasaseremimplementadasnoatendimentoambula-torialeprontoantendimento5

As seguintes medidas devem ser observadas pelos serviços de saúde que prestam atendimento ambulatorial

e pronto atendimento a casos de síndrome gripal ou doença respiratória aguda grave:

- Estabelecer critérios de triagem para identificação e pronto atendimento dos casos, com o objetivo de redu-

zir o risco de transmissão na sala de espera para outros pacientes bem como priorizar o atendimento dos

pacientes com síndrome gripal que apresentam fatores de risco ou sinais de agravamento;

- Orientar os profissionais do serviço quanto às medidas de precaução a serem adotadas;

- Colocar máscara cirúrgica nos pacientes suspeitos de síndrome gripal e doença respiratória aguda grave,

desde que a situação clínica do caso permita;

- A máscara cirúrgica deve ser utilizada desde o momento da triagem até o encaminhamento para domicílio

28

ou para a internação, quando indicado, desde que a situação clínica do caso permita;

- Orientar os pacientes a adotar as medidas de precaução para gotícula e higienizar as mãos após tossir ou

espirrar;

- Prover lenço descartável para higiene nasal na sala de espera.

- Prover lixeira, preferencialmente, com acionamento por pedal para o descarte de lenços e lixo;

- Prover dispensadores com preparações alcoólicas para as mãos (sob as formas gel ou solução) nas salas

de espera e estimular a higienização das mãos após contato com secreções respiratórias;

- Prover condições para higienização simples das mãos: lavatório/pia com dispensador de sabonete líquido,

suporte para papel toalha, papel toalha, lixeira com tampa e abertura sem contato manual;

- Manter os ambientes ventilados;

- Realizar a limpeza e desinfecção das superfícies do consultório e de outros ambientes utilizados pelo pacien-

te;

- Realizar a limpeza e desinfecção de equipamentos e produtos para saúde que tenha sido utilizado na aten-

ção ao paciente.

- Se houver necessidade de encaminhamento do paciente para outro serviço de saúde, notificar previamente

o serviço referenciado.

d.Medidasaseremimplementadasnotransportedepacien-tes5

- Os profissionais envolvidos no transporte devem adotar as medidas de precaução para gotícula e precaução

padrão.

- Melhorar a ventilação do veículo para aumentar a troca de ar durante o transporte.

- As superfícies internas do veículo devem ser limpas e desinfetadas após a realização do transporte. A desin-

fecção pode ser feita com álcool a 70%, hipoclorito de sódio a 1% ou outro desinfetante indicado para este

fim.

- Notificar previamente o serviço de saúde para onde o paciente será encaminhado.

e.Orientaçõesparaisolamentonoambientehospitalar5

e.1.Isolamentoemquartoprivativodoscasosdedoençarespiratóriaagudagrave

O isolamento, quando indicado, deve ser realizado em um quarto privativo com vedação na porta e bem ven-

tilado.

e.2.Isolamentoporcoorte

Considerando a possibilidade de aumento do número de casos com complicações, se o hospital não possuir

quartos privativos disponíveis em número suficiente para atendimento de todos aqueles que requeiram interna-

ção, deve ser estabelecido o isolamento por coorte, ou seja, separar em uma mesma enfermaria ou unidade os

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29

pacientes com infecção por influenza. Se existir um grande número de pacientes infectados, deve ser definida

área específica do hospital para isolamento dos casos. É fundamental que seja mantida uma distância mínima

de 1 metro entre os leitos.

e.3.Outrasorientações

- O quarto, enfermaria ou área de isolamento deve ter a entrada sinalizada com alerta referindo isolamento

para doença respiratória, a fim de evitar a passagem de pacientes e visitantes de outras áreas ou de profis-

sionais que estejam trabalhando em outros locais do hospital. O acesso deve ser restrito aos profissionais

envolvidos na assistência.

- Também deve estar sinalizado quanto às medidas de precaução (gotículas e padrão) a serem adotadas.

- Imediatamente antes da entrada do quarto, enfermaria e área de isolamento devem ser disponibilizadas

condições para higienização das mãos: dispensador de preparação alcoólica (gel ou solução a 70%), lava-

tório/pia com dispensador de sabonete líquido, suporte para papel toalha, papel toalha, lixeira com tampa e

abertura sem contato manual.

f. Cuidadoscomgestantes,parturienteserecém-nascidos5

• Gestante

- Buscar o serviço de saúde caso apresente sintomas de síndrome gripal.

- Cada Unidade de Saúde Materno-infantil deverá criar o seu próprio fluxo de atendimento interno, de modo

a garantir prioridade da gestante com suspeita de síndrome gripal, quando possível em local especifico,

disponibilizando máscaras, medidas de higienizacão das mãos; garantido sua assistência até a referência

da mesma.

- Na internação para o trabalho de parto, priorizar o isolamento se a mesma estiver com diagnóstico de

influenza.

- Coloque uma máscara cirúrgica na mãe doente durante o trabalho de parto, se tolerável, a fim de diminuir

a exposição do recém-nascido, a equipe de saúde, e outros pessoas36.

• Puérpera/Aleitamento

- A amamentação deverá ser estimulada, pois o leite materno protege a criança contra infecção.

- Após o parto o uso da máscara cirúrgica pela puérpera deverá ser mantida por 7 dias ou enquanto a

paciente permanecer sintomática do ponto de respiratório, aquele que durar mais tempo, segundo reco-

mendação do CDC35. Caso a puérpera permaneça sintomática além de 7 dias, as precauções devem ser

mantidas até 24 horas após resolução dos sintomas36.

- A criança será mantida com a mãe em alojamento conjunto garantindo a distância mínima de 1 metro

entre os leitos, sendo a criança cuidada por um familiar saudável utilizando as precauções de via aérea e

higiene das mãos antes e depois da manipulação do bebê.

30

- A parturiente deve evitar tossir ou espirrar próximo ao bebê.

- O CDC recomenda que mães doentes com SG no parto devam evitar contato próximo com seus filhos até

que as seguintes condições tenham sido alcançadas: terapia antiviral por 48 horas, febre completamente

resolvida e que elas consigam controlar tosse e secreções. Antes de estas condições serem atingidas as

crianças devem ser colocadas em quarto separado e as mães devem ser encorajadas a fazer a ordenha

do leite36.

- As mães que amamentam ao seio devem utilizar a máscara cirúrgica e lavar bem as mãos com água e

sabão antes de manipular o bebê, estas medidas devem ser seguidas até sete dias após o inicio dos sinto-

mas da mãe ou na persistência destes a precaução deverá ser estendida por mais 24 horas da resolução

completa dos sintomas.

• Recém-nascidos

- Todos os pais quando forem visitar os filhos recém-nascidos internados deverão usar máscara cirúrgica38.

- Pais com sintomas gripais devem ser orientados sobre os cuidados com os recém-nascidos.

- Todos os profissionais deverão utilizar máscara cirúrgica em Unidades Neonatais38.

- Priorizar o isolamento do bebê junto com a mãe (não utilizar berçários) uma distância mínima de 1m entre

os leitos da mãe e seu RN.

- Os profissionais e mães devem lavar bem as mãos e outros utensílios do bebê (mamadeiras, termôme-

tros).

- A criança nascida de mãe doente pode estar infectada se nasceu dois dias antes ou até sete dias após o

início dos sintomas maternos36. Criança assintomática manter em precauções para gotícula e padrão até

alta hospitalar ou por 14 dias41. Caso a criança fique doente o isolamento deve ser de até 14 dias do início

dos sintomas ou enquanto o paciente permanecer sintomático do ponto de respiratório, aquele que durar

mais tempo, segundo recomendação do CDC35.

g.ProcessamentodeRoupas5

Não é preciso adotar um ciclo de lavagem especial para as roupas provenientes desses pacientes, poden-

do ser seguido o mesmo processo estabelecido para as roupas provenientes de outros pacientes em geral.

Ressaltam-se as seguintes orientações:

• Na retirada da roupa suja deve haver o mínimo de agitação e manuseio.

• Roupas provenientes do isolamento não devem ser transportadas através de tubos de queda.

• Devido ao risco de promover partículas em suspensão e contaminação do trabalhador não é recomendada

a manipulação, separação ou classificação de roupas sujas provenientes do isolamento. As mesmas devem

ser colocadas diretamente na lavadora.

h.TratamentodeResíduos5

Os resíduos provenientes da atenção a pacientes suspeitos ou confirmados de infecção pelo vírus influenza

Prot

ocol

o H1

N1

31

A(H1N1) devem ser enquadrados na categoria A4. Não necessitam de tratamento prévio para disposição final.

i. LimpezaeDesinfecção5

É a mesma utilizada para outros tipos de doença respiratória.

Não há orientação especial para processamento de equipamentos, produtos de saúde ou artigos utilizados na

assistência a pacientes com infecção por influenza.

11.Outrasmedidasfundamentaisparapro-teçãodosprofissionaisdesaúde

VacinaçãoparaInfluenzasazonal

Não há evidência de que a vacina para influenza sazonal proteja contra a influenza A(H1N1) pandêmica, mas

é fundamental que ele esteja vacinado para não ser fonte de infecção para influenza sazonal.

Higienedasmãos

As mãos podem ser lavadas com água e sabão ou com álcool gel, quando não houver sujidade aparente,

usando a técnica de fricção antisséptica das mãos por 20 a 30 segundos. As mãos devem estar limpas em

cinco momentos chaves:

1. Antes do contacto com o paciente;

2. Antes de procedimentos de limpeza e assepsia ou manipulação de dispositivos invasivos;

3. Após exposição à fluidos/secreções corporais ou mudança de sítio contaminado para limpo;

4. Após contacto com os pacientes de risco;

5. Após tocar superfícies ao redor destes pacientes.

OrientaçõesGerais

• Higienizar as mãos com água e sabonete antes das refeições, antes de tocar os olhos,boca e nariz E após

tossir, espirrar ou usar o banheiro.

• Evitar tocar os olhos, nariz ou boca após contato com superfícies.

• Proteger com lenços (preferencialmente descartáveis) a boca e nariz ao tossir ou espirrar, para evitar disse-

minação de aerossóis. Caso não esteja disponível lenços utilizar o face interna do braço (na fossa cubital) ao

tossir ou espirrar evitando assim contaminação das mãos.

• Não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal.

• Manter o ambiente ventilado.

• Evitar contato próximo com pessoas.

32

12.ReferênciasBibliográficas1. Pandemic (H1N1) 2009 - update 61. 12 August 2009. WHO

2. Informe epidemiológico Influenza A (H1N1). Edição 3- Agosto de 2009.

3. Boletim Epidemiológico.Bahia. Ano 1 , Nº 04, Agosto de 2009.

4. Protocolo de Procedimentos para o Manejo de Casos de Contatos de Influenza A(H1N1)- versão V – Atuali-

zada em 28/06/09- MS

5. PROTOCOLO DE MANEJO CLÍNICO E VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DA INFLUENZA. Versão III. 05/08/09.

6. Intensive-Care Patients With Severe Novel Influenza A (H1N1) Virus Infection --- Michigan, June 2009 CDC

MMWR.

7. Interim Guidance on Antiviral Recommendations for Patients with Novel Influenza A (H1N1) Virus Infection

and Their Close Contacts – CDC- May 6, 2009 11:00 PM ET.

8. Protocolo de Procedimentos para o Manejo de Casos de Contatos de Influenza A(H1N1)- versão IV – Atuali-

zada em 02/06/09- MS.

9. Oseltamivir-Resistant Novel Influenza A (H1N1) Virus Infection in Two Immunosuppressed Patients — Seattle,

Washington, MMWR Dispatch ,Vol. 58 / August 14, 2009.

10.Weekly Epidemiological Record.Number 21, 2009, 84, 185-190. WHO.

11. Weekly epidemiological Record .24 JULY 2009.No. 30, 2009, 84, 301–308.

12 Pandemic H1N1 2009 Clinical Practice Note – Managing critically ill cases. Health Protection Agency UK

.28 JULY 2009.

13.Denise J Jamieson. H1N1 2009 influenza virus infection during pregnancy in the USA. The Lancet. 378:451-

458.

14.Pandemic H1N1 infection in pregnant women in the USA. The Lancet. 378:429-430.

15.SonjaA.Rasmussen. Pandemic Influenza and Pregnant Women. Emerg Infect Dis. 2008. January; 14(1): 95-

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16.Denise J. Jamienson. Emerging Infections and Pregnancy. Emerging Infectious Diseases. 12(11):1638-1643.

November 2006.

17.Pregnant Women and Novel Influenza A (H1N1) Virus: Considerations for Clinicians. June 30, 2009. CDC.

18. Pandemic influenza in pregnant women Pandemic (H1N1) 2009 briefing note 5. 31 JULY 2009. OMS.

19. Michael B. Rothberg. Complications of Viral Influenza. The American Journal of Medicine (2008) 121, 258-

264.

20. RECOMENDAÇÕES PARA ABORDAGEM RACIONAL DOS PACIENTES ADULTOS COM COMPLICAÇÕES

DECORRENTES DA NOVA GRIPE - H1N1 ADMITIDOS EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA. AMIB. http://

amib.org.br/pdf/RecomendacoesH1N1UTI.pdf.

21. Edição 17 de agosto de 2009 – Versão 3.0. Protocolos Influenza.Diagnóstico e tratamento..Medidas de

prevenção para os serviços de saúde.Rio de Janeiro.

22.MMWR. July 24, 2009 . Vol. 58 .No. 28.773-777.

23.http://www.thestar.com/news/canada/article/680265. Visitado em 16 de Agosto de 2009.

24.Oseltamivir-Resistant Novel Influenza A (H1N1) virus infection in two Immunosuppressed patients – Seattle,

Washington, 2009. 58, August 14, 2009. MMWR. CDC.

Prot

ocol

o H1

N1

33

25.WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza

Viruses .20 August 2009.

26. Interim Guidance for Clinicians on Identifying and Caring for Patients with Swine-origin Influenza A (H1N1)

Virus Infection.May 4, 2009 4:45 PM ET.CDC.

27. Breathing for Two: Ventilating the Pregnant Patient. Clinical Pulmonary Medicine: January 2009 - Volume

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28. Mechanical ventilation in an obstetric population: Characteristics and delivery rates. American Journal of

Obstetrics & Gynecology. 188(2):549-552, February 2003.

29. http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/tamiflu/emea-combined-h402pt.pdf

30. Recommendations on the use of antiviral medicines for pregnant women, women who are breastfeeding and

children under the age of one year.Health Protection Agency. UK 13 May 2009.

31.TAMIFLU® EUA, Fact Sheet for Health Care Providers: July 14, 2009.

32.Fatal neuropsychiatric adverse reactions to oseltamivir: Case series and overview of causal relationships.

International Journal of Risk & Safety in Medicine 20 (2008) 5–36.

33. http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/UCM147992.pdf.

34. Protocolo de Procedimentos para o Manejo de Casos de Contatos de Influenza A(H1N1)- versão IV – Atu-

alizada em 05/06/09- MS.

35. Interim Guidance for Infection Control for Care of Patients with Confirmed or Suspected Swine Influenza A

(H1N1) Virus Infection in a Healthcare Setting. CDC.May 3, 2009.

36.Considerations Regarding Novel H1N1 Flu Virus in Obstetric Setting. July6, 2009.CDC. http://chcact.ws123.

com/images/customer-files//07.07.09_Considerations_Regarding_Novel_H1N1_Flu_Virus_in_Obstetric_Set-

tings.pdf

37. http://www.cdc.gov/h1n1flu/guidance/pregnant-hcw-educators.htm. Consultado 27 de Agosto de 2009.

38. Recomendações para o Reconhecimento e Abordagem do Recém-nascido, da Criança e do Adolescente

com Doença Grave causada pelo vírus Influenza A - H1N1. Departamento de Pediatria da AMIB,Departamento

de Neonatologia da AMIB,Departamento de Terapia Intensiva da SBP,Departamento de Neonatologia da

SBP. São Paulo.Agosto de 2009.

39. http://www.who.int/csr/disease/swineflu/notes/h1n1_second_wave_20090828/en/index.html.

Preparing for the second wave: lessons from current outbreaks Pandemic (H1N1) 2009 briefing note 9. WHO.

28 AUGUST. 2009

40. Boletim Epidemiológico.Bahia. Ano 1 , Nº 06, Agosto de 2009.

41. INFECÇÃO HUMANA PELO VÍRUS INFLUENZA A (H1N1) NOVO SUBTIPO VIRAL 11 de agosto de 2009

RECOMENDAÇÕES PARA GRÁVIDAS, PUÉRPERAS E RECÉM-NASCIDOS ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_

tec/RESP/NT09_GESTANTES.pdf

34

Prot

ocol

o H1

N1

35

36

Prot

ocol

o H1

N1

37

38

Prot

ocol

o H1

N1

39

40

Prot

ocol

o H1

N1

41

| | | | | | | | |

Ant

eced

ente

sEpi

dem

ioló

gico

s

República Federativa do BrasilMinistério da Saúde

SINAN

FICHA DE INVESTIGAÇÃO INFLUENZA HUMANA POR NOVO SUBTIPO (PANDÊMICO)

Nº

Dados Complementares do Caso

| | | | | | |31 Data da Investigação 32

Influenza humana por novo subtipo (pandêmico)

Ocupação

SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO

CASO SUSPEITO DE INFLUENZA HUMANA POR NOVO SUBTIPO (PANDÊMICO):Todo paciente procedente de área afetada que apresente temperatura >= 38ºC E tosse OU dor de garganta OU dispnéia.

SVS 18/09/2006

Dad

osde

Res

idên

cia

Not

ifica

ção

Indi

vidu

al

Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora)

Nome do Paciente

Tipo de Notificação

Município de Notificação

Data dos Primeiros Sintomas

| | | | |

1

5

6

8

| |7

Data de Nascimento

| | | | |9

| |

2 - Individual

Dad

osG

erai

s

Nome da mãe16

11 M - MasculinoF - FemininoI - Ignorado | |

Número do Cartão SUS

| | | | | | | | | | | | | | |15

1-1ºTrimestre 2-2ºTrimestre 3-3ºTrimestre10 (ou) Idade Sexo4- Idade Gestacional Ignorada 5-Não 6- Não se aplica9-Ignorado

Raça/Cor13Gestante12

14 Escolaridade

1 - Hora2 - Dia3 - Mês4 - Ano

0-Analfabeto 1-1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau)3-5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau )6-Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau ) 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado 10- Não se aplica

|UF4

Data da NotificaçãoAgravo/doença

| | | | |32

| |Código (CID)

INFLUENZA HUMANA POR NOVO SUBTIPO (PANDÊMICO) J11

| | | | | |Código

1-Branca 2-Preta 3-Amarela4-Parda 5-Indígena 9- Ignorado

| | | | |Código (IBGE)

CEP

Bairro

Complemento (apto., casa, ...)

| | | | - | |Ponto de Referência

País (se residente fora do Brasil)

23

26

20

28 30Zona29

22 Número

1 - Urbana 2 - Rural3 - Periurbana 9 - Ignorado

(DDD) Telefone

27

Município de Residência

|UF17 Distrito19

Geo campo 124

Geo campo 225

| | | | |Código (IBGE)

Logradouro (rua, avenida,...)

Município de Residência18

| | | | |Código (IBGE)

2121

| | | | | | | | | |Código

| | | |

39

1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado

Contato com Aves Doentes ou Mortas até 10dias antes do início dos sinais e sintomas?

Nome do Município

|País40 UF 41 42

37 Contato com Caso Suspeito ou Confirmado de Influenza Humana por Novo Subtipo (até 10 dias antesdo início dos sinais e sintomas)

Data UF Município/Localidade País Meio de Transporte

Informações sobre Deslocamento (datas e locais freqüentados no período de até 10 dias antes do início dos sinais e sintomas)38

Recebeu Vacina contra Gripe331 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado | | | |

34

|Se sim, data da última dose Recebeu Vacina Anti-Pneumocócica35

1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado

| | | |

36

|

Se sim, data da última dose

01 - Domicílio02 - Vizinhança03 - Trabalho04 - Creche/Escola

05 - Posto de Saúde/Hospital06 - Outro Estado/Município07 - Sem História de Contato08 - Outro País

43 Sinais e Sintomas 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado

Tosse

Febre

Dor de Garganta

Diarréia

Calafrios

Dispnéia Mialgia

CorizaArtralgia

Conjuntivite

Dad

osC

línic

os Outros ___________________________

Comorbidade1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado Hemoglobinopatia

Cardiopatia crônica

Tabagismo

Renal Crônico

Pneumopatia crônica

44 Imunodeprimido Doença Metabólica CrônicaOutros ______________________

09 - Ignorado10 - Meio de Transporte ______________11 - Outro _________________

Sinan NET

ANEXO1–FichadeNotificaçãoInfluenza(frente)

42

Influenza humana por novo subtipo (pandêmico)

Inve

stig

ador

Município/Unidade de Saúde

Nome Função

Observações Adicionais

Dad

osL

abor

ator

iais

Ate

ndim

ento 45 Ocorreu Hospitalização Data da Internação

| | | | |46

| |48 Município do Hospital 49 Nome do Hospital

1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado |47 UF

| | | | | |Código

| | | | |Código (IBGE)

Assinatura | | | | | |

Cód. da Unid. de Saúde

SVS 18/09/2006

Con

clus

ão

1 -Influenza por Novo Subtipo Viral2 - Outro agente infeccioso

Classificação Final64 Critério de Confirmação65

_____________________3 - Descartado

|

Local Provável de Fonte de Infecção67

Distrito 71

UF

|Bairro70

O caso é autóctone do município de residência?

1-Sim 2-Não 3-Indeterminado66 68 País

69 Município

| | | | |Código (IBGE)

1 - Cura 2- Óbito por Influenza 3- Óbito por outras causas 9- Ignorado

| | | | | | |74 Data do Óbito

| | | | | | |75 Data do Encerramento

Doença Relacionada ao Trabalho1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado

72 Evolução do Caso73

1 - Laboratorial 2 - Clínico-Epidemiológico

PCR

Tipo de Amostra

1 - Secreção de Nasofaringe2 - Lavado Bronco-alveolar3 - Fezes

4 - Tecido pós-mortem5 - Soro6 - Outro __________________

57 Resultado

| | | | |55

| |Data da Coleta 1 - Positivo

2 - Negativo3 - Não realizado

CULTURA9 - Ignorado

| | | | |58

| |Data da Coleta

INIBIÇÃO DA HEMAGLUTINAÇÃO

Tipo de Amostra56

1 - Secreção de Nasofaringe2 - Lavado Bronco-alveolar3 - Fezes

57 Resultado

1 - Positivo2 - Negativo

9 - Ignorado

59 Resultado

1 - Positivo 2 - Negativo 3 - Inconclusivo 4 - Não realizado

| | | | |50

| |Data da Coleta

Tipo de Amostra51

1 - Secreção de Nasofaringe2 - Lavado Bronco-alveolar3 - Fezes

4 - Tecido pós-mortem5 - Soro6 - Outro __________________

52 Resultado

1 - Positivo2 - Negativo

3 - Inconclusivo4 - Não realizado

9 - Ignorado

Diagnóstico Etiológico531 - Influenza por novo subtipo viral (pandêmico) 2 - Influenza A Sazonal3 - Influenza B Sazonal 4 - Influenza Aviária 5 - Outro Agente Infeccioso

54 Tipo

H N | |

Diagnóstico Etiológico6061 Tipo

H N | |RAIO X TÓRAX

Se sim, resultado63

1 - Normal 2 - Infiltrado Intersticial 3 - Consolidação 4 - Misto 5 - Outros _______________

1 - Influenza por novo subtipo viral (pandêmico) 2 - Influenza A Sazonal3 - Influenza B Sazonal 4 - Influenza Aviária 5 - Outro Agente Infeccioso

| | | | |62

| |Data da Realização

Sinan NET

ANEXO1–FichadeNotificaçãoInfluenza(verso)

Prot

ocol

o H1

N1

43

  

 

GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA – SESAB

Receita V.5 - Oseltamivir 75 mg cáp , 12mg/ml susp e 7,5mg/ml sup a partir de cáp

Data: ______/_______/________ Unidade de Origem:____________________________________________________

Paciente:__________________________________________Identidade:___________________ Telefone:__________

R: Oseltamivir 75 mg - 10 cápsulas. Posologia: 01 cápsula de 12 em 12 horas durante 05 dias.

Horário: ____________________________________.

R: Oseltamivir 12 mg/mL. Frasco com 30g pó para susp. oral. Reconstituição com 52mL de água. Volume final ~

64ml. Posologia: ≤ 15Kg – 30mg 12/12h; > 15 a 23Kg – 45mg 12/12h; > 23 a 40Kg – 60mg 12/12h;

> 40Kg – 75mg, 12/12h.

R: Oseltamivir 7,5 mg/mL. Suspensão a partir de cápsula. Vide orientação em anexo.

Posologia: ≤ 15Kg – 30mg 12/12h; > 15 a 23Kg – 45mg 12/12h; > 23 a 40Kg – 60mg 12/12h;

> 40Kg – 75mg, 12/12h.

Outra posologia: _____________________________________________________________________

Critério para o uso do medicamento: Caso Síndrome Gripal (febre e tosse) em paciente que não pertença a grupo de risco para agravamento até 48 horas do início dos sintomas

Síndrome Gripal em paciente que pertença a grupo de risco para agravamento, mesmo após 48 horas do início dos sintomas ,desde que haja persistência dos sintomas (aqueles que já evoluem com resolução dos sintomas não vão se beneficiar do uso do antiviral)). Indivíduo com doença aguda, apresentando febre (ainda que referida) acompanhada de tosse, na ausência de outros diagnósticos + Idade: inferior a 05 anos (principalmente abaixo de 2 anos), superior a 60 anos de idade (principalmente acima de 65 anos). Imunodepressão: Câncer em atividade, AIDS, Uso de medicação imunossupressora, Outras:_________________ . Condições crônicas:

Hemoglobinopatias:____________ DM:___________________ Cardiopatias:_________________ Pneumopatias:________________ IMC>30 ou OBESIDADE D. renal crônica:______________ Uso crônico de AAS em < de 18 anos (risco S. Reye) Desnutrição Gestação Outras:____________

Caso de Síndrome Respiratória Aguda Moderada (Síndrome gripal+ dispnéia sem sinais de gravidade) ouGrave (Síndrome gripal+ dispnéia com sinais de gravidade ao exame) mesmo após 48 horas do início dos sintomas. Observações Importantes:

______________________________ Médico Carimbo e Assinatura

_______________________________________________________________________________________________ Parecer Farmacêutico / Núcleo de Qualidade Hospitalar / Enfermagem, Data, Assinatura, Carimbo e quantidade entregue:

1º VIA – FARMÁCIA 2º VIA – DIVEP  

Campo do paciente/acompanhante ou Unidade receptora. Obrigatório.

Recebi em _____/______/______, Unidade de Destino: _____________________ Quantidade:______________

Ass e Cadastro do Receptor/Transportador Legível: _________________________________________________

ANEXO2–ReceitaOseltamivir

44

  

 

GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA – SESAB

HOSPITAL ESPECIALIZADO OCTÁVIO MANGABEIRA – HEOM  

EXAMES DE ADMISSÃO PACIENTE COM SRAG 

 (SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE) 

 

1.SWAB NASAL E ORAL‐ PREENCHER FICHA DE NOTIFICAÇÃO 2 VIAS  

2.RX DE TÓRAX PA E PERFIL 

3.HEMOGRAMA COMPLETO 

4.HEMOCULTURAS  

5.VHS 

6.PROTEÍNA C REATIVA (PCR)  

7.LDH 

8.UREIA 

9.CREATININA 

10.SÓDIO 

11.POTÁSSIO 

12.AST 

13.ALT 

14.CPK 

15.  ATENÇÃO  PARA  SE  NECESSÁRIO  SOLICITAR  SOROLOGIA  PARA:  DENGUE,  LEPTOSPIROSE, HANTAVIROSE, HIV E OUTROS. 

ANEXO3–ExamesdeadmissãopacientecomSRAG(SíndromeRespiratóriaAgudaGrave)noHEOM

Prot

ocol

o H1

N1

45

  

 

GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA – SESAB

 

Orientações para preparo do Oseltamivir suspensão a partir da cápsula

Para o preparo da dose de uso imediato do Oseltamivir suspensão a partir da

cápsula de 75 mg (suspensão 7,5 mg/mL)

1-Em um copo medida colocar 10 mL do xarope sem princípio ativo;

2- Abrir uma cápsula de Oseltamivir 75 mg e dissolver o pó nos 10 mL do xarope;

3- Para facilitar a dissolução, com o auxilio de uma seringa de 10 mL ou 3 m L ( para crianças menores de 1 ano), puxe e devolva ao copo medida várias vezes;

4- Após dissolução, puxar na seringa a medida da mistura abaixo assinalada:

( ) ≤ 15 kg - 30 mg medir 4 mL 12/12 hs

( ) 15 a 23 kg -45 mg medir 6 mL12/12 hs

( ) 23 a 40 kg- 60 mg medir 8 mL12/12 hs

( )> 40 kg – 75 mg medir 10 mL12/12 hs

Para crianças menores de 1 ano de idade medir em seringa de 3 mL ( seringa já deve ser fornecida com a medida marcada pelo profissional que dispensar o medicamento):

( ) < 3 meses -12 mg medir 1,6 m L

( ) 3 meses a 5 meses - 20 mg medir 2,6 m L

( ) 6 a 11 meses - 25 mg medir 3,3 m L

Importante:

O preparo deve ser feito na hora de tomar. A sobra no copo medida deve ser desprezada, ou seja, jogar fora o restante. Em caso de duvida ligar para 3117-1719 ou 3117-1724.

A técnica descrita foi estudada pela equipe de farmacêuticos do HEOM dada à necessidade de atender várias prescrições de pediatria de casos graves, devido à falta da preparação industrial da suspensão Oseltamivir do laboratório Roche.

Não aconselhamos qualquer outro tipo de procedimento ou tentativa de formulação.

Equipe de Farmácia do HEOM

ANEXO4–OrientaçõesparapreparodeOSELTAMIVIRsuspensãoapartirdecáp-sula

46

  

 

GOVERNO DO ESTADO DA BAHIA SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA – SESAB 

 

ORIENTAÇÕES PARA PACIENTES COM SÍNDROME GRIPAL

• A síndrome gripal (SG) é definida como:

Indivíduo com doença aguda, apresentando febre (ainda que referida) e tosse podendo estar acompanhada dor de garganta, dores musculares, dores nas juntas, dor de cabeça, náuseas, vômitos ou diarréia e na ausência de outros diagnósticos.

• ORIENTAÇÕES PARA PACIENTES COM SÍNDROME GRIPAL

– Higienizar as mãos com água e sabonete antes das refeições, antes de tocar os

olhos,boca e nariz E após tossir, espirrar ou usar o banheiro.

– Evitar tocar os olhos, nariz ou boca após contato com superfícies.

– Proteger com lenços (preferencialmente descartáveis) a boca e nariz ao tossir ou

espirrar, para evitar disseminação de aerossóis. Caso não esteja disponível lenços

utilizar o face interna do braço (na dobra do braço) ao tossir ou espirrar evitando assim

contaminação das mãos.

– Indivíduos com síndrome gripal devem evitar entrar em contato com outras pessoas

principalmente:

• com idade menor que dois ou maior que 60 anos de idade

• doença pulmonar ou cardíaca crônicas

• insuficiência renal crônica

• diabetes mellitus

• hemoglobinopatias

• gravidez

• imunossupressão primária ou adquirida

• com idade menor de 18 anos em uso crônico de AAS(Salicilatos)

– Não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal.

– Manter o ambiente ventilado.

– Evitar contato próximo com pessoas.

– Recomenda-se que o indivíduo doente com Síndrome Gripal, se possível, permaneça

em domicílio durante os 7 dias após o início dos sintomas (para crianças menores de 12

anos que não usaram Tamiflu o isolamento deve ser por 14 dias após o início dos

sintomas). A manutenção do isolamento deve ser revisto por médico caso os sintomas

se mantenham além dos 7 dias ou 14 dias para menores de 12 anos.

– Utilizar máscara cirúrgica descartável se precisar sair do quarto ou entrar em contato

com pessoas.

– Se você tem idade menor que dois ou maior que 60 anos de idade; doença pulmonar ou

cardíaca crônicas; insuficiência renal crônica; diabetes mellitus; hemoglobinopatias;

gravidez; imunossupressão primária ou adquirida, você deve passar por avaliação

médica.

– Proibido uso AAS (ácido acetil salicílico) se tiver menos de 18 anos.

– Se evoluir com piora retornar à unidade de saúde (exemplo de sinais de piora: retorno

da febre, falta de ar aos esforços ou em repouso, confusão mental, dificuldade para se

alimentar ou ingerir líquidos, dificuldade dos familiares em medicar).

ANEXO5–OrientaçõesparapacientecomSíndromeGripal

Prot

ocol

o H1

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