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MINISTERIO DE SALUD PUacuteBLICA
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN NACIONAL
PARA LA COVID-19
Versioacuten 14
(Versioacuten provisional para uso del personal de salud
que labora en el enfrentamiento a los casos)
La Habana mayo 2020
1
TABLA DE CONTENIDO
CONTENIDO PAacuteGS
CAPIacuteTULO 1- GENERALIDADES 4
11- Justificacioacuten 4
12- Definicioacuten 4
13- Historia 4
14- Etiologiacutea 5
15- Epidemiologiacutea 5
16- Manifestaciones cliacutenicas 7
17- Complicaciones 10
18- Factores pronoacutesticos 11
CAPIacuteTULO 2- MANEJO DE CASOS SEGUacuteN GRUPOS Y POR
NIVELES DE ATENCIOacuteN Y TRASLADO
11
21 Escenario preventivo 12
211 Atencioacuten Primaria de Salud (acciones en la
comunidad)
13
212 Centro de vigilancia de viajeros 14
213 Centro de vigilancia de contactos 15
22 Traslado en ambulancia 15
23 Manejo cliacutenico de casos sospechosos y confirmados en
adultos
16
231 Atencioacuten a pacientes sospechosos 16
232 Atencioacuten a pacientes confirmados 20
24 Conducta ante alteraciones conductuales y
neuropsiquiaacutetricas en adultos mayores
39
25 Particularidades en el manejo de la paciente obsteacutetrica 41
251 Consideraciones generales 41
2
CONTENIDO PAacuteGS
252 Manejo obsteacutetrico 42
253 Manejo de la paciente obsteacutetrica en la terapia
intensiva
44
254 Recomendaciones en anestesiologiacutea para la
paciente obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas) con
diagnoacutestico de COVID-19
67
26 Particularidades en el manejo del paciente pediaacutetrico 78
261 Consideraciones generales en Pediatriacutea 78
262 Reconocimiento de gravedad 79
263 Conducta terapeacuteutica en pacientes sospechosos 81
264 Conducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos
confirmados de la COVID-19
85
27 Particularidades en el manejo cliacutenico del recieacuten nacido 92
271 Consideraciones en la Neonatologiacutea 92
272 Manejo cliacutenico del neonato 93
CAPIacuteTULO 3- MANEJO DEL CADAacuteVER 94
4- BIBLIOGRAFIacuteA CONSULTADA 97
5- ANEXOS 101
Anexo 1 Manejo de caso sospechoso o confirmado de
COVID-19 en el paciente adulto
102
Anexo 2 Indicacioacuten de complementarios en el manejo de la
COVID-19
103
Anexo 3 Conducta general en Cuidados Intensivos 105
Anexo 4 Algoritmo de atencioacuten paciente pediaacutetrico con
sospecha de COVID-19
106
Anexo 5 Flujograma de Atencioacuten del paciente pediaacutetrico con
IRA durante Pandemia COVID-19
108
Anexo 6 Procedimiento para realizar necropsia en un caso
confirmado de COVID-19
112
3
CONTENIDO PAacuteGS
Anexo 7 Recomendaciones del uso de la terapia
antitromboacutetica en pacientes con COVID-19
114
Anexo 8 Justificacioacuten de la utilidad del volumen plaquetario
medio como factor pronoacutestico de empeoramiento
cliacutenico
116
Anexo 9 Documento teacutecnico del Grupo Nacional y Sociedad
Cientiacutefica de Nefrologiacutea Protocolo de actuacioacuten para
la COVID-19
121
Anexo 10 Procedimiento teacutecnico para pacientes con COVID-19
y alto riesgo por Diabetes Mellitus
130
4
VERSION 13- PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN NACIONAL PARA LA
COVID-19
CAPITULO 1- GENERALIDADES
11 Justificacioacuten
Ante la presencia de la COVID-19 en Cuba se hace necesaria la
implementacioacuten de un protocolo de actuacioacuten con alcance nacional que
contribuya a su prevencioacuten control al mejor manejo de los casos asiacute como a
la proteccioacuten de los trabajadores de la salud y de la poblacioacuten
Para su elaboracioacuten expertos tomaron las mejores evidencias cientiacuteficas
existentes No obstante dada la novedad de esta enfermedad el protocolo
de actuacioacuten se encuentra en continua revisioacuten y estaacute sujeto a modificaciones
seguacuten reportes cliacutenicos epidemioloacutegicos y terapeacuteuticos
12 Definicioacuten
El coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad infecciosa causada por
el coronavirus SARS ndashCoV-2
13 Historia
El 31 de diciembre de 2019 las autoridades de la ciudad de Wuhan en la
provincia de Hubei China reportaron un conglomerado de 27 casos de
siacutendrome respiratorio agudo de etiologiacutea desconocida entre personas
vinculadas a un mercado de productos marinos de los cuales 7 fueron
reportados como graves El cuadro cliacutenico de los casos se presentaba con
fiebre algunos pacientes presentaban disnea y cambios neumoacutenicos en las
radiografiacuteas del toacuterax (lesiones infiltrativas en pulmones)
El 7 de enero de 2020 las autoridades chinas informaron que un nuevo
coronavirus (2019-nCoV) fue identificado como la posible etiologiacutea Otras
pruebas descartaron SARS-CoV MERS-CoV Influenza Influenza Aviar
Adenovirus y otras infecciones respiratorias virales o bacterianas comunes
Raacutepidamente se reportaron casos en otros paiacuteses de Asia y de manera
progresiva en otras regiones del mundo
5
El 30 de enero de 2020 el Comiteacute de Emergencias convocado por el Director
General de la Organizacioacuten Mundial de la Salud en virtud del Reglamento
Sanitario Internacional (RSI (2005)) convino en que el brote del nuevo
coronavirus (2019-nCoV) cumpliacutea los criterios para declarar una emergencia
de salud puacuteblica de importancia internacional En febrero de 2020 se
denominoacute al nuevo virus SARS-CoV-2
El 11 de marzo de 2020 la COVID-19 fue considerada como una pandemia
Para esta fecha la enfermedad habiacutea aumentado 13 veces fuera de China y
se habiacutea triplicado el nuacutemero de paiacuteses con casos confirmados Su extensioacuten
simultaacutenea era a 114 paiacuteses con 118 mil casos y 4 mil 291 defunciones Solo
81 paiacuteses no reportaban casos
En Cuba se disentildeoacute en enero de 2020 el Plan de Medidas para el
Enfrentamiento a la COVID-19 que involucra a todos los Organismos de la
Administracioacuten Central del Estado las Empresas el Sector No Estatal y la
poblacioacuten en general El 11 de marzo de 2020 se confirmaron los primeros
casos de la enfermedad en el paiacutes tres turistas de la regioacuten italiana de
Lombardiacutea que fueron hospitalizados de manera inmediata
14 Etiologiacutea
SARS ndashCoV-2 Pertenece al geacutenero Coronavirus de la familia Coronaviridae
El nombre se debe a las protuberancias en forma de corona que presenta el
virus en su envoltura la cual encierra el genoma de ARN Su forma es
redonda u ovalada y a menudo polimoacuterfico El nuevo coronavirus tiene un
diaacutemetro de 60 a 140 nm La proteiacutena espiga que se encuentra en la
superficie del virus y forma una estructura en forma de barra es utilizada
para la tipificacioacuten
La proteiacutena de la nucleocaacutepside encapsula el genoma viral y puede usarse
como antiacutegeno de diagnoacutestico
15 Epidemiologiacutea
Tipo de transmisioacuten
1 Transmisioacuten de gotas respiratorias este es el modo principal de
transmisioacuten de contacto directo El virus se transmite a traveacutes de las
6
gotitas generadas cuando los pacientes tosen estornudan o hablan y
las personas susceptibles pueden infectarse despueacutes de la inhalacioacuten
de las gotitas
2 Transmisioacuten de contacto indirecto el virus puede transmitirse a traveacutes
de contactos indirectos con una persona infectada
3 Las gotas que contienen el virus se depositan en la superficie del
objeto que se puede tocar con la mano El virus de la mano
contaminada puede pasar a la mucosa de la cavidad oral la nariz y los
ojos de la persona y provocar una infeccioacuten
4 El nuevo coronavirus vivo se ha detectado en heces de pacientes
confirmados lo que sugiere la posibilidad de transmisioacuten fecal-oral lo
cual no estaacute confirmado
Periacuteodo de incubacioacuten De 1 a 14 diacuteas
Periacuteodo de transmisibilidad hasta 14 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten de los
siacutentomas
Letalidad actual es aproximadamente de 57 en Las Ameacutericas y de 708 a
nivel mundial aunque esta cifra puede variar
Se consideran los siguientes criterios de casos
A Contacto cercano se refieren a personas que tienen contacto con un
paciente confirmado o sospechoso de infeccioacuten de COVID-19 incluidas
las siguientes situaciones
Aquellos que viven estudian trabajan o tienen otras formas de
contacto cercano con un paciente
Personal meacutedico miembros de la familia u otras personas que hayan
tenido un contacto cercano con un paciente sin tomar medidas de
proteccioacuten efectivas durante el diagnoacutestico tratamiento enfermeriacutea y
visitas
Otros pacientes y sus acompantildeantes que comparten la misma sala
con un paciente infectado
7
Aquellos que compartieron el mismo transporte o elevador con el
paciente
Aquellos que son considerados como tales a traveacutes de
investigaciones sobre el terreno
B Caso Sospechoso es aquel paciente que clasifica en uno de estos
grupos de criterios
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias con
historia de ser un viajero o haber estado en contacto con personas
procedente del aacuterea de trasmisioacuten de la enfermedad o de alguno de
los paiacuteses definidos por las autoridades del MINSAP en los uacuteltimos
14 diacuteas
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias con
historia de ser contacto de un caso confirmado en los uacuteltimos
14 diacuteas
Fallecido por una Infeccioacuten Respiratoria Aguda (IRA) grave sin causa
aparente y que cumpla ademaacutes al menos una de las siguientes
condiciones
o Contacto con personas que hayan padecido la enfermedad
o Antecedentes de haber viajado en los uacuteltimos 14 diacuteas a alguno de
los paiacuteses que han reportado casos confirmados
Se clasifican ademaacutes los casos sospechosos en dos grupos que se
han estratificado de la siguiente manera
o Paciente de bajo riesgo menos de 50 antildeos sin comorbilidades
o Paciente de alto riesgo 50 antildeos o maacutes con o sin comorbilidades
y paciente de menos de 50 antildeos con comorbilidades
C Caso Confirmado paciente que resulte positivo al estudio viroloacutegico
para la COVID-19 con o sin sintomatologiacutea
D Caso confirmado con requerimientos de ingreso en cuidados
intensivos caso confirmado grave que cumple con los criterios de
ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
16 Manifestaciones cliacutenicas
8
El espectro cliacutenico de una infeccioacuten por SARS-CoV-2 variacutea desde la ausencia
de siacutentomas (infeccioacuten asintomaacutetica) o siacutentomas respiratorios leves hasta una
enfermedad respiratoria aguda severa y la muerte
La enfermedad se presenta normalmente con fiebre tos y dificultad
respiratoria siendo menos frecuente la cefalea y las manifestaciones
digestivas
El inicio de COVID-19 se manifiesta principalmente como fiebre pero en
ocasiones solo se presentan escalofriacuteos y siacutentomas respiratorios dado por tos
seca leve y disnea gradual ademaacutes de fatiga e incluso diarreas
La secrecioacuten nasal el esputo y otros siacutentomas son poco frecuentes En casos
severos la enfermedad puede progresar raacutepidamente causando siacutendrome
de dificultad respiratoria aguda shock seacuteptico acidosis metaboacutelica
irreversible y trastornos de la coagulacioacuten
Es importante sentildealar que las personas mayores fraacutegiles o con
enfermedades subyacentes presentan a menudo signos atiacutepicos tales como
agitacioacuten desorientacioacuten decaimiento peacuterdida de la movilidad y diarreas
Tales cambios deben alertar al personal de salud sobre la posibilidad de una
infeccioacuten por la COVID-19 Las personas con demencia o deterioro cognitivo
son frecuentes que presenten un estado confusional agudo (ECA) La fiebre
puede estar ausente en este grupo
El pronoacutestico variacutea desde la recuperacioacuten en la mayoriacutea de los casos hasta
la evolucioacuten toacuterpida y la muerte Las complicaciones aparecen habitualmente
a partir de la segunda semana de la enfermedad y es el siacutendrome de Distreacutes
Respiratorio Agudo (SDRA) la maacutes frecuente
Las principales formas cliacutenicas reconocidas por la Organizacioacuten
Mundial de la Salud son las siguientes
Enfermedad no complicada (miacutenimamente sintomaacutetica) se
presentan signos no especiacuteficos como fiebre tos dolor de garganta
congestioacuten nasal ligera cefalea malestar general No hay signos de
deshidratacioacuten disnea o sepsis Los pacientes ancianos e
inmunodeprimidos pueden presentar signos atiacutepicos Pueden existir
9
manifestaciones digestivas como naacuteuseas voacutemitos y diarreas Es en
esencia un cuadro praacutecticamente indistinguible de otras afecciones
virales respiratorias
Infeccioacuten no complicada de las viacuteas respiratorias bajas no
complicada (neumoniacutea ligera) ademaacutes de los siacutentomas anteriores las
pacientes pueden presentar fiebre puede existir tos que puede ser
productiva polipnea con estertores huacutemedos (crepitantes) o
presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero sin signos de gravedad y
con una SpO2 con aire ambiental gt90 No existen signos de
insuficiencia respiratoria ni de gravedad
Neumoniacutea grave presencia de tos productiva con fiebre aleteo nasal
taquipnea (frecuencia respiratoria gt30 respiracionesmin limitacioacuten de la
expansibilidad toraacutecica con estertores huacutemedos (crepitantes) o
presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero con signos de gravedad
Puede existir tiraje intercostal o supraesternal cianosis central con SpO2
con aire ambiental lt90 y dolor pleuriacutetico Puede producir y asociarse a
un siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) Se recomienda
emplear la definicioacuten de Berliacuten
o Tiempo insuficiencia respiratoria que ocurre en la primera semana
asociada a una causa conocida
o Imagenologiacutea del toacuterax opacidades bilaterales en la radiografiacutea
TC o ultrasonido no completamente explicada por derrame colapso
o noacutedulos
o Origen insuficiencia respiratoria no completamente explicada por
insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen (se necesitan
criterios objetivos como ecocardiograma para excluir un edema
hidrostaacutetico si no existe un factor de riesgo presente)
o Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2 lt300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
o Leve 201mmHgltPaO2FiO2le300
10
o Moderado 101mmHgltPaO2FiO2le200
o Grave PaO2FiO2le100 mmHg
o Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
Sepsis se define como una disfuncioacuten orgaacutenica causada por una
respuesta no regulada del hospedador ante una infeccioacuten sospechada o
comprobada Los signos de disfuncioacuten orgaacutenica incluyen alteracioacuten del
estado mental dificultad para respirar caiacuteda de la saturacioacuten de
oxiacutegeno disminucioacuten del gasto urinario taquicardia y pulso deacutebil
gradiente teacutermico hipotensioacuten arterial o evidencias en los exaacutemenes de
laboratorio de coagulopatiacutea trombocitopenia acidosis aumento del
lactato seacuterico o hiperbilirrubinemia En el contexto de UCI se emplearaacute
para evaluar la disfuncioacuten orgaacutenica la escala SOFA identificando la
sepsis cuando exista un cambio agudo e n el puntaje total de dos o maacutes
puntos consecuentes a la infeccioacuten
Siacutendrome de choque seacuteptico se define cuando estaacuten presentes los
tres elementos siguientes
Sepsis (como se definioacute anteriormente)
Hipotensioacuten arterial que no responde a liacutequidos maacutes requerimientos
de vasopresores para mantener una presioacuten arterial media ge65 mm
Hg en ausencia de hipovolemia
Lactato seacuterico gt2 mmolL
17 Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades avanzadas de
la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con enfermedades croacutenicas como
Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades
Pulmonares Croacutenicas
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones
respiratorias se presentan habitualmente a partir del 7mo diacutea de
inicio de los siacutentomas
Arritmias cardiacuteacas
Choque seacuteptico
11
Para el caso de las pacientes obsteacutetricas los datos recogidos hasta ahora no
evidencian un mayor riesgo de aborto en gestantes con COVID-19 Se han
descritos partos prematuros en mujeres con infeccioacuten COVID-19 aunque
muchos casos la prematuridad puede ser inducida por beneficio materno
No obstante por la infeccioacuten respiratoria viacuterica en siacute se ha evidenciado el
incremento del riesgo de parto pre teacutermino RCIU y de peacuterdida del bienestar
fetal intraparto Al no existir evidencia de transmisioacuten intrauterina es poco
probable que la infeccioacuten por COVID-19 produzca defectos congeacutenitos en el
feto
18 Factores pronoacutesticos
Adulto mayor la edad por encima de 60 antildeos se asocia a mayor
morbilidad y gravedad
Co-morbilidades la presencia de afecciones croacutenicas fundamentalmente
la Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus Cardiopatiacuteas Caacutencer entre
otras se asocian a mayor mortalidad
Si LDH le365 y PCR menor de 412 asociado a mayor sobrevida
Si LDH le365 y PCR mayor de 412 se valora conteo de linfocitos
Si el porcentaje es mayor de 147 se asocia a sobrevida si es menor
se asocia a casos fatales
Si LDH es gt365 se asocia a casos fatales
CAPITULO 2- MANEJO DE CASOS SEGUacuteN GRUPOS Y POR NIVELES
DE ATENCIOacuteN Y TRASLADO
Se estratifica el protocolo de atencioacuten en un escenario preventivo y uno de
atencioacuten a pacientes en sus diferentes estadios cuya representacioacuten graacutefica
se muestra en la Figura 1 Ademaacutes se anexa un flujograma para el
diagnoacutestico y atencioacuten de los pacientes
12
Figura 1 Esquema resumido de las intervenciones que se realizan como
parte del protocolo de atencioacuten
21- Escenario preventivo
Cuenta con acciones que se inician en la comunidad en el nivel primario de
atencioacuten y se continuacutean en aquellos centros destinados al aislamiento de
contactos o personas provenientes de zonas de riesgo Tambieacuten se incluyen
las acciones sobre el personal de salud y auxiliar que necesariamente tiene
que laborar frente a casos contactos sospechosos y confirmados incluyendo
el asintomaacutetico Como se muestra en la Figura 1 las acciones comienzan en
la comunidad de forma preventiva y terminan en la misma con las acciones
de vigilancia y acompantildeamiento a la recuperacioacuten de los afectados lo cual se
describiraacute maacutes adelante
El presente protocolo por tanto incluye acciones integrales que van desde la
prevencioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de los casos
13
211 Atencioacuten Primaria de Salud (acciones en la comunidad)
A este nivel se efectuaraacute la pesquisa activa la clasificacioacuten de los casos el
seguimiento a los contactos el tratamiento a los grupos vulnerables y el
seguimiento a las altas de los casos confirmados a traveacutes de las siguientes
acciones
Habilitar consulta diferenciada para pacientes con manifestaciones de
infeccioacuten respiratoria aguda en los policliacutenicos
Disponer de los medios de proteccioacuten para el personal que trabajaraacute en
la consulta diferenciada Esto no quiere decir que el resto del personal
que labora en todos los servicios no se proteja pues todos estaacuten
expuestos a contagio por la gran incidencia de casos asintomaacuteticos
Realizar interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita una
evaluacioacuten del mismo y su clasificacioacuten de caso
Ejecutar la pesquisa activa a toda la poblacioacuten para la identificacioacuten de
casos con infecciones respiratorias agudas asiacute como de contactos y
sospechosos
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) Ver Particularidades
en la paciente obsteacutetrica
En el paciente Pediaacutetrico Ver Particularidades en el paciente
Pediaacutetrico
Intervenciones preventivas
Al identificarse un caso como contacto se realizaraacute ingreso en el centro
de aislamiento de contactos durante 14 diacuteas
Grupos vulnerables para este efecto se consideran ancianos que
conviven en los hogares de ancianos personas que conviven en los
centros meacutedicos psicopedagoacutegicos y los nintildeos con discapacidades o
co-morbilidades que comprometan la inmunidad Para este grupo se
recomienda
o Biomodulina T un bulbo dos veces a la semana por seis semanas
IM (mayores de 60antildeos) Esta indicacioacuten es solo para Hogares de
Ancianos Su ampliacioacuten a otros grupos se iraacute orientando
paulatinamente
14
o Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al
diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea
2do diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea) Esta es una medida para la poblacioacuten en
general la cual se iraacute extendiendo progresivamente priorizaacutendose los
territorios maacutes afectados
En los Hogares Maternos se realizaraacute profilaxis para gestantes y
trabajadores
Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al diacutea
por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do diacutea 3er diacutea y 10mo
diacutea)
Si se identifican casos contactos o casos sospechosos indicar
aislamiento temporal para lo cual se coordinaraacute el traslado en
ambulancias hacia el centro de aislamiento definido
Seguimiento al alta del caso sospechoso de la paciente obsteacutetrica
(gestantes y pueacuterperas) aislamiento en la casa y saber de ella por siete
diacuteas
Seguimiento al alta hospitalaria del caso confirmado aislamiento en la
casa hasta que se cumplan 14 diacuteas del inicio de los siacutentomas con
supervisioacuten meacutedica diaria Para la paciente obsteacutetrica seraacute ingreso en el
hogar
Participar en la identificacioacuten y preparacioacuten de los casos con dantildeo
pulmonar posterior al egreso que sean tributarios de la terapia
regenerativa
212 Centro de vigilancia de viajeros
A este nivel se efectuaraacute la vigilancia a los viajeros por 14 diacuteas Debe cumplir
los requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento y se realizaraacuten las
siguientes acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
En personas mayores de 60 antildeos
o Biomodulina T 1 bulbo dos veces a la semana por seis
semanas IM
15
En personas menores de 60 antildeos
o Factor de Transferencia dosis Administrar un bulbo IM dos
veces por semana por dos semanas a aquellos casos que
tengan factores de riesgo o comorbilidades importantes
En este caso es a criterio del meacutedico
o Prevengho-Vir administrar 5 gotas debajo de la lengua una
vez al diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea
2do diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea)
213 Centro de vigilancia de contactos
A este nivel se efectuaraacute la vigilancia a los contactos Debe cumplir los
requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento y se realizaraacuten las siguientes
acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al diacutea
por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do diacutea 3er diacutea y
10mo diacutea)
22- Traslado de ambulancia
Una vez que se identifique un caso como sospechoso procederaacute a su
traslado en ambulancia designada previamente coordinado En cada unidad
moacutevil existiraacuten mascarillas respiratorias N-95 batas verdes o desechables y
guantes
Al movilizar un paciente sospechoso o confirmado de Covid- 19 se adoptaraacuten
las siguientes medidas
Uso de mascarilla respiratoria por el paciente personal meacutedico y
parameacutedico y acompantildeante (soacutelo si estrictamente necesario) Velar por
el ajuste de las mascarillas De no disponer de mascarillas N-95 usar
otro nasobuco
Apagar el aire acondicionado de la ambulancia
Uso de guantes y ropa protectora por el personal de salud para el
contacto directo con el paciente y sus secreciones
16
No se tocaraacuten los ojos con sus manos hasta que no concluyan el
trabajo y se desinfecten las manos
Durante el transporte del paciente no deben realizarse actividades
personales (incluyendo comer beber aplicacioacuten de cosmeacuteticos y
manipulacioacuten de lentes de contacto)
El personal que realiza la limpieza debe usar guantes no esteacuteriles y
ropa desechable mientras se limpia el compartimiento de atencioacuten al
paciente sin retirarse los nasobucos o mascarillas (camillas barandas
equipo meacutedico paneles de control paredes y superficies de trabajo que
con probabilidad se contaminen directamente durante la atencioacuten)
Desinfectar las superficies en la cabina meacutedica con cualquiera de los
desinfectantes disponibles para uso meacutedico preferentemente soluciones
alcohoacutelicas o cloradas
23 Manejo cliacutenico de casos sospechosos y confirmados en adultos
Se anexan los flujogramas que resumen la clasificacioacuten y manejo de los
casos de acuerdo a su situacioacuten presente y pronoacutestico (Anexo 1)
231 Atencioacuten a pacientes sospechosos
A este nivel se efectuaraacute el seguimiento a los casos sospechosos asiacute como
casos sospechosos de pueacuterperas y embarazadas con edad gestacional
menor de 26 semanas sin co-morbilidad asociada Estos casos son
ingresados en unidades hospitalarias designadas para ello en cada territorio
Co-morbilidades de las embarazadas a tener en cuenta para el ingreso
en Hospital Asma bronquial Diabetes Mellitus Hipertensioacuten arterial
Obesidad Nefropatiacuteas Cardiopatiacuteas Enfermedades hematoloacutegicas
Enfermedades del colaacutegeno
Requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento de sospechosos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas ni
acompantildeantes a los pacientes
17
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten como nasobucos batas y guantes para
paciente y el personal asistencial
Implementar de inmediato las medidas de control de infeccioacuten
estaacutendares establecidas y precauciones basadas en la transmisioacuten
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) ver Particularidades
en la paciente obsteacutetrica
Exaacutemenes complementarios (Anexo 2)
Hemograma con diferencial
Estudio viroloacutegico de COVID-19
Otros seguacuten co-morbilidad
En la embarazada si existiese indicacioacuten cliacutenica de radiografiacutea de toacuterax
se actuaraacute como en el resto de los adultos siempre utilizando los
medios de proteccioacuten fetal
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales como miacutenimo cada 4 horas
Dieta seguacuten paciente y co-morbilidades En las gestantes la dieta se
indica seguacuten valoracioacuten nutricional de su atencioacuten prenatal
Reforzar las medidas de proteccioacuten necesarias para el traslado y
procesamiento de las muestras
Vigilar la aparicioacuten de signos de alarma o de empeoramiento del cuadro
cliacutenico como son
o Intensificacioacuten de la disnea con FR mayor de 32 (En las
gestantes FR mayor de 25)
o Aumento de la frecuencia cardiaca mayor de 120 lpm
o Incremento de los estertores secos o huacutemedos
o Aparicioacuten de cianosis
18
o Hipotensioacuten arterial
o Cambios neuroloacutegicos o del estado de conciencia
o Descompensacioacuten de enfermedad Croacutenica
o Oximetriacutea de pulso por debajo de 92 (En las gestantes por
debajo de 95)
Medidas especiacuteficas para el caso sospechoso de bajo riesgo
Oseltamivir (caacutepsulas) a 75 mg cada 12 horas por cinco diacuteas
Azitromicina (tabletas) 500 mg diarios por 3 diacuteas
De no existir contraindicaciones ni signos de gravedad para su
administracioacuten Interferoacuten alfa 2b a razoacuten de 3 millones de unidades
por viacutea intramuscular 3 veces a la semana hasta cuatro semanas
Evaluar la evolucioacuten de la enfermedad y determinar continuidad de este
tratamiento
Medicamentos de base para las co-morbilidades y su estado de
compensacioacuten
En la gestante el antiteacutermico recomendado es el Paracetamol 500mg
cada 8horas si fiebre mayor o igual a 38degC La dosis maacutexima es
4 gramosdiacutea No administrar por maacutes de 5 diacuteas
Dipirona 05ndash1 gramo intramuscular (IM) por dosis
Medicina Natural y Tradicional
Homeopatiacutea (Se puede usar en pacientes obsteacutetricas)
o Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS (Arsenicum
album 30 CH Bryoniaalba 30CH Aconitumnapellus 30CH y
Spongiatosta 30CH) para el tratamiento sintomaacutetico de los
pacientes
o Se recomienda su empleo a la razoacuten de 5 gotas sublinguales tres
veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en cada
caso individual Se diluirla dosis en dos onzas de agua potable
preferiblemente a temperatura ambiente fundamentalmente en
nintildeos embarazadas ancianos y pacientes sensibles
Fito ndash Apiterapia (No en pacientes obsteacutetricas y ver
19
particularidades del paciente pediaacutetrico)
o Para su empleo en el tratamiento de enfermos sintomaacuteticos se
recomienda incorporar una de las siguientes formulaciones como
parte del tratamiento farmacoloacutegico de los pacientes una
cucharada tres veces al diacutea (seguacuten Formulario Nacional de
Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de
productos naturales)
Produccioacuten industrial Aloe Jarabe Oreacutegano Franceacutes Jarabe
Imefasma Asmacaacuten Asmasaacuten Flormaj Mieleos
Produccioacuten dispensarial Aloe Jarabe 50 fcox 120mL Imefasma
Jarabe fcox120mL Oreacutegano Jarabe 10 fcox120mL Oreacutegano y
Cantildea Santa Jarabe fcox120mL Oreacutegano y Naranja Dulce Jarabe
fcox120mL Oreacutegano y Romerillo Jarabe fcox120mL Cebolla
Jarabe10 fcox120mL Naranja Dulce Jarabe 10 fcox120mL
Salvia del Paiacutes Jarabe15 fcox120mL Propoacuteleos Melito
fcox120mL
Criterios de traslado se realizaraacute siempre en ambulancia equipada para
estos casos cuando presente lo siguiente
Si hay aparicioacuten de alguno de los signos de alarma o cambios sutiles de
empeoramiento del cuadro cliacutenico adelantar terapeacuteutica definida para
casos confirmados y si aparecen elementos cliacutenicos o gasomeacutetricos de
agravamiento coordinar traslado de inmediato a Unidad de Terapia
Intensiva (cubiacuteculos de aislamiento) de la institucioacuten hospitalaria
definida previamente para esta atencioacuten
Aparicioacuten de otras complicaciones asociadas a las comorbilidades e
iniciar o continuar tratamiento como estaacute establecido para las mismas
De confirmarse el caso si procede realizar traslado de inmediato a la
institucioacuten hospitalaria definida previamente y certificada para la
atencioacuten a este tipo de pacientes
Manejo de caso sospechoso de alto riesgo
20
Para los casos sospechosos de alto riesgo se inicia con la terapia con
Kaletra y Cloroquina El Interferoacuten y el resto de las medidas generales se
mantienen como estaacuten descritas para los casos sospechosos de bajo riesgo
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos mejoriacutea cliacutenica y radioloacutegica del paciente
Descartado la infeccioacuten por COVID-19 a traveacutes de estudio viroloacutegico
Se mantiene ingresado hasta completar los 14 diacuteas
232 Atencioacuten a pacientes confirmados
En las unidades seleccionadas se atenderaacuten los casos confirmados de la
COVID-19 las urgencias embarazadas con gestacioacuten mayor de
26 semanas y embarazadas con co-morbilidad asociada
(independientemente de la edad gestacional)
Co-morbilidades de las embarazadas a tener en cuenta para el ingreso
en Hospital Asma bronquial Diabetes Mellitus Hipertensioacuten arterial
Obesidad Nefropatiacuteas Cardiopatiacuteas Enfermedades hematoloacutegicas
Enfermedades del colaacutegeno
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) ver Particularidades en la
paciente obsteacutetrica
En el servicio de urgencias
Habilitar consulta diferenciada para pacientes con manifestaciones de
infeccioacuten respiratoria aguda en el hospital
Disponer de los medios de proteccioacuten para el personal que trabajaraacute en
la consulta diferenciada
Realizar interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita una
evaluacioacuten del mismo y su clasificacioacuten de caso
Si asiste un paciente y se clasifica como caso contacto o sospechoso
traslado de inmediato cuando proceda a centro de aislamiento
correspondiente
21
Los casos confirmados ingresan en la sala de aislamiento hospitalaria o
Sala de cuidados intensivos de acuerdo al estado del paciente
En la Sala de aislamiento hospitalaria
Debe cumplir los requisitos miacutenimos exigidos para este tipo de unidad
Requisitos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas ni
acompantildeantes a los pacientes
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten para paciente (nasobucos batas
guantes) y personal asistencial
Implementar de inmediato las medidas de control de infeccioacuten
estaacutendares establecidas y precauciones basadas en la transmisioacuten
Exaacutemenes complementarios (Anexo 2)
Hemograma con diferencial Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH
Creatinina Urea Transaminasas Laacutemina perifeacuterica Glicemia
Ionograma y Gasometriacutea
Rx de Toacuterax (en las gestantes utilizar los medios de proteccioacuten fetal)
En las primeras etapas se presentan muacuteltiples sombras irregulares
pequentildeas y cambios intersticiales fundamentalmente en el tercio
perifeacuterico del toacuterax que luego progresan a opacidades bilaterales de
vidrio esmerilado e infiltrados pulmonares En casos severos se
observan consolidaciones pulmonares e incluso blanqueamiento de
los pulmones Los derrames pleurales son raros
Electrocardiograma para vigilancia de la prolongacioacuten del segmento QT
debido al uso de CloroquinaKaletra y otros medicamentos utilizados
Estudios viroloacutegicos reforzar las medidas de proteccioacuten necesarias
para el traslado y procesamiento de las muestras
22
Otros que se consideren de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Seguimiento
Diario Rx de Toacuterax y electrocardiograma
Cada 48 horas Hemograma con diferencial Conteo de leucocitos
Velocidad de sedimentacioacuten Plaquetas (trombocitopenia asociada a
severidad) Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH Creatinina Urea
Transaminasas Laacutemina perifeacuterica Realizar cituria como seguimiento
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales debe ser como miacutenimo cada 4 horas
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente y
co-morbilidades
Apoyo psicoloacutegico por tratarse de un caso que estaacute aislado y existe
tendencia al rechazo debido al alto poder de transmisioacuten de la
enfermedad
Medidas especiacuteficas
Hasta el momento no estaacute identificada una droga antiviral totalmente eficaz
ni una vacuna No obstante se recomienda
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas por
30 diacuteas
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) 1 tableta cada 12 horas por
10 diacuteas
En la paciente obsteacutetrica mayor de 17 antildeos utilizar igual esquema
En menores de 17 antildeos consultar dosis pediaacutetrica en ldquoConducta
terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la COVID-19rdquo
23
Efectos adversos cefaleas naacuteuseas voacutemitos diarreas rash El paro
cardiaco es una reaccioacuten adversa grave por lo que si se emplea debe
realizarse seguimiento con electrocardiograma (ECG) (antes de iniciar el
tratamiento y durante el mismo) Otra reaccioacuten adversa es la toxicidad
ocular No debe emplearse en pacientes con arritmias cardiacuteacas o
bloqueos auriacuteculo ventriculares y enfermedades de la retina Tambieacuten no
se recomienda asociar con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo QT
en el ECG como amiodarona azitromicina moxifloxacino Debe ajustarse
la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
De no existir contraindicaciones ni signos de gravedad para su
administracioacuten Interferoacuten alfa 2b (3 millones de unidades por viacutea
intramuscular 3 veces a la semana por cuatro semanas Evaluar la
evolucioacuten de la enfermedad y determinar continuidad de este
tratamiento
Antibioacuteticos de amplio espectro si sospecha sobre-infeccioacuten bacteriana
Tratamiento de las co-morbilidades de acuerdo a su estado de
compensacioacuten
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) se realizaraacute profilaxis
de la enfermedad tromboemboacutelica de no existir contraindicaciones
administrar heparina de bajo peso molecular (Fraxiparine) 03 mL
subcutaacuteneo una vez al diacutea por 14 diacuteas este tratamiento puede
extenderse mientras dure la hospitalizacioacuten de la paciente
Se incorpora al tratamiento del paciente confirmado el uso de plasma de
pacientes recuperados que constituye una modalidad usada en el mundo
En este caso responde a un estudio a pesar de que es una praacutectica que
cuenta con experiencia de empleo en este tipo de situaciones
La descripcioacuten de su uso estaacute en el manejo del paciente grave pero en la
medida que se disponga de mayor volumen de donantes se puede
adelantar a pacientes en fases maacutes tempranas de la enfermedad para
evitar su empeoramiento Inicialmente se utiliza en el grave porque
mientras se disponga de menor cantidad deben ser priorizados los casos
24
que estaacuten ante mayor riesgo de fallecer El uso en cada etapa sigue los
mismos criterios y metodologiacutea que se describe en dicho acaacutepite
Unidad de Cuidados Intensivos (Anexo 3)
Criterios de ingreso
Presencia de alguacuten signo de alarma o disnea creciente
(FR ge 25 x min relacioacuten PO2 FiO2lt 250 Sat SHBFiO2 le 275 infiltrados
multilobares con disnea creciente confusioacuten desorientacioacuten aumento
de los niveles de urea yo creatinina leucopenia le 4 000
trombocitopenia hipotermia hipotensioacuten arterial
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal o
subcostal
Necesidad de ventilacioacuten artificial
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (Diabetes
Mellitus Asma Bronquial Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica y
otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad
requiera ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes exista
sospecha o confirmacioacuten de infeccioacuten por Coronavirus
Debe cumplir los siguientes requisitos
Los cubiacuteculos de aislamiento deben cumplir con los requisitos miacutenimos
exigidos para este tipo de unidad
El paciente dispondraacute como medida de proteccioacuten y de riesgo de
transmisioacuten de la enfermedad de batas sanitarias y nasobucos de
manera permanente
Se utilizaraacuten los medios individuales para la proteccioacuten del personal
asistencial (Batas desechables guantes mascarillas N-95 y gafas o
caretas para proteccioacuten facial)
Medidas generales
Reporte Grave o Criacutetico
25
Signos vitales cada una hora
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las comorbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente y
co-morbilidades
Realizacioacuten de estudios complementarios generales donde se incluyen
(Hemograma con diferencial Glicemia Creatinina Coagulograma
Diacutemero D LDH Ionograma Gasometriacutea Rx de Toacuterax
electrocardiograma estudio de la funcioacuten hepaacutetica ferritina proteiacutena C
reactiva y estudios viroloacutegicos)
Oxiacutegeno Se comienza con 5 lmin se aumenta hasta el maacuteximo de
esta terapeacuteutica en dependencia de las capacidades del flowmeter a
bajo y mediano flujo (10 -15lmin) Oxigenoterapia en posicioacuten prono
Medidas especiacuteficas
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas por
30 diacuteas
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) una tableta cada 12 horas por
10 diacuteas
Ceftriaxona 1gr a 2gr cada 12 horas en pacientes donde se diagnoacutestica
infeccioacuten bacteriana asociada
La decisioacuten de utilizacioacuten de otro antibioacutetico estaraacute determinada por los
resultados de estudios de laboratorio y el mapa microbioloacutegico del
servicio
Heparina de bajo peso molecular Tanto para el paciente grave como
para el paciente criacutetico se utilizaraacute la dosis terapeacuteutica Por
recomendacioacuten del Grupo Nacional de Hematologiacutea se anexa
documento teacutecnico al final del presente protocolo como instructivo para
su aplicacioacuten
El uso de esteroides estaacute condicionado por el estado del paciente el
criterio meacutedico en la fase hiperinflamatoria Se recomienda la
Metilprednosolona a razoacuten de 1g ev el primer diacutea seguido de dosis de
mantenimiento de 1 a 2 mg por kg La otra alternativa cuando existe
26
hiperglicemia es la Hidrocortisona de 100 a 200mg cada
12 horas por tres diacuteas y se prolonga seguacuten necesidades
Surfacen (instilacioacuten por tubo orotraqueal a la dosis recomendada) en
pacientes con SDRA Ver preparacioacuten en formulario nacional Entre 100
y 600 mg instilados cada 8 horas Se debe comenzar al intubar
precozmente
Teniendo en cuenta que se trata de una enfermedad nueva y el presente es
un protocolo en investigacioacuten a partir de experiencias internacionales y
nacionales se analizaron y aprobaron un grupo de medidas que se adicionan
a continuacioacuten
A Uso de plasma de pacientes convalecientes de la COVID-19
Para seleccionar los pacientes se tendraacuten en cuenta las siguientes
condiciones
o Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
o Que no existan antecedentes de reacciones de anafilaxia con
hemoderivados
o Que a la evaluacioacuten cliacutenica por el meacutedico de asistencia no existan
contraindicaciones para la transfusioacuten de plasma
o Que el paciente o sus familiares den su consentimiento informado
para recibir esta donacioacuten
La metodologiacutea para el tratamiento con plasma es la siguiente
o Antes de cada transfusioacuten de plasma deben tomarse la temperatura
y signos vitales del enfermo y corroborar como parte del
procedimiento de la transfusioacuten el grupo sanguiacuteneo
o Deben realizarse las pruebas inmunohematoloacutegicas necesarias para
transfundir el plasma Las pruebas de grupo sanguiacuteneo del receptor
y donante y pruebas cruzadas entre ellos Una vez que comience la
transfusioacuten de plasma realizar la prueba bioloacutegica a goteo lento y
observacioacuten del enfermo Lo anterior corresponde a los
procedimientos establecidos en la transfusioacuten de hemocomponentes
27
por los Procedimientos de bancos de sangre y servicios de
transfusiones en Cuba
o Una bolsa de plasma de 300 mLtransfusioacuten debe administrarse a
cada paciente como maacuteximo en los diacuteas 1 3 7 y 12 seguacuten criterios
cliacutenicos de mejora definidos por el equipo meacutedico de centros de
hospitalizacioacuten y tratamiento No necesariamente hay que
transfundir las 4 bolsas
o Se recomienda este tratamiento antes del diacutea 14 lo maacutes precoz
posible ya que seriacutea maacutes efectivo para evitar el progreso de la
enfermedad Puede transfundirse antes y posterior al diacutea 14
Se refiere que existe mayor efectividad con el tratamiento precoz
o En los enfermos que existan criterios cliacutenicos de posibles procesos
tromboacuteticos evaluado por el equipo de asistencia meacutedica se debe
realizar seguimiento con Tiempo de Tromboplastina TP y PTT caoliacuten
de manera preventiva
Antes y despueacutes de cada transfusioacuten de plasma se debe cumplir con lo
siguiente
Determinar el iacutendice cliacutenico
o Temperatura corporal antes y despueacutes de cada transfusioacuten
o SOFA score
o Pr parcial de oxiacutegeno arterialOxiacutegeno inspirado
o Ventilacioacuten mecaacutenica
Las pruebas de laboratorio a realizar en este caso son los reactantes de fase
aguda o citocinas que se encuentran aprobados y recomendados en el
presente protocolo
Conducta a seguir frente a los eventos adversos
o Eventos adversos esperados de baja probabilidad cumpliendo los
Procedimientos de los bancos de sangre y servicios de
transfusiones en Cuba
o Sobrecarga circulatoria por exceso de volumen Se reduce al
miacutenimo monitoreando la velocidad y el volumen de la transfusioacuten
asiacute como empleando diureacuteticos
28
o Reaccioacuten febril no hemoliacutetica caracterizada por escalofriacuteos y
elevacioacuten teacutermica de 1 ordmC o maacutes Se suspende la transfusioacuten y se
administran antipireacuteticos
o Reacciones aleacutergicas como urticaria exantema pruriginoso edema
cefalea y mareos Se suspende la transfusioacuten y se administran
antihistamiacutenicos
Procedimientos eacuteticos
A los pacientes adultos y donantes convalecientes se les solicitaraacute el
consentimiento informado de acuerdo a los principios establecidos en la
Declaracioacuten de Helsinki para el tratamiento con plasma y la donacioacuten
mediante plasmafeacuteresis respectivamente
B Uso de la eritropoyetina (EPO) en el paciente grave y criacutetico por
COVID-19
Se recomienda el tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo peso
molecular para la profilaxis de los eventos tromboacuteticos La justificacioacuten para
el uso es su efecto citoprotector beneficioso incluyendo efectos
anti-isqueacutemicos regenerativos y anti-apoptoacuteticos en una variedad de tejidos
incluyendo pulmoacuten rintildeoacuten muacutesculo cardiacuteaco sistema nervioso retina
paacutencreas y ceacutelulas endoteliales
Los eventos adversos maacutes graves se asocian a aumento de la viscosidad de
la sangre tras tratamientos de larga duracioacuten Por ello se recomienda el
tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo peso molecular para la
profilaxis de los eventos tromboacuteticos Se realizoacute consulta al Grupo Nacional
entendieacutendose que son mayores los beneficios que los posibles eventos
adversos no deseados por lo que cada especialista analiza el caso y toma la
decisioacuten correspondiente El esquema de tratamiento para la COVID-19 es
con dosis de 300 UI por kg de peso como dosis total Esta dosis se fracciona
en cinco partes en cinco diacuteas consecutivos La viacutea de administracioacuten es
intravenosa
29
C Ante signos de agravamiento del paciente por indicios de
tormenta de citoquinas se recomienda usar una de las alternativas
siguientes
Peacuteptido CIGB 258
Se propone el uso en pacientes con COVID-19 donde se identifique un
estado de hiperinflamacioacuten Los pacientes que deben recibir tratamiento con
CIGB-258 son los siguientes
1 Edad igual o mayor a 18 antildeos
2 Cualquier geacutenero y color de piel
3 Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
4 Distreacutes respiratorio que llegue a la UCI con sospecha de Infeccioacuten
SARS-CoV2
5 Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
6 Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
7 Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno de los
siguientes criterios
Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos
porcentuales o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2 estable en
las uacuteltimas 24 horas
Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2
estable o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las uacuteltimas
24 horas
Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares de
consolidacioacuten
8 Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
El CIGB-258 se podraacute usar tambieacuten en pacientes en los que se sospeche un
estado cliacutenico previo a la hiperinflamacioacuten seguacuten los siguientes criterios
Fiebre sostenida por encima de 38 combinada con los criterios
2 o 3 y 4
30
Paciente con disnea que necesite oxigenoterapia por maacutescara o
tenedor nasal para mantener una saturacioacuten de oxiacutegeno por encima de
93
Paciente con polipnea mayor de 25 ventilaciones por minuto que
necesite oxigenoterapia por maacutescara o tenedor nasal para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno por encima de 93
Ademaacutes paciente que presente un lenguaje entrecortado que no le
permita contar hasta 10
Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 12 horas
Duracioacuten del tratamiento hasta que el paciente sea extubado se
mantiene la frecuencia cada 12 horas Despueacutes que el paciente es
extubado se completa el tratamiento correspondiente a ese diacutea
Posteriormente se continua la administracioacuten del CIGB-258 durante
3 diacuteas (72 horas despueacutes de la extubacioacuten) pero con una frecuencia
de 24 horas
Nota Si no se evidencia mejoriacutea cliacutenica gasomeacutetrica y radioloacutegica en los
pacientes tratados durante las primeras 72 horas el especialista puede
aumentar la dosis a 2 mg con una frecuencia de 12 horas Nunca rebasar los
4 mg diarios
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes sin ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 24 horas
31
Duracioacuten del tratamiento Hasta que el paciente revierta su estado
interpretado como que el paciente no requiera de oxigenoterapia ni
muestre signos ni siacutentomas de insuficiencia respiratoria aguda
Evaluaciones por laboratorio cliacutenico de los hospitales
Hemograma diferencial
Bioquiacutemica completa
Determinacioacuten de Eritrosedimentacioacuten
Forma de presentacioacuten y preparacioacuten del CIGB-258
Presentacioacuten Se presenta una pastilla liofilizada con 25 mg del
producto en un bulbo 2R liofilizado
Preparacioacuten La pastilla liofilizada se disolveraacute en 1 mL de agua para
inyeccioacuten y se tomaraacuten 400 μL (04mL) para aplicar al paciente
Si es necesario aumentar la dosis en los pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica se tomaraacuten 800 μL (08mL) para aplicar al paciente
NOTA IMPORTANTE Una vez disuelta la pastilla en el agua de inyeccioacuten
se debe aplicar inmediatamente al paciente no esperar maacutes de 5 minutos
Un bulbo puede ser utilizado por dos pacientes siempre que coincidan en el
momento de la aplicacioacuten
D Uso del Ac Monoclonal Itolizumab
En el Centro de Inmunologiacutea Molecular (CIM) se desarrolloacute un anticuerpo
monoclonal que se une al CD6 humano inhibiendo la proliferacioacuten y
activacioacuten de ceacutelulas T El efecto estaacute asociado con la reduccioacuten de sentildeales
de activacioacuten y la produccioacuten de citocinas pro-inflamatorias (Interferoacuten-γ
IL-6 y TNF-α) (Alonso y cols 2008) El uso del Itolizumab en pacientes con
psoriasis y en artritis reumatoide ha evidenciado que es un tratamiento
seguro y que logra respuestas cliacutenicas relevantes y de larga duracioacuten
Pacientes que deben recibir tratamiento con Itolizumab
Edad igual o mayor a 18 antildeos
Cualquier geacutenero y color de piel
Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
32
Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno de los
siguientes criterios
o Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos porcentuales
o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2 estable en las uacuteltimas
24 horas
o Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2 estable
o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las uacuteltimas 24 horas
o Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares de
consolidacioacuten
o Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
Alternativamente el Itolizumab se podraacute usar en pacientes en los que se
sospeche un siacutendrome de activacioacuten de macroacutefagos de acuerdo a los
siguientes criterios
Necesidad de oxigenoterapia no menor de 6Lmin maacutes una de las
siguientes condiciones
o Sibilancia o habla entrecortada (no puede contar raacutepidamente hasta
20 despueacutes de una inspiracioacuten profunda)
o Frecuencia respiratoria mayor de 22 respiraciones por minuto con
oxigenoterapia a 6Lmin
o PO2 Presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial lt65 mm Hg
o Empeoramiento de la imagen radioloacutegica
o Fiebre ge38ordmC
o Reduccioacuten de los valores iniciales de hemoglobina plaquetas o
neutroacutefilos o Hblt 90 gL plaquetaslt100 x109L neutroacutefiloslt1
x109L o leucocitos lt 4 x109L
o Disminucioacuten de la eritrosedimentacioacuten en discordancia con la PCR
(eritrosedimentacioacuten baja y PCR aumenta o no se modifica)
o Aumento del valor inicial de los trigliceacuteridos o trigliceacuteridos mayor de
3 mmolL
33
o Aumento del valor inicial de la ferritina a partir de 500 ngml o valor
absoluto de ferritina ge 2000 ngml
o Transaminasa aspartato-aminotransferasa ge30 UIL
o Aumento del diacutemero D
o Fibrinoacutegeno lt 25 gL
o Aparicioacuten de manifestaciones neuroloacutegicas
Criterios de exclusioacuten
Mujeres embarazadas y lactando
Forma de Tratamiento El AcM Itolizumab estaacute formulado a la concentracioacuten
de 5 mgmL (25 mgbulbo) en solucioacuten tampoacuten esteacuteril
(pH 70 plusmn 05)
Esquema de tratamiento
o Dosis uacutenica de 200 mg (8 bulbos de Itolizumab)
o Se administraraacute una segunda dosis al cabo de las 72 horas si el
paciente auacuten mantiene signos de insuficiencia respiratoria o del
siacutendrome de activacioacuten de macroacutefagos
Viacutea de administracioacuten Intravenosa
Preparacioacuten del Itolizumab Para dosis de 200 mg diluir 8 bulbos de
Itolizumab en 200 mL de solucioacuten salina al 09 El tratamiento se
administraraacute mediante una infusioacuten intravenosa lenta (nunca en bolo) a traveacutes
de un trocar en condiciones intrahospitalarias La infusioacuten debe durar
DOS HORAS (aproximadamente 33 gotasminuto) siguiendo normas de
esterilidad y asepsia Se recomienda que en caso de presentarse alguacuten
evento adverso durante la infusioacuten se disminuya o cierre el goteo hasta la
desaparicioacuten de dicho evento y posteriormente se reinicie el mismo Una vez
diluido el AcM deberaacute utilizarse dentro de las 4 horas siguientes de lo
contrario se desecharaacute
Eventos Adversos Los eventos adversos que pudieran presentarse con
mayor frecuencia tras la administracioacuten de Itolizumab son fiebre escalofriacuteos
34
y cefalea Estos eventos suelen ser de intensidad leve y moderada se
presentan generalmente en las primeras 24 horas posteriores a la
administracioacuten del Itolizumab y son de corta duracioacuten faacutecilmente controlables
con la medicacioacuten especiacutefica La aparicioacuten de estos eventos se reduce en las
administraciones sucesivas Otros eventos adversos menos frecuentes que
pudieran aparecer son prurito rash eritema erupcioacuten cutaacutenea naacuteuseas
Raramente se presenta decaimiento dolor articular voacutemitos anorexia y tos
El Itolizumab es un anticuerpo humanizado con una baja proporcioacuten de
residuos murinos por lo que ocasionalmente pudieran inducir reacciones
aleacutergicas leves o incluso severas incluyendo shock anafilaacutectico
E Tocilizumab (Actemra de Roche)
Es un anticuerpo monoclonal (Actemra de la Roche) utilizado en todos los
protocolos internacionales para evitar el distreacutess respiratorio por la tormenta
de citocinas Su especificidad es por el receptor de interleucina 6
Se aprueba adicionarlo en este protocolo terapeacuteutico en la medida que su
disponibilidad lo permita y constituye una alternativa de las tres con las que
se cuenta en este momento Su uso se recomienda cuando el paciente se
declare criacutetico con necesidad de ventilacioacuten invasiva
Cada jeringa contiene 162 mg solucioacuten de Tocilizumab en 09 mL
(una solucioacuten incolora a ligeramente amarillenta)
Para el tratamiento de neumoniacutea asociada a COVID-19 se propone que el
Tocilizumab sea administrado por infusioacuten EV a una dosis de 8 mgkg que es
la dosis aprobada para el tratamiento de siacutendrome de liberacioacuten de citoquinas
severo o que amenaza la vida inducido por ceacutelulas CAR-T en adultos
Para un enfermo con maacutes de 75 kg de peso debe administrarse 4 jeringas
diluidas en 100 mL de ClNa al 09 Para un enfermo con menos de 75Kg de
peso debe administrarse 3 jeringas diluidas en 100 mL de ClNa al 09
La solucioacuten diluida al 09 debe administrarse inmediatamente o ser
utilizada dentro de 24 horas si se almacena entre 2degC y 8degC
La infusioacuten debe ser durante un maacuteximo de 2 horas Se debe utilizar una
bomba de infusioacuten apropiada para administrar la dosis indicada No se puede
35
diluir en otra solucioacuten que no sea ClNa 09 Se debe reportar cualquier
reaccioacuten adversa relacionada con el producto Ver Anexo 4 donde se
muestra graacutefica de modo de uso del medicamento
Manejo ventilatorio del paciente grave
Oxigenoterapia de alto flujo en posicioacuten prono Se recomienda
comenzar con 20 lmin hasta 60 lmin
Si se dispone de terapia de alto flujo se comienza Ventilacioacuten No
Invasiva cumpliendo con sus indicaciones para la utilizacioacuten en
posicioacuten prono
Tener presente de no retrasar la modalidad de ventilacioacuten invasiva de
ser la indicada Se prefiere Soporte de Pr y BPAP con paraacutemetros
crecientes (a partir de 12 de presioacuten alta con 8 PEEP) hasta que
desaparezcan los signos de alarma respiratoria Topes maacuteximos
recomendados presioacuten soporte hasta 20 cmH2O con PEEP
12 cmH2O BPAP Presioacuten alta 22 cmH2O 12 de PEEP
Se utilizaraacuten los criterios de Berliacuten para la definicioacuten de SDRA
Hallazgos cliacutenicos radiograacuteficos infiltrados bilaterales + deacuteficit de
oxigenacioacuten
Leve 200 mmHg ltPaO2FiO2le300
Moderado 100 mmHg ltPaO2FiO2le200
Grave PaO2FiO2 le100 mmHg
Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
Criterios de intubacioacuten
FR30 respiraciones por minuto (sostenida)
PaO260 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO2 90 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones FIO2 aproximada 40
o maacutes
PaCO2 60 mmhg
Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
Siacutendrome de choque de cualquier causa
36
Usar el tubo orofariacutengeo de mayor calibre posible
Cianosis
Ante la aparicioacuten de uno de los criterios anteriores no demorar el
proceder por esperar la gasometriacutea
Mantener presioacuten del cuff la menor posible que permita un buen
neumotaponamiento sin fugas que interfieran la ventilacioacuten y aumentan
la propagacioacuten (hasta 25 mm hg)
Se recomiendan las siguientes modalidades VAC APRV PAC AVM
Patroacuten H SDRA Ventilacioacuten protectora 6ml x Kg de Vt
Meta P meseta le 28 cmH2O driving preasure o presioacuten motriz lt 14 cm
H2O PEEP de 10 a 14 cm de agua FR la menor posible SHbO2 ge 90
Realizar ventilacioacuten prono
Patroacuten L VT de 7 a 8 ml por Kg Presioacuten meseta le 28 cmH2O driving
preasure o presioacuten motriz lt 14 cm H2O PEEP de 8 cm de agua
Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales en 30 a 60 minutos
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con autoflow o
usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para eliminar P pico no
deseadas y permitir P meseta hasta 28 cm H2O
FiO2=10 inicial y bajar a la menor posible ideal 04
Frecuencia respiratoria (FR) = 16 x minuto o menos Valorar
repercusioacuten sobre la hemodinamia y equilibrio aacutecido ndashbaacutesico
PEEP= 10-12 cm H2O optimizar de acuerdo a bucles y R PaO2 FiO2
metas de Oxigenacioacuten compliance y hemodinamia Pacientes muy
comprometidos con pulmones riacutegidos el valor de Pi es superior al
convencional
Velocidad de flujo= el miacutenimo que satisface la ventilacioacuten comenzar por
VM x 5 y subir 5 lmin cada vez
Vt (volumen corriente) = 6 mLKg de PC ideal (siempre que la presioacuten
meseta se mantenga por debajo de 28 CMH2O Cualquier volumen
bajo debe ir acompantildeado de la PEEP oacuteptima
Relacioacuten IE= 12 (rango hasta 13)
37
Como alternativa APRV Deben comenzarse con un Pr de alta entre 15
y 30 cm de H2O con un Pr de baja entre 0 -5 cm de H2O y un tiempo
de alta entre 3 y 6 y un tiempo de baja entre 03 a 08 para obtener una
relacioacuten IE 91
FiO2 inicial 100 y despueacutes ir ajustando
Valorar las maniobras de reclutamiento alveolar en pacientes con
patroacuten H ventilados con SDRA muy hipoxeacutemicos para lograr las metas
ventilatorias
Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Si no se logra meta de P2 en 28 cm H2O Disminuya el Vt en
05 ml kg cada una hora hasta alcanzar 5 mlkg (tiempo aproximado
2 horas) Valorar con cautela reducciones mayores Nunca menos de
45 ml x KG
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
25 respiraciones por minuto) Aumentos por encima requieren
valoracioacuten
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (el menor
posible)
Ajustar la FIO2 la menor posible
Para APRV Se modifican los paraacutemetros iniciales de acuerdo a
respuesta gasomeacutetrica y hemodinaacutemica buscando una relacioacuten
IE 91
En cualquier forma de oxigenoterapia VNI o invasiva colocar al
paciente en posicioacuten prono si no existen contraindicaciones
Sedacioacuten y relajacioacuten muscular
Mantenimiento de sedacioacuten adecuada
Emplear Midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) La sedacioacuten puede ser
con bolos de 1-2 mg IV repitiendo la dosis hasta el nivel deseado
tambieacuten Diazepam a 10 mg en bolo no se aconseja la infusioacuten de
38
Midazolam por la ocurrencia de delirio La relajacioacuten se emplearaacute en
casos ventilados que mantengan asincroniacuteas con el ventilador que no
respondan a esquemas de sedacioacuten seguacuten los protocolos
Alternativa Propofol con la precaucioacuten de vigilancia hemodinaacutemica a
nivel de sedacioacuten bolo 1-15 mg x kg iniciar mantenimiento
03 mg x kg x hora se aumenta en 03 cada 10 min solo para mantener
el nivel de sedacioacuten Ver niveles de sedacioacuten de Ramsay
NIVEL 1 paciente ansioso y agitado
NIVEL 2 paciente cooperador orientado y tranquilo
NIVEL 3 dormido con respuestas a las oacuterdenes
NIVEL 4 dormido con breves respuestas a la luz y sonido
NIVEL 5 dormido profundo solo respuestas a estiacutemulos dolorosos
NIVEL 6 no respuesta
Insuficiente nivel 1
Optimo niveles 2 y 3
Maacuteximo aceptable nivel 4
Excesivo niveles 5 y 6
Relajacioacuten muscular Debe evitarse De ser necesaria se usaraacuten los
relajantes musculares no despolarizantes con preferencia el Atracurio o el
Vecuronio y en menor medida el Pancuronio Usarla el menor tiempo
posible nunca por un periodo mayor de 48 horas
Vecuronio Bolo IV 4mg (007-010 mgkg) Infusioacuten 3-10 mgh (002-
005 mgkgh)
Atracurio bolo 20-30 mg (04-05 mgkg) Infusioacuten 20-25 mgh (02-04
mgkgh)
Pancuronio solo en bolos 4 mg (006-008 mgkg)
Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades avanzadas de
la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con enfermedades croacutenicas como
39
Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades
Pulmonares Croacutenicas
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones respiratorias
se presentan habitualmente a partir del Seacuteptimo diacutea de inicio de los
siacutentomas
Arritmias cardiacuteacas
Choque seacuteptico
Criterios de alta cliacutenica del caso confirmado
Criterio cliacutenico La condicioacuten del paciente es estable y afebril durante
maacutes de 3 diacuteas respiracioacuten regular y frecuencia respiratoria normal
conciencia clara habla no afectada y dieta normal
Criterio radioloacutegico Las imaacutegenes de pulmoacuten muestran una mejora
significativa sin signos de disfuncioacuten orgaacutenica
Criterio de laboratorio Dos pruebas consecutivas de aacutecido nucleico
patoacutegeno respiratorio negativas (al menos un diacutea entre pruebas)
24 Conducta ante alteraciones conductuales y neuropsiquiaacutetricas en
adultos mayores
En las personas mayores son frecuentes las alteraciones neuropsiquiaacutetricas
como depresioacuten ansiedad demencia o trastorno neurocognitivo mayor
confusioacuten aguda trastornos del suentildeo entre otros provocando siacutentomas y
signos como ideas delirantes agitacioacuten psicomotriz agresividad
deambulacioacuten sin rumbo irritabilidad en las medidas farmacoloacutegicas no
utilizar faacutermacos con accioacuten anticolineacutergica como los antidepresivos
triciacuteclicos ni benzodiazepinas de larga duracioacuten
Se recomiendan un grupo de acciones que se resumen en la siguiente tabla
40
Faacutermaco Dosis
habitual
Interaccioacuten
Lopinavir
Ritonavir
Interaccioacuten
Cloroquina
Hidroxicloroquina
Observacioacuten
Haloperidol (A)
Quetiapina (A)
Clozapina (A)
1-25 mg
oral o im
Aumenta intervalo
QT en el
electrocardiograma
Aumenta efecto del
Haloperidol
Neutropenia
Alto riesgo incluso a
dosis bajas Riesgo
torsades pointes y
muerte
Risperidona (B) 125-3 mg
diacutea
Aumenta intervalo
QT y efecto de la
Risperidona
Aumenta efecto de
la Risperidona
Deberiacutea evitarse o
administrar a dosis
reducida Vigilar
ECK mareos
palpitaciones
cefalea disnea o
sincope
Dosis maacutexima
05 mgdiacutea
Olanzapina (D) 2-15
mgdiacutea
Disminuye niveles
de olanzapina
necesario ajuste de
dosis
Aumento QT
incierta
Buena opcioacuten
Recomendado dosis
de inicio
25 mg aumento
progresivo de
25 mg hasta
15 mgdiacutea
Carmabazepina
(A)
100 a
1200 mg
diacutea
Aumenta
metabolismo de
Lopinavir
Ritonavir
Disminuye efecto
Carbamazepina
Descontinuar no
iniciar
Si imprescindible
disminuir dosis de
Carbamazepina
Sertralina 25 a 100
mg diacutea
Disminuye
metabolismo de
Sertralina (B)
Aumento QT
moderado (C)
Aumento de riesgo
de Siacutendrome
serotonineacutergico y Qt
No contraindicado
Vigilar toxicidad
Disminuir dosis
Midazolan (A) 1-10 mg
parenteral
Aumenta riesgo de
sedacioacuten
Evitar Aumento
sedacioacuten grave
Gabapentina
(D)
25-100 mg
diacutea A A
Siacutentomas leves o
Moderados
41
25 Particularidades en el manejo de la paciente obsteacutetrica
251 Consideraciones generales
En el caso particular de la paciente obsteacutetrica todas ingresaraacuten en salas de
aislamiento hospitalario o de cuidados intensivos si la gravedad de la
afeccioacuten lo requiere
Se ha observado en los pacientes que presentan un cuadro grave de la
enfermedad una progresioacuten de unos 10-15 diacuteas tras el inicio de siacutentomas
hasta presentar SDRA por lo que se requiere al existir signos de gravedad el
ingreso precoz en UCI
Diagnoacutesticos diferenciales
Resfriado comuacuten
Infeccioacuten por influenza A
Influenza aviar A (H7N7 H5N1)
Otras infecciones virales respiratorias
Dengue
Neumoniacutea extrahospitalaria
Tuberculosis pulmonar
Complicaciones
Neumoniacutea viral mixta o bacteriana secundaria
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
Siacutendrome de choque
Insuficiencia cardiaca arritmias elevacioacuten de troponinas probable
miocarditis
Arritmias
Insuficiencia renal
Siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos (SDMO)
Descompensacioacuten de una enfermedad croacutenica asociada
42
252 Manejo obsteacutetrico
En las gestantes caso sospechoso o confirmado de la COVID-19
cliacutenicamente estables no hay indicacioacuten de terminar el embarazo
De preferencia el parto debe producirse cuando la paciente haya
negativizado sus muestras
Principios generales
En las gestantes con el diagnoacutestico se conformaraacute un equipo
multidisciplinario de atencioacuten integrado por el perinatoacutelogo infectoacutelogo
microbioacutelogo anestesioacutelogo obsteacutetrico neonatoacutelogo y radioacutelogo con
conocimiento de ecografiacutea obsteacutetrica
Se garantizaraacute el estudio del bienestar fetal por cardiotocografiacutea y
ecografiacutea con flujometriacutea Doppler dado el riesgo de establecimiento del
retardo del crecimiento Intrauterino El CTG se realizaraacute a partir de la
semana 31
El tiempo y la forma del parto se individualizaraacute en dependencia de la edad
gestacional y la condicioacuten fetal
La cesaacuterea se indicaraacute por los criterios obsteacutetricos establecidos y ante
deterioro de la condicioacuten materna por choque seacuteptico o SDMO
Son insuficientes las evidencias sobre la lactancia materna En la
condicioacuten de criacutetica se suspende
El objetivo principal es la preservacioacuten de la vida de la madre y del feto pero
debe primar siempre el criterio del bienestar materno y por ende la vida de la
madre La conducta pautada seraacute la siguiente
Conducta inicial en los cuerpos de guardias de la Atencioacuten Primaria de
Salud y Secundaria ante Embarazada Pueacuterpera antecedente de Aborto o
proceder invasivo en el Embarazo Realizar evaluacioacuten por medio del
iacutendice de severidad obsteacutetrica establecido clasificando y actuando
seguacuten lo protocolizado
Pacientes con menos de 26 semanas de embarazo se priorizaraacuten los
cuidados maternos y la conducta ante una emergencia seraacute siempre en
43
funcioacuten de conservar la vida de la madre Se mantienen vigentes los
protocolos de actuacioacuten en obstetricia para estos casos
En las pacientes entre 26 y 34 semanas puede utilizarse la maduracioacuten
pulmonar seguacuten protocolo de obstetricia en los casos en que se confirme
una amenaza de parto preteacutermino (betametasona 12 mg c12 horas por
viacutea IM en dos dosis)
En pacientes con maacutes de 34 semanas cumplidas se mantendraacute una
conducta expectante y el tratamiento indicado en este protocolo
La decisioacuten de interrumpir el embarazo soacutelo se tomaraacute de comprobarse
signos de agravamiento materno
El manejo de las afecciones frecuentes como restriccioacuten del crecimiento
(RCIU) o preeclampsia se realizaraacute seguacuten lo establecido En pacientes
con maacutes de 34 semanas cumplidas se mantendraacute una conducta
expectante con estudios del bienestar fetal y ecografiacutea con flujometriacutea
Doppler para evaluar el crecimiento fetal
La viacutea para la extraccioacuten fetal seraacute definida por la Comisioacuten de Atencioacuten a
la Materna Grave y Comisioacuten de Expertos para la COVID-19 en cada
provincia Se realizaraacute en las mejores condiciones posibles por el personal
designado por la institucioacuten
Debe existir en la institucioacuten un saloacuten de parto y de operaciones
especiacutefico preferiblemente aislado para estas pacientes que cumpla los
requisitos de seguridad normados por el Ministerio de Salud Puacuteblica
La paciente siempre usaraacute durante el parto o la cesaacuterea nasobuco
minimizando el personal implicado y que este cuente con todas las
medidas de proteccioacuten
Durante el trabajo de parto se realizaraacute monitoreo electroacutenico de la
frecuencia cardiaca fetal (CTG) horario ya que es frecuente la peacuterdida del
bienestar fetal y de paraacutemetros vitales maternos que incluiraacuten saturacioacuten
de oxiacutegeno
Debe evaluarse abreviar el periacuteodo expulsivo ya que la paciente estaraacute
muy limitada durante el pujo por el nasobuco
Se realizaraacute manejo activo del alumbramiento pero se practicaraacute el
pinzamiento precoz del cordoacuten
44
Se puede considerar la anestesia general o regional dependiendo de la
condicioacuten cliacutenica del paciente para la terminacioacuten del embarazo
Las pacientes que consulten los hospitales maternos por motivos obsteacutetricos
(APP preeclampsia gestorragias) y coincidan con siacutentomas respiratorios
seraacuten evaluadas por comisioacuten de evaluacioacuten definiendo esta si se trata de
una paciente obsteacutetrica sospechosa a COVID-19 habraacute que proceder con las
medidas de aislamiento y procedimientos diagnoacutesticos para el COVID-19
especificado en Conducta ante una paciente obsteacutetrica con sospecha de
infeccioacuten COVID-19 en el propio hospital
Ante paciente con solicitud de aborto deben respetarse los Derechos
Sexuales y Reproductivos de las mismas realizaacutendose eacuteste seguacuten Guiacuteas
metodoloacutegicas para la instrumentacioacuten de todos los tipos de terminacioacuten
voluntaria del embarazo establecidas en el paiacutes
253 Manejo de la paciente obsteacutetrica en la terapia intensiva
Criterios de ingreso en UCI
Disnea creciente Taquipnea sostenida (frecuencia respiratoria
gt25minuto)
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal o
subcostal
Oximetriacutea de pulso con saturacioacuten de oxiacutegeno le95
Estertores huacutemedos o secos en aumento Cianosis
Necesidad de ventilacioacuten artificial mecaacutenica
Taquicardia persistente gt120minuto Ruidos cardiacos apagados
Hipotensioacuten arterial (presioacuten arterial sistoacutelica lt90 mm Hg) Siacutendrome de
choque
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (Diabetes
mellitus asma bronquial cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica
hepatopatiacuteas croacutenicas enfermedad renal croacutenica entre otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad requiera
ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes exista confirmacioacuten de
infeccioacuten por coronavirus COVD-19
45
Lactato elevado (superior a 2 mmolL)
Elevacioacuten de la creatinina
Manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal voacutemitos diarreas)
Trastornos del nivel de conciencia (confusioacuten desorientacioacuten)
Presencia de complicaciones
Importante todas las embarazadas con neumoniacutea ingresaraacuten en UCI
Recepcioacuten y medidas iniciales
El objetivo es que lleguen al servicio cumpliendo las medidas de traslado
establecidas Todo el sistema (circuito de traslado) debe estar sentildealizado
con indicacioacuten del flujo y con viacuteas expeditas de entrada y salida hacia la
sala de internamiento
Aislamiento estricto de la paciente de ser factible en cuarto individual o
con una separacioacuten entre camas al menos de 2 metros Cada enferma
debe usar mascarilla protectora (nasobuco)
Examen cliacutenico exhaustivo que incluya viacutea aeacuterea respiracioacuten circulacioacuten
buacutesqueda de signos de alarma y diagnoacutestico diferencial (Evaluar A viacutea
aeacuterea B respiracioacuten C circulacioacuten y D diagnoacutestico diferencial) Evaluar
la comorbilidad
Se realizaraacute una primera evolucioacuten al ingresar donde se plasmen el
cronopatograma interrogatorio y examen fiacutesico la estrategia diagnoacutestica y
terapeacuteutica y el pensamiento del equipo meacutedico emitiendo un pronoacutestico
En todo momento se cumpliraacuten las medidas de aislamiento y medidas de
proteccioacuten del personal meacutedico de enfermeriacutea y auxiliar No se permitiraacuten
acompantildeantes ni visitas a partir de su entrada en el sistema Limitar el
nuacutemero de profesionales que atienden al enfermo al miacutenimo
imprescindible
Reposo 45o cefaacutelico si no hay choque o hipotensioacuten
Oxigenoterapia continua a 5 Lmin con la meta de una SpO2ge92-95 en
mujeres embarazadas
Canalizar vena perifeacuterica con trocar grueso para la administracioacuten de
liacutequidos IV (deshidratacioacuten voacutemitos complicaciones) Se emplearaacuten
46
soluciones como Ringer-lactato y solucioacuten salina fisioloacutegica
La estrategia es no emplear un aporte agresivo de liacutequidos
Colocar monitor de paraacutemetros fisioloacutegicos Oximetriacutea de pulso
permanente
Signos vitales de inicio (frecuencia respiratoria cardiaca diuresis horaria
presioacuten arterial caracteriacutesticas del pulso llene capilar gradiente teacutermico
nivel de conciencia) y luego al menos cada 4 horas o seguacuten requiera
evolucioacuten
Llevar hoja de balance hidromineral estricta
Exaacutemenes complementarios iniciales
o Hemograma con diferencial
o Coagulograma completo Conteo de plaquetas
o Eritrosedimentacioacuten
o Proteiacutena C reactiva
o Quiacutemica sanguiacutenea (glucemia creatinina urea TGP TGO bilirrubina
LDH CK)
o Rayos X de toacuterax Considerar durante el embarazo cambios que
pueden estar presentes y provocar interpretaciones erroacuteneas
aparente cardiomegalia (incremento del diaacutemetro transverso aumento
de auriacutecula izquierda (vista lateral) incremento de la trama vascular
rectificacioacuten del borde cardiaco izquierdo efusioacuten pleural postparto
(lado derecho) Por otra parte en una paciente deshidratada las
manifestaciones radioloacutegicas iniciales pueden no corresponder con la
gravedad del cuadro
o Electrocardiograma
Evolucioacuten diaria y tratamiento de las complicaciones Recomendaciones
para el tratamiento
Se realizaraacute una evolucioacuten matutina completa donde se plasmaraacute la
evolucioacuten signos vitales de 24 horas balance hidromineral
complicaciones que se presenten cumplimiento de la estrategia
diagnoacutestica y terapeacuteutica Se emplearaacute la escala SOFA para evaluar la
disfuncioacuten orgaacutenica diariamente plasmando ademaacutes la variacioacuten del
47
mismo respecto al ingreso y al diacutea anterior asiacute como el consenso del
equipo meacutedico emitiendo un pronoacutestico
Si la gravedad de la paciente lo requiere se procederaacute a realizar
monitorizacioacuten hemodinaacutemica completa seguacuten los protocolos del servicio
La realizacioacuten de abordaje venoso profundo para medir la presioacuten venosa
central (PVC) y administrar medicamentos es rutinaria en nuestras
unidades pero salvo indicaciones precisas no es la medida inicial
La colocacioacuten de liacuteneas arteriales se emplearaacute para medir la presioacuten
intra arterial y obtener muestras de sangre para gasometriacutea y otros
exaacutemenes en pacientes ventiladas con SDRA asiacute como en aquellas con
instabilidad hemodinaacutemica
Como parte de la atencioacuten multidisciplinaria de este tipo de pacientes en
la evolucioacuten diaria de la mantildeana y las ulteriores se realizaraacute la evolucioacuten
obsteacutetrica integral decidiendo en casos concretos si procede terminar el
embarazo o el tratamiento de una afeccioacuten propia de las pacientes
obsteacutetricas
Evoluciones posteriores se efectuaraacuten al menos cada 4 horas y tantas
veces como sea necesario Se comentaraacuten todos los exaacutemenes
complementarios los posibles diagnoacutesticos diferenciales las
complicaciones y su tratamiento asiacute como cambios en el tratamiento
Se indicaraacuten los exaacutemenes complementarios requeridos biometriacutea
hemaacutetica estudios de la funcioacuten hepaacutetica y renal CK LDH gasometriacuteas
arteriales e ionogramas Considerar eritrosedimentacioacuten proteiacutena C
reactiva ECG rayos x de toacuterax estudios de coagulacioacuten lactato seacuterico
Tratamiento de la fiebre Se ha demostrado que el tratamiento de la
fiebre no disminuye el tiempo de evolucioacuten de la enfermedad y puede
enmascarar la presencia de complicaciones bacterianas asociadas Sin
embargo se justifica su tratamiento en estas enfermas por cuanto los
siacutentomas acompantildeantes (taquicardia polipnea aumento de las peacuterdidas
insensibles cefalea mialgias artralgias) pueden simular signos de
gravedad no existe un patroacuten febril (curva teacutermica) especiacutefico
demostrarse que la fiebre incrementa los requerimientos de oxiacutegeno (por
cada grado centiacutegrado que aumente la temperatura lo hacen los
48
requerimientos de oxiacutegeno en un 13) y puede agravar alteraciones
prexistentes cardiacas neuroloacutegicas o respiratorias Se recomienda
paracetamol 05ndash1 gramo VO cada 4ndash6 horas Dosis maacutexima
4 gramosdiacutea No administrar por maacutes de 5 diacuteas Dipirona 05ndash1 gramo
IM por dosis No se emplearaacute aspirina en menores de 18 antildeos por riesgo
de Siacutendrome de Reye Su uso excesivo en el tercer trimestre del
embarazo se asocia a riesgo elevado de muerte fetal o neonatal y bajo
peso)
En caso de neumoniacutea bacteriana secundaria o neumoniacutea mixta
(viralbacteriana) se cumpliraacute el tratamiento antibioacutetico establecido para las
mismas
En caso de voacutemitos se emplearaacuten los antiemeacuteticos habituales por viacutea
parenteral (dimenhidrinato o metocopramida ambos categoriacutea de riesgo
en el embarazo (CRE- B) en las dosis habituales
Si se dispone de caacutenulas de oxiacutegeno a alto flujo se comenzaraacute con
20 Lm hasta 60 Lm Tenga en cuenta en este caso extremar las medidas
antipropagacioacuten por el riesgo de generar aerosoles Comparado con la
oxigenoterapia convencional disminuye la necesidad de intubacioacuten sin
embargo no es recomendada en pacientes con hipercapnia inestabilidad
hemodinaacutemica y disfuncioacuten multiorgaacutenica De existir empeoramiento del
cuadro o no existir mejoriacutea en un corto periacuteodo de tiempo
(aproximadamente 1 hora) realizar intubacioacuten y ventilacioacuten invasiva
Ventilacioacuten no invasiva (BIPAP) la recomendamos en casos de SDRA
leve o iniciales pues es un procedimiento que genera aerosoles (extremar
las medidas de seguridad) y por otra parte el riesgo de fracaso con este
tratamiento es alto De existir empeoramiento del cuadro o no existir
mejoriacutea en un corto periodo de tiempo (aproximadamente 1 hora) realizar
intubacioacuten y ventilacioacuten invasiva
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
Criterios de intubacioacuten
o FR 35 respiraciones por minuto (sostenida)
49
o PaO270 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO290 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones
o PaCO255 mm Hg
o Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
o Siacutendrome de choque de cualquier causa
Principios
o Existen problemas con el manejo de la viacutea aeacuterea en embarazadas
edema de la mucosa de las viacuteas respiratorias superiores propensioacuten al
sangramiento disminucioacuten del calibre de la viacutea respiratoria elevacioacuten
del diafragma mayor riesgo de broncoaspiracioacuten (considerar a la
embarazada siempre como paciente con ldquoestoacutemago lleno)
o La intubacioacuten seraacute por viacutea orotraqueal (de no estar contraindicada)
realizada por el personal de mayor experiencia para limitar el tiempo del
procedimiento siguiendo una secuencia de intubacioacuten raacutepida y
tomando todas las precauciones para evitar la transmisioacuten por viacutea aeacuterea
del virus
o A diferencia de otros pacientes se deben evitar tubos endotraqueales
de calibres superiores a 75-80 por el edema de la viacutea aeacuterea y el
mayor riesgo de sangrar de estas mujeres Mantener presioacuten del cuff la
menor posible que permita un buen neumotaponamiento sin fugas que
interfieran la ventilacioacuten y aumentan la propagacioacuten (hasta 25 mm Hg)
o Evitar siempre que sea posible la aspiracioacuten de secreciones
respiratorias aerosoles broncoscopia y lavado broncoalveolar Si
impostergables se incrementaraacuten las medidas de proteccioacuten del
personal asistencial
Tratamiento antiviral
Son numerosas las publicaciones evaluando la terapia antiviral efectiva con
resultados no concluyentes Se enumeran diferentes alternativas
50
Lopinavirritonavir Seguacuten estudios de farmacocineacutetica y farmacodinamia en
mujeres embarazas que reciben tratamiento con lopinavir-ritonavir en dosis
de 400100-mg dos veces al diacutea puede ser empleado en estas pacientes
Preparados comerciales presentacioacuten en comprimidos recubiertos
20050 mg 10025 mg Dosis de 400 mg100 mg (200 mg50 mg por caacutepsula)
dos caacutepsulas (oacute5 ml de la solucioacuten) dos veces al diacutea viacutea oral El protocolo
nacional recomienda Kaletra (200 Lopinavir -50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada
12 horas por 30 diacuteas
Efectos adversos Frecuentes diarrea naacuteuseas voacutemitos hipertrigliceridemia
e hipercolesterolemia Infrecuentes pancreatitis prolongacioacuten del segmento
QT del electrocardiograma Descartar infeccioacuten por el VIH
Cloroquina En mayores de 17 antildeos (250 mg = 150 mg base) una tableta
cada 12 horas por 10 diacuteas En menores de 17 antildeos consultar dosis pediaacutetrica
en ldquoConducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la
COVID-19rdquo
Efectos adversos cefaleas naacuteuseas voacutemitos diarreas rash El paro
cardiacuteaco es una reaccioacuten adversa grave por lo que si se emplea debe
realizarse seguimiento con electrocardiograma (ECG) (antes de iniciar el
tratamiento y durante el mismo) Otra reaccioacuten adversa es la toxicidad
ocular No debe emplearse en pacientes con arritmias cardiacas o
bloqueos auriacuteculo ventriculares y enfermedades de la retina Tambieacuten no
se recomienda asociar con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo
QT en el ECG como amiodarona azitromicina moxifloxacino
Debe ajustarse la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
No debe usarse Interferoacuten α-2b recombinante (Heberoacuten) en pacientes graves
En caso de signos de tormenta de citoquinas se recomienda usar una de las
dos alternativas siguientes
Ac Monoclonal Itolizumab (bbo 25 mg)
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
51
Peacuteptido CIGB 258
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
Otras medidas
Profilaxis de la trombosis venosa profunda indicada siempre que no esteacute
contraindicada sobre todo en pacientes con riesgo alto de enfermedad
tromboemboacutelica (endometritis postparto trauma o intervenciones quiruacutergicas
infeccioacuten obesidad edad superior a 35 antildeos reposo prolongado en cama
e historia previa de enfermedad tromboemboacutelica)
La heparina no cruza la barrera placentaria ni se excreta por la leche materna
y es de eleccioacuten Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) pueden
emplearse de manera segura en el embarazo Sin embargo la anestesia
espinal o epidural debe posponerse al menos hasta 12-18 horas despueacutes de
su administracioacuten y esperar otras 12 horas antes de una nueva dosis por el
riesgo de hematoma
Por tal motivo algunos protocolos recomiendan suspender su empleo en la
semana 36 de gestacioacuten o antes si existe la posibilidad de parto preteacutermino
Se recomienda continuar con heparina no fraccionada (HNF) en dosis de
5000-10 000 U SC c12 horas lo que permitiriacutea la anestesia epidural y
espinal Se considera que el parto vaginal o la cesaacuterea no se acompantildean de
sangramiento si se suspende la HNF en dosis profilaacutectica 4-6 horas antes
En caso de dosis terapeacuteuticas de HNF por enfermedad tromboemboacutelica
realizar TPT a preoperatorio y de ser necesario administrar sulfato de
protamina La operacioacuten cesaacuterea o parto vaginal no deben acompantildearse de
sangramiento si ocurre maacutes de 12 horas despueacutes de dosis profilaacutectica
o 24 horas despueacutes de terapeacuteuticas de HBPM El intensivista puede
restablecer la HNF o la HBPM a las 6 horas de un parto vaginal o a las
8-12 horas de una operacioacuten cesaacuterea
Profilaxis del sangramiento digestivo alto (por uacutelceras de estreacutes
gastritis hemorraacutegica) se emplearaacuten los antagonistas de los receptores H2
52
como cimetidina ranitidina (CRE B) Puede emplearse omeprazol (CRE C)
asiacute como sucralfato en dosis de 1 gramo c4-6 horas (CRE B)
Profilaxis y tratamiento de la neumoniacutea asociada al ventilador en casos
ventilados debe procederse seguacuten el protocolo especiacutefico para la prevencioacuten
y tratamiento de la neumoniacutea asociada a la ventilacioacuten mecaacutenica
Profilaxis de las uacutelceras de presioacuten cambios posturales controlados y
secuenciales
Miopatiacutea del enfermo criacutetico movilizacioacuten pasiva y activa
Nutricioacuten se preferiraacute la nutricioacuten enteral y si no es posible cumplir los
requerimientos energeacuteticos y proteicos se emplearaacute una nutricioacuten mixta o
parenteral Soacutelo se limitaraacute el aporte de nutrientes por viacutea oral o enteral de
existir un iacuteleo paraliacutetico u otra contraindicacioacuten a esta viacutea Considerar los
requerimientos de vitaminas y minerales
Tratamiento hemodinaacutemico Se administraraacuten concentrados de gloacutebulos y
plaquetas seguacuten los protocolos establecidos en las diferentes UCIs
Si existe compromiso hemodinaacutemico o siacutendrome de choque seacuteptico se
administraraacute volumen drogas vasoactivas y antimicrobianos seguacuten los
protocolos asistenciales especiacuteficos
Uso de corticoides no se ha demostrado que sean efectivos y su uso
prolongado o en dosis elevadas se asocian a efectos adversos incluyendo
infecciones oportunistas En caso de pacientes con sepsis gravechoque
seacuteptico pueden emplearse dosis bajas sobre todo en aquellos con sospecha
de insuficiencia suprarrenal que requieren vasopresores sin respuesta a
eacutestos
Tratamiento del SDRA
Modalidades recomendadas VAC PAC AVM APRV en casos muy
hipoxeacutemicos
Se debe proceder del siguiente modo
53
1 Calcular el peso corporal ideal o predicho (PC) mediante la foacutermula
PC = 455 +091 (altura en cm ndash 1524)
2 Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con autoflow o
usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para eliminar P pico no
deseadas y permitir P meseta hasta 30 cm H2O (recomendaciones
actuales le28 cm H2O)
FiO2=10 (disminuir siempre que sea posible por debajo de 06)
Frecuencia respiratoria (FR) = 20minuto (puede iniciar con frecuencias
inferiores del rango de 14-16min
PEEP= 10 cm H2OVelocidad de flujo= 60 lmin
Vt (volumen corriente) = 6 mlkg de PC ideal (siempre que la presioacuten
meseta se mantenga por debajo de 30 (28) mm Hg Disminuir el Vt en
1 mlkg cada 2 horas hasta alcanzar 6 mlkg
Relacioacuten IE= 12 (rango 11 a 13) No invertir la relacioacuten IE
inicialmente
3 Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Disminuya el Vt en 1 mlkg cada 1 horas hasta alcanzar 4 mlkg (tiempo
aproximado 2 horas)
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
35 resp minuto)
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (usualmente
80 lminuto)
4 Objetivo terapeacuteutico
Mantener oxigenacioacuten arterial FiO2 y PEEP El propoacutesito de la ventilacioacuten es
alcanzar una PaO2 al menos entre 65 ndash 80 mm Hg o una saturacioacuten de
oxiacutegeno de 90ndash95 en embarazadas en la oximetriacutea de pulso Emplear las
combinaciones entre la FiO2 y la PEEP para lograr este propoacutesito
54
FiO2 03-04 04 05 06 07 08 09 10
PEEP 5 8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-25
Si no se logra este objetivo con FiO2 = 10 y PEEP = 24 cm H2O se
suspenden los liacutemites del Vt y la P2 y se emplean niveles altos de PEEP del
orden de 26ndash34 cm H2O
5 Objetivo terapeacuteutico mantener presioacuten meseta (P2) por debajo de
28 cm H2O
Se debe medir la P2 cada 4 horas y siempre que se realicen cambios en el Vt
o la PEEP Si P2lt25 cm H2O incrementar Vt en 05ndash10 mlkg Si P2 gt28 cm
H2O proceder a disminuir el Vt a 5 mlKg y de mantenerse asiacute disminuir
incluso a 4 mlkg Debe mantenerse la presioacuten transpulmonar o driving
pressure (P2ndashPEEP) por debajo de 15 cm H2O para limitar la lesioacuten
pulmonar inducida por el ventilador
6 Objetivo terapeacuteutico mantener un FRlt35 respiracionesminuto
Se debe ajustar la FR para mantener la ventilacioacuten minuto de manera que se
logre mantener un pH entre 730ndash745 No exceder de
35 respiracionesminuto No incrementar la FR si la PaCO2 es menor de
25 mm Hg
7 Objetivo terapeacuteutico mantener un pH entre 730ndash745
Se deben realizar ajustes en la FR administrar bicarbonato de sodio EV o
incrementar el Vt Si el pH estaacute entre 715-730 incrementar la FR
progresivamente entre 2ndash5 respiracionesminuto hasta que el pH ge730 o la
FR de 35 respiracionesminuto Si luego de alcanzar una FR de 35 el pH
continuacutea por debajo de 730 emplear infusioacuten de bicarbonato de sodio (evite
la administracioacuten raacutepida) Cuando incremente la FR debe monitorear la PEEP
intriacutenseca y la P2 Si el pH 715 a pesar de mantener una FR de 35 con
infusioacuten de bicarbonato de sodio considere incrementar el Vt en
1 mlkg hasta que el pH sea 715 aunque la P2 exceda 30 cm H2O
55
Si pH gt 745 y el paciente se encuentra controlado disminuir la
FR progresivamente sin descender de 6 respiracionesminuto
8 Sedacioacuten y relajacioacuten
Emplear midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) CRE D (produce deprivacioacuten
en el neonato) La sedacioacuten puede producirse tambieacuten con bolos de 1-2 mg
EV repitiendo la dosis hasta el nivel deseado Para sedacioacuten continua se ha
empleado una dosis de carga de 003-03 mgkg en infusioacuten EV durante
5 minutos seguido de una dosis de mantenimiento de 002-02 mgkghora
pero puede asociarse a cuadros de delirio por lo que recomendamos evitar
Como alternativas pueden emplearse diazepam (aacutempulas de 10 mg) en bolos
IV (CRED) opropofol (aacutempulas de 10 mg en 20 mL) en bolo inicial de
1-15 mgKg peso seguido de infusioacuten de 03 mgKghora que puede
incrementarse a 03 cada 10 minutos para mantener el nivel de sedacioacuten
(CREB) Para evaluar el nivel de sedacioacuten se emplearaacute la escala de
Ramsay
La relajacioacuten de emplearaacute solo en casos ventilados que luchen con el
ventilador y que no respondan a los esquemas de sedacioacuten
La OMS recomienda no emplear rutinariamente el bloqueo muscular
mediante infusioacuten continua en pacientes con SDRA ligero o moderado
(PaO2FiO2 lt150)
9 Evitar la desconexioacuten del paciente del ventilador por el peligro de
desreclutamiento peacuterdida de la PEEP y atelectasias
10 Iniciar retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica cuando todos los criterios
siguientes esteacuten presentes
Paciente que no esteacute recibiendo relajantes musculares con FiO2lt04 y
PEEPlt8 cm H2O Presencia de esfuerzo inspiratorio Presioacuten arterial sistoacutelica
gt90 mm Hg sin soporte vasopresor Se debe aplicar el proceso de ldquodesteterdquo
aprobado en cada UCI con el principio de que se trata de un proceso y no un
suceso
56
11 Maniobras de reclutamiento alveolar
Se requieren estudios sobre su aplicacioacuten en el embarazo pero por el severo
dantildeo pulmonar en el SDRA se sugiere su realizacioacuten precoz en casos que
permanecen gravemente hipoxeacutemicos a pesar de un adecuado esquema de
ventilacioacuten realizada por personal con experiencia en este proceder Pueden
efectuarse tambieacuten si la paciente se ldquodesreclutardquo (al desconectarse del
ventilador aspirar secreciones cambio de tubo endotraqueal) Deben
emplearse los protocolos establecidos en cada UCI
12 Ventilacioacuten en decuacutebito prono
No se emplearaacute ventilacioacuten en decuacutebito prono en embarazos avanzados
laparotomiacutea reciente cirugiacutea traqueal en las dos semanas previas
hipertensioacuten intracraneal fracturas peacutelvicas vertebrales o toraacutecicas grave
inestabilidad hemodinaacutemica e hipertensioacuten intraabdominal Mejora la relacioacuten
ventilacioacutenperfusioacuten recluta las zonas pulmonares maacutes dependientes por lo
que mejora la oxigenacioacuten y ademaacutes optimiza la mecaacutenica de la pared
toraacutecica y mejora el drenaje de las secreciones Cuando la PaO2FiO2 a
pesar de administrar altas concentraciones de O2 es le150 es necesario
colocar al paciente en decuacutebito prono lo antes posible (precozmente) y
ventilar al paciente en esta posicioacuten al menos 16 horas al diacutea
13 Ventilacioacuten con relacioacuten inversa (inversioacuten de la relacioacuten IE)
Prolonga el tiempo inspiratorio por lo que se ha planteado que produce un
mejor reclutamiento e intercambio de gases asiacute como disminuye el espacio
muero en comparacioacuten con la relacioacuten IE normal (12)
Se recomienda en el contexto de la ventilacioacuten con liberacioacuten de presioacuten
(APRV) en correspondencia con los protocolos de cada servicio
14 Ventilacioacuten oscilatoria de alta frecuencia (HFOV)
Como no se ha demostrado que aporte beneficios en relacioacuten a la ventilacioacuten
convencional no se recomienda en esta guiacutea
57
15 Aporte de liacutequidos IV
En aquellas pacientes con SDRA la fluidoterapia estaraacute encaminada a
conseguir una precarga adecuada para optimizar el gasto cardiaco y el
transporte de oxiacutegeno Aunque se prefiere mantener estos casos en la
llamada ldquovertiente seca ello no significa provocar hipovolemia que es mal
tolerada en ventiladas con altos niveles de PEEP Es preferible evitar el
balance positivo de liacutequidos restringiendo juiciosamente el aporte de estos
antes que emplear diureacuteticos
16 Surfacen (surfactante pulmonar) (bulbos de 50 mg)
No lo recomendamos rutinariamente solo en casos en que se decida por el
equipo meacutedico de estar protocolizado en el servicio
Neumoniacutea asociada a la infeccioacuten por el COVID-19
Principio si se presenta un cuadro neumoacutenico de posible etiologiacutea
bacteriana asociado (mixto o secundario) deben administrarse
antimicrobianos empiacutericos en la primera hora luego de obtener al menos dos
hemocultivos y no esperar llegar a UCI (cefalosporinas de tercera
generacioacuten)
Manifestaciones cliacutenicas
Pueden existir siacutentomas generales (comienzo brusco con fiebre toma del
estado general escalofriacuteos) o respiratorios (tos expectoracioacuten mucopurulenta
o herrumbrosa (neumococo) disnea dolor pleuriacutetico raramente hemoptisis)
Al examen fiacutesico puede haber taquipnea taquicardia aleteo nasal
Los signos de consolidacioacuten pulmonar (expansibilidad toraacutecica disminuida
matidez a la percusioacuten vibraciones vocales aumentadas estertores
crepitantes) pueden existir lo que sugiere una infeccioacuten bacteriana asociada
Puede presentarse de forma atiacutepica con tos seca persistente cefalea fiebre
sin escalofriacuteos mialgias artralgias dolor toraacutecico o una forma
bronconeumoacutenica con estertores crepitantes finos diseminados y polipnea
Existiraacuten manifestaciones cliacutenicas asociadas a las complicaciones e incluso
SDRA
58
Factores asociados a mortalidad por neumoniacutea
1- Hallazgos en el examen fiacutesico alteracioacuten de signos vitales frecuencia
respiratoria gt30min hipotensioacuten arterial y siacutendrome de choque taquicardia
sostenida (gt120min) hipotermia o fiebre alta alteracioacuten del estado mental o
coma
2- Alteraciones en los exaacutemenes complementarios insuficiencia
respiratoria (hipoxemia o hipercapnia) rayos X de toacuterax (infiltrados
multilobulares o rapidamente progressivos presencia de cavitaciones)
hemocultivo positivo disfuncioacuten multiorgaacutenica hipoalbuminemia insuficiencia
renal aguda infeccioacuten polimicrobiana
3- Antecedentes personales comorbilidad asociada (diabetes mellitus
cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica anemia grave desnutricioacuten
VIHsida neoplasias) hospitalizacioacuten reciente comienzo nosocomial de la
infeccioacuten inmunosupresioacuten (incluyendo empleo de corticosteroides)
presentacioacuten cliacutenica con predominio de manifestaciones no respiratorias
terapia insuficiente o no apropiada ventilacioacuten mecaacutenica prolongada
Diagnoacutestico
Positivo seguacuten antecedentes cuadro cliacutenico y exaacutemenes complementarios
con eacutenfasis en el estudio radioloacutegico
Diferencial entre los diferentes tipos de neumoniacutea asiacute como con otras
afecciones (insuficiencia cardiaca atelectasia infarto pulmonar tuberculosis
neoplasia de pulmoacuten neumonitis aleacutergica o por faacutermacos eosinofilias
pulmonares vasculitis)
Etioloacutegico Entre el 50 y 60 de los casos no se realiza Es necesario
apoyarse en los antecedentes cliacutenicos y epidemioloacutegicos las manifestaciones
cliacutenicas los estudios de laboratorio y microbioloacutegicos
59
Exaacutemenes complementarios
Hemograma con diferencial se ha reportado casos con leucopenia o
leucocitosis y linfopenia en la enfermedad por COVID-19 (SAV-CoV-19)
aunque en casos de infeccioacuten bacteriana puede existir leucocitosis con
desviacioacuten izquierda asiacute como disminucioacuten de la hemoglobina
Debe recordarse que en la fase final del embarazo y puerperio inmediato es
comuacuten la presencia de leucocitosis Lo importante no es una cifra aislada
sino la tendencia en exaacutemenes sucesivos
Velocidad de sedimentacioacuten globular puede estar acelerada
Hemocultivos con antibiograma Se recomienda realizar hemocultivos
seriados en la primera hora antes de iniciar tratamiento con antibioacuteticos si
infeccioacuten bacteriana sospechada o confirmada
Esputos bacterioloacutegicos tincioacuten de Gram directo y cultivo de
secreciones respiratorias
Estudio del liacutequido pleural en caso de pleuresiacutea con derrame
Teacutecnicas seroloacutegicas para geacutermenes especiacuteficos (L pneumophila M
pneumoniae entre otros) si se considera
Rayos x de toacuterax examen esencial para el diagnoacutestico Puede
evidenciar la presencia de infiltrados pulmonares signos de
consolidacioacuten presencia de derrames pleurales cavitacioacuten
TAC reservada para casos de lenta resolucioacuten existencia de
complicaciones
Marcadores de inflamacioacuten proteiacutena C reactiva niveles de
procalcitonina
Albuacutemina seacuterica puede estar disminuida
Seguacuten la evolucioacuten de la paciente se indicaraacuten gasometriacutea arterial
ionograma perfil de funcioacuten renal y hepaacutetica
60
Tratamiento
Principios baacutesicos los casos con neumoniacutea ingresaraacuten en UCI en cubiacuteculos
aislados donde se aplicaraacuten protocolos de monitorizacioacuten control del medio
interno manejo de viacutea aeacuterea reanimacioacuten con liacutequidos insuficiencia
respiratoria aguda y ventilacioacuten artificial Se recomienda reposo relativo
mantener un aporte nutricional adecuado una correcta hidratacioacuten
oxigenacioacuten analgesia si dolor pleuriacutetico medidas antiteacutermicas fiacutesicas y
farmacoloacutegicas si fiebre elevada y profilaxis de la enfermedad
tromboemboacutelica
Se recomienda emplear las dosis de los siguientes faacutermacos seguacuten el
Formulario Nacional de Medicamentos vigente de la Repuacuteblica de Cuba
Antimicrobianos iniciar el tratamiento empiacuterico en la primera hora de
diagnosticada luego de realizar al menos dos hemocultivos Se pueden
emplear los siguientes protocolos iniciales
1) Cefalosporina de tercera generacioacuten (CRE B) por ejemplo ceftriaxone
1-2 gr c12 horas + macroacutelido (azitromicina 500 mgdiacutea VO CREB)
2) Amoxixilina sulbactam (500250 mg) cada 8 horas Casos graves hasta
150 mgKgdiacutea IV (100 mg amoxicilina 50 mg sulbactam) + macroacutelido
(azitromicina)
3) Puede emplearse una quinolona respiratoria como levofloxacina
(CRE C) en lugar de los betlactaacutemicos + macroacutelido (azitromicina)
4) Si sospecha de neumoniacutea por S aureus o evolucioacuten no favorable del
cuadro respiratorio en las primeras 72 horas antildeadir vancomicina
15 mgkg (un gramo cada 12 horas) IV al tratamiento inicial
Puede emplearse teicoplanina (bulbo de 200 mg) en dosis de 1 bb IV
cada 12 horas por 4 diacuteas y despueacutes 1 bb diario (CRE C)
Consideraciones el tratamiento antibioacutetico inicial se mantendraacute durante tres
diacuteas Si la evolucioacuten cliacutenica y radioloacutegica es favorable continuar hasta
completar 7-10 diacuteas independientemente de los resultados de los cultivos
Si la evolucioacuten es desfavorable se consideraraacute cambiar la pauta inicial
Si en los cultivos se aiacutesla un microorganismo especiacutefico se procederaacute seguacuten
61
sensibilidad y respuesta cliacutenica Mantener siempre la pauta antiviral
establecida en dosis plenas
Otros antibioacuteticos (segunda y tercera liacutenea) Deben seguirse los
siguientes principios
1) Emplear carbapeneacutemicos otras quinolonas (ciprofloxacino)
ureidopenicilinas (piperacilina-tazobactam como alternativa a los
carbapeneacutemicos) y aminoglucoacutesidos seguacuten los resultados de los
cultivos microbioloacutegicos y la evolucioacuten cliacutenica No se emplearaacuten dosis
uacutenicas diarias de aminoglucoacutesidos en embarazadas
2) Las oxazolidinonas (linezolid) se reservan para casos de cepas de
geacutermenes grampositivos (neumococos enterococos estafilococos) con
resistencia comprobada a la vancomicina
3) Otras cefalosporinas (CRE B) ceftazidima (infecciones susceptibles
particularmente por P aeruginosa) cefepima (infecciones por
gramnegativos (incluida Pseudomonas) y grampositivas (S aureus y
S pneumoniae) resistentes a antimicrobianos previos)
4) Aztreonam (CRE B) Para infecciones comprobadas por gramnegativos
aerobios incluyendo P aeruginosa si alergia grave a β-lactaacutemicos y se
precisa de estos antibioacuteticos (alternativa a la ceftazidima sineacutergica con
aminoglucoacutesidos)
5) Lincosamidas (clindamicina CRE B) Alternativa a penicilinas y
cefalosporinas si alergia comprobada a ellos en infecciones por
estafilococos y estreptococos Uacutetil en infecciones graves por anaerobios
(B fragilis) Potencial riesgo de colitis pseudomembranosa
6) Metronidazol Si sospecha de infeccioacuten por bacterias anaerobias
CRE B
7) Colistina (CRE D) Reservado para infecciones graves resistentes a
otros antibioacuteticos (estrateacutegico)
62
254 Recomendaciones en anestesiologiacutea para la paciente obsteacutetrica
(embarazadas y pueacuterperas) con diagnoacutestico de COVID-19
El objetivo de este protocolo es garantizar una asistencia adecuada y
homogeacutenea desde el punto de vista anestesioloacutegico a las pacientes
embarazadas o pueacuterperas infectadas por el coronavirus COVID-19 que
presenten formas menos graves o graves de la enfermedad caracterizada
fundamentalmente por insuficiencia respiratoria aguda con afectacioacuten difusa
de la laringe la traacutequea los bronquios e importante dantildeo pulmonar en las
formas cliacutenicas maacutes complejas
Las recomendaciones de este documento estaacuten basadas en los estudios de
otras pandemias (SARS MERS) uacuteltimas publicaciones sobre COVID-19 y en
las evidencias de tratamiento anestesioloacutegico y respiratorio de pacientes
embarazadas con siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
Se recomendaraacuten medidas que deben adoptarse en nuestras unidades
quiruacutergicas donde nuestro personal en contacto con pacientes sospechosos o
enfermos
Este protocolo es dirigido preferentemente a los profesionales de la
especialidad de Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten e incluye recomendaciones
para la conduccioacuten anesteacutesica de la paciente obsteacutetrica fundamentalmente
en las formas maacutes graves y tratamiento de las complicaciones potenciales de
fallo orgaacutenico en especial de la insuficiencia respiratoria que requiere de una
estrategia en la ventilacioacuten mecaacutenica que obligariacutea a utilizar medios de
monitorizacioacuten y ventiladores con adecuadas prestaciones
Se consideran ademaacutes recomendaciones para la proteccioacuten del personal
asistencial y la prevencioacuten de la diseminacioacuten o contagio en la Unidad
Quiruacutergica
La estrategia de la conduccioacuten anesteacutesica y el perioperatorio asiacute como la
vigilancia y otros temas de importancia para la paciente obsteacutetrica criacutetica que
presenta COVID-19 deben complementarse con la experiencia del personal
asistencial de importantes revisiones bibliograacuteficas asiacute como de los
63
protocolos ya existentes de cada servicio de anestesiologiacutea dentro o fuera del
paiacutes
Embarazadas
Existen pocos datos disponibles sobre embarazadas afectadas por
COVID-19 pero no se puede afirmar que no son susceptibles
En ocasiones las manifestaciones cliacutenicas de la enfermedad coinciden con
informaciones ofrecidas por investigaciones descritas previamente
Los siacutentomas y signos descritos son fiebre mialgias dolor de garganta
diarreas Exaacutemenes complementarios que muestran linfopenias elevacioacuten de
las transaminasas sin fallo hepaacutetico El hallazgo radioloacutegico toraacutecico descrito
y maacutes frecuente fue el patroacuten en vidrio esmerilado y las neumoniacuteas las
reportan como poco graves
Tambieacuten se reporta que en muy pocas pacientes ha sido necesaria la
ventilacioacuten mecaacutenica y los nacimientos reportados fueron mayoritariamente
por cesaacutereas No obstante a pesar de estos estudios y reportes para la
COVID-19 donde se han evaluado pacientes embarazadas en un corto
periodo de tiempo podemos extrapolar con la maacutexima precaucioacuten de optar
por conductas y tratamientos anestesioloacutegicos en las formas cliacutenicas menos
graves a las maacutes complejas
Recomendaciones especial eacutenfasis en embarazadas clasificadas siempre
de riesgo particularmente durante el segundo y tercer trimestre de embarazo
Toda embarazada con siacutentomas o signos de gravedad ingresada en una
Unidad de Atencioacuten al Grave (casos sospechosos o confirmados)
Las pacientes gestantes con indicacioacuten de intervencioacuten quiruacutergica (cesaacuterea u
otra cirugiacutea) pueden ser recibidas en la unidad quiruacutergica con los siguientes
siacutentomas y signos
1 Tos seca
2 Disnea creciente
3 Polipnea
64
4 Hipotensioacuten arterial (lt 90 mm Hg)
5 Frecuencia cardiaca gt 120 min
6 Ruidos cardiacos apagados
7 Siacutentomas y signos de choque
8 Trastornos del nivel de conciencia u otras alteraciones del Sistema
Nervioso Central
9 Hipotermia
10 Manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal voacutemitos diarreas)
Otras consideraciones de importancia en cuanto a su estado cliacutenico y su
recepcioacuten en la unidad
1 Oximetriacutea de pulso con saturacioacuten lt 92 (Ventilada con PEEP y signos
de distreacutes respiratorio)
2 Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (diabetes
mellitus asma bronquial enfermedad drepanociacutetica cardiopatiacutea
hepatopatiacutea y otras)
A- Recomendaciones propuestas desde el punto de vista
anestesioloacutegico ante pacientes embarazadas o pueacuterperas y que
requieren de procedimiento anesteacutesico quiruacutergico (casos
sospechosos o confirmados)
1 El objetivo es estar bien informado e identificar oportunamente las
pacientes embarazadas con infeccioacuten respiratoria para una conduccioacuten
cliacutenica anestesioloacutegica adecuada
2 Reducir el riesgo de transmisioacuten del virus en la unidad quiruacutergica
siempre en consulta y con acciones protocolizadas de las indicaciones
del departamento de epidemiologiacutea
3 Utilizar estaciones de trabajo con ventiladores que presenten circuito
circular cerrado circuito paciente preferiblemente desechables o que
acepten esterilizacioacuten por autoclave
4 Realizar las descontaminaciones establecidas y utilizar las soluciones
correctas para la descontaminacioacuten de mangueras y maacutescaras
convencionales
65
5 El LAVADO DE LAS MANOS tiene que ser permanente y perioacutedico con
agua y jaboacuten ademaacutes de alcoholes o cloro
6 Todo el personal del quiroacutefano tiene que estar protegido con medios de
proteccioacuten personal (nasobuco sobrebata guantes maacutescara para
proteccioacuten facial)
7 Evitar la contaminacioacuten con secreciones de la paciente
8 Una vez terminado el proceder anesteacutesico y trasladado de la paciente
se descontaminaraacute la estacioacuten de trabajo con soluciones antiseacutepticas
9 Los nasobucos disminuyen la posibilidad de contagio la mascarilla
establecida es la personal universal (EPP) autofiltrante N-95 FFP 2
FFP 3
10 Todo material desechable tiene que ser descartado (tubos
endotraqueales sonda de aspiracioacuten y maacutescaras desechables)
11 Recomendamos desechar la cal sodada una vez terminado el
proceder anesteacutesico
Cuidados anesteacutesicos
Todo el proceso anestesioloacutegico debe ser conducido por el especialista
de maacutes experimentado
La anestesia general es un procedimiento de alto riesgo Debe ser
reservada en estados cliacutenicos asociados a lesioacuten pulmonar y donde no
es posible realizar una teacutecnica neuroaxial por signos de insuficiencia
respiratoria Utilizar siempre medios de proteccioacuten incluido los
oculares
De ser necesaria la anestesia general deben seguirse las
recomendaciones generales relacionados con la manipulacioacuten de la viacutea
aeacuterea seguacuten los protocolos vigentes preoxigenacioacuten induccioacuten de
secuencia raacutepida intubacioacuten por la persona maacutes experta sin olvidar
proteccioacuten adecuada en el quiroacutefano Se recomienda siempre la
induccioacuten de secuencia raacutepida sin ventilacioacuten con presioacuten positiva y sin
presioacuten cricoidea Inflar raacutepidamente el baloacuten o neumotaponador una
vez lograda la intubacioacuten
66
Tener precaucioacuten con la ventilacioacuten bolsa maacutescara Debe
pre-oxigenarse por maacutescara sellada facialmente durante unos minutos y
seguacuten el tiempo posible de ser una emergencia obsteacutetrica
Tener presente que son pacientes muy sensibles a la hipoxia por la
reduccioacuten de su capacidad residual funcional
La espaacutetula del laringoscopio debe ser introducida en bolsa para su
descontaminacioacuten
Garantizar el eacutexito en el primer intento de intubacioacuten endotraqueal
utilizando las alternativas posibles que se tengan en el saloacuten de
operaciones
Evitar las fugas del circuito de la maacutequina de anestesia para evitar
aerosoles
En el proceso de extubacioacuten de la paciente se recomienda no
desconectar el tubo endotraqueal del circuito de la maacutequina de
anestesia despueacutes de ser extubada la paciente desecharlo dentro de
una bolsa
Si no existe contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la teacutecnica
recomendada para la cesaacuterea
Gestante con sospecha o con COVID-19 confirmado se recomienda un
recuento plaquetario 6 horas previo a la administracioacuten de la anestesia
neuroaxial
Evitar la ventilacioacuten no invasiva (maacutescaras lariacutengeas) y ventilacioacuten con
alto flujo para evitar el riesgo de transmisioacuten del virus
Los procedimientos quiruacutergicos deben ser planeados y coordinados con
la mayor anticipacioacuten posible
Las pacientes no deben ser enviadas a sala de recuperacioacuten
post-anesteacutesica para asiacute evitar la transmisioacuten a otros pacientes
yo profesionales
No existe evidencia actual sobre la seguridad neonatal la comunicacioacuten
con el equipo pediaacutetrico es esencial para planificar el cuidado del
neonato desde el nacimiento
Las teacutecnicas de anestesia neuroaxial deben realizarse con las mismas
medidas de proteccioacuten que una anestesia general
67
En situaciones de gravedad donde la paciente presenta distreacutes
respiratorio moderado o grave deberaacuten cumplirse los siguientes
criterios
- PO2 FiO2 lt 200
- Presencia o no de fallo multiorgaacutenico
- Es necesario equipo multidisciplinario perteneciente a la Comisioacuten a
la Materna Extremadamente Grave Siempre contar con la presencia
de especialistas en cuidados intensivos para garantizar estrategia
ventilatoria y otras medidas de tratamiento necesarias
- La paciente puede ser trasladada al saloacuten de operaciones intubada y
ventilada con iacutendice de HACOR gt 5 despueacutes de
1 12 y 24 horas de iniciado tratamiento en UCI e iacutendice de ROX
(SpO2 FiO2) frecuencia respiratoria lt 3 lt 35 lt 4 a las 2 6 y
12 horas
En caso de ser considerada la interrupcioacuten del embarazo la conduccioacuten
anesteacutesica debe ser llevada a cabo seguacuten el grado o intensidad de la lesioacuten
pulmonar o en dependencia de presencia de enfermedad asociada
B- Conduccioacuten anesteacutesica en la paciente embarazada o pueacuterpera con
COVID-19 SARS CoV 2
Consideramos que la paciente puede encontrarse en estado de
Sin lesioacuten pulmonar
Con afecciones pulmonares (neumoniacutea asma bronquial derrame
pleural atelectasia neumotoacuterax)
Distreacutes Respiratorio
Sin lesioacuten pulmonar
1 Obtener informacioacuten sobre el estado cliacutenico de la paciente asiacute como un
exhaustivo examen fiacutesico
2 Cumplir con las medidas de proteccioacuten
3 Establecer de inmediato todas las acciones ante una paciente
embarazada para operacioacuten cesaacuterea (ver Recomendaciones en
68
anestesiologiacutea para la paciente obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas)
con diagnoacutestico de COVID-19)
4 De no existir contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la indicada
5 Oxigenoterapia a 4 L min
6 Oximetriacutea de pulso permanente
7 Monitorizacioacuten con ECG y TA no invasiva
8 Administrar los anesteacutesicos establecidos para anestesia regional en
cesaacuterea (Recomendaciones en anestesiologiacutea para la paciente
obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas) con diagnoacutestico de COVID-19)
9 La administracioacuten de liacutequidos recomendados (Ringer lactato solucioacuten
salina)
Con afecciones pulmonares
a) Examen fiacutesico respiratorio positivo
b) RX de toacuterax con lesiones inflamatorias
1 Si son evidentes las lesiones inflamatorias en pulmoacuten o ambos
pulmones pero sin signos de insuficiencia respiratoria hipoxemia o
compromiso respiratorio (disnea ndash polipnea) recomendamos que la
conduccioacuten anesteacutesica sea similar a las pacientes sin lesiones
pulmonares
2 La anestesia regional resulta favorable al evitar la manipulacioacuten de
la viacutea aeacuterea
3 En caso de contraindicacioacuten o afeccioacuten pulmonar que comprometa
la funcioacuten respiratoria o exista criterio obsteacutetrico de emergencia se
llevariacutea a cabo una anestesia general con los cuidados y
precauciones establecidas desde el punto de vista anesteacutesico
4 En situaciones de neumotoacuterax es obligatorio ventilar a la paciente
una vez realizada la pleurotomiacutea
5 Paciente con asma bronquial
- Evaluar integralmente la paciente
- Evaluar la intensidad de los siacutentomas
- Iniciar tratamiento de inmediato bajo la base de oxigenar primero
69
- Signos de mejoriacutea cliacutenica adecuada saturacioacuten de oxiacutegeno
gasometriacutea arterial dentro de paraacutemetros normales o aceptables
evaluar a consideracioacuten el meacutetodo anesteacutesico a emplear
- En momentos de gravedad (broncoespasmo grave) la
administracioacuten de esteroides debe ser considerada y analizada
con UCI
6 La paciente debe ser trasladada con oxiacutegeno suplementario o bajo
ventilacioacuten mecaacutenica
Aspectos esenciales sobre valoracioacuten preoperatoria de embarazadas
con COVID-19 SARS CoV ndash 2
1 La paciente puede estar asintomaacutetica sintomaacutetica o con siacutentomas y
signos de gravedad
2 Es posible que esteacute presente una respuesta inflamatoria
o hiperinflamatoria
3 Los exaacutemenes complementarios pueden mostrar citopenias variables
de presentar disfuncioacuten orgaacutenica esta se asocia a fuga capilar anemia
trombicitopenia neutropenia o pancitopenia hipofibrinogenemia e
hipoalbuminemia elevacioacuten de transaminasas y de la LDH con sodio
plasmaacutetico disminuido Es imprescindible la correcta informacioacuten con
especialistas en cuidados intensivos para evaluar el estado cliacutenico de la
paciente e identificar que la paciente no se encuentre en un estado de
tormenta de citoquinas estado muy grave y de alta mortalidad
4 Medidas de aislamiento precoz en el saloacuten de operaciones destinado
5 Oxigenacioacuten por lo meacutetodos establecidos Ventilacioacuten mecaacutenica precoz
si deterioro de la funcioacuten respiratoria
6 Evitar sobrecarga de fluidos Monitorizacioacuten hemodinaacutemica
7 Correcto tratamiento anestesioloacutegico que permita mantener el control del
binomio madre ndashfeto
Pacientes con Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA)
1 Las pacientes gestante o pueacuterpera con SDRA recibiraacuten ventilacioacuten
mecaacutenica en la Unidad de Cuidados Intensivos
70
C- Paso No 1 Traslado y recepcioacuten de la paciente en la unidad
quiruacutergica
1 Realizar una evaluacioacuten cliacutenica de la paciente junto con el o los
especialistas en cuidados intensivos El objetivo es estar bien informado
y poder identificar los principales problemas de la enferma para llevar a
cabo una estrategia en conjunto peri operatoria efectiva y eficaz
2 El anestesioacutelogo evaluaraacute la estrategia ventilatoria de la paciente antes
del traslado durante el perioperatorio y posterior traslado a UCI
3 Evaluar en conjunto las imaacutegenes del Rx de Toacuterax gasometriacutea arterial
relacioacuten PO2FiO2 y definir el grado de lesioacuten pulmonar o la extensioacuten
del Distreacutes
4 Durante el traslado al saloacuten de operaciones utilizar ventilador de
transporte con prestaciones que ofrezca adecuada ventilacioacuten pulmonar
y la capacidad de ventilar con PEEP
5 De no contar con ventilador de transporte se debe solicitar los servicios
del SIUM que presente ventilador con altas prestaciones para un eficaz
traslado
6 La paciente seraacute acompantildeada hacia la unidad quiruacutergica por personal
meacutedico y de enfermeriacutea capacitado y entrenado con proteccioacuten
personal
D- Criterio a tener en cuenta en la evaluacioacuten de la paciente gestante o
pueacuterpera con SDRA para evaluacioacuten del riesgo perioperatorio
(Criterio de la Sociedad Americana de Toacuterax) ATSIDSA
1 Criterios Mayores (Presencia de 1 criterio)
Necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica
Presencia de shock con necesidad de vasopresores
2 Criterios menores (Presencia de ge3 criterios)
Presioacuten sistoacutelica lt90 mHg
Taquipnea gt 30 rpm
Pa O2 F1 02 lt 250
71
Infiltrados multilobares
Hipotermia lt 368 (central)
BUM gt 20 mg M
Leucopenia o trombocitopenia
Hipotensioacuten con necesidad de administracioacuten de fluidos
Evaluar en el preoperatorio Escala SOFA para identificar posible
dantildeo orgaacutenico y de ahiacute decidir estrategia Anestesioloacutegica
3 Criterios de insuficiencia respiratoria aguda
PaO2 lt 70 mmHg (Respirando aire ambiente)
PaCO2 gt 55 mm Hg
Frecuencia Respiratoria gt 30 x minuto
Fatiga creciente
Siacutendrome de choque
4 Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) Se recomienda la
definicioacuten de Berliacuten
Tiempo insuficiencia respiratoria que ocurre en la primera semana
asociada a una causa conocida
Imagenologiacutea del toacuterax opacidades bilaterales en la radiografiacutea
TC o ultrasonido no completamente explicadas por derrame colapso
o noacutedulos
Origen insuficiencia respiratoria no completamente explicada por
insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen (se necesitan
criterios objetivos como ecocardiograma para excluir un edema
hidrostaacutetico si no existe un factor de riesgo presente)
Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2lt 300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
o Leve 201 mmHg lt PaO2FiO2 le 300 mmHg
o Moderado 101 mmHg lt PaO2FiO2 le 200 mmHg
o Grave PaO2FiO2 le 100 mmHg
o Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le 315 mmHg
72
E- Estrategia de la ventilacioacuten mecaacutenica
Para aspirar las secreciones se debe utilizar un sistema de aspiracioacuten
cerrado para evitar la desconexioacuten de la tubuladura y la posibilidad de
diseminacioacuten de aerosoles
Las pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica deberiacutean estar ventilados con
maacutequinas de anestesia o estaciones de trabajo con altas
prestaciones para garantizar una adecuada ventilacioacuten en el SDRA
grave Los ventiladores de maacutes de 10 antildeos de antiguumledad no
garantizan que el aire espirado por el paciente al exterior sea seguro
Mantener vaacutelvula de APL bajo control de cierre de ser posible
En las pacientes que requieran soporte respiratorio y en las que exista
una alta sospecha de infeccioacuten por COVID-19 no es recomendable
utilizar ventilacioacuten no invasiva debido al riesgo de generacioacuten de
aerosoles y de aumentar el riesgo de transmisioacuten al personal sanitario
F- Criterios cliacutenicos y gasomeacutetricos de la Insuficiencia Respiratoria
Considerar intubacioacuten orotraqueal y conexioacuten a Ventilacioacuten Mecaacutenica si
la paciente presenta
o Aumento del trabajo respiratorio (apertura bucal aleteo nasal
sudoracioacuten alteracioacuten de conciencia uso de musculatura
accesoria taquipnea severa refractaria respiracioacuten superficial
respiracioacuten asincroacutenica o paradoacutejica)
o Hipoxemia refractaria (saturacioacuten arterial de O2 lt 92 pese a
oxiacutegeno suplementario en alta concentracioacuten mascarilla
reservorio)
o Garantizar saturacioacuten arterial de oxigeno por encima de 90
o Acidosis respiratoria (pH lt 735 con pCO2 gt 45 mmHg o PCO2
normal o baja pero en ascenso si se asocia acidosis metaboacutelica)
o Presencia de Shock (hipotensioacuten asociada a mala perfusioacuten
tisular)
La ventilacioacuten mecaacutenica en el saloacuten de operaciones se debe establecer
de acuerdo con los protocolos habituales de cada servicio siempre
garantizando una estrategia de ventilacioacuten protectora e intentando
73
minimizar los riesgos de lesioacuten pulmonar inducida por la propia
ventilacioacuten Los ajustes sugeridos inicialmente podriacutean ser los
siguientes
o Ventilacioacuten controlada por volumen
o FiO2= 10
o Volumen corriente (Vt) 6 mlkg peso ideal
o Evitar presiones plateau gt 28 cm de H2O
o PEEP 8 ndash 10 cmH2O
o Frecuencia respiratoria (FR) 20 respmin
o Flujo 40-60 lpm TI lt 33
o Relacioacuten I E = 1 2 (Rango de 1 1 a 1 3)
o Disminuir el VT en 1 mlkg cada 2 horas de no lograrse la meta de
presioacuten plateau (hasta 45 mlkg)
o Ajuste de FR para lograr volumen minuto (No pasar de
35 respmin)
Calculo de peso ideal
Peso ideal (mujer) = 455 + 091 (altura cm ndash 1524)
Mantener PH entre 735 ndash 745
El volumen corriente (Vt) puede programarse a 6 mlkg (peso ideal) al
inicio del soporte ventilatorio en funcioacuten de la tolerancia cliacutenica
(adaptacioacuten del paciente a la ventilacioacuten)
La PEEP (presioacuten positiva al final de la expiracioacuten) debe ajustarse en
funcioacuten de la tolerancia hemodinaacutemica y de su efectividad en revertir la
hipoxemia Precaucioacuten especial en relacioacuten a los efectos e interacciones
de las drogas anesteacutesicas Es caracteriacutestica en las pacientes con
insuficiencia respiratoria grave la severidad de la rigidez pulmonar asiacute
como los altos requerimientos de PEEP Para evitar el colapso de
unidades alveolares se deben evitar las desconexiones del circuito que
no sean imprescindibles para lo que es recomendable utilizar el sistema
cerrado de aspiracioacuten de secreciones La presioacuten meseta (P2) debe
mantenerse por debajo de 28 cm de H2O y la presioacuten transpulmonar
(driving pressure - diferencia entre la presioacuten meseta y la PEEP) debe
74
intentar mantenerse por debajo de 15 cm de H2O para minimizar el
riesgo de lesioacuten pulmonar inducida por la ventilacioacuten mecaacutenica Si P2 lt
25 cm H2O incrementar VT en 05 ndash 1 ml kg Si la P2 (meseta) gt 30
cm H2O disminuir a 4 ndash 5 ml kg de VT
En caso donde a pesar de mantener un volumen tidal adecuado la
driving pressure persista elevada se debe reducir el volumen tidal de
manera apropiada (4-5 mlKg) y no realizar maniobras de reclutamiento
porque solo debe ser realizada por especialistas de experiencias en
cuidados intensivos
La FiO2 se debe ajustar en funcioacuten de la saturacioacuten arterial de oxigeno
(SpO2) siendo el objetivo mantener una SpO2 superior a 92
Se debe evitar mantener una FiO2 elevada para lo que seraacute uacutetil
aumentar el nivel de PEEP Si durante las primeras horas no es posible
reducir la FiO2 por debajo de 07 se deben considerar estrategias
ventilatorias de rescate y ser evaluadas con los especialistas en
cuidados intensivos
Las maacutequinas de anestesia no cuentan con la modalidad APRV
(ventilacioacuten liberadora de presioacuten en la viacutea aeacuterea) Es una opcioacuten
utilizada en cuidados intensivos a traveacutes de ventiladores mecaacutenicos con
elevadas prestaciones
La FR se debe ajustar seguacuten la gasometriacutea teniendo como objetivo
inicial normalizar la ventilacioacuten (pH y PaCO2) Sin embargo la
normalizacioacuten de la PaCO2 no es un objetivo prioritario pudiendo
tolerarse la hipercapnia mientras el pH se mantenga por encima de 710
Como los pulmones son restrictivos toleran muy bien frecuencias
respiratorias elevadas al no generar auto-PEEP sin embargo
frecuencias respiratorias gt 25 ndash 27 rpm dejan de ser efectivas
Aunque sobre el espacio muerto anatoacutemico y fisioloacutegico (este uacuteltimo se
ve generalmente elevado en los pacientes con SDRA) debemos actuar
evitando el incremento de forma innecesaria del espacio muerto
instrumental para lo que se retiraraacuten del circuito de la ventilacioacuten todos
los accesorios (filtros codos sistemas de nebulizacioacuten) que no sean
imprescindibles entre la pieza en Y y la paciente
75
El flujo inspiratorio se ajustaraacute en funcioacuten de la adaptacioacuten del paciente
a la ventilacioacuten mecaacutenica teniendo en cuenta la presioacuten maacutexima en la
viacutea aeacuterea y el tiempo espiratorio de forma que se asegure un tiempo
espiratorio suficiente para completar la espiracioacuten
G- Soporte hemodinaacutemico
En pacientes que presenten choque o signos de mala hipoperfusioacuten
tisular (hipotensioacuten arterial acidosis laacutectica) se debe garantizar la
resucitacioacuten con fluidos y vasopresores seguacuten el protocolo de consenso
basados en pruebas No obstante debe administrarse liacutequidos
endovenosos de forma controlada
Se debe considerar en estas pacientes con choque y posible falla
ventricular el verdadero estado cardiovascular Se recomienda la
ecocardiografiacutea
Es importante tener en cuenta los efectos de los medicamentos
anesteacutesicos utilizados sobre todo los que provocan tendencia a la
hipotensioacuten arterial El SARS CoV 2 penetra en la ceacutelula a traveacutes del
receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 una exopeptidasa
de membrana presenta el rintildeoacuten pulmoacuten y corazoacuten (conversioacuten de
angiotensina en angiotensina 1-9 y de la angiotensina II en angiotensina
1-7 Estos productos finales tienen efectos vasodilatadores y favorecen
la natriuresis Por lo tanto reducen la tensioacuten arterial contrarregulando la
accioacuten de la angiotensina II
En estas condiciones la paciente no tiene criterio para ser trasladada a
la unidad quiruacutergica y recibir intervencioacuten anesteacutesica quiruacutergica para
cesaacuterea
En los pacientes que no presentan signos de hipoperfusioacuten tisular se
debe evitar el balance positivo de fluidos considerando para ello la
restriccioacuten de fluidos Pueden aplicarse los esquemas establecidos para
un transoperatorio seguacuten estado pulmonar estado de hidratacioacuten
capacidad cardiovascular y renal No es recomendable forzar el balance
negativo de forma sistemaacutetica
76
H- Consideraciones anesteacutesicas en la paciente gestante con infeccioacuten
COVID-19 SARS Cov 2
Estando indicada la anestesia neuroaxial o general deben ser administrados
los anesteacutesicos establecidos para la paciente obsteacutetrica siempre logrando un
balance riesgo-beneficio con efectos miacutenimos sobre la fisiologiacutea materna y
fetal pero siempre bajo la concepcioacuten de lograr en caso de gravedad
materna un beneficio a favor de la madre lograr un producto (recieacuten nacido)
uacutetil con dantildeos miacutenimos o ninguno y asiacute evitar peligro de muerte Las dosis de
medicamentos anesteacutesicos deben ser seleccionadas seguacuten lo establecido
Nacional e Internacionalmente por las sociedades Anestesioloacutegicas para
pacientes embarazadas (Medicina basada en pruebas o en evidencias)
1 Consideraciones
La anestesia neuroaxial es la indicada para la operacioacuten cesaacuterea
Siempre que el estado cliacutenico maternofetal yo enfermedades asociadas
lo permitan
Los medicamentos a utilizar durante la conduccioacuten anesteacutesica se
seleccionaraacuten seguacuten la situacioacuten cliacutenica de la paciente y protocolos
institucionales
Anesteacutesicos volaacutetiles (Isoflorano Sevoflorano) a bajas CAM reportan
beneficios respiratorios y hemodinaacutemicos
Precaucioacuten con los cambios hemodinaacutemicos producidos por la
ventilacioacuten mecaacutenica (PEEP) uacutetero graacutevido y efectos de los anesteacutesicos
endovenosos a dosis no indicadas para pacientes embarazadas
I- Monitorizacioacuten
1 Electrocardiografiacutea
2 Tensioacuten arterial no invasiva
ESPECIAL EacuteNFASIS EN PACIENTES EMBARAZADAS
CON CAMBIOS EN LA FISIOLOGIacuteA MATERNA
77
3 Tensioacuten arterial invasiva (solo en pacientes con importante dantildeo
pulmonar y trastornos hemodinaacutemicos (bajo gasto cardiacuteaco) asociado a
ciertos niveles elevados de PEEP
4 Oximetriacutea de pulso (Optimizar saturaciones gt a 92) Debe ser
correctamente evaluada e interpretada
5 Capnografiacutea Debe realizarse una adecuada interpretacioacuten de la curva
capnograacutefica para lograr una correcta evaluacioacuten de la ventilacioacuten y asiacute
tomar decisiones correctas
6 Paraacutemetros Respiratorios
P1
P2 (meseta)
Presioacuten transpulmonar (Driving pressure)
Compliance o adaptabilidad pulmonar estaacutetica y dinaacutemica
Resistencia de la viacutea aeacuterea
Relacioacuten PO2 FiO2
Ecuacioacuten de shunt pulmonar
7 Otros paraacutemetros a monitorizar
Ritmo diureacutetico
Temperatura corporal
8 Quiacutemica sanguiacutenea
Hematocrito
Leucograma Laacutemina perifeacuterica
Gasometriacutea arterial e ionograma
Ionograma
Coagulograma
J- Traslado de la paciente a la unidad de cuidados intensivos
Informar a los meacutedicos intensivistas en la sala de cuidados
posanesteacutesicos de la evolucioacuten y comportamiento de la paciente en el
perioperatorio Deben ser aplicadas todas las medidas establecidas para
evitar contagio
78
Debe trasladarse con fuente de oxiacutegeno y monitorizada con ECG
oximetriacutea de pulso y presioacuten arterial no invasiva hacia el aacuterea de
aislamiento
De ser trasladada bajo ventilacioacuten mecaacutenica se seguiraacute la misma
estrategia ventilatoria por protocolo y en acuerdo con cuidados
intensivos
El ventilador mecaacutenico de transporte debe garantizar una adecuada
oxigenacioacuten y ofrecer la modalidad de PEEP
En caso de no contar con un ventilador adecuado se solicitaraacute los
servicios de SIUM que aporten ventilacioacuten de transporte y modalidad de
PEEP
No se trasladaraacute la paciente a la unidad de cuidados intensivos hasta
que no sea evaluada en conjunto por los especialistas estable
hemodinaacutemicamente no hipoteacutermica adecuada recuperacioacuten
anesteacutesica con ventilador de transporte garantizado y el personal de
traslado con proteccioacuten personal
26 Particularidades en el manejo del paciente pediaacutetrico (Anexo 5)
261 Consideraciones generales en Pediatriacutea
Al ser el SARS ndash Cov- 2 un virus nuevo auacuten no se dispone de suficiente
informacioacuten que evidencie el impacto del mismo en la poblacioacuten
pediaacutetrica Cualquier persona independientemente de su edad puede
enfermar al contacto con el virus pero hasta este momento los reportes
internacionales confirman que pocos pacientes pediaacutetricos son
diagnosticados de la COVID-19
La fiebre la tos la polipnea la congestioacuten nasal la odinofagia las
alteraciones digestivas especiacuteficamente las diarreas las artromialgias y
el decaimiento son manifestaciones cliacutenicas frecuentes
En los servicios pediaacutetricos de hospitalizacioacuten esta institucionalizado el
familiar acompantildeante por lo cual se requiere extremar medidas de
prevencioacuten
Debe estipularse un solo acompantildeante el cual debe tener permanencia
usar medios de proteccioacuten y cumplir medidas de aislamiento
79
Si la madre acompantildeante resulta enferma debe valorarse su ingreso
junto al menor
La prematuridad el bajo peso al nacer la desnutricioacuten las cardiopatiacuteas
congeacutenitas enfermedades croacutenicas de la infancia las afecciones
malignas los tratamientos inmunosupresores sicklemicos y pacientes
con ventilacioacuten a domicilio son factores de riesgo asociados a formas
cliacutenicas severas y complicaciones
262 Reconocimiento de gravedad
El reconocimiento del paciente pediaacutetrico ENFERMO constituye una prioridad
en la asistencia meacutedica y este TIENE que ser diagnosticado en cualquier
NIVEL DE ATENCION desde el consultorio del meacutedico de familia el cuerpo
de guardia o sala de hospitalizacioacuten de una institucioacuten de salud
El juicio cliacutenico no puede ser sustituido por las escalas de gravedad pero
estas constituyen una herramienta valiosa para el enfoque inicial
La valoracioacuten inicial aplicando el Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica permite
al meacutedico en solo 30 segundos determinar cuan grave estaacute el enfermo y con
cuanta premura se tiene que actuar
Son importantes los siguientes aspectos
1 Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
2 Siacutendromes cliacutenicos asociados a la COVID-19 en pacientes pediaacutetricos
bull Infecciones no complicadas
bull Infecciones leves graves de viacuteas bajas
bull SDRA (Criterios de Roma)
bull Sepsis Shock seacuteptico
bull Disfuncioacuten orgaacutenica asociada a sepsis grave trastorno de coagulacioacuten
disfuncioacuten miocaacuterdica renal gastrointestinal rabdomiolisis
3 Escala de Tal
Las manifestaciones respiratorias son frecuentes en esta entidad
La insuficiencia respiratoria suele ser expresioacuten de gravedad Con la finalidad
80
de minimizar la subjetividad se recomienda evaluar la severidad de la misma
mediante la Escala de Tal
Leve 0 ndash 5
Moderada 6 ndash 8
Grave 9 ndash 12
4 Triage en cuerpo de guardia o primer nivel de asistencia
(Interrogatorio Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Escala de Tal
Saturacioacuten de oxigeno)
Centro de aislamiento de contacto Caso contacto No factores de
riesgo No co-morbilidad Traslado al centro de aislamiento cumpliendo
medidas de proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx de Toacuterax Toma de
muestra cumpliendo normas de bioseguridad Traslado oportuno y
seguro a las unidades de atencioacuten al grave destinadas si presenta
signos de agravamiento
o Administrar Prevengovir 3 gotas disueltas en una onza de agua
administrar el diacutea 1 diacutea 2 diacutea 3 y diacutea 10 sublingual
o En nintildeos mayores de tres antildeos Interferoacuten alfa 2b viacutea SC Dosis 100
000 UIKg 3vecessemana x 14 diacuteas Dosis maacutexima 3 000 000
millones Si el paciente es menor de tres antildeos interconsultar con
grupo de experto para evaluar uso de Interferoacuten en formulacioacuten
liofilizada
Sala de hospitalizacioacuten de aislamiento en institucioacuten de salud
destinada para la atencioacuten del paciente pediaacutetrico sospechoso
Paciente sospechoso Sintomatologiacutea leve Infecciones no complicadas
Traslado cumpliendo medidas de proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx
de Toacuterax Toma de muestra cumpliendo normas de bioseguridad
81
Traslado oportuno y seguro a las unidades de atencioacuten al grave
destinadas si presenta signos de agravamiento
Sala de hospitalizacioacuten en institucioacuten de salud destinada para la
atencioacuten de casos confirmados Paciente confirmado Sintomatologiacutea
leve Infecciones no complicadas Infecciones leves viacuteas bajas
Traslado cumpliendo medidas de proteccioacuten y prevencioacuten de
infecciones Oxiacutegeno suplementario seguacuten requerimientos Valorar Rx
de Toacuterax Los complementarios se realizaraacuten en la sala Toma de
muestra cumpliendo normas de bioseguridad Traslado oportuno y
seguro a las unidades de atencioacuten al grave destinada si presenta
signos de agravamiento
Salas de Cuidados Intensivos en institucioacuten de salud destinada
para la atencioacuten de casos Paciente sospechoso confirmado seguacuten
criterios cliacutenicos - epidemioloacutegicos con insuficiencia respiratoria
moderada severa Infecciones graves de viacuteas bajas SDRA Sepsis
Shock Disfuncioacuten orgaacutenica Traslado hacia la unidad con oxiacutegeno
suplementario y cumpliendo las medidas de prevencioacuten de infecciones
Los complementarios se realizaraacuten en la unidad de cuidados intensivos
Toma de muestra cumpliendo normas de bioseguridad
263 Conducta terapeacuteutica en pacientes sospechosos
Leve Rx de toacuterax negativo
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica
o En nintildeos mayores de tres antildeos Seguacuten disponibilidad Interferoacuten
alfa 2b viacutea SC Dosis 100 000 UIKg 3 vecessemana x 14 diacuteas
Dosis maacutexima 3 000 000 millones Si el paciente es menor de tres
82
antildeos interconsultar con grupo de experto para evaluar uso de
Interferoacuten en formulacioacuten liofilizada
o Homeopatiacutea Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico
ABAS (Arsenicum album 30CH Bryonia alba 30CH Aconitum
napellus 30CH y Spongia tosta 30CH) para el tratamiento
sintomaacutetico de los pacientes Se recomienda su empleo a razoacuten
de 3 gotas sublinguales tres veces por diacutea pudiendo
incrementarse la frecuencia en correspondencia con las
caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en cada caso individual
D iluir la dosis en dos onzas de agua potable preferiblemente a
temperatura ambiente
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos
sintomaacuteticos se recomienda incorporar una de las
siguientes formulaciones asmacaacuten mielitos o
propoacuteleos como parte del tratamiento farmacoloacutegico de los
pacientes una cucharadita tres veces al diacutea (seguacuten
Formulario Nacional de Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la
Guiacutea para la prescripcioacuten de productos Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados
intensivos si presenta signos de alarma o agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene
elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por SARS
Cov 2 rediscutir el caso con la comisioacuten de expertos
Leve Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo
atelectasias u otro patroacuten patoloacutegico
o Iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generacioacuten a
dosis recomendadas en protocolos vigentes
83
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica
o En nintildeos mayores de tres antildeos Interferoacuten alfa 2b viacutea SC Dosis
100 000 UIKg 3vecessemana x 14 diacuteas Dosis maacutexima 3 000
000 millones Si el paciente es menor de tres antildeos interconsultar
con grupo de experto para evaluar uso de Interferoacuten en
formulacioacuten liofilizada
o Homeopatiacutea
Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS
(Arsenicum album 30CH Bryonia alba 30CH Aconitum
napellus 30CH y Spongia tosta 30CH) para el tratamiento
sintomaacutetico de los pacientes
Se recomienda su empleo a razoacuten de 3 gotas sublinguales tres
veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en
cada caso individual D iluir la dosis en dos onzas de agua
potable preferiblemente a temperatura ambiente
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos sintomaacuteticos
se recomienda incorporar una de las siguientes
formulaciones asmacaacuten mielitos o propoacuteleos como parte
del tratamiento farmacoloacutegico de los pacientes una
cucharadita tres veces al diacutea (seguacuten Formulario Nacional
de Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de
productos Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados intensivos
si presenta signos de alarma o agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
84
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene
elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por
SARS Cov 2 rediscutir el caso con la comisioacuten de expertos
Moderado Severo Insuficiencia respiratoria moderada severa
Infecciones graves de viacuteas bajas SDRA Sepsis Shock Disfuncioacuten
orgaacutenica
o Secuencia ABCD de actuacioacuten extremando medidas de
prevencioacuten y proteccioacuten
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo por personal entrenado
cumpliendo normas de bioseguridad establecidas
o Complementarios protocolizados
o TTO sintomaacutetico No aspirinas
o Interferoacuten alfa 2b recombinante Seguacuten indicacioacuten del paciente
confirmado moderado No usar Interferoacuten en los pacientes graves
o Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo atelectasias
iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generacioacuten a
dosis recomendadas en protocolos vigentes
o Si cumple criterios cliacutenicos radiograacuteficos y gasomeacutetricos de
Neumoniacutea grave asociar Vancomicina a 60 mgkgdiacutea
o La infusioacuten continua de la misma es sugerida para minimizar
manipulacioacuten del paciente
o Monitorizacioacuten intensiva estricta
o Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico
o Ver acaacutepite de asistencia respiratoria y SepsisShock
o Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene elementos
cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por SARS Cov 2 rediscutir el
caso con la comisioacuten de expertos
85
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos Estable y afebril
Descartado la infeccioacuten por SARS ndash Cov- 2 a traveacutes de estudio
viroloacutegico en laboratorios de referencia
264 Conducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la
COVID-19
Tratamiento especiacutefico
En la actualidad no existe evidencia que permita determinar un tratamiento
especiacutefico por lo cual es necesario individualizar su indicacioacuten previa solicitud
del consentimiento informado al padre yo tutor
CASO CONFIRMADO ltDE 3ordf CASO CONFIRMADO ge de 3ordf
Kaletra
Cloroquina
Interconsulta con experto para
evaluar uso de Interferoacuten alfa 2b
recombinante en formulacioacuten
liofilizada excepto en el paciente
grave
Kaletra
Cloroquina
Interferoacuten alfa 2b recombinante
(formulaciones tanto liquidas como
liofilizadas) excepto en el
paciente grave
Madre padre familiar acompantildeante Tratamiento de contacto sospechoso
confirmado teniendo en cuenta su condicioacuten cliacutenica seguacuten Protocolo de adultos
Lopinavir Ritonavir (Kaletra) La Kaletra no puede usarse en recieacuten
nacidos de menos de 14 diacuteas y en prematuros que no hayan alcanzado
42s de edad corregida Presentacioacuten disponible en solucioacuten oral
80mg20mgml y comprimidos recubiertos 200mg50mg Los comprimidos
para su administracioacuten no pueden fraccionarse Efectos adversos
gastrointestinales como diarreas y voacutemitos pueden ocurrir al inicio del
tratamiento se recomienda administras con alimentos
86
Dosis recomendadas en lactantes confirmados menores de 6 meses
Basado en peso mg kg Basado en SC mg m2 Frecuencia
164mgkgdosis
(02mlkg)
30075mg m2dosis
(375 ml m2 )
2 dosis con alimentos
Duracioacuten 14 diacuteas
Dosis recomendadas en pacientes confirmados en edades comprendidas
entre 6 meses ndash 18 antildeos
Peso corporal Dosis oral mg kg Volumen de la
solucioacuten oral
Frecuencia
7 ndash 10 kg 12 3mgkg 125 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
10 - lt15 kg 12 3mgkg 175 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
15 ndash 20 kg 10 25mgkg 225 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
20 -25 kg 10 25mgkg 275 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
25 -30 kg 10 25mgkg 350 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
30 -35 kg 10 25mgkg 40 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
35 -40 kg 10 25mgkg 475 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
40 kg Posologiacutea de adultos
87
Interferoacuten recombinante Heberonreg Alfa R liacutequido estaacute contraindicado en
nintildeos menores de tres antildeos especialmente en recieacuten nacidos prematuros
debido a que utiliza alcohol benciacutelico como preservativo en su formulacioacuten
En pacientes menores de tres antildeos soacutelo puede emplearse la formulacioacuten
liofilizada Se debe administrar con precaucioacuten en pacientes con enfermedad
cardiaca preexistente y con hemoglobinopatiacuteas Presentacioacuten Bulbos
3 millones No usar en el paciente grave
Leve Infecciones no
complicadas
Infecciones leves viacuteas
bajas
Factores de riesgo
Comorbilidad
100 000 UIKg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Moderada Infecciones
leves graves de viacuteas
bajas
200 000 UIkg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Cloroquina
Tratamiento por cinco diacuteas
65mg kg dosis Intervalo 12 horas X 24 horas
Viacutea oral
325mg kg dosis Intervalo 12 horas X 4 diacuteas
Viacutea oral
Dosis maacutexima 300mg cada 12 horas x 1 diacutea seguido de 150mg cada 12 horas
x 4 diacuteas Viacutea oral Presentacioacuten oral 250 mg ( 150 mg de base)
88
Estrategia terapeacuteutica de soporte respiratorio
Importante considerar que NUNCA se restringe la oxigenoterapia por
cuestionamientos del flujo respiratorio del paciente El riesgo de transmisioacuten
del virus en el entorno de salas de hospitalizacioacuten y unidades de cuidados
intensivos es elevado Los pacientes pediaacutetricos tienen comportamientos
impredecibles y pueden no cumplir las medidas de higiene respiratoria
teniendo en cuenta sus edades lo cual incrementa exponencialmente el
riesgo de contagio del personal de salud En las situaciones en las que se
prevea generacioacuten de aerosoles (nebulizaciones ventilacioacuten mecaacutenica no
invasiva oxigenacioacuten de alto flujo ventilacioacuten con maacutescara intubacioacuten
orotraqueal aspiracioacuten de viacutea aeacuterea traqueostomiacutea reanimacioacuten
cardiopulmonar) se recomienda la internacioacuten en habitaciones con aspiracioacuten
negativa Si los hospitales no tienen la disponibilidad estaacute indicado ingresar al
paciente en habitaciones aisladas con clima independiente en caso que el
aire ambiental no sea posible manteniendo la puerta de la misma cerrada
Los trabajadores de salud que realizan los procederes generadores de
aerosol TIENEN que usar equipos de proteccioacuten (guantes batas de manga
larga proteccioacuten ocular y respiradores o mascaras con filtros N95 o
equivalentes) y cumplir estrictamente las normas de bioseguridad con la
finalidad de evitar contagios entre el personal asistencial y extensivos a
pacientes dentro de las cuales el lavado de mano es la prioridad
Oxiacutegeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos Insuficiencia
respiratoria leve Seguimiento cliacutenico con monitorizacioacuten no invasiva
(Escala de TAL Saturacioacuten de oxigeno)
Asistencia respiratoria no invasiva Si patroacuten hipoxeacutemico con PCO2
inferior o igual a 55 mmHg iniciar oxigenoterapia de alto flujo con
1 -2 litros kg con FiO2 06 ajustando paraacutemetros evolutivamente seguacuten
evolucioacuten cliacutenica medida por la Escala de Tal saturacioacuten de oxiacutegeno y
gases sanguiacuteneos Si patroacuten hipoxeacutemico con PCO2 superior a 55
mmHg con hemodinamia estable y valores permisivos de
pH PCO2 iniciar VMNI siguiendo pautas establecidas Al ser
procedimientos generadores de aerosol extremar medidas de
bioseguridad reduciendo al miacutenimo el nuacutemero de profesionales en la
89
habitacioacuten optimizando el uso de equipos de proteccioacuten individual
destacando el lavado de manos y las mascarillas ajustadas Teniendo
en cuenta las peculiaridades del paciente pediaacutetrico se ha
recomendado garantizar la colocacioacuten de mascarillas durante asistencia
en alto flujo La monitorizacioacuten cliacutenica ndash gasomeacutetrica es vital para no
retardar la ventilacioacuten invasiva en caso que fuera necesario Los
criterios de buena respuesta son disminucioacuten de la frecuencia cardiaca
y respiratoria maacutes del 20 de la inicial a los 60 min de su uso mejoriacutea
de la gravedad evaluada mediante la Escala de Tal y disminucioacuten de la
FiO2 programada CONSIDERAR SIEMPRE QUE EL BENEFICIO
SUPERE EL RIESGO
La instrumentacioacuten de la viacutea aeacuterea debe ser realizada por un personal
entrenado Se requiere uso doble de guante Esta indicado
Pre-oxigenar al 100 usando una maacutescara facial en el paciente que
selle hermeacuteticamente El primer par de guantes se retira luego de
colocado y fijado el tubo endotraqueal (preferiblemente con cuff) la viacutea
orotraqueal es recomendada Garantizar desinfeccioacuten del estetoscopio
y material usado
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva Indicacioacuten precoz si signos de SDRA
Indicada en la hipoxemia refractaria con asistencia respiratoria no
invasiva SDRA shock seacuteptico u otra condicioacuten cliacutenica criacutetica Si se
diagnostica SDRA siguiendo de los criterios de Roma iniciar
estrategias ventilatorias protectivas al pulmoacuten Protocolo del manejo de
SDRA en pediatriacutea VT bajos considerar siempre peso ideal
hipercapnia permisiva evitar frecuencia respiratoria elevada PEEP
loacutegica e individualizada evitar auto PEEP sedar y relajar Evaluar
SURFACEN en combinacioacuten con maniobras de reclutamiento alveolar
la cuales tienen que ser personalizadas y ejecutadas por personal
entrenado para disminuir eventos adversos relacionados con la misma
La posicioacuten prona estaacute indicada en hipoxemias si el paciente tiene
estabilidad hemodinaacutemica Se recomienda periodos de 12 -16 horas por
diacutea teacutecnica realizada por personal calificado para evitar extubaciones u
otras complicaciones Monitorizacioacuten intensiva estricta Se ha
recomendado su uso en pacientes aun sin soporte respiratorio
90
Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico y de eventos adversos relacionados
con la ventilacioacuten
Desconexioacuten del respirado una vez resuelto el dantildeo pulmonar inicial
Teniendo en cuenta el alto riesgo bioloacutegico que significa es necesario
optimizar las aspiraciones endotraqueales asiacute como la ventilacioacuten
manual con maacutescara la cual debe tener reservorio
Sepsis Shock Seacuteptico
Protocolo establecido para el manejo de la sepsis shock seacuteptico en
pediatriacutea En casos refractarios considerar la Biomodulina T en las dosis
pediaacutetricas establecidas
Glucocorticoides
Los corticoides sisteacutemicos no son recomendados de forma general estudios
han demostrado que pueden retrasar aclaramiento viral Valorar su uso en
SDRA shock seacuteptico refractario Siacutendrome Hemofagociacutetico Encefalitis y
Broncoespasmos siguiendo protocolos establecidos para estas condiciones
cliacutenicas En caso de indicarse se recomienda Metilprednisolona endovenosa
de 1 a 2mgkgdiacutea durante tres a cinco diacuteas
Reanimacioacuten cardiopulmonar
Protocolo de Reanimacioacuten cardiopulmonar y cerebral establecido Extremar
medidas de bioseguridad
Manejo y control de las co-morbilidades
Descartar en este grupo de pacientes vulnerables coinfecciones virales
y o bacteriana
Inicio precoz del tratamiento con Oseltamivir a dosis pediaacutetricas
recomendadas
Optimizar tratamiento de sus patologiacuteas de bases e intencionar
seguimiento guiado a modificar sus factores de riesgo
91
Pacientes que esteacuten recibiendo tratamiento inmunosupresor en funcioacuten
de su condicioacuten cliacutenica interconsultar de inmediato con especialistas de
base
Pacientes con inmunodeficiencias primarias diagnosticados con
COVID-19 se recomienda adelantar tratamiento de base previa
interconsulta con el especialista
Extremar medidas de prevencioacuten de infecciones asociadas a cuidados
sanitarios
Prevencioacuten y control de infecciones durante la asistencia sanitaria a los
pacientes
Promocioacuten de higiene de las manos e higiene respiratoria
Extremar y fiscalizar medidas de proteccioacuten al personal de la salud con
la finalidad de prevenir y evitar transmisioacuten intrahospitalaria promocioacuten
de higiene de las manos e higiene respiratoria
Desinfeccioacuten de la unidad del paciente una vez traslado el mismo a sala
en caso de buena evolucioacuten garantizar un traslado adecuado
Si se diagnostica una infeccioacuten asociada a los cuidados iniciar
terapeacuteutica antimicrobiana seguacuten protocolos establecidos
Exaacutemenes complementarios
Los exaacutemenes complementarios se deben realizar al ingreso y cada
72 horas El intervalo de los mismos puede variar de acuerdo a la evolucioacuten
cliacutenica del paciente
Rx de Toacuterax
Hemograma con diferencial Conteo de leucocitos Velocidad de
sedimentacioacuten Plaquetas (trombocitopenia asociada a severidad)
Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH Creatinina Trigliceacuterido Urea Aacutecido
Uacuterico Transaminasas ferritina Glicemia Laacutemina perifeacuterica
PCR-TR en exudado esputo lavado BA PCR-TR en sangre seguacuten
condicioacuten cliacutenica del paciente
92
Complementarios especiacuteficos seguacuten corresponda (Gasometriacutea
Ionograma EKG Ultrasonido etc)
Criterios de alta
Criterios cliacutenicos de alta hospitalaria tener 14 diacuteas de evolucioacuten con
negativizacioacuten de las muestras respiratorias asintomaacuteticos y
radiologiacutea negativa Tener dos muestras con un intervalo de 24 horas
es lo recomendado para completar los criterios de alta
Seguimiento por APS
Ingreso domiciliario por 14 diacuteas
Consulta terrenos programados
27- Particularidades en el manejo cliacutenico del recieacuten nacido
271- Consideraciones en la Neonatologiacutea
Se ha descrito la transmisioacuten vertical
El riesgo de transmisioacuten horizontal (gotas respiratorias por contacto o
fecal-oral) parece ser la viacutea principal
No hay estudios concluyentes de transmisioacuten del virus a traveacutes de la
lactancia materna pero muchos estudios la proscriben La OMS y
SIBEN la apoyan
No hay estudios concluyentes para relacionar el COV-19 como causa
de prematuridad pero puede observase si existe una causa establecida
de interrupcioacuten del embarazo antes de las 37 semanas Hay series que
la relacionan en la mayoriacutea de los casos
Existen recieacuten nacidos que constituyen una poblacioacuten de riesgo como
recieacuten nacidos preteacuterminos bajo peso pos-ventilados
co-morbilidades displasia broncopulmonar malformaciones congeacutenitas
mayores y otros
93
272 Manejo cliacutenico del neonato
Se habilitaraacuten unidades (cubiacuteculos) para aislamiento de casos
sospechosos y confirmados
Los hijos de madres positivas de la enfermedad se tomaraacute muestra de
sangre del cordoacuten umbilical (5 ml) o 1 ml de suero en las primeras
8 horas de nacido (para confirmar transmisioacuten vertical)
Recieacuten nacidos sintomaacuteticos a cualquier edad se le realizaraacute prueba
diagnoacutestica para COHV-SARS 2 y exudado nasofariacutengeo
En saloacuten de parto medidas epidemioloacutegicas establecidas pinzamiento
precoz del cordoacuten umbilical (30 segundos) bantildeo de aseo seguacuten
condiciones cliacutenicas cuando regule temperatura
Traslado a servicio de Neonatologiacutea El principal tratamiento es el
aislamiento y el cumplimiento de las medidas higieacutenico epidemioloacutegicas
(Incubadora) evitando el hacinamiento
Monitorizacioacuten perioacutedica de los signos vitales
Proscripcioacuten de la lactancia materna Al alta epidemioloacutegica del binomio
madre-hijo promover la re-lactancia Extraccioacuten manual de leche
materna
En recieacuten nacidos preteacuterminos auxiliarse de los bancos de leche
humana
Oseltamivir presentacioacuten oral de 75 mg en 5 ml Dosificacioacuten
recomendada
Menores de 38 semanas 1 mg x kg x dosis cada 12 horas
Entre 38 y 40 semanas 15 mg x kg x dosis cada 12 horas
41 semanas y maacutes 2 mg x kg x dosis cada 12 horas
Antibioticoterapia seguacuten protocolos de cada servicio primera liacutenea de
tratamiento
Evitar aerosoles
Oxigenoterapia seguacuten necesidades libre en Incubadora En los casos
graves que necesiten ventilacioacuten mecaacutenica se prefiere las modalidades
invasivas por el menor riesgo de transmisioacuten del virus
Uso de surfactante en los pacientes con hipoxemia
94
Se realizaraacuten todos los estudios propios de los pacientes ventilados
graves y seacutepticos hemograma completo coagulograma glicemia
gasometriacutea ionograma cultivos radiografiacuteas perfil hepaacutetico y renal
(importantes en el seguimiento del paciente)
Nota aclaratoria
Lopinavir Ritonavir (Kaletra) La Kaletra no puede usarse en recieacuten
nacidos de menos de 14 diacuteas y en prematuros que no hayan alcanzado
42s de edad corregida
Interferoacuten Recombinante Heberonreg Alfa R liacutequido estaacute contraindicado
en nintildeos menores de tres antildeos especialmente en recieacuten nacidos
prematuros debido a que utiliza alcohol benciacutelico como preservativo en
su formulacioacuten
CAPITULO 3- MANEJO DEL CADAacuteVER
Para el manejo del cadaacutever en las instituciones de salud se debe observar el
cumplimiento de las siguientes Resoluciones del MINSAP
Resolucioacuten 9 del antildeo 1992 del Ministro de Salud Puacuteblica ldquoReglamento
General sobre la manipulacioacuten de cadaacuteveres y restos humanosrdquo
Resolucioacuten 59 del antildeo 1990 del Ministro de Salud Puacuteblica ldquoActuaciones
con fallecidos extranjeros en nuestro paiacutesrdquo
La resolucioacuten sobre las medidas de Bioseguridad establecidas para un
Nivel II
En este caso se anexa un documento teacutecnico que contiene las
especificidades para la realizacioacuten de estudios necroacutepsicos por el alto grado
de riesgo que implica (Anexo 7)
Traslado del cadaacutever
Una vez fallecido el paciente sospechoso yo confirmado de
COVID-19 manipular el cadaacutever lo menos posible y siempre por el
personal meacutedico y de enfermeriacutea que lo atendioacute
95
Antes de proceder a su manipulacioacuten deberaacute limitarse la posibilidad de
la emisioacuten de secreciones por la boca o nariz para lo cual puede
taponarse esta con gasa o algodoacuten
La introduccioacuten en la bolsa se debe realizar dentro de la propia
habitacioacuten donde ocurrioacute el fallecimiento esta bolsa se deberaacute
pulverizar o atomizar en su interior antes de introducir el cuerpo con
desinfectante de uso hospitalario o con una solucioacuten de hipoclorito
soacutedico que contenga 5 mil partes por milloacuten de cloro activo
Una vez introducido el cadaacutever dentro de la bolsa de los dos sujetos
encargados de realizar la manipulacioacuten directa del cuerpo uno de ellos
se retira primero los guantes utilizados y los lanza dentro de la bolsa y
se coloca de inmediato otros guantes limpios El segundo actuante
realiza similar maniobra y se procede entonces una vez introducido el
cuerpo y hermetizada la bolsa a pulverizar o atomizar de igual forma la
solucioacuten desinfectante en el exterior de la misma
Se certificaraacute en documento el sellaje por el meacutedico y enfermera de
asistencia que cierran la historia cliacutenica donde se plasmen en
documento un Certifico donde se haga constar que el cadaacutever que ha
sido introducido en la bolsa se corresponde con el cuerpo de quien en
vida fuera (nombres y apellidos nuacutemero de carnet de identidad nuacutemero
de historia cliacutenica) Con cuntildeo del meacutedico y de la Institucioacuten
No podraacuten reabrirse estas bolsas una vez selladas
Limitar el acceso de los familiares y amigos y en caso de que sea
necesario no podraacute establecerse contacto fiacutesico con el cadaacutever ni con
las superficies u otros enseres de su entorno o cualquier otro material
que pudiera estar contaminado debiendo mantenerse a una distancia
miacutenima de un metro
Terminada la maniobra de empacado del cadaacutever se enviacutea al
crematorio y se incinerara el cadaacutever dentro de la bolsa o colocarlo en
un atauacuted para su entierro
No se permitiraacute aglomeracioacuten de personas en lugares destinados al
manejo de estos cadaacuteveres
96
Limitar la transportacioacuten de cadaacuteveres entre provincias y fuera del paiacutes
a lo necesariamente imprescindible
Evitar conservar el cadaacutever para su exposicioacuten por ninguna razoacuten social
yo religiosa
Los vehiacuteculos para trasladar estos cadaacuteveres no podraacuten ser utilizados
en otras funciones hasta que no sean totalmente desinfectados y
certificados
La manipulacioacuten de los cadaacuteveres tanto por el servicio de salud como
por servicios necroloacutegicos deberaacute realizarse en lo posible protegidos
por trajes y maacutescaras desechables los que tambieacuten deberaacuten ser
incinerados una vez que fueron utilizados
Estas medidas se aplicaraacuten independientemente que el fallecimiento
ocurra en un domicilio centro meacutedico o cualquier otro lugar
97
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Sant Joan de Deacuteu
101
ANEXOS
102
ANEXO 1
MANEJO DE CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO DE COVID-19 EN EL PACIENTE
ADULTO
Alta a los 14 diacuteas
Alta
(15 diacuteas vigilanciaaacuterea de salud)
Traslado a centro de atencioacuten a sospechosos
Sospechoso
Po
sitiv
o
Ne
ga
tivo
oo
Traslado a centro hospitalario
Caso confirmado
Signos de alarma co-morbilidad o gestante o pueacuterpera
NO Siacute
Unidad de Cuidados intensivos
Medidas generales
Medidas especiacuteficas y
ventilacioacuten seguacuten el caso
Sala de aislamiento del hospital
Medidas generales
Medidas especiacuteficas
Evolucioacuten satisfactoria
Criterio cliacutenico + criterio epidemioloacutegico
Oseltamivir 75 mg cada 12 horas por 5 diacuteas + Azitromicina 500 mg diarios por 3 diacuteas
Interferoacuten alfa 2 b Si se trata de sospechoso de alto riesgo iniciar con Kaletra y Cloroquina
Determinacioacuten viroloacutegica de SARS- COVID 19
103
ANEXO 2
Indicacioacuten de complementarios en el manejo de la COVID-19
Casos sospechosos Se realizaraacuten a su ingreso
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Casos confirmados o ingresados seguacuten protocolo- se realizaraacuten cada
48 horas
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de Tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Cituria
Unidades de Cuidados Intensivos Complementarios diarios y cada vez
que se considere para evaluar ventilacioacuten
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
104
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Gasometriacutea Arterial e Ionograma
105
ANEXO 3
Conducta general en Cuidados Intensivos
106
ANEXO 4
Algoritmo de atencioacuten paciente pediaacutetrico con sospecha de
COVID-19
En aacuterea de clasificacioacuten todo paciente pediaacutetrico con IRA
TEP Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
107
En consulta de casos respiratorios
108
ANEXO 5
Flujograma de Atencioacuten del paciente pediaacutetrico con IRA durante
Pandemia COVID-19
Definicioacuten de caso
Recepcioacuten del paciente en Cuerpo de guardia
El paciente seraacute evaluado por la enfermera clasificadora (o el personal de
salud capacitado para esa actividad) que se encontraraacute en la entrada del
cuerpo de guardia La misma realizaraacute la Impresioacuten general (Triage) basado
en el Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Este recurso se basa en una
valoracioacuten raacutepida pero efectiva de la apariencia el estado circulatorio y el
trabajo respiratorio usando los sentidos de la visioacuten y la audicioacuten sin tocar al
paciente que por lo general provoca agitacioacuten y modifica el examen cliacutenico
Los aspectos a evaluar son la apariencia del nintildeo el trabajo respiratorio y la
circulacioacuten de la piel
Apariencia evaluar tono interaccioacuten con el entorno consuelo
miradallanto Tanto la presencia de somnolencia hiporespuesta o
irritabilidad traducen la existencia de hipoxia o hipoperfusioacuten cerebral
daacutendole un elemento de riesgo a cualquier patologiacutea subyacente
Trabajo respiratorio precisar la existencia de ruidos respiratorios
(estridor silbidos quejido inspiratorio o espiratorio postura anormal
tiraje taquipnea aleteo nasal Evaluacutea oxigenacioacuten y ventilacioacuten
Su presencia traduce el intento del nintildeo de compensar un trastorno
respiratorio Los ruidos respiratorios nos informan sobre tipo y
localizacioacuten del trastorno y su gravedad Las posturas anormales
traducen dificultad respiratoria grave el tiraje depende de la cantidad
de grupos musculares que esteacute usando
Circulacioacuten de la piel evaluar presencia de palidez moteado o livedo
reticular cianosis Este punto nos permite evaluar el estado del gasto
cardiacuteaco y la perfusioacuten a oacuterganos vitales
109
El resultado de esta evaluacioacuten resultaraacute en las siguientes posibilidades y en
base a ello seraacute la decisioacuten final de la enfermera clasificadora
- Si no existe alteracioacuten funcional alguna realice desinfeccioacuten de manos del
nintildeo y familiares acompantildeantes
Facilite nasobuco a nintildeo y familiar y oriente sobre su colocacioacuten
Acompantildee al nintildeo y familiar hacia consulta de casos respiratorio
Oriente al familiar que mantenga al lado suyo al nintildeo ya sea de su
mano o en brazos si es pequentildeo
Avise a la guardia de pediatriacutea de la presencia de un paciente sin
elementos de riesgo vital
- Si una afectacioacuten del estado funcional seguacuten TEP iguales medidas que en
el caso anterior pero avise a la guardia de pediatriacutea y alerte para ser
atendido con mayor prontitud
- Si 2 o maacutes alteraciones
Coloque al paciente de inmediato en sala de Emergencia
Active al equipo de trabajo de urgencia meacutedico y enfermera
intensivista pediaacutetrica y pediatra de guardia A cada uno de ellos se
equiparaacute con medios de proteccioacuten individual
La enfermera de emergencias iniciaraacute asistencia colocando al
paciente suplemento de oxiacutegeno por mascarilla facial a 3 litros por
minuto y monitor cardiorrespiratorio con oximetriacutea de pulso
El resto de medidas las orientaraacute el meacutedico
Atencioacuten en consulta de casos respiratorios
Se entregaraacuten batas sanitarias a nintildeo y familiar (un solo acompantildeante con el
paciente)
El pediatra a cargo estaraacute protegido con los medios de proteccioacuten individual
(nasobuco sobrebata y gafas)
La consulta estaraacute habilitada con los equipos o instrumentos meacutedicos
necesarios para un correcto examen fiacutesico estetoscopio esfigmomanoacutemetro
110
con brazaletes adecuados para cada grupo de edad otoscopio depresores y
termoacutemetro
Se realizaraacute el interrogatorio antildeadieacutendole al cuestionario habitual las
preguntas del pesquisaje epidemioloacutegico relacionado con la posible infeccioacuten
por coronavirus El examen cliacutenico completo establecido destacando la
presencia de signos de alerta de posible infeccioacuten grave
Taquipnea ge60 rpm lt 2 meses ge 50 rpm 2ndash12 meses
ge 40 rpm 1ndash5 antildeos ge 30 rpm gt 5 antildeos (sin llanto o fiebre)
Retracciones o tiraje supraesternal supraclavicular inter o subcostal
aleteo nasal roncos o sibilantes audibles sin fonendo cianosis
Saturacioacuten de O2 lt94
Gastrointestinales Voacutemitos frecuentes diarrea con signos o sospecha de
deshidratacioacuten rechazo de la alimentacioacuten hipoglucemia
Neuroloacutegicos Confusioacuten letargia
Enrojecimiento conjuntival
Se valoraraacute Escala de Tal que permitiraacute clasificar la presencia de
compromiso respiratorio en leve moderado o severo
Seguacuten los hallazgos cliacutenicos y la Escala de Tal se definiraacute
Ingreso en sala de pediatriacutea todo paciente con IRA que sea un caso
sospechoso y que tenga siacutentomas leves Los pasos a seguir seraacuten
Comunicar de inmediato a la direccioacuten del Centro para que se tomen las
medidas establecidas en la encuesta epidemioloacutegica del MINSAP
El paciente se mantendraacute en la consulta con su uacutenico acompantildeante y los
medios de proteccioacuten hasta que esteacute todo dispuesto para su ingreso en
sala
La enfermera que debe recepcionar al paciente tendraacute los medios de
proteccioacuten individual
Se le explicaraacute al familiar que solo puede tener un acompantildeante y que
este no podraacute ser sustituido mientras dure la estadiacutea del nintildeo en el
hospital
Se prohiacuteben las visitas solo entraraacute a la habitacioacuten el personal
indispensable en el manejo del nintildeo
111
En la habitacioacuten estaraacuten los recursos necesarios para dar asistencia
meacutedica (estetoscopio equipo de oxigenacioacuten con su maacutescara adecuada
para la edad termoacutemetro y todo instrumental que se considere
necesario) Estos requerimientos seraacuten de uso individual o sea no salen
de la habitacioacuten a no ser que sea ya para su desecho o enviacuteo a
esterilizacioacuten De necesitarse alguacuten equipamiento especiacutefico se tomaraacuten
las medidas necesarias de desinfeccioacuten
Se realizaraacute al menos 3 pases de visitas meacutedicos diariamente se
aumentaraacute en dependencia de la cliacutenica del paciente
Ante aparicioacuten de cualquier signo de alarma que incluye un
empeoramiento del score de Tal se ingresaraacute en el servicio de cuidados
intensivos pediaacutetricos donde se clasificaraacute con el diagnoacutestico de grave o
criacutetico y se iniciaraacute la valoracioacuten de los problemas cliacutenicos que presente el
enfermo
Todo paciente con manifestaciones moderadas o severas de la
enfermedad se ingresaraacute de inmediato en la UCI pediaacutetrica
Se tomaraacuten muestras para estudios viroloacutegicos tanto de los virus
estacionarios como para coronavirus
La toma de muestra de complementarios que se establecen por el
PROTOCOLO se haraacute en la habitacioacuten del paciente y de requerir un
estudio imaginoloacutegico se realizaraacute con el equipo portaacutetil correspondiente a
la cabecera del enfermo
Tratamiento
o Seguacuten PROTOCOLO DE MANEJO CLINICO DE PACIENTES
PEDIATRICOS INFECTADOS CON SARS- COV 2 DEL MINSAP
actualizado en la medida que se avance en los conocimientos de la
enfermedad y se realicen las modificaciones oportunas de este
protocolo por el grupo designado por el Minsap
112
ANEXO 6
Procedimiento para realizar necropsia en un caso confirmado de
COVID-19
Preparar condiciones previas traje de proteccioacuten frasco con suero
fisioloacutegico para fragmento de pulmoacuten a enviar a los centros de
referencia diagnoacutestica en cada provincia papel de filtro que rodeeacute el
frasco papel de traza y nylon que permite el triple empaque
Instrumental adecuado separando un mango de bisturiacute y bisturiacute nuevo
para la obtencioacuten del fragmento del pulmoacuten y frasco con formol neutro
para los fragmentos de tejido de la autopsia que se obtengan
Las morgues para realizar estos casos debe tener un bantildeo de transfer
entre la morgue y el aacuterea limpia de forma que ambos (teacutecnico y
meacutedico) puedan dejar la ropa limpia en el bantildeo y al concluir la
autopsia quitar la ropa externa en la morgue entrar al bantildeo quitarse el
pijama verde bantildearse y salir con su ropa limpia hacia las otras partes
del hospital
Para comenzar la autopsia deben vestirse primero con ropa verde
debajo con gorro botas y guantes quiruacutergico y moacutedulo de bioseguridad
encima (traje blanco con gorro con mascara N95 gafas y guantes del
traje encima delantales y botas)
El teacutecnico traslada el cadaacutever en la bolsa y en la misma camilla se
realiza la incisioacuten externo-umbilical con un costotomo (no con sierra
que emite aerosol) extraer el peto toraacutecico
El especialista explora evitando la presioacuten del pulmoacuten para obtener los
fragmentos de pulmoacuten del aacuterea representativa obtiene estos
fragmentos de 2x2 cm2 a colocar en frasco con suero fisioloacutegico
obtiene ademaacutes un fragmento maacutes pequentildeo de esta aacuterea para el frasco
con formol neutro explora si uno de los rintildeones esta accesible con
poca manipulacioacuten del cadaacutever y obtiene un fragmento profundo para
extraer corteza y meacutedula para ello con bisturiacute de forma oblicua de
forma que permita liberar el tejido de la parte inferior del segmento
113
explorado Profundizar el corte de un segmento menor de 05cm y con
pinza gentilmente extraer el mismo De igual forma proceder en el
hiacutegado corazoacuten rintildeoacuten ganglios enceacutefalo y bazo seguacuten el caso a
trabajar Si se encuentra alguna lesioacuten de intereacutes proceder con igual
cuidado en la obtencioacuten de la muestra Estas muestras deben ir bien
identificadas con nombres y apellidos del paciente nuacutemero de historia
cliacutenica y hospital de procedencia asiacute como su traslado seguro en
transporte y con la urgencia requerida
La sangre que salga en estos cortes debe ser adsorbidas con pantildeos
que quedan ubicado dentro de la bolsa para cadaacutever rociado por
hipoclorito Una vez concluido el proceder al cadaacutever se le pasa pantildeos
con hipoclorito que quedan dentro de la bolsa NO SE LE RETIRA EL
NASOBUCO CON EL CUAL DEBE LLEGAR A LA MORGUE) Se
traslada a la camilla dentro de la bolsa de cadaacutever cerrada
Todo el instrumental es tratado con hipoclorito dejado en esta solucioacuten
Posteriormente se lavaraacute con agua corriente y detergente
La mesa se trata con hipoclorito y el piso de la morgue Este proceder
de limpieza se realiza por el teacutecnico mientras el meacutedico realiza el bantildeo
se retira el teacutecnico y realiza igual proceder
En el protocolo de autopsia se debe recepcionar detalladamente
aspectos desde la historia cliacutenica antecedentes aspectos
epidemioloacutegicos el haacutebito externo e interno hasta donde se pueda
observar y la descripcioacuten de los oacuterganos observados
Tener bien registrado nombres y apellidos de los que realizaron el
proceder y la fecha para su correspondiente observacioacuten
epidemioloacutegica
114
ANEXO 7
Recomendaciones del uso de la terapia antitromboacutetica en pacientes con
COVID-19
La enfermedad por el SARS-CoV2 es un cuadro viral febril-respiratorio que
puede evolucionar desde formas asintomaacuteticas formas respiratorias leves
neumoniacuteas leves o complicadas siacutendrome de distreacutes respiratorio y eventos
tromboacuteticos localizados o sisteacutemicos Este virus como ocurre con otros
microorganismos que atacan al hombre provoca activacioacuten de las
plaquetas y de los mecanismos de la coagulacioacuten y fibrinoacutelisis lo que
empeora de forma notable el pronoacutestico de los pacientes
La formacioacuten de trombos es un proceso complejo en el cual estaacute involucrado
el dantildeo endotelial la interaccioacuten plaqueta-plaqueta plaqueta-neutroacutefilo y la
deposicioacuten de fibrina microvascular Sepsis hipoxia y trombosis se unen en
un sistema de retroalimentacioacuten positivos desencadenantes del dantildeo del
endotelio vascular con repercusioacuten multiorgaacutenica sisteacutemica y alta
morbi-mortalidad en aquellos pacientes donde la enfermedad avanza de
forma severa Se comunicoacute el RITAC respuesta inmunotromboacutetica asociada
al COVID-19 que se caracteriza por la excesiva activacioacuten macrofaacutegica
secundario a la respuesta linfocitaria liberadora de citoquinas
proinflamatorias generacioacuten de trombina muy aumentada con depoacutesitos de
fibrina en vasos sanguiacuteneos
Estos hallazgos mencionados han sido descritos en la mayoriacutea de los casos
que fallecieron por COVID-19 Es muy importante desde los primeros
momentos que se sospeche la enfermedad discernir posibles candidatos a
esta complicacioacuten Establecer factores de riesgo protromboacuteticos permitiraacuten al
meacutedico establecer niveles de riesgo desde los servicios de urgencia donde
se atienden paciente con sospecha o confirmado de la enfermedad
Es conocido el efecto antitromboacutetico de las heparinas inhibiendo los factores
IIa y Xa por actuar como cofactor de la antitrombina tiene efectos sobre el
inhibidor de la viacutea del factor tisular y el t-PA (activador tisular del
plasminoacutegeno) e incluso propiedades no relacionadas directamente con la
accioacuten anticoagulante como un efecto antiangiogeacutenico y antiinflamatorio
115
Factores de alto riesgo o riesgo protromboacutetico
Cliacutenicos
Pacientes con
Antecedentes personales o familiares de trombofilia hereditaria
Antecedentes personales de trombofilia adquirida
Historia personal de enfermedad tromboemboacutelica venosa o arterial
Encamamiento prolongado
Gestacioacuten
Enfermedades croacutenicas enfermedad renal croacutenica pacientes en
reacutegimen de hemodiaacutelisis diabetes mellitus enfermedad cardiovascular
HTA severa anemia drepanociacutetica
Enfermedades neoplaacutesicas
Mayores de 60 antildeos
Debut con siacutentomas graves de la enfermedad (establecidos en el
protocolo)
116
ANEXO 8
Justificacioacuten de la utilidad del volumen plaquetario medio como factor
pronoacutestico de empeoramiento cliacutenico
En la actualidad existen muacuteltiples marcadores de activacioacuten plaquetaria
Algunos de ellos estaacuten expuestos en complementarios de rutina apenas se
consideran y pueden brindarnos informacioacuten valiosa no son costosos y
relativamente faacuteciles de realizar Son llamados bioparaacutemetros plaquetarios
que se registran en un hemograma volumen plaquetario medio (VPM) iacutendice
de distribucioacuten plaquetaria (PDW) plaquetocrito (PCT) y recuento plaquetario
(RP)
El VPM y el RP son los que maacutes se han visto relacionados con procesos
patoloacutegicos donde existe activacioacuten del endotelio vascular
El VPM es la traduccioacuten geomeacutetrica del volumen plaquetario en un sistema
tecnoloacutegico de impedancia Se han observado pequentildeas diferencias entre la
forma de medicioacuten del VPM con buena correlacioacuten entre los valores
encontrados con los anticoagulantes EDTA y citrato de sodio Existen
valores de referencia que maacutes bien se relacionan con estados de
macrotrombocitopenia pero el punto de corte exacto para determinar la
relacioacuten con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado protromboacutetico no
estaacute bien claro
Existen diferentes trabajos que sugieren que niveles por encima de 87 o
9 ft son sugestivos de peor pronoacutestico
El RP puede tener dos interpretaciones cuando aumenta es indicio de
reactividad medular a necesidades aumentadas en la periferia Al igual
que disminuciones que pueden traducir agotamiento medular por
consumo incrementado en periferia entre otras Por tanto en RP los dos
aspectos son importantes
Hay referencias variadas del valor predictivo del VPM en cuanto a posibilidad
de trombosis en pacientes con enfermedad cardiovascular con hemodiaacutelisis
en ictus en sepsis y aumento de la mortalidad
117
Hipoacutetesis el aumento del VPM se relaciona con empeoramiento de cuadro
cliacutenico y aumento de la probabilidad de fenoacutemenos tromboacuteticos
Metodologiacutea
Dos fases
Primera Una vez que se detecte la positividad a la COVID-19 se tomaraacute
muestra de sangre total en tubos con EDTA para medir el hemograma por
contador automatizado hematoloacutegico
1 Evaluacioacuten diaria (puede evaluarse en diacuteas alternos)
2 Las muestras deben ser procesadas en la primera hora despueacutes de
extraiacutedas
3 Registrar por cada paciente
Bioparaacutemetros plaquetarios
VPM
Recuento de plaquetas
PCT
PDW
Bioparaacutemetros leucocitarios
Recuento de leucocitos
Segmentados
Linfocitos
Monocitos
Eosinoacutefilos
Hemoglobina
Otros paraacutemetros de activacioacuten de la coagulacioacuten
Diacutemero D
Paraacutemetros cliacutenicos
Fiebre
Manifestaciones respiratorias leves tos
Manifestaciones respiratorias graves disnea hipoxemia
Manifestaciones neuroloacutegicas Letargo somnolencia
118
Utilidad de la aplicacioacuten
1 Permitiraacute tener paraacutemetros de activacioacuten plaquetaria y empeoramiento
cliacutenico a traveacutes de un meacutetodo simple factible y no costoso
2 Tomar decisiones de cambio de conducta terapeacuteutica
Niveles de corte
VPM a partir de 9 ft
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacuteaoacute001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
Segunda De los casos anteriores registrar todos esos aspectos para realizar
un estudio y a la par que corre la 1ra etapa ir valorando los datos previos
Laboratorio
Diacutemero D mayor de 15microgmL
Ferritina mayor de 500 ngmL
Proteiacutena C reactiva mayor de 3mgL
Trombocitopenia (recuentos plaquetarios menor de 150 x 109 L)
Leucopenia menor de 45 x 109 L
Neutrofilia
Linfocitopenia menor de 145
Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
No hay un esquema exacto de cuaacutendo debe comenzar la tromboprofilaxis
pero mientras maacutes precoz (ingreso) se establezca mejor evolucioacuten
tendraacute los pacientes
A nuestro criterio los pacientes pueden dividirse en 4 grupos para mejor
enfoque terapeacuteutico
La presencia de un factor de riesgo conlleva a tromboprofilaxis precoz
Formas de presentacioacuten de las HBPM disponibles en nuestro paiacutes
119
Nadroparina jeringas de 03mL (2850 U anti FXa) y de 06 mL
(5700 U anti FXa)
Enoxaparina (jeringas de 20 40 60 80 100 y 120mg)
El uso suele ser subcutaacuteneo (SC)
1er grupo Asintomaacuteticos sin factores de riesgo (riesgo bajo)
Medidas generales abundantes liacutequidos deambulacioacuten evitar encamamiento
continuado cambiar de posicioacuten perioacutedicamente seguimiento cliacutenico y de
laboratorio Establecer otras medidas dispuestas en el protocolo
2do grupo con siacutentomas leves de la enfermedad sin factores de riesgo
protromboacuteticos (riesgo moderado)
Desde el ingreso Tromboprofilaxis a dosis bajas
Nadroparina
Menos de 50 kg 1 jeringa de 03mLdiacutea SC
Maacutes de 50 kg 1 jeringa de 06 mLdiacutea SC
Enoxaparina 1mgkgdiacutea SC
3er grupo sin siacutentomas relevantes de la enfermedad y con factores de
riesgo (riesgo alto) Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
Desde el ingreso
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacutea o 001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
120
Propuesta
Nadroparina Reducir en un 25-30 de la dosis que le corresponde por el
peso
Enoxaparina Menor de 80 Kg 20 mg diacutea y Mayor de 80 Kg 40 mg diacutea
4to grupo En caso de cuadro tromboacutetico establecido o alta sospecha
por deterioro de los paraacutemetros vitales (se establecen en protocolo)
Se ajustaraacuten las dosis a niveles terapeacuteuticos
Nadroparina Dosis terapeacuteutica 171 U antiFXa diacutea SC
Enoxaparina Dosis terapeacuteutica 1mgkg dos veces al diacutea o 15 mgkg
diacutea SC
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
Propuesta
Nadroparina
disminuir la dosis que le corresponde en 25-30
Enoxaparina 1mgkg diacutea
Consideraciones generales
o En los pacientes con niveles de aclaramiento de creatinina muy
disminuidos se deberaacuten evitar las HBPM deben ser evaluados por
especialistas en nefrologiacutea
o Si el paciente presenta alergia a alguna de las heparinas se buscaraacuten
alternativas con heparinoides
o Una vez que los pacientes del grupo 2 y 3 sean egresados deberaacuten
mantener la tromboprofilaxis por 15diacuteas
o Los pacientes del grupo 4 mantendraacuten la tromboprofilaxis como miacutenimo
por 6 meses En tiempos de pandemia evitar la utilizacioacuten de
anticoagulantes orales (ACO) (dicumariacutenicos) para evitar que el
paciente asista con sistematicidad al hospital para controles
o Seguacuten el criterio del meacutedico de asistencia aquellos pacientes que
utilicen de forma habitual ACO o DOAC (anticoagulantes orales
directos) deberaacuten pasar a HBPM de forma transitoria
121
ANEXO 9
Documento teacutecnico del Grupo Nacional y Sociedad Cientiacutefica de
Nefrologiacutea Protocolo de actuacioacuten para la COVID-19
La prestacioacuten de atencioacuten nefroloacutegica debe enfocarse en pacientes con
Enfermedad Renal Croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica de terapia renal
de reemplazo por meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal y ante la lesioacuten o
fracaso renal aguda (FRA) en el contexto de la falla multiorgaacutenica provocada
por los cambios hemodinaacutemicos y la liberacioacuten de citoquinas por la respuesta
inmune tromboacutetica asociada a la COVID-19 o por citotoxicidad directa
Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica son particularmente
vulnerables y de elevado riesgo (infeccioacuten grave por COVID-19) por tratarse
de una poblacioacuten inmuno-comprometida con elevada frecuencia de
cardiopatiacutea de hipertensioacuten portadores de EPOC diabeacuteticos y mayores de
60 antildeos Ya en etapa de terapia renal de reemplazo por hemodiaacutelisis al
movilizarse tres veces por semana al hospital ello limita su capacidad de
observar el aislamiento fiacutesico recomendado para el control de la COVID-19 y
los trasplantados por emplear inmunosupresores que les impediriacutean eliminar
la infeccioacuten
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN
1- Los meacutedicos que atiendan pacientes sospechosos de padecer COVID-19
y portadores de enfermedad renal croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica
en meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal deben saber y tener incorporados a
sus protocolos de actuacioacuten que estos pacientes deben ser priorizados en la
atencioacuten por su elevado riesgo de complicarse gravemente
2- Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada en hemodiaacutelisis
diaacutelisis peritoneal o trasplantados entraraacuten en los protocolos de vigilancia
aislamiento y deteccioacuten establecidos por el MINSAP
3- No se ha reportado ni demostrada transmisioacuten a traveacutes de viacutea sanguiacutenea
para el SARS-CoV2 Las maacutequinas de hemodiaacutelisis de cumplir el protocolo de
122
desinfeccioacuten interna y externa entre paciente y paciente no transmiten el
virus No son necesarias disposiciones o meacutetodos especiales para la
eliminacioacuten del efluente de la hemodiaacutelisis
La limpieza y desinfeccioacuten de rutina de superficie suministros o equipos son
adecuadas para COVID-19 en entornos de diaacutelisis
4- Los pacientes en diaacutelisis peritoneal sospechosos se trasladan con sus
insumos gastables (peritoneal continua ambulatoria) y los que tengan
maacutequinas de peritoneal automatizada con las mismas y sus gastables hacia
los hospitales habilitados De agravarse pasaraacuten a reacutegimen de hemodiaacutelisis
5- Los procedimientos que son necesarios para la colocacioacuten y el
mantenimiento de un acceso de diaacutelisis adecuado incluyendo la realizacioacuten
de la viacutea de acceso para hemodiaacutelisis o diaacutelisis peritoneal (fiacutestula arterio-
venosa colocacioacuten de cateacuteter) deben evaluarse individualmente y no deben
diferirse
6- Pacientes con trasplante renal funcionante sospechosos seraacuten
considerados poblacioacuten de alto riesgo
Se hospitalizan en los hospitales habilitados con sus
inmunosupresores para ser reajustados en interconsulta con el
nefroacutelogo especializado
El resto de los aspectos relativos a operativos de trasplante donacioacuten
de oacuterganos etc estaacute sujeto a la situacioacuten epideacutemica territorial
consideraacutendose en general la relevancia de mantenerla con seguridad
para pacientes (es decir efectuar PCR en tiempo real pre-trasplante
con resultado negativo del potencial donante y los receptores previo al
trasplante) y seguridad para el personal
El trasplante de donante vivo queda temporalmente suspendido
7- La actividad ambulatoria no urgente de los Servicios deberaacute
individualizarse seguacuten las necesidades individuales de los pacientes y
dependiendo del comportamiento de la pandemia a nivel local
123
Se mantendraacute y garantizaraacute la expedicioacuten de la eritropoyetina
recombinante humana y otros medicamentos asiacute como la atencioacuten de
urgenciaemergencia para pacientes con enfermedad renal croacutenica
8- Cada Servicio debe realizar y actualizar un registro de personas en
diaacutelisis trasplantadas con positividad a coronavirus y seguimiento de la
evolucioacuten de los mismos Asimismo para el personal sanitario del Servicio
9- Se deben garantizar las medidas de proteccioacuten establecidas para los
profesionales y las recomendaciones de prevencioacuten y control de infecciones
en entornos de atencioacuten meacutedica Recordar que maacutes ahora que nunca los
profesionales de la salud constituyen el recurso maacutes valioso de la sociedad
10- Manejo del o fracaso renal aguda (FRA) en pacientes hospitalizados
Por estar asociadas la creatinina plasmaacutetica elevada y la hematuria a
mayor riesgo de mortalidad deben ser efectuadas al ingreso del
paciente en hospital COVID-19 a todos los pacientes y monitorearla se
plantean incrementos de la misma de hasta en un 15 en relacioacuten a la
creatinina plasmaacutetica basal
En pacientes COVID-19 hospitalizados sin dantildeo renal conocido
asociado es muy importante conocer y optimizar el estado de
hidratacioacuten para evitar excluir y tratar la FRA pre-renal (funcional)
mientras se evita la hipervolemia que puede contribuir a empeorar el
estado respiratorio del paciente
11- Pacientes con FRA que requieren diaacutelisis
No hay variacioacuten en las indicaciones para la TRR para el FRA
independientemente de la presencia y estado COVID-19 No estaacute
demostrado que el inicio precoz en la TRR mejore la evolucioacuten y
pronoacutestico de los pacientes criacuteticos o graves
Estos pacientes deben ubicarse en la unidad de cuidados intensivos
Solo menos del 1 requieren de meacutetodos dialiacuteticos de reemplazo
La terapia de reemplazo renal empleada dependeraacute de la disponibilidad
de la maacutequina de hemodiaacutelisis o de terapia continuas del personal y su
entrenamiento
124
La evidencia de una respuesta inmune tromboacutetica asociada a la
COVID-19 (RITAC) plantea al nefroacutelogo la necesidad de prescribir
anti-coagulacioacuten adecuada para evitar la trombosis del circuito durante
la sesioacuten en ausencia de contraindicaciones
12- Procedimientos para la realizacioacuten de la Hemodiaacutelisis
Los Servicios de hemodiaacutelisis por constituir espacios cerrados y con
pacientes ambulatorios transportados en vehiacuteculos puacuteblicos que se
dializan perioacutedicamente varias horas deben considerarse como
lugares en lo epidemioloacutegico con riesgo elevado de infeccioacuten y de
propagacioacuten de infeccioacuten por el SARS-CoV-2
En cada servicio de Hemodiaacutelisis debe precisarse el escenario donde
tratar al paciente sospechoso con COVID-19 por presentar un cuadro
respiratorio agudo de causa no precisada para limitar posible
existencia y transmisioacuten de SARS-CoV2 el cual seraacute trasladado al aacuterea
aislada institucional u hospital designado donde se le debe continuar su
tratamiento dialiacutetico
Si no hay una habitacioacuten aislada disponible los pacientes con
nasobuco (mascarilla facial) deben dializarse en las estaciones de
esquina y deben estar separados de otros pacientes en todas las
direcciones por al menos dos metros El equipo de proteccioacuten al
personal de atencioacuten meacutedica que atiende a pacientes con infecciones
respiratorias no diagnosticadas es de estricto uso personal y se deben
seguir las precauciones estaacutendar de contacto por gotas con espejuelos
y mascara protectora de aislamiento facial
La muestra para PCR en tiempo real debe ser resaltada en la indicacioacuten
y el tubo contenedor del hisopado como paciente en Hemodiaacutelisis
para que el laboratorio priorice su anaacutelisis y la retroalimentacioacuten del
resultado con inmediatez al servicio y se tomen las medidas que aquiacute
se disponen
Los pacientes con PCR negativo (sin COVID-19) que se reincorporen al
Servicio con siacutentomas respiratorios como proteccioacuten adicional pueden
ser programados para el uacuteltimo turno del diacutea
125
13- Procedimiento a cumplir de caraacutecter obligatorio en cada servicio de
hemodiaacutelisis
Incrementar la exigencia en el cumplimiento de las medidas universales
de Bioseguridad
En el aacuterea de espera de pacientes los mismos deben estar separados
al menos 2 metros de distancia
Evitar la movilidad innecesaria en el Servicio e inter-salones de los
trabajadores en especial permaneciendo cada enfermero atendiendo a
los pacientes que le corresponda en su saloacuten
Se efectuaraacute interrogatorio y valoracioacuten cliacutenica individualizada antes de
efectuar la sesioacuten de hemodiaacutelisis con eacutenfasis en siacutentomas febriles o
respiratorios agudos independientemente de su gravedad con o sin
genio epidemioloacutegico
A todos los pacientes se les tomaraacute la temperatura corporal
Prever el aacuterea de hemodiaacutelisis lo maacutes individualizada posible para los
pacientes con manifestaciones respiratorias
Cumplir la limpieza entre pacientes de toda la Unidad Individual Y
proceder a la limpieza Terminal al finalizar el diacutea de tratamiento
Al finalizar cada jornada de trabajo del Servicio efectuar limpieza
profunda con detergentes y luego con desinfectantes de uso meacutedico
para la superficie de la maacutequina de hemodiaacutelisis o para su unidad
individual (Cama o silloacuten mesa auxiliar) o de uso comuacuten (camilla silloacuten
de ruedas) paredes y piso de cada saloacuten aacutereas de traacutensito de espera
incluida la consulta meacutedica y el local de proceder o estabilizacioacuten asiacute
como ldquoprofundardquo cada domingo o en aacuterea expuesta a un sospechoso de
inmediato finalizado el proceder
Proveer a los trabajadores del servicio de los medios de proteccioacuten
adecuados a la complejidad del paciente
El lavado de manos de forma continua como la medida de prevencioacuten
maacutes relevante por su efectividad debe durar entre 40 a 60 segundos si
se realizara con soluciones alcohoacutelicas 20 segundos al menos
126
El trabajador debe declarar siacutentomas de infeccioacuten respiratoria o historia
epidemioloacutegica de haber estado en contacto con un caso confirmado
yo sospechoso y de ser asiacute nunca asistir a la Unidad de Hemodiaacutelisis
Ofrecer informacioacuten sanitaria a nuestros pacientes por su riesgo
elevado de contraerlo para ayudar a prevenir la propagacioacuten del
COVID-19 en relacioacuten a coacutemo se puede contraer la enfermedad como
se propaga de persona a persona la importancia del lavado de manos
la obligatoriedad de emplear mascarilla facial en el transporte sanitario
y en el hospital del necesario aislamiento fiacutesico social individual de la
necesidad de no ocultar siacutentomas o contactos con casos confirmados o
sospechosos de COVID-19 asiacute como de los siacutentomas comunes
Desplegar en aacutereas visibles informacioacuten oficial sobre la prevencioacuten del
COVID-19
Solo se admitiraacute acompantildeante en los pacientes que de manera
individual por sus condiciones cliacutenicas lo requieran
14 Se desconocen los datos sobre el umbral para la prueba de anticuerpos
COVID-19 por lo cual solo el PCR en tiempo real en nuestros pacientes
es confirmatorio de diagnoacutestico
15 Los pacientes con prueba de anticuerpos positivo deben ser aislados y
practicarles el PCR
16 Para los Servicios de hemodiaacutelisis en que aparezca un paciente
confirmado a COVID-19 una Indicacioacuten Conjunta de Asistencia
Meacutedica-Epidemioloacutegica establece las acciones a tomar y queacute hacer con
pacientes personal y la propia aacuterea fiacutesica de la institucioacuten afectada con la
finalidad de mitigar sus efectos
17 A maacutes de cuatro meses del inicio de la epidemia del SARS-CoV2 y del
tratamiento de pacientes con COVID-19 no existen reportes con nivel de
evidencia sobre la seguridad de los agentes antivirales y otros
medicamentos empleados para su tratamiento en pacientes con
enfermedad renal croacutenica Los pacientes con enfermedad renal croacutenica
afectos de COVID-19 han seguido los Protocolos nacionales sin
reportarse en la literatura hasta el momento complicaciones particulares
127
18 Los Servicios deben efectuar en su hospital un listado de aquellas
enfermeras que saben hacer hemodiaacutelisis por si se requiere de su apoyo
profesional
128
129
130
ANEXO 10
Procedimiento teacutecnico para pacientes con COVID-19 y alto riesgo por
Diabetes Mellitus
Evaluacioacuten y manejo del paciente con Diabetes Mellitus positivo a la
COVID-19 (Sospechoso y confirmado)
Medidas generales
Nutricioacuten adecuada Mantener las 6 comidas al diacutea
Ingestioacuten abundante de agua
Apoyo psicoloacutegico en ambiente lo maacutes tranquilo posible
Desarrollar alguacuten tipo de actividad fiacutesica en el lugar (ejercicios pasivos u
otro de ser posible)
Exaacutemenes complementarios
Evaluar control metaboacutelico
HbA1c (si se dispone) Considerando valores de
Buen control lt 6 a 65
Control aceptable entre 65 - 7
Mal control gt 7
o En el caso de adultos mayores y depauperados se puede
aceptar la cifra hasta 8- 85 (EVITAR HIPOGLUCEMIA)
Perfil gluceacutemico con sangre capilar (glucometriacutea SUMA)
- Prepandiales y postprandiales de 2 horas seguacuten se considere
(ayunas almuerzo cena y 10 00 pm)
o Importante El promedio de las glucemias del perfil pudieran tener
su equivalencia en los niveles de HbA1c que miden las
concentraciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses
o Glucemia 70 mmoll ~ 6 HbA1c Glucemia 86 mmoll ~
7HbA1c Glucemia 102 mmoll ~ 8 HbA1c Glucemia
118 mmoll ~ 9 HbA1c
131
Manejo terapeacuteutico
Paciente con buen control mantener tratamiento habitual
Control aceptable mantener tratamiento habitual Insistir en medidas
higieacutenico dieteacuteticas Monitoreo continuo para decidir cambio terapeacuteutico
Mal control iniciar tratamiento con insulina o reajustar dosis si esta
fuera el tratamiento habitual
Dosis de insulina Inicio 05 unidades por Kg de peso por diacutea y reajustar
seguacuten perfil gluceacutemico
Se proponen esquemas
Dosis basal de Insulina NPH (1000 pm) maacutes tratamiento con
antidiabeacuteticos orales habituales
Dos dosis de Insulina NPH (ayunas y 1000 pm)
Dosis muacuteltiples de Insulina simple Actrapid (ayunas antes de
almuerzo y antes de la cena) Dosis de NPH a las 1000 pm
En pacientes con tratamiento con Metformina Se debe RETIRAR ante la
presencia de siacutentomas respiratorios e iniciar tratamiento con insulina
En el caso de paciente grave siempre tratamiento con insulina en muacuteltiples
dosis seguacuten perfil gluceacutemico
En pacientes con diabetes tipo 1 reajuste del tratamiento con muacuteltiples dosis
de insulina
EN TODOS LOS PACIENTES MANTENER MONITOREO CONTIacuteNUO CON
PERFILES GLUCEacuteMICOS EVITAR HIPOGLUCEMIAS
1
TABLA DE CONTENIDO
CONTENIDO PAacuteGS
CAPIacuteTULO 1- GENERALIDADES 4
11- Justificacioacuten 4
12- Definicioacuten 4
13- Historia 4
14- Etiologiacutea 5
15- Epidemiologiacutea 5
16- Manifestaciones cliacutenicas 7
17- Complicaciones 10
18- Factores pronoacutesticos 11
CAPIacuteTULO 2- MANEJO DE CASOS SEGUacuteN GRUPOS Y POR
NIVELES DE ATENCIOacuteN Y TRASLADO
11
21 Escenario preventivo 12
211 Atencioacuten Primaria de Salud (acciones en la
comunidad)
13
212 Centro de vigilancia de viajeros 14
213 Centro de vigilancia de contactos 15
22 Traslado en ambulancia 15
23 Manejo cliacutenico de casos sospechosos y confirmados en
adultos
16
231 Atencioacuten a pacientes sospechosos 16
232 Atencioacuten a pacientes confirmados 20
24 Conducta ante alteraciones conductuales y
neuropsiquiaacutetricas en adultos mayores
39
25 Particularidades en el manejo de la paciente obsteacutetrica 41
251 Consideraciones generales 41
2
CONTENIDO PAacuteGS
252 Manejo obsteacutetrico 42
253 Manejo de la paciente obsteacutetrica en la terapia
intensiva
44
254 Recomendaciones en anestesiologiacutea para la
paciente obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas) con
diagnoacutestico de COVID-19
67
26 Particularidades en el manejo del paciente pediaacutetrico 78
261 Consideraciones generales en Pediatriacutea 78
262 Reconocimiento de gravedad 79
263 Conducta terapeacuteutica en pacientes sospechosos 81
264 Conducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos
confirmados de la COVID-19
85
27 Particularidades en el manejo cliacutenico del recieacuten nacido 92
271 Consideraciones en la Neonatologiacutea 92
272 Manejo cliacutenico del neonato 93
CAPIacuteTULO 3- MANEJO DEL CADAacuteVER 94
4- BIBLIOGRAFIacuteA CONSULTADA 97
5- ANEXOS 101
Anexo 1 Manejo de caso sospechoso o confirmado de
COVID-19 en el paciente adulto
102
Anexo 2 Indicacioacuten de complementarios en el manejo de la
COVID-19
103
Anexo 3 Conducta general en Cuidados Intensivos 105
Anexo 4 Algoritmo de atencioacuten paciente pediaacutetrico con
sospecha de COVID-19
106
Anexo 5 Flujograma de Atencioacuten del paciente pediaacutetrico con
IRA durante Pandemia COVID-19
108
Anexo 6 Procedimiento para realizar necropsia en un caso
confirmado de COVID-19
112
3
CONTENIDO PAacuteGS
Anexo 7 Recomendaciones del uso de la terapia
antitromboacutetica en pacientes con COVID-19
114
Anexo 8 Justificacioacuten de la utilidad del volumen plaquetario
medio como factor pronoacutestico de empeoramiento
cliacutenico
116
Anexo 9 Documento teacutecnico del Grupo Nacional y Sociedad
Cientiacutefica de Nefrologiacutea Protocolo de actuacioacuten para
la COVID-19
121
Anexo 10 Procedimiento teacutecnico para pacientes con COVID-19
y alto riesgo por Diabetes Mellitus
130
4
VERSION 13- PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN NACIONAL PARA LA
COVID-19
CAPITULO 1- GENERALIDADES
11 Justificacioacuten
Ante la presencia de la COVID-19 en Cuba se hace necesaria la
implementacioacuten de un protocolo de actuacioacuten con alcance nacional que
contribuya a su prevencioacuten control al mejor manejo de los casos asiacute como a
la proteccioacuten de los trabajadores de la salud y de la poblacioacuten
Para su elaboracioacuten expertos tomaron las mejores evidencias cientiacuteficas
existentes No obstante dada la novedad de esta enfermedad el protocolo
de actuacioacuten se encuentra en continua revisioacuten y estaacute sujeto a modificaciones
seguacuten reportes cliacutenicos epidemioloacutegicos y terapeacuteuticos
12 Definicioacuten
El coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad infecciosa causada por
el coronavirus SARS ndashCoV-2
13 Historia
El 31 de diciembre de 2019 las autoridades de la ciudad de Wuhan en la
provincia de Hubei China reportaron un conglomerado de 27 casos de
siacutendrome respiratorio agudo de etiologiacutea desconocida entre personas
vinculadas a un mercado de productos marinos de los cuales 7 fueron
reportados como graves El cuadro cliacutenico de los casos se presentaba con
fiebre algunos pacientes presentaban disnea y cambios neumoacutenicos en las
radiografiacuteas del toacuterax (lesiones infiltrativas en pulmones)
El 7 de enero de 2020 las autoridades chinas informaron que un nuevo
coronavirus (2019-nCoV) fue identificado como la posible etiologiacutea Otras
pruebas descartaron SARS-CoV MERS-CoV Influenza Influenza Aviar
Adenovirus y otras infecciones respiratorias virales o bacterianas comunes
Raacutepidamente se reportaron casos en otros paiacuteses de Asia y de manera
progresiva en otras regiones del mundo
5
El 30 de enero de 2020 el Comiteacute de Emergencias convocado por el Director
General de la Organizacioacuten Mundial de la Salud en virtud del Reglamento
Sanitario Internacional (RSI (2005)) convino en que el brote del nuevo
coronavirus (2019-nCoV) cumpliacutea los criterios para declarar una emergencia
de salud puacuteblica de importancia internacional En febrero de 2020 se
denominoacute al nuevo virus SARS-CoV-2
El 11 de marzo de 2020 la COVID-19 fue considerada como una pandemia
Para esta fecha la enfermedad habiacutea aumentado 13 veces fuera de China y
se habiacutea triplicado el nuacutemero de paiacuteses con casos confirmados Su extensioacuten
simultaacutenea era a 114 paiacuteses con 118 mil casos y 4 mil 291 defunciones Solo
81 paiacuteses no reportaban casos
En Cuba se disentildeoacute en enero de 2020 el Plan de Medidas para el
Enfrentamiento a la COVID-19 que involucra a todos los Organismos de la
Administracioacuten Central del Estado las Empresas el Sector No Estatal y la
poblacioacuten en general El 11 de marzo de 2020 se confirmaron los primeros
casos de la enfermedad en el paiacutes tres turistas de la regioacuten italiana de
Lombardiacutea que fueron hospitalizados de manera inmediata
14 Etiologiacutea
SARS ndashCoV-2 Pertenece al geacutenero Coronavirus de la familia Coronaviridae
El nombre se debe a las protuberancias en forma de corona que presenta el
virus en su envoltura la cual encierra el genoma de ARN Su forma es
redonda u ovalada y a menudo polimoacuterfico El nuevo coronavirus tiene un
diaacutemetro de 60 a 140 nm La proteiacutena espiga que se encuentra en la
superficie del virus y forma una estructura en forma de barra es utilizada
para la tipificacioacuten
La proteiacutena de la nucleocaacutepside encapsula el genoma viral y puede usarse
como antiacutegeno de diagnoacutestico
15 Epidemiologiacutea
Tipo de transmisioacuten
1 Transmisioacuten de gotas respiratorias este es el modo principal de
transmisioacuten de contacto directo El virus se transmite a traveacutes de las
6
gotitas generadas cuando los pacientes tosen estornudan o hablan y
las personas susceptibles pueden infectarse despueacutes de la inhalacioacuten
de las gotitas
2 Transmisioacuten de contacto indirecto el virus puede transmitirse a traveacutes
de contactos indirectos con una persona infectada
3 Las gotas que contienen el virus se depositan en la superficie del
objeto que se puede tocar con la mano El virus de la mano
contaminada puede pasar a la mucosa de la cavidad oral la nariz y los
ojos de la persona y provocar una infeccioacuten
4 El nuevo coronavirus vivo se ha detectado en heces de pacientes
confirmados lo que sugiere la posibilidad de transmisioacuten fecal-oral lo
cual no estaacute confirmado
Periacuteodo de incubacioacuten De 1 a 14 diacuteas
Periacuteodo de transmisibilidad hasta 14 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten de los
siacutentomas
Letalidad actual es aproximadamente de 57 en Las Ameacutericas y de 708 a
nivel mundial aunque esta cifra puede variar
Se consideran los siguientes criterios de casos
A Contacto cercano se refieren a personas que tienen contacto con un
paciente confirmado o sospechoso de infeccioacuten de COVID-19 incluidas
las siguientes situaciones
Aquellos que viven estudian trabajan o tienen otras formas de
contacto cercano con un paciente
Personal meacutedico miembros de la familia u otras personas que hayan
tenido un contacto cercano con un paciente sin tomar medidas de
proteccioacuten efectivas durante el diagnoacutestico tratamiento enfermeriacutea y
visitas
Otros pacientes y sus acompantildeantes que comparten la misma sala
con un paciente infectado
7
Aquellos que compartieron el mismo transporte o elevador con el
paciente
Aquellos que son considerados como tales a traveacutes de
investigaciones sobre el terreno
B Caso Sospechoso es aquel paciente que clasifica en uno de estos
grupos de criterios
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias con
historia de ser un viajero o haber estado en contacto con personas
procedente del aacuterea de trasmisioacuten de la enfermedad o de alguno de
los paiacuteses definidos por las autoridades del MINSAP en los uacuteltimos
14 diacuteas
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias con
historia de ser contacto de un caso confirmado en los uacuteltimos
14 diacuteas
Fallecido por una Infeccioacuten Respiratoria Aguda (IRA) grave sin causa
aparente y que cumpla ademaacutes al menos una de las siguientes
condiciones
o Contacto con personas que hayan padecido la enfermedad
o Antecedentes de haber viajado en los uacuteltimos 14 diacuteas a alguno de
los paiacuteses que han reportado casos confirmados
Se clasifican ademaacutes los casos sospechosos en dos grupos que se
han estratificado de la siguiente manera
o Paciente de bajo riesgo menos de 50 antildeos sin comorbilidades
o Paciente de alto riesgo 50 antildeos o maacutes con o sin comorbilidades
y paciente de menos de 50 antildeos con comorbilidades
C Caso Confirmado paciente que resulte positivo al estudio viroloacutegico
para la COVID-19 con o sin sintomatologiacutea
D Caso confirmado con requerimientos de ingreso en cuidados
intensivos caso confirmado grave que cumple con los criterios de
ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
16 Manifestaciones cliacutenicas
8
El espectro cliacutenico de una infeccioacuten por SARS-CoV-2 variacutea desde la ausencia
de siacutentomas (infeccioacuten asintomaacutetica) o siacutentomas respiratorios leves hasta una
enfermedad respiratoria aguda severa y la muerte
La enfermedad se presenta normalmente con fiebre tos y dificultad
respiratoria siendo menos frecuente la cefalea y las manifestaciones
digestivas
El inicio de COVID-19 se manifiesta principalmente como fiebre pero en
ocasiones solo se presentan escalofriacuteos y siacutentomas respiratorios dado por tos
seca leve y disnea gradual ademaacutes de fatiga e incluso diarreas
La secrecioacuten nasal el esputo y otros siacutentomas son poco frecuentes En casos
severos la enfermedad puede progresar raacutepidamente causando siacutendrome
de dificultad respiratoria aguda shock seacuteptico acidosis metaboacutelica
irreversible y trastornos de la coagulacioacuten
Es importante sentildealar que las personas mayores fraacutegiles o con
enfermedades subyacentes presentan a menudo signos atiacutepicos tales como
agitacioacuten desorientacioacuten decaimiento peacuterdida de la movilidad y diarreas
Tales cambios deben alertar al personal de salud sobre la posibilidad de una
infeccioacuten por la COVID-19 Las personas con demencia o deterioro cognitivo
son frecuentes que presenten un estado confusional agudo (ECA) La fiebre
puede estar ausente en este grupo
El pronoacutestico variacutea desde la recuperacioacuten en la mayoriacutea de los casos hasta
la evolucioacuten toacuterpida y la muerte Las complicaciones aparecen habitualmente
a partir de la segunda semana de la enfermedad y es el siacutendrome de Distreacutes
Respiratorio Agudo (SDRA) la maacutes frecuente
Las principales formas cliacutenicas reconocidas por la Organizacioacuten
Mundial de la Salud son las siguientes
Enfermedad no complicada (miacutenimamente sintomaacutetica) se
presentan signos no especiacuteficos como fiebre tos dolor de garganta
congestioacuten nasal ligera cefalea malestar general No hay signos de
deshidratacioacuten disnea o sepsis Los pacientes ancianos e
inmunodeprimidos pueden presentar signos atiacutepicos Pueden existir
9
manifestaciones digestivas como naacuteuseas voacutemitos y diarreas Es en
esencia un cuadro praacutecticamente indistinguible de otras afecciones
virales respiratorias
Infeccioacuten no complicada de las viacuteas respiratorias bajas no
complicada (neumoniacutea ligera) ademaacutes de los siacutentomas anteriores las
pacientes pueden presentar fiebre puede existir tos que puede ser
productiva polipnea con estertores huacutemedos (crepitantes) o
presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero sin signos de gravedad y
con una SpO2 con aire ambiental gt90 No existen signos de
insuficiencia respiratoria ni de gravedad
Neumoniacutea grave presencia de tos productiva con fiebre aleteo nasal
taquipnea (frecuencia respiratoria gt30 respiracionesmin limitacioacuten de la
expansibilidad toraacutecica con estertores huacutemedos (crepitantes) o
presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero con signos de gravedad
Puede existir tiraje intercostal o supraesternal cianosis central con SpO2
con aire ambiental lt90 y dolor pleuriacutetico Puede producir y asociarse a
un siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) Se recomienda
emplear la definicioacuten de Berliacuten
o Tiempo insuficiencia respiratoria que ocurre en la primera semana
asociada a una causa conocida
o Imagenologiacutea del toacuterax opacidades bilaterales en la radiografiacutea
TC o ultrasonido no completamente explicada por derrame colapso
o noacutedulos
o Origen insuficiencia respiratoria no completamente explicada por
insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen (se necesitan
criterios objetivos como ecocardiograma para excluir un edema
hidrostaacutetico si no existe un factor de riesgo presente)
o Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2 lt300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
o Leve 201mmHgltPaO2FiO2le300
10
o Moderado 101mmHgltPaO2FiO2le200
o Grave PaO2FiO2le100 mmHg
o Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
Sepsis se define como una disfuncioacuten orgaacutenica causada por una
respuesta no regulada del hospedador ante una infeccioacuten sospechada o
comprobada Los signos de disfuncioacuten orgaacutenica incluyen alteracioacuten del
estado mental dificultad para respirar caiacuteda de la saturacioacuten de
oxiacutegeno disminucioacuten del gasto urinario taquicardia y pulso deacutebil
gradiente teacutermico hipotensioacuten arterial o evidencias en los exaacutemenes de
laboratorio de coagulopatiacutea trombocitopenia acidosis aumento del
lactato seacuterico o hiperbilirrubinemia En el contexto de UCI se emplearaacute
para evaluar la disfuncioacuten orgaacutenica la escala SOFA identificando la
sepsis cuando exista un cambio agudo e n el puntaje total de dos o maacutes
puntos consecuentes a la infeccioacuten
Siacutendrome de choque seacuteptico se define cuando estaacuten presentes los
tres elementos siguientes
Sepsis (como se definioacute anteriormente)
Hipotensioacuten arterial que no responde a liacutequidos maacutes requerimientos
de vasopresores para mantener una presioacuten arterial media ge65 mm
Hg en ausencia de hipovolemia
Lactato seacuterico gt2 mmolL
17 Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades avanzadas de
la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con enfermedades croacutenicas como
Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades
Pulmonares Croacutenicas
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones
respiratorias se presentan habitualmente a partir del 7mo diacutea de
inicio de los siacutentomas
Arritmias cardiacuteacas
Choque seacuteptico
11
Para el caso de las pacientes obsteacutetricas los datos recogidos hasta ahora no
evidencian un mayor riesgo de aborto en gestantes con COVID-19 Se han
descritos partos prematuros en mujeres con infeccioacuten COVID-19 aunque
muchos casos la prematuridad puede ser inducida por beneficio materno
No obstante por la infeccioacuten respiratoria viacuterica en siacute se ha evidenciado el
incremento del riesgo de parto pre teacutermino RCIU y de peacuterdida del bienestar
fetal intraparto Al no existir evidencia de transmisioacuten intrauterina es poco
probable que la infeccioacuten por COVID-19 produzca defectos congeacutenitos en el
feto
18 Factores pronoacutesticos
Adulto mayor la edad por encima de 60 antildeos se asocia a mayor
morbilidad y gravedad
Co-morbilidades la presencia de afecciones croacutenicas fundamentalmente
la Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus Cardiopatiacuteas Caacutencer entre
otras se asocian a mayor mortalidad
Si LDH le365 y PCR menor de 412 asociado a mayor sobrevida
Si LDH le365 y PCR mayor de 412 se valora conteo de linfocitos
Si el porcentaje es mayor de 147 se asocia a sobrevida si es menor
se asocia a casos fatales
Si LDH es gt365 se asocia a casos fatales
CAPITULO 2- MANEJO DE CASOS SEGUacuteN GRUPOS Y POR NIVELES
DE ATENCIOacuteN Y TRASLADO
Se estratifica el protocolo de atencioacuten en un escenario preventivo y uno de
atencioacuten a pacientes en sus diferentes estadios cuya representacioacuten graacutefica
se muestra en la Figura 1 Ademaacutes se anexa un flujograma para el
diagnoacutestico y atencioacuten de los pacientes
12
Figura 1 Esquema resumido de las intervenciones que se realizan como
parte del protocolo de atencioacuten
21- Escenario preventivo
Cuenta con acciones que se inician en la comunidad en el nivel primario de
atencioacuten y se continuacutean en aquellos centros destinados al aislamiento de
contactos o personas provenientes de zonas de riesgo Tambieacuten se incluyen
las acciones sobre el personal de salud y auxiliar que necesariamente tiene
que laborar frente a casos contactos sospechosos y confirmados incluyendo
el asintomaacutetico Como se muestra en la Figura 1 las acciones comienzan en
la comunidad de forma preventiva y terminan en la misma con las acciones
de vigilancia y acompantildeamiento a la recuperacioacuten de los afectados lo cual se
describiraacute maacutes adelante
El presente protocolo por tanto incluye acciones integrales que van desde la
prevencioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de los casos
13
211 Atencioacuten Primaria de Salud (acciones en la comunidad)
A este nivel se efectuaraacute la pesquisa activa la clasificacioacuten de los casos el
seguimiento a los contactos el tratamiento a los grupos vulnerables y el
seguimiento a las altas de los casos confirmados a traveacutes de las siguientes
acciones
Habilitar consulta diferenciada para pacientes con manifestaciones de
infeccioacuten respiratoria aguda en los policliacutenicos
Disponer de los medios de proteccioacuten para el personal que trabajaraacute en
la consulta diferenciada Esto no quiere decir que el resto del personal
que labora en todos los servicios no se proteja pues todos estaacuten
expuestos a contagio por la gran incidencia de casos asintomaacuteticos
Realizar interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita una
evaluacioacuten del mismo y su clasificacioacuten de caso
Ejecutar la pesquisa activa a toda la poblacioacuten para la identificacioacuten de
casos con infecciones respiratorias agudas asiacute como de contactos y
sospechosos
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) Ver Particularidades
en la paciente obsteacutetrica
En el paciente Pediaacutetrico Ver Particularidades en el paciente
Pediaacutetrico
Intervenciones preventivas
Al identificarse un caso como contacto se realizaraacute ingreso en el centro
de aislamiento de contactos durante 14 diacuteas
Grupos vulnerables para este efecto se consideran ancianos que
conviven en los hogares de ancianos personas que conviven en los
centros meacutedicos psicopedagoacutegicos y los nintildeos con discapacidades o
co-morbilidades que comprometan la inmunidad Para este grupo se
recomienda
o Biomodulina T un bulbo dos veces a la semana por seis semanas
IM (mayores de 60antildeos) Esta indicacioacuten es solo para Hogares de
Ancianos Su ampliacioacuten a otros grupos se iraacute orientando
paulatinamente
14
o Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al
diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea
2do diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea) Esta es una medida para la poblacioacuten en
general la cual se iraacute extendiendo progresivamente priorizaacutendose los
territorios maacutes afectados
En los Hogares Maternos se realizaraacute profilaxis para gestantes y
trabajadores
Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al diacutea
por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do diacutea 3er diacutea y 10mo
diacutea)
Si se identifican casos contactos o casos sospechosos indicar
aislamiento temporal para lo cual se coordinaraacute el traslado en
ambulancias hacia el centro de aislamiento definido
Seguimiento al alta del caso sospechoso de la paciente obsteacutetrica
(gestantes y pueacuterperas) aislamiento en la casa y saber de ella por siete
diacuteas
Seguimiento al alta hospitalaria del caso confirmado aislamiento en la
casa hasta que se cumplan 14 diacuteas del inicio de los siacutentomas con
supervisioacuten meacutedica diaria Para la paciente obsteacutetrica seraacute ingreso en el
hogar
Participar en la identificacioacuten y preparacioacuten de los casos con dantildeo
pulmonar posterior al egreso que sean tributarios de la terapia
regenerativa
212 Centro de vigilancia de viajeros
A este nivel se efectuaraacute la vigilancia a los viajeros por 14 diacuteas Debe cumplir
los requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento y se realizaraacuten las
siguientes acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
En personas mayores de 60 antildeos
o Biomodulina T 1 bulbo dos veces a la semana por seis
semanas IM
15
En personas menores de 60 antildeos
o Factor de Transferencia dosis Administrar un bulbo IM dos
veces por semana por dos semanas a aquellos casos que
tengan factores de riesgo o comorbilidades importantes
En este caso es a criterio del meacutedico
o Prevengho-Vir administrar 5 gotas debajo de la lengua una
vez al diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea
2do diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea)
213 Centro de vigilancia de contactos
A este nivel se efectuaraacute la vigilancia a los contactos Debe cumplir los
requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento y se realizaraacuten las siguientes
acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al diacutea
por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do diacutea 3er diacutea y
10mo diacutea)
22- Traslado de ambulancia
Una vez que se identifique un caso como sospechoso procederaacute a su
traslado en ambulancia designada previamente coordinado En cada unidad
moacutevil existiraacuten mascarillas respiratorias N-95 batas verdes o desechables y
guantes
Al movilizar un paciente sospechoso o confirmado de Covid- 19 se adoptaraacuten
las siguientes medidas
Uso de mascarilla respiratoria por el paciente personal meacutedico y
parameacutedico y acompantildeante (soacutelo si estrictamente necesario) Velar por
el ajuste de las mascarillas De no disponer de mascarillas N-95 usar
otro nasobuco
Apagar el aire acondicionado de la ambulancia
Uso de guantes y ropa protectora por el personal de salud para el
contacto directo con el paciente y sus secreciones
16
No se tocaraacuten los ojos con sus manos hasta que no concluyan el
trabajo y se desinfecten las manos
Durante el transporte del paciente no deben realizarse actividades
personales (incluyendo comer beber aplicacioacuten de cosmeacuteticos y
manipulacioacuten de lentes de contacto)
El personal que realiza la limpieza debe usar guantes no esteacuteriles y
ropa desechable mientras se limpia el compartimiento de atencioacuten al
paciente sin retirarse los nasobucos o mascarillas (camillas barandas
equipo meacutedico paneles de control paredes y superficies de trabajo que
con probabilidad se contaminen directamente durante la atencioacuten)
Desinfectar las superficies en la cabina meacutedica con cualquiera de los
desinfectantes disponibles para uso meacutedico preferentemente soluciones
alcohoacutelicas o cloradas
23 Manejo cliacutenico de casos sospechosos y confirmados en adultos
Se anexan los flujogramas que resumen la clasificacioacuten y manejo de los
casos de acuerdo a su situacioacuten presente y pronoacutestico (Anexo 1)
231 Atencioacuten a pacientes sospechosos
A este nivel se efectuaraacute el seguimiento a los casos sospechosos asiacute como
casos sospechosos de pueacuterperas y embarazadas con edad gestacional
menor de 26 semanas sin co-morbilidad asociada Estos casos son
ingresados en unidades hospitalarias designadas para ello en cada territorio
Co-morbilidades de las embarazadas a tener en cuenta para el ingreso
en Hospital Asma bronquial Diabetes Mellitus Hipertensioacuten arterial
Obesidad Nefropatiacuteas Cardiopatiacuteas Enfermedades hematoloacutegicas
Enfermedades del colaacutegeno
Requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento de sospechosos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas ni
acompantildeantes a los pacientes
17
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten como nasobucos batas y guantes para
paciente y el personal asistencial
Implementar de inmediato las medidas de control de infeccioacuten
estaacutendares establecidas y precauciones basadas en la transmisioacuten
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) ver Particularidades
en la paciente obsteacutetrica
Exaacutemenes complementarios (Anexo 2)
Hemograma con diferencial
Estudio viroloacutegico de COVID-19
Otros seguacuten co-morbilidad
En la embarazada si existiese indicacioacuten cliacutenica de radiografiacutea de toacuterax
se actuaraacute como en el resto de los adultos siempre utilizando los
medios de proteccioacuten fetal
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales como miacutenimo cada 4 horas
Dieta seguacuten paciente y co-morbilidades En las gestantes la dieta se
indica seguacuten valoracioacuten nutricional de su atencioacuten prenatal
Reforzar las medidas de proteccioacuten necesarias para el traslado y
procesamiento de las muestras
Vigilar la aparicioacuten de signos de alarma o de empeoramiento del cuadro
cliacutenico como son
o Intensificacioacuten de la disnea con FR mayor de 32 (En las
gestantes FR mayor de 25)
o Aumento de la frecuencia cardiaca mayor de 120 lpm
o Incremento de los estertores secos o huacutemedos
o Aparicioacuten de cianosis
18
o Hipotensioacuten arterial
o Cambios neuroloacutegicos o del estado de conciencia
o Descompensacioacuten de enfermedad Croacutenica
o Oximetriacutea de pulso por debajo de 92 (En las gestantes por
debajo de 95)
Medidas especiacuteficas para el caso sospechoso de bajo riesgo
Oseltamivir (caacutepsulas) a 75 mg cada 12 horas por cinco diacuteas
Azitromicina (tabletas) 500 mg diarios por 3 diacuteas
De no existir contraindicaciones ni signos de gravedad para su
administracioacuten Interferoacuten alfa 2b a razoacuten de 3 millones de unidades
por viacutea intramuscular 3 veces a la semana hasta cuatro semanas
Evaluar la evolucioacuten de la enfermedad y determinar continuidad de este
tratamiento
Medicamentos de base para las co-morbilidades y su estado de
compensacioacuten
En la gestante el antiteacutermico recomendado es el Paracetamol 500mg
cada 8horas si fiebre mayor o igual a 38degC La dosis maacutexima es
4 gramosdiacutea No administrar por maacutes de 5 diacuteas
Dipirona 05ndash1 gramo intramuscular (IM) por dosis
Medicina Natural y Tradicional
Homeopatiacutea (Se puede usar en pacientes obsteacutetricas)
o Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS (Arsenicum
album 30 CH Bryoniaalba 30CH Aconitumnapellus 30CH y
Spongiatosta 30CH) para el tratamiento sintomaacutetico de los
pacientes
o Se recomienda su empleo a la razoacuten de 5 gotas sublinguales tres
veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en cada
caso individual Se diluirla dosis en dos onzas de agua potable
preferiblemente a temperatura ambiente fundamentalmente en
nintildeos embarazadas ancianos y pacientes sensibles
Fito ndash Apiterapia (No en pacientes obsteacutetricas y ver
19
particularidades del paciente pediaacutetrico)
o Para su empleo en el tratamiento de enfermos sintomaacuteticos se
recomienda incorporar una de las siguientes formulaciones como
parte del tratamiento farmacoloacutegico de los pacientes una
cucharada tres veces al diacutea (seguacuten Formulario Nacional de
Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de
productos naturales)
Produccioacuten industrial Aloe Jarabe Oreacutegano Franceacutes Jarabe
Imefasma Asmacaacuten Asmasaacuten Flormaj Mieleos
Produccioacuten dispensarial Aloe Jarabe 50 fcox 120mL Imefasma
Jarabe fcox120mL Oreacutegano Jarabe 10 fcox120mL Oreacutegano y
Cantildea Santa Jarabe fcox120mL Oreacutegano y Naranja Dulce Jarabe
fcox120mL Oreacutegano y Romerillo Jarabe fcox120mL Cebolla
Jarabe10 fcox120mL Naranja Dulce Jarabe 10 fcox120mL
Salvia del Paiacutes Jarabe15 fcox120mL Propoacuteleos Melito
fcox120mL
Criterios de traslado se realizaraacute siempre en ambulancia equipada para
estos casos cuando presente lo siguiente
Si hay aparicioacuten de alguno de los signos de alarma o cambios sutiles de
empeoramiento del cuadro cliacutenico adelantar terapeacuteutica definida para
casos confirmados y si aparecen elementos cliacutenicos o gasomeacutetricos de
agravamiento coordinar traslado de inmediato a Unidad de Terapia
Intensiva (cubiacuteculos de aislamiento) de la institucioacuten hospitalaria
definida previamente para esta atencioacuten
Aparicioacuten de otras complicaciones asociadas a las comorbilidades e
iniciar o continuar tratamiento como estaacute establecido para las mismas
De confirmarse el caso si procede realizar traslado de inmediato a la
institucioacuten hospitalaria definida previamente y certificada para la
atencioacuten a este tipo de pacientes
Manejo de caso sospechoso de alto riesgo
20
Para los casos sospechosos de alto riesgo se inicia con la terapia con
Kaletra y Cloroquina El Interferoacuten y el resto de las medidas generales se
mantienen como estaacuten descritas para los casos sospechosos de bajo riesgo
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos mejoriacutea cliacutenica y radioloacutegica del paciente
Descartado la infeccioacuten por COVID-19 a traveacutes de estudio viroloacutegico
Se mantiene ingresado hasta completar los 14 diacuteas
232 Atencioacuten a pacientes confirmados
En las unidades seleccionadas se atenderaacuten los casos confirmados de la
COVID-19 las urgencias embarazadas con gestacioacuten mayor de
26 semanas y embarazadas con co-morbilidad asociada
(independientemente de la edad gestacional)
Co-morbilidades de las embarazadas a tener en cuenta para el ingreso
en Hospital Asma bronquial Diabetes Mellitus Hipertensioacuten arterial
Obesidad Nefropatiacuteas Cardiopatiacuteas Enfermedades hematoloacutegicas
Enfermedades del colaacutegeno
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) ver Particularidades en la
paciente obsteacutetrica
En el servicio de urgencias
Habilitar consulta diferenciada para pacientes con manifestaciones de
infeccioacuten respiratoria aguda en el hospital
Disponer de los medios de proteccioacuten para el personal que trabajaraacute en
la consulta diferenciada
Realizar interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita una
evaluacioacuten del mismo y su clasificacioacuten de caso
Si asiste un paciente y se clasifica como caso contacto o sospechoso
traslado de inmediato cuando proceda a centro de aislamiento
correspondiente
21
Los casos confirmados ingresan en la sala de aislamiento hospitalaria o
Sala de cuidados intensivos de acuerdo al estado del paciente
En la Sala de aislamiento hospitalaria
Debe cumplir los requisitos miacutenimos exigidos para este tipo de unidad
Requisitos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas ni
acompantildeantes a los pacientes
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten para paciente (nasobucos batas
guantes) y personal asistencial
Implementar de inmediato las medidas de control de infeccioacuten
estaacutendares establecidas y precauciones basadas en la transmisioacuten
Exaacutemenes complementarios (Anexo 2)
Hemograma con diferencial Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH
Creatinina Urea Transaminasas Laacutemina perifeacuterica Glicemia
Ionograma y Gasometriacutea
Rx de Toacuterax (en las gestantes utilizar los medios de proteccioacuten fetal)
En las primeras etapas se presentan muacuteltiples sombras irregulares
pequentildeas y cambios intersticiales fundamentalmente en el tercio
perifeacuterico del toacuterax que luego progresan a opacidades bilaterales de
vidrio esmerilado e infiltrados pulmonares En casos severos se
observan consolidaciones pulmonares e incluso blanqueamiento de
los pulmones Los derrames pleurales son raros
Electrocardiograma para vigilancia de la prolongacioacuten del segmento QT
debido al uso de CloroquinaKaletra y otros medicamentos utilizados
Estudios viroloacutegicos reforzar las medidas de proteccioacuten necesarias
para el traslado y procesamiento de las muestras
22
Otros que se consideren de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Seguimiento
Diario Rx de Toacuterax y electrocardiograma
Cada 48 horas Hemograma con diferencial Conteo de leucocitos
Velocidad de sedimentacioacuten Plaquetas (trombocitopenia asociada a
severidad) Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH Creatinina Urea
Transaminasas Laacutemina perifeacuterica Realizar cituria como seguimiento
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales debe ser como miacutenimo cada 4 horas
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente y
co-morbilidades
Apoyo psicoloacutegico por tratarse de un caso que estaacute aislado y existe
tendencia al rechazo debido al alto poder de transmisioacuten de la
enfermedad
Medidas especiacuteficas
Hasta el momento no estaacute identificada una droga antiviral totalmente eficaz
ni una vacuna No obstante se recomienda
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas por
30 diacuteas
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) 1 tableta cada 12 horas por
10 diacuteas
En la paciente obsteacutetrica mayor de 17 antildeos utilizar igual esquema
En menores de 17 antildeos consultar dosis pediaacutetrica en ldquoConducta
terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la COVID-19rdquo
23
Efectos adversos cefaleas naacuteuseas voacutemitos diarreas rash El paro
cardiaco es una reaccioacuten adversa grave por lo que si se emplea debe
realizarse seguimiento con electrocardiograma (ECG) (antes de iniciar el
tratamiento y durante el mismo) Otra reaccioacuten adversa es la toxicidad
ocular No debe emplearse en pacientes con arritmias cardiacuteacas o
bloqueos auriacuteculo ventriculares y enfermedades de la retina Tambieacuten no
se recomienda asociar con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo QT
en el ECG como amiodarona azitromicina moxifloxacino Debe ajustarse
la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
De no existir contraindicaciones ni signos de gravedad para su
administracioacuten Interferoacuten alfa 2b (3 millones de unidades por viacutea
intramuscular 3 veces a la semana por cuatro semanas Evaluar la
evolucioacuten de la enfermedad y determinar continuidad de este
tratamiento
Antibioacuteticos de amplio espectro si sospecha sobre-infeccioacuten bacteriana
Tratamiento de las co-morbilidades de acuerdo a su estado de
compensacioacuten
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) se realizaraacute profilaxis
de la enfermedad tromboemboacutelica de no existir contraindicaciones
administrar heparina de bajo peso molecular (Fraxiparine) 03 mL
subcutaacuteneo una vez al diacutea por 14 diacuteas este tratamiento puede
extenderse mientras dure la hospitalizacioacuten de la paciente
Se incorpora al tratamiento del paciente confirmado el uso de plasma de
pacientes recuperados que constituye una modalidad usada en el mundo
En este caso responde a un estudio a pesar de que es una praacutectica que
cuenta con experiencia de empleo en este tipo de situaciones
La descripcioacuten de su uso estaacute en el manejo del paciente grave pero en la
medida que se disponga de mayor volumen de donantes se puede
adelantar a pacientes en fases maacutes tempranas de la enfermedad para
evitar su empeoramiento Inicialmente se utiliza en el grave porque
mientras se disponga de menor cantidad deben ser priorizados los casos
24
que estaacuten ante mayor riesgo de fallecer El uso en cada etapa sigue los
mismos criterios y metodologiacutea que se describe en dicho acaacutepite
Unidad de Cuidados Intensivos (Anexo 3)
Criterios de ingreso
Presencia de alguacuten signo de alarma o disnea creciente
(FR ge 25 x min relacioacuten PO2 FiO2lt 250 Sat SHBFiO2 le 275 infiltrados
multilobares con disnea creciente confusioacuten desorientacioacuten aumento
de los niveles de urea yo creatinina leucopenia le 4 000
trombocitopenia hipotermia hipotensioacuten arterial
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal o
subcostal
Necesidad de ventilacioacuten artificial
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (Diabetes
Mellitus Asma Bronquial Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica y
otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad
requiera ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes exista
sospecha o confirmacioacuten de infeccioacuten por Coronavirus
Debe cumplir los siguientes requisitos
Los cubiacuteculos de aislamiento deben cumplir con los requisitos miacutenimos
exigidos para este tipo de unidad
El paciente dispondraacute como medida de proteccioacuten y de riesgo de
transmisioacuten de la enfermedad de batas sanitarias y nasobucos de
manera permanente
Se utilizaraacuten los medios individuales para la proteccioacuten del personal
asistencial (Batas desechables guantes mascarillas N-95 y gafas o
caretas para proteccioacuten facial)
Medidas generales
Reporte Grave o Criacutetico
25
Signos vitales cada una hora
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las comorbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente y
co-morbilidades
Realizacioacuten de estudios complementarios generales donde se incluyen
(Hemograma con diferencial Glicemia Creatinina Coagulograma
Diacutemero D LDH Ionograma Gasometriacutea Rx de Toacuterax
electrocardiograma estudio de la funcioacuten hepaacutetica ferritina proteiacutena C
reactiva y estudios viroloacutegicos)
Oxiacutegeno Se comienza con 5 lmin se aumenta hasta el maacuteximo de
esta terapeacuteutica en dependencia de las capacidades del flowmeter a
bajo y mediano flujo (10 -15lmin) Oxigenoterapia en posicioacuten prono
Medidas especiacuteficas
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas por
30 diacuteas
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) una tableta cada 12 horas por
10 diacuteas
Ceftriaxona 1gr a 2gr cada 12 horas en pacientes donde se diagnoacutestica
infeccioacuten bacteriana asociada
La decisioacuten de utilizacioacuten de otro antibioacutetico estaraacute determinada por los
resultados de estudios de laboratorio y el mapa microbioloacutegico del
servicio
Heparina de bajo peso molecular Tanto para el paciente grave como
para el paciente criacutetico se utilizaraacute la dosis terapeacuteutica Por
recomendacioacuten del Grupo Nacional de Hematologiacutea se anexa
documento teacutecnico al final del presente protocolo como instructivo para
su aplicacioacuten
El uso de esteroides estaacute condicionado por el estado del paciente el
criterio meacutedico en la fase hiperinflamatoria Se recomienda la
Metilprednosolona a razoacuten de 1g ev el primer diacutea seguido de dosis de
mantenimiento de 1 a 2 mg por kg La otra alternativa cuando existe
26
hiperglicemia es la Hidrocortisona de 100 a 200mg cada
12 horas por tres diacuteas y se prolonga seguacuten necesidades
Surfacen (instilacioacuten por tubo orotraqueal a la dosis recomendada) en
pacientes con SDRA Ver preparacioacuten en formulario nacional Entre 100
y 600 mg instilados cada 8 horas Se debe comenzar al intubar
precozmente
Teniendo en cuenta que se trata de una enfermedad nueva y el presente es
un protocolo en investigacioacuten a partir de experiencias internacionales y
nacionales se analizaron y aprobaron un grupo de medidas que se adicionan
a continuacioacuten
A Uso de plasma de pacientes convalecientes de la COVID-19
Para seleccionar los pacientes se tendraacuten en cuenta las siguientes
condiciones
o Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
o Que no existan antecedentes de reacciones de anafilaxia con
hemoderivados
o Que a la evaluacioacuten cliacutenica por el meacutedico de asistencia no existan
contraindicaciones para la transfusioacuten de plasma
o Que el paciente o sus familiares den su consentimiento informado
para recibir esta donacioacuten
La metodologiacutea para el tratamiento con plasma es la siguiente
o Antes de cada transfusioacuten de plasma deben tomarse la temperatura
y signos vitales del enfermo y corroborar como parte del
procedimiento de la transfusioacuten el grupo sanguiacuteneo
o Deben realizarse las pruebas inmunohematoloacutegicas necesarias para
transfundir el plasma Las pruebas de grupo sanguiacuteneo del receptor
y donante y pruebas cruzadas entre ellos Una vez que comience la
transfusioacuten de plasma realizar la prueba bioloacutegica a goteo lento y
observacioacuten del enfermo Lo anterior corresponde a los
procedimientos establecidos en la transfusioacuten de hemocomponentes
27
por los Procedimientos de bancos de sangre y servicios de
transfusiones en Cuba
o Una bolsa de plasma de 300 mLtransfusioacuten debe administrarse a
cada paciente como maacuteximo en los diacuteas 1 3 7 y 12 seguacuten criterios
cliacutenicos de mejora definidos por el equipo meacutedico de centros de
hospitalizacioacuten y tratamiento No necesariamente hay que
transfundir las 4 bolsas
o Se recomienda este tratamiento antes del diacutea 14 lo maacutes precoz
posible ya que seriacutea maacutes efectivo para evitar el progreso de la
enfermedad Puede transfundirse antes y posterior al diacutea 14
Se refiere que existe mayor efectividad con el tratamiento precoz
o En los enfermos que existan criterios cliacutenicos de posibles procesos
tromboacuteticos evaluado por el equipo de asistencia meacutedica se debe
realizar seguimiento con Tiempo de Tromboplastina TP y PTT caoliacuten
de manera preventiva
Antes y despueacutes de cada transfusioacuten de plasma se debe cumplir con lo
siguiente
Determinar el iacutendice cliacutenico
o Temperatura corporal antes y despueacutes de cada transfusioacuten
o SOFA score
o Pr parcial de oxiacutegeno arterialOxiacutegeno inspirado
o Ventilacioacuten mecaacutenica
Las pruebas de laboratorio a realizar en este caso son los reactantes de fase
aguda o citocinas que se encuentran aprobados y recomendados en el
presente protocolo
Conducta a seguir frente a los eventos adversos
o Eventos adversos esperados de baja probabilidad cumpliendo los
Procedimientos de los bancos de sangre y servicios de
transfusiones en Cuba
o Sobrecarga circulatoria por exceso de volumen Se reduce al
miacutenimo monitoreando la velocidad y el volumen de la transfusioacuten
asiacute como empleando diureacuteticos
28
o Reaccioacuten febril no hemoliacutetica caracterizada por escalofriacuteos y
elevacioacuten teacutermica de 1 ordmC o maacutes Se suspende la transfusioacuten y se
administran antipireacuteticos
o Reacciones aleacutergicas como urticaria exantema pruriginoso edema
cefalea y mareos Se suspende la transfusioacuten y se administran
antihistamiacutenicos
Procedimientos eacuteticos
A los pacientes adultos y donantes convalecientes se les solicitaraacute el
consentimiento informado de acuerdo a los principios establecidos en la
Declaracioacuten de Helsinki para el tratamiento con plasma y la donacioacuten
mediante plasmafeacuteresis respectivamente
B Uso de la eritropoyetina (EPO) en el paciente grave y criacutetico por
COVID-19
Se recomienda el tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo peso
molecular para la profilaxis de los eventos tromboacuteticos La justificacioacuten para
el uso es su efecto citoprotector beneficioso incluyendo efectos
anti-isqueacutemicos regenerativos y anti-apoptoacuteticos en una variedad de tejidos
incluyendo pulmoacuten rintildeoacuten muacutesculo cardiacuteaco sistema nervioso retina
paacutencreas y ceacutelulas endoteliales
Los eventos adversos maacutes graves se asocian a aumento de la viscosidad de
la sangre tras tratamientos de larga duracioacuten Por ello se recomienda el
tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo peso molecular para la
profilaxis de los eventos tromboacuteticos Se realizoacute consulta al Grupo Nacional
entendieacutendose que son mayores los beneficios que los posibles eventos
adversos no deseados por lo que cada especialista analiza el caso y toma la
decisioacuten correspondiente El esquema de tratamiento para la COVID-19 es
con dosis de 300 UI por kg de peso como dosis total Esta dosis se fracciona
en cinco partes en cinco diacuteas consecutivos La viacutea de administracioacuten es
intravenosa
29
C Ante signos de agravamiento del paciente por indicios de
tormenta de citoquinas se recomienda usar una de las alternativas
siguientes
Peacuteptido CIGB 258
Se propone el uso en pacientes con COVID-19 donde se identifique un
estado de hiperinflamacioacuten Los pacientes que deben recibir tratamiento con
CIGB-258 son los siguientes
1 Edad igual o mayor a 18 antildeos
2 Cualquier geacutenero y color de piel
3 Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
4 Distreacutes respiratorio que llegue a la UCI con sospecha de Infeccioacuten
SARS-CoV2
5 Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
6 Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
7 Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno de los
siguientes criterios
Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos
porcentuales o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2 estable en
las uacuteltimas 24 horas
Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2
estable o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las uacuteltimas
24 horas
Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares de
consolidacioacuten
8 Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
El CIGB-258 se podraacute usar tambieacuten en pacientes en los que se sospeche un
estado cliacutenico previo a la hiperinflamacioacuten seguacuten los siguientes criterios
Fiebre sostenida por encima de 38 combinada con los criterios
2 o 3 y 4
30
Paciente con disnea que necesite oxigenoterapia por maacutescara o
tenedor nasal para mantener una saturacioacuten de oxiacutegeno por encima de
93
Paciente con polipnea mayor de 25 ventilaciones por minuto que
necesite oxigenoterapia por maacutescara o tenedor nasal para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno por encima de 93
Ademaacutes paciente que presente un lenguaje entrecortado que no le
permita contar hasta 10
Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 12 horas
Duracioacuten del tratamiento hasta que el paciente sea extubado se
mantiene la frecuencia cada 12 horas Despueacutes que el paciente es
extubado se completa el tratamiento correspondiente a ese diacutea
Posteriormente se continua la administracioacuten del CIGB-258 durante
3 diacuteas (72 horas despueacutes de la extubacioacuten) pero con una frecuencia
de 24 horas
Nota Si no se evidencia mejoriacutea cliacutenica gasomeacutetrica y radioloacutegica en los
pacientes tratados durante las primeras 72 horas el especialista puede
aumentar la dosis a 2 mg con una frecuencia de 12 horas Nunca rebasar los
4 mg diarios
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes sin ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 24 horas
31
Duracioacuten del tratamiento Hasta que el paciente revierta su estado
interpretado como que el paciente no requiera de oxigenoterapia ni
muestre signos ni siacutentomas de insuficiencia respiratoria aguda
Evaluaciones por laboratorio cliacutenico de los hospitales
Hemograma diferencial
Bioquiacutemica completa
Determinacioacuten de Eritrosedimentacioacuten
Forma de presentacioacuten y preparacioacuten del CIGB-258
Presentacioacuten Se presenta una pastilla liofilizada con 25 mg del
producto en un bulbo 2R liofilizado
Preparacioacuten La pastilla liofilizada se disolveraacute en 1 mL de agua para
inyeccioacuten y se tomaraacuten 400 μL (04mL) para aplicar al paciente
Si es necesario aumentar la dosis en los pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica se tomaraacuten 800 μL (08mL) para aplicar al paciente
NOTA IMPORTANTE Una vez disuelta la pastilla en el agua de inyeccioacuten
se debe aplicar inmediatamente al paciente no esperar maacutes de 5 minutos
Un bulbo puede ser utilizado por dos pacientes siempre que coincidan en el
momento de la aplicacioacuten
D Uso del Ac Monoclonal Itolizumab
En el Centro de Inmunologiacutea Molecular (CIM) se desarrolloacute un anticuerpo
monoclonal que se une al CD6 humano inhibiendo la proliferacioacuten y
activacioacuten de ceacutelulas T El efecto estaacute asociado con la reduccioacuten de sentildeales
de activacioacuten y la produccioacuten de citocinas pro-inflamatorias (Interferoacuten-γ
IL-6 y TNF-α) (Alonso y cols 2008) El uso del Itolizumab en pacientes con
psoriasis y en artritis reumatoide ha evidenciado que es un tratamiento
seguro y que logra respuestas cliacutenicas relevantes y de larga duracioacuten
Pacientes que deben recibir tratamiento con Itolizumab
Edad igual o mayor a 18 antildeos
Cualquier geacutenero y color de piel
Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
32
Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno de los
siguientes criterios
o Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos porcentuales
o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2 estable en las uacuteltimas
24 horas
o Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2 estable
o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las uacuteltimas 24 horas
o Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares de
consolidacioacuten
o Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
Alternativamente el Itolizumab se podraacute usar en pacientes en los que se
sospeche un siacutendrome de activacioacuten de macroacutefagos de acuerdo a los
siguientes criterios
Necesidad de oxigenoterapia no menor de 6Lmin maacutes una de las
siguientes condiciones
o Sibilancia o habla entrecortada (no puede contar raacutepidamente hasta
20 despueacutes de una inspiracioacuten profunda)
o Frecuencia respiratoria mayor de 22 respiraciones por minuto con
oxigenoterapia a 6Lmin
o PO2 Presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial lt65 mm Hg
o Empeoramiento de la imagen radioloacutegica
o Fiebre ge38ordmC
o Reduccioacuten de los valores iniciales de hemoglobina plaquetas o
neutroacutefilos o Hblt 90 gL plaquetaslt100 x109L neutroacutefiloslt1
x109L o leucocitos lt 4 x109L
o Disminucioacuten de la eritrosedimentacioacuten en discordancia con la PCR
(eritrosedimentacioacuten baja y PCR aumenta o no se modifica)
o Aumento del valor inicial de los trigliceacuteridos o trigliceacuteridos mayor de
3 mmolL
33
o Aumento del valor inicial de la ferritina a partir de 500 ngml o valor
absoluto de ferritina ge 2000 ngml
o Transaminasa aspartato-aminotransferasa ge30 UIL
o Aumento del diacutemero D
o Fibrinoacutegeno lt 25 gL
o Aparicioacuten de manifestaciones neuroloacutegicas
Criterios de exclusioacuten
Mujeres embarazadas y lactando
Forma de Tratamiento El AcM Itolizumab estaacute formulado a la concentracioacuten
de 5 mgmL (25 mgbulbo) en solucioacuten tampoacuten esteacuteril
(pH 70 plusmn 05)
Esquema de tratamiento
o Dosis uacutenica de 200 mg (8 bulbos de Itolizumab)
o Se administraraacute una segunda dosis al cabo de las 72 horas si el
paciente auacuten mantiene signos de insuficiencia respiratoria o del
siacutendrome de activacioacuten de macroacutefagos
Viacutea de administracioacuten Intravenosa
Preparacioacuten del Itolizumab Para dosis de 200 mg diluir 8 bulbos de
Itolizumab en 200 mL de solucioacuten salina al 09 El tratamiento se
administraraacute mediante una infusioacuten intravenosa lenta (nunca en bolo) a traveacutes
de un trocar en condiciones intrahospitalarias La infusioacuten debe durar
DOS HORAS (aproximadamente 33 gotasminuto) siguiendo normas de
esterilidad y asepsia Se recomienda que en caso de presentarse alguacuten
evento adverso durante la infusioacuten se disminuya o cierre el goteo hasta la
desaparicioacuten de dicho evento y posteriormente se reinicie el mismo Una vez
diluido el AcM deberaacute utilizarse dentro de las 4 horas siguientes de lo
contrario se desecharaacute
Eventos Adversos Los eventos adversos que pudieran presentarse con
mayor frecuencia tras la administracioacuten de Itolizumab son fiebre escalofriacuteos
34
y cefalea Estos eventos suelen ser de intensidad leve y moderada se
presentan generalmente en las primeras 24 horas posteriores a la
administracioacuten del Itolizumab y son de corta duracioacuten faacutecilmente controlables
con la medicacioacuten especiacutefica La aparicioacuten de estos eventos se reduce en las
administraciones sucesivas Otros eventos adversos menos frecuentes que
pudieran aparecer son prurito rash eritema erupcioacuten cutaacutenea naacuteuseas
Raramente se presenta decaimiento dolor articular voacutemitos anorexia y tos
El Itolizumab es un anticuerpo humanizado con una baja proporcioacuten de
residuos murinos por lo que ocasionalmente pudieran inducir reacciones
aleacutergicas leves o incluso severas incluyendo shock anafilaacutectico
E Tocilizumab (Actemra de Roche)
Es un anticuerpo monoclonal (Actemra de la Roche) utilizado en todos los
protocolos internacionales para evitar el distreacutess respiratorio por la tormenta
de citocinas Su especificidad es por el receptor de interleucina 6
Se aprueba adicionarlo en este protocolo terapeacuteutico en la medida que su
disponibilidad lo permita y constituye una alternativa de las tres con las que
se cuenta en este momento Su uso se recomienda cuando el paciente se
declare criacutetico con necesidad de ventilacioacuten invasiva
Cada jeringa contiene 162 mg solucioacuten de Tocilizumab en 09 mL
(una solucioacuten incolora a ligeramente amarillenta)
Para el tratamiento de neumoniacutea asociada a COVID-19 se propone que el
Tocilizumab sea administrado por infusioacuten EV a una dosis de 8 mgkg que es
la dosis aprobada para el tratamiento de siacutendrome de liberacioacuten de citoquinas
severo o que amenaza la vida inducido por ceacutelulas CAR-T en adultos
Para un enfermo con maacutes de 75 kg de peso debe administrarse 4 jeringas
diluidas en 100 mL de ClNa al 09 Para un enfermo con menos de 75Kg de
peso debe administrarse 3 jeringas diluidas en 100 mL de ClNa al 09
La solucioacuten diluida al 09 debe administrarse inmediatamente o ser
utilizada dentro de 24 horas si se almacena entre 2degC y 8degC
La infusioacuten debe ser durante un maacuteximo de 2 horas Se debe utilizar una
bomba de infusioacuten apropiada para administrar la dosis indicada No se puede
35
diluir en otra solucioacuten que no sea ClNa 09 Se debe reportar cualquier
reaccioacuten adversa relacionada con el producto Ver Anexo 4 donde se
muestra graacutefica de modo de uso del medicamento
Manejo ventilatorio del paciente grave
Oxigenoterapia de alto flujo en posicioacuten prono Se recomienda
comenzar con 20 lmin hasta 60 lmin
Si se dispone de terapia de alto flujo se comienza Ventilacioacuten No
Invasiva cumpliendo con sus indicaciones para la utilizacioacuten en
posicioacuten prono
Tener presente de no retrasar la modalidad de ventilacioacuten invasiva de
ser la indicada Se prefiere Soporte de Pr y BPAP con paraacutemetros
crecientes (a partir de 12 de presioacuten alta con 8 PEEP) hasta que
desaparezcan los signos de alarma respiratoria Topes maacuteximos
recomendados presioacuten soporte hasta 20 cmH2O con PEEP
12 cmH2O BPAP Presioacuten alta 22 cmH2O 12 de PEEP
Se utilizaraacuten los criterios de Berliacuten para la definicioacuten de SDRA
Hallazgos cliacutenicos radiograacuteficos infiltrados bilaterales + deacuteficit de
oxigenacioacuten
Leve 200 mmHg ltPaO2FiO2le300
Moderado 100 mmHg ltPaO2FiO2le200
Grave PaO2FiO2 le100 mmHg
Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
Criterios de intubacioacuten
FR30 respiraciones por minuto (sostenida)
PaO260 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO2 90 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones FIO2 aproximada 40
o maacutes
PaCO2 60 mmhg
Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
Siacutendrome de choque de cualquier causa
36
Usar el tubo orofariacutengeo de mayor calibre posible
Cianosis
Ante la aparicioacuten de uno de los criterios anteriores no demorar el
proceder por esperar la gasometriacutea
Mantener presioacuten del cuff la menor posible que permita un buen
neumotaponamiento sin fugas que interfieran la ventilacioacuten y aumentan
la propagacioacuten (hasta 25 mm hg)
Se recomiendan las siguientes modalidades VAC APRV PAC AVM
Patroacuten H SDRA Ventilacioacuten protectora 6ml x Kg de Vt
Meta P meseta le 28 cmH2O driving preasure o presioacuten motriz lt 14 cm
H2O PEEP de 10 a 14 cm de agua FR la menor posible SHbO2 ge 90
Realizar ventilacioacuten prono
Patroacuten L VT de 7 a 8 ml por Kg Presioacuten meseta le 28 cmH2O driving
preasure o presioacuten motriz lt 14 cm H2O PEEP de 8 cm de agua
Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales en 30 a 60 minutos
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con autoflow o
usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para eliminar P pico no
deseadas y permitir P meseta hasta 28 cm H2O
FiO2=10 inicial y bajar a la menor posible ideal 04
Frecuencia respiratoria (FR) = 16 x minuto o menos Valorar
repercusioacuten sobre la hemodinamia y equilibrio aacutecido ndashbaacutesico
PEEP= 10-12 cm H2O optimizar de acuerdo a bucles y R PaO2 FiO2
metas de Oxigenacioacuten compliance y hemodinamia Pacientes muy
comprometidos con pulmones riacutegidos el valor de Pi es superior al
convencional
Velocidad de flujo= el miacutenimo que satisface la ventilacioacuten comenzar por
VM x 5 y subir 5 lmin cada vez
Vt (volumen corriente) = 6 mLKg de PC ideal (siempre que la presioacuten
meseta se mantenga por debajo de 28 CMH2O Cualquier volumen
bajo debe ir acompantildeado de la PEEP oacuteptima
Relacioacuten IE= 12 (rango hasta 13)
37
Como alternativa APRV Deben comenzarse con un Pr de alta entre 15
y 30 cm de H2O con un Pr de baja entre 0 -5 cm de H2O y un tiempo
de alta entre 3 y 6 y un tiempo de baja entre 03 a 08 para obtener una
relacioacuten IE 91
FiO2 inicial 100 y despueacutes ir ajustando
Valorar las maniobras de reclutamiento alveolar en pacientes con
patroacuten H ventilados con SDRA muy hipoxeacutemicos para lograr las metas
ventilatorias
Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Si no se logra meta de P2 en 28 cm H2O Disminuya el Vt en
05 ml kg cada una hora hasta alcanzar 5 mlkg (tiempo aproximado
2 horas) Valorar con cautela reducciones mayores Nunca menos de
45 ml x KG
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
25 respiraciones por minuto) Aumentos por encima requieren
valoracioacuten
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (el menor
posible)
Ajustar la FIO2 la menor posible
Para APRV Se modifican los paraacutemetros iniciales de acuerdo a
respuesta gasomeacutetrica y hemodinaacutemica buscando una relacioacuten
IE 91
En cualquier forma de oxigenoterapia VNI o invasiva colocar al
paciente en posicioacuten prono si no existen contraindicaciones
Sedacioacuten y relajacioacuten muscular
Mantenimiento de sedacioacuten adecuada
Emplear Midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) La sedacioacuten puede ser
con bolos de 1-2 mg IV repitiendo la dosis hasta el nivel deseado
tambieacuten Diazepam a 10 mg en bolo no se aconseja la infusioacuten de
38
Midazolam por la ocurrencia de delirio La relajacioacuten se emplearaacute en
casos ventilados que mantengan asincroniacuteas con el ventilador que no
respondan a esquemas de sedacioacuten seguacuten los protocolos
Alternativa Propofol con la precaucioacuten de vigilancia hemodinaacutemica a
nivel de sedacioacuten bolo 1-15 mg x kg iniciar mantenimiento
03 mg x kg x hora se aumenta en 03 cada 10 min solo para mantener
el nivel de sedacioacuten Ver niveles de sedacioacuten de Ramsay
NIVEL 1 paciente ansioso y agitado
NIVEL 2 paciente cooperador orientado y tranquilo
NIVEL 3 dormido con respuestas a las oacuterdenes
NIVEL 4 dormido con breves respuestas a la luz y sonido
NIVEL 5 dormido profundo solo respuestas a estiacutemulos dolorosos
NIVEL 6 no respuesta
Insuficiente nivel 1
Optimo niveles 2 y 3
Maacuteximo aceptable nivel 4
Excesivo niveles 5 y 6
Relajacioacuten muscular Debe evitarse De ser necesaria se usaraacuten los
relajantes musculares no despolarizantes con preferencia el Atracurio o el
Vecuronio y en menor medida el Pancuronio Usarla el menor tiempo
posible nunca por un periodo mayor de 48 horas
Vecuronio Bolo IV 4mg (007-010 mgkg) Infusioacuten 3-10 mgh (002-
005 mgkgh)
Atracurio bolo 20-30 mg (04-05 mgkg) Infusioacuten 20-25 mgh (02-04
mgkgh)
Pancuronio solo en bolos 4 mg (006-008 mgkg)
Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades avanzadas de
la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con enfermedades croacutenicas como
39
Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades
Pulmonares Croacutenicas
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones respiratorias
se presentan habitualmente a partir del Seacuteptimo diacutea de inicio de los
siacutentomas
Arritmias cardiacuteacas
Choque seacuteptico
Criterios de alta cliacutenica del caso confirmado
Criterio cliacutenico La condicioacuten del paciente es estable y afebril durante
maacutes de 3 diacuteas respiracioacuten regular y frecuencia respiratoria normal
conciencia clara habla no afectada y dieta normal
Criterio radioloacutegico Las imaacutegenes de pulmoacuten muestran una mejora
significativa sin signos de disfuncioacuten orgaacutenica
Criterio de laboratorio Dos pruebas consecutivas de aacutecido nucleico
patoacutegeno respiratorio negativas (al menos un diacutea entre pruebas)
24 Conducta ante alteraciones conductuales y neuropsiquiaacutetricas en
adultos mayores
En las personas mayores son frecuentes las alteraciones neuropsiquiaacutetricas
como depresioacuten ansiedad demencia o trastorno neurocognitivo mayor
confusioacuten aguda trastornos del suentildeo entre otros provocando siacutentomas y
signos como ideas delirantes agitacioacuten psicomotriz agresividad
deambulacioacuten sin rumbo irritabilidad en las medidas farmacoloacutegicas no
utilizar faacutermacos con accioacuten anticolineacutergica como los antidepresivos
triciacuteclicos ni benzodiazepinas de larga duracioacuten
Se recomiendan un grupo de acciones que se resumen en la siguiente tabla
40
Faacutermaco Dosis
habitual
Interaccioacuten
Lopinavir
Ritonavir
Interaccioacuten
Cloroquina
Hidroxicloroquina
Observacioacuten
Haloperidol (A)
Quetiapina (A)
Clozapina (A)
1-25 mg
oral o im
Aumenta intervalo
QT en el
electrocardiograma
Aumenta efecto del
Haloperidol
Neutropenia
Alto riesgo incluso a
dosis bajas Riesgo
torsades pointes y
muerte
Risperidona (B) 125-3 mg
diacutea
Aumenta intervalo
QT y efecto de la
Risperidona
Aumenta efecto de
la Risperidona
Deberiacutea evitarse o
administrar a dosis
reducida Vigilar
ECK mareos
palpitaciones
cefalea disnea o
sincope
Dosis maacutexima
05 mgdiacutea
Olanzapina (D) 2-15
mgdiacutea
Disminuye niveles
de olanzapina
necesario ajuste de
dosis
Aumento QT
incierta
Buena opcioacuten
Recomendado dosis
de inicio
25 mg aumento
progresivo de
25 mg hasta
15 mgdiacutea
Carmabazepina
(A)
100 a
1200 mg
diacutea
Aumenta
metabolismo de
Lopinavir
Ritonavir
Disminuye efecto
Carbamazepina
Descontinuar no
iniciar
Si imprescindible
disminuir dosis de
Carbamazepina
Sertralina 25 a 100
mg diacutea
Disminuye
metabolismo de
Sertralina (B)
Aumento QT
moderado (C)
Aumento de riesgo
de Siacutendrome
serotonineacutergico y Qt
No contraindicado
Vigilar toxicidad
Disminuir dosis
Midazolan (A) 1-10 mg
parenteral
Aumenta riesgo de
sedacioacuten
Evitar Aumento
sedacioacuten grave
Gabapentina
(D)
25-100 mg
diacutea A A
Siacutentomas leves o
Moderados
41
25 Particularidades en el manejo de la paciente obsteacutetrica
251 Consideraciones generales
En el caso particular de la paciente obsteacutetrica todas ingresaraacuten en salas de
aislamiento hospitalario o de cuidados intensivos si la gravedad de la
afeccioacuten lo requiere
Se ha observado en los pacientes que presentan un cuadro grave de la
enfermedad una progresioacuten de unos 10-15 diacuteas tras el inicio de siacutentomas
hasta presentar SDRA por lo que se requiere al existir signos de gravedad el
ingreso precoz en UCI
Diagnoacutesticos diferenciales
Resfriado comuacuten
Infeccioacuten por influenza A
Influenza aviar A (H7N7 H5N1)
Otras infecciones virales respiratorias
Dengue
Neumoniacutea extrahospitalaria
Tuberculosis pulmonar
Complicaciones
Neumoniacutea viral mixta o bacteriana secundaria
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
Siacutendrome de choque
Insuficiencia cardiaca arritmias elevacioacuten de troponinas probable
miocarditis
Arritmias
Insuficiencia renal
Siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos (SDMO)
Descompensacioacuten de una enfermedad croacutenica asociada
42
252 Manejo obsteacutetrico
En las gestantes caso sospechoso o confirmado de la COVID-19
cliacutenicamente estables no hay indicacioacuten de terminar el embarazo
De preferencia el parto debe producirse cuando la paciente haya
negativizado sus muestras
Principios generales
En las gestantes con el diagnoacutestico se conformaraacute un equipo
multidisciplinario de atencioacuten integrado por el perinatoacutelogo infectoacutelogo
microbioacutelogo anestesioacutelogo obsteacutetrico neonatoacutelogo y radioacutelogo con
conocimiento de ecografiacutea obsteacutetrica
Se garantizaraacute el estudio del bienestar fetal por cardiotocografiacutea y
ecografiacutea con flujometriacutea Doppler dado el riesgo de establecimiento del
retardo del crecimiento Intrauterino El CTG se realizaraacute a partir de la
semana 31
El tiempo y la forma del parto se individualizaraacute en dependencia de la edad
gestacional y la condicioacuten fetal
La cesaacuterea se indicaraacute por los criterios obsteacutetricos establecidos y ante
deterioro de la condicioacuten materna por choque seacuteptico o SDMO
Son insuficientes las evidencias sobre la lactancia materna En la
condicioacuten de criacutetica se suspende
El objetivo principal es la preservacioacuten de la vida de la madre y del feto pero
debe primar siempre el criterio del bienestar materno y por ende la vida de la
madre La conducta pautada seraacute la siguiente
Conducta inicial en los cuerpos de guardias de la Atencioacuten Primaria de
Salud y Secundaria ante Embarazada Pueacuterpera antecedente de Aborto o
proceder invasivo en el Embarazo Realizar evaluacioacuten por medio del
iacutendice de severidad obsteacutetrica establecido clasificando y actuando
seguacuten lo protocolizado
Pacientes con menos de 26 semanas de embarazo se priorizaraacuten los
cuidados maternos y la conducta ante una emergencia seraacute siempre en
43
funcioacuten de conservar la vida de la madre Se mantienen vigentes los
protocolos de actuacioacuten en obstetricia para estos casos
En las pacientes entre 26 y 34 semanas puede utilizarse la maduracioacuten
pulmonar seguacuten protocolo de obstetricia en los casos en que se confirme
una amenaza de parto preteacutermino (betametasona 12 mg c12 horas por
viacutea IM en dos dosis)
En pacientes con maacutes de 34 semanas cumplidas se mantendraacute una
conducta expectante y el tratamiento indicado en este protocolo
La decisioacuten de interrumpir el embarazo soacutelo se tomaraacute de comprobarse
signos de agravamiento materno
El manejo de las afecciones frecuentes como restriccioacuten del crecimiento
(RCIU) o preeclampsia se realizaraacute seguacuten lo establecido En pacientes
con maacutes de 34 semanas cumplidas se mantendraacute una conducta
expectante con estudios del bienestar fetal y ecografiacutea con flujometriacutea
Doppler para evaluar el crecimiento fetal
La viacutea para la extraccioacuten fetal seraacute definida por la Comisioacuten de Atencioacuten a
la Materna Grave y Comisioacuten de Expertos para la COVID-19 en cada
provincia Se realizaraacute en las mejores condiciones posibles por el personal
designado por la institucioacuten
Debe existir en la institucioacuten un saloacuten de parto y de operaciones
especiacutefico preferiblemente aislado para estas pacientes que cumpla los
requisitos de seguridad normados por el Ministerio de Salud Puacuteblica
La paciente siempre usaraacute durante el parto o la cesaacuterea nasobuco
minimizando el personal implicado y que este cuente con todas las
medidas de proteccioacuten
Durante el trabajo de parto se realizaraacute monitoreo electroacutenico de la
frecuencia cardiaca fetal (CTG) horario ya que es frecuente la peacuterdida del
bienestar fetal y de paraacutemetros vitales maternos que incluiraacuten saturacioacuten
de oxiacutegeno
Debe evaluarse abreviar el periacuteodo expulsivo ya que la paciente estaraacute
muy limitada durante el pujo por el nasobuco
Se realizaraacute manejo activo del alumbramiento pero se practicaraacute el
pinzamiento precoz del cordoacuten
44
Se puede considerar la anestesia general o regional dependiendo de la
condicioacuten cliacutenica del paciente para la terminacioacuten del embarazo
Las pacientes que consulten los hospitales maternos por motivos obsteacutetricos
(APP preeclampsia gestorragias) y coincidan con siacutentomas respiratorios
seraacuten evaluadas por comisioacuten de evaluacioacuten definiendo esta si se trata de
una paciente obsteacutetrica sospechosa a COVID-19 habraacute que proceder con las
medidas de aislamiento y procedimientos diagnoacutesticos para el COVID-19
especificado en Conducta ante una paciente obsteacutetrica con sospecha de
infeccioacuten COVID-19 en el propio hospital
Ante paciente con solicitud de aborto deben respetarse los Derechos
Sexuales y Reproductivos de las mismas realizaacutendose eacuteste seguacuten Guiacuteas
metodoloacutegicas para la instrumentacioacuten de todos los tipos de terminacioacuten
voluntaria del embarazo establecidas en el paiacutes
253 Manejo de la paciente obsteacutetrica en la terapia intensiva
Criterios de ingreso en UCI
Disnea creciente Taquipnea sostenida (frecuencia respiratoria
gt25minuto)
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal o
subcostal
Oximetriacutea de pulso con saturacioacuten de oxiacutegeno le95
Estertores huacutemedos o secos en aumento Cianosis
Necesidad de ventilacioacuten artificial mecaacutenica
Taquicardia persistente gt120minuto Ruidos cardiacos apagados
Hipotensioacuten arterial (presioacuten arterial sistoacutelica lt90 mm Hg) Siacutendrome de
choque
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (Diabetes
mellitus asma bronquial cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica
hepatopatiacuteas croacutenicas enfermedad renal croacutenica entre otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad requiera
ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes exista confirmacioacuten de
infeccioacuten por coronavirus COVD-19
45
Lactato elevado (superior a 2 mmolL)
Elevacioacuten de la creatinina
Manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal voacutemitos diarreas)
Trastornos del nivel de conciencia (confusioacuten desorientacioacuten)
Presencia de complicaciones
Importante todas las embarazadas con neumoniacutea ingresaraacuten en UCI
Recepcioacuten y medidas iniciales
El objetivo es que lleguen al servicio cumpliendo las medidas de traslado
establecidas Todo el sistema (circuito de traslado) debe estar sentildealizado
con indicacioacuten del flujo y con viacuteas expeditas de entrada y salida hacia la
sala de internamiento
Aislamiento estricto de la paciente de ser factible en cuarto individual o
con una separacioacuten entre camas al menos de 2 metros Cada enferma
debe usar mascarilla protectora (nasobuco)
Examen cliacutenico exhaustivo que incluya viacutea aeacuterea respiracioacuten circulacioacuten
buacutesqueda de signos de alarma y diagnoacutestico diferencial (Evaluar A viacutea
aeacuterea B respiracioacuten C circulacioacuten y D diagnoacutestico diferencial) Evaluar
la comorbilidad
Se realizaraacute una primera evolucioacuten al ingresar donde se plasmen el
cronopatograma interrogatorio y examen fiacutesico la estrategia diagnoacutestica y
terapeacuteutica y el pensamiento del equipo meacutedico emitiendo un pronoacutestico
En todo momento se cumpliraacuten las medidas de aislamiento y medidas de
proteccioacuten del personal meacutedico de enfermeriacutea y auxiliar No se permitiraacuten
acompantildeantes ni visitas a partir de su entrada en el sistema Limitar el
nuacutemero de profesionales que atienden al enfermo al miacutenimo
imprescindible
Reposo 45o cefaacutelico si no hay choque o hipotensioacuten
Oxigenoterapia continua a 5 Lmin con la meta de una SpO2ge92-95 en
mujeres embarazadas
Canalizar vena perifeacuterica con trocar grueso para la administracioacuten de
liacutequidos IV (deshidratacioacuten voacutemitos complicaciones) Se emplearaacuten
46
soluciones como Ringer-lactato y solucioacuten salina fisioloacutegica
La estrategia es no emplear un aporte agresivo de liacutequidos
Colocar monitor de paraacutemetros fisioloacutegicos Oximetriacutea de pulso
permanente
Signos vitales de inicio (frecuencia respiratoria cardiaca diuresis horaria
presioacuten arterial caracteriacutesticas del pulso llene capilar gradiente teacutermico
nivel de conciencia) y luego al menos cada 4 horas o seguacuten requiera
evolucioacuten
Llevar hoja de balance hidromineral estricta
Exaacutemenes complementarios iniciales
o Hemograma con diferencial
o Coagulograma completo Conteo de plaquetas
o Eritrosedimentacioacuten
o Proteiacutena C reactiva
o Quiacutemica sanguiacutenea (glucemia creatinina urea TGP TGO bilirrubina
LDH CK)
o Rayos X de toacuterax Considerar durante el embarazo cambios que
pueden estar presentes y provocar interpretaciones erroacuteneas
aparente cardiomegalia (incremento del diaacutemetro transverso aumento
de auriacutecula izquierda (vista lateral) incremento de la trama vascular
rectificacioacuten del borde cardiaco izquierdo efusioacuten pleural postparto
(lado derecho) Por otra parte en una paciente deshidratada las
manifestaciones radioloacutegicas iniciales pueden no corresponder con la
gravedad del cuadro
o Electrocardiograma
Evolucioacuten diaria y tratamiento de las complicaciones Recomendaciones
para el tratamiento
Se realizaraacute una evolucioacuten matutina completa donde se plasmaraacute la
evolucioacuten signos vitales de 24 horas balance hidromineral
complicaciones que se presenten cumplimiento de la estrategia
diagnoacutestica y terapeacuteutica Se emplearaacute la escala SOFA para evaluar la
disfuncioacuten orgaacutenica diariamente plasmando ademaacutes la variacioacuten del
47
mismo respecto al ingreso y al diacutea anterior asiacute como el consenso del
equipo meacutedico emitiendo un pronoacutestico
Si la gravedad de la paciente lo requiere se procederaacute a realizar
monitorizacioacuten hemodinaacutemica completa seguacuten los protocolos del servicio
La realizacioacuten de abordaje venoso profundo para medir la presioacuten venosa
central (PVC) y administrar medicamentos es rutinaria en nuestras
unidades pero salvo indicaciones precisas no es la medida inicial
La colocacioacuten de liacuteneas arteriales se emplearaacute para medir la presioacuten
intra arterial y obtener muestras de sangre para gasometriacutea y otros
exaacutemenes en pacientes ventiladas con SDRA asiacute como en aquellas con
instabilidad hemodinaacutemica
Como parte de la atencioacuten multidisciplinaria de este tipo de pacientes en
la evolucioacuten diaria de la mantildeana y las ulteriores se realizaraacute la evolucioacuten
obsteacutetrica integral decidiendo en casos concretos si procede terminar el
embarazo o el tratamiento de una afeccioacuten propia de las pacientes
obsteacutetricas
Evoluciones posteriores se efectuaraacuten al menos cada 4 horas y tantas
veces como sea necesario Se comentaraacuten todos los exaacutemenes
complementarios los posibles diagnoacutesticos diferenciales las
complicaciones y su tratamiento asiacute como cambios en el tratamiento
Se indicaraacuten los exaacutemenes complementarios requeridos biometriacutea
hemaacutetica estudios de la funcioacuten hepaacutetica y renal CK LDH gasometriacuteas
arteriales e ionogramas Considerar eritrosedimentacioacuten proteiacutena C
reactiva ECG rayos x de toacuterax estudios de coagulacioacuten lactato seacuterico
Tratamiento de la fiebre Se ha demostrado que el tratamiento de la
fiebre no disminuye el tiempo de evolucioacuten de la enfermedad y puede
enmascarar la presencia de complicaciones bacterianas asociadas Sin
embargo se justifica su tratamiento en estas enfermas por cuanto los
siacutentomas acompantildeantes (taquicardia polipnea aumento de las peacuterdidas
insensibles cefalea mialgias artralgias) pueden simular signos de
gravedad no existe un patroacuten febril (curva teacutermica) especiacutefico
demostrarse que la fiebre incrementa los requerimientos de oxiacutegeno (por
cada grado centiacutegrado que aumente la temperatura lo hacen los
48
requerimientos de oxiacutegeno en un 13) y puede agravar alteraciones
prexistentes cardiacas neuroloacutegicas o respiratorias Se recomienda
paracetamol 05ndash1 gramo VO cada 4ndash6 horas Dosis maacutexima
4 gramosdiacutea No administrar por maacutes de 5 diacuteas Dipirona 05ndash1 gramo
IM por dosis No se emplearaacute aspirina en menores de 18 antildeos por riesgo
de Siacutendrome de Reye Su uso excesivo en el tercer trimestre del
embarazo se asocia a riesgo elevado de muerte fetal o neonatal y bajo
peso)
En caso de neumoniacutea bacteriana secundaria o neumoniacutea mixta
(viralbacteriana) se cumpliraacute el tratamiento antibioacutetico establecido para las
mismas
En caso de voacutemitos se emplearaacuten los antiemeacuteticos habituales por viacutea
parenteral (dimenhidrinato o metocopramida ambos categoriacutea de riesgo
en el embarazo (CRE- B) en las dosis habituales
Si se dispone de caacutenulas de oxiacutegeno a alto flujo se comenzaraacute con
20 Lm hasta 60 Lm Tenga en cuenta en este caso extremar las medidas
antipropagacioacuten por el riesgo de generar aerosoles Comparado con la
oxigenoterapia convencional disminuye la necesidad de intubacioacuten sin
embargo no es recomendada en pacientes con hipercapnia inestabilidad
hemodinaacutemica y disfuncioacuten multiorgaacutenica De existir empeoramiento del
cuadro o no existir mejoriacutea en un corto periacuteodo de tiempo
(aproximadamente 1 hora) realizar intubacioacuten y ventilacioacuten invasiva
Ventilacioacuten no invasiva (BIPAP) la recomendamos en casos de SDRA
leve o iniciales pues es un procedimiento que genera aerosoles (extremar
las medidas de seguridad) y por otra parte el riesgo de fracaso con este
tratamiento es alto De existir empeoramiento del cuadro o no existir
mejoriacutea en un corto periodo de tiempo (aproximadamente 1 hora) realizar
intubacioacuten y ventilacioacuten invasiva
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
Criterios de intubacioacuten
o FR 35 respiraciones por minuto (sostenida)
49
o PaO270 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO290 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones
o PaCO255 mm Hg
o Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
o Siacutendrome de choque de cualquier causa
Principios
o Existen problemas con el manejo de la viacutea aeacuterea en embarazadas
edema de la mucosa de las viacuteas respiratorias superiores propensioacuten al
sangramiento disminucioacuten del calibre de la viacutea respiratoria elevacioacuten
del diafragma mayor riesgo de broncoaspiracioacuten (considerar a la
embarazada siempre como paciente con ldquoestoacutemago lleno)
o La intubacioacuten seraacute por viacutea orotraqueal (de no estar contraindicada)
realizada por el personal de mayor experiencia para limitar el tiempo del
procedimiento siguiendo una secuencia de intubacioacuten raacutepida y
tomando todas las precauciones para evitar la transmisioacuten por viacutea aeacuterea
del virus
o A diferencia de otros pacientes se deben evitar tubos endotraqueales
de calibres superiores a 75-80 por el edema de la viacutea aeacuterea y el
mayor riesgo de sangrar de estas mujeres Mantener presioacuten del cuff la
menor posible que permita un buen neumotaponamiento sin fugas que
interfieran la ventilacioacuten y aumentan la propagacioacuten (hasta 25 mm Hg)
o Evitar siempre que sea posible la aspiracioacuten de secreciones
respiratorias aerosoles broncoscopia y lavado broncoalveolar Si
impostergables se incrementaraacuten las medidas de proteccioacuten del
personal asistencial
Tratamiento antiviral
Son numerosas las publicaciones evaluando la terapia antiviral efectiva con
resultados no concluyentes Se enumeran diferentes alternativas
50
Lopinavirritonavir Seguacuten estudios de farmacocineacutetica y farmacodinamia en
mujeres embarazas que reciben tratamiento con lopinavir-ritonavir en dosis
de 400100-mg dos veces al diacutea puede ser empleado en estas pacientes
Preparados comerciales presentacioacuten en comprimidos recubiertos
20050 mg 10025 mg Dosis de 400 mg100 mg (200 mg50 mg por caacutepsula)
dos caacutepsulas (oacute5 ml de la solucioacuten) dos veces al diacutea viacutea oral El protocolo
nacional recomienda Kaletra (200 Lopinavir -50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada
12 horas por 30 diacuteas
Efectos adversos Frecuentes diarrea naacuteuseas voacutemitos hipertrigliceridemia
e hipercolesterolemia Infrecuentes pancreatitis prolongacioacuten del segmento
QT del electrocardiograma Descartar infeccioacuten por el VIH
Cloroquina En mayores de 17 antildeos (250 mg = 150 mg base) una tableta
cada 12 horas por 10 diacuteas En menores de 17 antildeos consultar dosis pediaacutetrica
en ldquoConducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la
COVID-19rdquo
Efectos adversos cefaleas naacuteuseas voacutemitos diarreas rash El paro
cardiacuteaco es una reaccioacuten adversa grave por lo que si se emplea debe
realizarse seguimiento con electrocardiograma (ECG) (antes de iniciar el
tratamiento y durante el mismo) Otra reaccioacuten adversa es la toxicidad
ocular No debe emplearse en pacientes con arritmias cardiacas o
bloqueos auriacuteculo ventriculares y enfermedades de la retina Tambieacuten no
se recomienda asociar con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo
QT en el ECG como amiodarona azitromicina moxifloxacino
Debe ajustarse la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
No debe usarse Interferoacuten α-2b recombinante (Heberoacuten) en pacientes graves
En caso de signos de tormenta de citoquinas se recomienda usar una de las
dos alternativas siguientes
Ac Monoclonal Itolizumab (bbo 25 mg)
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
51
Peacuteptido CIGB 258
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
Otras medidas
Profilaxis de la trombosis venosa profunda indicada siempre que no esteacute
contraindicada sobre todo en pacientes con riesgo alto de enfermedad
tromboemboacutelica (endometritis postparto trauma o intervenciones quiruacutergicas
infeccioacuten obesidad edad superior a 35 antildeos reposo prolongado en cama
e historia previa de enfermedad tromboemboacutelica)
La heparina no cruza la barrera placentaria ni se excreta por la leche materna
y es de eleccioacuten Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) pueden
emplearse de manera segura en el embarazo Sin embargo la anestesia
espinal o epidural debe posponerse al menos hasta 12-18 horas despueacutes de
su administracioacuten y esperar otras 12 horas antes de una nueva dosis por el
riesgo de hematoma
Por tal motivo algunos protocolos recomiendan suspender su empleo en la
semana 36 de gestacioacuten o antes si existe la posibilidad de parto preteacutermino
Se recomienda continuar con heparina no fraccionada (HNF) en dosis de
5000-10 000 U SC c12 horas lo que permitiriacutea la anestesia epidural y
espinal Se considera que el parto vaginal o la cesaacuterea no se acompantildean de
sangramiento si se suspende la HNF en dosis profilaacutectica 4-6 horas antes
En caso de dosis terapeacuteuticas de HNF por enfermedad tromboemboacutelica
realizar TPT a preoperatorio y de ser necesario administrar sulfato de
protamina La operacioacuten cesaacuterea o parto vaginal no deben acompantildearse de
sangramiento si ocurre maacutes de 12 horas despueacutes de dosis profilaacutectica
o 24 horas despueacutes de terapeacuteuticas de HBPM El intensivista puede
restablecer la HNF o la HBPM a las 6 horas de un parto vaginal o a las
8-12 horas de una operacioacuten cesaacuterea
Profilaxis del sangramiento digestivo alto (por uacutelceras de estreacutes
gastritis hemorraacutegica) se emplearaacuten los antagonistas de los receptores H2
52
como cimetidina ranitidina (CRE B) Puede emplearse omeprazol (CRE C)
asiacute como sucralfato en dosis de 1 gramo c4-6 horas (CRE B)
Profilaxis y tratamiento de la neumoniacutea asociada al ventilador en casos
ventilados debe procederse seguacuten el protocolo especiacutefico para la prevencioacuten
y tratamiento de la neumoniacutea asociada a la ventilacioacuten mecaacutenica
Profilaxis de las uacutelceras de presioacuten cambios posturales controlados y
secuenciales
Miopatiacutea del enfermo criacutetico movilizacioacuten pasiva y activa
Nutricioacuten se preferiraacute la nutricioacuten enteral y si no es posible cumplir los
requerimientos energeacuteticos y proteicos se emplearaacute una nutricioacuten mixta o
parenteral Soacutelo se limitaraacute el aporte de nutrientes por viacutea oral o enteral de
existir un iacuteleo paraliacutetico u otra contraindicacioacuten a esta viacutea Considerar los
requerimientos de vitaminas y minerales
Tratamiento hemodinaacutemico Se administraraacuten concentrados de gloacutebulos y
plaquetas seguacuten los protocolos establecidos en las diferentes UCIs
Si existe compromiso hemodinaacutemico o siacutendrome de choque seacuteptico se
administraraacute volumen drogas vasoactivas y antimicrobianos seguacuten los
protocolos asistenciales especiacuteficos
Uso de corticoides no se ha demostrado que sean efectivos y su uso
prolongado o en dosis elevadas se asocian a efectos adversos incluyendo
infecciones oportunistas En caso de pacientes con sepsis gravechoque
seacuteptico pueden emplearse dosis bajas sobre todo en aquellos con sospecha
de insuficiencia suprarrenal que requieren vasopresores sin respuesta a
eacutestos
Tratamiento del SDRA
Modalidades recomendadas VAC PAC AVM APRV en casos muy
hipoxeacutemicos
Se debe proceder del siguiente modo
53
1 Calcular el peso corporal ideal o predicho (PC) mediante la foacutermula
PC = 455 +091 (altura en cm ndash 1524)
2 Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con autoflow o
usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para eliminar P pico no
deseadas y permitir P meseta hasta 30 cm H2O (recomendaciones
actuales le28 cm H2O)
FiO2=10 (disminuir siempre que sea posible por debajo de 06)
Frecuencia respiratoria (FR) = 20minuto (puede iniciar con frecuencias
inferiores del rango de 14-16min
PEEP= 10 cm H2OVelocidad de flujo= 60 lmin
Vt (volumen corriente) = 6 mlkg de PC ideal (siempre que la presioacuten
meseta se mantenga por debajo de 30 (28) mm Hg Disminuir el Vt en
1 mlkg cada 2 horas hasta alcanzar 6 mlkg
Relacioacuten IE= 12 (rango 11 a 13) No invertir la relacioacuten IE
inicialmente
3 Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Disminuya el Vt en 1 mlkg cada 1 horas hasta alcanzar 4 mlkg (tiempo
aproximado 2 horas)
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
35 resp minuto)
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (usualmente
80 lminuto)
4 Objetivo terapeacuteutico
Mantener oxigenacioacuten arterial FiO2 y PEEP El propoacutesito de la ventilacioacuten es
alcanzar una PaO2 al menos entre 65 ndash 80 mm Hg o una saturacioacuten de
oxiacutegeno de 90ndash95 en embarazadas en la oximetriacutea de pulso Emplear las
combinaciones entre la FiO2 y la PEEP para lograr este propoacutesito
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FiO2 03-04 04 05 06 07 08 09 10
PEEP 5 8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-25
Si no se logra este objetivo con FiO2 = 10 y PEEP = 24 cm H2O se
suspenden los liacutemites del Vt y la P2 y se emplean niveles altos de PEEP del
orden de 26ndash34 cm H2O
5 Objetivo terapeacuteutico mantener presioacuten meseta (P2) por debajo de
28 cm H2O
Se debe medir la P2 cada 4 horas y siempre que se realicen cambios en el Vt
o la PEEP Si P2lt25 cm H2O incrementar Vt en 05ndash10 mlkg Si P2 gt28 cm
H2O proceder a disminuir el Vt a 5 mlKg y de mantenerse asiacute disminuir
incluso a 4 mlkg Debe mantenerse la presioacuten transpulmonar o driving
pressure (P2ndashPEEP) por debajo de 15 cm H2O para limitar la lesioacuten
pulmonar inducida por el ventilador
6 Objetivo terapeacuteutico mantener un FRlt35 respiracionesminuto
Se debe ajustar la FR para mantener la ventilacioacuten minuto de manera que se
logre mantener un pH entre 730ndash745 No exceder de
35 respiracionesminuto No incrementar la FR si la PaCO2 es menor de
25 mm Hg
7 Objetivo terapeacuteutico mantener un pH entre 730ndash745
Se deben realizar ajustes en la FR administrar bicarbonato de sodio EV o
incrementar el Vt Si el pH estaacute entre 715-730 incrementar la FR
progresivamente entre 2ndash5 respiracionesminuto hasta que el pH ge730 o la
FR de 35 respiracionesminuto Si luego de alcanzar una FR de 35 el pH
continuacutea por debajo de 730 emplear infusioacuten de bicarbonato de sodio (evite
la administracioacuten raacutepida) Cuando incremente la FR debe monitorear la PEEP
intriacutenseca y la P2 Si el pH 715 a pesar de mantener una FR de 35 con
infusioacuten de bicarbonato de sodio considere incrementar el Vt en
1 mlkg hasta que el pH sea 715 aunque la P2 exceda 30 cm H2O
55
Si pH gt 745 y el paciente se encuentra controlado disminuir la
FR progresivamente sin descender de 6 respiracionesminuto
8 Sedacioacuten y relajacioacuten
Emplear midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) CRE D (produce deprivacioacuten
en el neonato) La sedacioacuten puede producirse tambieacuten con bolos de 1-2 mg
EV repitiendo la dosis hasta el nivel deseado Para sedacioacuten continua se ha
empleado una dosis de carga de 003-03 mgkg en infusioacuten EV durante
5 minutos seguido de una dosis de mantenimiento de 002-02 mgkghora
pero puede asociarse a cuadros de delirio por lo que recomendamos evitar
Como alternativas pueden emplearse diazepam (aacutempulas de 10 mg) en bolos
IV (CRED) opropofol (aacutempulas de 10 mg en 20 mL) en bolo inicial de
1-15 mgKg peso seguido de infusioacuten de 03 mgKghora que puede
incrementarse a 03 cada 10 minutos para mantener el nivel de sedacioacuten
(CREB) Para evaluar el nivel de sedacioacuten se emplearaacute la escala de
Ramsay
La relajacioacuten de emplearaacute solo en casos ventilados que luchen con el
ventilador y que no respondan a los esquemas de sedacioacuten
La OMS recomienda no emplear rutinariamente el bloqueo muscular
mediante infusioacuten continua en pacientes con SDRA ligero o moderado
(PaO2FiO2 lt150)
9 Evitar la desconexioacuten del paciente del ventilador por el peligro de
desreclutamiento peacuterdida de la PEEP y atelectasias
10 Iniciar retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica cuando todos los criterios
siguientes esteacuten presentes
Paciente que no esteacute recibiendo relajantes musculares con FiO2lt04 y
PEEPlt8 cm H2O Presencia de esfuerzo inspiratorio Presioacuten arterial sistoacutelica
gt90 mm Hg sin soporte vasopresor Se debe aplicar el proceso de ldquodesteterdquo
aprobado en cada UCI con el principio de que se trata de un proceso y no un
suceso
56
11 Maniobras de reclutamiento alveolar
Se requieren estudios sobre su aplicacioacuten en el embarazo pero por el severo
dantildeo pulmonar en el SDRA se sugiere su realizacioacuten precoz en casos que
permanecen gravemente hipoxeacutemicos a pesar de un adecuado esquema de
ventilacioacuten realizada por personal con experiencia en este proceder Pueden
efectuarse tambieacuten si la paciente se ldquodesreclutardquo (al desconectarse del
ventilador aspirar secreciones cambio de tubo endotraqueal) Deben
emplearse los protocolos establecidos en cada UCI
12 Ventilacioacuten en decuacutebito prono
No se emplearaacute ventilacioacuten en decuacutebito prono en embarazos avanzados
laparotomiacutea reciente cirugiacutea traqueal en las dos semanas previas
hipertensioacuten intracraneal fracturas peacutelvicas vertebrales o toraacutecicas grave
inestabilidad hemodinaacutemica e hipertensioacuten intraabdominal Mejora la relacioacuten
ventilacioacutenperfusioacuten recluta las zonas pulmonares maacutes dependientes por lo
que mejora la oxigenacioacuten y ademaacutes optimiza la mecaacutenica de la pared
toraacutecica y mejora el drenaje de las secreciones Cuando la PaO2FiO2 a
pesar de administrar altas concentraciones de O2 es le150 es necesario
colocar al paciente en decuacutebito prono lo antes posible (precozmente) y
ventilar al paciente en esta posicioacuten al menos 16 horas al diacutea
13 Ventilacioacuten con relacioacuten inversa (inversioacuten de la relacioacuten IE)
Prolonga el tiempo inspiratorio por lo que se ha planteado que produce un
mejor reclutamiento e intercambio de gases asiacute como disminuye el espacio
muero en comparacioacuten con la relacioacuten IE normal (12)
Se recomienda en el contexto de la ventilacioacuten con liberacioacuten de presioacuten
(APRV) en correspondencia con los protocolos de cada servicio
14 Ventilacioacuten oscilatoria de alta frecuencia (HFOV)
Como no se ha demostrado que aporte beneficios en relacioacuten a la ventilacioacuten
convencional no se recomienda en esta guiacutea
57
15 Aporte de liacutequidos IV
En aquellas pacientes con SDRA la fluidoterapia estaraacute encaminada a
conseguir una precarga adecuada para optimizar el gasto cardiaco y el
transporte de oxiacutegeno Aunque se prefiere mantener estos casos en la
llamada ldquovertiente seca ello no significa provocar hipovolemia que es mal
tolerada en ventiladas con altos niveles de PEEP Es preferible evitar el
balance positivo de liacutequidos restringiendo juiciosamente el aporte de estos
antes que emplear diureacuteticos
16 Surfacen (surfactante pulmonar) (bulbos de 50 mg)
No lo recomendamos rutinariamente solo en casos en que se decida por el
equipo meacutedico de estar protocolizado en el servicio
Neumoniacutea asociada a la infeccioacuten por el COVID-19
Principio si se presenta un cuadro neumoacutenico de posible etiologiacutea
bacteriana asociado (mixto o secundario) deben administrarse
antimicrobianos empiacutericos en la primera hora luego de obtener al menos dos
hemocultivos y no esperar llegar a UCI (cefalosporinas de tercera
generacioacuten)
Manifestaciones cliacutenicas
Pueden existir siacutentomas generales (comienzo brusco con fiebre toma del
estado general escalofriacuteos) o respiratorios (tos expectoracioacuten mucopurulenta
o herrumbrosa (neumococo) disnea dolor pleuriacutetico raramente hemoptisis)
Al examen fiacutesico puede haber taquipnea taquicardia aleteo nasal
Los signos de consolidacioacuten pulmonar (expansibilidad toraacutecica disminuida
matidez a la percusioacuten vibraciones vocales aumentadas estertores
crepitantes) pueden existir lo que sugiere una infeccioacuten bacteriana asociada
Puede presentarse de forma atiacutepica con tos seca persistente cefalea fiebre
sin escalofriacuteos mialgias artralgias dolor toraacutecico o una forma
bronconeumoacutenica con estertores crepitantes finos diseminados y polipnea
Existiraacuten manifestaciones cliacutenicas asociadas a las complicaciones e incluso
SDRA
58
Factores asociados a mortalidad por neumoniacutea
1- Hallazgos en el examen fiacutesico alteracioacuten de signos vitales frecuencia
respiratoria gt30min hipotensioacuten arterial y siacutendrome de choque taquicardia
sostenida (gt120min) hipotermia o fiebre alta alteracioacuten del estado mental o
coma
2- Alteraciones en los exaacutemenes complementarios insuficiencia
respiratoria (hipoxemia o hipercapnia) rayos X de toacuterax (infiltrados
multilobulares o rapidamente progressivos presencia de cavitaciones)
hemocultivo positivo disfuncioacuten multiorgaacutenica hipoalbuminemia insuficiencia
renal aguda infeccioacuten polimicrobiana
3- Antecedentes personales comorbilidad asociada (diabetes mellitus
cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica anemia grave desnutricioacuten
VIHsida neoplasias) hospitalizacioacuten reciente comienzo nosocomial de la
infeccioacuten inmunosupresioacuten (incluyendo empleo de corticosteroides)
presentacioacuten cliacutenica con predominio de manifestaciones no respiratorias
terapia insuficiente o no apropiada ventilacioacuten mecaacutenica prolongada
Diagnoacutestico
Positivo seguacuten antecedentes cuadro cliacutenico y exaacutemenes complementarios
con eacutenfasis en el estudio radioloacutegico
Diferencial entre los diferentes tipos de neumoniacutea asiacute como con otras
afecciones (insuficiencia cardiaca atelectasia infarto pulmonar tuberculosis
neoplasia de pulmoacuten neumonitis aleacutergica o por faacutermacos eosinofilias
pulmonares vasculitis)
Etioloacutegico Entre el 50 y 60 de los casos no se realiza Es necesario
apoyarse en los antecedentes cliacutenicos y epidemioloacutegicos las manifestaciones
cliacutenicas los estudios de laboratorio y microbioloacutegicos
59
Exaacutemenes complementarios
Hemograma con diferencial se ha reportado casos con leucopenia o
leucocitosis y linfopenia en la enfermedad por COVID-19 (SAV-CoV-19)
aunque en casos de infeccioacuten bacteriana puede existir leucocitosis con
desviacioacuten izquierda asiacute como disminucioacuten de la hemoglobina
Debe recordarse que en la fase final del embarazo y puerperio inmediato es
comuacuten la presencia de leucocitosis Lo importante no es una cifra aislada
sino la tendencia en exaacutemenes sucesivos
Velocidad de sedimentacioacuten globular puede estar acelerada
Hemocultivos con antibiograma Se recomienda realizar hemocultivos
seriados en la primera hora antes de iniciar tratamiento con antibioacuteticos si
infeccioacuten bacteriana sospechada o confirmada
Esputos bacterioloacutegicos tincioacuten de Gram directo y cultivo de
secreciones respiratorias
Estudio del liacutequido pleural en caso de pleuresiacutea con derrame
Teacutecnicas seroloacutegicas para geacutermenes especiacuteficos (L pneumophila M
pneumoniae entre otros) si se considera
Rayos x de toacuterax examen esencial para el diagnoacutestico Puede
evidenciar la presencia de infiltrados pulmonares signos de
consolidacioacuten presencia de derrames pleurales cavitacioacuten
TAC reservada para casos de lenta resolucioacuten existencia de
complicaciones
Marcadores de inflamacioacuten proteiacutena C reactiva niveles de
procalcitonina
Albuacutemina seacuterica puede estar disminuida
Seguacuten la evolucioacuten de la paciente se indicaraacuten gasometriacutea arterial
ionograma perfil de funcioacuten renal y hepaacutetica
60
Tratamiento
Principios baacutesicos los casos con neumoniacutea ingresaraacuten en UCI en cubiacuteculos
aislados donde se aplicaraacuten protocolos de monitorizacioacuten control del medio
interno manejo de viacutea aeacuterea reanimacioacuten con liacutequidos insuficiencia
respiratoria aguda y ventilacioacuten artificial Se recomienda reposo relativo
mantener un aporte nutricional adecuado una correcta hidratacioacuten
oxigenacioacuten analgesia si dolor pleuriacutetico medidas antiteacutermicas fiacutesicas y
farmacoloacutegicas si fiebre elevada y profilaxis de la enfermedad
tromboemboacutelica
Se recomienda emplear las dosis de los siguientes faacutermacos seguacuten el
Formulario Nacional de Medicamentos vigente de la Repuacuteblica de Cuba
Antimicrobianos iniciar el tratamiento empiacuterico en la primera hora de
diagnosticada luego de realizar al menos dos hemocultivos Se pueden
emplear los siguientes protocolos iniciales
1) Cefalosporina de tercera generacioacuten (CRE B) por ejemplo ceftriaxone
1-2 gr c12 horas + macroacutelido (azitromicina 500 mgdiacutea VO CREB)
2) Amoxixilina sulbactam (500250 mg) cada 8 horas Casos graves hasta
150 mgKgdiacutea IV (100 mg amoxicilina 50 mg sulbactam) + macroacutelido
(azitromicina)
3) Puede emplearse una quinolona respiratoria como levofloxacina
(CRE C) en lugar de los betlactaacutemicos + macroacutelido (azitromicina)
4) Si sospecha de neumoniacutea por S aureus o evolucioacuten no favorable del
cuadro respiratorio en las primeras 72 horas antildeadir vancomicina
15 mgkg (un gramo cada 12 horas) IV al tratamiento inicial
Puede emplearse teicoplanina (bulbo de 200 mg) en dosis de 1 bb IV
cada 12 horas por 4 diacuteas y despueacutes 1 bb diario (CRE C)
Consideraciones el tratamiento antibioacutetico inicial se mantendraacute durante tres
diacuteas Si la evolucioacuten cliacutenica y radioloacutegica es favorable continuar hasta
completar 7-10 diacuteas independientemente de los resultados de los cultivos
Si la evolucioacuten es desfavorable se consideraraacute cambiar la pauta inicial
Si en los cultivos se aiacutesla un microorganismo especiacutefico se procederaacute seguacuten
61
sensibilidad y respuesta cliacutenica Mantener siempre la pauta antiviral
establecida en dosis plenas
Otros antibioacuteticos (segunda y tercera liacutenea) Deben seguirse los
siguientes principios
1) Emplear carbapeneacutemicos otras quinolonas (ciprofloxacino)
ureidopenicilinas (piperacilina-tazobactam como alternativa a los
carbapeneacutemicos) y aminoglucoacutesidos seguacuten los resultados de los
cultivos microbioloacutegicos y la evolucioacuten cliacutenica No se emplearaacuten dosis
uacutenicas diarias de aminoglucoacutesidos en embarazadas
2) Las oxazolidinonas (linezolid) se reservan para casos de cepas de
geacutermenes grampositivos (neumococos enterococos estafilococos) con
resistencia comprobada a la vancomicina
3) Otras cefalosporinas (CRE B) ceftazidima (infecciones susceptibles
particularmente por P aeruginosa) cefepima (infecciones por
gramnegativos (incluida Pseudomonas) y grampositivas (S aureus y
S pneumoniae) resistentes a antimicrobianos previos)
4) Aztreonam (CRE B) Para infecciones comprobadas por gramnegativos
aerobios incluyendo P aeruginosa si alergia grave a β-lactaacutemicos y se
precisa de estos antibioacuteticos (alternativa a la ceftazidima sineacutergica con
aminoglucoacutesidos)
5) Lincosamidas (clindamicina CRE B) Alternativa a penicilinas y
cefalosporinas si alergia comprobada a ellos en infecciones por
estafilococos y estreptococos Uacutetil en infecciones graves por anaerobios
(B fragilis) Potencial riesgo de colitis pseudomembranosa
6) Metronidazol Si sospecha de infeccioacuten por bacterias anaerobias
CRE B
7) Colistina (CRE D) Reservado para infecciones graves resistentes a
otros antibioacuteticos (estrateacutegico)
62
254 Recomendaciones en anestesiologiacutea para la paciente obsteacutetrica
(embarazadas y pueacuterperas) con diagnoacutestico de COVID-19
El objetivo de este protocolo es garantizar una asistencia adecuada y
homogeacutenea desde el punto de vista anestesioloacutegico a las pacientes
embarazadas o pueacuterperas infectadas por el coronavirus COVID-19 que
presenten formas menos graves o graves de la enfermedad caracterizada
fundamentalmente por insuficiencia respiratoria aguda con afectacioacuten difusa
de la laringe la traacutequea los bronquios e importante dantildeo pulmonar en las
formas cliacutenicas maacutes complejas
Las recomendaciones de este documento estaacuten basadas en los estudios de
otras pandemias (SARS MERS) uacuteltimas publicaciones sobre COVID-19 y en
las evidencias de tratamiento anestesioloacutegico y respiratorio de pacientes
embarazadas con siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
Se recomendaraacuten medidas que deben adoptarse en nuestras unidades
quiruacutergicas donde nuestro personal en contacto con pacientes sospechosos o
enfermos
Este protocolo es dirigido preferentemente a los profesionales de la
especialidad de Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten e incluye recomendaciones
para la conduccioacuten anesteacutesica de la paciente obsteacutetrica fundamentalmente
en las formas maacutes graves y tratamiento de las complicaciones potenciales de
fallo orgaacutenico en especial de la insuficiencia respiratoria que requiere de una
estrategia en la ventilacioacuten mecaacutenica que obligariacutea a utilizar medios de
monitorizacioacuten y ventiladores con adecuadas prestaciones
Se consideran ademaacutes recomendaciones para la proteccioacuten del personal
asistencial y la prevencioacuten de la diseminacioacuten o contagio en la Unidad
Quiruacutergica
La estrategia de la conduccioacuten anesteacutesica y el perioperatorio asiacute como la
vigilancia y otros temas de importancia para la paciente obsteacutetrica criacutetica que
presenta COVID-19 deben complementarse con la experiencia del personal
asistencial de importantes revisiones bibliograacuteficas asiacute como de los
63
protocolos ya existentes de cada servicio de anestesiologiacutea dentro o fuera del
paiacutes
Embarazadas
Existen pocos datos disponibles sobre embarazadas afectadas por
COVID-19 pero no se puede afirmar que no son susceptibles
En ocasiones las manifestaciones cliacutenicas de la enfermedad coinciden con
informaciones ofrecidas por investigaciones descritas previamente
Los siacutentomas y signos descritos son fiebre mialgias dolor de garganta
diarreas Exaacutemenes complementarios que muestran linfopenias elevacioacuten de
las transaminasas sin fallo hepaacutetico El hallazgo radioloacutegico toraacutecico descrito
y maacutes frecuente fue el patroacuten en vidrio esmerilado y las neumoniacuteas las
reportan como poco graves
Tambieacuten se reporta que en muy pocas pacientes ha sido necesaria la
ventilacioacuten mecaacutenica y los nacimientos reportados fueron mayoritariamente
por cesaacutereas No obstante a pesar de estos estudios y reportes para la
COVID-19 donde se han evaluado pacientes embarazadas en un corto
periodo de tiempo podemos extrapolar con la maacutexima precaucioacuten de optar
por conductas y tratamientos anestesioloacutegicos en las formas cliacutenicas menos
graves a las maacutes complejas
Recomendaciones especial eacutenfasis en embarazadas clasificadas siempre
de riesgo particularmente durante el segundo y tercer trimestre de embarazo
Toda embarazada con siacutentomas o signos de gravedad ingresada en una
Unidad de Atencioacuten al Grave (casos sospechosos o confirmados)
Las pacientes gestantes con indicacioacuten de intervencioacuten quiruacutergica (cesaacuterea u
otra cirugiacutea) pueden ser recibidas en la unidad quiruacutergica con los siguientes
siacutentomas y signos
1 Tos seca
2 Disnea creciente
3 Polipnea
64
4 Hipotensioacuten arterial (lt 90 mm Hg)
5 Frecuencia cardiaca gt 120 min
6 Ruidos cardiacos apagados
7 Siacutentomas y signos de choque
8 Trastornos del nivel de conciencia u otras alteraciones del Sistema
Nervioso Central
9 Hipotermia
10 Manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal voacutemitos diarreas)
Otras consideraciones de importancia en cuanto a su estado cliacutenico y su
recepcioacuten en la unidad
1 Oximetriacutea de pulso con saturacioacuten lt 92 (Ventilada con PEEP y signos
de distreacutes respiratorio)
2 Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (diabetes
mellitus asma bronquial enfermedad drepanociacutetica cardiopatiacutea
hepatopatiacutea y otras)
A- Recomendaciones propuestas desde el punto de vista
anestesioloacutegico ante pacientes embarazadas o pueacuterperas y que
requieren de procedimiento anesteacutesico quiruacutergico (casos
sospechosos o confirmados)
1 El objetivo es estar bien informado e identificar oportunamente las
pacientes embarazadas con infeccioacuten respiratoria para una conduccioacuten
cliacutenica anestesioloacutegica adecuada
2 Reducir el riesgo de transmisioacuten del virus en la unidad quiruacutergica
siempre en consulta y con acciones protocolizadas de las indicaciones
del departamento de epidemiologiacutea
3 Utilizar estaciones de trabajo con ventiladores que presenten circuito
circular cerrado circuito paciente preferiblemente desechables o que
acepten esterilizacioacuten por autoclave
4 Realizar las descontaminaciones establecidas y utilizar las soluciones
correctas para la descontaminacioacuten de mangueras y maacutescaras
convencionales
65
5 El LAVADO DE LAS MANOS tiene que ser permanente y perioacutedico con
agua y jaboacuten ademaacutes de alcoholes o cloro
6 Todo el personal del quiroacutefano tiene que estar protegido con medios de
proteccioacuten personal (nasobuco sobrebata guantes maacutescara para
proteccioacuten facial)
7 Evitar la contaminacioacuten con secreciones de la paciente
8 Una vez terminado el proceder anesteacutesico y trasladado de la paciente
se descontaminaraacute la estacioacuten de trabajo con soluciones antiseacutepticas
9 Los nasobucos disminuyen la posibilidad de contagio la mascarilla
establecida es la personal universal (EPP) autofiltrante N-95 FFP 2
FFP 3
10 Todo material desechable tiene que ser descartado (tubos
endotraqueales sonda de aspiracioacuten y maacutescaras desechables)
11 Recomendamos desechar la cal sodada una vez terminado el
proceder anesteacutesico
Cuidados anesteacutesicos
Todo el proceso anestesioloacutegico debe ser conducido por el especialista
de maacutes experimentado
La anestesia general es un procedimiento de alto riesgo Debe ser
reservada en estados cliacutenicos asociados a lesioacuten pulmonar y donde no
es posible realizar una teacutecnica neuroaxial por signos de insuficiencia
respiratoria Utilizar siempre medios de proteccioacuten incluido los
oculares
De ser necesaria la anestesia general deben seguirse las
recomendaciones generales relacionados con la manipulacioacuten de la viacutea
aeacuterea seguacuten los protocolos vigentes preoxigenacioacuten induccioacuten de
secuencia raacutepida intubacioacuten por la persona maacutes experta sin olvidar
proteccioacuten adecuada en el quiroacutefano Se recomienda siempre la
induccioacuten de secuencia raacutepida sin ventilacioacuten con presioacuten positiva y sin
presioacuten cricoidea Inflar raacutepidamente el baloacuten o neumotaponador una
vez lograda la intubacioacuten
66
Tener precaucioacuten con la ventilacioacuten bolsa maacutescara Debe
pre-oxigenarse por maacutescara sellada facialmente durante unos minutos y
seguacuten el tiempo posible de ser una emergencia obsteacutetrica
Tener presente que son pacientes muy sensibles a la hipoxia por la
reduccioacuten de su capacidad residual funcional
La espaacutetula del laringoscopio debe ser introducida en bolsa para su
descontaminacioacuten
Garantizar el eacutexito en el primer intento de intubacioacuten endotraqueal
utilizando las alternativas posibles que se tengan en el saloacuten de
operaciones
Evitar las fugas del circuito de la maacutequina de anestesia para evitar
aerosoles
En el proceso de extubacioacuten de la paciente se recomienda no
desconectar el tubo endotraqueal del circuito de la maacutequina de
anestesia despueacutes de ser extubada la paciente desecharlo dentro de
una bolsa
Si no existe contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la teacutecnica
recomendada para la cesaacuterea
Gestante con sospecha o con COVID-19 confirmado se recomienda un
recuento plaquetario 6 horas previo a la administracioacuten de la anestesia
neuroaxial
Evitar la ventilacioacuten no invasiva (maacutescaras lariacutengeas) y ventilacioacuten con
alto flujo para evitar el riesgo de transmisioacuten del virus
Los procedimientos quiruacutergicos deben ser planeados y coordinados con
la mayor anticipacioacuten posible
Las pacientes no deben ser enviadas a sala de recuperacioacuten
post-anesteacutesica para asiacute evitar la transmisioacuten a otros pacientes
yo profesionales
No existe evidencia actual sobre la seguridad neonatal la comunicacioacuten
con el equipo pediaacutetrico es esencial para planificar el cuidado del
neonato desde el nacimiento
Las teacutecnicas de anestesia neuroaxial deben realizarse con las mismas
medidas de proteccioacuten que una anestesia general
67
En situaciones de gravedad donde la paciente presenta distreacutes
respiratorio moderado o grave deberaacuten cumplirse los siguientes
criterios
- PO2 FiO2 lt 200
- Presencia o no de fallo multiorgaacutenico
- Es necesario equipo multidisciplinario perteneciente a la Comisioacuten a
la Materna Extremadamente Grave Siempre contar con la presencia
de especialistas en cuidados intensivos para garantizar estrategia
ventilatoria y otras medidas de tratamiento necesarias
- La paciente puede ser trasladada al saloacuten de operaciones intubada y
ventilada con iacutendice de HACOR gt 5 despueacutes de
1 12 y 24 horas de iniciado tratamiento en UCI e iacutendice de ROX
(SpO2 FiO2) frecuencia respiratoria lt 3 lt 35 lt 4 a las 2 6 y
12 horas
En caso de ser considerada la interrupcioacuten del embarazo la conduccioacuten
anesteacutesica debe ser llevada a cabo seguacuten el grado o intensidad de la lesioacuten
pulmonar o en dependencia de presencia de enfermedad asociada
B- Conduccioacuten anesteacutesica en la paciente embarazada o pueacuterpera con
COVID-19 SARS CoV 2
Consideramos que la paciente puede encontrarse en estado de
Sin lesioacuten pulmonar
Con afecciones pulmonares (neumoniacutea asma bronquial derrame
pleural atelectasia neumotoacuterax)
Distreacutes Respiratorio
Sin lesioacuten pulmonar
1 Obtener informacioacuten sobre el estado cliacutenico de la paciente asiacute como un
exhaustivo examen fiacutesico
2 Cumplir con las medidas de proteccioacuten
3 Establecer de inmediato todas las acciones ante una paciente
embarazada para operacioacuten cesaacuterea (ver Recomendaciones en
68
anestesiologiacutea para la paciente obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas)
con diagnoacutestico de COVID-19)
4 De no existir contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la indicada
5 Oxigenoterapia a 4 L min
6 Oximetriacutea de pulso permanente
7 Monitorizacioacuten con ECG y TA no invasiva
8 Administrar los anesteacutesicos establecidos para anestesia regional en
cesaacuterea (Recomendaciones en anestesiologiacutea para la paciente
obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas) con diagnoacutestico de COVID-19)
9 La administracioacuten de liacutequidos recomendados (Ringer lactato solucioacuten
salina)
Con afecciones pulmonares
a) Examen fiacutesico respiratorio positivo
b) RX de toacuterax con lesiones inflamatorias
1 Si son evidentes las lesiones inflamatorias en pulmoacuten o ambos
pulmones pero sin signos de insuficiencia respiratoria hipoxemia o
compromiso respiratorio (disnea ndash polipnea) recomendamos que la
conduccioacuten anesteacutesica sea similar a las pacientes sin lesiones
pulmonares
2 La anestesia regional resulta favorable al evitar la manipulacioacuten de
la viacutea aeacuterea
3 En caso de contraindicacioacuten o afeccioacuten pulmonar que comprometa
la funcioacuten respiratoria o exista criterio obsteacutetrico de emergencia se
llevariacutea a cabo una anestesia general con los cuidados y
precauciones establecidas desde el punto de vista anesteacutesico
4 En situaciones de neumotoacuterax es obligatorio ventilar a la paciente
una vez realizada la pleurotomiacutea
5 Paciente con asma bronquial
- Evaluar integralmente la paciente
- Evaluar la intensidad de los siacutentomas
- Iniciar tratamiento de inmediato bajo la base de oxigenar primero
69
- Signos de mejoriacutea cliacutenica adecuada saturacioacuten de oxiacutegeno
gasometriacutea arterial dentro de paraacutemetros normales o aceptables
evaluar a consideracioacuten el meacutetodo anesteacutesico a emplear
- En momentos de gravedad (broncoespasmo grave) la
administracioacuten de esteroides debe ser considerada y analizada
con UCI
6 La paciente debe ser trasladada con oxiacutegeno suplementario o bajo
ventilacioacuten mecaacutenica
Aspectos esenciales sobre valoracioacuten preoperatoria de embarazadas
con COVID-19 SARS CoV ndash 2
1 La paciente puede estar asintomaacutetica sintomaacutetica o con siacutentomas y
signos de gravedad
2 Es posible que esteacute presente una respuesta inflamatoria
o hiperinflamatoria
3 Los exaacutemenes complementarios pueden mostrar citopenias variables
de presentar disfuncioacuten orgaacutenica esta se asocia a fuga capilar anemia
trombicitopenia neutropenia o pancitopenia hipofibrinogenemia e
hipoalbuminemia elevacioacuten de transaminasas y de la LDH con sodio
plasmaacutetico disminuido Es imprescindible la correcta informacioacuten con
especialistas en cuidados intensivos para evaluar el estado cliacutenico de la
paciente e identificar que la paciente no se encuentre en un estado de
tormenta de citoquinas estado muy grave y de alta mortalidad
4 Medidas de aislamiento precoz en el saloacuten de operaciones destinado
5 Oxigenacioacuten por lo meacutetodos establecidos Ventilacioacuten mecaacutenica precoz
si deterioro de la funcioacuten respiratoria
6 Evitar sobrecarga de fluidos Monitorizacioacuten hemodinaacutemica
7 Correcto tratamiento anestesioloacutegico que permita mantener el control del
binomio madre ndashfeto
Pacientes con Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA)
1 Las pacientes gestante o pueacuterpera con SDRA recibiraacuten ventilacioacuten
mecaacutenica en la Unidad de Cuidados Intensivos
70
C- Paso No 1 Traslado y recepcioacuten de la paciente en la unidad
quiruacutergica
1 Realizar una evaluacioacuten cliacutenica de la paciente junto con el o los
especialistas en cuidados intensivos El objetivo es estar bien informado
y poder identificar los principales problemas de la enferma para llevar a
cabo una estrategia en conjunto peri operatoria efectiva y eficaz
2 El anestesioacutelogo evaluaraacute la estrategia ventilatoria de la paciente antes
del traslado durante el perioperatorio y posterior traslado a UCI
3 Evaluar en conjunto las imaacutegenes del Rx de Toacuterax gasometriacutea arterial
relacioacuten PO2FiO2 y definir el grado de lesioacuten pulmonar o la extensioacuten
del Distreacutes
4 Durante el traslado al saloacuten de operaciones utilizar ventilador de
transporte con prestaciones que ofrezca adecuada ventilacioacuten pulmonar
y la capacidad de ventilar con PEEP
5 De no contar con ventilador de transporte se debe solicitar los servicios
del SIUM que presente ventilador con altas prestaciones para un eficaz
traslado
6 La paciente seraacute acompantildeada hacia la unidad quiruacutergica por personal
meacutedico y de enfermeriacutea capacitado y entrenado con proteccioacuten
personal
D- Criterio a tener en cuenta en la evaluacioacuten de la paciente gestante o
pueacuterpera con SDRA para evaluacioacuten del riesgo perioperatorio
(Criterio de la Sociedad Americana de Toacuterax) ATSIDSA
1 Criterios Mayores (Presencia de 1 criterio)
Necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica
Presencia de shock con necesidad de vasopresores
2 Criterios menores (Presencia de ge3 criterios)
Presioacuten sistoacutelica lt90 mHg
Taquipnea gt 30 rpm
Pa O2 F1 02 lt 250
71
Infiltrados multilobares
Hipotermia lt 368 (central)
BUM gt 20 mg M
Leucopenia o trombocitopenia
Hipotensioacuten con necesidad de administracioacuten de fluidos
Evaluar en el preoperatorio Escala SOFA para identificar posible
dantildeo orgaacutenico y de ahiacute decidir estrategia Anestesioloacutegica
3 Criterios de insuficiencia respiratoria aguda
PaO2 lt 70 mmHg (Respirando aire ambiente)
PaCO2 gt 55 mm Hg
Frecuencia Respiratoria gt 30 x minuto
Fatiga creciente
Siacutendrome de choque
4 Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) Se recomienda la
definicioacuten de Berliacuten
Tiempo insuficiencia respiratoria que ocurre en la primera semana
asociada a una causa conocida
Imagenologiacutea del toacuterax opacidades bilaterales en la radiografiacutea
TC o ultrasonido no completamente explicadas por derrame colapso
o noacutedulos
Origen insuficiencia respiratoria no completamente explicada por
insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen (se necesitan
criterios objetivos como ecocardiograma para excluir un edema
hidrostaacutetico si no existe un factor de riesgo presente)
Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2lt 300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
o Leve 201 mmHg lt PaO2FiO2 le 300 mmHg
o Moderado 101 mmHg lt PaO2FiO2 le 200 mmHg
o Grave PaO2FiO2 le 100 mmHg
o Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le 315 mmHg
72
E- Estrategia de la ventilacioacuten mecaacutenica
Para aspirar las secreciones se debe utilizar un sistema de aspiracioacuten
cerrado para evitar la desconexioacuten de la tubuladura y la posibilidad de
diseminacioacuten de aerosoles
Las pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica deberiacutean estar ventilados con
maacutequinas de anestesia o estaciones de trabajo con altas
prestaciones para garantizar una adecuada ventilacioacuten en el SDRA
grave Los ventiladores de maacutes de 10 antildeos de antiguumledad no
garantizan que el aire espirado por el paciente al exterior sea seguro
Mantener vaacutelvula de APL bajo control de cierre de ser posible
En las pacientes que requieran soporte respiratorio y en las que exista
una alta sospecha de infeccioacuten por COVID-19 no es recomendable
utilizar ventilacioacuten no invasiva debido al riesgo de generacioacuten de
aerosoles y de aumentar el riesgo de transmisioacuten al personal sanitario
F- Criterios cliacutenicos y gasomeacutetricos de la Insuficiencia Respiratoria
Considerar intubacioacuten orotraqueal y conexioacuten a Ventilacioacuten Mecaacutenica si
la paciente presenta
o Aumento del trabajo respiratorio (apertura bucal aleteo nasal
sudoracioacuten alteracioacuten de conciencia uso de musculatura
accesoria taquipnea severa refractaria respiracioacuten superficial
respiracioacuten asincroacutenica o paradoacutejica)
o Hipoxemia refractaria (saturacioacuten arterial de O2 lt 92 pese a
oxiacutegeno suplementario en alta concentracioacuten mascarilla
reservorio)
o Garantizar saturacioacuten arterial de oxigeno por encima de 90
o Acidosis respiratoria (pH lt 735 con pCO2 gt 45 mmHg o PCO2
normal o baja pero en ascenso si se asocia acidosis metaboacutelica)
o Presencia de Shock (hipotensioacuten asociada a mala perfusioacuten
tisular)
La ventilacioacuten mecaacutenica en el saloacuten de operaciones se debe establecer
de acuerdo con los protocolos habituales de cada servicio siempre
garantizando una estrategia de ventilacioacuten protectora e intentando
73
minimizar los riesgos de lesioacuten pulmonar inducida por la propia
ventilacioacuten Los ajustes sugeridos inicialmente podriacutean ser los
siguientes
o Ventilacioacuten controlada por volumen
o FiO2= 10
o Volumen corriente (Vt) 6 mlkg peso ideal
o Evitar presiones plateau gt 28 cm de H2O
o PEEP 8 ndash 10 cmH2O
o Frecuencia respiratoria (FR) 20 respmin
o Flujo 40-60 lpm TI lt 33
o Relacioacuten I E = 1 2 (Rango de 1 1 a 1 3)
o Disminuir el VT en 1 mlkg cada 2 horas de no lograrse la meta de
presioacuten plateau (hasta 45 mlkg)
o Ajuste de FR para lograr volumen minuto (No pasar de
35 respmin)
Calculo de peso ideal
Peso ideal (mujer) = 455 + 091 (altura cm ndash 1524)
Mantener PH entre 735 ndash 745
El volumen corriente (Vt) puede programarse a 6 mlkg (peso ideal) al
inicio del soporte ventilatorio en funcioacuten de la tolerancia cliacutenica
(adaptacioacuten del paciente a la ventilacioacuten)
La PEEP (presioacuten positiva al final de la expiracioacuten) debe ajustarse en
funcioacuten de la tolerancia hemodinaacutemica y de su efectividad en revertir la
hipoxemia Precaucioacuten especial en relacioacuten a los efectos e interacciones
de las drogas anesteacutesicas Es caracteriacutestica en las pacientes con
insuficiencia respiratoria grave la severidad de la rigidez pulmonar asiacute
como los altos requerimientos de PEEP Para evitar el colapso de
unidades alveolares se deben evitar las desconexiones del circuito que
no sean imprescindibles para lo que es recomendable utilizar el sistema
cerrado de aspiracioacuten de secreciones La presioacuten meseta (P2) debe
mantenerse por debajo de 28 cm de H2O y la presioacuten transpulmonar
(driving pressure - diferencia entre la presioacuten meseta y la PEEP) debe
74
intentar mantenerse por debajo de 15 cm de H2O para minimizar el
riesgo de lesioacuten pulmonar inducida por la ventilacioacuten mecaacutenica Si P2 lt
25 cm H2O incrementar VT en 05 ndash 1 ml kg Si la P2 (meseta) gt 30
cm H2O disminuir a 4 ndash 5 ml kg de VT
En caso donde a pesar de mantener un volumen tidal adecuado la
driving pressure persista elevada se debe reducir el volumen tidal de
manera apropiada (4-5 mlKg) y no realizar maniobras de reclutamiento
porque solo debe ser realizada por especialistas de experiencias en
cuidados intensivos
La FiO2 se debe ajustar en funcioacuten de la saturacioacuten arterial de oxigeno
(SpO2) siendo el objetivo mantener una SpO2 superior a 92
Se debe evitar mantener una FiO2 elevada para lo que seraacute uacutetil
aumentar el nivel de PEEP Si durante las primeras horas no es posible
reducir la FiO2 por debajo de 07 se deben considerar estrategias
ventilatorias de rescate y ser evaluadas con los especialistas en
cuidados intensivos
Las maacutequinas de anestesia no cuentan con la modalidad APRV
(ventilacioacuten liberadora de presioacuten en la viacutea aeacuterea) Es una opcioacuten
utilizada en cuidados intensivos a traveacutes de ventiladores mecaacutenicos con
elevadas prestaciones
La FR se debe ajustar seguacuten la gasometriacutea teniendo como objetivo
inicial normalizar la ventilacioacuten (pH y PaCO2) Sin embargo la
normalizacioacuten de la PaCO2 no es un objetivo prioritario pudiendo
tolerarse la hipercapnia mientras el pH se mantenga por encima de 710
Como los pulmones son restrictivos toleran muy bien frecuencias
respiratorias elevadas al no generar auto-PEEP sin embargo
frecuencias respiratorias gt 25 ndash 27 rpm dejan de ser efectivas
Aunque sobre el espacio muerto anatoacutemico y fisioloacutegico (este uacuteltimo se
ve generalmente elevado en los pacientes con SDRA) debemos actuar
evitando el incremento de forma innecesaria del espacio muerto
instrumental para lo que se retiraraacuten del circuito de la ventilacioacuten todos
los accesorios (filtros codos sistemas de nebulizacioacuten) que no sean
imprescindibles entre la pieza en Y y la paciente
75
El flujo inspiratorio se ajustaraacute en funcioacuten de la adaptacioacuten del paciente
a la ventilacioacuten mecaacutenica teniendo en cuenta la presioacuten maacutexima en la
viacutea aeacuterea y el tiempo espiratorio de forma que se asegure un tiempo
espiratorio suficiente para completar la espiracioacuten
G- Soporte hemodinaacutemico
En pacientes que presenten choque o signos de mala hipoperfusioacuten
tisular (hipotensioacuten arterial acidosis laacutectica) se debe garantizar la
resucitacioacuten con fluidos y vasopresores seguacuten el protocolo de consenso
basados en pruebas No obstante debe administrarse liacutequidos
endovenosos de forma controlada
Se debe considerar en estas pacientes con choque y posible falla
ventricular el verdadero estado cardiovascular Se recomienda la
ecocardiografiacutea
Es importante tener en cuenta los efectos de los medicamentos
anesteacutesicos utilizados sobre todo los que provocan tendencia a la
hipotensioacuten arterial El SARS CoV 2 penetra en la ceacutelula a traveacutes del
receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 una exopeptidasa
de membrana presenta el rintildeoacuten pulmoacuten y corazoacuten (conversioacuten de
angiotensina en angiotensina 1-9 y de la angiotensina II en angiotensina
1-7 Estos productos finales tienen efectos vasodilatadores y favorecen
la natriuresis Por lo tanto reducen la tensioacuten arterial contrarregulando la
accioacuten de la angiotensina II
En estas condiciones la paciente no tiene criterio para ser trasladada a
la unidad quiruacutergica y recibir intervencioacuten anesteacutesica quiruacutergica para
cesaacuterea
En los pacientes que no presentan signos de hipoperfusioacuten tisular se
debe evitar el balance positivo de fluidos considerando para ello la
restriccioacuten de fluidos Pueden aplicarse los esquemas establecidos para
un transoperatorio seguacuten estado pulmonar estado de hidratacioacuten
capacidad cardiovascular y renal No es recomendable forzar el balance
negativo de forma sistemaacutetica
76
H- Consideraciones anesteacutesicas en la paciente gestante con infeccioacuten
COVID-19 SARS Cov 2
Estando indicada la anestesia neuroaxial o general deben ser administrados
los anesteacutesicos establecidos para la paciente obsteacutetrica siempre logrando un
balance riesgo-beneficio con efectos miacutenimos sobre la fisiologiacutea materna y
fetal pero siempre bajo la concepcioacuten de lograr en caso de gravedad
materna un beneficio a favor de la madre lograr un producto (recieacuten nacido)
uacutetil con dantildeos miacutenimos o ninguno y asiacute evitar peligro de muerte Las dosis de
medicamentos anesteacutesicos deben ser seleccionadas seguacuten lo establecido
Nacional e Internacionalmente por las sociedades Anestesioloacutegicas para
pacientes embarazadas (Medicina basada en pruebas o en evidencias)
1 Consideraciones
La anestesia neuroaxial es la indicada para la operacioacuten cesaacuterea
Siempre que el estado cliacutenico maternofetal yo enfermedades asociadas
lo permitan
Los medicamentos a utilizar durante la conduccioacuten anesteacutesica se
seleccionaraacuten seguacuten la situacioacuten cliacutenica de la paciente y protocolos
institucionales
Anesteacutesicos volaacutetiles (Isoflorano Sevoflorano) a bajas CAM reportan
beneficios respiratorios y hemodinaacutemicos
Precaucioacuten con los cambios hemodinaacutemicos producidos por la
ventilacioacuten mecaacutenica (PEEP) uacutetero graacutevido y efectos de los anesteacutesicos
endovenosos a dosis no indicadas para pacientes embarazadas
I- Monitorizacioacuten
1 Electrocardiografiacutea
2 Tensioacuten arterial no invasiva
ESPECIAL EacuteNFASIS EN PACIENTES EMBARAZADAS
CON CAMBIOS EN LA FISIOLOGIacuteA MATERNA
77
3 Tensioacuten arterial invasiva (solo en pacientes con importante dantildeo
pulmonar y trastornos hemodinaacutemicos (bajo gasto cardiacuteaco) asociado a
ciertos niveles elevados de PEEP
4 Oximetriacutea de pulso (Optimizar saturaciones gt a 92) Debe ser
correctamente evaluada e interpretada
5 Capnografiacutea Debe realizarse una adecuada interpretacioacuten de la curva
capnograacutefica para lograr una correcta evaluacioacuten de la ventilacioacuten y asiacute
tomar decisiones correctas
6 Paraacutemetros Respiratorios
P1
P2 (meseta)
Presioacuten transpulmonar (Driving pressure)
Compliance o adaptabilidad pulmonar estaacutetica y dinaacutemica
Resistencia de la viacutea aeacuterea
Relacioacuten PO2 FiO2
Ecuacioacuten de shunt pulmonar
7 Otros paraacutemetros a monitorizar
Ritmo diureacutetico
Temperatura corporal
8 Quiacutemica sanguiacutenea
Hematocrito
Leucograma Laacutemina perifeacuterica
Gasometriacutea arterial e ionograma
Ionograma
Coagulograma
J- Traslado de la paciente a la unidad de cuidados intensivos
Informar a los meacutedicos intensivistas en la sala de cuidados
posanesteacutesicos de la evolucioacuten y comportamiento de la paciente en el
perioperatorio Deben ser aplicadas todas las medidas establecidas para
evitar contagio
78
Debe trasladarse con fuente de oxiacutegeno y monitorizada con ECG
oximetriacutea de pulso y presioacuten arterial no invasiva hacia el aacuterea de
aislamiento
De ser trasladada bajo ventilacioacuten mecaacutenica se seguiraacute la misma
estrategia ventilatoria por protocolo y en acuerdo con cuidados
intensivos
El ventilador mecaacutenico de transporte debe garantizar una adecuada
oxigenacioacuten y ofrecer la modalidad de PEEP
En caso de no contar con un ventilador adecuado se solicitaraacute los
servicios de SIUM que aporten ventilacioacuten de transporte y modalidad de
PEEP
No se trasladaraacute la paciente a la unidad de cuidados intensivos hasta
que no sea evaluada en conjunto por los especialistas estable
hemodinaacutemicamente no hipoteacutermica adecuada recuperacioacuten
anesteacutesica con ventilador de transporte garantizado y el personal de
traslado con proteccioacuten personal
26 Particularidades en el manejo del paciente pediaacutetrico (Anexo 5)
261 Consideraciones generales en Pediatriacutea
Al ser el SARS ndash Cov- 2 un virus nuevo auacuten no se dispone de suficiente
informacioacuten que evidencie el impacto del mismo en la poblacioacuten
pediaacutetrica Cualquier persona independientemente de su edad puede
enfermar al contacto con el virus pero hasta este momento los reportes
internacionales confirman que pocos pacientes pediaacutetricos son
diagnosticados de la COVID-19
La fiebre la tos la polipnea la congestioacuten nasal la odinofagia las
alteraciones digestivas especiacuteficamente las diarreas las artromialgias y
el decaimiento son manifestaciones cliacutenicas frecuentes
En los servicios pediaacutetricos de hospitalizacioacuten esta institucionalizado el
familiar acompantildeante por lo cual se requiere extremar medidas de
prevencioacuten
Debe estipularse un solo acompantildeante el cual debe tener permanencia
usar medios de proteccioacuten y cumplir medidas de aislamiento
79
Si la madre acompantildeante resulta enferma debe valorarse su ingreso
junto al menor
La prematuridad el bajo peso al nacer la desnutricioacuten las cardiopatiacuteas
congeacutenitas enfermedades croacutenicas de la infancia las afecciones
malignas los tratamientos inmunosupresores sicklemicos y pacientes
con ventilacioacuten a domicilio son factores de riesgo asociados a formas
cliacutenicas severas y complicaciones
262 Reconocimiento de gravedad
El reconocimiento del paciente pediaacutetrico ENFERMO constituye una prioridad
en la asistencia meacutedica y este TIENE que ser diagnosticado en cualquier
NIVEL DE ATENCION desde el consultorio del meacutedico de familia el cuerpo
de guardia o sala de hospitalizacioacuten de una institucioacuten de salud
El juicio cliacutenico no puede ser sustituido por las escalas de gravedad pero
estas constituyen una herramienta valiosa para el enfoque inicial
La valoracioacuten inicial aplicando el Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica permite
al meacutedico en solo 30 segundos determinar cuan grave estaacute el enfermo y con
cuanta premura se tiene que actuar
Son importantes los siguientes aspectos
1 Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
2 Siacutendromes cliacutenicos asociados a la COVID-19 en pacientes pediaacutetricos
bull Infecciones no complicadas
bull Infecciones leves graves de viacuteas bajas
bull SDRA (Criterios de Roma)
bull Sepsis Shock seacuteptico
bull Disfuncioacuten orgaacutenica asociada a sepsis grave trastorno de coagulacioacuten
disfuncioacuten miocaacuterdica renal gastrointestinal rabdomiolisis
3 Escala de Tal
Las manifestaciones respiratorias son frecuentes en esta entidad
La insuficiencia respiratoria suele ser expresioacuten de gravedad Con la finalidad
80
de minimizar la subjetividad se recomienda evaluar la severidad de la misma
mediante la Escala de Tal
Leve 0 ndash 5
Moderada 6 ndash 8
Grave 9 ndash 12
4 Triage en cuerpo de guardia o primer nivel de asistencia
(Interrogatorio Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Escala de Tal
Saturacioacuten de oxigeno)
Centro de aislamiento de contacto Caso contacto No factores de
riesgo No co-morbilidad Traslado al centro de aislamiento cumpliendo
medidas de proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx de Toacuterax Toma de
muestra cumpliendo normas de bioseguridad Traslado oportuno y
seguro a las unidades de atencioacuten al grave destinadas si presenta
signos de agravamiento
o Administrar Prevengovir 3 gotas disueltas en una onza de agua
administrar el diacutea 1 diacutea 2 diacutea 3 y diacutea 10 sublingual
o En nintildeos mayores de tres antildeos Interferoacuten alfa 2b viacutea SC Dosis 100
000 UIKg 3vecessemana x 14 diacuteas Dosis maacutexima 3 000 000
millones Si el paciente es menor de tres antildeos interconsultar con
grupo de experto para evaluar uso de Interferoacuten en formulacioacuten
liofilizada
Sala de hospitalizacioacuten de aislamiento en institucioacuten de salud
destinada para la atencioacuten del paciente pediaacutetrico sospechoso
Paciente sospechoso Sintomatologiacutea leve Infecciones no complicadas
Traslado cumpliendo medidas de proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx
de Toacuterax Toma de muestra cumpliendo normas de bioseguridad
81
Traslado oportuno y seguro a las unidades de atencioacuten al grave
destinadas si presenta signos de agravamiento
Sala de hospitalizacioacuten en institucioacuten de salud destinada para la
atencioacuten de casos confirmados Paciente confirmado Sintomatologiacutea
leve Infecciones no complicadas Infecciones leves viacuteas bajas
Traslado cumpliendo medidas de proteccioacuten y prevencioacuten de
infecciones Oxiacutegeno suplementario seguacuten requerimientos Valorar Rx
de Toacuterax Los complementarios se realizaraacuten en la sala Toma de
muestra cumpliendo normas de bioseguridad Traslado oportuno y
seguro a las unidades de atencioacuten al grave destinada si presenta
signos de agravamiento
Salas de Cuidados Intensivos en institucioacuten de salud destinada
para la atencioacuten de casos Paciente sospechoso confirmado seguacuten
criterios cliacutenicos - epidemioloacutegicos con insuficiencia respiratoria
moderada severa Infecciones graves de viacuteas bajas SDRA Sepsis
Shock Disfuncioacuten orgaacutenica Traslado hacia la unidad con oxiacutegeno
suplementario y cumpliendo las medidas de prevencioacuten de infecciones
Los complementarios se realizaraacuten en la unidad de cuidados intensivos
Toma de muestra cumpliendo normas de bioseguridad
263 Conducta terapeacuteutica en pacientes sospechosos
Leve Rx de toacuterax negativo
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica
o En nintildeos mayores de tres antildeos Seguacuten disponibilidad Interferoacuten
alfa 2b viacutea SC Dosis 100 000 UIKg 3 vecessemana x 14 diacuteas
Dosis maacutexima 3 000 000 millones Si el paciente es menor de tres
82
antildeos interconsultar con grupo de experto para evaluar uso de
Interferoacuten en formulacioacuten liofilizada
o Homeopatiacutea Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico
ABAS (Arsenicum album 30CH Bryonia alba 30CH Aconitum
napellus 30CH y Spongia tosta 30CH) para el tratamiento
sintomaacutetico de los pacientes Se recomienda su empleo a razoacuten
de 3 gotas sublinguales tres veces por diacutea pudiendo
incrementarse la frecuencia en correspondencia con las
caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en cada caso individual
D iluir la dosis en dos onzas de agua potable preferiblemente a
temperatura ambiente
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos
sintomaacuteticos se recomienda incorporar una de las
siguientes formulaciones asmacaacuten mielitos o
propoacuteleos como parte del tratamiento farmacoloacutegico de los
pacientes una cucharadita tres veces al diacutea (seguacuten
Formulario Nacional de Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la
Guiacutea para la prescripcioacuten de productos Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados
intensivos si presenta signos de alarma o agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene
elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por SARS
Cov 2 rediscutir el caso con la comisioacuten de expertos
Leve Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo
atelectasias u otro patroacuten patoloacutegico
o Iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generacioacuten a
dosis recomendadas en protocolos vigentes
83
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica
o En nintildeos mayores de tres antildeos Interferoacuten alfa 2b viacutea SC Dosis
100 000 UIKg 3vecessemana x 14 diacuteas Dosis maacutexima 3 000
000 millones Si el paciente es menor de tres antildeos interconsultar
con grupo de experto para evaluar uso de Interferoacuten en
formulacioacuten liofilizada
o Homeopatiacutea
Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS
(Arsenicum album 30CH Bryonia alba 30CH Aconitum
napellus 30CH y Spongia tosta 30CH) para el tratamiento
sintomaacutetico de los pacientes
Se recomienda su empleo a razoacuten de 3 gotas sublinguales tres
veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en
cada caso individual D iluir la dosis en dos onzas de agua
potable preferiblemente a temperatura ambiente
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos sintomaacuteticos
se recomienda incorporar una de las siguientes
formulaciones asmacaacuten mielitos o propoacuteleos como parte
del tratamiento farmacoloacutegico de los pacientes una
cucharadita tres veces al diacutea (seguacuten Formulario Nacional
de Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de
productos Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados intensivos
si presenta signos de alarma o agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
84
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene
elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por
SARS Cov 2 rediscutir el caso con la comisioacuten de expertos
Moderado Severo Insuficiencia respiratoria moderada severa
Infecciones graves de viacuteas bajas SDRA Sepsis Shock Disfuncioacuten
orgaacutenica
o Secuencia ABCD de actuacioacuten extremando medidas de
prevencioacuten y proteccioacuten
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo por personal entrenado
cumpliendo normas de bioseguridad establecidas
o Complementarios protocolizados
o TTO sintomaacutetico No aspirinas
o Interferoacuten alfa 2b recombinante Seguacuten indicacioacuten del paciente
confirmado moderado No usar Interferoacuten en los pacientes graves
o Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo atelectasias
iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generacioacuten a
dosis recomendadas en protocolos vigentes
o Si cumple criterios cliacutenicos radiograacuteficos y gasomeacutetricos de
Neumoniacutea grave asociar Vancomicina a 60 mgkgdiacutea
o La infusioacuten continua de la misma es sugerida para minimizar
manipulacioacuten del paciente
o Monitorizacioacuten intensiva estricta
o Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico
o Ver acaacutepite de asistencia respiratoria y SepsisShock
o Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene elementos
cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por SARS Cov 2 rediscutir el
caso con la comisioacuten de expertos
85
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos Estable y afebril
Descartado la infeccioacuten por SARS ndash Cov- 2 a traveacutes de estudio
viroloacutegico en laboratorios de referencia
264 Conducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la
COVID-19
Tratamiento especiacutefico
En la actualidad no existe evidencia que permita determinar un tratamiento
especiacutefico por lo cual es necesario individualizar su indicacioacuten previa solicitud
del consentimiento informado al padre yo tutor
CASO CONFIRMADO ltDE 3ordf CASO CONFIRMADO ge de 3ordf
Kaletra
Cloroquina
Interconsulta con experto para
evaluar uso de Interferoacuten alfa 2b
recombinante en formulacioacuten
liofilizada excepto en el paciente
grave
Kaletra
Cloroquina
Interferoacuten alfa 2b recombinante
(formulaciones tanto liquidas como
liofilizadas) excepto en el
paciente grave
Madre padre familiar acompantildeante Tratamiento de contacto sospechoso
confirmado teniendo en cuenta su condicioacuten cliacutenica seguacuten Protocolo de adultos
Lopinavir Ritonavir (Kaletra) La Kaletra no puede usarse en recieacuten
nacidos de menos de 14 diacuteas y en prematuros que no hayan alcanzado
42s de edad corregida Presentacioacuten disponible en solucioacuten oral
80mg20mgml y comprimidos recubiertos 200mg50mg Los comprimidos
para su administracioacuten no pueden fraccionarse Efectos adversos
gastrointestinales como diarreas y voacutemitos pueden ocurrir al inicio del
tratamiento se recomienda administras con alimentos
86
Dosis recomendadas en lactantes confirmados menores de 6 meses
Basado en peso mg kg Basado en SC mg m2 Frecuencia
164mgkgdosis
(02mlkg)
30075mg m2dosis
(375 ml m2 )
2 dosis con alimentos
Duracioacuten 14 diacuteas
Dosis recomendadas en pacientes confirmados en edades comprendidas
entre 6 meses ndash 18 antildeos
Peso corporal Dosis oral mg kg Volumen de la
solucioacuten oral
Frecuencia
7 ndash 10 kg 12 3mgkg 125 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
10 - lt15 kg 12 3mgkg 175 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
15 ndash 20 kg 10 25mgkg 225 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
20 -25 kg 10 25mgkg 275 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
25 -30 kg 10 25mgkg 350 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
30 -35 kg 10 25mgkg 40 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
35 -40 kg 10 25mgkg 475 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
40 kg Posologiacutea de adultos
87
Interferoacuten recombinante Heberonreg Alfa R liacutequido estaacute contraindicado en
nintildeos menores de tres antildeos especialmente en recieacuten nacidos prematuros
debido a que utiliza alcohol benciacutelico como preservativo en su formulacioacuten
En pacientes menores de tres antildeos soacutelo puede emplearse la formulacioacuten
liofilizada Se debe administrar con precaucioacuten en pacientes con enfermedad
cardiaca preexistente y con hemoglobinopatiacuteas Presentacioacuten Bulbos
3 millones No usar en el paciente grave
Leve Infecciones no
complicadas
Infecciones leves viacuteas
bajas
Factores de riesgo
Comorbilidad
100 000 UIKg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Moderada Infecciones
leves graves de viacuteas
bajas
200 000 UIkg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Cloroquina
Tratamiento por cinco diacuteas
65mg kg dosis Intervalo 12 horas X 24 horas
Viacutea oral
325mg kg dosis Intervalo 12 horas X 4 diacuteas
Viacutea oral
Dosis maacutexima 300mg cada 12 horas x 1 diacutea seguido de 150mg cada 12 horas
x 4 diacuteas Viacutea oral Presentacioacuten oral 250 mg ( 150 mg de base)
88
Estrategia terapeacuteutica de soporte respiratorio
Importante considerar que NUNCA se restringe la oxigenoterapia por
cuestionamientos del flujo respiratorio del paciente El riesgo de transmisioacuten
del virus en el entorno de salas de hospitalizacioacuten y unidades de cuidados
intensivos es elevado Los pacientes pediaacutetricos tienen comportamientos
impredecibles y pueden no cumplir las medidas de higiene respiratoria
teniendo en cuenta sus edades lo cual incrementa exponencialmente el
riesgo de contagio del personal de salud En las situaciones en las que se
prevea generacioacuten de aerosoles (nebulizaciones ventilacioacuten mecaacutenica no
invasiva oxigenacioacuten de alto flujo ventilacioacuten con maacutescara intubacioacuten
orotraqueal aspiracioacuten de viacutea aeacuterea traqueostomiacutea reanimacioacuten
cardiopulmonar) se recomienda la internacioacuten en habitaciones con aspiracioacuten
negativa Si los hospitales no tienen la disponibilidad estaacute indicado ingresar al
paciente en habitaciones aisladas con clima independiente en caso que el
aire ambiental no sea posible manteniendo la puerta de la misma cerrada
Los trabajadores de salud que realizan los procederes generadores de
aerosol TIENEN que usar equipos de proteccioacuten (guantes batas de manga
larga proteccioacuten ocular y respiradores o mascaras con filtros N95 o
equivalentes) y cumplir estrictamente las normas de bioseguridad con la
finalidad de evitar contagios entre el personal asistencial y extensivos a
pacientes dentro de las cuales el lavado de mano es la prioridad
Oxiacutegeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos Insuficiencia
respiratoria leve Seguimiento cliacutenico con monitorizacioacuten no invasiva
(Escala de TAL Saturacioacuten de oxigeno)
Asistencia respiratoria no invasiva Si patroacuten hipoxeacutemico con PCO2
inferior o igual a 55 mmHg iniciar oxigenoterapia de alto flujo con
1 -2 litros kg con FiO2 06 ajustando paraacutemetros evolutivamente seguacuten
evolucioacuten cliacutenica medida por la Escala de Tal saturacioacuten de oxiacutegeno y
gases sanguiacuteneos Si patroacuten hipoxeacutemico con PCO2 superior a 55
mmHg con hemodinamia estable y valores permisivos de
pH PCO2 iniciar VMNI siguiendo pautas establecidas Al ser
procedimientos generadores de aerosol extremar medidas de
bioseguridad reduciendo al miacutenimo el nuacutemero de profesionales en la
89
habitacioacuten optimizando el uso de equipos de proteccioacuten individual
destacando el lavado de manos y las mascarillas ajustadas Teniendo
en cuenta las peculiaridades del paciente pediaacutetrico se ha
recomendado garantizar la colocacioacuten de mascarillas durante asistencia
en alto flujo La monitorizacioacuten cliacutenica ndash gasomeacutetrica es vital para no
retardar la ventilacioacuten invasiva en caso que fuera necesario Los
criterios de buena respuesta son disminucioacuten de la frecuencia cardiaca
y respiratoria maacutes del 20 de la inicial a los 60 min de su uso mejoriacutea
de la gravedad evaluada mediante la Escala de Tal y disminucioacuten de la
FiO2 programada CONSIDERAR SIEMPRE QUE EL BENEFICIO
SUPERE EL RIESGO
La instrumentacioacuten de la viacutea aeacuterea debe ser realizada por un personal
entrenado Se requiere uso doble de guante Esta indicado
Pre-oxigenar al 100 usando una maacutescara facial en el paciente que
selle hermeacuteticamente El primer par de guantes se retira luego de
colocado y fijado el tubo endotraqueal (preferiblemente con cuff) la viacutea
orotraqueal es recomendada Garantizar desinfeccioacuten del estetoscopio
y material usado
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva Indicacioacuten precoz si signos de SDRA
Indicada en la hipoxemia refractaria con asistencia respiratoria no
invasiva SDRA shock seacuteptico u otra condicioacuten cliacutenica criacutetica Si se
diagnostica SDRA siguiendo de los criterios de Roma iniciar
estrategias ventilatorias protectivas al pulmoacuten Protocolo del manejo de
SDRA en pediatriacutea VT bajos considerar siempre peso ideal
hipercapnia permisiva evitar frecuencia respiratoria elevada PEEP
loacutegica e individualizada evitar auto PEEP sedar y relajar Evaluar
SURFACEN en combinacioacuten con maniobras de reclutamiento alveolar
la cuales tienen que ser personalizadas y ejecutadas por personal
entrenado para disminuir eventos adversos relacionados con la misma
La posicioacuten prona estaacute indicada en hipoxemias si el paciente tiene
estabilidad hemodinaacutemica Se recomienda periodos de 12 -16 horas por
diacutea teacutecnica realizada por personal calificado para evitar extubaciones u
otras complicaciones Monitorizacioacuten intensiva estricta Se ha
recomendado su uso en pacientes aun sin soporte respiratorio
90
Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico y de eventos adversos relacionados
con la ventilacioacuten
Desconexioacuten del respirado una vez resuelto el dantildeo pulmonar inicial
Teniendo en cuenta el alto riesgo bioloacutegico que significa es necesario
optimizar las aspiraciones endotraqueales asiacute como la ventilacioacuten
manual con maacutescara la cual debe tener reservorio
Sepsis Shock Seacuteptico
Protocolo establecido para el manejo de la sepsis shock seacuteptico en
pediatriacutea En casos refractarios considerar la Biomodulina T en las dosis
pediaacutetricas establecidas
Glucocorticoides
Los corticoides sisteacutemicos no son recomendados de forma general estudios
han demostrado que pueden retrasar aclaramiento viral Valorar su uso en
SDRA shock seacuteptico refractario Siacutendrome Hemofagociacutetico Encefalitis y
Broncoespasmos siguiendo protocolos establecidos para estas condiciones
cliacutenicas En caso de indicarse se recomienda Metilprednisolona endovenosa
de 1 a 2mgkgdiacutea durante tres a cinco diacuteas
Reanimacioacuten cardiopulmonar
Protocolo de Reanimacioacuten cardiopulmonar y cerebral establecido Extremar
medidas de bioseguridad
Manejo y control de las co-morbilidades
Descartar en este grupo de pacientes vulnerables coinfecciones virales
y o bacteriana
Inicio precoz del tratamiento con Oseltamivir a dosis pediaacutetricas
recomendadas
Optimizar tratamiento de sus patologiacuteas de bases e intencionar
seguimiento guiado a modificar sus factores de riesgo
91
Pacientes que esteacuten recibiendo tratamiento inmunosupresor en funcioacuten
de su condicioacuten cliacutenica interconsultar de inmediato con especialistas de
base
Pacientes con inmunodeficiencias primarias diagnosticados con
COVID-19 se recomienda adelantar tratamiento de base previa
interconsulta con el especialista
Extremar medidas de prevencioacuten de infecciones asociadas a cuidados
sanitarios
Prevencioacuten y control de infecciones durante la asistencia sanitaria a los
pacientes
Promocioacuten de higiene de las manos e higiene respiratoria
Extremar y fiscalizar medidas de proteccioacuten al personal de la salud con
la finalidad de prevenir y evitar transmisioacuten intrahospitalaria promocioacuten
de higiene de las manos e higiene respiratoria
Desinfeccioacuten de la unidad del paciente una vez traslado el mismo a sala
en caso de buena evolucioacuten garantizar un traslado adecuado
Si se diagnostica una infeccioacuten asociada a los cuidados iniciar
terapeacuteutica antimicrobiana seguacuten protocolos establecidos
Exaacutemenes complementarios
Los exaacutemenes complementarios se deben realizar al ingreso y cada
72 horas El intervalo de los mismos puede variar de acuerdo a la evolucioacuten
cliacutenica del paciente
Rx de Toacuterax
Hemograma con diferencial Conteo de leucocitos Velocidad de
sedimentacioacuten Plaquetas (trombocitopenia asociada a severidad)
Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH Creatinina Trigliceacuterido Urea Aacutecido
Uacuterico Transaminasas ferritina Glicemia Laacutemina perifeacuterica
PCR-TR en exudado esputo lavado BA PCR-TR en sangre seguacuten
condicioacuten cliacutenica del paciente
92
Complementarios especiacuteficos seguacuten corresponda (Gasometriacutea
Ionograma EKG Ultrasonido etc)
Criterios de alta
Criterios cliacutenicos de alta hospitalaria tener 14 diacuteas de evolucioacuten con
negativizacioacuten de las muestras respiratorias asintomaacuteticos y
radiologiacutea negativa Tener dos muestras con un intervalo de 24 horas
es lo recomendado para completar los criterios de alta
Seguimiento por APS
Ingreso domiciliario por 14 diacuteas
Consulta terrenos programados
27- Particularidades en el manejo cliacutenico del recieacuten nacido
271- Consideraciones en la Neonatologiacutea
Se ha descrito la transmisioacuten vertical
El riesgo de transmisioacuten horizontal (gotas respiratorias por contacto o
fecal-oral) parece ser la viacutea principal
No hay estudios concluyentes de transmisioacuten del virus a traveacutes de la
lactancia materna pero muchos estudios la proscriben La OMS y
SIBEN la apoyan
No hay estudios concluyentes para relacionar el COV-19 como causa
de prematuridad pero puede observase si existe una causa establecida
de interrupcioacuten del embarazo antes de las 37 semanas Hay series que
la relacionan en la mayoriacutea de los casos
Existen recieacuten nacidos que constituyen una poblacioacuten de riesgo como
recieacuten nacidos preteacuterminos bajo peso pos-ventilados
co-morbilidades displasia broncopulmonar malformaciones congeacutenitas
mayores y otros
93
272 Manejo cliacutenico del neonato
Se habilitaraacuten unidades (cubiacuteculos) para aislamiento de casos
sospechosos y confirmados
Los hijos de madres positivas de la enfermedad se tomaraacute muestra de
sangre del cordoacuten umbilical (5 ml) o 1 ml de suero en las primeras
8 horas de nacido (para confirmar transmisioacuten vertical)
Recieacuten nacidos sintomaacuteticos a cualquier edad se le realizaraacute prueba
diagnoacutestica para COHV-SARS 2 y exudado nasofariacutengeo
En saloacuten de parto medidas epidemioloacutegicas establecidas pinzamiento
precoz del cordoacuten umbilical (30 segundos) bantildeo de aseo seguacuten
condiciones cliacutenicas cuando regule temperatura
Traslado a servicio de Neonatologiacutea El principal tratamiento es el
aislamiento y el cumplimiento de las medidas higieacutenico epidemioloacutegicas
(Incubadora) evitando el hacinamiento
Monitorizacioacuten perioacutedica de los signos vitales
Proscripcioacuten de la lactancia materna Al alta epidemioloacutegica del binomio
madre-hijo promover la re-lactancia Extraccioacuten manual de leche
materna
En recieacuten nacidos preteacuterminos auxiliarse de los bancos de leche
humana
Oseltamivir presentacioacuten oral de 75 mg en 5 ml Dosificacioacuten
recomendada
Menores de 38 semanas 1 mg x kg x dosis cada 12 horas
Entre 38 y 40 semanas 15 mg x kg x dosis cada 12 horas
41 semanas y maacutes 2 mg x kg x dosis cada 12 horas
Antibioticoterapia seguacuten protocolos de cada servicio primera liacutenea de
tratamiento
Evitar aerosoles
Oxigenoterapia seguacuten necesidades libre en Incubadora En los casos
graves que necesiten ventilacioacuten mecaacutenica se prefiere las modalidades
invasivas por el menor riesgo de transmisioacuten del virus
Uso de surfactante en los pacientes con hipoxemia
94
Se realizaraacuten todos los estudios propios de los pacientes ventilados
graves y seacutepticos hemograma completo coagulograma glicemia
gasometriacutea ionograma cultivos radiografiacuteas perfil hepaacutetico y renal
(importantes en el seguimiento del paciente)
Nota aclaratoria
Lopinavir Ritonavir (Kaletra) La Kaletra no puede usarse en recieacuten
nacidos de menos de 14 diacuteas y en prematuros que no hayan alcanzado
42s de edad corregida
Interferoacuten Recombinante Heberonreg Alfa R liacutequido estaacute contraindicado
en nintildeos menores de tres antildeos especialmente en recieacuten nacidos
prematuros debido a que utiliza alcohol benciacutelico como preservativo en
su formulacioacuten
CAPITULO 3- MANEJO DEL CADAacuteVER
Para el manejo del cadaacutever en las instituciones de salud se debe observar el
cumplimiento de las siguientes Resoluciones del MINSAP
Resolucioacuten 9 del antildeo 1992 del Ministro de Salud Puacuteblica ldquoReglamento
General sobre la manipulacioacuten de cadaacuteveres y restos humanosrdquo
Resolucioacuten 59 del antildeo 1990 del Ministro de Salud Puacuteblica ldquoActuaciones
con fallecidos extranjeros en nuestro paiacutesrdquo
La resolucioacuten sobre las medidas de Bioseguridad establecidas para un
Nivel II
En este caso se anexa un documento teacutecnico que contiene las
especificidades para la realizacioacuten de estudios necroacutepsicos por el alto grado
de riesgo que implica (Anexo 7)
Traslado del cadaacutever
Una vez fallecido el paciente sospechoso yo confirmado de
COVID-19 manipular el cadaacutever lo menos posible y siempre por el
personal meacutedico y de enfermeriacutea que lo atendioacute
95
Antes de proceder a su manipulacioacuten deberaacute limitarse la posibilidad de
la emisioacuten de secreciones por la boca o nariz para lo cual puede
taponarse esta con gasa o algodoacuten
La introduccioacuten en la bolsa se debe realizar dentro de la propia
habitacioacuten donde ocurrioacute el fallecimiento esta bolsa se deberaacute
pulverizar o atomizar en su interior antes de introducir el cuerpo con
desinfectante de uso hospitalario o con una solucioacuten de hipoclorito
soacutedico que contenga 5 mil partes por milloacuten de cloro activo
Una vez introducido el cadaacutever dentro de la bolsa de los dos sujetos
encargados de realizar la manipulacioacuten directa del cuerpo uno de ellos
se retira primero los guantes utilizados y los lanza dentro de la bolsa y
se coloca de inmediato otros guantes limpios El segundo actuante
realiza similar maniobra y se procede entonces una vez introducido el
cuerpo y hermetizada la bolsa a pulverizar o atomizar de igual forma la
solucioacuten desinfectante en el exterior de la misma
Se certificaraacute en documento el sellaje por el meacutedico y enfermera de
asistencia que cierran la historia cliacutenica donde se plasmen en
documento un Certifico donde se haga constar que el cadaacutever que ha
sido introducido en la bolsa se corresponde con el cuerpo de quien en
vida fuera (nombres y apellidos nuacutemero de carnet de identidad nuacutemero
de historia cliacutenica) Con cuntildeo del meacutedico y de la Institucioacuten
No podraacuten reabrirse estas bolsas una vez selladas
Limitar el acceso de los familiares y amigos y en caso de que sea
necesario no podraacute establecerse contacto fiacutesico con el cadaacutever ni con
las superficies u otros enseres de su entorno o cualquier otro material
que pudiera estar contaminado debiendo mantenerse a una distancia
miacutenima de un metro
Terminada la maniobra de empacado del cadaacutever se enviacutea al
crematorio y se incinerara el cadaacutever dentro de la bolsa o colocarlo en
un atauacuted para su entierro
No se permitiraacute aglomeracioacuten de personas en lugares destinados al
manejo de estos cadaacuteveres
96
Limitar la transportacioacuten de cadaacuteveres entre provincias y fuera del paiacutes
a lo necesariamente imprescindible
Evitar conservar el cadaacutever para su exposicioacuten por ninguna razoacuten social
yo religiosa
Los vehiacuteculos para trasladar estos cadaacuteveres no podraacuten ser utilizados
en otras funciones hasta que no sean totalmente desinfectados y
certificados
La manipulacioacuten de los cadaacuteveres tanto por el servicio de salud como
por servicios necroloacutegicos deberaacute realizarse en lo posible protegidos
por trajes y maacutescaras desechables los que tambieacuten deberaacuten ser
incinerados una vez que fueron utilizados
Estas medidas se aplicaraacuten independientemente que el fallecimiento
ocurra en un domicilio centro meacutedico o cualquier otro lugar
97
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Sant Joan de Deacuteu
101
ANEXOS
102
ANEXO 1
MANEJO DE CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO DE COVID-19 EN EL PACIENTE
ADULTO
Alta a los 14 diacuteas
Alta
(15 diacuteas vigilanciaaacuterea de salud)
Traslado a centro de atencioacuten a sospechosos
Sospechoso
Po
sitiv
o
Ne
ga
tivo
oo
Traslado a centro hospitalario
Caso confirmado
Signos de alarma co-morbilidad o gestante o pueacuterpera
NO Siacute
Unidad de Cuidados intensivos
Medidas generales
Medidas especiacuteficas y
ventilacioacuten seguacuten el caso
Sala de aislamiento del hospital
Medidas generales
Medidas especiacuteficas
Evolucioacuten satisfactoria
Criterio cliacutenico + criterio epidemioloacutegico
Oseltamivir 75 mg cada 12 horas por 5 diacuteas + Azitromicina 500 mg diarios por 3 diacuteas
Interferoacuten alfa 2 b Si se trata de sospechoso de alto riesgo iniciar con Kaletra y Cloroquina
Determinacioacuten viroloacutegica de SARS- COVID 19
103
ANEXO 2
Indicacioacuten de complementarios en el manejo de la COVID-19
Casos sospechosos Se realizaraacuten a su ingreso
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Casos confirmados o ingresados seguacuten protocolo- se realizaraacuten cada
48 horas
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de Tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Cituria
Unidades de Cuidados Intensivos Complementarios diarios y cada vez
que se considere para evaluar ventilacioacuten
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
104
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Gasometriacutea Arterial e Ionograma
105
ANEXO 3
Conducta general en Cuidados Intensivos
106
ANEXO 4
Algoritmo de atencioacuten paciente pediaacutetrico con sospecha de
COVID-19
En aacuterea de clasificacioacuten todo paciente pediaacutetrico con IRA
TEP Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
107
En consulta de casos respiratorios
108
ANEXO 5
Flujograma de Atencioacuten del paciente pediaacutetrico con IRA durante
Pandemia COVID-19
Definicioacuten de caso
Recepcioacuten del paciente en Cuerpo de guardia
El paciente seraacute evaluado por la enfermera clasificadora (o el personal de
salud capacitado para esa actividad) que se encontraraacute en la entrada del
cuerpo de guardia La misma realizaraacute la Impresioacuten general (Triage) basado
en el Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Este recurso se basa en una
valoracioacuten raacutepida pero efectiva de la apariencia el estado circulatorio y el
trabajo respiratorio usando los sentidos de la visioacuten y la audicioacuten sin tocar al
paciente que por lo general provoca agitacioacuten y modifica el examen cliacutenico
Los aspectos a evaluar son la apariencia del nintildeo el trabajo respiratorio y la
circulacioacuten de la piel
Apariencia evaluar tono interaccioacuten con el entorno consuelo
miradallanto Tanto la presencia de somnolencia hiporespuesta o
irritabilidad traducen la existencia de hipoxia o hipoperfusioacuten cerebral
daacutendole un elemento de riesgo a cualquier patologiacutea subyacente
Trabajo respiratorio precisar la existencia de ruidos respiratorios
(estridor silbidos quejido inspiratorio o espiratorio postura anormal
tiraje taquipnea aleteo nasal Evaluacutea oxigenacioacuten y ventilacioacuten
Su presencia traduce el intento del nintildeo de compensar un trastorno
respiratorio Los ruidos respiratorios nos informan sobre tipo y
localizacioacuten del trastorno y su gravedad Las posturas anormales
traducen dificultad respiratoria grave el tiraje depende de la cantidad
de grupos musculares que esteacute usando
Circulacioacuten de la piel evaluar presencia de palidez moteado o livedo
reticular cianosis Este punto nos permite evaluar el estado del gasto
cardiacuteaco y la perfusioacuten a oacuterganos vitales
109
El resultado de esta evaluacioacuten resultaraacute en las siguientes posibilidades y en
base a ello seraacute la decisioacuten final de la enfermera clasificadora
- Si no existe alteracioacuten funcional alguna realice desinfeccioacuten de manos del
nintildeo y familiares acompantildeantes
Facilite nasobuco a nintildeo y familiar y oriente sobre su colocacioacuten
Acompantildee al nintildeo y familiar hacia consulta de casos respiratorio
Oriente al familiar que mantenga al lado suyo al nintildeo ya sea de su
mano o en brazos si es pequentildeo
Avise a la guardia de pediatriacutea de la presencia de un paciente sin
elementos de riesgo vital
- Si una afectacioacuten del estado funcional seguacuten TEP iguales medidas que en
el caso anterior pero avise a la guardia de pediatriacutea y alerte para ser
atendido con mayor prontitud
- Si 2 o maacutes alteraciones
Coloque al paciente de inmediato en sala de Emergencia
Active al equipo de trabajo de urgencia meacutedico y enfermera
intensivista pediaacutetrica y pediatra de guardia A cada uno de ellos se
equiparaacute con medios de proteccioacuten individual
La enfermera de emergencias iniciaraacute asistencia colocando al
paciente suplemento de oxiacutegeno por mascarilla facial a 3 litros por
minuto y monitor cardiorrespiratorio con oximetriacutea de pulso
El resto de medidas las orientaraacute el meacutedico
Atencioacuten en consulta de casos respiratorios
Se entregaraacuten batas sanitarias a nintildeo y familiar (un solo acompantildeante con el
paciente)
El pediatra a cargo estaraacute protegido con los medios de proteccioacuten individual
(nasobuco sobrebata y gafas)
La consulta estaraacute habilitada con los equipos o instrumentos meacutedicos
necesarios para un correcto examen fiacutesico estetoscopio esfigmomanoacutemetro
110
con brazaletes adecuados para cada grupo de edad otoscopio depresores y
termoacutemetro
Se realizaraacute el interrogatorio antildeadieacutendole al cuestionario habitual las
preguntas del pesquisaje epidemioloacutegico relacionado con la posible infeccioacuten
por coronavirus El examen cliacutenico completo establecido destacando la
presencia de signos de alerta de posible infeccioacuten grave
Taquipnea ge60 rpm lt 2 meses ge 50 rpm 2ndash12 meses
ge 40 rpm 1ndash5 antildeos ge 30 rpm gt 5 antildeos (sin llanto o fiebre)
Retracciones o tiraje supraesternal supraclavicular inter o subcostal
aleteo nasal roncos o sibilantes audibles sin fonendo cianosis
Saturacioacuten de O2 lt94
Gastrointestinales Voacutemitos frecuentes diarrea con signos o sospecha de
deshidratacioacuten rechazo de la alimentacioacuten hipoglucemia
Neuroloacutegicos Confusioacuten letargia
Enrojecimiento conjuntival
Se valoraraacute Escala de Tal que permitiraacute clasificar la presencia de
compromiso respiratorio en leve moderado o severo
Seguacuten los hallazgos cliacutenicos y la Escala de Tal se definiraacute
Ingreso en sala de pediatriacutea todo paciente con IRA que sea un caso
sospechoso y que tenga siacutentomas leves Los pasos a seguir seraacuten
Comunicar de inmediato a la direccioacuten del Centro para que se tomen las
medidas establecidas en la encuesta epidemioloacutegica del MINSAP
El paciente se mantendraacute en la consulta con su uacutenico acompantildeante y los
medios de proteccioacuten hasta que esteacute todo dispuesto para su ingreso en
sala
La enfermera que debe recepcionar al paciente tendraacute los medios de
proteccioacuten individual
Se le explicaraacute al familiar que solo puede tener un acompantildeante y que
este no podraacute ser sustituido mientras dure la estadiacutea del nintildeo en el
hospital
Se prohiacuteben las visitas solo entraraacute a la habitacioacuten el personal
indispensable en el manejo del nintildeo
111
En la habitacioacuten estaraacuten los recursos necesarios para dar asistencia
meacutedica (estetoscopio equipo de oxigenacioacuten con su maacutescara adecuada
para la edad termoacutemetro y todo instrumental que se considere
necesario) Estos requerimientos seraacuten de uso individual o sea no salen
de la habitacioacuten a no ser que sea ya para su desecho o enviacuteo a
esterilizacioacuten De necesitarse alguacuten equipamiento especiacutefico se tomaraacuten
las medidas necesarias de desinfeccioacuten
Se realizaraacute al menos 3 pases de visitas meacutedicos diariamente se
aumentaraacute en dependencia de la cliacutenica del paciente
Ante aparicioacuten de cualquier signo de alarma que incluye un
empeoramiento del score de Tal se ingresaraacute en el servicio de cuidados
intensivos pediaacutetricos donde se clasificaraacute con el diagnoacutestico de grave o
criacutetico y se iniciaraacute la valoracioacuten de los problemas cliacutenicos que presente el
enfermo
Todo paciente con manifestaciones moderadas o severas de la
enfermedad se ingresaraacute de inmediato en la UCI pediaacutetrica
Se tomaraacuten muestras para estudios viroloacutegicos tanto de los virus
estacionarios como para coronavirus
La toma de muestra de complementarios que se establecen por el
PROTOCOLO se haraacute en la habitacioacuten del paciente y de requerir un
estudio imaginoloacutegico se realizaraacute con el equipo portaacutetil correspondiente a
la cabecera del enfermo
Tratamiento
o Seguacuten PROTOCOLO DE MANEJO CLINICO DE PACIENTES
PEDIATRICOS INFECTADOS CON SARS- COV 2 DEL MINSAP
actualizado en la medida que se avance en los conocimientos de la
enfermedad y se realicen las modificaciones oportunas de este
protocolo por el grupo designado por el Minsap
112
ANEXO 6
Procedimiento para realizar necropsia en un caso confirmado de
COVID-19
Preparar condiciones previas traje de proteccioacuten frasco con suero
fisioloacutegico para fragmento de pulmoacuten a enviar a los centros de
referencia diagnoacutestica en cada provincia papel de filtro que rodeeacute el
frasco papel de traza y nylon que permite el triple empaque
Instrumental adecuado separando un mango de bisturiacute y bisturiacute nuevo
para la obtencioacuten del fragmento del pulmoacuten y frasco con formol neutro
para los fragmentos de tejido de la autopsia que se obtengan
Las morgues para realizar estos casos debe tener un bantildeo de transfer
entre la morgue y el aacuterea limpia de forma que ambos (teacutecnico y
meacutedico) puedan dejar la ropa limpia en el bantildeo y al concluir la
autopsia quitar la ropa externa en la morgue entrar al bantildeo quitarse el
pijama verde bantildearse y salir con su ropa limpia hacia las otras partes
del hospital
Para comenzar la autopsia deben vestirse primero con ropa verde
debajo con gorro botas y guantes quiruacutergico y moacutedulo de bioseguridad
encima (traje blanco con gorro con mascara N95 gafas y guantes del
traje encima delantales y botas)
El teacutecnico traslada el cadaacutever en la bolsa y en la misma camilla se
realiza la incisioacuten externo-umbilical con un costotomo (no con sierra
que emite aerosol) extraer el peto toraacutecico
El especialista explora evitando la presioacuten del pulmoacuten para obtener los
fragmentos de pulmoacuten del aacuterea representativa obtiene estos
fragmentos de 2x2 cm2 a colocar en frasco con suero fisioloacutegico
obtiene ademaacutes un fragmento maacutes pequentildeo de esta aacuterea para el frasco
con formol neutro explora si uno de los rintildeones esta accesible con
poca manipulacioacuten del cadaacutever y obtiene un fragmento profundo para
extraer corteza y meacutedula para ello con bisturiacute de forma oblicua de
forma que permita liberar el tejido de la parte inferior del segmento
113
explorado Profundizar el corte de un segmento menor de 05cm y con
pinza gentilmente extraer el mismo De igual forma proceder en el
hiacutegado corazoacuten rintildeoacuten ganglios enceacutefalo y bazo seguacuten el caso a
trabajar Si se encuentra alguna lesioacuten de intereacutes proceder con igual
cuidado en la obtencioacuten de la muestra Estas muestras deben ir bien
identificadas con nombres y apellidos del paciente nuacutemero de historia
cliacutenica y hospital de procedencia asiacute como su traslado seguro en
transporte y con la urgencia requerida
La sangre que salga en estos cortes debe ser adsorbidas con pantildeos
que quedan ubicado dentro de la bolsa para cadaacutever rociado por
hipoclorito Una vez concluido el proceder al cadaacutever se le pasa pantildeos
con hipoclorito que quedan dentro de la bolsa NO SE LE RETIRA EL
NASOBUCO CON EL CUAL DEBE LLEGAR A LA MORGUE) Se
traslada a la camilla dentro de la bolsa de cadaacutever cerrada
Todo el instrumental es tratado con hipoclorito dejado en esta solucioacuten
Posteriormente se lavaraacute con agua corriente y detergente
La mesa se trata con hipoclorito y el piso de la morgue Este proceder
de limpieza se realiza por el teacutecnico mientras el meacutedico realiza el bantildeo
se retira el teacutecnico y realiza igual proceder
En el protocolo de autopsia se debe recepcionar detalladamente
aspectos desde la historia cliacutenica antecedentes aspectos
epidemioloacutegicos el haacutebito externo e interno hasta donde se pueda
observar y la descripcioacuten de los oacuterganos observados
Tener bien registrado nombres y apellidos de los que realizaron el
proceder y la fecha para su correspondiente observacioacuten
epidemioloacutegica
114
ANEXO 7
Recomendaciones del uso de la terapia antitromboacutetica en pacientes con
COVID-19
La enfermedad por el SARS-CoV2 es un cuadro viral febril-respiratorio que
puede evolucionar desde formas asintomaacuteticas formas respiratorias leves
neumoniacuteas leves o complicadas siacutendrome de distreacutes respiratorio y eventos
tromboacuteticos localizados o sisteacutemicos Este virus como ocurre con otros
microorganismos que atacan al hombre provoca activacioacuten de las
plaquetas y de los mecanismos de la coagulacioacuten y fibrinoacutelisis lo que
empeora de forma notable el pronoacutestico de los pacientes
La formacioacuten de trombos es un proceso complejo en el cual estaacute involucrado
el dantildeo endotelial la interaccioacuten plaqueta-plaqueta plaqueta-neutroacutefilo y la
deposicioacuten de fibrina microvascular Sepsis hipoxia y trombosis se unen en
un sistema de retroalimentacioacuten positivos desencadenantes del dantildeo del
endotelio vascular con repercusioacuten multiorgaacutenica sisteacutemica y alta
morbi-mortalidad en aquellos pacientes donde la enfermedad avanza de
forma severa Se comunicoacute el RITAC respuesta inmunotromboacutetica asociada
al COVID-19 que se caracteriza por la excesiva activacioacuten macrofaacutegica
secundario a la respuesta linfocitaria liberadora de citoquinas
proinflamatorias generacioacuten de trombina muy aumentada con depoacutesitos de
fibrina en vasos sanguiacuteneos
Estos hallazgos mencionados han sido descritos en la mayoriacutea de los casos
que fallecieron por COVID-19 Es muy importante desde los primeros
momentos que se sospeche la enfermedad discernir posibles candidatos a
esta complicacioacuten Establecer factores de riesgo protromboacuteticos permitiraacuten al
meacutedico establecer niveles de riesgo desde los servicios de urgencia donde
se atienden paciente con sospecha o confirmado de la enfermedad
Es conocido el efecto antitromboacutetico de las heparinas inhibiendo los factores
IIa y Xa por actuar como cofactor de la antitrombina tiene efectos sobre el
inhibidor de la viacutea del factor tisular y el t-PA (activador tisular del
plasminoacutegeno) e incluso propiedades no relacionadas directamente con la
accioacuten anticoagulante como un efecto antiangiogeacutenico y antiinflamatorio
115
Factores de alto riesgo o riesgo protromboacutetico
Cliacutenicos
Pacientes con
Antecedentes personales o familiares de trombofilia hereditaria
Antecedentes personales de trombofilia adquirida
Historia personal de enfermedad tromboemboacutelica venosa o arterial
Encamamiento prolongado
Gestacioacuten
Enfermedades croacutenicas enfermedad renal croacutenica pacientes en
reacutegimen de hemodiaacutelisis diabetes mellitus enfermedad cardiovascular
HTA severa anemia drepanociacutetica
Enfermedades neoplaacutesicas
Mayores de 60 antildeos
Debut con siacutentomas graves de la enfermedad (establecidos en el
protocolo)
116
ANEXO 8
Justificacioacuten de la utilidad del volumen plaquetario medio como factor
pronoacutestico de empeoramiento cliacutenico
En la actualidad existen muacuteltiples marcadores de activacioacuten plaquetaria
Algunos de ellos estaacuten expuestos en complementarios de rutina apenas se
consideran y pueden brindarnos informacioacuten valiosa no son costosos y
relativamente faacuteciles de realizar Son llamados bioparaacutemetros plaquetarios
que se registran en un hemograma volumen plaquetario medio (VPM) iacutendice
de distribucioacuten plaquetaria (PDW) plaquetocrito (PCT) y recuento plaquetario
(RP)
El VPM y el RP son los que maacutes se han visto relacionados con procesos
patoloacutegicos donde existe activacioacuten del endotelio vascular
El VPM es la traduccioacuten geomeacutetrica del volumen plaquetario en un sistema
tecnoloacutegico de impedancia Se han observado pequentildeas diferencias entre la
forma de medicioacuten del VPM con buena correlacioacuten entre los valores
encontrados con los anticoagulantes EDTA y citrato de sodio Existen
valores de referencia que maacutes bien se relacionan con estados de
macrotrombocitopenia pero el punto de corte exacto para determinar la
relacioacuten con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado protromboacutetico no
estaacute bien claro
Existen diferentes trabajos que sugieren que niveles por encima de 87 o
9 ft son sugestivos de peor pronoacutestico
El RP puede tener dos interpretaciones cuando aumenta es indicio de
reactividad medular a necesidades aumentadas en la periferia Al igual
que disminuciones que pueden traducir agotamiento medular por
consumo incrementado en periferia entre otras Por tanto en RP los dos
aspectos son importantes
Hay referencias variadas del valor predictivo del VPM en cuanto a posibilidad
de trombosis en pacientes con enfermedad cardiovascular con hemodiaacutelisis
en ictus en sepsis y aumento de la mortalidad
117
Hipoacutetesis el aumento del VPM se relaciona con empeoramiento de cuadro
cliacutenico y aumento de la probabilidad de fenoacutemenos tromboacuteticos
Metodologiacutea
Dos fases
Primera Una vez que se detecte la positividad a la COVID-19 se tomaraacute
muestra de sangre total en tubos con EDTA para medir el hemograma por
contador automatizado hematoloacutegico
1 Evaluacioacuten diaria (puede evaluarse en diacuteas alternos)
2 Las muestras deben ser procesadas en la primera hora despueacutes de
extraiacutedas
3 Registrar por cada paciente
Bioparaacutemetros plaquetarios
VPM
Recuento de plaquetas
PCT
PDW
Bioparaacutemetros leucocitarios
Recuento de leucocitos
Segmentados
Linfocitos
Monocitos
Eosinoacutefilos
Hemoglobina
Otros paraacutemetros de activacioacuten de la coagulacioacuten
Diacutemero D
Paraacutemetros cliacutenicos
Fiebre
Manifestaciones respiratorias leves tos
Manifestaciones respiratorias graves disnea hipoxemia
Manifestaciones neuroloacutegicas Letargo somnolencia
118
Utilidad de la aplicacioacuten
1 Permitiraacute tener paraacutemetros de activacioacuten plaquetaria y empeoramiento
cliacutenico a traveacutes de un meacutetodo simple factible y no costoso
2 Tomar decisiones de cambio de conducta terapeacuteutica
Niveles de corte
VPM a partir de 9 ft
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacuteaoacute001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
Segunda De los casos anteriores registrar todos esos aspectos para realizar
un estudio y a la par que corre la 1ra etapa ir valorando los datos previos
Laboratorio
Diacutemero D mayor de 15microgmL
Ferritina mayor de 500 ngmL
Proteiacutena C reactiva mayor de 3mgL
Trombocitopenia (recuentos plaquetarios menor de 150 x 109 L)
Leucopenia menor de 45 x 109 L
Neutrofilia
Linfocitopenia menor de 145
Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
No hay un esquema exacto de cuaacutendo debe comenzar la tromboprofilaxis
pero mientras maacutes precoz (ingreso) se establezca mejor evolucioacuten
tendraacute los pacientes
A nuestro criterio los pacientes pueden dividirse en 4 grupos para mejor
enfoque terapeacuteutico
La presencia de un factor de riesgo conlleva a tromboprofilaxis precoz
Formas de presentacioacuten de las HBPM disponibles en nuestro paiacutes
119
Nadroparina jeringas de 03mL (2850 U anti FXa) y de 06 mL
(5700 U anti FXa)
Enoxaparina (jeringas de 20 40 60 80 100 y 120mg)
El uso suele ser subcutaacuteneo (SC)
1er grupo Asintomaacuteticos sin factores de riesgo (riesgo bajo)
Medidas generales abundantes liacutequidos deambulacioacuten evitar encamamiento
continuado cambiar de posicioacuten perioacutedicamente seguimiento cliacutenico y de
laboratorio Establecer otras medidas dispuestas en el protocolo
2do grupo con siacutentomas leves de la enfermedad sin factores de riesgo
protromboacuteticos (riesgo moderado)
Desde el ingreso Tromboprofilaxis a dosis bajas
Nadroparina
Menos de 50 kg 1 jeringa de 03mLdiacutea SC
Maacutes de 50 kg 1 jeringa de 06 mLdiacutea SC
Enoxaparina 1mgkgdiacutea SC
3er grupo sin siacutentomas relevantes de la enfermedad y con factores de
riesgo (riesgo alto) Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
Desde el ingreso
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacutea o 001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
120
Propuesta
Nadroparina Reducir en un 25-30 de la dosis que le corresponde por el
peso
Enoxaparina Menor de 80 Kg 20 mg diacutea y Mayor de 80 Kg 40 mg diacutea
4to grupo En caso de cuadro tromboacutetico establecido o alta sospecha
por deterioro de los paraacutemetros vitales (se establecen en protocolo)
Se ajustaraacuten las dosis a niveles terapeacuteuticos
Nadroparina Dosis terapeacuteutica 171 U antiFXa diacutea SC
Enoxaparina Dosis terapeacuteutica 1mgkg dos veces al diacutea o 15 mgkg
diacutea SC
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
Propuesta
Nadroparina
disminuir la dosis que le corresponde en 25-30
Enoxaparina 1mgkg diacutea
Consideraciones generales
o En los pacientes con niveles de aclaramiento de creatinina muy
disminuidos se deberaacuten evitar las HBPM deben ser evaluados por
especialistas en nefrologiacutea
o Si el paciente presenta alergia a alguna de las heparinas se buscaraacuten
alternativas con heparinoides
o Una vez que los pacientes del grupo 2 y 3 sean egresados deberaacuten
mantener la tromboprofilaxis por 15diacuteas
o Los pacientes del grupo 4 mantendraacuten la tromboprofilaxis como miacutenimo
por 6 meses En tiempos de pandemia evitar la utilizacioacuten de
anticoagulantes orales (ACO) (dicumariacutenicos) para evitar que el
paciente asista con sistematicidad al hospital para controles
o Seguacuten el criterio del meacutedico de asistencia aquellos pacientes que
utilicen de forma habitual ACO o DOAC (anticoagulantes orales
directos) deberaacuten pasar a HBPM de forma transitoria
121
ANEXO 9
Documento teacutecnico del Grupo Nacional y Sociedad Cientiacutefica de
Nefrologiacutea Protocolo de actuacioacuten para la COVID-19
La prestacioacuten de atencioacuten nefroloacutegica debe enfocarse en pacientes con
Enfermedad Renal Croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica de terapia renal
de reemplazo por meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal y ante la lesioacuten o
fracaso renal aguda (FRA) en el contexto de la falla multiorgaacutenica provocada
por los cambios hemodinaacutemicos y la liberacioacuten de citoquinas por la respuesta
inmune tromboacutetica asociada a la COVID-19 o por citotoxicidad directa
Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica son particularmente
vulnerables y de elevado riesgo (infeccioacuten grave por COVID-19) por tratarse
de una poblacioacuten inmuno-comprometida con elevada frecuencia de
cardiopatiacutea de hipertensioacuten portadores de EPOC diabeacuteticos y mayores de
60 antildeos Ya en etapa de terapia renal de reemplazo por hemodiaacutelisis al
movilizarse tres veces por semana al hospital ello limita su capacidad de
observar el aislamiento fiacutesico recomendado para el control de la COVID-19 y
los trasplantados por emplear inmunosupresores que les impediriacutean eliminar
la infeccioacuten
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN
1- Los meacutedicos que atiendan pacientes sospechosos de padecer COVID-19
y portadores de enfermedad renal croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica
en meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal deben saber y tener incorporados a
sus protocolos de actuacioacuten que estos pacientes deben ser priorizados en la
atencioacuten por su elevado riesgo de complicarse gravemente
2- Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada en hemodiaacutelisis
diaacutelisis peritoneal o trasplantados entraraacuten en los protocolos de vigilancia
aislamiento y deteccioacuten establecidos por el MINSAP
3- No se ha reportado ni demostrada transmisioacuten a traveacutes de viacutea sanguiacutenea
para el SARS-CoV2 Las maacutequinas de hemodiaacutelisis de cumplir el protocolo de
122
desinfeccioacuten interna y externa entre paciente y paciente no transmiten el
virus No son necesarias disposiciones o meacutetodos especiales para la
eliminacioacuten del efluente de la hemodiaacutelisis
La limpieza y desinfeccioacuten de rutina de superficie suministros o equipos son
adecuadas para COVID-19 en entornos de diaacutelisis
4- Los pacientes en diaacutelisis peritoneal sospechosos se trasladan con sus
insumos gastables (peritoneal continua ambulatoria) y los que tengan
maacutequinas de peritoneal automatizada con las mismas y sus gastables hacia
los hospitales habilitados De agravarse pasaraacuten a reacutegimen de hemodiaacutelisis
5- Los procedimientos que son necesarios para la colocacioacuten y el
mantenimiento de un acceso de diaacutelisis adecuado incluyendo la realizacioacuten
de la viacutea de acceso para hemodiaacutelisis o diaacutelisis peritoneal (fiacutestula arterio-
venosa colocacioacuten de cateacuteter) deben evaluarse individualmente y no deben
diferirse
6- Pacientes con trasplante renal funcionante sospechosos seraacuten
considerados poblacioacuten de alto riesgo
Se hospitalizan en los hospitales habilitados con sus
inmunosupresores para ser reajustados en interconsulta con el
nefroacutelogo especializado
El resto de los aspectos relativos a operativos de trasplante donacioacuten
de oacuterganos etc estaacute sujeto a la situacioacuten epideacutemica territorial
consideraacutendose en general la relevancia de mantenerla con seguridad
para pacientes (es decir efectuar PCR en tiempo real pre-trasplante
con resultado negativo del potencial donante y los receptores previo al
trasplante) y seguridad para el personal
El trasplante de donante vivo queda temporalmente suspendido
7- La actividad ambulatoria no urgente de los Servicios deberaacute
individualizarse seguacuten las necesidades individuales de los pacientes y
dependiendo del comportamiento de la pandemia a nivel local
123
Se mantendraacute y garantizaraacute la expedicioacuten de la eritropoyetina
recombinante humana y otros medicamentos asiacute como la atencioacuten de
urgenciaemergencia para pacientes con enfermedad renal croacutenica
8- Cada Servicio debe realizar y actualizar un registro de personas en
diaacutelisis trasplantadas con positividad a coronavirus y seguimiento de la
evolucioacuten de los mismos Asimismo para el personal sanitario del Servicio
9- Se deben garantizar las medidas de proteccioacuten establecidas para los
profesionales y las recomendaciones de prevencioacuten y control de infecciones
en entornos de atencioacuten meacutedica Recordar que maacutes ahora que nunca los
profesionales de la salud constituyen el recurso maacutes valioso de la sociedad
10- Manejo del o fracaso renal aguda (FRA) en pacientes hospitalizados
Por estar asociadas la creatinina plasmaacutetica elevada y la hematuria a
mayor riesgo de mortalidad deben ser efectuadas al ingreso del
paciente en hospital COVID-19 a todos los pacientes y monitorearla se
plantean incrementos de la misma de hasta en un 15 en relacioacuten a la
creatinina plasmaacutetica basal
En pacientes COVID-19 hospitalizados sin dantildeo renal conocido
asociado es muy importante conocer y optimizar el estado de
hidratacioacuten para evitar excluir y tratar la FRA pre-renal (funcional)
mientras se evita la hipervolemia que puede contribuir a empeorar el
estado respiratorio del paciente
11- Pacientes con FRA que requieren diaacutelisis
No hay variacioacuten en las indicaciones para la TRR para el FRA
independientemente de la presencia y estado COVID-19 No estaacute
demostrado que el inicio precoz en la TRR mejore la evolucioacuten y
pronoacutestico de los pacientes criacuteticos o graves
Estos pacientes deben ubicarse en la unidad de cuidados intensivos
Solo menos del 1 requieren de meacutetodos dialiacuteticos de reemplazo
La terapia de reemplazo renal empleada dependeraacute de la disponibilidad
de la maacutequina de hemodiaacutelisis o de terapia continuas del personal y su
entrenamiento
124
La evidencia de una respuesta inmune tromboacutetica asociada a la
COVID-19 (RITAC) plantea al nefroacutelogo la necesidad de prescribir
anti-coagulacioacuten adecuada para evitar la trombosis del circuito durante
la sesioacuten en ausencia de contraindicaciones
12- Procedimientos para la realizacioacuten de la Hemodiaacutelisis
Los Servicios de hemodiaacutelisis por constituir espacios cerrados y con
pacientes ambulatorios transportados en vehiacuteculos puacuteblicos que se
dializan perioacutedicamente varias horas deben considerarse como
lugares en lo epidemioloacutegico con riesgo elevado de infeccioacuten y de
propagacioacuten de infeccioacuten por el SARS-CoV-2
En cada servicio de Hemodiaacutelisis debe precisarse el escenario donde
tratar al paciente sospechoso con COVID-19 por presentar un cuadro
respiratorio agudo de causa no precisada para limitar posible
existencia y transmisioacuten de SARS-CoV2 el cual seraacute trasladado al aacuterea
aislada institucional u hospital designado donde se le debe continuar su
tratamiento dialiacutetico
Si no hay una habitacioacuten aislada disponible los pacientes con
nasobuco (mascarilla facial) deben dializarse en las estaciones de
esquina y deben estar separados de otros pacientes en todas las
direcciones por al menos dos metros El equipo de proteccioacuten al
personal de atencioacuten meacutedica que atiende a pacientes con infecciones
respiratorias no diagnosticadas es de estricto uso personal y se deben
seguir las precauciones estaacutendar de contacto por gotas con espejuelos
y mascara protectora de aislamiento facial
La muestra para PCR en tiempo real debe ser resaltada en la indicacioacuten
y el tubo contenedor del hisopado como paciente en Hemodiaacutelisis
para que el laboratorio priorice su anaacutelisis y la retroalimentacioacuten del
resultado con inmediatez al servicio y se tomen las medidas que aquiacute
se disponen
Los pacientes con PCR negativo (sin COVID-19) que se reincorporen al
Servicio con siacutentomas respiratorios como proteccioacuten adicional pueden
ser programados para el uacuteltimo turno del diacutea
125
13- Procedimiento a cumplir de caraacutecter obligatorio en cada servicio de
hemodiaacutelisis
Incrementar la exigencia en el cumplimiento de las medidas universales
de Bioseguridad
En el aacuterea de espera de pacientes los mismos deben estar separados
al menos 2 metros de distancia
Evitar la movilidad innecesaria en el Servicio e inter-salones de los
trabajadores en especial permaneciendo cada enfermero atendiendo a
los pacientes que le corresponda en su saloacuten
Se efectuaraacute interrogatorio y valoracioacuten cliacutenica individualizada antes de
efectuar la sesioacuten de hemodiaacutelisis con eacutenfasis en siacutentomas febriles o
respiratorios agudos independientemente de su gravedad con o sin
genio epidemioloacutegico
A todos los pacientes se les tomaraacute la temperatura corporal
Prever el aacuterea de hemodiaacutelisis lo maacutes individualizada posible para los
pacientes con manifestaciones respiratorias
Cumplir la limpieza entre pacientes de toda la Unidad Individual Y
proceder a la limpieza Terminal al finalizar el diacutea de tratamiento
Al finalizar cada jornada de trabajo del Servicio efectuar limpieza
profunda con detergentes y luego con desinfectantes de uso meacutedico
para la superficie de la maacutequina de hemodiaacutelisis o para su unidad
individual (Cama o silloacuten mesa auxiliar) o de uso comuacuten (camilla silloacuten
de ruedas) paredes y piso de cada saloacuten aacutereas de traacutensito de espera
incluida la consulta meacutedica y el local de proceder o estabilizacioacuten asiacute
como ldquoprofundardquo cada domingo o en aacuterea expuesta a un sospechoso de
inmediato finalizado el proceder
Proveer a los trabajadores del servicio de los medios de proteccioacuten
adecuados a la complejidad del paciente
El lavado de manos de forma continua como la medida de prevencioacuten
maacutes relevante por su efectividad debe durar entre 40 a 60 segundos si
se realizara con soluciones alcohoacutelicas 20 segundos al menos
126
El trabajador debe declarar siacutentomas de infeccioacuten respiratoria o historia
epidemioloacutegica de haber estado en contacto con un caso confirmado
yo sospechoso y de ser asiacute nunca asistir a la Unidad de Hemodiaacutelisis
Ofrecer informacioacuten sanitaria a nuestros pacientes por su riesgo
elevado de contraerlo para ayudar a prevenir la propagacioacuten del
COVID-19 en relacioacuten a coacutemo se puede contraer la enfermedad como
se propaga de persona a persona la importancia del lavado de manos
la obligatoriedad de emplear mascarilla facial en el transporte sanitario
y en el hospital del necesario aislamiento fiacutesico social individual de la
necesidad de no ocultar siacutentomas o contactos con casos confirmados o
sospechosos de COVID-19 asiacute como de los siacutentomas comunes
Desplegar en aacutereas visibles informacioacuten oficial sobre la prevencioacuten del
COVID-19
Solo se admitiraacute acompantildeante en los pacientes que de manera
individual por sus condiciones cliacutenicas lo requieran
14 Se desconocen los datos sobre el umbral para la prueba de anticuerpos
COVID-19 por lo cual solo el PCR en tiempo real en nuestros pacientes
es confirmatorio de diagnoacutestico
15 Los pacientes con prueba de anticuerpos positivo deben ser aislados y
practicarles el PCR
16 Para los Servicios de hemodiaacutelisis en que aparezca un paciente
confirmado a COVID-19 una Indicacioacuten Conjunta de Asistencia
Meacutedica-Epidemioloacutegica establece las acciones a tomar y queacute hacer con
pacientes personal y la propia aacuterea fiacutesica de la institucioacuten afectada con la
finalidad de mitigar sus efectos
17 A maacutes de cuatro meses del inicio de la epidemia del SARS-CoV2 y del
tratamiento de pacientes con COVID-19 no existen reportes con nivel de
evidencia sobre la seguridad de los agentes antivirales y otros
medicamentos empleados para su tratamiento en pacientes con
enfermedad renal croacutenica Los pacientes con enfermedad renal croacutenica
afectos de COVID-19 han seguido los Protocolos nacionales sin
reportarse en la literatura hasta el momento complicaciones particulares
127
18 Los Servicios deben efectuar en su hospital un listado de aquellas
enfermeras que saben hacer hemodiaacutelisis por si se requiere de su apoyo
profesional
128
129
130
ANEXO 10
Procedimiento teacutecnico para pacientes con COVID-19 y alto riesgo por
Diabetes Mellitus
Evaluacioacuten y manejo del paciente con Diabetes Mellitus positivo a la
COVID-19 (Sospechoso y confirmado)
Medidas generales
Nutricioacuten adecuada Mantener las 6 comidas al diacutea
Ingestioacuten abundante de agua
Apoyo psicoloacutegico en ambiente lo maacutes tranquilo posible
Desarrollar alguacuten tipo de actividad fiacutesica en el lugar (ejercicios pasivos u
otro de ser posible)
Exaacutemenes complementarios
Evaluar control metaboacutelico
HbA1c (si se dispone) Considerando valores de
Buen control lt 6 a 65
Control aceptable entre 65 - 7
Mal control gt 7
o En el caso de adultos mayores y depauperados se puede
aceptar la cifra hasta 8- 85 (EVITAR HIPOGLUCEMIA)
Perfil gluceacutemico con sangre capilar (glucometriacutea SUMA)
- Prepandiales y postprandiales de 2 horas seguacuten se considere
(ayunas almuerzo cena y 10 00 pm)
o Importante El promedio de las glucemias del perfil pudieran tener
su equivalencia en los niveles de HbA1c que miden las
concentraciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses
o Glucemia 70 mmoll ~ 6 HbA1c Glucemia 86 mmoll ~
7HbA1c Glucemia 102 mmoll ~ 8 HbA1c Glucemia
118 mmoll ~ 9 HbA1c
131
Manejo terapeacuteutico
Paciente con buen control mantener tratamiento habitual
Control aceptable mantener tratamiento habitual Insistir en medidas
higieacutenico dieteacuteticas Monitoreo continuo para decidir cambio terapeacuteutico
Mal control iniciar tratamiento con insulina o reajustar dosis si esta
fuera el tratamiento habitual
Dosis de insulina Inicio 05 unidades por Kg de peso por diacutea y reajustar
seguacuten perfil gluceacutemico
Se proponen esquemas
Dosis basal de Insulina NPH (1000 pm) maacutes tratamiento con
antidiabeacuteticos orales habituales
Dos dosis de Insulina NPH (ayunas y 1000 pm)
Dosis muacuteltiples de Insulina simple Actrapid (ayunas antes de
almuerzo y antes de la cena) Dosis de NPH a las 1000 pm
En pacientes con tratamiento con Metformina Se debe RETIRAR ante la
presencia de siacutentomas respiratorios e iniciar tratamiento con insulina
En el caso de paciente grave siempre tratamiento con insulina en muacuteltiples
dosis seguacuten perfil gluceacutemico
En pacientes con diabetes tipo 1 reajuste del tratamiento con muacuteltiples dosis
de insulina
EN TODOS LOS PACIENTES MANTENER MONITOREO CONTIacuteNUO CON
PERFILES GLUCEacuteMICOS EVITAR HIPOGLUCEMIAS
2
CONTENIDO PAacuteGS
252 Manejo obsteacutetrico 42
253 Manejo de la paciente obsteacutetrica en la terapia
intensiva
44
254 Recomendaciones en anestesiologiacutea para la
paciente obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas) con
diagnoacutestico de COVID-19
67
26 Particularidades en el manejo del paciente pediaacutetrico 78
261 Consideraciones generales en Pediatriacutea 78
262 Reconocimiento de gravedad 79
263 Conducta terapeacuteutica en pacientes sospechosos 81
264 Conducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos
confirmados de la COVID-19
85
27 Particularidades en el manejo cliacutenico del recieacuten nacido 92
271 Consideraciones en la Neonatologiacutea 92
272 Manejo cliacutenico del neonato 93
CAPIacuteTULO 3- MANEJO DEL CADAacuteVER 94
4- BIBLIOGRAFIacuteA CONSULTADA 97
5- ANEXOS 101
Anexo 1 Manejo de caso sospechoso o confirmado de
COVID-19 en el paciente adulto
102
Anexo 2 Indicacioacuten de complementarios en el manejo de la
COVID-19
103
Anexo 3 Conducta general en Cuidados Intensivos 105
Anexo 4 Algoritmo de atencioacuten paciente pediaacutetrico con
sospecha de COVID-19
106
Anexo 5 Flujograma de Atencioacuten del paciente pediaacutetrico con
IRA durante Pandemia COVID-19
108
Anexo 6 Procedimiento para realizar necropsia en un caso
confirmado de COVID-19
112
3
CONTENIDO PAacuteGS
Anexo 7 Recomendaciones del uso de la terapia
antitromboacutetica en pacientes con COVID-19
114
Anexo 8 Justificacioacuten de la utilidad del volumen plaquetario
medio como factor pronoacutestico de empeoramiento
cliacutenico
116
Anexo 9 Documento teacutecnico del Grupo Nacional y Sociedad
Cientiacutefica de Nefrologiacutea Protocolo de actuacioacuten para
la COVID-19
121
Anexo 10 Procedimiento teacutecnico para pacientes con COVID-19
y alto riesgo por Diabetes Mellitus
130
4
VERSION 13- PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN NACIONAL PARA LA
COVID-19
CAPITULO 1- GENERALIDADES
11 Justificacioacuten
Ante la presencia de la COVID-19 en Cuba se hace necesaria la
implementacioacuten de un protocolo de actuacioacuten con alcance nacional que
contribuya a su prevencioacuten control al mejor manejo de los casos asiacute como a
la proteccioacuten de los trabajadores de la salud y de la poblacioacuten
Para su elaboracioacuten expertos tomaron las mejores evidencias cientiacuteficas
existentes No obstante dada la novedad de esta enfermedad el protocolo
de actuacioacuten se encuentra en continua revisioacuten y estaacute sujeto a modificaciones
seguacuten reportes cliacutenicos epidemioloacutegicos y terapeacuteuticos
12 Definicioacuten
El coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad infecciosa causada por
el coronavirus SARS ndashCoV-2
13 Historia
El 31 de diciembre de 2019 las autoridades de la ciudad de Wuhan en la
provincia de Hubei China reportaron un conglomerado de 27 casos de
siacutendrome respiratorio agudo de etiologiacutea desconocida entre personas
vinculadas a un mercado de productos marinos de los cuales 7 fueron
reportados como graves El cuadro cliacutenico de los casos se presentaba con
fiebre algunos pacientes presentaban disnea y cambios neumoacutenicos en las
radiografiacuteas del toacuterax (lesiones infiltrativas en pulmones)
El 7 de enero de 2020 las autoridades chinas informaron que un nuevo
coronavirus (2019-nCoV) fue identificado como la posible etiologiacutea Otras
pruebas descartaron SARS-CoV MERS-CoV Influenza Influenza Aviar
Adenovirus y otras infecciones respiratorias virales o bacterianas comunes
Raacutepidamente se reportaron casos en otros paiacuteses de Asia y de manera
progresiva en otras regiones del mundo
5
El 30 de enero de 2020 el Comiteacute de Emergencias convocado por el Director
General de la Organizacioacuten Mundial de la Salud en virtud del Reglamento
Sanitario Internacional (RSI (2005)) convino en que el brote del nuevo
coronavirus (2019-nCoV) cumpliacutea los criterios para declarar una emergencia
de salud puacuteblica de importancia internacional En febrero de 2020 se
denominoacute al nuevo virus SARS-CoV-2
El 11 de marzo de 2020 la COVID-19 fue considerada como una pandemia
Para esta fecha la enfermedad habiacutea aumentado 13 veces fuera de China y
se habiacutea triplicado el nuacutemero de paiacuteses con casos confirmados Su extensioacuten
simultaacutenea era a 114 paiacuteses con 118 mil casos y 4 mil 291 defunciones Solo
81 paiacuteses no reportaban casos
En Cuba se disentildeoacute en enero de 2020 el Plan de Medidas para el
Enfrentamiento a la COVID-19 que involucra a todos los Organismos de la
Administracioacuten Central del Estado las Empresas el Sector No Estatal y la
poblacioacuten en general El 11 de marzo de 2020 se confirmaron los primeros
casos de la enfermedad en el paiacutes tres turistas de la regioacuten italiana de
Lombardiacutea que fueron hospitalizados de manera inmediata
14 Etiologiacutea
SARS ndashCoV-2 Pertenece al geacutenero Coronavirus de la familia Coronaviridae
El nombre se debe a las protuberancias en forma de corona que presenta el
virus en su envoltura la cual encierra el genoma de ARN Su forma es
redonda u ovalada y a menudo polimoacuterfico El nuevo coronavirus tiene un
diaacutemetro de 60 a 140 nm La proteiacutena espiga que se encuentra en la
superficie del virus y forma una estructura en forma de barra es utilizada
para la tipificacioacuten
La proteiacutena de la nucleocaacutepside encapsula el genoma viral y puede usarse
como antiacutegeno de diagnoacutestico
15 Epidemiologiacutea
Tipo de transmisioacuten
1 Transmisioacuten de gotas respiratorias este es el modo principal de
transmisioacuten de contacto directo El virus se transmite a traveacutes de las
6
gotitas generadas cuando los pacientes tosen estornudan o hablan y
las personas susceptibles pueden infectarse despueacutes de la inhalacioacuten
de las gotitas
2 Transmisioacuten de contacto indirecto el virus puede transmitirse a traveacutes
de contactos indirectos con una persona infectada
3 Las gotas que contienen el virus se depositan en la superficie del
objeto que se puede tocar con la mano El virus de la mano
contaminada puede pasar a la mucosa de la cavidad oral la nariz y los
ojos de la persona y provocar una infeccioacuten
4 El nuevo coronavirus vivo se ha detectado en heces de pacientes
confirmados lo que sugiere la posibilidad de transmisioacuten fecal-oral lo
cual no estaacute confirmado
Periacuteodo de incubacioacuten De 1 a 14 diacuteas
Periacuteodo de transmisibilidad hasta 14 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten de los
siacutentomas
Letalidad actual es aproximadamente de 57 en Las Ameacutericas y de 708 a
nivel mundial aunque esta cifra puede variar
Se consideran los siguientes criterios de casos
A Contacto cercano se refieren a personas que tienen contacto con un
paciente confirmado o sospechoso de infeccioacuten de COVID-19 incluidas
las siguientes situaciones
Aquellos que viven estudian trabajan o tienen otras formas de
contacto cercano con un paciente
Personal meacutedico miembros de la familia u otras personas que hayan
tenido un contacto cercano con un paciente sin tomar medidas de
proteccioacuten efectivas durante el diagnoacutestico tratamiento enfermeriacutea y
visitas
Otros pacientes y sus acompantildeantes que comparten la misma sala
con un paciente infectado
7
Aquellos que compartieron el mismo transporte o elevador con el
paciente
Aquellos que son considerados como tales a traveacutes de
investigaciones sobre el terreno
B Caso Sospechoso es aquel paciente que clasifica en uno de estos
grupos de criterios
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias con
historia de ser un viajero o haber estado en contacto con personas
procedente del aacuterea de trasmisioacuten de la enfermedad o de alguno de
los paiacuteses definidos por las autoridades del MINSAP en los uacuteltimos
14 diacuteas
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias con
historia de ser contacto de un caso confirmado en los uacuteltimos
14 diacuteas
Fallecido por una Infeccioacuten Respiratoria Aguda (IRA) grave sin causa
aparente y que cumpla ademaacutes al menos una de las siguientes
condiciones
o Contacto con personas que hayan padecido la enfermedad
o Antecedentes de haber viajado en los uacuteltimos 14 diacuteas a alguno de
los paiacuteses que han reportado casos confirmados
Se clasifican ademaacutes los casos sospechosos en dos grupos que se
han estratificado de la siguiente manera
o Paciente de bajo riesgo menos de 50 antildeos sin comorbilidades
o Paciente de alto riesgo 50 antildeos o maacutes con o sin comorbilidades
y paciente de menos de 50 antildeos con comorbilidades
C Caso Confirmado paciente que resulte positivo al estudio viroloacutegico
para la COVID-19 con o sin sintomatologiacutea
D Caso confirmado con requerimientos de ingreso en cuidados
intensivos caso confirmado grave que cumple con los criterios de
ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
16 Manifestaciones cliacutenicas
8
El espectro cliacutenico de una infeccioacuten por SARS-CoV-2 variacutea desde la ausencia
de siacutentomas (infeccioacuten asintomaacutetica) o siacutentomas respiratorios leves hasta una
enfermedad respiratoria aguda severa y la muerte
La enfermedad se presenta normalmente con fiebre tos y dificultad
respiratoria siendo menos frecuente la cefalea y las manifestaciones
digestivas
El inicio de COVID-19 se manifiesta principalmente como fiebre pero en
ocasiones solo se presentan escalofriacuteos y siacutentomas respiratorios dado por tos
seca leve y disnea gradual ademaacutes de fatiga e incluso diarreas
La secrecioacuten nasal el esputo y otros siacutentomas son poco frecuentes En casos
severos la enfermedad puede progresar raacutepidamente causando siacutendrome
de dificultad respiratoria aguda shock seacuteptico acidosis metaboacutelica
irreversible y trastornos de la coagulacioacuten
Es importante sentildealar que las personas mayores fraacutegiles o con
enfermedades subyacentes presentan a menudo signos atiacutepicos tales como
agitacioacuten desorientacioacuten decaimiento peacuterdida de la movilidad y diarreas
Tales cambios deben alertar al personal de salud sobre la posibilidad de una
infeccioacuten por la COVID-19 Las personas con demencia o deterioro cognitivo
son frecuentes que presenten un estado confusional agudo (ECA) La fiebre
puede estar ausente en este grupo
El pronoacutestico variacutea desde la recuperacioacuten en la mayoriacutea de los casos hasta
la evolucioacuten toacuterpida y la muerte Las complicaciones aparecen habitualmente
a partir de la segunda semana de la enfermedad y es el siacutendrome de Distreacutes
Respiratorio Agudo (SDRA) la maacutes frecuente
Las principales formas cliacutenicas reconocidas por la Organizacioacuten
Mundial de la Salud son las siguientes
Enfermedad no complicada (miacutenimamente sintomaacutetica) se
presentan signos no especiacuteficos como fiebre tos dolor de garganta
congestioacuten nasal ligera cefalea malestar general No hay signos de
deshidratacioacuten disnea o sepsis Los pacientes ancianos e
inmunodeprimidos pueden presentar signos atiacutepicos Pueden existir
9
manifestaciones digestivas como naacuteuseas voacutemitos y diarreas Es en
esencia un cuadro praacutecticamente indistinguible de otras afecciones
virales respiratorias
Infeccioacuten no complicada de las viacuteas respiratorias bajas no
complicada (neumoniacutea ligera) ademaacutes de los siacutentomas anteriores las
pacientes pueden presentar fiebre puede existir tos que puede ser
productiva polipnea con estertores huacutemedos (crepitantes) o
presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero sin signos de gravedad y
con una SpO2 con aire ambiental gt90 No existen signos de
insuficiencia respiratoria ni de gravedad
Neumoniacutea grave presencia de tos productiva con fiebre aleteo nasal
taquipnea (frecuencia respiratoria gt30 respiracionesmin limitacioacuten de la
expansibilidad toraacutecica con estertores huacutemedos (crepitantes) o
presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero con signos de gravedad
Puede existir tiraje intercostal o supraesternal cianosis central con SpO2
con aire ambiental lt90 y dolor pleuriacutetico Puede producir y asociarse a
un siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) Se recomienda
emplear la definicioacuten de Berliacuten
o Tiempo insuficiencia respiratoria que ocurre en la primera semana
asociada a una causa conocida
o Imagenologiacutea del toacuterax opacidades bilaterales en la radiografiacutea
TC o ultrasonido no completamente explicada por derrame colapso
o noacutedulos
o Origen insuficiencia respiratoria no completamente explicada por
insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen (se necesitan
criterios objetivos como ecocardiograma para excluir un edema
hidrostaacutetico si no existe un factor de riesgo presente)
o Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2 lt300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
o Leve 201mmHgltPaO2FiO2le300
10
o Moderado 101mmHgltPaO2FiO2le200
o Grave PaO2FiO2le100 mmHg
o Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
Sepsis se define como una disfuncioacuten orgaacutenica causada por una
respuesta no regulada del hospedador ante una infeccioacuten sospechada o
comprobada Los signos de disfuncioacuten orgaacutenica incluyen alteracioacuten del
estado mental dificultad para respirar caiacuteda de la saturacioacuten de
oxiacutegeno disminucioacuten del gasto urinario taquicardia y pulso deacutebil
gradiente teacutermico hipotensioacuten arterial o evidencias en los exaacutemenes de
laboratorio de coagulopatiacutea trombocitopenia acidosis aumento del
lactato seacuterico o hiperbilirrubinemia En el contexto de UCI se emplearaacute
para evaluar la disfuncioacuten orgaacutenica la escala SOFA identificando la
sepsis cuando exista un cambio agudo e n el puntaje total de dos o maacutes
puntos consecuentes a la infeccioacuten
Siacutendrome de choque seacuteptico se define cuando estaacuten presentes los
tres elementos siguientes
Sepsis (como se definioacute anteriormente)
Hipotensioacuten arterial que no responde a liacutequidos maacutes requerimientos
de vasopresores para mantener una presioacuten arterial media ge65 mm
Hg en ausencia de hipovolemia
Lactato seacuterico gt2 mmolL
17 Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades avanzadas de
la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con enfermedades croacutenicas como
Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades
Pulmonares Croacutenicas
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones
respiratorias se presentan habitualmente a partir del 7mo diacutea de
inicio de los siacutentomas
Arritmias cardiacuteacas
Choque seacuteptico
11
Para el caso de las pacientes obsteacutetricas los datos recogidos hasta ahora no
evidencian un mayor riesgo de aborto en gestantes con COVID-19 Se han
descritos partos prematuros en mujeres con infeccioacuten COVID-19 aunque
muchos casos la prematuridad puede ser inducida por beneficio materno
No obstante por la infeccioacuten respiratoria viacuterica en siacute se ha evidenciado el
incremento del riesgo de parto pre teacutermino RCIU y de peacuterdida del bienestar
fetal intraparto Al no existir evidencia de transmisioacuten intrauterina es poco
probable que la infeccioacuten por COVID-19 produzca defectos congeacutenitos en el
feto
18 Factores pronoacutesticos
Adulto mayor la edad por encima de 60 antildeos se asocia a mayor
morbilidad y gravedad
Co-morbilidades la presencia de afecciones croacutenicas fundamentalmente
la Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus Cardiopatiacuteas Caacutencer entre
otras se asocian a mayor mortalidad
Si LDH le365 y PCR menor de 412 asociado a mayor sobrevida
Si LDH le365 y PCR mayor de 412 se valora conteo de linfocitos
Si el porcentaje es mayor de 147 se asocia a sobrevida si es menor
se asocia a casos fatales
Si LDH es gt365 se asocia a casos fatales
CAPITULO 2- MANEJO DE CASOS SEGUacuteN GRUPOS Y POR NIVELES
DE ATENCIOacuteN Y TRASLADO
Se estratifica el protocolo de atencioacuten en un escenario preventivo y uno de
atencioacuten a pacientes en sus diferentes estadios cuya representacioacuten graacutefica
se muestra en la Figura 1 Ademaacutes se anexa un flujograma para el
diagnoacutestico y atencioacuten de los pacientes
12
Figura 1 Esquema resumido de las intervenciones que se realizan como
parte del protocolo de atencioacuten
21- Escenario preventivo
Cuenta con acciones que se inician en la comunidad en el nivel primario de
atencioacuten y se continuacutean en aquellos centros destinados al aislamiento de
contactos o personas provenientes de zonas de riesgo Tambieacuten se incluyen
las acciones sobre el personal de salud y auxiliar que necesariamente tiene
que laborar frente a casos contactos sospechosos y confirmados incluyendo
el asintomaacutetico Como se muestra en la Figura 1 las acciones comienzan en
la comunidad de forma preventiva y terminan en la misma con las acciones
de vigilancia y acompantildeamiento a la recuperacioacuten de los afectados lo cual se
describiraacute maacutes adelante
El presente protocolo por tanto incluye acciones integrales que van desde la
prevencioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de los casos
13
211 Atencioacuten Primaria de Salud (acciones en la comunidad)
A este nivel se efectuaraacute la pesquisa activa la clasificacioacuten de los casos el
seguimiento a los contactos el tratamiento a los grupos vulnerables y el
seguimiento a las altas de los casos confirmados a traveacutes de las siguientes
acciones
Habilitar consulta diferenciada para pacientes con manifestaciones de
infeccioacuten respiratoria aguda en los policliacutenicos
Disponer de los medios de proteccioacuten para el personal que trabajaraacute en
la consulta diferenciada Esto no quiere decir que el resto del personal
que labora en todos los servicios no se proteja pues todos estaacuten
expuestos a contagio por la gran incidencia de casos asintomaacuteticos
Realizar interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita una
evaluacioacuten del mismo y su clasificacioacuten de caso
Ejecutar la pesquisa activa a toda la poblacioacuten para la identificacioacuten de
casos con infecciones respiratorias agudas asiacute como de contactos y
sospechosos
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) Ver Particularidades
en la paciente obsteacutetrica
En el paciente Pediaacutetrico Ver Particularidades en el paciente
Pediaacutetrico
Intervenciones preventivas
Al identificarse un caso como contacto se realizaraacute ingreso en el centro
de aislamiento de contactos durante 14 diacuteas
Grupos vulnerables para este efecto se consideran ancianos que
conviven en los hogares de ancianos personas que conviven en los
centros meacutedicos psicopedagoacutegicos y los nintildeos con discapacidades o
co-morbilidades que comprometan la inmunidad Para este grupo se
recomienda
o Biomodulina T un bulbo dos veces a la semana por seis semanas
IM (mayores de 60antildeos) Esta indicacioacuten es solo para Hogares de
Ancianos Su ampliacioacuten a otros grupos se iraacute orientando
paulatinamente
14
o Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al
diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea
2do diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea) Esta es una medida para la poblacioacuten en
general la cual se iraacute extendiendo progresivamente priorizaacutendose los
territorios maacutes afectados
En los Hogares Maternos se realizaraacute profilaxis para gestantes y
trabajadores
Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al diacutea
por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do diacutea 3er diacutea y 10mo
diacutea)
Si se identifican casos contactos o casos sospechosos indicar
aislamiento temporal para lo cual se coordinaraacute el traslado en
ambulancias hacia el centro de aislamiento definido
Seguimiento al alta del caso sospechoso de la paciente obsteacutetrica
(gestantes y pueacuterperas) aislamiento en la casa y saber de ella por siete
diacuteas
Seguimiento al alta hospitalaria del caso confirmado aislamiento en la
casa hasta que se cumplan 14 diacuteas del inicio de los siacutentomas con
supervisioacuten meacutedica diaria Para la paciente obsteacutetrica seraacute ingreso en el
hogar
Participar en la identificacioacuten y preparacioacuten de los casos con dantildeo
pulmonar posterior al egreso que sean tributarios de la terapia
regenerativa
212 Centro de vigilancia de viajeros
A este nivel se efectuaraacute la vigilancia a los viajeros por 14 diacuteas Debe cumplir
los requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento y se realizaraacuten las
siguientes acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
En personas mayores de 60 antildeos
o Biomodulina T 1 bulbo dos veces a la semana por seis
semanas IM
15
En personas menores de 60 antildeos
o Factor de Transferencia dosis Administrar un bulbo IM dos
veces por semana por dos semanas a aquellos casos que
tengan factores de riesgo o comorbilidades importantes
En este caso es a criterio del meacutedico
o Prevengho-Vir administrar 5 gotas debajo de la lengua una
vez al diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea
2do diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea)
213 Centro de vigilancia de contactos
A este nivel se efectuaraacute la vigilancia a los contactos Debe cumplir los
requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento y se realizaraacuten las siguientes
acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al diacutea
por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do diacutea 3er diacutea y
10mo diacutea)
22- Traslado de ambulancia
Una vez que se identifique un caso como sospechoso procederaacute a su
traslado en ambulancia designada previamente coordinado En cada unidad
moacutevil existiraacuten mascarillas respiratorias N-95 batas verdes o desechables y
guantes
Al movilizar un paciente sospechoso o confirmado de Covid- 19 se adoptaraacuten
las siguientes medidas
Uso de mascarilla respiratoria por el paciente personal meacutedico y
parameacutedico y acompantildeante (soacutelo si estrictamente necesario) Velar por
el ajuste de las mascarillas De no disponer de mascarillas N-95 usar
otro nasobuco
Apagar el aire acondicionado de la ambulancia
Uso de guantes y ropa protectora por el personal de salud para el
contacto directo con el paciente y sus secreciones
16
No se tocaraacuten los ojos con sus manos hasta que no concluyan el
trabajo y se desinfecten las manos
Durante el transporte del paciente no deben realizarse actividades
personales (incluyendo comer beber aplicacioacuten de cosmeacuteticos y
manipulacioacuten de lentes de contacto)
El personal que realiza la limpieza debe usar guantes no esteacuteriles y
ropa desechable mientras se limpia el compartimiento de atencioacuten al
paciente sin retirarse los nasobucos o mascarillas (camillas barandas
equipo meacutedico paneles de control paredes y superficies de trabajo que
con probabilidad se contaminen directamente durante la atencioacuten)
Desinfectar las superficies en la cabina meacutedica con cualquiera de los
desinfectantes disponibles para uso meacutedico preferentemente soluciones
alcohoacutelicas o cloradas
23 Manejo cliacutenico de casos sospechosos y confirmados en adultos
Se anexan los flujogramas que resumen la clasificacioacuten y manejo de los
casos de acuerdo a su situacioacuten presente y pronoacutestico (Anexo 1)
231 Atencioacuten a pacientes sospechosos
A este nivel se efectuaraacute el seguimiento a los casos sospechosos asiacute como
casos sospechosos de pueacuterperas y embarazadas con edad gestacional
menor de 26 semanas sin co-morbilidad asociada Estos casos son
ingresados en unidades hospitalarias designadas para ello en cada territorio
Co-morbilidades de las embarazadas a tener en cuenta para el ingreso
en Hospital Asma bronquial Diabetes Mellitus Hipertensioacuten arterial
Obesidad Nefropatiacuteas Cardiopatiacuteas Enfermedades hematoloacutegicas
Enfermedades del colaacutegeno
Requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento de sospechosos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas ni
acompantildeantes a los pacientes
17
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten como nasobucos batas y guantes para
paciente y el personal asistencial
Implementar de inmediato las medidas de control de infeccioacuten
estaacutendares establecidas y precauciones basadas en la transmisioacuten
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) ver Particularidades
en la paciente obsteacutetrica
Exaacutemenes complementarios (Anexo 2)
Hemograma con diferencial
Estudio viroloacutegico de COVID-19
Otros seguacuten co-morbilidad
En la embarazada si existiese indicacioacuten cliacutenica de radiografiacutea de toacuterax
se actuaraacute como en el resto de los adultos siempre utilizando los
medios de proteccioacuten fetal
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales como miacutenimo cada 4 horas
Dieta seguacuten paciente y co-morbilidades En las gestantes la dieta se
indica seguacuten valoracioacuten nutricional de su atencioacuten prenatal
Reforzar las medidas de proteccioacuten necesarias para el traslado y
procesamiento de las muestras
Vigilar la aparicioacuten de signos de alarma o de empeoramiento del cuadro
cliacutenico como son
o Intensificacioacuten de la disnea con FR mayor de 32 (En las
gestantes FR mayor de 25)
o Aumento de la frecuencia cardiaca mayor de 120 lpm
o Incremento de los estertores secos o huacutemedos
o Aparicioacuten de cianosis
18
o Hipotensioacuten arterial
o Cambios neuroloacutegicos o del estado de conciencia
o Descompensacioacuten de enfermedad Croacutenica
o Oximetriacutea de pulso por debajo de 92 (En las gestantes por
debajo de 95)
Medidas especiacuteficas para el caso sospechoso de bajo riesgo
Oseltamivir (caacutepsulas) a 75 mg cada 12 horas por cinco diacuteas
Azitromicina (tabletas) 500 mg diarios por 3 diacuteas
De no existir contraindicaciones ni signos de gravedad para su
administracioacuten Interferoacuten alfa 2b a razoacuten de 3 millones de unidades
por viacutea intramuscular 3 veces a la semana hasta cuatro semanas
Evaluar la evolucioacuten de la enfermedad y determinar continuidad de este
tratamiento
Medicamentos de base para las co-morbilidades y su estado de
compensacioacuten
En la gestante el antiteacutermico recomendado es el Paracetamol 500mg
cada 8horas si fiebre mayor o igual a 38degC La dosis maacutexima es
4 gramosdiacutea No administrar por maacutes de 5 diacuteas
Dipirona 05ndash1 gramo intramuscular (IM) por dosis
Medicina Natural y Tradicional
Homeopatiacutea (Se puede usar en pacientes obsteacutetricas)
o Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS (Arsenicum
album 30 CH Bryoniaalba 30CH Aconitumnapellus 30CH y
Spongiatosta 30CH) para el tratamiento sintomaacutetico de los
pacientes
o Se recomienda su empleo a la razoacuten de 5 gotas sublinguales tres
veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en cada
caso individual Se diluirla dosis en dos onzas de agua potable
preferiblemente a temperatura ambiente fundamentalmente en
nintildeos embarazadas ancianos y pacientes sensibles
Fito ndash Apiterapia (No en pacientes obsteacutetricas y ver
19
particularidades del paciente pediaacutetrico)
o Para su empleo en el tratamiento de enfermos sintomaacuteticos se
recomienda incorporar una de las siguientes formulaciones como
parte del tratamiento farmacoloacutegico de los pacientes una
cucharada tres veces al diacutea (seguacuten Formulario Nacional de
Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de
productos naturales)
Produccioacuten industrial Aloe Jarabe Oreacutegano Franceacutes Jarabe
Imefasma Asmacaacuten Asmasaacuten Flormaj Mieleos
Produccioacuten dispensarial Aloe Jarabe 50 fcox 120mL Imefasma
Jarabe fcox120mL Oreacutegano Jarabe 10 fcox120mL Oreacutegano y
Cantildea Santa Jarabe fcox120mL Oreacutegano y Naranja Dulce Jarabe
fcox120mL Oreacutegano y Romerillo Jarabe fcox120mL Cebolla
Jarabe10 fcox120mL Naranja Dulce Jarabe 10 fcox120mL
Salvia del Paiacutes Jarabe15 fcox120mL Propoacuteleos Melito
fcox120mL
Criterios de traslado se realizaraacute siempre en ambulancia equipada para
estos casos cuando presente lo siguiente
Si hay aparicioacuten de alguno de los signos de alarma o cambios sutiles de
empeoramiento del cuadro cliacutenico adelantar terapeacuteutica definida para
casos confirmados y si aparecen elementos cliacutenicos o gasomeacutetricos de
agravamiento coordinar traslado de inmediato a Unidad de Terapia
Intensiva (cubiacuteculos de aislamiento) de la institucioacuten hospitalaria
definida previamente para esta atencioacuten
Aparicioacuten de otras complicaciones asociadas a las comorbilidades e
iniciar o continuar tratamiento como estaacute establecido para las mismas
De confirmarse el caso si procede realizar traslado de inmediato a la
institucioacuten hospitalaria definida previamente y certificada para la
atencioacuten a este tipo de pacientes
Manejo de caso sospechoso de alto riesgo
20
Para los casos sospechosos de alto riesgo se inicia con la terapia con
Kaletra y Cloroquina El Interferoacuten y el resto de las medidas generales se
mantienen como estaacuten descritas para los casos sospechosos de bajo riesgo
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos mejoriacutea cliacutenica y radioloacutegica del paciente
Descartado la infeccioacuten por COVID-19 a traveacutes de estudio viroloacutegico
Se mantiene ingresado hasta completar los 14 diacuteas
232 Atencioacuten a pacientes confirmados
En las unidades seleccionadas se atenderaacuten los casos confirmados de la
COVID-19 las urgencias embarazadas con gestacioacuten mayor de
26 semanas y embarazadas con co-morbilidad asociada
(independientemente de la edad gestacional)
Co-morbilidades de las embarazadas a tener en cuenta para el ingreso
en Hospital Asma bronquial Diabetes Mellitus Hipertensioacuten arterial
Obesidad Nefropatiacuteas Cardiopatiacuteas Enfermedades hematoloacutegicas
Enfermedades del colaacutegeno
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) ver Particularidades en la
paciente obsteacutetrica
En el servicio de urgencias
Habilitar consulta diferenciada para pacientes con manifestaciones de
infeccioacuten respiratoria aguda en el hospital
Disponer de los medios de proteccioacuten para el personal que trabajaraacute en
la consulta diferenciada
Realizar interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita una
evaluacioacuten del mismo y su clasificacioacuten de caso
Si asiste un paciente y se clasifica como caso contacto o sospechoso
traslado de inmediato cuando proceda a centro de aislamiento
correspondiente
21
Los casos confirmados ingresan en la sala de aislamiento hospitalaria o
Sala de cuidados intensivos de acuerdo al estado del paciente
En la Sala de aislamiento hospitalaria
Debe cumplir los requisitos miacutenimos exigidos para este tipo de unidad
Requisitos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas ni
acompantildeantes a los pacientes
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten para paciente (nasobucos batas
guantes) y personal asistencial
Implementar de inmediato las medidas de control de infeccioacuten
estaacutendares establecidas y precauciones basadas en la transmisioacuten
Exaacutemenes complementarios (Anexo 2)
Hemograma con diferencial Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH
Creatinina Urea Transaminasas Laacutemina perifeacuterica Glicemia
Ionograma y Gasometriacutea
Rx de Toacuterax (en las gestantes utilizar los medios de proteccioacuten fetal)
En las primeras etapas se presentan muacuteltiples sombras irregulares
pequentildeas y cambios intersticiales fundamentalmente en el tercio
perifeacuterico del toacuterax que luego progresan a opacidades bilaterales de
vidrio esmerilado e infiltrados pulmonares En casos severos se
observan consolidaciones pulmonares e incluso blanqueamiento de
los pulmones Los derrames pleurales son raros
Electrocardiograma para vigilancia de la prolongacioacuten del segmento QT
debido al uso de CloroquinaKaletra y otros medicamentos utilizados
Estudios viroloacutegicos reforzar las medidas de proteccioacuten necesarias
para el traslado y procesamiento de las muestras
22
Otros que se consideren de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Seguimiento
Diario Rx de Toacuterax y electrocardiograma
Cada 48 horas Hemograma con diferencial Conteo de leucocitos
Velocidad de sedimentacioacuten Plaquetas (trombocitopenia asociada a
severidad) Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH Creatinina Urea
Transaminasas Laacutemina perifeacuterica Realizar cituria como seguimiento
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales debe ser como miacutenimo cada 4 horas
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente y
co-morbilidades
Apoyo psicoloacutegico por tratarse de un caso que estaacute aislado y existe
tendencia al rechazo debido al alto poder de transmisioacuten de la
enfermedad
Medidas especiacuteficas
Hasta el momento no estaacute identificada una droga antiviral totalmente eficaz
ni una vacuna No obstante se recomienda
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas por
30 diacuteas
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) 1 tableta cada 12 horas por
10 diacuteas
En la paciente obsteacutetrica mayor de 17 antildeos utilizar igual esquema
En menores de 17 antildeos consultar dosis pediaacutetrica en ldquoConducta
terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la COVID-19rdquo
23
Efectos adversos cefaleas naacuteuseas voacutemitos diarreas rash El paro
cardiaco es una reaccioacuten adversa grave por lo que si se emplea debe
realizarse seguimiento con electrocardiograma (ECG) (antes de iniciar el
tratamiento y durante el mismo) Otra reaccioacuten adversa es la toxicidad
ocular No debe emplearse en pacientes con arritmias cardiacuteacas o
bloqueos auriacuteculo ventriculares y enfermedades de la retina Tambieacuten no
se recomienda asociar con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo QT
en el ECG como amiodarona azitromicina moxifloxacino Debe ajustarse
la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
De no existir contraindicaciones ni signos de gravedad para su
administracioacuten Interferoacuten alfa 2b (3 millones de unidades por viacutea
intramuscular 3 veces a la semana por cuatro semanas Evaluar la
evolucioacuten de la enfermedad y determinar continuidad de este
tratamiento
Antibioacuteticos de amplio espectro si sospecha sobre-infeccioacuten bacteriana
Tratamiento de las co-morbilidades de acuerdo a su estado de
compensacioacuten
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) se realizaraacute profilaxis
de la enfermedad tromboemboacutelica de no existir contraindicaciones
administrar heparina de bajo peso molecular (Fraxiparine) 03 mL
subcutaacuteneo una vez al diacutea por 14 diacuteas este tratamiento puede
extenderse mientras dure la hospitalizacioacuten de la paciente
Se incorpora al tratamiento del paciente confirmado el uso de plasma de
pacientes recuperados que constituye una modalidad usada en el mundo
En este caso responde a un estudio a pesar de que es una praacutectica que
cuenta con experiencia de empleo en este tipo de situaciones
La descripcioacuten de su uso estaacute en el manejo del paciente grave pero en la
medida que se disponga de mayor volumen de donantes se puede
adelantar a pacientes en fases maacutes tempranas de la enfermedad para
evitar su empeoramiento Inicialmente se utiliza en el grave porque
mientras se disponga de menor cantidad deben ser priorizados los casos
24
que estaacuten ante mayor riesgo de fallecer El uso en cada etapa sigue los
mismos criterios y metodologiacutea que se describe en dicho acaacutepite
Unidad de Cuidados Intensivos (Anexo 3)
Criterios de ingreso
Presencia de alguacuten signo de alarma o disnea creciente
(FR ge 25 x min relacioacuten PO2 FiO2lt 250 Sat SHBFiO2 le 275 infiltrados
multilobares con disnea creciente confusioacuten desorientacioacuten aumento
de los niveles de urea yo creatinina leucopenia le 4 000
trombocitopenia hipotermia hipotensioacuten arterial
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal o
subcostal
Necesidad de ventilacioacuten artificial
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (Diabetes
Mellitus Asma Bronquial Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica y
otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad
requiera ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes exista
sospecha o confirmacioacuten de infeccioacuten por Coronavirus
Debe cumplir los siguientes requisitos
Los cubiacuteculos de aislamiento deben cumplir con los requisitos miacutenimos
exigidos para este tipo de unidad
El paciente dispondraacute como medida de proteccioacuten y de riesgo de
transmisioacuten de la enfermedad de batas sanitarias y nasobucos de
manera permanente
Se utilizaraacuten los medios individuales para la proteccioacuten del personal
asistencial (Batas desechables guantes mascarillas N-95 y gafas o
caretas para proteccioacuten facial)
Medidas generales
Reporte Grave o Criacutetico
25
Signos vitales cada una hora
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las comorbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente y
co-morbilidades
Realizacioacuten de estudios complementarios generales donde se incluyen
(Hemograma con diferencial Glicemia Creatinina Coagulograma
Diacutemero D LDH Ionograma Gasometriacutea Rx de Toacuterax
electrocardiograma estudio de la funcioacuten hepaacutetica ferritina proteiacutena C
reactiva y estudios viroloacutegicos)
Oxiacutegeno Se comienza con 5 lmin se aumenta hasta el maacuteximo de
esta terapeacuteutica en dependencia de las capacidades del flowmeter a
bajo y mediano flujo (10 -15lmin) Oxigenoterapia en posicioacuten prono
Medidas especiacuteficas
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas por
30 diacuteas
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) una tableta cada 12 horas por
10 diacuteas
Ceftriaxona 1gr a 2gr cada 12 horas en pacientes donde se diagnoacutestica
infeccioacuten bacteriana asociada
La decisioacuten de utilizacioacuten de otro antibioacutetico estaraacute determinada por los
resultados de estudios de laboratorio y el mapa microbioloacutegico del
servicio
Heparina de bajo peso molecular Tanto para el paciente grave como
para el paciente criacutetico se utilizaraacute la dosis terapeacuteutica Por
recomendacioacuten del Grupo Nacional de Hematologiacutea se anexa
documento teacutecnico al final del presente protocolo como instructivo para
su aplicacioacuten
El uso de esteroides estaacute condicionado por el estado del paciente el
criterio meacutedico en la fase hiperinflamatoria Se recomienda la
Metilprednosolona a razoacuten de 1g ev el primer diacutea seguido de dosis de
mantenimiento de 1 a 2 mg por kg La otra alternativa cuando existe
26
hiperglicemia es la Hidrocortisona de 100 a 200mg cada
12 horas por tres diacuteas y se prolonga seguacuten necesidades
Surfacen (instilacioacuten por tubo orotraqueal a la dosis recomendada) en
pacientes con SDRA Ver preparacioacuten en formulario nacional Entre 100
y 600 mg instilados cada 8 horas Se debe comenzar al intubar
precozmente
Teniendo en cuenta que se trata de una enfermedad nueva y el presente es
un protocolo en investigacioacuten a partir de experiencias internacionales y
nacionales se analizaron y aprobaron un grupo de medidas que se adicionan
a continuacioacuten
A Uso de plasma de pacientes convalecientes de la COVID-19
Para seleccionar los pacientes se tendraacuten en cuenta las siguientes
condiciones
o Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
o Que no existan antecedentes de reacciones de anafilaxia con
hemoderivados
o Que a la evaluacioacuten cliacutenica por el meacutedico de asistencia no existan
contraindicaciones para la transfusioacuten de plasma
o Que el paciente o sus familiares den su consentimiento informado
para recibir esta donacioacuten
La metodologiacutea para el tratamiento con plasma es la siguiente
o Antes de cada transfusioacuten de plasma deben tomarse la temperatura
y signos vitales del enfermo y corroborar como parte del
procedimiento de la transfusioacuten el grupo sanguiacuteneo
o Deben realizarse las pruebas inmunohematoloacutegicas necesarias para
transfundir el plasma Las pruebas de grupo sanguiacuteneo del receptor
y donante y pruebas cruzadas entre ellos Una vez que comience la
transfusioacuten de plasma realizar la prueba bioloacutegica a goteo lento y
observacioacuten del enfermo Lo anterior corresponde a los
procedimientos establecidos en la transfusioacuten de hemocomponentes
27
por los Procedimientos de bancos de sangre y servicios de
transfusiones en Cuba
o Una bolsa de plasma de 300 mLtransfusioacuten debe administrarse a
cada paciente como maacuteximo en los diacuteas 1 3 7 y 12 seguacuten criterios
cliacutenicos de mejora definidos por el equipo meacutedico de centros de
hospitalizacioacuten y tratamiento No necesariamente hay que
transfundir las 4 bolsas
o Se recomienda este tratamiento antes del diacutea 14 lo maacutes precoz
posible ya que seriacutea maacutes efectivo para evitar el progreso de la
enfermedad Puede transfundirse antes y posterior al diacutea 14
Se refiere que existe mayor efectividad con el tratamiento precoz
o En los enfermos que existan criterios cliacutenicos de posibles procesos
tromboacuteticos evaluado por el equipo de asistencia meacutedica se debe
realizar seguimiento con Tiempo de Tromboplastina TP y PTT caoliacuten
de manera preventiva
Antes y despueacutes de cada transfusioacuten de plasma se debe cumplir con lo
siguiente
Determinar el iacutendice cliacutenico
o Temperatura corporal antes y despueacutes de cada transfusioacuten
o SOFA score
o Pr parcial de oxiacutegeno arterialOxiacutegeno inspirado
o Ventilacioacuten mecaacutenica
Las pruebas de laboratorio a realizar en este caso son los reactantes de fase
aguda o citocinas que se encuentran aprobados y recomendados en el
presente protocolo
Conducta a seguir frente a los eventos adversos
o Eventos adversos esperados de baja probabilidad cumpliendo los
Procedimientos de los bancos de sangre y servicios de
transfusiones en Cuba
o Sobrecarga circulatoria por exceso de volumen Se reduce al
miacutenimo monitoreando la velocidad y el volumen de la transfusioacuten
asiacute como empleando diureacuteticos
28
o Reaccioacuten febril no hemoliacutetica caracterizada por escalofriacuteos y
elevacioacuten teacutermica de 1 ordmC o maacutes Se suspende la transfusioacuten y se
administran antipireacuteticos
o Reacciones aleacutergicas como urticaria exantema pruriginoso edema
cefalea y mareos Se suspende la transfusioacuten y se administran
antihistamiacutenicos
Procedimientos eacuteticos
A los pacientes adultos y donantes convalecientes se les solicitaraacute el
consentimiento informado de acuerdo a los principios establecidos en la
Declaracioacuten de Helsinki para el tratamiento con plasma y la donacioacuten
mediante plasmafeacuteresis respectivamente
B Uso de la eritropoyetina (EPO) en el paciente grave y criacutetico por
COVID-19
Se recomienda el tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo peso
molecular para la profilaxis de los eventos tromboacuteticos La justificacioacuten para
el uso es su efecto citoprotector beneficioso incluyendo efectos
anti-isqueacutemicos regenerativos y anti-apoptoacuteticos en una variedad de tejidos
incluyendo pulmoacuten rintildeoacuten muacutesculo cardiacuteaco sistema nervioso retina
paacutencreas y ceacutelulas endoteliales
Los eventos adversos maacutes graves se asocian a aumento de la viscosidad de
la sangre tras tratamientos de larga duracioacuten Por ello se recomienda el
tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo peso molecular para la
profilaxis de los eventos tromboacuteticos Se realizoacute consulta al Grupo Nacional
entendieacutendose que son mayores los beneficios que los posibles eventos
adversos no deseados por lo que cada especialista analiza el caso y toma la
decisioacuten correspondiente El esquema de tratamiento para la COVID-19 es
con dosis de 300 UI por kg de peso como dosis total Esta dosis se fracciona
en cinco partes en cinco diacuteas consecutivos La viacutea de administracioacuten es
intravenosa
29
C Ante signos de agravamiento del paciente por indicios de
tormenta de citoquinas se recomienda usar una de las alternativas
siguientes
Peacuteptido CIGB 258
Se propone el uso en pacientes con COVID-19 donde se identifique un
estado de hiperinflamacioacuten Los pacientes que deben recibir tratamiento con
CIGB-258 son los siguientes
1 Edad igual o mayor a 18 antildeos
2 Cualquier geacutenero y color de piel
3 Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
4 Distreacutes respiratorio que llegue a la UCI con sospecha de Infeccioacuten
SARS-CoV2
5 Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
6 Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
7 Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno de los
siguientes criterios
Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos
porcentuales o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2 estable en
las uacuteltimas 24 horas
Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2
estable o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las uacuteltimas
24 horas
Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares de
consolidacioacuten
8 Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
El CIGB-258 se podraacute usar tambieacuten en pacientes en los que se sospeche un
estado cliacutenico previo a la hiperinflamacioacuten seguacuten los siguientes criterios
Fiebre sostenida por encima de 38 combinada con los criterios
2 o 3 y 4
30
Paciente con disnea que necesite oxigenoterapia por maacutescara o
tenedor nasal para mantener una saturacioacuten de oxiacutegeno por encima de
93
Paciente con polipnea mayor de 25 ventilaciones por minuto que
necesite oxigenoterapia por maacutescara o tenedor nasal para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno por encima de 93
Ademaacutes paciente que presente un lenguaje entrecortado que no le
permita contar hasta 10
Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 12 horas
Duracioacuten del tratamiento hasta que el paciente sea extubado se
mantiene la frecuencia cada 12 horas Despueacutes que el paciente es
extubado se completa el tratamiento correspondiente a ese diacutea
Posteriormente se continua la administracioacuten del CIGB-258 durante
3 diacuteas (72 horas despueacutes de la extubacioacuten) pero con una frecuencia
de 24 horas
Nota Si no se evidencia mejoriacutea cliacutenica gasomeacutetrica y radioloacutegica en los
pacientes tratados durante las primeras 72 horas el especialista puede
aumentar la dosis a 2 mg con una frecuencia de 12 horas Nunca rebasar los
4 mg diarios
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes sin ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 24 horas
31
Duracioacuten del tratamiento Hasta que el paciente revierta su estado
interpretado como que el paciente no requiera de oxigenoterapia ni
muestre signos ni siacutentomas de insuficiencia respiratoria aguda
Evaluaciones por laboratorio cliacutenico de los hospitales
Hemograma diferencial
Bioquiacutemica completa
Determinacioacuten de Eritrosedimentacioacuten
Forma de presentacioacuten y preparacioacuten del CIGB-258
Presentacioacuten Se presenta una pastilla liofilizada con 25 mg del
producto en un bulbo 2R liofilizado
Preparacioacuten La pastilla liofilizada se disolveraacute en 1 mL de agua para
inyeccioacuten y se tomaraacuten 400 μL (04mL) para aplicar al paciente
Si es necesario aumentar la dosis en los pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica se tomaraacuten 800 μL (08mL) para aplicar al paciente
NOTA IMPORTANTE Una vez disuelta la pastilla en el agua de inyeccioacuten
se debe aplicar inmediatamente al paciente no esperar maacutes de 5 minutos
Un bulbo puede ser utilizado por dos pacientes siempre que coincidan en el
momento de la aplicacioacuten
D Uso del Ac Monoclonal Itolizumab
En el Centro de Inmunologiacutea Molecular (CIM) se desarrolloacute un anticuerpo
monoclonal que se une al CD6 humano inhibiendo la proliferacioacuten y
activacioacuten de ceacutelulas T El efecto estaacute asociado con la reduccioacuten de sentildeales
de activacioacuten y la produccioacuten de citocinas pro-inflamatorias (Interferoacuten-γ
IL-6 y TNF-α) (Alonso y cols 2008) El uso del Itolizumab en pacientes con
psoriasis y en artritis reumatoide ha evidenciado que es un tratamiento
seguro y que logra respuestas cliacutenicas relevantes y de larga duracioacuten
Pacientes que deben recibir tratamiento con Itolizumab
Edad igual o mayor a 18 antildeos
Cualquier geacutenero y color de piel
Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
32
Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno de los
siguientes criterios
o Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos porcentuales
o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2 estable en las uacuteltimas
24 horas
o Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2 estable
o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las uacuteltimas 24 horas
o Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares de
consolidacioacuten
o Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
Alternativamente el Itolizumab se podraacute usar en pacientes en los que se
sospeche un siacutendrome de activacioacuten de macroacutefagos de acuerdo a los
siguientes criterios
Necesidad de oxigenoterapia no menor de 6Lmin maacutes una de las
siguientes condiciones
o Sibilancia o habla entrecortada (no puede contar raacutepidamente hasta
20 despueacutes de una inspiracioacuten profunda)
o Frecuencia respiratoria mayor de 22 respiraciones por minuto con
oxigenoterapia a 6Lmin
o PO2 Presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial lt65 mm Hg
o Empeoramiento de la imagen radioloacutegica
o Fiebre ge38ordmC
o Reduccioacuten de los valores iniciales de hemoglobina plaquetas o
neutroacutefilos o Hblt 90 gL plaquetaslt100 x109L neutroacutefiloslt1
x109L o leucocitos lt 4 x109L
o Disminucioacuten de la eritrosedimentacioacuten en discordancia con la PCR
(eritrosedimentacioacuten baja y PCR aumenta o no se modifica)
o Aumento del valor inicial de los trigliceacuteridos o trigliceacuteridos mayor de
3 mmolL
33
o Aumento del valor inicial de la ferritina a partir de 500 ngml o valor
absoluto de ferritina ge 2000 ngml
o Transaminasa aspartato-aminotransferasa ge30 UIL
o Aumento del diacutemero D
o Fibrinoacutegeno lt 25 gL
o Aparicioacuten de manifestaciones neuroloacutegicas
Criterios de exclusioacuten
Mujeres embarazadas y lactando
Forma de Tratamiento El AcM Itolizumab estaacute formulado a la concentracioacuten
de 5 mgmL (25 mgbulbo) en solucioacuten tampoacuten esteacuteril
(pH 70 plusmn 05)
Esquema de tratamiento
o Dosis uacutenica de 200 mg (8 bulbos de Itolizumab)
o Se administraraacute una segunda dosis al cabo de las 72 horas si el
paciente auacuten mantiene signos de insuficiencia respiratoria o del
siacutendrome de activacioacuten de macroacutefagos
Viacutea de administracioacuten Intravenosa
Preparacioacuten del Itolizumab Para dosis de 200 mg diluir 8 bulbos de
Itolizumab en 200 mL de solucioacuten salina al 09 El tratamiento se
administraraacute mediante una infusioacuten intravenosa lenta (nunca en bolo) a traveacutes
de un trocar en condiciones intrahospitalarias La infusioacuten debe durar
DOS HORAS (aproximadamente 33 gotasminuto) siguiendo normas de
esterilidad y asepsia Se recomienda que en caso de presentarse alguacuten
evento adverso durante la infusioacuten se disminuya o cierre el goteo hasta la
desaparicioacuten de dicho evento y posteriormente se reinicie el mismo Una vez
diluido el AcM deberaacute utilizarse dentro de las 4 horas siguientes de lo
contrario se desecharaacute
Eventos Adversos Los eventos adversos que pudieran presentarse con
mayor frecuencia tras la administracioacuten de Itolizumab son fiebre escalofriacuteos
34
y cefalea Estos eventos suelen ser de intensidad leve y moderada se
presentan generalmente en las primeras 24 horas posteriores a la
administracioacuten del Itolizumab y son de corta duracioacuten faacutecilmente controlables
con la medicacioacuten especiacutefica La aparicioacuten de estos eventos se reduce en las
administraciones sucesivas Otros eventos adversos menos frecuentes que
pudieran aparecer son prurito rash eritema erupcioacuten cutaacutenea naacuteuseas
Raramente se presenta decaimiento dolor articular voacutemitos anorexia y tos
El Itolizumab es un anticuerpo humanizado con una baja proporcioacuten de
residuos murinos por lo que ocasionalmente pudieran inducir reacciones
aleacutergicas leves o incluso severas incluyendo shock anafilaacutectico
E Tocilizumab (Actemra de Roche)
Es un anticuerpo monoclonal (Actemra de la Roche) utilizado en todos los
protocolos internacionales para evitar el distreacutess respiratorio por la tormenta
de citocinas Su especificidad es por el receptor de interleucina 6
Se aprueba adicionarlo en este protocolo terapeacuteutico en la medida que su
disponibilidad lo permita y constituye una alternativa de las tres con las que
se cuenta en este momento Su uso se recomienda cuando el paciente se
declare criacutetico con necesidad de ventilacioacuten invasiva
Cada jeringa contiene 162 mg solucioacuten de Tocilizumab en 09 mL
(una solucioacuten incolora a ligeramente amarillenta)
Para el tratamiento de neumoniacutea asociada a COVID-19 se propone que el
Tocilizumab sea administrado por infusioacuten EV a una dosis de 8 mgkg que es
la dosis aprobada para el tratamiento de siacutendrome de liberacioacuten de citoquinas
severo o que amenaza la vida inducido por ceacutelulas CAR-T en adultos
Para un enfermo con maacutes de 75 kg de peso debe administrarse 4 jeringas
diluidas en 100 mL de ClNa al 09 Para un enfermo con menos de 75Kg de
peso debe administrarse 3 jeringas diluidas en 100 mL de ClNa al 09
La solucioacuten diluida al 09 debe administrarse inmediatamente o ser
utilizada dentro de 24 horas si se almacena entre 2degC y 8degC
La infusioacuten debe ser durante un maacuteximo de 2 horas Se debe utilizar una
bomba de infusioacuten apropiada para administrar la dosis indicada No se puede
35
diluir en otra solucioacuten que no sea ClNa 09 Se debe reportar cualquier
reaccioacuten adversa relacionada con el producto Ver Anexo 4 donde se
muestra graacutefica de modo de uso del medicamento
Manejo ventilatorio del paciente grave
Oxigenoterapia de alto flujo en posicioacuten prono Se recomienda
comenzar con 20 lmin hasta 60 lmin
Si se dispone de terapia de alto flujo se comienza Ventilacioacuten No
Invasiva cumpliendo con sus indicaciones para la utilizacioacuten en
posicioacuten prono
Tener presente de no retrasar la modalidad de ventilacioacuten invasiva de
ser la indicada Se prefiere Soporte de Pr y BPAP con paraacutemetros
crecientes (a partir de 12 de presioacuten alta con 8 PEEP) hasta que
desaparezcan los signos de alarma respiratoria Topes maacuteximos
recomendados presioacuten soporte hasta 20 cmH2O con PEEP
12 cmH2O BPAP Presioacuten alta 22 cmH2O 12 de PEEP
Se utilizaraacuten los criterios de Berliacuten para la definicioacuten de SDRA
Hallazgos cliacutenicos radiograacuteficos infiltrados bilaterales + deacuteficit de
oxigenacioacuten
Leve 200 mmHg ltPaO2FiO2le300
Moderado 100 mmHg ltPaO2FiO2le200
Grave PaO2FiO2 le100 mmHg
Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
Criterios de intubacioacuten
FR30 respiraciones por minuto (sostenida)
PaO260 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO2 90 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones FIO2 aproximada 40
o maacutes
PaCO2 60 mmhg
Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
Siacutendrome de choque de cualquier causa
36
Usar el tubo orofariacutengeo de mayor calibre posible
Cianosis
Ante la aparicioacuten de uno de los criterios anteriores no demorar el
proceder por esperar la gasometriacutea
Mantener presioacuten del cuff la menor posible que permita un buen
neumotaponamiento sin fugas que interfieran la ventilacioacuten y aumentan
la propagacioacuten (hasta 25 mm hg)
Se recomiendan las siguientes modalidades VAC APRV PAC AVM
Patroacuten H SDRA Ventilacioacuten protectora 6ml x Kg de Vt
Meta P meseta le 28 cmH2O driving preasure o presioacuten motriz lt 14 cm
H2O PEEP de 10 a 14 cm de agua FR la menor posible SHbO2 ge 90
Realizar ventilacioacuten prono
Patroacuten L VT de 7 a 8 ml por Kg Presioacuten meseta le 28 cmH2O driving
preasure o presioacuten motriz lt 14 cm H2O PEEP de 8 cm de agua
Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales en 30 a 60 minutos
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con autoflow o
usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para eliminar P pico no
deseadas y permitir P meseta hasta 28 cm H2O
FiO2=10 inicial y bajar a la menor posible ideal 04
Frecuencia respiratoria (FR) = 16 x minuto o menos Valorar
repercusioacuten sobre la hemodinamia y equilibrio aacutecido ndashbaacutesico
PEEP= 10-12 cm H2O optimizar de acuerdo a bucles y R PaO2 FiO2
metas de Oxigenacioacuten compliance y hemodinamia Pacientes muy
comprometidos con pulmones riacutegidos el valor de Pi es superior al
convencional
Velocidad de flujo= el miacutenimo que satisface la ventilacioacuten comenzar por
VM x 5 y subir 5 lmin cada vez
Vt (volumen corriente) = 6 mLKg de PC ideal (siempre que la presioacuten
meseta se mantenga por debajo de 28 CMH2O Cualquier volumen
bajo debe ir acompantildeado de la PEEP oacuteptima
Relacioacuten IE= 12 (rango hasta 13)
37
Como alternativa APRV Deben comenzarse con un Pr de alta entre 15
y 30 cm de H2O con un Pr de baja entre 0 -5 cm de H2O y un tiempo
de alta entre 3 y 6 y un tiempo de baja entre 03 a 08 para obtener una
relacioacuten IE 91
FiO2 inicial 100 y despueacutes ir ajustando
Valorar las maniobras de reclutamiento alveolar en pacientes con
patroacuten H ventilados con SDRA muy hipoxeacutemicos para lograr las metas
ventilatorias
Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Si no se logra meta de P2 en 28 cm H2O Disminuya el Vt en
05 ml kg cada una hora hasta alcanzar 5 mlkg (tiempo aproximado
2 horas) Valorar con cautela reducciones mayores Nunca menos de
45 ml x KG
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
25 respiraciones por minuto) Aumentos por encima requieren
valoracioacuten
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (el menor
posible)
Ajustar la FIO2 la menor posible
Para APRV Se modifican los paraacutemetros iniciales de acuerdo a
respuesta gasomeacutetrica y hemodinaacutemica buscando una relacioacuten
IE 91
En cualquier forma de oxigenoterapia VNI o invasiva colocar al
paciente en posicioacuten prono si no existen contraindicaciones
Sedacioacuten y relajacioacuten muscular
Mantenimiento de sedacioacuten adecuada
Emplear Midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) La sedacioacuten puede ser
con bolos de 1-2 mg IV repitiendo la dosis hasta el nivel deseado
tambieacuten Diazepam a 10 mg en bolo no se aconseja la infusioacuten de
38
Midazolam por la ocurrencia de delirio La relajacioacuten se emplearaacute en
casos ventilados que mantengan asincroniacuteas con el ventilador que no
respondan a esquemas de sedacioacuten seguacuten los protocolos
Alternativa Propofol con la precaucioacuten de vigilancia hemodinaacutemica a
nivel de sedacioacuten bolo 1-15 mg x kg iniciar mantenimiento
03 mg x kg x hora se aumenta en 03 cada 10 min solo para mantener
el nivel de sedacioacuten Ver niveles de sedacioacuten de Ramsay
NIVEL 1 paciente ansioso y agitado
NIVEL 2 paciente cooperador orientado y tranquilo
NIVEL 3 dormido con respuestas a las oacuterdenes
NIVEL 4 dormido con breves respuestas a la luz y sonido
NIVEL 5 dormido profundo solo respuestas a estiacutemulos dolorosos
NIVEL 6 no respuesta
Insuficiente nivel 1
Optimo niveles 2 y 3
Maacuteximo aceptable nivel 4
Excesivo niveles 5 y 6
Relajacioacuten muscular Debe evitarse De ser necesaria se usaraacuten los
relajantes musculares no despolarizantes con preferencia el Atracurio o el
Vecuronio y en menor medida el Pancuronio Usarla el menor tiempo
posible nunca por un periodo mayor de 48 horas
Vecuronio Bolo IV 4mg (007-010 mgkg) Infusioacuten 3-10 mgh (002-
005 mgkgh)
Atracurio bolo 20-30 mg (04-05 mgkg) Infusioacuten 20-25 mgh (02-04
mgkgh)
Pancuronio solo en bolos 4 mg (006-008 mgkg)
Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades avanzadas de
la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con enfermedades croacutenicas como
39
Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades
Pulmonares Croacutenicas
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones respiratorias
se presentan habitualmente a partir del Seacuteptimo diacutea de inicio de los
siacutentomas
Arritmias cardiacuteacas
Choque seacuteptico
Criterios de alta cliacutenica del caso confirmado
Criterio cliacutenico La condicioacuten del paciente es estable y afebril durante
maacutes de 3 diacuteas respiracioacuten regular y frecuencia respiratoria normal
conciencia clara habla no afectada y dieta normal
Criterio radioloacutegico Las imaacutegenes de pulmoacuten muestran una mejora
significativa sin signos de disfuncioacuten orgaacutenica
Criterio de laboratorio Dos pruebas consecutivas de aacutecido nucleico
patoacutegeno respiratorio negativas (al menos un diacutea entre pruebas)
24 Conducta ante alteraciones conductuales y neuropsiquiaacutetricas en
adultos mayores
En las personas mayores son frecuentes las alteraciones neuropsiquiaacutetricas
como depresioacuten ansiedad demencia o trastorno neurocognitivo mayor
confusioacuten aguda trastornos del suentildeo entre otros provocando siacutentomas y
signos como ideas delirantes agitacioacuten psicomotriz agresividad
deambulacioacuten sin rumbo irritabilidad en las medidas farmacoloacutegicas no
utilizar faacutermacos con accioacuten anticolineacutergica como los antidepresivos
triciacuteclicos ni benzodiazepinas de larga duracioacuten
Se recomiendan un grupo de acciones que se resumen en la siguiente tabla
40
Faacutermaco Dosis
habitual
Interaccioacuten
Lopinavir
Ritonavir
Interaccioacuten
Cloroquina
Hidroxicloroquina
Observacioacuten
Haloperidol (A)
Quetiapina (A)
Clozapina (A)
1-25 mg
oral o im
Aumenta intervalo
QT en el
electrocardiograma
Aumenta efecto del
Haloperidol
Neutropenia
Alto riesgo incluso a
dosis bajas Riesgo
torsades pointes y
muerte
Risperidona (B) 125-3 mg
diacutea
Aumenta intervalo
QT y efecto de la
Risperidona
Aumenta efecto de
la Risperidona
Deberiacutea evitarse o
administrar a dosis
reducida Vigilar
ECK mareos
palpitaciones
cefalea disnea o
sincope
Dosis maacutexima
05 mgdiacutea
Olanzapina (D) 2-15
mgdiacutea
Disminuye niveles
de olanzapina
necesario ajuste de
dosis
Aumento QT
incierta
Buena opcioacuten
Recomendado dosis
de inicio
25 mg aumento
progresivo de
25 mg hasta
15 mgdiacutea
Carmabazepina
(A)
100 a
1200 mg
diacutea
Aumenta
metabolismo de
Lopinavir
Ritonavir
Disminuye efecto
Carbamazepina
Descontinuar no
iniciar
Si imprescindible
disminuir dosis de
Carbamazepina
Sertralina 25 a 100
mg diacutea
Disminuye
metabolismo de
Sertralina (B)
Aumento QT
moderado (C)
Aumento de riesgo
de Siacutendrome
serotonineacutergico y Qt
No contraindicado
Vigilar toxicidad
Disminuir dosis
Midazolan (A) 1-10 mg
parenteral
Aumenta riesgo de
sedacioacuten
Evitar Aumento
sedacioacuten grave
Gabapentina
(D)
25-100 mg
diacutea A A
Siacutentomas leves o
Moderados
41
25 Particularidades en el manejo de la paciente obsteacutetrica
251 Consideraciones generales
En el caso particular de la paciente obsteacutetrica todas ingresaraacuten en salas de
aislamiento hospitalario o de cuidados intensivos si la gravedad de la
afeccioacuten lo requiere
Se ha observado en los pacientes que presentan un cuadro grave de la
enfermedad una progresioacuten de unos 10-15 diacuteas tras el inicio de siacutentomas
hasta presentar SDRA por lo que se requiere al existir signos de gravedad el
ingreso precoz en UCI
Diagnoacutesticos diferenciales
Resfriado comuacuten
Infeccioacuten por influenza A
Influenza aviar A (H7N7 H5N1)
Otras infecciones virales respiratorias
Dengue
Neumoniacutea extrahospitalaria
Tuberculosis pulmonar
Complicaciones
Neumoniacutea viral mixta o bacteriana secundaria
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
Siacutendrome de choque
Insuficiencia cardiaca arritmias elevacioacuten de troponinas probable
miocarditis
Arritmias
Insuficiencia renal
Siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos (SDMO)
Descompensacioacuten de una enfermedad croacutenica asociada
42
252 Manejo obsteacutetrico
En las gestantes caso sospechoso o confirmado de la COVID-19
cliacutenicamente estables no hay indicacioacuten de terminar el embarazo
De preferencia el parto debe producirse cuando la paciente haya
negativizado sus muestras
Principios generales
En las gestantes con el diagnoacutestico se conformaraacute un equipo
multidisciplinario de atencioacuten integrado por el perinatoacutelogo infectoacutelogo
microbioacutelogo anestesioacutelogo obsteacutetrico neonatoacutelogo y radioacutelogo con
conocimiento de ecografiacutea obsteacutetrica
Se garantizaraacute el estudio del bienestar fetal por cardiotocografiacutea y
ecografiacutea con flujometriacutea Doppler dado el riesgo de establecimiento del
retardo del crecimiento Intrauterino El CTG se realizaraacute a partir de la
semana 31
El tiempo y la forma del parto se individualizaraacute en dependencia de la edad
gestacional y la condicioacuten fetal
La cesaacuterea se indicaraacute por los criterios obsteacutetricos establecidos y ante
deterioro de la condicioacuten materna por choque seacuteptico o SDMO
Son insuficientes las evidencias sobre la lactancia materna En la
condicioacuten de criacutetica se suspende
El objetivo principal es la preservacioacuten de la vida de la madre y del feto pero
debe primar siempre el criterio del bienestar materno y por ende la vida de la
madre La conducta pautada seraacute la siguiente
Conducta inicial en los cuerpos de guardias de la Atencioacuten Primaria de
Salud y Secundaria ante Embarazada Pueacuterpera antecedente de Aborto o
proceder invasivo en el Embarazo Realizar evaluacioacuten por medio del
iacutendice de severidad obsteacutetrica establecido clasificando y actuando
seguacuten lo protocolizado
Pacientes con menos de 26 semanas de embarazo se priorizaraacuten los
cuidados maternos y la conducta ante una emergencia seraacute siempre en
43
funcioacuten de conservar la vida de la madre Se mantienen vigentes los
protocolos de actuacioacuten en obstetricia para estos casos
En las pacientes entre 26 y 34 semanas puede utilizarse la maduracioacuten
pulmonar seguacuten protocolo de obstetricia en los casos en que se confirme
una amenaza de parto preteacutermino (betametasona 12 mg c12 horas por
viacutea IM en dos dosis)
En pacientes con maacutes de 34 semanas cumplidas se mantendraacute una
conducta expectante y el tratamiento indicado en este protocolo
La decisioacuten de interrumpir el embarazo soacutelo se tomaraacute de comprobarse
signos de agravamiento materno
El manejo de las afecciones frecuentes como restriccioacuten del crecimiento
(RCIU) o preeclampsia se realizaraacute seguacuten lo establecido En pacientes
con maacutes de 34 semanas cumplidas se mantendraacute una conducta
expectante con estudios del bienestar fetal y ecografiacutea con flujometriacutea
Doppler para evaluar el crecimiento fetal
La viacutea para la extraccioacuten fetal seraacute definida por la Comisioacuten de Atencioacuten a
la Materna Grave y Comisioacuten de Expertos para la COVID-19 en cada
provincia Se realizaraacute en las mejores condiciones posibles por el personal
designado por la institucioacuten
Debe existir en la institucioacuten un saloacuten de parto y de operaciones
especiacutefico preferiblemente aislado para estas pacientes que cumpla los
requisitos de seguridad normados por el Ministerio de Salud Puacuteblica
La paciente siempre usaraacute durante el parto o la cesaacuterea nasobuco
minimizando el personal implicado y que este cuente con todas las
medidas de proteccioacuten
Durante el trabajo de parto se realizaraacute monitoreo electroacutenico de la
frecuencia cardiaca fetal (CTG) horario ya que es frecuente la peacuterdida del
bienestar fetal y de paraacutemetros vitales maternos que incluiraacuten saturacioacuten
de oxiacutegeno
Debe evaluarse abreviar el periacuteodo expulsivo ya que la paciente estaraacute
muy limitada durante el pujo por el nasobuco
Se realizaraacute manejo activo del alumbramiento pero se practicaraacute el
pinzamiento precoz del cordoacuten
44
Se puede considerar la anestesia general o regional dependiendo de la
condicioacuten cliacutenica del paciente para la terminacioacuten del embarazo
Las pacientes que consulten los hospitales maternos por motivos obsteacutetricos
(APP preeclampsia gestorragias) y coincidan con siacutentomas respiratorios
seraacuten evaluadas por comisioacuten de evaluacioacuten definiendo esta si se trata de
una paciente obsteacutetrica sospechosa a COVID-19 habraacute que proceder con las
medidas de aislamiento y procedimientos diagnoacutesticos para el COVID-19
especificado en Conducta ante una paciente obsteacutetrica con sospecha de
infeccioacuten COVID-19 en el propio hospital
Ante paciente con solicitud de aborto deben respetarse los Derechos
Sexuales y Reproductivos de las mismas realizaacutendose eacuteste seguacuten Guiacuteas
metodoloacutegicas para la instrumentacioacuten de todos los tipos de terminacioacuten
voluntaria del embarazo establecidas en el paiacutes
253 Manejo de la paciente obsteacutetrica en la terapia intensiva
Criterios de ingreso en UCI
Disnea creciente Taquipnea sostenida (frecuencia respiratoria
gt25minuto)
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal o
subcostal
Oximetriacutea de pulso con saturacioacuten de oxiacutegeno le95
Estertores huacutemedos o secos en aumento Cianosis
Necesidad de ventilacioacuten artificial mecaacutenica
Taquicardia persistente gt120minuto Ruidos cardiacos apagados
Hipotensioacuten arterial (presioacuten arterial sistoacutelica lt90 mm Hg) Siacutendrome de
choque
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (Diabetes
mellitus asma bronquial cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica
hepatopatiacuteas croacutenicas enfermedad renal croacutenica entre otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad requiera
ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes exista confirmacioacuten de
infeccioacuten por coronavirus COVD-19
45
Lactato elevado (superior a 2 mmolL)
Elevacioacuten de la creatinina
Manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal voacutemitos diarreas)
Trastornos del nivel de conciencia (confusioacuten desorientacioacuten)
Presencia de complicaciones
Importante todas las embarazadas con neumoniacutea ingresaraacuten en UCI
Recepcioacuten y medidas iniciales
El objetivo es que lleguen al servicio cumpliendo las medidas de traslado
establecidas Todo el sistema (circuito de traslado) debe estar sentildealizado
con indicacioacuten del flujo y con viacuteas expeditas de entrada y salida hacia la
sala de internamiento
Aislamiento estricto de la paciente de ser factible en cuarto individual o
con una separacioacuten entre camas al menos de 2 metros Cada enferma
debe usar mascarilla protectora (nasobuco)
Examen cliacutenico exhaustivo que incluya viacutea aeacuterea respiracioacuten circulacioacuten
buacutesqueda de signos de alarma y diagnoacutestico diferencial (Evaluar A viacutea
aeacuterea B respiracioacuten C circulacioacuten y D diagnoacutestico diferencial) Evaluar
la comorbilidad
Se realizaraacute una primera evolucioacuten al ingresar donde se plasmen el
cronopatograma interrogatorio y examen fiacutesico la estrategia diagnoacutestica y
terapeacuteutica y el pensamiento del equipo meacutedico emitiendo un pronoacutestico
En todo momento se cumpliraacuten las medidas de aislamiento y medidas de
proteccioacuten del personal meacutedico de enfermeriacutea y auxiliar No se permitiraacuten
acompantildeantes ni visitas a partir de su entrada en el sistema Limitar el
nuacutemero de profesionales que atienden al enfermo al miacutenimo
imprescindible
Reposo 45o cefaacutelico si no hay choque o hipotensioacuten
Oxigenoterapia continua a 5 Lmin con la meta de una SpO2ge92-95 en
mujeres embarazadas
Canalizar vena perifeacuterica con trocar grueso para la administracioacuten de
liacutequidos IV (deshidratacioacuten voacutemitos complicaciones) Se emplearaacuten
46
soluciones como Ringer-lactato y solucioacuten salina fisioloacutegica
La estrategia es no emplear un aporte agresivo de liacutequidos
Colocar monitor de paraacutemetros fisioloacutegicos Oximetriacutea de pulso
permanente
Signos vitales de inicio (frecuencia respiratoria cardiaca diuresis horaria
presioacuten arterial caracteriacutesticas del pulso llene capilar gradiente teacutermico
nivel de conciencia) y luego al menos cada 4 horas o seguacuten requiera
evolucioacuten
Llevar hoja de balance hidromineral estricta
Exaacutemenes complementarios iniciales
o Hemograma con diferencial
o Coagulograma completo Conteo de plaquetas
o Eritrosedimentacioacuten
o Proteiacutena C reactiva
o Quiacutemica sanguiacutenea (glucemia creatinina urea TGP TGO bilirrubina
LDH CK)
o Rayos X de toacuterax Considerar durante el embarazo cambios que
pueden estar presentes y provocar interpretaciones erroacuteneas
aparente cardiomegalia (incremento del diaacutemetro transverso aumento
de auriacutecula izquierda (vista lateral) incremento de la trama vascular
rectificacioacuten del borde cardiaco izquierdo efusioacuten pleural postparto
(lado derecho) Por otra parte en una paciente deshidratada las
manifestaciones radioloacutegicas iniciales pueden no corresponder con la
gravedad del cuadro
o Electrocardiograma
Evolucioacuten diaria y tratamiento de las complicaciones Recomendaciones
para el tratamiento
Se realizaraacute una evolucioacuten matutina completa donde se plasmaraacute la
evolucioacuten signos vitales de 24 horas balance hidromineral
complicaciones que se presenten cumplimiento de la estrategia
diagnoacutestica y terapeacuteutica Se emplearaacute la escala SOFA para evaluar la
disfuncioacuten orgaacutenica diariamente plasmando ademaacutes la variacioacuten del
47
mismo respecto al ingreso y al diacutea anterior asiacute como el consenso del
equipo meacutedico emitiendo un pronoacutestico
Si la gravedad de la paciente lo requiere se procederaacute a realizar
monitorizacioacuten hemodinaacutemica completa seguacuten los protocolos del servicio
La realizacioacuten de abordaje venoso profundo para medir la presioacuten venosa
central (PVC) y administrar medicamentos es rutinaria en nuestras
unidades pero salvo indicaciones precisas no es la medida inicial
La colocacioacuten de liacuteneas arteriales se emplearaacute para medir la presioacuten
intra arterial y obtener muestras de sangre para gasometriacutea y otros
exaacutemenes en pacientes ventiladas con SDRA asiacute como en aquellas con
instabilidad hemodinaacutemica
Como parte de la atencioacuten multidisciplinaria de este tipo de pacientes en
la evolucioacuten diaria de la mantildeana y las ulteriores se realizaraacute la evolucioacuten
obsteacutetrica integral decidiendo en casos concretos si procede terminar el
embarazo o el tratamiento de una afeccioacuten propia de las pacientes
obsteacutetricas
Evoluciones posteriores se efectuaraacuten al menos cada 4 horas y tantas
veces como sea necesario Se comentaraacuten todos los exaacutemenes
complementarios los posibles diagnoacutesticos diferenciales las
complicaciones y su tratamiento asiacute como cambios en el tratamiento
Se indicaraacuten los exaacutemenes complementarios requeridos biometriacutea
hemaacutetica estudios de la funcioacuten hepaacutetica y renal CK LDH gasometriacuteas
arteriales e ionogramas Considerar eritrosedimentacioacuten proteiacutena C
reactiva ECG rayos x de toacuterax estudios de coagulacioacuten lactato seacuterico
Tratamiento de la fiebre Se ha demostrado que el tratamiento de la
fiebre no disminuye el tiempo de evolucioacuten de la enfermedad y puede
enmascarar la presencia de complicaciones bacterianas asociadas Sin
embargo se justifica su tratamiento en estas enfermas por cuanto los
siacutentomas acompantildeantes (taquicardia polipnea aumento de las peacuterdidas
insensibles cefalea mialgias artralgias) pueden simular signos de
gravedad no existe un patroacuten febril (curva teacutermica) especiacutefico
demostrarse que la fiebre incrementa los requerimientos de oxiacutegeno (por
cada grado centiacutegrado que aumente la temperatura lo hacen los
48
requerimientos de oxiacutegeno en un 13) y puede agravar alteraciones
prexistentes cardiacas neuroloacutegicas o respiratorias Se recomienda
paracetamol 05ndash1 gramo VO cada 4ndash6 horas Dosis maacutexima
4 gramosdiacutea No administrar por maacutes de 5 diacuteas Dipirona 05ndash1 gramo
IM por dosis No se emplearaacute aspirina en menores de 18 antildeos por riesgo
de Siacutendrome de Reye Su uso excesivo en el tercer trimestre del
embarazo se asocia a riesgo elevado de muerte fetal o neonatal y bajo
peso)
En caso de neumoniacutea bacteriana secundaria o neumoniacutea mixta
(viralbacteriana) se cumpliraacute el tratamiento antibioacutetico establecido para las
mismas
En caso de voacutemitos se emplearaacuten los antiemeacuteticos habituales por viacutea
parenteral (dimenhidrinato o metocopramida ambos categoriacutea de riesgo
en el embarazo (CRE- B) en las dosis habituales
Si se dispone de caacutenulas de oxiacutegeno a alto flujo se comenzaraacute con
20 Lm hasta 60 Lm Tenga en cuenta en este caso extremar las medidas
antipropagacioacuten por el riesgo de generar aerosoles Comparado con la
oxigenoterapia convencional disminuye la necesidad de intubacioacuten sin
embargo no es recomendada en pacientes con hipercapnia inestabilidad
hemodinaacutemica y disfuncioacuten multiorgaacutenica De existir empeoramiento del
cuadro o no existir mejoriacutea en un corto periacuteodo de tiempo
(aproximadamente 1 hora) realizar intubacioacuten y ventilacioacuten invasiva
Ventilacioacuten no invasiva (BIPAP) la recomendamos en casos de SDRA
leve o iniciales pues es un procedimiento que genera aerosoles (extremar
las medidas de seguridad) y por otra parte el riesgo de fracaso con este
tratamiento es alto De existir empeoramiento del cuadro o no existir
mejoriacutea en un corto periodo de tiempo (aproximadamente 1 hora) realizar
intubacioacuten y ventilacioacuten invasiva
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
Criterios de intubacioacuten
o FR 35 respiraciones por minuto (sostenida)
49
o PaO270 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO290 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones
o PaCO255 mm Hg
o Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
o Siacutendrome de choque de cualquier causa
Principios
o Existen problemas con el manejo de la viacutea aeacuterea en embarazadas
edema de la mucosa de las viacuteas respiratorias superiores propensioacuten al
sangramiento disminucioacuten del calibre de la viacutea respiratoria elevacioacuten
del diafragma mayor riesgo de broncoaspiracioacuten (considerar a la
embarazada siempre como paciente con ldquoestoacutemago lleno)
o La intubacioacuten seraacute por viacutea orotraqueal (de no estar contraindicada)
realizada por el personal de mayor experiencia para limitar el tiempo del
procedimiento siguiendo una secuencia de intubacioacuten raacutepida y
tomando todas las precauciones para evitar la transmisioacuten por viacutea aeacuterea
del virus
o A diferencia de otros pacientes se deben evitar tubos endotraqueales
de calibres superiores a 75-80 por el edema de la viacutea aeacuterea y el
mayor riesgo de sangrar de estas mujeres Mantener presioacuten del cuff la
menor posible que permita un buen neumotaponamiento sin fugas que
interfieran la ventilacioacuten y aumentan la propagacioacuten (hasta 25 mm Hg)
o Evitar siempre que sea posible la aspiracioacuten de secreciones
respiratorias aerosoles broncoscopia y lavado broncoalveolar Si
impostergables se incrementaraacuten las medidas de proteccioacuten del
personal asistencial
Tratamiento antiviral
Son numerosas las publicaciones evaluando la terapia antiviral efectiva con
resultados no concluyentes Se enumeran diferentes alternativas
50
Lopinavirritonavir Seguacuten estudios de farmacocineacutetica y farmacodinamia en
mujeres embarazas que reciben tratamiento con lopinavir-ritonavir en dosis
de 400100-mg dos veces al diacutea puede ser empleado en estas pacientes
Preparados comerciales presentacioacuten en comprimidos recubiertos
20050 mg 10025 mg Dosis de 400 mg100 mg (200 mg50 mg por caacutepsula)
dos caacutepsulas (oacute5 ml de la solucioacuten) dos veces al diacutea viacutea oral El protocolo
nacional recomienda Kaletra (200 Lopinavir -50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada
12 horas por 30 diacuteas
Efectos adversos Frecuentes diarrea naacuteuseas voacutemitos hipertrigliceridemia
e hipercolesterolemia Infrecuentes pancreatitis prolongacioacuten del segmento
QT del electrocardiograma Descartar infeccioacuten por el VIH
Cloroquina En mayores de 17 antildeos (250 mg = 150 mg base) una tableta
cada 12 horas por 10 diacuteas En menores de 17 antildeos consultar dosis pediaacutetrica
en ldquoConducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la
COVID-19rdquo
Efectos adversos cefaleas naacuteuseas voacutemitos diarreas rash El paro
cardiacuteaco es una reaccioacuten adversa grave por lo que si se emplea debe
realizarse seguimiento con electrocardiograma (ECG) (antes de iniciar el
tratamiento y durante el mismo) Otra reaccioacuten adversa es la toxicidad
ocular No debe emplearse en pacientes con arritmias cardiacas o
bloqueos auriacuteculo ventriculares y enfermedades de la retina Tambieacuten no
se recomienda asociar con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo
QT en el ECG como amiodarona azitromicina moxifloxacino
Debe ajustarse la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
No debe usarse Interferoacuten α-2b recombinante (Heberoacuten) en pacientes graves
En caso de signos de tormenta de citoquinas se recomienda usar una de las
dos alternativas siguientes
Ac Monoclonal Itolizumab (bbo 25 mg)
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
51
Peacuteptido CIGB 258
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
Otras medidas
Profilaxis de la trombosis venosa profunda indicada siempre que no esteacute
contraindicada sobre todo en pacientes con riesgo alto de enfermedad
tromboemboacutelica (endometritis postparto trauma o intervenciones quiruacutergicas
infeccioacuten obesidad edad superior a 35 antildeos reposo prolongado en cama
e historia previa de enfermedad tromboemboacutelica)
La heparina no cruza la barrera placentaria ni se excreta por la leche materna
y es de eleccioacuten Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) pueden
emplearse de manera segura en el embarazo Sin embargo la anestesia
espinal o epidural debe posponerse al menos hasta 12-18 horas despueacutes de
su administracioacuten y esperar otras 12 horas antes de una nueva dosis por el
riesgo de hematoma
Por tal motivo algunos protocolos recomiendan suspender su empleo en la
semana 36 de gestacioacuten o antes si existe la posibilidad de parto preteacutermino
Se recomienda continuar con heparina no fraccionada (HNF) en dosis de
5000-10 000 U SC c12 horas lo que permitiriacutea la anestesia epidural y
espinal Se considera que el parto vaginal o la cesaacuterea no se acompantildean de
sangramiento si se suspende la HNF en dosis profilaacutectica 4-6 horas antes
En caso de dosis terapeacuteuticas de HNF por enfermedad tromboemboacutelica
realizar TPT a preoperatorio y de ser necesario administrar sulfato de
protamina La operacioacuten cesaacuterea o parto vaginal no deben acompantildearse de
sangramiento si ocurre maacutes de 12 horas despueacutes de dosis profilaacutectica
o 24 horas despueacutes de terapeacuteuticas de HBPM El intensivista puede
restablecer la HNF o la HBPM a las 6 horas de un parto vaginal o a las
8-12 horas de una operacioacuten cesaacuterea
Profilaxis del sangramiento digestivo alto (por uacutelceras de estreacutes
gastritis hemorraacutegica) se emplearaacuten los antagonistas de los receptores H2
52
como cimetidina ranitidina (CRE B) Puede emplearse omeprazol (CRE C)
asiacute como sucralfato en dosis de 1 gramo c4-6 horas (CRE B)
Profilaxis y tratamiento de la neumoniacutea asociada al ventilador en casos
ventilados debe procederse seguacuten el protocolo especiacutefico para la prevencioacuten
y tratamiento de la neumoniacutea asociada a la ventilacioacuten mecaacutenica
Profilaxis de las uacutelceras de presioacuten cambios posturales controlados y
secuenciales
Miopatiacutea del enfermo criacutetico movilizacioacuten pasiva y activa
Nutricioacuten se preferiraacute la nutricioacuten enteral y si no es posible cumplir los
requerimientos energeacuteticos y proteicos se emplearaacute una nutricioacuten mixta o
parenteral Soacutelo se limitaraacute el aporte de nutrientes por viacutea oral o enteral de
existir un iacuteleo paraliacutetico u otra contraindicacioacuten a esta viacutea Considerar los
requerimientos de vitaminas y minerales
Tratamiento hemodinaacutemico Se administraraacuten concentrados de gloacutebulos y
plaquetas seguacuten los protocolos establecidos en las diferentes UCIs
Si existe compromiso hemodinaacutemico o siacutendrome de choque seacuteptico se
administraraacute volumen drogas vasoactivas y antimicrobianos seguacuten los
protocolos asistenciales especiacuteficos
Uso de corticoides no se ha demostrado que sean efectivos y su uso
prolongado o en dosis elevadas se asocian a efectos adversos incluyendo
infecciones oportunistas En caso de pacientes con sepsis gravechoque
seacuteptico pueden emplearse dosis bajas sobre todo en aquellos con sospecha
de insuficiencia suprarrenal que requieren vasopresores sin respuesta a
eacutestos
Tratamiento del SDRA
Modalidades recomendadas VAC PAC AVM APRV en casos muy
hipoxeacutemicos
Se debe proceder del siguiente modo
53
1 Calcular el peso corporal ideal o predicho (PC) mediante la foacutermula
PC = 455 +091 (altura en cm ndash 1524)
2 Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con autoflow o
usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para eliminar P pico no
deseadas y permitir P meseta hasta 30 cm H2O (recomendaciones
actuales le28 cm H2O)
FiO2=10 (disminuir siempre que sea posible por debajo de 06)
Frecuencia respiratoria (FR) = 20minuto (puede iniciar con frecuencias
inferiores del rango de 14-16min
PEEP= 10 cm H2OVelocidad de flujo= 60 lmin
Vt (volumen corriente) = 6 mlkg de PC ideal (siempre que la presioacuten
meseta se mantenga por debajo de 30 (28) mm Hg Disminuir el Vt en
1 mlkg cada 2 horas hasta alcanzar 6 mlkg
Relacioacuten IE= 12 (rango 11 a 13) No invertir la relacioacuten IE
inicialmente
3 Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Disminuya el Vt en 1 mlkg cada 1 horas hasta alcanzar 4 mlkg (tiempo
aproximado 2 horas)
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
35 resp minuto)
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (usualmente
80 lminuto)
4 Objetivo terapeacuteutico
Mantener oxigenacioacuten arterial FiO2 y PEEP El propoacutesito de la ventilacioacuten es
alcanzar una PaO2 al menos entre 65 ndash 80 mm Hg o una saturacioacuten de
oxiacutegeno de 90ndash95 en embarazadas en la oximetriacutea de pulso Emplear las
combinaciones entre la FiO2 y la PEEP para lograr este propoacutesito
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FiO2 03-04 04 05 06 07 08 09 10
PEEP 5 8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-25
Si no se logra este objetivo con FiO2 = 10 y PEEP = 24 cm H2O se
suspenden los liacutemites del Vt y la P2 y se emplean niveles altos de PEEP del
orden de 26ndash34 cm H2O
5 Objetivo terapeacuteutico mantener presioacuten meseta (P2) por debajo de
28 cm H2O
Se debe medir la P2 cada 4 horas y siempre que se realicen cambios en el Vt
o la PEEP Si P2lt25 cm H2O incrementar Vt en 05ndash10 mlkg Si P2 gt28 cm
H2O proceder a disminuir el Vt a 5 mlKg y de mantenerse asiacute disminuir
incluso a 4 mlkg Debe mantenerse la presioacuten transpulmonar o driving
pressure (P2ndashPEEP) por debajo de 15 cm H2O para limitar la lesioacuten
pulmonar inducida por el ventilador
6 Objetivo terapeacuteutico mantener un FRlt35 respiracionesminuto
Se debe ajustar la FR para mantener la ventilacioacuten minuto de manera que se
logre mantener un pH entre 730ndash745 No exceder de
35 respiracionesminuto No incrementar la FR si la PaCO2 es menor de
25 mm Hg
7 Objetivo terapeacuteutico mantener un pH entre 730ndash745
Se deben realizar ajustes en la FR administrar bicarbonato de sodio EV o
incrementar el Vt Si el pH estaacute entre 715-730 incrementar la FR
progresivamente entre 2ndash5 respiracionesminuto hasta que el pH ge730 o la
FR de 35 respiracionesminuto Si luego de alcanzar una FR de 35 el pH
continuacutea por debajo de 730 emplear infusioacuten de bicarbonato de sodio (evite
la administracioacuten raacutepida) Cuando incremente la FR debe monitorear la PEEP
intriacutenseca y la P2 Si el pH 715 a pesar de mantener una FR de 35 con
infusioacuten de bicarbonato de sodio considere incrementar el Vt en
1 mlkg hasta que el pH sea 715 aunque la P2 exceda 30 cm H2O
55
Si pH gt 745 y el paciente se encuentra controlado disminuir la
FR progresivamente sin descender de 6 respiracionesminuto
8 Sedacioacuten y relajacioacuten
Emplear midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) CRE D (produce deprivacioacuten
en el neonato) La sedacioacuten puede producirse tambieacuten con bolos de 1-2 mg
EV repitiendo la dosis hasta el nivel deseado Para sedacioacuten continua se ha
empleado una dosis de carga de 003-03 mgkg en infusioacuten EV durante
5 minutos seguido de una dosis de mantenimiento de 002-02 mgkghora
pero puede asociarse a cuadros de delirio por lo que recomendamos evitar
Como alternativas pueden emplearse diazepam (aacutempulas de 10 mg) en bolos
IV (CRED) opropofol (aacutempulas de 10 mg en 20 mL) en bolo inicial de
1-15 mgKg peso seguido de infusioacuten de 03 mgKghora que puede
incrementarse a 03 cada 10 minutos para mantener el nivel de sedacioacuten
(CREB) Para evaluar el nivel de sedacioacuten se emplearaacute la escala de
Ramsay
La relajacioacuten de emplearaacute solo en casos ventilados que luchen con el
ventilador y que no respondan a los esquemas de sedacioacuten
La OMS recomienda no emplear rutinariamente el bloqueo muscular
mediante infusioacuten continua en pacientes con SDRA ligero o moderado
(PaO2FiO2 lt150)
9 Evitar la desconexioacuten del paciente del ventilador por el peligro de
desreclutamiento peacuterdida de la PEEP y atelectasias
10 Iniciar retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica cuando todos los criterios
siguientes esteacuten presentes
Paciente que no esteacute recibiendo relajantes musculares con FiO2lt04 y
PEEPlt8 cm H2O Presencia de esfuerzo inspiratorio Presioacuten arterial sistoacutelica
gt90 mm Hg sin soporte vasopresor Se debe aplicar el proceso de ldquodesteterdquo
aprobado en cada UCI con el principio de que se trata de un proceso y no un
suceso
56
11 Maniobras de reclutamiento alveolar
Se requieren estudios sobre su aplicacioacuten en el embarazo pero por el severo
dantildeo pulmonar en el SDRA se sugiere su realizacioacuten precoz en casos que
permanecen gravemente hipoxeacutemicos a pesar de un adecuado esquema de
ventilacioacuten realizada por personal con experiencia en este proceder Pueden
efectuarse tambieacuten si la paciente se ldquodesreclutardquo (al desconectarse del
ventilador aspirar secreciones cambio de tubo endotraqueal) Deben
emplearse los protocolos establecidos en cada UCI
12 Ventilacioacuten en decuacutebito prono
No se emplearaacute ventilacioacuten en decuacutebito prono en embarazos avanzados
laparotomiacutea reciente cirugiacutea traqueal en las dos semanas previas
hipertensioacuten intracraneal fracturas peacutelvicas vertebrales o toraacutecicas grave
inestabilidad hemodinaacutemica e hipertensioacuten intraabdominal Mejora la relacioacuten
ventilacioacutenperfusioacuten recluta las zonas pulmonares maacutes dependientes por lo
que mejora la oxigenacioacuten y ademaacutes optimiza la mecaacutenica de la pared
toraacutecica y mejora el drenaje de las secreciones Cuando la PaO2FiO2 a
pesar de administrar altas concentraciones de O2 es le150 es necesario
colocar al paciente en decuacutebito prono lo antes posible (precozmente) y
ventilar al paciente en esta posicioacuten al menos 16 horas al diacutea
13 Ventilacioacuten con relacioacuten inversa (inversioacuten de la relacioacuten IE)
Prolonga el tiempo inspiratorio por lo que se ha planteado que produce un
mejor reclutamiento e intercambio de gases asiacute como disminuye el espacio
muero en comparacioacuten con la relacioacuten IE normal (12)
Se recomienda en el contexto de la ventilacioacuten con liberacioacuten de presioacuten
(APRV) en correspondencia con los protocolos de cada servicio
14 Ventilacioacuten oscilatoria de alta frecuencia (HFOV)
Como no se ha demostrado que aporte beneficios en relacioacuten a la ventilacioacuten
convencional no se recomienda en esta guiacutea
57
15 Aporte de liacutequidos IV
En aquellas pacientes con SDRA la fluidoterapia estaraacute encaminada a
conseguir una precarga adecuada para optimizar el gasto cardiaco y el
transporte de oxiacutegeno Aunque se prefiere mantener estos casos en la
llamada ldquovertiente seca ello no significa provocar hipovolemia que es mal
tolerada en ventiladas con altos niveles de PEEP Es preferible evitar el
balance positivo de liacutequidos restringiendo juiciosamente el aporte de estos
antes que emplear diureacuteticos
16 Surfacen (surfactante pulmonar) (bulbos de 50 mg)
No lo recomendamos rutinariamente solo en casos en que se decida por el
equipo meacutedico de estar protocolizado en el servicio
Neumoniacutea asociada a la infeccioacuten por el COVID-19
Principio si se presenta un cuadro neumoacutenico de posible etiologiacutea
bacteriana asociado (mixto o secundario) deben administrarse
antimicrobianos empiacutericos en la primera hora luego de obtener al menos dos
hemocultivos y no esperar llegar a UCI (cefalosporinas de tercera
generacioacuten)
Manifestaciones cliacutenicas
Pueden existir siacutentomas generales (comienzo brusco con fiebre toma del
estado general escalofriacuteos) o respiratorios (tos expectoracioacuten mucopurulenta
o herrumbrosa (neumococo) disnea dolor pleuriacutetico raramente hemoptisis)
Al examen fiacutesico puede haber taquipnea taquicardia aleteo nasal
Los signos de consolidacioacuten pulmonar (expansibilidad toraacutecica disminuida
matidez a la percusioacuten vibraciones vocales aumentadas estertores
crepitantes) pueden existir lo que sugiere una infeccioacuten bacteriana asociada
Puede presentarse de forma atiacutepica con tos seca persistente cefalea fiebre
sin escalofriacuteos mialgias artralgias dolor toraacutecico o una forma
bronconeumoacutenica con estertores crepitantes finos diseminados y polipnea
Existiraacuten manifestaciones cliacutenicas asociadas a las complicaciones e incluso
SDRA
58
Factores asociados a mortalidad por neumoniacutea
1- Hallazgos en el examen fiacutesico alteracioacuten de signos vitales frecuencia
respiratoria gt30min hipotensioacuten arterial y siacutendrome de choque taquicardia
sostenida (gt120min) hipotermia o fiebre alta alteracioacuten del estado mental o
coma
2- Alteraciones en los exaacutemenes complementarios insuficiencia
respiratoria (hipoxemia o hipercapnia) rayos X de toacuterax (infiltrados
multilobulares o rapidamente progressivos presencia de cavitaciones)
hemocultivo positivo disfuncioacuten multiorgaacutenica hipoalbuminemia insuficiencia
renal aguda infeccioacuten polimicrobiana
3- Antecedentes personales comorbilidad asociada (diabetes mellitus
cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica anemia grave desnutricioacuten
VIHsida neoplasias) hospitalizacioacuten reciente comienzo nosocomial de la
infeccioacuten inmunosupresioacuten (incluyendo empleo de corticosteroides)
presentacioacuten cliacutenica con predominio de manifestaciones no respiratorias
terapia insuficiente o no apropiada ventilacioacuten mecaacutenica prolongada
Diagnoacutestico
Positivo seguacuten antecedentes cuadro cliacutenico y exaacutemenes complementarios
con eacutenfasis en el estudio radioloacutegico
Diferencial entre los diferentes tipos de neumoniacutea asiacute como con otras
afecciones (insuficiencia cardiaca atelectasia infarto pulmonar tuberculosis
neoplasia de pulmoacuten neumonitis aleacutergica o por faacutermacos eosinofilias
pulmonares vasculitis)
Etioloacutegico Entre el 50 y 60 de los casos no se realiza Es necesario
apoyarse en los antecedentes cliacutenicos y epidemioloacutegicos las manifestaciones
cliacutenicas los estudios de laboratorio y microbioloacutegicos
59
Exaacutemenes complementarios
Hemograma con diferencial se ha reportado casos con leucopenia o
leucocitosis y linfopenia en la enfermedad por COVID-19 (SAV-CoV-19)
aunque en casos de infeccioacuten bacteriana puede existir leucocitosis con
desviacioacuten izquierda asiacute como disminucioacuten de la hemoglobina
Debe recordarse que en la fase final del embarazo y puerperio inmediato es
comuacuten la presencia de leucocitosis Lo importante no es una cifra aislada
sino la tendencia en exaacutemenes sucesivos
Velocidad de sedimentacioacuten globular puede estar acelerada
Hemocultivos con antibiograma Se recomienda realizar hemocultivos
seriados en la primera hora antes de iniciar tratamiento con antibioacuteticos si
infeccioacuten bacteriana sospechada o confirmada
Esputos bacterioloacutegicos tincioacuten de Gram directo y cultivo de
secreciones respiratorias
Estudio del liacutequido pleural en caso de pleuresiacutea con derrame
Teacutecnicas seroloacutegicas para geacutermenes especiacuteficos (L pneumophila M
pneumoniae entre otros) si se considera
Rayos x de toacuterax examen esencial para el diagnoacutestico Puede
evidenciar la presencia de infiltrados pulmonares signos de
consolidacioacuten presencia de derrames pleurales cavitacioacuten
TAC reservada para casos de lenta resolucioacuten existencia de
complicaciones
Marcadores de inflamacioacuten proteiacutena C reactiva niveles de
procalcitonina
Albuacutemina seacuterica puede estar disminuida
Seguacuten la evolucioacuten de la paciente se indicaraacuten gasometriacutea arterial
ionograma perfil de funcioacuten renal y hepaacutetica
60
Tratamiento
Principios baacutesicos los casos con neumoniacutea ingresaraacuten en UCI en cubiacuteculos
aislados donde se aplicaraacuten protocolos de monitorizacioacuten control del medio
interno manejo de viacutea aeacuterea reanimacioacuten con liacutequidos insuficiencia
respiratoria aguda y ventilacioacuten artificial Se recomienda reposo relativo
mantener un aporte nutricional adecuado una correcta hidratacioacuten
oxigenacioacuten analgesia si dolor pleuriacutetico medidas antiteacutermicas fiacutesicas y
farmacoloacutegicas si fiebre elevada y profilaxis de la enfermedad
tromboemboacutelica
Se recomienda emplear las dosis de los siguientes faacutermacos seguacuten el
Formulario Nacional de Medicamentos vigente de la Repuacuteblica de Cuba
Antimicrobianos iniciar el tratamiento empiacuterico en la primera hora de
diagnosticada luego de realizar al menos dos hemocultivos Se pueden
emplear los siguientes protocolos iniciales
1) Cefalosporina de tercera generacioacuten (CRE B) por ejemplo ceftriaxone
1-2 gr c12 horas + macroacutelido (azitromicina 500 mgdiacutea VO CREB)
2) Amoxixilina sulbactam (500250 mg) cada 8 horas Casos graves hasta
150 mgKgdiacutea IV (100 mg amoxicilina 50 mg sulbactam) + macroacutelido
(azitromicina)
3) Puede emplearse una quinolona respiratoria como levofloxacina
(CRE C) en lugar de los betlactaacutemicos + macroacutelido (azitromicina)
4) Si sospecha de neumoniacutea por S aureus o evolucioacuten no favorable del
cuadro respiratorio en las primeras 72 horas antildeadir vancomicina
15 mgkg (un gramo cada 12 horas) IV al tratamiento inicial
Puede emplearse teicoplanina (bulbo de 200 mg) en dosis de 1 bb IV
cada 12 horas por 4 diacuteas y despueacutes 1 bb diario (CRE C)
Consideraciones el tratamiento antibioacutetico inicial se mantendraacute durante tres
diacuteas Si la evolucioacuten cliacutenica y radioloacutegica es favorable continuar hasta
completar 7-10 diacuteas independientemente de los resultados de los cultivos
Si la evolucioacuten es desfavorable se consideraraacute cambiar la pauta inicial
Si en los cultivos se aiacutesla un microorganismo especiacutefico se procederaacute seguacuten
61
sensibilidad y respuesta cliacutenica Mantener siempre la pauta antiviral
establecida en dosis plenas
Otros antibioacuteticos (segunda y tercera liacutenea) Deben seguirse los
siguientes principios
1) Emplear carbapeneacutemicos otras quinolonas (ciprofloxacino)
ureidopenicilinas (piperacilina-tazobactam como alternativa a los
carbapeneacutemicos) y aminoglucoacutesidos seguacuten los resultados de los
cultivos microbioloacutegicos y la evolucioacuten cliacutenica No se emplearaacuten dosis
uacutenicas diarias de aminoglucoacutesidos en embarazadas
2) Las oxazolidinonas (linezolid) se reservan para casos de cepas de
geacutermenes grampositivos (neumococos enterococos estafilococos) con
resistencia comprobada a la vancomicina
3) Otras cefalosporinas (CRE B) ceftazidima (infecciones susceptibles
particularmente por P aeruginosa) cefepima (infecciones por
gramnegativos (incluida Pseudomonas) y grampositivas (S aureus y
S pneumoniae) resistentes a antimicrobianos previos)
4) Aztreonam (CRE B) Para infecciones comprobadas por gramnegativos
aerobios incluyendo P aeruginosa si alergia grave a β-lactaacutemicos y se
precisa de estos antibioacuteticos (alternativa a la ceftazidima sineacutergica con
aminoglucoacutesidos)
5) Lincosamidas (clindamicina CRE B) Alternativa a penicilinas y
cefalosporinas si alergia comprobada a ellos en infecciones por
estafilococos y estreptococos Uacutetil en infecciones graves por anaerobios
(B fragilis) Potencial riesgo de colitis pseudomembranosa
6) Metronidazol Si sospecha de infeccioacuten por bacterias anaerobias
CRE B
7) Colistina (CRE D) Reservado para infecciones graves resistentes a
otros antibioacuteticos (estrateacutegico)
62
254 Recomendaciones en anestesiologiacutea para la paciente obsteacutetrica
(embarazadas y pueacuterperas) con diagnoacutestico de COVID-19
El objetivo de este protocolo es garantizar una asistencia adecuada y
homogeacutenea desde el punto de vista anestesioloacutegico a las pacientes
embarazadas o pueacuterperas infectadas por el coronavirus COVID-19 que
presenten formas menos graves o graves de la enfermedad caracterizada
fundamentalmente por insuficiencia respiratoria aguda con afectacioacuten difusa
de la laringe la traacutequea los bronquios e importante dantildeo pulmonar en las
formas cliacutenicas maacutes complejas
Las recomendaciones de este documento estaacuten basadas en los estudios de
otras pandemias (SARS MERS) uacuteltimas publicaciones sobre COVID-19 y en
las evidencias de tratamiento anestesioloacutegico y respiratorio de pacientes
embarazadas con siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
Se recomendaraacuten medidas que deben adoptarse en nuestras unidades
quiruacutergicas donde nuestro personal en contacto con pacientes sospechosos o
enfermos
Este protocolo es dirigido preferentemente a los profesionales de la
especialidad de Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten e incluye recomendaciones
para la conduccioacuten anesteacutesica de la paciente obsteacutetrica fundamentalmente
en las formas maacutes graves y tratamiento de las complicaciones potenciales de
fallo orgaacutenico en especial de la insuficiencia respiratoria que requiere de una
estrategia en la ventilacioacuten mecaacutenica que obligariacutea a utilizar medios de
monitorizacioacuten y ventiladores con adecuadas prestaciones
Se consideran ademaacutes recomendaciones para la proteccioacuten del personal
asistencial y la prevencioacuten de la diseminacioacuten o contagio en la Unidad
Quiruacutergica
La estrategia de la conduccioacuten anesteacutesica y el perioperatorio asiacute como la
vigilancia y otros temas de importancia para la paciente obsteacutetrica criacutetica que
presenta COVID-19 deben complementarse con la experiencia del personal
asistencial de importantes revisiones bibliograacuteficas asiacute como de los
63
protocolos ya existentes de cada servicio de anestesiologiacutea dentro o fuera del
paiacutes
Embarazadas
Existen pocos datos disponibles sobre embarazadas afectadas por
COVID-19 pero no se puede afirmar que no son susceptibles
En ocasiones las manifestaciones cliacutenicas de la enfermedad coinciden con
informaciones ofrecidas por investigaciones descritas previamente
Los siacutentomas y signos descritos son fiebre mialgias dolor de garganta
diarreas Exaacutemenes complementarios que muestran linfopenias elevacioacuten de
las transaminasas sin fallo hepaacutetico El hallazgo radioloacutegico toraacutecico descrito
y maacutes frecuente fue el patroacuten en vidrio esmerilado y las neumoniacuteas las
reportan como poco graves
Tambieacuten se reporta que en muy pocas pacientes ha sido necesaria la
ventilacioacuten mecaacutenica y los nacimientos reportados fueron mayoritariamente
por cesaacutereas No obstante a pesar de estos estudios y reportes para la
COVID-19 donde se han evaluado pacientes embarazadas en un corto
periodo de tiempo podemos extrapolar con la maacutexima precaucioacuten de optar
por conductas y tratamientos anestesioloacutegicos en las formas cliacutenicas menos
graves a las maacutes complejas
Recomendaciones especial eacutenfasis en embarazadas clasificadas siempre
de riesgo particularmente durante el segundo y tercer trimestre de embarazo
Toda embarazada con siacutentomas o signos de gravedad ingresada en una
Unidad de Atencioacuten al Grave (casos sospechosos o confirmados)
Las pacientes gestantes con indicacioacuten de intervencioacuten quiruacutergica (cesaacuterea u
otra cirugiacutea) pueden ser recibidas en la unidad quiruacutergica con los siguientes
siacutentomas y signos
1 Tos seca
2 Disnea creciente
3 Polipnea
64
4 Hipotensioacuten arterial (lt 90 mm Hg)
5 Frecuencia cardiaca gt 120 min
6 Ruidos cardiacos apagados
7 Siacutentomas y signos de choque
8 Trastornos del nivel de conciencia u otras alteraciones del Sistema
Nervioso Central
9 Hipotermia
10 Manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal voacutemitos diarreas)
Otras consideraciones de importancia en cuanto a su estado cliacutenico y su
recepcioacuten en la unidad
1 Oximetriacutea de pulso con saturacioacuten lt 92 (Ventilada con PEEP y signos
de distreacutes respiratorio)
2 Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (diabetes
mellitus asma bronquial enfermedad drepanociacutetica cardiopatiacutea
hepatopatiacutea y otras)
A- Recomendaciones propuestas desde el punto de vista
anestesioloacutegico ante pacientes embarazadas o pueacuterperas y que
requieren de procedimiento anesteacutesico quiruacutergico (casos
sospechosos o confirmados)
1 El objetivo es estar bien informado e identificar oportunamente las
pacientes embarazadas con infeccioacuten respiratoria para una conduccioacuten
cliacutenica anestesioloacutegica adecuada
2 Reducir el riesgo de transmisioacuten del virus en la unidad quiruacutergica
siempre en consulta y con acciones protocolizadas de las indicaciones
del departamento de epidemiologiacutea
3 Utilizar estaciones de trabajo con ventiladores que presenten circuito
circular cerrado circuito paciente preferiblemente desechables o que
acepten esterilizacioacuten por autoclave
4 Realizar las descontaminaciones establecidas y utilizar las soluciones
correctas para la descontaminacioacuten de mangueras y maacutescaras
convencionales
65
5 El LAVADO DE LAS MANOS tiene que ser permanente y perioacutedico con
agua y jaboacuten ademaacutes de alcoholes o cloro
6 Todo el personal del quiroacutefano tiene que estar protegido con medios de
proteccioacuten personal (nasobuco sobrebata guantes maacutescara para
proteccioacuten facial)
7 Evitar la contaminacioacuten con secreciones de la paciente
8 Una vez terminado el proceder anesteacutesico y trasladado de la paciente
se descontaminaraacute la estacioacuten de trabajo con soluciones antiseacutepticas
9 Los nasobucos disminuyen la posibilidad de contagio la mascarilla
establecida es la personal universal (EPP) autofiltrante N-95 FFP 2
FFP 3
10 Todo material desechable tiene que ser descartado (tubos
endotraqueales sonda de aspiracioacuten y maacutescaras desechables)
11 Recomendamos desechar la cal sodada una vez terminado el
proceder anesteacutesico
Cuidados anesteacutesicos
Todo el proceso anestesioloacutegico debe ser conducido por el especialista
de maacutes experimentado
La anestesia general es un procedimiento de alto riesgo Debe ser
reservada en estados cliacutenicos asociados a lesioacuten pulmonar y donde no
es posible realizar una teacutecnica neuroaxial por signos de insuficiencia
respiratoria Utilizar siempre medios de proteccioacuten incluido los
oculares
De ser necesaria la anestesia general deben seguirse las
recomendaciones generales relacionados con la manipulacioacuten de la viacutea
aeacuterea seguacuten los protocolos vigentes preoxigenacioacuten induccioacuten de
secuencia raacutepida intubacioacuten por la persona maacutes experta sin olvidar
proteccioacuten adecuada en el quiroacutefano Se recomienda siempre la
induccioacuten de secuencia raacutepida sin ventilacioacuten con presioacuten positiva y sin
presioacuten cricoidea Inflar raacutepidamente el baloacuten o neumotaponador una
vez lograda la intubacioacuten
66
Tener precaucioacuten con la ventilacioacuten bolsa maacutescara Debe
pre-oxigenarse por maacutescara sellada facialmente durante unos minutos y
seguacuten el tiempo posible de ser una emergencia obsteacutetrica
Tener presente que son pacientes muy sensibles a la hipoxia por la
reduccioacuten de su capacidad residual funcional
La espaacutetula del laringoscopio debe ser introducida en bolsa para su
descontaminacioacuten
Garantizar el eacutexito en el primer intento de intubacioacuten endotraqueal
utilizando las alternativas posibles que se tengan en el saloacuten de
operaciones
Evitar las fugas del circuito de la maacutequina de anestesia para evitar
aerosoles
En el proceso de extubacioacuten de la paciente se recomienda no
desconectar el tubo endotraqueal del circuito de la maacutequina de
anestesia despueacutes de ser extubada la paciente desecharlo dentro de
una bolsa
Si no existe contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la teacutecnica
recomendada para la cesaacuterea
Gestante con sospecha o con COVID-19 confirmado se recomienda un
recuento plaquetario 6 horas previo a la administracioacuten de la anestesia
neuroaxial
Evitar la ventilacioacuten no invasiva (maacutescaras lariacutengeas) y ventilacioacuten con
alto flujo para evitar el riesgo de transmisioacuten del virus
Los procedimientos quiruacutergicos deben ser planeados y coordinados con
la mayor anticipacioacuten posible
Las pacientes no deben ser enviadas a sala de recuperacioacuten
post-anesteacutesica para asiacute evitar la transmisioacuten a otros pacientes
yo profesionales
No existe evidencia actual sobre la seguridad neonatal la comunicacioacuten
con el equipo pediaacutetrico es esencial para planificar el cuidado del
neonato desde el nacimiento
Las teacutecnicas de anestesia neuroaxial deben realizarse con las mismas
medidas de proteccioacuten que una anestesia general
67
En situaciones de gravedad donde la paciente presenta distreacutes
respiratorio moderado o grave deberaacuten cumplirse los siguientes
criterios
- PO2 FiO2 lt 200
- Presencia o no de fallo multiorgaacutenico
- Es necesario equipo multidisciplinario perteneciente a la Comisioacuten a
la Materna Extremadamente Grave Siempre contar con la presencia
de especialistas en cuidados intensivos para garantizar estrategia
ventilatoria y otras medidas de tratamiento necesarias
- La paciente puede ser trasladada al saloacuten de operaciones intubada y
ventilada con iacutendice de HACOR gt 5 despueacutes de
1 12 y 24 horas de iniciado tratamiento en UCI e iacutendice de ROX
(SpO2 FiO2) frecuencia respiratoria lt 3 lt 35 lt 4 a las 2 6 y
12 horas
En caso de ser considerada la interrupcioacuten del embarazo la conduccioacuten
anesteacutesica debe ser llevada a cabo seguacuten el grado o intensidad de la lesioacuten
pulmonar o en dependencia de presencia de enfermedad asociada
B- Conduccioacuten anesteacutesica en la paciente embarazada o pueacuterpera con
COVID-19 SARS CoV 2
Consideramos que la paciente puede encontrarse en estado de
Sin lesioacuten pulmonar
Con afecciones pulmonares (neumoniacutea asma bronquial derrame
pleural atelectasia neumotoacuterax)
Distreacutes Respiratorio
Sin lesioacuten pulmonar
1 Obtener informacioacuten sobre el estado cliacutenico de la paciente asiacute como un
exhaustivo examen fiacutesico
2 Cumplir con las medidas de proteccioacuten
3 Establecer de inmediato todas las acciones ante una paciente
embarazada para operacioacuten cesaacuterea (ver Recomendaciones en
68
anestesiologiacutea para la paciente obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas)
con diagnoacutestico de COVID-19)
4 De no existir contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la indicada
5 Oxigenoterapia a 4 L min
6 Oximetriacutea de pulso permanente
7 Monitorizacioacuten con ECG y TA no invasiva
8 Administrar los anesteacutesicos establecidos para anestesia regional en
cesaacuterea (Recomendaciones en anestesiologiacutea para la paciente
obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas) con diagnoacutestico de COVID-19)
9 La administracioacuten de liacutequidos recomendados (Ringer lactato solucioacuten
salina)
Con afecciones pulmonares
a) Examen fiacutesico respiratorio positivo
b) RX de toacuterax con lesiones inflamatorias
1 Si son evidentes las lesiones inflamatorias en pulmoacuten o ambos
pulmones pero sin signos de insuficiencia respiratoria hipoxemia o
compromiso respiratorio (disnea ndash polipnea) recomendamos que la
conduccioacuten anesteacutesica sea similar a las pacientes sin lesiones
pulmonares
2 La anestesia regional resulta favorable al evitar la manipulacioacuten de
la viacutea aeacuterea
3 En caso de contraindicacioacuten o afeccioacuten pulmonar que comprometa
la funcioacuten respiratoria o exista criterio obsteacutetrico de emergencia se
llevariacutea a cabo una anestesia general con los cuidados y
precauciones establecidas desde el punto de vista anesteacutesico
4 En situaciones de neumotoacuterax es obligatorio ventilar a la paciente
una vez realizada la pleurotomiacutea
5 Paciente con asma bronquial
- Evaluar integralmente la paciente
- Evaluar la intensidad de los siacutentomas
- Iniciar tratamiento de inmediato bajo la base de oxigenar primero
69
- Signos de mejoriacutea cliacutenica adecuada saturacioacuten de oxiacutegeno
gasometriacutea arterial dentro de paraacutemetros normales o aceptables
evaluar a consideracioacuten el meacutetodo anesteacutesico a emplear
- En momentos de gravedad (broncoespasmo grave) la
administracioacuten de esteroides debe ser considerada y analizada
con UCI
6 La paciente debe ser trasladada con oxiacutegeno suplementario o bajo
ventilacioacuten mecaacutenica
Aspectos esenciales sobre valoracioacuten preoperatoria de embarazadas
con COVID-19 SARS CoV ndash 2
1 La paciente puede estar asintomaacutetica sintomaacutetica o con siacutentomas y
signos de gravedad
2 Es posible que esteacute presente una respuesta inflamatoria
o hiperinflamatoria
3 Los exaacutemenes complementarios pueden mostrar citopenias variables
de presentar disfuncioacuten orgaacutenica esta se asocia a fuga capilar anemia
trombicitopenia neutropenia o pancitopenia hipofibrinogenemia e
hipoalbuminemia elevacioacuten de transaminasas y de la LDH con sodio
plasmaacutetico disminuido Es imprescindible la correcta informacioacuten con
especialistas en cuidados intensivos para evaluar el estado cliacutenico de la
paciente e identificar que la paciente no se encuentre en un estado de
tormenta de citoquinas estado muy grave y de alta mortalidad
4 Medidas de aislamiento precoz en el saloacuten de operaciones destinado
5 Oxigenacioacuten por lo meacutetodos establecidos Ventilacioacuten mecaacutenica precoz
si deterioro de la funcioacuten respiratoria
6 Evitar sobrecarga de fluidos Monitorizacioacuten hemodinaacutemica
7 Correcto tratamiento anestesioloacutegico que permita mantener el control del
binomio madre ndashfeto
Pacientes con Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA)
1 Las pacientes gestante o pueacuterpera con SDRA recibiraacuten ventilacioacuten
mecaacutenica en la Unidad de Cuidados Intensivos
70
C- Paso No 1 Traslado y recepcioacuten de la paciente en la unidad
quiruacutergica
1 Realizar una evaluacioacuten cliacutenica de la paciente junto con el o los
especialistas en cuidados intensivos El objetivo es estar bien informado
y poder identificar los principales problemas de la enferma para llevar a
cabo una estrategia en conjunto peri operatoria efectiva y eficaz
2 El anestesioacutelogo evaluaraacute la estrategia ventilatoria de la paciente antes
del traslado durante el perioperatorio y posterior traslado a UCI
3 Evaluar en conjunto las imaacutegenes del Rx de Toacuterax gasometriacutea arterial
relacioacuten PO2FiO2 y definir el grado de lesioacuten pulmonar o la extensioacuten
del Distreacutes
4 Durante el traslado al saloacuten de operaciones utilizar ventilador de
transporte con prestaciones que ofrezca adecuada ventilacioacuten pulmonar
y la capacidad de ventilar con PEEP
5 De no contar con ventilador de transporte se debe solicitar los servicios
del SIUM que presente ventilador con altas prestaciones para un eficaz
traslado
6 La paciente seraacute acompantildeada hacia la unidad quiruacutergica por personal
meacutedico y de enfermeriacutea capacitado y entrenado con proteccioacuten
personal
D- Criterio a tener en cuenta en la evaluacioacuten de la paciente gestante o
pueacuterpera con SDRA para evaluacioacuten del riesgo perioperatorio
(Criterio de la Sociedad Americana de Toacuterax) ATSIDSA
1 Criterios Mayores (Presencia de 1 criterio)
Necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica
Presencia de shock con necesidad de vasopresores
2 Criterios menores (Presencia de ge3 criterios)
Presioacuten sistoacutelica lt90 mHg
Taquipnea gt 30 rpm
Pa O2 F1 02 lt 250
71
Infiltrados multilobares
Hipotermia lt 368 (central)
BUM gt 20 mg M
Leucopenia o trombocitopenia
Hipotensioacuten con necesidad de administracioacuten de fluidos
Evaluar en el preoperatorio Escala SOFA para identificar posible
dantildeo orgaacutenico y de ahiacute decidir estrategia Anestesioloacutegica
3 Criterios de insuficiencia respiratoria aguda
PaO2 lt 70 mmHg (Respirando aire ambiente)
PaCO2 gt 55 mm Hg
Frecuencia Respiratoria gt 30 x minuto
Fatiga creciente
Siacutendrome de choque
4 Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) Se recomienda la
definicioacuten de Berliacuten
Tiempo insuficiencia respiratoria que ocurre en la primera semana
asociada a una causa conocida
Imagenologiacutea del toacuterax opacidades bilaterales en la radiografiacutea
TC o ultrasonido no completamente explicadas por derrame colapso
o noacutedulos
Origen insuficiencia respiratoria no completamente explicada por
insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen (se necesitan
criterios objetivos como ecocardiograma para excluir un edema
hidrostaacutetico si no existe un factor de riesgo presente)
Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2lt 300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
o Leve 201 mmHg lt PaO2FiO2 le 300 mmHg
o Moderado 101 mmHg lt PaO2FiO2 le 200 mmHg
o Grave PaO2FiO2 le 100 mmHg
o Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le 315 mmHg
72
E- Estrategia de la ventilacioacuten mecaacutenica
Para aspirar las secreciones se debe utilizar un sistema de aspiracioacuten
cerrado para evitar la desconexioacuten de la tubuladura y la posibilidad de
diseminacioacuten de aerosoles
Las pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica deberiacutean estar ventilados con
maacutequinas de anestesia o estaciones de trabajo con altas
prestaciones para garantizar una adecuada ventilacioacuten en el SDRA
grave Los ventiladores de maacutes de 10 antildeos de antiguumledad no
garantizan que el aire espirado por el paciente al exterior sea seguro
Mantener vaacutelvula de APL bajo control de cierre de ser posible
En las pacientes que requieran soporte respiratorio y en las que exista
una alta sospecha de infeccioacuten por COVID-19 no es recomendable
utilizar ventilacioacuten no invasiva debido al riesgo de generacioacuten de
aerosoles y de aumentar el riesgo de transmisioacuten al personal sanitario
F- Criterios cliacutenicos y gasomeacutetricos de la Insuficiencia Respiratoria
Considerar intubacioacuten orotraqueal y conexioacuten a Ventilacioacuten Mecaacutenica si
la paciente presenta
o Aumento del trabajo respiratorio (apertura bucal aleteo nasal
sudoracioacuten alteracioacuten de conciencia uso de musculatura
accesoria taquipnea severa refractaria respiracioacuten superficial
respiracioacuten asincroacutenica o paradoacutejica)
o Hipoxemia refractaria (saturacioacuten arterial de O2 lt 92 pese a
oxiacutegeno suplementario en alta concentracioacuten mascarilla
reservorio)
o Garantizar saturacioacuten arterial de oxigeno por encima de 90
o Acidosis respiratoria (pH lt 735 con pCO2 gt 45 mmHg o PCO2
normal o baja pero en ascenso si se asocia acidosis metaboacutelica)
o Presencia de Shock (hipotensioacuten asociada a mala perfusioacuten
tisular)
La ventilacioacuten mecaacutenica en el saloacuten de operaciones se debe establecer
de acuerdo con los protocolos habituales de cada servicio siempre
garantizando una estrategia de ventilacioacuten protectora e intentando
73
minimizar los riesgos de lesioacuten pulmonar inducida por la propia
ventilacioacuten Los ajustes sugeridos inicialmente podriacutean ser los
siguientes
o Ventilacioacuten controlada por volumen
o FiO2= 10
o Volumen corriente (Vt) 6 mlkg peso ideal
o Evitar presiones plateau gt 28 cm de H2O
o PEEP 8 ndash 10 cmH2O
o Frecuencia respiratoria (FR) 20 respmin
o Flujo 40-60 lpm TI lt 33
o Relacioacuten I E = 1 2 (Rango de 1 1 a 1 3)
o Disminuir el VT en 1 mlkg cada 2 horas de no lograrse la meta de
presioacuten plateau (hasta 45 mlkg)
o Ajuste de FR para lograr volumen minuto (No pasar de
35 respmin)
Calculo de peso ideal
Peso ideal (mujer) = 455 + 091 (altura cm ndash 1524)
Mantener PH entre 735 ndash 745
El volumen corriente (Vt) puede programarse a 6 mlkg (peso ideal) al
inicio del soporte ventilatorio en funcioacuten de la tolerancia cliacutenica
(adaptacioacuten del paciente a la ventilacioacuten)
La PEEP (presioacuten positiva al final de la expiracioacuten) debe ajustarse en
funcioacuten de la tolerancia hemodinaacutemica y de su efectividad en revertir la
hipoxemia Precaucioacuten especial en relacioacuten a los efectos e interacciones
de las drogas anesteacutesicas Es caracteriacutestica en las pacientes con
insuficiencia respiratoria grave la severidad de la rigidez pulmonar asiacute
como los altos requerimientos de PEEP Para evitar el colapso de
unidades alveolares se deben evitar las desconexiones del circuito que
no sean imprescindibles para lo que es recomendable utilizar el sistema
cerrado de aspiracioacuten de secreciones La presioacuten meseta (P2) debe
mantenerse por debajo de 28 cm de H2O y la presioacuten transpulmonar
(driving pressure - diferencia entre la presioacuten meseta y la PEEP) debe
74
intentar mantenerse por debajo de 15 cm de H2O para minimizar el
riesgo de lesioacuten pulmonar inducida por la ventilacioacuten mecaacutenica Si P2 lt
25 cm H2O incrementar VT en 05 ndash 1 ml kg Si la P2 (meseta) gt 30
cm H2O disminuir a 4 ndash 5 ml kg de VT
En caso donde a pesar de mantener un volumen tidal adecuado la
driving pressure persista elevada se debe reducir el volumen tidal de
manera apropiada (4-5 mlKg) y no realizar maniobras de reclutamiento
porque solo debe ser realizada por especialistas de experiencias en
cuidados intensivos
La FiO2 se debe ajustar en funcioacuten de la saturacioacuten arterial de oxigeno
(SpO2) siendo el objetivo mantener una SpO2 superior a 92
Se debe evitar mantener una FiO2 elevada para lo que seraacute uacutetil
aumentar el nivel de PEEP Si durante las primeras horas no es posible
reducir la FiO2 por debajo de 07 se deben considerar estrategias
ventilatorias de rescate y ser evaluadas con los especialistas en
cuidados intensivos
Las maacutequinas de anestesia no cuentan con la modalidad APRV
(ventilacioacuten liberadora de presioacuten en la viacutea aeacuterea) Es una opcioacuten
utilizada en cuidados intensivos a traveacutes de ventiladores mecaacutenicos con
elevadas prestaciones
La FR se debe ajustar seguacuten la gasometriacutea teniendo como objetivo
inicial normalizar la ventilacioacuten (pH y PaCO2) Sin embargo la
normalizacioacuten de la PaCO2 no es un objetivo prioritario pudiendo
tolerarse la hipercapnia mientras el pH se mantenga por encima de 710
Como los pulmones son restrictivos toleran muy bien frecuencias
respiratorias elevadas al no generar auto-PEEP sin embargo
frecuencias respiratorias gt 25 ndash 27 rpm dejan de ser efectivas
Aunque sobre el espacio muerto anatoacutemico y fisioloacutegico (este uacuteltimo se
ve generalmente elevado en los pacientes con SDRA) debemos actuar
evitando el incremento de forma innecesaria del espacio muerto
instrumental para lo que se retiraraacuten del circuito de la ventilacioacuten todos
los accesorios (filtros codos sistemas de nebulizacioacuten) que no sean
imprescindibles entre la pieza en Y y la paciente
75
El flujo inspiratorio se ajustaraacute en funcioacuten de la adaptacioacuten del paciente
a la ventilacioacuten mecaacutenica teniendo en cuenta la presioacuten maacutexima en la
viacutea aeacuterea y el tiempo espiratorio de forma que se asegure un tiempo
espiratorio suficiente para completar la espiracioacuten
G- Soporte hemodinaacutemico
En pacientes que presenten choque o signos de mala hipoperfusioacuten
tisular (hipotensioacuten arterial acidosis laacutectica) se debe garantizar la
resucitacioacuten con fluidos y vasopresores seguacuten el protocolo de consenso
basados en pruebas No obstante debe administrarse liacutequidos
endovenosos de forma controlada
Se debe considerar en estas pacientes con choque y posible falla
ventricular el verdadero estado cardiovascular Se recomienda la
ecocardiografiacutea
Es importante tener en cuenta los efectos de los medicamentos
anesteacutesicos utilizados sobre todo los que provocan tendencia a la
hipotensioacuten arterial El SARS CoV 2 penetra en la ceacutelula a traveacutes del
receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 una exopeptidasa
de membrana presenta el rintildeoacuten pulmoacuten y corazoacuten (conversioacuten de
angiotensina en angiotensina 1-9 y de la angiotensina II en angiotensina
1-7 Estos productos finales tienen efectos vasodilatadores y favorecen
la natriuresis Por lo tanto reducen la tensioacuten arterial contrarregulando la
accioacuten de la angiotensina II
En estas condiciones la paciente no tiene criterio para ser trasladada a
la unidad quiruacutergica y recibir intervencioacuten anesteacutesica quiruacutergica para
cesaacuterea
En los pacientes que no presentan signos de hipoperfusioacuten tisular se
debe evitar el balance positivo de fluidos considerando para ello la
restriccioacuten de fluidos Pueden aplicarse los esquemas establecidos para
un transoperatorio seguacuten estado pulmonar estado de hidratacioacuten
capacidad cardiovascular y renal No es recomendable forzar el balance
negativo de forma sistemaacutetica
76
H- Consideraciones anesteacutesicas en la paciente gestante con infeccioacuten
COVID-19 SARS Cov 2
Estando indicada la anestesia neuroaxial o general deben ser administrados
los anesteacutesicos establecidos para la paciente obsteacutetrica siempre logrando un
balance riesgo-beneficio con efectos miacutenimos sobre la fisiologiacutea materna y
fetal pero siempre bajo la concepcioacuten de lograr en caso de gravedad
materna un beneficio a favor de la madre lograr un producto (recieacuten nacido)
uacutetil con dantildeos miacutenimos o ninguno y asiacute evitar peligro de muerte Las dosis de
medicamentos anesteacutesicos deben ser seleccionadas seguacuten lo establecido
Nacional e Internacionalmente por las sociedades Anestesioloacutegicas para
pacientes embarazadas (Medicina basada en pruebas o en evidencias)
1 Consideraciones
La anestesia neuroaxial es la indicada para la operacioacuten cesaacuterea
Siempre que el estado cliacutenico maternofetal yo enfermedades asociadas
lo permitan
Los medicamentos a utilizar durante la conduccioacuten anesteacutesica se
seleccionaraacuten seguacuten la situacioacuten cliacutenica de la paciente y protocolos
institucionales
Anesteacutesicos volaacutetiles (Isoflorano Sevoflorano) a bajas CAM reportan
beneficios respiratorios y hemodinaacutemicos
Precaucioacuten con los cambios hemodinaacutemicos producidos por la
ventilacioacuten mecaacutenica (PEEP) uacutetero graacutevido y efectos de los anesteacutesicos
endovenosos a dosis no indicadas para pacientes embarazadas
I- Monitorizacioacuten
1 Electrocardiografiacutea
2 Tensioacuten arterial no invasiva
ESPECIAL EacuteNFASIS EN PACIENTES EMBARAZADAS
CON CAMBIOS EN LA FISIOLOGIacuteA MATERNA
77
3 Tensioacuten arterial invasiva (solo en pacientes con importante dantildeo
pulmonar y trastornos hemodinaacutemicos (bajo gasto cardiacuteaco) asociado a
ciertos niveles elevados de PEEP
4 Oximetriacutea de pulso (Optimizar saturaciones gt a 92) Debe ser
correctamente evaluada e interpretada
5 Capnografiacutea Debe realizarse una adecuada interpretacioacuten de la curva
capnograacutefica para lograr una correcta evaluacioacuten de la ventilacioacuten y asiacute
tomar decisiones correctas
6 Paraacutemetros Respiratorios
P1
P2 (meseta)
Presioacuten transpulmonar (Driving pressure)
Compliance o adaptabilidad pulmonar estaacutetica y dinaacutemica
Resistencia de la viacutea aeacuterea
Relacioacuten PO2 FiO2
Ecuacioacuten de shunt pulmonar
7 Otros paraacutemetros a monitorizar
Ritmo diureacutetico
Temperatura corporal
8 Quiacutemica sanguiacutenea
Hematocrito
Leucograma Laacutemina perifeacuterica
Gasometriacutea arterial e ionograma
Ionograma
Coagulograma
J- Traslado de la paciente a la unidad de cuidados intensivos
Informar a los meacutedicos intensivistas en la sala de cuidados
posanesteacutesicos de la evolucioacuten y comportamiento de la paciente en el
perioperatorio Deben ser aplicadas todas las medidas establecidas para
evitar contagio
78
Debe trasladarse con fuente de oxiacutegeno y monitorizada con ECG
oximetriacutea de pulso y presioacuten arterial no invasiva hacia el aacuterea de
aislamiento
De ser trasladada bajo ventilacioacuten mecaacutenica se seguiraacute la misma
estrategia ventilatoria por protocolo y en acuerdo con cuidados
intensivos
El ventilador mecaacutenico de transporte debe garantizar una adecuada
oxigenacioacuten y ofrecer la modalidad de PEEP
En caso de no contar con un ventilador adecuado se solicitaraacute los
servicios de SIUM que aporten ventilacioacuten de transporte y modalidad de
PEEP
No se trasladaraacute la paciente a la unidad de cuidados intensivos hasta
que no sea evaluada en conjunto por los especialistas estable
hemodinaacutemicamente no hipoteacutermica adecuada recuperacioacuten
anesteacutesica con ventilador de transporte garantizado y el personal de
traslado con proteccioacuten personal
26 Particularidades en el manejo del paciente pediaacutetrico (Anexo 5)
261 Consideraciones generales en Pediatriacutea
Al ser el SARS ndash Cov- 2 un virus nuevo auacuten no se dispone de suficiente
informacioacuten que evidencie el impacto del mismo en la poblacioacuten
pediaacutetrica Cualquier persona independientemente de su edad puede
enfermar al contacto con el virus pero hasta este momento los reportes
internacionales confirman que pocos pacientes pediaacutetricos son
diagnosticados de la COVID-19
La fiebre la tos la polipnea la congestioacuten nasal la odinofagia las
alteraciones digestivas especiacuteficamente las diarreas las artromialgias y
el decaimiento son manifestaciones cliacutenicas frecuentes
En los servicios pediaacutetricos de hospitalizacioacuten esta institucionalizado el
familiar acompantildeante por lo cual se requiere extremar medidas de
prevencioacuten
Debe estipularse un solo acompantildeante el cual debe tener permanencia
usar medios de proteccioacuten y cumplir medidas de aislamiento
79
Si la madre acompantildeante resulta enferma debe valorarse su ingreso
junto al menor
La prematuridad el bajo peso al nacer la desnutricioacuten las cardiopatiacuteas
congeacutenitas enfermedades croacutenicas de la infancia las afecciones
malignas los tratamientos inmunosupresores sicklemicos y pacientes
con ventilacioacuten a domicilio son factores de riesgo asociados a formas
cliacutenicas severas y complicaciones
262 Reconocimiento de gravedad
El reconocimiento del paciente pediaacutetrico ENFERMO constituye una prioridad
en la asistencia meacutedica y este TIENE que ser diagnosticado en cualquier
NIVEL DE ATENCION desde el consultorio del meacutedico de familia el cuerpo
de guardia o sala de hospitalizacioacuten de una institucioacuten de salud
El juicio cliacutenico no puede ser sustituido por las escalas de gravedad pero
estas constituyen una herramienta valiosa para el enfoque inicial
La valoracioacuten inicial aplicando el Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica permite
al meacutedico en solo 30 segundos determinar cuan grave estaacute el enfermo y con
cuanta premura se tiene que actuar
Son importantes los siguientes aspectos
1 Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
2 Siacutendromes cliacutenicos asociados a la COVID-19 en pacientes pediaacutetricos
bull Infecciones no complicadas
bull Infecciones leves graves de viacuteas bajas
bull SDRA (Criterios de Roma)
bull Sepsis Shock seacuteptico
bull Disfuncioacuten orgaacutenica asociada a sepsis grave trastorno de coagulacioacuten
disfuncioacuten miocaacuterdica renal gastrointestinal rabdomiolisis
3 Escala de Tal
Las manifestaciones respiratorias son frecuentes en esta entidad
La insuficiencia respiratoria suele ser expresioacuten de gravedad Con la finalidad
80
de minimizar la subjetividad se recomienda evaluar la severidad de la misma
mediante la Escala de Tal
Leve 0 ndash 5
Moderada 6 ndash 8
Grave 9 ndash 12
4 Triage en cuerpo de guardia o primer nivel de asistencia
(Interrogatorio Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Escala de Tal
Saturacioacuten de oxigeno)
Centro de aislamiento de contacto Caso contacto No factores de
riesgo No co-morbilidad Traslado al centro de aislamiento cumpliendo
medidas de proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx de Toacuterax Toma de
muestra cumpliendo normas de bioseguridad Traslado oportuno y
seguro a las unidades de atencioacuten al grave destinadas si presenta
signos de agravamiento
o Administrar Prevengovir 3 gotas disueltas en una onza de agua
administrar el diacutea 1 diacutea 2 diacutea 3 y diacutea 10 sublingual
o En nintildeos mayores de tres antildeos Interferoacuten alfa 2b viacutea SC Dosis 100
000 UIKg 3vecessemana x 14 diacuteas Dosis maacutexima 3 000 000
millones Si el paciente es menor de tres antildeos interconsultar con
grupo de experto para evaluar uso de Interferoacuten en formulacioacuten
liofilizada
Sala de hospitalizacioacuten de aislamiento en institucioacuten de salud
destinada para la atencioacuten del paciente pediaacutetrico sospechoso
Paciente sospechoso Sintomatologiacutea leve Infecciones no complicadas
Traslado cumpliendo medidas de proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx
de Toacuterax Toma de muestra cumpliendo normas de bioseguridad
81
Traslado oportuno y seguro a las unidades de atencioacuten al grave
destinadas si presenta signos de agravamiento
Sala de hospitalizacioacuten en institucioacuten de salud destinada para la
atencioacuten de casos confirmados Paciente confirmado Sintomatologiacutea
leve Infecciones no complicadas Infecciones leves viacuteas bajas
Traslado cumpliendo medidas de proteccioacuten y prevencioacuten de
infecciones Oxiacutegeno suplementario seguacuten requerimientos Valorar Rx
de Toacuterax Los complementarios se realizaraacuten en la sala Toma de
muestra cumpliendo normas de bioseguridad Traslado oportuno y
seguro a las unidades de atencioacuten al grave destinada si presenta
signos de agravamiento
Salas de Cuidados Intensivos en institucioacuten de salud destinada
para la atencioacuten de casos Paciente sospechoso confirmado seguacuten
criterios cliacutenicos - epidemioloacutegicos con insuficiencia respiratoria
moderada severa Infecciones graves de viacuteas bajas SDRA Sepsis
Shock Disfuncioacuten orgaacutenica Traslado hacia la unidad con oxiacutegeno
suplementario y cumpliendo las medidas de prevencioacuten de infecciones
Los complementarios se realizaraacuten en la unidad de cuidados intensivos
Toma de muestra cumpliendo normas de bioseguridad
263 Conducta terapeacuteutica en pacientes sospechosos
Leve Rx de toacuterax negativo
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica
o En nintildeos mayores de tres antildeos Seguacuten disponibilidad Interferoacuten
alfa 2b viacutea SC Dosis 100 000 UIKg 3 vecessemana x 14 diacuteas
Dosis maacutexima 3 000 000 millones Si el paciente es menor de tres
82
antildeos interconsultar con grupo de experto para evaluar uso de
Interferoacuten en formulacioacuten liofilizada
o Homeopatiacutea Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico
ABAS (Arsenicum album 30CH Bryonia alba 30CH Aconitum
napellus 30CH y Spongia tosta 30CH) para el tratamiento
sintomaacutetico de los pacientes Se recomienda su empleo a razoacuten
de 3 gotas sublinguales tres veces por diacutea pudiendo
incrementarse la frecuencia en correspondencia con las
caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en cada caso individual
D iluir la dosis en dos onzas de agua potable preferiblemente a
temperatura ambiente
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos
sintomaacuteticos se recomienda incorporar una de las
siguientes formulaciones asmacaacuten mielitos o
propoacuteleos como parte del tratamiento farmacoloacutegico de los
pacientes una cucharadita tres veces al diacutea (seguacuten
Formulario Nacional de Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la
Guiacutea para la prescripcioacuten de productos Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados
intensivos si presenta signos de alarma o agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene
elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por SARS
Cov 2 rediscutir el caso con la comisioacuten de expertos
Leve Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo
atelectasias u otro patroacuten patoloacutegico
o Iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generacioacuten a
dosis recomendadas en protocolos vigentes
83
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica
o En nintildeos mayores de tres antildeos Interferoacuten alfa 2b viacutea SC Dosis
100 000 UIKg 3vecessemana x 14 diacuteas Dosis maacutexima 3 000
000 millones Si el paciente es menor de tres antildeos interconsultar
con grupo de experto para evaluar uso de Interferoacuten en
formulacioacuten liofilizada
o Homeopatiacutea
Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS
(Arsenicum album 30CH Bryonia alba 30CH Aconitum
napellus 30CH y Spongia tosta 30CH) para el tratamiento
sintomaacutetico de los pacientes
Se recomienda su empleo a razoacuten de 3 gotas sublinguales tres
veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en
cada caso individual D iluir la dosis en dos onzas de agua
potable preferiblemente a temperatura ambiente
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos sintomaacuteticos
se recomienda incorporar una de las siguientes
formulaciones asmacaacuten mielitos o propoacuteleos como parte
del tratamiento farmacoloacutegico de los pacientes una
cucharadita tres veces al diacutea (seguacuten Formulario Nacional
de Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de
productos Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados intensivos
si presenta signos de alarma o agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
84
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene
elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por
SARS Cov 2 rediscutir el caso con la comisioacuten de expertos
Moderado Severo Insuficiencia respiratoria moderada severa
Infecciones graves de viacuteas bajas SDRA Sepsis Shock Disfuncioacuten
orgaacutenica
o Secuencia ABCD de actuacioacuten extremando medidas de
prevencioacuten y proteccioacuten
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo por personal entrenado
cumpliendo normas de bioseguridad establecidas
o Complementarios protocolizados
o TTO sintomaacutetico No aspirinas
o Interferoacuten alfa 2b recombinante Seguacuten indicacioacuten del paciente
confirmado moderado No usar Interferoacuten en los pacientes graves
o Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo atelectasias
iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generacioacuten a
dosis recomendadas en protocolos vigentes
o Si cumple criterios cliacutenicos radiograacuteficos y gasomeacutetricos de
Neumoniacutea grave asociar Vancomicina a 60 mgkgdiacutea
o La infusioacuten continua de la misma es sugerida para minimizar
manipulacioacuten del paciente
o Monitorizacioacuten intensiva estricta
o Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico
o Ver acaacutepite de asistencia respiratoria y SepsisShock
o Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene elementos
cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por SARS Cov 2 rediscutir el
caso con la comisioacuten de expertos
85
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos Estable y afebril
Descartado la infeccioacuten por SARS ndash Cov- 2 a traveacutes de estudio
viroloacutegico en laboratorios de referencia
264 Conducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la
COVID-19
Tratamiento especiacutefico
En la actualidad no existe evidencia que permita determinar un tratamiento
especiacutefico por lo cual es necesario individualizar su indicacioacuten previa solicitud
del consentimiento informado al padre yo tutor
CASO CONFIRMADO ltDE 3ordf CASO CONFIRMADO ge de 3ordf
Kaletra
Cloroquina
Interconsulta con experto para
evaluar uso de Interferoacuten alfa 2b
recombinante en formulacioacuten
liofilizada excepto en el paciente
grave
Kaletra
Cloroquina
Interferoacuten alfa 2b recombinante
(formulaciones tanto liquidas como
liofilizadas) excepto en el
paciente grave
Madre padre familiar acompantildeante Tratamiento de contacto sospechoso
confirmado teniendo en cuenta su condicioacuten cliacutenica seguacuten Protocolo de adultos
Lopinavir Ritonavir (Kaletra) La Kaletra no puede usarse en recieacuten
nacidos de menos de 14 diacuteas y en prematuros que no hayan alcanzado
42s de edad corregida Presentacioacuten disponible en solucioacuten oral
80mg20mgml y comprimidos recubiertos 200mg50mg Los comprimidos
para su administracioacuten no pueden fraccionarse Efectos adversos
gastrointestinales como diarreas y voacutemitos pueden ocurrir al inicio del
tratamiento se recomienda administras con alimentos
86
Dosis recomendadas en lactantes confirmados menores de 6 meses
Basado en peso mg kg Basado en SC mg m2 Frecuencia
164mgkgdosis
(02mlkg)
30075mg m2dosis
(375 ml m2 )
2 dosis con alimentos
Duracioacuten 14 diacuteas
Dosis recomendadas en pacientes confirmados en edades comprendidas
entre 6 meses ndash 18 antildeos
Peso corporal Dosis oral mg kg Volumen de la
solucioacuten oral
Frecuencia
7 ndash 10 kg 12 3mgkg 125 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
10 - lt15 kg 12 3mgkg 175 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
15 ndash 20 kg 10 25mgkg 225 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
20 -25 kg 10 25mgkg 275 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
25 -30 kg 10 25mgkg 350 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
30 -35 kg 10 25mgkg 40 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
35 -40 kg 10 25mgkg 475 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
40 kg Posologiacutea de adultos
87
Interferoacuten recombinante Heberonreg Alfa R liacutequido estaacute contraindicado en
nintildeos menores de tres antildeos especialmente en recieacuten nacidos prematuros
debido a que utiliza alcohol benciacutelico como preservativo en su formulacioacuten
En pacientes menores de tres antildeos soacutelo puede emplearse la formulacioacuten
liofilizada Se debe administrar con precaucioacuten en pacientes con enfermedad
cardiaca preexistente y con hemoglobinopatiacuteas Presentacioacuten Bulbos
3 millones No usar en el paciente grave
Leve Infecciones no
complicadas
Infecciones leves viacuteas
bajas
Factores de riesgo
Comorbilidad
100 000 UIKg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Moderada Infecciones
leves graves de viacuteas
bajas
200 000 UIkg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Cloroquina
Tratamiento por cinco diacuteas
65mg kg dosis Intervalo 12 horas X 24 horas
Viacutea oral
325mg kg dosis Intervalo 12 horas X 4 diacuteas
Viacutea oral
Dosis maacutexima 300mg cada 12 horas x 1 diacutea seguido de 150mg cada 12 horas
x 4 diacuteas Viacutea oral Presentacioacuten oral 250 mg ( 150 mg de base)
88
Estrategia terapeacuteutica de soporte respiratorio
Importante considerar que NUNCA se restringe la oxigenoterapia por
cuestionamientos del flujo respiratorio del paciente El riesgo de transmisioacuten
del virus en el entorno de salas de hospitalizacioacuten y unidades de cuidados
intensivos es elevado Los pacientes pediaacutetricos tienen comportamientos
impredecibles y pueden no cumplir las medidas de higiene respiratoria
teniendo en cuenta sus edades lo cual incrementa exponencialmente el
riesgo de contagio del personal de salud En las situaciones en las que se
prevea generacioacuten de aerosoles (nebulizaciones ventilacioacuten mecaacutenica no
invasiva oxigenacioacuten de alto flujo ventilacioacuten con maacutescara intubacioacuten
orotraqueal aspiracioacuten de viacutea aeacuterea traqueostomiacutea reanimacioacuten
cardiopulmonar) se recomienda la internacioacuten en habitaciones con aspiracioacuten
negativa Si los hospitales no tienen la disponibilidad estaacute indicado ingresar al
paciente en habitaciones aisladas con clima independiente en caso que el
aire ambiental no sea posible manteniendo la puerta de la misma cerrada
Los trabajadores de salud que realizan los procederes generadores de
aerosol TIENEN que usar equipos de proteccioacuten (guantes batas de manga
larga proteccioacuten ocular y respiradores o mascaras con filtros N95 o
equivalentes) y cumplir estrictamente las normas de bioseguridad con la
finalidad de evitar contagios entre el personal asistencial y extensivos a
pacientes dentro de las cuales el lavado de mano es la prioridad
Oxiacutegeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos Insuficiencia
respiratoria leve Seguimiento cliacutenico con monitorizacioacuten no invasiva
(Escala de TAL Saturacioacuten de oxigeno)
Asistencia respiratoria no invasiva Si patroacuten hipoxeacutemico con PCO2
inferior o igual a 55 mmHg iniciar oxigenoterapia de alto flujo con
1 -2 litros kg con FiO2 06 ajustando paraacutemetros evolutivamente seguacuten
evolucioacuten cliacutenica medida por la Escala de Tal saturacioacuten de oxiacutegeno y
gases sanguiacuteneos Si patroacuten hipoxeacutemico con PCO2 superior a 55
mmHg con hemodinamia estable y valores permisivos de
pH PCO2 iniciar VMNI siguiendo pautas establecidas Al ser
procedimientos generadores de aerosol extremar medidas de
bioseguridad reduciendo al miacutenimo el nuacutemero de profesionales en la
89
habitacioacuten optimizando el uso de equipos de proteccioacuten individual
destacando el lavado de manos y las mascarillas ajustadas Teniendo
en cuenta las peculiaridades del paciente pediaacutetrico se ha
recomendado garantizar la colocacioacuten de mascarillas durante asistencia
en alto flujo La monitorizacioacuten cliacutenica ndash gasomeacutetrica es vital para no
retardar la ventilacioacuten invasiva en caso que fuera necesario Los
criterios de buena respuesta son disminucioacuten de la frecuencia cardiaca
y respiratoria maacutes del 20 de la inicial a los 60 min de su uso mejoriacutea
de la gravedad evaluada mediante la Escala de Tal y disminucioacuten de la
FiO2 programada CONSIDERAR SIEMPRE QUE EL BENEFICIO
SUPERE EL RIESGO
La instrumentacioacuten de la viacutea aeacuterea debe ser realizada por un personal
entrenado Se requiere uso doble de guante Esta indicado
Pre-oxigenar al 100 usando una maacutescara facial en el paciente que
selle hermeacuteticamente El primer par de guantes se retira luego de
colocado y fijado el tubo endotraqueal (preferiblemente con cuff) la viacutea
orotraqueal es recomendada Garantizar desinfeccioacuten del estetoscopio
y material usado
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva Indicacioacuten precoz si signos de SDRA
Indicada en la hipoxemia refractaria con asistencia respiratoria no
invasiva SDRA shock seacuteptico u otra condicioacuten cliacutenica criacutetica Si se
diagnostica SDRA siguiendo de los criterios de Roma iniciar
estrategias ventilatorias protectivas al pulmoacuten Protocolo del manejo de
SDRA en pediatriacutea VT bajos considerar siempre peso ideal
hipercapnia permisiva evitar frecuencia respiratoria elevada PEEP
loacutegica e individualizada evitar auto PEEP sedar y relajar Evaluar
SURFACEN en combinacioacuten con maniobras de reclutamiento alveolar
la cuales tienen que ser personalizadas y ejecutadas por personal
entrenado para disminuir eventos adversos relacionados con la misma
La posicioacuten prona estaacute indicada en hipoxemias si el paciente tiene
estabilidad hemodinaacutemica Se recomienda periodos de 12 -16 horas por
diacutea teacutecnica realizada por personal calificado para evitar extubaciones u
otras complicaciones Monitorizacioacuten intensiva estricta Se ha
recomendado su uso en pacientes aun sin soporte respiratorio
90
Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico y de eventos adversos relacionados
con la ventilacioacuten
Desconexioacuten del respirado una vez resuelto el dantildeo pulmonar inicial
Teniendo en cuenta el alto riesgo bioloacutegico que significa es necesario
optimizar las aspiraciones endotraqueales asiacute como la ventilacioacuten
manual con maacutescara la cual debe tener reservorio
Sepsis Shock Seacuteptico
Protocolo establecido para el manejo de la sepsis shock seacuteptico en
pediatriacutea En casos refractarios considerar la Biomodulina T en las dosis
pediaacutetricas establecidas
Glucocorticoides
Los corticoides sisteacutemicos no son recomendados de forma general estudios
han demostrado que pueden retrasar aclaramiento viral Valorar su uso en
SDRA shock seacuteptico refractario Siacutendrome Hemofagociacutetico Encefalitis y
Broncoespasmos siguiendo protocolos establecidos para estas condiciones
cliacutenicas En caso de indicarse se recomienda Metilprednisolona endovenosa
de 1 a 2mgkgdiacutea durante tres a cinco diacuteas
Reanimacioacuten cardiopulmonar
Protocolo de Reanimacioacuten cardiopulmonar y cerebral establecido Extremar
medidas de bioseguridad
Manejo y control de las co-morbilidades
Descartar en este grupo de pacientes vulnerables coinfecciones virales
y o bacteriana
Inicio precoz del tratamiento con Oseltamivir a dosis pediaacutetricas
recomendadas
Optimizar tratamiento de sus patologiacuteas de bases e intencionar
seguimiento guiado a modificar sus factores de riesgo
91
Pacientes que esteacuten recibiendo tratamiento inmunosupresor en funcioacuten
de su condicioacuten cliacutenica interconsultar de inmediato con especialistas de
base
Pacientes con inmunodeficiencias primarias diagnosticados con
COVID-19 se recomienda adelantar tratamiento de base previa
interconsulta con el especialista
Extremar medidas de prevencioacuten de infecciones asociadas a cuidados
sanitarios
Prevencioacuten y control de infecciones durante la asistencia sanitaria a los
pacientes
Promocioacuten de higiene de las manos e higiene respiratoria
Extremar y fiscalizar medidas de proteccioacuten al personal de la salud con
la finalidad de prevenir y evitar transmisioacuten intrahospitalaria promocioacuten
de higiene de las manos e higiene respiratoria
Desinfeccioacuten de la unidad del paciente una vez traslado el mismo a sala
en caso de buena evolucioacuten garantizar un traslado adecuado
Si se diagnostica una infeccioacuten asociada a los cuidados iniciar
terapeacuteutica antimicrobiana seguacuten protocolos establecidos
Exaacutemenes complementarios
Los exaacutemenes complementarios se deben realizar al ingreso y cada
72 horas El intervalo de los mismos puede variar de acuerdo a la evolucioacuten
cliacutenica del paciente
Rx de Toacuterax
Hemograma con diferencial Conteo de leucocitos Velocidad de
sedimentacioacuten Plaquetas (trombocitopenia asociada a severidad)
Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH Creatinina Trigliceacuterido Urea Aacutecido
Uacuterico Transaminasas ferritina Glicemia Laacutemina perifeacuterica
PCR-TR en exudado esputo lavado BA PCR-TR en sangre seguacuten
condicioacuten cliacutenica del paciente
92
Complementarios especiacuteficos seguacuten corresponda (Gasometriacutea
Ionograma EKG Ultrasonido etc)
Criterios de alta
Criterios cliacutenicos de alta hospitalaria tener 14 diacuteas de evolucioacuten con
negativizacioacuten de las muestras respiratorias asintomaacuteticos y
radiologiacutea negativa Tener dos muestras con un intervalo de 24 horas
es lo recomendado para completar los criterios de alta
Seguimiento por APS
Ingreso domiciliario por 14 diacuteas
Consulta terrenos programados
27- Particularidades en el manejo cliacutenico del recieacuten nacido
271- Consideraciones en la Neonatologiacutea
Se ha descrito la transmisioacuten vertical
El riesgo de transmisioacuten horizontal (gotas respiratorias por contacto o
fecal-oral) parece ser la viacutea principal
No hay estudios concluyentes de transmisioacuten del virus a traveacutes de la
lactancia materna pero muchos estudios la proscriben La OMS y
SIBEN la apoyan
No hay estudios concluyentes para relacionar el COV-19 como causa
de prematuridad pero puede observase si existe una causa establecida
de interrupcioacuten del embarazo antes de las 37 semanas Hay series que
la relacionan en la mayoriacutea de los casos
Existen recieacuten nacidos que constituyen una poblacioacuten de riesgo como
recieacuten nacidos preteacuterminos bajo peso pos-ventilados
co-morbilidades displasia broncopulmonar malformaciones congeacutenitas
mayores y otros
93
272 Manejo cliacutenico del neonato
Se habilitaraacuten unidades (cubiacuteculos) para aislamiento de casos
sospechosos y confirmados
Los hijos de madres positivas de la enfermedad se tomaraacute muestra de
sangre del cordoacuten umbilical (5 ml) o 1 ml de suero en las primeras
8 horas de nacido (para confirmar transmisioacuten vertical)
Recieacuten nacidos sintomaacuteticos a cualquier edad se le realizaraacute prueba
diagnoacutestica para COHV-SARS 2 y exudado nasofariacutengeo
En saloacuten de parto medidas epidemioloacutegicas establecidas pinzamiento
precoz del cordoacuten umbilical (30 segundos) bantildeo de aseo seguacuten
condiciones cliacutenicas cuando regule temperatura
Traslado a servicio de Neonatologiacutea El principal tratamiento es el
aislamiento y el cumplimiento de las medidas higieacutenico epidemioloacutegicas
(Incubadora) evitando el hacinamiento
Monitorizacioacuten perioacutedica de los signos vitales
Proscripcioacuten de la lactancia materna Al alta epidemioloacutegica del binomio
madre-hijo promover la re-lactancia Extraccioacuten manual de leche
materna
En recieacuten nacidos preteacuterminos auxiliarse de los bancos de leche
humana
Oseltamivir presentacioacuten oral de 75 mg en 5 ml Dosificacioacuten
recomendada
Menores de 38 semanas 1 mg x kg x dosis cada 12 horas
Entre 38 y 40 semanas 15 mg x kg x dosis cada 12 horas
41 semanas y maacutes 2 mg x kg x dosis cada 12 horas
Antibioticoterapia seguacuten protocolos de cada servicio primera liacutenea de
tratamiento
Evitar aerosoles
Oxigenoterapia seguacuten necesidades libre en Incubadora En los casos
graves que necesiten ventilacioacuten mecaacutenica se prefiere las modalidades
invasivas por el menor riesgo de transmisioacuten del virus
Uso de surfactante en los pacientes con hipoxemia
94
Se realizaraacuten todos los estudios propios de los pacientes ventilados
graves y seacutepticos hemograma completo coagulograma glicemia
gasometriacutea ionograma cultivos radiografiacuteas perfil hepaacutetico y renal
(importantes en el seguimiento del paciente)
Nota aclaratoria
Lopinavir Ritonavir (Kaletra) La Kaletra no puede usarse en recieacuten
nacidos de menos de 14 diacuteas y en prematuros que no hayan alcanzado
42s de edad corregida
Interferoacuten Recombinante Heberonreg Alfa R liacutequido estaacute contraindicado
en nintildeos menores de tres antildeos especialmente en recieacuten nacidos
prematuros debido a que utiliza alcohol benciacutelico como preservativo en
su formulacioacuten
CAPITULO 3- MANEJO DEL CADAacuteVER
Para el manejo del cadaacutever en las instituciones de salud se debe observar el
cumplimiento de las siguientes Resoluciones del MINSAP
Resolucioacuten 9 del antildeo 1992 del Ministro de Salud Puacuteblica ldquoReglamento
General sobre la manipulacioacuten de cadaacuteveres y restos humanosrdquo
Resolucioacuten 59 del antildeo 1990 del Ministro de Salud Puacuteblica ldquoActuaciones
con fallecidos extranjeros en nuestro paiacutesrdquo
La resolucioacuten sobre las medidas de Bioseguridad establecidas para un
Nivel II
En este caso se anexa un documento teacutecnico que contiene las
especificidades para la realizacioacuten de estudios necroacutepsicos por el alto grado
de riesgo que implica (Anexo 7)
Traslado del cadaacutever
Una vez fallecido el paciente sospechoso yo confirmado de
COVID-19 manipular el cadaacutever lo menos posible y siempre por el
personal meacutedico y de enfermeriacutea que lo atendioacute
95
Antes de proceder a su manipulacioacuten deberaacute limitarse la posibilidad de
la emisioacuten de secreciones por la boca o nariz para lo cual puede
taponarse esta con gasa o algodoacuten
La introduccioacuten en la bolsa se debe realizar dentro de la propia
habitacioacuten donde ocurrioacute el fallecimiento esta bolsa se deberaacute
pulverizar o atomizar en su interior antes de introducir el cuerpo con
desinfectante de uso hospitalario o con una solucioacuten de hipoclorito
soacutedico que contenga 5 mil partes por milloacuten de cloro activo
Una vez introducido el cadaacutever dentro de la bolsa de los dos sujetos
encargados de realizar la manipulacioacuten directa del cuerpo uno de ellos
se retira primero los guantes utilizados y los lanza dentro de la bolsa y
se coloca de inmediato otros guantes limpios El segundo actuante
realiza similar maniobra y se procede entonces una vez introducido el
cuerpo y hermetizada la bolsa a pulverizar o atomizar de igual forma la
solucioacuten desinfectante en el exterior de la misma
Se certificaraacute en documento el sellaje por el meacutedico y enfermera de
asistencia que cierran la historia cliacutenica donde se plasmen en
documento un Certifico donde se haga constar que el cadaacutever que ha
sido introducido en la bolsa se corresponde con el cuerpo de quien en
vida fuera (nombres y apellidos nuacutemero de carnet de identidad nuacutemero
de historia cliacutenica) Con cuntildeo del meacutedico y de la Institucioacuten
No podraacuten reabrirse estas bolsas una vez selladas
Limitar el acceso de los familiares y amigos y en caso de que sea
necesario no podraacute establecerse contacto fiacutesico con el cadaacutever ni con
las superficies u otros enseres de su entorno o cualquier otro material
que pudiera estar contaminado debiendo mantenerse a una distancia
miacutenima de un metro
Terminada la maniobra de empacado del cadaacutever se enviacutea al
crematorio y se incinerara el cadaacutever dentro de la bolsa o colocarlo en
un atauacuted para su entierro
No se permitiraacute aglomeracioacuten de personas en lugares destinados al
manejo de estos cadaacuteveres
96
Limitar la transportacioacuten de cadaacuteveres entre provincias y fuera del paiacutes
a lo necesariamente imprescindible
Evitar conservar el cadaacutever para su exposicioacuten por ninguna razoacuten social
yo religiosa
Los vehiacuteculos para trasladar estos cadaacuteveres no podraacuten ser utilizados
en otras funciones hasta que no sean totalmente desinfectados y
certificados
La manipulacioacuten de los cadaacuteveres tanto por el servicio de salud como
por servicios necroloacutegicos deberaacute realizarse en lo posible protegidos
por trajes y maacutescaras desechables los que tambieacuten deberaacuten ser
incinerados una vez que fueron utilizados
Estas medidas se aplicaraacuten independientemente que el fallecimiento
ocurra en un domicilio centro meacutedico o cualquier otro lugar
97
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Medicina Maternofetal InstitutCliacutenic de Ginecologia Obstetriacutecia i
Neonatologia Hospital Cliacutenic ServeidrsquoObstetricia i Ginecologia Hospital
Sant Joan de Deacuteu
101
ANEXOS
102
ANEXO 1
MANEJO DE CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO DE COVID-19 EN EL PACIENTE
ADULTO
Alta a los 14 diacuteas
Alta
(15 diacuteas vigilanciaaacuterea de salud)
Traslado a centro de atencioacuten a sospechosos
Sospechoso
Po
sitiv
o
Ne
ga
tivo
oo
Traslado a centro hospitalario
Caso confirmado
Signos de alarma co-morbilidad o gestante o pueacuterpera
NO Siacute
Unidad de Cuidados intensivos
Medidas generales
Medidas especiacuteficas y
ventilacioacuten seguacuten el caso
Sala de aislamiento del hospital
Medidas generales
Medidas especiacuteficas
Evolucioacuten satisfactoria
Criterio cliacutenico + criterio epidemioloacutegico
Oseltamivir 75 mg cada 12 horas por 5 diacuteas + Azitromicina 500 mg diarios por 3 diacuteas
Interferoacuten alfa 2 b Si se trata de sospechoso de alto riesgo iniciar con Kaletra y Cloroquina
Determinacioacuten viroloacutegica de SARS- COVID 19
103
ANEXO 2
Indicacioacuten de complementarios en el manejo de la COVID-19
Casos sospechosos Se realizaraacuten a su ingreso
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Casos confirmados o ingresados seguacuten protocolo- se realizaraacuten cada
48 horas
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de Tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Cituria
Unidades de Cuidados Intensivos Complementarios diarios y cada vez
que se considere para evaluar ventilacioacuten
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
104
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Gasometriacutea Arterial e Ionograma
105
ANEXO 3
Conducta general en Cuidados Intensivos
106
ANEXO 4
Algoritmo de atencioacuten paciente pediaacutetrico con sospecha de
COVID-19
En aacuterea de clasificacioacuten todo paciente pediaacutetrico con IRA
TEP Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
107
En consulta de casos respiratorios
108
ANEXO 5
Flujograma de Atencioacuten del paciente pediaacutetrico con IRA durante
Pandemia COVID-19
Definicioacuten de caso
Recepcioacuten del paciente en Cuerpo de guardia
El paciente seraacute evaluado por la enfermera clasificadora (o el personal de
salud capacitado para esa actividad) que se encontraraacute en la entrada del
cuerpo de guardia La misma realizaraacute la Impresioacuten general (Triage) basado
en el Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Este recurso se basa en una
valoracioacuten raacutepida pero efectiva de la apariencia el estado circulatorio y el
trabajo respiratorio usando los sentidos de la visioacuten y la audicioacuten sin tocar al
paciente que por lo general provoca agitacioacuten y modifica el examen cliacutenico
Los aspectos a evaluar son la apariencia del nintildeo el trabajo respiratorio y la
circulacioacuten de la piel
Apariencia evaluar tono interaccioacuten con el entorno consuelo
miradallanto Tanto la presencia de somnolencia hiporespuesta o
irritabilidad traducen la existencia de hipoxia o hipoperfusioacuten cerebral
daacutendole un elemento de riesgo a cualquier patologiacutea subyacente
Trabajo respiratorio precisar la existencia de ruidos respiratorios
(estridor silbidos quejido inspiratorio o espiratorio postura anormal
tiraje taquipnea aleteo nasal Evaluacutea oxigenacioacuten y ventilacioacuten
Su presencia traduce el intento del nintildeo de compensar un trastorno
respiratorio Los ruidos respiratorios nos informan sobre tipo y
localizacioacuten del trastorno y su gravedad Las posturas anormales
traducen dificultad respiratoria grave el tiraje depende de la cantidad
de grupos musculares que esteacute usando
Circulacioacuten de la piel evaluar presencia de palidez moteado o livedo
reticular cianosis Este punto nos permite evaluar el estado del gasto
cardiacuteaco y la perfusioacuten a oacuterganos vitales
109
El resultado de esta evaluacioacuten resultaraacute en las siguientes posibilidades y en
base a ello seraacute la decisioacuten final de la enfermera clasificadora
- Si no existe alteracioacuten funcional alguna realice desinfeccioacuten de manos del
nintildeo y familiares acompantildeantes
Facilite nasobuco a nintildeo y familiar y oriente sobre su colocacioacuten
Acompantildee al nintildeo y familiar hacia consulta de casos respiratorio
Oriente al familiar que mantenga al lado suyo al nintildeo ya sea de su
mano o en brazos si es pequentildeo
Avise a la guardia de pediatriacutea de la presencia de un paciente sin
elementos de riesgo vital
- Si una afectacioacuten del estado funcional seguacuten TEP iguales medidas que en
el caso anterior pero avise a la guardia de pediatriacutea y alerte para ser
atendido con mayor prontitud
- Si 2 o maacutes alteraciones
Coloque al paciente de inmediato en sala de Emergencia
Active al equipo de trabajo de urgencia meacutedico y enfermera
intensivista pediaacutetrica y pediatra de guardia A cada uno de ellos se
equiparaacute con medios de proteccioacuten individual
La enfermera de emergencias iniciaraacute asistencia colocando al
paciente suplemento de oxiacutegeno por mascarilla facial a 3 litros por
minuto y monitor cardiorrespiratorio con oximetriacutea de pulso
El resto de medidas las orientaraacute el meacutedico
Atencioacuten en consulta de casos respiratorios
Se entregaraacuten batas sanitarias a nintildeo y familiar (un solo acompantildeante con el
paciente)
El pediatra a cargo estaraacute protegido con los medios de proteccioacuten individual
(nasobuco sobrebata y gafas)
La consulta estaraacute habilitada con los equipos o instrumentos meacutedicos
necesarios para un correcto examen fiacutesico estetoscopio esfigmomanoacutemetro
110
con brazaletes adecuados para cada grupo de edad otoscopio depresores y
termoacutemetro
Se realizaraacute el interrogatorio antildeadieacutendole al cuestionario habitual las
preguntas del pesquisaje epidemioloacutegico relacionado con la posible infeccioacuten
por coronavirus El examen cliacutenico completo establecido destacando la
presencia de signos de alerta de posible infeccioacuten grave
Taquipnea ge60 rpm lt 2 meses ge 50 rpm 2ndash12 meses
ge 40 rpm 1ndash5 antildeos ge 30 rpm gt 5 antildeos (sin llanto o fiebre)
Retracciones o tiraje supraesternal supraclavicular inter o subcostal
aleteo nasal roncos o sibilantes audibles sin fonendo cianosis
Saturacioacuten de O2 lt94
Gastrointestinales Voacutemitos frecuentes diarrea con signos o sospecha de
deshidratacioacuten rechazo de la alimentacioacuten hipoglucemia
Neuroloacutegicos Confusioacuten letargia
Enrojecimiento conjuntival
Se valoraraacute Escala de Tal que permitiraacute clasificar la presencia de
compromiso respiratorio en leve moderado o severo
Seguacuten los hallazgos cliacutenicos y la Escala de Tal se definiraacute
Ingreso en sala de pediatriacutea todo paciente con IRA que sea un caso
sospechoso y que tenga siacutentomas leves Los pasos a seguir seraacuten
Comunicar de inmediato a la direccioacuten del Centro para que se tomen las
medidas establecidas en la encuesta epidemioloacutegica del MINSAP
El paciente se mantendraacute en la consulta con su uacutenico acompantildeante y los
medios de proteccioacuten hasta que esteacute todo dispuesto para su ingreso en
sala
La enfermera que debe recepcionar al paciente tendraacute los medios de
proteccioacuten individual
Se le explicaraacute al familiar que solo puede tener un acompantildeante y que
este no podraacute ser sustituido mientras dure la estadiacutea del nintildeo en el
hospital
Se prohiacuteben las visitas solo entraraacute a la habitacioacuten el personal
indispensable en el manejo del nintildeo
111
En la habitacioacuten estaraacuten los recursos necesarios para dar asistencia
meacutedica (estetoscopio equipo de oxigenacioacuten con su maacutescara adecuada
para la edad termoacutemetro y todo instrumental que se considere
necesario) Estos requerimientos seraacuten de uso individual o sea no salen
de la habitacioacuten a no ser que sea ya para su desecho o enviacuteo a
esterilizacioacuten De necesitarse alguacuten equipamiento especiacutefico se tomaraacuten
las medidas necesarias de desinfeccioacuten
Se realizaraacute al menos 3 pases de visitas meacutedicos diariamente se
aumentaraacute en dependencia de la cliacutenica del paciente
Ante aparicioacuten de cualquier signo de alarma que incluye un
empeoramiento del score de Tal se ingresaraacute en el servicio de cuidados
intensivos pediaacutetricos donde se clasificaraacute con el diagnoacutestico de grave o
criacutetico y se iniciaraacute la valoracioacuten de los problemas cliacutenicos que presente el
enfermo
Todo paciente con manifestaciones moderadas o severas de la
enfermedad se ingresaraacute de inmediato en la UCI pediaacutetrica
Se tomaraacuten muestras para estudios viroloacutegicos tanto de los virus
estacionarios como para coronavirus
La toma de muestra de complementarios que se establecen por el
PROTOCOLO se haraacute en la habitacioacuten del paciente y de requerir un
estudio imaginoloacutegico se realizaraacute con el equipo portaacutetil correspondiente a
la cabecera del enfermo
Tratamiento
o Seguacuten PROTOCOLO DE MANEJO CLINICO DE PACIENTES
PEDIATRICOS INFECTADOS CON SARS- COV 2 DEL MINSAP
actualizado en la medida que se avance en los conocimientos de la
enfermedad y se realicen las modificaciones oportunas de este
protocolo por el grupo designado por el Minsap
112
ANEXO 6
Procedimiento para realizar necropsia en un caso confirmado de
COVID-19
Preparar condiciones previas traje de proteccioacuten frasco con suero
fisioloacutegico para fragmento de pulmoacuten a enviar a los centros de
referencia diagnoacutestica en cada provincia papel de filtro que rodeeacute el
frasco papel de traza y nylon que permite el triple empaque
Instrumental adecuado separando un mango de bisturiacute y bisturiacute nuevo
para la obtencioacuten del fragmento del pulmoacuten y frasco con formol neutro
para los fragmentos de tejido de la autopsia que se obtengan
Las morgues para realizar estos casos debe tener un bantildeo de transfer
entre la morgue y el aacuterea limpia de forma que ambos (teacutecnico y
meacutedico) puedan dejar la ropa limpia en el bantildeo y al concluir la
autopsia quitar la ropa externa en la morgue entrar al bantildeo quitarse el
pijama verde bantildearse y salir con su ropa limpia hacia las otras partes
del hospital
Para comenzar la autopsia deben vestirse primero con ropa verde
debajo con gorro botas y guantes quiruacutergico y moacutedulo de bioseguridad
encima (traje blanco con gorro con mascara N95 gafas y guantes del
traje encima delantales y botas)
El teacutecnico traslada el cadaacutever en la bolsa y en la misma camilla se
realiza la incisioacuten externo-umbilical con un costotomo (no con sierra
que emite aerosol) extraer el peto toraacutecico
El especialista explora evitando la presioacuten del pulmoacuten para obtener los
fragmentos de pulmoacuten del aacuterea representativa obtiene estos
fragmentos de 2x2 cm2 a colocar en frasco con suero fisioloacutegico
obtiene ademaacutes un fragmento maacutes pequentildeo de esta aacuterea para el frasco
con formol neutro explora si uno de los rintildeones esta accesible con
poca manipulacioacuten del cadaacutever y obtiene un fragmento profundo para
extraer corteza y meacutedula para ello con bisturiacute de forma oblicua de
forma que permita liberar el tejido de la parte inferior del segmento
113
explorado Profundizar el corte de un segmento menor de 05cm y con
pinza gentilmente extraer el mismo De igual forma proceder en el
hiacutegado corazoacuten rintildeoacuten ganglios enceacutefalo y bazo seguacuten el caso a
trabajar Si se encuentra alguna lesioacuten de intereacutes proceder con igual
cuidado en la obtencioacuten de la muestra Estas muestras deben ir bien
identificadas con nombres y apellidos del paciente nuacutemero de historia
cliacutenica y hospital de procedencia asiacute como su traslado seguro en
transporte y con la urgencia requerida
La sangre que salga en estos cortes debe ser adsorbidas con pantildeos
que quedan ubicado dentro de la bolsa para cadaacutever rociado por
hipoclorito Una vez concluido el proceder al cadaacutever se le pasa pantildeos
con hipoclorito que quedan dentro de la bolsa NO SE LE RETIRA EL
NASOBUCO CON EL CUAL DEBE LLEGAR A LA MORGUE) Se
traslada a la camilla dentro de la bolsa de cadaacutever cerrada
Todo el instrumental es tratado con hipoclorito dejado en esta solucioacuten
Posteriormente se lavaraacute con agua corriente y detergente
La mesa se trata con hipoclorito y el piso de la morgue Este proceder
de limpieza se realiza por el teacutecnico mientras el meacutedico realiza el bantildeo
se retira el teacutecnico y realiza igual proceder
En el protocolo de autopsia se debe recepcionar detalladamente
aspectos desde la historia cliacutenica antecedentes aspectos
epidemioloacutegicos el haacutebito externo e interno hasta donde se pueda
observar y la descripcioacuten de los oacuterganos observados
Tener bien registrado nombres y apellidos de los que realizaron el
proceder y la fecha para su correspondiente observacioacuten
epidemioloacutegica
114
ANEXO 7
Recomendaciones del uso de la terapia antitromboacutetica en pacientes con
COVID-19
La enfermedad por el SARS-CoV2 es un cuadro viral febril-respiratorio que
puede evolucionar desde formas asintomaacuteticas formas respiratorias leves
neumoniacuteas leves o complicadas siacutendrome de distreacutes respiratorio y eventos
tromboacuteticos localizados o sisteacutemicos Este virus como ocurre con otros
microorganismos que atacan al hombre provoca activacioacuten de las
plaquetas y de los mecanismos de la coagulacioacuten y fibrinoacutelisis lo que
empeora de forma notable el pronoacutestico de los pacientes
La formacioacuten de trombos es un proceso complejo en el cual estaacute involucrado
el dantildeo endotelial la interaccioacuten plaqueta-plaqueta plaqueta-neutroacutefilo y la
deposicioacuten de fibrina microvascular Sepsis hipoxia y trombosis se unen en
un sistema de retroalimentacioacuten positivos desencadenantes del dantildeo del
endotelio vascular con repercusioacuten multiorgaacutenica sisteacutemica y alta
morbi-mortalidad en aquellos pacientes donde la enfermedad avanza de
forma severa Se comunicoacute el RITAC respuesta inmunotromboacutetica asociada
al COVID-19 que se caracteriza por la excesiva activacioacuten macrofaacutegica
secundario a la respuesta linfocitaria liberadora de citoquinas
proinflamatorias generacioacuten de trombina muy aumentada con depoacutesitos de
fibrina en vasos sanguiacuteneos
Estos hallazgos mencionados han sido descritos en la mayoriacutea de los casos
que fallecieron por COVID-19 Es muy importante desde los primeros
momentos que se sospeche la enfermedad discernir posibles candidatos a
esta complicacioacuten Establecer factores de riesgo protromboacuteticos permitiraacuten al
meacutedico establecer niveles de riesgo desde los servicios de urgencia donde
se atienden paciente con sospecha o confirmado de la enfermedad
Es conocido el efecto antitromboacutetico de las heparinas inhibiendo los factores
IIa y Xa por actuar como cofactor de la antitrombina tiene efectos sobre el
inhibidor de la viacutea del factor tisular y el t-PA (activador tisular del
plasminoacutegeno) e incluso propiedades no relacionadas directamente con la
accioacuten anticoagulante como un efecto antiangiogeacutenico y antiinflamatorio
115
Factores de alto riesgo o riesgo protromboacutetico
Cliacutenicos
Pacientes con
Antecedentes personales o familiares de trombofilia hereditaria
Antecedentes personales de trombofilia adquirida
Historia personal de enfermedad tromboemboacutelica venosa o arterial
Encamamiento prolongado
Gestacioacuten
Enfermedades croacutenicas enfermedad renal croacutenica pacientes en
reacutegimen de hemodiaacutelisis diabetes mellitus enfermedad cardiovascular
HTA severa anemia drepanociacutetica
Enfermedades neoplaacutesicas
Mayores de 60 antildeos
Debut con siacutentomas graves de la enfermedad (establecidos en el
protocolo)
116
ANEXO 8
Justificacioacuten de la utilidad del volumen plaquetario medio como factor
pronoacutestico de empeoramiento cliacutenico
En la actualidad existen muacuteltiples marcadores de activacioacuten plaquetaria
Algunos de ellos estaacuten expuestos en complementarios de rutina apenas se
consideran y pueden brindarnos informacioacuten valiosa no son costosos y
relativamente faacuteciles de realizar Son llamados bioparaacutemetros plaquetarios
que se registran en un hemograma volumen plaquetario medio (VPM) iacutendice
de distribucioacuten plaquetaria (PDW) plaquetocrito (PCT) y recuento plaquetario
(RP)
El VPM y el RP son los que maacutes se han visto relacionados con procesos
patoloacutegicos donde existe activacioacuten del endotelio vascular
El VPM es la traduccioacuten geomeacutetrica del volumen plaquetario en un sistema
tecnoloacutegico de impedancia Se han observado pequentildeas diferencias entre la
forma de medicioacuten del VPM con buena correlacioacuten entre los valores
encontrados con los anticoagulantes EDTA y citrato de sodio Existen
valores de referencia que maacutes bien se relacionan con estados de
macrotrombocitopenia pero el punto de corte exacto para determinar la
relacioacuten con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado protromboacutetico no
estaacute bien claro
Existen diferentes trabajos que sugieren que niveles por encima de 87 o
9 ft son sugestivos de peor pronoacutestico
El RP puede tener dos interpretaciones cuando aumenta es indicio de
reactividad medular a necesidades aumentadas en la periferia Al igual
que disminuciones que pueden traducir agotamiento medular por
consumo incrementado en periferia entre otras Por tanto en RP los dos
aspectos son importantes
Hay referencias variadas del valor predictivo del VPM en cuanto a posibilidad
de trombosis en pacientes con enfermedad cardiovascular con hemodiaacutelisis
en ictus en sepsis y aumento de la mortalidad
117
Hipoacutetesis el aumento del VPM se relaciona con empeoramiento de cuadro
cliacutenico y aumento de la probabilidad de fenoacutemenos tromboacuteticos
Metodologiacutea
Dos fases
Primera Una vez que se detecte la positividad a la COVID-19 se tomaraacute
muestra de sangre total en tubos con EDTA para medir el hemograma por
contador automatizado hematoloacutegico
1 Evaluacioacuten diaria (puede evaluarse en diacuteas alternos)
2 Las muestras deben ser procesadas en la primera hora despueacutes de
extraiacutedas
3 Registrar por cada paciente
Bioparaacutemetros plaquetarios
VPM
Recuento de plaquetas
PCT
PDW
Bioparaacutemetros leucocitarios
Recuento de leucocitos
Segmentados
Linfocitos
Monocitos
Eosinoacutefilos
Hemoglobina
Otros paraacutemetros de activacioacuten de la coagulacioacuten
Diacutemero D
Paraacutemetros cliacutenicos
Fiebre
Manifestaciones respiratorias leves tos
Manifestaciones respiratorias graves disnea hipoxemia
Manifestaciones neuroloacutegicas Letargo somnolencia
118
Utilidad de la aplicacioacuten
1 Permitiraacute tener paraacutemetros de activacioacuten plaquetaria y empeoramiento
cliacutenico a traveacutes de un meacutetodo simple factible y no costoso
2 Tomar decisiones de cambio de conducta terapeacuteutica
Niveles de corte
VPM a partir de 9 ft
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacuteaoacute001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
Segunda De los casos anteriores registrar todos esos aspectos para realizar
un estudio y a la par que corre la 1ra etapa ir valorando los datos previos
Laboratorio
Diacutemero D mayor de 15microgmL
Ferritina mayor de 500 ngmL
Proteiacutena C reactiva mayor de 3mgL
Trombocitopenia (recuentos plaquetarios menor de 150 x 109 L)
Leucopenia menor de 45 x 109 L
Neutrofilia
Linfocitopenia menor de 145
Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
No hay un esquema exacto de cuaacutendo debe comenzar la tromboprofilaxis
pero mientras maacutes precoz (ingreso) se establezca mejor evolucioacuten
tendraacute los pacientes
A nuestro criterio los pacientes pueden dividirse en 4 grupos para mejor
enfoque terapeacuteutico
La presencia de un factor de riesgo conlleva a tromboprofilaxis precoz
Formas de presentacioacuten de las HBPM disponibles en nuestro paiacutes
119
Nadroparina jeringas de 03mL (2850 U anti FXa) y de 06 mL
(5700 U anti FXa)
Enoxaparina (jeringas de 20 40 60 80 100 y 120mg)
El uso suele ser subcutaacuteneo (SC)
1er grupo Asintomaacuteticos sin factores de riesgo (riesgo bajo)
Medidas generales abundantes liacutequidos deambulacioacuten evitar encamamiento
continuado cambiar de posicioacuten perioacutedicamente seguimiento cliacutenico y de
laboratorio Establecer otras medidas dispuestas en el protocolo
2do grupo con siacutentomas leves de la enfermedad sin factores de riesgo
protromboacuteticos (riesgo moderado)
Desde el ingreso Tromboprofilaxis a dosis bajas
Nadroparina
Menos de 50 kg 1 jeringa de 03mLdiacutea SC
Maacutes de 50 kg 1 jeringa de 06 mLdiacutea SC
Enoxaparina 1mgkgdiacutea SC
3er grupo sin siacutentomas relevantes de la enfermedad y con factores de
riesgo (riesgo alto) Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
Desde el ingreso
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacutea o 001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
120
Propuesta
Nadroparina Reducir en un 25-30 de la dosis que le corresponde por el
peso
Enoxaparina Menor de 80 Kg 20 mg diacutea y Mayor de 80 Kg 40 mg diacutea
4to grupo En caso de cuadro tromboacutetico establecido o alta sospecha
por deterioro de los paraacutemetros vitales (se establecen en protocolo)
Se ajustaraacuten las dosis a niveles terapeacuteuticos
Nadroparina Dosis terapeacuteutica 171 U antiFXa diacutea SC
Enoxaparina Dosis terapeacuteutica 1mgkg dos veces al diacutea o 15 mgkg
diacutea SC
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
Propuesta
Nadroparina
disminuir la dosis que le corresponde en 25-30
Enoxaparina 1mgkg diacutea
Consideraciones generales
o En los pacientes con niveles de aclaramiento de creatinina muy
disminuidos se deberaacuten evitar las HBPM deben ser evaluados por
especialistas en nefrologiacutea
o Si el paciente presenta alergia a alguna de las heparinas se buscaraacuten
alternativas con heparinoides
o Una vez que los pacientes del grupo 2 y 3 sean egresados deberaacuten
mantener la tromboprofilaxis por 15diacuteas
o Los pacientes del grupo 4 mantendraacuten la tromboprofilaxis como miacutenimo
por 6 meses En tiempos de pandemia evitar la utilizacioacuten de
anticoagulantes orales (ACO) (dicumariacutenicos) para evitar que el
paciente asista con sistematicidad al hospital para controles
o Seguacuten el criterio del meacutedico de asistencia aquellos pacientes que
utilicen de forma habitual ACO o DOAC (anticoagulantes orales
directos) deberaacuten pasar a HBPM de forma transitoria
121
ANEXO 9
Documento teacutecnico del Grupo Nacional y Sociedad Cientiacutefica de
Nefrologiacutea Protocolo de actuacioacuten para la COVID-19
La prestacioacuten de atencioacuten nefroloacutegica debe enfocarse en pacientes con
Enfermedad Renal Croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica de terapia renal
de reemplazo por meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal y ante la lesioacuten o
fracaso renal aguda (FRA) en el contexto de la falla multiorgaacutenica provocada
por los cambios hemodinaacutemicos y la liberacioacuten de citoquinas por la respuesta
inmune tromboacutetica asociada a la COVID-19 o por citotoxicidad directa
Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica son particularmente
vulnerables y de elevado riesgo (infeccioacuten grave por COVID-19) por tratarse
de una poblacioacuten inmuno-comprometida con elevada frecuencia de
cardiopatiacutea de hipertensioacuten portadores de EPOC diabeacuteticos y mayores de
60 antildeos Ya en etapa de terapia renal de reemplazo por hemodiaacutelisis al
movilizarse tres veces por semana al hospital ello limita su capacidad de
observar el aislamiento fiacutesico recomendado para el control de la COVID-19 y
los trasplantados por emplear inmunosupresores que les impediriacutean eliminar
la infeccioacuten
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN
1- Los meacutedicos que atiendan pacientes sospechosos de padecer COVID-19
y portadores de enfermedad renal croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica
en meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal deben saber y tener incorporados a
sus protocolos de actuacioacuten que estos pacientes deben ser priorizados en la
atencioacuten por su elevado riesgo de complicarse gravemente
2- Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada en hemodiaacutelisis
diaacutelisis peritoneal o trasplantados entraraacuten en los protocolos de vigilancia
aislamiento y deteccioacuten establecidos por el MINSAP
3- No se ha reportado ni demostrada transmisioacuten a traveacutes de viacutea sanguiacutenea
para el SARS-CoV2 Las maacutequinas de hemodiaacutelisis de cumplir el protocolo de
122
desinfeccioacuten interna y externa entre paciente y paciente no transmiten el
virus No son necesarias disposiciones o meacutetodos especiales para la
eliminacioacuten del efluente de la hemodiaacutelisis
La limpieza y desinfeccioacuten de rutina de superficie suministros o equipos son
adecuadas para COVID-19 en entornos de diaacutelisis
4- Los pacientes en diaacutelisis peritoneal sospechosos se trasladan con sus
insumos gastables (peritoneal continua ambulatoria) y los que tengan
maacutequinas de peritoneal automatizada con las mismas y sus gastables hacia
los hospitales habilitados De agravarse pasaraacuten a reacutegimen de hemodiaacutelisis
5- Los procedimientos que son necesarios para la colocacioacuten y el
mantenimiento de un acceso de diaacutelisis adecuado incluyendo la realizacioacuten
de la viacutea de acceso para hemodiaacutelisis o diaacutelisis peritoneal (fiacutestula arterio-
venosa colocacioacuten de cateacuteter) deben evaluarse individualmente y no deben
diferirse
6- Pacientes con trasplante renal funcionante sospechosos seraacuten
considerados poblacioacuten de alto riesgo
Se hospitalizan en los hospitales habilitados con sus
inmunosupresores para ser reajustados en interconsulta con el
nefroacutelogo especializado
El resto de los aspectos relativos a operativos de trasplante donacioacuten
de oacuterganos etc estaacute sujeto a la situacioacuten epideacutemica territorial
consideraacutendose en general la relevancia de mantenerla con seguridad
para pacientes (es decir efectuar PCR en tiempo real pre-trasplante
con resultado negativo del potencial donante y los receptores previo al
trasplante) y seguridad para el personal
El trasplante de donante vivo queda temporalmente suspendido
7- La actividad ambulatoria no urgente de los Servicios deberaacute
individualizarse seguacuten las necesidades individuales de los pacientes y
dependiendo del comportamiento de la pandemia a nivel local
123
Se mantendraacute y garantizaraacute la expedicioacuten de la eritropoyetina
recombinante humana y otros medicamentos asiacute como la atencioacuten de
urgenciaemergencia para pacientes con enfermedad renal croacutenica
8- Cada Servicio debe realizar y actualizar un registro de personas en
diaacutelisis trasplantadas con positividad a coronavirus y seguimiento de la
evolucioacuten de los mismos Asimismo para el personal sanitario del Servicio
9- Se deben garantizar las medidas de proteccioacuten establecidas para los
profesionales y las recomendaciones de prevencioacuten y control de infecciones
en entornos de atencioacuten meacutedica Recordar que maacutes ahora que nunca los
profesionales de la salud constituyen el recurso maacutes valioso de la sociedad
10- Manejo del o fracaso renal aguda (FRA) en pacientes hospitalizados
Por estar asociadas la creatinina plasmaacutetica elevada y la hematuria a
mayor riesgo de mortalidad deben ser efectuadas al ingreso del
paciente en hospital COVID-19 a todos los pacientes y monitorearla se
plantean incrementos de la misma de hasta en un 15 en relacioacuten a la
creatinina plasmaacutetica basal
En pacientes COVID-19 hospitalizados sin dantildeo renal conocido
asociado es muy importante conocer y optimizar el estado de
hidratacioacuten para evitar excluir y tratar la FRA pre-renal (funcional)
mientras se evita la hipervolemia que puede contribuir a empeorar el
estado respiratorio del paciente
11- Pacientes con FRA que requieren diaacutelisis
No hay variacioacuten en las indicaciones para la TRR para el FRA
independientemente de la presencia y estado COVID-19 No estaacute
demostrado que el inicio precoz en la TRR mejore la evolucioacuten y
pronoacutestico de los pacientes criacuteticos o graves
Estos pacientes deben ubicarse en la unidad de cuidados intensivos
Solo menos del 1 requieren de meacutetodos dialiacuteticos de reemplazo
La terapia de reemplazo renal empleada dependeraacute de la disponibilidad
de la maacutequina de hemodiaacutelisis o de terapia continuas del personal y su
entrenamiento
124
La evidencia de una respuesta inmune tromboacutetica asociada a la
COVID-19 (RITAC) plantea al nefroacutelogo la necesidad de prescribir
anti-coagulacioacuten adecuada para evitar la trombosis del circuito durante
la sesioacuten en ausencia de contraindicaciones
12- Procedimientos para la realizacioacuten de la Hemodiaacutelisis
Los Servicios de hemodiaacutelisis por constituir espacios cerrados y con
pacientes ambulatorios transportados en vehiacuteculos puacuteblicos que se
dializan perioacutedicamente varias horas deben considerarse como
lugares en lo epidemioloacutegico con riesgo elevado de infeccioacuten y de
propagacioacuten de infeccioacuten por el SARS-CoV-2
En cada servicio de Hemodiaacutelisis debe precisarse el escenario donde
tratar al paciente sospechoso con COVID-19 por presentar un cuadro
respiratorio agudo de causa no precisada para limitar posible
existencia y transmisioacuten de SARS-CoV2 el cual seraacute trasladado al aacuterea
aislada institucional u hospital designado donde se le debe continuar su
tratamiento dialiacutetico
Si no hay una habitacioacuten aislada disponible los pacientes con
nasobuco (mascarilla facial) deben dializarse en las estaciones de
esquina y deben estar separados de otros pacientes en todas las
direcciones por al menos dos metros El equipo de proteccioacuten al
personal de atencioacuten meacutedica que atiende a pacientes con infecciones
respiratorias no diagnosticadas es de estricto uso personal y se deben
seguir las precauciones estaacutendar de contacto por gotas con espejuelos
y mascara protectora de aislamiento facial
La muestra para PCR en tiempo real debe ser resaltada en la indicacioacuten
y el tubo contenedor del hisopado como paciente en Hemodiaacutelisis
para que el laboratorio priorice su anaacutelisis y la retroalimentacioacuten del
resultado con inmediatez al servicio y se tomen las medidas que aquiacute
se disponen
Los pacientes con PCR negativo (sin COVID-19) que se reincorporen al
Servicio con siacutentomas respiratorios como proteccioacuten adicional pueden
ser programados para el uacuteltimo turno del diacutea
125
13- Procedimiento a cumplir de caraacutecter obligatorio en cada servicio de
hemodiaacutelisis
Incrementar la exigencia en el cumplimiento de las medidas universales
de Bioseguridad
En el aacuterea de espera de pacientes los mismos deben estar separados
al menos 2 metros de distancia
Evitar la movilidad innecesaria en el Servicio e inter-salones de los
trabajadores en especial permaneciendo cada enfermero atendiendo a
los pacientes que le corresponda en su saloacuten
Se efectuaraacute interrogatorio y valoracioacuten cliacutenica individualizada antes de
efectuar la sesioacuten de hemodiaacutelisis con eacutenfasis en siacutentomas febriles o
respiratorios agudos independientemente de su gravedad con o sin
genio epidemioloacutegico
A todos los pacientes se les tomaraacute la temperatura corporal
Prever el aacuterea de hemodiaacutelisis lo maacutes individualizada posible para los
pacientes con manifestaciones respiratorias
Cumplir la limpieza entre pacientes de toda la Unidad Individual Y
proceder a la limpieza Terminal al finalizar el diacutea de tratamiento
Al finalizar cada jornada de trabajo del Servicio efectuar limpieza
profunda con detergentes y luego con desinfectantes de uso meacutedico
para la superficie de la maacutequina de hemodiaacutelisis o para su unidad
individual (Cama o silloacuten mesa auxiliar) o de uso comuacuten (camilla silloacuten
de ruedas) paredes y piso de cada saloacuten aacutereas de traacutensito de espera
incluida la consulta meacutedica y el local de proceder o estabilizacioacuten asiacute
como ldquoprofundardquo cada domingo o en aacuterea expuesta a un sospechoso de
inmediato finalizado el proceder
Proveer a los trabajadores del servicio de los medios de proteccioacuten
adecuados a la complejidad del paciente
El lavado de manos de forma continua como la medida de prevencioacuten
maacutes relevante por su efectividad debe durar entre 40 a 60 segundos si
se realizara con soluciones alcohoacutelicas 20 segundos al menos
126
El trabajador debe declarar siacutentomas de infeccioacuten respiratoria o historia
epidemioloacutegica de haber estado en contacto con un caso confirmado
yo sospechoso y de ser asiacute nunca asistir a la Unidad de Hemodiaacutelisis
Ofrecer informacioacuten sanitaria a nuestros pacientes por su riesgo
elevado de contraerlo para ayudar a prevenir la propagacioacuten del
COVID-19 en relacioacuten a coacutemo se puede contraer la enfermedad como
se propaga de persona a persona la importancia del lavado de manos
la obligatoriedad de emplear mascarilla facial en el transporte sanitario
y en el hospital del necesario aislamiento fiacutesico social individual de la
necesidad de no ocultar siacutentomas o contactos con casos confirmados o
sospechosos de COVID-19 asiacute como de los siacutentomas comunes
Desplegar en aacutereas visibles informacioacuten oficial sobre la prevencioacuten del
COVID-19
Solo se admitiraacute acompantildeante en los pacientes que de manera
individual por sus condiciones cliacutenicas lo requieran
14 Se desconocen los datos sobre el umbral para la prueba de anticuerpos
COVID-19 por lo cual solo el PCR en tiempo real en nuestros pacientes
es confirmatorio de diagnoacutestico
15 Los pacientes con prueba de anticuerpos positivo deben ser aislados y
practicarles el PCR
16 Para los Servicios de hemodiaacutelisis en que aparezca un paciente
confirmado a COVID-19 una Indicacioacuten Conjunta de Asistencia
Meacutedica-Epidemioloacutegica establece las acciones a tomar y queacute hacer con
pacientes personal y la propia aacuterea fiacutesica de la institucioacuten afectada con la
finalidad de mitigar sus efectos
17 A maacutes de cuatro meses del inicio de la epidemia del SARS-CoV2 y del
tratamiento de pacientes con COVID-19 no existen reportes con nivel de
evidencia sobre la seguridad de los agentes antivirales y otros
medicamentos empleados para su tratamiento en pacientes con
enfermedad renal croacutenica Los pacientes con enfermedad renal croacutenica
afectos de COVID-19 han seguido los Protocolos nacionales sin
reportarse en la literatura hasta el momento complicaciones particulares
127
18 Los Servicios deben efectuar en su hospital un listado de aquellas
enfermeras que saben hacer hemodiaacutelisis por si se requiere de su apoyo
profesional
128
129
130
ANEXO 10
Procedimiento teacutecnico para pacientes con COVID-19 y alto riesgo por
Diabetes Mellitus
Evaluacioacuten y manejo del paciente con Diabetes Mellitus positivo a la
COVID-19 (Sospechoso y confirmado)
Medidas generales
Nutricioacuten adecuada Mantener las 6 comidas al diacutea
Ingestioacuten abundante de agua
Apoyo psicoloacutegico en ambiente lo maacutes tranquilo posible
Desarrollar alguacuten tipo de actividad fiacutesica en el lugar (ejercicios pasivos u
otro de ser posible)
Exaacutemenes complementarios
Evaluar control metaboacutelico
HbA1c (si se dispone) Considerando valores de
Buen control lt 6 a 65
Control aceptable entre 65 - 7
Mal control gt 7
o En el caso de adultos mayores y depauperados se puede
aceptar la cifra hasta 8- 85 (EVITAR HIPOGLUCEMIA)
Perfil gluceacutemico con sangre capilar (glucometriacutea SUMA)
- Prepandiales y postprandiales de 2 horas seguacuten se considere
(ayunas almuerzo cena y 10 00 pm)
o Importante El promedio de las glucemias del perfil pudieran tener
su equivalencia en los niveles de HbA1c que miden las
concentraciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses
o Glucemia 70 mmoll ~ 6 HbA1c Glucemia 86 mmoll ~
7HbA1c Glucemia 102 mmoll ~ 8 HbA1c Glucemia
118 mmoll ~ 9 HbA1c
131
Manejo terapeacuteutico
Paciente con buen control mantener tratamiento habitual
Control aceptable mantener tratamiento habitual Insistir en medidas
higieacutenico dieteacuteticas Monitoreo continuo para decidir cambio terapeacuteutico
Mal control iniciar tratamiento con insulina o reajustar dosis si esta
fuera el tratamiento habitual
Dosis de insulina Inicio 05 unidades por Kg de peso por diacutea y reajustar
seguacuten perfil gluceacutemico
Se proponen esquemas
Dosis basal de Insulina NPH (1000 pm) maacutes tratamiento con
antidiabeacuteticos orales habituales
Dos dosis de Insulina NPH (ayunas y 1000 pm)
Dosis muacuteltiples de Insulina simple Actrapid (ayunas antes de
almuerzo y antes de la cena) Dosis de NPH a las 1000 pm
En pacientes con tratamiento con Metformina Se debe RETIRAR ante la
presencia de siacutentomas respiratorios e iniciar tratamiento con insulina
En el caso de paciente grave siempre tratamiento con insulina en muacuteltiples
dosis seguacuten perfil gluceacutemico
En pacientes con diabetes tipo 1 reajuste del tratamiento con muacuteltiples dosis
de insulina
EN TODOS LOS PACIENTES MANTENER MONITOREO CONTIacuteNUO CON
PERFILES GLUCEacuteMICOS EVITAR HIPOGLUCEMIAS
3
CONTENIDO PAacuteGS
Anexo 7 Recomendaciones del uso de la terapia
antitromboacutetica en pacientes con COVID-19
114
Anexo 8 Justificacioacuten de la utilidad del volumen plaquetario
medio como factor pronoacutestico de empeoramiento
cliacutenico
116
Anexo 9 Documento teacutecnico del Grupo Nacional y Sociedad
Cientiacutefica de Nefrologiacutea Protocolo de actuacioacuten para
la COVID-19
121
Anexo 10 Procedimiento teacutecnico para pacientes con COVID-19
y alto riesgo por Diabetes Mellitus
130
4
VERSION 13- PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN NACIONAL PARA LA
COVID-19
CAPITULO 1- GENERALIDADES
11 Justificacioacuten
Ante la presencia de la COVID-19 en Cuba se hace necesaria la
implementacioacuten de un protocolo de actuacioacuten con alcance nacional que
contribuya a su prevencioacuten control al mejor manejo de los casos asiacute como a
la proteccioacuten de los trabajadores de la salud y de la poblacioacuten
Para su elaboracioacuten expertos tomaron las mejores evidencias cientiacuteficas
existentes No obstante dada la novedad de esta enfermedad el protocolo
de actuacioacuten se encuentra en continua revisioacuten y estaacute sujeto a modificaciones
seguacuten reportes cliacutenicos epidemioloacutegicos y terapeacuteuticos
12 Definicioacuten
El coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad infecciosa causada por
el coronavirus SARS ndashCoV-2
13 Historia
El 31 de diciembre de 2019 las autoridades de la ciudad de Wuhan en la
provincia de Hubei China reportaron un conglomerado de 27 casos de
siacutendrome respiratorio agudo de etiologiacutea desconocida entre personas
vinculadas a un mercado de productos marinos de los cuales 7 fueron
reportados como graves El cuadro cliacutenico de los casos se presentaba con
fiebre algunos pacientes presentaban disnea y cambios neumoacutenicos en las
radiografiacuteas del toacuterax (lesiones infiltrativas en pulmones)
El 7 de enero de 2020 las autoridades chinas informaron que un nuevo
coronavirus (2019-nCoV) fue identificado como la posible etiologiacutea Otras
pruebas descartaron SARS-CoV MERS-CoV Influenza Influenza Aviar
Adenovirus y otras infecciones respiratorias virales o bacterianas comunes
Raacutepidamente se reportaron casos en otros paiacuteses de Asia y de manera
progresiva en otras regiones del mundo
5
El 30 de enero de 2020 el Comiteacute de Emergencias convocado por el Director
General de la Organizacioacuten Mundial de la Salud en virtud del Reglamento
Sanitario Internacional (RSI (2005)) convino en que el brote del nuevo
coronavirus (2019-nCoV) cumpliacutea los criterios para declarar una emergencia
de salud puacuteblica de importancia internacional En febrero de 2020 se
denominoacute al nuevo virus SARS-CoV-2
El 11 de marzo de 2020 la COVID-19 fue considerada como una pandemia
Para esta fecha la enfermedad habiacutea aumentado 13 veces fuera de China y
se habiacutea triplicado el nuacutemero de paiacuteses con casos confirmados Su extensioacuten
simultaacutenea era a 114 paiacuteses con 118 mil casos y 4 mil 291 defunciones Solo
81 paiacuteses no reportaban casos
En Cuba se disentildeoacute en enero de 2020 el Plan de Medidas para el
Enfrentamiento a la COVID-19 que involucra a todos los Organismos de la
Administracioacuten Central del Estado las Empresas el Sector No Estatal y la
poblacioacuten en general El 11 de marzo de 2020 se confirmaron los primeros
casos de la enfermedad en el paiacutes tres turistas de la regioacuten italiana de
Lombardiacutea que fueron hospitalizados de manera inmediata
14 Etiologiacutea
SARS ndashCoV-2 Pertenece al geacutenero Coronavirus de la familia Coronaviridae
El nombre se debe a las protuberancias en forma de corona que presenta el
virus en su envoltura la cual encierra el genoma de ARN Su forma es
redonda u ovalada y a menudo polimoacuterfico El nuevo coronavirus tiene un
diaacutemetro de 60 a 140 nm La proteiacutena espiga que se encuentra en la
superficie del virus y forma una estructura en forma de barra es utilizada
para la tipificacioacuten
La proteiacutena de la nucleocaacutepside encapsula el genoma viral y puede usarse
como antiacutegeno de diagnoacutestico
15 Epidemiologiacutea
Tipo de transmisioacuten
1 Transmisioacuten de gotas respiratorias este es el modo principal de
transmisioacuten de contacto directo El virus se transmite a traveacutes de las
6
gotitas generadas cuando los pacientes tosen estornudan o hablan y
las personas susceptibles pueden infectarse despueacutes de la inhalacioacuten
de las gotitas
2 Transmisioacuten de contacto indirecto el virus puede transmitirse a traveacutes
de contactos indirectos con una persona infectada
3 Las gotas que contienen el virus se depositan en la superficie del
objeto que se puede tocar con la mano El virus de la mano
contaminada puede pasar a la mucosa de la cavidad oral la nariz y los
ojos de la persona y provocar una infeccioacuten
4 El nuevo coronavirus vivo se ha detectado en heces de pacientes
confirmados lo que sugiere la posibilidad de transmisioacuten fecal-oral lo
cual no estaacute confirmado
Periacuteodo de incubacioacuten De 1 a 14 diacuteas
Periacuteodo de transmisibilidad hasta 14 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten de los
siacutentomas
Letalidad actual es aproximadamente de 57 en Las Ameacutericas y de 708 a
nivel mundial aunque esta cifra puede variar
Se consideran los siguientes criterios de casos
A Contacto cercano se refieren a personas que tienen contacto con un
paciente confirmado o sospechoso de infeccioacuten de COVID-19 incluidas
las siguientes situaciones
Aquellos que viven estudian trabajan o tienen otras formas de
contacto cercano con un paciente
Personal meacutedico miembros de la familia u otras personas que hayan
tenido un contacto cercano con un paciente sin tomar medidas de
proteccioacuten efectivas durante el diagnoacutestico tratamiento enfermeriacutea y
visitas
Otros pacientes y sus acompantildeantes que comparten la misma sala
con un paciente infectado
7
Aquellos que compartieron el mismo transporte o elevador con el
paciente
Aquellos que son considerados como tales a traveacutes de
investigaciones sobre el terreno
B Caso Sospechoso es aquel paciente que clasifica en uno de estos
grupos de criterios
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias con
historia de ser un viajero o haber estado en contacto con personas
procedente del aacuterea de trasmisioacuten de la enfermedad o de alguno de
los paiacuteses definidos por las autoridades del MINSAP en los uacuteltimos
14 diacuteas
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias con
historia de ser contacto de un caso confirmado en los uacuteltimos
14 diacuteas
Fallecido por una Infeccioacuten Respiratoria Aguda (IRA) grave sin causa
aparente y que cumpla ademaacutes al menos una de las siguientes
condiciones
o Contacto con personas que hayan padecido la enfermedad
o Antecedentes de haber viajado en los uacuteltimos 14 diacuteas a alguno de
los paiacuteses que han reportado casos confirmados
Se clasifican ademaacutes los casos sospechosos en dos grupos que se
han estratificado de la siguiente manera
o Paciente de bajo riesgo menos de 50 antildeos sin comorbilidades
o Paciente de alto riesgo 50 antildeos o maacutes con o sin comorbilidades
y paciente de menos de 50 antildeos con comorbilidades
C Caso Confirmado paciente que resulte positivo al estudio viroloacutegico
para la COVID-19 con o sin sintomatologiacutea
D Caso confirmado con requerimientos de ingreso en cuidados
intensivos caso confirmado grave que cumple con los criterios de
ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
16 Manifestaciones cliacutenicas
8
El espectro cliacutenico de una infeccioacuten por SARS-CoV-2 variacutea desde la ausencia
de siacutentomas (infeccioacuten asintomaacutetica) o siacutentomas respiratorios leves hasta una
enfermedad respiratoria aguda severa y la muerte
La enfermedad se presenta normalmente con fiebre tos y dificultad
respiratoria siendo menos frecuente la cefalea y las manifestaciones
digestivas
El inicio de COVID-19 se manifiesta principalmente como fiebre pero en
ocasiones solo se presentan escalofriacuteos y siacutentomas respiratorios dado por tos
seca leve y disnea gradual ademaacutes de fatiga e incluso diarreas
La secrecioacuten nasal el esputo y otros siacutentomas son poco frecuentes En casos
severos la enfermedad puede progresar raacutepidamente causando siacutendrome
de dificultad respiratoria aguda shock seacuteptico acidosis metaboacutelica
irreversible y trastornos de la coagulacioacuten
Es importante sentildealar que las personas mayores fraacutegiles o con
enfermedades subyacentes presentan a menudo signos atiacutepicos tales como
agitacioacuten desorientacioacuten decaimiento peacuterdida de la movilidad y diarreas
Tales cambios deben alertar al personal de salud sobre la posibilidad de una
infeccioacuten por la COVID-19 Las personas con demencia o deterioro cognitivo
son frecuentes que presenten un estado confusional agudo (ECA) La fiebre
puede estar ausente en este grupo
El pronoacutestico variacutea desde la recuperacioacuten en la mayoriacutea de los casos hasta
la evolucioacuten toacuterpida y la muerte Las complicaciones aparecen habitualmente
a partir de la segunda semana de la enfermedad y es el siacutendrome de Distreacutes
Respiratorio Agudo (SDRA) la maacutes frecuente
Las principales formas cliacutenicas reconocidas por la Organizacioacuten
Mundial de la Salud son las siguientes
Enfermedad no complicada (miacutenimamente sintomaacutetica) se
presentan signos no especiacuteficos como fiebre tos dolor de garganta
congestioacuten nasal ligera cefalea malestar general No hay signos de
deshidratacioacuten disnea o sepsis Los pacientes ancianos e
inmunodeprimidos pueden presentar signos atiacutepicos Pueden existir
9
manifestaciones digestivas como naacuteuseas voacutemitos y diarreas Es en
esencia un cuadro praacutecticamente indistinguible de otras afecciones
virales respiratorias
Infeccioacuten no complicada de las viacuteas respiratorias bajas no
complicada (neumoniacutea ligera) ademaacutes de los siacutentomas anteriores las
pacientes pueden presentar fiebre puede existir tos que puede ser
productiva polipnea con estertores huacutemedos (crepitantes) o
presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero sin signos de gravedad y
con una SpO2 con aire ambiental gt90 No existen signos de
insuficiencia respiratoria ni de gravedad
Neumoniacutea grave presencia de tos productiva con fiebre aleteo nasal
taquipnea (frecuencia respiratoria gt30 respiracionesmin limitacioacuten de la
expansibilidad toraacutecica con estertores huacutemedos (crepitantes) o
presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero con signos de gravedad
Puede existir tiraje intercostal o supraesternal cianosis central con SpO2
con aire ambiental lt90 y dolor pleuriacutetico Puede producir y asociarse a
un siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) Se recomienda
emplear la definicioacuten de Berliacuten
o Tiempo insuficiencia respiratoria que ocurre en la primera semana
asociada a una causa conocida
o Imagenologiacutea del toacuterax opacidades bilaterales en la radiografiacutea
TC o ultrasonido no completamente explicada por derrame colapso
o noacutedulos
o Origen insuficiencia respiratoria no completamente explicada por
insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen (se necesitan
criterios objetivos como ecocardiograma para excluir un edema
hidrostaacutetico si no existe un factor de riesgo presente)
o Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2 lt300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
o Leve 201mmHgltPaO2FiO2le300
10
o Moderado 101mmHgltPaO2FiO2le200
o Grave PaO2FiO2le100 mmHg
o Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
Sepsis se define como una disfuncioacuten orgaacutenica causada por una
respuesta no regulada del hospedador ante una infeccioacuten sospechada o
comprobada Los signos de disfuncioacuten orgaacutenica incluyen alteracioacuten del
estado mental dificultad para respirar caiacuteda de la saturacioacuten de
oxiacutegeno disminucioacuten del gasto urinario taquicardia y pulso deacutebil
gradiente teacutermico hipotensioacuten arterial o evidencias en los exaacutemenes de
laboratorio de coagulopatiacutea trombocitopenia acidosis aumento del
lactato seacuterico o hiperbilirrubinemia En el contexto de UCI se emplearaacute
para evaluar la disfuncioacuten orgaacutenica la escala SOFA identificando la
sepsis cuando exista un cambio agudo e n el puntaje total de dos o maacutes
puntos consecuentes a la infeccioacuten
Siacutendrome de choque seacuteptico se define cuando estaacuten presentes los
tres elementos siguientes
Sepsis (como se definioacute anteriormente)
Hipotensioacuten arterial que no responde a liacutequidos maacutes requerimientos
de vasopresores para mantener una presioacuten arterial media ge65 mm
Hg en ausencia de hipovolemia
Lactato seacuterico gt2 mmolL
17 Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades avanzadas de
la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con enfermedades croacutenicas como
Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades
Pulmonares Croacutenicas
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones
respiratorias se presentan habitualmente a partir del 7mo diacutea de
inicio de los siacutentomas
Arritmias cardiacuteacas
Choque seacuteptico
11
Para el caso de las pacientes obsteacutetricas los datos recogidos hasta ahora no
evidencian un mayor riesgo de aborto en gestantes con COVID-19 Se han
descritos partos prematuros en mujeres con infeccioacuten COVID-19 aunque
muchos casos la prematuridad puede ser inducida por beneficio materno
No obstante por la infeccioacuten respiratoria viacuterica en siacute se ha evidenciado el
incremento del riesgo de parto pre teacutermino RCIU y de peacuterdida del bienestar
fetal intraparto Al no existir evidencia de transmisioacuten intrauterina es poco
probable que la infeccioacuten por COVID-19 produzca defectos congeacutenitos en el
feto
18 Factores pronoacutesticos
Adulto mayor la edad por encima de 60 antildeos se asocia a mayor
morbilidad y gravedad
Co-morbilidades la presencia de afecciones croacutenicas fundamentalmente
la Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus Cardiopatiacuteas Caacutencer entre
otras se asocian a mayor mortalidad
Si LDH le365 y PCR menor de 412 asociado a mayor sobrevida
Si LDH le365 y PCR mayor de 412 se valora conteo de linfocitos
Si el porcentaje es mayor de 147 se asocia a sobrevida si es menor
se asocia a casos fatales
Si LDH es gt365 se asocia a casos fatales
CAPITULO 2- MANEJO DE CASOS SEGUacuteN GRUPOS Y POR NIVELES
DE ATENCIOacuteN Y TRASLADO
Se estratifica el protocolo de atencioacuten en un escenario preventivo y uno de
atencioacuten a pacientes en sus diferentes estadios cuya representacioacuten graacutefica
se muestra en la Figura 1 Ademaacutes se anexa un flujograma para el
diagnoacutestico y atencioacuten de los pacientes
12
Figura 1 Esquema resumido de las intervenciones que se realizan como
parte del protocolo de atencioacuten
21- Escenario preventivo
Cuenta con acciones que se inician en la comunidad en el nivel primario de
atencioacuten y se continuacutean en aquellos centros destinados al aislamiento de
contactos o personas provenientes de zonas de riesgo Tambieacuten se incluyen
las acciones sobre el personal de salud y auxiliar que necesariamente tiene
que laborar frente a casos contactos sospechosos y confirmados incluyendo
el asintomaacutetico Como se muestra en la Figura 1 las acciones comienzan en
la comunidad de forma preventiva y terminan en la misma con las acciones
de vigilancia y acompantildeamiento a la recuperacioacuten de los afectados lo cual se
describiraacute maacutes adelante
El presente protocolo por tanto incluye acciones integrales que van desde la
prevencioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de los casos
13
211 Atencioacuten Primaria de Salud (acciones en la comunidad)
A este nivel se efectuaraacute la pesquisa activa la clasificacioacuten de los casos el
seguimiento a los contactos el tratamiento a los grupos vulnerables y el
seguimiento a las altas de los casos confirmados a traveacutes de las siguientes
acciones
Habilitar consulta diferenciada para pacientes con manifestaciones de
infeccioacuten respiratoria aguda en los policliacutenicos
Disponer de los medios de proteccioacuten para el personal que trabajaraacute en
la consulta diferenciada Esto no quiere decir que el resto del personal
que labora en todos los servicios no se proteja pues todos estaacuten
expuestos a contagio por la gran incidencia de casos asintomaacuteticos
Realizar interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita una
evaluacioacuten del mismo y su clasificacioacuten de caso
Ejecutar la pesquisa activa a toda la poblacioacuten para la identificacioacuten de
casos con infecciones respiratorias agudas asiacute como de contactos y
sospechosos
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) Ver Particularidades
en la paciente obsteacutetrica
En el paciente Pediaacutetrico Ver Particularidades en el paciente
Pediaacutetrico
Intervenciones preventivas
Al identificarse un caso como contacto se realizaraacute ingreso en el centro
de aislamiento de contactos durante 14 diacuteas
Grupos vulnerables para este efecto se consideran ancianos que
conviven en los hogares de ancianos personas que conviven en los
centros meacutedicos psicopedagoacutegicos y los nintildeos con discapacidades o
co-morbilidades que comprometan la inmunidad Para este grupo se
recomienda
o Biomodulina T un bulbo dos veces a la semana por seis semanas
IM (mayores de 60antildeos) Esta indicacioacuten es solo para Hogares de
Ancianos Su ampliacioacuten a otros grupos se iraacute orientando
paulatinamente
14
o Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al
diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea
2do diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea) Esta es una medida para la poblacioacuten en
general la cual se iraacute extendiendo progresivamente priorizaacutendose los
territorios maacutes afectados
En los Hogares Maternos se realizaraacute profilaxis para gestantes y
trabajadores
Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al diacutea
por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do diacutea 3er diacutea y 10mo
diacutea)
Si se identifican casos contactos o casos sospechosos indicar
aislamiento temporal para lo cual se coordinaraacute el traslado en
ambulancias hacia el centro de aislamiento definido
Seguimiento al alta del caso sospechoso de la paciente obsteacutetrica
(gestantes y pueacuterperas) aislamiento en la casa y saber de ella por siete
diacuteas
Seguimiento al alta hospitalaria del caso confirmado aislamiento en la
casa hasta que se cumplan 14 diacuteas del inicio de los siacutentomas con
supervisioacuten meacutedica diaria Para la paciente obsteacutetrica seraacute ingreso en el
hogar
Participar en la identificacioacuten y preparacioacuten de los casos con dantildeo
pulmonar posterior al egreso que sean tributarios de la terapia
regenerativa
212 Centro de vigilancia de viajeros
A este nivel se efectuaraacute la vigilancia a los viajeros por 14 diacuteas Debe cumplir
los requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento y se realizaraacuten las
siguientes acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
En personas mayores de 60 antildeos
o Biomodulina T 1 bulbo dos veces a la semana por seis
semanas IM
15
En personas menores de 60 antildeos
o Factor de Transferencia dosis Administrar un bulbo IM dos
veces por semana por dos semanas a aquellos casos que
tengan factores de riesgo o comorbilidades importantes
En este caso es a criterio del meacutedico
o Prevengho-Vir administrar 5 gotas debajo de la lengua una
vez al diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea
2do diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea)
213 Centro de vigilancia de contactos
A este nivel se efectuaraacute la vigilancia a los contactos Debe cumplir los
requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento y se realizaraacuten las siguientes
acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al diacutea
por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do diacutea 3er diacutea y
10mo diacutea)
22- Traslado de ambulancia
Una vez que se identifique un caso como sospechoso procederaacute a su
traslado en ambulancia designada previamente coordinado En cada unidad
moacutevil existiraacuten mascarillas respiratorias N-95 batas verdes o desechables y
guantes
Al movilizar un paciente sospechoso o confirmado de Covid- 19 se adoptaraacuten
las siguientes medidas
Uso de mascarilla respiratoria por el paciente personal meacutedico y
parameacutedico y acompantildeante (soacutelo si estrictamente necesario) Velar por
el ajuste de las mascarillas De no disponer de mascarillas N-95 usar
otro nasobuco
Apagar el aire acondicionado de la ambulancia
Uso de guantes y ropa protectora por el personal de salud para el
contacto directo con el paciente y sus secreciones
16
No se tocaraacuten los ojos con sus manos hasta que no concluyan el
trabajo y se desinfecten las manos
Durante el transporte del paciente no deben realizarse actividades
personales (incluyendo comer beber aplicacioacuten de cosmeacuteticos y
manipulacioacuten de lentes de contacto)
El personal que realiza la limpieza debe usar guantes no esteacuteriles y
ropa desechable mientras se limpia el compartimiento de atencioacuten al
paciente sin retirarse los nasobucos o mascarillas (camillas barandas
equipo meacutedico paneles de control paredes y superficies de trabajo que
con probabilidad se contaminen directamente durante la atencioacuten)
Desinfectar las superficies en la cabina meacutedica con cualquiera de los
desinfectantes disponibles para uso meacutedico preferentemente soluciones
alcohoacutelicas o cloradas
23 Manejo cliacutenico de casos sospechosos y confirmados en adultos
Se anexan los flujogramas que resumen la clasificacioacuten y manejo de los
casos de acuerdo a su situacioacuten presente y pronoacutestico (Anexo 1)
231 Atencioacuten a pacientes sospechosos
A este nivel se efectuaraacute el seguimiento a los casos sospechosos asiacute como
casos sospechosos de pueacuterperas y embarazadas con edad gestacional
menor de 26 semanas sin co-morbilidad asociada Estos casos son
ingresados en unidades hospitalarias designadas para ello en cada territorio
Co-morbilidades de las embarazadas a tener en cuenta para el ingreso
en Hospital Asma bronquial Diabetes Mellitus Hipertensioacuten arterial
Obesidad Nefropatiacuteas Cardiopatiacuteas Enfermedades hematoloacutegicas
Enfermedades del colaacutegeno
Requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento de sospechosos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas ni
acompantildeantes a los pacientes
17
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten como nasobucos batas y guantes para
paciente y el personal asistencial
Implementar de inmediato las medidas de control de infeccioacuten
estaacutendares establecidas y precauciones basadas en la transmisioacuten
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) ver Particularidades
en la paciente obsteacutetrica
Exaacutemenes complementarios (Anexo 2)
Hemograma con diferencial
Estudio viroloacutegico de COVID-19
Otros seguacuten co-morbilidad
En la embarazada si existiese indicacioacuten cliacutenica de radiografiacutea de toacuterax
se actuaraacute como en el resto de los adultos siempre utilizando los
medios de proteccioacuten fetal
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales como miacutenimo cada 4 horas
Dieta seguacuten paciente y co-morbilidades En las gestantes la dieta se
indica seguacuten valoracioacuten nutricional de su atencioacuten prenatal
Reforzar las medidas de proteccioacuten necesarias para el traslado y
procesamiento de las muestras
Vigilar la aparicioacuten de signos de alarma o de empeoramiento del cuadro
cliacutenico como son
o Intensificacioacuten de la disnea con FR mayor de 32 (En las
gestantes FR mayor de 25)
o Aumento de la frecuencia cardiaca mayor de 120 lpm
o Incremento de los estertores secos o huacutemedos
o Aparicioacuten de cianosis
18
o Hipotensioacuten arterial
o Cambios neuroloacutegicos o del estado de conciencia
o Descompensacioacuten de enfermedad Croacutenica
o Oximetriacutea de pulso por debajo de 92 (En las gestantes por
debajo de 95)
Medidas especiacuteficas para el caso sospechoso de bajo riesgo
Oseltamivir (caacutepsulas) a 75 mg cada 12 horas por cinco diacuteas
Azitromicina (tabletas) 500 mg diarios por 3 diacuteas
De no existir contraindicaciones ni signos de gravedad para su
administracioacuten Interferoacuten alfa 2b a razoacuten de 3 millones de unidades
por viacutea intramuscular 3 veces a la semana hasta cuatro semanas
Evaluar la evolucioacuten de la enfermedad y determinar continuidad de este
tratamiento
Medicamentos de base para las co-morbilidades y su estado de
compensacioacuten
En la gestante el antiteacutermico recomendado es el Paracetamol 500mg
cada 8horas si fiebre mayor o igual a 38degC La dosis maacutexima es
4 gramosdiacutea No administrar por maacutes de 5 diacuteas
Dipirona 05ndash1 gramo intramuscular (IM) por dosis
Medicina Natural y Tradicional
Homeopatiacutea (Se puede usar en pacientes obsteacutetricas)
o Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS (Arsenicum
album 30 CH Bryoniaalba 30CH Aconitumnapellus 30CH y
Spongiatosta 30CH) para el tratamiento sintomaacutetico de los
pacientes
o Se recomienda su empleo a la razoacuten de 5 gotas sublinguales tres
veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en cada
caso individual Se diluirla dosis en dos onzas de agua potable
preferiblemente a temperatura ambiente fundamentalmente en
nintildeos embarazadas ancianos y pacientes sensibles
Fito ndash Apiterapia (No en pacientes obsteacutetricas y ver
19
particularidades del paciente pediaacutetrico)
o Para su empleo en el tratamiento de enfermos sintomaacuteticos se
recomienda incorporar una de las siguientes formulaciones como
parte del tratamiento farmacoloacutegico de los pacientes una
cucharada tres veces al diacutea (seguacuten Formulario Nacional de
Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de
productos naturales)
Produccioacuten industrial Aloe Jarabe Oreacutegano Franceacutes Jarabe
Imefasma Asmacaacuten Asmasaacuten Flormaj Mieleos
Produccioacuten dispensarial Aloe Jarabe 50 fcox 120mL Imefasma
Jarabe fcox120mL Oreacutegano Jarabe 10 fcox120mL Oreacutegano y
Cantildea Santa Jarabe fcox120mL Oreacutegano y Naranja Dulce Jarabe
fcox120mL Oreacutegano y Romerillo Jarabe fcox120mL Cebolla
Jarabe10 fcox120mL Naranja Dulce Jarabe 10 fcox120mL
Salvia del Paiacutes Jarabe15 fcox120mL Propoacuteleos Melito
fcox120mL
Criterios de traslado se realizaraacute siempre en ambulancia equipada para
estos casos cuando presente lo siguiente
Si hay aparicioacuten de alguno de los signos de alarma o cambios sutiles de
empeoramiento del cuadro cliacutenico adelantar terapeacuteutica definida para
casos confirmados y si aparecen elementos cliacutenicos o gasomeacutetricos de
agravamiento coordinar traslado de inmediato a Unidad de Terapia
Intensiva (cubiacuteculos de aislamiento) de la institucioacuten hospitalaria
definida previamente para esta atencioacuten
Aparicioacuten de otras complicaciones asociadas a las comorbilidades e
iniciar o continuar tratamiento como estaacute establecido para las mismas
De confirmarse el caso si procede realizar traslado de inmediato a la
institucioacuten hospitalaria definida previamente y certificada para la
atencioacuten a este tipo de pacientes
Manejo de caso sospechoso de alto riesgo
20
Para los casos sospechosos de alto riesgo se inicia con la terapia con
Kaletra y Cloroquina El Interferoacuten y el resto de las medidas generales se
mantienen como estaacuten descritas para los casos sospechosos de bajo riesgo
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos mejoriacutea cliacutenica y radioloacutegica del paciente
Descartado la infeccioacuten por COVID-19 a traveacutes de estudio viroloacutegico
Se mantiene ingresado hasta completar los 14 diacuteas
232 Atencioacuten a pacientes confirmados
En las unidades seleccionadas se atenderaacuten los casos confirmados de la
COVID-19 las urgencias embarazadas con gestacioacuten mayor de
26 semanas y embarazadas con co-morbilidad asociada
(independientemente de la edad gestacional)
Co-morbilidades de las embarazadas a tener en cuenta para el ingreso
en Hospital Asma bronquial Diabetes Mellitus Hipertensioacuten arterial
Obesidad Nefropatiacuteas Cardiopatiacuteas Enfermedades hematoloacutegicas
Enfermedades del colaacutegeno
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) ver Particularidades en la
paciente obsteacutetrica
En el servicio de urgencias
Habilitar consulta diferenciada para pacientes con manifestaciones de
infeccioacuten respiratoria aguda en el hospital
Disponer de los medios de proteccioacuten para el personal que trabajaraacute en
la consulta diferenciada
Realizar interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita una
evaluacioacuten del mismo y su clasificacioacuten de caso
Si asiste un paciente y se clasifica como caso contacto o sospechoso
traslado de inmediato cuando proceda a centro de aislamiento
correspondiente
21
Los casos confirmados ingresan en la sala de aislamiento hospitalaria o
Sala de cuidados intensivos de acuerdo al estado del paciente
En la Sala de aislamiento hospitalaria
Debe cumplir los requisitos miacutenimos exigidos para este tipo de unidad
Requisitos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas ni
acompantildeantes a los pacientes
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten para paciente (nasobucos batas
guantes) y personal asistencial
Implementar de inmediato las medidas de control de infeccioacuten
estaacutendares establecidas y precauciones basadas en la transmisioacuten
Exaacutemenes complementarios (Anexo 2)
Hemograma con diferencial Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH
Creatinina Urea Transaminasas Laacutemina perifeacuterica Glicemia
Ionograma y Gasometriacutea
Rx de Toacuterax (en las gestantes utilizar los medios de proteccioacuten fetal)
En las primeras etapas se presentan muacuteltiples sombras irregulares
pequentildeas y cambios intersticiales fundamentalmente en el tercio
perifeacuterico del toacuterax que luego progresan a opacidades bilaterales de
vidrio esmerilado e infiltrados pulmonares En casos severos se
observan consolidaciones pulmonares e incluso blanqueamiento de
los pulmones Los derrames pleurales son raros
Electrocardiograma para vigilancia de la prolongacioacuten del segmento QT
debido al uso de CloroquinaKaletra y otros medicamentos utilizados
Estudios viroloacutegicos reforzar las medidas de proteccioacuten necesarias
para el traslado y procesamiento de las muestras
22
Otros que se consideren de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Seguimiento
Diario Rx de Toacuterax y electrocardiograma
Cada 48 horas Hemograma con diferencial Conteo de leucocitos
Velocidad de sedimentacioacuten Plaquetas (trombocitopenia asociada a
severidad) Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH Creatinina Urea
Transaminasas Laacutemina perifeacuterica Realizar cituria como seguimiento
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales debe ser como miacutenimo cada 4 horas
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente y
co-morbilidades
Apoyo psicoloacutegico por tratarse de un caso que estaacute aislado y existe
tendencia al rechazo debido al alto poder de transmisioacuten de la
enfermedad
Medidas especiacuteficas
Hasta el momento no estaacute identificada una droga antiviral totalmente eficaz
ni una vacuna No obstante se recomienda
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas por
30 diacuteas
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) 1 tableta cada 12 horas por
10 diacuteas
En la paciente obsteacutetrica mayor de 17 antildeos utilizar igual esquema
En menores de 17 antildeos consultar dosis pediaacutetrica en ldquoConducta
terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la COVID-19rdquo
23
Efectos adversos cefaleas naacuteuseas voacutemitos diarreas rash El paro
cardiaco es una reaccioacuten adversa grave por lo que si se emplea debe
realizarse seguimiento con electrocardiograma (ECG) (antes de iniciar el
tratamiento y durante el mismo) Otra reaccioacuten adversa es la toxicidad
ocular No debe emplearse en pacientes con arritmias cardiacuteacas o
bloqueos auriacuteculo ventriculares y enfermedades de la retina Tambieacuten no
se recomienda asociar con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo QT
en el ECG como amiodarona azitromicina moxifloxacino Debe ajustarse
la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
De no existir contraindicaciones ni signos de gravedad para su
administracioacuten Interferoacuten alfa 2b (3 millones de unidades por viacutea
intramuscular 3 veces a la semana por cuatro semanas Evaluar la
evolucioacuten de la enfermedad y determinar continuidad de este
tratamiento
Antibioacuteticos de amplio espectro si sospecha sobre-infeccioacuten bacteriana
Tratamiento de las co-morbilidades de acuerdo a su estado de
compensacioacuten
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) se realizaraacute profilaxis
de la enfermedad tromboemboacutelica de no existir contraindicaciones
administrar heparina de bajo peso molecular (Fraxiparine) 03 mL
subcutaacuteneo una vez al diacutea por 14 diacuteas este tratamiento puede
extenderse mientras dure la hospitalizacioacuten de la paciente
Se incorpora al tratamiento del paciente confirmado el uso de plasma de
pacientes recuperados que constituye una modalidad usada en el mundo
En este caso responde a un estudio a pesar de que es una praacutectica que
cuenta con experiencia de empleo en este tipo de situaciones
La descripcioacuten de su uso estaacute en el manejo del paciente grave pero en la
medida que se disponga de mayor volumen de donantes se puede
adelantar a pacientes en fases maacutes tempranas de la enfermedad para
evitar su empeoramiento Inicialmente se utiliza en el grave porque
mientras se disponga de menor cantidad deben ser priorizados los casos
24
que estaacuten ante mayor riesgo de fallecer El uso en cada etapa sigue los
mismos criterios y metodologiacutea que se describe en dicho acaacutepite
Unidad de Cuidados Intensivos (Anexo 3)
Criterios de ingreso
Presencia de alguacuten signo de alarma o disnea creciente
(FR ge 25 x min relacioacuten PO2 FiO2lt 250 Sat SHBFiO2 le 275 infiltrados
multilobares con disnea creciente confusioacuten desorientacioacuten aumento
de los niveles de urea yo creatinina leucopenia le 4 000
trombocitopenia hipotermia hipotensioacuten arterial
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal o
subcostal
Necesidad de ventilacioacuten artificial
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (Diabetes
Mellitus Asma Bronquial Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica y
otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad
requiera ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes exista
sospecha o confirmacioacuten de infeccioacuten por Coronavirus
Debe cumplir los siguientes requisitos
Los cubiacuteculos de aislamiento deben cumplir con los requisitos miacutenimos
exigidos para este tipo de unidad
El paciente dispondraacute como medida de proteccioacuten y de riesgo de
transmisioacuten de la enfermedad de batas sanitarias y nasobucos de
manera permanente
Se utilizaraacuten los medios individuales para la proteccioacuten del personal
asistencial (Batas desechables guantes mascarillas N-95 y gafas o
caretas para proteccioacuten facial)
Medidas generales
Reporte Grave o Criacutetico
25
Signos vitales cada una hora
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las comorbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente y
co-morbilidades
Realizacioacuten de estudios complementarios generales donde se incluyen
(Hemograma con diferencial Glicemia Creatinina Coagulograma
Diacutemero D LDH Ionograma Gasometriacutea Rx de Toacuterax
electrocardiograma estudio de la funcioacuten hepaacutetica ferritina proteiacutena C
reactiva y estudios viroloacutegicos)
Oxiacutegeno Se comienza con 5 lmin se aumenta hasta el maacuteximo de
esta terapeacuteutica en dependencia de las capacidades del flowmeter a
bajo y mediano flujo (10 -15lmin) Oxigenoterapia en posicioacuten prono
Medidas especiacuteficas
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas por
30 diacuteas
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) una tableta cada 12 horas por
10 diacuteas
Ceftriaxona 1gr a 2gr cada 12 horas en pacientes donde se diagnoacutestica
infeccioacuten bacteriana asociada
La decisioacuten de utilizacioacuten de otro antibioacutetico estaraacute determinada por los
resultados de estudios de laboratorio y el mapa microbioloacutegico del
servicio
Heparina de bajo peso molecular Tanto para el paciente grave como
para el paciente criacutetico se utilizaraacute la dosis terapeacuteutica Por
recomendacioacuten del Grupo Nacional de Hematologiacutea se anexa
documento teacutecnico al final del presente protocolo como instructivo para
su aplicacioacuten
El uso de esteroides estaacute condicionado por el estado del paciente el
criterio meacutedico en la fase hiperinflamatoria Se recomienda la
Metilprednosolona a razoacuten de 1g ev el primer diacutea seguido de dosis de
mantenimiento de 1 a 2 mg por kg La otra alternativa cuando existe
26
hiperglicemia es la Hidrocortisona de 100 a 200mg cada
12 horas por tres diacuteas y se prolonga seguacuten necesidades
Surfacen (instilacioacuten por tubo orotraqueal a la dosis recomendada) en
pacientes con SDRA Ver preparacioacuten en formulario nacional Entre 100
y 600 mg instilados cada 8 horas Se debe comenzar al intubar
precozmente
Teniendo en cuenta que se trata de una enfermedad nueva y el presente es
un protocolo en investigacioacuten a partir de experiencias internacionales y
nacionales se analizaron y aprobaron un grupo de medidas que se adicionan
a continuacioacuten
A Uso de plasma de pacientes convalecientes de la COVID-19
Para seleccionar los pacientes se tendraacuten en cuenta las siguientes
condiciones
o Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
o Que no existan antecedentes de reacciones de anafilaxia con
hemoderivados
o Que a la evaluacioacuten cliacutenica por el meacutedico de asistencia no existan
contraindicaciones para la transfusioacuten de plasma
o Que el paciente o sus familiares den su consentimiento informado
para recibir esta donacioacuten
La metodologiacutea para el tratamiento con plasma es la siguiente
o Antes de cada transfusioacuten de plasma deben tomarse la temperatura
y signos vitales del enfermo y corroborar como parte del
procedimiento de la transfusioacuten el grupo sanguiacuteneo
o Deben realizarse las pruebas inmunohematoloacutegicas necesarias para
transfundir el plasma Las pruebas de grupo sanguiacuteneo del receptor
y donante y pruebas cruzadas entre ellos Una vez que comience la
transfusioacuten de plasma realizar la prueba bioloacutegica a goteo lento y
observacioacuten del enfermo Lo anterior corresponde a los
procedimientos establecidos en la transfusioacuten de hemocomponentes
27
por los Procedimientos de bancos de sangre y servicios de
transfusiones en Cuba
o Una bolsa de plasma de 300 mLtransfusioacuten debe administrarse a
cada paciente como maacuteximo en los diacuteas 1 3 7 y 12 seguacuten criterios
cliacutenicos de mejora definidos por el equipo meacutedico de centros de
hospitalizacioacuten y tratamiento No necesariamente hay que
transfundir las 4 bolsas
o Se recomienda este tratamiento antes del diacutea 14 lo maacutes precoz
posible ya que seriacutea maacutes efectivo para evitar el progreso de la
enfermedad Puede transfundirse antes y posterior al diacutea 14
Se refiere que existe mayor efectividad con el tratamiento precoz
o En los enfermos que existan criterios cliacutenicos de posibles procesos
tromboacuteticos evaluado por el equipo de asistencia meacutedica se debe
realizar seguimiento con Tiempo de Tromboplastina TP y PTT caoliacuten
de manera preventiva
Antes y despueacutes de cada transfusioacuten de plasma se debe cumplir con lo
siguiente
Determinar el iacutendice cliacutenico
o Temperatura corporal antes y despueacutes de cada transfusioacuten
o SOFA score
o Pr parcial de oxiacutegeno arterialOxiacutegeno inspirado
o Ventilacioacuten mecaacutenica
Las pruebas de laboratorio a realizar en este caso son los reactantes de fase
aguda o citocinas que se encuentran aprobados y recomendados en el
presente protocolo
Conducta a seguir frente a los eventos adversos
o Eventos adversos esperados de baja probabilidad cumpliendo los
Procedimientos de los bancos de sangre y servicios de
transfusiones en Cuba
o Sobrecarga circulatoria por exceso de volumen Se reduce al
miacutenimo monitoreando la velocidad y el volumen de la transfusioacuten
asiacute como empleando diureacuteticos
28
o Reaccioacuten febril no hemoliacutetica caracterizada por escalofriacuteos y
elevacioacuten teacutermica de 1 ordmC o maacutes Se suspende la transfusioacuten y se
administran antipireacuteticos
o Reacciones aleacutergicas como urticaria exantema pruriginoso edema
cefalea y mareos Se suspende la transfusioacuten y se administran
antihistamiacutenicos
Procedimientos eacuteticos
A los pacientes adultos y donantes convalecientes se les solicitaraacute el
consentimiento informado de acuerdo a los principios establecidos en la
Declaracioacuten de Helsinki para el tratamiento con plasma y la donacioacuten
mediante plasmafeacuteresis respectivamente
B Uso de la eritropoyetina (EPO) en el paciente grave y criacutetico por
COVID-19
Se recomienda el tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo peso
molecular para la profilaxis de los eventos tromboacuteticos La justificacioacuten para
el uso es su efecto citoprotector beneficioso incluyendo efectos
anti-isqueacutemicos regenerativos y anti-apoptoacuteticos en una variedad de tejidos
incluyendo pulmoacuten rintildeoacuten muacutesculo cardiacuteaco sistema nervioso retina
paacutencreas y ceacutelulas endoteliales
Los eventos adversos maacutes graves se asocian a aumento de la viscosidad de
la sangre tras tratamientos de larga duracioacuten Por ello se recomienda el
tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo peso molecular para la
profilaxis de los eventos tromboacuteticos Se realizoacute consulta al Grupo Nacional
entendieacutendose que son mayores los beneficios que los posibles eventos
adversos no deseados por lo que cada especialista analiza el caso y toma la
decisioacuten correspondiente El esquema de tratamiento para la COVID-19 es
con dosis de 300 UI por kg de peso como dosis total Esta dosis se fracciona
en cinco partes en cinco diacuteas consecutivos La viacutea de administracioacuten es
intravenosa
29
C Ante signos de agravamiento del paciente por indicios de
tormenta de citoquinas se recomienda usar una de las alternativas
siguientes
Peacuteptido CIGB 258
Se propone el uso en pacientes con COVID-19 donde se identifique un
estado de hiperinflamacioacuten Los pacientes que deben recibir tratamiento con
CIGB-258 son los siguientes
1 Edad igual o mayor a 18 antildeos
2 Cualquier geacutenero y color de piel
3 Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
4 Distreacutes respiratorio que llegue a la UCI con sospecha de Infeccioacuten
SARS-CoV2
5 Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
6 Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
7 Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno de los
siguientes criterios
Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos
porcentuales o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2 estable en
las uacuteltimas 24 horas
Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2
estable o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las uacuteltimas
24 horas
Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares de
consolidacioacuten
8 Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
El CIGB-258 se podraacute usar tambieacuten en pacientes en los que se sospeche un
estado cliacutenico previo a la hiperinflamacioacuten seguacuten los siguientes criterios
Fiebre sostenida por encima de 38 combinada con los criterios
2 o 3 y 4
30
Paciente con disnea que necesite oxigenoterapia por maacutescara o
tenedor nasal para mantener una saturacioacuten de oxiacutegeno por encima de
93
Paciente con polipnea mayor de 25 ventilaciones por minuto que
necesite oxigenoterapia por maacutescara o tenedor nasal para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno por encima de 93
Ademaacutes paciente que presente un lenguaje entrecortado que no le
permita contar hasta 10
Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 12 horas
Duracioacuten del tratamiento hasta que el paciente sea extubado se
mantiene la frecuencia cada 12 horas Despueacutes que el paciente es
extubado se completa el tratamiento correspondiente a ese diacutea
Posteriormente se continua la administracioacuten del CIGB-258 durante
3 diacuteas (72 horas despueacutes de la extubacioacuten) pero con una frecuencia
de 24 horas
Nota Si no se evidencia mejoriacutea cliacutenica gasomeacutetrica y radioloacutegica en los
pacientes tratados durante las primeras 72 horas el especialista puede
aumentar la dosis a 2 mg con una frecuencia de 12 horas Nunca rebasar los
4 mg diarios
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes sin ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 24 horas
31
Duracioacuten del tratamiento Hasta que el paciente revierta su estado
interpretado como que el paciente no requiera de oxigenoterapia ni
muestre signos ni siacutentomas de insuficiencia respiratoria aguda
Evaluaciones por laboratorio cliacutenico de los hospitales
Hemograma diferencial
Bioquiacutemica completa
Determinacioacuten de Eritrosedimentacioacuten
Forma de presentacioacuten y preparacioacuten del CIGB-258
Presentacioacuten Se presenta una pastilla liofilizada con 25 mg del
producto en un bulbo 2R liofilizado
Preparacioacuten La pastilla liofilizada se disolveraacute en 1 mL de agua para
inyeccioacuten y se tomaraacuten 400 μL (04mL) para aplicar al paciente
Si es necesario aumentar la dosis en los pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica se tomaraacuten 800 μL (08mL) para aplicar al paciente
NOTA IMPORTANTE Una vez disuelta la pastilla en el agua de inyeccioacuten
se debe aplicar inmediatamente al paciente no esperar maacutes de 5 minutos
Un bulbo puede ser utilizado por dos pacientes siempre que coincidan en el
momento de la aplicacioacuten
D Uso del Ac Monoclonal Itolizumab
En el Centro de Inmunologiacutea Molecular (CIM) se desarrolloacute un anticuerpo
monoclonal que se une al CD6 humano inhibiendo la proliferacioacuten y
activacioacuten de ceacutelulas T El efecto estaacute asociado con la reduccioacuten de sentildeales
de activacioacuten y la produccioacuten de citocinas pro-inflamatorias (Interferoacuten-γ
IL-6 y TNF-α) (Alonso y cols 2008) El uso del Itolizumab en pacientes con
psoriasis y en artritis reumatoide ha evidenciado que es un tratamiento
seguro y que logra respuestas cliacutenicas relevantes y de larga duracioacuten
Pacientes que deben recibir tratamiento con Itolizumab
Edad igual o mayor a 18 antildeos
Cualquier geacutenero y color de piel
Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
32
Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno de los
siguientes criterios
o Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos porcentuales
o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2 estable en las uacuteltimas
24 horas
o Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2 estable
o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las uacuteltimas 24 horas
o Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares de
consolidacioacuten
o Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
Alternativamente el Itolizumab se podraacute usar en pacientes en los que se
sospeche un siacutendrome de activacioacuten de macroacutefagos de acuerdo a los
siguientes criterios
Necesidad de oxigenoterapia no menor de 6Lmin maacutes una de las
siguientes condiciones
o Sibilancia o habla entrecortada (no puede contar raacutepidamente hasta
20 despueacutes de una inspiracioacuten profunda)
o Frecuencia respiratoria mayor de 22 respiraciones por minuto con
oxigenoterapia a 6Lmin
o PO2 Presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial lt65 mm Hg
o Empeoramiento de la imagen radioloacutegica
o Fiebre ge38ordmC
o Reduccioacuten de los valores iniciales de hemoglobina plaquetas o
neutroacutefilos o Hblt 90 gL plaquetaslt100 x109L neutroacutefiloslt1
x109L o leucocitos lt 4 x109L
o Disminucioacuten de la eritrosedimentacioacuten en discordancia con la PCR
(eritrosedimentacioacuten baja y PCR aumenta o no se modifica)
o Aumento del valor inicial de los trigliceacuteridos o trigliceacuteridos mayor de
3 mmolL
33
o Aumento del valor inicial de la ferritina a partir de 500 ngml o valor
absoluto de ferritina ge 2000 ngml
o Transaminasa aspartato-aminotransferasa ge30 UIL
o Aumento del diacutemero D
o Fibrinoacutegeno lt 25 gL
o Aparicioacuten de manifestaciones neuroloacutegicas
Criterios de exclusioacuten
Mujeres embarazadas y lactando
Forma de Tratamiento El AcM Itolizumab estaacute formulado a la concentracioacuten
de 5 mgmL (25 mgbulbo) en solucioacuten tampoacuten esteacuteril
(pH 70 plusmn 05)
Esquema de tratamiento
o Dosis uacutenica de 200 mg (8 bulbos de Itolizumab)
o Se administraraacute una segunda dosis al cabo de las 72 horas si el
paciente auacuten mantiene signos de insuficiencia respiratoria o del
siacutendrome de activacioacuten de macroacutefagos
Viacutea de administracioacuten Intravenosa
Preparacioacuten del Itolizumab Para dosis de 200 mg diluir 8 bulbos de
Itolizumab en 200 mL de solucioacuten salina al 09 El tratamiento se
administraraacute mediante una infusioacuten intravenosa lenta (nunca en bolo) a traveacutes
de un trocar en condiciones intrahospitalarias La infusioacuten debe durar
DOS HORAS (aproximadamente 33 gotasminuto) siguiendo normas de
esterilidad y asepsia Se recomienda que en caso de presentarse alguacuten
evento adverso durante la infusioacuten se disminuya o cierre el goteo hasta la
desaparicioacuten de dicho evento y posteriormente se reinicie el mismo Una vez
diluido el AcM deberaacute utilizarse dentro de las 4 horas siguientes de lo
contrario se desecharaacute
Eventos Adversos Los eventos adversos que pudieran presentarse con
mayor frecuencia tras la administracioacuten de Itolizumab son fiebre escalofriacuteos
34
y cefalea Estos eventos suelen ser de intensidad leve y moderada se
presentan generalmente en las primeras 24 horas posteriores a la
administracioacuten del Itolizumab y son de corta duracioacuten faacutecilmente controlables
con la medicacioacuten especiacutefica La aparicioacuten de estos eventos se reduce en las
administraciones sucesivas Otros eventos adversos menos frecuentes que
pudieran aparecer son prurito rash eritema erupcioacuten cutaacutenea naacuteuseas
Raramente se presenta decaimiento dolor articular voacutemitos anorexia y tos
El Itolizumab es un anticuerpo humanizado con una baja proporcioacuten de
residuos murinos por lo que ocasionalmente pudieran inducir reacciones
aleacutergicas leves o incluso severas incluyendo shock anafilaacutectico
E Tocilizumab (Actemra de Roche)
Es un anticuerpo monoclonal (Actemra de la Roche) utilizado en todos los
protocolos internacionales para evitar el distreacutess respiratorio por la tormenta
de citocinas Su especificidad es por el receptor de interleucina 6
Se aprueba adicionarlo en este protocolo terapeacuteutico en la medida que su
disponibilidad lo permita y constituye una alternativa de las tres con las que
se cuenta en este momento Su uso se recomienda cuando el paciente se
declare criacutetico con necesidad de ventilacioacuten invasiva
Cada jeringa contiene 162 mg solucioacuten de Tocilizumab en 09 mL
(una solucioacuten incolora a ligeramente amarillenta)
Para el tratamiento de neumoniacutea asociada a COVID-19 se propone que el
Tocilizumab sea administrado por infusioacuten EV a una dosis de 8 mgkg que es
la dosis aprobada para el tratamiento de siacutendrome de liberacioacuten de citoquinas
severo o que amenaza la vida inducido por ceacutelulas CAR-T en adultos
Para un enfermo con maacutes de 75 kg de peso debe administrarse 4 jeringas
diluidas en 100 mL de ClNa al 09 Para un enfermo con menos de 75Kg de
peso debe administrarse 3 jeringas diluidas en 100 mL de ClNa al 09
La solucioacuten diluida al 09 debe administrarse inmediatamente o ser
utilizada dentro de 24 horas si se almacena entre 2degC y 8degC
La infusioacuten debe ser durante un maacuteximo de 2 horas Se debe utilizar una
bomba de infusioacuten apropiada para administrar la dosis indicada No se puede
35
diluir en otra solucioacuten que no sea ClNa 09 Se debe reportar cualquier
reaccioacuten adversa relacionada con el producto Ver Anexo 4 donde se
muestra graacutefica de modo de uso del medicamento
Manejo ventilatorio del paciente grave
Oxigenoterapia de alto flujo en posicioacuten prono Se recomienda
comenzar con 20 lmin hasta 60 lmin
Si se dispone de terapia de alto flujo se comienza Ventilacioacuten No
Invasiva cumpliendo con sus indicaciones para la utilizacioacuten en
posicioacuten prono
Tener presente de no retrasar la modalidad de ventilacioacuten invasiva de
ser la indicada Se prefiere Soporte de Pr y BPAP con paraacutemetros
crecientes (a partir de 12 de presioacuten alta con 8 PEEP) hasta que
desaparezcan los signos de alarma respiratoria Topes maacuteximos
recomendados presioacuten soporte hasta 20 cmH2O con PEEP
12 cmH2O BPAP Presioacuten alta 22 cmH2O 12 de PEEP
Se utilizaraacuten los criterios de Berliacuten para la definicioacuten de SDRA
Hallazgos cliacutenicos radiograacuteficos infiltrados bilaterales + deacuteficit de
oxigenacioacuten
Leve 200 mmHg ltPaO2FiO2le300
Moderado 100 mmHg ltPaO2FiO2le200
Grave PaO2FiO2 le100 mmHg
Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
Criterios de intubacioacuten
FR30 respiraciones por minuto (sostenida)
PaO260 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO2 90 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones FIO2 aproximada 40
o maacutes
PaCO2 60 mmhg
Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
Siacutendrome de choque de cualquier causa
36
Usar el tubo orofariacutengeo de mayor calibre posible
Cianosis
Ante la aparicioacuten de uno de los criterios anteriores no demorar el
proceder por esperar la gasometriacutea
Mantener presioacuten del cuff la menor posible que permita un buen
neumotaponamiento sin fugas que interfieran la ventilacioacuten y aumentan
la propagacioacuten (hasta 25 mm hg)
Se recomiendan las siguientes modalidades VAC APRV PAC AVM
Patroacuten H SDRA Ventilacioacuten protectora 6ml x Kg de Vt
Meta P meseta le 28 cmH2O driving preasure o presioacuten motriz lt 14 cm
H2O PEEP de 10 a 14 cm de agua FR la menor posible SHbO2 ge 90
Realizar ventilacioacuten prono
Patroacuten L VT de 7 a 8 ml por Kg Presioacuten meseta le 28 cmH2O driving
preasure o presioacuten motriz lt 14 cm H2O PEEP de 8 cm de agua
Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales en 30 a 60 minutos
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con autoflow o
usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para eliminar P pico no
deseadas y permitir P meseta hasta 28 cm H2O
FiO2=10 inicial y bajar a la menor posible ideal 04
Frecuencia respiratoria (FR) = 16 x minuto o menos Valorar
repercusioacuten sobre la hemodinamia y equilibrio aacutecido ndashbaacutesico
PEEP= 10-12 cm H2O optimizar de acuerdo a bucles y R PaO2 FiO2
metas de Oxigenacioacuten compliance y hemodinamia Pacientes muy
comprometidos con pulmones riacutegidos el valor de Pi es superior al
convencional
Velocidad de flujo= el miacutenimo que satisface la ventilacioacuten comenzar por
VM x 5 y subir 5 lmin cada vez
Vt (volumen corriente) = 6 mLKg de PC ideal (siempre que la presioacuten
meseta se mantenga por debajo de 28 CMH2O Cualquier volumen
bajo debe ir acompantildeado de la PEEP oacuteptima
Relacioacuten IE= 12 (rango hasta 13)
37
Como alternativa APRV Deben comenzarse con un Pr de alta entre 15
y 30 cm de H2O con un Pr de baja entre 0 -5 cm de H2O y un tiempo
de alta entre 3 y 6 y un tiempo de baja entre 03 a 08 para obtener una
relacioacuten IE 91
FiO2 inicial 100 y despueacutes ir ajustando
Valorar las maniobras de reclutamiento alveolar en pacientes con
patroacuten H ventilados con SDRA muy hipoxeacutemicos para lograr las metas
ventilatorias
Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Si no se logra meta de P2 en 28 cm H2O Disminuya el Vt en
05 ml kg cada una hora hasta alcanzar 5 mlkg (tiempo aproximado
2 horas) Valorar con cautela reducciones mayores Nunca menos de
45 ml x KG
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
25 respiraciones por minuto) Aumentos por encima requieren
valoracioacuten
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (el menor
posible)
Ajustar la FIO2 la menor posible
Para APRV Se modifican los paraacutemetros iniciales de acuerdo a
respuesta gasomeacutetrica y hemodinaacutemica buscando una relacioacuten
IE 91
En cualquier forma de oxigenoterapia VNI o invasiva colocar al
paciente en posicioacuten prono si no existen contraindicaciones
Sedacioacuten y relajacioacuten muscular
Mantenimiento de sedacioacuten adecuada
Emplear Midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) La sedacioacuten puede ser
con bolos de 1-2 mg IV repitiendo la dosis hasta el nivel deseado
tambieacuten Diazepam a 10 mg en bolo no se aconseja la infusioacuten de
38
Midazolam por la ocurrencia de delirio La relajacioacuten se emplearaacute en
casos ventilados que mantengan asincroniacuteas con el ventilador que no
respondan a esquemas de sedacioacuten seguacuten los protocolos
Alternativa Propofol con la precaucioacuten de vigilancia hemodinaacutemica a
nivel de sedacioacuten bolo 1-15 mg x kg iniciar mantenimiento
03 mg x kg x hora se aumenta en 03 cada 10 min solo para mantener
el nivel de sedacioacuten Ver niveles de sedacioacuten de Ramsay
NIVEL 1 paciente ansioso y agitado
NIVEL 2 paciente cooperador orientado y tranquilo
NIVEL 3 dormido con respuestas a las oacuterdenes
NIVEL 4 dormido con breves respuestas a la luz y sonido
NIVEL 5 dormido profundo solo respuestas a estiacutemulos dolorosos
NIVEL 6 no respuesta
Insuficiente nivel 1
Optimo niveles 2 y 3
Maacuteximo aceptable nivel 4
Excesivo niveles 5 y 6
Relajacioacuten muscular Debe evitarse De ser necesaria se usaraacuten los
relajantes musculares no despolarizantes con preferencia el Atracurio o el
Vecuronio y en menor medida el Pancuronio Usarla el menor tiempo
posible nunca por un periodo mayor de 48 horas
Vecuronio Bolo IV 4mg (007-010 mgkg) Infusioacuten 3-10 mgh (002-
005 mgkgh)
Atracurio bolo 20-30 mg (04-05 mgkg) Infusioacuten 20-25 mgh (02-04
mgkgh)
Pancuronio solo en bolos 4 mg (006-008 mgkg)
Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades avanzadas de
la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con enfermedades croacutenicas como
39
Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades
Pulmonares Croacutenicas
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones respiratorias
se presentan habitualmente a partir del Seacuteptimo diacutea de inicio de los
siacutentomas
Arritmias cardiacuteacas
Choque seacuteptico
Criterios de alta cliacutenica del caso confirmado
Criterio cliacutenico La condicioacuten del paciente es estable y afebril durante
maacutes de 3 diacuteas respiracioacuten regular y frecuencia respiratoria normal
conciencia clara habla no afectada y dieta normal
Criterio radioloacutegico Las imaacutegenes de pulmoacuten muestran una mejora
significativa sin signos de disfuncioacuten orgaacutenica
Criterio de laboratorio Dos pruebas consecutivas de aacutecido nucleico
patoacutegeno respiratorio negativas (al menos un diacutea entre pruebas)
24 Conducta ante alteraciones conductuales y neuropsiquiaacutetricas en
adultos mayores
En las personas mayores son frecuentes las alteraciones neuropsiquiaacutetricas
como depresioacuten ansiedad demencia o trastorno neurocognitivo mayor
confusioacuten aguda trastornos del suentildeo entre otros provocando siacutentomas y
signos como ideas delirantes agitacioacuten psicomotriz agresividad
deambulacioacuten sin rumbo irritabilidad en las medidas farmacoloacutegicas no
utilizar faacutermacos con accioacuten anticolineacutergica como los antidepresivos
triciacuteclicos ni benzodiazepinas de larga duracioacuten
Se recomiendan un grupo de acciones que se resumen en la siguiente tabla
40
Faacutermaco Dosis
habitual
Interaccioacuten
Lopinavir
Ritonavir
Interaccioacuten
Cloroquina
Hidroxicloroquina
Observacioacuten
Haloperidol (A)
Quetiapina (A)
Clozapina (A)
1-25 mg
oral o im
Aumenta intervalo
QT en el
electrocardiograma
Aumenta efecto del
Haloperidol
Neutropenia
Alto riesgo incluso a
dosis bajas Riesgo
torsades pointes y
muerte
Risperidona (B) 125-3 mg
diacutea
Aumenta intervalo
QT y efecto de la
Risperidona
Aumenta efecto de
la Risperidona
Deberiacutea evitarse o
administrar a dosis
reducida Vigilar
ECK mareos
palpitaciones
cefalea disnea o
sincope
Dosis maacutexima
05 mgdiacutea
Olanzapina (D) 2-15
mgdiacutea
Disminuye niveles
de olanzapina
necesario ajuste de
dosis
Aumento QT
incierta
Buena opcioacuten
Recomendado dosis
de inicio
25 mg aumento
progresivo de
25 mg hasta
15 mgdiacutea
Carmabazepina
(A)
100 a
1200 mg
diacutea
Aumenta
metabolismo de
Lopinavir
Ritonavir
Disminuye efecto
Carbamazepina
Descontinuar no
iniciar
Si imprescindible
disminuir dosis de
Carbamazepina
Sertralina 25 a 100
mg diacutea
Disminuye
metabolismo de
Sertralina (B)
Aumento QT
moderado (C)
Aumento de riesgo
de Siacutendrome
serotonineacutergico y Qt
No contraindicado
Vigilar toxicidad
Disminuir dosis
Midazolan (A) 1-10 mg
parenteral
Aumenta riesgo de
sedacioacuten
Evitar Aumento
sedacioacuten grave
Gabapentina
(D)
25-100 mg
diacutea A A
Siacutentomas leves o
Moderados
41
25 Particularidades en el manejo de la paciente obsteacutetrica
251 Consideraciones generales
En el caso particular de la paciente obsteacutetrica todas ingresaraacuten en salas de
aislamiento hospitalario o de cuidados intensivos si la gravedad de la
afeccioacuten lo requiere
Se ha observado en los pacientes que presentan un cuadro grave de la
enfermedad una progresioacuten de unos 10-15 diacuteas tras el inicio de siacutentomas
hasta presentar SDRA por lo que se requiere al existir signos de gravedad el
ingreso precoz en UCI
Diagnoacutesticos diferenciales
Resfriado comuacuten
Infeccioacuten por influenza A
Influenza aviar A (H7N7 H5N1)
Otras infecciones virales respiratorias
Dengue
Neumoniacutea extrahospitalaria
Tuberculosis pulmonar
Complicaciones
Neumoniacutea viral mixta o bacteriana secundaria
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
Siacutendrome de choque
Insuficiencia cardiaca arritmias elevacioacuten de troponinas probable
miocarditis
Arritmias
Insuficiencia renal
Siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos (SDMO)
Descompensacioacuten de una enfermedad croacutenica asociada
42
252 Manejo obsteacutetrico
En las gestantes caso sospechoso o confirmado de la COVID-19
cliacutenicamente estables no hay indicacioacuten de terminar el embarazo
De preferencia el parto debe producirse cuando la paciente haya
negativizado sus muestras
Principios generales
En las gestantes con el diagnoacutestico se conformaraacute un equipo
multidisciplinario de atencioacuten integrado por el perinatoacutelogo infectoacutelogo
microbioacutelogo anestesioacutelogo obsteacutetrico neonatoacutelogo y radioacutelogo con
conocimiento de ecografiacutea obsteacutetrica
Se garantizaraacute el estudio del bienestar fetal por cardiotocografiacutea y
ecografiacutea con flujometriacutea Doppler dado el riesgo de establecimiento del
retardo del crecimiento Intrauterino El CTG se realizaraacute a partir de la
semana 31
El tiempo y la forma del parto se individualizaraacute en dependencia de la edad
gestacional y la condicioacuten fetal
La cesaacuterea se indicaraacute por los criterios obsteacutetricos establecidos y ante
deterioro de la condicioacuten materna por choque seacuteptico o SDMO
Son insuficientes las evidencias sobre la lactancia materna En la
condicioacuten de criacutetica se suspende
El objetivo principal es la preservacioacuten de la vida de la madre y del feto pero
debe primar siempre el criterio del bienestar materno y por ende la vida de la
madre La conducta pautada seraacute la siguiente
Conducta inicial en los cuerpos de guardias de la Atencioacuten Primaria de
Salud y Secundaria ante Embarazada Pueacuterpera antecedente de Aborto o
proceder invasivo en el Embarazo Realizar evaluacioacuten por medio del
iacutendice de severidad obsteacutetrica establecido clasificando y actuando
seguacuten lo protocolizado
Pacientes con menos de 26 semanas de embarazo se priorizaraacuten los
cuidados maternos y la conducta ante una emergencia seraacute siempre en
43
funcioacuten de conservar la vida de la madre Se mantienen vigentes los
protocolos de actuacioacuten en obstetricia para estos casos
En las pacientes entre 26 y 34 semanas puede utilizarse la maduracioacuten
pulmonar seguacuten protocolo de obstetricia en los casos en que se confirme
una amenaza de parto preteacutermino (betametasona 12 mg c12 horas por
viacutea IM en dos dosis)
En pacientes con maacutes de 34 semanas cumplidas se mantendraacute una
conducta expectante y el tratamiento indicado en este protocolo
La decisioacuten de interrumpir el embarazo soacutelo se tomaraacute de comprobarse
signos de agravamiento materno
El manejo de las afecciones frecuentes como restriccioacuten del crecimiento
(RCIU) o preeclampsia se realizaraacute seguacuten lo establecido En pacientes
con maacutes de 34 semanas cumplidas se mantendraacute una conducta
expectante con estudios del bienestar fetal y ecografiacutea con flujometriacutea
Doppler para evaluar el crecimiento fetal
La viacutea para la extraccioacuten fetal seraacute definida por la Comisioacuten de Atencioacuten a
la Materna Grave y Comisioacuten de Expertos para la COVID-19 en cada
provincia Se realizaraacute en las mejores condiciones posibles por el personal
designado por la institucioacuten
Debe existir en la institucioacuten un saloacuten de parto y de operaciones
especiacutefico preferiblemente aislado para estas pacientes que cumpla los
requisitos de seguridad normados por el Ministerio de Salud Puacuteblica
La paciente siempre usaraacute durante el parto o la cesaacuterea nasobuco
minimizando el personal implicado y que este cuente con todas las
medidas de proteccioacuten
Durante el trabajo de parto se realizaraacute monitoreo electroacutenico de la
frecuencia cardiaca fetal (CTG) horario ya que es frecuente la peacuterdida del
bienestar fetal y de paraacutemetros vitales maternos que incluiraacuten saturacioacuten
de oxiacutegeno
Debe evaluarse abreviar el periacuteodo expulsivo ya que la paciente estaraacute
muy limitada durante el pujo por el nasobuco
Se realizaraacute manejo activo del alumbramiento pero se practicaraacute el
pinzamiento precoz del cordoacuten
44
Se puede considerar la anestesia general o regional dependiendo de la
condicioacuten cliacutenica del paciente para la terminacioacuten del embarazo
Las pacientes que consulten los hospitales maternos por motivos obsteacutetricos
(APP preeclampsia gestorragias) y coincidan con siacutentomas respiratorios
seraacuten evaluadas por comisioacuten de evaluacioacuten definiendo esta si se trata de
una paciente obsteacutetrica sospechosa a COVID-19 habraacute que proceder con las
medidas de aislamiento y procedimientos diagnoacutesticos para el COVID-19
especificado en Conducta ante una paciente obsteacutetrica con sospecha de
infeccioacuten COVID-19 en el propio hospital
Ante paciente con solicitud de aborto deben respetarse los Derechos
Sexuales y Reproductivos de las mismas realizaacutendose eacuteste seguacuten Guiacuteas
metodoloacutegicas para la instrumentacioacuten de todos los tipos de terminacioacuten
voluntaria del embarazo establecidas en el paiacutes
253 Manejo de la paciente obsteacutetrica en la terapia intensiva
Criterios de ingreso en UCI
Disnea creciente Taquipnea sostenida (frecuencia respiratoria
gt25minuto)
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal o
subcostal
Oximetriacutea de pulso con saturacioacuten de oxiacutegeno le95
Estertores huacutemedos o secos en aumento Cianosis
Necesidad de ventilacioacuten artificial mecaacutenica
Taquicardia persistente gt120minuto Ruidos cardiacos apagados
Hipotensioacuten arterial (presioacuten arterial sistoacutelica lt90 mm Hg) Siacutendrome de
choque
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (Diabetes
mellitus asma bronquial cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica
hepatopatiacuteas croacutenicas enfermedad renal croacutenica entre otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad requiera
ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes exista confirmacioacuten de
infeccioacuten por coronavirus COVD-19
45
Lactato elevado (superior a 2 mmolL)
Elevacioacuten de la creatinina
Manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal voacutemitos diarreas)
Trastornos del nivel de conciencia (confusioacuten desorientacioacuten)
Presencia de complicaciones
Importante todas las embarazadas con neumoniacutea ingresaraacuten en UCI
Recepcioacuten y medidas iniciales
El objetivo es que lleguen al servicio cumpliendo las medidas de traslado
establecidas Todo el sistema (circuito de traslado) debe estar sentildealizado
con indicacioacuten del flujo y con viacuteas expeditas de entrada y salida hacia la
sala de internamiento
Aislamiento estricto de la paciente de ser factible en cuarto individual o
con una separacioacuten entre camas al menos de 2 metros Cada enferma
debe usar mascarilla protectora (nasobuco)
Examen cliacutenico exhaustivo que incluya viacutea aeacuterea respiracioacuten circulacioacuten
buacutesqueda de signos de alarma y diagnoacutestico diferencial (Evaluar A viacutea
aeacuterea B respiracioacuten C circulacioacuten y D diagnoacutestico diferencial) Evaluar
la comorbilidad
Se realizaraacute una primera evolucioacuten al ingresar donde se plasmen el
cronopatograma interrogatorio y examen fiacutesico la estrategia diagnoacutestica y
terapeacuteutica y el pensamiento del equipo meacutedico emitiendo un pronoacutestico
En todo momento se cumpliraacuten las medidas de aislamiento y medidas de
proteccioacuten del personal meacutedico de enfermeriacutea y auxiliar No se permitiraacuten
acompantildeantes ni visitas a partir de su entrada en el sistema Limitar el
nuacutemero de profesionales que atienden al enfermo al miacutenimo
imprescindible
Reposo 45o cefaacutelico si no hay choque o hipotensioacuten
Oxigenoterapia continua a 5 Lmin con la meta de una SpO2ge92-95 en
mujeres embarazadas
Canalizar vena perifeacuterica con trocar grueso para la administracioacuten de
liacutequidos IV (deshidratacioacuten voacutemitos complicaciones) Se emplearaacuten
46
soluciones como Ringer-lactato y solucioacuten salina fisioloacutegica
La estrategia es no emplear un aporte agresivo de liacutequidos
Colocar monitor de paraacutemetros fisioloacutegicos Oximetriacutea de pulso
permanente
Signos vitales de inicio (frecuencia respiratoria cardiaca diuresis horaria
presioacuten arterial caracteriacutesticas del pulso llene capilar gradiente teacutermico
nivel de conciencia) y luego al menos cada 4 horas o seguacuten requiera
evolucioacuten
Llevar hoja de balance hidromineral estricta
Exaacutemenes complementarios iniciales
o Hemograma con diferencial
o Coagulograma completo Conteo de plaquetas
o Eritrosedimentacioacuten
o Proteiacutena C reactiva
o Quiacutemica sanguiacutenea (glucemia creatinina urea TGP TGO bilirrubina
LDH CK)
o Rayos X de toacuterax Considerar durante el embarazo cambios que
pueden estar presentes y provocar interpretaciones erroacuteneas
aparente cardiomegalia (incremento del diaacutemetro transverso aumento
de auriacutecula izquierda (vista lateral) incremento de la trama vascular
rectificacioacuten del borde cardiaco izquierdo efusioacuten pleural postparto
(lado derecho) Por otra parte en una paciente deshidratada las
manifestaciones radioloacutegicas iniciales pueden no corresponder con la
gravedad del cuadro
o Electrocardiograma
Evolucioacuten diaria y tratamiento de las complicaciones Recomendaciones
para el tratamiento
Se realizaraacute una evolucioacuten matutina completa donde se plasmaraacute la
evolucioacuten signos vitales de 24 horas balance hidromineral
complicaciones que se presenten cumplimiento de la estrategia
diagnoacutestica y terapeacuteutica Se emplearaacute la escala SOFA para evaluar la
disfuncioacuten orgaacutenica diariamente plasmando ademaacutes la variacioacuten del
47
mismo respecto al ingreso y al diacutea anterior asiacute como el consenso del
equipo meacutedico emitiendo un pronoacutestico
Si la gravedad de la paciente lo requiere se procederaacute a realizar
monitorizacioacuten hemodinaacutemica completa seguacuten los protocolos del servicio
La realizacioacuten de abordaje venoso profundo para medir la presioacuten venosa
central (PVC) y administrar medicamentos es rutinaria en nuestras
unidades pero salvo indicaciones precisas no es la medida inicial
La colocacioacuten de liacuteneas arteriales se emplearaacute para medir la presioacuten
intra arterial y obtener muestras de sangre para gasometriacutea y otros
exaacutemenes en pacientes ventiladas con SDRA asiacute como en aquellas con
instabilidad hemodinaacutemica
Como parte de la atencioacuten multidisciplinaria de este tipo de pacientes en
la evolucioacuten diaria de la mantildeana y las ulteriores se realizaraacute la evolucioacuten
obsteacutetrica integral decidiendo en casos concretos si procede terminar el
embarazo o el tratamiento de una afeccioacuten propia de las pacientes
obsteacutetricas
Evoluciones posteriores se efectuaraacuten al menos cada 4 horas y tantas
veces como sea necesario Se comentaraacuten todos los exaacutemenes
complementarios los posibles diagnoacutesticos diferenciales las
complicaciones y su tratamiento asiacute como cambios en el tratamiento
Se indicaraacuten los exaacutemenes complementarios requeridos biometriacutea
hemaacutetica estudios de la funcioacuten hepaacutetica y renal CK LDH gasometriacuteas
arteriales e ionogramas Considerar eritrosedimentacioacuten proteiacutena C
reactiva ECG rayos x de toacuterax estudios de coagulacioacuten lactato seacuterico
Tratamiento de la fiebre Se ha demostrado que el tratamiento de la
fiebre no disminuye el tiempo de evolucioacuten de la enfermedad y puede
enmascarar la presencia de complicaciones bacterianas asociadas Sin
embargo se justifica su tratamiento en estas enfermas por cuanto los
siacutentomas acompantildeantes (taquicardia polipnea aumento de las peacuterdidas
insensibles cefalea mialgias artralgias) pueden simular signos de
gravedad no existe un patroacuten febril (curva teacutermica) especiacutefico
demostrarse que la fiebre incrementa los requerimientos de oxiacutegeno (por
cada grado centiacutegrado que aumente la temperatura lo hacen los
48
requerimientos de oxiacutegeno en un 13) y puede agravar alteraciones
prexistentes cardiacas neuroloacutegicas o respiratorias Se recomienda
paracetamol 05ndash1 gramo VO cada 4ndash6 horas Dosis maacutexima
4 gramosdiacutea No administrar por maacutes de 5 diacuteas Dipirona 05ndash1 gramo
IM por dosis No se emplearaacute aspirina en menores de 18 antildeos por riesgo
de Siacutendrome de Reye Su uso excesivo en el tercer trimestre del
embarazo se asocia a riesgo elevado de muerte fetal o neonatal y bajo
peso)
En caso de neumoniacutea bacteriana secundaria o neumoniacutea mixta
(viralbacteriana) se cumpliraacute el tratamiento antibioacutetico establecido para las
mismas
En caso de voacutemitos se emplearaacuten los antiemeacuteticos habituales por viacutea
parenteral (dimenhidrinato o metocopramida ambos categoriacutea de riesgo
en el embarazo (CRE- B) en las dosis habituales
Si se dispone de caacutenulas de oxiacutegeno a alto flujo se comenzaraacute con
20 Lm hasta 60 Lm Tenga en cuenta en este caso extremar las medidas
antipropagacioacuten por el riesgo de generar aerosoles Comparado con la
oxigenoterapia convencional disminuye la necesidad de intubacioacuten sin
embargo no es recomendada en pacientes con hipercapnia inestabilidad
hemodinaacutemica y disfuncioacuten multiorgaacutenica De existir empeoramiento del
cuadro o no existir mejoriacutea en un corto periacuteodo de tiempo
(aproximadamente 1 hora) realizar intubacioacuten y ventilacioacuten invasiva
Ventilacioacuten no invasiva (BIPAP) la recomendamos en casos de SDRA
leve o iniciales pues es un procedimiento que genera aerosoles (extremar
las medidas de seguridad) y por otra parte el riesgo de fracaso con este
tratamiento es alto De existir empeoramiento del cuadro o no existir
mejoriacutea en un corto periodo de tiempo (aproximadamente 1 hora) realizar
intubacioacuten y ventilacioacuten invasiva
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
Criterios de intubacioacuten
o FR 35 respiraciones por minuto (sostenida)
49
o PaO270 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO290 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones
o PaCO255 mm Hg
o Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
o Siacutendrome de choque de cualquier causa
Principios
o Existen problemas con el manejo de la viacutea aeacuterea en embarazadas
edema de la mucosa de las viacuteas respiratorias superiores propensioacuten al
sangramiento disminucioacuten del calibre de la viacutea respiratoria elevacioacuten
del diafragma mayor riesgo de broncoaspiracioacuten (considerar a la
embarazada siempre como paciente con ldquoestoacutemago lleno)
o La intubacioacuten seraacute por viacutea orotraqueal (de no estar contraindicada)
realizada por el personal de mayor experiencia para limitar el tiempo del
procedimiento siguiendo una secuencia de intubacioacuten raacutepida y
tomando todas las precauciones para evitar la transmisioacuten por viacutea aeacuterea
del virus
o A diferencia de otros pacientes se deben evitar tubos endotraqueales
de calibres superiores a 75-80 por el edema de la viacutea aeacuterea y el
mayor riesgo de sangrar de estas mujeres Mantener presioacuten del cuff la
menor posible que permita un buen neumotaponamiento sin fugas que
interfieran la ventilacioacuten y aumentan la propagacioacuten (hasta 25 mm Hg)
o Evitar siempre que sea posible la aspiracioacuten de secreciones
respiratorias aerosoles broncoscopia y lavado broncoalveolar Si
impostergables se incrementaraacuten las medidas de proteccioacuten del
personal asistencial
Tratamiento antiviral
Son numerosas las publicaciones evaluando la terapia antiviral efectiva con
resultados no concluyentes Se enumeran diferentes alternativas
50
Lopinavirritonavir Seguacuten estudios de farmacocineacutetica y farmacodinamia en
mujeres embarazas que reciben tratamiento con lopinavir-ritonavir en dosis
de 400100-mg dos veces al diacutea puede ser empleado en estas pacientes
Preparados comerciales presentacioacuten en comprimidos recubiertos
20050 mg 10025 mg Dosis de 400 mg100 mg (200 mg50 mg por caacutepsula)
dos caacutepsulas (oacute5 ml de la solucioacuten) dos veces al diacutea viacutea oral El protocolo
nacional recomienda Kaletra (200 Lopinavir -50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada
12 horas por 30 diacuteas
Efectos adversos Frecuentes diarrea naacuteuseas voacutemitos hipertrigliceridemia
e hipercolesterolemia Infrecuentes pancreatitis prolongacioacuten del segmento
QT del electrocardiograma Descartar infeccioacuten por el VIH
Cloroquina En mayores de 17 antildeos (250 mg = 150 mg base) una tableta
cada 12 horas por 10 diacuteas En menores de 17 antildeos consultar dosis pediaacutetrica
en ldquoConducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la
COVID-19rdquo
Efectos adversos cefaleas naacuteuseas voacutemitos diarreas rash El paro
cardiacuteaco es una reaccioacuten adversa grave por lo que si se emplea debe
realizarse seguimiento con electrocardiograma (ECG) (antes de iniciar el
tratamiento y durante el mismo) Otra reaccioacuten adversa es la toxicidad
ocular No debe emplearse en pacientes con arritmias cardiacas o
bloqueos auriacuteculo ventriculares y enfermedades de la retina Tambieacuten no
se recomienda asociar con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo
QT en el ECG como amiodarona azitromicina moxifloxacino
Debe ajustarse la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
No debe usarse Interferoacuten α-2b recombinante (Heberoacuten) en pacientes graves
En caso de signos de tormenta de citoquinas se recomienda usar una de las
dos alternativas siguientes
Ac Monoclonal Itolizumab (bbo 25 mg)
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
51
Peacuteptido CIGB 258
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
Otras medidas
Profilaxis de la trombosis venosa profunda indicada siempre que no esteacute
contraindicada sobre todo en pacientes con riesgo alto de enfermedad
tromboemboacutelica (endometritis postparto trauma o intervenciones quiruacutergicas
infeccioacuten obesidad edad superior a 35 antildeos reposo prolongado en cama
e historia previa de enfermedad tromboemboacutelica)
La heparina no cruza la barrera placentaria ni se excreta por la leche materna
y es de eleccioacuten Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) pueden
emplearse de manera segura en el embarazo Sin embargo la anestesia
espinal o epidural debe posponerse al menos hasta 12-18 horas despueacutes de
su administracioacuten y esperar otras 12 horas antes de una nueva dosis por el
riesgo de hematoma
Por tal motivo algunos protocolos recomiendan suspender su empleo en la
semana 36 de gestacioacuten o antes si existe la posibilidad de parto preteacutermino
Se recomienda continuar con heparina no fraccionada (HNF) en dosis de
5000-10 000 U SC c12 horas lo que permitiriacutea la anestesia epidural y
espinal Se considera que el parto vaginal o la cesaacuterea no se acompantildean de
sangramiento si se suspende la HNF en dosis profilaacutectica 4-6 horas antes
En caso de dosis terapeacuteuticas de HNF por enfermedad tromboemboacutelica
realizar TPT a preoperatorio y de ser necesario administrar sulfato de
protamina La operacioacuten cesaacuterea o parto vaginal no deben acompantildearse de
sangramiento si ocurre maacutes de 12 horas despueacutes de dosis profilaacutectica
o 24 horas despueacutes de terapeacuteuticas de HBPM El intensivista puede
restablecer la HNF o la HBPM a las 6 horas de un parto vaginal o a las
8-12 horas de una operacioacuten cesaacuterea
Profilaxis del sangramiento digestivo alto (por uacutelceras de estreacutes
gastritis hemorraacutegica) se emplearaacuten los antagonistas de los receptores H2
52
como cimetidina ranitidina (CRE B) Puede emplearse omeprazol (CRE C)
asiacute como sucralfato en dosis de 1 gramo c4-6 horas (CRE B)
Profilaxis y tratamiento de la neumoniacutea asociada al ventilador en casos
ventilados debe procederse seguacuten el protocolo especiacutefico para la prevencioacuten
y tratamiento de la neumoniacutea asociada a la ventilacioacuten mecaacutenica
Profilaxis de las uacutelceras de presioacuten cambios posturales controlados y
secuenciales
Miopatiacutea del enfermo criacutetico movilizacioacuten pasiva y activa
Nutricioacuten se preferiraacute la nutricioacuten enteral y si no es posible cumplir los
requerimientos energeacuteticos y proteicos se emplearaacute una nutricioacuten mixta o
parenteral Soacutelo se limitaraacute el aporte de nutrientes por viacutea oral o enteral de
existir un iacuteleo paraliacutetico u otra contraindicacioacuten a esta viacutea Considerar los
requerimientos de vitaminas y minerales
Tratamiento hemodinaacutemico Se administraraacuten concentrados de gloacutebulos y
plaquetas seguacuten los protocolos establecidos en las diferentes UCIs
Si existe compromiso hemodinaacutemico o siacutendrome de choque seacuteptico se
administraraacute volumen drogas vasoactivas y antimicrobianos seguacuten los
protocolos asistenciales especiacuteficos
Uso de corticoides no se ha demostrado que sean efectivos y su uso
prolongado o en dosis elevadas se asocian a efectos adversos incluyendo
infecciones oportunistas En caso de pacientes con sepsis gravechoque
seacuteptico pueden emplearse dosis bajas sobre todo en aquellos con sospecha
de insuficiencia suprarrenal que requieren vasopresores sin respuesta a
eacutestos
Tratamiento del SDRA
Modalidades recomendadas VAC PAC AVM APRV en casos muy
hipoxeacutemicos
Se debe proceder del siguiente modo
53
1 Calcular el peso corporal ideal o predicho (PC) mediante la foacutermula
PC = 455 +091 (altura en cm ndash 1524)
2 Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con autoflow o
usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para eliminar P pico no
deseadas y permitir P meseta hasta 30 cm H2O (recomendaciones
actuales le28 cm H2O)
FiO2=10 (disminuir siempre que sea posible por debajo de 06)
Frecuencia respiratoria (FR) = 20minuto (puede iniciar con frecuencias
inferiores del rango de 14-16min
PEEP= 10 cm H2OVelocidad de flujo= 60 lmin
Vt (volumen corriente) = 6 mlkg de PC ideal (siempre que la presioacuten
meseta se mantenga por debajo de 30 (28) mm Hg Disminuir el Vt en
1 mlkg cada 2 horas hasta alcanzar 6 mlkg
Relacioacuten IE= 12 (rango 11 a 13) No invertir la relacioacuten IE
inicialmente
3 Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Disminuya el Vt en 1 mlkg cada 1 horas hasta alcanzar 4 mlkg (tiempo
aproximado 2 horas)
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
35 resp minuto)
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (usualmente
80 lminuto)
4 Objetivo terapeacuteutico
Mantener oxigenacioacuten arterial FiO2 y PEEP El propoacutesito de la ventilacioacuten es
alcanzar una PaO2 al menos entre 65 ndash 80 mm Hg o una saturacioacuten de
oxiacutegeno de 90ndash95 en embarazadas en la oximetriacutea de pulso Emplear las
combinaciones entre la FiO2 y la PEEP para lograr este propoacutesito
54
FiO2 03-04 04 05 06 07 08 09 10
PEEP 5 8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-25
Si no se logra este objetivo con FiO2 = 10 y PEEP = 24 cm H2O se
suspenden los liacutemites del Vt y la P2 y se emplean niveles altos de PEEP del
orden de 26ndash34 cm H2O
5 Objetivo terapeacuteutico mantener presioacuten meseta (P2) por debajo de
28 cm H2O
Se debe medir la P2 cada 4 horas y siempre que se realicen cambios en el Vt
o la PEEP Si P2lt25 cm H2O incrementar Vt en 05ndash10 mlkg Si P2 gt28 cm
H2O proceder a disminuir el Vt a 5 mlKg y de mantenerse asiacute disminuir
incluso a 4 mlkg Debe mantenerse la presioacuten transpulmonar o driving
pressure (P2ndashPEEP) por debajo de 15 cm H2O para limitar la lesioacuten
pulmonar inducida por el ventilador
6 Objetivo terapeacuteutico mantener un FRlt35 respiracionesminuto
Se debe ajustar la FR para mantener la ventilacioacuten minuto de manera que se
logre mantener un pH entre 730ndash745 No exceder de
35 respiracionesminuto No incrementar la FR si la PaCO2 es menor de
25 mm Hg
7 Objetivo terapeacuteutico mantener un pH entre 730ndash745
Se deben realizar ajustes en la FR administrar bicarbonato de sodio EV o
incrementar el Vt Si el pH estaacute entre 715-730 incrementar la FR
progresivamente entre 2ndash5 respiracionesminuto hasta que el pH ge730 o la
FR de 35 respiracionesminuto Si luego de alcanzar una FR de 35 el pH
continuacutea por debajo de 730 emplear infusioacuten de bicarbonato de sodio (evite
la administracioacuten raacutepida) Cuando incremente la FR debe monitorear la PEEP
intriacutenseca y la P2 Si el pH 715 a pesar de mantener una FR de 35 con
infusioacuten de bicarbonato de sodio considere incrementar el Vt en
1 mlkg hasta que el pH sea 715 aunque la P2 exceda 30 cm H2O
55
Si pH gt 745 y el paciente se encuentra controlado disminuir la
FR progresivamente sin descender de 6 respiracionesminuto
8 Sedacioacuten y relajacioacuten
Emplear midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) CRE D (produce deprivacioacuten
en el neonato) La sedacioacuten puede producirse tambieacuten con bolos de 1-2 mg
EV repitiendo la dosis hasta el nivel deseado Para sedacioacuten continua se ha
empleado una dosis de carga de 003-03 mgkg en infusioacuten EV durante
5 minutos seguido de una dosis de mantenimiento de 002-02 mgkghora
pero puede asociarse a cuadros de delirio por lo que recomendamos evitar
Como alternativas pueden emplearse diazepam (aacutempulas de 10 mg) en bolos
IV (CRED) opropofol (aacutempulas de 10 mg en 20 mL) en bolo inicial de
1-15 mgKg peso seguido de infusioacuten de 03 mgKghora que puede
incrementarse a 03 cada 10 minutos para mantener el nivel de sedacioacuten
(CREB) Para evaluar el nivel de sedacioacuten se emplearaacute la escala de
Ramsay
La relajacioacuten de emplearaacute solo en casos ventilados que luchen con el
ventilador y que no respondan a los esquemas de sedacioacuten
La OMS recomienda no emplear rutinariamente el bloqueo muscular
mediante infusioacuten continua en pacientes con SDRA ligero o moderado
(PaO2FiO2 lt150)
9 Evitar la desconexioacuten del paciente del ventilador por el peligro de
desreclutamiento peacuterdida de la PEEP y atelectasias
10 Iniciar retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica cuando todos los criterios
siguientes esteacuten presentes
Paciente que no esteacute recibiendo relajantes musculares con FiO2lt04 y
PEEPlt8 cm H2O Presencia de esfuerzo inspiratorio Presioacuten arterial sistoacutelica
gt90 mm Hg sin soporte vasopresor Se debe aplicar el proceso de ldquodesteterdquo
aprobado en cada UCI con el principio de que se trata de un proceso y no un
suceso
56
11 Maniobras de reclutamiento alveolar
Se requieren estudios sobre su aplicacioacuten en el embarazo pero por el severo
dantildeo pulmonar en el SDRA se sugiere su realizacioacuten precoz en casos que
permanecen gravemente hipoxeacutemicos a pesar de un adecuado esquema de
ventilacioacuten realizada por personal con experiencia en este proceder Pueden
efectuarse tambieacuten si la paciente se ldquodesreclutardquo (al desconectarse del
ventilador aspirar secreciones cambio de tubo endotraqueal) Deben
emplearse los protocolos establecidos en cada UCI
12 Ventilacioacuten en decuacutebito prono
No se emplearaacute ventilacioacuten en decuacutebito prono en embarazos avanzados
laparotomiacutea reciente cirugiacutea traqueal en las dos semanas previas
hipertensioacuten intracraneal fracturas peacutelvicas vertebrales o toraacutecicas grave
inestabilidad hemodinaacutemica e hipertensioacuten intraabdominal Mejora la relacioacuten
ventilacioacutenperfusioacuten recluta las zonas pulmonares maacutes dependientes por lo
que mejora la oxigenacioacuten y ademaacutes optimiza la mecaacutenica de la pared
toraacutecica y mejora el drenaje de las secreciones Cuando la PaO2FiO2 a
pesar de administrar altas concentraciones de O2 es le150 es necesario
colocar al paciente en decuacutebito prono lo antes posible (precozmente) y
ventilar al paciente en esta posicioacuten al menos 16 horas al diacutea
13 Ventilacioacuten con relacioacuten inversa (inversioacuten de la relacioacuten IE)
Prolonga el tiempo inspiratorio por lo que se ha planteado que produce un
mejor reclutamiento e intercambio de gases asiacute como disminuye el espacio
muero en comparacioacuten con la relacioacuten IE normal (12)
Se recomienda en el contexto de la ventilacioacuten con liberacioacuten de presioacuten
(APRV) en correspondencia con los protocolos de cada servicio
14 Ventilacioacuten oscilatoria de alta frecuencia (HFOV)
Como no se ha demostrado que aporte beneficios en relacioacuten a la ventilacioacuten
convencional no se recomienda en esta guiacutea
57
15 Aporte de liacutequidos IV
En aquellas pacientes con SDRA la fluidoterapia estaraacute encaminada a
conseguir una precarga adecuada para optimizar el gasto cardiaco y el
transporte de oxiacutegeno Aunque se prefiere mantener estos casos en la
llamada ldquovertiente seca ello no significa provocar hipovolemia que es mal
tolerada en ventiladas con altos niveles de PEEP Es preferible evitar el
balance positivo de liacutequidos restringiendo juiciosamente el aporte de estos
antes que emplear diureacuteticos
16 Surfacen (surfactante pulmonar) (bulbos de 50 mg)
No lo recomendamos rutinariamente solo en casos en que se decida por el
equipo meacutedico de estar protocolizado en el servicio
Neumoniacutea asociada a la infeccioacuten por el COVID-19
Principio si se presenta un cuadro neumoacutenico de posible etiologiacutea
bacteriana asociado (mixto o secundario) deben administrarse
antimicrobianos empiacutericos en la primera hora luego de obtener al menos dos
hemocultivos y no esperar llegar a UCI (cefalosporinas de tercera
generacioacuten)
Manifestaciones cliacutenicas
Pueden existir siacutentomas generales (comienzo brusco con fiebre toma del
estado general escalofriacuteos) o respiratorios (tos expectoracioacuten mucopurulenta
o herrumbrosa (neumococo) disnea dolor pleuriacutetico raramente hemoptisis)
Al examen fiacutesico puede haber taquipnea taquicardia aleteo nasal
Los signos de consolidacioacuten pulmonar (expansibilidad toraacutecica disminuida
matidez a la percusioacuten vibraciones vocales aumentadas estertores
crepitantes) pueden existir lo que sugiere una infeccioacuten bacteriana asociada
Puede presentarse de forma atiacutepica con tos seca persistente cefalea fiebre
sin escalofriacuteos mialgias artralgias dolor toraacutecico o una forma
bronconeumoacutenica con estertores crepitantes finos diseminados y polipnea
Existiraacuten manifestaciones cliacutenicas asociadas a las complicaciones e incluso
SDRA
58
Factores asociados a mortalidad por neumoniacutea
1- Hallazgos en el examen fiacutesico alteracioacuten de signos vitales frecuencia
respiratoria gt30min hipotensioacuten arterial y siacutendrome de choque taquicardia
sostenida (gt120min) hipotermia o fiebre alta alteracioacuten del estado mental o
coma
2- Alteraciones en los exaacutemenes complementarios insuficiencia
respiratoria (hipoxemia o hipercapnia) rayos X de toacuterax (infiltrados
multilobulares o rapidamente progressivos presencia de cavitaciones)
hemocultivo positivo disfuncioacuten multiorgaacutenica hipoalbuminemia insuficiencia
renal aguda infeccioacuten polimicrobiana
3- Antecedentes personales comorbilidad asociada (diabetes mellitus
cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica anemia grave desnutricioacuten
VIHsida neoplasias) hospitalizacioacuten reciente comienzo nosocomial de la
infeccioacuten inmunosupresioacuten (incluyendo empleo de corticosteroides)
presentacioacuten cliacutenica con predominio de manifestaciones no respiratorias
terapia insuficiente o no apropiada ventilacioacuten mecaacutenica prolongada
Diagnoacutestico
Positivo seguacuten antecedentes cuadro cliacutenico y exaacutemenes complementarios
con eacutenfasis en el estudio radioloacutegico
Diferencial entre los diferentes tipos de neumoniacutea asiacute como con otras
afecciones (insuficiencia cardiaca atelectasia infarto pulmonar tuberculosis
neoplasia de pulmoacuten neumonitis aleacutergica o por faacutermacos eosinofilias
pulmonares vasculitis)
Etioloacutegico Entre el 50 y 60 de los casos no se realiza Es necesario
apoyarse en los antecedentes cliacutenicos y epidemioloacutegicos las manifestaciones
cliacutenicas los estudios de laboratorio y microbioloacutegicos
59
Exaacutemenes complementarios
Hemograma con diferencial se ha reportado casos con leucopenia o
leucocitosis y linfopenia en la enfermedad por COVID-19 (SAV-CoV-19)
aunque en casos de infeccioacuten bacteriana puede existir leucocitosis con
desviacioacuten izquierda asiacute como disminucioacuten de la hemoglobina
Debe recordarse que en la fase final del embarazo y puerperio inmediato es
comuacuten la presencia de leucocitosis Lo importante no es una cifra aislada
sino la tendencia en exaacutemenes sucesivos
Velocidad de sedimentacioacuten globular puede estar acelerada
Hemocultivos con antibiograma Se recomienda realizar hemocultivos
seriados en la primera hora antes de iniciar tratamiento con antibioacuteticos si
infeccioacuten bacteriana sospechada o confirmada
Esputos bacterioloacutegicos tincioacuten de Gram directo y cultivo de
secreciones respiratorias
Estudio del liacutequido pleural en caso de pleuresiacutea con derrame
Teacutecnicas seroloacutegicas para geacutermenes especiacuteficos (L pneumophila M
pneumoniae entre otros) si se considera
Rayos x de toacuterax examen esencial para el diagnoacutestico Puede
evidenciar la presencia de infiltrados pulmonares signos de
consolidacioacuten presencia de derrames pleurales cavitacioacuten
TAC reservada para casos de lenta resolucioacuten existencia de
complicaciones
Marcadores de inflamacioacuten proteiacutena C reactiva niveles de
procalcitonina
Albuacutemina seacuterica puede estar disminuida
Seguacuten la evolucioacuten de la paciente se indicaraacuten gasometriacutea arterial
ionograma perfil de funcioacuten renal y hepaacutetica
60
Tratamiento
Principios baacutesicos los casos con neumoniacutea ingresaraacuten en UCI en cubiacuteculos
aislados donde se aplicaraacuten protocolos de monitorizacioacuten control del medio
interno manejo de viacutea aeacuterea reanimacioacuten con liacutequidos insuficiencia
respiratoria aguda y ventilacioacuten artificial Se recomienda reposo relativo
mantener un aporte nutricional adecuado una correcta hidratacioacuten
oxigenacioacuten analgesia si dolor pleuriacutetico medidas antiteacutermicas fiacutesicas y
farmacoloacutegicas si fiebre elevada y profilaxis de la enfermedad
tromboemboacutelica
Se recomienda emplear las dosis de los siguientes faacutermacos seguacuten el
Formulario Nacional de Medicamentos vigente de la Repuacuteblica de Cuba
Antimicrobianos iniciar el tratamiento empiacuterico en la primera hora de
diagnosticada luego de realizar al menos dos hemocultivos Se pueden
emplear los siguientes protocolos iniciales
1) Cefalosporina de tercera generacioacuten (CRE B) por ejemplo ceftriaxone
1-2 gr c12 horas + macroacutelido (azitromicina 500 mgdiacutea VO CREB)
2) Amoxixilina sulbactam (500250 mg) cada 8 horas Casos graves hasta
150 mgKgdiacutea IV (100 mg amoxicilina 50 mg sulbactam) + macroacutelido
(azitromicina)
3) Puede emplearse una quinolona respiratoria como levofloxacina
(CRE C) en lugar de los betlactaacutemicos + macroacutelido (azitromicina)
4) Si sospecha de neumoniacutea por S aureus o evolucioacuten no favorable del
cuadro respiratorio en las primeras 72 horas antildeadir vancomicina
15 mgkg (un gramo cada 12 horas) IV al tratamiento inicial
Puede emplearse teicoplanina (bulbo de 200 mg) en dosis de 1 bb IV
cada 12 horas por 4 diacuteas y despueacutes 1 bb diario (CRE C)
Consideraciones el tratamiento antibioacutetico inicial se mantendraacute durante tres
diacuteas Si la evolucioacuten cliacutenica y radioloacutegica es favorable continuar hasta
completar 7-10 diacuteas independientemente de los resultados de los cultivos
Si la evolucioacuten es desfavorable se consideraraacute cambiar la pauta inicial
Si en los cultivos se aiacutesla un microorganismo especiacutefico se procederaacute seguacuten
61
sensibilidad y respuesta cliacutenica Mantener siempre la pauta antiviral
establecida en dosis plenas
Otros antibioacuteticos (segunda y tercera liacutenea) Deben seguirse los
siguientes principios
1) Emplear carbapeneacutemicos otras quinolonas (ciprofloxacino)
ureidopenicilinas (piperacilina-tazobactam como alternativa a los
carbapeneacutemicos) y aminoglucoacutesidos seguacuten los resultados de los
cultivos microbioloacutegicos y la evolucioacuten cliacutenica No se emplearaacuten dosis
uacutenicas diarias de aminoglucoacutesidos en embarazadas
2) Las oxazolidinonas (linezolid) se reservan para casos de cepas de
geacutermenes grampositivos (neumococos enterococos estafilococos) con
resistencia comprobada a la vancomicina
3) Otras cefalosporinas (CRE B) ceftazidima (infecciones susceptibles
particularmente por P aeruginosa) cefepima (infecciones por
gramnegativos (incluida Pseudomonas) y grampositivas (S aureus y
S pneumoniae) resistentes a antimicrobianos previos)
4) Aztreonam (CRE B) Para infecciones comprobadas por gramnegativos
aerobios incluyendo P aeruginosa si alergia grave a β-lactaacutemicos y se
precisa de estos antibioacuteticos (alternativa a la ceftazidima sineacutergica con
aminoglucoacutesidos)
5) Lincosamidas (clindamicina CRE B) Alternativa a penicilinas y
cefalosporinas si alergia comprobada a ellos en infecciones por
estafilococos y estreptococos Uacutetil en infecciones graves por anaerobios
(B fragilis) Potencial riesgo de colitis pseudomembranosa
6) Metronidazol Si sospecha de infeccioacuten por bacterias anaerobias
CRE B
7) Colistina (CRE D) Reservado para infecciones graves resistentes a
otros antibioacuteticos (estrateacutegico)
62
254 Recomendaciones en anestesiologiacutea para la paciente obsteacutetrica
(embarazadas y pueacuterperas) con diagnoacutestico de COVID-19
El objetivo de este protocolo es garantizar una asistencia adecuada y
homogeacutenea desde el punto de vista anestesioloacutegico a las pacientes
embarazadas o pueacuterperas infectadas por el coronavirus COVID-19 que
presenten formas menos graves o graves de la enfermedad caracterizada
fundamentalmente por insuficiencia respiratoria aguda con afectacioacuten difusa
de la laringe la traacutequea los bronquios e importante dantildeo pulmonar en las
formas cliacutenicas maacutes complejas
Las recomendaciones de este documento estaacuten basadas en los estudios de
otras pandemias (SARS MERS) uacuteltimas publicaciones sobre COVID-19 y en
las evidencias de tratamiento anestesioloacutegico y respiratorio de pacientes
embarazadas con siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
Se recomendaraacuten medidas que deben adoptarse en nuestras unidades
quiruacutergicas donde nuestro personal en contacto con pacientes sospechosos o
enfermos
Este protocolo es dirigido preferentemente a los profesionales de la
especialidad de Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten e incluye recomendaciones
para la conduccioacuten anesteacutesica de la paciente obsteacutetrica fundamentalmente
en las formas maacutes graves y tratamiento de las complicaciones potenciales de
fallo orgaacutenico en especial de la insuficiencia respiratoria que requiere de una
estrategia en la ventilacioacuten mecaacutenica que obligariacutea a utilizar medios de
monitorizacioacuten y ventiladores con adecuadas prestaciones
Se consideran ademaacutes recomendaciones para la proteccioacuten del personal
asistencial y la prevencioacuten de la diseminacioacuten o contagio en la Unidad
Quiruacutergica
La estrategia de la conduccioacuten anesteacutesica y el perioperatorio asiacute como la
vigilancia y otros temas de importancia para la paciente obsteacutetrica criacutetica que
presenta COVID-19 deben complementarse con la experiencia del personal
asistencial de importantes revisiones bibliograacuteficas asiacute como de los
63
protocolos ya existentes de cada servicio de anestesiologiacutea dentro o fuera del
paiacutes
Embarazadas
Existen pocos datos disponibles sobre embarazadas afectadas por
COVID-19 pero no se puede afirmar que no son susceptibles
En ocasiones las manifestaciones cliacutenicas de la enfermedad coinciden con
informaciones ofrecidas por investigaciones descritas previamente
Los siacutentomas y signos descritos son fiebre mialgias dolor de garganta
diarreas Exaacutemenes complementarios que muestran linfopenias elevacioacuten de
las transaminasas sin fallo hepaacutetico El hallazgo radioloacutegico toraacutecico descrito
y maacutes frecuente fue el patroacuten en vidrio esmerilado y las neumoniacuteas las
reportan como poco graves
Tambieacuten se reporta que en muy pocas pacientes ha sido necesaria la
ventilacioacuten mecaacutenica y los nacimientos reportados fueron mayoritariamente
por cesaacutereas No obstante a pesar de estos estudios y reportes para la
COVID-19 donde se han evaluado pacientes embarazadas en un corto
periodo de tiempo podemos extrapolar con la maacutexima precaucioacuten de optar
por conductas y tratamientos anestesioloacutegicos en las formas cliacutenicas menos
graves a las maacutes complejas
Recomendaciones especial eacutenfasis en embarazadas clasificadas siempre
de riesgo particularmente durante el segundo y tercer trimestre de embarazo
Toda embarazada con siacutentomas o signos de gravedad ingresada en una
Unidad de Atencioacuten al Grave (casos sospechosos o confirmados)
Las pacientes gestantes con indicacioacuten de intervencioacuten quiruacutergica (cesaacuterea u
otra cirugiacutea) pueden ser recibidas en la unidad quiruacutergica con los siguientes
siacutentomas y signos
1 Tos seca
2 Disnea creciente
3 Polipnea
64
4 Hipotensioacuten arterial (lt 90 mm Hg)
5 Frecuencia cardiaca gt 120 min
6 Ruidos cardiacos apagados
7 Siacutentomas y signos de choque
8 Trastornos del nivel de conciencia u otras alteraciones del Sistema
Nervioso Central
9 Hipotermia
10 Manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal voacutemitos diarreas)
Otras consideraciones de importancia en cuanto a su estado cliacutenico y su
recepcioacuten en la unidad
1 Oximetriacutea de pulso con saturacioacuten lt 92 (Ventilada con PEEP y signos
de distreacutes respiratorio)
2 Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (diabetes
mellitus asma bronquial enfermedad drepanociacutetica cardiopatiacutea
hepatopatiacutea y otras)
A- Recomendaciones propuestas desde el punto de vista
anestesioloacutegico ante pacientes embarazadas o pueacuterperas y que
requieren de procedimiento anesteacutesico quiruacutergico (casos
sospechosos o confirmados)
1 El objetivo es estar bien informado e identificar oportunamente las
pacientes embarazadas con infeccioacuten respiratoria para una conduccioacuten
cliacutenica anestesioloacutegica adecuada
2 Reducir el riesgo de transmisioacuten del virus en la unidad quiruacutergica
siempre en consulta y con acciones protocolizadas de las indicaciones
del departamento de epidemiologiacutea
3 Utilizar estaciones de trabajo con ventiladores que presenten circuito
circular cerrado circuito paciente preferiblemente desechables o que
acepten esterilizacioacuten por autoclave
4 Realizar las descontaminaciones establecidas y utilizar las soluciones
correctas para la descontaminacioacuten de mangueras y maacutescaras
convencionales
65
5 El LAVADO DE LAS MANOS tiene que ser permanente y perioacutedico con
agua y jaboacuten ademaacutes de alcoholes o cloro
6 Todo el personal del quiroacutefano tiene que estar protegido con medios de
proteccioacuten personal (nasobuco sobrebata guantes maacutescara para
proteccioacuten facial)
7 Evitar la contaminacioacuten con secreciones de la paciente
8 Una vez terminado el proceder anesteacutesico y trasladado de la paciente
se descontaminaraacute la estacioacuten de trabajo con soluciones antiseacutepticas
9 Los nasobucos disminuyen la posibilidad de contagio la mascarilla
establecida es la personal universal (EPP) autofiltrante N-95 FFP 2
FFP 3
10 Todo material desechable tiene que ser descartado (tubos
endotraqueales sonda de aspiracioacuten y maacutescaras desechables)
11 Recomendamos desechar la cal sodada una vez terminado el
proceder anesteacutesico
Cuidados anesteacutesicos
Todo el proceso anestesioloacutegico debe ser conducido por el especialista
de maacutes experimentado
La anestesia general es un procedimiento de alto riesgo Debe ser
reservada en estados cliacutenicos asociados a lesioacuten pulmonar y donde no
es posible realizar una teacutecnica neuroaxial por signos de insuficiencia
respiratoria Utilizar siempre medios de proteccioacuten incluido los
oculares
De ser necesaria la anestesia general deben seguirse las
recomendaciones generales relacionados con la manipulacioacuten de la viacutea
aeacuterea seguacuten los protocolos vigentes preoxigenacioacuten induccioacuten de
secuencia raacutepida intubacioacuten por la persona maacutes experta sin olvidar
proteccioacuten adecuada en el quiroacutefano Se recomienda siempre la
induccioacuten de secuencia raacutepida sin ventilacioacuten con presioacuten positiva y sin
presioacuten cricoidea Inflar raacutepidamente el baloacuten o neumotaponador una
vez lograda la intubacioacuten
66
Tener precaucioacuten con la ventilacioacuten bolsa maacutescara Debe
pre-oxigenarse por maacutescara sellada facialmente durante unos minutos y
seguacuten el tiempo posible de ser una emergencia obsteacutetrica
Tener presente que son pacientes muy sensibles a la hipoxia por la
reduccioacuten de su capacidad residual funcional
La espaacutetula del laringoscopio debe ser introducida en bolsa para su
descontaminacioacuten
Garantizar el eacutexito en el primer intento de intubacioacuten endotraqueal
utilizando las alternativas posibles que se tengan en el saloacuten de
operaciones
Evitar las fugas del circuito de la maacutequina de anestesia para evitar
aerosoles
En el proceso de extubacioacuten de la paciente se recomienda no
desconectar el tubo endotraqueal del circuito de la maacutequina de
anestesia despueacutes de ser extubada la paciente desecharlo dentro de
una bolsa
Si no existe contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la teacutecnica
recomendada para la cesaacuterea
Gestante con sospecha o con COVID-19 confirmado se recomienda un
recuento plaquetario 6 horas previo a la administracioacuten de la anestesia
neuroaxial
Evitar la ventilacioacuten no invasiva (maacutescaras lariacutengeas) y ventilacioacuten con
alto flujo para evitar el riesgo de transmisioacuten del virus
Los procedimientos quiruacutergicos deben ser planeados y coordinados con
la mayor anticipacioacuten posible
Las pacientes no deben ser enviadas a sala de recuperacioacuten
post-anesteacutesica para asiacute evitar la transmisioacuten a otros pacientes
yo profesionales
No existe evidencia actual sobre la seguridad neonatal la comunicacioacuten
con el equipo pediaacutetrico es esencial para planificar el cuidado del
neonato desde el nacimiento
Las teacutecnicas de anestesia neuroaxial deben realizarse con las mismas
medidas de proteccioacuten que una anestesia general
67
En situaciones de gravedad donde la paciente presenta distreacutes
respiratorio moderado o grave deberaacuten cumplirse los siguientes
criterios
- PO2 FiO2 lt 200
- Presencia o no de fallo multiorgaacutenico
- Es necesario equipo multidisciplinario perteneciente a la Comisioacuten a
la Materna Extremadamente Grave Siempre contar con la presencia
de especialistas en cuidados intensivos para garantizar estrategia
ventilatoria y otras medidas de tratamiento necesarias
- La paciente puede ser trasladada al saloacuten de operaciones intubada y
ventilada con iacutendice de HACOR gt 5 despueacutes de
1 12 y 24 horas de iniciado tratamiento en UCI e iacutendice de ROX
(SpO2 FiO2) frecuencia respiratoria lt 3 lt 35 lt 4 a las 2 6 y
12 horas
En caso de ser considerada la interrupcioacuten del embarazo la conduccioacuten
anesteacutesica debe ser llevada a cabo seguacuten el grado o intensidad de la lesioacuten
pulmonar o en dependencia de presencia de enfermedad asociada
B- Conduccioacuten anesteacutesica en la paciente embarazada o pueacuterpera con
COVID-19 SARS CoV 2
Consideramos que la paciente puede encontrarse en estado de
Sin lesioacuten pulmonar
Con afecciones pulmonares (neumoniacutea asma bronquial derrame
pleural atelectasia neumotoacuterax)
Distreacutes Respiratorio
Sin lesioacuten pulmonar
1 Obtener informacioacuten sobre el estado cliacutenico de la paciente asiacute como un
exhaustivo examen fiacutesico
2 Cumplir con las medidas de proteccioacuten
3 Establecer de inmediato todas las acciones ante una paciente
embarazada para operacioacuten cesaacuterea (ver Recomendaciones en
68
anestesiologiacutea para la paciente obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas)
con diagnoacutestico de COVID-19)
4 De no existir contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la indicada
5 Oxigenoterapia a 4 L min
6 Oximetriacutea de pulso permanente
7 Monitorizacioacuten con ECG y TA no invasiva
8 Administrar los anesteacutesicos establecidos para anestesia regional en
cesaacuterea (Recomendaciones en anestesiologiacutea para la paciente
obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas) con diagnoacutestico de COVID-19)
9 La administracioacuten de liacutequidos recomendados (Ringer lactato solucioacuten
salina)
Con afecciones pulmonares
a) Examen fiacutesico respiratorio positivo
b) RX de toacuterax con lesiones inflamatorias
1 Si son evidentes las lesiones inflamatorias en pulmoacuten o ambos
pulmones pero sin signos de insuficiencia respiratoria hipoxemia o
compromiso respiratorio (disnea ndash polipnea) recomendamos que la
conduccioacuten anesteacutesica sea similar a las pacientes sin lesiones
pulmonares
2 La anestesia regional resulta favorable al evitar la manipulacioacuten de
la viacutea aeacuterea
3 En caso de contraindicacioacuten o afeccioacuten pulmonar que comprometa
la funcioacuten respiratoria o exista criterio obsteacutetrico de emergencia se
llevariacutea a cabo una anestesia general con los cuidados y
precauciones establecidas desde el punto de vista anesteacutesico
4 En situaciones de neumotoacuterax es obligatorio ventilar a la paciente
una vez realizada la pleurotomiacutea
5 Paciente con asma bronquial
- Evaluar integralmente la paciente
- Evaluar la intensidad de los siacutentomas
- Iniciar tratamiento de inmediato bajo la base de oxigenar primero
69
- Signos de mejoriacutea cliacutenica adecuada saturacioacuten de oxiacutegeno
gasometriacutea arterial dentro de paraacutemetros normales o aceptables
evaluar a consideracioacuten el meacutetodo anesteacutesico a emplear
- En momentos de gravedad (broncoespasmo grave) la
administracioacuten de esteroides debe ser considerada y analizada
con UCI
6 La paciente debe ser trasladada con oxiacutegeno suplementario o bajo
ventilacioacuten mecaacutenica
Aspectos esenciales sobre valoracioacuten preoperatoria de embarazadas
con COVID-19 SARS CoV ndash 2
1 La paciente puede estar asintomaacutetica sintomaacutetica o con siacutentomas y
signos de gravedad
2 Es posible que esteacute presente una respuesta inflamatoria
o hiperinflamatoria
3 Los exaacutemenes complementarios pueden mostrar citopenias variables
de presentar disfuncioacuten orgaacutenica esta se asocia a fuga capilar anemia
trombicitopenia neutropenia o pancitopenia hipofibrinogenemia e
hipoalbuminemia elevacioacuten de transaminasas y de la LDH con sodio
plasmaacutetico disminuido Es imprescindible la correcta informacioacuten con
especialistas en cuidados intensivos para evaluar el estado cliacutenico de la
paciente e identificar que la paciente no se encuentre en un estado de
tormenta de citoquinas estado muy grave y de alta mortalidad
4 Medidas de aislamiento precoz en el saloacuten de operaciones destinado
5 Oxigenacioacuten por lo meacutetodos establecidos Ventilacioacuten mecaacutenica precoz
si deterioro de la funcioacuten respiratoria
6 Evitar sobrecarga de fluidos Monitorizacioacuten hemodinaacutemica
7 Correcto tratamiento anestesioloacutegico que permita mantener el control del
binomio madre ndashfeto
Pacientes con Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA)
1 Las pacientes gestante o pueacuterpera con SDRA recibiraacuten ventilacioacuten
mecaacutenica en la Unidad de Cuidados Intensivos
70
C- Paso No 1 Traslado y recepcioacuten de la paciente en la unidad
quiruacutergica
1 Realizar una evaluacioacuten cliacutenica de la paciente junto con el o los
especialistas en cuidados intensivos El objetivo es estar bien informado
y poder identificar los principales problemas de la enferma para llevar a
cabo una estrategia en conjunto peri operatoria efectiva y eficaz
2 El anestesioacutelogo evaluaraacute la estrategia ventilatoria de la paciente antes
del traslado durante el perioperatorio y posterior traslado a UCI
3 Evaluar en conjunto las imaacutegenes del Rx de Toacuterax gasometriacutea arterial
relacioacuten PO2FiO2 y definir el grado de lesioacuten pulmonar o la extensioacuten
del Distreacutes
4 Durante el traslado al saloacuten de operaciones utilizar ventilador de
transporte con prestaciones que ofrezca adecuada ventilacioacuten pulmonar
y la capacidad de ventilar con PEEP
5 De no contar con ventilador de transporte se debe solicitar los servicios
del SIUM que presente ventilador con altas prestaciones para un eficaz
traslado
6 La paciente seraacute acompantildeada hacia la unidad quiruacutergica por personal
meacutedico y de enfermeriacutea capacitado y entrenado con proteccioacuten
personal
D- Criterio a tener en cuenta en la evaluacioacuten de la paciente gestante o
pueacuterpera con SDRA para evaluacioacuten del riesgo perioperatorio
(Criterio de la Sociedad Americana de Toacuterax) ATSIDSA
1 Criterios Mayores (Presencia de 1 criterio)
Necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica
Presencia de shock con necesidad de vasopresores
2 Criterios menores (Presencia de ge3 criterios)
Presioacuten sistoacutelica lt90 mHg
Taquipnea gt 30 rpm
Pa O2 F1 02 lt 250
71
Infiltrados multilobares
Hipotermia lt 368 (central)
BUM gt 20 mg M
Leucopenia o trombocitopenia
Hipotensioacuten con necesidad de administracioacuten de fluidos
Evaluar en el preoperatorio Escala SOFA para identificar posible
dantildeo orgaacutenico y de ahiacute decidir estrategia Anestesioloacutegica
3 Criterios de insuficiencia respiratoria aguda
PaO2 lt 70 mmHg (Respirando aire ambiente)
PaCO2 gt 55 mm Hg
Frecuencia Respiratoria gt 30 x minuto
Fatiga creciente
Siacutendrome de choque
4 Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) Se recomienda la
definicioacuten de Berliacuten
Tiempo insuficiencia respiratoria que ocurre en la primera semana
asociada a una causa conocida
Imagenologiacutea del toacuterax opacidades bilaterales en la radiografiacutea
TC o ultrasonido no completamente explicadas por derrame colapso
o noacutedulos
Origen insuficiencia respiratoria no completamente explicada por
insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen (se necesitan
criterios objetivos como ecocardiograma para excluir un edema
hidrostaacutetico si no existe un factor de riesgo presente)
Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2lt 300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
o Leve 201 mmHg lt PaO2FiO2 le 300 mmHg
o Moderado 101 mmHg lt PaO2FiO2 le 200 mmHg
o Grave PaO2FiO2 le 100 mmHg
o Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le 315 mmHg
72
E- Estrategia de la ventilacioacuten mecaacutenica
Para aspirar las secreciones se debe utilizar un sistema de aspiracioacuten
cerrado para evitar la desconexioacuten de la tubuladura y la posibilidad de
diseminacioacuten de aerosoles
Las pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica deberiacutean estar ventilados con
maacutequinas de anestesia o estaciones de trabajo con altas
prestaciones para garantizar una adecuada ventilacioacuten en el SDRA
grave Los ventiladores de maacutes de 10 antildeos de antiguumledad no
garantizan que el aire espirado por el paciente al exterior sea seguro
Mantener vaacutelvula de APL bajo control de cierre de ser posible
En las pacientes que requieran soporte respiratorio y en las que exista
una alta sospecha de infeccioacuten por COVID-19 no es recomendable
utilizar ventilacioacuten no invasiva debido al riesgo de generacioacuten de
aerosoles y de aumentar el riesgo de transmisioacuten al personal sanitario
F- Criterios cliacutenicos y gasomeacutetricos de la Insuficiencia Respiratoria
Considerar intubacioacuten orotraqueal y conexioacuten a Ventilacioacuten Mecaacutenica si
la paciente presenta
o Aumento del trabajo respiratorio (apertura bucal aleteo nasal
sudoracioacuten alteracioacuten de conciencia uso de musculatura
accesoria taquipnea severa refractaria respiracioacuten superficial
respiracioacuten asincroacutenica o paradoacutejica)
o Hipoxemia refractaria (saturacioacuten arterial de O2 lt 92 pese a
oxiacutegeno suplementario en alta concentracioacuten mascarilla
reservorio)
o Garantizar saturacioacuten arterial de oxigeno por encima de 90
o Acidosis respiratoria (pH lt 735 con pCO2 gt 45 mmHg o PCO2
normal o baja pero en ascenso si se asocia acidosis metaboacutelica)
o Presencia de Shock (hipotensioacuten asociada a mala perfusioacuten
tisular)
La ventilacioacuten mecaacutenica en el saloacuten de operaciones se debe establecer
de acuerdo con los protocolos habituales de cada servicio siempre
garantizando una estrategia de ventilacioacuten protectora e intentando
73
minimizar los riesgos de lesioacuten pulmonar inducida por la propia
ventilacioacuten Los ajustes sugeridos inicialmente podriacutean ser los
siguientes
o Ventilacioacuten controlada por volumen
o FiO2= 10
o Volumen corriente (Vt) 6 mlkg peso ideal
o Evitar presiones plateau gt 28 cm de H2O
o PEEP 8 ndash 10 cmH2O
o Frecuencia respiratoria (FR) 20 respmin
o Flujo 40-60 lpm TI lt 33
o Relacioacuten I E = 1 2 (Rango de 1 1 a 1 3)
o Disminuir el VT en 1 mlkg cada 2 horas de no lograrse la meta de
presioacuten plateau (hasta 45 mlkg)
o Ajuste de FR para lograr volumen minuto (No pasar de
35 respmin)
Calculo de peso ideal
Peso ideal (mujer) = 455 + 091 (altura cm ndash 1524)
Mantener PH entre 735 ndash 745
El volumen corriente (Vt) puede programarse a 6 mlkg (peso ideal) al
inicio del soporte ventilatorio en funcioacuten de la tolerancia cliacutenica
(adaptacioacuten del paciente a la ventilacioacuten)
La PEEP (presioacuten positiva al final de la expiracioacuten) debe ajustarse en
funcioacuten de la tolerancia hemodinaacutemica y de su efectividad en revertir la
hipoxemia Precaucioacuten especial en relacioacuten a los efectos e interacciones
de las drogas anesteacutesicas Es caracteriacutestica en las pacientes con
insuficiencia respiratoria grave la severidad de la rigidez pulmonar asiacute
como los altos requerimientos de PEEP Para evitar el colapso de
unidades alveolares se deben evitar las desconexiones del circuito que
no sean imprescindibles para lo que es recomendable utilizar el sistema
cerrado de aspiracioacuten de secreciones La presioacuten meseta (P2) debe
mantenerse por debajo de 28 cm de H2O y la presioacuten transpulmonar
(driving pressure - diferencia entre la presioacuten meseta y la PEEP) debe
74
intentar mantenerse por debajo de 15 cm de H2O para minimizar el
riesgo de lesioacuten pulmonar inducida por la ventilacioacuten mecaacutenica Si P2 lt
25 cm H2O incrementar VT en 05 ndash 1 ml kg Si la P2 (meseta) gt 30
cm H2O disminuir a 4 ndash 5 ml kg de VT
En caso donde a pesar de mantener un volumen tidal adecuado la
driving pressure persista elevada se debe reducir el volumen tidal de
manera apropiada (4-5 mlKg) y no realizar maniobras de reclutamiento
porque solo debe ser realizada por especialistas de experiencias en
cuidados intensivos
La FiO2 se debe ajustar en funcioacuten de la saturacioacuten arterial de oxigeno
(SpO2) siendo el objetivo mantener una SpO2 superior a 92
Se debe evitar mantener una FiO2 elevada para lo que seraacute uacutetil
aumentar el nivel de PEEP Si durante las primeras horas no es posible
reducir la FiO2 por debajo de 07 se deben considerar estrategias
ventilatorias de rescate y ser evaluadas con los especialistas en
cuidados intensivos
Las maacutequinas de anestesia no cuentan con la modalidad APRV
(ventilacioacuten liberadora de presioacuten en la viacutea aeacuterea) Es una opcioacuten
utilizada en cuidados intensivos a traveacutes de ventiladores mecaacutenicos con
elevadas prestaciones
La FR se debe ajustar seguacuten la gasometriacutea teniendo como objetivo
inicial normalizar la ventilacioacuten (pH y PaCO2) Sin embargo la
normalizacioacuten de la PaCO2 no es un objetivo prioritario pudiendo
tolerarse la hipercapnia mientras el pH se mantenga por encima de 710
Como los pulmones son restrictivos toleran muy bien frecuencias
respiratorias elevadas al no generar auto-PEEP sin embargo
frecuencias respiratorias gt 25 ndash 27 rpm dejan de ser efectivas
Aunque sobre el espacio muerto anatoacutemico y fisioloacutegico (este uacuteltimo se
ve generalmente elevado en los pacientes con SDRA) debemos actuar
evitando el incremento de forma innecesaria del espacio muerto
instrumental para lo que se retiraraacuten del circuito de la ventilacioacuten todos
los accesorios (filtros codos sistemas de nebulizacioacuten) que no sean
imprescindibles entre la pieza en Y y la paciente
75
El flujo inspiratorio se ajustaraacute en funcioacuten de la adaptacioacuten del paciente
a la ventilacioacuten mecaacutenica teniendo en cuenta la presioacuten maacutexima en la
viacutea aeacuterea y el tiempo espiratorio de forma que se asegure un tiempo
espiratorio suficiente para completar la espiracioacuten
G- Soporte hemodinaacutemico
En pacientes que presenten choque o signos de mala hipoperfusioacuten
tisular (hipotensioacuten arterial acidosis laacutectica) se debe garantizar la
resucitacioacuten con fluidos y vasopresores seguacuten el protocolo de consenso
basados en pruebas No obstante debe administrarse liacutequidos
endovenosos de forma controlada
Se debe considerar en estas pacientes con choque y posible falla
ventricular el verdadero estado cardiovascular Se recomienda la
ecocardiografiacutea
Es importante tener en cuenta los efectos de los medicamentos
anesteacutesicos utilizados sobre todo los que provocan tendencia a la
hipotensioacuten arterial El SARS CoV 2 penetra en la ceacutelula a traveacutes del
receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 una exopeptidasa
de membrana presenta el rintildeoacuten pulmoacuten y corazoacuten (conversioacuten de
angiotensina en angiotensina 1-9 y de la angiotensina II en angiotensina
1-7 Estos productos finales tienen efectos vasodilatadores y favorecen
la natriuresis Por lo tanto reducen la tensioacuten arterial contrarregulando la
accioacuten de la angiotensina II
En estas condiciones la paciente no tiene criterio para ser trasladada a
la unidad quiruacutergica y recibir intervencioacuten anesteacutesica quiruacutergica para
cesaacuterea
En los pacientes que no presentan signos de hipoperfusioacuten tisular se
debe evitar el balance positivo de fluidos considerando para ello la
restriccioacuten de fluidos Pueden aplicarse los esquemas establecidos para
un transoperatorio seguacuten estado pulmonar estado de hidratacioacuten
capacidad cardiovascular y renal No es recomendable forzar el balance
negativo de forma sistemaacutetica
76
H- Consideraciones anesteacutesicas en la paciente gestante con infeccioacuten
COVID-19 SARS Cov 2
Estando indicada la anestesia neuroaxial o general deben ser administrados
los anesteacutesicos establecidos para la paciente obsteacutetrica siempre logrando un
balance riesgo-beneficio con efectos miacutenimos sobre la fisiologiacutea materna y
fetal pero siempre bajo la concepcioacuten de lograr en caso de gravedad
materna un beneficio a favor de la madre lograr un producto (recieacuten nacido)
uacutetil con dantildeos miacutenimos o ninguno y asiacute evitar peligro de muerte Las dosis de
medicamentos anesteacutesicos deben ser seleccionadas seguacuten lo establecido
Nacional e Internacionalmente por las sociedades Anestesioloacutegicas para
pacientes embarazadas (Medicina basada en pruebas o en evidencias)
1 Consideraciones
La anestesia neuroaxial es la indicada para la operacioacuten cesaacuterea
Siempre que el estado cliacutenico maternofetal yo enfermedades asociadas
lo permitan
Los medicamentos a utilizar durante la conduccioacuten anesteacutesica se
seleccionaraacuten seguacuten la situacioacuten cliacutenica de la paciente y protocolos
institucionales
Anesteacutesicos volaacutetiles (Isoflorano Sevoflorano) a bajas CAM reportan
beneficios respiratorios y hemodinaacutemicos
Precaucioacuten con los cambios hemodinaacutemicos producidos por la
ventilacioacuten mecaacutenica (PEEP) uacutetero graacutevido y efectos de los anesteacutesicos
endovenosos a dosis no indicadas para pacientes embarazadas
I- Monitorizacioacuten
1 Electrocardiografiacutea
2 Tensioacuten arterial no invasiva
ESPECIAL EacuteNFASIS EN PACIENTES EMBARAZADAS
CON CAMBIOS EN LA FISIOLOGIacuteA MATERNA
77
3 Tensioacuten arterial invasiva (solo en pacientes con importante dantildeo
pulmonar y trastornos hemodinaacutemicos (bajo gasto cardiacuteaco) asociado a
ciertos niveles elevados de PEEP
4 Oximetriacutea de pulso (Optimizar saturaciones gt a 92) Debe ser
correctamente evaluada e interpretada
5 Capnografiacutea Debe realizarse una adecuada interpretacioacuten de la curva
capnograacutefica para lograr una correcta evaluacioacuten de la ventilacioacuten y asiacute
tomar decisiones correctas
6 Paraacutemetros Respiratorios
P1
P2 (meseta)
Presioacuten transpulmonar (Driving pressure)
Compliance o adaptabilidad pulmonar estaacutetica y dinaacutemica
Resistencia de la viacutea aeacuterea
Relacioacuten PO2 FiO2
Ecuacioacuten de shunt pulmonar
7 Otros paraacutemetros a monitorizar
Ritmo diureacutetico
Temperatura corporal
8 Quiacutemica sanguiacutenea
Hematocrito
Leucograma Laacutemina perifeacuterica
Gasometriacutea arterial e ionograma
Ionograma
Coagulograma
J- Traslado de la paciente a la unidad de cuidados intensivos
Informar a los meacutedicos intensivistas en la sala de cuidados
posanesteacutesicos de la evolucioacuten y comportamiento de la paciente en el
perioperatorio Deben ser aplicadas todas las medidas establecidas para
evitar contagio
78
Debe trasladarse con fuente de oxiacutegeno y monitorizada con ECG
oximetriacutea de pulso y presioacuten arterial no invasiva hacia el aacuterea de
aislamiento
De ser trasladada bajo ventilacioacuten mecaacutenica se seguiraacute la misma
estrategia ventilatoria por protocolo y en acuerdo con cuidados
intensivos
El ventilador mecaacutenico de transporte debe garantizar una adecuada
oxigenacioacuten y ofrecer la modalidad de PEEP
En caso de no contar con un ventilador adecuado se solicitaraacute los
servicios de SIUM que aporten ventilacioacuten de transporte y modalidad de
PEEP
No se trasladaraacute la paciente a la unidad de cuidados intensivos hasta
que no sea evaluada en conjunto por los especialistas estable
hemodinaacutemicamente no hipoteacutermica adecuada recuperacioacuten
anesteacutesica con ventilador de transporte garantizado y el personal de
traslado con proteccioacuten personal
26 Particularidades en el manejo del paciente pediaacutetrico (Anexo 5)
261 Consideraciones generales en Pediatriacutea
Al ser el SARS ndash Cov- 2 un virus nuevo auacuten no se dispone de suficiente
informacioacuten que evidencie el impacto del mismo en la poblacioacuten
pediaacutetrica Cualquier persona independientemente de su edad puede
enfermar al contacto con el virus pero hasta este momento los reportes
internacionales confirman que pocos pacientes pediaacutetricos son
diagnosticados de la COVID-19
La fiebre la tos la polipnea la congestioacuten nasal la odinofagia las
alteraciones digestivas especiacuteficamente las diarreas las artromialgias y
el decaimiento son manifestaciones cliacutenicas frecuentes
En los servicios pediaacutetricos de hospitalizacioacuten esta institucionalizado el
familiar acompantildeante por lo cual se requiere extremar medidas de
prevencioacuten
Debe estipularse un solo acompantildeante el cual debe tener permanencia
usar medios de proteccioacuten y cumplir medidas de aislamiento
79
Si la madre acompantildeante resulta enferma debe valorarse su ingreso
junto al menor
La prematuridad el bajo peso al nacer la desnutricioacuten las cardiopatiacuteas
congeacutenitas enfermedades croacutenicas de la infancia las afecciones
malignas los tratamientos inmunosupresores sicklemicos y pacientes
con ventilacioacuten a domicilio son factores de riesgo asociados a formas
cliacutenicas severas y complicaciones
262 Reconocimiento de gravedad
El reconocimiento del paciente pediaacutetrico ENFERMO constituye una prioridad
en la asistencia meacutedica y este TIENE que ser diagnosticado en cualquier
NIVEL DE ATENCION desde el consultorio del meacutedico de familia el cuerpo
de guardia o sala de hospitalizacioacuten de una institucioacuten de salud
El juicio cliacutenico no puede ser sustituido por las escalas de gravedad pero
estas constituyen una herramienta valiosa para el enfoque inicial
La valoracioacuten inicial aplicando el Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica permite
al meacutedico en solo 30 segundos determinar cuan grave estaacute el enfermo y con
cuanta premura se tiene que actuar
Son importantes los siguientes aspectos
1 Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
2 Siacutendromes cliacutenicos asociados a la COVID-19 en pacientes pediaacutetricos
bull Infecciones no complicadas
bull Infecciones leves graves de viacuteas bajas
bull SDRA (Criterios de Roma)
bull Sepsis Shock seacuteptico
bull Disfuncioacuten orgaacutenica asociada a sepsis grave trastorno de coagulacioacuten
disfuncioacuten miocaacuterdica renal gastrointestinal rabdomiolisis
3 Escala de Tal
Las manifestaciones respiratorias son frecuentes en esta entidad
La insuficiencia respiratoria suele ser expresioacuten de gravedad Con la finalidad
80
de minimizar la subjetividad se recomienda evaluar la severidad de la misma
mediante la Escala de Tal
Leve 0 ndash 5
Moderada 6 ndash 8
Grave 9 ndash 12
4 Triage en cuerpo de guardia o primer nivel de asistencia
(Interrogatorio Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Escala de Tal
Saturacioacuten de oxigeno)
Centro de aislamiento de contacto Caso contacto No factores de
riesgo No co-morbilidad Traslado al centro de aislamiento cumpliendo
medidas de proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx de Toacuterax Toma de
muestra cumpliendo normas de bioseguridad Traslado oportuno y
seguro a las unidades de atencioacuten al grave destinadas si presenta
signos de agravamiento
o Administrar Prevengovir 3 gotas disueltas en una onza de agua
administrar el diacutea 1 diacutea 2 diacutea 3 y diacutea 10 sublingual
o En nintildeos mayores de tres antildeos Interferoacuten alfa 2b viacutea SC Dosis 100
000 UIKg 3vecessemana x 14 diacuteas Dosis maacutexima 3 000 000
millones Si el paciente es menor de tres antildeos interconsultar con
grupo de experto para evaluar uso de Interferoacuten en formulacioacuten
liofilizada
Sala de hospitalizacioacuten de aislamiento en institucioacuten de salud
destinada para la atencioacuten del paciente pediaacutetrico sospechoso
Paciente sospechoso Sintomatologiacutea leve Infecciones no complicadas
Traslado cumpliendo medidas de proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx
de Toacuterax Toma de muestra cumpliendo normas de bioseguridad
81
Traslado oportuno y seguro a las unidades de atencioacuten al grave
destinadas si presenta signos de agravamiento
Sala de hospitalizacioacuten en institucioacuten de salud destinada para la
atencioacuten de casos confirmados Paciente confirmado Sintomatologiacutea
leve Infecciones no complicadas Infecciones leves viacuteas bajas
Traslado cumpliendo medidas de proteccioacuten y prevencioacuten de
infecciones Oxiacutegeno suplementario seguacuten requerimientos Valorar Rx
de Toacuterax Los complementarios se realizaraacuten en la sala Toma de
muestra cumpliendo normas de bioseguridad Traslado oportuno y
seguro a las unidades de atencioacuten al grave destinada si presenta
signos de agravamiento
Salas de Cuidados Intensivos en institucioacuten de salud destinada
para la atencioacuten de casos Paciente sospechoso confirmado seguacuten
criterios cliacutenicos - epidemioloacutegicos con insuficiencia respiratoria
moderada severa Infecciones graves de viacuteas bajas SDRA Sepsis
Shock Disfuncioacuten orgaacutenica Traslado hacia la unidad con oxiacutegeno
suplementario y cumpliendo las medidas de prevencioacuten de infecciones
Los complementarios se realizaraacuten en la unidad de cuidados intensivos
Toma de muestra cumpliendo normas de bioseguridad
263 Conducta terapeacuteutica en pacientes sospechosos
Leve Rx de toacuterax negativo
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica
o En nintildeos mayores de tres antildeos Seguacuten disponibilidad Interferoacuten
alfa 2b viacutea SC Dosis 100 000 UIKg 3 vecessemana x 14 diacuteas
Dosis maacutexima 3 000 000 millones Si el paciente es menor de tres
82
antildeos interconsultar con grupo de experto para evaluar uso de
Interferoacuten en formulacioacuten liofilizada
o Homeopatiacutea Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico
ABAS (Arsenicum album 30CH Bryonia alba 30CH Aconitum
napellus 30CH y Spongia tosta 30CH) para el tratamiento
sintomaacutetico de los pacientes Se recomienda su empleo a razoacuten
de 3 gotas sublinguales tres veces por diacutea pudiendo
incrementarse la frecuencia en correspondencia con las
caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en cada caso individual
D iluir la dosis en dos onzas de agua potable preferiblemente a
temperatura ambiente
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos
sintomaacuteticos se recomienda incorporar una de las
siguientes formulaciones asmacaacuten mielitos o
propoacuteleos como parte del tratamiento farmacoloacutegico de los
pacientes una cucharadita tres veces al diacutea (seguacuten
Formulario Nacional de Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la
Guiacutea para la prescripcioacuten de productos Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados
intensivos si presenta signos de alarma o agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene
elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por SARS
Cov 2 rediscutir el caso con la comisioacuten de expertos
Leve Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo
atelectasias u otro patroacuten patoloacutegico
o Iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generacioacuten a
dosis recomendadas en protocolos vigentes
83
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica
o En nintildeos mayores de tres antildeos Interferoacuten alfa 2b viacutea SC Dosis
100 000 UIKg 3vecessemana x 14 diacuteas Dosis maacutexima 3 000
000 millones Si el paciente es menor de tres antildeos interconsultar
con grupo de experto para evaluar uso de Interferoacuten en
formulacioacuten liofilizada
o Homeopatiacutea
Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS
(Arsenicum album 30CH Bryonia alba 30CH Aconitum
napellus 30CH y Spongia tosta 30CH) para el tratamiento
sintomaacutetico de los pacientes
Se recomienda su empleo a razoacuten de 3 gotas sublinguales tres
veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en
cada caso individual D iluir la dosis en dos onzas de agua
potable preferiblemente a temperatura ambiente
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos sintomaacuteticos
se recomienda incorporar una de las siguientes
formulaciones asmacaacuten mielitos o propoacuteleos como parte
del tratamiento farmacoloacutegico de los pacientes una
cucharadita tres veces al diacutea (seguacuten Formulario Nacional
de Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de
productos Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados intensivos
si presenta signos de alarma o agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
84
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene
elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por
SARS Cov 2 rediscutir el caso con la comisioacuten de expertos
Moderado Severo Insuficiencia respiratoria moderada severa
Infecciones graves de viacuteas bajas SDRA Sepsis Shock Disfuncioacuten
orgaacutenica
o Secuencia ABCD de actuacioacuten extremando medidas de
prevencioacuten y proteccioacuten
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo por personal entrenado
cumpliendo normas de bioseguridad establecidas
o Complementarios protocolizados
o TTO sintomaacutetico No aspirinas
o Interferoacuten alfa 2b recombinante Seguacuten indicacioacuten del paciente
confirmado moderado No usar Interferoacuten en los pacientes graves
o Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo atelectasias
iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generacioacuten a
dosis recomendadas en protocolos vigentes
o Si cumple criterios cliacutenicos radiograacuteficos y gasomeacutetricos de
Neumoniacutea grave asociar Vancomicina a 60 mgkgdiacutea
o La infusioacuten continua de la misma es sugerida para minimizar
manipulacioacuten del paciente
o Monitorizacioacuten intensiva estricta
o Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico
o Ver acaacutepite de asistencia respiratoria y SepsisShock
o Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene elementos
cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por SARS Cov 2 rediscutir el
caso con la comisioacuten de expertos
85
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos Estable y afebril
Descartado la infeccioacuten por SARS ndash Cov- 2 a traveacutes de estudio
viroloacutegico en laboratorios de referencia
264 Conducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la
COVID-19
Tratamiento especiacutefico
En la actualidad no existe evidencia que permita determinar un tratamiento
especiacutefico por lo cual es necesario individualizar su indicacioacuten previa solicitud
del consentimiento informado al padre yo tutor
CASO CONFIRMADO ltDE 3ordf CASO CONFIRMADO ge de 3ordf
Kaletra
Cloroquina
Interconsulta con experto para
evaluar uso de Interferoacuten alfa 2b
recombinante en formulacioacuten
liofilizada excepto en el paciente
grave
Kaletra
Cloroquina
Interferoacuten alfa 2b recombinante
(formulaciones tanto liquidas como
liofilizadas) excepto en el
paciente grave
Madre padre familiar acompantildeante Tratamiento de contacto sospechoso
confirmado teniendo en cuenta su condicioacuten cliacutenica seguacuten Protocolo de adultos
Lopinavir Ritonavir (Kaletra) La Kaletra no puede usarse en recieacuten
nacidos de menos de 14 diacuteas y en prematuros que no hayan alcanzado
42s de edad corregida Presentacioacuten disponible en solucioacuten oral
80mg20mgml y comprimidos recubiertos 200mg50mg Los comprimidos
para su administracioacuten no pueden fraccionarse Efectos adversos
gastrointestinales como diarreas y voacutemitos pueden ocurrir al inicio del
tratamiento se recomienda administras con alimentos
86
Dosis recomendadas en lactantes confirmados menores de 6 meses
Basado en peso mg kg Basado en SC mg m2 Frecuencia
164mgkgdosis
(02mlkg)
30075mg m2dosis
(375 ml m2 )
2 dosis con alimentos
Duracioacuten 14 diacuteas
Dosis recomendadas en pacientes confirmados en edades comprendidas
entre 6 meses ndash 18 antildeos
Peso corporal Dosis oral mg kg Volumen de la
solucioacuten oral
Frecuencia
7 ndash 10 kg 12 3mgkg 125 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
10 - lt15 kg 12 3mgkg 175 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
15 ndash 20 kg 10 25mgkg 225 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
20 -25 kg 10 25mgkg 275 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
25 -30 kg 10 25mgkg 350 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
30 -35 kg 10 25mgkg 40 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
35 -40 kg 10 25mgkg 475 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
40 kg Posologiacutea de adultos
87
Interferoacuten recombinante Heberonreg Alfa R liacutequido estaacute contraindicado en
nintildeos menores de tres antildeos especialmente en recieacuten nacidos prematuros
debido a que utiliza alcohol benciacutelico como preservativo en su formulacioacuten
En pacientes menores de tres antildeos soacutelo puede emplearse la formulacioacuten
liofilizada Se debe administrar con precaucioacuten en pacientes con enfermedad
cardiaca preexistente y con hemoglobinopatiacuteas Presentacioacuten Bulbos
3 millones No usar en el paciente grave
Leve Infecciones no
complicadas
Infecciones leves viacuteas
bajas
Factores de riesgo
Comorbilidad
100 000 UIKg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Moderada Infecciones
leves graves de viacuteas
bajas
200 000 UIkg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Cloroquina
Tratamiento por cinco diacuteas
65mg kg dosis Intervalo 12 horas X 24 horas
Viacutea oral
325mg kg dosis Intervalo 12 horas X 4 diacuteas
Viacutea oral
Dosis maacutexima 300mg cada 12 horas x 1 diacutea seguido de 150mg cada 12 horas
x 4 diacuteas Viacutea oral Presentacioacuten oral 250 mg ( 150 mg de base)
88
Estrategia terapeacuteutica de soporte respiratorio
Importante considerar que NUNCA se restringe la oxigenoterapia por
cuestionamientos del flujo respiratorio del paciente El riesgo de transmisioacuten
del virus en el entorno de salas de hospitalizacioacuten y unidades de cuidados
intensivos es elevado Los pacientes pediaacutetricos tienen comportamientos
impredecibles y pueden no cumplir las medidas de higiene respiratoria
teniendo en cuenta sus edades lo cual incrementa exponencialmente el
riesgo de contagio del personal de salud En las situaciones en las que se
prevea generacioacuten de aerosoles (nebulizaciones ventilacioacuten mecaacutenica no
invasiva oxigenacioacuten de alto flujo ventilacioacuten con maacutescara intubacioacuten
orotraqueal aspiracioacuten de viacutea aeacuterea traqueostomiacutea reanimacioacuten
cardiopulmonar) se recomienda la internacioacuten en habitaciones con aspiracioacuten
negativa Si los hospitales no tienen la disponibilidad estaacute indicado ingresar al
paciente en habitaciones aisladas con clima independiente en caso que el
aire ambiental no sea posible manteniendo la puerta de la misma cerrada
Los trabajadores de salud que realizan los procederes generadores de
aerosol TIENEN que usar equipos de proteccioacuten (guantes batas de manga
larga proteccioacuten ocular y respiradores o mascaras con filtros N95 o
equivalentes) y cumplir estrictamente las normas de bioseguridad con la
finalidad de evitar contagios entre el personal asistencial y extensivos a
pacientes dentro de las cuales el lavado de mano es la prioridad
Oxiacutegeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos Insuficiencia
respiratoria leve Seguimiento cliacutenico con monitorizacioacuten no invasiva
(Escala de TAL Saturacioacuten de oxigeno)
Asistencia respiratoria no invasiva Si patroacuten hipoxeacutemico con PCO2
inferior o igual a 55 mmHg iniciar oxigenoterapia de alto flujo con
1 -2 litros kg con FiO2 06 ajustando paraacutemetros evolutivamente seguacuten
evolucioacuten cliacutenica medida por la Escala de Tal saturacioacuten de oxiacutegeno y
gases sanguiacuteneos Si patroacuten hipoxeacutemico con PCO2 superior a 55
mmHg con hemodinamia estable y valores permisivos de
pH PCO2 iniciar VMNI siguiendo pautas establecidas Al ser
procedimientos generadores de aerosol extremar medidas de
bioseguridad reduciendo al miacutenimo el nuacutemero de profesionales en la
89
habitacioacuten optimizando el uso de equipos de proteccioacuten individual
destacando el lavado de manos y las mascarillas ajustadas Teniendo
en cuenta las peculiaridades del paciente pediaacutetrico se ha
recomendado garantizar la colocacioacuten de mascarillas durante asistencia
en alto flujo La monitorizacioacuten cliacutenica ndash gasomeacutetrica es vital para no
retardar la ventilacioacuten invasiva en caso que fuera necesario Los
criterios de buena respuesta son disminucioacuten de la frecuencia cardiaca
y respiratoria maacutes del 20 de la inicial a los 60 min de su uso mejoriacutea
de la gravedad evaluada mediante la Escala de Tal y disminucioacuten de la
FiO2 programada CONSIDERAR SIEMPRE QUE EL BENEFICIO
SUPERE EL RIESGO
La instrumentacioacuten de la viacutea aeacuterea debe ser realizada por un personal
entrenado Se requiere uso doble de guante Esta indicado
Pre-oxigenar al 100 usando una maacutescara facial en el paciente que
selle hermeacuteticamente El primer par de guantes se retira luego de
colocado y fijado el tubo endotraqueal (preferiblemente con cuff) la viacutea
orotraqueal es recomendada Garantizar desinfeccioacuten del estetoscopio
y material usado
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva Indicacioacuten precoz si signos de SDRA
Indicada en la hipoxemia refractaria con asistencia respiratoria no
invasiva SDRA shock seacuteptico u otra condicioacuten cliacutenica criacutetica Si se
diagnostica SDRA siguiendo de los criterios de Roma iniciar
estrategias ventilatorias protectivas al pulmoacuten Protocolo del manejo de
SDRA en pediatriacutea VT bajos considerar siempre peso ideal
hipercapnia permisiva evitar frecuencia respiratoria elevada PEEP
loacutegica e individualizada evitar auto PEEP sedar y relajar Evaluar
SURFACEN en combinacioacuten con maniobras de reclutamiento alveolar
la cuales tienen que ser personalizadas y ejecutadas por personal
entrenado para disminuir eventos adversos relacionados con la misma
La posicioacuten prona estaacute indicada en hipoxemias si el paciente tiene
estabilidad hemodinaacutemica Se recomienda periodos de 12 -16 horas por
diacutea teacutecnica realizada por personal calificado para evitar extubaciones u
otras complicaciones Monitorizacioacuten intensiva estricta Se ha
recomendado su uso en pacientes aun sin soporte respiratorio
90
Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico y de eventos adversos relacionados
con la ventilacioacuten
Desconexioacuten del respirado una vez resuelto el dantildeo pulmonar inicial
Teniendo en cuenta el alto riesgo bioloacutegico que significa es necesario
optimizar las aspiraciones endotraqueales asiacute como la ventilacioacuten
manual con maacutescara la cual debe tener reservorio
Sepsis Shock Seacuteptico
Protocolo establecido para el manejo de la sepsis shock seacuteptico en
pediatriacutea En casos refractarios considerar la Biomodulina T en las dosis
pediaacutetricas establecidas
Glucocorticoides
Los corticoides sisteacutemicos no son recomendados de forma general estudios
han demostrado que pueden retrasar aclaramiento viral Valorar su uso en
SDRA shock seacuteptico refractario Siacutendrome Hemofagociacutetico Encefalitis y
Broncoespasmos siguiendo protocolos establecidos para estas condiciones
cliacutenicas En caso de indicarse se recomienda Metilprednisolona endovenosa
de 1 a 2mgkgdiacutea durante tres a cinco diacuteas
Reanimacioacuten cardiopulmonar
Protocolo de Reanimacioacuten cardiopulmonar y cerebral establecido Extremar
medidas de bioseguridad
Manejo y control de las co-morbilidades
Descartar en este grupo de pacientes vulnerables coinfecciones virales
y o bacteriana
Inicio precoz del tratamiento con Oseltamivir a dosis pediaacutetricas
recomendadas
Optimizar tratamiento de sus patologiacuteas de bases e intencionar
seguimiento guiado a modificar sus factores de riesgo
91
Pacientes que esteacuten recibiendo tratamiento inmunosupresor en funcioacuten
de su condicioacuten cliacutenica interconsultar de inmediato con especialistas de
base
Pacientes con inmunodeficiencias primarias diagnosticados con
COVID-19 se recomienda adelantar tratamiento de base previa
interconsulta con el especialista
Extremar medidas de prevencioacuten de infecciones asociadas a cuidados
sanitarios
Prevencioacuten y control de infecciones durante la asistencia sanitaria a los
pacientes
Promocioacuten de higiene de las manos e higiene respiratoria
Extremar y fiscalizar medidas de proteccioacuten al personal de la salud con
la finalidad de prevenir y evitar transmisioacuten intrahospitalaria promocioacuten
de higiene de las manos e higiene respiratoria
Desinfeccioacuten de la unidad del paciente una vez traslado el mismo a sala
en caso de buena evolucioacuten garantizar un traslado adecuado
Si se diagnostica una infeccioacuten asociada a los cuidados iniciar
terapeacuteutica antimicrobiana seguacuten protocolos establecidos
Exaacutemenes complementarios
Los exaacutemenes complementarios se deben realizar al ingreso y cada
72 horas El intervalo de los mismos puede variar de acuerdo a la evolucioacuten
cliacutenica del paciente
Rx de Toacuterax
Hemograma con diferencial Conteo de leucocitos Velocidad de
sedimentacioacuten Plaquetas (trombocitopenia asociada a severidad)
Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH Creatinina Trigliceacuterido Urea Aacutecido
Uacuterico Transaminasas ferritina Glicemia Laacutemina perifeacuterica
PCR-TR en exudado esputo lavado BA PCR-TR en sangre seguacuten
condicioacuten cliacutenica del paciente
92
Complementarios especiacuteficos seguacuten corresponda (Gasometriacutea
Ionograma EKG Ultrasonido etc)
Criterios de alta
Criterios cliacutenicos de alta hospitalaria tener 14 diacuteas de evolucioacuten con
negativizacioacuten de las muestras respiratorias asintomaacuteticos y
radiologiacutea negativa Tener dos muestras con un intervalo de 24 horas
es lo recomendado para completar los criterios de alta
Seguimiento por APS
Ingreso domiciliario por 14 diacuteas
Consulta terrenos programados
27- Particularidades en el manejo cliacutenico del recieacuten nacido
271- Consideraciones en la Neonatologiacutea
Se ha descrito la transmisioacuten vertical
El riesgo de transmisioacuten horizontal (gotas respiratorias por contacto o
fecal-oral) parece ser la viacutea principal
No hay estudios concluyentes de transmisioacuten del virus a traveacutes de la
lactancia materna pero muchos estudios la proscriben La OMS y
SIBEN la apoyan
No hay estudios concluyentes para relacionar el COV-19 como causa
de prematuridad pero puede observase si existe una causa establecida
de interrupcioacuten del embarazo antes de las 37 semanas Hay series que
la relacionan en la mayoriacutea de los casos
Existen recieacuten nacidos que constituyen una poblacioacuten de riesgo como
recieacuten nacidos preteacuterminos bajo peso pos-ventilados
co-morbilidades displasia broncopulmonar malformaciones congeacutenitas
mayores y otros
93
272 Manejo cliacutenico del neonato
Se habilitaraacuten unidades (cubiacuteculos) para aislamiento de casos
sospechosos y confirmados
Los hijos de madres positivas de la enfermedad se tomaraacute muestra de
sangre del cordoacuten umbilical (5 ml) o 1 ml de suero en las primeras
8 horas de nacido (para confirmar transmisioacuten vertical)
Recieacuten nacidos sintomaacuteticos a cualquier edad se le realizaraacute prueba
diagnoacutestica para COHV-SARS 2 y exudado nasofariacutengeo
En saloacuten de parto medidas epidemioloacutegicas establecidas pinzamiento
precoz del cordoacuten umbilical (30 segundos) bantildeo de aseo seguacuten
condiciones cliacutenicas cuando regule temperatura
Traslado a servicio de Neonatologiacutea El principal tratamiento es el
aislamiento y el cumplimiento de las medidas higieacutenico epidemioloacutegicas
(Incubadora) evitando el hacinamiento
Monitorizacioacuten perioacutedica de los signos vitales
Proscripcioacuten de la lactancia materna Al alta epidemioloacutegica del binomio
madre-hijo promover la re-lactancia Extraccioacuten manual de leche
materna
En recieacuten nacidos preteacuterminos auxiliarse de los bancos de leche
humana
Oseltamivir presentacioacuten oral de 75 mg en 5 ml Dosificacioacuten
recomendada
Menores de 38 semanas 1 mg x kg x dosis cada 12 horas
Entre 38 y 40 semanas 15 mg x kg x dosis cada 12 horas
41 semanas y maacutes 2 mg x kg x dosis cada 12 horas
Antibioticoterapia seguacuten protocolos de cada servicio primera liacutenea de
tratamiento
Evitar aerosoles
Oxigenoterapia seguacuten necesidades libre en Incubadora En los casos
graves que necesiten ventilacioacuten mecaacutenica se prefiere las modalidades
invasivas por el menor riesgo de transmisioacuten del virus
Uso de surfactante en los pacientes con hipoxemia
94
Se realizaraacuten todos los estudios propios de los pacientes ventilados
graves y seacutepticos hemograma completo coagulograma glicemia
gasometriacutea ionograma cultivos radiografiacuteas perfil hepaacutetico y renal
(importantes en el seguimiento del paciente)
Nota aclaratoria
Lopinavir Ritonavir (Kaletra) La Kaletra no puede usarse en recieacuten
nacidos de menos de 14 diacuteas y en prematuros que no hayan alcanzado
42s de edad corregida
Interferoacuten Recombinante Heberonreg Alfa R liacutequido estaacute contraindicado
en nintildeos menores de tres antildeos especialmente en recieacuten nacidos
prematuros debido a que utiliza alcohol benciacutelico como preservativo en
su formulacioacuten
CAPITULO 3- MANEJO DEL CADAacuteVER
Para el manejo del cadaacutever en las instituciones de salud se debe observar el
cumplimiento de las siguientes Resoluciones del MINSAP
Resolucioacuten 9 del antildeo 1992 del Ministro de Salud Puacuteblica ldquoReglamento
General sobre la manipulacioacuten de cadaacuteveres y restos humanosrdquo
Resolucioacuten 59 del antildeo 1990 del Ministro de Salud Puacuteblica ldquoActuaciones
con fallecidos extranjeros en nuestro paiacutesrdquo
La resolucioacuten sobre las medidas de Bioseguridad establecidas para un
Nivel II
En este caso se anexa un documento teacutecnico que contiene las
especificidades para la realizacioacuten de estudios necroacutepsicos por el alto grado
de riesgo que implica (Anexo 7)
Traslado del cadaacutever
Una vez fallecido el paciente sospechoso yo confirmado de
COVID-19 manipular el cadaacutever lo menos posible y siempre por el
personal meacutedico y de enfermeriacutea que lo atendioacute
95
Antes de proceder a su manipulacioacuten deberaacute limitarse la posibilidad de
la emisioacuten de secreciones por la boca o nariz para lo cual puede
taponarse esta con gasa o algodoacuten
La introduccioacuten en la bolsa se debe realizar dentro de la propia
habitacioacuten donde ocurrioacute el fallecimiento esta bolsa se deberaacute
pulverizar o atomizar en su interior antes de introducir el cuerpo con
desinfectante de uso hospitalario o con una solucioacuten de hipoclorito
soacutedico que contenga 5 mil partes por milloacuten de cloro activo
Una vez introducido el cadaacutever dentro de la bolsa de los dos sujetos
encargados de realizar la manipulacioacuten directa del cuerpo uno de ellos
se retira primero los guantes utilizados y los lanza dentro de la bolsa y
se coloca de inmediato otros guantes limpios El segundo actuante
realiza similar maniobra y se procede entonces una vez introducido el
cuerpo y hermetizada la bolsa a pulverizar o atomizar de igual forma la
solucioacuten desinfectante en el exterior de la misma
Se certificaraacute en documento el sellaje por el meacutedico y enfermera de
asistencia que cierran la historia cliacutenica donde se plasmen en
documento un Certifico donde se haga constar que el cadaacutever que ha
sido introducido en la bolsa se corresponde con el cuerpo de quien en
vida fuera (nombres y apellidos nuacutemero de carnet de identidad nuacutemero
de historia cliacutenica) Con cuntildeo del meacutedico y de la Institucioacuten
No podraacuten reabrirse estas bolsas una vez selladas
Limitar el acceso de los familiares y amigos y en caso de que sea
necesario no podraacute establecerse contacto fiacutesico con el cadaacutever ni con
las superficies u otros enseres de su entorno o cualquier otro material
que pudiera estar contaminado debiendo mantenerse a una distancia
miacutenima de un metro
Terminada la maniobra de empacado del cadaacutever se enviacutea al
crematorio y se incinerara el cadaacutever dentro de la bolsa o colocarlo en
un atauacuted para su entierro
No se permitiraacute aglomeracioacuten de personas en lugares destinados al
manejo de estos cadaacuteveres
96
Limitar la transportacioacuten de cadaacuteveres entre provincias y fuera del paiacutes
a lo necesariamente imprescindible
Evitar conservar el cadaacutever para su exposicioacuten por ninguna razoacuten social
yo religiosa
Los vehiacuteculos para trasladar estos cadaacuteveres no podraacuten ser utilizados
en otras funciones hasta que no sean totalmente desinfectados y
certificados
La manipulacioacuten de los cadaacuteveres tanto por el servicio de salud como
por servicios necroloacutegicos deberaacute realizarse en lo posible protegidos
por trajes y maacutescaras desechables los que tambieacuten deberaacuten ser
incinerados una vez que fueron utilizados
Estas medidas se aplicaraacuten independientemente que el fallecimiento
ocurra en un domicilio centro meacutedico o cualquier otro lugar
97
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Medicina Maternofetal InstitutCliacutenic de Ginecologia Obstetriacutecia i
Neonatologia Hospital Cliacutenic ServeidrsquoObstetricia i Ginecologia Hospital
Sant Joan de Deacuteu
101
ANEXOS
102
ANEXO 1
MANEJO DE CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO DE COVID-19 EN EL PACIENTE
ADULTO
Alta a los 14 diacuteas
Alta
(15 diacuteas vigilanciaaacuterea de salud)
Traslado a centro de atencioacuten a sospechosos
Sospechoso
Po
sitiv
o
Ne
ga
tivo
oo
Traslado a centro hospitalario
Caso confirmado
Signos de alarma co-morbilidad o gestante o pueacuterpera
NO Siacute
Unidad de Cuidados intensivos
Medidas generales
Medidas especiacuteficas y
ventilacioacuten seguacuten el caso
Sala de aislamiento del hospital
Medidas generales
Medidas especiacuteficas
Evolucioacuten satisfactoria
Criterio cliacutenico + criterio epidemioloacutegico
Oseltamivir 75 mg cada 12 horas por 5 diacuteas + Azitromicina 500 mg diarios por 3 diacuteas
Interferoacuten alfa 2 b Si se trata de sospechoso de alto riesgo iniciar con Kaletra y Cloroquina
Determinacioacuten viroloacutegica de SARS- COVID 19
103
ANEXO 2
Indicacioacuten de complementarios en el manejo de la COVID-19
Casos sospechosos Se realizaraacuten a su ingreso
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Casos confirmados o ingresados seguacuten protocolo- se realizaraacuten cada
48 horas
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de Tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Cituria
Unidades de Cuidados Intensivos Complementarios diarios y cada vez
que se considere para evaluar ventilacioacuten
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
104
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Gasometriacutea Arterial e Ionograma
105
ANEXO 3
Conducta general en Cuidados Intensivos
106
ANEXO 4
Algoritmo de atencioacuten paciente pediaacutetrico con sospecha de
COVID-19
En aacuterea de clasificacioacuten todo paciente pediaacutetrico con IRA
TEP Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
107
En consulta de casos respiratorios
108
ANEXO 5
Flujograma de Atencioacuten del paciente pediaacutetrico con IRA durante
Pandemia COVID-19
Definicioacuten de caso
Recepcioacuten del paciente en Cuerpo de guardia
El paciente seraacute evaluado por la enfermera clasificadora (o el personal de
salud capacitado para esa actividad) que se encontraraacute en la entrada del
cuerpo de guardia La misma realizaraacute la Impresioacuten general (Triage) basado
en el Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Este recurso se basa en una
valoracioacuten raacutepida pero efectiva de la apariencia el estado circulatorio y el
trabajo respiratorio usando los sentidos de la visioacuten y la audicioacuten sin tocar al
paciente que por lo general provoca agitacioacuten y modifica el examen cliacutenico
Los aspectos a evaluar son la apariencia del nintildeo el trabajo respiratorio y la
circulacioacuten de la piel
Apariencia evaluar tono interaccioacuten con el entorno consuelo
miradallanto Tanto la presencia de somnolencia hiporespuesta o
irritabilidad traducen la existencia de hipoxia o hipoperfusioacuten cerebral
daacutendole un elemento de riesgo a cualquier patologiacutea subyacente
Trabajo respiratorio precisar la existencia de ruidos respiratorios
(estridor silbidos quejido inspiratorio o espiratorio postura anormal
tiraje taquipnea aleteo nasal Evaluacutea oxigenacioacuten y ventilacioacuten
Su presencia traduce el intento del nintildeo de compensar un trastorno
respiratorio Los ruidos respiratorios nos informan sobre tipo y
localizacioacuten del trastorno y su gravedad Las posturas anormales
traducen dificultad respiratoria grave el tiraje depende de la cantidad
de grupos musculares que esteacute usando
Circulacioacuten de la piel evaluar presencia de palidez moteado o livedo
reticular cianosis Este punto nos permite evaluar el estado del gasto
cardiacuteaco y la perfusioacuten a oacuterganos vitales
109
El resultado de esta evaluacioacuten resultaraacute en las siguientes posibilidades y en
base a ello seraacute la decisioacuten final de la enfermera clasificadora
- Si no existe alteracioacuten funcional alguna realice desinfeccioacuten de manos del
nintildeo y familiares acompantildeantes
Facilite nasobuco a nintildeo y familiar y oriente sobre su colocacioacuten
Acompantildee al nintildeo y familiar hacia consulta de casos respiratorio
Oriente al familiar que mantenga al lado suyo al nintildeo ya sea de su
mano o en brazos si es pequentildeo
Avise a la guardia de pediatriacutea de la presencia de un paciente sin
elementos de riesgo vital
- Si una afectacioacuten del estado funcional seguacuten TEP iguales medidas que en
el caso anterior pero avise a la guardia de pediatriacutea y alerte para ser
atendido con mayor prontitud
- Si 2 o maacutes alteraciones
Coloque al paciente de inmediato en sala de Emergencia
Active al equipo de trabajo de urgencia meacutedico y enfermera
intensivista pediaacutetrica y pediatra de guardia A cada uno de ellos se
equiparaacute con medios de proteccioacuten individual
La enfermera de emergencias iniciaraacute asistencia colocando al
paciente suplemento de oxiacutegeno por mascarilla facial a 3 litros por
minuto y monitor cardiorrespiratorio con oximetriacutea de pulso
El resto de medidas las orientaraacute el meacutedico
Atencioacuten en consulta de casos respiratorios
Se entregaraacuten batas sanitarias a nintildeo y familiar (un solo acompantildeante con el
paciente)
El pediatra a cargo estaraacute protegido con los medios de proteccioacuten individual
(nasobuco sobrebata y gafas)
La consulta estaraacute habilitada con los equipos o instrumentos meacutedicos
necesarios para un correcto examen fiacutesico estetoscopio esfigmomanoacutemetro
110
con brazaletes adecuados para cada grupo de edad otoscopio depresores y
termoacutemetro
Se realizaraacute el interrogatorio antildeadieacutendole al cuestionario habitual las
preguntas del pesquisaje epidemioloacutegico relacionado con la posible infeccioacuten
por coronavirus El examen cliacutenico completo establecido destacando la
presencia de signos de alerta de posible infeccioacuten grave
Taquipnea ge60 rpm lt 2 meses ge 50 rpm 2ndash12 meses
ge 40 rpm 1ndash5 antildeos ge 30 rpm gt 5 antildeos (sin llanto o fiebre)
Retracciones o tiraje supraesternal supraclavicular inter o subcostal
aleteo nasal roncos o sibilantes audibles sin fonendo cianosis
Saturacioacuten de O2 lt94
Gastrointestinales Voacutemitos frecuentes diarrea con signos o sospecha de
deshidratacioacuten rechazo de la alimentacioacuten hipoglucemia
Neuroloacutegicos Confusioacuten letargia
Enrojecimiento conjuntival
Se valoraraacute Escala de Tal que permitiraacute clasificar la presencia de
compromiso respiratorio en leve moderado o severo
Seguacuten los hallazgos cliacutenicos y la Escala de Tal se definiraacute
Ingreso en sala de pediatriacutea todo paciente con IRA que sea un caso
sospechoso y que tenga siacutentomas leves Los pasos a seguir seraacuten
Comunicar de inmediato a la direccioacuten del Centro para que se tomen las
medidas establecidas en la encuesta epidemioloacutegica del MINSAP
El paciente se mantendraacute en la consulta con su uacutenico acompantildeante y los
medios de proteccioacuten hasta que esteacute todo dispuesto para su ingreso en
sala
La enfermera que debe recepcionar al paciente tendraacute los medios de
proteccioacuten individual
Se le explicaraacute al familiar que solo puede tener un acompantildeante y que
este no podraacute ser sustituido mientras dure la estadiacutea del nintildeo en el
hospital
Se prohiacuteben las visitas solo entraraacute a la habitacioacuten el personal
indispensable en el manejo del nintildeo
111
En la habitacioacuten estaraacuten los recursos necesarios para dar asistencia
meacutedica (estetoscopio equipo de oxigenacioacuten con su maacutescara adecuada
para la edad termoacutemetro y todo instrumental que se considere
necesario) Estos requerimientos seraacuten de uso individual o sea no salen
de la habitacioacuten a no ser que sea ya para su desecho o enviacuteo a
esterilizacioacuten De necesitarse alguacuten equipamiento especiacutefico se tomaraacuten
las medidas necesarias de desinfeccioacuten
Se realizaraacute al menos 3 pases de visitas meacutedicos diariamente se
aumentaraacute en dependencia de la cliacutenica del paciente
Ante aparicioacuten de cualquier signo de alarma que incluye un
empeoramiento del score de Tal se ingresaraacute en el servicio de cuidados
intensivos pediaacutetricos donde se clasificaraacute con el diagnoacutestico de grave o
criacutetico y se iniciaraacute la valoracioacuten de los problemas cliacutenicos que presente el
enfermo
Todo paciente con manifestaciones moderadas o severas de la
enfermedad se ingresaraacute de inmediato en la UCI pediaacutetrica
Se tomaraacuten muestras para estudios viroloacutegicos tanto de los virus
estacionarios como para coronavirus
La toma de muestra de complementarios que se establecen por el
PROTOCOLO se haraacute en la habitacioacuten del paciente y de requerir un
estudio imaginoloacutegico se realizaraacute con el equipo portaacutetil correspondiente a
la cabecera del enfermo
Tratamiento
o Seguacuten PROTOCOLO DE MANEJO CLINICO DE PACIENTES
PEDIATRICOS INFECTADOS CON SARS- COV 2 DEL MINSAP
actualizado en la medida que se avance en los conocimientos de la
enfermedad y se realicen las modificaciones oportunas de este
protocolo por el grupo designado por el Minsap
112
ANEXO 6
Procedimiento para realizar necropsia en un caso confirmado de
COVID-19
Preparar condiciones previas traje de proteccioacuten frasco con suero
fisioloacutegico para fragmento de pulmoacuten a enviar a los centros de
referencia diagnoacutestica en cada provincia papel de filtro que rodeeacute el
frasco papel de traza y nylon que permite el triple empaque
Instrumental adecuado separando un mango de bisturiacute y bisturiacute nuevo
para la obtencioacuten del fragmento del pulmoacuten y frasco con formol neutro
para los fragmentos de tejido de la autopsia que se obtengan
Las morgues para realizar estos casos debe tener un bantildeo de transfer
entre la morgue y el aacuterea limpia de forma que ambos (teacutecnico y
meacutedico) puedan dejar la ropa limpia en el bantildeo y al concluir la
autopsia quitar la ropa externa en la morgue entrar al bantildeo quitarse el
pijama verde bantildearse y salir con su ropa limpia hacia las otras partes
del hospital
Para comenzar la autopsia deben vestirse primero con ropa verde
debajo con gorro botas y guantes quiruacutergico y moacutedulo de bioseguridad
encima (traje blanco con gorro con mascara N95 gafas y guantes del
traje encima delantales y botas)
El teacutecnico traslada el cadaacutever en la bolsa y en la misma camilla se
realiza la incisioacuten externo-umbilical con un costotomo (no con sierra
que emite aerosol) extraer el peto toraacutecico
El especialista explora evitando la presioacuten del pulmoacuten para obtener los
fragmentos de pulmoacuten del aacuterea representativa obtiene estos
fragmentos de 2x2 cm2 a colocar en frasco con suero fisioloacutegico
obtiene ademaacutes un fragmento maacutes pequentildeo de esta aacuterea para el frasco
con formol neutro explora si uno de los rintildeones esta accesible con
poca manipulacioacuten del cadaacutever y obtiene un fragmento profundo para
extraer corteza y meacutedula para ello con bisturiacute de forma oblicua de
forma que permita liberar el tejido de la parte inferior del segmento
113
explorado Profundizar el corte de un segmento menor de 05cm y con
pinza gentilmente extraer el mismo De igual forma proceder en el
hiacutegado corazoacuten rintildeoacuten ganglios enceacutefalo y bazo seguacuten el caso a
trabajar Si se encuentra alguna lesioacuten de intereacutes proceder con igual
cuidado en la obtencioacuten de la muestra Estas muestras deben ir bien
identificadas con nombres y apellidos del paciente nuacutemero de historia
cliacutenica y hospital de procedencia asiacute como su traslado seguro en
transporte y con la urgencia requerida
La sangre que salga en estos cortes debe ser adsorbidas con pantildeos
que quedan ubicado dentro de la bolsa para cadaacutever rociado por
hipoclorito Una vez concluido el proceder al cadaacutever se le pasa pantildeos
con hipoclorito que quedan dentro de la bolsa NO SE LE RETIRA EL
NASOBUCO CON EL CUAL DEBE LLEGAR A LA MORGUE) Se
traslada a la camilla dentro de la bolsa de cadaacutever cerrada
Todo el instrumental es tratado con hipoclorito dejado en esta solucioacuten
Posteriormente se lavaraacute con agua corriente y detergente
La mesa se trata con hipoclorito y el piso de la morgue Este proceder
de limpieza se realiza por el teacutecnico mientras el meacutedico realiza el bantildeo
se retira el teacutecnico y realiza igual proceder
En el protocolo de autopsia se debe recepcionar detalladamente
aspectos desde la historia cliacutenica antecedentes aspectos
epidemioloacutegicos el haacutebito externo e interno hasta donde se pueda
observar y la descripcioacuten de los oacuterganos observados
Tener bien registrado nombres y apellidos de los que realizaron el
proceder y la fecha para su correspondiente observacioacuten
epidemioloacutegica
114
ANEXO 7
Recomendaciones del uso de la terapia antitromboacutetica en pacientes con
COVID-19
La enfermedad por el SARS-CoV2 es un cuadro viral febril-respiratorio que
puede evolucionar desde formas asintomaacuteticas formas respiratorias leves
neumoniacuteas leves o complicadas siacutendrome de distreacutes respiratorio y eventos
tromboacuteticos localizados o sisteacutemicos Este virus como ocurre con otros
microorganismos que atacan al hombre provoca activacioacuten de las
plaquetas y de los mecanismos de la coagulacioacuten y fibrinoacutelisis lo que
empeora de forma notable el pronoacutestico de los pacientes
La formacioacuten de trombos es un proceso complejo en el cual estaacute involucrado
el dantildeo endotelial la interaccioacuten plaqueta-plaqueta plaqueta-neutroacutefilo y la
deposicioacuten de fibrina microvascular Sepsis hipoxia y trombosis se unen en
un sistema de retroalimentacioacuten positivos desencadenantes del dantildeo del
endotelio vascular con repercusioacuten multiorgaacutenica sisteacutemica y alta
morbi-mortalidad en aquellos pacientes donde la enfermedad avanza de
forma severa Se comunicoacute el RITAC respuesta inmunotromboacutetica asociada
al COVID-19 que se caracteriza por la excesiva activacioacuten macrofaacutegica
secundario a la respuesta linfocitaria liberadora de citoquinas
proinflamatorias generacioacuten de trombina muy aumentada con depoacutesitos de
fibrina en vasos sanguiacuteneos
Estos hallazgos mencionados han sido descritos en la mayoriacutea de los casos
que fallecieron por COVID-19 Es muy importante desde los primeros
momentos que se sospeche la enfermedad discernir posibles candidatos a
esta complicacioacuten Establecer factores de riesgo protromboacuteticos permitiraacuten al
meacutedico establecer niveles de riesgo desde los servicios de urgencia donde
se atienden paciente con sospecha o confirmado de la enfermedad
Es conocido el efecto antitromboacutetico de las heparinas inhibiendo los factores
IIa y Xa por actuar como cofactor de la antitrombina tiene efectos sobre el
inhibidor de la viacutea del factor tisular y el t-PA (activador tisular del
plasminoacutegeno) e incluso propiedades no relacionadas directamente con la
accioacuten anticoagulante como un efecto antiangiogeacutenico y antiinflamatorio
115
Factores de alto riesgo o riesgo protromboacutetico
Cliacutenicos
Pacientes con
Antecedentes personales o familiares de trombofilia hereditaria
Antecedentes personales de trombofilia adquirida
Historia personal de enfermedad tromboemboacutelica venosa o arterial
Encamamiento prolongado
Gestacioacuten
Enfermedades croacutenicas enfermedad renal croacutenica pacientes en
reacutegimen de hemodiaacutelisis diabetes mellitus enfermedad cardiovascular
HTA severa anemia drepanociacutetica
Enfermedades neoplaacutesicas
Mayores de 60 antildeos
Debut con siacutentomas graves de la enfermedad (establecidos en el
protocolo)
116
ANEXO 8
Justificacioacuten de la utilidad del volumen plaquetario medio como factor
pronoacutestico de empeoramiento cliacutenico
En la actualidad existen muacuteltiples marcadores de activacioacuten plaquetaria
Algunos de ellos estaacuten expuestos en complementarios de rutina apenas se
consideran y pueden brindarnos informacioacuten valiosa no son costosos y
relativamente faacuteciles de realizar Son llamados bioparaacutemetros plaquetarios
que se registran en un hemograma volumen plaquetario medio (VPM) iacutendice
de distribucioacuten plaquetaria (PDW) plaquetocrito (PCT) y recuento plaquetario
(RP)
El VPM y el RP son los que maacutes se han visto relacionados con procesos
patoloacutegicos donde existe activacioacuten del endotelio vascular
El VPM es la traduccioacuten geomeacutetrica del volumen plaquetario en un sistema
tecnoloacutegico de impedancia Se han observado pequentildeas diferencias entre la
forma de medicioacuten del VPM con buena correlacioacuten entre los valores
encontrados con los anticoagulantes EDTA y citrato de sodio Existen
valores de referencia que maacutes bien se relacionan con estados de
macrotrombocitopenia pero el punto de corte exacto para determinar la
relacioacuten con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado protromboacutetico no
estaacute bien claro
Existen diferentes trabajos que sugieren que niveles por encima de 87 o
9 ft son sugestivos de peor pronoacutestico
El RP puede tener dos interpretaciones cuando aumenta es indicio de
reactividad medular a necesidades aumentadas en la periferia Al igual
que disminuciones que pueden traducir agotamiento medular por
consumo incrementado en periferia entre otras Por tanto en RP los dos
aspectos son importantes
Hay referencias variadas del valor predictivo del VPM en cuanto a posibilidad
de trombosis en pacientes con enfermedad cardiovascular con hemodiaacutelisis
en ictus en sepsis y aumento de la mortalidad
117
Hipoacutetesis el aumento del VPM se relaciona con empeoramiento de cuadro
cliacutenico y aumento de la probabilidad de fenoacutemenos tromboacuteticos
Metodologiacutea
Dos fases
Primera Una vez que se detecte la positividad a la COVID-19 se tomaraacute
muestra de sangre total en tubos con EDTA para medir el hemograma por
contador automatizado hematoloacutegico
1 Evaluacioacuten diaria (puede evaluarse en diacuteas alternos)
2 Las muestras deben ser procesadas en la primera hora despueacutes de
extraiacutedas
3 Registrar por cada paciente
Bioparaacutemetros plaquetarios
VPM
Recuento de plaquetas
PCT
PDW
Bioparaacutemetros leucocitarios
Recuento de leucocitos
Segmentados
Linfocitos
Monocitos
Eosinoacutefilos
Hemoglobina
Otros paraacutemetros de activacioacuten de la coagulacioacuten
Diacutemero D
Paraacutemetros cliacutenicos
Fiebre
Manifestaciones respiratorias leves tos
Manifestaciones respiratorias graves disnea hipoxemia
Manifestaciones neuroloacutegicas Letargo somnolencia
118
Utilidad de la aplicacioacuten
1 Permitiraacute tener paraacutemetros de activacioacuten plaquetaria y empeoramiento
cliacutenico a traveacutes de un meacutetodo simple factible y no costoso
2 Tomar decisiones de cambio de conducta terapeacuteutica
Niveles de corte
VPM a partir de 9 ft
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacuteaoacute001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
Segunda De los casos anteriores registrar todos esos aspectos para realizar
un estudio y a la par que corre la 1ra etapa ir valorando los datos previos
Laboratorio
Diacutemero D mayor de 15microgmL
Ferritina mayor de 500 ngmL
Proteiacutena C reactiva mayor de 3mgL
Trombocitopenia (recuentos plaquetarios menor de 150 x 109 L)
Leucopenia menor de 45 x 109 L
Neutrofilia
Linfocitopenia menor de 145
Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
No hay un esquema exacto de cuaacutendo debe comenzar la tromboprofilaxis
pero mientras maacutes precoz (ingreso) se establezca mejor evolucioacuten
tendraacute los pacientes
A nuestro criterio los pacientes pueden dividirse en 4 grupos para mejor
enfoque terapeacuteutico
La presencia de un factor de riesgo conlleva a tromboprofilaxis precoz
Formas de presentacioacuten de las HBPM disponibles en nuestro paiacutes
119
Nadroparina jeringas de 03mL (2850 U anti FXa) y de 06 mL
(5700 U anti FXa)
Enoxaparina (jeringas de 20 40 60 80 100 y 120mg)
El uso suele ser subcutaacuteneo (SC)
1er grupo Asintomaacuteticos sin factores de riesgo (riesgo bajo)
Medidas generales abundantes liacutequidos deambulacioacuten evitar encamamiento
continuado cambiar de posicioacuten perioacutedicamente seguimiento cliacutenico y de
laboratorio Establecer otras medidas dispuestas en el protocolo
2do grupo con siacutentomas leves de la enfermedad sin factores de riesgo
protromboacuteticos (riesgo moderado)
Desde el ingreso Tromboprofilaxis a dosis bajas
Nadroparina
Menos de 50 kg 1 jeringa de 03mLdiacutea SC
Maacutes de 50 kg 1 jeringa de 06 mLdiacutea SC
Enoxaparina 1mgkgdiacutea SC
3er grupo sin siacutentomas relevantes de la enfermedad y con factores de
riesgo (riesgo alto) Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
Desde el ingreso
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacutea o 001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
120
Propuesta
Nadroparina Reducir en un 25-30 de la dosis que le corresponde por el
peso
Enoxaparina Menor de 80 Kg 20 mg diacutea y Mayor de 80 Kg 40 mg diacutea
4to grupo En caso de cuadro tromboacutetico establecido o alta sospecha
por deterioro de los paraacutemetros vitales (se establecen en protocolo)
Se ajustaraacuten las dosis a niveles terapeacuteuticos
Nadroparina Dosis terapeacuteutica 171 U antiFXa diacutea SC
Enoxaparina Dosis terapeacuteutica 1mgkg dos veces al diacutea o 15 mgkg
diacutea SC
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
Propuesta
Nadroparina
disminuir la dosis que le corresponde en 25-30
Enoxaparina 1mgkg diacutea
Consideraciones generales
o En los pacientes con niveles de aclaramiento de creatinina muy
disminuidos se deberaacuten evitar las HBPM deben ser evaluados por
especialistas en nefrologiacutea
o Si el paciente presenta alergia a alguna de las heparinas se buscaraacuten
alternativas con heparinoides
o Una vez que los pacientes del grupo 2 y 3 sean egresados deberaacuten
mantener la tromboprofilaxis por 15diacuteas
o Los pacientes del grupo 4 mantendraacuten la tromboprofilaxis como miacutenimo
por 6 meses En tiempos de pandemia evitar la utilizacioacuten de
anticoagulantes orales (ACO) (dicumariacutenicos) para evitar que el
paciente asista con sistematicidad al hospital para controles
o Seguacuten el criterio del meacutedico de asistencia aquellos pacientes que
utilicen de forma habitual ACO o DOAC (anticoagulantes orales
directos) deberaacuten pasar a HBPM de forma transitoria
121
ANEXO 9
Documento teacutecnico del Grupo Nacional y Sociedad Cientiacutefica de
Nefrologiacutea Protocolo de actuacioacuten para la COVID-19
La prestacioacuten de atencioacuten nefroloacutegica debe enfocarse en pacientes con
Enfermedad Renal Croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica de terapia renal
de reemplazo por meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal y ante la lesioacuten o
fracaso renal aguda (FRA) en el contexto de la falla multiorgaacutenica provocada
por los cambios hemodinaacutemicos y la liberacioacuten de citoquinas por la respuesta
inmune tromboacutetica asociada a la COVID-19 o por citotoxicidad directa
Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica son particularmente
vulnerables y de elevado riesgo (infeccioacuten grave por COVID-19) por tratarse
de una poblacioacuten inmuno-comprometida con elevada frecuencia de
cardiopatiacutea de hipertensioacuten portadores de EPOC diabeacuteticos y mayores de
60 antildeos Ya en etapa de terapia renal de reemplazo por hemodiaacutelisis al
movilizarse tres veces por semana al hospital ello limita su capacidad de
observar el aislamiento fiacutesico recomendado para el control de la COVID-19 y
los trasplantados por emplear inmunosupresores que les impediriacutean eliminar
la infeccioacuten
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN
1- Los meacutedicos que atiendan pacientes sospechosos de padecer COVID-19
y portadores de enfermedad renal croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica
en meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal deben saber y tener incorporados a
sus protocolos de actuacioacuten que estos pacientes deben ser priorizados en la
atencioacuten por su elevado riesgo de complicarse gravemente
2- Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada en hemodiaacutelisis
diaacutelisis peritoneal o trasplantados entraraacuten en los protocolos de vigilancia
aislamiento y deteccioacuten establecidos por el MINSAP
3- No se ha reportado ni demostrada transmisioacuten a traveacutes de viacutea sanguiacutenea
para el SARS-CoV2 Las maacutequinas de hemodiaacutelisis de cumplir el protocolo de
122
desinfeccioacuten interna y externa entre paciente y paciente no transmiten el
virus No son necesarias disposiciones o meacutetodos especiales para la
eliminacioacuten del efluente de la hemodiaacutelisis
La limpieza y desinfeccioacuten de rutina de superficie suministros o equipos son
adecuadas para COVID-19 en entornos de diaacutelisis
4- Los pacientes en diaacutelisis peritoneal sospechosos se trasladan con sus
insumos gastables (peritoneal continua ambulatoria) y los que tengan
maacutequinas de peritoneal automatizada con las mismas y sus gastables hacia
los hospitales habilitados De agravarse pasaraacuten a reacutegimen de hemodiaacutelisis
5- Los procedimientos que son necesarios para la colocacioacuten y el
mantenimiento de un acceso de diaacutelisis adecuado incluyendo la realizacioacuten
de la viacutea de acceso para hemodiaacutelisis o diaacutelisis peritoneal (fiacutestula arterio-
venosa colocacioacuten de cateacuteter) deben evaluarse individualmente y no deben
diferirse
6- Pacientes con trasplante renal funcionante sospechosos seraacuten
considerados poblacioacuten de alto riesgo
Se hospitalizan en los hospitales habilitados con sus
inmunosupresores para ser reajustados en interconsulta con el
nefroacutelogo especializado
El resto de los aspectos relativos a operativos de trasplante donacioacuten
de oacuterganos etc estaacute sujeto a la situacioacuten epideacutemica territorial
consideraacutendose en general la relevancia de mantenerla con seguridad
para pacientes (es decir efectuar PCR en tiempo real pre-trasplante
con resultado negativo del potencial donante y los receptores previo al
trasplante) y seguridad para el personal
El trasplante de donante vivo queda temporalmente suspendido
7- La actividad ambulatoria no urgente de los Servicios deberaacute
individualizarse seguacuten las necesidades individuales de los pacientes y
dependiendo del comportamiento de la pandemia a nivel local
123
Se mantendraacute y garantizaraacute la expedicioacuten de la eritropoyetina
recombinante humana y otros medicamentos asiacute como la atencioacuten de
urgenciaemergencia para pacientes con enfermedad renal croacutenica
8- Cada Servicio debe realizar y actualizar un registro de personas en
diaacutelisis trasplantadas con positividad a coronavirus y seguimiento de la
evolucioacuten de los mismos Asimismo para el personal sanitario del Servicio
9- Se deben garantizar las medidas de proteccioacuten establecidas para los
profesionales y las recomendaciones de prevencioacuten y control de infecciones
en entornos de atencioacuten meacutedica Recordar que maacutes ahora que nunca los
profesionales de la salud constituyen el recurso maacutes valioso de la sociedad
10- Manejo del o fracaso renal aguda (FRA) en pacientes hospitalizados
Por estar asociadas la creatinina plasmaacutetica elevada y la hematuria a
mayor riesgo de mortalidad deben ser efectuadas al ingreso del
paciente en hospital COVID-19 a todos los pacientes y monitorearla se
plantean incrementos de la misma de hasta en un 15 en relacioacuten a la
creatinina plasmaacutetica basal
En pacientes COVID-19 hospitalizados sin dantildeo renal conocido
asociado es muy importante conocer y optimizar el estado de
hidratacioacuten para evitar excluir y tratar la FRA pre-renal (funcional)
mientras se evita la hipervolemia que puede contribuir a empeorar el
estado respiratorio del paciente
11- Pacientes con FRA que requieren diaacutelisis
No hay variacioacuten en las indicaciones para la TRR para el FRA
independientemente de la presencia y estado COVID-19 No estaacute
demostrado que el inicio precoz en la TRR mejore la evolucioacuten y
pronoacutestico de los pacientes criacuteticos o graves
Estos pacientes deben ubicarse en la unidad de cuidados intensivos
Solo menos del 1 requieren de meacutetodos dialiacuteticos de reemplazo
La terapia de reemplazo renal empleada dependeraacute de la disponibilidad
de la maacutequina de hemodiaacutelisis o de terapia continuas del personal y su
entrenamiento
124
La evidencia de una respuesta inmune tromboacutetica asociada a la
COVID-19 (RITAC) plantea al nefroacutelogo la necesidad de prescribir
anti-coagulacioacuten adecuada para evitar la trombosis del circuito durante
la sesioacuten en ausencia de contraindicaciones
12- Procedimientos para la realizacioacuten de la Hemodiaacutelisis
Los Servicios de hemodiaacutelisis por constituir espacios cerrados y con
pacientes ambulatorios transportados en vehiacuteculos puacuteblicos que se
dializan perioacutedicamente varias horas deben considerarse como
lugares en lo epidemioloacutegico con riesgo elevado de infeccioacuten y de
propagacioacuten de infeccioacuten por el SARS-CoV-2
En cada servicio de Hemodiaacutelisis debe precisarse el escenario donde
tratar al paciente sospechoso con COVID-19 por presentar un cuadro
respiratorio agudo de causa no precisada para limitar posible
existencia y transmisioacuten de SARS-CoV2 el cual seraacute trasladado al aacuterea
aislada institucional u hospital designado donde se le debe continuar su
tratamiento dialiacutetico
Si no hay una habitacioacuten aislada disponible los pacientes con
nasobuco (mascarilla facial) deben dializarse en las estaciones de
esquina y deben estar separados de otros pacientes en todas las
direcciones por al menos dos metros El equipo de proteccioacuten al
personal de atencioacuten meacutedica que atiende a pacientes con infecciones
respiratorias no diagnosticadas es de estricto uso personal y se deben
seguir las precauciones estaacutendar de contacto por gotas con espejuelos
y mascara protectora de aislamiento facial
La muestra para PCR en tiempo real debe ser resaltada en la indicacioacuten
y el tubo contenedor del hisopado como paciente en Hemodiaacutelisis
para que el laboratorio priorice su anaacutelisis y la retroalimentacioacuten del
resultado con inmediatez al servicio y se tomen las medidas que aquiacute
se disponen
Los pacientes con PCR negativo (sin COVID-19) que se reincorporen al
Servicio con siacutentomas respiratorios como proteccioacuten adicional pueden
ser programados para el uacuteltimo turno del diacutea
125
13- Procedimiento a cumplir de caraacutecter obligatorio en cada servicio de
hemodiaacutelisis
Incrementar la exigencia en el cumplimiento de las medidas universales
de Bioseguridad
En el aacuterea de espera de pacientes los mismos deben estar separados
al menos 2 metros de distancia
Evitar la movilidad innecesaria en el Servicio e inter-salones de los
trabajadores en especial permaneciendo cada enfermero atendiendo a
los pacientes que le corresponda en su saloacuten
Se efectuaraacute interrogatorio y valoracioacuten cliacutenica individualizada antes de
efectuar la sesioacuten de hemodiaacutelisis con eacutenfasis en siacutentomas febriles o
respiratorios agudos independientemente de su gravedad con o sin
genio epidemioloacutegico
A todos los pacientes se les tomaraacute la temperatura corporal
Prever el aacuterea de hemodiaacutelisis lo maacutes individualizada posible para los
pacientes con manifestaciones respiratorias
Cumplir la limpieza entre pacientes de toda la Unidad Individual Y
proceder a la limpieza Terminal al finalizar el diacutea de tratamiento
Al finalizar cada jornada de trabajo del Servicio efectuar limpieza
profunda con detergentes y luego con desinfectantes de uso meacutedico
para la superficie de la maacutequina de hemodiaacutelisis o para su unidad
individual (Cama o silloacuten mesa auxiliar) o de uso comuacuten (camilla silloacuten
de ruedas) paredes y piso de cada saloacuten aacutereas de traacutensito de espera
incluida la consulta meacutedica y el local de proceder o estabilizacioacuten asiacute
como ldquoprofundardquo cada domingo o en aacuterea expuesta a un sospechoso de
inmediato finalizado el proceder
Proveer a los trabajadores del servicio de los medios de proteccioacuten
adecuados a la complejidad del paciente
El lavado de manos de forma continua como la medida de prevencioacuten
maacutes relevante por su efectividad debe durar entre 40 a 60 segundos si
se realizara con soluciones alcohoacutelicas 20 segundos al menos
126
El trabajador debe declarar siacutentomas de infeccioacuten respiratoria o historia
epidemioloacutegica de haber estado en contacto con un caso confirmado
yo sospechoso y de ser asiacute nunca asistir a la Unidad de Hemodiaacutelisis
Ofrecer informacioacuten sanitaria a nuestros pacientes por su riesgo
elevado de contraerlo para ayudar a prevenir la propagacioacuten del
COVID-19 en relacioacuten a coacutemo se puede contraer la enfermedad como
se propaga de persona a persona la importancia del lavado de manos
la obligatoriedad de emplear mascarilla facial en el transporte sanitario
y en el hospital del necesario aislamiento fiacutesico social individual de la
necesidad de no ocultar siacutentomas o contactos con casos confirmados o
sospechosos de COVID-19 asiacute como de los siacutentomas comunes
Desplegar en aacutereas visibles informacioacuten oficial sobre la prevencioacuten del
COVID-19
Solo se admitiraacute acompantildeante en los pacientes que de manera
individual por sus condiciones cliacutenicas lo requieran
14 Se desconocen los datos sobre el umbral para la prueba de anticuerpos
COVID-19 por lo cual solo el PCR en tiempo real en nuestros pacientes
es confirmatorio de diagnoacutestico
15 Los pacientes con prueba de anticuerpos positivo deben ser aislados y
practicarles el PCR
16 Para los Servicios de hemodiaacutelisis en que aparezca un paciente
confirmado a COVID-19 una Indicacioacuten Conjunta de Asistencia
Meacutedica-Epidemioloacutegica establece las acciones a tomar y queacute hacer con
pacientes personal y la propia aacuterea fiacutesica de la institucioacuten afectada con la
finalidad de mitigar sus efectos
17 A maacutes de cuatro meses del inicio de la epidemia del SARS-CoV2 y del
tratamiento de pacientes con COVID-19 no existen reportes con nivel de
evidencia sobre la seguridad de los agentes antivirales y otros
medicamentos empleados para su tratamiento en pacientes con
enfermedad renal croacutenica Los pacientes con enfermedad renal croacutenica
afectos de COVID-19 han seguido los Protocolos nacionales sin
reportarse en la literatura hasta el momento complicaciones particulares
127
18 Los Servicios deben efectuar en su hospital un listado de aquellas
enfermeras que saben hacer hemodiaacutelisis por si se requiere de su apoyo
profesional
128
129
130
ANEXO 10
Procedimiento teacutecnico para pacientes con COVID-19 y alto riesgo por
Diabetes Mellitus
Evaluacioacuten y manejo del paciente con Diabetes Mellitus positivo a la
COVID-19 (Sospechoso y confirmado)
Medidas generales
Nutricioacuten adecuada Mantener las 6 comidas al diacutea
Ingestioacuten abundante de agua
Apoyo psicoloacutegico en ambiente lo maacutes tranquilo posible
Desarrollar alguacuten tipo de actividad fiacutesica en el lugar (ejercicios pasivos u
otro de ser posible)
Exaacutemenes complementarios
Evaluar control metaboacutelico
HbA1c (si se dispone) Considerando valores de
Buen control lt 6 a 65
Control aceptable entre 65 - 7
Mal control gt 7
o En el caso de adultos mayores y depauperados se puede
aceptar la cifra hasta 8- 85 (EVITAR HIPOGLUCEMIA)
Perfil gluceacutemico con sangre capilar (glucometriacutea SUMA)
- Prepandiales y postprandiales de 2 horas seguacuten se considere
(ayunas almuerzo cena y 10 00 pm)
o Importante El promedio de las glucemias del perfil pudieran tener
su equivalencia en los niveles de HbA1c que miden las
concentraciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses
o Glucemia 70 mmoll ~ 6 HbA1c Glucemia 86 mmoll ~
7HbA1c Glucemia 102 mmoll ~ 8 HbA1c Glucemia
118 mmoll ~ 9 HbA1c
131
Manejo terapeacuteutico
Paciente con buen control mantener tratamiento habitual
Control aceptable mantener tratamiento habitual Insistir en medidas
higieacutenico dieteacuteticas Monitoreo continuo para decidir cambio terapeacuteutico
Mal control iniciar tratamiento con insulina o reajustar dosis si esta
fuera el tratamiento habitual
Dosis de insulina Inicio 05 unidades por Kg de peso por diacutea y reajustar
seguacuten perfil gluceacutemico
Se proponen esquemas
Dosis basal de Insulina NPH (1000 pm) maacutes tratamiento con
antidiabeacuteticos orales habituales
Dos dosis de Insulina NPH (ayunas y 1000 pm)
Dosis muacuteltiples de Insulina simple Actrapid (ayunas antes de
almuerzo y antes de la cena) Dosis de NPH a las 1000 pm
En pacientes con tratamiento con Metformina Se debe RETIRAR ante la
presencia de siacutentomas respiratorios e iniciar tratamiento con insulina
En el caso de paciente grave siempre tratamiento con insulina en muacuteltiples
dosis seguacuten perfil gluceacutemico
En pacientes con diabetes tipo 1 reajuste del tratamiento con muacuteltiples dosis
de insulina
EN TODOS LOS PACIENTES MANTENER MONITOREO CONTIacuteNUO CON
PERFILES GLUCEacuteMICOS EVITAR HIPOGLUCEMIAS
4
VERSION 13- PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN NACIONAL PARA LA
COVID-19
CAPITULO 1- GENERALIDADES
11 Justificacioacuten
Ante la presencia de la COVID-19 en Cuba se hace necesaria la
implementacioacuten de un protocolo de actuacioacuten con alcance nacional que
contribuya a su prevencioacuten control al mejor manejo de los casos asiacute como a
la proteccioacuten de los trabajadores de la salud y de la poblacioacuten
Para su elaboracioacuten expertos tomaron las mejores evidencias cientiacuteficas
existentes No obstante dada la novedad de esta enfermedad el protocolo
de actuacioacuten se encuentra en continua revisioacuten y estaacute sujeto a modificaciones
seguacuten reportes cliacutenicos epidemioloacutegicos y terapeacuteuticos
12 Definicioacuten
El coronavirus 2019 (COVID-19) es una enfermedad infecciosa causada por
el coronavirus SARS ndashCoV-2
13 Historia
El 31 de diciembre de 2019 las autoridades de la ciudad de Wuhan en la
provincia de Hubei China reportaron un conglomerado de 27 casos de
siacutendrome respiratorio agudo de etiologiacutea desconocida entre personas
vinculadas a un mercado de productos marinos de los cuales 7 fueron
reportados como graves El cuadro cliacutenico de los casos se presentaba con
fiebre algunos pacientes presentaban disnea y cambios neumoacutenicos en las
radiografiacuteas del toacuterax (lesiones infiltrativas en pulmones)
El 7 de enero de 2020 las autoridades chinas informaron que un nuevo
coronavirus (2019-nCoV) fue identificado como la posible etiologiacutea Otras
pruebas descartaron SARS-CoV MERS-CoV Influenza Influenza Aviar
Adenovirus y otras infecciones respiratorias virales o bacterianas comunes
Raacutepidamente se reportaron casos en otros paiacuteses de Asia y de manera
progresiva en otras regiones del mundo
5
El 30 de enero de 2020 el Comiteacute de Emergencias convocado por el Director
General de la Organizacioacuten Mundial de la Salud en virtud del Reglamento
Sanitario Internacional (RSI (2005)) convino en que el brote del nuevo
coronavirus (2019-nCoV) cumpliacutea los criterios para declarar una emergencia
de salud puacuteblica de importancia internacional En febrero de 2020 se
denominoacute al nuevo virus SARS-CoV-2
El 11 de marzo de 2020 la COVID-19 fue considerada como una pandemia
Para esta fecha la enfermedad habiacutea aumentado 13 veces fuera de China y
se habiacutea triplicado el nuacutemero de paiacuteses con casos confirmados Su extensioacuten
simultaacutenea era a 114 paiacuteses con 118 mil casos y 4 mil 291 defunciones Solo
81 paiacuteses no reportaban casos
En Cuba se disentildeoacute en enero de 2020 el Plan de Medidas para el
Enfrentamiento a la COVID-19 que involucra a todos los Organismos de la
Administracioacuten Central del Estado las Empresas el Sector No Estatal y la
poblacioacuten en general El 11 de marzo de 2020 se confirmaron los primeros
casos de la enfermedad en el paiacutes tres turistas de la regioacuten italiana de
Lombardiacutea que fueron hospitalizados de manera inmediata
14 Etiologiacutea
SARS ndashCoV-2 Pertenece al geacutenero Coronavirus de la familia Coronaviridae
El nombre se debe a las protuberancias en forma de corona que presenta el
virus en su envoltura la cual encierra el genoma de ARN Su forma es
redonda u ovalada y a menudo polimoacuterfico El nuevo coronavirus tiene un
diaacutemetro de 60 a 140 nm La proteiacutena espiga que se encuentra en la
superficie del virus y forma una estructura en forma de barra es utilizada
para la tipificacioacuten
La proteiacutena de la nucleocaacutepside encapsula el genoma viral y puede usarse
como antiacutegeno de diagnoacutestico
15 Epidemiologiacutea
Tipo de transmisioacuten
1 Transmisioacuten de gotas respiratorias este es el modo principal de
transmisioacuten de contacto directo El virus se transmite a traveacutes de las
6
gotitas generadas cuando los pacientes tosen estornudan o hablan y
las personas susceptibles pueden infectarse despueacutes de la inhalacioacuten
de las gotitas
2 Transmisioacuten de contacto indirecto el virus puede transmitirse a traveacutes
de contactos indirectos con una persona infectada
3 Las gotas que contienen el virus se depositan en la superficie del
objeto que se puede tocar con la mano El virus de la mano
contaminada puede pasar a la mucosa de la cavidad oral la nariz y los
ojos de la persona y provocar una infeccioacuten
4 El nuevo coronavirus vivo se ha detectado en heces de pacientes
confirmados lo que sugiere la posibilidad de transmisioacuten fecal-oral lo
cual no estaacute confirmado
Periacuteodo de incubacioacuten De 1 a 14 diacuteas
Periacuteodo de transmisibilidad hasta 14 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten de los
siacutentomas
Letalidad actual es aproximadamente de 57 en Las Ameacutericas y de 708 a
nivel mundial aunque esta cifra puede variar
Se consideran los siguientes criterios de casos
A Contacto cercano se refieren a personas que tienen contacto con un
paciente confirmado o sospechoso de infeccioacuten de COVID-19 incluidas
las siguientes situaciones
Aquellos que viven estudian trabajan o tienen otras formas de
contacto cercano con un paciente
Personal meacutedico miembros de la familia u otras personas que hayan
tenido un contacto cercano con un paciente sin tomar medidas de
proteccioacuten efectivas durante el diagnoacutestico tratamiento enfermeriacutea y
visitas
Otros pacientes y sus acompantildeantes que comparten la misma sala
con un paciente infectado
7
Aquellos que compartieron el mismo transporte o elevador con el
paciente
Aquellos que son considerados como tales a traveacutes de
investigaciones sobre el terreno
B Caso Sospechoso es aquel paciente que clasifica en uno de estos
grupos de criterios
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias con
historia de ser un viajero o haber estado en contacto con personas
procedente del aacuterea de trasmisioacuten de la enfermedad o de alguno de
los paiacuteses definidos por las autoridades del MINSAP en los uacuteltimos
14 diacuteas
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias con
historia de ser contacto de un caso confirmado en los uacuteltimos
14 diacuteas
Fallecido por una Infeccioacuten Respiratoria Aguda (IRA) grave sin causa
aparente y que cumpla ademaacutes al menos una de las siguientes
condiciones
o Contacto con personas que hayan padecido la enfermedad
o Antecedentes de haber viajado en los uacuteltimos 14 diacuteas a alguno de
los paiacuteses que han reportado casos confirmados
Se clasifican ademaacutes los casos sospechosos en dos grupos que se
han estratificado de la siguiente manera
o Paciente de bajo riesgo menos de 50 antildeos sin comorbilidades
o Paciente de alto riesgo 50 antildeos o maacutes con o sin comorbilidades
y paciente de menos de 50 antildeos con comorbilidades
C Caso Confirmado paciente que resulte positivo al estudio viroloacutegico
para la COVID-19 con o sin sintomatologiacutea
D Caso confirmado con requerimientos de ingreso en cuidados
intensivos caso confirmado grave que cumple con los criterios de
ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
16 Manifestaciones cliacutenicas
8
El espectro cliacutenico de una infeccioacuten por SARS-CoV-2 variacutea desde la ausencia
de siacutentomas (infeccioacuten asintomaacutetica) o siacutentomas respiratorios leves hasta una
enfermedad respiratoria aguda severa y la muerte
La enfermedad se presenta normalmente con fiebre tos y dificultad
respiratoria siendo menos frecuente la cefalea y las manifestaciones
digestivas
El inicio de COVID-19 se manifiesta principalmente como fiebre pero en
ocasiones solo se presentan escalofriacuteos y siacutentomas respiratorios dado por tos
seca leve y disnea gradual ademaacutes de fatiga e incluso diarreas
La secrecioacuten nasal el esputo y otros siacutentomas son poco frecuentes En casos
severos la enfermedad puede progresar raacutepidamente causando siacutendrome
de dificultad respiratoria aguda shock seacuteptico acidosis metaboacutelica
irreversible y trastornos de la coagulacioacuten
Es importante sentildealar que las personas mayores fraacutegiles o con
enfermedades subyacentes presentan a menudo signos atiacutepicos tales como
agitacioacuten desorientacioacuten decaimiento peacuterdida de la movilidad y diarreas
Tales cambios deben alertar al personal de salud sobre la posibilidad de una
infeccioacuten por la COVID-19 Las personas con demencia o deterioro cognitivo
son frecuentes que presenten un estado confusional agudo (ECA) La fiebre
puede estar ausente en este grupo
El pronoacutestico variacutea desde la recuperacioacuten en la mayoriacutea de los casos hasta
la evolucioacuten toacuterpida y la muerte Las complicaciones aparecen habitualmente
a partir de la segunda semana de la enfermedad y es el siacutendrome de Distreacutes
Respiratorio Agudo (SDRA) la maacutes frecuente
Las principales formas cliacutenicas reconocidas por la Organizacioacuten
Mundial de la Salud son las siguientes
Enfermedad no complicada (miacutenimamente sintomaacutetica) se
presentan signos no especiacuteficos como fiebre tos dolor de garganta
congestioacuten nasal ligera cefalea malestar general No hay signos de
deshidratacioacuten disnea o sepsis Los pacientes ancianos e
inmunodeprimidos pueden presentar signos atiacutepicos Pueden existir
9
manifestaciones digestivas como naacuteuseas voacutemitos y diarreas Es en
esencia un cuadro praacutecticamente indistinguible de otras afecciones
virales respiratorias
Infeccioacuten no complicada de las viacuteas respiratorias bajas no
complicada (neumoniacutea ligera) ademaacutes de los siacutentomas anteriores las
pacientes pueden presentar fiebre puede existir tos que puede ser
productiva polipnea con estertores huacutemedos (crepitantes) o
presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero sin signos de gravedad y
con una SpO2 con aire ambiental gt90 No existen signos de
insuficiencia respiratoria ni de gravedad
Neumoniacutea grave presencia de tos productiva con fiebre aleteo nasal
taquipnea (frecuencia respiratoria gt30 respiracionesmin limitacioacuten de la
expansibilidad toraacutecica con estertores huacutemedos (crepitantes) o
presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero con signos de gravedad
Puede existir tiraje intercostal o supraesternal cianosis central con SpO2
con aire ambiental lt90 y dolor pleuriacutetico Puede producir y asociarse a
un siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) Se recomienda
emplear la definicioacuten de Berliacuten
o Tiempo insuficiencia respiratoria que ocurre en la primera semana
asociada a una causa conocida
o Imagenologiacutea del toacuterax opacidades bilaterales en la radiografiacutea
TC o ultrasonido no completamente explicada por derrame colapso
o noacutedulos
o Origen insuficiencia respiratoria no completamente explicada por
insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen (se necesitan
criterios objetivos como ecocardiograma para excluir un edema
hidrostaacutetico si no existe un factor de riesgo presente)
o Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2 lt300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
o Leve 201mmHgltPaO2FiO2le300
10
o Moderado 101mmHgltPaO2FiO2le200
o Grave PaO2FiO2le100 mmHg
o Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
Sepsis se define como una disfuncioacuten orgaacutenica causada por una
respuesta no regulada del hospedador ante una infeccioacuten sospechada o
comprobada Los signos de disfuncioacuten orgaacutenica incluyen alteracioacuten del
estado mental dificultad para respirar caiacuteda de la saturacioacuten de
oxiacutegeno disminucioacuten del gasto urinario taquicardia y pulso deacutebil
gradiente teacutermico hipotensioacuten arterial o evidencias en los exaacutemenes de
laboratorio de coagulopatiacutea trombocitopenia acidosis aumento del
lactato seacuterico o hiperbilirrubinemia En el contexto de UCI se emplearaacute
para evaluar la disfuncioacuten orgaacutenica la escala SOFA identificando la
sepsis cuando exista un cambio agudo e n el puntaje total de dos o maacutes
puntos consecuentes a la infeccioacuten
Siacutendrome de choque seacuteptico se define cuando estaacuten presentes los
tres elementos siguientes
Sepsis (como se definioacute anteriormente)
Hipotensioacuten arterial que no responde a liacutequidos maacutes requerimientos
de vasopresores para mantener una presioacuten arterial media ge65 mm
Hg en ausencia de hipovolemia
Lactato seacuterico gt2 mmolL
17 Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades avanzadas de
la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con enfermedades croacutenicas como
Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades
Pulmonares Croacutenicas
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones
respiratorias se presentan habitualmente a partir del 7mo diacutea de
inicio de los siacutentomas
Arritmias cardiacuteacas
Choque seacuteptico
11
Para el caso de las pacientes obsteacutetricas los datos recogidos hasta ahora no
evidencian un mayor riesgo de aborto en gestantes con COVID-19 Se han
descritos partos prematuros en mujeres con infeccioacuten COVID-19 aunque
muchos casos la prematuridad puede ser inducida por beneficio materno
No obstante por la infeccioacuten respiratoria viacuterica en siacute se ha evidenciado el
incremento del riesgo de parto pre teacutermino RCIU y de peacuterdida del bienestar
fetal intraparto Al no existir evidencia de transmisioacuten intrauterina es poco
probable que la infeccioacuten por COVID-19 produzca defectos congeacutenitos en el
feto
18 Factores pronoacutesticos
Adulto mayor la edad por encima de 60 antildeos se asocia a mayor
morbilidad y gravedad
Co-morbilidades la presencia de afecciones croacutenicas fundamentalmente
la Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus Cardiopatiacuteas Caacutencer entre
otras se asocian a mayor mortalidad
Si LDH le365 y PCR menor de 412 asociado a mayor sobrevida
Si LDH le365 y PCR mayor de 412 se valora conteo de linfocitos
Si el porcentaje es mayor de 147 se asocia a sobrevida si es menor
se asocia a casos fatales
Si LDH es gt365 se asocia a casos fatales
CAPITULO 2- MANEJO DE CASOS SEGUacuteN GRUPOS Y POR NIVELES
DE ATENCIOacuteN Y TRASLADO
Se estratifica el protocolo de atencioacuten en un escenario preventivo y uno de
atencioacuten a pacientes en sus diferentes estadios cuya representacioacuten graacutefica
se muestra en la Figura 1 Ademaacutes se anexa un flujograma para el
diagnoacutestico y atencioacuten de los pacientes
12
Figura 1 Esquema resumido de las intervenciones que se realizan como
parte del protocolo de atencioacuten
21- Escenario preventivo
Cuenta con acciones que se inician en la comunidad en el nivel primario de
atencioacuten y se continuacutean en aquellos centros destinados al aislamiento de
contactos o personas provenientes de zonas de riesgo Tambieacuten se incluyen
las acciones sobre el personal de salud y auxiliar que necesariamente tiene
que laborar frente a casos contactos sospechosos y confirmados incluyendo
el asintomaacutetico Como se muestra en la Figura 1 las acciones comienzan en
la comunidad de forma preventiva y terminan en la misma con las acciones
de vigilancia y acompantildeamiento a la recuperacioacuten de los afectados lo cual se
describiraacute maacutes adelante
El presente protocolo por tanto incluye acciones integrales que van desde la
prevencioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de los casos
13
211 Atencioacuten Primaria de Salud (acciones en la comunidad)
A este nivel se efectuaraacute la pesquisa activa la clasificacioacuten de los casos el
seguimiento a los contactos el tratamiento a los grupos vulnerables y el
seguimiento a las altas de los casos confirmados a traveacutes de las siguientes
acciones
Habilitar consulta diferenciada para pacientes con manifestaciones de
infeccioacuten respiratoria aguda en los policliacutenicos
Disponer de los medios de proteccioacuten para el personal que trabajaraacute en
la consulta diferenciada Esto no quiere decir que el resto del personal
que labora en todos los servicios no se proteja pues todos estaacuten
expuestos a contagio por la gran incidencia de casos asintomaacuteticos
Realizar interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita una
evaluacioacuten del mismo y su clasificacioacuten de caso
Ejecutar la pesquisa activa a toda la poblacioacuten para la identificacioacuten de
casos con infecciones respiratorias agudas asiacute como de contactos y
sospechosos
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) Ver Particularidades
en la paciente obsteacutetrica
En el paciente Pediaacutetrico Ver Particularidades en el paciente
Pediaacutetrico
Intervenciones preventivas
Al identificarse un caso como contacto se realizaraacute ingreso en el centro
de aislamiento de contactos durante 14 diacuteas
Grupos vulnerables para este efecto se consideran ancianos que
conviven en los hogares de ancianos personas que conviven en los
centros meacutedicos psicopedagoacutegicos y los nintildeos con discapacidades o
co-morbilidades que comprometan la inmunidad Para este grupo se
recomienda
o Biomodulina T un bulbo dos veces a la semana por seis semanas
IM (mayores de 60antildeos) Esta indicacioacuten es solo para Hogares de
Ancianos Su ampliacioacuten a otros grupos se iraacute orientando
paulatinamente
14
o Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al
diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea
2do diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea) Esta es una medida para la poblacioacuten en
general la cual se iraacute extendiendo progresivamente priorizaacutendose los
territorios maacutes afectados
En los Hogares Maternos se realizaraacute profilaxis para gestantes y
trabajadores
Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al diacutea
por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do diacutea 3er diacutea y 10mo
diacutea)
Si se identifican casos contactos o casos sospechosos indicar
aislamiento temporal para lo cual se coordinaraacute el traslado en
ambulancias hacia el centro de aislamiento definido
Seguimiento al alta del caso sospechoso de la paciente obsteacutetrica
(gestantes y pueacuterperas) aislamiento en la casa y saber de ella por siete
diacuteas
Seguimiento al alta hospitalaria del caso confirmado aislamiento en la
casa hasta que se cumplan 14 diacuteas del inicio de los siacutentomas con
supervisioacuten meacutedica diaria Para la paciente obsteacutetrica seraacute ingreso en el
hogar
Participar en la identificacioacuten y preparacioacuten de los casos con dantildeo
pulmonar posterior al egreso que sean tributarios de la terapia
regenerativa
212 Centro de vigilancia de viajeros
A este nivel se efectuaraacute la vigilancia a los viajeros por 14 diacuteas Debe cumplir
los requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento y se realizaraacuten las
siguientes acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
En personas mayores de 60 antildeos
o Biomodulina T 1 bulbo dos veces a la semana por seis
semanas IM
15
En personas menores de 60 antildeos
o Factor de Transferencia dosis Administrar un bulbo IM dos
veces por semana por dos semanas a aquellos casos que
tengan factores de riesgo o comorbilidades importantes
En este caso es a criterio del meacutedico
o Prevengho-Vir administrar 5 gotas debajo de la lengua una
vez al diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea
2do diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea)
213 Centro de vigilancia de contactos
A este nivel se efectuaraacute la vigilancia a los contactos Debe cumplir los
requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento y se realizaraacuten las siguientes
acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al diacutea
por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do diacutea 3er diacutea y
10mo diacutea)
22- Traslado de ambulancia
Una vez que se identifique un caso como sospechoso procederaacute a su
traslado en ambulancia designada previamente coordinado En cada unidad
moacutevil existiraacuten mascarillas respiratorias N-95 batas verdes o desechables y
guantes
Al movilizar un paciente sospechoso o confirmado de Covid- 19 se adoptaraacuten
las siguientes medidas
Uso de mascarilla respiratoria por el paciente personal meacutedico y
parameacutedico y acompantildeante (soacutelo si estrictamente necesario) Velar por
el ajuste de las mascarillas De no disponer de mascarillas N-95 usar
otro nasobuco
Apagar el aire acondicionado de la ambulancia
Uso de guantes y ropa protectora por el personal de salud para el
contacto directo con el paciente y sus secreciones
16
No se tocaraacuten los ojos con sus manos hasta que no concluyan el
trabajo y se desinfecten las manos
Durante el transporte del paciente no deben realizarse actividades
personales (incluyendo comer beber aplicacioacuten de cosmeacuteticos y
manipulacioacuten de lentes de contacto)
El personal que realiza la limpieza debe usar guantes no esteacuteriles y
ropa desechable mientras se limpia el compartimiento de atencioacuten al
paciente sin retirarse los nasobucos o mascarillas (camillas barandas
equipo meacutedico paneles de control paredes y superficies de trabajo que
con probabilidad se contaminen directamente durante la atencioacuten)
Desinfectar las superficies en la cabina meacutedica con cualquiera de los
desinfectantes disponibles para uso meacutedico preferentemente soluciones
alcohoacutelicas o cloradas
23 Manejo cliacutenico de casos sospechosos y confirmados en adultos
Se anexan los flujogramas que resumen la clasificacioacuten y manejo de los
casos de acuerdo a su situacioacuten presente y pronoacutestico (Anexo 1)
231 Atencioacuten a pacientes sospechosos
A este nivel se efectuaraacute el seguimiento a los casos sospechosos asiacute como
casos sospechosos de pueacuterperas y embarazadas con edad gestacional
menor de 26 semanas sin co-morbilidad asociada Estos casos son
ingresados en unidades hospitalarias designadas para ello en cada territorio
Co-morbilidades de las embarazadas a tener en cuenta para el ingreso
en Hospital Asma bronquial Diabetes Mellitus Hipertensioacuten arterial
Obesidad Nefropatiacuteas Cardiopatiacuteas Enfermedades hematoloacutegicas
Enfermedades del colaacutegeno
Requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento de sospechosos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas ni
acompantildeantes a los pacientes
17
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten como nasobucos batas y guantes para
paciente y el personal asistencial
Implementar de inmediato las medidas de control de infeccioacuten
estaacutendares establecidas y precauciones basadas en la transmisioacuten
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) ver Particularidades
en la paciente obsteacutetrica
Exaacutemenes complementarios (Anexo 2)
Hemograma con diferencial
Estudio viroloacutegico de COVID-19
Otros seguacuten co-morbilidad
En la embarazada si existiese indicacioacuten cliacutenica de radiografiacutea de toacuterax
se actuaraacute como en el resto de los adultos siempre utilizando los
medios de proteccioacuten fetal
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales como miacutenimo cada 4 horas
Dieta seguacuten paciente y co-morbilidades En las gestantes la dieta se
indica seguacuten valoracioacuten nutricional de su atencioacuten prenatal
Reforzar las medidas de proteccioacuten necesarias para el traslado y
procesamiento de las muestras
Vigilar la aparicioacuten de signos de alarma o de empeoramiento del cuadro
cliacutenico como son
o Intensificacioacuten de la disnea con FR mayor de 32 (En las
gestantes FR mayor de 25)
o Aumento de la frecuencia cardiaca mayor de 120 lpm
o Incremento de los estertores secos o huacutemedos
o Aparicioacuten de cianosis
18
o Hipotensioacuten arterial
o Cambios neuroloacutegicos o del estado de conciencia
o Descompensacioacuten de enfermedad Croacutenica
o Oximetriacutea de pulso por debajo de 92 (En las gestantes por
debajo de 95)
Medidas especiacuteficas para el caso sospechoso de bajo riesgo
Oseltamivir (caacutepsulas) a 75 mg cada 12 horas por cinco diacuteas
Azitromicina (tabletas) 500 mg diarios por 3 diacuteas
De no existir contraindicaciones ni signos de gravedad para su
administracioacuten Interferoacuten alfa 2b a razoacuten de 3 millones de unidades
por viacutea intramuscular 3 veces a la semana hasta cuatro semanas
Evaluar la evolucioacuten de la enfermedad y determinar continuidad de este
tratamiento
Medicamentos de base para las co-morbilidades y su estado de
compensacioacuten
En la gestante el antiteacutermico recomendado es el Paracetamol 500mg
cada 8horas si fiebre mayor o igual a 38degC La dosis maacutexima es
4 gramosdiacutea No administrar por maacutes de 5 diacuteas
Dipirona 05ndash1 gramo intramuscular (IM) por dosis
Medicina Natural y Tradicional
Homeopatiacutea (Se puede usar en pacientes obsteacutetricas)
o Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS (Arsenicum
album 30 CH Bryoniaalba 30CH Aconitumnapellus 30CH y
Spongiatosta 30CH) para el tratamiento sintomaacutetico de los
pacientes
o Se recomienda su empleo a la razoacuten de 5 gotas sublinguales tres
veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en cada
caso individual Se diluirla dosis en dos onzas de agua potable
preferiblemente a temperatura ambiente fundamentalmente en
nintildeos embarazadas ancianos y pacientes sensibles
Fito ndash Apiterapia (No en pacientes obsteacutetricas y ver
19
particularidades del paciente pediaacutetrico)
o Para su empleo en el tratamiento de enfermos sintomaacuteticos se
recomienda incorporar una de las siguientes formulaciones como
parte del tratamiento farmacoloacutegico de los pacientes una
cucharada tres veces al diacutea (seguacuten Formulario Nacional de
Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de
productos naturales)
Produccioacuten industrial Aloe Jarabe Oreacutegano Franceacutes Jarabe
Imefasma Asmacaacuten Asmasaacuten Flormaj Mieleos
Produccioacuten dispensarial Aloe Jarabe 50 fcox 120mL Imefasma
Jarabe fcox120mL Oreacutegano Jarabe 10 fcox120mL Oreacutegano y
Cantildea Santa Jarabe fcox120mL Oreacutegano y Naranja Dulce Jarabe
fcox120mL Oreacutegano y Romerillo Jarabe fcox120mL Cebolla
Jarabe10 fcox120mL Naranja Dulce Jarabe 10 fcox120mL
Salvia del Paiacutes Jarabe15 fcox120mL Propoacuteleos Melito
fcox120mL
Criterios de traslado se realizaraacute siempre en ambulancia equipada para
estos casos cuando presente lo siguiente
Si hay aparicioacuten de alguno de los signos de alarma o cambios sutiles de
empeoramiento del cuadro cliacutenico adelantar terapeacuteutica definida para
casos confirmados y si aparecen elementos cliacutenicos o gasomeacutetricos de
agravamiento coordinar traslado de inmediato a Unidad de Terapia
Intensiva (cubiacuteculos de aislamiento) de la institucioacuten hospitalaria
definida previamente para esta atencioacuten
Aparicioacuten de otras complicaciones asociadas a las comorbilidades e
iniciar o continuar tratamiento como estaacute establecido para las mismas
De confirmarse el caso si procede realizar traslado de inmediato a la
institucioacuten hospitalaria definida previamente y certificada para la
atencioacuten a este tipo de pacientes
Manejo de caso sospechoso de alto riesgo
20
Para los casos sospechosos de alto riesgo se inicia con la terapia con
Kaletra y Cloroquina El Interferoacuten y el resto de las medidas generales se
mantienen como estaacuten descritas para los casos sospechosos de bajo riesgo
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos mejoriacutea cliacutenica y radioloacutegica del paciente
Descartado la infeccioacuten por COVID-19 a traveacutes de estudio viroloacutegico
Se mantiene ingresado hasta completar los 14 diacuteas
232 Atencioacuten a pacientes confirmados
En las unidades seleccionadas se atenderaacuten los casos confirmados de la
COVID-19 las urgencias embarazadas con gestacioacuten mayor de
26 semanas y embarazadas con co-morbilidad asociada
(independientemente de la edad gestacional)
Co-morbilidades de las embarazadas a tener en cuenta para el ingreso
en Hospital Asma bronquial Diabetes Mellitus Hipertensioacuten arterial
Obesidad Nefropatiacuteas Cardiopatiacuteas Enfermedades hematoloacutegicas
Enfermedades del colaacutegeno
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) ver Particularidades en la
paciente obsteacutetrica
En el servicio de urgencias
Habilitar consulta diferenciada para pacientes con manifestaciones de
infeccioacuten respiratoria aguda en el hospital
Disponer de los medios de proteccioacuten para el personal que trabajaraacute en
la consulta diferenciada
Realizar interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita una
evaluacioacuten del mismo y su clasificacioacuten de caso
Si asiste un paciente y se clasifica como caso contacto o sospechoso
traslado de inmediato cuando proceda a centro de aislamiento
correspondiente
21
Los casos confirmados ingresan en la sala de aislamiento hospitalaria o
Sala de cuidados intensivos de acuerdo al estado del paciente
En la Sala de aislamiento hospitalaria
Debe cumplir los requisitos miacutenimos exigidos para este tipo de unidad
Requisitos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas ni
acompantildeantes a los pacientes
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten para paciente (nasobucos batas
guantes) y personal asistencial
Implementar de inmediato las medidas de control de infeccioacuten
estaacutendares establecidas y precauciones basadas en la transmisioacuten
Exaacutemenes complementarios (Anexo 2)
Hemograma con diferencial Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH
Creatinina Urea Transaminasas Laacutemina perifeacuterica Glicemia
Ionograma y Gasometriacutea
Rx de Toacuterax (en las gestantes utilizar los medios de proteccioacuten fetal)
En las primeras etapas se presentan muacuteltiples sombras irregulares
pequentildeas y cambios intersticiales fundamentalmente en el tercio
perifeacuterico del toacuterax que luego progresan a opacidades bilaterales de
vidrio esmerilado e infiltrados pulmonares En casos severos se
observan consolidaciones pulmonares e incluso blanqueamiento de
los pulmones Los derrames pleurales son raros
Electrocardiograma para vigilancia de la prolongacioacuten del segmento QT
debido al uso de CloroquinaKaletra y otros medicamentos utilizados
Estudios viroloacutegicos reforzar las medidas de proteccioacuten necesarias
para el traslado y procesamiento de las muestras
22
Otros que se consideren de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Seguimiento
Diario Rx de Toacuterax y electrocardiograma
Cada 48 horas Hemograma con diferencial Conteo de leucocitos
Velocidad de sedimentacioacuten Plaquetas (trombocitopenia asociada a
severidad) Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH Creatinina Urea
Transaminasas Laacutemina perifeacuterica Realizar cituria como seguimiento
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales debe ser como miacutenimo cada 4 horas
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente y
co-morbilidades
Apoyo psicoloacutegico por tratarse de un caso que estaacute aislado y existe
tendencia al rechazo debido al alto poder de transmisioacuten de la
enfermedad
Medidas especiacuteficas
Hasta el momento no estaacute identificada una droga antiviral totalmente eficaz
ni una vacuna No obstante se recomienda
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas por
30 diacuteas
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) 1 tableta cada 12 horas por
10 diacuteas
En la paciente obsteacutetrica mayor de 17 antildeos utilizar igual esquema
En menores de 17 antildeos consultar dosis pediaacutetrica en ldquoConducta
terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la COVID-19rdquo
23
Efectos adversos cefaleas naacuteuseas voacutemitos diarreas rash El paro
cardiaco es una reaccioacuten adversa grave por lo que si se emplea debe
realizarse seguimiento con electrocardiograma (ECG) (antes de iniciar el
tratamiento y durante el mismo) Otra reaccioacuten adversa es la toxicidad
ocular No debe emplearse en pacientes con arritmias cardiacuteacas o
bloqueos auriacuteculo ventriculares y enfermedades de la retina Tambieacuten no
se recomienda asociar con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo QT
en el ECG como amiodarona azitromicina moxifloxacino Debe ajustarse
la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
De no existir contraindicaciones ni signos de gravedad para su
administracioacuten Interferoacuten alfa 2b (3 millones de unidades por viacutea
intramuscular 3 veces a la semana por cuatro semanas Evaluar la
evolucioacuten de la enfermedad y determinar continuidad de este
tratamiento
Antibioacuteticos de amplio espectro si sospecha sobre-infeccioacuten bacteriana
Tratamiento de las co-morbilidades de acuerdo a su estado de
compensacioacuten
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) se realizaraacute profilaxis
de la enfermedad tromboemboacutelica de no existir contraindicaciones
administrar heparina de bajo peso molecular (Fraxiparine) 03 mL
subcutaacuteneo una vez al diacutea por 14 diacuteas este tratamiento puede
extenderse mientras dure la hospitalizacioacuten de la paciente
Se incorpora al tratamiento del paciente confirmado el uso de plasma de
pacientes recuperados que constituye una modalidad usada en el mundo
En este caso responde a un estudio a pesar de que es una praacutectica que
cuenta con experiencia de empleo en este tipo de situaciones
La descripcioacuten de su uso estaacute en el manejo del paciente grave pero en la
medida que se disponga de mayor volumen de donantes se puede
adelantar a pacientes en fases maacutes tempranas de la enfermedad para
evitar su empeoramiento Inicialmente se utiliza en el grave porque
mientras se disponga de menor cantidad deben ser priorizados los casos
24
que estaacuten ante mayor riesgo de fallecer El uso en cada etapa sigue los
mismos criterios y metodologiacutea que se describe en dicho acaacutepite
Unidad de Cuidados Intensivos (Anexo 3)
Criterios de ingreso
Presencia de alguacuten signo de alarma o disnea creciente
(FR ge 25 x min relacioacuten PO2 FiO2lt 250 Sat SHBFiO2 le 275 infiltrados
multilobares con disnea creciente confusioacuten desorientacioacuten aumento
de los niveles de urea yo creatinina leucopenia le 4 000
trombocitopenia hipotermia hipotensioacuten arterial
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal o
subcostal
Necesidad de ventilacioacuten artificial
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (Diabetes
Mellitus Asma Bronquial Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica y
otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad
requiera ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes exista
sospecha o confirmacioacuten de infeccioacuten por Coronavirus
Debe cumplir los siguientes requisitos
Los cubiacuteculos de aislamiento deben cumplir con los requisitos miacutenimos
exigidos para este tipo de unidad
El paciente dispondraacute como medida de proteccioacuten y de riesgo de
transmisioacuten de la enfermedad de batas sanitarias y nasobucos de
manera permanente
Se utilizaraacuten los medios individuales para la proteccioacuten del personal
asistencial (Batas desechables guantes mascarillas N-95 y gafas o
caretas para proteccioacuten facial)
Medidas generales
Reporte Grave o Criacutetico
25
Signos vitales cada una hora
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las comorbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente y
co-morbilidades
Realizacioacuten de estudios complementarios generales donde se incluyen
(Hemograma con diferencial Glicemia Creatinina Coagulograma
Diacutemero D LDH Ionograma Gasometriacutea Rx de Toacuterax
electrocardiograma estudio de la funcioacuten hepaacutetica ferritina proteiacutena C
reactiva y estudios viroloacutegicos)
Oxiacutegeno Se comienza con 5 lmin se aumenta hasta el maacuteximo de
esta terapeacuteutica en dependencia de las capacidades del flowmeter a
bajo y mediano flujo (10 -15lmin) Oxigenoterapia en posicioacuten prono
Medidas especiacuteficas
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas por
30 diacuteas
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) una tableta cada 12 horas por
10 diacuteas
Ceftriaxona 1gr a 2gr cada 12 horas en pacientes donde se diagnoacutestica
infeccioacuten bacteriana asociada
La decisioacuten de utilizacioacuten de otro antibioacutetico estaraacute determinada por los
resultados de estudios de laboratorio y el mapa microbioloacutegico del
servicio
Heparina de bajo peso molecular Tanto para el paciente grave como
para el paciente criacutetico se utilizaraacute la dosis terapeacuteutica Por
recomendacioacuten del Grupo Nacional de Hematologiacutea se anexa
documento teacutecnico al final del presente protocolo como instructivo para
su aplicacioacuten
El uso de esteroides estaacute condicionado por el estado del paciente el
criterio meacutedico en la fase hiperinflamatoria Se recomienda la
Metilprednosolona a razoacuten de 1g ev el primer diacutea seguido de dosis de
mantenimiento de 1 a 2 mg por kg La otra alternativa cuando existe
26
hiperglicemia es la Hidrocortisona de 100 a 200mg cada
12 horas por tres diacuteas y se prolonga seguacuten necesidades
Surfacen (instilacioacuten por tubo orotraqueal a la dosis recomendada) en
pacientes con SDRA Ver preparacioacuten en formulario nacional Entre 100
y 600 mg instilados cada 8 horas Se debe comenzar al intubar
precozmente
Teniendo en cuenta que se trata de una enfermedad nueva y el presente es
un protocolo en investigacioacuten a partir de experiencias internacionales y
nacionales se analizaron y aprobaron un grupo de medidas que se adicionan
a continuacioacuten
A Uso de plasma de pacientes convalecientes de la COVID-19
Para seleccionar los pacientes se tendraacuten en cuenta las siguientes
condiciones
o Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
o Que no existan antecedentes de reacciones de anafilaxia con
hemoderivados
o Que a la evaluacioacuten cliacutenica por el meacutedico de asistencia no existan
contraindicaciones para la transfusioacuten de plasma
o Que el paciente o sus familiares den su consentimiento informado
para recibir esta donacioacuten
La metodologiacutea para el tratamiento con plasma es la siguiente
o Antes de cada transfusioacuten de plasma deben tomarse la temperatura
y signos vitales del enfermo y corroborar como parte del
procedimiento de la transfusioacuten el grupo sanguiacuteneo
o Deben realizarse las pruebas inmunohematoloacutegicas necesarias para
transfundir el plasma Las pruebas de grupo sanguiacuteneo del receptor
y donante y pruebas cruzadas entre ellos Una vez que comience la
transfusioacuten de plasma realizar la prueba bioloacutegica a goteo lento y
observacioacuten del enfermo Lo anterior corresponde a los
procedimientos establecidos en la transfusioacuten de hemocomponentes
27
por los Procedimientos de bancos de sangre y servicios de
transfusiones en Cuba
o Una bolsa de plasma de 300 mLtransfusioacuten debe administrarse a
cada paciente como maacuteximo en los diacuteas 1 3 7 y 12 seguacuten criterios
cliacutenicos de mejora definidos por el equipo meacutedico de centros de
hospitalizacioacuten y tratamiento No necesariamente hay que
transfundir las 4 bolsas
o Se recomienda este tratamiento antes del diacutea 14 lo maacutes precoz
posible ya que seriacutea maacutes efectivo para evitar el progreso de la
enfermedad Puede transfundirse antes y posterior al diacutea 14
Se refiere que existe mayor efectividad con el tratamiento precoz
o En los enfermos que existan criterios cliacutenicos de posibles procesos
tromboacuteticos evaluado por el equipo de asistencia meacutedica se debe
realizar seguimiento con Tiempo de Tromboplastina TP y PTT caoliacuten
de manera preventiva
Antes y despueacutes de cada transfusioacuten de plasma se debe cumplir con lo
siguiente
Determinar el iacutendice cliacutenico
o Temperatura corporal antes y despueacutes de cada transfusioacuten
o SOFA score
o Pr parcial de oxiacutegeno arterialOxiacutegeno inspirado
o Ventilacioacuten mecaacutenica
Las pruebas de laboratorio a realizar en este caso son los reactantes de fase
aguda o citocinas que se encuentran aprobados y recomendados en el
presente protocolo
Conducta a seguir frente a los eventos adversos
o Eventos adversos esperados de baja probabilidad cumpliendo los
Procedimientos de los bancos de sangre y servicios de
transfusiones en Cuba
o Sobrecarga circulatoria por exceso de volumen Se reduce al
miacutenimo monitoreando la velocidad y el volumen de la transfusioacuten
asiacute como empleando diureacuteticos
28
o Reaccioacuten febril no hemoliacutetica caracterizada por escalofriacuteos y
elevacioacuten teacutermica de 1 ordmC o maacutes Se suspende la transfusioacuten y se
administran antipireacuteticos
o Reacciones aleacutergicas como urticaria exantema pruriginoso edema
cefalea y mareos Se suspende la transfusioacuten y se administran
antihistamiacutenicos
Procedimientos eacuteticos
A los pacientes adultos y donantes convalecientes se les solicitaraacute el
consentimiento informado de acuerdo a los principios establecidos en la
Declaracioacuten de Helsinki para el tratamiento con plasma y la donacioacuten
mediante plasmafeacuteresis respectivamente
B Uso de la eritropoyetina (EPO) en el paciente grave y criacutetico por
COVID-19
Se recomienda el tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo peso
molecular para la profilaxis de los eventos tromboacuteticos La justificacioacuten para
el uso es su efecto citoprotector beneficioso incluyendo efectos
anti-isqueacutemicos regenerativos y anti-apoptoacuteticos en una variedad de tejidos
incluyendo pulmoacuten rintildeoacuten muacutesculo cardiacuteaco sistema nervioso retina
paacutencreas y ceacutelulas endoteliales
Los eventos adversos maacutes graves se asocian a aumento de la viscosidad de
la sangre tras tratamientos de larga duracioacuten Por ello se recomienda el
tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo peso molecular para la
profilaxis de los eventos tromboacuteticos Se realizoacute consulta al Grupo Nacional
entendieacutendose que son mayores los beneficios que los posibles eventos
adversos no deseados por lo que cada especialista analiza el caso y toma la
decisioacuten correspondiente El esquema de tratamiento para la COVID-19 es
con dosis de 300 UI por kg de peso como dosis total Esta dosis se fracciona
en cinco partes en cinco diacuteas consecutivos La viacutea de administracioacuten es
intravenosa
29
C Ante signos de agravamiento del paciente por indicios de
tormenta de citoquinas se recomienda usar una de las alternativas
siguientes
Peacuteptido CIGB 258
Se propone el uso en pacientes con COVID-19 donde se identifique un
estado de hiperinflamacioacuten Los pacientes que deben recibir tratamiento con
CIGB-258 son los siguientes
1 Edad igual o mayor a 18 antildeos
2 Cualquier geacutenero y color de piel
3 Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
4 Distreacutes respiratorio que llegue a la UCI con sospecha de Infeccioacuten
SARS-CoV2
5 Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
6 Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
7 Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno de los
siguientes criterios
Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos
porcentuales o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2 estable en
las uacuteltimas 24 horas
Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2
estable o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las uacuteltimas
24 horas
Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares de
consolidacioacuten
8 Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
El CIGB-258 se podraacute usar tambieacuten en pacientes en los que se sospeche un
estado cliacutenico previo a la hiperinflamacioacuten seguacuten los siguientes criterios
Fiebre sostenida por encima de 38 combinada con los criterios
2 o 3 y 4
30
Paciente con disnea que necesite oxigenoterapia por maacutescara o
tenedor nasal para mantener una saturacioacuten de oxiacutegeno por encima de
93
Paciente con polipnea mayor de 25 ventilaciones por minuto que
necesite oxigenoterapia por maacutescara o tenedor nasal para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno por encima de 93
Ademaacutes paciente que presente un lenguaje entrecortado que no le
permita contar hasta 10
Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 12 horas
Duracioacuten del tratamiento hasta que el paciente sea extubado se
mantiene la frecuencia cada 12 horas Despueacutes que el paciente es
extubado se completa el tratamiento correspondiente a ese diacutea
Posteriormente se continua la administracioacuten del CIGB-258 durante
3 diacuteas (72 horas despueacutes de la extubacioacuten) pero con una frecuencia
de 24 horas
Nota Si no se evidencia mejoriacutea cliacutenica gasomeacutetrica y radioloacutegica en los
pacientes tratados durante las primeras 72 horas el especialista puede
aumentar la dosis a 2 mg con una frecuencia de 12 horas Nunca rebasar los
4 mg diarios
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes sin ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 24 horas
31
Duracioacuten del tratamiento Hasta que el paciente revierta su estado
interpretado como que el paciente no requiera de oxigenoterapia ni
muestre signos ni siacutentomas de insuficiencia respiratoria aguda
Evaluaciones por laboratorio cliacutenico de los hospitales
Hemograma diferencial
Bioquiacutemica completa
Determinacioacuten de Eritrosedimentacioacuten
Forma de presentacioacuten y preparacioacuten del CIGB-258
Presentacioacuten Se presenta una pastilla liofilizada con 25 mg del
producto en un bulbo 2R liofilizado
Preparacioacuten La pastilla liofilizada se disolveraacute en 1 mL de agua para
inyeccioacuten y se tomaraacuten 400 μL (04mL) para aplicar al paciente
Si es necesario aumentar la dosis en los pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica se tomaraacuten 800 μL (08mL) para aplicar al paciente
NOTA IMPORTANTE Una vez disuelta la pastilla en el agua de inyeccioacuten
se debe aplicar inmediatamente al paciente no esperar maacutes de 5 minutos
Un bulbo puede ser utilizado por dos pacientes siempre que coincidan en el
momento de la aplicacioacuten
D Uso del Ac Monoclonal Itolizumab
En el Centro de Inmunologiacutea Molecular (CIM) se desarrolloacute un anticuerpo
monoclonal que se une al CD6 humano inhibiendo la proliferacioacuten y
activacioacuten de ceacutelulas T El efecto estaacute asociado con la reduccioacuten de sentildeales
de activacioacuten y la produccioacuten de citocinas pro-inflamatorias (Interferoacuten-γ
IL-6 y TNF-α) (Alonso y cols 2008) El uso del Itolizumab en pacientes con
psoriasis y en artritis reumatoide ha evidenciado que es un tratamiento
seguro y que logra respuestas cliacutenicas relevantes y de larga duracioacuten
Pacientes que deben recibir tratamiento con Itolizumab
Edad igual o mayor a 18 antildeos
Cualquier geacutenero y color de piel
Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
32
Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno de los
siguientes criterios
o Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos porcentuales
o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2 estable en las uacuteltimas
24 horas
o Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2 estable
o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las uacuteltimas 24 horas
o Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares de
consolidacioacuten
o Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
Alternativamente el Itolizumab se podraacute usar en pacientes en los que se
sospeche un siacutendrome de activacioacuten de macroacutefagos de acuerdo a los
siguientes criterios
Necesidad de oxigenoterapia no menor de 6Lmin maacutes una de las
siguientes condiciones
o Sibilancia o habla entrecortada (no puede contar raacutepidamente hasta
20 despueacutes de una inspiracioacuten profunda)
o Frecuencia respiratoria mayor de 22 respiraciones por minuto con
oxigenoterapia a 6Lmin
o PO2 Presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial lt65 mm Hg
o Empeoramiento de la imagen radioloacutegica
o Fiebre ge38ordmC
o Reduccioacuten de los valores iniciales de hemoglobina plaquetas o
neutroacutefilos o Hblt 90 gL plaquetaslt100 x109L neutroacutefiloslt1
x109L o leucocitos lt 4 x109L
o Disminucioacuten de la eritrosedimentacioacuten en discordancia con la PCR
(eritrosedimentacioacuten baja y PCR aumenta o no se modifica)
o Aumento del valor inicial de los trigliceacuteridos o trigliceacuteridos mayor de
3 mmolL
33
o Aumento del valor inicial de la ferritina a partir de 500 ngml o valor
absoluto de ferritina ge 2000 ngml
o Transaminasa aspartato-aminotransferasa ge30 UIL
o Aumento del diacutemero D
o Fibrinoacutegeno lt 25 gL
o Aparicioacuten de manifestaciones neuroloacutegicas
Criterios de exclusioacuten
Mujeres embarazadas y lactando
Forma de Tratamiento El AcM Itolizumab estaacute formulado a la concentracioacuten
de 5 mgmL (25 mgbulbo) en solucioacuten tampoacuten esteacuteril
(pH 70 plusmn 05)
Esquema de tratamiento
o Dosis uacutenica de 200 mg (8 bulbos de Itolizumab)
o Se administraraacute una segunda dosis al cabo de las 72 horas si el
paciente auacuten mantiene signos de insuficiencia respiratoria o del
siacutendrome de activacioacuten de macroacutefagos
Viacutea de administracioacuten Intravenosa
Preparacioacuten del Itolizumab Para dosis de 200 mg diluir 8 bulbos de
Itolizumab en 200 mL de solucioacuten salina al 09 El tratamiento se
administraraacute mediante una infusioacuten intravenosa lenta (nunca en bolo) a traveacutes
de un trocar en condiciones intrahospitalarias La infusioacuten debe durar
DOS HORAS (aproximadamente 33 gotasminuto) siguiendo normas de
esterilidad y asepsia Se recomienda que en caso de presentarse alguacuten
evento adverso durante la infusioacuten se disminuya o cierre el goteo hasta la
desaparicioacuten de dicho evento y posteriormente se reinicie el mismo Una vez
diluido el AcM deberaacute utilizarse dentro de las 4 horas siguientes de lo
contrario se desecharaacute
Eventos Adversos Los eventos adversos que pudieran presentarse con
mayor frecuencia tras la administracioacuten de Itolizumab son fiebre escalofriacuteos
34
y cefalea Estos eventos suelen ser de intensidad leve y moderada se
presentan generalmente en las primeras 24 horas posteriores a la
administracioacuten del Itolizumab y son de corta duracioacuten faacutecilmente controlables
con la medicacioacuten especiacutefica La aparicioacuten de estos eventos se reduce en las
administraciones sucesivas Otros eventos adversos menos frecuentes que
pudieran aparecer son prurito rash eritema erupcioacuten cutaacutenea naacuteuseas
Raramente se presenta decaimiento dolor articular voacutemitos anorexia y tos
El Itolizumab es un anticuerpo humanizado con una baja proporcioacuten de
residuos murinos por lo que ocasionalmente pudieran inducir reacciones
aleacutergicas leves o incluso severas incluyendo shock anafilaacutectico
E Tocilizumab (Actemra de Roche)
Es un anticuerpo monoclonal (Actemra de la Roche) utilizado en todos los
protocolos internacionales para evitar el distreacutess respiratorio por la tormenta
de citocinas Su especificidad es por el receptor de interleucina 6
Se aprueba adicionarlo en este protocolo terapeacuteutico en la medida que su
disponibilidad lo permita y constituye una alternativa de las tres con las que
se cuenta en este momento Su uso se recomienda cuando el paciente se
declare criacutetico con necesidad de ventilacioacuten invasiva
Cada jeringa contiene 162 mg solucioacuten de Tocilizumab en 09 mL
(una solucioacuten incolora a ligeramente amarillenta)
Para el tratamiento de neumoniacutea asociada a COVID-19 se propone que el
Tocilizumab sea administrado por infusioacuten EV a una dosis de 8 mgkg que es
la dosis aprobada para el tratamiento de siacutendrome de liberacioacuten de citoquinas
severo o que amenaza la vida inducido por ceacutelulas CAR-T en adultos
Para un enfermo con maacutes de 75 kg de peso debe administrarse 4 jeringas
diluidas en 100 mL de ClNa al 09 Para un enfermo con menos de 75Kg de
peso debe administrarse 3 jeringas diluidas en 100 mL de ClNa al 09
La solucioacuten diluida al 09 debe administrarse inmediatamente o ser
utilizada dentro de 24 horas si se almacena entre 2degC y 8degC
La infusioacuten debe ser durante un maacuteximo de 2 horas Se debe utilizar una
bomba de infusioacuten apropiada para administrar la dosis indicada No se puede
35
diluir en otra solucioacuten que no sea ClNa 09 Se debe reportar cualquier
reaccioacuten adversa relacionada con el producto Ver Anexo 4 donde se
muestra graacutefica de modo de uso del medicamento
Manejo ventilatorio del paciente grave
Oxigenoterapia de alto flujo en posicioacuten prono Se recomienda
comenzar con 20 lmin hasta 60 lmin
Si se dispone de terapia de alto flujo se comienza Ventilacioacuten No
Invasiva cumpliendo con sus indicaciones para la utilizacioacuten en
posicioacuten prono
Tener presente de no retrasar la modalidad de ventilacioacuten invasiva de
ser la indicada Se prefiere Soporte de Pr y BPAP con paraacutemetros
crecientes (a partir de 12 de presioacuten alta con 8 PEEP) hasta que
desaparezcan los signos de alarma respiratoria Topes maacuteximos
recomendados presioacuten soporte hasta 20 cmH2O con PEEP
12 cmH2O BPAP Presioacuten alta 22 cmH2O 12 de PEEP
Se utilizaraacuten los criterios de Berliacuten para la definicioacuten de SDRA
Hallazgos cliacutenicos radiograacuteficos infiltrados bilaterales + deacuteficit de
oxigenacioacuten
Leve 200 mmHg ltPaO2FiO2le300
Moderado 100 mmHg ltPaO2FiO2le200
Grave PaO2FiO2 le100 mmHg
Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
Criterios de intubacioacuten
FR30 respiraciones por minuto (sostenida)
PaO260 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO2 90 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones FIO2 aproximada 40
o maacutes
PaCO2 60 mmhg
Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
Siacutendrome de choque de cualquier causa
36
Usar el tubo orofariacutengeo de mayor calibre posible
Cianosis
Ante la aparicioacuten de uno de los criterios anteriores no demorar el
proceder por esperar la gasometriacutea
Mantener presioacuten del cuff la menor posible que permita un buen
neumotaponamiento sin fugas que interfieran la ventilacioacuten y aumentan
la propagacioacuten (hasta 25 mm hg)
Se recomiendan las siguientes modalidades VAC APRV PAC AVM
Patroacuten H SDRA Ventilacioacuten protectora 6ml x Kg de Vt
Meta P meseta le 28 cmH2O driving preasure o presioacuten motriz lt 14 cm
H2O PEEP de 10 a 14 cm de agua FR la menor posible SHbO2 ge 90
Realizar ventilacioacuten prono
Patroacuten L VT de 7 a 8 ml por Kg Presioacuten meseta le 28 cmH2O driving
preasure o presioacuten motriz lt 14 cm H2O PEEP de 8 cm de agua
Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales en 30 a 60 minutos
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con autoflow o
usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para eliminar P pico no
deseadas y permitir P meseta hasta 28 cm H2O
FiO2=10 inicial y bajar a la menor posible ideal 04
Frecuencia respiratoria (FR) = 16 x minuto o menos Valorar
repercusioacuten sobre la hemodinamia y equilibrio aacutecido ndashbaacutesico
PEEP= 10-12 cm H2O optimizar de acuerdo a bucles y R PaO2 FiO2
metas de Oxigenacioacuten compliance y hemodinamia Pacientes muy
comprometidos con pulmones riacutegidos el valor de Pi es superior al
convencional
Velocidad de flujo= el miacutenimo que satisface la ventilacioacuten comenzar por
VM x 5 y subir 5 lmin cada vez
Vt (volumen corriente) = 6 mLKg de PC ideal (siempre que la presioacuten
meseta se mantenga por debajo de 28 CMH2O Cualquier volumen
bajo debe ir acompantildeado de la PEEP oacuteptima
Relacioacuten IE= 12 (rango hasta 13)
37
Como alternativa APRV Deben comenzarse con un Pr de alta entre 15
y 30 cm de H2O con un Pr de baja entre 0 -5 cm de H2O y un tiempo
de alta entre 3 y 6 y un tiempo de baja entre 03 a 08 para obtener una
relacioacuten IE 91
FiO2 inicial 100 y despueacutes ir ajustando
Valorar las maniobras de reclutamiento alveolar en pacientes con
patroacuten H ventilados con SDRA muy hipoxeacutemicos para lograr las metas
ventilatorias
Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Si no se logra meta de P2 en 28 cm H2O Disminuya el Vt en
05 ml kg cada una hora hasta alcanzar 5 mlkg (tiempo aproximado
2 horas) Valorar con cautela reducciones mayores Nunca menos de
45 ml x KG
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
25 respiraciones por minuto) Aumentos por encima requieren
valoracioacuten
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (el menor
posible)
Ajustar la FIO2 la menor posible
Para APRV Se modifican los paraacutemetros iniciales de acuerdo a
respuesta gasomeacutetrica y hemodinaacutemica buscando una relacioacuten
IE 91
En cualquier forma de oxigenoterapia VNI o invasiva colocar al
paciente en posicioacuten prono si no existen contraindicaciones
Sedacioacuten y relajacioacuten muscular
Mantenimiento de sedacioacuten adecuada
Emplear Midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) La sedacioacuten puede ser
con bolos de 1-2 mg IV repitiendo la dosis hasta el nivel deseado
tambieacuten Diazepam a 10 mg en bolo no se aconseja la infusioacuten de
38
Midazolam por la ocurrencia de delirio La relajacioacuten se emplearaacute en
casos ventilados que mantengan asincroniacuteas con el ventilador que no
respondan a esquemas de sedacioacuten seguacuten los protocolos
Alternativa Propofol con la precaucioacuten de vigilancia hemodinaacutemica a
nivel de sedacioacuten bolo 1-15 mg x kg iniciar mantenimiento
03 mg x kg x hora se aumenta en 03 cada 10 min solo para mantener
el nivel de sedacioacuten Ver niveles de sedacioacuten de Ramsay
NIVEL 1 paciente ansioso y agitado
NIVEL 2 paciente cooperador orientado y tranquilo
NIVEL 3 dormido con respuestas a las oacuterdenes
NIVEL 4 dormido con breves respuestas a la luz y sonido
NIVEL 5 dormido profundo solo respuestas a estiacutemulos dolorosos
NIVEL 6 no respuesta
Insuficiente nivel 1
Optimo niveles 2 y 3
Maacuteximo aceptable nivel 4
Excesivo niveles 5 y 6
Relajacioacuten muscular Debe evitarse De ser necesaria se usaraacuten los
relajantes musculares no despolarizantes con preferencia el Atracurio o el
Vecuronio y en menor medida el Pancuronio Usarla el menor tiempo
posible nunca por un periodo mayor de 48 horas
Vecuronio Bolo IV 4mg (007-010 mgkg) Infusioacuten 3-10 mgh (002-
005 mgkgh)
Atracurio bolo 20-30 mg (04-05 mgkg) Infusioacuten 20-25 mgh (02-04
mgkgh)
Pancuronio solo en bolos 4 mg (006-008 mgkg)
Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades avanzadas de
la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con enfermedades croacutenicas como
39
Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades
Pulmonares Croacutenicas
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones respiratorias
se presentan habitualmente a partir del Seacuteptimo diacutea de inicio de los
siacutentomas
Arritmias cardiacuteacas
Choque seacuteptico
Criterios de alta cliacutenica del caso confirmado
Criterio cliacutenico La condicioacuten del paciente es estable y afebril durante
maacutes de 3 diacuteas respiracioacuten regular y frecuencia respiratoria normal
conciencia clara habla no afectada y dieta normal
Criterio radioloacutegico Las imaacutegenes de pulmoacuten muestran una mejora
significativa sin signos de disfuncioacuten orgaacutenica
Criterio de laboratorio Dos pruebas consecutivas de aacutecido nucleico
patoacutegeno respiratorio negativas (al menos un diacutea entre pruebas)
24 Conducta ante alteraciones conductuales y neuropsiquiaacutetricas en
adultos mayores
En las personas mayores son frecuentes las alteraciones neuropsiquiaacutetricas
como depresioacuten ansiedad demencia o trastorno neurocognitivo mayor
confusioacuten aguda trastornos del suentildeo entre otros provocando siacutentomas y
signos como ideas delirantes agitacioacuten psicomotriz agresividad
deambulacioacuten sin rumbo irritabilidad en las medidas farmacoloacutegicas no
utilizar faacutermacos con accioacuten anticolineacutergica como los antidepresivos
triciacuteclicos ni benzodiazepinas de larga duracioacuten
Se recomiendan un grupo de acciones que se resumen en la siguiente tabla
40
Faacutermaco Dosis
habitual
Interaccioacuten
Lopinavir
Ritonavir
Interaccioacuten
Cloroquina
Hidroxicloroquina
Observacioacuten
Haloperidol (A)
Quetiapina (A)
Clozapina (A)
1-25 mg
oral o im
Aumenta intervalo
QT en el
electrocardiograma
Aumenta efecto del
Haloperidol
Neutropenia
Alto riesgo incluso a
dosis bajas Riesgo
torsades pointes y
muerte
Risperidona (B) 125-3 mg
diacutea
Aumenta intervalo
QT y efecto de la
Risperidona
Aumenta efecto de
la Risperidona
Deberiacutea evitarse o
administrar a dosis
reducida Vigilar
ECK mareos
palpitaciones
cefalea disnea o
sincope
Dosis maacutexima
05 mgdiacutea
Olanzapina (D) 2-15
mgdiacutea
Disminuye niveles
de olanzapina
necesario ajuste de
dosis
Aumento QT
incierta
Buena opcioacuten
Recomendado dosis
de inicio
25 mg aumento
progresivo de
25 mg hasta
15 mgdiacutea
Carmabazepina
(A)
100 a
1200 mg
diacutea
Aumenta
metabolismo de
Lopinavir
Ritonavir
Disminuye efecto
Carbamazepina
Descontinuar no
iniciar
Si imprescindible
disminuir dosis de
Carbamazepina
Sertralina 25 a 100
mg diacutea
Disminuye
metabolismo de
Sertralina (B)
Aumento QT
moderado (C)
Aumento de riesgo
de Siacutendrome
serotonineacutergico y Qt
No contraindicado
Vigilar toxicidad
Disminuir dosis
Midazolan (A) 1-10 mg
parenteral
Aumenta riesgo de
sedacioacuten
Evitar Aumento
sedacioacuten grave
Gabapentina
(D)
25-100 mg
diacutea A A
Siacutentomas leves o
Moderados
41
25 Particularidades en el manejo de la paciente obsteacutetrica
251 Consideraciones generales
En el caso particular de la paciente obsteacutetrica todas ingresaraacuten en salas de
aislamiento hospitalario o de cuidados intensivos si la gravedad de la
afeccioacuten lo requiere
Se ha observado en los pacientes que presentan un cuadro grave de la
enfermedad una progresioacuten de unos 10-15 diacuteas tras el inicio de siacutentomas
hasta presentar SDRA por lo que se requiere al existir signos de gravedad el
ingreso precoz en UCI
Diagnoacutesticos diferenciales
Resfriado comuacuten
Infeccioacuten por influenza A
Influenza aviar A (H7N7 H5N1)
Otras infecciones virales respiratorias
Dengue
Neumoniacutea extrahospitalaria
Tuberculosis pulmonar
Complicaciones
Neumoniacutea viral mixta o bacteriana secundaria
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
Siacutendrome de choque
Insuficiencia cardiaca arritmias elevacioacuten de troponinas probable
miocarditis
Arritmias
Insuficiencia renal
Siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos (SDMO)
Descompensacioacuten de una enfermedad croacutenica asociada
42
252 Manejo obsteacutetrico
En las gestantes caso sospechoso o confirmado de la COVID-19
cliacutenicamente estables no hay indicacioacuten de terminar el embarazo
De preferencia el parto debe producirse cuando la paciente haya
negativizado sus muestras
Principios generales
En las gestantes con el diagnoacutestico se conformaraacute un equipo
multidisciplinario de atencioacuten integrado por el perinatoacutelogo infectoacutelogo
microbioacutelogo anestesioacutelogo obsteacutetrico neonatoacutelogo y radioacutelogo con
conocimiento de ecografiacutea obsteacutetrica
Se garantizaraacute el estudio del bienestar fetal por cardiotocografiacutea y
ecografiacutea con flujometriacutea Doppler dado el riesgo de establecimiento del
retardo del crecimiento Intrauterino El CTG se realizaraacute a partir de la
semana 31
El tiempo y la forma del parto se individualizaraacute en dependencia de la edad
gestacional y la condicioacuten fetal
La cesaacuterea se indicaraacute por los criterios obsteacutetricos establecidos y ante
deterioro de la condicioacuten materna por choque seacuteptico o SDMO
Son insuficientes las evidencias sobre la lactancia materna En la
condicioacuten de criacutetica se suspende
El objetivo principal es la preservacioacuten de la vida de la madre y del feto pero
debe primar siempre el criterio del bienestar materno y por ende la vida de la
madre La conducta pautada seraacute la siguiente
Conducta inicial en los cuerpos de guardias de la Atencioacuten Primaria de
Salud y Secundaria ante Embarazada Pueacuterpera antecedente de Aborto o
proceder invasivo en el Embarazo Realizar evaluacioacuten por medio del
iacutendice de severidad obsteacutetrica establecido clasificando y actuando
seguacuten lo protocolizado
Pacientes con menos de 26 semanas de embarazo se priorizaraacuten los
cuidados maternos y la conducta ante una emergencia seraacute siempre en
43
funcioacuten de conservar la vida de la madre Se mantienen vigentes los
protocolos de actuacioacuten en obstetricia para estos casos
En las pacientes entre 26 y 34 semanas puede utilizarse la maduracioacuten
pulmonar seguacuten protocolo de obstetricia en los casos en que se confirme
una amenaza de parto preteacutermino (betametasona 12 mg c12 horas por
viacutea IM en dos dosis)
En pacientes con maacutes de 34 semanas cumplidas se mantendraacute una
conducta expectante y el tratamiento indicado en este protocolo
La decisioacuten de interrumpir el embarazo soacutelo se tomaraacute de comprobarse
signos de agravamiento materno
El manejo de las afecciones frecuentes como restriccioacuten del crecimiento
(RCIU) o preeclampsia se realizaraacute seguacuten lo establecido En pacientes
con maacutes de 34 semanas cumplidas se mantendraacute una conducta
expectante con estudios del bienestar fetal y ecografiacutea con flujometriacutea
Doppler para evaluar el crecimiento fetal
La viacutea para la extraccioacuten fetal seraacute definida por la Comisioacuten de Atencioacuten a
la Materna Grave y Comisioacuten de Expertos para la COVID-19 en cada
provincia Se realizaraacute en las mejores condiciones posibles por el personal
designado por la institucioacuten
Debe existir en la institucioacuten un saloacuten de parto y de operaciones
especiacutefico preferiblemente aislado para estas pacientes que cumpla los
requisitos de seguridad normados por el Ministerio de Salud Puacuteblica
La paciente siempre usaraacute durante el parto o la cesaacuterea nasobuco
minimizando el personal implicado y que este cuente con todas las
medidas de proteccioacuten
Durante el trabajo de parto se realizaraacute monitoreo electroacutenico de la
frecuencia cardiaca fetal (CTG) horario ya que es frecuente la peacuterdida del
bienestar fetal y de paraacutemetros vitales maternos que incluiraacuten saturacioacuten
de oxiacutegeno
Debe evaluarse abreviar el periacuteodo expulsivo ya que la paciente estaraacute
muy limitada durante el pujo por el nasobuco
Se realizaraacute manejo activo del alumbramiento pero se practicaraacute el
pinzamiento precoz del cordoacuten
44
Se puede considerar la anestesia general o regional dependiendo de la
condicioacuten cliacutenica del paciente para la terminacioacuten del embarazo
Las pacientes que consulten los hospitales maternos por motivos obsteacutetricos
(APP preeclampsia gestorragias) y coincidan con siacutentomas respiratorios
seraacuten evaluadas por comisioacuten de evaluacioacuten definiendo esta si se trata de
una paciente obsteacutetrica sospechosa a COVID-19 habraacute que proceder con las
medidas de aislamiento y procedimientos diagnoacutesticos para el COVID-19
especificado en Conducta ante una paciente obsteacutetrica con sospecha de
infeccioacuten COVID-19 en el propio hospital
Ante paciente con solicitud de aborto deben respetarse los Derechos
Sexuales y Reproductivos de las mismas realizaacutendose eacuteste seguacuten Guiacuteas
metodoloacutegicas para la instrumentacioacuten de todos los tipos de terminacioacuten
voluntaria del embarazo establecidas en el paiacutes
253 Manejo de la paciente obsteacutetrica en la terapia intensiva
Criterios de ingreso en UCI
Disnea creciente Taquipnea sostenida (frecuencia respiratoria
gt25minuto)
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal o
subcostal
Oximetriacutea de pulso con saturacioacuten de oxiacutegeno le95
Estertores huacutemedos o secos en aumento Cianosis
Necesidad de ventilacioacuten artificial mecaacutenica
Taquicardia persistente gt120minuto Ruidos cardiacos apagados
Hipotensioacuten arterial (presioacuten arterial sistoacutelica lt90 mm Hg) Siacutendrome de
choque
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (Diabetes
mellitus asma bronquial cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica
hepatopatiacuteas croacutenicas enfermedad renal croacutenica entre otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad requiera
ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes exista confirmacioacuten de
infeccioacuten por coronavirus COVD-19
45
Lactato elevado (superior a 2 mmolL)
Elevacioacuten de la creatinina
Manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal voacutemitos diarreas)
Trastornos del nivel de conciencia (confusioacuten desorientacioacuten)
Presencia de complicaciones
Importante todas las embarazadas con neumoniacutea ingresaraacuten en UCI
Recepcioacuten y medidas iniciales
El objetivo es que lleguen al servicio cumpliendo las medidas de traslado
establecidas Todo el sistema (circuito de traslado) debe estar sentildealizado
con indicacioacuten del flujo y con viacuteas expeditas de entrada y salida hacia la
sala de internamiento
Aislamiento estricto de la paciente de ser factible en cuarto individual o
con una separacioacuten entre camas al menos de 2 metros Cada enferma
debe usar mascarilla protectora (nasobuco)
Examen cliacutenico exhaustivo que incluya viacutea aeacuterea respiracioacuten circulacioacuten
buacutesqueda de signos de alarma y diagnoacutestico diferencial (Evaluar A viacutea
aeacuterea B respiracioacuten C circulacioacuten y D diagnoacutestico diferencial) Evaluar
la comorbilidad
Se realizaraacute una primera evolucioacuten al ingresar donde se plasmen el
cronopatograma interrogatorio y examen fiacutesico la estrategia diagnoacutestica y
terapeacuteutica y el pensamiento del equipo meacutedico emitiendo un pronoacutestico
En todo momento se cumpliraacuten las medidas de aislamiento y medidas de
proteccioacuten del personal meacutedico de enfermeriacutea y auxiliar No se permitiraacuten
acompantildeantes ni visitas a partir de su entrada en el sistema Limitar el
nuacutemero de profesionales que atienden al enfermo al miacutenimo
imprescindible
Reposo 45o cefaacutelico si no hay choque o hipotensioacuten
Oxigenoterapia continua a 5 Lmin con la meta de una SpO2ge92-95 en
mujeres embarazadas
Canalizar vena perifeacuterica con trocar grueso para la administracioacuten de
liacutequidos IV (deshidratacioacuten voacutemitos complicaciones) Se emplearaacuten
46
soluciones como Ringer-lactato y solucioacuten salina fisioloacutegica
La estrategia es no emplear un aporte agresivo de liacutequidos
Colocar monitor de paraacutemetros fisioloacutegicos Oximetriacutea de pulso
permanente
Signos vitales de inicio (frecuencia respiratoria cardiaca diuresis horaria
presioacuten arterial caracteriacutesticas del pulso llene capilar gradiente teacutermico
nivel de conciencia) y luego al menos cada 4 horas o seguacuten requiera
evolucioacuten
Llevar hoja de balance hidromineral estricta
Exaacutemenes complementarios iniciales
o Hemograma con diferencial
o Coagulograma completo Conteo de plaquetas
o Eritrosedimentacioacuten
o Proteiacutena C reactiva
o Quiacutemica sanguiacutenea (glucemia creatinina urea TGP TGO bilirrubina
LDH CK)
o Rayos X de toacuterax Considerar durante el embarazo cambios que
pueden estar presentes y provocar interpretaciones erroacuteneas
aparente cardiomegalia (incremento del diaacutemetro transverso aumento
de auriacutecula izquierda (vista lateral) incremento de la trama vascular
rectificacioacuten del borde cardiaco izquierdo efusioacuten pleural postparto
(lado derecho) Por otra parte en una paciente deshidratada las
manifestaciones radioloacutegicas iniciales pueden no corresponder con la
gravedad del cuadro
o Electrocardiograma
Evolucioacuten diaria y tratamiento de las complicaciones Recomendaciones
para el tratamiento
Se realizaraacute una evolucioacuten matutina completa donde se plasmaraacute la
evolucioacuten signos vitales de 24 horas balance hidromineral
complicaciones que se presenten cumplimiento de la estrategia
diagnoacutestica y terapeacuteutica Se emplearaacute la escala SOFA para evaluar la
disfuncioacuten orgaacutenica diariamente plasmando ademaacutes la variacioacuten del
47
mismo respecto al ingreso y al diacutea anterior asiacute como el consenso del
equipo meacutedico emitiendo un pronoacutestico
Si la gravedad de la paciente lo requiere se procederaacute a realizar
monitorizacioacuten hemodinaacutemica completa seguacuten los protocolos del servicio
La realizacioacuten de abordaje venoso profundo para medir la presioacuten venosa
central (PVC) y administrar medicamentos es rutinaria en nuestras
unidades pero salvo indicaciones precisas no es la medida inicial
La colocacioacuten de liacuteneas arteriales se emplearaacute para medir la presioacuten
intra arterial y obtener muestras de sangre para gasometriacutea y otros
exaacutemenes en pacientes ventiladas con SDRA asiacute como en aquellas con
instabilidad hemodinaacutemica
Como parte de la atencioacuten multidisciplinaria de este tipo de pacientes en
la evolucioacuten diaria de la mantildeana y las ulteriores se realizaraacute la evolucioacuten
obsteacutetrica integral decidiendo en casos concretos si procede terminar el
embarazo o el tratamiento de una afeccioacuten propia de las pacientes
obsteacutetricas
Evoluciones posteriores se efectuaraacuten al menos cada 4 horas y tantas
veces como sea necesario Se comentaraacuten todos los exaacutemenes
complementarios los posibles diagnoacutesticos diferenciales las
complicaciones y su tratamiento asiacute como cambios en el tratamiento
Se indicaraacuten los exaacutemenes complementarios requeridos biometriacutea
hemaacutetica estudios de la funcioacuten hepaacutetica y renal CK LDH gasometriacuteas
arteriales e ionogramas Considerar eritrosedimentacioacuten proteiacutena C
reactiva ECG rayos x de toacuterax estudios de coagulacioacuten lactato seacuterico
Tratamiento de la fiebre Se ha demostrado que el tratamiento de la
fiebre no disminuye el tiempo de evolucioacuten de la enfermedad y puede
enmascarar la presencia de complicaciones bacterianas asociadas Sin
embargo se justifica su tratamiento en estas enfermas por cuanto los
siacutentomas acompantildeantes (taquicardia polipnea aumento de las peacuterdidas
insensibles cefalea mialgias artralgias) pueden simular signos de
gravedad no existe un patroacuten febril (curva teacutermica) especiacutefico
demostrarse que la fiebre incrementa los requerimientos de oxiacutegeno (por
cada grado centiacutegrado que aumente la temperatura lo hacen los
48
requerimientos de oxiacutegeno en un 13) y puede agravar alteraciones
prexistentes cardiacas neuroloacutegicas o respiratorias Se recomienda
paracetamol 05ndash1 gramo VO cada 4ndash6 horas Dosis maacutexima
4 gramosdiacutea No administrar por maacutes de 5 diacuteas Dipirona 05ndash1 gramo
IM por dosis No se emplearaacute aspirina en menores de 18 antildeos por riesgo
de Siacutendrome de Reye Su uso excesivo en el tercer trimestre del
embarazo se asocia a riesgo elevado de muerte fetal o neonatal y bajo
peso)
En caso de neumoniacutea bacteriana secundaria o neumoniacutea mixta
(viralbacteriana) se cumpliraacute el tratamiento antibioacutetico establecido para las
mismas
En caso de voacutemitos se emplearaacuten los antiemeacuteticos habituales por viacutea
parenteral (dimenhidrinato o metocopramida ambos categoriacutea de riesgo
en el embarazo (CRE- B) en las dosis habituales
Si se dispone de caacutenulas de oxiacutegeno a alto flujo se comenzaraacute con
20 Lm hasta 60 Lm Tenga en cuenta en este caso extremar las medidas
antipropagacioacuten por el riesgo de generar aerosoles Comparado con la
oxigenoterapia convencional disminuye la necesidad de intubacioacuten sin
embargo no es recomendada en pacientes con hipercapnia inestabilidad
hemodinaacutemica y disfuncioacuten multiorgaacutenica De existir empeoramiento del
cuadro o no existir mejoriacutea en un corto periacuteodo de tiempo
(aproximadamente 1 hora) realizar intubacioacuten y ventilacioacuten invasiva
Ventilacioacuten no invasiva (BIPAP) la recomendamos en casos de SDRA
leve o iniciales pues es un procedimiento que genera aerosoles (extremar
las medidas de seguridad) y por otra parte el riesgo de fracaso con este
tratamiento es alto De existir empeoramiento del cuadro o no existir
mejoriacutea en un corto periodo de tiempo (aproximadamente 1 hora) realizar
intubacioacuten y ventilacioacuten invasiva
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
Criterios de intubacioacuten
o FR 35 respiraciones por minuto (sostenida)
49
o PaO270 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO290 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones
o PaCO255 mm Hg
o Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
o Siacutendrome de choque de cualquier causa
Principios
o Existen problemas con el manejo de la viacutea aeacuterea en embarazadas
edema de la mucosa de las viacuteas respiratorias superiores propensioacuten al
sangramiento disminucioacuten del calibre de la viacutea respiratoria elevacioacuten
del diafragma mayor riesgo de broncoaspiracioacuten (considerar a la
embarazada siempre como paciente con ldquoestoacutemago lleno)
o La intubacioacuten seraacute por viacutea orotraqueal (de no estar contraindicada)
realizada por el personal de mayor experiencia para limitar el tiempo del
procedimiento siguiendo una secuencia de intubacioacuten raacutepida y
tomando todas las precauciones para evitar la transmisioacuten por viacutea aeacuterea
del virus
o A diferencia de otros pacientes se deben evitar tubos endotraqueales
de calibres superiores a 75-80 por el edema de la viacutea aeacuterea y el
mayor riesgo de sangrar de estas mujeres Mantener presioacuten del cuff la
menor posible que permita un buen neumotaponamiento sin fugas que
interfieran la ventilacioacuten y aumentan la propagacioacuten (hasta 25 mm Hg)
o Evitar siempre que sea posible la aspiracioacuten de secreciones
respiratorias aerosoles broncoscopia y lavado broncoalveolar Si
impostergables se incrementaraacuten las medidas de proteccioacuten del
personal asistencial
Tratamiento antiviral
Son numerosas las publicaciones evaluando la terapia antiviral efectiva con
resultados no concluyentes Se enumeran diferentes alternativas
50
Lopinavirritonavir Seguacuten estudios de farmacocineacutetica y farmacodinamia en
mujeres embarazas que reciben tratamiento con lopinavir-ritonavir en dosis
de 400100-mg dos veces al diacutea puede ser empleado en estas pacientes
Preparados comerciales presentacioacuten en comprimidos recubiertos
20050 mg 10025 mg Dosis de 400 mg100 mg (200 mg50 mg por caacutepsula)
dos caacutepsulas (oacute5 ml de la solucioacuten) dos veces al diacutea viacutea oral El protocolo
nacional recomienda Kaletra (200 Lopinavir -50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada
12 horas por 30 diacuteas
Efectos adversos Frecuentes diarrea naacuteuseas voacutemitos hipertrigliceridemia
e hipercolesterolemia Infrecuentes pancreatitis prolongacioacuten del segmento
QT del electrocardiograma Descartar infeccioacuten por el VIH
Cloroquina En mayores de 17 antildeos (250 mg = 150 mg base) una tableta
cada 12 horas por 10 diacuteas En menores de 17 antildeos consultar dosis pediaacutetrica
en ldquoConducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la
COVID-19rdquo
Efectos adversos cefaleas naacuteuseas voacutemitos diarreas rash El paro
cardiacuteaco es una reaccioacuten adversa grave por lo que si se emplea debe
realizarse seguimiento con electrocardiograma (ECG) (antes de iniciar el
tratamiento y durante el mismo) Otra reaccioacuten adversa es la toxicidad
ocular No debe emplearse en pacientes con arritmias cardiacas o
bloqueos auriacuteculo ventriculares y enfermedades de la retina Tambieacuten no
se recomienda asociar con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo
QT en el ECG como amiodarona azitromicina moxifloxacino
Debe ajustarse la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
No debe usarse Interferoacuten α-2b recombinante (Heberoacuten) en pacientes graves
En caso de signos de tormenta de citoquinas se recomienda usar una de las
dos alternativas siguientes
Ac Monoclonal Itolizumab (bbo 25 mg)
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
51
Peacuteptido CIGB 258
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
Otras medidas
Profilaxis de la trombosis venosa profunda indicada siempre que no esteacute
contraindicada sobre todo en pacientes con riesgo alto de enfermedad
tromboemboacutelica (endometritis postparto trauma o intervenciones quiruacutergicas
infeccioacuten obesidad edad superior a 35 antildeos reposo prolongado en cama
e historia previa de enfermedad tromboemboacutelica)
La heparina no cruza la barrera placentaria ni se excreta por la leche materna
y es de eleccioacuten Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) pueden
emplearse de manera segura en el embarazo Sin embargo la anestesia
espinal o epidural debe posponerse al menos hasta 12-18 horas despueacutes de
su administracioacuten y esperar otras 12 horas antes de una nueva dosis por el
riesgo de hematoma
Por tal motivo algunos protocolos recomiendan suspender su empleo en la
semana 36 de gestacioacuten o antes si existe la posibilidad de parto preteacutermino
Se recomienda continuar con heparina no fraccionada (HNF) en dosis de
5000-10 000 U SC c12 horas lo que permitiriacutea la anestesia epidural y
espinal Se considera que el parto vaginal o la cesaacuterea no se acompantildean de
sangramiento si se suspende la HNF en dosis profilaacutectica 4-6 horas antes
En caso de dosis terapeacuteuticas de HNF por enfermedad tromboemboacutelica
realizar TPT a preoperatorio y de ser necesario administrar sulfato de
protamina La operacioacuten cesaacuterea o parto vaginal no deben acompantildearse de
sangramiento si ocurre maacutes de 12 horas despueacutes de dosis profilaacutectica
o 24 horas despueacutes de terapeacuteuticas de HBPM El intensivista puede
restablecer la HNF o la HBPM a las 6 horas de un parto vaginal o a las
8-12 horas de una operacioacuten cesaacuterea
Profilaxis del sangramiento digestivo alto (por uacutelceras de estreacutes
gastritis hemorraacutegica) se emplearaacuten los antagonistas de los receptores H2
52
como cimetidina ranitidina (CRE B) Puede emplearse omeprazol (CRE C)
asiacute como sucralfato en dosis de 1 gramo c4-6 horas (CRE B)
Profilaxis y tratamiento de la neumoniacutea asociada al ventilador en casos
ventilados debe procederse seguacuten el protocolo especiacutefico para la prevencioacuten
y tratamiento de la neumoniacutea asociada a la ventilacioacuten mecaacutenica
Profilaxis de las uacutelceras de presioacuten cambios posturales controlados y
secuenciales
Miopatiacutea del enfermo criacutetico movilizacioacuten pasiva y activa
Nutricioacuten se preferiraacute la nutricioacuten enteral y si no es posible cumplir los
requerimientos energeacuteticos y proteicos se emplearaacute una nutricioacuten mixta o
parenteral Soacutelo se limitaraacute el aporte de nutrientes por viacutea oral o enteral de
existir un iacuteleo paraliacutetico u otra contraindicacioacuten a esta viacutea Considerar los
requerimientos de vitaminas y minerales
Tratamiento hemodinaacutemico Se administraraacuten concentrados de gloacutebulos y
plaquetas seguacuten los protocolos establecidos en las diferentes UCIs
Si existe compromiso hemodinaacutemico o siacutendrome de choque seacuteptico se
administraraacute volumen drogas vasoactivas y antimicrobianos seguacuten los
protocolos asistenciales especiacuteficos
Uso de corticoides no se ha demostrado que sean efectivos y su uso
prolongado o en dosis elevadas se asocian a efectos adversos incluyendo
infecciones oportunistas En caso de pacientes con sepsis gravechoque
seacuteptico pueden emplearse dosis bajas sobre todo en aquellos con sospecha
de insuficiencia suprarrenal que requieren vasopresores sin respuesta a
eacutestos
Tratamiento del SDRA
Modalidades recomendadas VAC PAC AVM APRV en casos muy
hipoxeacutemicos
Se debe proceder del siguiente modo
53
1 Calcular el peso corporal ideal o predicho (PC) mediante la foacutermula
PC = 455 +091 (altura en cm ndash 1524)
2 Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con autoflow o
usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para eliminar P pico no
deseadas y permitir P meseta hasta 30 cm H2O (recomendaciones
actuales le28 cm H2O)
FiO2=10 (disminuir siempre que sea posible por debajo de 06)
Frecuencia respiratoria (FR) = 20minuto (puede iniciar con frecuencias
inferiores del rango de 14-16min
PEEP= 10 cm H2OVelocidad de flujo= 60 lmin
Vt (volumen corriente) = 6 mlkg de PC ideal (siempre que la presioacuten
meseta se mantenga por debajo de 30 (28) mm Hg Disminuir el Vt en
1 mlkg cada 2 horas hasta alcanzar 6 mlkg
Relacioacuten IE= 12 (rango 11 a 13) No invertir la relacioacuten IE
inicialmente
3 Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Disminuya el Vt en 1 mlkg cada 1 horas hasta alcanzar 4 mlkg (tiempo
aproximado 2 horas)
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
35 resp minuto)
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (usualmente
80 lminuto)
4 Objetivo terapeacuteutico
Mantener oxigenacioacuten arterial FiO2 y PEEP El propoacutesito de la ventilacioacuten es
alcanzar una PaO2 al menos entre 65 ndash 80 mm Hg o una saturacioacuten de
oxiacutegeno de 90ndash95 en embarazadas en la oximetriacutea de pulso Emplear las
combinaciones entre la FiO2 y la PEEP para lograr este propoacutesito
54
FiO2 03-04 04 05 06 07 08 09 10
PEEP 5 8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-25
Si no se logra este objetivo con FiO2 = 10 y PEEP = 24 cm H2O se
suspenden los liacutemites del Vt y la P2 y se emplean niveles altos de PEEP del
orden de 26ndash34 cm H2O
5 Objetivo terapeacuteutico mantener presioacuten meseta (P2) por debajo de
28 cm H2O
Se debe medir la P2 cada 4 horas y siempre que se realicen cambios en el Vt
o la PEEP Si P2lt25 cm H2O incrementar Vt en 05ndash10 mlkg Si P2 gt28 cm
H2O proceder a disminuir el Vt a 5 mlKg y de mantenerse asiacute disminuir
incluso a 4 mlkg Debe mantenerse la presioacuten transpulmonar o driving
pressure (P2ndashPEEP) por debajo de 15 cm H2O para limitar la lesioacuten
pulmonar inducida por el ventilador
6 Objetivo terapeacuteutico mantener un FRlt35 respiracionesminuto
Se debe ajustar la FR para mantener la ventilacioacuten minuto de manera que se
logre mantener un pH entre 730ndash745 No exceder de
35 respiracionesminuto No incrementar la FR si la PaCO2 es menor de
25 mm Hg
7 Objetivo terapeacuteutico mantener un pH entre 730ndash745
Se deben realizar ajustes en la FR administrar bicarbonato de sodio EV o
incrementar el Vt Si el pH estaacute entre 715-730 incrementar la FR
progresivamente entre 2ndash5 respiracionesminuto hasta que el pH ge730 o la
FR de 35 respiracionesminuto Si luego de alcanzar una FR de 35 el pH
continuacutea por debajo de 730 emplear infusioacuten de bicarbonato de sodio (evite
la administracioacuten raacutepida) Cuando incremente la FR debe monitorear la PEEP
intriacutenseca y la P2 Si el pH 715 a pesar de mantener una FR de 35 con
infusioacuten de bicarbonato de sodio considere incrementar el Vt en
1 mlkg hasta que el pH sea 715 aunque la P2 exceda 30 cm H2O
55
Si pH gt 745 y el paciente se encuentra controlado disminuir la
FR progresivamente sin descender de 6 respiracionesminuto
8 Sedacioacuten y relajacioacuten
Emplear midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) CRE D (produce deprivacioacuten
en el neonato) La sedacioacuten puede producirse tambieacuten con bolos de 1-2 mg
EV repitiendo la dosis hasta el nivel deseado Para sedacioacuten continua se ha
empleado una dosis de carga de 003-03 mgkg en infusioacuten EV durante
5 minutos seguido de una dosis de mantenimiento de 002-02 mgkghora
pero puede asociarse a cuadros de delirio por lo que recomendamos evitar
Como alternativas pueden emplearse diazepam (aacutempulas de 10 mg) en bolos
IV (CRED) opropofol (aacutempulas de 10 mg en 20 mL) en bolo inicial de
1-15 mgKg peso seguido de infusioacuten de 03 mgKghora que puede
incrementarse a 03 cada 10 minutos para mantener el nivel de sedacioacuten
(CREB) Para evaluar el nivel de sedacioacuten se emplearaacute la escala de
Ramsay
La relajacioacuten de emplearaacute solo en casos ventilados que luchen con el
ventilador y que no respondan a los esquemas de sedacioacuten
La OMS recomienda no emplear rutinariamente el bloqueo muscular
mediante infusioacuten continua en pacientes con SDRA ligero o moderado
(PaO2FiO2 lt150)
9 Evitar la desconexioacuten del paciente del ventilador por el peligro de
desreclutamiento peacuterdida de la PEEP y atelectasias
10 Iniciar retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica cuando todos los criterios
siguientes esteacuten presentes
Paciente que no esteacute recibiendo relajantes musculares con FiO2lt04 y
PEEPlt8 cm H2O Presencia de esfuerzo inspiratorio Presioacuten arterial sistoacutelica
gt90 mm Hg sin soporte vasopresor Se debe aplicar el proceso de ldquodesteterdquo
aprobado en cada UCI con el principio de que se trata de un proceso y no un
suceso
56
11 Maniobras de reclutamiento alveolar
Se requieren estudios sobre su aplicacioacuten en el embarazo pero por el severo
dantildeo pulmonar en el SDRA se sugiere su realizacioacuten precoz en casos que
permanecen gravemente hipoxeacutemicos a pesar de un adecuado esquema de
ventilacioacuten realizada por personal con experiencia en este proceder Pueden
efectuarse tambieacuten si la paciente se ldquodesreclutardquo (al desconectarse del
ventilador aspirar secreciones cambio de tubo endotraqueal) Deben
emplearse los protocolos establecidos en cada UCI
12 Ventilacioacuten en decuacutebito prono
No se emplearaacute ventilacioacuten en decuacutebito prono en embarazos avanzados
laparotomiacutea reciente cirugiacutea traqueal en las dos semanas previas
hipertensioacuten intracraneal fracturas peacutelvicas vertebrales o toraacutecicas grave
inestabilidad hemodinaacutemica e hipertensioacuten intraabdominal Mejora la relacioacuten
ventilacioacutenperfusioacuten recluta las zonas pulmonares maacutes dependientes por lo
que mejora la oxigenacioacuten y ademaacutes optimiza la mecaacutenica de la pared
toraacutecica y mejora el drenaje de las secreciones Cuando la PaO2FiO2 a
pesar de administrar altas concentraciones de O2 es le150 es necesario
colocar al paciente en decuacutebito prono lo antes posible (precozmente) y
ventilar al paciente en esta posicioacuten al menos 16 horas al diacutea
13 Ventilacioacuten con relacioacuten inversa (inversioacuten de la relacioacuten IE)
Prolonga el tiempo inspiratorio por lo que se ha planteado que produce un
mejor reclutamiento e intercambio de gases asiacute como disminuye el espacio
muero en comparacioacuten con la relacioacuten IE normal (12)
Se recomienda en el contexto de la ventilacioacuten con liberacioacuten de presioacuten
(APRV) en correspondencia con los protocolos de cada servicio
14 Ventilacioacuten oscilatoria de alta frecuencia (HFOV)
Como no se ha demostrado que aporte beneficios en relacioacuten a la ventilacioacuten
convencional no se recomienda en esta guiacutea
57
15 Aporte de liacutequidos IV
En aquellas pacientes con SDRA la fluidoterapia estaraacute encaminada a
conseguir una precarga adecuada para optimizar el gasto cardiaco y el
transporte de oxiacutegeno Aunque se prefiere mantener estos casos en la
llamada ldquovertiente seca ello no significa provocar hipovolemia que es mal
tolerada en ventiladas con altos niveles de PEEP Es preferible evitar el
balance positivo de liacutequidos restringiendo juiciosamente el aporte de estos
antes que emplear diureacuteticos
16 Surfacen (surfactante pulmonar) (bulbos de 50 mg)
No lo recomendamos rutinariamente solo en casos en que se decida por el
equipo meacutedico de estar protocolizado en el servicio
Neumoniacutea asociada a la infeccioacuten por el COVID-19
Principio si se presenta un cuadro neumoacutenico de posible etiologiacutea
bacteriana asociado (mixto o secundario) deben administrarse
antimicrobianos empiacutericos en la primera hora luego de obtener al menos dos
hemocultivos y no esperar llegar a UCI (cefalosporinas de tercera
generacioacuten)
Manifestaciones cliacutenicas
Pueden existir siacutentomas generales (comienzo brusco con fiebre toma del
estado general escalofriacuteos) o respiratorios (tos expectoracioacuten mucopurulenta
o herrumbrosa (neumococo) disnea dolor pleuriacutetico raramente hemoptisis)
Al examen fiacutesico puede haber taquipnea taquicardia aleteo nasal
Los signos de consolidacioacuten pulmonar (expansibilidad toraacutecica disminuida
matidez a la percusioacuten vibraciones vocales aumentadas estertores
crepitantes) pueden existir lo que sugiere una infeccioacuten bacteriana asociada
Puede presentarse de forma atiacutepica con tos seca persistente cefalea fiebre
sin escalofriacuteos mialgias artralgias dolor toraacutecico o una forma
bronconeumoacutenica con estertores crepitantes finos diseminados y polipnea
Existiraacuten manifestaciones cliacutenicas asociadas a las complicaciones e incluso
SDRA
58
Factores asociados a mortalidad por neumoniacutea
1- Hallazgos en el examen fiacutesico alteracioacuten de signos vitales frecuencia
respiratoria gt30min hipotensioacuten arterial y siacutendrome de choque taquicardia
sostenida (gt120min) hipotermia o fiebre alta alteracioacuten del estado mental o
coma
2- Alteraciones en los exaacutemenes complementarios insuficiencia
respiratoria (hipoxemia o hipercapnia) rayos X de toacuterax (infiltrados
multilobulares o rapidamente progressivos presencia de cavitaciones)
hemocultivo positivo disfuncioacuten multiorgaacutenica hipoalbuminemia insuficiencia
renal aguda infeccioacuten polimicrobiana
3- Antecedentes personales comorbilidad asociada (diabetes mellitus
cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica anemia grave desnutricioacuten
VIHsida neoplasias) hospitalizacioacuten reciente comienzo nosocomial de la
infeccioacuten inmunosupresioacuten (incluyendo empleo de corticosteroides)
presentacioacuten cliacutenica con predominio de manifestaciones no respiratorias
terapia insuficiente o no apropiada ventilacioacuten mecaacutenica prolongada
Diagnoacutestico
Positivo seguacuten antecedentes cuadro cliacutenico y exaacutemenes complementarios
con eacutenfasis en el estudio radioloacutegico
Diferencial entre los diferentes tipos de neumoniacutea asiacute como con otras
afecciones (insuficiencia cardiaca atelectasia infarto pulmonar tuberculosis
neoplasia de pulmoacuten neumonitis aleacutergica o por faacutermacos eosinofilias
pulmonares vasculitis)
Etioloacutegico Entre el 50 y 60 de los casos no se realiza Es necesario
apoyarse en los antecedentes cliacutenicos y epidemioloacutegicos las manifestaciones
cliacutenicas los estudios de laboratorio y microbioloacutegicos
59
Exaacutemenes complementarios
Hemograma con diferencial se ha reportado casos con leucopenia o
leucocitosis y linfopenia en la enfermedad por COVID-19 (SAV-CoV-19)
aunque en casos de infeccioacuten bacteriana puede existir leucocitosis con
desviacioacuten izquierda asiacute como disminucioacuten de la hemoglobina
Debe recordarse que en la fase final del embarazo y puerperio inmediato es
comuacuten la presencia de leucocitosis Lo importante no es una cifra aislada
sino la tendencia en exaacutemenes sucesivos
Velocidad de sedimentacioacuten globular puede estar acelerada
Hemocultivos con antibiograma Se recomienda realizar hemocultivos
seriados en la primera hora antes de iniciar tratamiento con antibioacuteticos si
infeccioacuten bacteriana sospechada o confirmada
Esputos bacterioloacutegicos tincioacuten de Gram directo y cultivo de
secreciones respiratorias
Estudio del liacutequido pleural en caso de pleuresiacutea con derrame
Teacutecnicas seroloacutegicas para geacutermenes especiacuteficos (L pneumophila M
pneumoniae entre otros) si se considera
Rayos x de toacuterax examen esencial para el diagnoacutestico Puede
evidenciar la presencia de infiltrados pulmonares signos de
consolidacioacuten presencia de derrames pleurales cavitacioacuten
TAC reservada para casos de lenta resolucioacuten existencia de
complicaciones
Marcadores de inflamacioacuten proteiacutena C reactiva niveles de
procalcitonina
Albuacutemina seacuterica puede estar disminuida
Seguacuten la evolucioacuten de la paciente se indicaraacuten gasometriacutea arterial
ionograma perfil de funcioacuten renal y hepaacutetica
60
Tratamiento
Principios baacutesicos los casos con neumoniacutea ingresaraacuten en UCI en cubiacuteculos
aislados donde se aplicaraacuten protocolos de monitorizacioacuten control del medio
interno manejo de viacutea aeacuterea reanimacioacuten con liacutequidos insuficiencia
respiratoria aguda y ventilacioacuten artificial Se recomienda reposo relativo
mantener un aporte nutricional adecuado una correcta hidratacioacuten
oxigenacioacuten analgesia si dolor pleuriacutetico medidas antiteacutermicas fiacutesicas y
farmacoloacutegicas si fiebre elevada y profilaxis de la enfermedad
tromboemboacutelica
Se recomienda emplear las dosis de los siguientes faacutermacos seguacuten el
Formulario Nacional de Medicamentos vigente de la Repuacuteblica de Cuba
Antimicrobianos iniciar el tratamiento empiacuterico en la primera hora de
diagnosticada luego de realizar al menos dos hemocultivos Se pueden
emplear los siguientes protocolos iniciales
1) Cefalosporina de tercera generacioacuten (CRE B) por ejemplo ceftriaxone
1-2 gr c12 horas + macroacutelido (azitromicina 500 mgdiacutea VO CREB)
2) Amoxixilina sulbactam (500250 mg) cada 8 horas Casos graves hasta
150 mgKgdiacutea IV (100 mg amoxicilina 50 mg sulbactam) + macroacutelido
(azitromicina)
3) Puede emplearse una quinolona respiratoria como levofloxacina
(CRE C) en lugar de los betlactaacutemicos + macroacutelido (azitromicina)
4) Si sospecha de neumoniacutea por S aureus o evolucioacuten no favorable del
cuadro respiratorio en las primeras 72 horas antildeadir vancomicina
15 mgkg (un gramo cada 12 horas) IV al tratamiento inicial
Puede emplearse teicoplanina (bulbo de 200 mg) en dosis de 1 bb IV
cada 12 horas por 4 diacuteas y despueacutes 1 bb diario (CRE C)
Consideraciones el tratamiento antibioacutetico inicial se mantendraacute durante tres
diacuteas Si la evolucioacuten cliacutenica y radioloacutegica es favorable continuar hasta
completar 7-10 diacuteas independientemente de los resultados de los cultivos
Si la evolucioacuten es desfavorable se consideraraacute cambiar la pauta inicial
Si en los cultivos se aiacutesla un microorganismo especiacutefico se procederaacute seguacuten
61
sensibilidad y respuesta cliacutenica Mantener siempre la pauta antiviral
establecida en dosis plenas
Otros antibioacuteticos (segunda y tercera liacutenea) Deben seguirse los
siguientes principios
1) Emplear carbapeneacutemicos otras quinolonas (ciprofloxacino)
ureidopenicilinas (piperacilina-tazobactam como alternativa a los
carbapeneacutemicos) y aminoglucoacutesidos seguacuten los resultados de los
cultivos microbioloacutegicos y la evolucioacuten cliacutenica No se emplearaacuten dosis
uacutenicas diarias de aminoglucoacutesidos en embarazadas
2) Las oxazolidinonas (linezolid) se reservan para casos de cepas de
geacutermenes grampositivos (neumococos enterococos estafilococos) con
resistencia comprobada a la vancomicina
3) Otras cefalosporinas (CRE B) ceftazidima (infecciones susceptibles
particularmente por P aeruginosa) cefepima (infecciones por
gramnegativos (incluida Pseudomonas) y grampositivas (S aureus y
S pneumoniae) resistentes a antimicrobianos previos)
4) Aztreonam (CRE B) Para infecciones comprobadas por gramnegativos
aerobios incluyendo P aeruginosa si alergia grave a β-lactaacutemicos y se
precisa de estos antibioacuteticos (alternativa a la ceftazidima sineacutergica con
aminoglucoacutesidos)
5) Lincosamidas (clindamicina CRE B) Alternativa a penicilinas y
cefalosporinas si alergia comprobada a ellos en infecciones por
estafilococos y estreptococos Uacutetil en infecciones graves por anaerobios
(B fragilis) Potencial riesgo de colitis pseudomembranosa
6) Metronidazol Si sospecha de infeccioacuten por bacterias anaerobias
CRE B
7) Colistina (CRE D) Reservado para infecciones graves resistentes a
otros antibioacuteticos (estrateacutegico)
62
254 Recomendaciones en anestesiologiacutea para la paciente obsteacutetrica
(embarazadas y pueacuterperas) con diagnoacutestico de COVID-19
El objetivo de este protocolo es garantizar una asistencia adecuada y
homogeacutenea desde el punto de vista anestesioloacutegico a las pacientes
embarazadas o pueacuterperas infectadas por el coronavirus COVID-19 que
presenten formas menos graves o graves de la enfermedad caracterizada
fundamentalmente por insuficiencia respiratoria aguda con afectacioacuten difusa
de la laringe la traacutequea los bronquios e importante dantildeo pulmonar en las
formas cliacutenicas maacutes complejas
Las recomendaciones de este documento estaacuten basadas en los estudios de
otras pandemias (SARS MERS) uacuteltimas publicaciones sobre COVID-19 y en
las evidencias de tratamiento anestesioloacutegico y respiratorio de pacientes
embarazadas con siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
Se recomendaraacuten medidas que deben adoptarse en nuestras unidades
quiruacutergicas donde nuestro personal en contacto con pacientes sospechosos o
enfermos
Este protocolo es dirigido preferentemente a los profesionales de la
especialidad de Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten e incluye recomendaciones
para la conduccioacuten anesteacutesica de la paciente obsteacutetrica fundamentalmente
en las formas maacutes graves y tratamiento de las complicaciones potenciales de
fallo orgaacutenico en especial de la insuficiencia respiratoria que requiere de una
estrategia en la ventilacioacuten mecaacutenica que obligariacutea a utilizar medios de
monitorizacioacuten y ventiladores con adecuadas prestaciones
Se consideran ademaacutes recomendaciones para la proteccioacuten del personal
asistencial y la prevencioacuten de la diseminacioacuten o contagio en la Unidad
Quiruacutergica
La estrategia de la conduccioacuten anesteacutesica y el perioperatorio asiacute como la
vigilancia y otros temas de importancia para la paciente obsteacutetrica criacutetica que
presenta COVID-19 deben complementarse con la experiencia del personal
asistencial de importantes revisiones bibliograacuteficas asiacute como de los
63
protocolos ya existentes de cada servicio de anestesiologiacutea dentro o fuera del
paiacutes
Embarazadas
Existen pocos datos disponibles sobre embarazadas afectadas por
COVID-19 pero no se puede afirmar que no son susceptibles
En ocasiones las manifestaciones cliacutenicas de la enfermedad coinciden con
informaciones ofrecidas por investigaciones descritas previamente
Los siacutentomas y signos descritos son fiebre mialgias dolor de garganta
diarreas Exaacutemenes complementarios que muestran linfopenias elevacioacuten de
las transaminasas sin fallo hepaacutetico El hallazgo radioloacutegico toraacutecico descrito
y maacutes frecuente fue el patroacuten en vidrio esmerilado y las neumoniacuteas las
reportan como poco graves
Tambieacuten se reporta que en muy pocas pacientes ha sido necesaria la
ventilacioacuten mecaacutenica y los nacimientos reportados fueron mayoritariamente
por cesaacutereas No obstante a pesar de estos estudios y reportes para la
COVID-19 donde se han evaluado pacientes embarazadas en un corto
periodo de tiempo podemos extrapolar con la maacutexima precaucioacuten de optar
por conductas y tratamientos anestesioloacutegicos en las formas cliacutenicas menos
graves a las maacutes complejas
Recomendaciones especial eacutenfasis en embarazadas clasificadas siempre
de riesgo particularmente durante el segundo y tercer trimestre de embarazo
Toda embarazada con siacutentomas o signos de gravedad ingresada en una
Unidad de Atencioacuten al Grave (casos sospechosos o confirmados)
Las pacientes gestantes con indicacioacuten de intervencioacuten quiruacutergica (cesaacuterea u
otra cirugiacutea) pueden ser recibidas en la unidad quiruacutergica con los siguientes
siacutentomas y signos
1 Tos seca
2 Disnea creciente
3 Polipnea
64
4 Hipotensioacuten arterial (lt 90 mm Hg)
5 Frecuencia cardiaca gt 120 min
6 Ruidos cardiacos apagados
7 Siacutentomas y signos de choque
8 Trastornos del nivel de conciencia u otras alteraciones del Sistema
Nervioso Central
9 Hipotermia
10 Manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal voacutemitos diarreas)
Otras consideraciones de importancia en cuanto a su estado cliacutenico y su
recepcioacuten en la unidad
1 Oximetriacutea de pulso con saturacioacuten lt 92 (Ventilada con PEEP y signos
de distreacutes respiratorio)
2 Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (diabetes
mellitus asma bronquial enfermedad drepanociacutetica cardiopatiacutea
hepatopatiacutea y otras)
A- Recomendaciones propuestas desde el punto de vista
anestesioloacutegico ante pacientes embarazadas o pueacuterperas y que
requieren de procedimiento anesteacutesico quiruacutergico (casos
sospechosos o confirmados)
1 El objetivo es estar bien informado e identificar oportunamente las
pacientes embarazadas con infeccioacuten respiratoria para una conduccioacuten
cliacutenica anestesioloacutegica adecuada
2 Reducir el riesgo de transmisioacuten del virus en la unidad quiruacutergica
siempre en consulta y con acciones protocolizadas de las indicaciones
del departamento de epidemiologiacutea
3 Utilizar estaciones de trabajo con ventiladores que presenten circuito
circular cerrado circuito paciente preferiblemente desechables o que
acepten esterilizacioacuten por autoclave
4 Realizar las descontaminaciones establecidas y utilizar las soluciones
correctas para la descontaminacioacuten de mangueras y maacutescaras
convencionales
65
5 El LAVADO DE LAS MANOS tiene que ser permanente y perioacutedico con
agua y jaboacuten ademaacutes de alcoholes o cloro
6 Todo el personal del quiroacutefano tiene que estar protegido con medios de
proteccioacuten personal (nasobuco sobrebata guantes maacutescara para
proteccioacuten facial)
7 Evitar la contaminacioacuten con secreciones de la paciente
8 Una vez terminado el proceder anesteacutesico y trasladado de la paciente
se descontaminaraacute la estacioacuten de trabajo con soluciones antiseacutepticas
9 Los nasobucos disminuyen la posibilidad de contagio la mascarilla
establecida es la personal universal (EPP) autofiltrante N-95 FFP 2
FFP 3
10 Todo material desechable tiene que ser descartado (tubos
endotraqueales sonda de aspiracioacuten y maacutescaras desechables)
11 Recomendamos desechar la cal sodada una vez terminado el
proceder anesteacutesico
Cuidados anesteacutesicos
Todo el proceso anestesioloacutegico debe ser conducido por el especialista
de maacutes experimentado
La anestesia general es un procedimiento de alto riesgo Debe ser
reservada en estados cliacutenicos asociados a lesioacuten pulmonar y donde no
es posible realizar una teacutecnica neuroaxial por signos de insuficiencia
respiratoria Utilizar siempre medios de proteccioacuten incluido los
oculares
De ser necesaria la anestesia general deben seguirse las
recomendaciones generales relacionados con la manipulacioacuten de la viacutea
aeacuterea seguacuten los protocolos vigentes preoxigenacioacuten induccioacuten de
secuencia raacutepida intubacioacuten por la persona maacutes experta sin olvidar
proteccioacuten adecuada en el quiroacutefano Se recomienda siempre la
induccioacuten de secuencia raacutepida sin ventilacioacuten con presioacuten positiva y sin
presioacuten cricoidea Inflar raacutepidamente el baloacuten o neumotaponador una
vez lograda la intubacioacuten
66
Tener precaucioacuten con la ventilacioacuten bolsa maacutescara Debe
pre-oxigenarse por maacutescara sellada facialmente durante unos minutos y
seguacuten el tiempo posible de ser una emergencia obsteacutetrica
Tener presente que son pacientes muy sensibles a la hipoxia por la
reduccioacuten de su capacidad residual funcional
La espaacutetula del laringoscopio debe ser introducida en bolsa para su
descontaminacioacuten
Garantizar el eacutexito en el primer intento de intubacioacuten endotraqueal
utilizando las alternativas posibles que se tengan en el saloacuten de
operaciones
Evitar las fugas del circuito de la maacutequina de anestesia para evitar
aerosoles
En el proceso de extubacioacuten de la paciente se recomienda no
desconectar el tubo endotraqueal del circuito de la maacutequina de
anestesia despueacutes de ser extubada la paciente desecharlo dentro de
una bolsa
Si no existe contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la teacutecnica
recomendada para la cesaacuterea
Gestante con sospecha o con COVID-19 confirmado se recomienda un
recuento plaquetario 6 horas previo a la administracioacuten de la anestesia
neuroaxial
Evitar la ventilacioacuten no invasiva (maacutescaras lariacutengeas) y ventilacioacuten con
alto flujo para evitar el riesgo de transmisioacuten del virus
Los procedimientos quiruacutergicos deben ser planeados y coordinados con
la mayor anticipacioacuten posible
Las pacientes no deben ser enviadas a sala de recuperacioacuten
post-anesteacutesica para asiacute evitar la transmisioacuten a otros pacientes
yo profesionales
No existe evidencia actual sobre la seguridad neonatal la comunicacioacuten
con el equipo pediaacutetrico es esencial para planificar el cuidado del
neonato desde el nacimiento
Las teacutecnicas de anestesia neuroaxial deben realizarse con las mismas
medidas de proteccioacuten que una anestesia general
67
En situaciones de gravedad donde la paciente presenta distreacutes
respiratorio moderado o grave deberaacuten cumplirse los siguientes
criterios
- PO2 FiO2 lt 200
- Presencia o no de fallo multiorgaacutenico
- Es necesario equipo multidisciplinario perteneciente a la Comisioacuten a
la Materna Extremadamente Grave Siempre contar con la presencia
de especialistas en cuidados intensivos para garantizar estrategia
ventilatoria y otras medidas de tratamiento necesarias
- La paciente puede ser trasladada al saloacuten de operaciones intubada y
ventilada con iacutendice de HACOR gt 5 despueacutes de
1 12 y 24 horas de iniciado tratamiento en UCI e iacutendice de ROX
(SpO2 FiO2) frecuencia respiratoria lt 3 lt 35 lt 4 a las 2 6 y
12 horas
En caso de ser considerada la interrupcioacuten del embarazo la conduccioacuten
anesteacutesica debe ser llevada a cabo seguacuten el grado o intensidad de la lesioacuten
pulmonar o en dependencia de presencia de enfermedad asociada
B- Conduccioacuten anesteacutesica en la paciente embarazada o pueacuterpera con
COVID-19 SARS CoV 2
Consideramos que la paciente puede encontrarse en estado de
Sin lesioacuten pulmonar
Con afecciones pulmonares (neumoniacutea asma bronquial derrame
pleural atelectasia neumotoacuterax)
Distreacutes Respiratorio
Sin lesioacuten pulmonar
1 Obtener informacioacuten sobre el estado cliacutenico de la paciente asiacute como un
exhaustivo examen fiacutesico
2 Cumplir con las medidas de proteccioacuten
3 Establecer de inmediato todas las acciones ante una paciente
embarazada para operacioacuten cesaacuterea (ver Recomendaciones en
68
anestesiologiacutea para la paciente obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas)
con diagnoacutestico de COVID-19)
4 De no existir contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la indicada
5 Oxigenoterapia a 4 L min
6 Oximetriacutea de pulso permanente
7 Monitorizacioacuten con ECG y TA no invasiva
8 Administrar los anesteacutesicos establecidos para anestesia regional en
cesaacuterea (Recomendaciones en anestesiologiacutea para la paciente
obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas) con diagnoacutestico de COVID-19)
9 La administracioacuten de liacutequidos recomendados (Ringer lactato solucioacuten
salina)
Con afecciones pulmonares
a) Examen fiacutesico respiratorio positivo
b) RX de toacuterax con lesiones inflamatorias
1 Si son evidentes las lesiones inflamatorias en pulmoacuten o ambos
pulmones pero sin signos de insuficiencia respiratoria hipoxemia o
compromiso respiratorio (disnea ndash polipnea) recomendamos que la
conduccioacuten anesteacutesica sea similar a las pacientes sin lesiones
pulmonares
2 La anestesia regional resulta favorable al evitar la manipulacioacuten de
la viacutea aeacuterea
3 En caso de contraindicacioacuten o afeccioacuten pulmonar que comprometa
la funcioacuten respiratoria o exista criterio obsteacutetrico de emergencia se
llevariacutea a cabo una anestesia general con los cuidados y
precauciones establecidas desde el punto de vista anesteacutesico
4 En situaciones de neumotoacuterax es obligatorio ventilar a la paciente
una vez realizada la pleurotomiacutea
5 Paciente con asma bronquial
- Evaluar integralmente la paciente
- Evaluar la intensidad de los siacutentomas
- Iniciar tratamiento de inmediato bajo la base de oxigenar primero
69
- Signos de mejoriacutea cliacutenica adecuada saturacioacuten de oxiacutegeno
gasometriacutea arterial dentro de paraacutemetros normales o aceptables
evaluar a consideracioacuten el meacutetodo anesteacutesico a emplear
- En momentos de gravedad (broncoespasmo grave) la
administracioacuten de esteroides debe ser considerada y analizada
con UCI
6 La paciente debe ser trasladada con oxiacutegeno suplementario o bajo
ventilacioacuten mecaacutenica
Aspectos esenciales sobre valoracioacuten preoperatoria de embarazadas
con COVID-19 SARS CoV ndash 2
1 La paciente puede estar asintomaacutetica sintomaacutetica o con siacutentomas y
signos de gravedad
2 Es posible que esteacute presente una respuesta inflamatoria
o hiperinflamatoria
3 Los exaacutemenes complementarios pueden mostrar citopenias variables
de presentar disfuncioacuten orgaacutenica esta se asocia a fuga capilar anemia
trombicitopenia neutropenia o pancitopenia hipofibrinogenemia e
hipoalbuminemia elevacioacuten de transaminasas y de la LDH con sodio
plasmaacutetico disminuido Es imprescindible la correcta informacioacuten con
especialistas en cuidados intensivos para evaluar el estado cliacutenico de la
paciente e identificar que la paciente no se encuentre en un estado de
tormenta de citoquinas estado muy grave y de alta mortalidad
4 Medidas de aislamiento precoz en el saloacuten de operaciones destinado
5 Oxigenacioacuten por lo meacutetodos establecidos Ventilacioacuten mecaacutenica precoz
si deterioro de la funcioacuten respiratoria
6 Evitar sobrecarga de fluidos Monitorizacioacuten hemodinaacutemica
7 Correcto tratamiento anestesioloacutegico que permita mantener el control del
binomio madre ndashfeto
Pacientes con Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA)
1 Las pacientes gestante o pueacuterpera con SDRA recibiraacuten ventilacioacuten
mecaacutenica en la Unidad de Cuidados Intensivos
70
C- Paso No 1 Traslado y recepcioacuten de la paciente en la unidad
quiruacutergica
1 Realizar una evaluacioacuten cliacutenica de la paciente junto con el o los
especialistas en cuidados intensivos El objetivo es estar bien informado
y poder identificar los principales problemas de la enferma para llevar a
cabo una estrategia en conjunto peri operatoria efectiva y eficaz
2 El anestesioacutelogo evaluaraacute la estrategia ventilatoria de la paciente antes
del traslado durante el perioperatorio y posterior traslado a UCI
3 Evaluar en conjunto las imaacutegenes del Rx de Toacuterax gasometriacutea arterial
relacioacuten PO2FiO2 y definir el grado de lesioacuten pulmonar o la extensioacuten
del Distreacutes
4 Durante el traslado al saloacuten de operaciones utilizar ventilador de
transporte con prestaciones que ofrezca adecuada ventilacioacuten pulmonar
y la capacidad de ventilar con PEEP
5 De no contar con ventilador de transporte se debe solicitar los servicios
del SIUM que presente ventilador con altas prestaciones para un eficaz
traslado
6 La paciente seraacute acompantildeada hacia la unidad quiruacutergica por personal
meacutedico y de enfermeriacutea capacitado y entrenado con proteccioacuten
personal
D- Criterio a tener en cuenta en la evaluacioacuten de la paciente gestante o
pueacuterpera con SDRA para evaluacioacuten del riesgo perioperatorio
(Criterio de la Sociedad Americana de Toacuterax) ATSIDSA
1 Criterios Mayores (Presencia de 1 criterio)
Necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica
Presencia de shock con necesidad de vasopresores
2 Criterios menores (Presencia de ge3 criterios)
Presioacuten sistoacutelica lt90 mHg
Taquipnea gt 30 rpm
Pa O2 F1 02 lt 250
71
Infiltrados multilobares
Hipotermia lt 368 (central)
BUM gt 20 mg M
Leucopenia o trombocitopenia
Hipotensioacuten con necesidad de administracioacuten de fluidos
Evaluar en el preoperatorio Escala SOFA para identificar posible
dantildeo orgaacutenico y de ahiacute decidir estrategia Anestesioloacutegica
3 Criterios de insuficiencia respiratoria aguda
PaO2 lt 70 mmHg (Respirando aire ambiente)
PaCO2 gt 55 mm Hg
Frecuencia Respiratoria gt 30 x minuto
Fatiga creciente
Siacutendrome de choque
4 Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) Se recomienda la
definicioacuten de Berliacuten
Tiempo insuficiencia respiratoria que ocurre en la primera semana
asociada a una causa conocida
Imagenologiacutea del toacuterax opacidades bilaterales en la radiografiacutea
TC o ultrasonido no completamente explicadas por derrame colapso
o noacutedulos
Origen insuficiencia respiratoria no completamente explicada por
insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen (se necesitan
criterios objetivos como ecocardiograma para excluir un edema
hidrostaacutetico si no existe un factor de riesgo presente)
Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2lt 300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
o Leve 201 mmHg lt PaO2FiO2 le 300 mmHg
o Moderado 101 mmHg lt PaO2FiO2 le 200 mmHg
o Grave PaO2FiO2 le 100 mmHg
o Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le 315 mmHg
72
E- Estrategia de la ventilacioacuten mecaacutenica
Para aspirar las secreciones se debe utilizar un sistema de aspiracioacuten
cerrado para evitar la desconexioacuten de la tubuladura y la posibilidad de
diseminacioacuten de aerosoles
Las pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica deberiacutean estar ventilados con
maacutequinas de anestesia o estaciones de trabajo con altas
prestaciones para garantizar una adecuada ventilacioacuten en el SDRA
grave Los ventiladores de maacutes de 10 antildeos de antiguumledad no
garantizan que el aire espirado por el paciente al exterior sea seguro
Mantener vaacutelvula de APL bajo control de cierre de ser posible
En las pacientes que requieran soporte respiratorio y en las que exista
una alta sospecha de infeccioacuten por COVID-19 no es recomendable
utilizar ventilacioacuten no invasiva debido al riesgo de generacioacuten de
aerosoles y de aumentar el riesgo de transmisioacuten al personal sanitario
F- Criterios cliacutenicos y gasomeacutetricos de la Insuficiencia Respiratoria
Considerar intubacioacuten orotraqueal y conexioacuten a Ventilacioacuten Mecaacutenica si
la paciente presenta
o Aumento del trabajo respiratorio (apertura bucal aleteo nasal
sudoracioacuten alteracioacuten de conciencia uso de musculatura
accesoria taquipnea severa refractaria respiracioacuten superficial
respiracioacuten asincroacutenica o paradoacutejica)
o Hipoxemia refractaria (saturacioacuten arterial de O2 lt 92 pese a
oxiacutegeno suplementario en alta concentracioacuten mascarilla
reservorio)
o Garantizar saturacioacuten arterial de oxigeno por encima de 90
o Acidosis respiratoria (pH lt 735 con pCO2 gt 45 mmHg o PCO2
normal o baja pero en ascenso si se asocia acidosis metaboacutelica)
o Presencia de Shock (hipotensioacuten asociada a mala perfusioacuten
tisular)
La ventilacioacuten mecaacutenica en el saloacuten de operaciones se debe establecer
de acuerdo con los protocolos habituales de cada servicio siempre
garantizando una estrategia de ventilacioacuten protectora e intentando
73
minimizar los riesgos de lesioacuten pulmonar inducida por la propia
ventilacioacuten Los ajustes sugeridos inicialmente podriacutean ser los
siguientes
o Ventilacioacuten controlada por volumen
o FiO2= 10
o Volumen corriente (Vt) 6 mlkg peso ideal
o Evitar presiones plateau gt 28 cm de H2O
o PEEP 8 ndash 10 cmH2O
o Frecuencia respiratoria (FR) 20 respmin
o Flujo 40-60 lpm TI lt 33
o Relacioacuten I E = 1 2 (Rango de 1 1 a 1 3)
o Disminuir el VT en 1 mlkg cada 2 horas de no lograrse la meta de
presioacuten plateau (hasta 45 mlkg)
o Ajuste de FR para lograr volumen minuto (No pasar de
35 respmin)
Calculo de peso ideal
Peso ideal (mujer) = 455 + 091 (altura cm ndash 1524)
Mantener PH entre 735 ndash 745
El volumen corriente (Vt) puede programarse a 6 mlkg (peso ideal) al
inicio del soporte ventilatorio en funcioacuten de la tolerancia cliacutenica
(adaptacioacuten del paciente a la ventilacioacuten)
La PEEP (presioacuten positiva al final de la expiracioacuten) debe ajustarse en
funcioacuten de la tolerancia hemodinaacutemica y de su efectividad en revertir la
hipoxemia Precaucioacuten especial en relacioacuten a los efectos e interacciones
de las drogas anesteacutesicas Es caracteriacutestica en las pacientes con
insuficiencia respiratoria grave la severidad de la rigidez pulmonar asiacute
como los altos requerimientos de PEEP Para evitar el colapso de
unidades alveolares se deben evitar las desconexiones del circuito que
no sean imprescindibles para lo que es recomendable utilizar el sistema
cerrado de aspiracioacuten de secreciones La presioacuten meseta (P2) debe
mantenerse por debajo de 28 cm de H2O y la presioacuten transpulmonar
(driving pressure - diferencia entre la presioacuten meseta y la PEEP) debe
74
intentar mantenerse por debajo de 15 cm de H2O para minimizar el
riesgo de lesioacuten pulmonar inducida por la ventilacioacuten mecaacutenica Si P2 lt
25 cm H2O incrementar VT en 05 ndash 1 ml kg Si la P2 (meseta) gt 30
cm H2O disminuir a 4 ndash 5 ml kg de VT
En caso donde a pesar de mantener un volumen tidal adecuado la
driving pressure persista elevada se debe reducir el volumen tidal de
manera apropiada (4-5 mlKg) y no realizar maniobras de reclutamiento
porque solo debe ser realizada por especialistas de experiencias en
cuidados intensivos
La FiO2 se debe ajustar en funcioacuten de la saturacioacuten arterial de oxigeno
(SpO2) siendo el objetivo mantener una SpO2 superior a 92
Se debe evitar mantener una FiO2 elevada para lo que seraacute uacutetil
aumentar el nivel de PEEP Si durante las primeras horas no es posible
reducir la FiO2 por debajo de 07 se deben considerar estrategias
ventilatorias de rescate y ser evaluadas con los especialistas en
cuidados intensivos
Las maacutequinas de anestesia no cuentan con la modalidad APRV
(ventilacioacuten liberadora de presioacuten en la viacutea aeacuterea) Es una opcioacuten
utilizada en cuidados intensivos a traveacutes de ventiladores mecaacutenicos con
elevadas prestaciones
La FR se debe ajustar seguacuten la gasometriacutea teniendo como objetivo
inicial normalizar la ventilacioacuten (pH y PaCO2) Sin embargo la
normalizacioacuten de la PaCO2 no es un objetivo prioritario pudiendo
tolerarse la hipercapnia mientras el pH se mantenga por encima de 710
Como los pulmones son restrictivos toleran muy bien frecuencias
respiratorias elevadas al no generar auto-PEEP sin embargo
frecuencias respiratorias gt 25 ndash 27 rpm dejan de ser efectivas
Aunque sobre el espacio muerto anatoacutemico y fisioloacutegico (este uacuteltimo se
ve generalmente elevado en los pacientes con SDRA) debemos actuar
evitando el incremento de forma innecesaria del espacio muerto
instrumental para lo que se retiraraacuten del circuito de la ventilacioacuten todos
los accesorios (filtros codos sistemas de nebulizacioacuten) que no sean
imprescindibles entre la pieza en Y y la paciente
75
El flujo inspiratorio se ajustaraacute en funcioacuten de la adaptacioacuten del paciente
a la ventilacioacuten mecaacutenica teniendo en cuenta la presioacuten maacutexima en la
viacutea aeacuterea y el tiempo espiratorio de forma que se asegure un tiempo
espiratorio suficiente para completar la espiracioacuten
G- Soporte hemodinaacutemico
En pacientes que presenten choque o signos de mala hipoperfusioacuten
tisular (hipotensioacuten arterial acidosis laacutectica) se debe garantizar la
resucitacioacuten con fluidos y vasopresores seguacuten el protocolo de consenso
basados en pruebas No obstante debe administrarse liacutequidos
endovenosos de forma controlada
Se debe considerar en estas pacientes con choque y posible falla
ventricular el verdadero estado cardiovascular Se recomienda la
ecocardiografiacutea
Es importante tener en cuenta los efectos de los medicamentos
anesteacutesicos utilizados sobre todo los que provocan tendencia a la
hipotensioacuten arterial El SARS CoV 2 penetra en la ceacutelula a traveacutes del
receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 una exopeptidasa
de membrana presenta el rintildeoacuten pulmoacuten y corazoacuten (conversioacuten de
angiotensina en angiotensina 1-9 y de la angiotensina II en angiotensina
1-7 Estos productos finales tienen efectos vasodilatadores y favorecen
la natriuresis Por lo tanto reducen la tensioacuten arterial contrarregulando la
accioacuten de la angiotensina II
En estas condiciones la paciente no tiene criterio para ser trasladada a
la unidad quiruacutergica y recibir intervencioacuten anesteacutesica quiruacutergica para
cesaacuterea
En los pacientes que no presentan signos de hipoperfusioacuten tisular se
debe evitar el balance positivo de fluidos considerando para ello la
restriccioacuten de fluidos Pueden aplicarse los esquemas establecidos para
un transoperatorio seguacuten estado pulmonar estado de hidratacioacuten
capacidad cardiovascular y renal No es recomendable forzar el balance
negativo de forma sistemaacutetica
76
H- Consideraciones anesteacutesicas en la paciente gestante con infeccioacuten
COVID-19 SARS Cov 2
Estando indicada la anestesia neuroaxial o general deben ser administrados
los anesteacutesicos establecidos para la paciente obsteacutetrica siempre logrando un
balance riesgo-beneficio con efectos miacutenimos sobre la fisiologiacutea materna y
fetal pero siempre bajo la concepcioacuten de lograr en caso de gravedad
materna un beneficio a favor de la madre lograr un producto (recieacuten nacido)
uacutetil con dantildeos miacutenimos o ninguno y asiacute evitar peligro de muerte Las dosis de
medicamentos anesteacutesicos deben ser seleccionadas seguacuten lo establecido
Nacional e Internacionalmente por las sociedades Anestesioloacutegicas para
pacientes embarazadas (Medicina basada en pruebas o en evidencias)
1 Consideraciones
La anestesia neuroaxial es la indicada para la operacioacuten cesaacuterea
Siempre que el estado cliacutenico maternofetal yo enfermedades asociadas
lo permitan
Los medicamentos a utilizar durante la conduccioacuten anesteacutesica se
seleccionaraacuten seguacuten la situacioacuten cliacutenica de la paciente y protocolos
institucionales
Anesteacutesicos volaacutetiles (Isoflorano Sevoflorano) a bajas CAM reportan
beneficios respiratorios y hemodinaacutemicos
Precaucioacuten con los cambios hemodinaacutemicos producidos por la
ventilacioacuten mecaacutenica (PEEP) uacutetero graacutevido y efectos de los anesteacutesicos
endovenosos a dosis no indicadas para pacientes embarazadas
I- Monitorizacioacuten
1 Electrocardiografiacutea
2 Tensioacuten arterial no invasiva
ESPECIAL EacuteNFASIS EN PACIENTES EMBARAZADAS
CON CAMBIOS EN LA FISIOLOGIacuteA MATERNA
77
3 Tensioacuten arterial invasiva (solo en pacientes con importante dantildeo
pulmonar y trastornos hemodinaacutemicos (bajo gasto cardiacuteaco) asociado a
ciertos niveles elevados de PEEP
4 Oximetriacutea de pulso (Optimizar saturaciones gt a 92) Debe ser
correctamente evaluada e interpretada
5 Capnografiacutea Debe realizarse una adecuada interpretacioacuten de la curva
capnograacutefica para lograr una correcta evaluacioacuten de la ventilacioacuten y asiacute
tomar decisiones correctas
6 Paraacutemetros Respiratorios
P1
P2 (meseta)
Presioacuten transpulmonar (Driving pressure)
Compliance o adaptabilidad pulmonar estaacutetica y dinaacutemica
Resistencia de la viacutea aeacuterea
Relacioacuten PO2 FiO2
Ecuacioacuten de shunt pulmonar
7 Otros paraacutemetros a monitorizar
Ritmo diureacutetico
Temperatura corporal
8 Quiacutemica sanguiacutenea
Hematocrito
Leucograma Laacutemina perifeacuterica
Gasometriacutea arterial e ionograma
Ionograma
Coagulograma
J- Traslado de la paciente a la unidad de cuidados intensivos
Informar a los meacutedicos intensivistas en la sala de cuidados
posanesteacutesicos de la evolucioacuten y comportamiento de la paciente en el
perioperatorio Deben ser aplicadas todas las medidas establecidas para
evitar contagio
78
Debe trasladarse con fuente de oxiacutegeno y monitorizada con ECG
oximetriacutea de pulso y presioacuten arterial no invasiva hacia el aacuterea de
aislamiento
De ser trasladada bajo ventilacioacuten mecaacutenica se seguiraacute la misma
estrategia ventilatoria por protocolo y en acuerdo con cuidados
intensivos
El ventilador mecaacutenico de transporte debe garantizar una adecuada
oxigenacioacuten y ofrecer la modalidad de PEEP
En caso de no contar con un ventilador adecuado se solicitaraacute los
servicios de SIUM que aporten ventilacioacuten de transporte y modalidad de
PEEP
No se trasladaraacute la paciente a la unidad de cuidados intensivos hasta
que no sea evaluada en conjunto por los especialistas estable
hemodinaacutemicamente no hipoteacutermica adecuada recuperacioacuten
anesteacutesica con ventilador de transporte garantizado y el personal de
traslado con proteccioacuten personal
26 Particularidades en el manejo del paciente pediaacutetrico (Anexo 5)
261 Consideraciones generales en Pediatriacutea
Al ser el SARS ndash Cov- 2 un virus nuevo auacuten no se dispone de suficiente
informacioacuten que evidencie el impacto del mismo en la poblacioacuten
pediaacutetrica Cualquier persona independientemente de su edad puede
enfermar al contacto con el virus pero hasta este momento los reportes
internacionales confirman que pocos pacientes pediaacutetricos son
diagnosticados de la COVID-19
La fiebre la tos la polipnea la congestioacuten nasal la odinofagia las
alteraciones digestivas especiacuteficamente las diarreas las artromialgias y
el decaimiento son manifestaciones cliacutenicas frecuentes
En los servicios pediaacutetricos de hospitalizacioacuten esta institucionalizado el
familiar acompantildeante por lo cual se requiere extremar medidas de
prevencioacuten
Debe estipularse un solo acompantildeante el cual debe tener permanencia
usar medios de proteccioacuten y cumplir medidas de aislamiento
79
Si la madre acompantildeante resulta enferma debe valorarse su ingreso
junto al menor
La prematuridad el bajo peso al nacer la desnutricioacuten las cardiopatiacuteas
congeacutenitas enfermedades croacutenicas de la infancia las afecciones
malignas los tratamientos inmunosupresores sicklemicos y pacientes
con ventilacioacuten a domicilio son factores de riesgo asociados a formas
cliacutenicas severas y complicaciones
262 Reconocimiento de gravedad
El reconocimiento del paciente pediaacutetrico ENFERMO constituye una prioridad
en la asistencia meacutedica y este TIENE que ser diagnosticado en cualquier
NIVEL DE ATENCION desde el consultorio del meacutedico de familia el cuerpo
de guardia o sala de hospitalizacioacuten de una institucioacuten de salud
El juicio cliacutenico no puede ser sustituido por las escalas de gravedad pero
estas constituyen una herramienta valiosa para el enfoque inicial
La valoracioacuten inicial aplicando el Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica permite
al meacutedico en solo 30 segundos determinar cuan grave estaacute el enfermo y con
cuanta premura se tiene que actuar
Son importantes los siguientes aspectos
1 Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
2 Siacutendromes cliacutenicos asociados a la COVID-19 en pacientes pediaacutetricos
bull Infecciones no complicadas
bull Infecciones leves graves de viacuteas bajas
bull SDRA (Criterios de Roma)
bull Sepsis Shock seacuteptico
bull Disfuncioacuten orgaacutenica asociada a sepsis grave trastorno de coagulacioacuten
disfuncioacuten miocaacuterdica renal gastrointestinal rabdomiolisis
3 Escala de Tal
Las manifestaciones respiratorias son frecuentes en esta entidad
La insuficiencia respiratoria suele ser expresioacuten de gravedad Con la finalidad
80
de minimizar la subjetividad se recomienda evaluar la severidad de la misma
mediante la Escala de Tal
Leve 0 ndash 5
Moderada 6 ndash 8
Grave 9 ndash 12
4 Triage en cuerpo de guardia o primer nivel de asistencia
(Interrogatorio Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Escala de Tal
Saturacioacuten de oxigeno)
Centro de aislamiento de contacto Caso contacto No factores de
riesgo No co-morbilidad Traslado al centro de aislamiento cumpliendo
medidas de proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx de Toacuterax Toma de
muestra cumpliendo normas de bioseguridad Traslado oportuno y
seguro a las unidades de atencioacuten al grave destinadas si presenta
signos de agravamiento
o Administrar Prevengovir 3 gotas disueltas en una onza de agua
administrar el diacutea 1 diacutea 2 diacutea 3 y diacutea 10 sublingual
o En nintildeos mayores de tres antildeos Interferoacuten alfa 2b viacutea SC Dosis 100
000 UIKg 3vecessemana x 14 diacuteas Dosis maacutexima 3 000 000
millones Si el paciente es menor de tres antildeos interconsultar con
grupo de experto para evaluar uso de Interferoacuten en formulacioacuten
liofilizada
Sala de hospitalizacioacuten de aislamiento en institucioacuten de salud
destinada para la atencioacuten del paciente pediaacutetrico sospechoso
Paciente sospechoso Sintomatologiacutea leve Infecciones no complicadas
Traslado cumpliendo medidas de proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx
de Toacuterax Toma de muestra cumpliendo normas de bioseguridad
81
Traslado oportuno y seguro a las unidades de atencioacuten al grave
destinadas si presenta signos de agravamiento
Sala de hospitalizacioacuten en institucioacuten de salud destinada para la
atencioacuten de casos confirmados Paciente confirmado Sintomatologiacutea
leve Infecciones no complicadas Infecciones leves viacuteas bajas
Traslado cumpliendo medidas de proteccioacuten y prevencioacuten de
infecciones Oxiacutegeno suplementario seguacuten requerimientos Valorar Rx
de Toacuterax Los complementarios se realizaraacuten en la sala Toma de
muestra cumpliendo normas de bioseguridad Traslado oportuno y
seguro a las unidades de atencioacuten al grave destinada si presenta
signos de agravamiento
Salas de Cuidados Intensivos en institucioacuten de salud destinada
para la atencioacuten de casos Paciente sospechoso confirmado seguacuten
criterios cliacutenicos - epidemioloacutegicos con insuficiencia respiratoria
moderada severa Infecciones graves de viacuteas bajas SDRA Sepsis
Shock Disfuncioacuten orgaacutenica Traslado hacia la unidad con oxiacutegeno
suplementario y cumpliendo las medidas de prevencioacuten de infecciones
Los complementarios se realizaraacuten en la unidad de cuidados intensivos
Toma de muestra cumpliendo normas de bioseguridad
263 Conducta terapeacuteutica en pacientes sospechosos
Leve Rx de toacuterax negativo
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica
o En nintildeos mayores de tres antildeos Seguacuten disponibilidad Interferoacuten
alfa 2b viacutea SC Dosis 100 000 UIKg 3 vecessemana x 14 diacuteas
Dosis maacutexima 3 000 000 millones Si el paciente es menor de tres
82
antildeos interconsultar con grupo de experto para evaluar uso de
Interferoacuten en formulacioacuten liofilizada
o Homeopatiacutea Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico
ABAS (Arsenicum album 30CH Bryonia alba 30CH Aconitum
napellus 30CH y Spongia tosta 30CH) para el tratamiento
sintomaacutetico de los pacientes Se recomienda su empleo a razoacuten
de 3 gotas sublinguales tres veces por diacutea pudiendo
incrementarse la frecuencia en correspondencia con las
caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en cada caso individual
D iluir la dosis en dos onzas de agua potable preferiblemente a
temperatura ambiente
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos
sintomaacuteticos se recomienda incorporar una de las
siguientes formulaciones asmacaacuten mielitos o
propoacuteleos como parte del tratamiento farmacoloacutegico de los
pacientes una cucharadita tres veces al diacutea (seguacuten
Formulario Nacional de Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la
Guiacutea para la prescripcioacuten de productos Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados
intensivos si presenta signos de alarma o agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene
elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por SARS
Cov 2 rediscutir el caso con la comisioacuten de expertos
Leve Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo
atelectasias u otro patroacuten patoloacutegico
o Iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generacioacuten a
dosis recomendadas en protocolos vigentes
83
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica
o En nintildeos mayores de tres antildeos Interferoacuten alfa 2b viacutea SC Dosis
100 000 UIKg 3vecessemana x 14 diacuteas Dosis maacutexima 3 000
000 millones Si el paciente es menor de tres antildeos interconsultar
con grupo de experto para evaluar uso de Interferoacuten en
formulacioacuten liofilizada
o Homeopatiacutea
Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS
(Arsenicum album 30CH Bryonia alba 30CH Aconitum
napellus 30CH y Spongia tosta 30CH) para el tratamiento
sintomaacutetico de los pacientes
Se recomienda su empleo a razoacuten de 3 gotas sublinguales tres
veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en
cada caso individual D iluir la dosis en dos onzas de agua
potable preferiblemente a temperatura ambiente
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos sintomaacuteticos
se recomienda incorporar una de las siguientes
formulaciones asmacaacuten mielitos o propoacuteleos como parte
del tratamiento farmacoloacutegico de los pacientes una
cucharadita tres veces al diacutea (seguacuten Formulario Nacional
de Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de
productos Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados intensivos
si presenta signos de alarma o agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
84
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene
elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por
SARS Cov 2 rediscutir el caso con la comisioacuten de expertos
Moderado Severo Insuficiencia respiratoria moderada severa
Infecciones graves de viacuteas bajas SDRA Sepsis Shock Disfuncioacuten
orgaacutenica
o Secuencia ABCD de actuacioacuten extremando medidas de
prevencioacuten y proteccioacuten
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo por personal entrenado
cumpliendo normas de bioseguridad establecidas
o Complementarios protocolizados
o TTO sintomaacutetico No aspirinas
o Interferoacuten alfa 2b recombinante Seguacuten indicacioacuten del paciente
confirmado moderado No usar Interferoacuten en los pacientes graves
o Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo atelectasias
iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generacioacuten a
dosis recomendadas en protocolos vigentes
o Si cumple criterios cliacutenicos radiograacuteficos y gasomeacutetricos de
Neumoniacutea grave asociar Vancomicina a 60 mgkgdiacutea
o La infusioacuten continua de la misma es sugerida para minimizar
manipulacioacuten del paciente
o Monitorizacioacuten intensiva estricta
o Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico
o Ver acaacutepite de asistencia respiratoria y SepsisShock
o Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene elementos
cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por SARS Cov 2 rediscutir el
caso con la comisioacuten de expertos
85
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos Estable y afebril
Descartado la infeccioacuten por SARS ndash Cov- 2 a traveacutes de estudio
viroloacutegico en laboratorios de referencia
264 Conducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la
COVID-19
Tratamiento especiacutefico
En la actualidad no existe evidencia que permita determinar un tratamiento
especiacutefico por lo cual es necesario individualizar su indicacioacuten previa solicitud
del consentimiento informado al padre yo tutor
CASO CONFIRMADO ltDE 3ordf CASO CONFIRMADO ge de 3ordf
Kaletra
Cloroquina
Interconsulta con experto para
evaluar uso de Interferoacuten alfa 2b
recombinante en formulacioacuten
liofilizada excepto en el paciente
grave
Kaletra
Cloroquina
Interferoacuten alfa 2b recombinante
(formulaciones tanto liquidas como
liofilizadas) excepto en el
paciente grave
Madre padre familiar acompantildeante Tratamiento de contacto sospechoso
confirmado teniendo en cuenta su condicioacuten cliacutenica seguacuten Protocolo de adultos
Lopinavir Ritonavir (Kaletra) La Kaletra no puede usarse en recieacuten
nacidos de menos de 14 diacuteas y en prematuros que no hayan alcanzado
42s de edad corregida Presentacioacuten disponible en solucioacuten oral
80mg20mgml y comprimidos recubiertos 200mg50mg Los comprimidos
para su administracioacuten no pueden fraccionarse Efectos adversos
gastrointestinales como diarreas y voacutemitos pueden ocurrir al inicio del
tratamiento se recomienda administras con alimentos
86
Dosis recomendadas en lactantes confirmados menores de 6 meses
Basado en peso mg kg Basado en SC mg m2 Frecuencia
164mgkgdosis
(02mlkg)
30075mg m2dosis
(375 ml m2 )
2 dosis con alimentos
Duracioacuten 14 diacuteas
Dosis recomendadas en pacientes confirmados en edades comprendidas
entre 6 meses ndash 18 antildeos
Peso corporal Dosis oral mg kg Volumen de la
solucioacuten oral
Frecuencia
7 ndash 10 kg 12 3mgkg 125 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
10 - lt15 kg 12 3mgkg 175 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
15 ndash 20 kg 10 25mgkg 225 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
20 -25 kg 10 25mgkg 275 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
25 -30 kg 10 25mgkg 350 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
30 -35 kg 10 25mgkg 40 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
35 -40 kg 10 25mgkg 475 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
40 kg Posologiacutea de adultos
87
Interferoacuten recombinante Heberonreg Alfa R liacutequido estaacute contraindicado en
nintildeos menores de tres antildeos especialmente en recieacuten nacidos prematuros
debido a que utiliza alcohol benciacutelico como preservativo en su formulacioacuten
En pacientes menores de tres antildeos soacutelo puede emplearse la formulacioacuten
liofilizada Se debe administrar con precaucioacuten en pacientes con enfermedad
cardiaca preexistente y con hemoglobinopatiacuteas Presentacioacuten Bulbos
3 millones No usar en el paciente grave
Leve Infecciones no
complicadas
Infecciones leves viacuteas
bajas
Factores de riesgo
Comorbilidad
100 000 UIKg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Moderada Infecciones
leves graves de viacuteas
bajas
200 000 UIkg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Cloroquina
Tratamiento por cinco diacuteas
65mg kg dosis Intervalo 12 horas X 24 horas
Viacutea oral
325mg kg dosis Intervalo 12 horas X 4 diacuteas
Viacutea oral
Dosis maacutexima 300mg cada 12 horas x 1 diacutea seguido de 150mg cada 12 horas
x 4 diacuteas Viacutea oral Presentacioacuten oral 250 mg ( 150 mg de base)
88
Estrategia terapeacuteutica de soporte respiratorio
Importante considerar que NUNCA se restringe la oxigenoterapia por
cuestionamientos del flujo respiratorio del paciente El riesgo de transmisioacuten
del virus en el entorno de salas de hospitalizacioacuten y unidades de cuidados
intensivos es elevado Los pacientes pediaacutetricos tienen comportamientos
impredecibles y pueden no cumplir las medidas de higiene respiratoria
teniendo en cuenta sus edades lo cual incrementa exponencialmente el
riesgo de contagio del personal de salud En las situaciones en las que se
prevea generacioacuten de aerosoles (nebulizaciones ventilacioacuten mecaacutenica no
invasiva oxigenacioacuten de alto flujo ventilacioacuten con maacutescara intubacioacuten
orotraqueal aspiracioacuten de viacutea aeacuterea traqueostomiacutea reanimacioacuten
cardiopulmonar) se recomienda la internacioacuten en habitaciones con aspiracioacuten
negativa Si los hospitales no tienen la disponibilidad estaacute indicado ingresar al
paciente en habitaciones aisladas con clima independiente en caso que el
aire ambiental no sea posible manteniendo la puerta de la misma cerrada
Los trabajadores de salud que realizan los procederes generadores de
aerosol TIENEN que usar equipos de proteccioacuten (guantes batas de manga
larga proteccioacuten ocular y respiradores o mascaras con filtros N95 o
equivalentes) y cumplir estrictamente las normas de bioseguridad con la
finalidad de evitar contagios entre el personal asistencial y extensivos a
pacientes dentro de las cuales el lavado de mano es la prioridad
Oxiacutegeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos Insuficiencia
respiratoria leve Seguimiento cliacutenico con monitorizacioacuten no invasiva
(Escala de TAL Saturacioacuten de oxigeno)
Asistencia respiratoria no invasiva Si patroacuten hipoxeacutemico con PCO2
inferior o igual a 55 mmHg iniciar oxigenoterapia de alto flujo con
1 -2 litros kg con FiO2 06 ajustando paraacutemetros evolutivamente seguacuten
evolucioacuten cliacutenica medida por la Escala de Tal saturacioacuten de oxiacutegeno y
gases sanguiacuteneos Si patroacuten hipoxeacutemico con PCO2 superior a 55
mmHg con hemodinamia estable y valores permisivos de
pH PCO2 iniciar VMNI siguiendo pautas establecidas Al ser
procedimientos generadores de aerosol extremar medidas de
bioseguridad reduciendo al miacutenimo el nuacutemero de profesionales en la
89
habitacioacuten optimizando el uso de equipos de proteccioacuten individual
destacando el lavado de manos y las mascarillas ajustadas Teniendo
en cuenta las peculiaridades del paciente pediaacutetrico se ha
recomendado garantizar la colocacioacuten de mascarillas durante asistencia
en alto flujo La monitorizacioacuten cliacutenica ndash gasomeacutetrica es vital para no
retardar la ventilacioacuten invasiva en caso que fuera necesario Los
criterios de buena respuesta son disminucioacuten de la frecuencia cardiaca
y respiratoria maacutes del 20 de la inicial a los 60 min de su uso mejoriacutea
de la gravedad evaluada mediante la Escala de Tal y disminucioacuten de la
FiO2 programada CONSIDERAR SIEMPRE QUE EL BENEFICIO
SUPERE EL RIESGO
La instrumentacioacuten de la viacutea aeacuterea debe ser realizada por un personal
entrenado Se requiere uso doble de guante Esta indicado
Pre-oxigenar al 100 usando una maacutescara facial en el paciente que
selle hermeacuteticamente El primer par de guantes se retira luego de
colocado y fijado el tubo endotraqueal (preferiblemente con cuff) la viacutea
orotraqueal es recomendada Garantizar desinfeccioacuten del estetoscopio
y material usado
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva Indicacioacuten precoz si signos de SDRA
Indicada en la hipoxemia refractaria con asistencia respiratoria no
invasiva SDRA shock seacuteptico u otra condicioacuten cliacutenica criacutetica Si se
diagnostica SDRA siguiendo de los criterios de Roma iniciar
estrategias ventilatorias protectivas al pulmoacuten Protocolo del manejo de
SDRA en pediatriacutea VT bajos considerar siempre peso ideal
hipercapnia permisiva evitar frecuencia respiratoria elevada PEEP
loacutegica e individualizada evitar auto PEEP sedar y relajar Evaluar
SURFACEN en combinacioacuten con maniobras de reclutamiento alveolar
la cuales tienen que ser personalizadas y ejecutadas por personal
entrenado para disminuir eventos adversos relacionados con la misma
La posicioacuten prona estaacute indicada en hipoxemias si el paciente tiene
estabilidad hemodinaacutemica Se recomienda periodos de 12 -16 horas por
diacutea teacutecnica realizada por personal calificado para evitar extubaciones u
otras complicaciones Monitorizacioacuten intensiva estricta Se ha
recomendado su uso en pacientes aun sin soporte respiratorio
90
Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico y de eventos adversos relacionados
con la ventilacioacuten
Desconexioacuten del respirado una vez resuelto el dantildeo pulmonar inicial
Teniendo en cuenta el alto riesgo bioloacutegico que significa es necesario
optimizar las aspiraciones endotraqueales asiacute como la ventilacioacuten
manual con maacutescara la cual debe tener reservorio
Sepsis Shock Seacuteptico
Protocolo establecido para el manejo de la sepsis shock seacuteptico en
pediatriacutea En casos refractarios considerar la Biomodulina T en las dosis
pediaacutetricas establecidas
Glucocorticoides
Los corticoides sisteacutemicos no son recomendados de forma general estudios
han demostrado que pueden retrasar aclaramiento viral Valorar su uso en
SDRA shock seacuteptico refractario Siacutendrome Hemofagociacutetico Encefalitis y
Broncoespasmos siguiendo protocolos establecidos para estas condiciones
cliacutenicas En caso de indicarse se recomienda Metilprednisolona endovenosa
de 1 a 2mgkgdiacutea durante tres a cinco diacuteas
Reanimacioacuten cardiopulmonar
Protocolo de Reanimacioacuten cardiopulmonar y cerebral establecido Extremar
medidas de bioseguridad
Manejo y control de las co-morbilidades
Descartar en este grupo de pacientes vulnerables coinfecciones virales
y o bacteriana
Inicio precoz del tratamiento con Oseltamivir a dosis pediaacutetricas
recomendadas
Optimizar tratamiento de sus patologiacuteas de bases e intencionar
seguimiento guiado a modificar sus factores de riesgo
91
Pacientes que esteacuten recibiendo tratamiento inmunosupresor en funcioacuten
de su condicioacuten cliacutenica interconsultar de inmediato con especialistas de
base
Pacientes con inmunodeficiencias primarias diagnosticados con
COVID-19 se recomienda adelantar tratamiento de base previa
interconsulta con el especialista
Extremar medidas de prevencioacuten de infecciones asociadas a cuidados
sanitarios
Prevencioacuten y control de infecciones durante la asistencia sanitaria a los
pacientes
Promocioacuten de higiene de las manos e higiene respiratoria
Extremar y fiscalizar medidas de proteccioacuten al personal de la salud con
la finalidad de prevenir y evitar transmisioacuten intrahospitalaria promocioacuten
de higiene de las manos e higiene respiratoria
Desinfeccioacuten de la unidad del paciente una vez traslado el mismo a sala
en caso de buena evolucioacuten garantizar un traslado adecuado
Si se diagnostica una infeccioacuten asociada a los cuidados iniciar
terapeacuteutica antimicrobiana seguacuten protocolos establecidos
Exaacutemenes complementarios
Los exaacutemenes complementarios se deben realizar al ingreso y cada
72 horas El intervalo de los mismos puede variar de acuerdo a la evolucioacuten
cliacutenica del paciente
Rx de Toacuterax
Hemograma con diferencial Conteo de leucocitos Velocidad de
sedimentacioacuten Plaquetas (trombocitopenia asociada a severidad)
Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH Creatinina Trigliceacuterido Urea Aacutecido
Uacuterico Transaminasas ferritina Glicemia Laacutemina perifeacuterica
PCR-TR en exudado esputo lavado BA PCR-TR en sangre seguacuten
condicioacuten cliacutenica del paciente
92
Complementarios especiacuteficos seguacuten corresponda (Gasometriacutea
Ionograma EKG Ultrasonido etc)
Criterios de alta
Criterios cliacutenicos de alta hospitalaria tener 14 diacuteas de evolucioacuten con
negativizacioacuten de las muestras respiratorias asintomaacuteticos y
radiologiacutea negativa Tener dos muestras con un intervalo de 24 horas
es lo recomendado para completar los criterios de alta
Seguimiento por APS
Ingreso domiciliario por 14 diacuteas
Consulta terrenos programados
27- Particularidades en el manejo cliacutenico del recieacuten nacido
271- Consideraciones en la Neonatologiacutea
Se ha descrito la transmisioacuten vertical
El riesgo de transmisioacuten horizontal (gotas respiratorias por contacto o
fecal-oral) parece ser la viacutea principal
No hay estudios concluyentes de transmisioacuten del virus a traveacutes de la
lactancia materna pero muchos estudios la proscriben La OMS y
SIBEN la apoyan
No hay estudios concluyentes para relacionar el COV-19 como causa
de prematuridad pero puede observase si existe una causa establecida
de interrupcioacuten del embarazo antes de las 37 semanas Hay series que
la relacionan en la mayoriacutea de los casos
Existen recieacuten nacidos que constituyen una poblacioacuten de riesgo como
recieacuten nacidos preteacuterminos bajo peso pos-ventilados
co-morbilidades displasia broncopulmonar malformaciones congeacutenitas
mayores y otros
93
272 Manejo cliacutenico del neonato
Se habilitaraacuten unidades (cubiacuteculos) para aislamiento de casos
sospechosos y confirmados
Los hijos de madres positivas de la enfermedad se tomaraacute muestra de
sangre del cordoacuten umbilical (5 ml) o 1 ml de suero en las primeras
8 horas de nacido (para confirmar transmisioacuten vertical)
Recieacuten nacidos sintomaacuteticos a cualquier edad se le realizaraacute prueba
diagnoacutestica para COHV-SARS 2 y exudado nasofariacutengeo
En saloacuten de parto medidas epidemioloacutegicas establecidas pinzamiento
precoz del cordoacuten umbilical (30 segundos) bantildeo de aseo seguacuten
condiciones cliacutenicas cuando regule temperatura
Traslado a servicio de Neonatologiacutea El principal tratamiento es el
aislamiento y el cumplimiento de las medidas higieacutenico epidemioloacutegicas
(Incubadora) evitando el hacinamiento
Monitorizacioacuten perioacutedica de los signos vitales
Proscripcioacuten de la lactancia materna Al alta epidemioloacutegica del binomio
madre-hijo promover la re-lactancia Extraccioacuten manual de leche
materna
En recieacuten nacidos preteacuterminos auxiliarse de los bancos de leche
humana
Oseltamivir presentacioacuten oral de 75 mg en 5 ml Dosificacioacuten
recomendada
Menores de 38 semanas 1 mg x kg x dosis cada 12 horas
Entre 38 y 40 semanas 15 mg x kg x dosis cada 12 horas
41 semanas y maacutes 2 mg x kg x dosis cada 12 horas
Antibioticoterapia seguacuten protocolos de cada servicio primera liacutenea de
tratamiento
Evitar aerosoles
Oxigenoterapia seguacuten necesidades libre en Incubadora En los casos
graves que necesiten ventilacioacuten mecaacutenica se prefiere las modalidades
invasivas por el menor riesgo de transmisioacuten del virus
Uso de surfactante en los pacientes con hipoxemia
94
Se realizaraacuten todos los estudios propios de los pacientes ventilados
graves y seacutepticos hemograma completo coagulograma glicemia
gasometriacutea ionograma cultivos radiografiacuteas perfil hepaacutetico y renal
(importantes en el seguimiento del paciente)
Nota aclaratoria
Lopinavir Ritonavir (Kaletra) La Kaletra no puede usarse en recieacuten
nacidos de menos de 14 diacuteas y en prematuros que no hayan alcanzado
42s de edad corregida
Interferoacuten Recombinante Heberonreg Alfa R liacutequido estaacute contraindicado
en nintildeos menores de tres antildeos especialmente en recieacuten nacidos
prematuros debido a que utiliza alcohol benciacutelico como preservativo en
su formulacioacuten
CAPITULO 3- MANEJO DEL CADAacuteVER
Para el manejo del cadaacutever en las instituciones de salud se debe observar el
cumplimiento de las siguientes Resoluciones del MINSAP
Resolucioacuten 9 del antildeo 1992 del Ministro de Salud Puacuteblica ldquoReglamento
General sobre la manipulacioacuten de cadaacuteveres y restos humanosrdquo
Resolucioacuten 59 del antildeo 1990 del Ministro de Salud Puacuteblica ldquoActuaciones
con fallecidos extranjeros en nuestro paiacutesrdquo
La resolucioacuten sobre las medidas de Bioseguridad establecidas para un
Nivel II
En este caso se anexa un documento teacutecnico que contiene las
especificidades para la realizacioacuten de estudios necroacutepsicos por el alto grado
de riesgo que implica (Anexo 7)
Traslado del cadaacutever
Una vez fallecido el paciente sospechoso yo confirmado de
COVID-19 manipular el cadaacutever lo menos posible y siempre por el
personal meacutedico y de enfermeriacutea que lo atendioacute
95
Antes de proceder a su manipulacioacuten deberaacute limitarse la posibilidad de
la emisioacuten de secreciones por la boca o nariz para lo cual puede
taponarse esta con gasa o algodoacuten
La introduccioacuten en la bolsa se debe realizar dentro de la propia
habitacioacuten donde ocurrioacute el fallecimiento esta bolsa se deberaacute
pulverizar o atomizar en su interior antes de introducir el cuerpo con
desinfectante de uso hospitalario o con una solucioacuten de hipoclorito
soacutedico que contenga 5 mil partes por milloacuten de cloro activo
Una vez introducido el cadaacutever dentro de la bolsa de los dos sujetos
encargados de realizar la manipulacioacuten directa del cuerpo uno de ellos
se retira primero los guantes utilizados y los lanza dentro de la bolsa y
se coloca de inmediato otros guantes limpios El segundo actuante
realiza similar maniobra y se procede entonces una vez introducido el
cuerpo y hermetizada la bolsa a pulverizar o atomizar de igual forma la
solucioacuten desinfectante en el exterior de la misma
Se certificaraacute en documento el sellaje por el meacutedico y enfermera de
asistencia que cierran la historia cliacutenica donde se plasmen en
documento un Certifico donde se haga constar que el cadaacutever que ha
sido introducido en la bolsa se corresponde con el cuerpo de quien en
vida fuera (nombres y apellidos nuacutemero de carnet de identidad nuacutemero
de historia cliacutenica) Con cuntildeo del meacutedico y de la Institucioacuten
No podraacuten reabrirse estas bolsas una vez selladas
Limitar el acceso de los familiares y amigos y en caso de que sea
necesario no podraacute establecerse contacto fiacutesico con el cadaacutever ni con
las superficies u otros enseres de su entorno o cualquier otro material
que pudiera estar contaminado debiendo mantenerse a una distancia
miacutenima de un metro
Terminada la maniobra de empacado del cadaacutever se enviacutea al
crematorio y se incinerara el cadaacutever dentro de la bolsa o colocarlo en
un atauacuted para su entierro
No se permitiraacute aglomeracioacuten de personas en lugares destinados al
manejo de estos cadaacuteveres
96
Limitar la transportacioacuten de cadaacuteveres entre provincias y fuera del paiacutes
a lo necesariamente imprescindible
Evitar conservar el cadaacutever para su exposicioacuten por ninguna razoacuten social
yo religiosa
Los vehiacuteculos para trasladar estos cadaacuteveres no podraacuten ser utilizados
en otras funciones hasta que no sean totalmente desinfectados y
certificados
La manipulacioacuten de los cadaacuteveres tanto por el servicio de salud como
por servicios necroloacutegicos deberaacute realizarse en lo posible protegidos
por trajes y maacutescaras desechables los que tambieacuten deberaacuten ser
incinerados una vez que fueron utilizados
Estas medidas se aplicaraacuten independientemente que el fallecimiento
ocurra en un domicilio centro meacutedico o cualquier otro lugar
97
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Neonatologia Hospital Cliacutenic ServeidrsquoObstetricia i Ginecologia Hospital
Sant Joan de Deacuteu
101
ANEXOS
102
ANEXO 1
MANEJO DE CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO DE COVID-19 EN EL PACIENTE
ADULTO
Alta a los 14 diacuteas
Alta
(15 diacuteas vigilanciaaacuterea de salud)
Traslado a centro de atencioacuten a sospechosos
Sospechoso
Po
sitiv
o
Ne
ga
tivo
oo
Traslado a centro hospitalario
Caso confirmado
Signos de alarma co-morbilidad o gestante o pueacuterpera
NO Siacute
Unidad de Cuidados intensivos
Medidas generales
Medidas especiacuteficas y
ventilacioacuten seguacuten el caso
Sala de aislamiento del hospital
Medidas generales
Medidas especiacuteficas
Evolucioacuten satisfactoria
Criterio cliacutenico + criterio epidemioloacutegico
Oseltamivir 75 mg cada 12 horas por 5 diacuteas + Azitromicina 500 mg diarios por 3 diacuteas
Interferoacuten alfa 2 b Si se trata de sospechoso de alto riesgo iniciar con Kaletra y Cloroquina
Determinacioacuten viroloacutegica de SARS- COVID 19
103
ANEXO 2
Indicacioacuten de complementarios en el manejo de la COVID-19
Casos sospechosos Se realizaraacuten a su ingreso
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Casos confirmados o ingresados seguacuten protocolo- se realizaraacuten cada
48 horas
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de Tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Cituria
Unidades de Cuidados Intensivos Complementarios diarios y cada vez
que se considere para evaluar ventilacioacuten
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
104
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Gasometriacutea Arterial e Ionograma
105
ANEXO 3
Conducta general en Cuidados Intensivos
106
ANEXO 4
Algoritmo de atencioacuten paciente pediaacutetrico con sospecha de
COVID-19
En aacuterea de clasificacioacuten todo paciente pediaacutetrico con IRA
TEP Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
107
En consulta de casos respiratorios
108
ANEXO 5
Flujograma de Atencioacuten del paciente pediaacutetrico con IRA durante
Pandemia COVID-19
Definicioacuten de caso
Recepcioacuten del paciente en Cuerpo de guardia
El paciente seraacute evaluado por la enfermera clasificadora (o el personal de
salud capacitado para esa actividad) que se encontraraacute en la entrada del
cuerpo de guardia La misma realizaraacute la Impresioacuten general (Triage) basado
en el Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Este recurso se basa en una
valoracioacuten raacutepida pero efectiva de la apariencia el estado circulatorio y el
trabajo respiratorio usando los sentidos de la visioacuten y la audicioacuten sin tocar al
paciente que por lo general provoca agitacioacuten y modifica el examen cliacutenico
Los aspectos a evaluar son la apariencia del nintildeo el trabajo respiratorio y la
circulacioacuten de la piel
Apariencia evaluar tono interaccioacuten con el entorno consuelo
miradallanto Tanto la presencia de somnolencia hiporespuesta o
irritabilidad traducen la existencia de hipoxia o hipoperfusioacuten cerebral
daacutendole un elemento de riesgo a cualquier patologiacutea subyacente
Trabajo respiratorio precisar la existencia de ruidos respiratorios
(estridor silbidos quejido inspiratorio o espiratorio postura anormal
tiraje taquipnea aleteo nasal Evaluacutea oxigenacioacuten y ventilacioacuten
Su presencia traduce el intento del nintildeo de compensar un trastorno
respiratorio Los ruidos respiratorios nos informan sobre tipo y
localizacioacuten del trastorno y su gravedad Las posturas anormales
traducen dificultad respiratoria grave el tiraje depende de la cantidad
de grupos musculares que esteacute usando
Circulacioacuten de la piel evaluar presencia de palidez moteado o livedo
reticular cianosis Este punto nos permite evaluar el estado del gasto
cardiacuteaco y la perfusioacuten a oacuterganos vitales
109
El resultado de esta evaluacioacuten resultaraacute en las siguientes posibilidades y en
base a ello seraacute la decisioacuten final de la enfermera clasificadora
- Si no existe alteracioacuten funcional alguna realice desinfeccioacuten de manos del
nintildeo y familiares acompantildeantes
Facilite nasobuco a nintildeo y familiar y oriente sobre su colocacioacuten
Acompantildee al nintildeo y familiar hacia consulta de casos respiratorio
Oriente al familiar que mantenga al lado suyo al nintildeo ya sea de su
mano o en brazos si es pequentildeo
Avise a la guardia de pediatriacutea de la presencia de un paciente sin
elementos de riesgo vital
- Si una afectacioacuten del estado funcional seguacuten TEP iguales medidas que en
el caso anterior pero avise a la guardia de pediatriacutea y alerte para ser
atendido con mayor prontitud
- Si 2 o maacutes alteraciones
Coloque al paciente de inmediato en sala de Emergencia
Active al equipo de trabajo de urgencia meacutedico y enfermera
intensivista pediaacutetrica y pediatra de guardia A cada uno de ellos se
equiparaacute con medios de proteccioacuten individual
La enfermera de emergencias iniciaraacute asistencia colocando al
paciente suplemento de oxiacutegeno por mascarilla facial a 3 litros por
minuto y monitor cardiorrespiratorio con oximetriacutea de pulso
El resto de medidas las orientaraacute el meacutedico
Atencioacuten en consulta de casos respiratorios
Se entregaraacuten batas sanitarias a nintildeo y familiar (un solo acompantildeante con el
paciente)
El pediatra a cargo estaraacute protegido con los medios de proteccioacuten individual
(nasobuco sobrebata y gafas)
La consulta estaraacute habilitada con los equipos o instrumentos meacutedicos
necesarios para un correcto examen fiacutesico estetoscopio esfigmomanoacutemetro
110
con brazaletes adecuados para cada grupo de edad otoscopio depresores y
termoacutemetro
Se realizaraacute el interrogatorio antildeadieacutendole al cuestionario habitual las
preguntas del pesquisaje epidemioloacutegico relacionado con la posible infeccioacuten
por coronavirus El examen cliacutenico completo establecido destacando la
presencia de signos de alerta de posible infeccioacuten grave
Taquipnea ge60 rpm lt 2 meses ge 50 rpm 2ndash12 meses
ge 40 rpm 1ndash5 antildeos ge 30 rpm gt 5 antildeos (sin llanto o fiebre)
Retracciones o tiraje supraesternal supraclavicular inter o subcostal
aleteo nasal roncos o sibilantes audibles sin fonendo cianosis
Saturacioacuten de O2 lt94
Gastrointestinales Voacutemitos frecuentes diarrea con signos o sospecha de
deshidratacioacuten rechazo de la alimentacioacuten hipoglucemia
Neuroloacutegicos Confusioacuten letargia
Enrojecimiento conjuntival
Se valoraraacute Escala de Tal que permitiraacute clasificar la presencia de
compromiso respiratorio en leve moderado o severo
Seguacuten los hallazgos cliacutenicos y la Escala de Tal se definiraacute
Ingreso en sala de pediatriacutea todo paciente con IRA que sea un caso
sospechoso y que tenga siacutentomas leves Los pasos a seguir seraacuten
Comunicar de inmediato a la direccioacuten del Centro para que se tomen las
medidas establecidas en la encuesta epidemioloacutegica del MINSAP
El paciente se mantendraacute en la consulta con su uacutenico acompantildeante y los
medios de proteccioacuten hasta que esteacute todo dispuesto para su ingreso en
sala
La enfermera que debe recepcionar al paciente tendraacute los medios de
proteccioacuten individual
Se le explicaraacute al familiar que solo puede tener un acompantildeante y que
este no podraacute ser sustituido mientras dure la estadiacutea del nintildeo en el
hospital
Se prohiacuteben las visitas solo entraraacute a la habitacioacuten el personal
indispensable en el manejo del nintildeo
111
En la habitacioacuten estaraacuten los recursos necesarios para dar asistencia
meacutedica (estetoscopio equipo de oxigenacioacuten con su maacutescara adecuada
para la edad termoacutemetro y todo instrumental que se considere
necesario) Estos requerimientos seraacuten de uso individual o sea no salen
de la habitacioacuten a no ser que sea ya para su desecho o enviacuteo a
esterilizacioacuten De necesitarse alguacuten equipamiento especiacutefico se tomaraacuten
las medidas necesarias de desinfeccioacuten
Se realizaraacute al menos 3 pases de visitas meacutedicos diariamente se
aumentaraacute en dependencia de la cliacutenica del paciente
Ante aparicioacuten de cualquier signo de alarma que incluye un
empeoramiento del score de Tal se ingresaraacute en el servicio de cuidados
intensivos pediaacutetricos donde se clasificaraacute con el diagnoacutestico de grave o
criacutetico y se iniciaraacute la valoracioacuten de los problemas cliacutenicos que presente el
enfermo
Todo paciente con manifestaciones moderadas o severas de la
enfermedad se ingresaraacute de inmediato en la UCI pediaacutetrica
Se tomaraacuten muestras para estudios viroloacutegicos tanto de los virus
estacionarios como para coronavirus
La toma de muestra de complementarios que se establecen por el
PROTOCOLO se haraacute en la habitacioacuten del paciente y de requerir un
estudio imaginoloacutegico se realizaraacute con el equipo portaacutetil correspondiente a
la cabecera del enfermo
Tratamiento
o Seguacuten PROTOCOLO DE MANEJO CLINICO DE PACIENTES
PEDIATRICOS INFECTADOS CON SARS- COV 2 DEL MINSAP
actualizado en la medida que se avance en los conocimientos de la
enfermedad y se realicen las modificaciones oportunas de este
protocolo por el grupo designado por el Minsap
112
ANEXO 6
Procedimiento para realizar necropsia en un caso confirmado de
COVID-19
Preparar condiciones previas traje de proteccioacuten frasco con suero
fisioloacutegico para fragmento de pulmoacuten a enviar a los centros de
referencia diagnoacutestica en cada provincia papel de filtro que rodeeacute el
frasco papel de traza y nylon que permite el triple empaque
Instrumental adecuado separando un mango de bisturiacute y bisturiacute nuevo
para la obtencioacuten del fragmento del pulmoacuten y frasco con formol neutro
para los fragmentos de tejido de la autopsia que se obtengan
Las morgues para realizar estos casos debe tener un bantildeo de transfer
entre la morgue y el aacuterea limpia de forma que ambos (teacutecnico y
meacutedico) puedan dejar la ropa limpia en el bantildeo y al concluir la
autopsia quitar la ropa externa en la morgue entrar al bantildeo quitarse el
pijama verde bantildearse y salir con su ropa limpia hacia las otras partes
del hospital
Para comenzar la autopsia deben vestirse primero con ropa verde
debajo con gorro botas y guantes quiruacutergico y moacutedulo de bioseguridad
encima (traje blanco con gorro con mascara N95 gafas y guantes del
traje encima delantales y botas)
El teacutecnico traslada el cadaacutever en la bolsa y en la misma camilla se
realiza la incisioacuten externo-umbilical con un costotomo (no con sierra
que emite aerosol) extraer el peto toraacutecico
El especialista explora evitando la presioacuten del pulmoacuten para obtener los
fragmentos de pulmoacuten del aacuterea representativa obtiene estos
fragmentos de 2x2 cm2 a colocar en frasco con suero fisioloacutegico
obtiene ademaacutes un fragmento maacutes pequentildeo de esta aacuterea para el frasco
con formol neutro explora si uno de los rintildeones esta accesible con
poca manipulacioacuten del cadaacutever y obtiene un fragmento profundo para
extraer corteza y meacutedula para ello con bisturiacute de forma oblicua de
forma que permita liberar el tejido de la parte inferior del segmento
113
explorado Profundizar el corte de un segmento menor de 05cm y con
pinza gentilmente extraer el mismo De igual forma proceder en el
hiacutegado corazoacuten rintildeoacuten ganglios enceacutefalo y bazo seguacuten el caso a
trabajar Si se encuentra alguna lesioacuten de intereacutes proceder con igual
cuidado en la obtencioacuten de la muestra Estas muestras deben ir bien
identificadas con nombres y apellidos del paciente nuacutemero de historia
cliacutenica y hospital de procedencia asiacute como su traslado seguro en
transporte y con la urgencia requerida
La sangre que salga en estos cortes debe ser adsorbidas con pantildeos
que quedan ubicado dentro de la bolsa para cadaacutever rociado por
hipoclorito Una vez concluido el proceder al cadaacutever se le pasa pantildeos
con hipoclorito que quedan dentro de la bolsa NO SE LE RETIRA EL
NASOBUCO CON EL CUAL DEBE LLEGAR A LA MORGUE) Se
traslada a la camilla dentro de la bolsa de cadaacutever cerrada
Todo el instrumental es tratado con hipoclorito dejado en esta solucioacuten
Posteriormente se lavaraacute con agua corriente y detergente
La mesa se trata con hipoclorito y el piso de la morgue Este proceder
de limpieza se realiza por el teacutecnico mientras el meacutedico realiza el bantildeo
se retira el teacutecnico y realiza igual proceder
En el protocolo de autopsia se debe recepcionar detalladamente
aspectos desde la historia cliacutenica antecedentes aspectos
epidemioloacutegicos el haacutebito externo e interno hasta donde se pueda
observar y la descripcioacuten de los oacuterganos observados
Tener bien registrado nombres y apellidos de los que realizaron el
proceder y la fecha para su correspondiente observacioacuten
epidemioloacutegica
114
ANEXO 7
Recomendaciones del uso de la terapia antitromboacutetica en pacientes con
COVID-19
La enfermedad por el SARS-CoV2 es un cuadro viral febril-respiratorio que
puede evolucionar desde formas asintomaacuteticas formas respiratorias leves
neumoniacuteas leves o complicadas siacutendrome de distreacutes respiratorio y eventos
tromboacuteticos localizados o sisteacutemicos Este virus como ocurre con otros
microorganismos que atacan al hombre provoca activacioacuten de las
plaquetas y de los mecanismos de la coagulacioacuten y fibrinoacutelisis lo que
empeora de forma notable el pronoacutestico de los pacientes
La formacioacuten de trombos es un proceso complejo en el cual estaacute involucrado
el dantildeo endotelial la interaccioacuten plaqueta-plaqueta plaqueta-neutroacutefilo y la
deposicioacuten de fibrina microvascular Sepsis hipoxia y trombosis se unen en
un sistema de retroalimentacioacuten positivos desencadenantes del dantildeo del
endotelio vascular con repercusioacuten multiorgaacutenica sisteacutemica y alta
morbi-mortalidad en aquellos pacientes donde la enfermedad avanza de
forma severa Se comunicoacute el RITAC respuesta inmunotromboacutetica asociada
al COVID-19 que se caracteriza por la excesiva activacioacuten macrofaacutegica
secundario a la respuesta linfocitaria liberadora de citoquinas
proinflamatorias generacioacuten de trombina muy aumentada con depoacutesitos de
fibrina en vasos sanguiacuteneos
Estos hallazgos mencionados han sido descritos en la mayoriacutea de los casos
que fallecieron por COVID-19 Es muy importante desde los primeros
momentos que se sospeche la enfermedad discernir posibles candidatos a
esta complicacioacuten Establecer factores de riesgo protromboacuteticos permitiraacuten al
meacutedico establecer niveles de riesgo desde los servicios de urgencia donde
se atienden paciente con sospecha o confirmado de la enfermedad
Es conocido el efecto antitromboacutetico de las heparinas inhibiendo los factores
IIa y Xa por actuar como cofactor de la antitrombina tiene efectos sobre el
inhibidor de la viacutea del factor tisular y el t-PA (activador tisular del
plasminoacutegeno) e incluso propiedades no relacionadas directamente con la
accioacuten anticoagulante como un efecto antiangiogeacutenico y antiinflamatorio
115
Factores de alto riesgo o riesgo protromboacutetico
Cliacutenicos
Pacientes con
Antecedentes personales o familiares de trombofilia hereditaria
Antecedentes personales de trombofilia adquirida
Historia personal de enfermedad tromboemboacutelica venosa o arterial
Encamamiento prolongado
Gestacioacuten
Enfermedades croacutenicas enfermedad renal croacutenica pacientes en
reacutegimen de hemodiaacutelisis diabetes mellitus enfermedad cardiovascular
HTA severa anemia drepanociacutetica
Enfermedades neoplaacutesicas
Mayores de 60 antildeos
Debut con siacutentomas graves de la enfermedad (establecidos en el
protocolo)
116
ANEXO 8
Justificacioacuten de la utilidad del volumen plaquetario medio como factor
pronoacutestico de empeoramiento cliacutenico
En la actualidad existen muacuteltiples marcadores de activacioacuten plaquetaria
Algunos de ellos estaacuten expuestos en complementarios de rutina apenas se
consideran y pueden brindarnos informacioacuten valiosa no son costosos y
relativamente faacuteciles de realizar Son llamados bioparaacutemetros plaquetarios
que se registran en un hemograma volumen plaquetario medio (VPM) iacutendice
de distribucioacuten plaquetaria (PDW) plaquetocrito (PCT) y recuento plaquetario
(RP)
El VPM y el RP son los que maacutes se han visto relacionados con procesos
patoloacutegicos donde existe activacioacuten del endotelio vascular
El VPM es la traduccioacuten geomeacutetrica del volumen plaquetario en un sistema
tecnoloacutegico de impedancia Se han observado pequentildeas diferencias entre la
forma de medicioacuten del VPM con buena correlacioacuten entre los valores
encontrados con los anticoagulantes EDTA y citrato de sodio Existen
valores de referencia que maacutes bien se relacionan con estados de
macrotrombocitopenia pero el punto de corte exacto para determinar la
relacioacuten con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado protromboacutetico no
estaacute bien claro
Existen diferentes trabajos que sugieren que niveles por encima de 87 o
9 ft son sugestivos de peor pronoacutestico
El RP puede tener dos interpretaciones cuando aumenta es indicio de
reactividad medular a necesidades aumentadas en la periferia Al igual
que disminuciones que pueden traducir agotamiento medular por
consumo incrementado en periferia entre otras Por tanto en RP los dos
aspectos son importantes
Hay referencias variadas del valor predictivo del VPM en cuanto a posibilidad
de trombosis en pacientes con enfermedad cardiovascular con hemodiaacutelisis
en ictus en sepsis y aumento de la mortalidad
117
Hipoacutetesis el aumento del VPM se relaciona con empeoramiento de cuadro
cliacutenico y aumento de la probabilidad de fenoacutemenos tromboacuteticos
Metodologiacutea
Dos fases
Primera Una vez que se detecte la positividad a la COVID-19 se tomaraacute
muestra de sangre total en tubos con EDTA para medir el hemograma por
contador automatizado hematoloacutegico
1 Evaluacioacuten diaria (puede evaluarse en diacuteas alternos)
2 Las muestras deben ser procesadas en la primera hora despueacutes de
extraiacutedas
3 Registrar por cada paciente
Bioparaacutemetros plaquetarios
VPM
Recuento de plaquetas
PCT
PDW
Bioparaacutemetros leucocitarios
Recuento de leucocitos
Segmentados
Linfocitos
Monocitos
Eosinoacutefilos
Hemoglobina
Otros paraacutemetros de activacioacuten de la coagulacioacuten
Diacutemero D
Paraacutemetros cliacutenicos
Fiebre
Manifestaciones respiratorias leves tos
Manifestaciones respiratorias graves disnea hipoxemia
Manifestaciones neuroloacutegicas Letargo somnolencia
118
Utilidad de la aplicacioacuten
1 Permitiraacute tener paraacutemetros de activacioacuten plaquetaria y empeoramiento
cliacutenico a traveacutes de un meacutetodo simple factible y no costoso
2 Tomar decisiones de cambio de conducta terapeacuteutica
Niveles de corte
VPM a partir de 9 ft
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacuteaoacute001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
Segunda De los casos anteriores registrar todos esos aspectos para realizar
un estudio y a la par que corre la 1ra etapa ir valorando los datos previos
Laboratorio
Diacutemero D mayor de 15microgmL
Ferritina mayor de 500 ngmL
Proteiacutena C reactiva mayor de 3mgL
Trombocitopenia (recuentos plaquetarios menor de 150 x 109 L)
Leucopenia menor de 45 x 109 L
Neutrofilia
Linfocitopenia menor de 145
Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
No hay un esquema exacto de cuaacutendo debe comenzar la tromboprofilaxis
pero mientras maacutes precoz (ingreso) se establezca mejor evolucioacuten
tendraacute los pacientes
A nuestro criterio los pacientes pueden dividirse en 4 grupos para mejor
enfoque terapeacuteutico
La presencia de un factor de riesgo conlleva a tromboprofilaxis precoz
Formas de presentacioacuten de las HBPM disponibles en nuestro paiacutes
119
Nadroparina jeringas de 03mL (2850 U anti FXa) y de 06 mL
(5700 U anti FXa)
Enoxaparina (jeringas de 20 40 60 80 100 y 120mg)
El uso suele ser subcutaacuteneo (SC)
1er grupo Asintomaacuteticos sin factores de riesgo (riesgo bajo)
Medidas generales abundantes liacutequidos deambulacioacuten evitar encamamiento
continuado cambiar de posicioacuten perioacutedicamente seguimiento cliacutenico y de
laboratorio Establecer otras medidas dispuestas en el protocolo
2do grupo con siacutentomas leves de la enfermedad sin factores de riesgo
protromboacuteticos (riesgo moderado)
Desde el ingreso Tromboprofilaxis a dosis bajas
Nadroparina
Menos de 50 kg 1 jeringa de 03mLdiacutea SC
Maacutes de 50 kg 1 jeringa de 06 mLdiacutea SC
Enoxaparina 1mgkgdiacutea SC
3er grupo sin siacutentomas relevantes de la enfermedad y con factores de
riesgo (riesgo alto) Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
Desde el ingreso
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacutea o 001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
120
Propuesta
Nadroparina Reducir en un 25-30 de la dosis que le corresponde por el
peso
Enoxaparina Menor de 80 Kg 20 mg diacutea y Mayor de 80 Kg 40 mg diacutea
4to grupo En caso de cuadro tromboacutetico establecido o alta sospecha
por deterioro de los paraacutemetros vitales (se establecen en protocolo)
Se ajustaraacuten las dosis a niveles terapeacuteuticos
Nadroparina Dosis terapeacuteutica 171 U antiFXa diacutea SC
Enoxaparina Dosis terapeacuteutica 1mgkg dos veces al diacutea o 15 mgkg
diacutea SC
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
Propuesta
Nadroparina
disminuir la dosis que le corresponde en 25-30
Enoxaparina 1mgkg diacutea
Consideraciones generales
o En los pacientes con niveles de aclaramiento de creatinina muy
disminuidos se deberaacuten evitar las HBPM deben ser evaluados por
especialistas en nefrologiacutea
o Si el paciente presenta alergia a alguna de las heparinas se buscaraacuten
alternativas con heparinoides
o Una vez que los pacientes del grupo 2 y 3 sean egresados deberaacuten
mantener la tromboprofilaxis por 15diacuteas
o Los pacientes del grupo 4 mantendraacuten la tromboprofilaxis como miacutenimo
por 6 meses En tiempos de pandemia evitar la utilizacioacuten de
anticoagulantes orales (ACO) (dicumariacutenicos) para evitar que el
paciente asista con sistematicidad al hospital para controles
o Seguacuten el criterio del meacutedico de asistencia aquellos pacientes que
utilicen de forma habitual ACO o DOAC (anticoagulantes orales
directos) deberaacuten pasar a HBPM de forma transitoria
121
ANEXO 9
Documento teacutecnico del Grupo Nacional y Sociedad Cientiacutefica de
Nefrologiacutea Protocolo de actuacioacuten para la COVID-19
La prestacioacuten de atencioacuten nefroloacutegica debe enfocarse en pacientes con
Enfermedad Renal Croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica de terapia renal
de reemplazo por meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal y ante la lesioacuten o
fracaso renal aguda (FRA) en el contexto de la falla multiorgaacutenica provocada
por los cambios hemodinaacutemicos y la liberacioacuten de citoquinas por la respuesta
inmune tromboacutetica asociada a la COVID-19 o por citotoxicidad directa
Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica son particularmente
vulnerables y de elevado riesgo (infeccioacuten grave por COVID-19) por tratarse
de una poblacioacuten inmuno-comprometida con elevada frecuencia de
cardiopatiacutea de hipertensioacuten portadores de EPOC diabeacuteticos y mayores de
60 antildeos Ya en etapa de terapia renal de reemplazo por hemodiaacutelisis al
movilizarse tres veces por semana al hospital ello limita su capacidad de
observar el aislamiento fiacutesico recomendado para el control de la COVID-19 y
los trasplantados por emplear inmunosupresores que les impediriacutean eliminar
la infeccioacuten
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN
1- Los meacutedicos que atiendan pacientes sospechosos de padecer COVID-19
y portadores de enfermedad renal croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica
en meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal deben saber y tener incorporados a
sus protocolos de actuacioacuten que estos pacientes deben ser priorizados en la
atencioacuten por su elevado riesgo de complicarse gravemente
2- Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada en hemodiaacutelisis
diaacutelisis peritoneal o trasplantados entraraacuten en los protocolos de vigilancia
aislamiento y deteccioacuten establecidos por el MINSAP
3- No se ha reportado ni demostrada transmisioacuten a traveacutes de viacutea sanguiacutenea
para el SARS-CoV2 Las maacutequinas de hemodiaacutelisis de cumplir el protocolo de
122
desinfeccioacuten interna y externa entre paciente y paciente no transmiten el
virus No son necesarias disposiciones o meacutetodos especiales para la
eliminacioacuten del efluente de la hemodiaacutelisis
La limpieza y desinfeccioacuten de rutina de superficie suministros o equipos son
adecuadas para COVID-19 en entornos de diaacutelisis
4- Los pacientes en diaacutelisis peritoneal sospechosos se trasladan con sus
insumos gastables (peritoneal continua ambulatoria) y los que tengan
maacutequinas de peritoneal automatizada con las mismas y sus gastables hacia
los hospitales habilitados De agravarse pasaraacuten a reacutegimen de hemodiaacutelisis
5- Los procedimientos que son necesarios para la colocacioacuten y el
mantenimiento de un acceso de diaacutelisis adecuado incluyendo la realizacioacuten
de la viacutea de acceso para hemodiaacutelisis o diaacutelisis peritoneal (fiacutestula arterio-
venosa colocacioacuten de cateacuteter) deben evaluarse individualmente y no deben
diferirse
6- Pacientes con trasplante renal funcionante sospechosos seraacuten
considerados poblacioacuten de alto riesgo
Se hospitalizan en los hospitales habilitados con sus
inmunosupresores para ser reajustados en interconsulta con el
nefroacutelogo especializado
El resto de los aspectos relativos a operativos de trasplante donacioacuten
de oacuterganos etc estaacute sujeto a la situacioacuten epideacutemica territorial
consideraacutendose en general la relevancia de mantenerla con seguridad
para pacientes (es decir efectuar PCR en tiempo real pre-trasplante
con resultado negativo del potencial donante y los receptores previo al
trasplante) y seguridad para el personal
El trasplante de donante vivo queda temporalmente suspendido
7- La actividad ambulatoria no urgente de los Servicios deberaacute
individualizarse seguacuten las necesidades individuales de los pacientes y
dependiendo del comportamiento de la pandemia a nivel local
123
Se mantendraacute y garantizaraacute la expedicioacuten de la eritropoyetina
recombinante humana y otros medicamentos asiacute como la atencioacuten de
urgenciaemergencia para pacientes con enfermedad renal croacutenica
8- Cada Servicio debe realizar y actualizar un registro de personas en
diaacutelisis trasplantadas con positividad a coronavirus y seguimiento de la
evolucioacuten de los mismos Asimismo para el personal sanitario del Servicio
9- Se deben garantizar las medidas de proteccioacuten establecidas para los
profesionales y las recomendaciones de prevencioacuten y control de infecciones
en entornos de atencioacuten meacutedica Recordar que maacutes ahora que nunca los
profesionales de la salud constituyen el recurso maacutes valioso de la sociedad
10- Manejo del o fracaso renal aguda (FRA) en pacientes hospitalizados
Por estar asociadas la creatinina plasmaacutetica elevada y la hematuria a
mayor riesgo de mortalidad deben ser efectuadas al ingreso del
paciente en hospital COVID-19 a todos los pacientes y monitorearla se
plantean incrementos de la misma de hasta en un 15 en relacioacuten a la
creatinina plasmaacutetica basal
En pacientes COVID-19 hospitalizados sin dantildeo renal conocido
asociado es muy importante conocer y optimizar el estado de
hidratacioacuten para evitar excluir y tratar la FRA pre-renal (funcional)
mientras se evita la hipervolemia que puede contribuir a empeorar el
estado respiratorio del paciente
11- Pacientes con FRA que requieren diaacutelisis
No hay variacioacuten en las indicaciones para la TRR para el FRA
independientemente de la presencia y estado COVID-19 No estaacute
demostrado que el inicio precoz en la TRR mejore la evolucioacuten y
pronoacutestico de los pacientes criacuteticos o graves
Estos pacientes deben ubicarse en la unidad de cuidados intensivos
Solo menos del 1 requieren de meacutetodos dialiacuteticos de reemplazo
La terapia de reemplazo renal empleada dependeraacute de la disponibilidad
de la maacutequina de hemodiaacutelisis o de terapia continuas del personal y su
entrenamiento
124
La evidencia de una respuesta inmune tromboacutetica asociada a la
COVID-19 (RITAC) plantea al nefroacutelogo la necesidad de prescribir
anti-coagulacioacuten adecuada para evitar la trombosis del circuito durante
la sesioacuten en ausencia de contraindicaciones
12- Procedimientos para la realizacioacuten de la Hemodiaacutelisis
Los Servicios de hemodiaacutelisis por constituir espacios cerrados y con
pacientes ambulatorios transportados en vehiacuteculos puacuteblicos que se
dializan perioacutedicamente varias horas deben considerarse como
lugares en lo epidemioloacutegico con riesgo elevado de infeccioacuten y de
propagacioacuten de infeccioacuten por el SARS-CoV-2
En cada servicio de Hemodiaacutelisis debe precisarse el escenario donde
tratar al paciente sospechoso con COVID-19 por presentar un cuadro
respiratorio agudo de causa no precisada para limitar posible
existencia y transmisioacuten de SARS-CoV2 el cual seraacute trasladado al aacuterea
aislada institucional u hospital designado donde se le debe continuar su
tratamiento dialiacutetico
Si no hay una habitacioacuten aislada disponible los pacientes con
nasobuco (mascarilla facial) deben dializarse en las estaciones de
esquina y deben estar separados de otros pacientes en todas las
direcciones por al menos dos metros El equipo de proteccioacuten al
personal de atencioacuten meacutedica que atiende a pacientes con infecciones
respiratorias no diagnosticadas es de estricto uso personal y se deben
seguir las precauciones estaacutendar de contacto por gotas con espejuelos
y mascara protectora de aislamiento facial
La muestra para PCR en tiempo real debe ser resaltada en la indicacioacuten
y el tubo contenedor del hisopado como paciente en Hemodiaacutelisis
para que el laboratorio priorice su anaacutelisis y la retroalimentacioacuten del
resultado con inmediatez al servicio y se tomen las medidas que aquiacute
se disponen
Los pacientes con PCR negativo (sin COVID-19) que se reincorporen al
Servicio con siacutentomas respiratorios como proteccioacuten adicional pueden
ser programados para el uacuteltimo turno del diacutea
125
13- Procedimiento a cumplir de caraacutecter obligatorio en cada servicio de
hemodiaacutelisis
Incrementar la exigencia en el cumplimiento de las medidas universales
de Bioseguridad
En el aacuterea de espera de pacientes los mismos deben estar separados
al menos 2 metros de distancia
Evitar la movilidad innecesaria en el Servicio e inter-salones de los
trabajadores en especial permaneciendo cada enfermero atendiendo a
los pacientes que le corresponda en su saloacuten
Se efectuaraacute interrogatorio y valoracioacuten cliacutenica individualizada antes de
efectuar la sesioacuten de hemodiaacutelisis con eacutenfasis en siacutentomas febriles o
respiratorios agudos independientemente de su gravedad con o sin
genio epidemioloacutegico
A todos los pacientes se les tomaraacute la temperatura corporal
Prever el aacuterea de hemodiaacutelisis lo maacutes individualizada posible para los
pacientes con manifestaciones respiratorias
Cumplir la limpieza entre pacientes de toda la Unidad Individual Y
proceder a la limpieza Terminal al finalizar el diacutea de tratamiento
Al finalizar cada jornada de trabajo del Servicio efectuar limpieza
profunda con detergentes y luego con desinfectantes de uso meacutedico
para la superficie de la maacutequina de hemodiaacutelisis o para su unidad
individual (Cama o silloacuten mesa auxiliar) o de uso comuacuten (camilla silloacuten
de ruedas) paredes y piso de cada saloacuten aacutereas de traacutensito de espera
incluida la consulta meacutedica y el local de proceder o estabilizacioacuten asiacute
como ldquoprofundardquo cada domingo o en aacuterea expuesta a un sospechoso de
inmediato finalizado el proceder
Proveer a los trabajadores del servicio de los medios de proteccioacuten
adecuados a la complejidad del paciente
El lavado de manos de forma continua como la medida de prevencioacuten
maacutes relevante por su efectividad debe durar entre 40 a 60 segundos si
se realizara con soluciones alcohoacutelicas 20 segundos al menos
126
El trabajador debe declarar siacutentomas de infeccioacuten respiratoria o historia
epidemioloacutegica de haber estado en contacto con un caso confirmado
yo sospechoso y de ser asiacute nunca asistir a la Unidad de Hemodiaacutelisis
Ofrecer informacioacuten sanitaria a nuestros pacientes por su riesgo
elevado de contraerlo para ayudar a prevenir la propagacioacuten del
COVID-19 en relacioacuten a coacutemo se puede contraer la enfermedad como
se propaga de persona a persona la importancia del lavado de manos
la obligatoriedad de emplear mascarilla facial en el transporte sanitario
y en el hospital del necesario aislamiento fiacutesico social individual de la
necesidad de no ocultar siacutentomas o contactos con casos confirmados o
sospechosos de COVID-19 asiacute como de los siacutentomas comunes
Desplegar en aacutereas visibles informacioacuten oficial sobre la prevencioacuten del
COVID-19
Solo se admitiraacute acompantildeante en los pacientes que de manera
individual por sus condiciones cliacutenicas lo requieran
14 Se desconocen los datos sobre el umbral para la prueba de anticuerpos
COVID-19 por lo cual solo el PCR en tiempo real en nuestros pacientes
es confirmatorio de diagnoacutestico
15 Los pacientes con prueba de anticuerpos positivo deben ser aislados y
practicarles el PCR
16 Para los Servicios de hemodiaacutelisis en que aparezca un paciente
confirmado a COVID-19 una Indicacioacuten Conjunta de Asistencia
Meacutedica-Epidemioloacutegica establece las acciones a tomar y queacute hacer con
pacientes personal y la propia aacuterea fiacutesica de la institucioacuten afectada con la
finalidad de mitigar sus efectos
17 A maacutes de cuatro meses del inicio de la epidemia del SARS-CoV2 y del
tratamiento de pacientes con COVID-19 no existen reportes con nivel de
evidencia sobre la seguridad de los agentes antivirales y otros
medicamentos empleados para su tratamiento en pacientes con
enfermedad renal croacutenica Los pacientes con enfermedad renal croacutenica
afectos de COVID-19 han seguido los Protocolos nacionales sin
reportarse en la literatura hasta el momento complicaciones particulares
127
18 Los Servicios deben efectuar en su hospital un listado de aquellas
enfermeras que saben hacer hemodiaacutelisis por si se requiere de su apoyo
profesional
128
129
130
ANEXO 10
Procedimiento teacutecnico para pacientes con COVID-19 y alto riesgo por
Diabetes Mellitus
Evaluacioacuten y manejo del paciente con Diabetes Mellitus positivo a la
COVID-19 (Sospechoso y confirmado)
Medidas generales
Nutricioacuten adecuada Mantener las 6 comidas al diacutea
Ingestioacuten abundante de agua
Apoyo psicoloacutegico en ambiente lo maacutes tranquilo posible
Desarrollar alguacuten tipo de actividad fiacutesica en el lugar (ejercicios pasivos u
otro de ser posible)
Exaacutemenes complementarios
Evaluar control metaboacutelico
HbA1c (si se dispone) Considerando valores de
Buen control lt 6 a 65
Control aceptable entre 65 - 7
Mal control gt 7
o En el caso de adultos mayores y depauperados se puede
aceptar la cifra hasta 8- 85 (EVITAR HIPOGLUCEMIA)
Perfil gluceacutemico con sangre capilar (glucometriacutea SUMA)
- Prepandiales y postprandiales de 2 horas seguacuten se considere
(ayunas almuerzo cena y 10 00 pm)
o Importante El promedio de las glucemias del perfil pudieran tener
su equivalencia en los niveles de HbA1c que miden las
concentraciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses
o Glucemia 70 mmoll ~ 6 HbA1c Glucemia 86 mmoll ~
7HbA1c Glucemia 102 mmoll ~ 8 HbA1c Glucemia
118 mmoll ~ 9 HbA1c
131
Manejo terapeacuteutico
Paciente con buen control mantener tratamiento habitual
Control aceptable mantener tratamiento habitual Insistir en medidas
higieacutenico dieteacuteticas Monitoreo continuo para decidir cambio terapeacuteutico
Mal control iniciar tratamiento con insulina o reajustar dosis si esta
fuera el tratamiento habitual
Dosis de insulina Inicio 05 unidades por Kg de peso por diacutea y reajustar
seguacuten perfil gluceacutemico
Se proponen esquemas
Dosis basal de Insulina NPH (1000 pm) maacutes tratamiento con
antidiabeacuteticos orales habituales
Dos dosis de Insulina NPH (ayunas y 1000 pm)
Dosis muacuteltiples de Insulina simple Actrapid (ayunas antes de
almuerzo y antes de la cena) Dosis de NPH a las 1000 pm
En pacientes con tratamiento con Metformina Se debe RETIRAR ante la
presencia de siacutentomas respiratorios e iniciar tratamiento con insulina
En el caso de paciente grave siempre tratamiento con insulina en muacuteltiples
dosis seguacuten perfil gluceacutemico
En pacientes con diabetes tipo 1 reajuste del tratamiento con muacuteltiples dosis
de insulina
EN TODOS LOS PACIENTES MANTENER MONITOREO CONTIacuteNUO CON
PERFILES GLUCEacuteMICOS EVITAR HIPOGLUCEMIAS
5
El 30 de enero de 2020 el Comiteacute de Emergencias convocado por el Director
General de la Organizacioacuten Mundial de la Salud en virtud del Reglamento
Sanitario Internacional (RSI (2005)) convino en que el brote del nuevo
coronavirus (2019-nCoV) cumpliacutea los criterios para declarar una emergencia
de salud puacuteblica de importancia internacional En febrero de 2020 se
denominoacute al nuevo virus SARS-CoV-2
El 11 de marzo de 2020 la COVID-19 fue considerada como una pandemia
Para esta fecha la enfermedad habiacutea aumentado 13 veces fuera de China y
se habiacutea triplicado el nuacutemero de paiacuteses con casos confirmados Su extensioacuten
simultaacutenea era a 114 paiacuteses con 118 mil casos y 4 mil 291 defunciones Solo
81 paiacuteses no reportaban casos
En Cuba se disentildeoacute en enero de 2020 el Plan de Medidas para el
Enfrentamiento a la COVID-19 que involucra a todos los Organismos de la
Administracioacuten Central del Estado las Empresas el Sector No Estatal y la
poblacioacuten en general El 11 de marzo de 2020 se confirmaron los primeros
casos de la enfermedad en el paiacutes tres turistas de la regioacuten italiana de
Lombardiacutea que fueron hospitalizados de manera inmediata
14 Etiologiacutea
SARS ndashCoV-2 Pertenece al geacutenero Coronavirus de la familia Coronaviridae
El nombre se debe a las protuberancias en forma de corona que presenta el
virus en su envoltura la cual encierra el genoma de ARN Su forma es
redonda u ovalada y a menudo polimoacuterfico El nuevo coronavirus tiene un
diaacutemetro de 60 a 140 nm La proteiacutena espiga que se encuentra en la
superficie del virus y forma una estructura en forma de barra es utilizada
para la tipificacioacuten
La proteiacutena de la nucleocaacutepside encapsula el genoma viral y puede usarse
como antiacutegeno de diagnoacutestico
15 Epidemiologiacutea
Tipo de transmisioacuten
1 Transmisioacuten de gotas respiratorias este es el modo principal de
transmisioacuten de contacto directo El virus se transmite a traveacutes de las
6
gotitas generadas cuando los pacientes tosen estornudan o hablan y
las personas susceptibles pueden infectarse despueacutes de la inhalacioacuten
de las gotitas
2 Transmisioacuten de contacto indirecto el virus puede transmitirse a traveacutes
de contactos indirectos con una persona infectada
3 Las gotas que contienen el virus se depositan en la superficie del
objeto que se puede tocar con la mano El virus de la mano
contaminada puede pasar a la mucosa de la cavidad oral la nariz y los
ojos de la persona y provocar una infeccioacuten
4 El nuevo coronavirus vivo se ha detectado en heces de pacientes
confirmados lo que sugiere la posibilidad de transmisioacuten fecal-oral lo
cual no estaacute confirmado
Periacuteodo de incubacioacuten De 1 a 14 diacuteas
Periacuteodo de transmisibilidad hasta 14 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten de los
siacutentomas
Letalidad actual es aproximadamente de 57 en Las Ameacutericas y de 708 a
nivel mundial aunque esta cifra puede variar
Se consideran los siguientes criterios de casos
A Contacto cercano se refieren a personas que tienen contacto con un
paciente confirmado o sospechoso de infeccioacuten de COVID-19 incluidas
las siguientes situaciones
Aquellos que viven estudian trabajan o tienen otras formas de
contacto cercano con un paciente
Personal meacutedico miembros de la familia u otras personas que hayan
tenido un contacto cercano con un paciente sin tomar medidas de
proteccioacuten efectivas durante el diagnoacutestico tratamiento enfermeriacutea y
visitas
Otros pacientes y sus acompantildeantes que comparten la misma sala
con un paciente infectado
7
Aquellos que compartieron el mismo transporte o elevador con el
paciente
Aquellos que son considerados como tales a traveacutes de
investigaciones sobre el terreno
B Caso Sospechoso es aquel paciente que clasifica en uno de estos
grupos de criterios
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias con
historia de ser un viajero o haber estado en contacto con personas
procedente del aacuterea de trasmisioacuten de la enfermedad o de alguno de
los paiacuteses definidos por las autoridades del MINSAP en los uacuteltimos
14 diacuteas
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias con
historia de ser contacto de un caso confirmado en los uacuteltimos
14 diacuteas
Fallecido por una Infeccioacuten Respiratoria Aguda (IRA) grave sin causa
aparente y que cumpla ademaacutes al menos una de las siguientes
condiciones
o Contacto con personas que hayan padecido la enfermedad
o Antecedentes de haber viajado en los uacuteltimos 14 diacuteas a alguno de
los paiacuteses que han reportado casos confirmados
Se clasifican ademaacutes los casos sospechosos en dos grupos que se
han estratificado de la siguiente manera
o Paciente de bajo riesgo menos de 50 antildeos sin comorbilidades
o Paciente de alto riesgo 50 antildeos o maacutes con o sin comorbilidades
y paciente de menos de 50 antildeos con comorbilidades
C Caso Confirmado paciente que resulte positivo al estudio viroloacutegico
para la COVID-19 con o sin sintomatologiacutea
D Caso confirmado con requerimientos de ingreso en cuidados
intensivos caso confirmado grave que cumple con los criterios de
ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
16 Manifestaciones cliacutenicas
8
El espectro cliacutenico de una infeccioacuten por SARS-CoV-2 variacutea desde la ausencia
de siacutentomas (infeccioacuten asintomaacutetica) o siacutentomas respiratorios leves hasta una
enfermedad respiratoria aguda severa y la muerte
La enfermedad se presenta normalmente con fiebre tos y dificultad
respiratoria siendo menos frecuente la cefalea y las manifestaciones
digestivas
El inicio de COVID-19 se manifiesta principalmente como fiebre pero en
ocasiones solo se presentan escalofriacuteos y siacutentomas respiratorios dado por tos
seca leve y disnea gradual ademaacutes de fatiga e incluso diarreas
La secrecioacuten nasal el esputo y otros siacutentomas son poco frecuentes En casos
severos la enfermedad puede progresar raacutepidamente causando siacutendrome
de dificultad respiratoria aguda shock seacuteptico acidosis metaboacutelica
irreversible y trastornos de la coagulacioacuten
Es importante sentildealar que las personas mayores fraacutegiles o con
enfermedades subyacentes presentan a menudo signos atiacutepicos tales como
agitacioacuten desorientacioacuten decaimiento peacuterdida de la movilidad y diarreas
Tales cambios deben alertar al personal de salud sobre la posibilidad de una
infeccioacuten por la COVID-19 Las personas con demencia o deterioro cognitivo
son frecuentes que presenten un estado confusional agudo (ECA) La fiebre
puede estar ausente en este grupo
El pronoacutestico variacutea desde la recuperacioacuten en la mayoriacutea de los casos hasta
la evolucioacuten toacuterpida y la muerte Las complicaciones aparecen habitualmente
a partir de la segunda semana de la enfermedad y es el siacutendrome de Distreacutes
Respiratorio Agudo (SDRA) la maacutes frecuente
Las principales formas cliacutenicas reconocidas por la Organizacioacuten
Mundial de la Salud son las siguientes
Enfermedad no complicada (miacutenimamente sintomaacutetica) se
presentan signos no especiacuteficos como fiebre tos dolor de garganta
congestioacuten nasal ligera cefalea malestar general No hay signos de
deshidratacioacuten disnea o sepsis Los pacientes ancianos e
inmunodeprimidos pueden presentar signos atiacutepicos Pueden existir
9
manifestaciones digestivas como naacuteuseas voacutemitos y diarreas Es en
esencia un cuadro praacutecticamente indistinguible de otras afecciones
virales respiratorias
Infeccioacuten no complicada de las viacuteas respiratorias bajas no
complicada (neumoniacutea ligera) ademaacutes de los siacutentomas anteriores las
pacientes pueden presentar fiebre puede existir tos que puede ser
productiva polipnea con estertores huacutemedos (crepitantes) o
presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero sin signos de gravedad y
con una SpO2 con aire ambiental gt90 No existen signos de
insuficiencia respiratoria ni de gravedad
Neumoniacutea grave presencia de tos productiva con fiebre aleteo nasal
taquipnea (frecuencia respiratoria gt30 respiracionesmin limitacioacuten de la
expansibilidad toraacutecica con estertores huacutemedos (crepitantes) o
presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero con signos de gravedad
Puede existir tiraje intercostal o supraesternal cianosis central con SpO2
con aire ambiental lt90 y dolor pleuriacutetico Puede producir y asociarse a
un siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) Se recomienda
emplear la definicioacuten de Berliacuten
o Tiempo insuficiencia respiratoria que ocurre en la primera semana
asociada a una causa conocida
o Imagenologiacutea del toacuterax opacidades bilaterales en la radiografiacutea
TC o ultrasonido no completamente explicada por derrame colapso
o noacutedulos
o Origen insuficiencia respiratoria no completamente explicada por
insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen (se necesitan
criterios objetivos como ecocardiograma para excluir un edema
hidrostaacutetico si no existe un factor de riesgo presente)
o Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2 lt300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
o Leve 201mmHgltPaO2FiO2le300
10
o Moderado 101mmHgltPaO2FiO2le200
o Grave PaO2FiO2le100 mmHg
o Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
Sepsis se define como una disfuncioacuten orgaacutenica causada por una
respuesta no regulada del hospedador ante una infeccioacuten sospechada o
comprobada Los signos de disfuncioacuten orgaacutenica incluyen alteracioacuten del
estado mental dificultad para respirar caiacuteda de la saturacioacuten de
oxiacutegeno disminucioacuten del gasto urinario taquicardia y pulso deacutebil
gradiente teacutermico hipotensioacuten arterial o evidencias en los exaacutemenes de
laboratorio de coagulopatiacutea trombocitopenia acidosis aumento del
lactato seacuterico o hiperbilirrubinemia En el contexto de UCI se emplearaacute
para evaluar la disfuncioacuten orgaacutenica la escala SOFA identificando la
sepsis cuando exista un cambio agudo e n el puntaje total de dos o maacutes
puntos consecuentes a la infeccioacuten
Siacutendrome de choque seacuteptico se define cuando estaacuten presentes los
tres elementos siguientes
Sepsis (como se definioacute anteriormente)
Hipotensioacuten arterial que no responde a liacutequidos maacutes requerimientos
de vasopresores para mantener una presioacuten arterial media ge65 mm
Hg en ausencia de hipovolemia
Lactato seacuterico gt2 mmolL
17 Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades avanzadas de
la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con enfermedades croacutenicas como
Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades
Pulmonares Croacutenicas
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones
respiratorias se presentan habitualmente a partir del 7mo diacutea de
inicio de los siacutentomas
Arritmias cardiacuteacas
Choque seacuteptico
11
Para el caso de las pacientes obsteacutetricas los datos recogidos hasta ahora no
evidencian un mayor riesgo de aborto en gestantes con COVID-19 Se han
descritos partos prematuros en mujeres con infeccioacuten COVID-19 aunque
muchos casos la prematuridad puede ser inducida por beneficio materno
No obstante por la infeccioacuten respiratoria viacuterica en siacute se ha evidenciado el
incremento del riesgo de parto pre teacutermino RCIU y de peacuterdida del bienestar
fetal intraparto Al no existir evidencia de transmisioacuten intrauterina es poco
probable que la infeccioacuten por COVID-19 produzca defectos congeacutenitos en el
feto
18 Factores pronoacutesticos
Adulto mayor la edad por encima de 60 antildeos se asocia a mayor
morbilidad y gravedad
Co-morbilidades la presencia de afecciones croacutenicas fundamentalmente
la Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus Cardiopatiacuteas Caacutencer entre
otras se asocian a mayor mortalidad
Si LDH le365 y PCR menor de 412 asociado a mayor sobrevida
Si LDH le365 y PCR mayor de 412 se valora conteo de linfocitos
Si el porcentaje es mayor de 147 se asocia a sobrevida si es menor
se asocia a casos fatales
Si LDH es gt365 se asocia a casos fatales
CAPITULO 2- MANEJO DE CASOS SEGUacuteN GRUPOS Y POR NIVELES
DE ATENCIOacuteN Y TRASLADO
Se estratifica el protocolo de atencioacuten en un escenario preventivo y uno de
atencioacuten a pacientes en sus diferentes estadios cuya representacioacuten graacutefica
se muestra en la Figura 1 Ademaacutes se anexa un flujograma para el
diagnoacutestico y atencioacuten de los pacientes
12
Figura 1 Esquema resumido de las intervenciones que se realizan como
parte del protocolo de atencioacuten
21- Escenario preventivo
Cuenta con acciones que se inician en la comunidad en el nivel primario de
atencioacuten y se continuacutean en aquellos centros destinados al aislamiento de
contactos o personas provenientes de zonas de riesgo Tambieacuten se incluyen
las acciones sobre el personal de salud y auxiliar que necesariamente tiene
que laborar frente a casos contactos sospechosos y confirmados incluyendo
el asintomaacutetico Como se muestra en la Figura 1 las acciones comienzan en
la comunidad de forma preventiva y terminan en la misma con las acciones
de vigilancia y acompantildeamiento a la recuperacioacuten de los afectados lo cual se
describiraacute maacutes adelante
El presente protocolo por tanto incluye acciones integrales que van desde la
prevencioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de los casos
13
211 Atencioacuten Primaria de Salud (acciones en la comunidad)
A este nivel se efectuaraacute la pesquisa activa la clasificacioacuten de los casos el
seguimiento a los contactos el tratamiento a los grupos vulnerables y el
seguimiento a las altas de los casos confirmados a traveacutes de las siguientes
acciones
Habilitar consulta diferenciada para pacientes con manifestaciones de
infeccioacuten respiratoria aguda en los policliacutenicos
Disponer de los medios de proteccioacuten para el personal que trabajaraacute en
la consulta diferenciada Esto no quiere decir que el resto del personal
que labora en todos los servicios no se proteja pues todos estaacuten
expuestos a contagio por la gran incidencia de casos asintomaacuteticos
Realizar interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita una
evaluacioacuten del mismo y su clasificacioacuten de caso
Ejecutar la pesquisa activa a toda la poblacioacuten para la identificacioacuten de
casos con infecciones respiratorias agudas asiacute como de contactos y
sospechosos
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) Ver Particularidades
en la paciente obsteacutetrica
En el paciente Pediaacutetrico Ver Particularidades en el paciente
Pediaacutetrico
Intervenciones preventivas
Al identificarse un caso como contacto se realizaraacute ingreso en el centro
de aislamiento de contactos durante 14 diacuteas
Grupos vulnerables para este efecto se consideran ancianos que
conviven en los hogares de ancianos personas que conviven en los
centros meacutedicos psicopedagoacutegicos y los nintildeos con discapacidades o
co-morbilidades que comprometan la inmunidad Para este grupo se
recomienda
o Biomodulina T un bulbo dos veces a la semana por seis semanas
IM (mayores de 60antildeos) Esta indicacioacuten es solo para Hogares de
Ancianos Su ampliacioacuten a otros grupos se iraacute orientando
paulatinamente
14
o Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al
diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea
2do diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea) Esta es una medida para la poblacioacuten en
general la cual se iraacute extendiendo progresivamente priorizaacutendose los
territorios maacutes afectados
En los Hogares Maternos se realizaraacute profilaxis para gestantes y
trabajadores
Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al diacutea
por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do diacutea 3er diacutea y 10mo
diacutea)
Si se identifican casos contactos o casos sospechosos indicar
aislamiento temporal para lo cual se coordinaraacute el traslado en
ambulancias hacia el centro de aislamiento definido
Seguimiento al alta del caso sospechoso de la paciente obsteacutetrica
(gestantes y pueacuterperas) aislamiento en la casa y saber de ella por siete
diacuteas
Seguimiento al alta hospitalaria del caso confirmado aislamiento en la
casa hasta que se cumplan 14 diacuteas del inicio de los siacutentomas con
supervisioacuten meacutedica diaria Para la paciente obsteacutetrica seraacute ingreso en el
hogar
Participar en la identificacioacuten y preparacioacuten de los casos con dantildeo
pulmonar posterior al egreso que sean tributarios de la terapia
regenerativa
212 Centro de vigilancia de viajeros
A este nivel se efectuaraacute la vigilancia a los viajeros por 14 diacuteas Debe cumplir
los requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento y se realizaraacuten las
siguientes acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
En personas mayores de 60 antildeos
o Biomodulina T 1 bulbo dos veces a la semana por seis
semanas IM
15
En personas menores de 60 antildeos
o Factor de Transferencia dosis Administrar un bulbo IM dos
veces por semana por dos semanas a aquellos casos que
tengan factores de riesgo o comorbilidades importantes
En este caso es a criterio del meacutedico
o Prevengho-Vir administrar 5 gotas debajo de la lengua una
vez al diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea
2do diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea)
213 Centro de vigilancia de contactos
A este nivel se efectuaraacute la vigilancia a los contactos Debe cumplir los
requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento y se realizaraacuten las siguientes
acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al diacutea
por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do diacutea 3er diacutea y
10mo diacutea)
22- Traslado de ambulancia
Una vez que se identifique un caso como sospechoso procederaacute a su
traslado en ambulancia designada previamente coordinado En cada unidad
moacutevil existiraacuten mascarillas respiratorias N-95 batas verdes o desechables y
guantes
Al movilizar un paciente sospechoso o confirmado de Covid- 19 se adoptaraacuten
las siguientes medidas
Uso de mascarilla respiratoria por el paciente personal meacutedico y
parameacutedico y acompantildeante (soacutelo si estrictamente necesario) Velar por
el ajuste de las mascarillas De no disponer de mascarillas N-95 usar
otro nasobuco
Apagar el aire acondicionado de la ambulancia
Uso de guantes y ropa protectora por el personal de salud para el
contacto directo con el paciente y sus secreciones
16
No se tocaraacuten los ojos con sus manos hasta que no concluyan el
trabajo y se desinfecten las manos
Durante el transporte del paciente no deben realizarse actividades
personales (incluyendo comer beber aplicacioacuten de cosmeacuteticos y
manipulacioacuten de lentes de contacto)
El personal que realiza la limpieza debe usar guantes no esteacuteriles y
ropa desechable mientras se limpia el compartimiento de atencioacuten al
paciente sin retirarse los nasobucos o mascarillas (camillas barandas
equipo meacutedico paneles de control paredes y superficies de trabajo que
con probabilidad se contaminen directamente durante la atencioacuten)
Desinfectar las superficies en la cabina meacutedica con cualquiera de los
desinfectantes disponibles para uso meacutedico preferentemente soluciones
alcohoacutelicas o cloradas
23 Manejo cliacutenico de casos sospechosos y confirmados en adultos
Se anexan los flujogramas que resumen la clasificacioacuten y manejo de los
casos de acuerdo a su situacioacuten presente y pronoacutestico (Anexo 1)
231 Atencioacuten a pacientes sospechosos
A este nivel se efectuaraacute el seguimiento a los casos sospechosos asiacute como
casos sospechosos de pueacuterperas y embarazadas con edad gestacional
menor de 26 semanas sin co-morbilidad asociada Estos casos son
ingresados en unidades hospitalarias designadas para ello en cada territorio
Co-morbilidades de las embarazadas a tener en cuenta para el ingreso
en Hospital Asma bronquial Diabetes Mellitus Hipertensioacuten arterial
Obesidad Nefropatiacuteas Cardiopatiacuteas Enfermedades hematoloacutegicas
Enfermedades del colaacutegeno
Requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento de sospechosos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas ni
acompantildeantes a los pacientes
17
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten como nasobucos batas y guantes para
paciente y el personal asistencial
Implementar de inmediato las medidas de control de infeccioacuten
estaacutendares establecidas y precauciones basadas en la transmisioacuten
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) ver Particularidades
en la paciente obsteacutetrica
Exaacutemenes complementarios (Anexo 2)
Hemograma con diferencial
Estudio viroloacutegico de COVID-19
Otros seguacuten co-morbilidad
En la embarazada si existiese indicacioacuten cliacutenica de radiografiacutea de toacuterax
se actuaraacute como en el resto de los adultos siempre utilizando los
medios de proteccioacuten fetal
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales como miacutenimo cada 4 horas
Dieta seguacuten paciente y co-morbilidades En las gestantes la dieta se
indica seguacuten valoracioacuten nutricional de su atencioacuten prenatal
Reforzar las medidas de proteccioacuten necesarias para el traslado y
procesamiento de las muestras
Vigilar la aparicioacuten de signos de alarma o de empeoramiento del cuadro
cliacutenico como son
o Intensificacioacuten de la disnea con FR mayor de 32 (En las
gestantes FR mayor de 25)
o Aumento de la frecuencia cardiaca mayor de 120 lpm
o Incremento de los estertores secos o huacutemedos
o Aparicioacuten de cianosis
18
o Hipotensioacuten arterial
o Cambios neuroloacutegicos o del estado de conciencia
o Descompensacioacuten de enfermedad Croacutenica
o Oximetriacutea de pulso por debajo de 92 (En las gestantes por
debajo de 95)
Medidas especiacuteficas para el caso sospechoso de bajo riesgo
Oseltamivir (caacutepsulas) a 75 mg cada 12 horas por cinco diacuteas
Azitromicina (tabletas) 500 mg diarios por 3 diacuteas
De no existir contraindicaciones ni signos de gravedad para su
administracioacuten Interferoacuten alfa 2b a razoacuten de 3 millones de unidades
por viacutea intramuscular 3 veces a la semana hasta cuatro semanas
Evaluar la evolucioacuten de la enfermedad y determinar continuidad de este
tratamiento
Medicamentos de base para las co-morbilidades y su estado de
compensacioacuten
En la gestante el antiteacutermico recomendado es el Paracetamol 500mg
cada 8horas si fiebre mayor o igual a 38degC La dosis maacutexima es
4 gramosdiacutea No administrar por maacutes de 5 diacuteas
Dipirona 05ndash1 gramo intramuscular (IM) por dosis
Medicina Natural y Tradicional
Homeopatiacutea (Se puede usar en pacientes obsteacutetricas)
o Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS (Arsenicum
album 30 CH Bryoniaalba 30CH Aconitumnapellus 30CH y
Spongiatosta 30CH) para el tratamiento sintomaacutetico de los
pacientes
o Se recomienda su empleo a la razoacuten de 5 gotas sublinguales tres
veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en cada
caso individual Se diluirla dosis en dos onzas de agua potable
preferiblemente a temperatura ambiente fundamentalmente en
nintildeos embarazadas ancianos y pacientes sensibles
Fito ndash Apiterapia (No en pacientes obsteacutetricas y ver
19
particularidades del paciente pediaacutetrico)
o Para su empleo en el tratamiento de enfermos sintomaacuteticos se
recomienda incorporar una de las siguientes formulaciones como
parte del tratamiento farmacoloacutegico de los pacientes una
cucharada tres veces al diacutea (seguacuten Formulario Nacional de
Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de
productos naturales)
Produccioacuten industrial Aloe Jarabe Oreacutegano Franceacutes Jarabe
Imefasma Asmacaacuten Asmasaacuten Flormaj Mieleos
Produccioacuten dispensarial Aloe Jarabe 50 fcox 120mL Imefasma
Jarabe fcox120mL Oreacutegano Jarabe 10 fcox120mL Oreacutegano y
Cantildea Santa Jarabe fcox120mL Oreacutegano y Naranja Dulce Jarabe
fcox120mL Oreacutegano y Romerillo Jarabe fcox120mL Cebolla
Jarabe10 fcox120mL Naranja Dulce Jarabe 10 fcox120mL
Salvia del Paiacutes Jarabe15 fcox120mL Propoacuteleos Melito
fcox120mL
Criterios de traslado se realizaraacute siempre en ambulancia equipada para
estos casos cuando presente lo siguiente
Si hay aparicioacuten de alguno de los signos de alarma o cambios sutiles de
empeoramiento del cuadro cliacutenico adelantar terapeacuteutica definida para
casos confirmados y si aparecen elementos cliacutenicos o gasomeacutetricos de
agravamiento coordinar traslado de inmediato a Unidad de Terapia
Intensiva (cubiacuteculos de aislamiento) de la institucioacuten hospitalaria
definida previamente para esta atencioacuten
Aparicioacuten de otras complicaciones asociadas a las comorbilidades e
iniciar o continuar tratamiento como estaacute establecido para las mismas
De confirmarse el caso si procede realizar traslado de inmediato a la
institucioacuten hospitalaria definida previamente y certificada para la
atencioacuten a este tipo de pacientes
Manejo de caso sospechoso de alto riesgo
20
Para los casos sospechosos de alto riesgo se inicia con la terapia con
Kaletra y Cloroquina El Interferoacuten y el resto de las medidas generales se
mantienen como estaacuten descritas para los casos sospechosos de bajo riesgo
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos mejoriacutea cliacutenica y radioloacutegica del paciente
Descartado la infeccioacuten por COVID-19 a traveacutes de estudio viroloacutegico
Se mantiene ingresado hasta completar los 14 diacuteas
232 Atencioacuten a pacientes confirmados
En las unidades seleccionadas se atenderaacuten los casos confirmados de la
COVID-19 las urgencias embarazadas con gestacioacuten mayor de
26 semanas y embarazadas con co-morbilidad asociada
(independientemente de la edad gestacional)
Co-morbilidades de las embarazadas a tener en cuenta para el ingreso
en Hospital Asma bronquial Diabetes Mellitus Hipertensioacuten arterial
Obesidad Nefropatiacuteas Cardiopatiacuteas Enfermedades hematoloacutegicas
Enfermedades del colaacutegeno
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) ver Particularidades en la
paciente obsteacutetrica
En el servicio de urgencias
Habilitar consulta diferenciada para pacientes con manifestaciones de
infeccioacuten respiratoria aguda en el hospital
Disponer de los medios de proteccioacuten para el personal que trabajaraacute en
la consulta diferenciada
Realizar interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita una
evaluacioacuten del mismo y su clasificacioacuten de caso
Si asiste un paciente y se clasifica como caso contacto o sospechoso
traslado de inmediato cuando proceda a centro de aislamiento
correspondiente
21
Los casos confirmados ingresan en la sala de aislamiento hospitalaria o
Sala de cuidados intensivos de acuerdo al estado del paciente
En la Sala de aislamiento hospitalaria
Debe cumplir los requisitos miacutenimos exigidos para este tipo de unidad
Requisitos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas ni
acompantildeantes a los pacientes
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten para paciente (nasobucos batas
guantes) y personal asistencial
Implementar de inmediato las medidas de control de infeccioacuten
estaacutendares establecidas y precauciones basadas en la transmisioacuten
Exaacutemenes complementarios (Anexo 2)
Hemograma con diferencial Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH
Creatinina Urea Transaminasas Laacutemina perifeacuterica Glicemia
Ionograma y Gasometriacutea
Rx de Toacuterax (en las gestantes utilizar los medios de proteccioacuten fetal)
En las primeras etapas se presentan muacuteltiples sombras irregulares
pequentildeas y cambios intersticiales fundamentalmente en el tercio
perifeacuterico del toacuterax que luego progresan a opacidades bilaterales de
vidrio esmerilado e infiltrados pulmonares En casos severos se
observan consolidaciones pulmonares e incluso blanqueamiento de
los pulmones Los derrames pleurales son raros
Electrocardiograma para vigilancia de la prolongacioacuten del segmento QT
debido al uso de CloroquinaKaletra y otros medicamentos utilizados
Estudios viroloacutegicos reforzar las medidas de proteccioacuten necesarias
para el traslado y procesamiento de las muestras
22
Otros que se consideren de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Seguimiento
Diario Rx de Toacuterax y electrocardiograma
Cada 48 horas Hemograma con diferencial Conteo de leucocitos
Velocidad de sedimentacioacuten Plaquetas (trombocitopenia asociada a
severidad) Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH Creatinina Urea
Transaminasas Laacutemina perifeacuterica Realizar cituria como seguimiento
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales debe ser como miacutenimo cada 4 horas
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente y
co-morbilidades
Apoyo psicoloacutegico por tratarse de un caso que estaacute aislado y existe
tendencia al rechazo debido al alto poder de transmisioacuten de la
enfermedad
Medidas especiacuteficas
Hasta el momento no estaacute identificada una droga antiviral totalmente eficaz
ni una vacuna No obstante se recomienda
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas por
30 diacuteas
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) 1 tableta cada 12 horas por
10 diacuteas
En la paciente obsteacutetrica mayor de 17 antildeos utilizar igual esquema
En menores de 17 antildeos consultar dosis pediaacutetrica en ldquoConducta
terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la COVID-19rdquo
23
Efectos adversos cefaleas naacuteuseas voacutemitos diarreas rash El paro
cardiaco es una reaccioacuten adversa grave por lo que si se emplea debe
realizarse seguimiento con electrocardiograma (ECG) (antes de iniciar el
tratamiento y durante el mismo) Otra reaccioacuten adversa es la toxicidad
ocular No debe emplearse en pacientes con arritmias cardiacuteacas o
bloqueos auriacuteculo ventriculares y enfermedades de la retina Tambieacuten no
se recomienda asociar con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo QT
en el ECG como amiodarona azitromicina moxifloxacino Debe ajustarse
la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
De no existir contraindicaciones ni signos de gravedad para su
administracioacuten Interferoacuten alfa 2b (3 millones de unidades por viacutea
intramuscular 3 veces a la semana por cuatro semanas Evaluar la
evolucioacuten de la enfermedad y determinar continuidad de este
tratamiento
Antibioacuteticos de amplio espectro si sospecha sobre-infeccioacuten bacteriana
Tratamiento de las co-morbilidades de acuerdo a su estado de
compensacioacuten
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) se realizaraacute profilaxis
de la enfermedad tromboemboacutelica de no existir contraindicaciones
administrar heparina de bajo peso molecular (Fraxiparine) 03 mL
subcutaacuteneo una vez al diacutea por 14 diacuteas este tratamiento puede
extenderse mientras dure la hospitalizacioacuten de la paciente
Se incorpora al tratamiento del paciente confirmado el uso de plasma de
pacientes recuperados que constituye una modalidad usada en el mundo
En este caso responde a un estudio a pesar de que es una praacutectica que
cuenta con experiencia de empleo en este tipo de situaciones
La descripcioacuten de su uso estaacute en el manejo del paciente grave pero en la
medida que se disponga de mayor volumen de donantes se puede
adelantar a pacientes en fases maacutes tempranas de la enfermedad para
evitar su empeoramiento Inicialmente se utiliza en el grave porque
mientras se disponga de menor cantidad deben ser priorizados los casos
24
que estaacuten ante mayor riesgo de fallecer El uso en cada etapa sigue los
mismos criterios y metodologiacutea que se describe en dicho acaacutepite
Unidad de Cuidados Intensivos (Anexo 3)
Criterios de ingreso
Presencia de alguacuten signo de alarma o disnea creciente
(FR ge 25 x min relacioacuten PO2 FiO2lt 250 Sat SHBFiO2 le 275 infiltrados
multilobares con disnea creciente confusioacuten desorientacioacuten aumento
de los niveles de urea yo creatinina leucopenia le 4 000
trombocitopenia hipotermia hipotensioacuten arterial
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal o
subcostal
Necesidad de ventilacioacuten artificial
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (Diabetes
Mellitus Asma Bronquial Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica y
otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad
requiera ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes exista
sospecha o confirmacioacuten de infeccioacuten por Coronavirus
Debe cumplir los siguientes requisitos
Los cubiacuteculos de aislamiento deben cumplir con los requisitos miacutenimos
exigidos para este tipo de unidad
El paciente dispondraacute como medida de proteccioacuten y de riesgo de
transmisioacuten de la enfermedad de batas sanitarias y nasobucos de
manera permanente
Se utilizaraacuten los medios individuales para la proteccioacuten del personal
asistencial (Batas desechables guantes mascarillas N-95 y gafas o
caretas para proteccioacuten facial)
Medidas generales
Reporte Grave o Criacutetico
25
Signos vitales cada una hora
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las comorbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente y
co-morbilidades
Realizacioacuten de estudios complementarios generales donde se incluyen
(Hemograma con diferencial Glicemia Creatinina Coagulograma
Diacutemero D LDH Ionograma Gasometriacutea Rx de Toacuterax
electrocardiograma estudio de la funcioacuten hepaacutetica ferritina proteiacutena C
reactiva y estudios viroloacutegicos)
Oxiacutegeno Se comienza con 5 lmin se aumenta hasta el maacuteximo de
esta terapeacuteutica en dependencia de las capacidades del flowmeter a
bajo y mediano flujo (10 -15lmin) Oxigenoterapia en posicioacuten prono
Medidas especiacuteficas
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas por
30 diacuteas
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) una tableta cada 12 horas por
10 diacuteas
Ceftriaxona 1gr a 2gr cada 12 horas en pacientes donde se diagnoacutestica
infeccioacuten bacteriana asociada
La decisioacuten de utilizacioacuten de otro antibioacutetico estaraacute determinada por los
resultados de estudios de laboratorio y el mapa microbioloacutegico del
servicio
Heparina de bajo peso molecular Tanto para el paciente grave como
para el paciente criacutetico se utilizaraacute la dosis terapeacuteutica Por
recomendacioacuten del Grupo Nacional de Hematologiacutea se anexa
documento teacutecnico al final del presente protocolo como instructivo para
su aplicacioacuten
El uso de esteroides estaacute condicionado por el estado del paciente el
criterio meacutedico en la fase hiperinflamatoria Se recomienda la
Metilprednosolona a razoacuten de 1g ev el primer diacutea seguido de dosis de
mantenimiento de 1 a 2 mg por kg La otra alternativa cuando existe
26
hiperglicemia es la Hidrocortisona de 100 a 200mg cada
12 horas por tres diacuteas y se prolonga seguacuten necesidades
Surfacen (instilacioacuten por tubo orotraqueal a la dosis recomendada) en
pacientes con SDRA Ver preparacioacuten en formulario nacional Entre 100
y 600 mg instilados cada 8 horas Se debe comenzar al intubar
precozmente
Teniendo en cuenta que se trata de una enfermedad nueva y el presente es
un protocolo en investigacioacuten a partir de experiencias internacionales y
nacionales se analizaron y aprobaron un grupo de medidas que se adicionan
a continuacioacuten
A Uso de plasma de pacientes convalecientes de la COVID-19
Para seleccionar los pacientes se tendraacuten en cuenta las siguientes
condiciones
o Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
o Que no existan antecedentes de reacciones de anafilaxia con
hemoderivados
o Que a la evaluacioacuten cliacutenica por el meacutedico de asistencia no existan
contraindicaciones para la transfusioacuten de plasma
o Que el paciente o sus familiares den su consentimiento informado
para recibir esta donacioacuten
La metodologiacutea para el tratamiento con plasma es la siguiente
o Antes de cada transfusioacuten de plasma deben tomarse la temperatura
y signos vitales del enfermo y corroborar como parte del
procedimiento de la transfusioacuten el grupo sanguiacuteneo
o Deben realizarse las pruebas inmunohematoloacutegicas necesarias para
transfundir el plasma Las pruebas de grupo sanguiacuteneo del receptor
y donante y pruebas cruzadas entre ellos Una vez que comience la
transfusioacuten de plasma realizar la prueba bioloacutegica a goteo lento y
observacioacuten del enfermo Lo anterior corresponde a los
procedimientos establecidos en la transfusioacuten de hemocomponentes
27
por los Procedimientos de bancos de sangre y servicios de
transfusiones en Cuba
o Una bolsa de plasma de 300 mLtransfusioacuten debe administrarse a
cada paciente como maacuteximo en los diacuteas 1 3 7 y 12 seguacuten criterios
cliacutenicos de mejora definidos por el equipo meacutedico de centros de
hospitalizacioacuten y tratamiento No necesariamente hay que
transfundir las 4 bolsas
o Se recomienda este tratamiento antes del diacutea 14 lo maacutes precoz
posible ya que seriacutea maacutes efectivo para evitar el progreso de la
enfermedad Puede transfundirse antes y posterior al diacutea 14
Se refiere que existe mayor efectividad con el tratamiento precoz
o En los enfermos que existan criterios cliacutenicos de posibles procesos
tromboacuteticos evaluado por el equipo de asistencia meacutedica se debe
realizar seguimiento con Tiempo de Tromboplastina TP y PTT caoliacuten
de manera preventiva
Antes y despueacutes de cada transfusioacuten de plasma se debe cumplir con lo
siguiente
Determinar el iacutendice cliacutenico
o Temperatura corporal antes y despueacutes de cada transfusioacuten
o SOFA score
o Pr parcial de oxiacutegeno arterialOxiacutegeno inspirado
o Ventilacioacuten mecaacutenica
Las pruebas de laboratorio a realizar en este caso son los reactantes de fase
aguda o citocinas que se encuentran aprobados y recomendados en el
presente protocolo
Conducta a seguir frente a los eventos adversos
o Eventos adversos esperados de baja probabilidad cumpliendo los
Procedimientos de los bancos de sangre y servicios de
transfusiones en Cuba
o Sobrecarga circulatoria por exceso de volumen Se reduce al
miacutenimo monitoreando la velocidad y el volumen de la transfusioacuten
asiacute como empleando diureacuteticos
28
o Reaccioacuten febril no hemoliacutetica caracterizada por escalofriacuteos y
elevacioacuten teacutermica de 1 ordmC o maacutes Se suspende la transfusioacuten y se
administran antipireacuteticos
o Reacciones aleacutergicas como urticaria exantema pruriginoso edema
cefalea y mareos Se suspende la transfusioacuten y se administran
antihistamiacutenicos
Procedimientos eacuteticos
A los pacientes adultos y donantes convalecientes se les solicitaraacute el
consentimiento informado de acuerdo a los principios establecidos en la
Declaracioacuten de Helsinki para el tratamiento con plasma y la donacioacuten
mediante plasmafeacuteresis respectivamente
B Uso de la eritropoyetina (EPO) en el paciente grave y criacutetico por
COVID-19
Se recomienda el tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo peso
molecular para la profilaxis de los eventos tromboacuteticos La justificacioacuten para
el uso es su efecto citoprotector beneficioso incluyendo efectos
anti-isqueacutemicos regenerativos y anti-apoptoacuteticos en una variedad de tejidos
incluyendo pulmoacuten rintildeoacuten muacutesculo cardiacuteaco sistema nervioso retina
paacutencreas y ceacutelulas endoteliales
Los eventos adversos maacutes graves se asocian a aumento de la viscosidad de
la sangre tras tratamientos de larga duracioacuten Por ello se recomienda el
tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo peso molecular para la
profilaxis de los eventos tromboacuteticos Se realizoacute consulta al Grupo Nacional
entendieacutendose que son mayores los beneficios que los posibles eventos
adversos no deseados por lo que cada especialista analiza el caso y toma la
decisioacuten correspondiente El esquema de tratamiento para la COVID-19 es
con dosis de 300 UI por kg de peso como dosis total Esta dosis se fracciona
en cinco partes en cinco diacuteas consecutivos La viacutea de administracioacuten es
intravenosa
29
C Ante signos de agravamiento del paciente por indicios de
tormenta de citoquinas se recomienda usar una de las alternativas
siguientes
Peacuteptido CIGB 258
Se propone el uso en pacientes con COVID-19 donde se identifique un
estado de hiperinflamacioacuten Los pacientes que deben recibir tratamiento con
CIGB-258 son los siguientes
1 Edad igual o mayor a 18 antildeos
2 Cualquier geacutenero y color de piel
3 Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
4 Distreacutes respiratorio que llegue a la UCI con sospecha de Infeccioacuten
SARS-CoV2
5 Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
6 Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
7 Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno de los
siguientes criterios
Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos
porcentuales o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2 estable en
las uacuteltimas 24 horas
Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2
estable o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las uacuteltimas
24 horas
Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares de
consolidacioacuten
8 Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
El CIGB-258 se podraacute usar tambieacuten en pacientes en los que se sospeche un
estado cliacutenico previo a la hiperinflamacioacuten seguacuten los siguientes criterios
Fiebre sostenida por encima de 38 combinada con los criterios
2 o 3 y 4
30
Paciente con disnea que necesite oxigenoterapia por maacutescara o
tenedor nasal para mantener una saturacioacuten de oxiacutegeno por encima de
93
Paciente con polipnea mayor de 25 ventilaciones por minuto que
necesite oxigenoterapia por maacutescara o tenedor nasal para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno por encima de 93
Ademaacutes paciente que presente un lenguaje entrecortado que no le
permita contar hasta 10
Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 12 horas
Duracioacuten del tratamiento hasta que el paciente sea extubado se
mantiene la frecuencia cada 12 horas Despueacutes que el paciente es
extubado se completa el tratamiento correspondiente a ese diacutea
Posteriormente se continua la administracioacuten del CIGB-258 durante
3 diacuteas (72 horas despueacutes de la extubacioacuten) pero con una frecuencia
de 24 horas
Nota Si no se evidencia mejoriacutea cliacutenica gasomeacutetrica y radioloacutegica en los
pacientes tratados durante las primeras 72 horas el especialista puede
aumentar la dosis a 2 mg con una frecuencia de 12 horas Nunca rebasar los
4 mg diarios
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes sin ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 24 horas
31
Duracioacuten del tratamiento Hasta que el paciente revierta su estado
interpretado como que el paciente no requiera de oxigenoterapia ni
muestre signos ni siacutentomas de insuficiencia respiratoria aguda
Evaluaciones por laboratorio cliacutenico de los hospitales
Hemograma diferencial
Bioquiacutemica completa
Determinacioacuten de Eritrosedimentacioacuten
Forma de presentacioacuten y preparacioacuten del CIGB-258
Presentacioacuten Se presenta una pastilla liofilizada con 25 mg del
producto en un bulbo 2R liofilizado
Preparacioacuten La pastilla liofilizada se disolveraacute en 1 mL de agua para
inyeccioacuten y se tomaraacuten 400 μL (04mL) para aplicar al paciente
Si es necesario aumentar la dosis en los pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica se tomaraacuten 800 μL (08mL) para aplicar al paciente
NOTA IMPORTANTE Una vez disuelta la pastilla en el agua de inyeccioacuten
se debe aplicar inmediatamente al paciente no esperar maacutes de 5 minutos
Un bulbo puede ser utilizado por dos pacientes siempre que coincidan en el
momento de la aplicacioacuten
D Uso del Ac Monoclonal Itolizumab
En el Centro de Inmunologiacutea Molecular (CIM) se desarrolloacute un anticuerpo
monoclonal que se une al CD6 humano inhibiendo la proliferacioacuten y
activacioacuten de ceacutelulas T El efecto estaacute asociado con la reduccioacuten de sentildeales
de activacioacuten y la produccioacuten de citocinas pro-inflamatorias (Interferoacuten-γ
IL-6 y TNF-α) (Alonso y cols 2008) El uso del Itolizumab en pacientes con
psoriasis y en artritis reumatoide ha evidenciado que es un tratamiento
seguro y que logra respuestas cliacutenicas relevantes y de larga duracioacuten
Pacientes que deben recibir tratamiento con Itolizumab
Edad igual o mayor a 18 antildeos
Cualquier geacutenero y color de piel
Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
32
Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno de los
siguientes criterios
o Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos porcentuales
o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2 estable en las uacuteltimas
24 horas
o Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2 estable
o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las uacuteltimas 24 horas
o Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares de
consolidacioacuten
o Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
Alternativamente el Itolizumab se podraacute usar en pacientes en los que se
sospeche un siacutendrome de activacioacuten de macroacutefagos de acuerdo a los
siguientes criterios
Necesidad de oxigenoterapia no menor de 6Lmin maacutes una de las
siguientes condiciones
o Sibilancia o habla entrecortada (no puede contar raacutepidamente hasta
20 despueacutes de una inspiracioacuten profunda)
o Frecuencia respiratoria mayor de 22 respiraciones por minuto con
oxigenoterapia a 6Lmin
o PO2 Presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial lt65 mm Hg
o Empeoramiento de la imagen radioloacutegica
o Fiebre ge38ordmC
o Reduccioacuten de los valores iniciales de hemoglobina plaquetas o
neutroacutefilos o Hblt 90 gL plaquetaslt100 x109L neutroacutefiloslt1
x109L o leucocitos lt 4 x109L
o Disminucioacuten de la eritrosedimentacioacuten en discordancia con la PCR
(eritrosedimentacioacuten baja y PCR aumenta o no se modifica)
o Aumento del valor inicial de los trigliceacuteridos o trigliceacuteridos mayor de
3 mmolL
33
o Aumento del valor inicial de la ferritina a partir de 500 ngml o valor
absoluto de ferritina ge 2000 ngml
o Transaminasa aspartato-aminotransferasa ge30 UIL
o Aumento del diacutemero D
o Fibrinoacutegeno lt 25 gL
o Aparicioacuten de manifestaciones neuroloacutegicas
Criterios de exclusioacuten
Mujeres embarazadas y lactando
Forma de Tratamiento El AcM Itolizumab estaacute formulado a la concentracioacuten
de 5 mgmL (25 mgbulbo) en solucioacuten tampoacuten esteacuteril
(pH 70 plusmn 05)
Esquema de tratamiento
o Dosis uacutenica de 200 mg (8 bulbos de Itolizumab)
o Se administraraacute una segunda dosis al cabo de las 72 horas si el
paciente auacuten mantiene signos de insuficiencia respiratoria o del
siacutendrome de activacioacuten de macroacutefagos
Viacutea de administracioacuten Intravenosa
Preparacioacuten del Itolizumab Para dosis de 200 mg diluir 8 bulbos de
Itolizumab en 200 mL de solucioacuten salina al 09 El tratamiento se
administraraacute mediante una infusioacuten intravenosa lenta (nunca en bolo) a traveacutes
de un trocar en condiciones intrahospitalarias La infusioacuten debe durar
DOS HORAS (aproximadamente 33 gotasminuto) siguiendo normas de
esterilidad y asepsia Se recomienda que en caso de presentarse alguacuten
evento adverso durante la infusioacuten se disminuya o cierre el goteo hasta la
desaparicioacuten de dicho evento y posteriormente se reinicie el mismo Una vez
diluido el AcM deberaacute utilizarse dentro de las 4 horas siguientes de lo
contrario se desecharaacute
Eventos Adversos Los eventos adversos que pudieran presentarse con
mayor frecuencia tras la administracioacuten de Itolizumab son fiebre escalofriacuteos
34
y cefalea Estos eventos suelen ser de intensidad leve y moderada se
presentan generalmente en las primeras 24 horas posteriores a la
administracioacuten del Itolizumab y son de corta duracioacuten faacutecilmente controlables
con la medicacioacuten especiacutefica La aparicioacuten de estos eventos se reduce en las
administraciones sucesivas Otros eventos adversos menos frecuentes que
pudieran aparecer son prurito rash eritema erupcioacuten cutaacutenea naacuteuseas
Raramente se presenta decaimiento dolor articular voacutemitos anorexia y tos
El Itolizumab es un anticuerpo humanizado con una baja proporcioacuten de
residuos murinos por lo que ocasionalmente pudieran inducir reacciones
aleacutergicas leves o incluso severas incluyendo shock anafilaacutectico
E Tocilizumab (Actemra de Roche)
Es un anticuerpo monoclonal (Actemra de la Roche) utilizado en todos los
protocolos internacionales para evitar el distreacutess respiratorio por la tormenta
de citocinas Su especificidad es por el receptor de interleucina 6
Se aprueba adicionarlo en este protocolo terapeacuteutico en la medida que su
disponibilidad lo permita y constituye una alternativa de las tres con las que
se cuenta en este momento Su uso se recomienda cuando el paciente se
declare criacutetico con necesidad de ventilacioacuten invasiva
Cada jeringa contiene 162 mg solucioacuten de Tocilizumab en 09 mL
(una solucioacuten incolora a ligeramente amarillenta)
Para el tratamiento de neumoniacutea asociada a COVID-19 se propone que el
Tocilizumab sea administrado por infusioacuten EV a una dosis de 8 mgkg que es
la dosis aprobada para el tratamiento de siacutendrome de liberacioacuten de citoquinas
severo o que amenaza la vida inducido por ceacutelulas CAR-T en adultos
Para un enfermo con maacutes de 75 kg de peso debe administrarse 4 jeringas
diluidas en 100 mL de ClNa al 09 Para un enfermo con menos de 75Kg de
peso debe administrarse 3 jeringas diluidas en 100 mL de ClNa al 09
La solucioacuten diluida al 09 debe administrarse inmediatamente o ser
utilizada dentro de 24 horas si se almacena entre 2degC y 8degC
La infusioacuten debe ser durante un maacuteximo de 2 horas Se debe utilizar una
bomba de infusioacuten apropiada para administrar la dosis indicada No se puede
35
diluir en otra solucioacuten que no sea ClNa 09 Se debe reportar cualquier
reaccioacuten adversa relacionada con el producto Ver Anexo 4 donde se
muestra graacutefica de modo de uso del medicamento
Manejo ventilatorio del paciente grave
Oxigenoterapia de alto flujo en posicioacuten prono Se recomienda
comenzar con 20 lmin hasta 60 lmin
Si se dispone de terapia de alto flujo se comienza Ventilacioacuten No
Invasiva cumpliendo con sus indicaciones para la utilizacioacuten en
posicioacuten prono
Tener presente de no retrasar la modalidad de ventilacioacuten invasiva de
ser la indicada Se prefiere Soporte de Pr y BPAP con paraacutemetros
crecientes (a partir de 12 de presioacuten alta con 8 PEEP) hasta que
desaparezcan los signos de alarma respiratoria Topes maacuteximos
recomendados presioacuten soporte hasta 20 cmH2O con PEEP
12 cmH2O BPAP Presioacuten alta 22 cmH2O 12 de PEEP
Se utilizaraacuten los criterios de Berliacuten para la definicioacuten de SDRA
Hallazgos cliacutenicos radiograacuteficos infiltrados bilaterales + deacuteficit de
oxigenacioacuten
Leve 200 mmHg ltPaO2FiO2le300
Moderado 100 mmHg ltPaO2FiO2le200
Grave PaO2FiO2 le100 mmHg
Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
Criterios de intubacioacuten
FR30 respiraciones por minuto (sostenida)
PaO260 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO2 90 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones FIO2 aproximada 40
o maacutes
PaCO2 60 mmhg
Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
Siacutendrome de choque de cualquier causa
36
Usar el tubo orofariacutengeo de mayor calibre posible
Cianosis
Ante la aparicioacuten de uno de los criterios anteriores no demorar el
proceder por esperar la gasometriacutea
Mantener presioacuten del cuff la menor posible que permita un buen
neumotaponamiento sin fugas que interfieran la ventilacioacuten y aumentan
la propagacioacuten (hasta 25 mm hg)
Se recomiendan las siguientes modalidades VAC APRV PAC AVM
Patroacuten H SDRA Ventilacioacuten protectora 6ml x Kg de Vt
Meta P meseta le 28 cmH2O driving preasure o presioacuten motriz lt 14 cm
H2O PEEP de 10 a 14 cm de agua FR la menor posible SHbO2 ge 90
Realizar ventilacioacuten prono
Patroacuten L VT de 7 a 8 ml por Kg Presioacuten meseta le 28 cmH2O driving
preasure o presioacuten motriz lt 14 cm H2O PEEP de 8 cm de agua
Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales en 30 a 60 minutos
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con autoflow o
usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para eliminar P pico no
deseadas y permitir P meseta hasta 28 cm H2O
FiO2=10 inicial y bajar a la menor posible ideal 04
Frecuencia respiratoria (FR) = 16 x minuto o menos Valorar
repercusioacuten sobre la hemodinamia y equilibrio aacutecido ndashbaacutesico
PEEP= 10-12 cm H2O optimizar de acuerdo a bucles y R PaO2 FiO2
metas de Oxigenacioacuten compliance y hemodinamia Pacientes muy
comprometidos con pulmones riacutegidos el valor de Pi es superior al
convencional
Velocidad de flujo= el miacutenimo que satisface la ventilacioacuten comenzar por
VM x 5 y subir 5 lmin cada vez
Vt (volumen corriente) = 6 mLKg de PC ideal (siempre que la presioacuten
meseta se mantenga por debajo de 28 CMH2O Cualquier volumen
bajo debe ir acompantildeado de la PEEP oacuteptima
Relacioacuten IE= 12 (rango hasta 13)
37
Como alternativa APRV Deben comenzarse con un Pr de alta entre 15
y 30 cm de H2O con un Pr de baja entre 0 -5 cm de H2O y un tiempo
de alta entre 3 y 6 y un tiempo de baja entre 03 a 08 para obtener una
relacioacuten IE 91
FiO2 inicial 100 y despueacutes ir ajustando
Valorar las maniobras de reclutamiento alveolar en pacientes con
patroacuten H ventilados con SDRA muy hipoxeacutemicos para lograr las metas
ventilatorias
Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Si no se logra meta de P2 en 28 cm H2O Disminuya el Vt en
05 ml kg cada una hora hasta alcanzar 5 mlkg (tiempo aproximado
2 horas) Valorar con cautela reducciones mayores Nunca menos de
45 ml x KG
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
25 respiraciones por minuto) Aumentos por encima requieren
valoracioacuten
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (el menor
posible)
Ajustar la FIO2 la menor posible
Para APRV Se modifican los paraacutemetros iniciales de acuerdo a
respuesta gasomeacutetrica y hemodinaacutemica buscando una relacioacuten
IE 91
En cualquier forma de oxigenoterapia VNI o invasiva colocar al
paciente en posicioacuten prono si no existen contraindicaciones
Sedacioacuten y relajacioacuten muscular
Mantenimiento de sedacioacuten adecuada
Emplear Midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) La sedacioacuten puede ser
con bolos de 1-2 mg IV repitiendo la dosis hasta el nivel deseado
tambieacuten Diazepam a 10 mg en bolo no se aconseja la infusioacuten de
38
Midazolam por la ocurrencia de delirio La relajacioacuten se emplearaacute en
casos ventilados que mantengan asincroniacuteas con el ventilador que no
respondan a esquemas de sedacioacuten seguacuten los protocolos
Alternativa Propofol con la precaucioacuten de vigilancia hemodinaacutemica a
nivel de sedacioacuten bolo 1-15 mg x kg iniciar mantenimiento
03 mg x kg x hora se aumenta en 03 cada 10 min solo para mantener
el nivel de sedacioacuten Ver niveles de sedacioacuten de Ramsay
NIVEL 1 paciente ansioso y agitado
NIVEL 2 paciente cooperador orientado y tranquilo
NIVEL 3 dormido con respuestas a las oacuterdenes
NIVEL 4 dormido con breves respuestas a la luz y sonido
NIVEL 5 dormido profundo solo respuestas a estiacutemulos dolorosos
NIVEL 6 no respuesta
Insuficiente nivel 1
Optimo niveles 2 y 3
Maacuteximo aceptable nivel 4
Excesivo niveles 5 y 6
Relajacioacuten muscular Debe evitarse De ser necesaria se usaraacuten los
relajantes musculares no despolarizantes con preferencia el Atracurio o el
Vecuronio y en menor medida el Pancuronio Usarla el menor tiempo
posible nunca por un periodo mayor de 48 horas
Vecuronio Bolo IV 4mg (007-010 mgkg) Infusioacuten 3-10 mgh (002-
005 mgkgh)
Atracurio bolo 20-30 mg (04-05 mgkg) Infusioacuten 20-25 mgh (02-04
mgkgh)
Pancuronio solo en bolos 4 mg (006-008 mgkg)
Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades avanzadas de
la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con enfermedades croacutenicas como
39
Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades
Pulmonares Croacutenicas
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones respiratorias
se presentan habitualmente a partir del Seacuteptimo diacutea de inicio de los
siacutentomas
Arritmias cardiacuteacas
Choque seacuteptico
Criterios de alta cliacutenica del caso confirmado
Criterio cliacutenico La condicioacuten del paciente es estable y afebril durante
maacutes de 3 diacuteas respiracioacuten regular y frecuencia respiratoria normal
conciencia clara habla no afectada y dieta normal
Criterio radioloacutegico Las imaacutegenes de pulmoacuten muestran una mejora
significativa sin signos de disfuncioacuten orgaacutenica
Criterio de laboratorio Dos pruebas consecutivas de aacutecido nucleico
patoacutegeno respiratorio negativas (al menos un diacutea entre pruebas)
24 Conducta ante alteraciones conductuales y neuropsiquiaacutetricas en
adultos mayores
En las personas mayores son frecuentes las alteraciones neuropsiquiaacutetricas
como depresioacuten ansiedad demencia o trastorno neurocognitivo mayor
confusioacuten aguda trastornos del suentildeo entre otros provocando siacutentomas y
signos como ideas delirantes agitacioacuten psicomotriz agresividad
deambulacioacuten sin rumbo irritabilidad en las medidas farmacoloacutegicas no
utilizar faacutermacos con accioacuten anticolineacutergica como los antidepresivos
triciacuteclicos ni benzodiazepinas de larga duracioacuten
Se recomiendan un grupo de acciones que se resumen en la siguiente tabla
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Faacutermaco Dosis
habitual
Interaccioacuten
Lopinavir
Ritonavir
Interaccioacuten
Cloroquina
Hidroxicloroquina
Observacioacuten
Haloperidol (A)
Quetiapina (A)
Clozapina (A)
1-25 mg
oral o im
Aumenta intervalo
QT en el
electrocardiograma
Aumenta efecto del
Haloperidol
Neutropenia
Alto riesgo incluso a
dosis bajas Riesgo
torsades pointes y
muerte
Risperidona (B) 125-3 mg
diacutea
Aumenta intervalo
QT y efecto de la
Risperidona
Aumenta efecto de
la Risperidona
Deberiacutea evitarse o
administrar a dosis
reducida Vigilar
ECK mareos
palpitaciones
cefalea disnea o
sincope
Dosis maacutexima
05 mgdiacutea
Olanzapina (D) 2-15
mgdiacutea
Disminuye niveles
de olanzapina
necesario ajuste de
dosis
Aumento QT
incierta
Buena opcioacuten
Recomendado dosis
de inicio
25 mg aumento
progresivo de
25 mg hasta
15 mgdiacutea
Carmabazepina
(A)
100 a
1200 mg
diacutea
Aumenta
metabolismo de
Lopinavir
Ritonavir
Disminuye efecto
Carbamazepina
Descontinuar no
iniciar
Si imprescindible
disminuir dosis de
Carbamazepina
Sertralina 25 a 100
mg diacutea
Disminuye
metabolismo de
Sertralina (B)
Aumento QT
moderado (C)
Aumento de riesgo
de Siacutendrome
serotonineacutergico y Qt
No contraindicado
Vigilar toxicidad
Disminuir dosis
Midazolan (A) 1-10 mg
parenteral
Aumenta riesgo de
sedacioacuten
Evitar Aumento
sedacioacuten grave
Gabapentina
(D)
25-100 mg
diacutea A A
Siacutentomas leves o
Moderados
41
25 Particularidades en el manejo de la paciente obsteacutetrica
251 Consideraciones generales
En el caso particular de la paciente obsteacutetrica todas ingresaraacuten en salas de
aislamiento hospitalario o de cuidados intensivos si la gravedad de la
afeccioacuten lo requiere
Se ha observado en los pacientes que presentan un cuadro grave de la
enfermedad una progresioacuten de unos 10-15 diacuteas tras el inicio de siacutentomas
hasta presentar SDRA por lo que se requiere al existir signos de gravedad el
ingreso precoz en UCI
Diagnoacutesticos diferenciales
Resfriado comuacuten
Infeccioacuten por influenza A
Influenza aviar A (H7N7 H5N1)
Otras infecciones virales respiratorias
Dengue
Neumoniacutea extrahospitalaria
Tuberculosis pulmonar
Complicaciones
Neumoniacutea viral mixta o bacteriana secundaria
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
Siacutendrome de choque
Insuficiencia cardiaca arritmias elevacioacuten de troponinas probable
miocarditis
Arritmias
Insuficiencia renal
Siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos (SDMO)
Descompensacioacuten de una enfermedad croacutenica asociada
42
252 Manejo obsteacutetrico
En las gestantes caso sospechoso o confirmado de la COVID-19
cliacutenicamente estables no hay indicacioacuten de terminar el embarazo
De preferencia el parto debe producirse cuando la paciente haya
negativizado sus muestras
Principios generales
En las gestantes con el diagnoacutestico se conformaraacute un equipo
multidisciplinario de atencioacuten integrado por el perinatoacutelogo infectoacutelogo
microbioacutelogo anestesioacutelogo obsteacutetrico neonatoacutelogo y radioacutelogo con
conocimiento de ecografiacutea obsteacutetrica
Se garantizaraacute el estudio del bienestar fetal por cardiotocografiacutea y
ecografiacutea con flujometriacutea Doppler dado el riesgo de establecimiento del
retardo del crecimiento Intrauterino El CTG se realizaraacute a partir de la
semana 31
El tiempo y la forma del parto se individualizaraacute en dependencia de la edad
gestacional y la condicioacuten fetal
La cesaacuterea se indicaraacute por los criterios obsteacutetricos establecidos y ante
deterioro de la condicioacuten materna por choque seacuteptico o SDMO
Son insuficientes las evidencias sobre la lactancia materna En la
condicioacuten de criacutetica se suspende
El objetivo principal es la preservacioacuten de la vida de la madre y del feto pero
debe primar siempre el criterio del bienestar materno y por ende la vida de la
madre La conducta pautada seraacute la siguiente
Conducta inicial en los cuerpos de guardias de la Atencioacuten Primaria de
Salud y Secundaria ante Embarazada Pueacuterpera antecedente de Aborto o
proceder invasivo en el Embarazo Realizar evaluacioacuten por medio del
iacutendice de severidad obsteacutetrica establecido clasificando y actuando
seguacuten lo protocolizado
Pacientes con menos de 26 semanas de embarazo se priorizaraacuten los
cuidados maternos y la conducta ante una emergencia seraacute siempre en
43
funcioacuten de conservar la vida de la madre Se mantienen vigentes los
protocolos de actuacioacuten en obstetricia para estos casos
En las pacientes entre 26 y 34 semanas puede utilizarse la maduracioacuten
pulmonar seguacuten protocolo de obstetricia en los casos en que se confirme
una amenaza de parto preteacutermino (betametasona 12 mg c12 horas por
viacutea IM en dos dosis)
En pacientes con maacutes de 34 semanas cumplidas se mantendraacute una
conducta expectante y el tratamiento indicado en este protocolo
La decisioacuten de interrumpir el embarazo soacutelo se tomaraacute de comprobarse
signos de agravamiento materno
El manejo de las afecciones frecuentes como restriccioacuten del crecimiento
(RCIU) o preeclampsia se realizaraacute seguacuten lo establecido En pacientes
con maacutes de 34 semanas cumplidas se mantendraacute una conducta
expectante con estudios del bienestar fetal y ecografiacutea con flujometriacutea
Doppler para evaluar el crecimiento fetal
La viacutea para la extraccioacuten fetal seraacute definida por la Comisioacuten de Atencioacuten a
la Materna Grave y Comisioacuten de Expertos para la COVID-19 en cada
provincia Se realizaraacute en las mejores condiciones posibles por el personal
designado por la institucioacuten
Debe existir en la institucioacuten un saloacuten de parto y de operaciones
especiacutefico preferiblemente aislado para estas pacientes que cumpla los
requisitos de seguridad normados por el Ministerio de Salud Puacuteblica
La paciente siempre usaraacute durante el parto o la cesaacuterea nasobuco
minimizando el personal implicado y que este cuente con todas las
medidas de proteccioacuten
Durante el trabajo de parto se realizaraacute monitoreo electroacutenico de la
frecuencia cardiaca fetal (CTG) horario ya que es frecuente la peacuterdida del
bienestar fetal y de paraacutemetros vitales maternos que incluiraacuten saturacioacuten
de oxiacutegeno
Debe evaluarse abreviar el periacuteodo expulsivo ya que la paciente estaraacute
muy limitada durante el pujo por el nasobuco
Se realizaraacute manejo activo del alumbramiento pero se practicaraacute el
pinzamiento precoz del cordoacuten
44
Se puede considerar la anestesia general o regional dependiendo de la
condicioacuten cliacutenica del paciente para la terminacioacuten del embarazo
Las pacientes que consulten los hospitales maternos por motivos obsteacutetricos
(APP preeclampsia gestorragias) y coincidan con siacutentomas respiratorios
seraacuten evaluadas por comisioacuten de evaluacioacuten definiendo esta si se trata de
una paciente obsteacutetrica sospechosa a COVID-19 habraacute que proceder con las
medidas de aislamiento y procedimientos diagnoacutesticos para el COVID-19
especificado en Conducta ante una paciente obsteacutetrica con sospecha de
infeccioacuten COVID-19 en el propio hospital
Ante paciente con solicitud de aborto deben respetarse los Derechos
Sexuales y Reproductivos de las mismas realizaacutendose eacuteste seguacuten Guiacuteas
metodoloacutegicas para la instrumentacioacuten de todos los tipos de terminacioacuten
voluntaria del embarazo establecidas en el paiacutes
253 Manejo de la paciente obsteacutetrica en la terapia intensiva
Criterios de ingreso en UCI
Disnea creciente Taquipnea sostenida (frecuencia respiratoria
gt25minuto)
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal o
subcostal
Oximetriacutea de pulso con saturacioacuten de oxiacutegeno le95
Estertores huacutemedos o secos en aumento Cianosis
Necesidad de ventilacioacuten artificial mecaacutenica
Taquicardia persistente gt120minuto Ruidos cardiacos apagados
Hipotensioacuten arterial (presioacuten arterial sistoacutelica lt90 mm Hg) Siacutendrome de
choque
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (Diabetes
mellitus asma bronquial cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica
hepatopatiacuteas croacutenicas enfermedad renal croacutenica entre otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad requiera
ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes exista confirmacioacuten de
infeccioacuten por coronavirus COVD-19
45
Lactato elevado (superior a 2 mmolL)
Elevacioacuten de la creatinina
Manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal voacutemitos diarreas)
Trastornos del nivel de conciencia (confusioacuten desorientacioacuten)
Presencia de complicaciones
Importante todas las embarazadas con neumoniacutea ingresaraacuten en UCI
Recepcioacuten y medidas iniciales
El objetivo es que lleguen al servicio cumpliendo las medidas de traslado
establecidas Todo el sistema (circuito de traslado) debe estar sentildealizado
con indicacioacuten del flujo y con viacuteas expeditas de entrada y salida hacia la
sala de internamiento
Aislamiento estricto de la paciente de ser factible en cuarto individual o
con una separacioacuten entre camas al menos de 2 metros Cada enferma
debe usar mascarilla protectora (nasobuco)
Examen cliacutenico exhaustivo que incluya viacutea aeacuterea respiracioacuten circulacioacuten
buacutesqueda de signos de alarma y diagnoacutestico diferencial (Evaluar A viacutea
aeacuterea B respiracioacuten C circulacioacuten y D diagnoacutestico diferencial) Evaluar
la comorbilidad
Se realizaraacute una primera evolucioacuten al ingresar donde se plasmen el
cronopatograma interrogatorio y examen fiacutesico la estrategia diagnoacutestica y
terapeacuteutica y el pensamiento del equipo meacutedico emitiendo un pronoacutestico
En todo momento se cumpliraacuten las medidas de aislamiento y medidas de
proteccioacuten del personal meacutedico de enfermeriacutea y auxiliar No se permitiraacuten
acompantildeantes ni visitas a partir de su entrada en el sistema Limitar el
nuacutemero de profesionales que atienden al enfermo al miacutenimo
imprescindible
Reposo 45o cefaacutelico si no hay choque o hipotensioacuten
Oxigenoterapia continua a 5 Lmin con la meta de una SpO2ge92-95 en
mujeres embarazadas
Canalizar vena perifeacuterica con trocar grueso para la administracioacuten de
liacutequidos IV (deshidratacioacuten voacutemitos complicaciones) Se emplearaacuten
46
soluciones como Ringer-lactato y solucioacuten salina fisioloacutegica
La estrategia es no emplear un aporte agresivo de liacutequidos
Colocar monitor de paraacutemetros fisioloacutegicos Oximetriacutea de pulso
permanente
Signos vitales de inicio (frecuencia respiratoria cardiaca diuresis horaria
presioacuten arterial caracteriacutesticas del pulso llene capilar gradiente teacutermico
nivel de conciencia) y luego al menos cada 4 horas o seguacuten requiera
evolucioacuten
Llevar hoja de balance hidromineral estricta
Exaacutemenes complementarios iniciales
o Hemograma con diferencial
o Coagulograma completo Conteo de plaquetas
o Eritrosedimentacioacuten
o Proteiacutena C reactiva
o Quiacutemica sanguiacutenea (glucemia creatinina urea TGP TGO bilirrubina
LDH CK)
o Rayos X de toacuterax Considerar durante el embarazo cambios que
pueden estar presentes y provocar interpretaciones erroacuteneas
aparente cardiomegalia (incremento del diaacutemetro transverso aumento
de auriacutecula izquierda (vista lateral) incremento de la trama vascular
rectificacioacuten del borde cardiaco izquierdo efusioacuten pleural postparto
(lado derecho) Por otra parte en una paciente deshidratada las
manifestaciones radioloacutegicas iniciales pueden no corresponder con la
gravedad del cuadro
o Electrocardiograma
Evolucioacuten diaria y tratamiento de las complicaciones Recomendaciones
para el tratamiento
Se realizaraacute una evolucioacuten matutina completa donde se plasmaraacute la
evolucioacuten signos vitales de 24 horas balance hidromineral
complicaciones que se presenten cumplimiento de la estrategia
diagnoacutestica y terapeacuteutica Se emplearaacute la escala SOFA para evaluar la
disfuncioacuten orgaacutenica diariamente plasmando ademaacutes la variacioacuten del
47
mismo respecto al ingreso y al diacutea anterior asiacute como el consenso del
equipo meacutedico emitiendo un pronoacutestico
Si la gravedad de la paciente lo requiere se procederaacute a realizar
monitorizacioacuten hemodinaacutemica completa seguacuten los protocolos del servicio
La realizacioacuten de abordaje venoso profundo para medir la presioacuten venosa
central (PVC) y administrar medicamentos es rutinaria en nuestras
unidades pero salvo indicaciones precisas no es la medida inicial
La colocacioacuten de liacuteneas arteriales se emplearaacute para medir la presioacuten
intra arterial y obtener muestras de sangre para gasometriacutea y otros
exaacutemenes en pacientes ventiladas con SDRA asiacute como en aquellas con
instabilidad hemodinaacutemica
Como parte de la atencioacuten multidisciplinaria de este tipo de pacientes en
la evolucioacuten diaria de la mantildeana y las ulteriores se realizaraacute la evolucioacuten
obsteacutetrica integral decidiendo en casos concretos si procede terminar el
embarazo o el tratamiento de una afeccioacuten propia de las pacientes
obsteacutetricas
Evoluciones posteriores se efectuaraacuten al menos cada 4 horas y tantas
veces como sea necesario Se comentaraacuten todos los exaacutemenes
complementarios los posibles diagnoacutesticos diferenciales las
complicaciones y su tratamiento asiacute como cambios en el tratamiento
Se indicaraacuten los exaacutemenes complementarios requeridos biometriacutea
hemaacutetica estudios de la funcioacuten hepaacutetica y renal CK LDH gasometriacuteas
arteriales e ionogramas Considerar eritrosedimentacioacuten proteiacutena C
reactiva ECG rayos x de toacuterax estudios de coagulacioacuten lactato seacuterico
Tratamiento de la fiebre Se ha demostrado que el tratamiento de la
fiebre no disminuye el tiempo de evolucioacuten de la enfermedad y puede
enmascarar la presencia de complicaciones bacterianas asociadas Sin
embargo se justifica su tratamiento en estas enfermas por cuanto los
siacutentomas acompantildeantes (taquicardia polipnea aumento de las peacuterdidas
insensibles cefalea mialgias artralgias) pueden simular signos de
gravedad no existe un patroacuten febril (curva teacutermica) especiacutefico
demostrarse que la fiebre incrementa los requerimientos de oxiacutegeno (por
cada grado centiacutegrado que aumente la temperatura lo hacen los
48
requerimientos de oxiacutegeno en un 13) y puede agravar alteraciones
prexistentes cardiacas neuroloacutegicas o respiratorias Se recomienda
paracetamol 05ndash1 gramo VO cada 4ndash6 horas Dosis maacutexima
4 gramosdiacutea No administrar por maacutes de 5 diacuteas Dipirona 05ndash1 gramo
IM por dosis No se emplearaacute aspirina en menores de 18 antildeos por riesgo
de Siacutendrome de Reye Su uso excesivo en el tercer trimestre del
embarazo se asocia a riesgo elevado de muerte fetal o neonatal y bajo
peso)
En caso de neumoniacutea bacteriana secundaria o neumoniacutea mixta
(viralbacteriana) se cumpliraacute el tratamiento antibioacutetico establecido para las
mismas
En caso de voacutemitos se emplearaacuten los antiemeacuteticos habituales por viacutea
parenteral (dimenhidrinato o metocopramida ambos categoriacutea de riesgo
en el embarazo (CRE- B) en las dosis habituales
Si se dispone de caacutenulas de oxiacutegeno a alto flujo se comenzaraacute con
20 Lm hasta 60 Lm Tenga en cuenta en este caso extremar las medidas
antipropagacioacuten por el riesgo de generar aerosoles Comparado con la
oxigenoterapia convencional disminuye la necesidad de intubacioacuten sin
embargo no es recomendada en pacientes con hipercapnia inestabilidad
hemodinaacutemica y disfuncioacuten multiorgaacutenica De existir empeoramiento del
cuadro o no existir mejoriacutea en un corto periacuteodo de tiempo
(aproximadamente 1 hora) realizar intubacioacuten y ventilacioacuten invasiva
Ventilacioacuten no invasiva (BIPAP) la recomendamos en casos de SDRA
leve o iniciales pues es un procedimiento que genera aerosoles (extremar
las medidas de seguridad) y por otra parte el riesgo de fracaso con este
tratamiento es alto De existir empeoramiento del cuadro o no existir
mejoriacutea en un corto periodo de tiempo (aproximadamente 1 hora) realizar
intubacioacuten y ventilacioacuten invasiva
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
Criterios de intubacioacuten
o FR 35 respiraciones por minuto (sostenida)
49
o PaO270 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO290 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones
o PaCO255 mm Hg
o Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
o Siacutendrome de choque de cualquier causa
Principios
o Existen problemas con el manejo de la viacutea aeacuterea en embarazadas
edema de la mucosa de las viacuteas respiratorias superiores propensioacuten al
sangramiento disminucioacuten del calibre de la viacutea respiratoria elevacioacuten
del diafragma mayor riesgo de broncoaspiracioacuten (considerar a la
embarazada siempre como paciente con ldquoestoacutemago lleno)
o La intubacioacuten seraacute por viacutea orotraqueal (de no estar contraindicada)
realizada por el personal de mayor experiencia para limitar el tiempo del
procedimiento siguiendo una secuencia de intubacioacuten raacutepida y
tomando todas las precauciones para evitar la transmisioacuten por viacutea aeacuterea
del virus
o A diferencia de otros pacientes se deben evitar tubos endotraqueales
de calibres superiores a 75-80 por el edema de la viacutea aeacuterea y el
mayor riesgo de sangrar de estas mujeres Mantener presioacuten del cuff la
menor posible que permita un buen neumotaponamiento sin fugas que
interfieran la ventilacioacuten y aumentan la propagacioacuten (hasta 25 mm Hg)
o Evitar siempre que sea posible la aspiracioacuten de secreciones
respiratorias aerosoles broncoscopia y lavado broncoalveolar Si
impostergables se incrementaraacuten las medidas de proteccioacuten del
personal asistencial
Tratamiento antiviral
Son numerosas las publicaciones evaluando la terapia antiviral efectiva con
resultados no concluyentes Se enumeran diferentes alternativas
50
Lopinavirritonavir Seguacuten estudios de farmacocineacutetica y farmacodinamia en
mujeres embarazas que reciben tratamiento con lopinavir-ritonavir en dosis
de 400100-mg dos veces al diacutea puede ser empleado en estas pacientes
Preparados comerciales presentacioacuten en comprimidos recubiertos
20050 mg 10025 mg Dosis de 400 mg100 mg (200 mg50 mg por caacutepsula)
dos caacutepsulas (oacute5 ml de la solucioacuten) dos veces al diacutea viacutea oral El protocolo
nacional recomienda Kaletra (200 Lopinavir -50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada
12 horas por 30 diacuteas
Efectos adversos Frecuentes diarrea naacuteuseas voacutemitos hipertrigliceridemia
e hipercolesterolemia Infrecuentes pancreatitis prolongacioacuten del segmento
QT del electrocardiograma Descartar infeccioacuten por el VIH
Cloroquina En mayores de 17 antildeos (250 mg = 150 mg base) una tableta
cada 12 horas por 10 diacuteas En menores de 17 antildeos consultar dosis pediaacutetrica
en ldquoConducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la
COVID-19rdquo
Efectos adversos cefaleas naacuteuseas voacutemitos diarreas rash El paro
cardiacuteaco es una reaccioacuten adversa grave por lo que si se emplea debe
realizarse seguimiento con electrocardiograma (ECG) (antes de iniciar el
tratamiento y durante el mismo) Otra reaccioacuten adversa es la toxicidad
ocular No debe emplearse en pacientes con arritmias cardiacas o
bloqueos auriacuteculo ventriculares y enfermedades de la retina Tambieacuten no
se recomienda asociar con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo
QT en el ECG como amiodarona azitromicina moxifloxacino
Debe ajustarse la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
No debe usarse Interferoacuten α-2b recombinante (Heberoacuten) en pacientes graves
En caso de signos de tormenta de citoquinas se recomienda usar una de las
dos alternativas siguientes
Ac Monoclonal Itolizumab (bbo 25 mg)
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
51
Peacuteptido CIGB 258
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
Otras medidas
Profilaxis de la trombosis venosa profunda indicada siempre que no esteacute
contraindicada sobre todo en pacientes con riesgo alto de enfermedad
tromboemboacutelica (endometritis postparto trauma o intervenciones quiruacutergicas
infeccioacuten obesidad edad superior a 35 antildeos reposo prolongado en cama
e historia previa de enfermedad tromboemboacutelica)
La heparina no cruza la barrera placentaria ni se excreta por la leche materna
y es de eleccioacuten Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) pueden
emplearse de manera segura en el embarazo Sin embargo la anestesia
espinal o epidural debe posponerse al menos hasta 12-18 horas despueacutes de
su administracioacuten y esperar otras 12 horas antes de una nueva dosis por el
riesgo de hematoma
Por tal motivo algunos protocolos recomiendan suspender su empleo en la
semana 36 de gestacioacuten o antes si existe la posibilidad de parto preteacutermino
Se recomienda continuar con heparina no fraccionada (HNF) en dosis de
5000-10 000 U SC c12 horas lo que permitiriacutea la anestesia epidural y
espinal Se considera que el parto vaginal o la cesaacuterea no se acompantildean de
sangramiento si se suspende la HNF en dosis profilaacutectica 4-6 horas antes
En caso de dosis terapeacuteuticas de HNF por enfermedad tromboemboacutelica
realizar TPT a preoperatorio y de ser necesario administrar sulfato de
protamina La operacioacuten cesaacuterea o parto vaginal no deben acompantildearse de
sangramiento si ocurre maacutes de 12 horas despueacutes de dosis profilaacutectica
o 24 horas despueacutes de terapeacuteuticas de HBPM El intensivista puede
restablecer la HNF o la HBPM a las 6 horas de un parto vaginal o a las
8-12 horas de una operacioacuten cesaacuterea
Profilaxis del sangramiento digestivo alto (por uacutelceras de estreacutes
gastritis hemorraacutegica) se emplearaacuten los antagonistas de los receptores H2
52
como cimetidina ranitidina (CRE B) Puede emplearse omeprazol (CRE C)
asiacute como sucralfato en dosis de 1 gramo c4-6 horas (CRE B)
Profilaxis y tratamiento de la neumoniacutea asociada al ventilador en casos
ventilados debe procederse seguacuten el protocolo especiacutefico para la prevencioacuten
y tratamiento de la neumoniacutea asociada a la ventilacioacuten mecaacutenica
Profilaxis de las uacutelceras de presioacuten cambios posturales controlados y
secuenciales
Miopatiacutea del enfermo criacutetico movilizacioacuten pasiva y activa
Nutricioacuten se preferiraacute la nutricioacuten enteral y si no es posible cumplir los
requerimientos energeacuteticos y proteicos se emplearaacute una nutricioacuten mixta o
parenteral Soacutelo se limitaraacute el aporte de nutrientes por viacutea oral o enteral de
existir un iacuteleo paraliacutetico u otra contraindicacioacuten a esta viacutea Considerar los
requerimientos de vitaminas y minerales
Tratamiento hemodinaacutemico Se administraraacuten concentrados de gloacutebulos y
plaquetas seguacuten los protocolos establecidos en las diferentes UCIs
Si existe compromiso hemodinaacutemico o siacutendrome de choque seacuteptico se
administraraacute volumen drogas vasoactivas y antimicrobianos seguacuten los
protocolos asistenciales especiacuteficos
Uso de corticoides no se ha demostrado que sean efectivos y su uso
prolongado o en dosis elevadas se asocian a efectos adversos incluyendo
infecciones oportunistas En caso de pacientes con sepsis gravechoque
seacuteptico pueden emplearse dosis bajas sobre todo en aquellos con sospecha
de insuficiencia suprarrenal que requieren vasopresores sin respuesta a
eacutestos
Tratamiento del SDRA
Modalidades recomendadas VAC PAC AVM APRV en casos muy
hipoxeacutemicos
Se debe proceder del siguiente modo
53
1 Calcular el peso corporal ideal o predicho (PC) mediante la foacutermula
PC = 455 +091 (altura en cm ndash 1524)
2 Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con autoflow o
usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para eliminar P pico no
deseadas y permitir P meseta hasta 30 cm H2O (recomendaciones
actuales le28 cm H2O)
FiO2=10 (disminuir siempre que sea posible por debajo de 06)
Frecuencia respiratoria (FR) = 20minuto (puede iniciar con frecuencias
inferiores del rango de 14-16min
PEEP= 10 cm H2OVelocidad de flujo= 60 lmin
Vt (volumen corriente) = 6 mlkg de PC ideal (siempre que la presioacuten
meseta se mantenga por debajo de 30 (28) mm Hg Disminuir el Vt en
1 mlkg cada 2 horas hasta alcanzar 6 mlkg
Relacioacuten IE= 12 (rango 11 a 13) No invertir la relacioacuten IE
inicialmente
3 Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Disminuya el Vt en 1 mlkg cada 1 horas hasta alcanzar 4 mlkg (tiempo
aproximado 2 horas)
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
35 resp minuto)
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (usualmente
80 lminuto)
4 Objetivo terapeacuteutico
Mantener oxigenacioacuten arterial FiO2 y PEEP El propoacutesito de la ventilacioacuten es
alcanzar una PaO2 al menos entre 65 ndash 80 mm Hg o una saturacioacuten de
oxiacutegeno de 90ndash95 en embarazadas en la oximetriacutea de pulso Emplear las
combinaciones entre la FiO2 y la PEEP para lograr este propoacutesito
54
FiO2 03-04 04 05 06 07 08 09 10
PEEP 5 8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-25
Si no se logra este objetivo con FiO2 = 10 y PEEP = 24 cm H2O se
suspenden los liacutemites del Vt y la P2 y se emplean niveles altos de PEEP del
orden de 26ndash34 cm H2O
5 Objetivo terapeacuteutico mantener presioacuten meseta (P2) por debajo de
28 cm H2O
Se debe medir la P2 cada 4 horas y siempre que se realicen cambios en el Vt
o la PEEP Si P2lt25 cm H2O incrementar Vt en 05ndash10 mlkg Si P2 gt28 cm
H2O proceder a disminuir el Vt a 5 mlKg y de mantenerse asiacute disminuir
incluso a 4 mlkg Debe mantenerse la presioacuten transpulmonar o driving
pressure (P2ndashPEEP) por debajo de 15 cm H2O para limitar la lesioacuten
pulmonar inducida por el ventilador
6 Objetivo terapeacuteutico mantener un FRlt35 respiracionesminuto
Se debe ajustar la FR para mantener la ventilacioacuten minuto de manera que se
logre mantener un pH entre 730ndash745 No exceder de
35 respiracionesminuto No incrementar la FR si la PaCO2 es menor de
25 mm Hg
7 Objetivo terapeacuteutico mantener un pH entre 730ndash745
Se deben realizar ajustes en la FR administrar bicarbonato de sodio EV o
incrementar el Vt Si el pH estaacute entre 715-730 incrementar la FR
progresivamente entre 2ndash5 respiracionesminuto hasta que el pH ge730 o la
FR de 35 respiracionesminuto Si luego de alcanzar una FR de 35 el pH
continuacutea por debajo de 730 emplear infusioacuten de bicarbonato de sodio (evite
la administracioacuten raacutepida) Cuando incremente la FR debe monitorear la PEEP
intriacutenseca y la P2 Si el pH 715 a pesar de mantener una FR de 35 con
infusioacuten de bicarbonato de sodio considere incrementar el Vt en
1 mlkg hasta que el pH sea 715 aunque la P2 exceda 30 cm H2O
55
Si pH gt 745 y el paciente se encuentra controlado disminuir la
FR progresivamente sin descender de 6 respiracionesminuto
8 Sedacioacuten y relajacioacuten
Emplear midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) CRE D (produce deprivacioacuten
en el neonato) La sedacioacuten puede producirse tambieacuten con bolos de 1-2 mg
EV repitiendo la dosis hasta el nivel deseado Para sedacioacuten continua se ha
empleado una dosis de carga de 003-03 mgkg en infusioacuten EV durante
5 minutos seguido de una dosis de mantenimiento de 002-02 mgkghora
pero puede asociarse a cuadros de delirio por lo que recomendamos evitar
Como alternativas pueden emplearse diazepam (aacutempulas de 10 mg) en bolos
IV (CRED) opropofol (aacutempulas de 10 mg en 20 mL) en bolo inicial de
1-15 mgKg peso seguido de infusioacuten de 03 mgKghora que puede
incrementarse a 03 cada 10 minutos para mantener el nivel de sedacioacuten
(CREB) Para evaluar el nivel de sedacioacuten se emplearaacute la escala de
Ramsay
La relajacioacuten de emplearaacute solo en casos ventilados que luchen con el
ventilador y que no respondan a los esquemas de sedacioacuten
La OMS recomienda no emplear rutinariamente el bloqueo muscular
mediante infusioacuten continua en pacientes con SDRA ligero o moderado
(PaO2FiO2 lt150)
9 Evitar la desconexioacuten del paciente del ventilador por el peligro de
desreclutamiento peacuterdida de la PEEP y atelectasias
10 Iniciar retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica cuando todos los criterios
siguientes esteacuten presentes
Paciente que no esteacute recibiendo relajantes musculares con FiO2lt04 y
PEEPlt8 cm H2O Presencia de esfuerzo inspiratorio Presioacuten arterial sistoacutelica
gt90 mm Hg sin soporte vasopresor Se debe aplicar el proceso de ldquodesteterdquo
aprobado en cada UCI con el principio de que se trata de un proceso y no un
suceso
56
11 Maniobras de reclutamiento alveolar
Se requieren estudios sobre su aplicacioacuten en el embarazo pero por el severo
dantildeo pulmonar en el SDRA se sugiere su realizacioacuten precoz en casos que
permanecen gravemente hipoxeacutemicos a pesar de un adecuado esquema de
ventilacioacuten realizada por personal con experiencia en este proceder Pueden
efectuarse tambieacuten si la paciente se ldquodesreclutardquo (al desconectarse del
ventilador aspirar secreciones cambio de tubo endotraqueal) Deben
emplearse los protocolos establecidos en cada UCI
12 Ventilacioacuten en decuacutebito prono
No se emplearaacute ventilacioacuten en decuacutebito prono en embarazos avanzados
laparotomiacutea reciente cirugiacutea traqueal en las dos semanas previas
hipertensioacuten intracraneal fracturas peacutelvicas vertebrales o toraacutecicas grave
inestabilidad hemodinaacutemica e hipertensioacuten intraabdominal Mejora la relacioacuten
ventilacioacutenperfusioacuten recluta las zonas pulmonares maacutes dependientes por lo
que mejora la oxigenacioacuten y ademaacutes optimiza la mecaacutenica de la pared
toraacutecica y mejora el drenaje de las secreciones Cuando la PaO2FiO2 a
pesar de administrar altas concentraciones de O2 es le150 es necesario
colocar al paciente en decuacutebito prono lo antes posible (precozmente) y
ventilar al paciente en esta posicioacuten al menos 16 horas al diacutea
13 Ventilacioacuten con relacioacuten inversa (inversioacuten de la relacioacuten IE)
Prolonga el tiempo inspiratorio por lo que se ha planteado que produce un
mejor reclutamiento e intercambio de gases asiacute como disminuye el espacio
muero en comparacioacuten con la relacioacuten IE normal (12)
Se recomienda en el contexto de la ventilacioacuten con liberacioacuten de presioacuten
(APRV) en correspondencia con los protocolos de cada servicio
14 Ventilacioacuten oscilatoria de alta frecuencia (HFOV)
Como no se ha demostrado que aporte beneficios en relacioacuten a la ventilacioacuten
convencional no se recomienda en esta guiacutea
57
15 Aporte de liacutequidos IV
En aquellas pacientes con SDRA la fluidoterapia estaraacute encaminada a
conseguir una precarga adecuada para optimizar el gasto cardiaco y el
transporte de oxiacutegeno Aunque se prefiere mantener estos casos en la
llamada ldquovertiente seca ello no significa provocar hipovolemia que es mal
tolerada en ventiladas con altos niveles de PEEP Es preferible evitar el
balance positivo de liacutequidos restringiendo juiciosamente el aporte de estos
antes que emplear diureacuteticos
16 Surfacen (surfactante pulmonar) (bulbos de 50 mg)
No lo recomendamos rutinariamente solo en casos en que se decida por el
equipo meacutedico de estar protocolizado en el servicio
Neumoniacutea asociada a la infeccioacuten por el COVID-19
Principio si se presenta un cuadro neumoacutenico de posible etiologiacutea
bacteriana asociado (mixto o secundario) deben administrarse
antimicrobianos empiacutericos en la primera hora luego de obtener al menos dos
hemocultivos y no esperar llegar a UCI (cefalosporinas de tercera
generacioacuten)
Manifestaciones cliacutenicas
Pueden existir siacutentomas generales (comienzo brusco con fiebre toma del
estado general escalofriacuteos) o respiratorios (tos expectoracioacuten mucopurulenta
o herrumbrosa (neumococo) disnea dolor pleuriacutetico raramente hemoptisis)
Al examen fiacutesico puede haber taquipnea taquicardia aleteo nasal
Los signos de consolidacioacuten pulmonar (expansibilidad toraacutecica disminuida
matidez a la percusioacuten vibraciones vocales aumentadas estertores
crepitantes) pueden existir lo que sugiere una infeccioacuten bacteriana asociada
Puede presentarse de forma atiacutepica con tos seca persistente cefalea fiebre
sin escalofriacuteos mialgias artralgias dolor toraacutecico o una forma
bronconeumoacutenica con estertores crepitantes finos diseminados y polipnea
Existiraacuten manifestaciones cliacutenicas asociadas a las complicaciones e incluso
SDRA
58
Factores asociados a mortalidad por neumoniacutea
1- Hallazgos en el examen fiacutesico alteracioacuten de signos vitales frecuencia
respiratoria gt30min hipotensioacuten arterial y siacutendrome de choque taquicardia
sostenida (gt120min) hipotermia o fiebre alta alteracioacuten del estado mental o
coma
2- Alteraciones en los exaacutemenes complementarios insuficiencia
respiratoria (hipoxemia o hipercapnia) rayos X de toacuterax (infiltrados
multilobulares o rapidamente progressivos presencia de cavitaciones)
hemocultivo positivo disfuncioacuten multiorgaacutenica hipoalbuminemia insuficiencia
renal aguda infeccioacuten polimicrobiana
3- Antecedentes personales comorbilidad asociada (diabetes mellitus
cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica anemia grave desnutricioacuten
VIHsida neoplasias) hospitalizacioacuten reciente comienzo nosocomial de la
infeccioacuten inmunosupresioacuten (incluyendo empleo de corticosteroides)
presentacioacuten cliacutenica con predominio de manifestaciones no respiratorias
terapia insuficiente o no apropiada ventilacioacuten mecaacutenica prolongada
Diagnoacutestico
Positivo seguacuten antecedentes cuadro cliacutenico y exaacutemenes complementarios
con eacutenfasis en el estudio radioloacutegico
Diferencial entre los diferentes tipos de neumoniacutea asiacute como con otras
afecciones (insuficiencia cardiaca atelectasia infarto pulmonar tuberculosis
neoplasia de pulmoacuten neumonitis aleacutergica o por faacutermacos eosinofilias
pulmonares vasculitis)
Etioloacutegico Entre el 50 y 60 de los casos no se realiza Es necesario
apoyarse en los antecedentes cliacutenicos y epidemioloacutegicos las manifestaciones
cliacutenicas los estudios de laboratorio y microbioloacutegicos
59
Exaacutemenes complementarios
Hemograma con diferencial se ha reportado casos con leucopenia o
leucocitosis y linfopenia en la enfermedad por COVID-19 (SAV-CoV-19)
aunque en casos de infeccioacuten bacteriana puede existir leucocitosis con
desviacioacuten izquierda asiacute como disminucioacuten de la hemoglobina
Debe recordarse que en la fase final del embarazo y puerperio inmediato es
comuacuten la presencia de leucocitosis Lo importante no es una cifra aislada
sino la tendencia en exaacutemenes sucesivos
Velocidad de sedimentacioacuten globular puede estar acelerada
Hemocultivos con antibiograma Se recomienda realizar hemocultivos
seriados en la primera hora antes de iniciar tratamiento con antibioacuteticos si
infeccioacuten bacteriana sospechada o confirmada
Esputos bacterioloacutegicos tincioacuten de Gram directo y cultivo de
secreciones respiratorias
Estudio del liacutequido pleural en caso de pleuresiacutea con derrame
Teacutecnicas seroloacutegicas para geacutermenes especiacuteficos (L pneumophila M
pneumoniae entre otros) si se considera
Rayos x de toacuterax examen esencial para el diagnoacutestico Puede
evidenciar la presencia de infiltrados pulmonares signos de
consolidacioacuten presencia de derrames pleurales cavitacioacuten
TAC reservada para casos de lenta resolucioacuten existencia de
complicaciones
Marcadores de inflamacioacuten proteiacutena C reactiva niveles de
procalcitonina
Albuacutemina seacuterica puede estar disminuida
Seguacuten la evolucioacuten de la paciente se indicaraacuten gasometriacutea arterial
ionograma perfil de funcioacuten renal y hepaacutetica
60
Tratamiento
Principios baacutesicos los casos con neumoniacutea ingresaraacuten en UCI en cubiacuteculos
aislados donde se aplicaraacuten protocolos de monitorizacioacuten control del medio
interno manejo de viacutea aeacuterea reanimacioacuten con liacutequidos insuficiencia
respiratoria aguda y ventilacioacuten artificial Se recomienda reposo relativo
mantener un aporte nutricional adecuado una correcta hidratacioacuten
oxigenacioacuten analgesia si dolor pleuriacutetico medidas antiteacutermicas fiacutesicas y
farmacoloacutegicas si fiebre elevada y profilaxis de la enfermedad
tromboemboacutelica
Se recomienda emplear las dosis de los siguientes faacutermacos seguacuten el
Formulario Nacional de Medicamentos vigente de la Repuacuteblica de Cuba
Antimicrobianos iniciar el tratamiento empiacuterico en la primera hora de
diagnosticada luego de realizar al menos dos hemocultivos Se pueden
emplear los siguientes protocolos iniciales
1) Cefalosporina de tercera generacioacuten (CRE B) por ejemplo ceftriaxone
1-2 gr c12 horas + macroacutelido (azitromicina 500 mgdiacutea VO CREB)
2) Amoxixilina sulbactam (500250 mg) cada 8 horas Casos graves hasta
150 mgKgdiacutea IV (100 mg amoxicilina 50 mg sulbactam) + macroacutelido
(azitromicina)
3) Puede emplearse una quinolona respiratoria como levofloxacina
(CRE C) en lugar de los betlactaacutemicos + macroacutelido (azitromicina)
4) Si sospecha de neumoniacutea por S aureus o evolucioacuten no favorable del
cuadro respiratorio en las primeras 72 horas antildeadir vancomicina
15 mgkg (un gramo cada 12 horas) IV al tratamiento inicial
Puede emplearse teicoplanina (bulbo de 200 mg) en dosis de 1 bb IV
cada 12 horas por 4 diacuteas y despueacutes 1 bb diario (CRE C)
Consideraciones el tratamiento antibioacutetico inicial se mantendraacute durante tres
diacuteas Si la evolucioacuten cliacutenica y radioloacutegica es favorable continuar hasta
completar 7-10 diacuteas independientemente de los resultados de los cultivos
Si la evolucioacuten es desfavorable se consideraraacute cambiar la pauta inicial
Si en los cultivos se aiacutesla un microorganismo especiacutefico se procederaacute seguacuten
61
sensibilidad y respuesta cliacutenica Mantener siempre la pauta antiviral
establecida en dosis plenas
Otros antibioacuteticos (segunda y tercera liacutenea) Deben seguirse los
siguientes principios
1) Emplear carbapeneacutemicos otras quinolonas (ciprofloxacino)
ureidopenicilinas (piperacilina-tazobactam como alternativa a los
carbapeneacutemicos) y aminoglucoacutesidos seguacuten los resultados de los
cultivos microbioloacutegicos y la evolucioacuten cliacutenica No se emplearaacuten dosis
uacutenicas diarias de aminoglucoacutesidos en embarazadas
2) Las oxazolidinonas (linezolid) se reservan para casos de cepas de
geacutermenes grampositivos (neumococos enterococos estafilococos) con
resistencia comprobada a la vancomicina
3) Otras cefalosporinas (CRE B) ceftazidima (infecciones susceptibles
particularmente por P aeruginosa) cefepima (infecciones por
gramnegativos (incluida Pseudomonas) y grampositivas (S aureus y
S pneumoniae) resistentes a antimicrobianos previos)
4) Aztreonam (CRE B) Para infecciones comprobadas por gramnegativos
aerobios incluyendo P aeruginosa si alergia grave a β-lactaacutemicos y se
precisa de estos antibioacuteticos (alternativa a la ceftazidima sineacutergica con
aminoglucoacutesidos)
5) Lincosamidas (clindamicina CRE B) Alternativa a penicilinas y
cefalosporinas si alergia comprobada a ellos en infecciones por
estafilococos y estreptococos Uacutetil en infecciones graves por anaerobios
(B fragilis) Potencial riesgo de colitis pseudomembranosa
6) Metronidazol Si sospecha de infeccioacuten por bacterias anaerobias
CRE B
7) Colistina (CRE D) Reservado para infecciones graves resistentes a
otros antibioacuteticos (estrateacutegico)
62
254 Recomendaciones en anestesiologiacutea para la paciente obsteacutetrica
(embarazadas y pueacuterperas) con diagnoacutestico de COVID-19
El objetivo de este protocolo es garantizar una asistencia adecuada y
homogeacutenea desde el punto de vista anestesioloacutegico a las pacientes
embarazadas o pueacuterperas infectadas por el coronavirus COVID-19 que
presenten formas menos graves o graves de la enfermedad caracterizada
fundamentalmente por insuficiencia respiratoria aguda con afectacioacuten difusa
de la laringe la traacutequea los bronquios e importante dantildeo pulmonar en las
formas cliacutenicas maacutes complejas
Las recomendaciones de este documento estaacuten basadas en los estudios de
otras pandemias (SARS MERS) uacuteltimas publicaciones sobre COVID-19 y en
las evidencias de tratamiento anestesioloacutegico y respiratorio de pacientes
embarazadas con siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
Se recomendaraacuten medidas que deben adoptarse en nuestras unidades
quiruacutergicas donde nuestro personal en contacto con pacientes sospechosos o
enfermos
Este protocolo es dirigido preferentemente a los profesionales de la
especialidad de Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten e incluye recomendaciones
para la conduccioacuten anesteacutesica de la paciente obsteacutetrica fundamentalmente
en las formas maacutes graves y tratamiento de las complicaciones potenciales de
fallo orgaacutenico en especial de la insuficiencia respiratoria que requiere de una
estrategia en la ventilacioacuten mecaacutenica que obligariacutea a utilizar medios de
monitorizacioacuten y ventiladores con adecuadas prestaciones
Se consideran ademaacutes recomendaciones para la proteccioacuten del personal
asistencial y la prevencioacuten de la diseminacioacuten o contagio en la Unidad
Quiruacutergica
La estrategia de la conduccioacuten anesteacutesica y el perioperatorio asiacute como la
vigilancia y otros temas de importancia para la paciente obsteacutetrica criacutetica que
presenta COVID-19 deben complementarse con la experiencia del personal
asistencial de importantes revisiones bibliograacuteficas asiacute como de los
63
protocolos ya existentes de cada servicio de anestesiologiacutea dentro o fuera del
paiacutes
Embarazadas
Existen pocos datos disponibles sobre embarazadas afectadas por
COVID-19 pero no se puede afirmar que no son susceptibles
En ocasiones las manifestaciones cliacutenicas de la enfermedad coinciden con
informaciones ofrecidas por investigaciones descritas previamente
Los siacutentomas y signos descritos son fiebre mialgias dolor de garganta
diarreas Exaacutemenes complementarios que muestran linfopenias elevacioacuten de
las transaminasas sin fallo hepaacutetico El hallazgo radioloacutegico toraacutecico descrito
y maacutes frecuente fue el patroacuten en vidrio esmerilado y las neumoniacuteas las
reportan como poco graves
Tambieacuten se reporta que en muy pocas pacientes ha sido necesaria la
ventilacioacuten mecaacutenica y los nacimientos reportados fueron mayoritariamente
por cesaacutereas No obstante a pesar de estos estudios y reportes para la
COVID-19 donde se han evaluado pacientes embarazadas en un corto
periodo de tiempo podemos extrapolar con la maacutexima precaucioacuten de optar
por conductas y tratamientos anestesioloacutegicos en las formas cliacutenicas menos
graves a las maacutes complejas
Recomendaciones especial eacutenfasis en embarazadas clasificadas siempre
de riesgo particularmente durante el segundo y tercer trimestre de embarazo
Toda embarazada con siacutentomas o signos de gravedad ingresada en una
Unidad de Atencioacuten al Grave (casos sospechosos o confirmados)
Las pacientes gestantes con indicacioacuten de intervencioacuten quiruacutergica (cesaacuterea u
otra cirugiacutea) pueden ser recibidas en la unidad quiruacutergica con los siguientes
siacutentomas y signos
1 Tos seca
2 Disnea creciente
3 Polipnea
64
4 Hipotensioacuten arterial (lt 90 mm Hg)
5 Frecuencia cardiaca gt 120 min
6 Ruidos cardiacos apagados
7 Siacutentomas y signos de choque
8 Trastornos del nivel de conciencia u otras alteraciones del Sistema
Nervioso Central
9 Hipotermia
10 Manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal voacutemitos diarreas)
Otras consideraciones de importancia en cuanto a su estado cliacutenico y su
recepcioacuten en la unidad
1 Oximetriacutea de pulso con saturacioacuten lt 92 (Ventilada con PEEP y signos
de distreacutes respiratorio)
2 Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (diabetes
mellitus asma bronquial enfermedad drepanociacutetica cardiopatiacutea
hepatopatiacutea y otras)
A- Recomendaciones propuestas desde el punto de vista
anestesioloacutegico ante pacientes embarazadas o pueacuterperas y que
requieren de procedimiento anesteacutesico quiruacutergico (casos
sospechosos o confirmados)
1 El objetivo es estar bien informado e identificar oportunamente las
pacientes embarazadas con infeccioacuten respiratoria para una conduccioacuten
cliacutenica anestesioloacutegica adecuada
2 Reducir el riesgo de transmisioacuten del virus en la unidad quiruacutergica
siempre en consulta y con acciones protocolizadas de las indicaciones
del departamento de epidemiologiacutea
3 Utilizar estaciones de trabajo con ventiladores que presenten circuito
circular cerrado circuito paciente preferiblemente desechables o que
acepten esterilizacioacuten por autoclave
4 Realizar las descontaminaciones establecidas y utilizar las soluciones
correctas para la descontaminacioacuten de mangueras y maacutescaras
convencionales
65
5 El LAVADO DE LAS MANOS tiene que ser permanente y perioacutedico con
agua y jaboacuten ademaacutes de alcoholes o cloro
6 Todo el personal del quiroacutefano tiene que estar protegido con medios de
proteccioacuten personal (nasobuco sobrebata guantes maacutescara para
proteccioacuten facial)
7 Evitar la contaminacioacuten con secreciones de la paciente
8 Una vez terminado el proceder anesteacutesico y trasladado de la paciente
se descontaminaraacute la estacioacuten de trabajo con soluciones antiseacutepticas
9 Los nasobucos disminuyen la posibilidad de contagio la mascarilla
establecida es la personal universal (EPP) autofiltrante N-95 FFP 2
FFP 3
10 Todo material desechable tiene que ser descartado (tubos
endotraqueales sonda de aspiracioacuten y maacutescaras desechables)
11 Recomendamos desechar la cal sodada una vez terminado el
proceder anesteacutesico
Cuidados anesteacutesicos
Todo el proceso anestesioloacutegico debe ser conducido por el especialista
de maacutes experimentado
La anestesia general es un procedimiento de alto riesgo Debe ser
reservada en estados cliacutenicos asociados a lesioacuten pulmonar y donde no
es posible realizar una teacutecnica neuroaxial por signos de insuficiencia
respiratoria Utilizar siempre medios de proteccioacuten incluido los
oculares
De ser necesaria la anestesia general deben seguirse las
recomendaciones generales relacionados con la manipulacioacuten de la viacutea
aeacuterea seguacuten los protocolos vigentes preoxigenacioacuten induccioacuten de
secuencia raacutepida intubacioacuten por la persona maacutes experta sin olvidar
proteccioacuten adecuada en el quiroacutefano Se recomienda siempre la
induccioacuten de secuencia raacutepida sin ventilacioacuten con presioacuten positiva y sin
presioacuten cricoidea Inflar raacutepidamente el baloacuten o neumotaponador una
vez lograda la intubacioacuten
66
Tener precaucioacuten con la ventilacioacuten bolsa maacutescara Debe
pre-oxigenarse por maacutescara sellada facialmente durante unos minutos y
seguacuten el tiempo posible de ser una emergencia obsteacutetrica
Tener presente que son pacientes muy sensibles a la hipoxia por la
reduccioacuten de su capacidad residual funcional
La espaacutetula del laringoscopio debe ser introducida en bolsa para su
descontaminacioacuten
Garantizar el eacutexito en el primer intento de intubacioacuten endotraqueal
utilizando las alternativas posibles que se tengan en el saloacuten de
operaciones
Evitar las fugas del circuito de la maacutequina de anestesia para evitar
aerosoles
En el proceso de extubacioacuten de la paciente se recomienda no
desconectar el tubo endotraqueal del circuito de la maacutequina de
anestesia despueacutes de ser extubada la paciente desecharlo dentro de
una bolsa
Si no existe contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la teacutecnica
recomendada para la cesaacuterea
Gestante con sospecha o con COVID-19 confirmado se recomienda un
recuento plaquetario 6 horas previo a la administracioacuten de la anestesia
neuroaxial
Evitar la ventilacioacuten no invasiva (maacutescaras lariacutengeas) y ventilacioacuten con
alto flujo para evitar el riesgo de transmisioacuten del virus
Los procedimientos quiruacutergicos deben ser planeados y coordinados con
la mayor anticipacioacuten posible
Las pacientes no deben ser enviadas a sala de recuperacioacuten
post-anesteacutesica para asiacute evitar la transmisioacuten a otros pacientes
yo profesionales
No existe evidencia actual sobre la seguridad neonatal la comunicacioacuten
con el equipo pediaacutetrico es esencial para planificar el cuidado del
neonato desde el nacimiento
Las teacutecnicas de anestesia neuroaxial deben realizarse con las mismas
medidas de proteccioacuten que una anestesia general
67
En situaciones de gravedad donde la paciente presenta distreacutes
respiratorio moderado o grave deberaacuten cumplirse los siguientes
criterios
- PO2 FiO2 lt 200
- Presencia o no de fallo multiorgaacutenico
- Es necesario equipo multidisciplinario perteneciente a la Comisioacuten a
la Materna Extremadamente Grave Siempre contar con la presencia
de especialistas en cuidados intensivos para garantizar estrategia
ventilatoria y otras medidas de tratamiento necesarias
- La paciente puede ser trasladada al saloacuten de operaciones intubada y
ventilada con iacutendice de HACOR gt 5 despueacutes de
1 12 y 24 horas de iniciado tratamiento en UCI e iacutendice de ROX
(SpO2 FiO2) frecuencia respiratoria lt 3 lt 35 lt 4 a las 2 6 y
12 horas
En caso de ser considerada la interrupcioacuten del embarazo la conduccioacuten
anesteacutesica debe ser llevada a cabo seguacuten el grado o intensidad de la lesioacuten
pulmonar o en dependencia de presencia de enfermedad asociada
B- Conduccioacuten anesteacutesica en la paciente embarazada o pueacuterpera con
COVID-19 SARS CoV 2
Consideramos que la paciente puede encontrarse en estado de
Sin lesioacuten pulmonar
Con afecciones pulmonares (neumoniacutea asma bronquial derrame
pleural atelectasia neumotoacuterax)
Distreacutes Respiratorio
Sin lesioacuten pulmonar
1 Obtener informacioacuten sobre el estado cliacutenico de la paciente asiacute como un
exhaustivo examen fiacutesico
2 Cumplir con las medidas de proteccioacuten
3 Establecer de inmediato todas las acciones ante una paciente
embarazada para operacioacuten cesaacuterea (ver Recomendaciones en
68
anestesiologiacutea para la paciente obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas)
con diagnoacutestico de COVID-19)
4 De no existir contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la indicada
5 Oxigenoterapia a 4 L min
6 Oximetriacutea de pulso permanente
7 Monitorizacioacuten con ECG y TA no invasiva
8 Administrar los anesteacutesicos establecidos para anestesia regional en
cesaacuterea (Recomendaciones en anestesiologiacutea para la paciente
obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas) con diagnoacutestico de COVID-19)
9 La administracioacuten de liacutequidos recomendados (Ringer lactato solucioacuten
salina)
Con afecciones pulmonares
a) Examen fiacutesico respiratorio positivo
b) RX de toacuterax con lesiones inflamatorias
1 Si son evidentes las lesiones inflamatorias en pulmoacuten o ambos
pulmones pero sin signos de insuficiencia respiratoria hipoxemia o
compromiso respiratorio (disnea ndash polipnea) recomendamos que la
conduccioacuten anesteacutesica sea similar a las pacientes sin lesiones
pulmonares
2 La anestesia regional resulta favorable al evitar la manipulacioacuten de
la viacutea aeacuterea
3 En caso de contraindicacioacuten o afeccioacuten pulmonar que comprometa
la funcioacuten respiratoria o exista criterio obsteacutetrico de emergencia se
llevariacutea a cabo una anestesia general con los cuidados y
precauciones establecidas desde el punto de vista anesteacutesico
4 En situaciones de neumotoacuterax es obligatorio ventilar a la paciente
una vez realizada la pleurotomiacutea
5 Paciente con asma bronquial
- Evaluar integralmente la paciente
- Evaluar la intensidad de los siacutentomas
- Iniciar tratamiento de inmediato bajo la base de oxigenar primero
69
- Signos de mejoriacutea cliacutenica adecuada saturacioacuten de oxiacutegeno
gasometriacutea arterial dentro de paraacutemetros normales o aceptables
evaluar a consideracioacuten el meacutetodo anesteacutesico a emplear
- En momentos de gravedad (broncoespasmo grave) la
administracioacuten de esteroides debe ser considerada y analizada
con UCI
6 La paciente debe ser trasladada con oxiacutegeno suplementario o bajo
ventilacioacuten mecaacutenica
Aspectos esenciales sobre valoracioacuten preoperatoria de embarazadas
con COVID-19 SARS CoV ndash 2
1 La paciente puede estar asintomaacutetica sintomaacutetica o con siacutentomas y
signos de gravedad
2 Es posible que esteacute presente una respuesta inflamatoria
o hiperinflamatoria
3 Los exaacutemenes complementarios pueden mostrar citopenias variables
de presentar disfuncioacuten orgaacutenica esta se asocia a fuga capilar anemia
trombicitopenia neutropenia o pancitopenia hipofibrinogenemia e
hipoalbuminemia elevacioacuten de transaminasas y de la LDH con sodio
plasmaacutetico disminuido Es imprescindible la correcta informacioacuten con
especialistas en cuidados intensivos para evaluar el estado cliacutenico de la
paciente e identificar que la paciente no se encuentre en un estado de
tormenta de citoquinas estado muy grave y de alta mortalidad
4 Medidas de aislamiento precoz en el saloacuten de operaciones destinado
5 Oxigenacioacuten por lo meacutetodos establecidos Ventilacioacuten mecaacutenica precoz
si deterioro de la funcioacuten respiratoria
6 Evitar sobrecarga de fluidos Monitorizacioacuten hemodinaacutemica
7 Correcto tratamiento anestesioloacutegico que permita mantener el control del
binomio madre ndashfeto
Pacientes con Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA)
1 Las pacientes gestante o pueacuterpera con SDRA recibiraacuten ventilacioacuten
mecaacutenica en la Unidad de Cuidados Intensivos
70
C- Paso No 1 Traslado y recepcioacuten de la paciente en la unidad
quiruacutergica
1 Realizar una evaluacioacuten cliacutenica de la paciente junto con el o los
especialistas en cuidados intensivos El objetivo es estar bien informado
y poder identificar los principales problemas de la enferma para llevar a
cabo una estrategia en conjunto peri operatoria efectiva y eficaz
2 El anestesioacutelogo evaluaraacute la estrategia ventilatoria de la paciente antes
del traslado durante el perioperatorio y posterior traslado a UCI
3 Evaluar en conjunto las imaacutegenes del Rx de Toacuterax gasometriacutea arterial
relacioacuten PO2FiO2 y definir el grado de lesioacuten pulmonar o la extensioacuten
del Distreacutes
4 Durante el traslado al saloacuten de operaciones utilizar ventilador de
transporte con prestaciones que ofrezca adecuada ventilacioacuten pulmonar
y la capacidad de ventilar con PEEP
5 De no contar con ventilador de transporte se debe solicitar los servicios
del SIUM que presente ventilador con altas prestaciones para un eficaz
traslado
6 La paciente seraacute acompantildeada hacia la unidad quiruacutergica por personal
meacutedico y de enfermeriacutea capacitado y entrenado con proteccioacuten
personal
D- Criterio a tener en cuenta en la evaluacioacuten de la paciente gestante o
pueacuterpera con SDRA para evaluacioacuten del riesgo perioperatorio
(Criterio de la Sociedad Americana de Toacuterax) ATSIDSA
1 Criterios Mayores (Presencia de 1 criterio)
Necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica
Presencia de shock con necesidad de vasopresores
2 Criterios menores (Presencia de ge3 criterios)
Presioacuten sistoacutelica lt90 mHg
Taquipnea gt 30 rpm
Pa O2 F1 02 lt 250
71
Infiltrados multilobares
Hipotermia lt 368 (central)
BUM gt 20 mg M
Leucopenia o trombocitopenia
Hipotensioacuten con necesidad de administracioacuten de fluidos
Evaluar en el preoperatorio Escala SOFA para identificar posible
dantildeo orgaacutenico y de ahiacute decidir estrategia Anestesioloacutegica
3 Criterios de insuficiencia respiratoria aguda
PaO2 lt 70 mmHg (Respirando aire ambiente)
PaCO2 gt 55 mm Hg
Frecuencia Respiratoria gt 30 x minuto
Fatiga creciente
Siacutendrome de choque
4 Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) Se recomienda la
definicioacuten de Berliacuten
Tiempo insuficiencia respiratoria que ocurre en la primera semana
asociada a una causa conocida
Imagenologiacutea del toacuterax opacidades bilaterales en la radiografiacutea
TC o ultrasonido no completamente explicadas por derrame colapso
o noacutedulos
Origen insuficiencia respiratoria no completamente explicada por
insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen (se necesitan
criterios objetivos como ecocardiograma para excluir un edema
hidrostaacutetico si no existe un factor de riesgo presente)
Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2lt 300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
o Leve 201 mmHg lt PaO2FiO2 le 300 mmHg
o Moderado 101 mmHg lt PaO2FiO2 le 200 mmHg
o Grave PaO2FiO2 le 100 mmHg
o Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le 315 mmHg
72
E- Estrategia de la ventilacioacuten mecaacutenica
Para aspirar las secreciones se debe utilizar un sistema de aspiracioacuten
cerrado para evitar la desconexioacuten de la tubuladura y la posibilidad de
diseminacioacuten de aerosoles
Las pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica deberiacutean estar ventilados con
maacutequinas de anestesia o estaciones de trabajo con altas
prestaciones para garantizar una adecuada ventilacioacuten en el SDRA
grave Los ventiladores de maacutes de 10 antildeos de antiguumledad no
garantizan que el aire espirado por el paciente al exterior sea seguro
Mantener vaacutelvula de APL bajo control de cierre de ser posible
En las pacientes que requieran soporte respiratorio y en las que exista
una alta sospecha de infeccioacuten por COVID-19 no es recomendable
utilizar ventilacioacuten no invasiva debido al riesgo de generacioacuten de
aerosoles y de aumentar el riesgo de transmisioacuten al personal sanitario
F- Criterios cliacutenicos y gasomeacutetricos de la Insuficiencia Respiratoria
Considerar intubacioacuten orotraqueal y conexioacuten a Ventilacioacuten Mecaacutenica si
la paciente presenta
o Aumento del trabajo respiratorio (apertura bucal aleteo nasal
sudoracioacuten alteracioacuten de conciencia uso de musculatura
accesoria taquipnea severa refractaria respiracioacuten superficial
respiracioacuten asincroacutenica o paradoacutejica)
o Hipoxemia refractaria (saturacioacuten arterial de O2 lt 92 pese a
oxiacutegeno suplementario en alta concentracioacuten mascarilla
reservorio)
o Garantizar saturacioacuten arterial de oxigeno por encima de 90
o Acidosis respiratoria (pH lt 735 con pCO2 gt 45 mmHg o PCO2
normal o baja pero en ascenso si se asocia acidosis metaboacutelica)
o Presencia de Shock (hipotensioacuten asociada a mala perfusioacuten
tisular)
La ventilacioacuten mecaacutenica en el saloacuten de operaciones se debe establecer
de acuerdo con los protocolos habituales de cada servicio siempre
garantizando una estrategia de ventilacioacuten protectora e intentando
73
minimizar los riesgos de lesioacuten pulmonar inducida por la propia
ventilacioacuten Los ajustes sugeridos inicialmente podriacutean ser los
siguientes
o Ventilacioacuten controlada por volumen
o FiO2= 10
o Volumen corriente (Vt) 6 mlkg peso ideal
o Evitar presiones plateau gt 28 cm de H2O
o PEEP 8 ndash 10 cmH2O
o Frecuencia respiratoria (FR) 20 respmin
o Flujo 40-60 lpm TI lt 33
o Relacioacuten I E = 1 2 (Rango de 1 1 a 1 3)
o Disminuir el VT en 1 mlkg cada 2 horas de no lograrse la meta de
presioacuten plateau (hasta 45 mlkg)
o Ajuste de FR para lograr volumen minuto (No pasar de
35 respmin)
Calculo de peso ideal
Peso ideal (mujer) = 455 + 091 (altura cm ndash 1524)
Mantener PH entre 735 ndash 745
El volumen corriente (Vt) puede programarse a 6 mlkg (peso ideal) al
inicio del soporte ventilatorio en funcioacuten de la tolerancia cliacutenica
(adaptacioacuten del paciente a la ventilacioacuten)
La PEEP (presioacuten positiva al final de la expiracioacuten) debe ajustarse en
funcioacuten de la tolerancia hemodinaacutemica y de su efectividad en revertir la
hipoxemia Precaucioacuten especial en relacioacuten a los efectos e interacciones
de las drogas anesteacutesicas Es caracteriacutestica en las pacientes con
insuficiencia respiratoria grave la severidad de la rigidez pulmonar asiacute
como los altos requerimientos de PEEP Para evitar el colapso de
unidades alveolares se deben evitar las desconexiones del circuito que
no sean imprescindibles para lo que es recomendable utilizar el sistema
cerrado de aspiracioacuten de secreciones La presioacuten meseta (P2) debe
mantenerse por debajo de 28 cm de H2O y la presioacuten transpulmonar
(driving pressure - diferencia entre la presioacuten meseta y la PEEP) debe
74
intentar mantenerse por debajo de 15 cm de H2O para minimizar el
riesgo de lesioacuten pulmonar inducida por la ventilacioacuten mecaacutenica Si P2 lt
25 cm H2O incrementar VT en 05 ndash 1 ml kg Si la P2 (meseta) gt 30
cm H2O disminuir a 4 ndash 5 ml kg de VT
En caso donde a pesar de mantener un volumen tidal adecuado la
driving pressure persista elevada se debe reducir el volumen tidal de
manera apropiada (4-5 mlKg) y no realizar maniobras de reclutamiento
porque solo debe ser realizada por especialistas de experiencias en
cuidados intensivos
La FiO2 se debe ajustar en funcioacuten de la saturacioacuten arterial de oxigeno
(SpO2) siendo el objetivo mantener una SpO2 superior a 92
Se debe evitar mantener una FiO2 elevada para lo que seraacute uacutetil
aumentar el nivel de PEEP Si durante las primeras horas no es posible
reducir la FiO2 por debajo de 07 se deben considerar estrategias
ventilatorias de rescate y ser evaluadas con los especialistas en
cuidados intensivos
Las maacutequinas de anestesia no cuentan con la modalidad APRV
(ventilacioacuten liberadora de presioacuten en la viacutea aeacuterea) Es una opcioacuten
utilizada en cuidados intensivos a traveacutes de ventiladores mecaacutenicos con
elevadas prestaciones
La FR se debe ajustar seguacuten la gasometriacutea teniendo como objetivo
inicial normalizar la ventilacioacuten (pH y PaCO2) Sin embargo la
normalizacioacuten de la PaCO2 no es un objetivo prioritario pudiendo
tolerarse la hipercapnia mientras el pH se mantenga por encima de 710
Como los pulmones son restrictivos toleran muy bien frecuencias
respiratorias elevadas al no generar auto-PEEP sin embargo
frecuencias respiratorias gt 25 ndash 27 rpm dejan de ser efectivas
Aunque sobre el espacio muerto anatoacutemico y fisioloacutegico (este uacuteltimo se
ve generalmente elevado en los pacientes con SDRA) debemos actuar
evitando el incremento de forma innecesaria del espacio muerto
instrumental para lo que se retiraraacuten del circuito de la ventilacioacuten todos
los accesorios (filtros codos sistemas de nebulizacioacuten) que no sean
imprescindibles entre la pieza en Y y la paciente
75
El flujo inspiratorio se ajustaraacute en funcioacuten de la adaptacioacuten del paciente
a la ventilacioacuten mecaacutenica teniendo en cuenta la presioacuten maacutexima en la
viacutea aeacuterea y el tiempo espiratorio de forma que se asegure un tiempo
espiratorio suficiente para completar la espiracioacuten
G- Soporte hemodinaacutemico
En pacientes que presenten choque o signos de mala hipoperfusioacuten
tisular (hipotensioacuten arterial acidosis laacutectica) se debe garantizar la
resucitacioacuten con fluidos y vasopresores seguacuten el protocolo de consenso
basados en pruebas No obstante debe administrarse liacutequidos
endovenosos de forma controlada
Se debe considerar en estas pacientes con choque y posible falla
ventricular el verdadero estado cardiovascular Se recomienda la
ecocardiografiacutea
Es importante tener en cuenta los efectos de los medicamentos
anesteacutesicos utilizados sobre todo los que provocan tendencia a la
hipotensioacuten arterial El SARS CoV 2 penetra en la ceacutelula a traveacutes del
receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 una exopeptidasa
de membrana presenta el rintildeoacuten pulmoacuten y corazoacuten (conversioacuten de
angiotensina en angiotensina 1-9 y de la angiotensina II en angiotensina
1-7 Estos productos finales tienen efectos vasodilatadores y favorecen
la natriuresis Por lo tanto reducen la tensioacuten arterial contrarregulando la
accioacuten de la angiotensina II
En estas condiciones la paciente no tiene criterio para ser trasladada a
la unidad quiruacutergica y recibir intervencioacuten anesteacutesica quiruacutergica para
cesaacuterea
En los pacientes que no presentan signos de hipoperfusioacuten tisular se
debe evitar el balance positivo de fluidos considerando para ello la
restriccioacuten de fluidos Pueden aplicarse los esquemas establecidos para
un transoperatorio seguacuten estado pulmonar estado de hidratacioacuten
capacidad cardiovascular y renal No es recomendable forzar el balance
negativo de forma sistemaacutetica
76
H- Consideraciones anesteacutesicas en la paciente gestante con infeccioacuten
COVID-19 SARS Cov 2
Estando indicada la anestesia neuroaxial o general deben ser administrados
los anesteacutesicos establecidos para la paciente obsteacutetrica siempre logrando un
balance riesgo-beneficio con efectos miacutenimos sobre la fisiologiacutea materna y
fetal pero siempre bajo la concepcioacuten de lograr en caso de gravedad
materna un beneficio a favor de la madre lograr un producto (recieacuten nacido)
uacutetil con dantildeos miacutenimos o ninguno y asiacute evitar peligro de muerte Las dosis de
medicamentos anesteacutesicos deben ser seleccionadas seguacuten lo establecido
Nacional e Internacionalmente por las sociedades Anestesioloacutegicas para
pacientes embarazadas (Medicina basada en pruebas o en evidencias)
1 Consideraciones
La anestesia neuroaxial es la indicada para la operacioacuten cesaacuterea
Siempre que el estado cliacutenico maternofetal yo enfermedades asociadas
lo permitan
Los medicamentos a utilizar durante la conduccioacuten anesteacutesica se
seleccionaraacuten seguacuten la situacioacuten cliacutenica de la paciente y protocolos
institucionales
Anesteacutesicos volaacutetiles (Isoflorano Sevoflorano) a bajas CAM reportan
beneficios respiratorios y hemodinaacutemicos
Precaucioacuten con los cambios hemodinaacutemicos producidos por la
ventilacioacuten mecaacutenica (PEEP) uacutetero graacutevido y efectos de los anesteacutesicos
endovenosos a dosis no indicadas para pacientes embarazadas
I- Monitorizacioacuten
1 Electrocardiografiacutea
2 Tensioacuten arterial no invasiva
ESPECIAL EacuteNFASIS EN PACIENTES EMBARAZADAS
CON CAMBIOS EN LA FISIOLOGIacuteA MATERNA
77
3 Tensioacuten arterial invasiva (solo en pacientes con importante dantildeo
pulmonar y trastornos hemodinaacutemicos (bajo gasto cardiacuteaco) asociado a
ciertos niveles elevados de PEEP
4 Oximetriacutea de pulso (Optimizar saturaciones gt a 92) Debe ser
correctamente evaluada e interpretada
5 Capnografiacutea Debe realizarse una adecuada interpretacioacuten de la curva
capnograacutefica para lograr una correcta evaluacioacuten de la ventilacioacuten y asiacute
tomar decisiones correctas
6 Paraacutemetros Respiratorios
P1
P2 (meseta)
Presioacuten transpulmonar (Driving pressure)
Compliance o adaptabilidad pulmonar estaacutetica y dinaacutemica
Resistencia de la viacutea aeacuterea
Relacioacuten PO2 FiO2
Ecuacioacuten de shunt pulmonar
7 Otros paraacutemetros a monitorizar
Ritmo diureacutetico
Temperatura corporal
8 Quiacutemica sanguiacutenea
Hematocrito
Leucograma Laacutemina perifeacuterica
Gasometriacutea arterial e ionograma
Ionograma
Coagulograma
J- Traslado de la paciente a la unidad de cuidados intensivos
Informar a los meacutedicos intensivistas en la sala de cuidados
posanesteacutesicos de la evolucioacuten y comportamiento de la paciente en el
perioperatorio Deben ser aplicadas todas las medidas establecidas para
evitar contagio
78
Debe trasladarse con fuente de oxiacutegeno y monitorizada con ECG
oximetriacutea de pulso y presioacuten arterial no invasiva hacia el aacuterea de
aislamiento
De ser trasladada bajo ventilacioacuten mecaacutenica se seguiraacute la misma
estrategia ventilatoria por protocolo y en acuerdo con cuidados
intensivos
El ventilador mecaacutenico de transporte debe garantizar una adecuada
oxigenacioacuten y ofrecer la modalidad de PEEP
En caso de no contar con un ventilador adecuado se solicitaraacute los
servicios de SIUM que aporten ventilacioacuten de transporte y modalidad de
PEEP
No se trasladaraacute la paciente a la unidad de cuidados intensivos hasta
que no sea evaluada en conjunto por los especialistas estable
hemodinaacutemicamente no hipoteacutermica adecuada recuperacioacuten
anesteacutesica con ventilador de transporte garantizado y el personal de
traslado con proteccioacuten personal
26 Particularidades en el manejo del paciente pediaacutetrico (Anexo 5)
261 Consideraciones generales en Pediatriacutea
Al ser el SARS ndash Cov- 2 un virus nuevo auacuten no se dispone de suficiente
informacioacuten que evidencie el impacto del mismo en la poblacioacuten
pediaacutetrica Cualquier persona independientemente de su edad puede
enfermar al contacto con el virus pero hasta este momento los reportes
internacionales confirman que pocos pacientes pediaacutetricos son
diagnosticados de la COVID-19
La fiebre la tos la polipnea la congestioacuten nasal la odinofagia las
alteraciones digestivas especiacuteficamente las diarreas las artromialgias y
el decaimiento son manifestaciones cliacutenicas frecuentes
En los servicios pediaacutetricos de hospitalizacioacuten esta institucionalizado el
familiar acompantildeante por lo cual se requiere extremar medidas de
prevencioacuten
Debe estipularse un solo acompantildeante el cual debe tener permanencia
usar medios de proteccioacuten y cumplir medidas de aislamiento
79
Si la madre acompantildeante resulta enferma debe valorarse su ingreso
junto al menor
La prematuridad el bajo peso al nacer la desnutricioacuten las cardiopatiacuteas
congeacutenitas enfermedades croacutenicas de la infancia las afecciones
malignas los tratamientos inmunosupresores sicklemicos y pacientes
con ventilacioacuten a domicilio son factores de riesgo asociados a formas
cliacutenicas severas y complicaciones
262 Reconocimiento de gravedad
El reconocimiento del paciente pediaacutetrico ENFERMO constituye una prioridad
en la asistencia meacutedica y este TIENE que ser diagnosticado en cualquier
NIVEL DE ATENCION desde el consultorio del meacutedico de familia el cuerpo
de guardia o sala de hospitalizacioacuten de una institucioacuten de salud
El juicio cliacutenico no puede ser sustituido por las escalas de gravedad pero
estas constituyen una herramienta valiosa para el enfoque inicial
La valoracioacuten inicial aplicando el Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica permite
al meacutedico en solo 30 segundos determinar cuan grave estaacute el enfermo y con
cuanta premura se tiene que actuar
Son importantes los siguientes aspectos
1 Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
2 Siacutendromes cliacutenicos asociados a la COVID-19 en pacientes pediaacutetricos
bull Infecciones no complicadas
bull Infecciones leves graves de viacuteas bajas
bull SDRA (Criterios de Roma)
bull Sepsis Shock seacuteptico
bull Disfuncioacuten orgaacutenica asociada a sepsis grave trastorno de coagulacioacuten
disfuncioacuten miocaacuterdica renal gastrointestinal rabdomiolisis
3 Escala de Tal
Las manifestaciones respiratorias son frecuentes en esta entidad
La insuficiencia respiratoria suele ser expresioacuten de gravedad Con la finalidad
80
de minimizar la subjetividad se recomienda evaluar la severidad de la misma
mediante la Escala de Tal
Leve 0 ndash 5
Moderada 6 ndash 8
Grave 9 ndash 12
4 Triage en cuerpo de guardia o primer nivel de asistencia
(Interrogatorio Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Escala de Tal
Saturacioacuten de oxigeno)
Centro de aislamiento de contacto Caso contacto No factores de
riesgo No co-morbilidad Traslado al centro de aislamiento cumpliendo
medidas de proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx de Toacuterax Toma de
muestra cumpliendo normas de bioseguridad Traslado oportuno y
seguro a las unidades de atencioacuten al grave destinadas si presenta
signos de agravamiento
o Administrar Prevengovir 3 gotas disueltas en una onza de agua
administrar el diacutea 1 diacutea 2 diacutea 3 y diacutea 10 sublingual
o En nintildeos mayores de tres antildeos Interferoacuten alfa 2b viacutea SC Dosis 100
000 UIKg 3vecessemana x 14 diacuteas Dosis maacutexima 3 000 000
millones Si el paciente es menor de tres antildeos interconsultar con
grupo de experto para evaluar uso de Interferoacuten en formulacioacuten
liofilizada
Sala de hospitalizacioacuten de aislamiento en institucioacuten de salud
destinada para la atencioacuten del paciente pediaacutetrico sospechoso
Paciente sospechoso Sintomatologiacutea leve Infecciones no complicadas
Traslado cumpliendo medidas de proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx
de Toacuterax Toma de muestra cumpliendo normas de bioseguridad
81
Traslado oportuno y seguro a las unidades de atencioacuten al grave
destinadas si presenta signos de agravamiento
Sala de hospitalizacioacuten en institucioacuten de salud destinada para la
atencioacuten de casos confirmados Paciente confirmado Sintomatologiacutea
leve Infecciones no complicadas Infecciones leves viacuteas bajas
Traslado cumpliendo medidas de proteccioacuten y prevencioacuten de
infecciones Oxiacutegeno suplementario seguacuten requerimientos Valorar Rx
de Toacuterax Los complementarios se realizaraacuten en la sala Toma de
muestra cumpliendo normas de bioseguridad Traslado oportuno y
seguro a las unidades de atencioacuten al grave destinada si presenta
signos de agravamiento
Salas de Cuidados Intensivos en institucioacuten de salud destinada
para la atencioacuten de casos Paciente sospechoso confirmado seguacuten
criterios cliacutenicos - epidemioloacutegicos con insuficiencia respiratoria
moderada severa Infecciones graves de viacuteas bajas SDRA Sepsis
Shock Disfuncioacuten orgaacutenica Traslado hacia la unidad con oxiacutegeno
suplementario y cumpliendo las medidas de prevencioacuten de infecciones
Los complementarios se realizaraacuten en la unidad de cuidados intensivos
Toma de muestra cumpliendo normas de bioseguridad
263 Conducta terapeacuteutica en pacientes sospechosos
Leve Rx de toacuterax negativo
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica
o En nintildeos mayores de tres antildeos Seguacuten disponibilidad Interferoacuten
alfa 2b viacutea SC Dosis 100 000 UIKg 3 vecessemana x 14 diacuteas
Dosis maacutexima 3 000 000 millones Si el paciente es menor de tres
82
antildeos interconsultar con grupo de experto para evaluar uso de
Interferoacuten en formulacioacuten liofilizada
o Homeopatiacutea Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico
ABAS (Arsenicum album 30CH Bryonia alba 30CH Aconitum
napellus 30CH y Spongia tosta 30CH) para el tratamiento
sintomaacutetico de los pacientes Se recomienda su empleo a razoacuten
de 3 gotas sublinguales tres veces por diacutea pudiendo
incrementarse la frecuencia en correspondencia con las
caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en cada caso individual
D iluir la dosis en dos onzas de agua potable preferiblemente a
temperatura ambiente
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos
sintomaacuteticos se recomienda incorporar una de las
siguientes formulaciones asmacaacuten mielitos o
propoacuteleos como parte del tratamiento farmacoloacutegico de los
pacientes una cucharadita tres veces al diacutea (seguacuten
Formulario Nacional de Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la
Guiacutea para la prescripcioacuten de productos Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados
intensivos si presenta signos de alarma o agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene
elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por SARS
Cov 2 rediscutir el caso con la comisioacuten de expertos
Leve Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo
atelectasias u otro patroacuten patoloacutegico
o Iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generacioacuten a
dosis recomendadas en protocolos vigentes
83
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica
o En nintildeos mayores de tres antildeos Interferoacuten alfa 2b viacutea SC Dosis
100 000 UIKg 3vecessemana x 14 diacuteas Dosis maacutexima 3 000
000 millones Si el paciente es menor de tres antildeos interconsultar
con grupo de experto para evaluar uso de Interferoacuten en
formulacioacuten liofilizada
o Homeopatiacutea
Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS
(Arsenicum album 30CH Bryonia alba 30CH Aconitum
napellus 30CH y Spongia tosta 30CH) para el tratamiento
sintomaacutetico de los pacientes
Se recomienda su empleo a razoacuten de 3 gotas sublinguales tres
veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en
cada caso individual D iluir la dosis en dos onzas de agua
potable preferiblemente a temperatura ambiente
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos sintomaacuteticos
se recomienda incorporar una de las siguientes
formulaciones asmacaacuten mielitos o propoacuteleos como parte
del tratamiento farmacoloacutegico de los pacientes una
cucharadita tres veces al diacutea (seguacuten Formulario Nacional
de Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de
productos Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados intensivos
si presenta signos de alarma o agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
84
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene
elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por
SARS Cov 2 rediscutir el caso con la comisioacuten de expertos
Moderado Severo Insuficiencia respiratoria moderada severa
Infecciones graves de viacuteas bajas SDRA Sepsis Shock Disfuncioacuten
orgaacutenica
o Secuencia ABCD de actuacioacuten extremando medidas de
prevencioacuten y proteccioacuten
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo por personal entrenado
cumpliendo normas de bioseguridad establecidas
o Complementarios protocolizados
o TTO sintomaacutetico No aspirinas
o Interferoacuten alfa 2b recombinante Seguacuten indicacioacuten del paciente
confirmado moderado No usar Interferoacuten en los pacientes graves
o Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo atelectasias
iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generacioacuten a
dosis recomendadas en protocolos vigentes
o Si cumple criterios cliacutenicos radiograacuteficos y gasomeacutetricos de
Neumoniacutea grave asociar Vancomicina a 60 mgkgdiacutea
o La infusioacuten continua de la misma es sugerida para minimizar
manipulacioacuten del paciente
o Monitorizacioacuten intensiva estricta
o Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico
o Ver acaacutepite de asistencia respiratoria y SepsisShock
o Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene elementos
cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por SARS Cov 2 rediscutir el
caso con la comisioacuten de expertos
85
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos Estable y afebril
Descartado la infeccioacuten por SARS ndash Cov- 2 a traveacutes de estudio
viroloacutegico en laboratorios de referencia
264 Conducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la
COVID-19
Tratamiento especiacutefico
En la actualidad no existe evidencia que permita determinar un tratamiento
especiacutefico por lo cual es necesario individualizar su indicacioacuten previa solicitud
del consentimiento informado al padre yo tutor
CASO CONFIRMADO ltDE 3ordf CASO CONFIRMADO ge de 3ordf
Kaletra
Cloroquina
Interconsulta con experto para
evaluar uso de Interferoacuten alfa 2b
recombinante en formulacioacuten
liofilizada excepto en el paciente
grave
Kaletra
Cloroquina
Interferoacuten alfa 2b recombinante
(formulaciones tanto liquidas como
liofilizadas) excepto en el
paciente grave
Madre padre familiar acompantildeante Tratamiento de contacto sospechoso
confirmado teniendo en cuenta su condicioacuten cliacutenica seguacuten Protocolo de adultos
Lopinavir Ritonavir (Kaletra) La Kaletra no puede usarse en recieacuten
nacidos de menos de 14 diacuteas y en prematuros que no hayan alcanzado
42s de edad corregida Presentacioacuten disponible en solucioacuten oral
80mg20mgml y comprimidos recubiertos 200mg50mg Los comprimidos
para su administracioacuten no pueden fraccionarse Efectos adversos
gastrointestinales como diarreas y voacutemitos pueden ocurrir al inicio del
tratamiento se recomienda administras con alimentos
86
Dosis recomendadas en lactantes confirmados menores de 6 meses
Basado en peso mg kg Basado en SC mg m2 Frecuencia
164mgkgdosis
(02mlkg)
30075mg m2dosis
(375 ml m2 )
2 dosis con alimentos
Duracioacuten 14 diacuteas
Dosis recomendadas en pacientes confirmados en edades comprendidas
entre 6 meses ndash 18 antildeos
Peso corporal Dosis oral mg kg Volumen de la
solucioacuten oral
Frecuencia
7 ndash 10 kg 12 3mgkg 125 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
10 - lt15 kg 12 3mgkg 175 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
15 ndash 20 kg 10 25mgkg 225 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
20 -25 kg 10 25mgkg 275 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
25 -30 kg 10 25mgkg 350 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
30 -35 kg 10 25mgkg 40 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
35 -40 kg 10 25mgkg 475 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
40 kg Posologiacutea de adultos
87
Interferoacuten recombinante Heberonreg Alfa R liacutequido estaacute contraindicado en
nintildeos menores de tres antildeos especialmente en recieacuten nacidos prematuros
debido a que utiliza alcohol benciacutelico como preservativo en su formulacioacuten
En pacientes menores de tres antildeos soacutelo puede emplearse la formulacioacuten
liofilizada Se debe administrar con precaucioacuten en pacientes con enfermedad
cardiaca preexistente y con hemoglobinopatiacuteas Presentacioacuten Bulbos
3 millones No usar en el paciente grave
Leve Infecciones no
complicadas
Infecciones leves viacuteas
bajas
Factores de riesgo
Comorbilidad
100 000 UIKg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Moderada Infecciones
leves graves de viacuteas
bajas
200 000 UIkg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Cloroquina
Tratamiento por cinco diacuteas
65mg kg dosis Intervalo 12 horas X 24 horas
Viacutea oral
325mg kg dosis Intervalo 12 horas X 4 diacuteas
Viacutea oral
Dosis maacutexima 300mg cada 12 horas x 1 diacutea seguido de 150mg cada 12 horas
x 4 diacuteas Viacutea oral Presentacioacuten oral 250 mg ( 150 mg de base)
88
Estrategia terapeacuteutica de soporte respiratorio
Importante considerar que NUNCA se restringe la oxigenoterapia por
cuestionamientos del flujo respiratorio del paciente El riesgo de transmisioacuten
del virus en el entorno de salas de hospitalizacioacuten y unidades de cuidados
intensivos es elevado Los pacientes pediaacutetricos tienen comportamientos
impredecibles y pueden no cumplir las medidas de higiene respiratoria
teniendo en cuenta sus edades lo cual incrementa exponencialmente el
riesgo de contagio del personal de salud En las situaciones en las que se
prevea generacioacuten de aerosoles (nebulizaciones ventilacioacuten mecaacutenica no
invasiva oxigenacioacuten de alto flujo ventilacioacuten con maacutescara intubacioacuten
orotraqueal aspiracioacuten de viacutea aeacuterea traqueostomiacutea reanimacioacuten
cardiopulmonar) se recomienda la internacioacuten en habitaciones con aspiracioacuten
negativa Si los hospitales no tienen la disponibilidad estaacute indicado ingresar al
paciente en habitaciones aisladas con clima independiente en caso que el
aire ambiental no sea posible manteniendo la puerta de la misma cerrada
Los trabajadores de salud que realizan los procederes generadores de
aerosol TIENEN que usar equipos de proteccioacuten (guantes batas de manga
larga proteccioacuten ocular y respiradores o mascaras con filtros N95 o
equivalentes) y cumplir estrictamente las normas de bioseguridad con la
finalidad de evitar contagios entre el personal asistencial y extensivos a
pacientes dentro de las cuales el lavado de mano es la prioridad
Oxiacutegeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos Insuficiencia
respiratoria leve Seguimiento cliacutenico con monitorizacioacuten no invasiva
(Escala de TAL Saturacioacuten de oxigeno)
Asistencia respiratoria no invasiva Si patroacuten hipoxeacutemico con PCO2
inferior o igual a 55 mmHg iniciar oxigenoterapia de alto flujo con
1 -2 litros kg con FiO2 06 ajustando paraacutemetros evolutivamente seguacuten
evolucioacuten cliacutenica medida por la Escala de Tal saturacioacuten de oxiacutegeno y
gases sanguiacuteneos Si patroacuten hipoxeacutemico con PCO2 superior a 55
mmHg con hemodinamia estable y valores permisivos de
pH PCO2 iniciar VMNI siguiendo pautas establecidas Al ser
procedimientos generadores de aerosol extremar medidas de
bioseguridad reduciendo al miacutenimo el nuacutemero de profesionales en la
89
habitacioacuten optimizando el uso de equipos de proteccioacuten individual
destacando el lavado de manos y las mascarillas ajustadas Teniendo
en cuenta las peculiaridades del paciente pediaacutetrico se ha
recomendado garantizar la colocacioacuten de mascarillas durante asistencia
en alto flujo La monitorizacioacuten cliacutenica ndash gasomeacutetrica es vital para no
retardar la ventilacioacuten invasiva en caso que fuera necesario Los
criterios de buena respuesta son disminucioacuten de la frecuencia cardiaca
y respiratoria maacutes del 20 de la inicial a los 60 min de su uso mejoriacutea
de la gravedad evaluada mediante la Escala de Tal y disminucioacuten de la
FiO2 programada CONSIDERAR SIEMPRE QUE EL BENEFICIO
SUPERE EL RIESGO
La instrumentacioacuten de la viacutea aeacuterea debe ser realizada por un personal
entrenado Se requiere uso doble de guante Esta indicado
Pre-oxigenar al 100 usando una maacutescara facial en el paciente que
selle hermeacuteticamente El primer par de guantes se retira luego de
colocado y fijado el tubo endotraqueal (preferiblemente con cuff) la viacutea
orotraqueal es recomendada Garantizar desinfeccioacuten del estetoscopio
y material usado
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva Indicacioacuten precoz si signos de SDRA
Indicada en la hipoxemia refractaria con asistencia respiratoria no
invasiva SDRA shock seacuteptico u otra condicioacuten cliacutenica criacutetica Si se
diagnostica SDRA siguiendo de los criterios de Roma iniciar
estrategias ventilatorias protectivas al pulmoacuten Protocolo del manejo de
SDRA en pediatriacutea VT bajos considerar siempre peso ideal
hipercapnia permisiva evitar frecuencia respiratoria elevada PEEP
loacutegica e individualizada evitar auto PEEP sedar y relajar Evaluar
SURFACEN en combinacioacuten con maniobras de reclutamiento alveolar
la cuales tienen que ser personalizadas y ejecutadas por personal
entrenado para disminuir eventos adversos relacionados con la misma
La posicioacuten prona estaacute indicada en hipoxemias si el paciente tiene
estabilidad hemodinaacutemica Se recomienda periodos de 12 -16 horas por
diacutea teacutecnica realizada por personal calificado para evitar extubaciones u
otras complicaciones Monitorizacioacuten intensiva estricta Se ha
recomendado su uso en pacientes aun sin soporte respiratorio
90
Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico y de eventos adversos relacionados
con la ventilacioacuten
Desconexioacuten del respirado una vez resuelto el dantildeo pulmonar inicial
Teniendo en cuenta el alto riesgo bioloacutegico que significa es necesario
optimizar las aspiraciones endotraqueales asiacute como la ventilacioacuten
manual con maacutescara la cual debe tener reservorio
Sepsis Shock Seacuteptico
Protocolo establecido para el manejo de la sepsis shock seacuteptico en
pediatriacutea En casos refractarios considerar la Biomodulina T en las dosis
pediaacutetricas establecidas
Glucocorticoides
Los corticoides sisteacutemicos no son recomendados de forma general estudios
han demostrado que pueden retrasar aclaramiento viral Valorar su uso en
SDRA shock seacuteptico refractario Siacutendrome Hemofagociacutetico Encefalitis y
Broncoespasmos siguiendo protocolos establecidos para estas condiciones
cliacutenicas En caso de indicarse se recomienda Metilprednisolona endovenosa
de 1 a 2mgkgdiacutea durante tres a cinco diacuteas
Reanimacioacuten cardiopulmonar
Protocolo de Reanimacioacuten cardiopulmonar y cerebral establecido Extremar
medidas de bioseguridad
Manejo y control de las co-morbilidades
Descartar en este grupo de pacientes vulnerables coinfecciones virales
y o bacteriana
Inicio precoz del tratamiento con Oseltamivir a dosis pediaacutetricas
recomendadas
Optimizar tratamiento de sus patologiacuteas de bases e intencionar
seguimiento guiado a modificar sus factores de riesgo
91
Pacientes que esteacuten recibiendo tratamiento inmunosupresor en funcioacuten
de su condicioacuten cliacutenica interconsultar de inmediato con especialistas de
base
Pacientes con inmunodeficiencias primarias diagnosticados con
COVID-19 se recomienda adelantar tratamiento de base previa
interconsulta con el especialista
Extremar medidas de prevencioacuten de infecciones asociadas a cuidados
sanitarios
Prevencioacuten y control de infecciones durante la asistencia sanitaria a los
pacientes
Promocioacuten de higiene de las manos e higiene respiratoria
Extremar y fiscalizar medidas de proteccioacuten al personal de la salud con
la finalidad de prevenir y evitar transmisioacuten intrahospitalaria promocioacuten
de higiene de las manos e higiene respiratoria
Desinfeccioacuten de la unidad del paciente una vez traslado el mismo a sala
en caso de buena evolucioacuten garantizar un traslado adecuado
Si se diagnostica una infeccioacuten asociada a los cuidados iniciar
terapeacuteutica antimicrobiana seguacuten protocolos establecidos
Exaacutemenes complementarios
Los exaacutemenes complementarios se deben realizar al ingreso y cada
72 horas El intervalo de los mismos puede variar de acuerdo a la evolucioacuten
cliacutenica del paciente
Rx de Toacuterax
Hemograma con diferencial Conteo de leucocitos Velocidad de
sedimentacioacuten Plaquetas (trombocitopenia asociada a severidad)
Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH Creatinina Trigliceacuterido Urea Aacutecido
Uacuterico Transaminasas ferritina Glicemia Laacutemina perifeacuterica
PCR-TR en exudado esputo lavado BA PCR-TR en sangre seguacuten
condicioacuten cliacutenica del paciente
92
Complementarios especiacuteficos seguacuten corresponda (Gasometriacutea
Ionograma EKG Ultrasonido etc)
Criterios de alta
Criterios cliacutenicos de alta hospitalaria tener 14 diacuteas de evolucioacuten con
negativizacioacuten de las muestras respiratorias asintomaacuteticos y
radiologiacutea negativa Tener dos muestras con un intervalo de 24 horas
es lo recomendado para completar los criterios de alta
Seguimiento por APS
Ingreso domiciliario por 14 diacuteas
Consulta terrenos programados
27- Particularidades en el manejo cliacutenico del recieacuten nacido
271- Consideraciones en la Neonatologiacutea
Se ha descrito la transmisioacuten vertical
El riesgo de transmisioacuten horizontal (gotas respiratorias por contacto o
fecal-oral) parece ser la viacutea principal
No hay estudios concluyentes de transmisioacuten del virus a traveacutes de la
lactancia materna pero muchos estudios la proscriben La OMS y
SIBEN la apoyan
No hay estudios concluyentes para relacionar el COV-19 como causa
de prematuridad pero puede observase si existe una causa establecida
de interrupcioacuten del embarazo antes de las 37 semanas Hay series que
la relacionan en la mayoriacutea de los casos
Existen recieacuten nacidos que constituyen una poblacioacuten de riesgo como
recieacuten nacidos preteacuterminos bajo peso pos-ventilados
co-morbilidades displasia broncopulmonar malformaciones congeacutenitas
mayores y otros
93
272 Manejo cliacutenico del neonato
Se habilitaraacuten unidades (cubiacuteculos) para aislamiento de casos
sospechosos y confirmados
Los hijos de madres positivas de la enfermedad se tomaraacute muestra de
sangre del cordoacuten umbilical (5 ml) o 1 ml de suero en las primeras
8 horas de nacido (para confirmar transmisioacuten vertical)
Recieacuten nacidos sintomaacuteticos a cualquier edad se le realizaraacute prueba
diagnoacutestica para COHV-SARS 2 y exudado nasofariacutengeo
En saloacuten de parto medidas epidemioloacutegicas establecidas pinzamiento
precoz del cordoacuten umbilical (30 segundos) bantildeo de aseo seguacuten
condiciones cliacutenicas cuando regule temperatura
Traslado a servicio de Neonatologiacutea El principal tratamiento es el
aislamiento y el cumplimiento de las medidas higieacutenico epidemioloacutegicas
(Incubadora) evitando el hacinamiento
Monitorizacioacuten perioacutedica de los signos vitales
Proscripcioacuten de la lactancia materna Al alta epidemioloacutegica del binomio
madre-hijo promover la re-lactancia Extraccioacuten manual de leche
materna
En recieacuten nacidos preteacuterminos auxiliarse de los bancos de leche
humana
Oseltamivir presentacioacuten oral de 75 mg en 5 ml Dosificacioacuten
recomendada
Menores de 38 semanas 1 mg x kg x dosis cada 12 horas
Entre 38 y 40 semanas 15 mg x kg x dosis cada 12 horas
41 semanas y maacutes 2 mg x kg x dosis cada 12 horas
Antibioticoterapia seguacuten protocolos de cada servicio primera liacutenea de
tratamiento
Evitar aerosoles
Oxigenoterapia seguacuten necesidades libre en Incubadora En los casos
graves que necesiten ventilacioacuten mecaacutenica se prefiere las modalidades
invasivas por el menor riesgo de transmisioacuten del virus
Uso de surfactante en los pacientes con hipoxemia
94
Se realizaraacuten todos los estudios propios de los pacientes ventilados
graves y seacutepticos hemograma completo coagulograma glicemia
gasometriacutea ionograma cultivos radiografiacuteas perfil hepaacutetico y renal
(importantes en el seguimiento del paciente)
Nota aclaratoria
Lopinavir Ritonavir (Kaletra) La Kaletra no puede usarse en recieacuten
nacidos de menos de 14 diacuteas y en prematuros que no hayan alcanzado
42s de edad corregida
Interferoacuten Recombinante Heberonreg Alfa R liacutequido estaacute contraindicado
en nintildeos menores de tres antildeos especialmente en recieacuten nacidos
prematuros debido a que utiliza alcohol benciacutelico como preservativo en
su formulacioacuten
CAPITULO 3- MANEJO DEL CADAacuteVER
Para el manejo del cadaacutever en las instituciones de salud se debe observar el
cumplimiento de las siguientes Resoluciones del MINSAP
Resolucioacuten 9 del antildeo 1992 del Ministro de Salud Puacuteblica ldquoReglamento
General sobre la manipulacioacuten de cadaacuteveres y restos humanosrdquo
Resolucioacuten 59 del antildeo 1990 del Ministro de Salud Puacuteblica ldquoActuaciones
con fallecidos extranjeros en nuestro paiacutesrdquo
La resolucioacuten sobre las medidas de Bioseguridad establecidas para un
Nivel II
En este caso se anexa un documento teacutecnico que contiene las
especificidades para la realizacioacuten de estudios necroacutepsicos por el alto grado
de riesgo que implica (Anexo 7)
Traslado del cadaacutever
Una vez fallecido el paciente sospechoso yo confirmado de
COVID-19 manipular el cadaacutever lo menos posible y siempre por el
personal meacutedico y de enfermeriacutea que lo atendioacute
95
Antes de proceder a su manipulacioacuten deberaacute limitarse la posibilidad de
la emisioacuten de secreciones por la boca o nariz para lo cual puede
taponarse esta con gasa o algodoacuten
La introduccioacuten en la bolsa se debe realizar dentro de la propia
habitacioacuten donde ocurrioacute el fallecimiento esta bolsa se deberaacute
pulverizar o atomizar en su interior antes de introducir el cuerpo con
desinfectante de uso hospitalario o con una solucioacuten de hipoclorito
soacutedico que contenga 5 mil partes por milloacuten de cloro activo
Una vez introducido el cadaacutever dentro de la bolsa de los dos sujetos
encargados de realizar la manipulacioacuten directa del cuerpo uno de ellos
se retira primero los guantes utilizados y los lanza dentro de la bolsa y
se coloca de inmediato otros guantes limpios El segundo actuante
realiza similar maniobra y se procede entonces una vez introducido el
cuerpo y hermetizada la bolsa a pulverizar o atomizar de igual forma la
solucioacuten desinfectante en el exterior de la misma
Se certificaraacute en documento el sellaje por el meacutedico y enfermera de
asistencia que cierran la historia cliacutenica donde se plasmen en
documento un Certifico donde se haga constar que el cadaacutever que ha
sido introducido en la bolsa se corresponde con el cuerpo de quien en
vida fuera (nombres y apellidos nuacutemero de carnet de identidad nuacutemero
de historia cliacutenica) Con cuntildeo del meacutedico y de la Institucioacuten
No podraacuten reabrirse estas bolsas una vez selladas
Limitar el acceso de los familiares y amigos y en caso de que sea
necesario no podraacute establecerse contacto fiacutesico con el cadaacutever ni con
las superficies u otros enseres de su entorno o cualquier otro material
que pudiera estar contaminado debiendo mantenerse a una distancia
miacutenima de un metro
Terminada la maniobra de empacado del cadaacutever se enviacutea al
crematorio y se incinerara el cadaacutever dentro de la bolsa o colocarlo en
un atauacuted para su entierro
No se permitiraacute aglomeracioacuten de personas en lugares destinados al
manejo de estos cadaacuteveres
96
Limitar la transportacioacuten de cadaacuteveres entre provincias y fuera del paiacutes
a lo necesariamente imprescindible
Evitar conservar el cadaacutever para su exposicioacuten por ninguna razoacuten social
yo religiosa
Los vehiacuteculos para trasladar estos cadaacuteveres no podraacuten ser utilizados
en otras funciones hasta que no sean totalmente desinfectados y
certificados
La manipulacioacuten de los cadaacuteveres tanto por el servicio de salud como
por servicios necroloacutegicos deberaacute realizarse en lo posible protegidos
por trajes y maacutescaras desechables los que tambieacuten deberaacuten ser
incinerados una vez que fueron utilizados
Estas medidas se aplicaraacuten independientemente que el fallecimiento
ocurra en un domicilio centro meacutedico o cualquier otro lugar
97
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Neonatologia Hospital Cliacutenic ServeidrsquoObstetricia i Ginecologia Hospital
Sant Joan de Deacuteu
101
ANEXOS
102
ANEXO 1
MANEJO DE CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO DE COVID-19 EN EL PACIENTE
ADULTO
Alta a los 14 diacuteas
Alta
(15 diacuteas vigilanciaaacuterea de salud)
Traslado a centro de atencioacuten a sospechosos
Sospechoso
Po
sitiv
o
Ne
ga
tivo
oo
Traslado a centro hospitalario
Caso confirmado
Signos de alarma co-morbilidad o gestante o pueacuterpera
NO Siacute
Unidad de Cuidados intensivos
Medidas generales
Medidas especiacuteficas y
ventilacioacuten seguacuten el caso
Sala de aislamiento del hospital
Medidas generales
Medidas especiacuteficas
Evolucioacuten satisfactoria
Criterio cliacutenico + criterio epidemioloacutegico
Oseltamivir 75 mg cada 12 horas por 5 diacuteas + Azitromicina 500 mg diarios por 3 diacuteas
Interferoacuten alfa 2 b Si se trata de sospechoso de alto riesgo iniciar con Kaletra y Cloroquina
Determinacioacuten viroloacutegica de SARS- COVID 19
103
ANEXO 2
Indicacioacuten de complementarios en el manejo de la COVID-19
Casos sospechosos Se realizaraacuten a su ingreso
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Casos confirmados o ingresados seguacuten protocolo- se realizaraacuten cada
48 horas
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de Tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Cituria
Unidades de Cuidados Intensivos Complementarios diarios y cada vez
que se considere para evaluar ventilacioacuten
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
104
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Gasometriacutea Arterial e Ionograma
105
ANEXO 3
Conducta general en Cuidados Intensivos
106
ANEXO 4
Algoritmo de atencioacuten paciente pediaacutetrico con sospecha de
COVID-19
En aacuterea de clasificacioacuten todo paciente pediaacutetrico con IRA
TEP Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
107
En consulta de casos respiratorios
108
ANEXO 5
Flujograma de Atencioacuten del paciente pediaacutetrico con IRA durante
Pandemia COVID-19
Definicioacuten de caso
Recepcioacuten del paciente en Cuerpo de guardia
El paciente seraacute evaluado por la enfermera clasificadora (o el personal de
salud capacitado para esa actividad) que se encontraraacute en la entrada del
cuerpo de guardia La misma realizaraacute la Impresioacuten general (Triage) basado
en el Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Este recurso se basa en una
valoracioacuten raacutepida pero efectiva de la apariencia el estado circulatorio y el
trabajo respiratorio usando los sentidos de la visioacuten y la audicioacuten sin tocar al
paciente que por lo general provoca agitacioacuten y modifica el examen cliacutenico
Los aspectos a evaluar son la apariencia del nintildeo el trabajo respiratorio y la
circulacioacuten de la piel
Apariencia evaluar tono interaccioacuten con el entorno consuelo
miradallanto Tanto la presencia de somnolencia hiporespuesta o
irritabilidad traducen la existencia de hipoxia o hipoperfusioacuten cerebral
daacutendole un elemento de riesgo a cualquier patologiacutea subyacente
Trabajo respiratorio precisar la existencia de ruidos respiratorios
(estridor silbidos quejido inspiratorio o espiratorio postura anormal
tiraje taquipnea aleteo nasal Evaluacutea oxigenacioacuten y ventilacioacuten
Su presencia traduce el intento del nintildeo de compensar un trastorno
respiratorio Los ruidos respiratorios nos informan sobre tipo y
localizacioacuten del trastorno y su gravedad Las posturas anormales
traducen dificultad respiratoria grave el tiraje depende de la cantidad
de grupos musculares que esteacute usando
Circulacioacuten de la piel evaluar presencia de palidez moteado o livedo
reticular cianosis Este punto nos permite evaluar el estado del gasto
cardiacuteaco y la perfusioacuten a oacuterganos vitales
109
El resultado de esta evaluacioacuten resultaraacute en las siguientes posibilidades y en
base a ello seraacute la decisioacuten final de la enfermera clasificadora
- Si no existe alteracioacuten funcional alguna realice desinfeccioacuten de manos del
nintildeo y familiares acompantildeantes
Facilite nasobuco a nintildeo y familiar y oriente sobre su colocacioacuten
Acompantildee al nintildeo y familiar hacia consulta de casos respiratorio
Oriente al familiar que mantenga al lado suyo al nintildeo ya sea de su
mano o en brazos si es pequentildeo
Avise a la guardia de pediatriacutea de la presencia de un paciente sin
elementos de riesgo vital
- Si una afectacioacuten del estado funcional seguacuten TEP iguales medidas que en
el caso anterior pero avise a la guardia de pediatriacutea y alerte para ser
atendido con mayor prontitud
- Si 2 o maacutes alteraciones
Coloque al paciente de inmediato en sala de Emergencia
Active al equipo de trabajo de urgencia meacutedico y enfermera
intensivista pediaacutetrica y pediatra de guardia A cada uno de ellos se
equiparaacute con medios de proteccioacuten individual
La enfermera de emergencias iniciaraacute asistencia colocando al
paciente suplemento de oxiacutegeno por mascarilla facial a 3 litros por
minuto y monitor cardiorrespiratorio con oximetriacutea de pulso
El resto de medidas las orientaraacute el meacutedico
Atencioacuten en consulta de casos respiratorios
Se entregaraacuten batas sanitarias a nintildeo y familiar (un solo acompantildeante con el
paciente)
El pediatra a cargo estaraacute protegido con los medios de proteccioacuten individual
(nasobuco sobrebata y gafas)
La consulta estaraacute habilitada con los equipos o instrumentos meacutedicos
necesarios para un correcto examen fiacutesico estetoscopio esfigmomanoacutemetro
110
con brazaletes adecuados para cada grupo de edad otoscopio depresores y
termoacutemetro
Se realizaraacute el interrogatorio antildeadieacutendole al cuestionario habitual las
preguntas del pesquisaje epidemioloacutegico relacionado con la posible infeccioacuten
por coronavirus El examen cliacutenico completo establecido destacando la
presencia de signos de alerta de posible infeccioacuten grave
Taquipnea ge60 rpm lt 2 meses ge 50 rpm 2ndash12 meses
ge 40 rpm 1ndash5 antildeos ge 30 rpm gt 5 antildeos (sin llanto o fiebre)
Retracciones o tiraje supraesternal supraclavicular inter o subcostal
aleteo nasal roncos o sibilantes audibles sin fonendo cianosis
Saturacioacuten de O2 lt94
Gastrointestinales Voacutemitos frecuentes diarrea con signos o sospecha de
deshidratacioacuten rechazo de la alimentacioacuten hipoglucemia
Neuroloacutegicos Confusioacuten letargia
Enrojecimiento conjuntival
Se valoraraacute Escala de Tal que permitiraacute clasificar la presencia de
compromiso respiratorio en leve moderado o severo
Seguacuten los hallazgos cliacutenicos y la Escala de Tal se definiraacute
Ingreso en sala de pediatriacutea todo paciente con IRA que sea un caso
sospechoso y que tenga siacutentomas leves Los pasos a seguir seraacuten
Comunicar de inmediato a la direccioacuten del Centro para que se tomen las
medidas establecidas en la encuesta epidemioloacutegica del MINSAP
El paciente se mantendraacute en la consulta con su uacutenico acompantildeante y los
medios de proteccioacuten hasta que esteacute todo dispuesto para su ingreso en
sala
La enfermera que debe recepcionar al paciente tendraacute los medios de
proteccioacuten individual
Se le explicaraacute al familiar que solo puede tener un acompantildeante y que
este no podraacute ser sustituido mientras dure la estadiacutea del nintildeo en el
hospital
Se prohiacuteben las visitas solo entraraacute a la habitacioacuten el personal
indispensable en el manejo del nintildeo
111
En la habitacioacuten estaraacuten los recursos necesarios para dar asistencia
meacutedica (estetoscopio equipo de oxigenacioacuten con su maacutescara adecuada
para la edad termoacutemetro y todo instrumental que se considere
necesario) Estos requerimientos seraacuten de uso individual o sea no salen
de la habitacioacuten a no ser que sea ya para su desecho o enviacuteo a
esterilizacioacuten De necesitarse alguacuten equipamiento especiacutefico se tomaraacuten
las medidas necesarias de desinfeccioacuten
Se realizaraacute al menos 3 pases de visitas meacutedicos diariamente se
aumentaraacute en dependencia de la cliacutenica del paciente
Ante aparicioacuten de cualquier signo de alarma que incluye un
empeoramiento del score de Tal se ingresaraacute en el servicio de cuidados
intensivos pediaacutetricos donde se clasificaraacute con el diagnoacutestico de grave o
criacutetico y se iniciaraacute la valoracioacuten de los problemas cliacutenicos que presente el
enfermo
Todo paciente con manifestaciones moderadas o severas de la
enfermedad se ingresaraacute de inmediato en la UCI pediaacutetrica
Se tomaraacuten muestras para estudios viroloacutegicos tanto de los virus
estacionarios como para coronavirus
La toma de muestra de complementarios que se establecen por el
PROTOCOLO se haraacute en la habitacioacuten del paciente y de requerir un
estudio imaginoloacutegico se realizaraacute con el equipo portaacutetil correspondiente a
la cabecera del enfermo
Tratamiento
o Seguacuten PROTOCOLO DE MANEJO CLINICO DE PACIENTES
PEDIATRICOS INFECTADOS CON SARS- COV 2 DEL MINSAP
actualizado en la medida que se avance en los conocimientos de la
enfermedad y se realicen las modificaciones oportunas de este
protocolo por el grupo designado por el Minsap
112
ANEXO 6
Procedimiento para realizar necropsia en un caso confirmado de
COVID-19
Preparar condiciones previas traje de proteccioacuten frasco con suero
fisioloacutegico para fragmento de pulmoacuten a enviar a los centros de
referencia diagnoacutestica en cada provincia papel de filtro que rodeeacute el
frasco papel de traza y nylon que permite el triple empaque
Instrumental adecuado separando un mango de bisturiacute y bisturiacute nuevo
para la obtencioacuten del fragmento del pulmoacuten y frasco con formol neutro
para los fragmentos de tejido de la autopsia que se obtengan
Las morgues para realizar estos casos debe tener un bantildeo de transfer
entre la morgue y el aacuterea limpia de forma que ambos (teacutecnico y
meacutedico) puedan dejar la ropa limpia en el bantildeo y al concluir la
autopsia quitar la ropa externa en la morgue entrar al bantildeo quitarse el
pijama verde bantildearse y salir con su ropa limpia hacia las otras partes
del hospital
Para comenzar la autopsia deben vestirse primero con ropa verde
debajo con gorro botas y guantes quiruacutergico y moacutedulo de bioseguridad
encima (traje blanco con gorro con mascara N95 gafas y guantes del
traje encima delantales y botas)
El teacutecnico traslada el cadaacutever en la bolsa y en la misma camilla se
realiza la incisioacuten externo-umbilical con un costotomo (no con sierra
que emite aerosol) extraer el peto toraacutecico
El especialista explora evitando la presioacuten del pulmoacuten para obtener los
fragmentos de pulmoacuten del aacuterea representativa obtiene estos
fragmentos de 2x2 cm2 a colocar en frasco con suero fisioloacutegico
obtiene ademaacutes un fragmento maacutes pequentildeo de esta aacuterea para el frasco
con formol neutro explora si uno de los rintildeones esta accesible con
poca manipulacioacuten del cadaacutever y obtiene un fragmento profundo para
extraer corteza y meacutedula para ello con bisturiacute de forma oblicua de
forma que permita liberar el tejido de la parte inferior del segmento
113
explorado Profundizar el corte de un segmento menor de 05cm y con
pinza gentilmente extraer el mismo De igual forma proceder en el
hiacutegado corazoacuten rintildeoacuten ganglios enceacutefalo y bazo seguacuten el caso a
trabajar Si se encuentra alguna lesioacuten de intereacutes proceder con igual
cuidado en la obtencioacuten de la muestra Estas muestras deben ir bien
identificadas con nombres y apellidos del paciente nuacutemero de historia
cliacutenica y hospital de procedencia asiacute como su traslado seguro en
transporte y con la urgencia requerida
La sangre que salga en estos cortes debe ser adsorbidas con pantildeos
que quedan ubicado dentro de la bolsa para cadaacutever rociado por
hipoclorito Una vez concluido el proceder al cadaacutever se le pasa pantildeos
con hipoclorito que quedan dentro de la bolsa NO SE LE RETIRA EL
NASOBUCO CON EL CUAL DEBE LLEGAR A LA MORGUE) Se
traslada a la camilla dentro de la bolsa de cadaacutever cerrada
Todo el instrumental es tratado con hipoclorito dejado en esta solucioacuten
Posteriormente se lavaraacute con agua corriente y detergente
La mesa se trata con hipoclorito y el piso de la morgue Este proceder
de limpieza se realiza por el teacutecnico mientras el meacutedico realiza el bantildeo
se retira el teacutecnico y realiza igual proceder
En el protocolo de autopsia se debe recepcionar detalladamente
aspectos desde la historia cliacutenica antecedentes aspectos
epidemioloacutegicos el haacutebito externo e interno hasta donde se pueda
observar y la descripcioacuten de los oacuterganos observados
Tener bien registrado nombres y apellidos de los que realizaron el
proceder y la fecha para su correspondiente observacioacuten
epidemioloacutegica
114
ANEXO 7
Recomendaciones del uso de la terapia antitromboacutetica en pacientes con
COVID-19
La enfermedad por el SARS-CoV2 es un cuadro viral febril-respiratorio que
puede evolucionar desde formas asintomaacuteticas formas respiratorias leves
neumoniacuteas leves o complicadas siacutendrome de distreacutes respiratorio y eventos
tromboacuteticos localizados o sisteacutemicos Este virus como ocurre con otros
microorganismos que atacan al hombre provoca activacioacuten de las
plaquetas y de los mecanismos de la coagulacioacuten y fibrinoacutelisis lo que
empeora de forma notable el pronoacutestico de los pacientes
La formacioacuten de trombos es un proceso complejo en el cual estaacute involucrado
el dantildeo endotelial la interaccioacuten plaqueta-plaqueta plaqueta-neutroacutefilo y la
deposicioacuten de fibrina microvascular Sepsis hipoxia y trombosis se unen en
un sistema de retroalimentacioacuten positivos desencadenantes del dantildeo del
endotelio vascular con repercusioacuten multiorgaacutenica sisteacutemica y alta
morbi-mortalidad en aquellos pacientes donde la enfermedad avanza de
forma severa Se comunicoacute el RITAC respuesta inmunotromboacutetica asociada
al COVID-19 que se caracteriza por la excesiva activacioacuten macrofaacutegica
secundario a la respuesta linfocitaria liberadora de citoquinas
proinflamatorias generacioacuten de trombina muy aumentada con depoacutesitos de
fibrina en vasos sanguiacuteneos
Estos hallazgos mencionados han sido descritos en la mayoriacutea de los casos
que fallecieron por COVID-19 Es muy importante desde los primeros
momentos que se sospeche la enfermedad discernir posibles candidatos a
esta complicacioacuten Establecer factores de riesgo protromboacuteticos permitiraacuten al
meacutedico establecer niveles de riesgo desde los servicios de urgencia donde
se atienden paciente con sospecha o confirmado de la enfermedad
Es conocido el efecto antitromboacutetico de las heparinas inhibiendo los factores
IIa y Xa por actuar como cofactor de la antitrombina tiene efectos sobre el
inhibidor de la viacutea del factor tisular y el t-PA (activador tisular del
plasminoacutegeno) e incluso propiedades no relacionadas directamente con la
accioacuten anticoagulante como un efecto antiangiogeacutenico y antiinflamatorio
115
Factores de alto riesgo o riesgo protromboacutetico
Cliacutenicos
Pacientes con
Antecedentes personales o familiares de trombofilia hereditaria
Antecedentes personales de trombofilia adquirida
Historia personal de enfermedad tromboemboacutelica venosa o arterial
Encamamiento prolongado
Gestacioacuten
Enfermedades croacutenicas enfermedad renal croacutenica pacientes en
reacutegimen de hemodiaacutelisis diabetes mellitus enfermedad cardiovascular
HTA severa anemia drepanociacutetica
Enfermedades neoplaacutesicas
Mayores de 60 antildeos
Debut con siacutentomas graves de la enfermedad (establecidos en el
protocolo)
116
ANEXO 8
Justificacioacuten de la utilidad del volumen plaquetario medio como factor
pronoacutestico de empeoramiento cliacutenico
En la actualidad existen muacuteltiples marcadores de activacioacuten plaquetaria
Algunos de ellos estaacuten expuestos en complementarios de rutina apenas se
consideran y pueden brindarnos informacioacuten valiosa no son costosos y
relativamente faacuteciles de realizar Son llamados bioparaacutemetros plaquetarios
que se registran en un hemograma volumen plaquetario medio (VPM) iacutendice
de distribucioacuten plaquetaria (PDW) plaquetocrito (PCT) y recuento plaquetario
(RP)
El VPM y el RP son los que maacutes se han visto relacionados con procesos
patoloacutegicos donde existe activacioacuten del endotelio vascular
El VPM es la traduccioacuten geomeacutetrica del volumen plaquetario en un sistema
tecnoloacutegico de impedancia Se han observado pequentildeas diferencias entre la
forma de medicioacuten del VPM con buena correlacioacuten entre los valores
encontrados con los anticoagulantes EDTA y citrato de sodio Existen
valores de referencia que maacutes bien se relacionan con estados de
macrotrombocitopenia pero el punto de corte exacto para determinar la
relacioacuten con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado protromboacutetico no
estaacute bien claro
Existen diferentes trabajos que sugieren que niveles por encima de 87 o
9 ft son sugestivos de peor pronoacutestico
El RP puede tener dos interpretaciones cuando aumenta es indicio de
reactividad medular a necesidades aumentadas en la periferia Al igual
que disminuciones que pueden traducir agotamiento medular por
consumo incrementado en periferia entre otras Por tanto en RP los dos
aspectos son importantes
Hay referencias variadas del valor predictivo del VPM en cuanto a posibilidad
de trombosis en pacientes con enfermedad cardiovascular con hemodiaacutelisis
en ictus en sepsis y aumento de la mortalidad
117
Hipoacutetesis el aumento del VPM se relaciona con empeoramiento de cuadro
cliacutenico y aumento de la probabilidad de fenoacutemenos tromboacuteticos
Metodologiacutea
Dos fases
Primera Una vez que se detecte la positividad a la COVID-19 se tomaraacute
muestra de sangre total en tubos con EDTA para medir el hemograma por
contador automatizado hematoloacutegico
1 Evaluacioacuten diaria (puede evaluarse en diacuteas alternos)
2 Las muestras deben ser procesadas en la primera hora despueacutes de
extraiacutedas
3 Registrar por cada paciente
Bioparaacutemetros plaquetarios
VPM
Recuento de plaquetas
PCT
PDW
Bioparaacutemetros leucocitarios
Recuento de leucocitos
Segmentados
Linfocitos
Monocitos
Eosinoacutefilos
Hemoglobina
Otros paraacutemetros de activacioacuten de la coagulacioacuten
Diacutemero D
Paraacutemetros cliacutenicos
Fiebre
Manifestaciones respiratorias leves tos
Manifestaciones respiratorias graves disnea hipoxemia
Manifestaciones neuroloacutegicas Letargo somnolencia
118
Utilidad de la aplicacioacuten
1 Permitiraacute tener paraacutemetros de activacioacuten plaquetaria y empeoramiento
cliacutenico a traveacutes de un meacutetodo simple factible y no costoso
2 Tomar decisiones de cambio de conducta terapeacuteutica
Niveles de corte
VPM a partir de 9 ft
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacuteaoacute001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
Segunda De los casos anteriores registrar todos esos aspectos para realizar
un estudio y a la par que corre la 1ra etapa ir valorando los datos previos
Laboratorio
Diacutemero D mayor de 15microgmL
Ferritina mayor de 500 ngmL
Proteiacutena C reactiva mayor de 3mgL
Trombocitopenia (recuentos plaquetarios menor de 150 x 109 L)
Leucopenia menor de 45 x 109 L
Neutrofilia
Linfocitopenia menor de 145
Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
No hay un esquema exacto de cuaacutendo debe comenzar la tromboprofilaxis
pero mientras maacutes precoz (ingreso) se establezca mejor evolucioacuten
tendraacute los pacientes
A nuestro criterio los pacientes pueden dividirse en 4 grupos para mejor
enfoque terapeacuteutico
La presencia de un factor de riesgo conlleva a tromboprofilaxis precoz
Formas de presentacioacuten de las HBPM disponibles en nuestro paiacutes
119
Nadroparina jeringas de 03mL (2850 U anti FXa) y de 06 mL
(5700 U anti FXa)
Enoxaparina (jeringas de 20 40 60 80 100 y 120mg)
El uso suele ser subcutaacuteneo (SC)
1er grupo Asintomaacuteticos sin factores de riesgo (riesgo bajo)
Medidas generales abundantes liacutequidos deambulacioacuten evitar encamamiento
continuado cambiar de posicioacuten perioacutedicamente seguimiento cliacutenico y de
laboratorio Establecer otras medidas dispuestas en el protocolo
2do grupo con siacutentomas leves de la enfermedad sin factores de riesgo
protromboacuteticos (riesgo moderado)
Desde el ingreso Tromboprofilaxis a dosis bajas
Nadroparina
Menos de 50 kg 1 jeringa de 03mLdiacutea SC
Maacutes de 50 kg 1 jeringa de 06 mLdiacutea SC
Enoxaparina 1mgkgdiacutea SC
3er grupo sin siacutentomas relevantes de la enfermedad y con factores de
riesgo (riesgo alto) Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
Desde el ingreso
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacutea o 001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
120
Propuesta
Nadroparina Reducir en un 25-30 de la dosis que le corresponde por el
peso
Enoxaparina Menor de 80 Kg 20 mg diacutea y Mayor de 80 Kg 40 mg diacutea
4to grupo En caso de cuadro tromboacutetico establecido o alta sospecha
por deterioro de los paraacutemetros vitales (se establecen en protocolo)
Se ajustaraacuten las dosis a niveles terapeacuteuticos
Nadroparina Dosis terapeacuteutica 171 U antiFXa diacutea SC
Enoxaparina Dosis terapeacuteutica 1mgkg dos veces al diacutea o 15 mgkg
diacutea SC
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
Propuesta
Nadroparina
disminuir la dosis que le corresponde en 25-30
Enoxaparina 1mgkg diacutea
Consideraciones generales
o En los pacientes con niveles de aclaramiento de creatinina muy
disminuidos se deberaacuten evitar las HBPM deben ser evaluados por
especialistas en nefrologiacutea
o Si el paciente presenta alergia a alguna de las heparinas se buscaraacuten
alternativas con heparinoides
o Una vez que los pacientes del grupo 2 y 3 sean egresados deberaacuten
mantener la tromboprofilaxis por 15diacuteas
o Los pacientes del grupo 4 mantendraacuten la tromboprofilaxis como miacutenimo
por 6 meses En tiempos de pandemia evitar la utilizacioacuten de
anticoagulantes orales (ACO) (dicumariacutenicos) para evitar que el
paciente asista con sistematicidad al hospital para controles
o Seguacuten el criterio del meacutedico de asistencia aquellos pacientes que
utilicen de forma habitual ACO o DOAC (anticoagulantes orales
directos) deberaacuten pasar a HBPM de forma transitoria
121
ANEXO 9
Documento teacutecnico del Grupo Nacional y Sociedad Cientiacutefica de
Nefrologiacutea Protocolo de actuacioacuten para la COVID-19
La prestacioacuten de atencioacuten nefroloacutegica debe enfocarse en pacientes con
Enfermedad Renal Croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica de terapia renal
de reemplazo por meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal y ante la lesioacuten o
fracaso renal aguda (FRA) en el contexto de la falla multiorgaacutenica provocada
por los cambios hemodinaacutemicos y la liberacioacuten de citoquinas por la respuesta
inmune tromboacutetica asociada a la COVID-19 o por citotoxicidad directa
Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica son particularmente
vulnerables y de elevado riesgo (infeccioacuten grave por COVID-19) por tratarse
de una poblacioacuten inmuno-comprometida con elevada frecuencia de
cardiopatiacutea de hipertensioacuten portadores de EPOC diabeacuteticos y mayores de
60 antildeos Ya en etapa de terapia renal de reemplazo por hemodiaacutelisis al
movilizarse tres veces por semana al hospital ello limita su capacidad de
observar el aislamiento fiacutesico recomendado para el control de la COVID-19 y
los trasplantados por emplear inmunosupresores que les impediriacutean eliminar
la infeccioacuten
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN
1- Los meacutedicos que atiendan pacientes sospechosos de padecer COVID-19
y portadores de enfermedad renal croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica
en meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal deben saber y tener incorporados a
sus protocolos de actuacioacuten que estos pacientes deben ser priorizados en la
atencioacuten por su elevado riesgo de complicarse gravemente
2- Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada en hemodiaacutelisis
diaacutelisis peritoneal o trasplantados entraraacuten en los protocolos de vigilancia
aislamiento y deteccioacuten establecidos por el MINSAP
3- No se ha reportado ni demostrada transmisioacuten a traveacutes de viacutea sanguiacutenea
para el SARS-CoV2 Las maacutequinas de hemodiaacutelisis de cumplir el protocolo de
122
desinfeccioacuten interna y externa entre paciente y paciente no transmiten el
virus No son necesarias disposiciones o meacutetodos especiales para la
eliminacioacuten del efluente de la hemodiaacutelisis
La limpieza y desinfeccioacuten de rutina de superficie suministros o equipos son
adecuadas para COVID-19 en entornos de diaacutelisis
4- Los pacientes en diaacutelisis peritoneal sospechosos se trasladan con sus
insumos gastables (peritoneal continua ambulatoria) y los que tengan
maacutequinas de peritoneal automatizada con las mismas y sus gastables hacia
los hospitales habilitados De agravarse pasaraacuten a reacutegimen de hemodiaacutelisis
5- Los procedimientos que son necesarios para la colocacioacuten y el
mantenimiento de un acceso de diaacutelisis adecuado incluyendo la realizacioacuten
de la viacutea de acceso para hemodiaacutelisis o diaacutelisis peritoneal (fiacutestula arterio-
venosa colocacioacuten de cateacuteter) deben evaluarse individualmente y no deben
diferirse
6- Pacientes con trasplante renal funcionante sospechosos seraacuten
considerados poblacioacuten de alto riesgo
Se hospitalizan en los hospitales habilitados con sus
inmunosupresores para ser reajustados en interconsulta con el
nefroacutelogo especializado
El resto de los aspectos relativos a operativos de trasplante donacioacuten
de oacuterganos etc estaacute sujeto a la situacioacuten epideacutemica territorial
consideraacutendose en general la relevancia de mantenerla con seguridad
para pacientes (es decir efectuar PCR en tiempo real pre-trasplante
con resultado negativo del potencial donante y los receptores previo al
trasplante) y seguridad para el personal
El trasplante de donante vivo queda temporalmente suspendido
7- La actividad ambulatoria no urgente de los Servicios deberaacute
individualizarse seguacuten las necesidades individuales de los pacientes y
dependiendo del comportamiento de la pandemia a nivel local
123
Se mantendraacute y garantizaraacute la expedicioacuten de la eritropoyetina
recombinante humana y otros medicamentos asiacute como la atencioacuten de
urgenciaemergencia para pacientes con enfermedad renal croacutenica
8- Cada Servicio debe realizar y actualizar un registro de personas en
diaacutelisis trasplantadas con positividad a coronavirus y seguimiento de la
evolucioacuten de los mismos Asimismo para el personal sanitario del Servicio
9- Se deben garantizar las medidas de proteccioacuten establecidas para los
profesionales y las recomendaciones de prevencioacuten y control de infecciones
en entornos de atencioacuten meacutedica Recordar que maacutes ahora que nunca los
profesionales de la salud constituyen el recurso maacutes valioso de la sociedad
10- Manejo del o fracaso renal aguda (FRA) en pacientes hospitalizados
Por estar asociadas la creatinina plasmaacutetica elevada y la hematuria a
mayor riesgo de mortalidad deben ser efectuadas al ingreso del
paciente en hospital COVID-19 a todos los pacientes y monitorearla se
plantean incrementos de la misma de hasta en un 15 en relacioacuten a la
creatinina plasmaacutetica basal
En pacientes COVID-19 hospitalizados sin dantildeo renal conocido
asociado es muy importante conocer y optimizar el estado de
hidratacioacuten para evitar excluir y tratar la FRA pre-renal (funcional)
mientras se evita la hipervolemia que puede contribuir a empeorar el
estado respiratorio del paciente
11- Pacientes con FRA que requieren diaacutelisis
No hay variacioacuten en las indicaciones para la TRR para el FRA
independientemente de la presencia y estado COVID-19 No estaacute
demostrado que el inicio precoz en la TRR mejore la evolucioacuten y
pronoacutestico de los pacientes criacuteticos o graves
Estos pacientes deben ubicarse en la unidad de cuidados intensivos
Solo menos del 1 requieren de meacutetodos dialiacuteticos de reemplazo
La terapia de reemplazo renal empleada dependeraacute de la disponibilidad
de la maacutequina de hemodiaacutelisis o de terapia continuas del personal y su
entrenamiento
124
La evidencia de una respuesta inmune tromboacutetica asociada a la
COVID-19 (RITAC) plantea al nefroacutelogo la necesidad de prescribir
anti-coagulacioacuten adecuada para evitar la trombosis del circuito durante
la sesioacuten en ausencia de contraindicaciones
12- Procedimientos para la realizacioacuten de la Hemodiaacutelisis
Los Servicios de hemodiaacutelisis por constituir espacios cerrados y con
pacientes ambulatorios transportados en vehiacuteculos puacuteblicos que se
dializan perioacutedicamente varias horas deben considerarse como
lugares en lo epidemioloacutegico con riesgo elevado de infeccioacuten y de
propagacioacuten de infeccioacuten por el SARS-CoV-2
En cada servicio de Hemodiaacutelisis debe precisarse el escenario donde
tratar al paciente sospechoso con COVID-19 por presentar un cuadro
respiratorio agudo de causa no precisada para limitar posible
existencia y transmisioacuten de SARS-CoV2 el cual seraacute trasladado al aacuterea
aislada institucional u hospital designado donde se le debe continuar su
tratamiento dialiacutetico
Si no hay una habitacioacuten aislada disponible los pacientes con
nasobuco (mascarilla facial) deben dializarse en las estaciones de
esquina y deben estar separados de otros pacientes en todas las
direcciones por al menos dos metros El equipo de proteccioacuten al
personal de atencioacuten meacutedica que atiende a pacientes con infecciones
respiratorias no diagnosticadas es de estricto uso personal y se deben
seguir las precauciones estaacutendar de contacto por gotas con espejuelos
y mascara protectora de aislamiento facial
La muestra para PCR en tiempo real debe ser resaltada en la indicacioacuten
y el tubo contenedor del hisopado como paciente en Hemodiaacutelisis
para que el laboratorio priorice su anaacutelisis y la retroalimentacioacuten del
resultado con inmediatez al servicio y se tomen las medidas que aquiacute
se disponen
Los pacientes con PCR negativo (sin COVID-19) que se reincorporen al
Servicio con siacutentomas respiratorios como proteccioacuten adicional pueden
ser programados para el uacuteltimo turno del diacutea
125
13- Procedimiento a cumplir de caraacutecter obligatorio en cada servicio de
hemodiaacutelisis
Incrementar la exigencia en el cumplimiento de las medidas universales
de Bioseguridad
En el aacuterea de espera de pacientes los mismos deben estar separados
al menos 2 metros de distancia
Evitar la movilidad innecesaria en el Servicio e inter-salones de los
trabajadores en especial permaneciendo cada enfermero atendiendo a
los pacientes que le corresponda en su saloacuten
Se efectuaraacute interrogatorio y valoracioacuten cliacutenica individualizada antes de
efectuar la sesioacuten de hemodiaacutelisis con eacutenfasis en siacutentomas febriles o
respiratorios agudos independientemente de su gravedad con o sin
genio epidemioloacutegico
A todos los pacientes se les tomaraacute la temperatura corporal
Prever el aacuterea de hemodiaacutelisis lo maacutes individualizada posible para los
pacientes con manifestaciones respiratorias
Cumplir la limpieza entre pacientes de toda la Unidad Individual Y
proceder a la limpieza Terminal al finalizar el diacutea de tratamiento
Al finalizar cada jornada de trabajo del Servicio efectuar limpieza
profunda con detergentes y luego con desinfectantes de uso meacutedico
para la superficie de la maacutequina de hemodiaacutelisis o para su unidad
individual (Cama o silloacuten mesa auxiliar) o de uso comuacuten (camilla silloacuten
de ruedas) paredes y piso de cada saloacuten aacutereas de traacutensito de espera
incluida la consulta meacutedica y el local de proceder o estabilizacioacuten asiacute
como ldquoprofundardquo cada domingo o en aacuterea expuesta a un sospechoso de
inmediato finalizado el proceder
Proveer a los trabajadores del servicio de los medios de proteccioacuten
adecuados a la complejidad del paciente
El lavado de manos de forma continua como la medida de prevencioacuten
maacutes relevante por su efectividad debe durar entre 40 a 60 segundos si
se realizara con soluciones alcohoacutelicas 20 segundos al menos
126
El trabajador debe declarar siacutentomas de infeccioacuten respiratoria o historia
epidemioloacutegica de haber estado en contacto con un caso confirmado
yo sospechoso y de ser asiacute nunca asistir a la Unidad de Hemodiaacutelisis
Ofrecer informacioacuten sanitaria a nuestros pacientes por su riesgo
elevado de contraerlo para ayudar a prevenir la propagacioacuten del
COVID-19 en relacioacuten a coacutemo se puede contraer la enfermedad como
se propaga de persona a persona la importancia del lavado de manos
la obligatoriedad de emplear mascarilla facial en el transporte sanitario
y en el hospital del necesario aislamiento fiacutesico social individual de la
necesidad de no ocultar siacutentomas o contactos con casos confirmados o
sospechosos de COVID-19 asiacute como de los siacutentomas comunes
Desplegar en aacutereas visibles informacioacuten oficial sobre la prevencioacuten del
COVID-19
Solo se admitiraacute acompantildeante en los pacientes que de manera
individual por sus condiciones cliacutenicas lo requieran
14 Se desconocen los datos sobre el umbral para la prueba de anticuerpos
COVID-19 por lo cual solo el PCR en tiempo real en nuestros pacientes
es confirmatorio de diagnoacutestico
15 Los pacientes con prueba de anticuerpos positivo deben ser aislados y
practicarles el PCR
16 Para los Servicios de hemodiaacutelisis en que aparezca un paciente
confirmado a COVID-19 una Indicacioacuten Conjunta de Asistencia
Meacutedica-Epidemioloacutegica establece las acciones a tomar y queacute hacer con
pacientes personal y la propia aacuterea fiacutesica de la institucioacuten afectada con la
finalidad de mitigar sus efectos
17 A maacutes de cuatro meses del inicio de la epidemia del SARS-CoV2 y del
tratamiento de pacientes con COVID-19 no existen reportes con nivel de
evidencia sobre la seguridad de los agentes antivirales y otros
medicamentos empleados para su tratamiento en pacientes con
enfermedad renal croacutenica Los pacientes con enfermedad renal croacutenica
afectos de COVID-19 han seguido los Protocolos nacionales sin
reportarse en la literatura hasta el momento complicaciones particulares
127
18 Los Servicios deben efectuar en su hospital un listado de aquellas
enfermeras que saben hacer hemodiaacutelisis por si se requiere de su apoyo
profesional
128
129
130
ANEXO 10
Procedimiento teacutecnico para pacientes con COVID-19 y alto riesgo por
Diabetes Mellitus
Evaluacioacuten y manejo del paciente con Diabetes Mellitus positivo a la
COVID-19 (Sospechoso y confirmado)
Medidas generales
Nutricioacuten adecuada Mantener las 6 comidas al diacutea
Ingestioacuten abundante de agua
Apoyo psicoloacutegico en ambiente lo maacutes tranquilo posible
Desarrollar alguacuten tipo de actividad fiacutesica en el lugar (ejercicios pasivos u
otro de ser posible)
Exaacutemenes complementarios
Evaluar control metaboacutelico
HbA1c (si se dispone) Considerando valores de
Buen control lt 6 a 65
Control aceptable entre 65 - 7
Mal control gt 7
o En el caso de adultos mayores y depauperados se puede
aceptar la cifra hasta 8- 85 (EVITAR HIPOGLUCEMIA)
Perfil gluceacutemico con sangre capilar (glucometriacutea SUMA)
- Prepandiales y postprandiales de 2 horas seguacuten se considere
(ayunas almuerzo cena y 10 00 pm)
o Importante El promedio de las glucemias del perfil pudieran tener
su equivalencia en los niveles de HbA1c que miden las
concentraciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses
o Glucemia 70 mmoll ~ 6 HbA1c Glucemia 86 mmoll ~
7HbA1c Glucemia 102 mmoll ~ 8 HbA1c Glucemia
118 mmoll ~ 9 HbA1c
131
Manejo terapeacuteutico
Paciente con buen control mantener tratamiento habitual
Control aceptable mantener tratamiento habitual Insistir en medidas
higieacutenico dieteacuteticas Monitoreo continuo para decidir cambio terapeacuteutico
Mal control iniciar tratamiento con insulina o reajustar dosis si esta
fuera el tratamiento habitual
Dosis de insulina Inicio 05 unidades por Kg de peso por diacutea y reajustar
seguacuten perfil gluceacutemico
Se proponen esquemas
Dosis basal de Insulina NPH (1000 pm) maacutes tratamiento con
antidiabeacuteticos orales habituales
Dos dosis de Insulina NPH (ayunas y 1000 pm)
Dosis muacuteltiples de Insulina simple Actrapid (ayunas antes de
almuerzo y antes de la cena) Dosis de NPH a las 1000 pm
En pacientes con tratamiento con Metformina Se debe RETIRAR ante la
presencia de siacutentomas respiratorios e iniciar tratamiento con insulina
En el caso de paciente grave siempre tratamiento con insulina en muacuteltiples
dosis seguacuten perfil gluceacutemico
En pacientes con diabetes tipo 1 reajuste del tratamiento con muacuteltiples dosis
de insulina
EN TODOS LOS PACIENTES MANTENER MONITOREO CONTIacuteNUO CON
PERFILES GLUCEacuteMICOS EVITAR HIPOGLUCEMIAS
6
gotitas generadas cuando los pacientes tosen estornudan o hablan y
las personas susceptibles pueden infectarse despueacutes de la inhalacioacuten
de las gotitas
2 Transmisioacuten de contacto indirecto el virus puede transmitirse a traveacutes
de contactos indirectos con una persona infectada
3 Las gotas que contienen el virus se depositan en la superficie del
objeto que se puede tocar con la mano El virus de la mano
contaminada puede pasar a la mucosa de la cavidad oral la nariz y los
ojos de la persona y provocar una infeccioacuten
4 El nuevo coronavirus vivo se ha detectado en heces de pacientes
confirmados lo que sugiere la posibilidad de transmisioacuten fecal-oral lo
cual no estaacute confirmado
Periacuteodo de incubacioacuten De 1 a 14 diacuteas
Periacuteodo de transmisibilidad hasta 14 diacuteas despueacutes de la desaparicioacuten de los
siacutentomas
Letalidad actual es aproximadamente de 57 en Las Ameacutericas y de 708 a
nivel mundial aunque esta cifra puede variar
Se consideran los siguientes criterios de casos
A Contacto cercano se refieren a personas que tienen contacto con un
paciente confirmado o sospechoso de infeccioacuten de COVID-19 incluidas
las siguientes situaciones
Aquellos que viven estudian trabajan o tienen otras formas de
contacto cercano con un paciente
Personal meacutedico miembros de la familia u otras personas que hayan
tenido un contacto cercano con un paciente sin tomar medidas de
proteccioacuten efectivas durante el diagnoacutestico tratamiento enfermeriacutea y
visitas
Otros pacientes y sus acompantildeantes que comparten la misma sala
con un paciente infectado
7
Aquellos que compartieron el mismo transporte o elevador con el
paciente
Aquellos que son considerados como tales a traveacutes de
investigaciones sobre el terreno
B Caso Sospechoso es aquel paciente que clasifica en uno de estos
grupos de criterios
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias con
historia de ser un viajero o haber estado en contacto con personas
procedente del aacuterea de trasmisioacuten de la enfermedad o de alguno de
los paiacuteses definidos por las autoridades del MINSAP en los uacuteltimos
14 diacuteas
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias con
historia de ser contacto de un caso confirmado en los uacuteltimos
14 diacuteas
Fallecido por una Infeccioacuten Respiratoria Aguda (IRA) grave sin causa
aparente y que cumpla ademaacutes al menos una de las siguientes
condiciones
o Contacto con personas que hayan padecido la enfermedad
o Antecedentes de haber viajado en los uacuteltimos 14 diacuteas a alguno de
los paiacuteses que han reportado casos confirmados
Se clasifican ademaacutes los casos sospechosos en dos grupos que se
han estratificado de la siguiente manera
o Paciente de bajo riesgo menos de 50 antildeos sin comorbilidades
o Paciente de alto riesgo 50 antildeos o maacutes con o sin comorbilidades
y paciente de menos de 50 antildeos con comorbilidades
C Caso Confirmado paciente que resulte positivo al estudio viroloacutegico
para la COVID-19 con o sin sintomatologiacutea
D Caso confirmado con requerimientos de ingreso en cuidados
intensivos caso confirmado grave que cumple con los criterios de
ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
16 Manifestaciones cliacutenicas
8
El espectro cliacutenico de una infeccioacuten por SARS-CoV-2 variacutea desde la ausencia
de siacutentomas (infeccioacuten asintomaacutetica) o siacutentomas respiratorios leves hasta una
enfermedad respiratoria aguda severa y la muerte
La enfermedad se presenta normalmente con fiebre tos y dificultad
respiratoria siendo menos frecuente la cefalea y las manifestaciones
digestivas
El inicio de COVID-19 se manifiesta principalmente como fiebre pero en
ocasiones solo se presentan escalofriacuteos y siacutentomas respiratorios dado por tos
seca leve y disnea gradual ademaacutes de fatiga e incluso diarreas
La secrecioacuten nasal el esputo y otros siacutentomas son poco frecuentes En casos
severos la enfermedad puede progresar raacutepidamente causando siacutendrome
de dificultad respiratoria aguda shock seacuteptico acidosis metaboacutelica
irreversible y trastornos de la coagulacioacuten
Es importante sentildealar que las personas mayores fraacutegiles o con
enfermedades subyacentes presentan a menudo signos atiacutepicos tales como
agitacioacuten desorientacioacuten decaimiento peacuterdida de la movilidad y diarreas
Tales cambios deben alertar al personal de salud sobre la posibilidad de una
infeccioacuten por la COVID-19 Las personas con demencia o deterioro cognitivo
son frecuentes que presenten un estado confusional agudo (ECA) La fiebre
puede estar ausente en este grupo
El pronoacutestico variacutea desde la recuperacioacuten en la mayoriacutea de los casos hasta
la evolucioacuten toacuterpida y la muerte Las complicaciones aparecen habitualmente
a partir de la segunda semana de la enfermedad y es el siacutendrome de Distreacutes
Respiratorio Agudo (SDRA) la maacutes frecuente
Las principales formas cliacutenicas reconocidas por la Organizacioacuten
Mundial de la Salud son las siguientes
Enfermedad no complicada (miacutenimamente sintomaacutetica) se
presentan signos no especiacuteficos como fiebre tos dolor de garganta
congestioacuten nasal ligera cefalea malestar general No hay signos de
deshidratacioacuten disnea o sepsis Los pacientes ancianos e
inmunodeprimidos pueden presentar signos atiacutepicos Pueden existir
9
manifestaciones digestivas como naacuteuseas voacutemitos y diarreas Es en
esencia un cuadro praacutecticamente indistinguible de otras afecciones
virales respiratorias
Infeccioacuten no complicada de las viacuteas respiratorias bajas no
complicada (neumoniacutea ligera) ademaacutes de los siacutentomas anteriores las
pacientes pueden presentar fiebre puede existir tos que puede ser
productiva polipnea con estertores huacutemedos (crepitantes) o
presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero sin signos de gravedad y
con una SpO2 con aire ambiental gt90 No existen signos de
insuficiencia respiratoria ni de gravedad
Neumoniacutea grave presencia de tos productiva con fiebre aleteo nasal
taquipnea (frecuencia respiratoria gt30 respiracionesmin limitacioacuten de la
expansibilidad toraacutecica con estertores huacutemedos (crepitantes) o
presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero con signos de gravedad
Puede existir tiraje intercostal o supraesternal cianosis central con SpO2
con aire ambiental lt90 y dolor pleuriacutetico Puede producir y asociarse a
un siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) Se recomienda
emplear la definicioacuten de Berliacuten
o Tiempo insuficiencia respiratoria que ocurre en la primera semana
asociada a una causa conocida
o Imagenologiacutea del toacuterax opacidades bilaterales en la radiografiacutea
TC o ultrasonido no completamente explicada por derrame colapso
o noacutedulos
o Origen insuficiencia respiratoria no completamente explicada por
insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen (se necesitan
criterios objetivos como ecocardiograma para excluir un edema
hidrostaacutetico si no existe un factor de riesgo presente)
o Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2 lt300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
o Leve 201mmHgltPaO2FiO2le300
10
o Moderado 101mmHgltPaO2FiO2le200
o Grave PaO2FiO2le100 mmHg
o Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
Sepsis se define como una disfuncioacuten orgaacutenica causada por una
respuesta no regulada del hospedador ante una infeccioacuten sospechada o
comprobada Los signos de disfuncioacuten orgaacutenica incluyen alteracioacuten del
estado mental dificultad para respirar caiacuteda de la saturacioacuten de
oxiacutegeno disminucioacuten del gasto urinario taquicardia y pulso deacutebil
gradiente teacutermico hipotensioacuten arterial o evidencias en los exaacutemenes de
laboratorio de coagulopatiacutea trombocitopenia acidosis aumento del
lactato seacuterico o hiperbilirrubinemia En el contexto de UCI se emplearaacute
para evaluar la disfuncioacuten orgaacutenica la escala SOFA identificando la
sepsis cuando exista un cambio agudo e n el puntaje total de dos o maacutes
puntos consecuentes a la infeccioacuten
Siacutendrome de choque seacuteptico se define cuando estaacuten presentes los
tres elementos siguientes
Sepsis (como se definioacute anteriormente)
Hipotensioacuten arterial que no responde a liacutequidos maacutes requerimientos
de vasopresores para mantener una presioacuten arterial media ge65 mm
Hg en ausencia de hipovolemia
Lactato seacuterico gt2 mmolL
17 Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades avanzadas de
la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con enfermedades croacutenicas como
Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades
Pulmonares Croacutenicas
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones
respiratorias se presentan habitualmente a partir del 7mo diacutea de
inicio de los siacutentomas
Arritmias cardiacuteacas
Choque seacuteptico
11
Para el caso de las pacientes obsteacutetricas los datos recogidos hasta ahora no
evidencian un mayor riesgo de aborto en gestantes con COVID-19 Se han
descritos partos prematuros en mujeres con infeccioacuten COVID-19 aunque
muchos casos la prematuridad puede ser inducida por beneficio materno
No obstante por la infeccioacuten respiratoria viacuterica en siacute se ha evidenciado el
incremento del riesgo de parto pre teacutermino RCIU y de peacuterdida del bienestar
fetal intraparto Al no existir evidencia de transmisioacuten intrauterina es poco
probable que la infeccioacuten por COVID-19 produzca defectos congeacutenitos en el
feto
18 Factores pronoacutesticos
Adulto mayor la edad por encima de 60 antildeos se asocia a mayor
morbilidad y gravedad
Co-morbilidades la presencia de afecciones croacutenicas fundamentalmente
la Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus Cardiopatiacuteas Caacutencer entre
otras se asocian a mayor mortalidad
Si LDH le365 y PCR menor de 412 asociado a mayor sobrevida
Si LDH le365 y PCR mayor de 412 se valora conteo de linfocitos
Si el porcentaje es mayor de 147 se asocia a sobrevida si es menor
se asocia a casos fatales
Si LDH es gt365 se asocia a casos fatales
CAPITULO 2- MANEJO DE CASOS SEGUacuteN GRUPOS Y POR NIVELES
DE ATENCIOacuteN Y TRASLADO
Se estratifica el protocolo de atencioacuten en un escenario preventivo y uno de
atencioacuten a pacientes en sus diferentes estadios cuya representacioacuten graacutefica
se muestra en la Figura 1 Ademaacutes se anexa un flujograma para el
diagnoacutestico y atencioacuten de los pacientes
12
Figura 1 Esquema resumido de las intervenciones que se realizan como
parte del protocolo de atencioacuten
21- Escenario preventivo
Cuenta con acciones que se inician en la comunidad en el nivel primario de
atencioacuten y se continuacutean en aquellos centros destinados al aislamiento de
contactos o personas provenientes de zonas de riesgo Tambieacuten se incluyen
las acciones sobre el personal de salud y auxiliar que necesariamente tiene
que laborar frente a casos contactos sospechosos y confirmados incluyendo
el asintomaacutetico Como se muestra en la Figura 1 las acciones comienzan en
la comunidad de forma preventiva y terminan en la misma con las acciones
de vigilancia y acompantildeamiento a la recuperacioacuten de los afectados lo cual se
describiraacute maacutes adelante
El presente protocolo por tanto incluye acciones integrales que van desde la
prevencioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de los casos
13
211 Atencioacuten Primaria de Salud (acciones en la comunidad)
A este nivel se efectuaraacute la pesquisa activa la clasificacioacuten de los casos el
seguimiento a los contactos el tratamiento a los grupos vulnerables y el
seguimiento a las altas de los casos confirmados a traveacutes de las siguientes
acciones
Habilitar consulta diferenciada para pacientes con manifestaciones de
infeccioacuten respiratoria aguda en los policliacutenicos
Disponer de los medios de proteccioacuten para el personal que trabajaraacute en
la consulta diferenciada Esto no quiere decir que el resto del personal
que labora en todos los servicios no se proteja pues todos estaacuten
expuestos a contagio por la gran incidencia de casos asintomaacuteticos
Realizar interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita una
evaluacioacuten del mismo y su clasificacioacuten de caso
Ejecutar la pesquisa activa a toda la poblacioacuten para la identificacioacuten de
casos con infecciones respiratorias agudas asiacute como de contactos y
sospechosos
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) Ver Particularidades
en la paciente obsteacutetrica
En el paciente Pediaacutetrico Ver Particularidades en el paciente
Pediaacutetrico
Intervenciones preventivas
Al identificarse un caso como contacto se realizaraacute ingreso en el centro
de aislamiento de contactos durante 14 diacuteas
Grupos vulnerables para este efecto se consideran ancianos que
conviven en los hogares de ancianos personas que conviven en los
centros meacutedicos psicopedagoacutegicos y los nintildeos con discapacidades o
co-morbilidades que comprometan la inmunidad Para este grupo se
recomienda
o Biomodulina T un bulbo dos veces a la semana por seis semanas
IM (mayores de 60antildeos) Esta indicacioacuten es solo para Hogares de
Ancianos Su ampliacioacuten a otros grupos se iraacute orientando
paulatinamente
14
o Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al
diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea
2do diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea) Esta es una medida para la poblacioacuten en
general la cual se iraacute extendiendo progresivamente priorizaacutendose los
territorios maacutes afectados
En los Hogares Maternos se realizaraacute profilaxis para gestantes y
trabajadores
Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al diacutea
por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do diacutea 3er diacutea y 10mo
diacutea)
Si se identifican casos contactos o casos sospechosos indicar
aislamiento temporal para lo cual se coordinaraacute el traslado en
ambulancias hacia el centro de aislamiento definido
Seguimiento al alta del caso sospechoso de la paciente obsteacutetrica
(gestantes y pueacuterperas) aislamiento en la casa y saber de ella por siete
diacuteas
Seguimiento al alta hospitalaria del caso confirmado aislamiento en la
casa hasta que se cumplan 14 diacuteas del inicio de los siacutentomas con
supervisioacuten meacutedica diaria Para la paciente obsteacutetrica seraacute ingreso en el
hogar
Participar en la identificacioacuten y preparacioacuten de los casos con dantildeo
pulmonar posterior al egreso que sean tributarios de la terapia
regenerativa
212 Centro de vigilancia de viajeros
A este nivel se efectuaraacute la vigilancia a los viajeros por 14 diacuteas Debe cumplir
los requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento y se realizaraacuten las
siguientes acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
En personas mayores de 60 antildeos
o Biomodulina T 1 bulbo dos veces a la semana por seis
semanas IM
15
En personas menores de 60 antildeos
o Factor de Transferencia dosis Administrar un bulbo IM dos
veces por semana por dos semanas a aquellos casos que
tengan factores de riesgo o comorbilidades importantes
En este caso es a criterio del meacutedico
o Prevengho-Vir administrar 5 gotas debajo de la lengua una
vez al diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea
2do diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea)
213 Centro de vigilancia de contactos
A este nivel se efectuaraacute la vigilancia a los contactos Debe cumplir los
requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento y se realizaraacuten las siguientes
acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al diacutea
por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do diacutea 3er diacutea y
10mo diacutea)
22- Traslado de ambulancia
Una vez que se identifique un caso como sospechoso procederaacute a su
traslado en ambulancia designada previamente coordinado En cada unidad
moacutevil existiraacuten mascarillas respiratorias N-95 batas verdes o desechables y
guantes
Al movilizar un paciente sospechoso o confirmado de Covid- 19 se adoptaraacuten
las siguientes medidas
Uso de mascarilla respiratoria por el paciente personal meacutedico y
parameacutedico y acompantildeante (soacutelo si estrictamente necesario) Velar por
el ajuste de las mascarillas De no disponer de mascarillas N-95 usar
otro nasobuco
Apagar el aire acondicionado de la ambulancia
Uso de guantes y ropa protectora por el personal de salud para el
contacto directo con el paciente y sus secreciones
16
No se tocaraacuten los ojos con sus manos hasta que no concluyan el
trabajo y se desinfecten las manos
Durante el transporte del paciente no deben realizarse actividades
personales (incluyendo comer beber aplicacioacuten de cosmeacuteticos y
manipulacioacuten de lentes de contacto)
El personal que realiza la limpieza debe usar guantes no esteacuteriles y
ropa desechable mientras se limpia el compartimiento de atencioacuten al
paciente sin retirarse los nasobucos o mascarillas (camillas barandas
equipo meacutedico paneles de control paredes y superficies de trabajo que
con probabilidad se contaminen directamente durante la atencioacuten)
Desinfectar las superficies en la cabina meacutedica con cualquiera de los
desinfectantes disponibles para uso meacutedico preferentemente soluciones
alcohoacutelicas o cloradas
23 Manejo cliacutenico de casos sospechosos y confirmados en adultos
Se anexan los flujogramas que resumen la clasificacioacuten y manejo de los
casos de acuerdo a su situacioacuten presente y pronoacutestico (Anexo 1)
231 Atencioacuten a pacientes sospechosos
A este nivel se efectuaraacute el seguimiento a los casos sospechosos asiacute como
casos sospechosos de pueacuterperas y embarazadas con edad gestacional
menor de 26 semanas sin co-morbilidad asociada Estos casos son
ingresados en unidades hospitalarias designadas para ello en cada territorio
Co-morbilidades de las embarazadas a tener en cuenta para el ingreso
en Hospital Asma bronquial Diabetes Mellitus Hipertensioacuten arterial
Obesidad Nefropatiacuteas Cardiopatiacuteas Enfermedades hematoloacutegicas
Enfermedades del colaacutegeno
Requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento de sospechosos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas ni
acompantildeantes a los pacientes
17
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten como nasobucos batas y guantes para
paciente y el personal asistencial
Implementar de inmediato las medidas de control de infeccioacuten
estaacutendares establecidas y precauciones basadas en la transmisioacuten
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) ver Particularidades
en la paciente obsteacutetrica
Exaacutemenes complementarios (Anexo 2)
Hemograma con diferencial
Estudio viroloacutegico de COVID-19
Otros seguacuten co-morbilidad
En la embarazada si existiese indicacioacuten cliacutenica de radiografiacutea de toacuterax
se actuaraacute como en el resto de los adultos siempre utilizando los
medios de proteccioacuten fetal
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales como miacutenimo cada 4 horas
Dieta seguacuten paciente y co-morbilidades En las gestantes la dieta se
indica seguacuten valoracioacuten nutricional de su atencioacuten prenatal
Reforzar las medidas de proteccioacuten necesarias para el traslado y
procesamiento de las muestras
Vigilar la aparicioacuten de signos de alarma o de empeoramiento del cuadro
cliacutenico como son
o Intensificacioacuten de la disnea con FR mayor de 32 (En las
gestantes FR mayor de 25)
o Aumento de la frecuencia cardiaca mayor de 120 lpm
o Incremento de los estertores secos o huacutemedos
o Aparicioacuten de cianosis
18
o Hipotensioacuten arterial
o Cambios neuroloacutegicos o del estado de conciencia
o Descompensacioacuten de enfermedad Croacutenica
o Oximetriacutea de pulso por debajo de 92 (En las gestantes por
debajo de 95)
Medidas especiacuteficas para el caso sospechoso de bajo riesgo
Oseltamivir (caacutepsulas) a 75 mg cada 12 horas por cinco diacuteas
Azitromicina (tabletas) 500 mg diarios por 3 diacuteas
De no existir contraindicaciones ni signos de gravedad para su
administracioacuten Interferoacuten alfa 2b a razoacuten de 3 millones de unidades
por viacutea intramuscular 3 veces a la semana hasta cuatro semanas
Evaluar la evolucioacuten de la enfermedad y determinar continuidad de este
tratamiento
Medicamentos de base para las co-morbilidades y su estado de
compensacioacuten
En la gestante el antiteacutermico recomendado es el Paracetamol 500mg
cada 8horas si fiebre mayor o igual a 38degC La dosis maacutexima es
4 gramosdiacutea No administrar por maacutes de 5 diacuteas
Dipirona 05ndash1 gramo intramuscular (IM) por dosis
Medicina Natural y Tradicional
Homeopatiacutea (Se puede usar en pacientes obsteacutetricas)
o Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS (Arsenicum
album 30 CH Bryoniaalba 30CH Aconitumnapellus 30CH y
Spongiatosta 30CH) para el tratamiento sintomaacutetico de los
pacientes
o Se recomienda su empleo a la razoacuten de 5 gotas sublinguales tres
veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en cada
caso individual Se diluirla dosis en dos onzas de agua potable
preferiblemente a temperatura ambiente fundamentalmente en
nintildeos embarazadas ancianos y pacientes sensibles
Fito ndash Apiterapia (No en pacientes obsteacutetricas y ver
19
particularidades del paciente pediaacutetrico)
o Para su empleo en el tratamiento de enfermos sintomaacuteticos se
recomienda incorporar una de las siguientes formulaciones como
parte del tratamiento farmacoloacutegico de los pacientes una
cucharada tres veces al diacutea (seguacuten Formulario Nacional de
Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de
productos naturales)
Produccioacuten industrial Aloe Jarabe Oreacutegano Franceacutes Jarabe
Imefasma Asmacaacuten Asmasaacuten Flormaj Mieleos
Produccioacuten dispensarial Aloe Jarabe 50 fcox 120mL Imefasma
Jarabe fcox120mL Oreacutegano Jarabe 10 fcox120mL Oreacutegano y
Cantildea Santa Jarabe fcox120mL Oreacutegano y Naranja Dulce Jarabe
fcox120mL Oreacutegano y Romerillo Jarabe fcox120mL Cebolla
Jarabe10 fcox120mL Naranja Dulce Jarabe 10 fcox120mL
Salvia del Paiacutes Jarabe15 fcox120mL Propoacuteleos Melito
fcox120mL
Criterios de traslado se realizaraacute siempre en ambulancia equipada para
estos casos cuando presente lo siguiente
Si hay aparicioacuten de alguno de los signos de alarma o cambios sutiles de
empeoramiento del cuadro cliacutenico adelantar terapeacuteutica definida para
casos confirmados y si aparecen elementos cliacutenicos o gasomeacutetricos de
agravamiento coordinar traslado de inmediato a Unidad de Terapia
Intensiva (cubiacuteculos de aislamiento) de la institucioacuten hospitalaria
definida previamente para esta atencioacuten
Aparicioacuten de otras complicaciones asociadas a las comorbilidades e
iniciar o continuar tratamiento como estaacute establecido para las mismas
De confirmarse el caso si procede realizar traslado de inmediato a la
institucioacuten hospitalaria definida previamente y certificada para la
atencioacuten a este tipo de pacientes
Manejo de caso sospechoso de alto riesgo
20
Para los casos sospechosos de alto riesgo se inicia con la terapia con
Kaletra y Cloroquina El Interferoacuten y el resto de las medidas generales se
mantienen como estaacuten descritas para los casos sospechosos de bajo riesgo
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos mejoriacutea cliacutenica y radioloacutegica del paciente
Descartado la infeccioacuten por COVID-19 a traveacutes de estudio viroloacutegico
Se mantiene ingresado hasta completar los 14 diacuteas
232 Atencioacuten a pacientes confirmados
En las unidades seleccionadas se atenderaacuten los casos confirmados de la
COVID-19 las urgencias embarazadas con gestacioacuten mayor de
26 semanas y embarazadas con co-morbilidad asociada
(independientemente de la edad gestacional)
Co-morbilidades de las embarazadas a tener en cuenta para el ingreso
en Hospital Asma bronquial Diabetes Mellitus Hipertensioacuten arterial
Obesidad Nefropatiacuteas Cardiopatiacuteas Enfermedades hematoloacutegicas
Enfermedades del colaacutegeno
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) ver Particularidades en la
paciente obsteacutetrica
En el servicio de urgencias
Habilitar consulta diferenciada para pacientes con manifestaciones de
infeccioacuten respiratoria aguda en el hospital
Disponer de los medios de proteccioacuten para el personal que trabajaraacute en
la consulta diferenciada
Realizar interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita una
evaluacioacuten del mismo y su clasificacioacuten de caso
Si asiste un paciente y se clasifica como caso contacto o sospechoso
traslado de inmediato cuando proceda a centro de aislamiento
correspondiente
21
Los casos confirmados ingresan en la sala de aislamiento hospitalaria o
Sala de cuidados intensivos de acuerdo al estado del paciente
En la Sala de aislamiento hospitalaria
Debe cumplir los requisitos miacutenimos exigidos para este tipo de unidad
Requisitos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas ni
acompantildeantes a los pacientes
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten para paciente (nasobucos batas
guantes) y personal asistencial
Implementar de inmediato las medidas de control de infeccioacuten
estaacutendares establecidas y precauciones basadas en la transmisioacuten
Exaacutemenes complementarios (Anexo 2)
Hemograma con diferencial Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH
Creatinina Urea Transaminasas Laacutemina perifeacuterica Glicemia
Ionograma y Gasometriacutea
Rx de Toacuterax (en las gestantes utilizar los medios de proteccioacuten fetal)
En las primeras etapas se presentan muacuteltiples sombras irregulares
pequentildeas y cambios intersticiales fundamentalmente en el tercio
perifeacuterico del toacuterax que luego progresan a opacidades bilaterales de
vidrio esmerilado e infiltrados pulmonares En casos severos se
observan consolidaciones pulmonares e incluso blanqueamiento de
los pulmones Los derrames pleurales son raros
Electrocardiograma para vigilancia de la prolongacioacuten del segmento QT
debido al uso de CloroquinaKaletra y otros medicamentos utilizados
Estudios viroloacutegicos reforzar las medidas de proteccioacuten necesarias
para el traslado y procesamiento de las muestras
22
Otros que se consideren de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Seguimiento
Diario Rx de Toacuterax y electrocardiograma
Cada 48 horas Hemograma con diferencial Conteo de leucocitos
Velocidad de sedimentacioacuten Plaquetas (trombocitopenia asociada a
severidad) Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH Creatinina Urea
Transaminasas Laacutemina perifeacuterica Realizar cituria como seguimiento
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales debe ser como miacutenimo cada 4 horas
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente y
co-morbilidades
Apoyo psicoloacutegico por tratarse de un caso que estaacute aislado y existe
tendencia al rechazo debido al alto poder de transmisioacuten de la
enfermedad
Medidas especiacuteficas
Hasta el momento no estaacute identificada una droga antiviral totalmente eficaz
ni una vacuna No obstante se recomienda
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas por
30 diacuteas
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) 1 tableta cada 12 horas por
10 diacuteas
En la paciente obsteacutetrica mayor de 17 antildeos utilizar igual esquema
En menores de 17 antildeos consultar dosis pediaacutetrica en ldquoConducta
terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la COVID-19rdquo
23
Efectos adversos cefaleas naacuteuseas voacutemitos diarreas rash El paro
cardiaco es una reaccioacuten adversa grave por lo que si se emplea debe
realizarse seguimiento con electrocardiograma (ECG) (antes de iniciar el
tratamiento y durante el mismo) Otra reaccioacuten adversa es la toxicidad
ocular No debe emplearse en pacientes con arritmias cardiacuteacas o
bloqueos auriacuteculo ventriculares y enfermedades de la retina Tambieacuten no
se recomienda asociar con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo QT
en el ECG como amiodarona azitromicina moxifloxacino Debe ajustarse
la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
De no existir contraindicaciones ni signos de gravedad para su
administracioacuten Interferoacuten alfa 2b (3 millones de unidades por viacutea
intramuscular 3 veces a la semana por cuatro semanas Evaluar la
evolucioacuten de la enfermedad y determinar continuidad de este
tratamiento
Antibioacuteticos de amplio espectro si sospecha sobre-infeccioacuten bacteriana
Tratamiento de las co-morbilidades de acuerdo a su estado de
compensacioacuten
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) se realizaraacute profilaxis
de la enfermedad tromboemboacutelica de no existir contraindicaciones
administrar heparina de bajo peso molecular (Fraxiparine) 03 mL
subcutaacuteneo una vez al diacutea por 14 diacuteas este tratamiento puede
extenderse mientras dure la hospitalizacioacuten de la paciente
Se incorpora al tratamiento del paciente confirmado el uso de plasma de
pacientes recuperados que constituye una modalidad usada en el mundo
En este caso responde a un estudio a pesar de que es una praacutectica que
cuenta con experiencia de empleo en este tipo de situaciones
La descripcioacuten de su uso estaacute en el manejo del paciente grave pero en la
medida que se disponga de mayor volumen de donantes se puede
adelantar a pacientes en fases maacutes tempranas de la enfermedad para
evitar su empeoramiento Inicialmente se utiliza en el grave porque
mientras se disponga de menor cantidad deben ser priorizados los casos
24
que estaacuten ante mayor riesgo de fallecer El uso en cada etapa sigue los
mismos criterios y metodologiacutea que se describe en dicho acaacutepite
Unidad de Cuidados Intensivos (Anexo 3)
Criterios de ingreso
Presencia de alguacuten signo de alarma o disnea creciente
(FR ge 25 x min relacioacuten PO2 FiO2lt 250 Sat SHBFiO2 le 275 infiltrados
multilobares con disnea creciente confusioacuten desorientacioacuten aumento
de los niveles de urea yo creatinina leucopenia le 4 000
trombocitopenia hipotermia hipotensioacuten arterial
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal o
subcostal
Necesidad de ventilacioacuten artificial
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (Diabetes
Mellitus Asma Bronquial Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica y
otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad
requiera ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes exista
sospecha o confirmacioacuten de infeccioacuten por Coronavirus
Debe cumplir los siguientes requisitos
Los cubiacuteculos de aislamiento deben cumplir con los requisitos miacutenimos
exigidos para este tipo de unidad
El paciente dispondraacute como medida de proteccioacuten y de riesgo de
transmisioacuten de la enfermedad de batas sanitarias y nasobucos de
manera permanente
Se utilizaraacuten los medios individuales para la proteccioacuten del personal
asistencial (Batas desechables guantes mascarillas N-95 y gafas o
caretas para proteccioacuten facial)
Medidas generales
Reporte Grave o Criacutetico
25
Signos vitales cada una hora
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las comorbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente y
co-morbilidades
Realizacioacuten de estudios complementarios generales donde se incluyen
(Hemograma con diferencial Glicemia Creatinina Coagulograma
Diacutemero D LDH Ionograma Gasometriacutea Rx de Toacuterax
electrocardiograma estudio de la funcioacuten hepaacutetica ferritina proteiacutena C
reactiva y estudios viroloacutegicos)
Oxiacutegeno Se comienza con 5 lmin se aumenta hasta el maacuteximo de
esta terapeacuteutica en dependencia de las capacidades del flowmeter a
bajo y mediano flujo (10 -15lmin) Oxigenoterapia en posicioacuten prono
Medidas especiacuteficas
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas por
30 diacuteas
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) una tableta cada 12 horas por
10 diacuteas
Ceftriaxona 1gr a 2gr cada 12 horas en pacientes donde se diagnoacutestica
infeccioacuten bacteriana asociada
La decisioacuten de utilizacioacuten de otro antibioacutetico estaraacute determinada por los
resultados de estudios de laboratorio y el mapa microbioloacutegico del
servicio
Heparina de bajo peso molecular Tanto para el paciente grave como
para el paciente criacutetico se utilizaraacute la dosis terapeacuteutica Por
recomendacioacuten del Grupo Nacional de Hematologiacutea se anexa
documento teacutecnico al final del presente protocolo como instructivo para
su aplicacioacuten
El uso de esteroides estaacute condicionado por el estado del paciente el
criterio meacutedico en la fase hiperinflamatoria Se recomienda la
Metilprednosolona a razoacuten de 1g ev el primer diacutea seguido de dosis de
mantenimiento de 1 a 2 mg por kg La otra alternativa cuando existe
26
hiperglicemia es la Hidrocortisona de 100 a 200mg cada
12 horas por tres diacuteas y se prolonga seguacuten necesidades
Surfacen (instilacioacuten por tubo orotraqueal a la dosis recomendada) en
pacientes con SDRA Ver preparacioacuten en formulario nacional Entre 100
y 600 mg instilados cada 8 horas Se debe comenzar al intubar
precozmente
Teniendo en cuenta que se trata de una enfermedad nueva y el presente es
un protocolo en investigacioacuten a partir de experiencias internacionales y
nacionales se analizaron y aprobaron un grupo de medidas que se adicionan
a continuacioacuten
A Uso de plasma de pacientes convalecientes de la COVID-19
Para seleccionar los pacientes se tendraacuten en cuenta las siguientes
condiciones
o Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
o Que no existan antecedentes de reacciones de anafilaxia con
hemoderivados
o Que a la evaluacioacuten cliacutenica por el meacutedico de asistencia no existan
contraindicaciones para la transfusioacuten de plasma
o Que el paciente o sus familiares den su consentimiento informado
para recibir esta donacioacuten
La metodologiacutea para el tratamiento con plasma es la siguiente
o Antes de cada transfusioacuten de plasma deben tomarse la temperatura
y signos vitales del enfermo y corroborar como parte del
procedimiento de la transfusioacuten el grupo sanguiacuteneo
o Deben realizarse las pruebas inmunohematoloacutegicas necesarias para
transfundir el plasma Las pruebas de grupo sanguiacuteneo del receptor
y donante y pruebas cruzadas entre ellos Una vez que comience la
transfusioacuten de plasma realizar la prueba bioloacutegica a goteo lento y
observacioacuten del enfermo Lo anterior corresponde a los
procedimientos establecidos en la transfusioacuten de hemocomponentes
27
por los Procedimientos de bancos de sangre y servicios de
transfusiones en Cuba
o Una bolsa de plasma de 300 mLtransfusioacuten debe administrarse a
cada paciente como maacuteximo en los diacuteas 1 3 7 y 12 seguacuten criterios
cliacutenicos de mejora definidos por el equipo meacutedico de centros de
hospitalizacioacuten y tratamiento No necesariamente hay que
transfundir las 4 bolsas
o Se recomienda este tratamiento antes del diacutea 14 lo maacutes precoz
posible ya que seriacutea maacutes efectivo para evitar el progreso de la
enfermedad Puede transfundirse antes y posterior al diacutea 14
Se refiere que existe mayor efectividad con el tratamiento precoz
o En los enfermos que existan criterios cliacutenicos de posibles procesos
tromboacuteticos evaluado por el equipo de asistencia meacutedica se debe
realizar seguimiento con Tiempo de Tromboplastina TP y PTT caoliacuten
de manera preventiva
Antes y despueacutes de cada transfusioacuten de plasma se debe cumplir con lo
siguiente
Determinar el iacutendice cliacutenico
o Temperatura corporal antes y despueacutes de cada transfusioacuten
o SOFA score
o Pr parcial de oxiacutegeno arterialOxiacutegeno inspirado
o Ventilacioacuten mecaacutenica
Las pruebas de laboratorio a realizar en este caso son los reactantes de fase
aguda o citocinas que se encuentran aprobados y recomendados en el
presente protocolo
Conducta a seguir frente a los eventos adversos
o Eventos adversos esperados de baja probabilidad cumpliendo los
Procedimientos de los bancos de sangre y servicios de
transfusiones en Cuba
o Sobrecarga circulatoria por exceso de volumen Se reduce al
miacutenimo monitoreando la velocidad y el volumen de la transfusioacuten
asiacute como empleando diureacuteticos
28
o Reaccioacuten febril no hemoliacutetica caracterizada por escalofriacuteos y
elevacioacuten teacutermica de 1 ordmC o maacutes Se suspende la transfusioacuten y se
administran antipireacuteticos
o Reacciones aleacutergicas como urticaria exantema pruriginoso edema
cefalea y mareos Se suspende la transfusioacuten y se administran
antihistamiacutenicos
Procedimientos eacuteticos
A los pacientes adultos y donantes convalecientes se les solicitaraacute el
consentimiento informado de acuerdo a los principios establecidos en la
Declaracioacuten de Helsinki para el tratamiento con plasma y la donacioacuten
mediante plasmafeacuteresis respectivamente
B Uso de la eritropoyetina (EPO) en el paciente grave y criacutetico por
COVID-19
Se recomienda el tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo peso
molecular para la profilaxis de los eventos tromboacuteticos La justificacioacuten para
el uso es su efecto citoprotector beneficioso incluyendo efectos
anti-isqueacutemicos regenerativos y anti-apoptoacuteticos en una variedad de tejidos
incluyendo pulmoacuten rintildeoacuten muacutesculo cardiacuteaco sistema nervioso retina
paacutencreas y ceacutelulas endoteliales
Los eventos adversos maacutes graves se asocian a aumento de la viscosidad de
la sangre tras tratamientos de larga duracioacuten Por ello se recomienda el
tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo peso molecular para la
profilaxis de los eventos tromboacuteticos Se realizoacute consulta al Grupo Nacional
entendieacutendose que son mayores los beneficios que los posibles eventos
adversos no deseados por lo que cada especialista analiza el caso y toma la
decisioacuten correspondiente El esquema de tratamiento para la COVID-19 es
con dosis de 300 UI por kg de peso como dosis total Esta dosis se fracciona
en cinco partes en cinco diacuteas consecutivos La viacutea de administracioacuten es
intravenosa
29
C Ante signos de agravamiento del paciente por indicios de
tormenta de citoquinas se recomienda usar una de las alternativas
siguientes
Peacuteptido CIGB 258
Se propone el uso en pacientes con COVID-19 donde se identifique un
estado de hiperinflamacioacuten Los pacientes que deben recibir tratamiento con
CIGB-258 son los siguientes
1 Edad igual o mayor a 18 antildeos
2 Cualquier geacutenero y color de piel
3 Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
4 Distreacutes respiratorio que llegue a la UCI con sospecha de Infeccioacuten
SARS-CoV2
5 Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
6 Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
7 Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno de los
siguientes criterios
Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos
porcentuales o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2 estable en
las uacuteltimas 24 horas
Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2
estable o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las uacuteltimas
24 horas
Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares de
consolidacioacuten
8 Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
El CIGB-258 se podraacute usar tambieacuten en pacientes en los que se sospeche un
estado cliacutenico previo a la hiperinflamacioacuten seguacuten los siguientes criterios
Fiebre sostenida por encima de 38 combinada con los criterios
2 o 3 y 4
30
Paciente con disnea que necesite oxigenoterapia por maacutescara o
tenedor nasal para mantener una saturacioacuten de oxiacutegeno por encima de
93
Paciente con polipnea mayor de 25 ventilaciones por minuto que
necesite oxigenoterapia por maacutescara o tenedor nasal para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno por encima de 93
Ademaacutes paciente que presente un lenguaje entrecortado que no le
permita contar hasta 10
Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 12 horas
Duracioacuten del tratamiento hasta que el paciente sea extubado se
mantiene la frecuencia cada 12 horas Despueacutes que el paciente es
extubado se completa el tratamiento correspondiente a ese diacutea
Posteriormente se continua la administracioacuten del CIGB-258 durante
3 diacuteas (72 horas despueacutes de la extubacioacuten) pero con una frecuencia
de 24 horas
Nota Si no se evidencia mejoriacutea cliacutenica gasomeacutetrica y radioloacutegica en los
pacientes tratados durante las primeras 72 horas el especialista puede
aumentar la dosis a 2 mg con una frecuencia de 12 horas Nunca rebasar los
4 mg diarios
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes sin ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 24 horas
31
Duracioacuten del tratamiento Hasta que el paciente revierta su estado
interpretado como que el paciente no requiera de oxigenoterapia ni
muestre signos ni siacutentomas de insuficiencia respiratoria aguda
Evaluaciones por laboratorio cliacutenico de los hospitales
Hemograma diferencial
Bioquiacutemica completa
Determinacioacuten de Eritrosedimentacioacuten
Forma de presentacioacuten y preparacioacuten del CIGB-258
Presentacioacuten Se presenta una pastilla liofilizada con 25 mg del
producto en un bulbo 2R liofilizado
Preparacioacuten La pastilla liofilizada se disolveraacute en 1 mL de agua para
inyeccioacuten y se tomaraacuten 400 μL (04mL) para aplicar al paciente
Si es necesario aumentar la dosis en los pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica se tomaraacuten 800 μL (08mL) para aplicar al paciente
NOTA IMPORTANTE Una vez disuelta la pastilla en el agua de inyeccioacuten
se debe aplicar inmediatamente al paciente no esperar maacutes de 5 minutos
Un bulbo puede ser utilizado por dos pacientes siempre que coincidan en el
momento de la aplicacioacuten
D Uso del Ac Monoclonal Itolizumab
En el Centro de Inmunologiacutea Molecular (CIM) se desarrolloacute un anticuerpo
monoclonal que se une al CD6 humano inhibiendo la proliferacioacuten y
activacioacuten de ceacutelulas T El efecto estaacute asociado con la reduccioacuten de sentildeales
de activacioacuten y la produccioacuten de citocinas pro-inflamatorias (Interferoacuten-γ
IL-6 y TNF-α) (Alonso y cols 2008) El uso del Itolizumab en pacientes con
psoriasis y en artritis reumatoide ha evidenciado que es un tratamiento
seguro y que logra respuestas cliacutenicas relevantes y de larga duracioacuten
Pacientes que deben recibir tratamiento con Itolizumab
Edad igual o mayor a 18 antildeos
Cualquier geacutenero y color de piel
Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
32
Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno de los
siguientes criterios
o Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos porcentuales
o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2 estable en las uacuteltimas
24 horas
o Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2 estable
o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las uacuteltimas 24 horas
o Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares de
consolidacioacuten
o Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
Alternativamente el Itolizumab se podraacute usar en pacientes en los que se
sospeche un siacutendrome de activacioacuten de macroacutefagos de acuerdo a los
siguientes criterios
Necesidad de oxigenoterapia no menor de 6Lmin maacutes una de las
siguientes condiciones
o Sibilancia o habla entrecortada (no puede contar raacutepidamente hasta
20 despueacutes de una inspiracioacuten profunda)
o Frecuencia respiratoria mayor de 22 respiraciones por minuto con
oxigenoterapia a 6Lmin
o PO2 Presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial lt65 mm Hg
o Empeoramiento de la imagen radioloacutegica
o Fiebre ge38ordmC
o Reduccioacuten de los valores iniciales de hemoglobina plaquetas o
neutroacutefilos o Hblt 90 gL plaquetaslt100 x109L neutroacutefiloslt1
x109L o leucocitos lt 4 x109L
o Disminucioacuten de la eritrosedimentacioacuten en discordancia con la PCR
(eritrosedimentacioacuten baja y PCR aumenta o no se modifica)
o Aumento del valor inicial de los trigliceacuteridos o trigliceacuteridos mayor de
3 mmolL
33
o Aumento del valor inicial de la ferritina a partir de 500 ngml o valor
absoluto de ferritina ge 2000 ngml
o Transaminasa aspartato-aminotransferasa ge30 UIL
o Aumento del diacutemero D
o Fibrinoacutegeno lt 25 gL
o Aparicioacuten de manifestaciones neuroloacutegicas
Criterios de exclusioacuten
Mujeres embarazadas y lactando
Forma de Tratamiento El AcM Itolizumab estaacute formulado a la concentracioacuten
de 5 mgmL (25 mgbulbo) en solucioacuten tampoacuten esteacuteril
(pH 70 plusmn 05)
Esquema de tratamiento
o Dosis uacutenica de 200 mg (8 bulbos de Itolizumab)
o Se administraraacute una segunda dosis al cabo de las 72 horas si el
paciente auacuten mantiene signos de insuficiencia respiratoria o del
siacutendrome de activacioacuten de macroacutefagos
Viacutea de administracioacuten Intravenosa
Preparacioacuten del Itolizumab Para dosis de 200 mg diluir 8 bulbos de
Itolizumab en 200 mL de solucioacuten salina al 09 El tratamiento se
administraraacute mediante una infusioacuten intravenosa lenta (nunca en bolo) a traveacutes
de un trocar en condiciones intrahospitalarias La infusioacuten debe durar
DOS HORAS (aproximadamente 33 gotasminuto) siguiendo normas de
esterilidad y asepsia Se recomienda que en caso de presentarse alguacuten
evento adverso durante la infusioacuten se disminuya o cierre el goteo hasta la
desaparicioacuten de dicho evento y posteriormente se reinicie el mismo Una vez
diluido el AcM deberaacute utilizarse dentro de las 4 horas siguientes de lo
contrario se desecharaacute
Eventos Adversos Los eventos adversos que pudieran presentarse con
mayor frecuencia tras la administracioacuten de Itolizumab son fiebre escalofriacuteos
34
y cefalea Estos eventos suelen ser de intensidad leve y moderada se
presentan generalmente en las primeras 24 horas posteriores a la
administracioacuten del Itolizumab y son de corta duracioacuten faacutecilmente controlables
con la medicacioacuten especiacutefica La aparicioacuten de estos eventos se reduce en las
administraciones sucesivas Otros eventos adversos menos frecuentes que
pudieran aparecer son prurito rash eritema erupcioacuten cutaacutenea naacuteuseas
Raramente se presenta decaimiento dolor articular voacutemitos anorexia y tos
El Itolizumab es un anticuerpo humanizado con una baja proporcioacuten de
residuos murinos por lo que ocasionalmente pudieran inducir reacciones
aleacutergicas leves o incluso severas incluyendo shock anafilaacutectico
E Tocilizumab (Actemra de Roche)
Es un anticuerpo monoclonal (Actemra de la Roche) utilizado en todos los
protocolos internacionales para evitar el distreacutess respiratorio por la tormenta
de citocinas Su especificidad es por el receptor de interleucina 6
Se aprueba adicionarlo en este protocolo terapeacuteutico en la medida que su
disponibilidad lo permita y constituye una alternativa de las tres con las que
se cuenta en este momento Su uso se recomienda cuando el paciente se
declare criacutetico con necesidad de ventilacioacuten invasiva
Cada jeringa contiene 162 mg solucioacuten de Tocilizumab en 09 mL
(una solucioacuten incolora a ligeramente amarillenta)
Para el tratamiento de neumoniacutea asociada a COVID-19 se propone que el
Tocilizumab sea administrado por infusioacuten EV a una dosis de 8 mgkg que es
la dosis aprobada para el tratamiento de siacutendrome de liberacioacuten de citoquinas
severo o que amenaza la vida inducido por ceacutelulas CAR-T en adultos
Para un enfermo con maacutes de 75 kg de peso debe administrarse 4 jeringas
diluidas en 100 mL de ClNa al 09 Para un enfermo con menos de 75Kg de
peso debe administrarse 3 jeringas diluidas en 100 mL de ClNa al 09
La solucioacuten diluida al 09 debe administrarse inmediatamente o ser
utilizada dentro de 24 horas si se almacena entre 2degC y 8degC
La infusioacuten debe ser durante un maacuteximo de 2 horas Se debe utilizar una
bomba de infusioacuten apropiada para administrar la dosis indicada No se puede
35
diluir en otra solucioacuten que no sea ClNa 09 Se debe reportar cualquier
reaccioacuten adversa relacionada con el producto Ver Anexo 4 donde se
muestra graacutefica de modo de uso del medicamento
Manejo ventilatorio del paciente grave
Oxigenoterapia de alto flujo en posicioacuten prono Se recomienda
comenzar con 20 lmin hasta 60 lmin
Si se dispone de terapia de alto flujo se comienza Ventilacioacuten No
Invasiva cumpliendo con sus indicaciones para la utilizacioacuten en
posicioacuten prono
Tener presente de no retrasar la modalidad de ventilacioacuten invasiva de
ser la indicada Se prefiere Soporte de Pr y BPAP con paraacutemetros
crecientes (a partir de 12 de presioacuten alta con 8 PEEP) hasta que
desaparezcan los signos de alarma respiratoria Topes maacuteximos
recomendados presioacuten soporte hasta 20 cmH2O con PEEP
12 cmH2O BPAP Presioacuten alta 22 cmH2O 12 de PEEP
Se utilizaraacuten los criterios de Berliacuten para la definicioacuten de SDRA
Hallazgos cliacutenicos radiograacuteficos infiltrados bilaterales + deacuteficit de
oxigenacioacuten
Leve 200 mmHg ltPaO2FiO2le300
Moderado 100 mmHg ltPaO2FiO2le200
Grave PaO2FiO2 le100 mmHg
Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
Criterios de intubacioacuten
FR30 respiraciones por minuto (sostenida)
PaO260 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO2 90 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones FIO2 aproximada 40
o maacutes
PaCO2 60 mmhg
Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
Siacutendrome de choque de cualquier causa
36
Usar el tubo orofariacutengeo de mayor calibre posible
Cianosis
Ante la aparicioacuten de uno de los criterios anteriores no demorar el
proceder por esperar la gasometriacutea
Mantener presioacuten del cuff la menor posible que permita un buen
neumotaponamiento sin fugas que interfieran la ventilacioacuten y aumentan
la propagacioacuten (hasta 25 mm hg)
Se recomiendan las siguientes modalidades VAC APRV PAC AVM
Patroacuten H SDRA Ventilacioacuten protectora 6ml x Kg de Vt
Meta P meseta le 28 cmH2O driving preasure o presioacuten motriz lt 14 cm
H2O PEEP de 10 a 14 cm de agua FR la menor posible SHbO2 ge 90
Realizar ventilacioacuten prono
Patroacuten L VT de 7 a 8 ml por Kg Presioacuten meseta le 28 cmH2O driving
preasure o presioacuten motriz lt 14 cm H2O PEEP de 8 cm de agua
Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales en 30 a 60 minutos
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con autoflow o
usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para eliminar P pico no
deseadas y permitir P meseta hasta 28 cm H2O
FiO2=10 inicial y bajar a la menor posible ideal 04
Frecuencia respiratoria (FR) = 16 x minuto o menos Valorar
repercusioacuten sobre la hemodinamia y equilibrio aacutecido ndashbaacutesico
PEEP= 10-12 cm H2O optimizar de acuerdo a bucles y R PaO2 FiO2
metas de Oxigenacioacuten compliance y hemodinamia Pacientes muy
comprometidos con pulmones riacutegidos el valor de Pi es superior al
convencional
Velocidad de flujo= el miacutenimo que satisface la ventilacioacuten comenzar por
VM x 5 y subir 5 lmin cada vez
Vt (volumen corriente) = 6 mLKg de PC ideal (siempre que la presioacuten
meseta se mantenga por debajo de 28 CMH2O Cualquier volumen
bajo debe ir acompantildeado de la PEEP oacuteptima
Relacioacuten IE= 12 (rango hasta 13)
37
Como alternativa APRV Deben comenzarse con un Pr de alta entre 15
y 30 cm de H2O con un Pr de baja entre 0 -5 cm de H2O y un tiempo
de alta entre 3 y 6 y un tiempo de baja entre 03 a 08 para obtener una
relacioacuten IE 91
FiO2 inicial 100 y despueacutes ir ajustando
Valorar las maniobras de reclutamiento alveolar en pacientes con
patroacuten H ventilados con SDRA muy hipoxeacutemicos para lograr las metas
ventilatorias
Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Si no se logra meta de P2 en 28 cm H2O Disminuya el Vt en
05 ml kg cada una hora hasta alcanzar 5 mlkg (tiempo aproximado
2 horas) Valorar con cautela reducciones mayores Nunca menos de
45 ml x KG
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
25 respiraciones por minuto) Aumentos por encima requieren
valoracioacuten
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (el menor
posible)
Ajustar la FIO2 la menor posible
Para APRV Se modifican los paraacutemetros iniciales de acuerdo a
respuesta gasomeacutetrica y hemodinaacutemica buscando una relacioacuten
IE 91
En cualquier forma de oxigenoterapia VNI o invasiva colocar al
paciente en posicioacuten prono si no existen contraindicaciones
Sedacioacuten y relajacioacuten muscular
Mantenimiento de sedacioacuten adecuada
Emplear Midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) La sedacioacuten puede ser
con bolos de 1-2 mg IV repitiendo la dosis hasta el nivel deseado
tambieacuten Diazepam a 10 mg en bolo no se aconseja la infusioacuten de
38
Midazolam por la ocurrencia de delirio La relajacioacuten se emplearaacute en
casos ventilados que mantengan asincroniacuteas con el ventilador que no
respondan a esquemas de sedacioacuten seguacuten los protocolos
Alternativa Propofol con la precaucioacuten de vigilancia hemodinaacutemica a
nivel de sedacioacuten bolo 1-15 mg x kg iniciar mantenimiento
03 mg x kg x hora se aumenta en 03 cada 10 min solo para mantener
el nivel de sedacioacuten Ver niveles de sedacioacuten de Ramsay
NIVEL 1 paciente ansioso y agitado
NIVEL 2 paciente cooperador orientado y tranquilo
NIVEL 3 dormido con respuestas a las oacuterdenes
NIVEL 4 dormido con breves respuestas a la luz y sonido
NIVEL 5 dormido profundo solo respuestas a estiacutemulos dolorosos
NIVEL 6 no respuesta
Insuficiente nivel 1
Optimo niveles 2 y 3
Maacuteximo aceptable nivel 4
Excesivo niveles 5 y 6
Relajacioacuten muscular Debe evitarse De ser necesaria se usaraacuten los
relajantes musculares no despolarizantes con preferencia el Atracurio o el
Vecuronio y en menor medida el Pancuronio Usarla el menor tiempo
posible nunca por un periodo mayor de 48 horas
Vecuronio Bolo IV 4mg (007-010 mgkg) Infusioacuten 3-10 mgh (002-
005 mgkgh)
Atracurio bolo 20-30 mg (04-05 mgkg) Infusioacuten 20-25 mgh (02-04
mgkgh)
Pancuronio solo en bolos 4 mg (006-008 mgkg)
Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades avanzadas de
la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con enfermedades croacutenicas como
39
Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades
Pulmonares Croacutenicas
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones respiratorias
se presentan habitualmente a partir del Seacuteptimo diacutea de inicio de los
siacutentomas
Arritmias cardiacuteacas
Choque seacuteptico
Criterios de alta cliacutenica del caso confirmado
Criterio cliacutenico La condicioacuten del paciente es estable y afebril durante
maacutes de 3 diacuteas respiracioacuten regular y frecuencia respiratoria normal
conciencia clara habla no afectada y dieta normal
Criterio radioloacutegico Las imaacutegenes de pulmoacuten muestran una mejora
significativa sin signos de disfuncioacuten orgaacutenica
Criterio de laboratorio Dos pruebas consecutivas de aacutecido nucleico
patoacutegeno respiratorio negativas (al menos un diacutea entre pruebas)
24 Conducta ante alteraciones conductuales y neuropsiquiaacutetricas en
adultos mayores
En las personas mayores son frecuentes las alteraciones neuropsiquiaacutetricas
como depresioacuten ansiedad demencia o trastorno neurocognitivo mayor
confusioacuten aguda trastornos del suentildeo entre otros provocando siacutentomas y
signos como ideas delirantes agitacioacuten psicomotriz agresividad
deambulacioacuten sin rumbo irritabilidad en las medidas farmacoloacutegicas no
utilizar faacutermacos con accioacuten anticolineacutergica como los antidepresivos
triciacuteclicos ni benzodiazepinas de larga duracioacuten
Se recomiendan un grupo de acciones que se resumen en la siguiente tabla
40
Faacutermaco Dosis
habitual
Interaccioacuten
Lopinavir
Ritonavir
Interaccioacuten
Cloroquina
Hidroxicloroquina
Observacioacuten
Haloperidol (A)
Quetiapina (A)
Clozapina (A)
1-25 mg
oral o im
Aumenta intervalo
QT en el
electrocardiograma
Aumenta efecto del
Haloperidol
Neutropenia
Alto riesgo incluso a
dosis bajas Riesgo
torsades pointes y
muerte
Risperidona (B) 125-3 mg
diacutea
Aumenta intervalo
QT y efecto de la
Risperidona
Aumenta efecto de
la Risperidona
Deberiacutea evitarse o
administrar a dosis
reducida Vigilar
ECK mareos
palpitaciones
cefalea disnea o
sincope
Dosis maacutexima
05 mgdiacutea
Olanzapina (D) 2-15
mgdiacutea
Disminuye niveles
de olanzapina
necesario ajuste de
dosis
Aumento QT
incierta
Buena opcioacuten
Recomendado dosis
de inicio
25 mg aumento
progresivo de
25 mg hasta
15 mgdiacutea
Carmabazepina
(A)
100 a
1200 mg
diacutea
Aumenta
metabolismo de
Lopinavir
Ritonavir
Disminuye efecto
Carbamazepina
Descontinuar no
iniciar
Si imprescindible
disminuir dosis de
Carbamazepina
Sertralina 25 a 100
mg diacutea
Disminuye
metabolismo de
Sertralina (B)
Aumento QT
moderado (C)
Aumento de riesgo
de Siacutendrome
serotonineacutergico y Qt
No contraindicado
Vigilar toxicidad
Disminuir dosis
Midazolan (A) 1-10 mg
parenteral
Aumenta riesgo de
sedacioacuten
Evitar Aumento
sedacioacuten grave
Gabapentina
(D)
25-100 mg
diacutea A A
Siacutentomas leves o
Moderados
41
25 Particularidades en el manejo de la paciente obsteacutetrica
251 Consideraciones generales
En el caso particular de la paciente obsteacutetrica todas ingresaraacuten en salas de
aislamiento hospitalario o de cuidados intensivos si la gravedad de la
afeccioacuten lo requiere
Se ha observado en los pacientes que presentan un cuadro grave de la
enfermedad una progresioacuten de unos 10-15 diacuteas tras el inicio de siacutentomas
hasta presentar SDRA por lo que se requiere al existir signos de gravedad el
ingreso precoz en UCI
Diagnoacutesticos diferenciales
Resfriado comuacuten
Infeccioacuten por influenza A
Influenza aviar A (H7N7 H5N1)
Otras infecciones virales respiratorias
Dengue
Neumoniacutea extrahospitalaria
Tuberculosis pulmonar
Complicaciones
Neumoniacutea viral mixta o bacteriana secundaria
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
Siacutendrome de choque
Insuficiencia cardiaca arritmias elevacioacuten de troponinas probable
miocarditis
Arritmias
Insuficiencia renal
Siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos (SDMO)
Descompensacioacuten de una enfermedad croacutenica asociada
42
252 Manejo obsteacutetrico
En las gestantes caso sospechoso o confirmado de la COVID-19
cliacutenicamente estables no hay indicacioacuten de terminar el embarazo
De preferencia el parto debe producirse cuando la paciente haya
negativizado sus muestras
Principios generales
En las gestantes con el diagnoacutestico se conformaraacute un equipo
multidisciplinario de atencioacuten integrado por el perinatoacutelogo infectoacutelogo
microbioacutelogo anestesioacutelogo obsteacutetrico neonatoacutelogo y radioacutelogo con
conocimiento de ecografiacutea obsteacutetrica
Se garantizaraacute el estudio del bienestar fetal por cardiotocografiacutea y
ecografiacutea con flujometriacutea Doppler dado el riesgo de establecimiento del
retardo del crecimiento Intrauterino El CTG se realizaraacute a partir de la
semana 31
El tiempo y la forma del parto se individualizaraacute en dependencia de la edad
gestacional y la condicioacuten fetal
La cesaacuterea se indicaraacute por los criterios obsteacutetricos establecidos y ante
deterioro de la condicioacuten materna por choque seacuteptico o SDMO
Son insuficientes las evidencias sobre la lactancia materna En la
condicioacuten de criacutetica se suspende
El objetivo principal es la preservacioacuten de la vida de la madre y del feto pero
debe primar siempre el criterio del bienestar materno y por ende la vida de la
madre La conducta pautada seraacute la siguiente
Conducta inicial en los cuerpos de guardias de la Atencioacuten Primaria de
Salud y Secundaria ante Embarazada Pueacuterpera antecedente de Aborto o
proceder invasivo en el Embarazo Realizar evaluacioacuten por medio del
iacutendice de severidad obsteacutetrica establecido clasificando y actuando
seguacuten lo protocolizado
Pacientes con menos de 26 semanas de embarazo se priorizaraacuten los
cuidados maternos y la conducta ante una emergencia seraacute siempre en
43
funcioacuten de conservar la vida de la madre Se mantienen vigentes los
protocolos de actuacioacuten en obstetricia para estos casos
En las pacientes entre 26 y 34 semanas puede utilizarse la maduracioacuten
pulmonar seguacuten protocolo de obstetricia en los casos en que se confirme
una amenaza de parto preteacutermino (betametasona 12 mg c12 horas por
viacutea IM en dos dosis)
En pacientes con maacutes de 34 semanas cumplidas se mantendraacute una
conducta expectante y el tratamiento indicado en este protocolo
La decisioacuten de interrumpir el embarazo soacutelo se tomaraacute de comprobarse
signos de agravamiento materno
El manejo de las afecciones frecuentes como restriccioacuten del crecimiento
(RCIU) o preeclampsia se realizaraacute seguacuten lo establecido En pacientes
con maacutes de 34 semanas cumplidas se mantendraacute una conducta
expectante con estudios del bienestar fetal y ecografiacutea con flujometriacutea
Doppler para evaluar el crecimiento fetal
La viacutea para la extraccioacuten fetal seraacute definida por la Comisioacuten de Atencioacuten a
la Materna Grave y Comisioacuten de Expertos para la COVID-19 en cada
provincia Se realizaraacute en las mejores condiciones posibles por el personal
designado por la institucioacuten
Debe existir en la institucioacuten un saloacuten de parto y de operaciones
especiacutefico preferiblemente aislado para estas pacientes que cumpla los
requisitos de seguridad normados por el Ministerio de Salud Puacuteblica
La paciente siempre usaraacute durante el parto o la cesaacuterea nasobuco
minimizando el personal implicado y que este cuente con todas las
medidas de proteccioacuten
Durante el trabajo de parto se realizaraacute monitoreo electroacutenico de la
frecuencia cardiaca fetal (CTG) horario ya que es frecuente la peacuterdida del
bienestar fetal y de paraacutemetros vitales maternos que incluiraacuten saturacioacuten
de oxiacutegeno
Debe evaluarse abreviar el periacuteodo expulsivo ya que la paciente estaraacute
muy limitada durante el pujo por el nasobuco
Se realizaraacute manejo activo del alumbramiento pero se practicaraacute el
pinzamiento precoz del cordoacuten
44
Se puede considerar la anestesia general o regional dependiendo de la
condicioacuten cliacutenica del paciente para la terminacioacuten del embarazo
Las pacientes que consulten los hospitales maternos por motivos obsteacutetricos
(APP preeclampsia gestorragias) y coincidan con siacutentomas respiratorios
seraacuten evaluadas por comisioacuten de evaluacioacuten definiendo esta si se trata de
una paciente obsteacutetrica sospechosa a COVID-19 habraacute que proceder con las
medidas de aislamiento y procedimientos diagnoacutesticos para el COVID-19
especificado en Conducta ante una paciente obsteacutetrica con sospecha de
infeccioacuten COVID-19 en el propio hospital
Ante paciente con solicitud de aborto deben respetarse los Derechos
Sexuales y Reproductivos de las mismas realizaacutendose eacuteste seguacuten Guiacuteas
metodoloacutegicas para la instrumentacioacuten de todos los tipos de terminacioacuten
voluntaria del embarazo establecidas en el paiacutes
253 Manejo de la paciente obsteacutetrica en la terapia intensiva
Criterios de ingreso en UCI
Disnea creciente Taquipnea sostenida (frecuencia respiratoria
gt25minuto)
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal o
subcostal
Oximetriacutea de pulso con saturacioacuten de oxiacutegeno le95
Estertores huacutemedos o secos en aumento Cianosis
Necesidad de ventilacioacuten artificial mecaacutenica
Taquicardia persistente gt120minuto Ruidos cardiacos apagados
Hipotensioacuten arterial (presioacuten arterial sistoacutelica lt90 mm Hg) Siacutendrome de
choque
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (Diabetes
mellitus asma bronquial cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica
hepatopatiacuteas croacutenicas enfermedad renal croacutenica entre otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad requiera
ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes exista confirmacioacuten de
infeccioacuten por coronavirus COVD-19
45
Lactato elevado (superior a 2 mmolL)
Elevacioacuten de la creatinina
Manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal voacutemitos diarreas)
Trastornos del nivel de conciencia (confusioacuten desorientacioacuten)
Presencia de complicaciones
Importante todas las embarazadas con neumoniacutea ingresaraacuten en UCI
Recepcioacuten y medidas iniciales
El objetivo es que lleguen al servicio cumpliendo las medidas de traslado
establecidas Todo el sistema (circuito de traslado) debe estar sentildealizado
con indicacioacuten del flujo y con viacuteas expeditas de entrada y salida hacia la
sala de internamiento
Aislamiento estricto de la paciente de ser factible en cuarto individual o
con una separacioacuten entre camas al menos de 2 metros Cada enferma
debe usar mascarilla protectora (nasobuco)
Examen cliacutenico exhaustivo que incluya viacutea aeacuterea respiracioacuten circulacioacuten
buacutesqueda de signos de alarma y diagnoacutestico diferencial (Evaluar A viacutea
aeacuterea B respiracioacuten C circulacioacuten y D diagnoacutestico diferencial) Evaluar
la comorbilidad
Se realizaraacute una primera evolucioacuten al ingresar donde se plasmen el
cronopatograma interrogatorio y examen fiacutesico la estrategia diagnoacutestica y
terapeacuteutica y el pensamiento del equipo meacutedico emitiendo un pronoacutestico
En todo momento se cumpliraacuten las medidas de aislamiento y medidas de
proteccioacuten del personal meacutedico de enfermeriacutea y auxiliar No se permitiraacuten
acompantildeantes ni visitas a partir de su entrada en el sistema Limitar el
nuacutemero de profesionales que atienden al enfermo al miacutenimo
imprescindible
Reposo 45o cefaacutelico si no hay choque o hipotensioacuten
Oxigenoterapia continua a 5 Lmin con la meta de una SpO2ge92-95 en
mujeres embarazadas
Canalizar vena perifeacuterica con trocar grueso para la administracioacuten de
liacutequidos IV (deshidratacioacuten voacutemitos complicaciones) Se emplearaacuten
46
soluciones como Ringer-lactato y solucioacuten salina fisioloacutegica
La estrategia es no emplear un aporte agresivo de liacutequidos
Colocar monitor de paraacutemetros fisioloacutegicos Oximetriacutea de pulso
permanente
Signos vitales de inicio (frecuencia respiratoria cardiaca diuresis horaria
presioacuten arterial caracteriacutesticas del pulso llene capilar gradiente teacutermico
nivel de conciencia) y luego al menos cada 4 horas o seguacuten requiera
evolucioacuten
Llevar hoja de balance hidromineral estricta
Exaacutemenes complementarios iniciales
o Hemograma con diferencial
o Coagulograma completo Conteo de plaquetas
o Eritrosedimentacioacuten
o Proteiacutena C reactiva
o Quiacutemica sanguiacutenea (glucemia creatinina urea TGP TGO bilirrubina
LDH CK)
o Rayos X de toacuterax Considerar durante el embarazo cambios que
pueden estar presentes y provocar interpretaciones erroacuteneas
aparente cardiomegalia (incremento del diaacutemetro transverso aumento
de auriacutecula izquierda (vista lateral) incremento de la trama vascular
rectificacioacuten del borde cardiaco izquierdo efusioacuten pleural postparto
(lado derecho) Por otra parte en una paciente deshidratada las
manifestaciones radioloacutegicas iniciales pueden no corresponder con la
gravedad del cuadro
o Electrocardiograma
Evolucioacuten diaria y tratamiento de las complicaciones Recomendaciones
para el tratamiento
Se realizaraacute una evolucioacuten matutina completa donde se plasmaraacute la
evolucioacuten signos vitales de 24 horas balance hidromineral
complicaciones que se presenten cumplimiento de la estrategia
diagnoacutestica y terapeacuteutica Se emplearaacute la escala SOFA para evaluar la
disfuncioacuten orgaacutenica diariamente plasmando ademaacutes la variacioacuten del
47
mismo respecto al ingreso y al diacutea anterior asiacute como el consenso del
equipo meacutedico emitiendo un pronoacutestico
Si la gravedad de la paciente lo requiere se procederaacute a realizar
monitorizacioacuten hemodinaacutemica completa seguacuten los protocolos del servicio
La realizacioacuten de abordaje venoso profundo para medir la presioacuten venosa
central (PVC) y administrar medicamentos es rutinaria en nuestras
unidades pero salvo indicaciones precisas no es la medida inicial
La colocacioacuten de liacuteneas arteriales se emplearaacute para medir la presioacuten
intra arterial y obtener muestras de sangre para gasometriacutea y otros
exaacutemenes en pacientes ventiladas con SDRA asiacute como en aquellas con
instabilidad hemodinaacutemica
Como parte de la atencioacuten multidisciplinaria de este tipo de pacientes en
la evolucioacuten diaria de la mantildeana y las ulteriores se realizaraacute la evolucioacuten
obsteacutetrica integral decidiendo en casos concretos si procede terminar el
embarazo o el tratamiento de una afeccioacuten propia de las pacientes
obsteacutetricas
Evoluciones posteriores se efectuaraacuten al menos cada 4 horas y tantas
veces como sea necesario Se comentaraacuten todos los exaacutemenes
complementarios los posibles diagnoacutesticos diferenciales las
complicaciones y su tratamiento asiacute como cambios en el tratamiento
Se indicaraacuten los exaacutemenes complementarios requeridos biometriacutea
hemaacutetica estudios de la funcioacuten hepaacutetica y renal CK LDH gasometriacuteas
arteriales e ionogramas Considerar eritrosedimentacioacuten proteiacutena C
reactiva ECG rayos x de toacuterax estudios de coagulacioacuten lactato seacuterico
Tratamiento de la fiebre Se ha demostrado que el tratamiento de la
fiebre no disminuye el tiempo de evolucioacuten de la enfermedad y puede
enmascarar la presencia de complicaciones bacterianas asociadas Sin
embargo se justifica su tratamiento en estas enfermas por cuanto los
siacutentomas acompantildeantes (taquicardia polipnea aumento de las peacuterdidas
insensibles cefalea mialgias artralgias) pueden simular signos de
gravedad no existe un patroacuten febril (curva teacutermica) especiacutefico
demostrarse que la fiebre incrementa los requerimientos de oxiacutegeno (por
cada grado centiacutegrado que aumente la temperatura lo hacen los
48
requerimientos de oxiacutegeno en un 13) y puede agravar alteraciones
prexistentes cardiacas neuroloacutegicas o respiratorias Se recomienda
paracetamol 05ndash1 gramo VO cada 4ndash6 horas Dosis maacutexima
4 gramosdiacutea No administrar por maacutes de 5 diacuteas Dipirona 05ndash1 gramo
IM por dosis No se emplearaacute aspirina en menores de 18 antildeos por riesgo
de Siacutendrome de Reye Su uso excesivo en el tercer trimestre del
embarazo se asocia a riesgo elevado de muerte fetal o neonatal y bajo
peso)
En caso de neumoniacutea bacteriana secundaria o neumoniacutea mixta
(viralbacteriana) se cumpliraacute el tratamiento antibioacutetico establecido para las
mismas
En caso de voacutemitos se emplearaacuten los antiemeacuteticos habituales por viacutea
parenteral (dimenhidrinato o metocopramida ambos categoriacutea de riesgo
en el embarazo (CRE- B) en las dosis habituales
Si se dispone de caacutenulas de oxiacutegeno a alto flujo se comenzaraacute con
20 Lm hasta 60 Lm Tenga en cuenta en este caso extremar las medidas
antipropagacioacuten por el riesgo de generar aerosoles Comparado con la
oxigenoterapia convencional disminuye la necesidad de intubacioacuten sin
embargo no es recomendada en pacientes con hipercapnia inestabilidad
hemodinaacutemica y disfuncioacuten multiorgaacutenica De existir empeoramiento del
cuadro o no existir mejoriacutea en un corto periacuteodo de tiempo
(aproximadamente 1 hora) realizar intubacioacuten y ventilacioacuten invasiva
Ventilacioacuten no invasiva (BIPAP) la recomendamos en casos de SDRA
leve o iniciales pues es un procedimiento que genera aerosoles (extremar
las medidas de seguridad) y por otra parte el riesgo de fracaso con este
tratamiento es alto De existir empeoramiento del cuadro o no existir
mejoriacutea en un corto periodo de tiempo (aproximadamente 1 hora) realizar
intubacioacuten y ventilacioacuten invasiva
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
Criterios de intubacioacuten
o FR 35 respiraciones por minuto (sostenida)
49
o PaO270 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO290 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones
o PaCO255 mm Hg
o Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
o Siacutendrome de choque de cualquier causa
Principios
o Existen problemas con el manejo de la viacutea aeacuterea en embarazadas
edema de la mucosa de las viacuteas respiratorias superiores propensioacuten al
sangramiento disminucioacuten del calibre de la viacutea respiratoria elevacioacuten
del diafragma mayor riesgo de broncoaspiracioacuten (considerar a la
embarazada siempre como paciente con ldquoestoacutemago lleno)
o La intubacioacuten seraacute por viacutea orotraqueal (de no estar contraindicada)
realizada por el personal de mayor experiencia para limitar el tiempo del
procedimiento siguiendo una secuencia de intubacioacuten raacutepida y
tomando todas las precauciones para evitar la transmisioacuten por viacutea aeacuterea
del virus
o A diferencia de otros pacientes se deben evitar tubos endotraqueales
de calibres superiores a 75-80 por el edema de la viacutea aeacuterea y el
mayor riesgo de sangrar de estas mujeres Mantener presioacuten del cuff la
menor posible que permita un buen neumotaponamiento sin fugas que
interfieran la ventilacioacuten y aumentan la propagacioacuten (hasta 25 mm Hg)
o Evitar siempre que sea posible la aspiracioacuten de secreciones
respiratorias aerosoles broncoscopia y lavado broncoalveolar Si
impostergables se incrementaraacuten las medidas de proteccioacuten del
personal asistencial
Tratamiento antiviral
Son numerosas las publicaciones evaluando la terapia antiviral efectiva con
resultados no concluyentes Se enumeran diferentes alternativas
50
Lopinavirritonavir Seguacuten estudios de farmacocineacutetica y farmacodinamia en
mujeres embarazas que reciben tratamiento con lopinavir-ritonavir en dosis
de 400100-mg dos veces al diacutea puede ser empleado en estas pacientes
Preparados comerciales presentacioacuten en comprimidos recubiertos
20050 mg 10025 mg Dosis de 400 mg100 mg (200 mg50 mg por caacutepsula)
dos caacutepsulas (oacute5 ml de la solucioacuten) dos veces al diacutea viacutea oral El protocolo
nacional recomienda Kaletra (200 Lopinavir -50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada
12 horas por 30 diacuteas
Efectos adversos Frecuentes diarrea naacuteuseas voacutemitos hipertrigliceridemia
e hipercolesterolemia Infrecuentes pancreatitis prolongacioacuten del segmento
QT del electrocardiograma Descartar infeccioacuten por el VIH
Cloroquina En mayores de 17 antildeos (250 mg = 150 mg base) una tableta
cada 12 horas por 10 diacuteas En menores de 17 antildeos consultar dosis pediaacutetrica
en ldquoConducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la
COVID-19rdquo
Efectos adversos cefaleas naacuteuseas voacutemitos diarreas rash El paro
cardiacuteaco es una reaccioacuten adversa grave por lo que si se emplea debe
realizarse seguimiento con electrocardiograma (ECG) (antes de iniciar el
tratamiento y durante el mismo) Otra reaccioacuten adversa es la toxicidad
ocular No debe emplearse en pacientes con arritmias cardiacas o
bloqueos auriacuteculo ventriculares y enfermedades de la retina Tambieacuten no
se recomienda asociar con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo
QT en el ECG como amiodarona azitromicina moxifloxacino
Debe ajustarse la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
No debe usarse Interferoacuten α-2b recombinante (Heberoacuten) en pacientes graves
En caso de signos de tormenta de citoquinas se recomienda usar una de las
dos alternativas siguientes
Ac Monoclonal Itolizumab (bbo 25 mg)
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
51
Peacuteptido CIGB 258
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
Otras medidas
Profilaxis de la trombosis venosa profunda indicada siempre que no esteacute
contraindicada sobre todo en pacientes con riesgo alto de enfermedad
tromboemboacutelica (endometritis postparto trauma o intervenciones quiruacutergicas
infeccioacuten obesidad edad superior a 35 antildeos reposo prolongado en cama
e historia previa de enfermedad tromboemboacutelica)
La heparina no cruza la barrera placentaria ni se excreta por la leche materna
y es de eleccioacuten Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) pueden
emplearse de manera segura en el embarazo Sin embargo la anestesia
espinal o epidural debe posponerse al menos hasta 12-18 horas despueacutes de
su administracioacuten y esperar otras 12 horas antes de una nueva dosis por el
riesgo de hematoma
Por tal motivo algunos protocolos recomiendan suspender su empleo en la
semana 36 de gestacioacuten o antes si existe la posibilidad de parto preteacutermino
Se recomienda continuar con heparina no fraccionada (HNF) en dosis de
5000-10 000 U SC c12 horas lo que permitiriacutea la anestesia epidural y
espinal Se considera que el parto vaginal o la cesaacuterea no se acompantildean de
sangramiento si se suspende la HNF en dosis profilaacutectica 4-6 horas antes
En caso de dosis terapeacuteuticas de HNF por enfermedad tromboemboacutelica
realizar TPT a preoperatorio y de ser necesario administrar sulfato de
protamina La operacioacuten cesaacuterea o parto vaginal no deben acompantildearse de
sangramiento si ocurre maacutes de 12 horas despueacutes de dosis profilaacutectica
o 24 horas despueacutes de terapeacuteuticas de HBPM El intensivista puede
restablecer la HNF o la HBPM a las 6 horas de un parto vaginal o a las
8-12 horas de una operacioacuten cesaacuterea
Profilaxis del sangramiento digestivo alto (por uacutelceras de estreacutes
gastritis hemorraacutegica) se emplearaacuten los antagonistas de los receptores H2
52
como cimetidina ranitidina (CRE B) Puede emplearse omeprazol (CRE C)
asiacute como sucralfato en dosis de 1 gramo c4-6 horas (CRE B)
Profilaxis y tratamiento de la neumoniacutea asociada al ventilador en casos
ventilados debe procederse seguacuten el protocolo especiacutefico para la prevencioacuten
y tratamiento de la neumoniacutea asociada a la ventilacioacuten mecaacutenica
Profilaxis de las uacutelceras de presioacuten cambios posturales controlados y
secuenciales
Miopatiacutea del enfermo criacutetico movilizacioacuten pasiva y activa
Nutricioacuten se preferiraacute la nutricioacuten enteral y si no es posible cumplir los
requerimientos energeacuteticos y proteicos se emplearaacute una nutricioacuten mixta o
parenteral Soacutelo se limitaraacute el aporte de nutrientes por viacutea oral o enteral de
existir un iacuteleo paraliacutetico u otra contraindicacioacuten a esta viacutea Considerar los
requerimientos de vitaminas y minerales
Tratamiento hemodinaacutemico Se administraraacuten concentrados de gloacutebulos y
plaquetas seguacuten los protocolos establecidos en las diferentes UCIs
Si existe compromiso hemodinaacutemico o siacutendrome de choque seacuteptico se
administraraacute volumen drogas vasoactivas y antimicrobianos seguacuten los
protocolos asistenciales especiacuteficos
Uso de corticoides no se ha demostrado que sean efectivos y su uso
prolongado o en dosis elevadas se asocian a efectos adversos incluyendo
infecciones oportunistas En caso de pacientes con sepsis gravechoque
seacuteptico pueden emplearse dosis bajas sobre todo en aquellos con sospecha
de insuficiencia suprarrenal que requieren vasopresores sin respuesta a
eacutestos
Tratamiento del SDRA
Modalidades recomendadas VAC PAC AVM APRV en casos muy
hipoxeacutemicos
Se debe proceder del siguiente modo
53
1 Calcular el peso corporal ideal o predicho (PC) mediante la foacutermula
PC = 455 +091 (altura en cm ndash 1524)
2 Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con autoflow o
usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para eliminar P pico no
deseadas y permitir P meseta hasta 30 cm H2O (recomendaciones
actuales le28 cm H2O)
FiO2=10 (disminuir siempre que sea posible por debajo de 06)
Frecuencia respiratoria (FR) = 20minuto (puede iniciar con frecuencias
inferiores del rango de 14-16min
PEEP= 10 cm H2OVelocidad de flujo= 60 lmin
Vt (volumen corriente) = 6 mlkg de PC ideal (siempre que la presioacuten
meseta se mantenga por debajo de 30 (28) mm Hg Disminuir el Vt en
1 mlkg cada 2 horas hasta alcanzar 6 mlkg
Relacioacuten IE= 12 (rango 11 a 13) No invertir la relacioacuten IE
inicialmente
3 Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Disminuya el Vt en 1 mlkg cada 1 horas hasta alcanzar 4 mlkg (tiempo
aproximado 2 horas)
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
35 resp minuto)
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (usualmente
80 lminuto)
4 Objetivo terapeacuteutico
Mantener oxigenacioacuten arterial FiO2 y PEEP El propoacutesito de la ventilacioacuten es
alcanzar una PaO2 al menos entre 65 ndash 80 mm Hg o una saturacioacuten de
oxiacutegeno de 90ndash95 en embarazadas en la oximetriacutea de pulso Emplear las
combinaciones entre la FiO2 y la PEEP para lograr este propoacutesito
54
FiO2 03-04 04 05 06 07 08 09 10
PEEP 5 8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-25
Si no se logra este objetivo con FiO2 = 10 y PEEP = 24 cm H2O se
suspenden los liacutemites del Vt y la P2 y se emplean niveles altos de PEEP del
orden de 26ndash34 cm H2O
5 Objetivo terapeacuteutico mantener presioacuten meseta (P2) por debajo de
28 cm H2O
Se debe medir la P2 cada 4 horas y siempre que se realicen cambios en el Vt
o la PEEP Si P2lt25 cm H2O incrementar Vt en 05ndash10 mlkg Si P2 gt28 cm
H2O proceder a disminuir el Vt a 5 mlKg y de mantenerse asiacute disminuir
incluso a 4 mlkg Debe mantenerse la presioacuten transpulmonar o driving
pressure (P2ndashPEEP) por debajo de 15 cm H2O para limitar la lesioacuten
pulmonar inducida por el ventilador
6 Objetivo terapeacuteutico mantener un FRlt35 respiracionesminuto
Se debe ajustar la FR para mantener la ventilacioacuten minuto de manera que se
logre mantener un pH entre 730ndash745 No exceder de
35 respiracionesminuto No incrementar la FR si la PaCO2 es menor de
25 mm Hg
7 Objetivo terapeacuteutico mantener un pH entre 730ndash745
Se deben realizar ajustes en la FR administrar bicarbonato de sodio EV o
incrementar el Vt Si el pH estaacute entre 715-730 incrementar la FR
progresivamente entre 2ndash5 respiracionesminuto hasta que el pH ge730 o la
FR de 35 respiracionesminuto Si luego de alcanzar una FR de 35 el pH
continuacutea por debajo de 730 emplear infusioacuten de bicarbonato de sodio (evite
la administracioacuten raacutepida) Cuando incremente la FR debe monitorear la PEEP
intriacutenseca y la P2 Si el pH 715 a pesar de mantener una FR de 35 con
infusioacuten de bicarbonato de sodio considere incrementar el Vt en
1 mlkg hasta que el pH sea 715 aunque la P2 exceda 30 cm H2O
55
Si pH gt 745 y el paciente se encuentra controlado disminuir la
FR progresivamente sin descender de 6 respiracionesminuto
8 Sedacioacuten y relajacioacuten
Emplear midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) CRE D (produce deprivacioacuten
en el neonato) La sedacioacuten puede producirse tambieacuten con bolos de 1-2 mg
EV repitiendo la dosis hasta el nivel deseado Para sedacioacuten continua se ha
empleado una dosis de carga de 003-03 mgkg en infusioacuten EV durante
5 minutos seguido de una dosis de mantenimiento de 002-02 mgkghora
pero puede asociarse a cuadros de delirio por lo que recomendamos evitar
Como alternativas pueden emplearse diazepam (aacutempulas de 10 mg) en bolos
IV (CRED) opropofol (aacutempulas de 10 mg en 20 mL) en bolo inicial de
1-15 mgKg peso seguido de infusioacuten de 03 mgKghora que puede
incrementarse a 03 cada 10 minutos para mantener el nivel de sedacioacuten
(CREB) Para evaluar el nivel de sedacioacuten se emplearaacute la escala de
Ramsay
La relajacioacuten de emplearaacute solo en casos ventilados que luchen con el
ventilador y que no respondan a los esquemas de sedacioacuten
La OMS recomienda no emplear rutinariamente el bloqueo muscular
mediante infusioacuten continua en pacientes con SDRA ligero o moderado
(PaO2FiO2 lt150)
9 Evitar la desconexioacuten del paciente del ventilador por el peligro de
desreclutamiento peacuterdida de la PEEP y atelectasias
10 Iniciar retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica cuando todos los criterios
siguientes esteacuten presentes
Paciente que no esteacute recibiendo relajantes musculares con FiO2lt04 y
PEEPlt8 cm H2O Presencia de esfuerzo inspiratorio Presioacuten arterial sistoacutelica
gt90 mm Hg sin soporte vasopresor Se debe aplicar el proceso de ldquodesteterdquo
aprobado en cada UCI con el principio de que se trata de un proceso y no un
suceso
56
11 Maniobras de reclutamiento alveolar
Se requieren estudios sobre su aplicacioacuten en el embarazo pero por el severo
dantildeo pulmonar en el SDRA se sugiere su realizacioacuten precoz en casos que
permanecen gravemente hipoxeacutemicos a pesar de un adecuado esquema de
ventilacioacuten realizada por personal con experiencia en este proceder Pueden
efectuarse tambieacuten si la paciente se ldquodesreclutardquo (al desconectarse del
ventilador aspirar secreciones cambio de tubo endotraqueal) Deben
emplearse los protocolos establecidos en cada UCI
12 Ventilacioacuten en decuacutebito prono
No se emplearaacute ventilacioacuten en decuacutebito prono en embarazos avanzados
laparotomiacutea reciente cirugiacutea traqueal en las dos semanas previas
hipertensioacuten intracraneal fracturas peacutelvicas vertebrales o toraacutecicas grave
inestabilidad hemodinaacutemica e hipertensioacuten intraabdominal Mejora la relacioacuten
ventilacioacutenperfusioacuten recluta las zonas pulmonares maacutes dependientes por lo
que mejora la oxigenacioacuten y ademaacutes optimiza la mecaacutenica de la pared
toraacutecica y mejora el drenaje de las secreciones Cuando la PaO2FiO2 a
pesar de administrar altas concentraciones de O2 es le150 es necesario
colocar al paciente en decuacutebito prono lo antes posible (precozmente) y
ventilar al paciente en esta posicioacuten al menos 16 horas al diacutea
13 Ventilacioacuten con relacioacuten inversa (inversioacuten de la relacioacuten IE)
Prolonga el tiempo inspiratorio por lo que se ha planteado que produce un
mejor reclutamiento e intercambio de gases asiacute como disminuye el espacio
muero en comparacioacuten con la relacioacuten IE normal (12)
Se recomienda en el contexto de la ventilacioacuten con liberacioacuten de presioacuten
(APRV) en correspondencia con los protocolos de cada servicio
14 Ventilacioacuten oscilatoria de alta frecuencia (HFOV)
Como no se ha demostrado que aporte beneficios en relacioacuten a la ventilacioacuten
convencional no se recomienda en esta guiacutea
57
15 Aporte de liacutequidos IV
En aquellas pacientes con SDRA la fluidoterapia estaraacute encaminada a
conseguir una precarga adecuada para optimizar el gasto cardiaco y el
transporte de oxiacutegeno Aunque se prefiere mantener estos casos en la
llamada ldquovertiente seca ello no significa provocar hipovolemia que es mal
tolerada en ventiladas con altos niveles de PEEP Es preferible evitar el
balance positivo de liacutequidos restringiendo juiciosamente el aporte de estos
antes que emplear diureacuteticos
16 Surfacen (surfactante pulmonar) (bulbos de 50 mg)
No lo recomendamos rutinariamente solo en casos en que se decida por el
equipo meacutedico de estar protocolizado en el servicio
Neumoniacutea asociada a la infeccioacuten por el COVID-19
Principio si se presenta un cuadro neumoacutenico de posible etiologiacutea
bacteriana asociado (mixto o secundario) deben administrarse
antimicrobianos empiacutericos en la primera hora luego de obtener al menos dos
hemocultivos y no esperar llegar a UCI (cefalosporinas de tercera
generacioacuten)
Manifestaciones cliacutenicas
Pueden existir siacutentomas generales (comienzo brusco con fiebre toma del
estado general escalofriacuteos) o respiratorios (tos expectoracioacuten mucopurulenta
o herrumbrosa (neumococo) disnea dolor pleuriacutetico raramente hemoptisis)
Al examen fiacutesico puede haber taquipnea taquicardia aleteo nasal
Los signos de consolidacioacuten pulmonar (expansibilidad toraacutecica disminuida
matidez a la percusioacuten vibraciones vocales aumentadas estertores
crepitantes) pueden existir lo que sugiere una infeccioacuten bacteriana asociada
Puede presentarse de forma atiacutepica con tos seca persistente cefalea fiebre
sin escalofriacuteos mialgias artralgias dolor toraacutecico o una forma
bronconeumoacutenica con estertores crepitantes finos diseminados y polipnea
Existiraacuten manifestaciones cliacutenicas asociadas a las complicaciones e incluso
SDRA
58
Factores asociados a mortalidad por neumoniacutea
1- Hallazgos en el examen fiacutesico alteracioacuten de signos vitales frecuencia
respiratoria gt30min hipotensioacuten arterial y siacutendrome de choque taquicardia
sostenida (gt120min) hipotermia o fiebre alta alteracioacuten del estado mental o
coma
2- Alteraciones en los exaacutemenes complementarios insuficiencia
respiratoria (hipoxemia o hipercapnia) rayos X de toacuterax (infiltrados
multilobulares o rapidamente progressivos presencia de cavitaciones)
hemocultivo positivo disfuncioacuten multiorgaacutenica hipoalbuminemia insuficiencia
renal aguda infeccioacuten polimicrobiana
3- Antecedentes personales comorbilidad asociada (diabetes mellitus
cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica anemia grave desnutricioacuten
VIHsida neoplasias) hospitalizacioacuten reciente comienzo nosocomial de la
infeccioacuten inmunosupresioacuten (incluyendo empleo de corticosteroides)
presentacioacuten cliacutenica con predominio de manifestaciones no respiratorias
terapia insuficiente o no apropiada ventilacioacuten mecaacutenica prolongada
Diagnoacutestico
Positivo seguacuten antecedentes cuadro cliacutenico y exaacutemenes complementarios
con eacutenfasis en el estudio radioloacutegico
Diferencial entre los diferentes tipos de neumoniacutea asiacute como con otras
afecciones (insuficiencia cardiaca atelectasia infarto pulmonar tuberculosis
neoplasia de pulmoacuten neumonitis aleacutergica o por faacutermacos eosinofilias
pulmonares vasculitis)
Etioloacutegico Entre el 50 y 60 de los casos no se realiza Es necesario
apoyarse en los antecedentes cliacutenicos y epidemioloacutegicos las manifestaciones
cliacutenicas los estudios de laboratorio y microbioloacutegicos
59
Exaacutemenes complementarios
Hemograma con diferencial se ha reportado casos con leucopenia o
leucocitosis y linfopenia en la enfermedad por COVID-19 (SAV-CoV-19)
aunque en casos de infeccioacuten bacteriana puede existir leucocitosis con
desviacioacuten izquierda asiacute como disminucioacuten de la hemoglobina
Debe recordarse que en la fase final del embarazo y puerperio inmediato es
comuacuten la presencia de leucocitosis Lo importante no es una cifra aislada
sino la tendencia en exaacutemenes sucesivos
Velocidad de sedimentacioacuten globular puede estar acelerada
Hemocultivos con antibiograma Se recomienda realizar hemocultivos
seriados en la primera hora antes de iniciar tratamiento con antibioacuteticos si
infeccioacuten bacteriana sospechada o confirmada
Esputos bacterioloacutegicos tincioacuten de Gram directo y cultivo de
secreciones respiratorias
Estudio del liacutequido pleural en caso de pleuresiacutea con derrame
Teacutecnicas seroloacutegicas para geacutermenes especiacuteficos (L pneumophila M
pneumoniae entre otros) si se considera
Rayos x de toacuterax examen esencial para el diagnoacutestico Puede
evidenciar la presencia de infiltrados pulmonares signos de
consolidacioacuten presencia de derrames pleurales cavitacioacuten
TAC reservada para casos de lenta resolucioacuten existencia de
complicaciones
Marcadores de inflamacioacuten proteiacutena C reactiva niveles de
procalcitonina
Albuacutemina seacuterica puede estar disminuida
Seguacuten la evolucioacuten de la paciente se indicaraacuten gasometriacutea arterial
ionograma perfil de funcioacuten renal y hepaacutetica
60
Tratamiento
Principios baacutesicos los casos con neumoniacutea ingresaraacuten en UCI en cubiacuteculos
aislados donde se aplicaraacuten protocolos de monitorizacioacuten control del medio
interno manejo de viacutea aeacuterea reanimacioacuten con liacutequidos insuficiencia
respiratoria aguda y ventilacioacuten artificial Se recomienda reposo relativo
mantener un aporte nutricional adecuado una correcta hidratacioacuten
oxigenacioacuten analgesia si dolor pleuriacutetico medidas antiteacutermicas fiacutesicas y
farmacoloacutegicas si fiebre elevada y profilaxis de la enfermedad
tromboemboacutelica
Se recomienda emplear las dosis de los siguientes faacutermacos seguacuten el
Formulario Nacional de Medicamentos vigente de la Repuacuteblica de Cuba
Antimicrobianos iniciar el tratamiento empiacuterico en la primera hora de
diagnosticada luego de realizar al menos dos hemocultivos Se pueden
emplear los siguientes protocolos iniciales
1) Cefalosporina de tercera generacioacuten (CRE B) por ejemplo ceftriaxone
1-2 gr c12 horas + macroacutelido (azitromicina 500 mgdiacutea VO CREB)
2) Amoxixilina sulbactam (500250 mg) cada 8 horas Casos graves hasta
150 mgKgdiacutea IV (100 mg amoxicilina 50 mg sulbactam) + macroacutelido
(azitromicina)
3) Puede emplearse una quinolona respiratoria como levofloxacina
(CRE C) en lugar de los betlactaacutemicos + macroacutelido (azitromicina)
4) Si sospecha de neumoniacutea por S aureus o evolucioacuten no favorable del
cuadro respiratorio en las primeras 72 horas antildeadir vancomicina
15 mgkg (un gramo cada 12 horas) IV al tratamiento inicial
Puede emplearse teicoplanina (bulbo de 200 mg) en dosis de 1 bb IV
cada 12 horas por 4 diacuteas y despueacutes 1 bb diario (CRE C)
Consideraciones el tratamiento antibioacutetico inicial se mantendraacute durante tres
diacuteas Si la evolucioacuten cliacutenica y radioloacutegica es favorable continuar hasta
completar 7-10 diacuteas independientemente de los resultados de los cultivos
Si la evolucioacuten es desfavorable se consideraraacute cambiar la pauta inicial
Si en los cultivos se aiacutesla un microorganismo especiacutefico se procederaacute seguacuten
61
sensibilidad y respuesta cliacutenica Mantener siempre la pauta antiviral
establecida en dosis plenas
Otros antibioacuteticos (segunda y tercera liacutenea) Deben seguirse los
siguientes principios
1) Emplear carbapeneacutemicos otras quinolonas (ciprofloxacino)
ureidopenicilinas (piperacilina-tazobactam como alternativa a los
carbapeneacutemicos) y aminoglucoacutesidos seguacuten los resultados de los
cultivos microbioloacutegicos y la evolucioacuten cliacutenica No se emplearaacuten dosis
uacutenicas diarias de aminoglucoacutesidos en embarazadas
2) Las oxazolidinonas (linezolid) se reservan para casos de cepas de
geacutermenes grampositivos (neumococos enterococos estafilococos) con
resistencia comprobada a la vancomicina
3) Otras cefalosporinas (CRE B) ceftazidima (infecciones susceptibles
particularmente por P aeruginosa) cefepima (infecciones por
gramnegativos (incluida Pseudomonas) y grampositivas (S aureus y
S pneumoniae) resistentes a antimicrobianos previos)
4) Aztreonam (CRE B) Para infecciones comprobadas por gramnegativos
aerobios incluyendo P aeruginosa si alergia grave a β-lactaacutemicos y se
precisa de estos antibioacuteticos (alternativa a la ceftazidima sineacutergica con
aminoglucoacutesidos)
5) Lincosamidas (clindamicina CRE B) Alternativa a penicilinas y
cefalosporinas si alergia comprobada a ellos en infecciones por
estafilococos y estreptococos Uacutetil en infecciones graves por anaerobios
(B fragilis) Potencial riesgo de colitis pseudomembranosa
6) Metronidazol Si sospecha de infeccioacuten por bacterias anaerobias
CRE B
7) Colistina (CRE D) Reservado para infecciones graves resistentes a
otros antibioacuteticos (estrateacutegico)
62
254 Recomendaciones en anestesiologiacutea para la paciente obsteacutetrica
(embarazadas y pueacuterperas) con diagnoacutestico de COVID-19
El objetivo de este protocolo es garantizar una asistencia adecuada y
homogeacutenea desde el punto de vista anestesioloacutegico a las pacientes
embarazadas o pueacuterperas infectadas por el coronavirus COVID-19 que
presenten formas menos graves o graves de la enfermedad caracterizada
fundamentalmente por insuficiencia respiratoria aguda con afectacioacuten difusa
de la laringe la traacutequea los bronquios e importante dantildeo pulmonar en las
formas cliacutenicas maacutes complejas
Las recomendaciones de este documento estaacuten basadas en los estudios de
otras pandemias (SARS MERS) uacuteltimas publicaciones sobre COVID-19 y en
las evidencias de tratamiento anestesioloacutegico y respiratorio de pacientes
embarazadas con siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
Se recomendaraacuten medidas que deben adoptarse en nuestras unidades
quiruacutergicas donde nuestro personal en contacto con pacientes sospechosos o
enfermos
Este protocolo es dirigido preferentemente a los profesionales de la
especialidad de Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten e incluye recomendaciones
para la conduccioacuten anesteacutesica de la paciente obsteacutetrica fundamentalmente
en las formas maacutes graves y tratamiento de las complicaciones potenciales de
fallo orgaacutenico en especial de la insuficiencia respiratoria que requiere de una
estrategia en la ventilacioacuten mecaacutenica que obligariacutea a utilizar medios de
monitorizacioacuten y ventiladores con adecuadas prestaciones
Se consideran ademaacutes recomendaciones para la proteccioacuten del personal
asistencial y la prevencioacuten de la diseminacioacuten o contagio en la Unidad
Quiruacutergica
La estrategia de la conduccioacuten anesteacutesica y el perioperatorio asiacute como la
vigilancia y otros temas de importancia para la paciente obsteacutetrica criacutetica que
presenta COVID-19 deben complementarse con la experiencia del personal
asistencial de importantes revisiones bibliograacuteficas asiacute como de los
63
protocolos ya existentes de cada servicio de anestesiologiacutea dentro o fuera del
paiacutes
Embarazadas
Existen pocos datos disponibles sobre embarazadas afectadas por
COVID-19 pero no se puede afirmar que no son susceptibles
En ocasiones las manifestaciones cliacutenicas de la enfermedad coinciden con
informaciones ofrecidas por investigaciones descritas previamente
Los siacutentomas y signos descritos son fiebre mialgias dolor de garganta
diarreas Exaacutemenes complementarios que muestran linfopenias elevacioacuten de
las transaminasas sin fallo hepaacutetico El hallazgo radioloacutegico toraacutecico descrito
y maacutes frecuente fue el patroacuten en vidrio esmerilado y las neumoniacuteas las
reportan como poco graves
Tambieacuten se reporta que en muy pocas pacientes ha sido necesaria la
ventilacioacuten mecaacutenica y los nacimientos reportados fueron mayoritariamente
por cesaacutereas No obstante a pesar de estos estudios y reportes para la
COVID-19 donde se han evaluado pacientes embarazadas en un corto
periodo de tiempo podemos extrapolar con la maacutexima precaucioacuten de optar
por conductas y tratamientos anestesioloacutegicos en las formas cliacutenicas menos
graves a las maacutes complejas
Recomendaciones especial eacutenfasis en embarazadas clasificadas siempre
de riesgo particularmente durante el segundo y tercer trimestre de embarazo
Toda embarazada con siacutentomas o signos de gravedad ingresada en una
Unidad de Atencioacuten al Grave (casos sospechosos o confirmados)
Las pacientes gestantes con indicacioacuten de intervencioacuten quiruacutergica (cesaacuterea u
otra cirugiacutea) pueden ser recibidas en la unidad quiruacutergica con los siguientes
siacutentomas y signos
1 Tos seca
2 Disnea creciente
3 Polipnea
64
4 Hipotensioacuten arterial (lt 90 mm Hg)
5 Frecuencia cardiaca gt 120 min
6 Ruidos cardiacos apagados
7 Siacutentomas y signos de choque
8 Trastornos del nivel de conciencia u otras alteraciones del Sistema
Nervioso Central
9 Hipotermia
10 Manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal voacutemitos diarreas)
Otras consideraciones de importancia en cuanto a su estado cliacutenico y su
recepcioacuten en la unidad
1 Oximetriacutea de pulso con saturacioacuten lt 92 (Ventilada con PEEP y signos
de distreacutes respiratorio)
2 Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (diabetes
mellitus asma bronquial enfermedad drepanociacutetica cardiopatiacutea
hepatopatiacutea y otras)
A- Recomendaciones propuestas desde el punto de vista
anestesioloacutegico ante pacientes embarazadas o pueacuterperas y que
requieren de procedimiento anesteacutesico quiruacutergico (casos
sospechosos o confirmados)
1 El objetivo es estar bien informado e identificar oportunamente las
pacientes embarazadas con infeccioacuten respiratoria para una conduccioacuten
cliacutenica anestesioloacutegica adecuada
2 Reducir el riesgo de transmisioacuten del virus en la unidad quiruacutergica
siempre en consulta y con acciones protocolizadas de las indicaciones
del departamento de epidemiologiacutea
3 Utilizar estaciones de trabajo con ventiladores que presenten circuito
circular cerrado circuito paciente preferiblemente desechables o que
acepten esterilizacioacuten por autoclave
4 Realizar las descontaminaciones establecidas y utilizar las soluciones
correctas para la descontaminacioacuten de mangueras y maacutescaras
convencionales
65
5 El LAVADO DE LAS MANOS tiene que ser permanente y perioacutedico con
agua y jaboacuten ademaacutes de alcoholes o cloro
6 Todo el personal del quiroacutefano tiene que estar protegido con medios de
proteccioacuten personal (nasobuco sobrebata guantes maacutescara para
proteccioacuten facial)
7 Evitar la contaminacioacuten con secreciones de la paciente
8 Una vez terminado el proceder anesteacutesico y trasladado de la paciente
se descontaminaraacute la estacioacuten de trabajo con soluciones antiseacutepticas
9 Los nasobucos disminuyen la posibilidad de contagio la mascarilla
establecida es la personal universal (EPP) autofiltrante N-95 FFP 2
FFP 3
10 Todo material desechable tiene que ser descartado (tubos
endotraqueales sonda de aspiracioacuten y maacutescaras desechables)
11 Recomendamos desechar la cal sodada una vez terminado el
proceder anesteacutesico
Cuidados anesteacutesicos
Todo el proceso anestesioloacutegico debe ser conducido por el especialista
de maacutes experimentado
La anestesia general es un procedimiento de alto riesgo Debe ser
reservada en estados cliacutenicos asociados a lesioacuten pulmonar y donde no
es posible realizar una teacutecnica neuroaxial por signos de insuficiencia
respiratoria Utilizar siempre medios de proteccioacuten incluido los
oculares
De ser necesaria la anestesia general deben seguirse las
recomendaciones generales relacionados con la manipulacioacuten de la viacutea
aeacuterea seguacuten los protocolos vigentes preoxigenacioacuten induccioacuten de
secuencia raacutepida intubacioacuten por la persona maacutes experta sin olvidar
proteccioacuten adecuada en el quiroacutefano Se recomienda siempre la
induccioacuten de secuencia raacutepida sin ventilacioacuten con presioacuten positiva y sin
presioacuten cricoidea Inflar raacutepidamente el baloacuten o neumotaponador una
vez lograda la intubacioacuten
66
Tener precaucioacuten con la ventilacioacuten bolsa maacutescara Debe
pre-oxigenarse por maacutescara sellada facialmente durante unos minutos y
seguacuten el tiempo posible de ser una emergencia obsteacutetrica
Tener presente que son pacientes muy sensibles a la hipoxia por la
reduccioacuten de su capacidad residual funcional
La espaacutetula del laringoscopio debe ser introducida en bolsa para su
descontaminacioacuten
Garantizar el eacutexito en el primer intento de intubacioacuten endotraqueal
utilizando las alternativas posibles que se tengan en el saloacuten de
operaciones
Evitar las fugas del circuito de la maacutequina de anestesia para evitar
aerosoles
En el proceso de extubacioacuten de la paciente se recomienda no
desconectar el tubo endotraqueal del circuito de la maacutequina de
anestesia despueacutes de ser extubada la paciente desecharlo dentro de
una bolsa
Si no existe contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la teacutecnica
recomendada para la cesaacuterea
Gestante con sospecha o con COVID-19 confirmado se recomienda un
recuento plaquetario 6 horas previo a la administracioacuten de la anestesia
neuroaxial
Evitar la ventilacioacuten no invasiva (maacutescaras lariacutengeas) y ventilacioacuten con
alto flujo para evitar el riesgo de transmisioacuten del virus
Los procedimientos quiruacutergicos deben ser planeados y coordinados con
la mayor anticipacioacuten posible
Las pacientes no deben ser enviadas a sala de recuperacioacuten
post-anesteacutesica para asiacute evitar la transmisioacuten a otros pacientes
yo profesionales
No existe evidencia actual sobre la seguridad neonatal la comunicacioacuten
con el equipo pediaacutetrico es esencial para planificar el cuidado del
neonato desde el nacimiento
Las teacutecnicas de anestesia neuroaxial deben realizarse con las mismas
medidas de proteccioacuten que una anestesia general
67
En situaciones de gravedad donde la paciente presenta distreacutes
respiratorio moderado o grave deberaacuten cumplirse los siguientes
criterios
- PO2 FiO2 lt 200
- Presencia o no de fallo multiorgaacutenico
- Es necesario equipo multidisciplinario perteneciente a la Comisioacuten a
la Materna Extremadamente Grave Siempre contar con la presencia
de especialistas en cuidados intensivos para garantizar estrategia
ventilatoria y otras medidas de tratamiento necesarias
- La paciente puede ser trasladada al saloacuten de operaciones intubada y
ventilada con iacutendice de HACOR gt 5 despueacutes de
1 12 y 24 horas de iniciado tratamiento en UCI e iacutendice de ROX
(SpO2 FiO2) frecuencia respiratoria lt 3 lt 35 lt 4 a las 2 6 y
12 horas
En caso de ser considerada la interrupcioacuten del embarazo la conduccioacuten
anesteacutesica debe ser llevada a cabo seguacuten el grado o intensidad de la lesioacuten
pulmonar o en dependencia de presencia de enfermedad asociada
B- Conduccioacuten anesteacutesica en la paciente embarazada o pueacuterpera con
COVID-19 SARS CoV 2
Consideramos que la paciente puede encontrarse en estado de
Sin lesioacuten pulmonar
Con afecciones pulmonares (neumoniacutea asma bronquial derrame
pleural atelectasia neumotoacuterax)
Distreacutes Respiratorio
Sin lesioacuten pulmonar
1 Obtener informacioacuten sobre el estado cliacutenico de la paciente asiacute como un
exhaustivo examen fiacutesico
2 Cumplir con las medidas de proteccioacuten
3 Establecer de inmediato todas las acciones ante una paciente
embarazada para operacioacuten cesaacuterea (ver Recomendaciones en
68
anestesiologiacutea para la paciente obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas)
con diagnoacutestico de COVID-19)
4 De no existir contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la indicada
5 Oxigenoterapia a 4 L min
6 Oximetriacutea de pulso permanente
7 Monitorizacioacuten con ECG y TA no invasiva
8 Administrar los anesteacutesicos establecidos para anestesia regional en
cesaacuterea (Recomendaciones en anestesiologiacutea para la paciente
obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas) con diagnoacutestico de COVID-19)
9 La administracioacuten de liacutequidos recomendados (Ringer lactato solucioacuten
salina)
Con afecciones pulmonares
a) Examen fiacutesico respiratorio positivo
b) RX de toacuterax con lesiones inflamatorias
1 Si son evidentes las lesiones inflamatorias en pulmoacuten o ambos
pulmones pero sin signos de insuficiencia respiratoria hipoxemia o
compromiso respiratorio (disnea ndash polipnea) recomendamos que la
conduccioacuten anesteacutesica sea similar a las pacientes sin lesiones
pulmonares
2 La anestesia regional resulta favorable al evitar la manipulacioacuten de
la viacutea aeacuterea
3 En caso de contraindicacioacuten o afeccioacuten pulmonar que comprometa
la funcioacuten respiratoria o exista criterio obsteacutetrico de emergencia se
llevariacutea a cabo una anestesia general con los cuidados y
precauciones establecidas desde el punto de vista anesteacutesico
4 En situaciones de neumotoacuterax es obligatorio ventilar a la paciente
una vez realizada la pleurotomiacutea
5 Paciente con asma bronquial
- Evaluar integralmente la paciente
- Evaluar la intensidad de los siacutentomas
- Iniciar tratamiento de inmediato bajo la base de oxigenar primero
69
- Signos de mejoriacutea cliacutenica adecuada saturacioacuten de oxiacutegeno
gasometriacutea arterial dentro de paraacutemetros normales o aceptables
evaluar a consideracioacuten el meacutetodo anesteacutesico a emplear
- En momentos de gravedad (broncoespasmo grave) la
administracioacuten de esteroides debe ser considerada y analizada
con UCI
6 La paciente debe ser trasladada con oxiacutegeno suplementario o bajo
ventilacioacuten mecaacutenica
Aspectos esenciales sobre valoracioacuten preoperatoria de embarazadas
con COVID-19 SARS CoV ndash 2
1 La paciente puede estar asintomaacutetica sintomaacutetica o con siacutentomas y
signos de gravedad
2 Es posible que esteacute presente una respuesta inflamatoria
o hiperinflamatoria
3 Los exaacutemenes complementarios pueden mostrar citopenias variables
de presentar disfuncioacuten orgaacutenica esta se asocia a fuga capilar anemia
trombicitopenia neutropenia o pancitopenia hipofibrinogenemia e
hipoalbuminemia elevacioacuten de transaminasas y de la LDH con sodio
plasmaacutetico disminuido Es imprescindible la correcta informacioacuten con
especialistas en cuidados intensivos para evaluar el estado cliacutenico de la
paciente e identificar que la paciente no se encuentre en un estado de
tormenta de citoquinas estado muy grave y de alta mortalidad
4 Medidas de aislamiento precoz en el saloacuten de operaciones destinado
5 Oxigenacioacuten por lo meacutetodos establecidos Ventilacioacuten mecaacutenica precoz
si deterioro de la funcioacuten respiratoria
6 Evitar sobrecarga de fluidos Monitorizacioacuten hemodinaacutemica
7 Correcto tratamiento anestesioloacutegico que permita mantener el control del
binomio madre ndashfeto
Pacientes con Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA)
1 Las pacientes gestante o pueacuterpera con SDRA recibiraacuten ventilacioacuten
mecaacutenica en la Unidad de Cuidados Intensivos
70
C- Paso No 1 Traslado y recepcioacuten de la paciente en la unidad
quiruacutergica
1 Realizar una evaluacioacuten cliacutenica de la paciente junto con el o los
especialistas en cuidados intensivos El objetivo es estar bien informado
y poder identificar los principales problemas de la enferma para llevar a
cabo una estrategia en conjunto peri operatoria efectiva y eficaz
2 El anestesioacutelogo evaluaraacute la estrategia ventilatoria de la paciente antes
del traslado durante el perioperatorio y posterior traslado a UCI
3 Evaluar en conjunto las imaacutegenes del Rx de Toacuterax gasometriacutea arterial
relacioacuten PO2FiO2 y definir el grado de lesioacuten pulmonar o la extensioacuten
del Distreacutes
4 Durante el traslado al saloacuten de operaciones utilizar ventilador de
transporte con prestaciones que ofrezca adecuada ventilacioacuten pulmonar
y la capacidad de ventilar con PEEP
5 De no contar con ventilador de transporte se debe solicitar los servicios
del SIUM que presente ventilador con altas prestaciones para un eficaz
traslado
6 La paciente seraacute acompantildeada hacia la unidad quiruacutergica por personal
meacutedico y de enfermeriacutea capacitado y entrenado con proteccioacuten
personal
D- Criterio a tener en cuenta en la evaluacioacuten de la paciente gestante o
pueacuterpera con SDRA para evaluacioacuten del riesgo perioperatorio
(Criterio de la Sociedad Americana de Toacuterax) ATSIDSA
1 Criterios Mayores (Presencia de 1 criterio)
Necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica
Presencia de shock con necesidad de vasopresores
2 Criterios menores (Presencia de ge3 criterios)
Presioacuten sistoacutelica lt90 mHg
Taquipnea gt 30 rpm
Pa O2 F1 02 lt 250
71
Infiltrados multilobares
Hipotermia lt 368 (central)
BUM gt 20 mg M
Leucopenia o trombocitopenia
Hipotensioacuten con necesidad de administracioacuten de fluidos
Evaluar en el preoperatorio Escala SOFA para identificar posible
dantildeo orgaacutenico y de ahiacute decidir estrategia Anestesioloacutegica
3 Criterios de insuficiencia respiratoria aguda
PaO2 lt 70 mmHg (Respirando aire ambiente)
PaCO2 gt 55 mm Hg
Frecuencia Respiratoria gt 30 x minuto
Fatiga creciente
Siacutendrome de choque
4 Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) Se recomienda la
definicioacuten de Berliacuten
Tiempo insuficiencia respiratoria que ocurre en la primera semana
asociada a una causa conocida
Imagenologiacutea del toacuterax opacidades bilaterales en la radiografiacutea
TC o ultrasonido no completamente explicadas por derrame colapso
o noacutedulos
Origen insuficiencia respiratoria no completamente explicada por
insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen (se necesitan
criterios objetivos como ecocardiograma para excluir un edema
hidrostaacutetico si no existe un factor de riesgo presente)
Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2lt 300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
o Leve 201 mmHg lt PaO2FiO2 le 300 mmHg
o Moderado 101 mmHg lt PaO2FiO2 le 200 mmHg
o Grave PaO2FiO2 le 100 mmHg
o Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le 315 mmHg
72
E- Estrategia de la ventilacioacuten mecaacutenica
Para aspirar las secreciones se debe utilizar un sistema de aspiracioacuten
cerrado para evitar la desconexioacuten de la tubuladura y la posibilidad de
diseminacioacuten de aerosoles
Las pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica deberiacutean estar ventilados con
maacutequinas de anestesia o estaciones de trabajo con altas
prestaciones para garantizar una adecuada ventilacioacuten en el SDRA
grave Los ventiladores de maacutes de 10 antildeos de antiguumledad no
garantizan que el aire espirado por el paciente al exterior sea seguro
Mantener vaacutelvula de APL bajo control de cierre de ser posible
En las pacientes que requieran soporte respiratorio y en las que exista
una alta sospecha de infeccioacuten por COVID-19 no es recomendable
utilizar ventilacioacuten no invasiva debido al riesgo de generacioacuten de
aerosoles y de aumentar el riesgo de transmisioacuten al personal sanitario
F- Criterios cliacutenicos y gasomeacutetricos de la Insuficiencia Respiratoria
Considerar intubacioacuten orotraqueal y conexioacuten a Ventilacioacuten Mecaacutenica si
la paciente presenta
o Aumento del trabajo respiratorio (apertura bucal aleteo nasal
sudoracioacuten alteracioacuten de conciencia uso de musculatura
accesoria taquipnea severa refractaria respiracioacuten superficial
respiracioacuten asincroacutenica o paradoacutejica)
o Hipoxemia refractaria (saturacioacuten arterial de O2 lt 92 pese a
oxiacutegeno suplementario en alta concentracioacuten mascarilla
reservorio)
o Garantizar saturacioacuten arterial de oxigeno por encima de 90
o Acidosis respiratoria (pH lt 735 con pCO2 gt 45 mmHg o PCO2
normal o baja pero en ascenso si se asocia acidosis metaboacutelica)
o Presencia de Shock (hipotensioacuten asociada a mala perfusioacuten
tisular)
La ventilacioacuten mecaacutenica en el saloacuten de operaciones se debe establecer
de acuerdo con los protocolos habituales de cada servicio siempre
garantizando una estrategia de ventilacioacuten protectora e intentando
73
minimizar los riesgos de lesioacuten pulmonar inducida por la propia
ventilacioacuten Los ajustes sugeridos inicialmente podriacutean ser los
siguientes
o Ventilacioacuten controlada por volumen
o FiO2= 10
o Volumen corriente (Vt) 6 mlkg peso ideal
o Evitar presiones plateau gt 28 cm de H2O
o PEEP 8 ndash 10 cmH2O
o Frecuencia respiratoria (FR) 20 respmin
o Flujo 40-60 lpm TI lt 33
o Relacioacuten I E = 1 2 (Rango de 1 1 a 1 3)
o Disminuir el VT en 1 mlkg cada 2 horas de no lograrse la meta de
presioacuten plateau (hasta 45 mlkg)
o Ajuste de FR para lograr volumen minuto (No pasar de
35 respmin)
Calculo de peso ideal
Peso ideal (mujer) = 455 + 091 (altura cm ndash 1524)
Mantener PH entre 735 ndash 745
El volumen corriente (Vt) puede programarse a 6 mlkg (peso ideal) al
inicio del soporte ventilatorio en funcioacuten de la tolerancia cliacutenica
(adaptacioacuten del paciente a la ventilacioacuten)
La PEEP (presioacuten positiva al final de la expiracioacuten) debe ajustarse en
funcioacuten de la tolerancia hemodinaacutemica y de su efectividad en revertir la
hipoxemia Precaucioacuten especial en relacioacuten a los efectos e interacciones
de las drogas anesteacutesicas Es caracteriacutestica en las pacientes con
insuficiencia respiratoria grave la severidad de la rigidez pulmonar asiacute
como los altos requerimientos de PEEP Para evitar el colapso de
unidades alveolares se deben evitar las desconexiones del circuito que
no sean imprescindibles para lo que es recomendable utilizar el sistema
cerrado de aspiracioacuten de secreciones La presioacuten meseta (P2) debe
mantenerse por debajo de 28 cm de H2O y la presioacuten transpulmonar
(driving pressure - diferencia entre la presioacuten meseta y la PEEP) debe
74
intentar mantenerse por debajo de 15 cm de H2O para minimizar el
riesgo de lesioacuten pulmonar inducida por la ventilacioacuten mecaacutenica Si P2 lt
25 cm H2O incrementar VT en 05 ndash 1 ml kg Si la P2 (meseta) gt 30
cm H2O disminuir a 4 ndash 5 ml kg de VT
En caso donde a pesar de mantener un volumen tidal adecuado la
driving pressure persista elevada se debe reducir el volumen tidal de
manera apropiada (4-5 mlKg) y no realizar maniobras de reclutamiento
porque solo debe ser realizada por especialistas de experiencias en
cuidados intensivos
La FiO2 se debe ajustar en funcioacuten de la saturacioacuten arterial de oxigeno
(SpO2) siendo el objetivo mantener una SpO2 superior a 92
Se debe evitar mantener una FiO2 elevada para lo que seraacute uacutetil
aumentar el nivel de PEEP Si durante las primeras horas no es posible
reducir la FiO2 por debajo de 07 se deben considerar estrategias
ventilatorias de rescate y ser evaluadas con los especialistas en
cuidados intensivos
Las maacutequinas de anestesia no cuentan con la modalidad APRV
(ventilacioacuten liberadora de presioacuten en la viacutea aeacuterea) Es una opcioacuten
utilizada en cuidados intensivos a traveacutes de ventiladores mecaacutenicos con
elevadas prestaciones
La FR se debe ajustar seguacuten la gasometriacutea teniendo como objetivo
inicial normalizar la ventilacioacuten (pH y PaCO2) Sin embargo la
normalizacioacuten de la PaCO2 no es un objetivo prioritario pudiendo
tolerarse la hipercapnia mientras el pH se mantenga por encima de 710
Como los pulmones son restrictivos toleran muy bien frecuencias
respiratorias elevadas al no generar auto-PEEP sin embargo
frecuencias respiratorias gt 25 ndash 27 rpm dejan de ser efectivas
Aunque sobre el espacio muerto anatoacutemico y fisioloacutegico (este uacuteltimo se
ve generalmente elevado en los pacientes con SDRA) debemos actuar
evitando el incremento de forma innecesaria del espacio muerto
instrumental para lo que se retiraraacuten del circuito de la ventilacioacuten todos
los accesorios (filtros codos sistemas de nebulizacioacuten) que no sean
imprescindibles entre la pieza en Y y la paciente
75
El flujo inspiratorio se ajustaraacute en funcioacuten de la adaptacioacuten del paciente
a la ventilacioacuten mecaacutenica teniendo en cuenta la presioacuten maacutexima en la
viacutea aeacuterea y el tiempo espiratorio de forma que se asegure un tiempo
espiratorio suficiente para completar la espiracioacuten
G- Soporte hemodinaacutemico
En pacientes que presenten choque o signos de mala hipoperfusioacuten
tisular (hipotensioacuten arterial acidosis laacutectica) se debe garantizar la
resucitacioacuten con fluidos y vasopresores seguacuten el protocolo de consenso
basados en pruebas No obstante debe administrarse liacutequidos
endovenosos de forma controlada
Se debe considerar en estas pacientes con choque y posible falla
ventricular el verdadero estado cardiovascular Se recomienda la
ecocardiografiacutea
Es importante tener en cuenta los efectos de los medicamentos
anesteacutesicos utilizados sobre todo los que provocan tendencia a la
hipotensioacuten arterial El SARS CoV 2 penetra en la ceacutelula a traveacutes del
receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 una exopeptidasa
de membrana presenta el rintildeoacuten pulmoacuten y corazoacuten (conversioacuten de
angiotensina en angiotensina 1-9 y de la angiotensina II en angiotensina
1-7 Estos productos finales tienen efectos vasodilatadores y favorecen
la natriuresis Por lo tanto reducen la tensioacuten arterial contrarregulando la
accioacuten de la angiotensina II
En estas condiciones la paciente no tiene criterio para ser trasladada a
la unidad quiruacutergica y recibir intervencioacuten anesteacutesica quiruacutergica para
cesaacuterea
En los pacientes que no presentan signos de hipoperfusioacuten tisular se
debe evitar el balance positivo de fluidos considerando para ello la
restriccioacuten de fluidos Pueden aplicarse los esquemas establecidos para
un transoperatorio seguacuten estado pulmonar estado de hidratacioacuten
capacidad cardiovascular y renal No es recomendable forzar el balance
negativo de forma sistemaacutetica
76
H- Consideraciones anesteacutesicas en la paciente gestante con infeccioacuten
COVID-19 SARS Cov 2
Estando indicada la anestesia neuroaxial o general deben ser administrados
los anesteacutesicos establecidos para la paciente obsteacutetrica siempre logrando un
balance riesgo-beneficio con efectos miacutenimos sobre la fisiologiacutea materna y
fetal pero siempre bajo la concepcioacuten de lograr en caso de gravedad
materna un beneficio a favor de la madre lograr un producto (recieacuten nacido)
uacutetil con dantildeos miacutenimos o ninguno y asiacute evitar peligro de muerte Las dosis de
medicamentos anesteacutesicos deben ser seleccionadas seguacuten lo establecido
Nacional e Internacionalmente por las sociedades Anestesioloacutegicas para
pacientes embarazadas (Medicina basada en pruebas o en evidencias)
1 Consideraciones
La anestesia neuroaxial es la indicada para la operacioacuten cesaacuterea
Siempre que el estado cliacutenico maternofetal yo enfermedades asociadas
lo permitan
Los medicamentos a utilizar durante la conduccioacuten anesteacutesica se
seleccionaraacuten seguacuten la situacioacuten cliacutenica de la paciente y protocolos
institucionales
Anesteacutesicos volaacutetiles (Isoflorano Sevoflorano) a bajas CAM reportan
beneficios respiratorios y hemodinaacutemicos
Precaucioacuten con los cambios hemodinaacutemicos producidos por la
ventilacioacuten mecaacutenica (PEEP) uacutetero graacutevido y efectos de los anesteacutesicos
endovenosos a dosis no indicadas para pacientes embarazadas
I- Monitorizacioacuten
1 Electrocardiografiacutea
2 Tensioacuten arterial no invasiva
ESPECIAL EacuteNFASIS EN PACIENTES EMBARAZADAS
CON CAMBIOS EN LA FISIOLOGIacuteA MATERNA
77
3 Tensioacuten arterial invasiva (solo en pacientes con importante dantildeo
pulmonar y trastornos hemodinaacutemicos (bajo gasto cardiacuteaco) asociado a
ciertos niveles elevados de PEEP
4 Oximetriacutea de pulso (Optimizar saturaciones gt a 92) Debe ser
correctamente evaluada e interpretada
5 Capnografiacutea Debe realizarse una adecuada interpretacioacuten de la curva
capnograacutefica para lograr una correcta evaluacioacuten de la ventilacioacuten y asiacute
tomar decisiones correctas
6 Paraacutemetros Respiratorios
P1
P2 (meseta)
Presioacuten transpulmonar (Driving pressure)
Compliance o adaptabilidad pulmonar estaacutetica y dinaacutemica
Resistencia de la viacutea aeacuterea
Relacioacuten PO2 FiO2
Ecuacioacuten de shunt pulmonar
7 Otros paraacutemetros a monitorizar
Ritmo diureacutetico
Temperatura corporal
8 Quiacutemica sanguiacutenea
Hematocrito
Leucograma Laacutemina perifeacuterica
Gasometriacutea arterial e ionograma
Ionograma
Coagulograma
J- Traslado de la paciente a la unidad de cuidados intensivos
Informar a los meacutedicos intensivistas en la sala de cuidados
posanesteacutesicos de la evolucioacuten y comportamiento de la paciente en el
perioperatorio Deben ser aplicadas todas las medidas establecidas para
evitar contagio
78
Debe trasladarse con fuente de oxiacutegeno y monitorizada con ECG
oximetriacutea de pulso y presioacuten arterial no invasiva hacia el aacuterea de
aislamiento
De ser trasladada bajo ventilacioacuten mecaacutenica se seguiraacute la misma
estrategia ventilatoria por protocolo y en acuerdo con cuidados
intensivos
El ventilador mecaacutenico de transporte debe garantizar una adecuada
oxigenacioacuten y ofrecer la modalidad de PEEP
En caso de no contar con un ventilador adecuado se solicitaraacute los
servicios de SIUM que aporten ventilacioacuten de transporte y modalidad de
PEEP
No se trasladaraacute la paciente a la unidad de cuidados intensivos hasta
que no sea evaluada en conjunto por los especialistas estable
hemodinaacutemicamente no hipoteacutermica adecuada recuperacioacuten
anesteacutesica con ventilador de transporte garantizado y el personal de
traslado con proteccioacuten personal
26 Particularidades en el manejo del paciente pediaacutetrico (Anexo 5)
261 Consideraciones generales en Pediatriacutea
Al ser el SARS ndash Cov- 2 un virus nuevo auacuten no se dispone de suficiente
informacioacuten que evidencie el impacto del mismo en la poblacioacuten
pediaacutetrica Cualquier persona independientemente de su edad puede
enfermar al contacto con el virus pero hasta este momento los reportes
internacionales confirman que pocos pacientes pediaacutetricos son
diagnosticados de la COVID-19
La fiebre la tos la polipnea la congestioacuten nasal la odinofagia las
alteraciones digestivas especiacuteficamente las diarreas las artromialgias y
el decaimiento son manifestaciones cliacutenicas frecuentes
En los servicios pediaacutetricos de hospitalizacioacuten esta institucionalizado el
familiar acompantildeante por lo cual se requiere extremar medidas de
prevencioacuten
Debe estipularse un solo acompantildeante el cual debe tener permanencia
usar medios de proteccioacuten y cumplir medidas de aislamiento
79
Si la madre acompantildeante resulta enferma debe valorarse su ingreso
junto al menor
La prematuridad el bajo peso al nacer la desnutricioacuten las cardiopatiacuteas
congeacutenitas enfermedades croacutenicas de la infancia las afecciones
malignas los tratamientos inmunosupresores sicklemicos y pacientes
con ventilacioacuten a domicilio son factores de riesgo asociados a formas
cliacutenicas severas y complicaciones
262 Reconocimiento de gravedad
El reconocimiento del paciente pediaacutetrico ENFERMO constituye una prioridad
en la asistencia meacutedica y este TIENE que ser diagnosticado en cualquier
NIVEL DE ATENCION desde el consultorio del meacutedico de familia el cuerpo
de guardia o sala de hospitalizacioacuten de una institucioacuten de salud
El juicio cliacutenico no puede ser sustituido por las escalas de gravedad pero
estas constituyen una herramienta valiosa para el enfoque inicial
La valoracioacuten inicial aplicando el Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica permite
al meacutedico en solo 30 segundos determinar cuan grave estaacute el enfermo y con
cuanta premura se tiene que actuar
Son importantes los siguientes aspectos
1 Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
2 Siacutendromes cliacutenicos asociados a la COVID-19 en pacientes pediaacutetricos
bull Infecciones no complicadas
bull Infecciones leves graves de viacuteas bajas
bull SDRA (Criterios de Roma)
bull Sepsis Shock seacuteptico
bull Disfuncioacuten orgaacutenica asociada a sepsis grave trastorno de coagulacioacuten
disfuncioacuten miocaacuterdica renal gastrointestinal rabdomiolisis
3 Escala de Tal
Las manifestaciones respiratorias son frecuentes en esta entidad
La insuficiencia respiratoria suele ser expresioacuten de gravedad Con la finalidad
80
de minimizar la subjetividad se recomienda evaluar la severidad de la misma
mediante la Escala de Tal
Leve 0 ndash 5
Moderada 6 ndash 8
Grave 9 ndash 12
4 Triage en cuerpo de guardia o primer nivel de asistencia
(Interrogatorio Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Escala de Tal
Saturacioacuten de oxigeno)
Centro de aislamiento de contacto Caso contacto No factores de
riesgo No co-morbilidad Traslado al centro de aislamiento cumpliendo
medidas de proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx de Toacuterax Toma de
muestra cumpliendo normas de bioseguridad Traslado oportuno y
seguro a las unidades de atencioacuten al grave destinadas si presenta
signos de agravamiento
o Administrar Prevengovir 3 gotas disueltas en una onza de agua
administrar el diacutea 1 diacutea 2 diacutea 3 y diacutea 10 sublingual
o En nintildeos mayores de tres antildeos Interferoacuten alfa 2b viacutea SC Dosis 100
000 UIKg 3vecessemana x 14 diacuteas Dosis maacutexima 3 000 000
millones Si el paciente es menor de tres antildeos interconsultar con
grupo de experto para evaluar uso de Interferoacuten en formulacioacuten
liofilizada
Sala de hospitalizacioacuten de aislamiento en institucioacuten de salud
destinada para la atencioacuten del paciente pediaacutetrico sospechoso
Paciente sospechoso Sintomatologiacutea leve Infecciones no complicadas
Traslado cumpliendo medidas de proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx
de Toacuterax Toma de muestra cumpliendo normas de bioseguridad
81
Traslado oportuno y seguro a las unidades de atencioacuten al grave
destinadas si presenta signos de agravamiento
Sala de hospitalizacioacuten en institucioacuten de salud destinada para la
atencioacuten de casos confirmados Paciente confirmado Sintomatologiacutea
leve Infecciones no complicadas Infecciones leves viacuteas bajas
Traslado cumpliendo medidas de proteccioacuten y prevencioacuten de
infecciones Oxiacutegeno suplementario seguacuten requerimientos Valorar Rx
de Toacuterax Los complementarios se realizaraacuten en la sala Toma de
muestra cumpliendo normas de bioseguridad Traslado oportuno y
seguro a las unidades de atencioacuten al grave destinada si presenta
signos de agravamiento
Salas de Cuidados Intensivos en institucioacuten de salud destinada
para la atencioacuten de casos Paciente sospechoso confirmado seguacuten
criterios cliacutenicos - epidemioloacutegicos con insuficiencia respiratoria
moderada severa Infecciones graves de viacuteas bajas SDRA Sepsis
Shock Disfuncioacuten orgaacutenica Traslado hacia la unidad con oxiacutegeno
suplementario y cumpliendo las medidas de prevencioacuten de infecciones
Los complementarios se realizaraacuten en la unidad de cuidados intensivos
Toma de muestra cumpliendo normas de bioseguridad
263 Conducta terapeacuteutica en pacientes sospechosos
Leve Rx de toacuterax negativo
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica
o En nintildeos mayores de tres antildeos Seguacuten disponibilidad Interferoacuten
alfa 2b viacutea SC Dosis 100 000 UIKg 3 vecessemana x 14 diacuteas
Dosis maacutexima 3 000 000 millones Si el paciente es menor de tres
82
antildeos interconsultar con grupo de experto para evaluar uso de
Interferoacuten en formulacioacuten liofilizada
o Homeopatiacutea Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico
ABAS (Arsenicum album 30CH Bryonia alba 30CH Aconitum
napellus 30CH y Spongia tosta 30CH) para el tratamiento
sintomaacutetico de los pacientes Se recomienda su empleo a razoacuten
de 3 gotas sublinguales tres veces por diacutea pudiendo
incrementarse la frecuencia en correspondencia con las
caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en cada caso individual
D iluir la dosis en dos onzas de agua potable preferiblemente a
temperatura ambiente
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos
sintomaacuteticos se recomienda incorporar una de las
siguientes formulaciones asmacaacuten mielitos o
propoacuteleos como parte del tratamiento farmacoloacutegico de los
pacientes una cucharadita tres veces al diacutea (seguacuten
Formulario Nacional de Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la
Guiacutea para la prescripcioacuten de productos Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados
intensivos si presenta signos de alarma o agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene
elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por SARS
Cov 2 rediscutir el caso con la comisioacuten de expertos
Leve Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo
atelectasias u otro patroacuten patoloacutegico
o Iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generacioacuten a
dosis recomendadas en protocolos vigentes
83
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica
o En nintildeos mayores de tres antildeos Interferoacuten alfa 2b viacutea SC Dosis
100 000 UIKg 3vecessemana x 14 diacuteas Dosis maacutexima 3 000
000 millones Si el paciente es menor de tres antildeos interconsultar
con grupo de experto para evaluar uso de Interferoacuten en
formulacioacuten liofilizada
o Homeopatiacutea
Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS
(Arsenicum album 30CH Bryonia alba 30CH Aconitum
napellus 30CH y Spongia tosta 30CH) para el tratamiento
sintomaacutetico de los pacientes
Se recomienda su empleo a razoacuten de 3 gotas sublinguales tres
veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en
cada caso individual D iluir la dosis en dos onzas de agua
potable preferiblemente a temperatura ambiente
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos sintomaacuteticos
se recomienda incorporar una de las siguientes
formulaciones asmacaacuten mielitos o propoacuteleos como parte
del tratamiento farmacoloacutegico de los pacientes una
cucharadita tres veces al diacutea (seguacuten Formulario Nacional
de Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de
productos Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados intensivos
si presenta signos de alarma o agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
84
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene
elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por
SARS Cov 2 rediscutir el caso con la comisioacuten de expertos
Moderado Severo Insuficiencia respiratoria moderada severa
Infecciones graves de viacuteas bajas SDRA Sepsis Shock Disfuncioacuten
orgaacutenica
o Secuencia ABCD de actuacioacuten extremando medidas de
prevencioacuten y proteccioacuten
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo por personal entrenado
cumpliendo normas de bioseguridad establecidas
o Complementarios protocolizados
o TTO sintomaacutetico No aspirinas
o Interferoacuten alfa 2b recombinante Seguacuten indicacioacuten del paciente
confirmado moderado No usar Interferoacuten en los pacientes graves
o Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo atelectasias
iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generacioacuten a
dosis recomendadas en protocolos vigentes
o Si cumple criterios cliacutenicos radiograacuteficos y gasomeacutetricos de
Neumoniacutea grave asociar Vancomicina a 60 mgkgdiacutea
o La infusioacuten continua de la misma es sugerida para minimizar
manipulacioacuten del paciente
o Monitorizacioacuten intensiva estricta
o Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico
o Ver acaacutepite de asistencia respiratoria y SepsisShock
o Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene elementos
cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por SARS Cov 2 rediscutir el
caso con la comisioacuten de expertos
85
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos Estable y afebril
Descartado la infeccioacuten por SARS ndash Cov- 2 a traveacutes de estudio
viroloacutegico en laboratorios de referencia
264 Conducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la
COVID-19
Tratamiento especiacutefico
En la actualidad no existe evidencia que permita determinar un tratamiento
especiacutefico por lo cual es necesario individualizar su indicacioacuten previa solicitud
del consentimiento informado al padre yo tutor
CASO CONFIRMADO ltDE 3ordf CASO CONFIRMADO ge de 3ordf
Kaletra
Cloroquina
Interconsulta con experto para
evaluar uso de Interferoacuten alfa 2b
recombinante en formulacioacuten
liofilizada excepto en el paciente
grave
Kaletra
Cloroquina
Interferoacuten alfa 2b recombinante
(formulaciones tanto liquidas como
liofilizadas) excepto en el
paciente grave
Madre padre familiar acompantildeante Tratamiento de contacto sospechoso
confirmado teniendo en cuenta su condicioacuten cliacutenica seguacuten Protocolo de adultos
Lopinavir Ritonavir (Kaletra) La Kaletra no puede usarse en recieacuten
nacidos de menos de 14 diacuteas y en prematuros que no hayan alcanzado
42s de edad corregida Presentacioacuten disponible en solucioacuten oral
80mg20mgml y comprimidos recubiertos 200mg50mg Los comprimidos
para su administracioacuten no pueden fraccionarse Efectos adversos
gastrointestinales como diarreas y voacutemitos pueden ocurrir al inicio del
tratamiento se recomienda administras con alimentos
86
Dosis recomendadas en lactantes confirmados menores de 6 meses
Basado en peso mg kg Basado en SC mg m2 Frecuencia
164mgkgdosis
(02mlkg)
30075mg m2dosis
(375 ml m2 )
2 dosis con alimentos
Duracioacuten 14 diacuteas
Dosis recomendadas en pacientes confirmados en edades comprendidas
entre 6 meses ndash 18 antildeos
Peso corporal Dosis oral mg kg Volumen de la
solucioacuten oral
Frecuencia
7 ndash 10 kg 12 3mgkg 125 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
10 - lt15 kg 12 3mgkg 175 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
15 ndash 20 kg 10 25mgkg 225 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
20 -25 kg 10 25mgkg 275 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
25 -30 kg 10 25mgkg 350 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
30 -35 kg 10 25mgkg 40 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
35 -40 kg 10 25mgkg 475 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
40 kg Posologiacutea de adultos
87
Interferoacuten recombinante Heberonreg Alfa R liacutequido estaacute contraindicado en
nintildeos menores de tres antildeos especialmente en recieacuten nacidos prematuros
debido a que utiliza alcohol benciacutelico como preservativo en su formulacioacuten
En pacientes menores de tres antildeos soacutelo puede emplearse la formulacioacuten
liofilizada Se debe administrar con precaucioacuten en pacientes con enfermedad
cardiaca preexistente y con hemoglobinopatiacuteas Presentacioacuten Bulbos
3 millones No usar en el paciente grave
Leve Infecciones no
complicadas
Infecciones leves viacuteas
bajas
Factores de riesgo
Comorbilidad
100 000 UIKg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Moderada Infecciones
leves graves de viacuteas
bajas
200 000 UIkg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Cloroquina
Tratamiento por cinco diacuteas
65mg kg dosis Intervalo 12 horas X 24 horas
Viacutea oral
325mg kg dosis Intervalo 12 horas X 4 diacuteas
Viacutea oral
Dosis maacutexima 300mg cada 12 horas x 1 diacutea seguido de 150mg cada 12 horas
x 4 diacuteas Viacutea oral Presentacioacuten oral 250 mg ( 150 mg de base)
88
Estrategia terapeacuteutica de soporte respiratorio
Importante considerar que NUNCA se restringe la oxigenoterapia por
cuestionamientos del flujo respiratorio del paciente El riesgo de transmisioacuten
del virus en el entorno de salas de hospitalizacioacuten y unidades de cuidados
intensivos es elevado Los pacientes pediaacutetricos tienen comportamientos
impredecibles y pueden no cumplir las medidas de higiene respiratoria
teniendo en cuenta sus edades lo cual incrementa exponencialmente el
riesgo de contagio del personal de salud En las situaciones en las que se
prevea generacioacuten de aerosoles (nebulizaciones ventilacioacuten mecaacutenica no
invasiva oxigenacioacuten de alto flujo ventilacioacuten con maacutescara intubacioacuten
orotraqueal aspiracioacuten de viacutea aeacuterea traqueostomiacutea reanimacioacuten
cardiopulmonar) se recomienda la internacioacuten en habitaciones con aspiracioacuten
negativa Si los hospitales no tienen la disponibilidad estaacute indicado ingresar al
paciente en habitaciones aisladas con clima independiente en caso que el
aire ambiental no sea posible manteniendo la puerta de la misma cerrada
Los trabajadores de salud que realizan los procederes generadores de
aerosol TIENEN que usar equipos de proteccioacuten (guantes batas de manga
larga proteccioacuten ocular y respiradores o mascaras con filtros N95 o
equivalentes) y cumplir estrictamente las normas de bioseguridad con la
finalidad de evitar contagios entre el personal asistencial y extensivos a
pacientes dentro de las cuales el lavado de mano es la prioridad
Oxiacutegeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos Insuficiencia
respiratoria leve Seguimiento cliacutenico con monitorizacioacuten no invasiva
(Escala de TAL Saturacioacuten de oxigeno)
Asistencia respiratoria no invasiva Si patroacuten hipoxeacutemico con PCO2
inferior o igual a 55 mmHg iniciar oxigenoterapia de alto flujo con
1 -2 litros kg con FiO2 06 ajustando paraacutemetros evolutivamente seguacuten
evolucioacuten cliacutenica medida por la Escala de Tal saturacioacuten de oxiacutegeno y
gases sanguiacuteneos Si patroacuten hipoxeacutemico con PCO2 superior a 55
mmHg con hemodinamia estable y valores permisivos de
pH PCO2 iniciar VMNI siguiendo pautas establecidas Al ser
procedimientos generadores de aerosol extremar medidas de
bioseguridad reduciendo al miacutenimo el nuacutemero de profesionales en la
89
habitacioacuten optimizando el uso de equipos de proteccioacuten individual
destacando el lavado de manos y las mascarillas ajustadas Teniendo
en cuenta las peculiaridades del paciente pediaacutetrico se ha
recomendado garantizar la colocacioacuten de mascarillas durante asistencia
en alto flujo La monitorizacioacuten cliacutenica ndash gasomeacutetrica es vital para no
retardar la ventilacioacuten invasiva en caso que fuera necesario Los
criterios de buena respuesta son disminucioacuten de la frecuencia cardiaca
y respiratoria maacutes del 20 de la inicial a los 60 min de su uso mejoriacutea
de la gravedad evaluada mediante la Escala de Tal y disminucioacuten de la
FiO2 programada CONSIDERAR SIEMPRE QUE EL BENEFICIO
SUPERE EL RIESGO
La instrumentacioacuten de la viacutea aeacuterea debe ser realizada por un personal
entrenado Se requiere uso doble de guante Esta indicado
Pre-oxigenar al 100 usando una maacutescara facial en el paciente que
selle hermeacuteticamente El primer par de guantes se retira luego de
colocado y fijado el tubo endotraqueal (preferiblemente con cuff) la viacutea
orotraqueal es recomendada Garantizar desinfeccioacuten del estetoscopio
y material usado
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva Indicacioacuten precoz si signos de SDRA
Indicada en la hipoxemia refractaria con asistencia respiratoria no
invasiva SDRA shock seacuteptico u otra condicioacuten cliacutenica criacutetica Si se
diagnostica SDRA siguiendo de los criterios de Roma iniciar
estrategias ventilatorias protectivas al pulmoacuten Protocolo del manejo de
SDRA en pediatriacutea VT bajos considerar siempre peso ideal
hipercapnia permisiva evitar frecuencia respiratoria elevada PEEP
loacutegica e individualizada evitar auto PEEP sedar y relajar Evaluar
SURFACEN en combinacioacuten con maniobras de reclutamiento alveolar
la cuales tienen que ser personalizadas y ejecutadas por personal
entrenado para disminuir eventos adversos relacionados con la misma
La posicioacuten prona estaacute indicada en hipoxemias si el paciente tiene
estabilidad hemodinaacutemica Se recomienda periodos de 12 -16 horas por
diacutea teacutecnica realizada por personal calificado para evitar extubaciones u
otras complicaciones Monitorizacioacuten intensiva estricta Se ha
recomendado su uso en pacientes aun sin soporte respiratorio
90
Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico y de eventos adversos relacionados
con la ventilacioacuten
Desconexioacuten del respirado una vez resuelto el dantildeo pulmonar inicial
Teniendo en cuenta el alto riesgo bioloacutegico que significa es necesario
optimizar las aspiraciones endotraqueales asiacute como la ventilacioacuten
manual con maacutescara la cual debe tener reservorio
Sepsis Shock Seacuteptico
Protocolo establecido para el manejo de la sepsis shock seacuteptico en
pediatriacutea En casos refractarios considerar la Biomodulina T en las dosis
pediaacutetricas establecidas
Glucocorticoides
Los corticoides sisteacutemicos no son recomendados de forma general estudios
han demostrado que pueden retrasar aclaramiento viral Valorar su uso en
SDRA shock seacuteptico refractario Siacutendrome Hemofagociacutetico Encefalitis y
Broncoespasmos siguiendo protocolos establecidos para estas condiciones
cliacutenicas En caso de indicarse se recomienda Metilprednisolona endovenosa
de 1 a 2mgkgdiacutea durante tres a cinco diacuteas
Reanimacioacuten cardiopulmonar
Protocolo de Reanimacioacuten cardiopulmonar y cerebral establecido Extremar
medidas de bioseguridad
Manejo y control de las co-morbilidades
Descartar en este grupo de pacientes vulnerables coinfecciones virales
y o bacteriana
Inicio precoz del tratamiento con Oseltamivir a dosis pediaacutetricas
recomendadas
Optimizar tratamiento de sus patologiacuteas de bases e intencionar
seguimiento guiado a modificar sus factores de riesgo
91
Pacientes que esteacuten recibiendo tratamiento inmunosupresor en funcioacuten
de su condicioacuten cliacutenica interconsultar de inmediato con especialistas de
base
Pacientes con inmunodeficiencias primarias diagnosticados con
COVID-19 se recomienda adelantar tratamiento de base previa
interconsulta con el especialista
Extremar medidas de prevencioacuten de infecciones asociadas a cuidados
sanitarios
Prevencioacuten y control de infecciones durante la asistencia sanitaria a los
pacientes
Promocioacuten de higiene de las manos e higiene respiratoria
Extremar y fiscalizar medidas de proteccioacuten al personal de la salud con
la finalidad de prevenir y evitar transmisioacuten intrahospitalaria promocioacuten
de higiene de las manos e higiene respiratoria
Desinfeccioacuten de la unidad del paciente una vez traslado el mismo a sala
en caso de buena evolucioacuten garantizar un traslado adecuado
Si se diagnostica una infeccioacuten asociada a los cuidados iniciar
terapeacuteutica antimicrobiana seguacuten protocolos establecidos
Exaacutemenes complementarios
Los exaacutemenes complementarios se deben realizar al ingreso y cada
72 horas El intervalo de los mismos puede variar de acuerdo a la evolucioacuten
cliacutenica del paciente
Rx de Toacuterax
Hemograma con diferencial Conteo de leucocitos Velocidad de
sedimentacioacuten Plaquetas (trombocitopenia asociada a severidad)
Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH Creatinina Trigliceacuterido Urea Aacutecido
Uacuterico Transaminasas ferritina Glicemia Laacutemina perifeacuterica
PCR-TR en exudado esputo lavado BA PCR-TR en sangre seguacuten
condicioacuten cliacutenica del paciente
92
Complementarios especiacuteficos seguacuten corresponda (Gasometriacutea
Ionograma EKG Ultrasonido etc)
Criterios de alta
Criterios cliacutenicos de alta hospitalaria tener 14 diacuteas de evolucioacuten con
negativizacioacuten de las muestras respiratorias asintomaacuteticos y
radiologiacutea negativa Tener dos muestras con un intervalo de 24 horas
es lo recomendado para completar los criterios de alta
Seguimiento por APS
Ingreso domiciliario por 14 diacuteas
Consulta terrenos programados
27- Particularidades en el manejo cliacutenico del recieacuten nacido
271- Consideraciones en la Neonatologiacutea
Se ha descrito la transmisioacuten vertical
El riesgo de transmisioacuten horizontal (gotas respiratorias por contacto o
fecal-oral) parece ser la viacutea principal
No hay estudios concluyentes de transmisioacuten del virus a traveacutes de la
lactancia materna pero muchos estudios la proscriben La OMS y
SIBEN la apoyan
No hay estudios concluyentes para relacionar el COV-19 como causa
de prematuridad pero puede observase si existe una causa establecida
de interrupcioacuten del embarazo antes de las 37 semanas Hay series que
la relacionan en la mayoriacutea de los casos
Existen recieacuten nacidos que constituyen una poblacioacuten de riesgo como
recieacuten nacidos preteacuterminos bajo peso pos-ventilados
co-morbilidades displasia broncopulmonar malformaciones congeacutenitas
mayores y otros
93
272 Manejo cliacutenico del neonato
Se habilitaraacuten unidades (cubiacuteculos) para aislamiento de casos
sospechosos y confirmados
Los hijos de madres positivas de la enfermedad se tomaraacute muestra de
sangre del cordoacuten umbilical (5 ml) o 1 ml de suero en las primeras
8 horas de nacido (para confirmar transmisioacuten vertical)
Recieacuten nacidos sintomaacuteticos a cualquier edad se le realizaraacute prueba
diagnoacutestica para COHV-SARS 2 y exudado nasofariacutengeo
En saloacuten de parto medidas epidemioloacutegicas establecidas pinzamiento
precoz del cordoacuten umbilical (30 segundos) bantildeo de aseo seguacuten
condiciones cliacutenicas cuando regule temperatura
Traslado a servicio de Neonatologiacutea El principal tratamiento es el
aislamiento y el cumplimiento de las medidas higieacutenico epidemioloacutegicas
(Incubadora) evitando el hacinamiento
Monitorizacioacuten perioacutedica de los signos vitales
Proscripcioacuten de la lactancia materna Al alta epidemioloacutegica del binomio
madre-hijo promover la re-lactancia Extraccioacuten manual de leche
materna
En recieacuten nacidos preteacuterminos auxiliarse de los bancos de leche
humana
Oseltamivir presentacioacuten oral de 75 mg en 5 ml Dosificacioacuten
recomendada
Menores de 38 semanas 1 mg x kg x dosis cada 12 horas
Entre 38 y 40 semanas 15 mg x kg x dosis cada 12 horas
41 semanas y maacutes 2 mg x kg x dosis cada 12 horas
Antibioticoterapia seguacuten protocolos de cada servicio primera liacutenea de
tratamiento
Evitar aerosoles
Oxigenoterapia seguacuten necesidades libre en Incubadora En los casos
graves que necesiten ventilacioacuten mecaacutenica se prefiere las modalidades
invasivas por el menor riesgo de transmisioacuten del virus
Uso de surfactante en los pacientes con hipoxemia
94
Se realizaraacuten todos los estudios propios de los pacientes ventilados
graves y seacutepticos hemograma completo coagulograma glicemia
gasometriacutea ionograma cultivos radiografiacuteas perfil hepaacutetico y renal
(importantes en el seguimiento del paciente)
Nota aclaratoria
Lopinavir Ritonavir (Kaletra) La Kaletra no puede usarse en recieacuten
nacidos de menos de 14 diacuteas y en prematuros que no hayan alcanzado
42s de edad corregida
Interferoacuten Recombinante Heberonreg Alfa R liacutequido estaacute contraindicado
en nintildeos menores de tres antildeos especialmente en recieacuten nacidos
prematuros debido a que utiliza alcohol benciacutelico como preservativo en
su formulacioacuten
CAPITULO 3- MANEJO DEL CADAacuteVER
Para el manejo del cadaacutever en las instituciones de salud se debe observar el
cumplimiento de las siguientes Resoluciones del MINSAP
Resolucioacuten 9 del antildeo 1992 del Ministro de Salud Puacuteblica ldquoReglamento
General sobre la manipulacioacuten de cadaacuteveres y restos humanosrdquo
Resolucioacuten 59 del antildeo 1990 del Ministro de Salud Puacuteblica ldquoActuaciones
con fallecidos extranjeros en nuestro paiacutesrdquo
La resolucioacuten sobre las medidas de Bioseguridad establecidas para un
Nivel II
En este caso se anexa un documento teacutecnico que contiene las
especificidades para la realizacioacuten de estudios necroacutepsicos por el alto grado
de riesgo que implica (Anexo 7)
Traslado del cadaacutever
Una vez fallecido el paciente sospechoso yo confirmado de
COVID-19 manipular el cadaacutever lo menos posible y siempre por el
personal meacutedico y de enfermeriacutea que lo atendioacute
95
Antes de proceder a su manipulacioacuten deberaacute limitarse la posibilidad de
la emisioacuten de secreciones por la boca o nariz para lo cual puede
taponarse esta con gasa o algodoacuten
La introduccioacuten en la bolsa se debe realizar dentro de la propia
habitacioacuten donde ocurrioacute el fallecimiento esta bolsa se deberaacute
pulverizar o atomizar en su interior antes de introducir el cuerpo con
desinfectante de uso hospitalario o con una solucioacuten de hipoclorito
soacutedico que contenga 5 mil partes por milloacuten de cloro activo
Una vez introducido el cadaacutever dentro de la bolsa de los dos sujetos
encargados de realizar la manipulacioacuten directa del cuerpo uno de ellos
se retira primero los guantes utilizados y los lanza dentro de la bolsa y
se coloca de inmediato otros guantes limpios El segundo actuante
realiza similar maniobra y se procede entonces una vez introducido el
cuerpo y hermetizada la bolsa a pulverizar o atomizar de igual forma la
solucioacuten desinfectante en el exterior de la misma
Se certificaraacute en documento el sellaje por el meacutedico y enfermera de
asistencia que cierran la historia cliacutenica donde se plasmen en
documento un Certifico donde se haga constar que el cadaacutever que ha
sido introducido en la bolsa se corresponde con el cuerpo de quien en
vida fuera (nombres y apellidos nuacutemero de carnet de identidad nuacutemero
de historia cliacutenica) Con cuntildeo del meacutedico y de la Institucioacuten
No podraacuten reabrirse estas bolsas una vez selladas
Limitar el acceso de los familiares y amigos y en caso de que sea
necesario no podraacute establecerse contacto fiacutesico con el cadaacutever ni con
las superficies u otros enseres de su entorno o cualquier otro material
que pudiera estar contaminado debiendo mantenerse a una distancia
miacutenima de un metro
Terminada la maniobra de empacado del cadaacutever se enviacutea al
crematorio y se incinerara el cadaacutever dentro de la bolsa o colocarlo en
un atauacuted para su entierro
No se permitiraacute aglomeracioacuten de personas en lugares destinados al
manejo de estos cadaacuteveres
96
Limitar la transportacioacuten de cadaacuteveres entre provincias y fuera del paiacutes
a lo necesariamente imprescindible
Evitar conservar el cadaacutever para su exposicioacuten por ninguna razoacuten social
yo religiosa
Los vehiacuteculos para trasladar estos cadaacuteveres no podraacuten ser utilizados
en otras funciones hasta que no sean totalmente desinfectados y
certificados
La manipulacioacuten de los cadaacuteveres tanto por el servicio de salud como
por servicios necroloacutegicos deberaacute realizarse en lo posible protegidos
por trajes y maacutescaras desechables los que tambieacuten deberaacuten ser
incinerados una vez que fueron utilizados
Estas medidas se aplicaraacuten independientemente que el fallecimiento
ocurra en un domicilio centro meacutedico o cualquier otro lugar
97
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Neonatologia Hospital Cliacutenic ServeidrsquoObstetricia i Ginecologia Hospital
Sant Joan de Deacuteu
101
ANEXOS
102
ANEXO 1
MANEJO DE CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO DE COVID-19 EN EL PACIENTE
ADULTO
Alta a los 14 diacuteas
Alta
(15 diacuteas vigilanciaaacuterea de salud)
Traslado a centro de atencioacuten a sospechosos
Sospechoso
Po
sitiv
o
Ne
ga
tivo
oo
Traslado a centro hospitalario
Caso confirmado
Signos de alarma co-morbilidad o gestante o pueacuterpera
NO Siacute
Unidad de Cuidados intensivos
Medidas generales
Medidas especiacuteficas y
ventilacioacuten seguacuten el caso
Sala de aislamiento del hospital
Medidas generales
Medidas especiacuteficas
Evolucioacuten satisfactoria
Criterio cliacutenico + criterio epidemioloacutegico
Oseltamivir 75 mg cada 12 horas por 5 diacuteas + Azitromicina 500 mg diarios por 3 diacuteas
Interferoacuten alfa 2 b Si se trata de sospechoso de alto riesgo iniciar con Kaletra y Cloroquina
Determinacioacuten viroloacutegica de SARS- COVID 19
103
ANEXO 2
Indicacioacuten de complementarios en el manejo de la COVID-19
Casos sospechosos Se realizaraacuten a su ingreso
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Casos confirmados o ingresados seguacuten protocolo- se realizaraacuten cada
48 horas
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de Tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Cituria
Unidades de Cuidados Intensivos Complementarios diarios y cada vez
que se considere para evaluar ventilacioacuten
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
104
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Gasometriacutea Arterial e Ionograma
105
ANEXO 3
Conducta general en Cuidados Intensivos
106
ANEXO 4
Algoritmo de atencioacuten paciente pediaacutetrico con sospecha de
COVID-19
En aacuterea de clasificacioacuten todo paciente pediaacutetrico con IRA
TEP Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
107
En consulta de casos respiratorios
108
ANEXO 5
Flujograma de Atencioacuten del paciente pediaacutetrico con IRA durante
Pandemia COVID-19
Definicioacuten de caso
Recepcioacuten del paciente en Cuerpo de guardia
El paciente seraacute evaluado por la enfermera clasificadora (o el personal de
salud capacitado para esa actividad) que se encontraraacute en la entrada del
cuerpo de guardia La misma realizaraacute la Impresioacuten general (Triage) basado
en el Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Este recurso se basa en una
valoracioacuten raacutepida pero efectiva de la apariencia el estado circulatorio y el
trabajo respiratorio usando los sentidos de la visioacuten y la audicioacuten sin tocar al
paciente que por lo general provoca agitacioacuten y modifica el examen cliacutenico
Los aspectos a evaluar son la apariencia del nintildeo el trabajo respiratorio y la
circulacioacuten de la piel
Apariencia evaluar tono interaccioacuten con el entorno consuelo
miradallanto Tanto la presencia de somnolencia hiporespuesta o
irritabilidad traducen la existencia de hipoxia o hipoperfusioacuten cerebral
daacutendole un elemento de riesgo a cualquier patologiacutea subyacente
Trabajo respiratorio precisar la existencia de ruidos respiratorios
(estridor silbidos quejido inspiratorio o espiratorio postura anormal
tiraje taquipnea aleteo nasal Evaluacutea oxigenacioacuten y ventilacioacuten
Su presencia traduce el intento del nintildeo de compensar un trastorno
respiratorio Los ruidos respiratorios nos informan sobre tipo y
localizacioacuten del trastorno y su gravedad Las posturas anormales
traducen dificultad respiratoria grave el tiraje depende de la cantidad
de grupos musculares que esteacute usando
Circulacioacuten de la piel evaluar presencia de palidez moteado o livedo
reticular cianosis Este punto nos permite evaluar el estado del gasto
cardiacuteaco y la perfusioacuten a oacuterganos vitales
109
El resultado de esta evaluacioacuten resultaraacute en las siguientes posibilidades y en
base a ello seraacute la decisioacuten final de la enfermera clasificadora
- Si no existe alteracioacuten funcional alguna realice desinfeccioacuten de manos del
nintildeo y familiares acompantildeantes
Facilite nasobuco a nintildeo y familiar y oriente sobre su colocacioacuten
Acompantildee al nintildeo y familiar hacia consulta de casos respiratorio
Oriente al familiar que mantenga al lado suyo al nintildeo ya sea de su
mano o en brazos si es pequentildeo
Avise a la guardia de pediatriacutea de la presencia de un paciente sin
elementos de riesgo vital
- Si una afectacioacuten del estado funcional seguacuten TEP iguales medidas que en
el caso anterior pero avise a la guardia de pediatriacutea y alerte para ser
atendido con mayor prontitud
- Si 2 o maacutes alteraciones
Coloque al paciente de inmediato en sala de Emergencia
Active al equipo de trabajo de urgencia meacutedico y enfermera
intensivista pediaacutetrica y pediatra de guardia A cada uno de ellos se
equiparaacute con medios de proteccioacuten individual
La enfermera de emergencias iniciaraacute asistencia colocando al
paciente suplemento de oxiacutegeno por mascarilla facial a 3 litros por
minuto y monitor cardiorrespiratorio con oximetriacutea de pulso
El resto de medidas las orientaraacute el meacutedico
Atencioacuten en consulta de casos respiratorios
Se entregaraacuten batas sanitarias a nintildeo y familiar (un solo acompantildeante con el
paciente)
El pediatra a cargo estaraacute protegido con los medios de proteccioacuten individual
(nasobuco sobrebata y gafas)
La consulta estaraacute habilitada con los equipos o instrumentos meacutedicos
necesarios para un correcto examen fiacutesico estetoscopio esfigmomanoacutemetro
110
con brazaletes adecuados para cada grupo de edad otoscopio depresores y
termoacutemetro
Se realizaraacute el interrogatorio antildeadieacutendole al cuestionario habitual las
preguntas del pesquisaje epidemioloacutegico relacionado con la posible infeccioacuten
por coronavirus El examen cliacutenico completo establecido destacando la
presencia de signos de alerta de posible infeccioacuten grave
Taquipnea ge60 rpm lt 2 meses ge 50 rpm 2ndash12 meses
ge 40 rpm 1ndash5 antildeos ge 30 rpm gt 5 antildeos (sin llanto o fiebre)
Retracciones o tiraje supraesternal supraclavicular inter o subcostal
aleteo nasal roncos o sibilantes audibles sin fonendo cianosis
Saturacioacuten de O2 lt94
Gastrointestinales Voacutemitos frecuentes diarrea con signos o sospecha de
deshidratacioacuten rechazo de la alimentacioacuten hipoglucemia
Neuroloacutegicos Confusioacuten letargia
Enrojecimiento conjuntival
Se valoraraacute Escala de Tal que permitiraacute clasificar la presencia de
compromiso respiratorio en leve moderado o severo
Seguacuten los hallazgos cliacutenicos y la Escala de Tal se definiraacute
Ingreso en sala de pediatriacutea todo paciente con IRA que sea un caso
sospechoso y que tenga siacutentomas leves Los pasos a seguir seraacuten
Comunicar de inmediato a la direccioacuten del Centro para que se tomen las
medidas establecidas en la encuesta epidemioloacutegica del MINSAP
El paciente se mantendraacute en la consulta con su uacutenico acompantildeante y los
medios de proteccioacuten hasta que esteacute todo dispuesto para su ingreso en
sala
La enfermera que debe recepcionar al paciente tendraacute los medios de
proteccioacuten individual
Se le explicaraacute al familiar que solo puede tener un acompantildeante y que
este no podraacute ser sustituido mientras dure la estadiacutea del nintildeo en el
hospital
Se prohiacuteben las visitas solo entraraacute a la habitacioacuten el personal
indispensable en el manejo del nintildeo
111
En la habitacioacuten estaraacuten los recursos necesarios para dar asistencia
meacutedica (estetoscopio equipo de oxigenacioacuten con su maacutescara adecuada
para la edad termoacutemetro y todo instrumental que se considere
necesario) Estos requerimientos seraacuten de uso individual o sea no salen
de la habitacioacuten a no ser que sea ya para su desecho o enviacuteo a
esterilizacioacuten De necesitarse alguacuten equipamiento especiacutefico se tomaraacuten
las medidas necesarias de desinfeccioacuten
Se realizaraacute al menos 3 pases de visitas meacutedicos diariamente se
aumentaraacute en dependencia de la cliacutenica del paciente
Ante aparicioacuten de cualquier signo de alarma que incluye un
empeoramiento del score de Tal se ingresaraacute en el servicio de cuidados
intensivos pediaacutetricos donde se clasificaraacute con el diagnoacutestico de grave o
criacutetico y se iniciaraacute la valoracioacuten de los problemas cliacutenicos que presente el
enfermo
Todo paciente con manifestaciones moderadas o severas de la
enfermedad se ingresaraacute de inmediato en la UCI pediaacutetrica
Se tomaraacuten muestras para estudios viroloacutegicos tanto de los virus
estacionarios como para coronavirus
La toma de muestra de complementarios que se establecen por el
PROTOCOLO se haraacute en la habitacioacuten del paciente y de requerir un
estudio imaginoloacutegico se realizaraacute con el equipo portaacutetil correspondiente a
la cabecera del enfermo
Tratamiento
o Seguacuten PROTOCOLO DE MANEJO CLINICO DE PACIENTES
PEDIATRICOS INFECTADOS CON SARS- COV 2 DEL MINSAP
actualizado en la medida que se avance en los conocimientos de la
enfermedad y se realicen las modificaciones oportunas de este
protocolo por el grupo designado por el Minsap
112
ANEXO 6
Procedimiento para realizar necropsia en un caso confirmado de
COVID-19
Preparar condiciones previas traje de proteccioacuten frasco con suero
fisioloacutegico para fragmento de pulmoacuten a enviar a los centros de
referencia diagnoacutestica en cada provincia papel de filtro que rodeeacute el
frasco papel de traza y nylon que permite el triple empaque
Instrumental adecuado separando un mango de bisturiacute y bisturiacute nuevo
para la obtencioacuten del fragmento del pulmoacuten y frasco con formol neutro
para los fragmentos de tejido de la autopsia que se obtengan
Las morgues para realizar estos casos debe tener un bantildeo de transfer
entre la morgue y el aacuterea limpia de forma que ambos (teacutecnico y
meacutedico) puedan dejar la ropa limpia en el bantildeo y al concluir la
autopsia quitar la ropa externa en la morgue entrar al bantildeo quitarse el
pijama verde bantildearse y salir con su ropa limpia hacia las otras partes
del hospital
Para comenzar la autopsia deben vestirse primero con ropa verde
debajo con gorro botas y guantes quiruacutergico y moacutedulo de bioseguridad
encima (traje blanco con gorro con mascara N95 gafas y guantes del
traje encima delantales y botas)
El teacutecnico traslada el cadaacutever en la bolsa y en la misma camilla se
realiza la incisioacuten externo-umbilical con un costotomo (no con sierra
que emite aerosol) extraer el peto toraacutecico
El especialista explora evitando la presioacuten del pulmoacuten para obtener los
fragmentos de pulmoacuten del aacuterea representativa obtiene estos
fragmentos de 2x2 cm2 a colocar en frasco con suero fisioloacutegico
obtiene ademaacutes un fragmento maacutes pequentildeo de esta aacuterea para el frasco
con formol neutro explora si uno de los rintildeones esta accesible con
poca manipulacioacuten del cadaacutever y obtiene un fragmento profundo para
extraer corteza y meacutedula para ello con bisturiacute de forma oblicua de
forma que permita liberar el tejido de la parte inferior del segmento
113
explorado Profundizar el corte de un segmento menor de 05cm y con
pinza gentilmente extraer el mismo De igual forma proceder en el
hiacutegado corazoacuten rintildeoacuten ganglios enceacutefalo y bazo seguacuten el caso a
trabajar Si se encuentra alguna lesioacuten de intereacutes proceder con igual
cuidado en la obtencioacuten de la muestra Estas muestras deben ir bien
identificadas con nombres y apellidos del paciente nuacutemero de historia
cliacutenica y hospital de procedencia asiacute como su traslado seguro en
transporte y con la urgencia requerida
La sangre que salga en estos cortes debe ser adsorbidas con pantildeos
que quedan ubicado dentro de la bolsa para cadaacutever rociado por
hipoclorito Una vez concluido el proceder al cadaacutever se le pasa pantildeos
con hipoclorito que quedan dentro de la bolsa NO SE LE RETIRA EL
NASOBUCO CON EL CUAL DEBE LLEGAR A LA MORGUE) Se
traslada a la camilla dentro de la bolsa de cadaacutever cerrada
Todo el instrumental es tratado con hipoclorito dejado en esta solucioacuten
Posteriormente se lavaraacute con agua corriente y detergente
La mesa se trata con hipoclorito y el piso de la morgue Este proceder
de limpieza se realiza por el teacutecnico mientras el meacutedico realiza el bantildeo
se retira el teacutecnico y realiza igual proceder
En el protocolo de autopsia se debe recepcionar detalladamente
aspectos desde la historia cliacutenica antecedentes aspectos
epidemioloacutegicos el haacutebito externo e interno hasta donde se pueda
observar y la descripcioacuten de los oacuterganos observados
Tener bien registrado nombres y apellidos de los que realizaron el
proceder y la fecha para su correspondiente observacioacuten
epidemioloacutegica
114
ANEXO 7
Recomendaciones del uso de la terapia antitromboacutetica en pacientes con
COVID-19
La enfermedad por el SARS-CoV2 es un cuadro viral febril-respiratorio que
puede evolucionar desde formas asintomaacuteticas formas respiratorias leves
neumoniacuteas leves o complicadas siacutendrome de distreacutes respiratorio y eventos
tromboacuteticos localizados o sisteacutemicos Este virus como ocurre con otros
microorganismos que atacan al hombre provoca activacioacuten de las
plaquetas y de los mecanismos de la coagulacioacuten y fibrinoacutelisis lo que
empeora de forma notable el pronoacutestico de los pacientes
La formacioacuten de trombos es un proceso complejo en el cual estaacute involucrado
el dantildeo endotelial la interaccioacuten plaqueta-plaqueta plaqueta-neutroacutefilo y la
deposicioacuten de fibrina microvascular Sepsis hipoxia y trombosis se unen en
un sistema de retroalimentacioacuten positivos desencadenantes del dantildeo del
endotelio vascular con repercusioacuten multiorgaacutenica sisteacutemica y alta
morbi-mortalidad en aquellos pacientes donde la enfermedad avanza de
forma severa Se comunicoacute el RITAC respuesta inmunotromboacutetica asociada
al COVID-19 que se caracteriza por la excesiva activacioacuten macrofaacutegica
secundario a la respuesta linfocitaria liberadora de citoquinas
proinflamatorias generacioacuten de trombina muy aumentada con depoacutesitos de
fibrina en vasos sanguiacuteneos
Estos hallazgos mencionados han sido descritos en la mayoriacutea de los casos
que fallecieron por COVID-19 Es muy importante desde los primeros
momentos que se sospeche la enfermedad discernir posibles candidatos a
esta complicacioacuten Establecer factores de riesgo protromboacuteticos permitiraacuten al
meacutedico establecer niveles de riesgo desde los servicios de urgencia donde
se atienden paciente con sospecha o confirmado de la enfermedad
Es conocido el efecto antitromboacutetico de las heparinas inhibiendo los factores
IIa y Xa por actuar como cofactor de la antitrombina tiene efectos sobre el
inhibidor de la viacutea del factor tisular y el t-PA (activador tisular del
plasminoacutegeno) e incluso propiedades no relacionadas directamente con la
accioacuten anticoagulante como un efecto antiangiogeacutenico y antiinflamatorio
115
Factores de alto riesgo o riesgo protromboacutetico
Cliacutenicos
Pacientes con
Antecedentes personales o familiares de trombofilia hereditaria
Antecedentes personales de trombofilia adquirida
Historia personal de enfermedad tromboemboacutelica venosa o arterial
Encamamiento prolongado
Gestacioacuten
Enfermedades croacutenicas enfermedad renal croacutenica pacientes en
reacutegimen de hemodiaacutelisis diabetes mellitus enfermedad cardiovascular
HTA severa anemia drepanociacutetica
Enfermedades neoplaacutesicas
Mayores de 60 antildeos
Debut con siacutentomas graves de la enfermedad (establecidos en el
protocolo)
116
ANEXO 8
Justificacioacuten de la utilidad del volumen plaquetario medio como factor
pronoacutestico de empeoramiento cliacutenico
En la actualidad existen muacuteltiples marcadores de activacioacuten plaquetaria
Algunos de ellos estaacuten expuestos en complementarios de rutina apenas se
consideran y pueden brindarnos informacioacuten valiosa no son costosos y
relativamente faacuteciles de realizar Son llamados bioparaacutemetros plaquetarios
que se registran en un hemograma volumen plaquetario medio (VPM) iacutendice
de distribucioacuten plaquetaria (PDW) plaquetocrito (PCT) y recuento plaquetario
(RP)
El VPM y el RP son los que maacutes se han visto relacionados con procesos
patoloacutegicos donde existe activacioacuten del endotelio vascular
El VPM es la traduccioacuten geomeacutetrica del volumen plaquetario en un sistema
tecnoloacutegico de impedancia Se han observado pequentildeas diferencias entre la
forma de medicioacuten del VPM con buena correlacioacuten entre los valores
encontrados con los anticoagulantes EDTA y citrato de sodio Existen
valores de referencia que maacutes bien se relacionan con estados de
macrotrombocitopenia pero el punto de corte exacto para determinar la
relacioacuten con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado protromboacutetico no
estaacute bien claro
Existen diferentes trabajos que sugieren que niveles por encima de 87 o
9 ft son sugestivos de peor pronoacutestico
El RP puede tener dos interpretaciones cuando aumenta es indicio de
reactividad medular a necesidades aumentadas en la periferia Al igual
que disminuciones que pueden traducir agotamiento medular por
consumo incrementado en periferia entre otras Por tanto en RP los dos
aspectos son importantes
Hay referencias variadas del valor predictivo del VPM en cuanto a posibilidad
de trombosis en pacientes con enfermedad cardiovascular con hemodiaacutelisis
en ictus en sepsis y aumento de la mortalidad
117
Hipoacutetesis el aumento del VPM se relaciona con empeoramiento de cuadro
cliacutenico y aumento de la probabilidad de fenoacutemenos tromboacuteticos
Metodologiacutea
Dos fases
Primera Una vez que se detecte la positividad a la COVID-19 se tomaraacute
muestra de sangre total en tubos con EDTA para medir el hemograma por
contador automatizado hematoloacutegico
1 Evaluacioacuten diaria (puede evaluarse en diacuteas alternos)
2 Las muestras deben ser procesadas en la primera hora despueacutes de
extraiacutedas
3 Registrar por cada paciente
Bioparaacutemetros plaquetarios
VPM
Recuento de plaquetas
PCT
PDW
Bioparaacutemetros leucocitarios
Recuento de leucocitos
Segmentados
Linfocitos
Monocitos
Eosinoacutefilos
Hemoglobina
Otros paraacutemetros de activacioacuten de la coagulacioacuten
Diacutemero D
Paraacutemetros cliacutenicos
Fiebre
Manifestaciones respiratorias leves tos
Manifestaciones respiratorias graves disnea hipoxemia
Manifestaciones neuroloacutegicas Letargo somnolencia
118
Utilidad de la aplicacioacuten
1 Permitiraacute tener paraacutemetros de activacioacuten plaquetaria y empeoramiento
cliacutenico a traveacutes de un meacutetodo simple factible y no costoso
2 Tomar decisiones de cambio de conducta terapeacuteutica
Niveles de corte
VPM a partir de 9 ft
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacuteaoacute001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
Segunda De los casos anteriores registrar todos esos aspectos para realizar
un estudio y a la par que corre la 1ra etapa ir valorando los datos previos
Laboratorio
Diacutemero D mayor de 15microgmL
Ferritina mayor de 500 ngmL
Proteiacutena C reactiva mayor de 3mgL
Trombocitopenia (recuentos plaquetarios menor de 150 x 109 L)
Leucopenia menor de 45 x 109 L
Neutrofilia
Linfocitopenia menor de 145
Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
No hay un esquema exacto de cuaacutendo debe comenzar la tromboprofilaxis
pero mientras maacutes precoz (ingreso) se establezca mejor evolucioacuten
tendraacute los pacientes
A nuestro criterio los pacientes pueden dividirse en 4 grupos para mejor
enfoque terapeacuteutico
La presencia de un factor de riesgo conlleva a tromboprofilaxis precoz
Formas de presentacioacuten de las HBPM disponibles en nuestro paiacutes
119
Nadroparina jeringas de 03mL (2850 U anti FXa) y de 06 mL
(5700 U anti FXa)
Enoxaparina (jeringas de 20 40 60 80 100 y 120mg)
El uso suele ser subcutaacuteneo (SC)
1er grupo Asintomaacuteticos sin factores de riesgo (riesgo bajo)
Medidas generales abundantes liacutequidos deambulacioacuten evitar encamamiento
continuado cambiar de posicioacuten perioacutedicamente seguimiento cliacutenico y de
laboratorio Establecer otras medidas dispuestas en el protocolo
2do grupo con siacutentomas leves de la enfermedad sin factores de riesgo
protromboacuteticos (riesgo moderado)
Desde el ingreso Tromboprofilaxis a dosis bajas
Nadroparina
Menos de 50 kg 1 jeringa de 03mLdiacutea SC
Maacutes de 50 kg 1 jeringa de 06 mLdiacutea SC
Enoxaparina 1mgkgdiacutea SC
3er grupo sin siacutentomas relevantes de la enfermedad y con factores de
riesgo (riesgo alto) Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
Desde el ingreso
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacutea o 001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
120
Propuesta
Nadroparina Reducir en un 25-30 de la dosis que le corresponde por el
peso
Enoxaparina Menor de 80 Kg 20 mg diacutea y Mayor de 80 Kg 40 mg diacutea
4to grupo En caso de cuadro tromboacutetico establecido o alta sospecha
por deterioro de los paraacutemetros vitales (se establecen en protocolo)
Se ajustaraacuten las dosis a niveles terapeacuteuticos
Nadroparina Dosis terapeacuteutica 171 U antiFXa diacutea SC
Enoxaparina Dosis terapeacuteutica 1mgkg dos veces al diacutea o 15 mgkg
diacutea SC
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
Propuesta
Nadroparina
disminuir la dosis que le corresponde en 25-30
Enoxaparina 1mgkg diacutea
Consideraciones generales
o En los pacientes con niveles de aclaramiento de creatinina muy
disminuidos se deberaacuten evitar las HBPM deben ser evaluados por
especialistas en nefrologiacutea
o Si el paciente presenta alergia a alguna de las heparinas se buscaraacuten
alternativas con heparinoides
o Una vez que los pacientes del grupo 2 y 3 sean egresados deberaacuten
mantener la tromboprofilaxis por 15diacuteas
o Los pacientes del grupo 4 mantendraacuten la tromboprofilaxis como miacutenimo
por 6 meses En tiempos de pandemia evitar la utilizacioacuten de
anticoagulantes orales (ACO) (dicumariacutenicos) para evitar que el
paciente asista con sistematicidad al hospital para controles
o Seguacuten el criterio del meacutedico de asistencia aquellos pacientes que
utilicen de forma habitual ACO o DOAC (anticoagulantes orales
directos) deberaacuten pasar a HBPM de forma transitoria
121
ANEXO 9
Documento teacutecnico del Grupo Nacional y Sociedad Cientiacutefica de
Nefrologiacutea Protocolo de actuacioacuten para la COVID-19
La prestacioacuten de atencioacuten nefroloacutegica debe enfocarse en pacientes con
Enfermedad Renal Croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica de terapia renal
de reemplazo por meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal y ante la lesioacuten o
fracaso renal aguda (FRA) en el contexto de la falla multiorgaacutenica provocada
por los cambios hemodinaacutemicos y la liberacioacuten de citoquinas por la respuesta
inmune tromboacutetica asociada a la COVID-19 o por citotoxicidad directa
Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica son particularmente
vulnerables y de elevado riesgo (infeccioacuten grave por COVID-19) por tratarse
de una poblacioacuten inmuno-comprometida con elevada frecuencia de
cardiopatiacutea de hipertensioacuten portadores de EPOC diabeacuteticos y mayores de
60 antildeos Ya en etapa de terapia renal de reemplazo por hemodiaacutelisis al
movilizarse tres veces por semana al hospital ello limita su capacidad de
observar el aislamiento fiacutesico recomendado para el control de la COVID-19 y
los trasplantados por emplear inmunosupresores que les impediriacutean eliminar
la infeccioacuten
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN
1- Los meacutedicos que atiendan pacientes sospechosos de padecer COVID-19
y portadores de enfermedad renal croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica
en meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal deben saber y tener incorporados a
sus protocolos de actuacioacuten que estos pacientes deben ser priorizados en la
atencioacuten por su elevado riesgo de complicarse gravemente
2- Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada en hemodiaacutelisis
diaacutelisis peritoneal o trasplantados entraraacuten en los protocolos de vigilancia
aislamiento y deteccioacuten establecidos por el MINSAP
3- No se ha reportado ni demostrada transmisioacuten a traveacutes de viacutea sanguiacutenea
para el SARS-CoV2 Las maacutequinas de hemodiaacutelisis de cumplir el protocolo de
122
desinfeccioacuten interna y externa entre paciente y paciente no transmiten el
virus No son necesarias disposiciones o meacutetodos especiales para la
eliminacioacuten del efluente de la hemodiaacutelisis
La limpieza y desinfeccioacuten de rutina de superficie suministros o equipos son
adecuadas para COVID-19 en entornos de diaacutelisis
4- Los pacientes en diaacutelisis peritoneal sospechosos se trasladan con sus
insumos gastables (peritoneal continua ambulatoria) y los que tengan
maacutequinas de peritoneal automatizada con las mismas y sus gastables hacia
los hospitales habilitados De agravarse pasaraacuten a reacutegimen de hemodiaacutelisis
5- Los procedimientos que son necesarios para la colocacioacuten y el
mantenimiento de un acceso de diaacutelisis adecuado incluyendo la realizacioacuten
de la viacutea de acceso para hemodiaacutelisis o diaacutelisis peritoneal (fiacutestula arterio-
venosa colocacioacuten de cateacuteter) deben evaluarse individualmente y no deben
diferirse
6- Pacientes con trasplante renal funcionante sospechosos seraacuten
considerados poblacioacuten de alto riesgo
Se hospitalizan en los hospitales habilitados con sus
inmunosupresores para ser reajustados en interconsulta con el
nefroacutelogo especializado
El resto de los aspectos relativos a operativos de trasplante donacioacuten
de oacuterganos etc estaacute sujeto a la situacioacuten epideacutemica territorial
consideraacutendose en general la relevancia de mantenerla con seguridad
para pacientes (es decir efectuar PCR en tiempo real pre-trasplante
con resultado negativo del potencial donante y los receptores previo al
trasplante) y seguridad para el personal
El trasplante de donante vivo queda temporalmente suspendido
7- La actividad ambulatoria no urgente de los Servicios deberaacute
individualizarse seguacuten las necesidades individuales de los pacientes y
dependiendo del comportamiento de la pandemia a nivel local
123
Se mantendraacute y garantizaraacute la expedicioacuten de la eritropoyetina
recombinante humana y otros medicamentos asiacute como la atencioacuten de
urgenciaemergencia para pacientes con enfermedad renal croacutenica
8- Cada Servicio debe realizar y actualizar un registro de personas en
diaacutelisis trasplantadas con positividad a coronavirus y seguimiento de la
evolucioacuten de los mismos Asimismo para el personal sanitario del Servicio
9- Se deben garantizar las medidas de proteccioacuten establecidas para los
profesionales y las recomendaciones de prevencioacuten y control de infecciones
en entornos de atencioacuten meacutedica Recordar que maacutes ahora que nunca los
profesionales de la salud constituyen el recurso maacutes valioso de la sociedad
10- Manejo del o fracaso renal aguda (FRA) en pacientes hospitalizados
Por estar asociadas la creatinina plasmaacutetica elevada y la hematuria a
mayor riesgo de mortalidad deben ser efectuadas al ingreso del
paciente en hospital COVID-19 a todos los pacientes y monitorearla se
plantean incrementos de la misma de hasta en un 15 en relacioacuten a la
creatinina plasmaacutetica basal
En pacientes COVID-19 hospitalizados sin dantildeo renal conocido
asociado es muy importante conocer y optimizar el estado de
hidratacioacuten para evitar excluir y tratar la FRA pre-renal (funcional)
mientras se evita la hipervolemia que puede contribuir a empeorar el
estado respiratorio del paciente
11- Pacientes con FRA que requieren diaacutelisis
No hay variacioacuten en las indicaciones para la TRR para el FRA
independientemente de la presencia y estado COVID-19 No estaacute
demostrado que el inicio precoz en la TRR mejore la evolucioacuten y
pronoacutestico de los pacientes criacuteticos o graves
Estos pacientes deben ubicarse en la unidad de cuidados intensivos
Solo menos del 1 requieren de meacutetodos dialiacuteticos de reemplazo
La terapia de reemplazo renal empleada dependeraacute de la disponibilidad
de la maacutequina de hemodiaacutelisis o de terapia continuas del personal y su
entrenamiento
124
La evidencia de una respuesta inmune tromboacutetica asociada a la
COVID-19 (RITAC) plantea al nefroacutelogo la necesidad de prescribir
anti-coagulacioacuten adecuada para evitar la trombosis del circuito durante
la sesioacuten en ausencia de contraindicaciones
12- Procedimientos para la realizacioacuten de la Hemodiaacutelisis
Los Servicios de hemodiaacutelisis por constituir espacios cerrados y con
pacientes ambulatorios transportados en vehiacuteculos puacuteblicos que se
dializan perioacutedicamente varias horas deben considerarse como
lugares en lo epidemioloacutegico con riesgo elevado de infeccioacuten y de
propagacioacuten de infeccioacuten por el SARS-CoV-2
En cada servicio de Hemodiaacutelisis debe precisarse el escenario donde
tratar al paciente sospechoso con COVID-19 por presentar un cuadro
respiratorio agudo de causa no precisada para limitar posible
existencia y transmisioacuten de SARS-CoV2 el cual seraacute trasladado al aacuterea
aislada institucional u hospital designado donde se le debe continuar su
tratamiento dialiacutetico
Si no hay una habitacioacuten aislada disponible los pacientes con
nasobuco (mascarilla facial) deben dializarse en las estaciones de
esquina y deben estar separados de otros pacientes en todas las
direcciones por al menos dos metros El equipo de proteccioacuten al
personal de atencioacuten meacutedica que atiende a pacientes con infecciones
respiratorias no diagnosticadas es de estricto uso personal y se deben
seguir las precauciones estaacutendar de contacto por gotas con espejuelos
y mascara protectora de aislamiento facial
La muestra para PCR en tiempo real debe ser resaltada en la indicacioacuten
y el tubo contenedor del hisopado como paciente en Hemodiaacutelisis
para que el laboratorio priorice su anaacutelisis y la retroalimentacioacuten del
resultado con inmediatez al servicio y se tomen las medidas que aquiacute
se disponen
Los pacientes con PCR negativo (sin COVID-19) que se reincorporen al
Servicio con siacutentomas respiratorios como proteccioacuten adicional pueden
ser programados para el uacuteltimo turno del diacutea
125
13- Procedimiento a cumplir de caraacutecter obligatorio en cada servicio de
hemodiaacutelisis
Incrementar la exigencia en el cumplimiento de las medidas universales
de Bioseguridad
En el aacuterea de espera de pacientes los mismos deben estar separados
al menos 2 metros de distancia
Evitar la movilidad innecesaria en el Servicio e inter-salones de los
trabajadores en especial permaneciendo cada enfermero atendiendo a
los pacientes que le corresponda en su saloacuten
Se efectuaraacute interrogatorio y valoracioacuten cliacutenica individualizada antes de
efectuar la sesioacuten de hemodiaacutelisis con eacutenfasis en siacutentomas febriles o
respiratorios agudos independientemente de su gravedad con o sin
genio epidemioloacutegico
A todos los pacientes se les tomaraacute la temperatura corporal
Prever el aacuterea de hemodiaacutelisis lo maacutes individualizada posible para los
pacientes con manifestaciones respiratorias
Cumplir la limpieza entre pacientes de toda la Unidad Individual Y
proceder a la limpieza Terminal al finalizar el diacutea de tratamiento
Al finalizar cada jornada de trabajo del Servicio efectuar limpieza
profunda con detergentes y luego con desinfectantes de uso meacutedico
para la superficie de la maacutequina de hemodiaacutelisis o para su unidad
individual (Cama o silloacuten mesa auxiliar) o de uso comuacuten (camilla silloacuten
de ruedas) paredes y piso de cada saloacuten aacutereas de traacutensito de espera
incluida la consulta meacutedica y el local de proceder o estabilizacioacuten asiacute
como ldquoprofundardquo cada domingo o en aacuterea expuesta a un sospechoso de
inmediato finalizado el proceder
Proveer a los trabajadores del servicio de los medios de proteccioacuten
adecuados a la complejidad del paciente
El lavado de manos de forma continua como la medida de prevencioacuten
maacutes relevante por su efectividad debe durar entre 40 a 60 segundos si
se realizara con soluciones alcohoacutelicas 20 segundos al menos
126
El trabajador debe declarar siacutentomas de infeccioacuten respiratoria o historia
epidemioloacutegica de haber estado en contacto con un caso confirmado
yo sospechoso y de ser asiacute nunca asistir a la Unidad de Hemodiaacutelisis
Ofrecer informacioacuten sanitaria a nuestros pacientes por su riesgo
elevado de contraerlo para ayudar a prevenir la propagacioacuten del
COVID-19 en relacioacuten a coacutemo se puede contraer la enfermedad como
se propaga de persona a persona la importancia del lavado de manos
la obligatoriedad de emplear mascarilla facial en el transporte sanitario
y en el hospital del necesario aislamiento fiacutesico social individual de la
necesidad de no ocultar siacutentomas o contactos con casos confirmados o
sospechosos de COVID-19 asiacute como de los siacutentomas comunes
Desplegar en aacutereas visibles informacioacuten oficial sobre la prevencioacuten del
COVID-19
Solo se admitiraacute acompantildeante en los pacientes que de manera
individual por sus condiciones cliacutenicas lo requieran
14 Se desconocen los datos sobre el umbral para la prueba de anticuerpos
COVID-19 por lo cual solo el PCR en tiempo real en nuestros pacientes
es confirmatorio de diagnoacutestico
15 Los pacientes con prueba de anticuerpos positivo deben ser aislados y
practicarles el PCR
16 Para los Servicios de hemodiaacutelisis en que aparezca un paciente
confirmado a COVID-19 una Indicacioacuten Conjunta de Asistencia
Meacutedica-Epidemioloacutegica establece las acciones a tomar y queacute hacer con
pacientes personal y la propia aacuterea fiacutesica de la institucioacuten afectada con la
finalidad de mitigar sus efectos
17 A maacutes de cuatro meses del inicio de la epidemia del SARS-CoV2 y del
tratamiento de pacientes con COVID-19 no existen reportes con nivel de
evidencia sobre la seguridad de los agentes antivirales y otros
medicamentos empleados para su tratamiento en pacientes con
enfermedad renal croacutenica Los pacientes con enfermedad renal croacutenica
afectos de COVID-19 han seguido los Protocolos nacionales sin
reportarse en la literatura hasta el momento complicaciones particulares
127
18 Los Servicios deben efectuar en su hospital un listado de aquellas
enfermeras que saben hacer hemodiaacutelisis por si se requiere de su apoyo
profesional
128
129
130
ANEXO 10
Procedimiento teacutecnico para pacientes con COVID-19 y alto riesgo por
Diabetes Mellitus
Evaluacioacuten y manejo del paciente con Diabetes Mellitus positivo a la
COVID-19 (Sospechoso y confirmado)
Medidas generales
Nutricioacuten adecuada Mantener las 6 comidas al diacutea
Ingestioacuten abundante de agua
Apoyo psicoloacutegico en ambiente lo maacutes tranquilo posible
Desarrollar alguacuten tipo de actividad fiacutesica en el lugar (ejercicios pasivos u
otro de ser posible)
Exaacutemenes complementarios
Evaluar control metaboacutelico
HbA1c (si se dispone) Considerando valores de
Buen control lt 6 a 65
Control aceptable entre 65 - 7
Mal control gt 7
o En el caso de adultos mayores y depauperados se puede
aceptar la cifra hasta 8- 85 (EVITAR HIPOGLUCEMIA)
Perfil gluceacutemico con sangre capilar (glucometriacutea SUMA)
- Prepandiales y postprandiales de 2 horas seguacuten se considere
(ayunas almuerzo cena y 10 00 pm)
o Importante El promedio de las glucemias del perfil pudieran tener
su equivalencia en los niveles de HbA1c que miden las
concentraciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses
o Glucemia 70 mmoll ~ 6 HbA1c Glucemia 86 mmoll ~
7HbA1c Glucemia 102 mmoll ~ 8 HbA1c Glucemia
118 mmoll ~ 9 HbA1c
131
Manejo terapeacuteutico
Paciente con buen control mantener tratamiento habitual
Control aceptable mantener tratamiento habitual Insistir en medidas
higieacutenico dieteacuteticas Monitoreo continuo para decidir cambio terapeacuteutico
Mal control iniciar tratamiento con insulina o reajustar dosis si esta
fuera el tratamiento habitual
Dosis de insulina Inicio 05 unidades por Kg de peso por diacutea y reajustar
seguacuten perfil gluceacutemico
Se proponen esquemas
Dosis basal de Insulina NPH (1000 pm) maacutes tratamiento con
antidiabeacuteticos orales habituales
Dos dosis de Insulina NPH (ayunas y 1000 pm)
Dosis muacuteltiples de Insulina simple Actrapid (ayunas antes de
almuerzo y antes de la cena) Dosis de NPH a las 1000 pm
En pacientes con tratamiento con Metformina Se debe RETIRAR ante la
presencia de siacutentomas respiratorios e iniciar tratamiento con insulina
En el caso de paciente grave siempre tratamiento con insulina en muacuteltiples
dosis seguacuten perfil gluceacutemico
En pacientes con diabetes tipo 1 reajuste del tratamiento con muacuteltiples dosis
de insulina
EN TODOS LOS PACIENTES MANTENER MONITOREO CONTIacuteNUO CON
PERFILES GLUCEacuteMICOS EVITAR HIPOGLUCEMIAS
7
Aquellos que compartieron el mismo transporte o elevador con el
paciente
Aquellos que son considerados como tales a traveacutes de
investigaciones sobre el terreno
B Caso Sospechoso es aquel paciente que clasifica en uno de estos
grupos de criterios
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias con
historia de ser un viajero o haber estado en contacto con personas
procedente del aacuterea de trasmisioacuten de la enfermedad o de alguno de
los paiacuteses definidos por las autoridades del MINSAP en los uacuteltimos
14 diacuteas
Paciente que presenta manifestaciones cliacutenicas respiratorias con
historia de ser contacto de un caso confirmado en los uacuteltimos
14 diacuteas
Fallecido por una Infeccioacuten Respiratoria Aguda (IRA) grave sin causa
aparente y que cumpla ademaacutes al menos una de las siguientes
condiciones
o Contacto con personas que hayan padecido la enfermedad
o Antecedentes de haber viajado en los uacuteltimos 14 diacuteas a alguno de
los paiacuteses que han reportado casos confirmados
Se clasifican ademaacutes los casos sospechosos en dos grupos que se
han estratificado de la siguiente manera
o Paciente de bajo riesgo menos de 50 antildeos sin comorbilidades
o Paciente de alto riesgo 50 antildeos o maacutes con o sin comorbilidades
y paciente de menos de 50 antildeos con comorbilidades
C Caso Confirmado paciente que resulte positivo al estudio viroloacutegico
para la COVID-19 con o sin sintomatologiacutea
D Caso confirmado con requerimientos de ingreso en cuidados
intensivos caso confirmado grave que cumple con los criterios de
ingresos en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
16 Manifestaciones cliacutenicas
8
El espectro cliacutenico de una infeccioacuten por SARS-CoV-2 variacutea desde la ausencia
de siacutentomas (infeccioacuten asintomaacutetica) o siacutentomas respiratorios leves hasta una
enfermedad respiratoria aguda severa y la muerte
La enfermedad se presenta normalmente con fiebre tos y dificultad
respiratoria siendo menos frecuente la cefalea y las manifestaciones
digestivas
El inicio de COVID-19 se manifiesta principalmente como fiebre pero en
ocasiones solo se presentan escalofriacuteos y siacutentomas respiratorios dado por tos
seca leve y disnea gradual ademaacutes de fatiga e incluso diarreas
La secrecioacuten nasal el esputo y otros siacutentomas son poco frecuentes En casos
severos la enfermedad puede progresar raacutepidamente causando siacutendrome
de dificultad respiratoria aguda shock seacuteptico acidosis metaboacutelica
irreversible y trastornos de la coagulacioacuten
Es importante sentildealar que las personas mayores fraacutegiles o con
enfermedades subyacentes presentan a menudo signos atiacutepicos tales como
agitacioacuten desorientacioacuten decaimiento peacuterdida de la movilidad y diarreas
Tales cambios deben alertar al personal de salud sobre la posibilidad de una
infeccioacuten por la COVID-19 Las personas con demencia o deterioro cognitivo
son frecuentes que presenten un estado confusional agudo (ECA) La fiebre
puede estar ausente en este grupo
El pronoacutestico variacutea desde la recuperacioacuten en la mayoriacutea de los casos hasta
la evolucioacuten toacuterpida y la muerte Las complicaciones aparecen habitualmente
a partir de la segunda semana de la enfermedad y es el siacutendrome de Distreacutes
Respiratorio Agudo (SDRA) la maacutes frecuente
Las principales formas cliacutenicas reconocidas por la Organizacioacuten
Mundial de la Salud son las siguientes
Enfermedad no complicada (miacutenimamente sintomaacutetica) se
presentan signos no especiacuteficos como fiebre tos dolor de garganta
congestioacuten nasal ligera cefalea malestar general No hay signos de
deshidratacioacuten disnea o sepsis Los pacientes ancianos e
inmunodeprimidos pueden presentar signos atiacutepicos Pueden existir
9
manifestaciones digestivas como naacuteuseas voacutemitos y diarreas Es en
esencia un cuadro praacutecticamente indistinguible de otras afecciones
virales respiratorias
Infeccioacuten no complicada de las viacuteas respiratorias bajas no
complicada (neumoniacutea ligera) ademaacutes de los siacutentomas anteriores las
pacientes pueden presentar fiebre puede existir tos que puede ser
productiva polipnea con estertores huacutemedos (crepitantes) o
presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero sin signos de gravedad y
con una SpO2 con aire ambiental gt90 No existen signos de
insuficiencia respiratoria ni de gravedad
Neumoniacutea grave presencia de tos productiva con fiebre aleteo nasal
taquipnea (frecuencia respiratoria gt30 respiracionesmin limitacioacuten de la
expansibilidad toraacutecica con estertores huacutemedos (crepitantes) o
presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero con signos de gravedad
Puede existir tiraje intercostal o supraesternal cianosis central con SpO2
con aire ambiental lt90 y dolor pleuriacutetico Puede producir y asociarse a
un siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) Se recomienda
emplear la definicioacuten de Berliacuten
o Tiempo insuficiencia respiratoria que ocurre en la primera semana
asociada a una causa conocida
o Imagenologiacutea del toacuterax opacidades bilaterales en la radiografiacutea
TC o ultrasonido no completamente explicada por derrame colapso
o noacutedulos
o Origen insuficiencia respiratoria no completamente explicada por
insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen (se necesitan
criterios objetivos como ecocardiograma para excluir un edema
hidrostaacutetico si no existe un factor de riesgo presente)
o Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2 lt300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
o Leve 201mmHgltPaO2FiO2le300
10
o Moderado 101mmHgltPaO2FiO2le200
o Grave PaO2FiO2le100 mmHg
o Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
Sepsis se define como una disfuncioacuten orgaacutenica causada por una
respuesta no regulada del hospedador ante una infeccioacuten sospechada o
comprobada Los signos de disfuncioacuten orgaacutenica incluyen alteracioacuten del
estado mental dificultad para respirar caiacuteda de la saturacioacuten de
oxiacutegeno disminucioacuten del gasto urinario taquicardia y pulso deacutebil
gradiente teacutermico hipotensioacuten arterial o evidencias en los exaacutemenes de
laboratorio de coagulopatiacutea trombocitopenia acidosis aumento del
lactato seacuterico o hiperbilirrubinemia En el contexto de UCI se emplearaacute
para evaluar la disfuncioacuten orgaacutenica la escala SOFA identificando la
sepsis cuando exista un cambio agudo e n el puntaje total de dos o maacutes
puntos consecuentes a la infeccioacuten
Siacutendrome de choque seacuteptico se define cuando estaacuten presentes los
tres elementos siguientes
Sepsis (como se definioacute anteriormente)
Hipotensioacuten arterial que no responde a liacutequidos maacutes requerimientos
de vasopresores para mantener una presioacuten arterial media ge65 mm
Hg en ausencia de hipovolemia
Lactato seacuterico gt2 mmolL
17 Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades avanzadas de
la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con enfermedades croacutenicas como
Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades
Pulmonares Croacutenicas
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones
respiratorias se presentan habitualmente a partir del 7mo diacutea de
inicio de los siacutentomas
Arritmias cardiacuteacas
Choque seacuteptico
11
Para el caso de las pacientes obsteacutetricas los datos recogidos hasta ahora no
evidencian un mayor riesgo de aborto en gestantes con COVID-19 Se han
descritos partos prematuros en mujeres con infeccioacuten COVID-19 aunque
muchos casos la prematuridad puede ser inducida por beneficio materno
No obstante por la infeccioacuten respiratoria viacuterica en siacute se ha evidenciado el
incremento del riesgo de parto pre teacutermino RCIU y de peacuterdida del bienestar
fetal intraparto Al no existir evidencia de transmisioacuten intrauterina es poco
probable que la infeccioacuten por COVID-19 produzca defectos congeacutenitos en el
feto
18 Factores pronoacutesticos
Adulto mayor la edad por encima de 60 antildeos se asocia a mayor
morbilidad y gravedad
Co-morbilidades la presencia de afecciones croacutenicas fundamentalmente
la Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus Cardiopatiacuteas Caacutencer entre
otras se asocian a mayor mortalidad
Si LDH le365 y PCR menor de 412 asociado a mayor sobrevida
Si LDH le365 y PCR mayor de 412 se valora conteo de linfocitos
Si el porcentaje es mayor de 147 se asocia a sobrevida si es menor
se asocia a casos fatales
Si LDH es gt365 se asocia a casos fatales
CAPITULO 2- MANEJO DE CASOS SEGUacuteN GRUPOS Y POR NIVELES
DE ATENCIOacuteN Y TRASLADO
Se estratifica el protocolo de atencioacuten en un escenario preventivo y uno de
atencioacuten a pacientes en sus diferentes estadios cuya representacioacuten graacutefica
se muestra en la Figura 1 Ademaacutes se anexa un flujograma para el
diagnoacutestico y atencioacuten de los pacientes
12
Figura 1 Esquema resumido de las intervenciones que se realizan como
parte del protocolo de atencioacuten
21- Escenario preventivo
Cuenta con acciones que se inician en la comunidad en el nivel primario de
atencioacuten y se continuacutean en aquellos centros destinados al aislamiento de
contactos o personas provenientes de zonas de riesgo Tambieacuten se incluyen
las acciones sobre el personal de salud y auxiliar que necesariamente tiene
que laborar frente a casos contactos sospechosos y confirmados incluyendo
el asintomaacutetico Como se muestra en la Figura 1 las acciones comienzan en
la comunidad de forma preventiva y terminan en la misma con las acciones
de vigilancia y acompantildeamiento a la recuperacioacuten de los afectados lo cual se
describiraacute maacutes adelante
El presente protocolo por tanto incluye acciones integrales que van desde la
prevencioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de los casos
13
211 Atencioacuten Primaria de Salud (acciones en la comunidad)
A este nivel se efectuaraacute la pesquisa activa la clasificacioacuten de los casos el
seguimiento a los contactos el tratamiento a los grupos vulnerables y el
seguimiento a las altas de los casos confirmados a traveacutes de las siguientes
acciones
Habilitar consulta diferenciada para pacientes con manifestaciones de
infeccioacuten respiratoria aguda en los policliacutenicos
Disponer de los medios de proteccioacuten para el personal que trabajaraacute en
la consulta diferenciada Esto no quiere decir que el resto del personal
que labora en todos los servicios no se proteja pues todos estaacuten
expuestos a contagio por la gran incidencia de casos asintomaacuteticos
Realizar interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita una
evaluacioacuten del mismo y su clasificacioacuten de caso
Ejecutar la pesquisa activa a toda la poblacioacuten para la identificacioacuten de
casos con infecciones respiratorias agudas asiacute como de contactos y
sospechosos
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) Ver Particularidades
en la paciente obsteacutetrica
En el paciente Pediaacutetrico Ver Particularidades en el paciente
Pediaacutetrico
Intervenciones preventivas
Al identificarse un caso como contacto se realizaraacute ingreso en el centro
de aislamiento de contactos durante 14 diacuteas
Grupos vulnerables para este efecto se consideran ancianos que
conviven en los hogares de ancianos personas que conviven en los
centros meacutedicos psicopedagoacutegicos y los nintildeos con discapacidades o
co-morbilidades que comprometan la inmunidad Para este grupo se
recomienda
o Biomodulina T un bulbo dos veces a la semana por seis semanas
IM (mayores de 60antildeos) Esta indicacioacuten es solo para Hogares de
Ancianos Su ampliacioacuten a otros grupos se iraacute orientando
paulatinamente
14
o Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al
diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea
2do diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea) Esta es una medida para la poblacioacuten en
general la cual se iraacute extendiendo progresivamente priorizaacutendose los
territorios maacutes afectados
En los Hogares Maternos se realizaraacute profilaxis para gestantes y
trabajadores
Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al diacutea
por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do diacutea 3er diacutea y 10mo
diacutea)
Si se identifican casos contactos o casos sospechosos indicar
aislamiento temporal para lo cual se coordinaraacute el traslado en
ambulancias hacia el centro de aislamiento definido
Seguimiento al alta del caso sospechoso de la paciente obsteacutetrica
(gestantes y pueacuterperas) aislamiento en la casa y saber de ella por siete
diacuteas
Seguimiento al alta hospitalaria del caso confirmado aislamiento en la
casa hasta que se cumplan 14 diacuteas del inicio de los siacutentomas con
supervisioacuten meacutedica diaria Para la paciente obsteacutetrica seraacute ingreso en el
hogar
Participar en la identificacioacuten y preparacioacuten de los casos con dantildeo
pulmonar posterior al egreso que sean tributarios de la terapia
regenerativa
212 Centro de vigilancia de viajeros
A este nivel se efectuaraacute la vigilancia a los viajeros por 14 diacuteas Debe cumplir
los requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento y se realizaraacuten las
siguientes acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
En personas mayores de 60 antildeos
o Biomodulina T 1 bulbo dos veces a la semana por seis
semanas IM
15
En personas menores de 60 antildeos
o Factor de Transferencia dosis Administrar un bulbo IM dos
veces por semana por dos semanas a aquellos casos que
tengan factores de riesgo o comorbilidades importantes
En este caso es a criterio del meacutedico
o Prevengho-Vir administrar 5 gotas debajo de la lengua una
vez al diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea
2do diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea)
213 Centro de vigilancia de contactos
A este nivel se efectuaraacute la vigilancia a los contactos Debe cumplir los
requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento y se realizaraacuten las siguientes
acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al diacutea
por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do diacutea 3er diacutea y
10mo diacutea)
22- Traslado de ambulancia
Una vez que se identifique un caso como sospechoso procederaacute a su
traslado en ambulancia designada previamente coordinado En cada unidad
moacutevil existiraacuten mascarillas respiratorias N-95 batas verdes o desechables y
guantes
Al movilizar un paciente sospechoso o confirmado de Covid- 19 se adoptaraacuten
las siguientes medidas
Uso de mascarilla respiratoria por el paciente personal meacutedico y
parameacutedico y acompantildeante (soacutelo si estrictamente necesario) Velar por
el ajuste de las mascarillas De no disponer de mascarillas N-95 usar
otro nasobuco
Apagar el aire acondicionado de la ambulancia
Uso de guantes y ropa protectora por el personal de salud para el
contacto directo con el paciente y sus secreciones
16
No se tocaraacuten los ojos con sus manos hasta que no concluyan el
trabajo y se desinfecten las manos
Durante el transporte del paciente no deben realizarse actividades
personales (incluyendo comer beber aplicacioacuten de cosmeacuteticos y
manipulacioacuten de lentes de contacto)
El personal que realiza la limpieza debe usar guantes no esteacuteriles y
ropa desechable mientras se limpia el compartimiento de atencioacuten al
paciente sin retirarse los nasobucos o mascarillas (camillas barandas
equipo meacutedico paneles de control paredes y superficies de trabajo que
con probabilidad se contaminen directamente durante la atencioacuten)
Desinfectar las superficies en la cabina meacutedica con cualquiera de los
desinfectantes disponibles para uso meacutedico preferentemente soluciones
alcohoacutelicas o cloradas
23 Manejo cliacutenico de casos sospechosos y confirmados en adultos
Se anexan los flujogramas que resumen la clasificacioacuten y manejo de los
casos de acuerdo a su situacioacuten presente y pronoacutestico (Anexo 1)
231 Atencioacuten a pacientes sospechosos
A este nivel se efectuaraacute el seguimiento a los casos sospechosos asiacute como
casos sospechosos de pueacuterperas y embarazadas con edad gestacional
menor de 26 semanas sin co-morbilidad asociada Estos casos son
ingresados en unidades hospitalarias designadas para ello en cada territorio
Co-morbilidades de las embarazadas a tener en cuenta para el ingreso
en Hospital Asma bronquial Diabetes Mellitus Hipertensioacuten arterial
Obesidad Nefropatiacuteas Cardiopatiacuteas Enfermedades hematoloacutegicas
Enfermedades del colaacutegeno
Requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento de sospechosos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas ni
acompantildeantes a los pacientes
17
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten como nasobucos batas y guantes para
paciente y el personal asistencial
Implementar de inmediato las medidas de control de infeccioacuten
estaacutendares establecidas y precauciones basadas en la transmisioacuten
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) ver Particularidades
en la paciente obsteacutetrica
Exaacutemenes complementarios (Anexo 2)
Hemograma con diferencial
Estudio viroloacutegico de COVID-19
Otros seguacuten co-morbilidad
En la embarazada si existiese indicacioacuten cliacutenica de radiografiacutea de toacuterax
se actuaraacute como en el resto de los adultos siempre utilizando los
medios de proteccioacuten fetal
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales como miacutenimo cada 4 horas
Dieta seguacuten paciente y co-morbilidades En las gestantes la dieta se
indica seguacuten valoracioacuten nutricional de su atencioacuten prenatal
Reforzar las medidas de proteccioacuten necesarias para el traslado y
procesamiento de las muestras
Vigilar la aparicioacuten de signos de alarma o de empeoramiento del cuadro
cliacutenico como son
o Intensificacioacuten de la disnea con FR mayor de 32 (En las
gestantes FR mayor de 25)
o Aumento de la frecuencia cardiaca mayor de 120 lpm
o Incremento de los estertores secos o huacutemedos
o Aparicioacuten de cianosis
18
o Hipotensioacuten arterial
o Cambios neuroloacutegicos o del estado de conciencia
o Descompensacioacuten de enfermedad Croacutenica
o Oximetriacutea de pulso por debajo de 92 (En las gestantes por
debajo de 95)
Medidas especiacuteficas para el caso sospechoso de bajo riesgo
Oseltamivir (caacutepsulas) a 75 mg cada 12 horas por cinco diacuteas
Azitromicina (tabletas) 500 mg diarios por 3 diacuteas
De no existir contraindicaciones ni signos de gravedad para su
administracioacuten Interferoacuten alfa 2b a razoacuten de 3 millones de unidades
por viacutea intramuscular 3 veces a la semana hasta cuatro semanas
Evaluar la evolucioacuten de la enfermedad y determinar continuidad de este
tratamiento
Medicamentos de base para las co-morbilidades y su estado de
compensacioacuten
En la gestante el antiteacutermico recomendado es el Paracetamol 500mg
cada 8horas si fiebre mayor o igual a 38degC La dosis maacutexima es
4 gramosdiacutea No administrar por maacutes de 5 diacuteas
Dipirona 05ndash1 gramo intramuscular (IM) por dosis
Medicina Natural y Tradicional
Homeopatiacutea (Se puede usar en pacientes obsteacutetricas)
o Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS (Arsenicum
album 30 CH Bryoniaalba 30CH Aconitumnapellus 30CH y
Spongiatosta 30CH) para el tratamiento sintomaacutetico de los
pacientes
o Se recomienda su empleo a la razoacuten de 5 gotas sublinguales tres
veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en cada
caso individual Se diluirla dosis en dos onzas de agua potable
preferiblemente a temperatura ambiente fundamentalmente en
nintildeos embarazadas ancianos y pacientes sensibles
Fito ndash Apiterapia (No en pacientes obsteacutetricas y ver
19
particularidades del paciente pediaacutetrico)
o Para su empleo en el tratamiento de enfermos sintomaacuteticos se
recomienda incorporar una de las siguientes formulaciones como
parte del tratamiento farmacoloacutegico de los pacientes una
cucharada tres veces al diacutea (seguacuten Formulario Nacional de
Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de
productos naturales)
Produccioacuten industrial Aloe Jarabe Oreacutegano Franceacutes Jarabe
Imefasma Asmacaacuten Asmasaacuten Flormaj Mieleos
Produccioacuten dispensarial Aloe Jarabe 50 fcox 120mL Imefasma
Jarabe fcox120mL Oreacutegano Jarabe 10 fcox120mL Oreacutegano y
Cantildea Santa Jarabe fcox120mL Oreacutegano y Naranja Dulce Jarabe
fcox120mL Oreacutegano y Romerillo Jarabe fcox120mL Cebolla
Jarabe10 fcox120mL Naranja Dulce Jarabe 10 fcox120mL
Salvia del Paiacutes Jarabe15 fcox120mL Propoacuteleos Melito
fcox120mL
Criterios de traslado se realizaraacute siempre en ambulancia equipada para
estos casos cuando presente lo siguiente
Si hay aparicioacuten de alguno de los signos de alarma o cambios sutiles de
empeoramiento del cuadro cliacutenico adelantar terapeacuteutica definida para
casos confirmados y si aparecen elementos cliacutenicos o gasomeacutetricos de
agravamiento coordinar traslado de inmediato a Unidad de Terapia
Intensiva (cubiacuteculos de aislamiento) de la institucioacuten hospitalaria
definida previamente para esta atencioacuten
Aparicioacuten de otras complicaciones asociadas a las comorbilidades e
iniciar o continuar tratamiento como estaacute establecido para las mismas
De confirmarse el caso si procede realizar traslado de inmediato a la
institucioacuten hospitalaria definida previamente y certificada para la
atencioacuten a este tipo de pacientes
Manejo de caso sospechoso de alto riesgo
20
Para los casos sospechosos de alto riesgo se inicia con la terapia con
Kaletra y Cloroquina El Interferoacuten y el resto de las medidas generales se
mantienen como estaacuten descritas para los casos sospechosos de bajo riesgo
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos mejoriacutea cliacutenica y radioloacutegica del paciente
Descartado la infeccioacuten por COVID-19 a traveacutes de estudio viroloacutegico
Se mantiene ingresado hasta completar los 14 diacuteas
232 Atencioacuten a pacientes confirmados
En las unidades seleccionadas se atenderaacuten los casos confirmados de la
COVID-19 las urgencias embarazadas con gestacioacuten mayor de
26 semanas y embarazadas con co-morbilidad asociada
(independientemente de la edad gestacional)
Co-morbilidades de las embarazadas a tener en cuenta para el ingreso
en Hospital Asma bronquial Diabetes Mellitus Hipertensioacuten arterial
Obesidad Nefropatiacuteas Cardiopatiacuteas Enfermedades hematoloacutegicas
Enfermedades del colaacutegeno
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) ver Particularidades en la
paciente obsteacutetrica
En el servicio de urgencias
Habilitar consulta diferenciada para pacientes con manifestaciones de
infeccioacuten respiratoria aguda en el hospital
Disponer de los medios de proteccioacuten para el personal que trabajaraacute en
la consulta diferenciada
Realizar interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita una
evaluacioacuten del mismo y su clasificacioacuten de caso
Si asiste un paciente y se clasifica como caso contacto o sospechoso
traslado de inmediato cuando proceda a centro de aislamiento
correspondiente
21
Los casos confirmados ingresan en la sala de aislamiento hospitalaria o
Sala de cuidados intensivos de acuerdo al estado del paciente
En la Sala de aislamiento hospitalaria
Debe cumplir los requisitos miacutenimos exigidos para este tipo de unidad
Requisitos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas ni
acompantildeantes a los pacientes
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten para paciente (nasobucos batas
guantes) y personal asistencial
Implementar de inmediato las medidas de control de infeccioacuten
estaacutendares establecidas y precauciones basadas en la transmisioacuten
Exaacutemenes complementarios (Anexo 2)
Hemograma con diferencial Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH
Creatinina Urea Transaminasas Laacutemina perifeacuterica Glicemia
Ionograma y Gasometriacutea
Rx de Toacuterax (en las gestantes utilizar los medios de proteccioacuten fetal)
En las primeras etapas se presentan muacuteltiples sombras irregulares
pequentildeas y cambios intersticiales fundamentalmente en el tercio
perifeacuterico del toacuterax que luego progresan a opacidades bilaterales de
vidrio esmerilado e infiltrados pulmonares En casos severos se
observan consolidaciones pulmonares e incluso blanqueamiento de
los pulmones Los derrames pleurales son raros
Electrocardiograma para vigilancia de la prolongacioacuten del segmento QT
debido al uso de CloroquinaKaletra y otros medicamentos utilizados
Estudios viroloacutegicos reforzar las medidas de proteccioacuten necesarias
para el traslado y procesamiento de las muestras
22
Otros que se consideren de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Seguimiento
Diario Rx de Toacuterax y electrocardiograma
Cada 48 horas Hemograma con diferencial Conteo de leucocitos
Velocidad de sedimentacioacuten Plaquetas (trombocitopenia asociada a
severidad) Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH Creatinina Urea
Transaminasas Laacutemina perifeacuterica Realizar cituria como seguimiento
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales debe ser como miacutenimo cada 4 horas
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente y
co-morbilidades
Apoyo psicoloacutegico por tratarse de un caso que estaacute aislado y existe
tendencia al rechazo debido al alto poder de transmisioacuten de la
enfermedad
Medidas especiacuteficas
Hasta el momento no estaacute identificada una droga antiviral totalmente eficaz
ni una vacuna No obstante se recomienda
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas por
30 diacuteas
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) 1 tableta cada 12 horas por
10 diacuteas
En la paciente obsteacutetrica mayor de 17 antildeos utilizar igual esquema
En menores de 17 antildeos consultar dosis pediaacutetrica en ldquoConducta
terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la COVID-19rdquo
23
Efectos adversos cefaleas naacuteuseas voacutemitos diarreas rash El paro
cardiaco es una reaccioacuten adversa grave por lo que si se emplea debe
realizarse seguimiento con electrocardiograma (ECG) (antes de iniciar el
tratamiento y durante el mismo) Otra reaccioacuten adversa es la toxicidad
ocular No debe emplearse en pacientes con arritmias cardiacuteacas o
bloqueos auriacuteculo ventriculares y enfermedades de la retina Tambieacuten no
se recomienda asociar con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo QT
en el ECG como amiodarona azitromicina moxifloxacino Debe ajustarse
la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
De no existir contraindicaciones ni signos de gravedad para su
administracioacuten Interferoacuten alfa 2b (3 millones de unidades por viacutea
intramuscular 3 veces a la semana por cuatro semanas Evaluar la
evolucioacuten de la enfermedad y determinar continuidad de este
tratamiento
Antibioacuteticos de amplio espectro si sospecha sobre-infeccioacuten bacteriana
Tratamiento de las co-morbilidades de acuerdo a su estado de
compensacioacuten
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) se realizaraacute profilaxis
de la enfermedad tromboemboacutelica de no existir contraindicaciones
administrar heparina de bajo peso molecular (Fraxiparine) 03 mL
subcutaacuteneo una vez al diacutea por 14 diacuteas este tratamiento puede
extenderse mientras dure la hospitalizacioacuten de la paciente
Se incorpora al tratamiento del paciente confirmado el uso de plasma de
pacientes recuperados que constituye una modalidad usada en el mundo
En este caso responde a un estudio a pesar de que es una praacutectica que
cuenta con experiencia de empleo en este tipo de situaciones
La descripcioacuten de su uso estaacute en el manejo del paciente grave pero en la
medida que se disponga de mayor volumen de donantes se puede
adelantar a pacientes en fases maacutes tempranas de la enfermedad para
evitar su empeoramiento Inicialmente se utiliza en el grave porque
mientras se disponga de menor cantidad deben ser priorizados los casos
24
que estaacuten ante mayor riesgo de fallecer El uso en cada etapa sigue los
mismos criterios y metodologiacutea que se describe en dicho acaacutepite
Unidad de Cuidados Intensivos (Anexo 3)
Criterios de ingreso
Presencia de alguacuten signo de alarma o disnea creciente
(FR ge 25 x min relacioacuten PO2 FiO2lt 250 Sat SHBFiO2 le 275 infiltrados
multilobares con disnea creciente confusioacuten desorientacioacuten aumento
de los niveles de urea yo creatinina leucopenia le 4 000
trombocitopenia hipotermia hipotensioacuten arterial
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal o
subcostal
Necesidad de ventilacioacuten artificial
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (Diabetes
Mellitus Asma Bronquial Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica y
otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad
requiera ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes exista
sospecha o confirmacioacuten de infeccioacuten por Coronavirus
Debe cumplir los siguientes requisitos
Los cubiacuteculos de aislamiento deben cumplir con los requisitos miacutenimos
exigidos para este tipo de unidad
El paciente dispondraacute como medida de proteccioacuten y de riesgo de
transmisioacuten de la enfermedad de batas sanitarias y nasobucos de
manera permanente
Se utilizaraacuten los medios individuales para la proteccioacuten del personal
asistencial (Batas desechables guantes mascarillas N-95 y gafas o
caretas para proteccioacuten facial)
Medidas generales
Reporte Grave o Criacutetico
25
Signos vitales cada una hora
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las comorbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente y
co-morbilidades
Realizacioacuten de estudios complementarios generales donde se incluyen
(Hemograma con diferencial Glicemia Creatinina Coagulograma
Diacutemero D LDH Ionograma Gasometriacutea Rx de Toacuterax
electrocardiograma estudio de la funcioacuten hepaacutetica ferritina proteiacutena C
reactiva y estudios viroloacutegicos)
Oxiacutegeno Se comienza con 5 lmin se aumenta hasta el maacuteximo de
esta terapeacuteutica en dependencia de las capacidades del flowmeter a
bajo y mediano flujo (10 -15lmin) Oxigenoterapia en posicioacuten prono
Medidas especiacuteficas
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas por
30 diacuteas
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) una tableta cada 12 horas por
10 diacuteas
Ceftriaxona 1gr a 2gr cada 12 horas en pacientes donde se diagnoacutestica
infeccioacuten bacteriana asociada
La decisioacuten de utilizacioacuten de otro antibioacutetico estaraacute determinada por los
resultados de estudios de laboratorio y el mapa microbioloacutegico del
servicio
Heparina de bajo peso molecular Tanto para el paciente grave como
para el paciente criacutetico se utilizaraacute la dosis terapeacuteutica Por
recomendacioacuten del Grupo Nacional de Hematologiacutea se anexa
documento teacutecnico al final del presente protocolo como instructivo para
su aplicacioacuten
El uso de esteroides estaacute condicionado por el estado del paciente el
criterio meacutedico en la fase hiperinflamatoria Se recomienda la
Metilprednosolona a razoacuten de 1g ev el primer diacutea seguido de dosis de
mantenimiento de 1 a 2 mg por kg La otra alternativa cuando existe
26
hiperglicemia es la Hidrocortisona de 100 a 200mg cada
12 horas por tres diacuteas y se prolonga seguacuten necesidades
Surfacen (instilacioacuten por tubo orotraqueal a la dosis recomendada) en
pacientes con SDRA Ver preparacioacuten en formulario nacional Entre 100
y 600 mg instilados cada 8 horas Se debe comenzar al intubar
precozmente
Teniendo en cuenta que se trata de una enfermedad nueva y el presente es
un protocolo en investigacioacuten a partir de experiencias internacionales y
nacionales se analizaron y aprobaron un grupo de medidas que se adicionan
a continuacioacuten
A Uso de plasma de pacientes convalecientes de la COVID-19
Para seleccionar los pacientes se tendraacuten en cuenta las siguientes
condiciones
o Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
o Que no existan antecedentes de reacciones de anafilaxia con
hemoderivados
o Que a la evaluacioacuten cliacutenica por el meacutedico de asistencia no existan
contraindicaciones para la transfusioacuten de plasma
o Que el paciente o sus familiares den su consentimiento informado
para recibir esta donacioacuten
La metodologiacutea para el tratamiento con plasma es la siguiente
o Antes de cada transfusioacuten de plasma deben tomarse la temperatura
y signos vitales del enfermo y corroborar como parte del
procedimiento de la transfusioacuten el grupo sanguiacuteneo
o Deben realizarse las pruebas inmunohematoloacutegicas necesarias para
transfundir el plasma Las pruebas de grupo sanguiacuteneo del receptor
y donante y pruebas cruzadas entre ellos Una vez que comience la
transfusioacuten de plasma realizar la prueba bioloacutegica a goteo lento y
observacioacuten del enfermo Lo anterior corresponde a los
procedimientos establecidos en la transfusioacuten de hemocomponentes
27
por los Procedimientos de bancos de sangre y servicios de
transfusiones en Cuba
o Una bolsa de plasma de 300 mLtransfusioacuten debe administrarse a
cada paciente como maacuteximo en los diacuteas 1 3 7 y 12 seguacuten criterios
cliacutenicos de mejora definidos por el equipo meacutedico de centros de
hospitalizacioacuten y tratamiento No necesariamente hay que
transfundir las 4 bolsas
o Se recomienda este tratamiento antes del diacutea 14 lo maacutes precoz
posible ya que seriacutea maacutes efectivo para evitar el progreso de la
enfermedad Puede transfundirse antes y posterior al diacutea 14
Se refiere que existe mayor efectividad con el tratamiento precoz
o En los enfermos que existan criterios cliacutenicos de posibles procesos
tromboacuteticos evaluado por el equipo de asistencia meacutedica se debe
realizar seguimiento con Tiempo de Tromboplastina TP y PTT caoliacuten
de manera preventiva
Antes y despueacutes de cada transfusioacuten de plasma se debe cumplir con lo
siguiente
Determinar el iacutendice cliacutenico
o Temperatura corporal antes y despueacutes de cada transfusioacuten
o SOFA score
o Pr parcial de oxiacutegeno arterialOxiacutegeno inspirado
o Ventilacioacuten mecaacutenica
Las pruebas de laboratorio a realizar en este caso son los reactantes de fase
aguda o citocinas que se encuentran aprobados y recomendados en el
presente protocolo
Conducta a seguir frente a los eventos adversos
o Eventos adversos esperados de baja probabilidad cumpliendo los
Procedimientos de los bancos de sangre y servicios de
transfusiones en Cuba
o Sobrecarga circulatoria por exceso de volumen Se reduce al
miacutenimo monitoreando la velocidad y el volumen de la transfusioacuten
asiacute como empleando diureacuteticos
28
o Reaccioacuten febril no hemoliacutetica caracterizada por escalofriacuteos y
elevacioacuten teacutermica de 1 ordmC o maacutes Se suspende la transfusioacuten y se
administran antipireacuteticos
o Reacciones aleacutergicas como urticaria exantema pruriginoso edema
cefalea y mareos Se suspende la transfusioacuten y se administran
antihistamiacutenicos
Procedimientos eacuteticos
A los pacientes adultos y donantes convalecientes se les solicitaraacute el
consentimiento informado de acuerdo a los principios establecidos en la
Declaracioacuten de Helsinki para el tratamiento con plasma y la donacioacuten
mediante plasmafeacuteresis respectivamente
B Uso de la eritropoyetina (EPO) en el paciente grave y criacutetico por
COVID-19
Se recomienda el tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo peso
molecular para la profilaxis de los eventos tromboacuteticos La justificacioacuten para
el uso es su efecto citoprotector beneficioso incluyendo efectos
anti-isqueacutemicos regenerativos y anti-apoptoacuteticos en una variedad de tejidos
incluyendo pulmoacuten rintildeoacuten muacutesculo cardiacuteaco sistema nervioso retina
paacutencreas y ceacutelulas endoteliales
Los eventos adversos maacutes graves se asocian a aumento de la viscosidad de
la sangre tras tratamientos de larga duracioacuten Por ello se recomienda el
tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo peso molecular para la
profilaxis de los eventos tromboacuteticos Se realizoacute consulta al Grupo Nacional
entendieacutendose que son mayores los beneficios que los posibles eventos
adversos no deseados por lo que cada especialista analiza el caso y toma la
decisioacuten correspondiente El esquema de tratamiento para la COVID-19 es
con dosis de 300 UI por kg de peso como dosis total Esta dosis se fracciona
en cinco partes en cinco diacuteas consecutivos La viacutea de administracioacuten es
intravenosa
29
C Ante signos de agravamiento del paciente por indicios de
tormenta de citoquinas se recomienda usar una de las alternativas
siguientes
Peacuteptido CIGB 258
Se propone el uso en pacientes con COVID-19 donde se identifique un
estado de hiperinflamacioacuten Los pacientes que deben recibir tratamiento con
CIGB-258 son los siguientes
1 Edad igual o mayor a 18 antildeos
2 Cualquier geacutenero y color de piel
3 Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
4 Distreacutes respiratorio que llegue a la UCI con sospecha de Infeccioacuten
SARS-CoV2
5 Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
6 Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
7 Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno de los
siguientes criterios
Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos
porcentuales o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2 estable en
las uacuteltimas 24 horas
Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2
estable o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las uacuteltimas
24 horas
Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares de
consolidacioacuten
8 Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
El CIGB-258 se podraacute usar tambieacuten en pacientes en los que se sospeche un
estado cliacutenico previo a la hiperinflamacioacuten seguacuten los siguientes criterios
Fiebre sostenida por encima de 38 combinada con los criterios
2 o 3 y 4
30
Paciente con disnea que necesite oxigenoterapia por maacutescara o
tenedor nasal para mantener una saturacioacuten de oxiacutegeno por encima de
93
Paciente con polipnea mayor de 25 ventilaciones por minuto que
necesite oxigenoterapia por maacutescara o tenedor nasal para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno por encima de 93
Ademaacutes paciente que presente un lenguaje entrecortado que no le
permita contar hasta 10
Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 12 horas
Duracioacuten del tratamiento hasta que el paciente sea extubado se
mantiene la frecuencia cada 12 horas Despueacutes que el paciente es
extubado se completa el tratamiento correspondiente a ese diacutea
Posteriormente se continua la administracioacuten del CIGB-258 durante
3 diacuteas (72 horas despueacutes de la extubacioacuten) pero con una frecuencia
de 24 horas
Nota Si no se evidencia mejoriacutea cliacutenica gasomeacutetrica y radioloacutegica en los
pacientes tratados durante las primeras 72 horas el especialista puede
aumentar la dosis a 2 mg con una frecuencia de 12 horas Nunca rebasar los
4 mg diarios
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes sin ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 24 horas
31
Duracioacuten del tratamiento Hasta que el paciente revierta su estado
interpretado como que el paciente no requiera de oxigenoterapia ni
muestre signos ni siacutentomas de insuficiencia respiratoria aguda
Evaluaciones por laboratorio cliacutenico de los hospitales
Hemograma diferencial
Bioquiacutemica completa
Determinacioacuten de Eritrosedimentacioacuten
Forma de presentacioacuten y preparacioacuten del CIGB-258
Presentacioacuten Se presenta una pastilla liofilizada con 25 mg del
producto en un bulbo 2R liofilizado
Preparacioacuten La pastilla liofilizada se disolveraacute en 1 mL de agua para
inyeccioacuten y se tomaraacuten 400 μL (04mL) para aplicar al paciente
Si es necesario aumentar la dosis en los pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica se tomaraacuten 800 μL (08mL) para aplicar al paciente
NOTA IMPORTANTE Una vez disuelta la pastilla en el agua de inyeccioacuten
se debe aplicar inmediatamente al paciente no esperar maacutes de 5 minutos
Un bulbo puede ser utilizado por dos pacientes siempre que coincidan en el
momento de la aplicacioacuten
D Uso del Ac Monoclonal Itolizumab
En el Centro de Inmunologiacutea Molecular (CIM) se desarrolloacute un anticuerpo
monoclonal que se une al CD6 humano inhibiendo la proliferacioacuten y
activacioacuten de ceacutelulas T El efecto estaacute asociado con la reduccioacuten de sentildeales
de activacioacuten y la produccioacuten de citocinas pro-inflamatorias (Interferoacuten-γ
IL-6 y TNF-α) (Alonso y cols 2008) El uso del Itolizumab en pacientes con
psoriasis y en artritis reumatoide ha evidenciado que es un tratamiento
seguro y que logra respuestas cliacutenicas relevantes y de larga duracioacuten
Pacientes que deben recibir tratamiento con Itolizumab
Edad igual o mayor a 18 antildeos
Cualquier geacutenero y color de piel
Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
32
Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno de los
siguientes criterios
o Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos porcentuales
o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2 estable en las uacuteltimas
24 horas
o Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2 estable
o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las uacuteltimas 24 horas
o Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares de
consolidacioacuten
o Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
Alternativamente el Itolizumab se podraacute usar en pacientes en los que se
sospeche un siacutendrome de activacioacuten de macroacutefagos de acuerdo a los
siguientes criterios
Necesidad de oxigenoterapia no menor de 6Lmin maacutes una de las
siguientes condiciones
o Sibilancia o habla entrecortada (no puede contar raacutepidamente hasta
20 despueacutes de una inspiracioacuten profunda)
o Frecuencia respiratoria mayor de 22 respiraciones por minuto con
oxigenoterapia a 6Lmin
o PO2 Presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial lt65 mm Hg
o Empeoramiento de la imagen radioloacutegica
o Fiebre ge38ordmC
o Reduccioacuten de los valores iniciales de hemoglobina plaquetas o
neutroacutefilos o Hblt 90 gL plaquetaslt100 x109L neutroacutefiloslt1
x109L o leucocitos lt 4 x109L
o Disminucioacuten de la eritrosedimentacioacuten en discordancia con la PCR
(eritrosedimentacioacuten baja y PCR aumenta o no se modifica)
o Aumento del valor inicial de los trigliceacuteridos o trigliceacuteridos mayor de
3 mmolL
33
o Aumento del valor inicial de la ferritina a partir de 500 ngml o valor
absoluto de ferritina ge 2000 ngml
o Transaminasa aspartato-aminotransferasa ge30 UIL
o Aumento del diacutemero D
o Fibrinoacutegeno lt 25 gL
o Aparicioacuten de manifestaciones neuroloacutegicas
Criterios de exclusioacuten
Mujeres embarazadas y lactando
Forma de Tratamiento El AcM Itolizumab estaacute formulado a la concentracioacuten
de 5 mgmL (25 mgbulbo) en solucioacuten tampoacuten esteacuteril
(pH 70 plusmn 05)
Esquema de tratamiento
o Dosis uacutenica de 200 mg (8 bulbos de Itolizumab)
o Se administraraacute una segunda dosis al cabo de las 72 horas si el
paciente auacuten mantiene signos de insuficiencia respiratoria o del
siacutendrome de activacioacuten de macroacutefagos
Viacutea de administracioacuten Intravenosa
Preparacioacuten del Itolizumab Para dosis de 200 mg diluir 8 bulbos de
Itolizumab en 200 mL de solucioacuten salina al 09 El tratamiento se
administraraacute mediante una infusioacuten intravenosa lenta (nunca en bolo) a traveacutes
de un trocar en condiciones intrahospitalarias La infusioacuten debe durar
DOS HORAS (aproximadamente 33 gotasminuto) siguiendo normas de
esterilidad y asepsia Se recomienda que en caso de presentarse alguacuten
evento adverso durante la infusioacuten se disminuya o cierre el goteo hasta la
desaparicioacuten de dicho evento y posteriormente se reinicie el mismo Una vez
diluido el AcM deberaacute utilizarse dentro de las 4 horas siguientes de lo
contrario se desecharaacute
Eventos Adversos Los eventos adversos que pudieran presentarse con
mayor frecuencia tras la administracioacuten de Itolizumab son fiebre escalofriacuteos
34
y cefalea Estos eventos suelen ser de intensidad leve y moderada se
presentan generalmente en las primeras 24 horas posteriores a la
administracioacuten del Itolizumab y son de corta duracioacuten faacutecilmente controlables
con la medicacioacuten especiacutefica La aparicioacuten de estos eventos se reduce en las
administraciones sucesivas Otros eventos adversos menos frecuentes que
pudieran aparecer son prurito rash eritema erupcioacuten cutaacutenea naacuteuseas
Raramente se presenta decaimiento dolor articular voacutemitos anorexia y tos
El Itolizumab es un anticuerpo humanizado con una baja proporcioacuten de
residuos murinos por lo que ocasionalmente pudieran inducir reacciones
aleacutergicas leves o incluso severas incluyendo shock anafilaacutectico
E Tocilizumab (Actemra de Roche)
Es un anticuerpo monoclonal (Actemra de la Roche) utilizado en todos los
protocolos internacionales para evitar el distreacutess respiratorio por la tormenta
de citocinas Su especificidad es por el receptor de interleucina 6
Se aprueba adicionarlo en este protocolo terapeacuteutico en la medida que su
disponibilidad lo permita y constituye una alternativa de las tres con las que
se cuenta en este momento Su uso se recomienda cuando el paciente se
declare criacutetico con necesidad de ventilacioacuten invasiva
Cada jeringa contiene 162 mg solucioacuten de Tocilizumab en 09 mL
(una solucioacuten incolora a ligeramente amarillenta)
Para el tratamiento de neumoniacutea asociada a COVID-19 se propone que el
Tocilizumab sea administrado por infusioacuten EV a una dosis de 8 mgkg que es
la dosis aprobada para el tratamiento de siacutendrome de liberacioacuten de citoquinas
severo o que amenaza la vida inducido por ceacutelulas CAR-T en adultos
Para un enfermo con maacutes de 75 kg de peso debe administrarse 4 jeringas
diluidas en 100 mL de ClNa al 09 Para un enfermo con menos de 75Kg de
peso debe administrarse 3 jeringas diluidas en 100 mL de ClNa al 09
La solucioacuten diluida al 09 debe administrarse inmediatamente o ser
utilizada dentro de 24 horas si se almacena entre 2degC y 8degC
La infusioacuten debe ser durante un maacuteximo de 2 horas Se debe utilizar una
bomba de infusioacuten apropiada para administrar la dosis indicada No se puede
35
diluir en otra solucioacuten que no sea ClNa 09 Se debe reportar cualquier
reaccioacuten adversa relacionada con el producto Ver Anexo 4 donde se
muestra graacutefica de modo de uso del medicamento
Manejo ventilatorio del paciente grave
Oxigenoterapia de alto flujo en posicioacuten prono Se recomienda
comenzar con 20 lmin hasta 60 lmin
Si se dispone de terapia de alto flujo se comienza Ventilacioacuten No
Invasiva cumpliendo con sus indicaciones para la utilizacioacuten en
posicioacuten prono
Tener presente de no retrasar la modalidad de ventilacioacuten invasiva de
ser la indicada Se prefiere Soporte de Pr y BPAP con paraacutemetros
crecientes (a partir de 12 de presioacuten alta con 8 PEEP) hasta que
desaparezcan los signos de alarma respiratoria Topes maacuteximos
recomendados presioacuten soporte hasta 20 cmH2O con PEEP
12 cmH2O BPAP Presioacuten alta 22 cmH2O 12 de PEEP
Se utilizaraacuten los criterios de Berliacuten para la definicioacuten de SDRA
Hallazgos cliacutenicos radiograacuteficos infiltrados bilaterales + deacuteficit de
oxigenacioacuten
Leve 200 mmHg ltPaO2FiO2le300
Moderado 100 mmHg ltPaO2FiO2le200
Grave PaO2FiO2 le100 mmHg
Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
Criterios de intubacioacuten
FR30 respiraciones por minuto (sostenida)
PaO260 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO2 90 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones FIO2 aproximada 40
o maacutes
PaCO2 60 mmhg
Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
Siacutendrome de choque de cualquier causa
36
Usar el tubo orofariacutengeo de mayor calibre posible
Cianosis
Ante la aparicioacuten de uno de los criterios anteriores no demorar el
proceder por esperar la gasometriacutea
Mantener presioacuten del cuff la menor posible que permita un buen
neumotaponamiento sin fugas que interfieran la ventilacioacuten y aumentan
la propagacioacuten (hasta 25 mm hg)
Se recomiendan las siguientes modalidades VAC APRV PAC AVM
Patroacuten H SDRA Ventilacioacuten protectora 6ml x Kg de Vt
Meta P meseta le 28 cmH2O driving preasure o presioacuten motriz lt 14 cm
H2O PEEP de 10 a 14 cm de agua FR la menor posible SHbO2 ge 90
Realizar ventilacioacuten prono
Patroacuten L VT de 7 a 8 ml por Kg Presioacuten meseta le 28 cmH2O driving
preasure o presioacuten motriz lt 14 cm H2O PEEP de 8 cm de agua
Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales en 30 a 60 minutos
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con autoflow o
usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para eliminar P pico no
deseadas y permitir P meseta hasta 28 cm H2O
FiO2=10 inicial y bajar a la menor posible ideal 04
Frecuencia respiratoria (FR) = 16 x minuto o menos Valorar
repercusioacuten sobre la hemodinamia y equilibrio aacutecido ndashbaacutesico
PEEP= 10-12 cm H2O optimizar de acuerdo a bucles y R PaO2 FiO2
metas de Oxigenacioacuten compliance y hemodinamia Pacientes muy
comprometidos con pulmones riacutegidos el valor de Pi es superior al
convencional
Velocidad de flujo= el miacutenimo que satisface la ventilacioacuten comenzar por
VM x 5 y subir 5 lmin cada vez
Vt (volumen corriente) = 6 mLKg de PC ideal (siempre que la presioacuten
meseta se mantenga por debajo de 28 CMH2O Cualquier volumen
bajo debe ir acompantildeado de la PEEP oacuteptima
Relacioacuten IE= 12 (rango hasta 13)
37
Como alternativa APRV Deben comenzarse con un Pr de alta entre 15
y 30 cm de H2O con un Pr de baja entre 0 -5 cm de H2O y un tiempo
de alta entre 3 y 6 y un tiempo de baja entre 03 a 08 para obtener una
relacioacuten IE 91
FiO2 inicial 100 y despueacutes ir ajustando
Valorar las maniobras de reclutamiento alveolar en pacientes con
patroacuten H ventilados con SDRA muy hipoxeacutemicos para lograr las metas
ventilatorias
Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Si no se logra meta de P2 en 28 cm H2O Disminuya el Vt en
05 ml kg cada una hora hasta alcanzar 5 mlkg (tiempo aproximado
2 horas) Valorar con cautela reducciones mayores Nunca menos de
45 ml x KG
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
25 respiraciones por minuto) Aumentos por encima requieren
valoracioacuten
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (el menor
posible)
Ajustar la FIO2 la menor posible
Para APRV Se modifican los paraacutemetros iniciales de acuerdo a
respuesta gasomeacutetrica y hemodinaacutemica buscando una relacioacuten
IE 91
En cualquier forma de oxigenoterapia VNI o invasiva colocar al
paciente en posicioacuten prono si no existen contraindicaciones
Sedacioacuten y relajacioacuten muscular
Mantenimiento de sedacioacuten adecuada
Emplear Midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) La sedacioacuten puede ser
con bolos de 1-2 mg IV repitiendo la dosis hasta el nivel deseado
tambieacuten Diazepam a 10 mg en bolo no se aconseja la infusioacuten de
38
Midazolam por la ocurrencia de delirio La relajacioacuten se emplearaacute en
casos ventilados que mantengan asincroniacuteas con el ventilador que no
respondan a esquemas de sedacioacuten seguacuten los protocolos
Alternativa Propofol con la precaucioacuten de vigilancia hemodinaacutemica a
nivel de sedacioacuten bolo 1-15 mg x kg iniciar mantenimiento
03 mg x kg x hora se aumenta en 03 cada 10 min solo para mantener
el nivel de sedacioacuten Ver niveles de sedacioacuten de Ramsay
NIVEL 1 paciente ansioso y agitado
NIVEL 2 paciente cooperador orientado y tranquilo
NIVEL 3 dormido con respuestas a las oacuterdenes
NIVEL 4 dormido con breves respuestas a la luz y sonido
NIVEL 5 dormido profundo solo respuestas a estiacutemulos dolorosos
NIVEL 6 no respuesta
Insuficiente nivel 1
Optimo niveles 2 y 3
Maacuteximo aceptable nivel 4
Excesivo niveles 5 y 6
Relajacioacuten muscular Debe evitarse De ser necesaria se usaraacuten los
relajantes musculares no despolarizantes con preferencia el Atracurio o el
Vecuronio y en menor medida el Pancuronio Usarla el menor tiempo
posible nunca por un periodo mayor de 48 horas
Vecuronio Bolo IV 4mg (007-010 mgkg) Infusioacuten 3-10 mgh (002-
005 mgkgh)
Atracurio bolo 20-30 mg (04-05 mgkg) Infusioacuten 20-25 mgh (02-04
mgkgh)
Pancuronio solo en bolos 4 mg (006-008 mgkg)
Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades avanzadas de
la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con enfermedades croacutenicas como
39
Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades
Pulmonares Croacutenicas
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones respiratorias
se presentan habitualmente a partir del Seacuteptimo diacutea de inicio de los
siacutentomas
Arritmias cardiacuteacas
Choque seacuteptico
Criterios de alta cliacutenica del caso confirmado
Criterio cliacutenico La condicioacuten del paciente es estable y afebril durante
maacutes de 3 diacuteas respiracioacuten regular y frecuencia respiratoria normal
conciencia clara habla no afectada y dieta normal
Criterio radioloacutegico Las imaacutegenes de pulmoacuten muestran una mejora
significativa sin signos de disfuncioacuten orgaacutenica
Criterio de laboratorio Dos pruebas consecutivas de aacutecido nucleico
patoacutegeno respiratorio negativas (al menos un diacutea entre pruebas)
24 Conducta ante alteraciones conductuales y neuropsiquiaacutetricas en
adultos mayores
En las personas mayores son frecuentes las alteraciones neuropsiquiaacutetricas
como depresioacuten ansiedad demencia o trastorno neurocognitivo mayor
confusioacuten aguda trastornos del suentildeo entre otros provocando siacutentomas y
signos como ideas delirantes agitacioacuten psicomotriz agresividad
deambulacioacuten sin rumbo irritabilidad en las medidas farmacoloacutegicas no
utilizar faacutermacos con accioacuten anticolineacutergica como los antidepresivos
triciacuteclicos ni benzodiazepinas de larga duracioacuten
Se recomiendan un grupo de acciones que se resumen en la siguiente tabla
40
Faacutermaco Dosis
habitual
Interaccioacuten
Lopinavir
Ritonavir
Interaccioacuten
Cloroquina
Hidroxicloroquina
Observacioacuten
Haloperidol (A)
Quetiapina (A)
Clozapina (A)
1-25 mg
oral o im
Aumenta intervalo
QT en el
electrocardiograma
Aumenta efecto del
Haloperidol
Neutropenia
Alto riesgo incluso a
dosis bajas Riesgo
torsades pointes y
muerte
Risperidona (B) 125-3 mg
diacutea
Aumenta intervalo
QT y efecto de la
Risperidona
Aumenta efecto de
la Risperidona
Deberiacutea evitarse o
administrar a dosis
reducida Vigilar
ECK mareos
palpitaciones
cefalea disnea o
sincope
Dosis maacutexima
05 mgdiacutea
Olanzapina (D) 2-15
mgdiacutea
Disminuye niveles
de olanzapina
necesario ajuste de
dosis
Aumento QT
incierta
Buena opcioacuten
Recomendado dosis
de inicio
25 mg aumento
progresivo de
25 mg hasta
15 mgdiacutea
Carmabazepina
(A)
100 a
1200 mg
diacutea
Aumenta
metabolismo de
Lopinavir
Ritonavir
Disminuye efecto
Carbamazepina
Descontinuar no
iniciar
Si imprescindible
disminuir dosis de
Carbamazepina
Sertralina 25 a 100
mg diacutea
Disminuye
metabolismo de
Sertralina (B)
Aumento QT
moderado (C)
Aumento de riesgo
de Siacutendrome
serotonineacutergico y Qt
No contraindicado
Vigilar toxicidad
Disminuir dosis
Midazolan (A) 1-10 mg
parenteral
Aumenta riesgo de
sedacioacuten
Evitar Aumento
sedacioacuten grave
Gabapentina
(D)
25-100 mg
diacutea A A
Siacutentomas leves o
Moderados
41
25 Particularidades en el manejo de la paciente obsteacutetrica
251 Consideraciones generales
En el caso particular de la paciente obsteacutetrica todas ingresaraacuten en salas de
aislamiento hospitalario o de cuidados intensivos si la gravedad de la
afeccioacuten lo requiere
Se ha observado en los pacientes que presentan un cuadro grave de la
enfermedad una progresioacuten de unos 10-15 diacuteas tras el inicio de siacutentomas
hasta presentar SDRA por lo que se requiere al existir signos de gravedad el
ingreso precoz en UCI
Diagnoacutesticos diferenciales
Resfriado comuacuten
Infeccioacuten por influenza A
Influenza aviar A (H7N7 H5N1)
Otras infecciones virales respiratorias
Dengue
Neumoniacutea extrahospitalaria
Tuberculosis pulmonar
Complicaciones
Neumoniacutea viral mixta o bacteriana secundaria
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
Siacutendrome de choque
Insuficiencia cardiaca arritmias elevacioacuten de troponinas probable
miocarditis
Arritmias
Insuficiencia renal
Siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos (SDMO)
Descompensacioacuten de una enfermedad croacutenica asociada
42
252 Manejo obsteacutetrico
En las gestantes caso sospechoso o confirmado de la COVID-19
cliacutenicamente estables no hay indicacioacuten de terminar el embarazo
De preferencia el parto debe producirse cuando la paciente haya
negativizado sus muestras
Principios generales
En las gestantes con el diagnoacutestico se conformaraacute un equipo
multidisciplinario de atencioacuten integrado por el perinatoacutelogo infectoacutelogo
microbioacutelogo anestesioacutelogo obsteacutetrico neonatoacutelogo y radioacutelogo con
conocimiento de ecografiacutea obsteacutetrica
Se garantizaraacute el estudio del bienestar fetal por cardiotocografiacutea y
ecografiacutea con flujometriacutea Doppler dado el riesgo de establecimiento del
retardo del crecimiento Intrauterino El CTG se realizaraacute a partir de la
semana 31
El tiempo y la forma del parto se individualizaraacute en dependencia de la edad
gestacional y la condicioacuten fetal
La cesaacuterea se indicaraacute por los criterios obsteacutetricos establecidos y ante
deterioro de la condicioacuten materna por choque seacuteptico o SDMO
Son insuficientes las evidencias sobre la lactancia materna En la
condicioacuten de criacutetica se suspende
El objetivo principal es la preservacioacuten de la vida de la madre y del feto pero
debe primar siempre el criterio del bienestar materno y por ende la vida de la
madre La conducta pautada seraacute la siguiente
Conducta inicial en los cuerpos de guardias de la Atencioacuten Primaria de
Salud y Secundaria ante Embarazada Pueacuterpera antecedente de Aborto o
proceder invasivo en el Embarazo Realizar evaluacioacuten por medio del
iacutendice de severidad obsteacutetrica establecido clasificando y actuando
seguacuten lo protocolizado
Pacientes con menos de 26 semanas de embarazo se priorizaraacuten los
cuidados maternos y la conducta ante una emergencia seraacute siempre en
43
funcioacuten de conservar la vida de la madre Se mantienen vigentes los
protocolos de actuacioacuten en obstetricia para estos casos
En las pacientes entre 26 y 34 semanas puede utilizarse la maduracioacuten
pulmonar seguacuten protocolo de obstetricia en los casos en que se confirme
una amenaza de parto preteacutermino (betametasona 12 mg c12 horas por
viacutea IM en dos dosis)
En pacientes con maacutes de 34 semanas cumplidas se mantendraacute una
conducta expectante y el tratamiento indicado en este protocolo
La decisioacuten de interrumpir el embarazo soacutelo se tomaraacute de comprobarse
signos de agravamiento materno
El manejo de las afecciones frecuentes como restriccioacuten del crecimiento
(RCIU) o preeclampsia se realizaraacute seguacuten lo establecido En pacientes
con maacutes de 34 semanas cumplidas se mantendraacute una conducta
expectante con estudios del bienestar fetal y ecografiacutea con flujometriacutea
Doppler para evaluar el crecimiento fetal
La viacutea para la extraccioacuten fetal seraacute definida por la Comisioacuten de Atencioacuten a
la Materna Grave y Comisioacuten de Expertos para la COVID-19 en cada
provincia Se realizaraacute en las mejores condiciones posibles por el personal
designado por la institucioacuten
Debe existir en la institucioacuten un saloacuten de parto y de operaciones
especiacutefico preferiblemente aislado para estas pacientes que cumpla los
requisitos de seguridad normados por el Ministerio de Salud Puacuteblica
La paciente siempre usaraacute durante el parto o la cesaacuterea nasobuco
minimizando el personal implicado y que este cuente con todas las
medidas de proteccioacuten
Durante el trabajo de parto se realizaraacute monitoreo electroacutenico de la
frecuencia cardiaca fetal (CTG) horario ya que es frecuente la peacuterdida del
bienestar fetal y de paraacutemetros vitales maternos que incluiraacuten saturacioacuten
de oxiacutegeno
Debe evaluarse abreviar el periacuteodo expulsivo ya que la paciente estaraacute
muy limitada durante el pujo por el nasobuco
Se realizaraacute manejo activo del alumbramiento pero se practicaraacute el
pinzamiento precoz del cordoacuten
44
Se puede considerar la anestesia general o regional dependiendo de la
condicioacuten cliacutenica del paciente para la terminacioacuten del embarazo
Las pacientes que consulten los hospitales maternos por motivos obsteacutetricos
(APP preeclampsia gestorragias) y coincidan con siacutentomas respiratorios
seraacuten evaluadas por comisioacuten de evaluacioacuten definiendo esta si se trata de
una paciente obsteacutetrica sospechosa a COVID-19 habraacute que proceder con las
medidas de aislamiento y procedimientos diagnoacutesticos para el COVID-19
especificado en Conducta ante una paciente obsteacutetrica con sospecha de
infeccioacuten COVID-19 en el propio hospital
Ante paciente con solicitud de aborto deben respetarse los Derechos
Sexuales y Reproductivos de las mismas realizaacutendose eacuteste seguacuten Guiacuteas
metodoloacutegicas para la instrumentacioacuten de todos los tipos de terminacioacuten
voluntaria del embarazo establecidas en el paiacutes
253 Manejo de la paciente obsteacutetrica en la terapia intensiva
Criterios de ingreso en UCI
Disnea creciente Taquipnea sostenida (frecuencia respiratoria
gt25minuto)
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal o
subcostal
Oximetriacutea de pulso con saturacioacuten de oxiacutegeno le95
Estertores huacutemedos o secos en aumento Cianosis
Necesidad de ventilacioacuten artificial mecaacutenica
Taquicardia persistente gt120minuto Ruidos cardiacos apagados
Hipotensioacuten arterial (presioacuten arterial sistoacutelica lt90 mm Hg) Siacutendrome de
choque
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (Diabetes
mellitus asma bronquial cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica
hepatopatiacuteas croacutenicas enfermedad renal croacutenica entre otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad requiera
ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes exista confirmacioacuten de
infeccioacuten por coronavirus COVD-19
45
Lactato elevado (superior a 2 mmolL)
Elevacioacuten de la creatinina
Manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal voacutemitos diarreas)
Trastornos del nivel de conciencia (confusioacuten desorientacioacuten)
Presencia de complicaciones
Importante todas las embarazadas con neumoniacutea ingresaraacuten en UCI
Recepcioacuten y medidas iniciales
El objetivo es que lleguen al servicio cumpliendo las medidas de traslado
establecidas Todo el sistema (circuito de traslado) debe estar sentildealizado
con indicacioacuten del flujo y con viacuteas expeditas de entrada y salida hacia la
sala de internamiento
Aislamiento estricto de la paciente de ser factible en cuarto individual o
con una separacioacuten entre camas al menos de 2 metros Cada enferma
debe usar mascarilla protectora (nasobuco)
Examen cliacutenico exhaustivo que incluya viacutea aeacuterea respiracioacuten circulacioacuten
buacutesqueda de signos de alarma y diagnoacutestico diferencial (Evaluar A viacutea
aeacuterea B respiracioacuten C circulacioacuten y D diagnoacutestico diferencial) Evaluar
la comorbilidad
Se realizaraacute una primera evolucioacuten al ingresar donde se plasmen el
cronopatograma interrogatorio y examen fiacutesico la estrategia diagnoacutestica y
terapeacuteutica y el pensamiento del equipo meacutedico emitiendo un pronoacutestico
En todo momento se cumpliraacuten las medidas de aislamiento y medidas de
proteccioacuten del personal meacutedico de enfermeriacutea y auxiliar No se permitiraacuten
acompantildeantes ni visitas a partir de su entrada en el sistema Limitar el
nuacutemero de profesionales que atienden al enfermo al miacutenimo
imprescindible
Reposo 45o cefaacutelico si no hay choque o hipotensioacuten
Oxigenoterapia continua a 5 Lmin con la meta de una SpO2ge92-95 en
mujeres embarazadas
Canalizar vena perifeacuterica con trocar grueso para la administracioacuten de
liacutequidos IV (deshidratacioacuten voacutemitos complicaciones) Se emplearaacuten
46
soluciones como Ringer-lactato y solucioacuten salina fisioloacutegica
La estrategia es no emplear un aporte agresivo de liacutequidos
Colocar monitor de paraacutemetros fisioloacutegicos Oximetriacutea de pulso
permanente
Signos vitales de inicio (frecuencia respiratoria cardiaca diuresis horaria
presioacuten arterial caracteriacutesticas del pulso llene capilar gradiente teacutermico
nivel de conciencia) y luego al menos cada 4 horas o seguacuten requiera
evolucioacuten
Llevar hoja de balance hidromineral estricta
Exaacutemenes complementarios iniciales
o Hemograma con diferencial
o Coagulograma completo Conteo de plaquetas
o Eritrosedimentacioacuten
o Proteiacutena C reactiva
o Quiacutemica sanguiacutenea (glucemia creatinina urea TGP TGO bilirrubina
LDH CK)
o Rayos X de toacuterax Considerar durante el embarazo cambios que
pueden estar presentes y provocar interpretaciones erroacuteneas
aparente cardiomegalia (incremento del diaacutemetro transverso aumento
de auriacutecula izquierda (vista lateral) incremento de la trama vascular
rectificacioacuten del borde cardiaco izquierdo efusioacuten pleural postparto
(lado derecho) Por otra parte en una paciente deshidratada las
manifestaciones radioloacutegicas iniciales pueden no corresponder con la
gravedad del cuadro
o Electrocardiograma
Evolucioacuten diaria y tratamiento de las complicaciones Recomendaciones
para el tratamiento
Se realizaraacute una evolucioacuten matutina completa donde se plasmaraacute la
evolucioacuten signos vitales de 24 horas balance hidromineral
complicaciones que se presenten cumplimiento de la estrategia
diagnoacutestica y terapeacuteutica Se emplearaacute la escala SOFA para evaluar la
disfuncioacuten orgaacutenica diariamente plasmando ademaacutes la variacioacuten del
47
mismo respecto al ingreso y al diacutea anterior asiacute como el consenso del
equipo meacutedico emitiendo un pronoacutestico
Si la gravedad de la paciente lo requiere se procederaacute a realizar
monitorizacioacuten hemodinaacutemica completa seguacuten los protocolos del servicio
La realizacioacuten de abordaje venoso profundo para medir la presioacuten venosa
central (PVC) y administrar medicamentos es rutinaria en nuestras
unidades pero salvo indicaciones precisas no es la medida inicial
La colocacioacuten de liacuteneas arteriales se emplearaacute para medir la presioacuten
intra arterial y obtener muestras de sangre para gasometriacutea y otros
exaacutemenes en pacientes ventiladas con SDRA asiacute como en aquellas con
instabilidad hemodinaacutemica
Como parte de la atencioacuten multidisciplinaria de este tipo de pacientes en
la evolucioacuten diaria de la mantildeana y las ulteriores se realizaraacute la evolucioacuten
obsteacutetrica integral decidiendo en casos concretos si procede terminar el
embarazo o el tratamiento de una afeccioacuten propia de las pacientes
obsteacutetricas
Evoluciones posteriores se efectuaraacuten al menos cada 4 horas y tantas
veces como sea necesario Se comentaraacuten todos los exaacutemenes
complementarios los posibles diagnoacutesticos diferenciales las
complicaciones y su tratamiento asiacute como cambios en el tratamiento
Se indicaraacuten los exaacutemenes complementarios requeridos biometriacutea
hemaacutetica estudios de la funcioacuten hepaacutetica y renal CK LDH gasometriacuteas
arteriales e ionogramas Considerar eritrosedimentacioacuten proteiacutena C
reactiva ECG rayos x de toacuterax estudios de coagulacioacuten lactato seacuterico
Tratamiento de la fiebre Se ha demostrado que el tratamiento de la
fiebre no disminuye el tiempo de evolucioacuten de la enfermedad y puede
enmascarar la presencia de complicaciones bacterianas asociadas Sin
embargo se justifica su tratamiento en estas enfermas por cuanto los
siacutentomas acompantildeantes (taquicardia polipnea aumento de las peacuterdidas
insensibles cefalea mialgias artralgias) pueden simular signos de
gravedad no existe un patroacuten febril (curva teacutermica) especiacutefico
demostrarse que la fiebre incrementa los requerimientos de oxiacutegeno (por
cada grado centiacutegrado que aumente la temperatura lo hacen los
48
requerimientos de oxiacutegeno en un 13) y puede agravar alteraciones
prexistentes cardiacas neuroloacutegicas o respiratorias Se recomienda
paracetamol 05ndash1 gramo VO cada 4ndash6 horas Dosis maacutexima
4 gramosdiacutea No administrar por maacutes de 5 diacuteas Dipirona 05ndash1 gramo
IM por dosis No se emplearaacute aspirina en menores de 18 antildeos por riesgo
de Siacutendrome de Reye Su uso excesivo en el tercer trimestre del
embarazo se asocia a riesgo elevado de muerte fetal o neonatal y bajo
peso)
En caso de neumoniacutea bacteriana secundaria o neumoniacutea mixta
(viralbacteriana) se cumpliraacute el tratamiento antibioacutetico establecido para las
mismas
En caso de voacutemitos se emplearaacuten los antiemeacuteticos habituales por viacutea
parenteral (dimenhidrinato o metocopramida ambos categoriacutea de riesgo
en el embarazo (CRE- B) en las dosis habituales
Si se dispone de caacutenulas de oxiacutegeno a alto flujo se comenzaraacute con
20 Lm hasta 60 Lm Tenga en cuenta en este caso extremar las medidas
antipropagacioacuten por el riesgo de generar aerosoles Comparado con la
oxigenoterapia convencional disminuye la necesidad de intubacioacuten sin
embargo no es recomendada en pacientes con hipercapnia inestabilidad
hemodinaacutemica y disfuncioacuten multiorgaacutenica De existir empeoramiento del
cuadro o no existir mejoriacutea en un corto periacuteodo de tiempo
(aproximadamente 1 hora) realizar intubacioacuten y ventilacioacuten invasiva
Ventilacioacuten no invasiva (BIPAP) la recomendamos en casos de SDRA
leve o iniciales pues es un procedimiento que genera aerosoles (extremar
las medidas de seguridad) y por otra parte el riesgo de fracaso con este
tratamiento es alto De existir empeoramiento del cuadro o no existir
mejoriacutea en un corto periodo de tiempo (aproximadamente 1 hora) realizar
intubacioacuten y ventilacioacuten invasiva
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
Criterios de intubacioacuten
o FR 35 respiraciones por minuto (sostenida)
49
o PaO270 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO290 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones
o PaCO255 mm Hg
o Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
o Siacutendrome de choque de cualquier causa
Principios
o Existen problemas con el manejo de la viacutea aeacuterea en embarazadas
edema de la mucosa de las viacuteas respiratorias superiores propensioacuten al
sangramiento disminucioacuten del calibre de la viacutea respiratoria elevacioacuten
del diafragma mayor riesgo de broncoaspiracioacuten (considerar a la
embarazada siempre como paciente con ldquoestoacutemago lleno)
o La intubacioacuten seraacute por viacutea orotraqueal (de no estar contraindicada)
realizada por el personal de mayor experiencia para limitar el tiempo del
procedimiento siguiendo una secuencia de intubacioacuten raacutepida y
tomando todas las precauciones para evitar la transmisioacuten por viacutea aeacuterea
del virus
o A diferencia de otros pacientes se deben evitar tubos endotraqueales
de calibres superiores a 75-80 por el edema de la viacutea aeacuterea y el
mayor riesgo de sangrar de estas mujeres Mantener presioacuten del cuff la
menor posible que permita un buen neumotaponamiento sin fugas que
interfieran la ventilacioacuten y aumentan la propagacioacuten (hasta 25 mm Hg)
o Evitar siempre que sea posible la aspiracioacuten de secreciones
respiratorias aerosoles broncoscopia y lavado broncoalveolar Si
impostergables se incrementaraacuten las medidas de proteccioacuten del
personal asistencial
Tratamiento antiviral
Son numerosas las publicaciones evaluando la terapia antiviral efectiva con
resultados no concluyentes Se enumeran diferentes alternativas
50
Lopinavirritonavir Seguacuten estudios de farmacocineacutetica y farmacodinamia en
mujeres embarazas que reciben tratamiento con lopinavir-ritonavir en dosis
de 400100-mg dos veces al diacutea puede ser empleado en estas pacientes
Preparados comerciales presentacioacuten en comprimidos recubiertos
20050 mg 10025 mg Dosis de 400 mg100 mg (200 mg50 mg por caacutepsula)
dos caacutepsulas (oacute5 ml de la solucioacuten) dos veces al diacutea viacutea oral El protocolo
nacional recomienda Kaletra (200 Lopinavir -50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada
12 horas por 30 diacuteas
Efectos adversos Frecuentes diarrea naacuteuseas voacutemitos hipertrigliceridemia
e hipercolesterolemia Infrecuentes pancreatitis prolongacioacuten del segmento
QT del electrocardiograma Descartar infeccioacuten por el VIH
Cloroquina En mayores de 17 antildeos (250 mg = 150 mg base) una tableta
cada 12 horas por 10 diacuteas En menores de 17 antildeos consultar dosis pediaacutetrica
en ldquoConducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la
COVID-19rdquo
Efectos adversos cefaleas naacuteuseas voacutemitos diarreas rash El paro
cardiacuteaco es una reaccioacuten adversa grave por lo que si se emplea debe
realizarse seguimiento con electrocardiograma (ECG) (antes de iniciar el
tratamiento y durante el mismo) Otra reaccioacuten adversa es la toxicidad
ocular No debe emplearse en pacientes con arritmias cardiacas o
bloqueos auriacuteculo ventriculares y enfermedades de la retina Tambieacuten no
se recomienda asociar con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo
QT en el ECG como amiodarona azitromicina moxifloxacino
Debe ajustarse la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
No debe usarse Interferoacuten α-2b recombinante (Heberoacuten) en pacientes graves
En caso de signos de tormenta de citoquinas se recomienda usar una de las
dos alternativas siguientes
Ac Monoclonal Itolizumab (bbo 25 mg)
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
51
Peacuteptido CIGB 258
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
Otras medidas
Profilaxis de la trombosis venosa profunda indicada siempre que no esteacute
contraindicada sobre todo en pacientes con riesgo alto de enfermedad
tromboemboacutelica (endometritis postparto trauma o intervenciones quiruacutergicas
infeccioacuten obesidad edad superior a 35 antildeos reposo prolongado en cama
e historia previa de enfermedad tromboemboacutelica)
La heparina no cruza la barrera placentaria ni se excreta por la leche materna
y es de eleccioacuten Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) pueden
emplearse de manera segura en el embarazo Sin embargo la anestesia
espinal o epidural debe posponerse al menos hasta 12-18 horas despueacutes de
su administracioacuten y esperar otras 12 horas antes de una nueva dosis por el
riesgo de hematoma
Por tal motivo algunos protocolos recomiendan suspender su empleo en la
semana 36 de gestacioacuten o antes si existe la posibilidad de parto preteacutermino
Se recomienda continuar con heparina no fraccionada (HNF) en dosis de
5000-10 000 U SC c12 horas lo que permitiriacutea la anestesia epidural y
espinal Se considera que el parto vaginal o la cesaacuterea no se acompantildean de
sangramiento si se suspende la HNF en dosis profilaacutectica 4-6 horas antes
En caso de dosis terapeacuteuticas de HNF por enfermedad tromboemboacutelica
realizar TPT a preoperatorio y de ser necesario administrar sulfato de
protamina La operacioacuten cesaacuterea o parto vaginal no deben acompantildearse de
sangramiento si ocurre maacutes de 12 horas despueacutes de dosis profilaacutectica
o 24 horas despueacutes de terapeacuteuticas de HBPM El intensivista puede
restablecer la HNF o la HBPM a las 6 horas de un parto vaginal o a las
8-12 horas de una operacioacuten cesaacuterea
Profilaxis del sangramiento digestivo alto (por uacutelceras de estreacutes
gastritis hemorraacutegica) se emplearaacuten los antagonistas de los receptores H2
52
como cimetidina ranitidina (CRE B) Puede emplearse omeprazol (CRE C)
asiacute como sucralfato en dosis de 1 gramo c4-6 horas (CRE B)
Profilaxis y tratamiento de la neumoniacutea asociada al ventilador en casos
ventilados debe procederse seguacuten el protocolo especiacutefico para la prevencioacuten
y tratamiento de la neumoniacutea asociada a la ventilacioacuten mecaacutenica
Profilaxis de las uacutelceras de presioacuten cambios posturales controlados y
secuenciales
Miopatiacutea del enfermo criacutetico movilizacioacuten pasiva y activa
Nutricioacuten se preferiraacute la nutricioacuten enteral y si no es posible cumplir los
requerimientos energeacuteticos y proteicos se emplearaacute una nutricioacuten mixta o
parenteral Soacutelo se limitaraacute el aporte de nutrientes por viacutea oral o enteral de
existir un iacuteleo paraliacutetico u otra contraindicacioacuten a esta viacutea Considerar los
requerimientos de vitaminas y minerales
Tratamiento hemodinaacutemico Se administraraacuten concentrados de gloacutebulos y
plaquetas seguacuten los protocolos establecidos en las diferentes UCIs
Si existe compromiso hemodinaacutemico o siacutendrome de choque seacuteptico se
administraraacute volumen drogas vasoactivas y antimicrobianos seguacuten los
protocolos asistenciales especiacuteficos
Uso de corticoides no se ha demostrado que sean efectivos y su uso
prolongado o en dosis elevadas se asocian a efectos adversos incluyendo
infecciones oportunistas En caso de pacientes con sepsis gravechoque
seacuteptico pueden emplearse dosis bajas sobre todo en aquellos con sospecha
de insuficiencia suprarrenal que requieren vasopresores sin respuesta a
eacutestos
Tratamiento del SDRA
Modalidades recomendadas VAC PAC AVM APRV en casos muy
hipoxeacutemicos
Se debe proceder del siguiente modo
53
1 Calcular el peso corporal ideal o predicho (PC) mediante la foacutermula
PC = 455 +091 (altura en cm ndash 1524)
2 Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con autoflow o
usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para eliminar P pico no
deseadas y permitir P meseta hasta 30 cm H2O (recomendaciones
actuales le28 cm H2O)
FiO2=10 (disminuir siempre que sea posible por debajo de 06)
Frecuencia respiratoria (FR) = 20minuto (puede iniciar con frecuencias
inferiores del rango de 14-16min
PEEP= 10 cm H2OVelocidad de flujo= 60 lmin
Vt (volumen corriente) = 6 mlkg de PC ideal (siempre que la presioacuten
meseta se mantenga por debajo de 30 (28) mm Hg Disminuir el Vt en
1 mlkg cada 2 horas hasta alcanzar 6 mlkg
Relacioacuten IE= 12 (rango 11 a 13) No invertir la relacioacuten IE
inicialmente
3 Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Disminuya el Vt en 1 mlkg cada 1 horas hasta alcanzar 4 mlkg (tiempo
aproximado 2 horas)
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
35 resp minuto)
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (usualmente
80 lminuto)
4 Objetivo terapeacuteutico
Mantener oxigenacioacuten arterial FiO2 y PEEP El propoacutesito de la ventilacioacuten es
alcanzar una PaO2 al menos entre 65 ndash 80 mm Hg o una saturacioacuten de
oxiacutegeno de 90ndash95 en embarazadas en la oximetriacutea de pulso Emplear las
combinaciones entre la FiO2 y la PEEP para lograr este propoacutesito
54
FiO2 03-04 04 05 06 07 08 09 10
PEEP 5 8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-25
Si no se logra este objetivo con FiO2 = 10 y PEEP = 24 cm H2O se
suspenden los liacutemites del Vt y la P2 y se emplean niveles altos de PEEP del
orden de 26ndash34 cm H2O
5 Objetivo terapeacuteutico mantener presioacuten meseta (P2) por debajo de
28 cm H2O
Se debe medir la P2 cada 4 horas y siempre que se realicen cambios en el Vt
o la PEEP Si P2lt25 cm H2O incrementar Vt en 05ndash10 mlkg Si P2 gt28 cm
H2O proceder a disminuir el Vt a 5 mlKg y de mantenerse asiacute disminuir
incluso a 4 mlkg Debe mantenerse la presioacuten transpulmonar o driving
pressure (P2ndashPEEP) por debajo de 15 cm H2O para limitar la lesioacuten
pulmonar inducida por el ventilador
6 Objetivo terapeacuteutico mantener un FRlt35 respiracionesminuto
Se debe ajustar la FR para mantener la ventilacioacuten minuto de manera que se
logre mantener un pH entre 730ndash745 No exceder de
35 respiracionesminuto No incrementar la FR si la PaCO2 es menor de
25 mm Hg
7 Objetivo terapeacuteutico mantener un pH entre 730ndash745
Se deben realizar ajustes en la FR administrar bicarbonato de sodio EV o
incrementar el Vt Si el pH estaacute entre 715-730 incrementar la FR
progresivamente entre 2ndash5 respiracionesminuto hasta que el pH ge730 o la
FR de 35 respiracionesminuto Si luego de alcanzar una FR de 35 el pH
continuacutea por debajo de 730 emplear infusioacuten de bicarbonato de sodio (evite
la administracioacuten raacutepida) Cuando incremente la FR debe monitorear la PEEP
intriacutenseca y la P2 Si el pH 715 a pesar de mantener una FR de 35 con
infusioacuten de bicarbonato de sodio considere incrementar el Vt en
1 mlkg hasta que el pH sea 715 aunque la P2 exceda 30 cm H2O
55
Si pH gt 745 y el paciente se encuentra controlado disminuir la
FR progresivamente sin descender de 6 respiracionesminuto
8 Sedacioacuten y relajacioacuten
Emplear midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) CRE D (produce deprivacioacuten
en el neonato) La sedacioacuten puede producirse tambieacuten con bolos de 1-2 mg
EV repitiendo la dosis hasta el nivel deseado Para sedacioacuten continua se ha
empleado una dosis de carga de 003-03 mgkg en infusioacuten EV durante
5 minutos seguido de una dosis de mantenimiento de 002-02 mgkghora
pero puede asociarse a cuadros de delirio por lo que recomendamos evitar
Como alternativas pueden emplearse diazepam (aacutempulas de 10 mg) en bolos
IV (CRED) opropofol (aacutempulas de 10 mg en 20 mL) en bolo inicial de
1-15 mgKg peso seguido de infusioacuten de 03 mgKghora que puede
incrementarse a 03 cada 10 minutos para mantener el nivel de sedacioacuten
(CREB) Para evaluar el nivel de sedacioacuten se emplearaacute la escala de
Ramsay
La relajacioacuten de emplearaacute solo en casos ventilados que luchen con el
ventilador y que no respondan a los esquemas de sedacioacuten
La OMS recomienda no emplear rutinariamente el bloqueo muscular
mediante infusioacuten continua en pacientes con SDRA ligero o moderado
(PaO2FiO2 lt150)
9 Evitar la desconexioacuten del paciente del ventilador por el peligro de
desreclutamiento peacuterdida de la PEEP y atelectasias
10 Iniciar retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica cuando todos los criterios
siguientes esteacuten presentes
Paciente que no esteacute recibiendo relajantes musculares con FiO2lt04 y
PEEPlt8 cm H2O Presencia de esfuerzo inspiratorio Presioacuten arterial sistoacutelica
gt90 mm Hg sin soporte vasopresor Se debe aplicar el proceso de ldquodesteterdquo
aprobado en cada UCI con el principio de que se trata de un proceso y no un
suceso
56
11 Maniobras de reclutamiento alveolar
Se requieren estudios sobre su aplicacioacuten en el embarazo pero por el severo
dantildeo pulmonar en el SDRA se sugiere su realizacioacuten precoz en casos que
permanecen gravemente hipoxeacutemicos a pesar de un adecuado esquema de
ventilacioacuten realizada por personal con experiencia en este proceder Pueden
efectuarse tambieacuten si la paciente se ldquodesreclutardquo (al desconectarse del
ventilador aspirar secreciones cambio de tubo endotraqueal) Deben
emplearse los protocolos establecidos en cada UCI
12 Ventilacioacuten en decuacutebito prono
No se emplearaacute ventilacioacuten en decuacutebito prono en embarazos avanzados
laparotomiacutea reciente cirugiacutea traqueal en las dos semanas previas
hipertensioacuten intracraneal fracturas peacutelvicas vertebrales o toraacutecicas grave
inestabilidad hemodinaacutemica e hipertensioacuten intraabdominal Mejora la relacioacuten
ventilacioacutenperfusioacuten recluta las zonas pulmonares maacutes dependientes por lo
que mejora la oxigenacioacuten y ademaacutes optimiza la mecaacutenica de la pared
toraacutecica y mejora el drenaje de las secreciones Cuando la PaO2FiO2 a
pesar de administrar altas concentraciones de O2 es le150 es necesario
colocar al paciente en decuacutebito prono lo antes posible (precozmente) y
ventilar al paciente en esta posicioacuten al menos 16 horas al diacutea
13 Ventilacioacuten con relacioacuten inversa (inversioacuten de la relacioacuten IE)
Prolonga el tiempo inspiratorio por lo que se ha planteado que produce un
mejor reclutamiento e intercambio de gases asiacute como disminuye el espacio
muero en comparacioacuten con la relacioacuten IE normal (12)
Se recomienda en el contexto de la ventilacioacuten con liberacioacuten de presioacuten
(APRV) en correspondencia con los protocolos de cada servicio
14 Ventilacioacuten oscilatoria de alta frecuencia (HFOV)
Como no se ha demostrado que aporte beneficios en relacioacuten a la ventilacioacuten
convencional no se recomienda en esta guiacutea
57
15 Aporte de liacutequidos IV
En aquellas pacientes con SDRA la fluidoterapia estaraacute encaminada a
conseguir una precarga adecuada para optimizar el gasto cardiaco y el
transporte de oxiacutegeno Aunque se prefiere mantener estos casos en la
llamada ldquovertiente seca ello no significa provocar hipovolemia que es mal
tolerada en ventiladas con altos niveles de PEEP Es preferible evitar el
balance positivo de liacutequidos restringiendo juiciosamente el aporte de estos
antes que emplear diureacuteticos
16 Surfacen (surfactante pulmonar) (bulbos de 50 mg)
No lo recomendamos rutinariamente solo en casos en que se decida por el
equipo meacutedico de estar protocolizado en el servicio
Neumoniacutea asociada a la infeccioacuten por el COVID-19
Principio si se presenta un cuadro neumoacutenico de posible etiologiacutea
bacteriana asociado (mixto o secundario) deben administrarse
antimicrobianos empiacutericos en la primera hora luego de obtener al menos dos
hemocultivos y no esperar llegar a UCI (cefalosporinas de tercera
generacioacuten)
Manifestaciones cliacutenicas
Pueden existir siacutentomas generales (comienzo brusco con fiebre toma del
estado general escalofriacuteos) o respiratorios (tos expectoracioacuten mucopurulenta
o herrumbrosa (neumococo) disnea dolor pleuriacutetico raramente hemoptisis)
Al examen fiacutesico puede haber taquipnea taquicardia aleteo nasal
Los signos de consolidacioacuten pulmonar (expansibilidad toraacutecica disminuida
matidez a la percusioacuten vibraciones vocales aumentadas estertores
crepitantes) pueden existir lo que sugiere una infeccioacuten bacteriana asociada
Puede presentarse de forma atiacutepica con tos seca persistente cefalea fiebre
sin escalofriacuteos mialgias artralgias dolor toraacutecico o una forma
bronconeumoacutenica con estertores crepitantes finos diseminados y polipnea
Existiraacuten manifestaciones cliacutenicas asociadas a las complicaciones e incluso
SDRA
58
Factores asociados a mortalidad por neumoniacutea
1- Hallazgos en el examen fiacutesico alteracioacuten de signos vitales frecuencia
respiratoria gt30min hipotensioacuten arterial y siacutendrome de choque taquicardia
sostenida (gt120min) hipotermia o fiebre alta alteracioacuten del estado mental o
coma
2- Alteraciones en los exaacutemenes complementarios insuficiencia
respiratoria (hipoxemia o hipercapnia) rayos X de toacuterax (infiltrados
multilobulares o rapidamente progressivos presencia de cavitaciones)
hemocultivo positivo disfuncioacuten multiorgaacutenica hipoalbuminemia insuficiencia
renal aguda infeccioacuten polimicrobiana
3- Antecedentes personales comorbilidad asociada (diabetes mellitus
cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica anemia grave desnutricioacuten
VIHsida neoplasias) hospitalizacioacuten reciente comienzo nosocomial de la
infeccioacuten inmunosupresioacuten (incluyendo empleo de corticosteroides)
presentacioacuten cliacutenica con predominio de manifestaciones no respiratorias
terapia insuficiente o no apropiada ventilacioacuten mecaacutenica prolongada
Diagnoacutestico
Positivo seguacuten antecedentes cuadro cliacutenico y exaacutemenes complementarios
con eacutenfasis en el estudio radioloacutegico
Diferencial entre los diferentes tipos de neumoniacutea asiacute como con otras
afecciones (insuficiencia cardiaca atelectasia infarto pulmonar tuberculosis
neoplasia de pulmoacuten neumonitis aleacutergica o por faacutermacos eosinofilias
pulmonares vasculitis)
Etioloacutegico Entre el 50 y 60 de los casos no se realiza Es necesario
apoyarse en los antecedentes cliacutenicos y epidemioloacutegicos las manifestaciones
cliacutenicas los estudios de laboratorio y microbioloacutegicos
59
Exaacutemenes complementarios
Hemograma con diferencial se ha reportado casos con leucopenia o
leucocitosis y linfopenia en la enfermedad por COVID-19 (SAV-CoV-19)
aunque en casos de infeccioacuten bacteriana puede existir leucocitosis con
desviacioacuten izquierda asiacute como disminucioacuten de la hemoglobina
Debe recordarse que en la fase final del embarazo y puerperio inmediato es
comuacuten la presencia de leucocitosis Lo importante no es una cifra aislada
sino la tendencia en exaacutemenes sucesivos
Velocidad de sedimentacioacuten globular puede estar acelerada
Hemocultivos con antibiograma Se recomienda realizar hemocultivos
seriados en la primera hora antes de iniciar tratamiento con antibioacuteticos si
infeccioacuten bacteriana sospechada o confirmada
Esputos bacterioloacutegicos tincioacuten de Gram directo y cultivo de
secreciones respiratorias
Estudio del liacutequido pleural en caso de pleuresiacutea con derrame
Teacutecnicas seroloacutegicas para geacutermenes especiacuteficos (L pneumophila M
pneumoniae entre otros) si se considera
Rayos x de toacuterax examen esencial para el diagnoacutestico Puede
evidenciar la presencia de infiltrados pulmonares signos de
consolidacioacuten presencia de derrames pleurales cavitacioacuten
TAC reservada para casos de lenta resolucioacuten existencia de
complicaciones
Marcadores de inflamacioacuten proteiacutena C reactiva niveles de
procalcitonina
Albuacutemina seacuterica puede estar disminuida
Seguacuten la evolucioacuten de la paciente se indicaraacuten gasometriacutea arterial
ionograma perfil de funcioacuten renal y hepaacutetica
60
Tratamiento
Principios baacutesicos los casos con neumoniacutea ingresaraacuten en UCI en cubiacuteculos
aislados donde se aplicaraacuten protocolos de monitorizacioacuten control del medio
interno manejo de viacutea aeacuterea reanimacioacuten con liacutequidos insuficiencia
respiratoria aguda y ventilacioacuten artificial Se recomienda reposo relativo
mantener un aporte nutricional adecuado una correcta hidratacioacuten
oxigenacioacuten analgesia si dolor pleuriacutetico medidas antiteacutermicas fiacutesicas y
farmacoloacutegicas si fiebre elevada y profilaxis de la enfermedad
tromboemboacutelica
Se recomienda emplear las dosis de los siguientes faacutermacos seguacuten el
Formulario Nacional de Medicamentos vigente de la Repuacuteblica de Cuba
Antimicrobianos iniciar el tratamiento empiacuterico en la primera hora de
diagnosticada luego de realizar al menos dos hemocultivos Se pueden
emplear los siguientes protocolos iniciales
1) Cefalosporina de tercera generacioacuten (CRE B) por ejemplo ceftriaxone
1-2 gr c12 horas + macroacutelido (azitromicina 500 mgdiacutea VO CREB)
2) Amoxixilina sulbactam (500250 mg) cada 8 horas Casos graves hasta
150 mgKgdiacutea IV (100 mg amoxicilina 50 mg sulbactam) + macroacutelido
(azitromicina)
3) Puede emplearse una quinolona respiratoria como levofloxacina
(CRE C) en lugar de los betlactaacutemicos + macroacutelido (azitromicina)
4) Si sospecha de neumoniacutea por S aureus o evolucioacuten no favorable del
cuadro respiratorio en las primeras 72 horas antildeadir vancomicina
15 mgkg (un gramo cada 12 horas) IV al tratamiento inicial
Puede emplearse teicoplanina (bulbo de 200 mg) en dosis de 1 bb IV
cada 12 horas por 4 diacuteas y despueacutes 1 bb diario (CRE C)
Consideraciones el tratamiento antibioacutetico inicial se mantendraacute durante tres
diacuteas Si la evolucioacuten cliacutenica y radioloacutegica es favorable continuar hasta
completar 7-10 diacuteas independientemente de los resultados de los cultivos
Si la evolucioacuten es desfavorable se consideraraacute cambiar la pauta inicial
Si en los cultivos se aiacutesla un microorganismo especiacutefico se procederaacute seguacuten
61
sensibilidad y respuesta cliacutenica Mantener siempre la pauta antiviral
establecida en dosis plenas
Otros antibioacuteticos (segunda y tercera liacutenea) Deben seguirse los
siguientes principios
1) Emplear carbapeneacutemicos otras quinolonas (ciprofloxacino)
ureidopenicilinas (piperacilina-tazobactam como alternativa a los
carbapeneacutemicos) y aminoglucoacutesidos seguacuten los resultados de los
cultivos microbioloacutegicos y la evolucioacuten cliacutenica No se emplearaacuten dosis
uacutenicas diarias de aminoglucoacutesidos en embarazadas
2) Las oxazolidinonas (linezolid) se reservan para casos de cepas de
geacutermenes grampositivos (neumococos enterococos estafilococos) con
resistencia comprobada a la vancomicina
3) Otras cefalosporinas (CRE B) ceftazidima (infecciones susceptibles
particularmente por P aeruginosa) cefepima (infecciones por
gramnegativos (incluida Pseudomonas) y grampositivas (S aureus y
S pneumoniae) resistentes a antimicrobianos previos)
4) Aztreonam (CRE B) Para infecciones comprobadas por gramnegativos
aerobios incluyendo P aeruginosa si alergia grave a β-lactaacutemicos y se
precisa de estos antibioacuteticos (alternativa a la ceftazidima sineacutergica con
aminoglucoacutesidos)
5) Lincosamidas (clindamicina CRE B) Alternativa a penicilinas y
cefalosporinas si alergia comprobada a ellos en infecciones por
estafilococos y estreptococos Uacutetil en infecciones graves por anaerobios
(B fragilis) Potencial riesgo de colitis pseudomembranosa
6) Metronidazol Si sospecha de infeccioacuten por bacterias anaerobias
CRE B
7) Colistina (CRE D) Reservado para infecciones graves resistentes a
otros antibioacuteticos (estrateacutegico)
62
254 Recomendaciones en anestesiologiacutea para la paciente obsteacutetrica
(embarazadas y pueacuterperas) con diagnoacutestico de COVID-19
El objetivo de este protocolo es garantizar una asistencia adecuada y
homogeacutenea desde el punto de vista anestesioloacutegico a las pacientes
embarazadas o pueacuterperas infectadas por el coronavirus COVID-19 que
presenten formas menos graves o graves de la enfermedad caracterizada
fundamentalmente por insuficiencia respiratoria aguda con afectacioacuten difusa
de la laringe la traacutequea los bronquios e importante dantildeo pulmonar en las
formas cliacutenicas maacutes complejas
Las recomendaciones de este documento estaacuten basadas en los estudios de
otras pandemias (SARS MERS) uacuteltimas publicaciones sobre COVID-19 y en
las evidencias de tratamiento anestesioloacutegico y respiratorio de pacientes
embarazadas con siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
Se recomendaraacuten medidas que deben adoptarse en nuestras unidades
quiruacutergicas donde nuestro personal en contacto con pacientes sospechosos o
enfermos
Este protocolo es dirigido preferentemente a los profesionales de la
especialidad de Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten e incluye recomendaciones
para la conduccioacuten anesteacutesica de la paciente obsteacutetrica fundamentalmente
en las formas maacutes graves y tratamiento de las complicaciones potenciales de
fallo orgaacutenico en especial de la insuficiencia respiratoria que requiere de una
estrategia en la ventilacioacuten mecaacutenica que obligariacutea a utilizar medios de
monitorizacioacuten y ventiladores con adecuadas prestaciones
Se consideran ademaacutes recomendaciones para la proteccioacuten del personal
asistencial y la prevencioacuten de la diseminacioacuten o contagio en la Unidad
Quiruacutergica
La estrategia de la conduccioacuten anesteacutesica y el perioperatorio asiacute como la
vigilancia y otros temas de importancia para la paciente obsteacutetrica criacutetica que
presenta COVID-19 deben complementarse con la experiencia del personal
asistencial de importantes revisiones bibliograacuteficas asiacute como de los
63
protocolos ya existentes de cada servicio de anestesiologiacutea dentro o fuera del
paiacutes
Embarazadas
Existen pocos datos disponibles sobre embarazadas afectadas por
COVID-19 pero no se puede afirmar que no son susceptibles
En ocasiones las manifestaciones cliacutenicas de la enfermedad coinciden con
informaciones ofrecidas por investigaciones descritas previamente
Los siacutentomas y signos descritos son fiebre mialgias dolor de garganta
diarreas Exaacutemenes complementarios que muestran linfopenias elevacioacuten de
las transaminasas sin fallo hepaacutetico El hallazgo radioloacutegico toraacutecico descrito
y maacutes frecuente fue el patroacuten en vidrio esmerilado y las neumoniacuteas las
reportan como poco graves
Tambieacuten se reporta que en muy pocas pacientes ha sido necesaria la
ventilacioacuten mecaacutenica y los nacimientos reportados fueron mayoritariamente
por cesaacutereas No obstante a pesar de estos estudios y reportes para la
COVID-19 donde se han evaluado pacientes embarazadas en un corto
periodo de tiempo podemos extrapolar con la maacutexima precaucioacuten de optar
por conductas y tratamientos anestesioloacutegicos en las formas cliacutenicas menos
graves a las maacutes complejas
Recomendaciones especial eacutenfasis en embarazadas clasificadas siempre
de riesgo particularmente durante el segundo y tercer trimestre de embarazo
Toda embarazada con siacutentomas o signos de gravedad ingresada en una
Unidad de Atencioacuten al Grave (casos sospechosos o confirmados)
Las pacientes gestantes con indicacioacuten de intervencioacuten quiruacutergica (cesaacuterea u
otra cirugiacutea) pueden ser recibidas en la unidad quiruacutergica con los siguientes
siacutentomas y signos
1 Tos seca
2 Disnea creciente
3 Polipnea
64
4 Hipotensioacuten arterial (lt 90 mm Hg)
5 Frecuencia cardiaca gt 120 min
6 Ruidos cardiacos apagados
7 Siacutentomas y signos de choque
8 Trastornos del nivel de conciencia u otras alteraciones del Sistema
Nervioso Central
9 Hipotermia
10 Manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal voacutemitos diarreas)
Otras consideraciones de importancia en cuanto a su estado cliacutenico y su
recepcioacuten en la unidad
1 Oximetriacutea de pulso con saturacioacuten lt 92 (Ventilada con PEEP y signos
de distreacutes respiratorio)
2 Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (diabetes
mellitus asma bronquial enfermedad drepanociacutetica cardiopatiacutea
hepatopatiacutea y otras)
A- Recomendaciones propuestas desde el punto de vista
anestesioloacutegico ante pacientes embarazadas o pueacuterperas y que
requieren de procedimiento anesteacutesico quiruacutergico (casos
sospechosos o confirmados)
1 El objetivo es estar bien informado e identificar oportunamente las
pacientes embarazadas con infeccioacuten respiratoria para una conduccioacuten
cliacutenica anestesioloacutegica adecuada
2 Reducir el riesgo de transmisioacuten del virus en la unidad quiruacutergica
siempre en consulta y con acciones protocolizadas de las indicaciones
del departamento de epidemiologiacutea
3 Utilizar estaciones de trabajo con ventiladores que presenten circuito
circular cerrado circuito paciente preferiblemente desechables o que
acepten esterilizacioacuten por autoclave
4 Realizar las descontaminaciones establecidas y utilizar las soluciones
correctas para la descontaminacioacuten de mangueras y maacutescaras
convencionales
65
5 El LAVADO DE LAS MANOS tiene que ser permanente y perioacutedico con
agua y jaboacuten ademaacutes de alcoholes o cloro
6 Todo el personal del quiroacutefano tiene que estar protegido con medios de
proteccioacuten personal (nasobuco sobrebata guantes maacutescara para
proteccioacuten facial)
7 Evitar la contaminacioacuten con secreciones de la paciente
8 Una vez terminado el proceder anesteacutesico y trasladado de la paciente
se descontaminaraacute la estacioacuten de trabajo con soluciones antiseacutepticas
9 Los nasobucos disminuyen la posibilidad de contagio la mascarilla
establecida es la personal universal (EPP) autofiltrante N-95 FFP 2
FFP 3
10 Todo material desechable tiene que ser descartado (tubos
endotraqueales sonda de aspiracioacuten y maacutescaras desechables)
11 Recomendamos desechar la cal sodada una vez terminado el
proceder anesteacutesico
Cuidados anesteacutesicos
Todo el proceso anestesioloacutegico debe ser conducido por el especialista
de maacutes experimentado
La anestesia general es un procedimiento de alto riesgo Debe ser
reservada en estados cliacutenicos asociados a lesioacuten pulmonar y donde no
es posible realizar una teacutecnica neuroaxial por signos de insuficiencia
respiratoria Utilizar siempre medios de proteccioacuten incluido los
oculares
De ser necesaria la anestesia general deben seguirse las
recomendaciones generales relacionados con la manipulacioacuten de la viacutea
aeacuterea seguacuten los protocolos vigentes preoxigenacioacuten induccioacuten de
secuencia raacutepida intubacioacuten por la persona maacutes experta sin olvidar
proteccioacuten adecuada en el quiroacutefano Se recomienda siempre la
induccioacuten de secuencia raacutepida sin ventilacioacuten con presioacuten positiva y sin
presioacuten cricoidea Inflar raacutepidamente el baloacuten o neumotaponador una
vez lograda la intubacioacuten
66
Tener precaucioacuten con la ventilacioacuten bolsa maacutescara Debe
pre-oxigenarse por maacutescara sellada facialmente durante unos minutos y
seguacuten el tiempo posible de ser una emergencia obsteacutetrica
Tener presente que son pacientes muy sensibles a la hipoxia por la
reduccioacuten de su capacidad residual funcional
La espaacutetula del laringoscopio debe ser introducida en bolsa para su
descontaminacioacuten
Garantizar el eacutexito en el primer intento de intubacioacuten endotraqueal
utilizando las alternativas posibles que se tengan en el saloacuten de
operaciones
Evitar las fugas del circuito de la maacutequina de anestesia para evitar
aerosoles
En el proceso de extubacioacuten de la paciente se recomienda no
desconectar el tubo endotraqueal del circuito de la maacutequina de
anestesia despueacutes de ser extubada la paciente desecharlo dentro de
una bolsa
Si no existe contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la teacutecnica
recomendada para la cesaacuterea
Gestante con sospecha o con COVID-19 confirmado se recomienda un
recuento plaquetario 6 horas previo a la administracioacuten de la anestesia
neuroaxial
Evitar la ventilacioacuten no invasiva (maacutescaras lariacutengeas) y ventilacioacuten con
alto flujo para evitar el riesgo de transmisioacuten del virus
Los procedimientos quiruacutergicos deben ser planeados y coordinados con
la mayor anticipacioacuten posible
Las pacientes no deben ser enviadas a sala de recuperacioacuten
post-anesteacutesica para asiacute evitar la transmisioacuten a otros pacientes
yo profesionales
No existe evidencia actual sobre la seguridad neonatal la comunicacioacuten
con el equipo pediaacutetrico es esencial para planificar el cuidado del
neonato desde el nacimiento
Las teacutecnicas de anestesia neuroaxial deben realizarse con las mismas
medidas de proteccioacuten que una anestesia general
67
En situaciones de gravedad donde la paciente presenta distreacutes
respiratorio moderado o grave deberaacuten cumplirse los siguientes
criterios
- PO2 FiO2 lt 200
- Presencia o no de fallo multiorgaacutenico
- Es necesario equipo multidisciplinario perteneciente a la Comisioacuten a
la Materna Extremadamente Grave Siempre contar con la presencia
de especialistas en cuidados intensivos para garantizar estrategia
ventilatoria y otras medidas de tratamiento necesarias
- La paciente puede ser trasladada al saloacuten de operaciones intubada y
ventilada con iacutendice de HACOR gt 5 despueacutes de
1 12 y 24 horas de iniciado tratamiento en UCI e iacutendice de ROX
(SpO2 FiO2) frecuencia respiratoria lt 3 lt 35 lt 4 a las 2 6 y
12 horas
En caso de ser considerada la interrupcioacuten del embarazo la conduccioacuten
anesteacutesica debe ser llevada a cabo seguacuten el grado o intensidad de la lesioacuten
pulmonar o en dependencia de presencia de enfermedad asociada
B- Conduccioacuten anesteacutesica en la paciente embarazada o pueacuterpera con
COVID-19 SARS CoV 2
Consideramos que la paciente puede encontrarse en estado de
Sin lesioacuten pulmonar
Con afecciones pulmonares (neumoniacutea asma bronquial derrame
pleural atelectasia neumotoacuterax)
Distreacutes Respiratorio
Sin lesioacuten pulmonar
1 Obtener informacioacuten sobre el estado cliacutenico de la paciente asiacute como un
exhaustivo examen fiacutesico
2 Cumplir con las medidas de proteccioacuten
3 Establecer de inmediato todas las acciones ante una paciente
embarazada para operacioacuten cesaacuterea (ver Recomendaciones en
68
anestesiologiacutea para la paciente obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas)
con diagnoacutestico de COVID-19)
4 De no existir contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la indicada
5 Oxigenoterapia a 4 L min
6 Oximetriacutea de pulso permanente
7 Monitorizacioacuten con ECG y TA no invasiva
8 Administrar los anesteacutesicos establecidos para anestesia regional en
cesaacuterea (Recomendaciones en anestesiologiacutea para la paciente
obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas) con diagnoacutestico de COVID-19)
9 La administracioacuten de liacutequidos recomendados (Ringer lactato solucioacuten
salina)
Con afecciones pulmonares
a) Examen fiacutesico respiratorio positivo
b) RX de toacuterax con lesiones inflamatorias
1 Si son evidentes las lesiones inflamatorias en pulmoacuten o ambos
pulmones pero sin signos de insuficiencia respiratoria hipoxemia o
compromiso respiratorio (disnea ndash polipnea) recomendamos que la
conduccioacuten anesteacutesica sea similar a las pacientes sin lesiones
pulmonares
2 La anestesia regional resulta favorable al evitar la manipulacioacuten de
la viacutea aeacuterea
3 En caso de contraindicacioacuten o afeccioacuten pulmonar que comprometa
la funcioacuten respiratoria o exista criterio obsteacutetrico de emergencia se
llevariacutea a cabo una anestesia general con los cuidados y
precauciones establecidas desde el punto de vista anesteacutesico
4 En situaciones de neumotoacuterax es obligatorio ventilar a la paciente
una vez realizada la pleurotomiacutea
5 Paciente con asma bronquial
- Evaluar integralmente la paciente
- Evaluar la intensidad de los siacutentomas
- Iniciar tratamiento de inmediato bajo la base de oxigenar primero
69
- Signos de mejoriacutea cliacutenica adecuada saturacioacuten de oxiacutegeno
gasometriacutea arterial dentro de paraacutemetros normales o aceptables
evaluar a consideracioacuten el meacutetodo anesteacutesico a emplear
- En momentos de gravedad (broncoespasmo grave) la
administracioacuten de esteroides debe ser considerada y analizada
con UCI
6 La paciente debe ser trasladada con oxiacutegeno suplementario o bajo
ventilacioacuten mecaacutenica
Aspectos esenciales sobre valoracioacuten preoperatoria de embarazadas
con COVID-19 SARS CoV ndash 2
1 La paciente puede estar asintomaacutetica sintomaacutetica o con siacutentomas y
signos de gravedad
2 Es posible que esteacute presente una respuesta inflamatoria
o hiperinflamatoria
3 Los exaacutemenes complementarios pueden mostrar citopenias variables
de presentar disfuncioacuten orgaacutenica esta se asocia a fuga capilar anemia
trombicitopenia neutropenia o pancitopenia hipofibrinogenemia e
hipoalbuminemia elevacioacuten de transaminasas y de la LDH con sodio
plasmaacutetico disminuido Es imprescindible la correcta informacioacuten con
especialistas en cuidados intensivos para evaluar el estado cliacutenico de la
paciente e identificar que la paciente no se encuentre en un estado de
tormenta de citoquinas estado muy grave y de alta mortalidad
4 Medidas de aislamiento precoz en el saloacuten de operaciones destinado
5 Oxigenacioacuten por lo meacutetodos establecidos Ventilacioacuten mecaacutenica precoz
si deterioro de la funcioacuten respiratoria
6 Evitar sobrecarga de fluidos Monitorizacioacuten hemodinaacutemica
7 Correcto tratamiento anestesioloacutegico que permita mantener el control del
binomio madre ndashfeto
Pacientes con Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA)
1 Las pacientes gestante o pueacuterpera con SDRA recibiraacuten ventilacioacuten
mecaacutenica en la Unidad de Cuidados Intensivos
70
C- Paso No 1 Traslado y recepcioacuten de la paciente en la unidad
quiruacutergica
1 Realizar una evaluacioacuten cliacutenica de la paciente junto con el o los
especialistas en cuidados intensivos El objetivo es estar bien informado
y poder identificar los principales problemas de la enferma para llevar a
cabo una estrategia en conjunto peri operatoria efectiva y eficaz
2 El anestesioacutelogo evaluaraacute la estrategia ventilatoria de la paciente antes
del traslado durante el perioperatorio y posterior traslado a UCI
3 Evaluar en conjunto las imaacutegenes del Rx de Toacuterax gasometriacutea arterial
relacioacuten PO2FiO2 y definir el grado de lesioacuten pulmonar o la extensioacuten
del Distreacutes
4 Durante el traslado al saloacuten de operaciones utilizar ventilador de
transporte con prestaciones que ofrezca adecuada ventilacioacuten pulmonar
y la capacidad de ventilar con PEEP
5 De no contar con ventilador de transporte se debe solicitar los servicios
del SIUM que presente ventilador con altas prestaciones para un eficaz
traslado
6 La paciente seraacute acompantildeada hacia la unidad quiruacutergica por personal
meacutedico y de enfermeriacutea capacitado y entrenado con proteccioacuten
personal
D- Criterio a tener en cuenta en la evaluacioacuten de la paciente gestante o
pueacuterpera con SDRA para evaluacioacuten del riesgo perioperatorio
(Criterio de la Sociedad Americana de Toacuterax) ATSIDSA
1 Criterios Mayores (Presencia de 1 criterio)
Necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica
Presencia de shock con necesidad de vasopresores
2 Criterios menores (Presencia de ge3 criterios)
Presioacuten sistoacutelica lt90 mHg
Taquipnea gt 30 rpm
Pa O2 F1 02 lt 250
71
Infiltrados multilobares
Hipotermia lt 368 (central)
BUM gt 20 mg M
Leucopenia o trombocitopenia
Hipotensioacuten con necesidad de administracioacuten de fluidos
Evaluar en el preoperatorio Escala SOFA para identificar posible
dantildeo orgaacutenico y de ahiacute decidir estrategia Anestesioloacutegica
3 Criterios de insuficiencia respiratoria aguda
PaO2 lt 70 mmHg (Respirando aire ambiente)
PaCO2 gt 55 mm Hg
Frecuencia Respiratoria gt 30 x minuto
Fatiga creciente
Siacutendrome de choque
4 Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) Se recomienda la
definicioacuten de Berliacuten
Tiempo insuficiencia respiratoria que ocurre en la primera semana
asociada a una causa conocida
Imagenologiacutea del toacuterax opacidades bilaterales en la radiografiacutea
TC o ultrasonido no completamente explicadas por derrame colapso
o noacutedulos
Origen insuficiencia respiratoria no completamente explicada por
insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen (se necesitan
criterios objetivos como ecocardiograma para excluir un edema
hidrostaacutetico si no existe un factor de riesgo presente)
Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2lt 300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
o Leve 201 mmHg lt PaO2FiO2 le 300 mmHg
o Moderado 101 mmHg lt PaO2FiO2 le 200 mmHg
o Grave PaO2FiO2 le 100 mmHg
o Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le 315 mmHg
72
E- Estrategia de la ventilacioacuten mecaacutenica
Para aspirar las secreciones se debe utilizar un sistema de aspiracioacuten
cerrado para evitar la desconexioacuten de la tubuladura y la posibilidad de
diseminacioacuten de aerosoles
Las pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica deberiacutean estar ventilados con
maacutequinas de anestesia o estaciones de trabajo con altas
prestaciones para garantizar una adecuada ventilacioacuten en el SDRA
grave Los ventiladores de maacutes de 10 antildeos de antiguumledad no
garantizan que el aire espirado por el paciente al exterior sea seguro
Mantener vaacutelvula de APL bajo control de cierre de ser posible
En las pacientes que requieran soporte respiratorio y en las que exista
una alta sospecha de infeccioacuten por COVID-19 no es recomendable
utilizar ventilacioacuten no invasiva debido al riesgo de generacioacuten de
aerosoles y de aumentar el riesgo de transmisioacuten al personal sanitario
F- Criterios cliacutenicos y gasomeacutetricos de la Insuficiencia Respiratoria
Considerar intubacioacuten orotraqueal y conexioacuten a Ventilacioacuten Mecaacutenica si
la paciente presenta
o Aumento del trabajo respiratorio (apertura bucal aleteo nasal
sudoracioacuten alteracioacuten de conciencia uso de musculatura
accesoria taquipnea severa refractaria respiracioacuten superficial
respiracioacuten asincroacutenica o paradoacutejica)
o Hipoxemia refractaria (saturacioacuten arterial de O2 lt 92 pese a
oxiacutegeno suplementario en alta concentracioacuten mascarilla
reservorio)
o Garantizar saturacioacuten arterial de oxigeno por encima de 90
o Acidosis respiratoria (pH lt 735 con pCO2 gt 45 mmHg o PCO2
normal o baja pero en ascenso si se asocia acidosis metaboacutelica)
o Presencia de Shock (hipotensioacuten asociada a mala perfusioacuten
tisular)
La ventilacioacuten mecaacutenica en el saloacuten de operaciones se debe establecer
de acuerdo con los protocolos habituales de cada servicio siempre
garantizando una estrategia de ventilacioacuten protectora e intentando
73
minimizar los riesgos de lesioacuten pulmonar inducida por la propia
ventilacioacuten Los ajustes sugeridos inicialmente podriacutean ser los
siguientes
o Ventilacioacuten controlada por volumen
o FiO2= 10
o Volumen corriente (Vt) 6 mlkg peso ideal
o Evitar presiones plateau gt 28 cm de H2O
o PEEP 8 ndash 10 cmH2O
o Frecuencia respiratoria (FR) 20 respmin
o Flujo 40-60 lpm TI lt 33
o Relacioacuten I E = 1 2 (Rango de 1 1 a 1 3)
o Disminuir el VT en 1 mlkg cada 2 horas de no lograrse la meta de
presioacuten plateau (hasta 45 mlkg)
o Ajuste de FR para lograr volumen minuto (No pasar de
35 respmin)
Calculo de peso ideal
Peso ideal (mujer) = 455 + 091 (altura cm ndash 1524)
Mantener PH entre 735 ndash 745
El volumen corriente (Vt) puede programarse a 6 mlkg (peso ideal) al
inicio del soporte ventilatorio en funcioacuten de la tolerancia cliacutenica
(adaptacioacuten del paciente a la ventilacioacuten)
La PEEP (presioacuten positiva al final de la expiracioacuten) debe ajustarse en
funcioacuten de la tolerancia hemodinaacutemica y de su efectividad en revertir la
hipoxemia Precaucioacuten especial en relacioacuten a los efectos e interacciones
de las drogas anesteacutesicas Es caracteriacutestica en las pacientes con
insuficiencia respiratoria grave la severidad de la rigidez pulmonar asiacute
como los altos requerimientos de PEEP Para evitar el colapso de
unidades alveolares se deben evitar las desconexiones del circuito que
no sean imprescindibles para lo que es recomendable utilizar el sistema
cerrado de aspiracioacuten de secreciones La presioacuten meseta (P2) debe
mantenerse por debajo de 28 cm de H2O y la presioacuten transpulmonar
(driving pressure - diferencia entre la presioacuten meseta y la PEEP) debe
74
intentar mantenerse por debajo de 15 cm de H2O para minimizar el
riesgo de lesioacuten pulmonar inducida por la ventilacioacuten mecaacutenica Si P2 lt
25 cm H2O incrementar VT en 05 ndash 1 ml kg Si la P2 (meseta) gt 30
cm H2O disminuir a 4 ndash 5 ml kg de VT
En caso donde a pesar de mantener un volumen tidal adecuado la
driving pressure persista elevada se debe reducir el volumen tidal de
manera apropiada (4-5 mlKg) y no realizar maniobras de reclutamiento
porque solo debe ser realizada por especialistas de experiencias en
cuidados intensivos
La FiO2 se debe ajustar en funcioacuten de la saturacioacuten arterial de oxigeno
(SpO2) siendo el objetivo mantener una SpO2 superior a 92
Se debe evitar mantener una FiO2 elevada para lo que seraacute uacutetil
aumentar el nivel de PEEP Si durante las primeras horas no es posible
reducir la FiO2 por debajo de 07 se deben considerar estrategias
ventilatorias de rescate y ser evaluadas con los especialistas en
cuidados intensivos
Las maacutequinas de anestesia no cuentan con la modalidad APRV
(ventilacioacuten liberadora de presioacuten en la viacutea aeacuterea) Es una opcioacuten
utilizada en cuidados intensivos a traveacutes de ventiladores mecaacutenicos con
elevadas prestaciones
La FR se debe ajustar seguacuten la gasometriacutea teniendo como objetivo
inicial normalizar la ventilacioacuten (pH y PaCO2) Sin embargo la
normalizacioacuten de la PaCO2 no es un objetivo prioritario pudiendo
tolerarse la hipercapnia mientras el pH se mantenga por encima de 710
Como los pulmones son restrictivos toleran muy bien frecuencias
respiratorias elevadas al no generar auto-PEEP sin embargo
frecuencias respiratorias gt 25 ndash 27 rpm dejan de ser efectivas
Aunque sobre el espacio muerto anatoacutemico y fisioloacutegico (este uacuteltimo se
ve generalmente elevado en los pacientes con SDRA) debemos actuar
evitando el incremento de forma innecesaria del espacio muerto
instrumental para lo que se retiraraacuten del circuito de la ventilacioacuten todos
los accesorios (filtros codos sistemas de nebulizacioacuten) que no sean
imprescindibles entre la pieza en Y y la paciente
75
El flujo inspiratorio se ajustaraacute en funcioacuten de la adaptacioacuten del paciente
a la ventilacioacuten mecaacutenica teniendo en cuenta la presioacuten maacutexima en la
viacutea aeacuterea y el tiempo espiratorio de forma que se asegure un tiempo
espiratorio suficiente para completar la espiracioacuten
G- Soporte hemodinaacutemico
En pacientes que presenten choque o signos de mala hipoperfusioacuten
tisular (hipotensioacuten arterial acidosis laacutectica) se debe garantizar la
resucitacioacuten con fluidos y vasopresores seguacuten el protocolo de consenso
basados en pruebas No obstante debe administrarse liacutequidos
endovenosos de forma controlada
Se debe considerar en estas pacientes con choque y posible falla
ventricular el verdadero estado cardiovascular Se recomienda la
ecocardiografiacutea
Es importante tener en cuenta los efectos de los medicamentos
anesteacutesicos utilizados sobre todo los que provocan tendencia a la
hipotensioacuten arterial El SARS CoV 2 penetra en la ceacutelula a traveacutes del
receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 una exopeptidasa
de membrana presenta el rintildeoacuten pulmoacuten y corazoacuten (conversioacuten de
angiotensina en angiotensina 1-9 y de la angiotensina II en angiotensina
1-7 Estos productos finales tienen efectos vasodilatadores y favorecen
la natriuresis Por lo tanto reducen la tensioacuten arterial contrarregulando la
accioacuten de la angiotensina II
En estas condiciones la paciente no tiene criterio para ser trasladada a
la unidad quiruacutergica y recibir intervencioacuten anesteacutesica quiruacutergica para
cesaacuterea
En los pacientes que no presentan signos de hipoperfusioacuten tisular se
debe evitar el balance positivo de fluidos considerando para ello la
restriccioacuten de fluidos Pueden aplicarse los esquemas establecidos para
un transoperatorio seguacuten estado pulmonar estado de hidratacioacuten
capacidad cardiovascular y renal No es recomendable forzar el balance
negativo de forma sistemaacutetica
76
H- Consideraciones anesteacutesicas en la paciente gestante con infeccioacuten
COVID-19 SARS Cov 2
Estando indicada la anestesia neuroaxial o general deben ser administrados
los anesteacutesicos establecidos para la paciente obsteacutetrica siempre logrando un
balance riesgo-beneficio con efectos miacutenimos sobre la fisiologiacutea materna y
fetal pero siempre bajo la concepcioacuten de lograr en caso de gravedad
materna un beneficio a favor de la madre lograr un producto (recieacuten nacido)
uacutetil con dantildeos miacutenimos o ninguno y asiacute evitar peligro de muerte Las dosis de
medicamentos anesteacutesicos deben ser seleccionadas seguacuten lo establecido
Nacional e Internacionalmente por las sociedades Anestesioloacutegicas para
pacientes embarazadas (Medicina basada en pruebas o en evidencias)
1 Consideraciones
La anestesia neuroaxial es la indicada para la operacioacuten cesaacuterea
Siempre que el estado cliacutenico maternofetal yo enfermedades asociadas
lo permitan
Los medicamentos a utilizar durante la conduccioacuten anesteacutesica se
seleccionaraacuten seguacuten la situacioacuten cliacutenica de la paciente y protocolos
institucionales
Anesteacutesicos volaacutetiles (Isoflorano Sevoflorano) a bajas CAM reportan
beneficios respiratorios y hemodinaacutemicos
Precaucioacuten con los cambios hemodinaacutemicos producidos por la
ventilacioacuten mecaacutenica (PEEP) uacutetero graacutevido y efectos de los anesteacutesicos
endovenosos a dosis no indicadas para pacientes embarazadas
I- Monitorizacioacuten
1 Electrocardiografiacutea
2 Tensioacuten arterial no invasiva
ESPECIAL EacuteNFASIS EN PACIENTES EMBARAZADAS
CON CAMBIOS EN LA FISIOLOGIacuteA MATERNA
77
3 Tensioacuten arterial invasiva (solo en pacientes con importante dantildeo
pulmonar y trastornos hemodinaacutemicos (bajo gasto cardiacuteaco) asociado a
ciertos niveles elevados de PEEP
4 Oximetriacutea de pulso (Optimizar saturaciones gt a 92) Debe ser
correctamente evaluada e interpretada
5 Capnografiacutea Debe realizarse una adecuada interpretacioacuten de la curva
capnograacutefica para lograr una correcta evaluacioacuten de la ventilacioacuten y asiacute
tomar decisiones correctas
6 Paraacutemetros Respiratorios
P1
P2 (meseta)
Presioacuten transpulmonar (Driving pressure)
Compliance o adaptabilidad pulmonar estaacutetica y dinaacutemica
Resistencia de la viacutea aeacuterea
Relacioacuten PO2 FiO2
Ecuacioacuten de shunt pulmonar
7 Otros paraacutemetros a monitorizar
Ritmo diureacutetico
Temperatura corporal
8 Quiacutemica sanguiacutenea
Hematocrito
Leucograma Laacutemina perifeacuterica
Gasometriacutea arterial e ionograma
Ionograma
Coagulograma
J- Traslado de la paciente a la unidad de cuidados intensivos
Informar a los meacutedicos intensivistas en la sala de cuidados
posanesteacutesicos de la evolucioacuten y comportamiento de la paciente en el
perioperatorio Deben ser aplicadas todas las medidas establecidas para
evitar contagio
78
Debe trasladarse con fuente de oxiacutegeno y monitorizada con ECG
oximetriacutea de pulso y presioacuten arterial no invasiva hacia el aacuterea de
aislamiento
De ser trasladada bajo ventilacioacuten mecaacutenica se seguiraacute la misma
estrategia ventilatoria por protocolo y en acuerdo con cuidados
intensivos
El ventilador mecaacutenico de transporte debe garantizar una adecuada
oxigenacioacuten y ofrecer la modalidad de PEEP
En caso de no contar con un ventilador adecuado se solicitaraacute los
servicios de SIUM que aporten ventilacioacuten de transporte y modalidad de
PEEP
No se trasladaraacute la paciente a la unidad de cuidados intensivos hasta
que no sea evaluada en conjunto por los especialistas estable
hemodinaacutemicamente no hipoteacutermica adecuada recuperacioacuten
anesteacutesica con ventilador de transporte garantizado y el personal de
traslado con proteccioacuten personal
26 Particularidades en el manejo del paciente pediaacutetrico (Anexo 5)
261 Consideraciones generales en Pediatriacutea
Al ser el SARS ndash Cov- 2 un virus nuevo auacuten no se dispone de suficiente
informacioacuten que evidencie el impacto del mismo en la poblacioacuten
pediaacutetrica Cualquier persona independientemente de su edad puede
enfermar al contacto con el virus pero hasta este momento los reportes
internacionales confirman que pocos pacientes pediaacutetricos son
diagnosticados de la COVID-19
La fiebre la tos la polipnea la congestioacuten nasal la odinofagia las
alteraciones digestivas especiacuteficamente las diarreas las artromialgias y
el decaimiento son manifestaciones cliacutenicas frecuentes
En los servicios pediaacutetricos de hospitalizacioacuten esta institucionalizado el
familiar acompantildeante por lo cual se requiere extremar medidas de
prevencioacuten
Debe estipularse un solo acompantildeante el cual debe tener permanencia
usar medios de proteccioacuten y cumplir medidas de aislamiento
79
Si la madre acompantildeante resulta enferma debe valorarse su ingreso
junto al menor
La prematuridad el bajo peso al nacer la desnutricioacuten las cardiopatiacuteas
congeacutenitas enfermedades croacutenicas de la infancia las afecciones
malignas los tratamientos inmunosupresores sicklemicos y pacientes
con ventilacioacuten a domicilio son factores de riesgo asociados a formas
cliacutenicas severas y complicaciones
262 Reconocimiento de gravedad
El reconocimiento del paciente pediaacutetrico ENFERMO constituye una prioridad
en la asistencia meacutedica y este TIENE que ser diagnosticado en cualquier
NIVEL DE ATENCION desde el consultorio del meacutedico de familia el cuerpo
de guardia o sala de hospitalizacioacuten de una institucioacuten de salud
El juicio cliacutenico no puede ser sustituido por las escalas de gravedad pero
estas constituyen una herramienta valiosa para el enfoque inicial
La valoracioacuten inicial aplicando el Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica permite
al meacutedico en solo 30 segundos determinar cuan grave estaacute el enfermo y con
cuanta premura se tiene que actuar
Son importantes los siguientes aspectos
1 Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
2 Siacutendromes cliacutenicos asociados a la COVID-19 en pacientes pediaacutetricos
bull Infecciones no complicadas
bull Infecciones leves graves de viacuteas bajas
bull SDRA (Criterios de Roma)
bull Sepsis Shock seacuteptico
bull Disfuncioacuten orgaacutenica asociada a sepsis grave trastorno de coagulacioacuten
disfuncioacuten miocaacuterdica renal gastrointestinal rabdomiolisis
3 Escala de Tal
Las manifestaciones respiratorias son frecuentes en esta entidad
La insuficiencia respiratoria suele ser expresioacuten de gravedad Con la finalidad
80
de minimizar la subjetividad se recomienda evaluar la severidad de la misma
mediante la Escala de Tal
Leve 0 ndash 5
Moderada 6 ndash 8
Grave 9 ndash 12
4 Triage en cuerpo de guardia o primer nivel de asistencia
(Interrogatorio Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Escala de Tal
Saturacioacuten de oxigeno)
Centro de aislamiento de contacto Caso contacto No factores de
riesgo No co-morbilidad Traslado al centro de aislamiento cumpliendo
medidas de proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx de Toacuterax Toma de
muestra cumpliendo normas de bioseguridad Traslado oportuno y
seguro a las unidades de atencioacuten al grave destinadas si presenta
signos de agravamiento
o Administrar Prevengovir 3 gotas disueltas en una onza de agua
administrar el diacutea 1 diacutea 2 diacutea 3 y diacutea 10 sublingual
o En nintildeos mayores de tres antildeos Interferoacuten alfa 2b viacutea SC Dosis 100
000 UIKg 3vecessemana x 14 diacuteas Dosis maacutexima 3 000 000
millones Si el paciente es menor de tres antildeos interconsultar con
grupo de experto para evaluar uso de Interferoacuten en formulacioacuten
liofilizada
Sala de hospitalizacioacuten de aislamiento en institucioacuten de salud
destinada para la atencioacuten del paciente pediaacutetrico sospechoso
Paciente sospechoso Sintomatologiacutea leve Infecciones no complicadas
Traslado cumpliendo medidas de proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx
de Toacuterax Toma de muestra cumpliendo normas de bioseguridad
81
Traslado oportuno y seguro a las unidades de atencioacuten al grave
destinadas si presenta signos de agravamiento
Sala de hospitalizacioacuten en institucioacuten de salud destinada para la
atencioacuten de casos confirmados Paciente confirmado Sintomatologiacutea
leve Infecciones no complicadas Infecciones leves viacuteas bajas
Traslado cumpliendo medidas de proteccioacuten y prevencioacuten de
infecciones Oxiacutegeno suplementario seguacuten requerimientos Valorar Rx
de Toacuterax Los complementarios se realizaraacuten en la sala Toma de
muestra cumpliendo normas de bioseguridad Traslado oportuno y
seguro a las unidades de atencioacuten al grave destinada si presenta
signos de agravamiento
Salas de Cuidados Intensivos en institucioacuten de salud destinada
para la atencioacuten de casos Paciente sospechoso confirmado seguacuten
criterios cliacutenicos - epidemioloacutegicos con insuficiencia respiratoria
moderada severa Infecciones graves de viacuteas bajas SDRA Sepsis
Shock Disfuncioacuten orgaacutenica Traslado hacia la unidad con oxiacutegeno
suplementario y cumpliendo las medidas de prevencioacuten de infecciones
Los complementarios se realizaraacuten en la unidad de cuidados intensivos
Toma de muestra cumpliendo normas de bioseguridad
263 Conducta terapeacuteutica en pacientes sospechosos
Leve Rx de toacuterax negativo
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica
o En nintildeos mayores de tres antildeos Seguacuten disponibilidad Interferoacuten
alfa 2b viacutea SC Dosis 100 000 UIKg 3 vecessemana x 14 diacuteas
Dosis maacutexima 3 000 000 millones Si el paciente es menor de tres
82
antildeos interconsultar con grupo de experto para evaluar uso de
Interferoacuten en formulacioacuten liofilizada
o Homeopatiacutea Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico
ABAS (Arsenicum album 30CH Bryonia alba 30CH Aconitum
napellus 30CH y Spongia tosta 30CH) para el tratamiento
sintomaacutetico de los pacientes Se recomienda su empleo a razoacuten
de 3 gotas sublinguales tres veces por diacutea pudiendo
incrementarse la frecuencia en correspondencia con las
caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en cada caso individual
D iluir la dosis en dos onzas de agua potable preferiblemente a
temperatura ambiente
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos
sintomaacuteticos se recomienda incorporar una de las
siguientes formulaciones asmacaacuten mielitos o
propoacuteleos como parte del tratamiento farmacoloacutegico de los
pacientes una cucharadita tres veces al diacutea (seguacuten
Formulario Nacional de Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la
Guiacutea para la prescripcioacuten de productos Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados
intensivos si presenta signos de alarma o agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene
elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por SARS
Cov 2 rediscutir el caso con la comisioacuten de expertos
Leve Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo
atelectasias u otro patroacuten patoloacutegico
o Iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generacioacuten a
dosis recomendadas en protocolos vigentes
83
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica
o En nintildeos mayores de tres antildeos Interferoacuten alfa 2b viacutea SC Dosis
100 000 UIKg 3vecessemana x 14 diacuteas Dosis maacutexima 3 000
000 millones Si el paciente es menor de tres antildeos interconsultar
con grupo de experto para evaluar uso de Interferoacuten en
formulacioacuten liofilizada
o Homeopatiacutea
Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS
(Arsenicum album 30CH Bryonia alba 30CH Aconitum
napellus 30CH y Spongia tosta 30CH) para el tratamiento
sintomaacutetico de los pacientes
Se recomienda su empleo a razoacuten de 3 gotas sublinguales tres
veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en
cada caso individual D iluir la dosis en dos onzas de agua
potable preferiblemente a temperatura ambiente
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos sintomaacuteticos
se recomienda incorporar una de las siguientes
formulaciones asmacaacuten mielitos o propoacuteleos como parte
del tratamiento farmacoloacutegico de los pacientes una
cucharadita tres veces al diacutea (seguacuten Formulario Nacional
de Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de
productos Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados intensivos
si presenta signos de alarma o agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
84
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene
elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por
SARS Cov 2 rediscutir el caso con la comisioacuten de expertos
Moderado Severo Insuficiencia respiratoria moderada severa
Infecciones graves de viacuteas bajas SDRA Sepsis Shock Disfuncioacuten
orgaacutenica
o Secuencia ABCD de actuacioacuten extremando medidas de
prevencioacuten y proteccioacuten
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo por personal entrenado
cumpliendo normas de bioseguridad establecidas
o Complementarios protocolizados
o TTO sintomaacutetico No aspirinas
o Interferoacuten alfa 2b recombinante Seguacuten indicacioacuten del paciente
confirmado moderado No usar Interferoacuten en los pacientes graves
o Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo atelectasias
iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generacioacuten a
dosis recomendadas en protocolos vigentes
o Si cumple criterios cliacutenicos radiograacuteficos y gasomeacutetricos de
Neumoniacutea grave asociar Vancomicina a 60 mgkgdiacutea
o La infusioacuten continua de la misma es sugerida para minimizar
manipulacioacuten del paciente
o Monitorizacioacuten intensiva estricta
o Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico
o Ver acaacutepite de asistencia respiratoria y SepsisShock
o Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene elementos
cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por SARS Cov 2 rediscutir el
caso con la comisioacuten de expertos
85
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos Estable y afebril
Descartado la infeccioacuten por SARS ndash Cov- 2 a traveacutes de estudio
viroloacutegico en laboratorios de referencia
264 Conducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la
COVID-19
Tratamiento especiacutefico
En la actualidad no existe evidencia que permita determinar un tratamiento
especiacutefico por lo cual es necesario individualizar su indicacioacuten previa solicitud
del consentimiento informado al padre yo tutor
CASO CONFIRMADO ltDE 3ordf CASO CONFIRMADO ge de 3ordf
Kaletra
Cloroquina
Interconsulta con experto para
evaluar uso de Interferoacuten alfa 2b
recombinante en formulacioacuten
liofilizada excepto en el paciente
grave
Kaletra
Cloroquina
Interferoacuten alfa 2b recombinante
(formulaciones tanto liquidas como
liofilizadas) excepto en el
paciente grave
Madre padre familiar acompantildeante Tratamiento de contacto sospechoso
confirmado teniendo en cuenta su condicioacuten cliacutenica seguacuten Protocolo de adultos
Lopinavir Ritonavir (Kaletra) La Kaletra no puede usarse en recieacuten
nacidos de menos de 14 diacuteas y en prematuros que no hayan alcanzado
42s de edad corregida Presentacioacuten disponible en solucioacuten oral
80mg20mgml y comprimidos recubiertos 200mg50mg Los comprimidos
para su administracioacuten no pueden fraccionarse Efectos adversos
gastrointestinales como diarreas y voacutemitos pueden ocurrir al inicio del
tratamiento se recomienda administras con alimentos
86
Dosis recomendadas en lactantes confirmados menores de 6 meses
Basado en peso mg kg Basado en SC mg m2 Frecuencia
164mgkgdosis
(02mlkg)
30075mg m2dosis
(375 ml m2 )
2 dosis con alimentos
Duracioacuten 14 diacuteas
Dosis recomendadas en pacientes confirmados en edades comprendidas
entre 6 meses ndash 18 antildeos
Peso corporal Dosis oral mg kg Volumen de la
solucioacuten oral
Frecuencia
7 ndash 10 kg 12 3mgkg 125 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
10 - lt15 kg 12 3mgkg 175 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
15 ndash 20 kg 10 25mgkg 225 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
20 -25 kg 10 25mgkg 275 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
25 -30 kg 10 25mgkg 350 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
30 -35 kg 10 25mgkg 40 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
35 -40 kg 10 25mgkg 475 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
40 kg Posologiacutea de adultos
87
Interferoacuten recombinante Heberonreg Alfa R liacutequido estaacute contraindicado en
nintildeos menores de tres antildeos especialmente en recieacuten nacidos prematuros
debido a que utiliza alcohol benciacutelico como preservativo en su formulacioacuten
En pacientes menores de tres antildeos soacutelo puede emplearse la formulacioacuten
liofilizada Se debe administrar con precaucioacuten en pacientes con enfermedad
cardiaca preexistente y con hemoglobinopatiacuteas Presentacioacuten Bulbos
3 millones No usar en el paciente grave
Leve Infecciones no
complicadas
Infecciones leves viacuteas
bajas
Factores de riesgo
Comorbilidad
100 000 UIKg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Moderada Infecciones
leves graves de viacuteas
bajas
200 000 UIkg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Cloroquina
Tratamiento por cinco diacuteas
65mg kg dosis Intervalo 12 horas X 24 horas
Viacutea oral
325mg kg dosis Intervalo 12 horas X 4 diacuteas
Viacutea oral
Dosis maacutexima 300mg cada 12 horas x 1 diacutea seguido de 150mg cada 12 horas
x 4 diacuteas Viacutea oral Presentacioacuten oral 250 mg ( 150 mg de base)
88
Estrategia terapeacuteutica de soporte respiratorio
Importante considerar que NUNCA se restringe la oxigenoterapia por
cuestionamientos del flujo respiratorio del paciente El riesgo de transmisioacuten
del virus en el entorno de salas de hospitalizacioacuten y unidades de cuidados
intensivos es elevado Los pacientes pediaacutetricos tienen comportamientos
impredecibles y pueden no cumplir las medidas de higiene respiratoria
teniendo en cuenta sus edades lo cual incrementa exponencialmente el
riesgo de contagio del personal de salud En las situaciones en las que se
prevea generacioacuten de aerosoles (nebulizaciones ventilacioacuten mecaacutenica no
invasiva oxigenacioacuten de alto flujo ventilacioacuten con maacutescara intubacioacuten
orotraqueal aspiracioacuten de viacutea aeacuterea traqueostomiacutea reanimacioacuten
cardiopulmonar) se recomienda la internacioacuten en habitaciones con aspiracioacuten
negativa Si los hospitales no tienen la disponibilidad estaacute indicado ingresar al
paciente en habitaciones aisladas con clima independiente en caso que el
aire ambiental no sea posible manteniendo la puerta de la misma cerrada
Los trabajadores de salud que realizan los procederes generadores de
aerosol TIENEN que usar equipos de proteccioacuten (guantes batas de manga
larga proteccioacuten ocular y respiradores o mascaras con filtros N95 o
equivalentes) y cumplir estrictamente las normas de bioseguridad con la
finalidad de evitar contagios entre el personal asistencial y extensivos a
pacientes dentro de las cuales el lavado de mano es la prioridad
Oxiacutegeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos Insuficiencia
respiratoria leve Seguimiento cliacutenico con monitorizacioacuten no invasiva
(Escala de TAL Saturacioacuten de oxigeno)
Asistencia respiratoria no invasiva Si patroacuten hipoxeacutemico con PCO2
inferior o igual a 55 mmHg iniciar oxigenoterapia de alto flujo con
1 -2 litros kg con FiO2 06 ajustando paraacutemetros evolutivamente seguacuten
evolucioacuten cliacutenica medida por la Escala de Tal saturacioacuten de oxiacutegeno y
gases sanguiacuteneos Si patroacuten hipoxeacutemico con PCO2 superior a 55
mmHg con hemodinamia estable y valores permisivos de
pH PCO2 iniciar VMNI siguiendo pautas establecidas Al ser
procedimientos generadores de aerosol extremar medidas de
bioseguridad reduciendo al miacutenimo el nuacutemero de profesionales en la
89
habitacioacuten optimizando el uso de equipos de proteccioacuten individual
destacando el lavado de manos y las mascarillas ajustadas Teniendo
en cuenta las peculiaridades del paciente pediaacutetrico se ha
recomendado garantizar la colocacioacuten de mascarillas durante asistencia
en alto flujo La monitorizacioacuten cliacutenica ndash gasomeacutetrica es vital para no
retardar la ventilacioacuten invasiva en caso que fuera necesario Los
criterios de buena respuesta son disminucioacuten de la frecuencia cardiaca
y respiratoria maacutes del 20 de la inicial a los 60 min de su uso mejoriacutea
de la gravedad evaluada mediante la Escala de Tal y disminucioacuten de la
FiO2 programada CONSIDERAR SIEMPRE QUE EL BENEFICIO
SUPERE EL RIESGO
La instrumentacioacuten de la viacutea aeacuterea debe ser realizada por un personal
entrenado Se requiere uso doble de guante Esta indicado
Pre-oxigenar al 100 usando una maacutescara facial en el paciente que
selle hermeacuteticamente El primer par de guantes se retira luego de
colocado y fijado el tubo endotraqueal (preferiblemente con cuff) la viacutea
orotraqueal es recomendada Garantizar desinfeccioacuten del estetoscopio
y material usado
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva Indicacioacuten precoz si signos de SDRA
Indicada en la hipoxemia refractaria con asistencia respiratoria no
invasiva SDRA shock seacuteptico u otra condicioacuten cliacutenica criacutetica Si se
diagnostica SDRA siguiendo de los criterios de Roma iniciar
estrategias ventilatorias protectivas al pulmoacuten Protocolo del manejo de
SDRA en pediatriacutea VT bajos considerar siempre peso ideal
hipercapnia permisiva evitar frecuencia respiratoria elevada PEEP
loacutegica e individualizada evitar auto PEEP sedar y relajar Evaluar
SURFACEN en combinacioacuten con maniobras de reclutamiento alveolar
la cuales tienen que ser personalizadas y ejecutadas por personal
entrenado para disminuir eventos adversos relacionados con la misma
La posicioacuten prona estaacute indicada en hipoxemias si el paciente tiene
estabilidad hemodinaacutemica Se recomienda periodos de 12 -16 horas por
diacutea teacutecnica realizada por personal calificado para evitar extubaciones u
otras complicaciones Monitorizacioacuten intensiva estricta Se ha
recomendado su uso en pacientes aun sin soporte respiratorio
90
Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico y de eventos adversos relacionados
con la ventilacioacuten
Desconexioacuten del respirado una vez resuelto el dantildeo pulmonar inicial
Teniendo en cuenta el alto riesgo bioloacutegico que significa es necesario
optimizar las aspiraciones endotraqueales asiacute como la ventilacioacuten
manual con maacutescara la cual debe tener reservorio
Sepsis Shock Seacuteptico
Protocolo establecido para el manejo de la sepsis shock seacuteptico en
pediatriacutea En casos refractarios considerar la Biomodulina T en las dosis
pediaacutetricas establecidas
Glucocorticoides
Los corticoides sisteacutemicos no son recomendados de forma general estudios
han demostrado que pueden retrasar aclaramiento viral Valorar su uso en
SDRA shock seacuteptico refractario Siacutendrome Hemofagociacutetico Encefalitis y
Broncoespasmos siguiendo protocolos establecidos para estas condiciones
cliacutenicas En caso de indicarse se recomienda Metilprednisolona endovenosa
de 1 a 2mgkgdiacutea durante tres a cinco diacuteas
Reanimacioacuten cardiopulmonar
Protocolo de Reanimacioacuten cardiopulmonar y cerebral establecido Extremar
medidas de bioseguridad
Manejo y control de las co-morbilidades
Descartar en este grupo de pacientes vulnerables coinfecciones virales
y o bacteriana
Inicio precoz del tratamiento con Oseltamivir a dosis pediaacutetricas
recomendadas
Optimizar tratamiento de sus patologiacuteas de bases e intencionar
seguimiento guiado a modificar sus factores de riesgo
91
Pacientes que esteacuten recibiendo tratamiento inmunosupresor en funcioacuten
de su condicioacuten cliacutenica interconsultar de inmediato con especialistas de
base
Pacientes con inmunodeficiencias primarias diagnosticados con
COVID-19 se recomienda adelantar tratamiento de base previa
interconsulta con el especialista
Extremar medidas de prevencioacuten de infecciones asociadas a cuidados
sanitarios
Prevencioacuten y control de infecciones durante la asistencia sanitaria a los
pacientes
Promocioacuten de higiene de las manos e higiene respiratoria
Extremar y fiscalizar medidas de proteccioacuten al personal de la salud con
la finalidad de prevenir y evitar transmisioacuten intrahospitalaria promocioacuten
de higiene de las manos e higiene respiratoria
Desinfeccioacuten de la unidad del paciente una vez traslado el mismo a sala
en caso de buena evolucioacuten garantizar un traslado adecuado
Si se diagnostica una infeccioacuten asociada a los cuidados iniciar
terapeacuteutica antimicrobiana seguacuten protocolos establecidos
Exaacutemenes complementarios
Los exaacutemenes complementarios se deben realizar al ingreso y cada
72 horas El intervalo de los mismos puede variar de acuerdo a la evolucioacuten
cliacutenica del paciente
Rx de Toacuterax
Hemograma con diferencial Conteo de leucocitos Velocidad de
sedimentacioacuten Plaquetas (trombocitopenia asociada a severidad)
Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH Creatinina Trigliceacuterido Urea Aacutecido
Uacuterico Transaminasas ferritina Glicemia Laacutemina perifeacuterica
PCR-TR en exudado esputo lavado BA PCR-TR en sangre seguacuten
condicioacuten cliacutenica del paciente
92
Complementarios especiacuteficos seguacuten corresponda (Gasometriacutea
Ionograma EKG Ultrasonido etc)
Criterios de alta
Criterios cliacutenicos de alta hospitalaria tener 14 diacuteas de evolucioacuten con
negativizacioacuten de las muestras respiratorias asintomaacuteticos y
radiologiacutea negativa Tener dos muestras con un intervalo de 24 horas
es lo recomendado para completar los criterios de alta
Seguimiento por APS
Ingreso domiciliario por 14 diacuteas
Consulta terrenos programados
27- Particularidades en el manejo cliacutenico del recieacuten nacido
271- Consideraciones en la Neonatologiacutea
Se ha descrito la transmisioacuten vertical
El riesgo de transmisioacuten horizontal (gotas respiratorias por contacto o
fecal-oral) parece ser la viacutea principal
No hay estudios concluyentes de transmisioacuten del virus a traveacutes de la
lactancia materna pero muchos estudios la proscriben La OMS y
SIBEN la apoyan
No hay estudios concluyentes para relacionar el COV-19 como causa
de prematuridad pero puede observase si existe una causa establecida
de interrupcioacuten del embarazo antes de las 37 semanas Hay series que
la relacionan en la mayoriacutea de los casos
Existen recieacuten nacidos que constituyen una poblacioacuten de riesgo como
recieacuten nacidos preteacuterminos bajo peso pos-ventilados
co-morbilidades displasia broncopulmonar malformaciones congeacutenitas
mayores y otros
93
272 Manejo cliacutenico del neonato
Se habilitaraacuten unidades (cubiacuteculos) para aislamiento de casos
sospechosos y confirmados
Los hijos de madres positivas de la enfermedad se tomaraacute muestra de
sangre del cordoacuten umbilical (5 ml) o 1 ml de suero en las primeras
8 horas de nacido (para confirmar transmisioacuten vertical)
Recieacuten nacidos sintomaacuteticos a cualquier edad se le realizaraacute prueba
diagnoacutestica para COHV-SARS 2 y exudado nasofariacutengeo
En saloacuten de parto medidas epidemioloacutegicas establecidas pinzamiento
precoz del cordoacuten umbilical (30 segundos) bantildeo de aseo seguacuten
condiciones cliacutenicas cuando regule temperatura
Traslado a servicio de Neonatologiacutea El principal tratamiento es el
aislamiento y el cumplimiento de las medidas higieacutenico epidemioloacutegicas
(Incubadora) evitando el hacinamiento
Monitorizacioacuten perioacutedica de los signos vitales
Proscripcioacuten de la lactancia materna Al alta epidemioloacutegica del binomio
madre-hijo promover la re-lactancia Extraccioacuten manual de leche
materna
En recieacuten nacidos preteacuterminos auxiliarse de los bancos de leche
humana
Oseltamivir presentacioacuten oral de 75 mg en 5 ml Dosificacioacuten
recomendada
Menores de 38 semanas 1 mg x kg x dosis cada 12 horas
Entre 38 y 40 semanas 15 mg x kg x dosis cada 12 horas
41 semanas y maacutes 2 mg x kg x dosis cada 12 horas
Antibioticoterapia seguacuten protocolos de cada servicio primera liacutenea de
tratamiento
Evitar aerosoles
Oxigenoterapia seguacuten necesidades libre en Incubadora En los casos
graves que necesiten ventilacioacuten mecaacutenica se prefiere las modalidades
invasivas por el menor riesgo de transmisioacuten del virus
Uso de surfactante en los pacientes con hipoxemia
94
Se realizaraacuten todos los estudios propios de los pacientes ventilados
graves y seacutepticos hemograma completo coagulograma glicemia
gasometriacutea ionograma cultivos radiografiacuteas perfil hepaacutetico y renal
(importantes en el seguimiento del paciente)
Nota aclaratoria
Lopinavir Ritonavir (Kaletra) La Kaletra no puede usarse en recieacuten
nacidos de menos de 14 diacuteas y en prematuros que no hayan alcanzado
42s de edad corregida
Interferoacuten Recombinante Heberonreg Alfa R liacutequido estaacute contraindicado
en nintildeos menores de tres antildeos especialmente en recieacuten nacidos
prematuros debido a que utiliza alcohol benciacutelico como preservativo en
su formulacioacuten
CAPITULO 3- MANEJO DEL CADAacuteVER
Para el manejo del cadaacutever en las instituciones de salud se debe observar el
cumplimiento de las siguientes Resoluciones del MINSAP
Resolucioacuten 9 del antildeo 1992 del Ministro de Salud Puacuteblica ldquoReglamento
General sobre la manipulacioacuten de cadaacuteveres y restos humanosrdquo
Resolucioacuten 59 del antildeo 1990 del Ministro de Salud Puacuteblica ldquoActuaciones
con fallecidos extranjeros en nuestro paiacutesrdquo
La resolucioacuten sobre las medidas de Bioseguridad establecidas para un
Nivel II
En este caso se anexa un documento teacutecnico que contiene las
especificidades para la realizacioacuten de estudios necroacutepsicos por el alto grado
de riesgo que implica (Anexo 7)
Traslado del cadaacutever
Una vez fallecido el paciente sospechoso yo confirmado de
COVID-19 manipular el cadaacutever lo menos posible y siempre por el
personal meacutedico y de enfermeriacutea que lo atendioacute
95
Antes de proceder a su manipulacioacuten deberaacute limitarse la posibilidad de
la emisioacuten de secreciones por la boca o nariz para lo cual puede
taponarse esta con gasa o algodoacuten
La introduccioacuten en la bolsa se debe realizar dentro de la propia
habitacioacuten donde ocurrioacute el fallecimiento esta bolsa se deberaacute
pulverizar o atomizar en su interior antes de introducir el cuerpo con
desinfectante de uso hospitalario o con una solucioacuten de hipoclorito
soacutedico que contenga 5 mil partes por milloacuten de cloro activo
Una vez introducido el cadaacutever dentro de la bolsa de los dos sujetos
encargados de realizar la manipulacioacuten directa del cuerpo uno de ellos
se retira primero los guantes utilizados y los lanza dentro de la bolsa y
se coloca de inmediato otros guantes limpios El segundo actuante
realiza similar maniobra y se procede entonces una vez introducido el
cuerpo y hermetizada la bolsa a pulverizar o atomizar de igual forma la
solucioacuten desinfectante en el exterior de la misma
Se certificaraacute en documento el sellaje por el meacutedico y enfermera de
asistencia que cierran la historia cliacutenica donde se plasmen en
documento un Certifico donde se haga constar que el cadaacutever que ha
sido introducido en la bolsa se corresponde con el cuerpo de quien en
vida fuera (nombres y apellidos nuacutemero de carnet de identidad nuacutemero
de historia cliacutenica) Con cuntildeo del meacutedico y de la Institucioacuten
No podraacuten reabrirse estas bolsas una vez selladas
Limitar el acceso de los familiares y amigos y en caso de que sea
necesario no podraacute establecerse contacto fiacutesico con el cadaacutever ni con
las superficies u otros enseres de su entorno o cualquier otro material
que pudiera estar contaminado debiendo mantenerse a una distancia
miacutenima de un metro
Terminada la maniobra de empacado del cadaacutever se enviacutea al
crematorio y se incinerara el cadaacutever dentro de la bolsa o colocarlo en
un atauacuted para su entierro
No se permitiraacute aglomeracioacuten de personas en lugares destinados al
manejo de estos cadaacuteveres
96
Limitar la transportacioacuten de cadaacuteveres entre provincias y fuera del paiacutes
a lo necesariamente imprescindible
Evitar conservar el cadaacutever para su exposicioacuten por ninguna razoacuten social
yo religiosa
Los vehiacuteculos para trasladar estos cadaacuteveres no podraacuten ser utilizados
en otras funciones hasta que no sean totalmente desinfectados y
certificados
La manipulacioacuten de los cadaacuteveres tanto por el servicio de salud como
por servicios necroloacutegicos deberaacute realizarse en lo posible protegidos
por trajes y maacutescaras desechables los que tambieacuten deberaacuten ser
incinerados una vez que fueron utilizados
Estas medidas se aplicaraacuten independientemente que el fallecimiento
ocurra en un domicilio centro meacutedico o cualquier otro lugar
97
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Neonatologia Hospital Cliacutenic ServeidrsquoObstetricia i Ginecologia Hospital
Sant Joan de Deacuteu
101
ANEXOS
102
ANEXO 1
MANEJO DE CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO DE COVID-19 EN EL PACIENTE
ADULTO
Alta a los 14 diacuteas
Alta
(15 diacuteas vigilanciaaacuterea de salud)
Traslado a centro de atencioacuten a sospechosos
Sospechoso
Po
sitiv
o
Ne
ga
tivo
oo
Traslado a centro hospitalario
Caso confirmado
Signos de alarma co-morbilidad o gestante o pueacuterpera
NO Siacute
Unidad de Cuidados intensivos
Medidas generales
Medidas especiacuteficas y
ventilacioacuten seguacuten el caso
Sala de aislamiento del hospital
Medidas generales
Medidas especiacuteficas
Evolucioacuten satisfactoria
Criterio cliacutenico + criterio epidemioloacutegico
Oseltamivir 75 mg cada 12 horas por 5 diacuteas + Azitromicina 500 mg diarios por 3 diacuteas
Interferoacuten alfa 2 b Si se trata de sospechoso de alto riesgo iniciar con Kaletra y Cloroquina
Determinacioacuten viroloacutegica de SARS- COVID 19
103
ANEXO 2
Indicacioacuten de complementarios en el manejo de la COVID-19
Casos sospechosos Se realizaraacuten a su ingreso
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Casos confirmados o ingresados seguacuten protocolo- se realizaraacuten cada
48 horas
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de Tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Cituria
Unidades de Cuidados Intensivos Complementarios diarios y cada vez
que se considere para evaluar ventilacioacuten
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
104
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Gasometriacutea Arterial e Ionograma
105
ANEXO 3
Conducta general en Cuidados Intensivos
106
ANEXO 4
Algoritmo de atencioacuten paciente pediaacutetrico con sospecha de
COVID-19
En aacuterea de clasificacioacuten todo paciente pediaacutetrico con IRA
TEP Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
107
En consulta de casos respiratorios
108
ANEXO 5
Flujograma de Atencioacuten del paciente pediaacutetrico con IRA durante
Pandemia COVID-19
Definicioacuten de caso
Recepcioacuten del paciente en Cuerpo de guardia
El paciente seraacute evaluado por la enfermera clasificadora (o el personal de
salud capacitado para esa actividad) que se encontraraacute en la entrada del
cuerpo de guardia La misma realizaraacute la Impresioacuten general (Triage) basado
en el Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Este recurso se basa en una
valoracioacuten raacutepida pero efectiva de la apariencia el estado circulatorio y el
trabajo respiratorio usando los sentidos de la visioacuten y la audicioacuten sin tocar al
paciente que por lo general provoca agitacioacuten y modifica el examen cliacutenico
Los aspectos a evaluar son la apariencia del nintildeo el trabajo respiratorio y la
circulacioacuten de la piel
Apariencia evaluar tono interaccioacuten con el entorno consuelo
miradallanto Tanto la presencia de somnolencia hiporespuesta o
irritabilidad traducen la existencia de hipoxia o hipoperfusioacuten cerebral
daacutendole un elemento de riesgo a cualquier patologiacutea subyacente
Trabajo respiratorio precisar la existencia de ruidos respiratorios
(estridor silbidos quejido inspiratorio o espiratorio postura anormal
tiraje taquipnea aleteo nasal Evaluacutea oxigenacioacuten y ventilacioacuten
Su presencia traduce el intento del nintildeo de compensar un trastorno
respiratorio Los ruidos respiratorios nos informan sobre tipo y
localizacioacuten del trastorno y su gravedad Las posturas anormales
traducen dificultad respiratoria grave el tiraje depende de la cantidad
de grupos musculares que esteacute usando
Circulacioacuten de la piel evaluar presencia de palidez moteado o livedo
reticular cianosis Este punto nos permite evaluar el estado del gasto
cardiacuteaco y la perfusioacuten a oacuterganos vitales
109
El resultado de esta evaluacioacuten resultaraacute en las siguientes posibilidades y en
base a ello seraacute la decisioacuten final de la enfermera clasificadora
- Si no existe alteracioacuten funcional alguna realice desinfeccioacuten de manos del
nintildeo y familiares acompantildeantes
Facilite nasobuco a nintildeo y familiar y oriente sobre su colocacioacuten
Acompantildee al nintildeo y familiar hacia consulta de casos respiratorio
Oriente al familiar que mantenga al lado suyo al nintildeo ya sea de su
mano o en brazos si es pequentildeo
Avise a la guardia de pediatriacutea de la presencia de un paciente sin
elementos de riesgo vital
- Si una afectacioacuten del estado funcional seguacuten TEP iguales medidas que en
el caso anterior pero avise a la guardia de pediatriacutea y alerte para ser
atendido con mayor prontitud
- Si 2 o maacutes alteraciones
Coloque al paciente de inmediato en sala de Emergencia
Active al equipo de trabajo de urgencia meacutedico y enfermera
intensivista pediaacutetrica y pediatra de guardia A cada uno de ellos se
equiparaacute con medios de proteccioacuten individual
La enfermera de emergencias iniciaraacute asistencia colocando al
paciente suplemento de oxiacutegeno por mascarilla facial a 3 litros por
minuto y monitor cardiorrespiratorio con oximetriacutea de pulso
El resto de medidas las orientaraacute el meacutedico
Atencioacuten en consulta de casos respiratorios
Se entregaraacuten batas sanitarias a nintildeo y familiar (un solo acompantildeante con el
paciente)
El pediatra a cargo estaraacute protegido con los medios de proteccioacuten individual
(nasobuco sobrebata y gafas)
La consulta estaraacute habilitada con los equipos o instrumentos meacutedicos
necesarios para un correcto examen fiacutesico estetoscopio esfigmomanoacutemetro
110
con brazaletes adecuados para cada grupo de edad otoscopio depresores y
termoacutemetro
Se realizaraacute el interrogatorio antildeadieacutendole al cuestionario habitual las
preguntas del pesquisaje epidemioloacutegico relacionado con la posible infeccioacuten
por coronavirus El examen cliacutenico completo establecido destacando la
presencia de signos de alerta de posible infeccioacuten grave
Taquipnea ge60 rpm lt 2 meses ge 50 rpm 2ndash12 meses
ge 40 rpm 1ndash5 antildeos ge 30 rpm gt 5 antildeos (sin llanto o fiebre)
Retracciones o tiraje supraesternal supraclavicular inter o subcostal
aleteo nasal roncos o sibilantes audibles sin fonendo cianosis
Saturacioacuten de O2 lt94
Gastrointestinales Voacutemitos frecuentes diarrea con signos o sospecha de
deshidratacioacuten rechazo de la alimentacioacuten hipoglucemia
Neuroloacutegicos Confusioacuten letargia
Enrojecimiento conjuntival
Se valoraraacute Escala de Tal que permitiraacute clasificar la presencia de
compromiso respiratorio en leve moderado o severo
Seguacuten los hallazgos cliacutenicos y la Escala de Tal se definiraacute
Ingreso en sala de pediatriacutea todo paciente con IRA que sea un caso
sospechoso y que tenga siacutentomas leves Los pasos a seguir seraacuten
Comunicar de inmediato a la direccioacuten del Centro para que se tomen las
medidas establecidas en la encuesta epidemioloacutegica del MINSAP
El paciente se mantendraacute en la consulta con su uacutenico acompantildeante y los
medios de proteccioacuten hasta que esteacute todo dispuesto para su ingreso en
sala
La enfermera que debe recepcionar al paciente tendraacute los medios de
proteccioacuten individual
Se le explicaraacute al familiar que solo puede tener un acompantildeante y que
este no podraacute ser sustituido mientras dure la estadiacutea del nintildeo en el
hospital
Se prohiacuteben las visitas solo entraraacute a la habitacioacuten el personal
indispensable en el manejo del nintildeo
111
En la habitacioacuten estaraacuten los recursos necesarios para dar asistencia
meacutedica (estetoscopio equipo de oxigenacioacuten con su maacutescara adecuada
para la edad termoacutemetro y todo instrumental que se considere
necesario) Estos requerimientos seraacuten de uso individual o sea no salen
de la habitacioacuten a no ser que sea ya para su desecho o enviacuteo a
esterilizacioacuten De necesitarse alguacuten equipamiento especiacutefico se tomaraacuten
las medidas necesarias de desinfeccioacuten
Se realizaraacute al menos 3 pases de visitas meacutedicos diariamente se
aumentaraacute en dependencia de la cliacutenica del paciente
Ante aparicioacuten de cualquier signo de alarma que incluye un
empeoramiento del score de Tal se ingresaraacute en el servicio de cuidados
intensivos pediaacutetricos donde se clasificaraacute con el diagnoacutestico de grave o
criacutetico y se iniciaraacute la valoracioacuten de los problemas cliacutenicos que presente el
enfermo
Todo paciente con manifestaciones moderadas o severas de la
enfermedad se ingresaraacute de inmediato en la UCI pediaacutetrica
Se tomaraacuten muestras para estudios viroloacutegicos tanto de los virus
estacionarios como para coronavirus
La toma de muestra de complementarios que se establecen por el
PROTOCOLO se haraacute en la habitacioacuten del paciente y de requerir un
estudio imaginoloacutegico se realizaraacute con el equipo portaacutetil correspondiente a
la cabecera del enfermo
Tratamiento
o Seguacuten PROTOCOLO DE MANEJO CLINICO DE PACIENTES
PEDIATRICOS INFECTADOS CON SARS- COV 2 DEL MINSAP
actualizado en la medida que se avance en los conocimientos de la
enfermedad y se realicen las modificaciones oportunas de este
protocolo por el grupo designado por el Minsap
112
ANEXO 6
Procedimiento para realizar necropsia en un caso confirmado de
COVID-19
Preparar condiciones previas traje de proteccioacuten frasco con suero
fisioloacutegico para fragmento de pulmoacuten a enviar a los centros de
referencia diagnoacutestica en cada provincia papel de filtro que rodeeacute el
frasco papel de traza y nylon que permite el triple empaque
Instrumental adecuado separando un mango de bisturiacute y bisturiacute nuevo
para la obtencioacuten del fragmento del pulmoacuten y frasco con formol neutro
para los fragmentos de tejido de la autopsia que se obtengan
Las morgues para realizar estos casos debe tener un bantildeo de transfer
entre la morgue y el aacuterea limpia de forma que ambos (teacutecnico y
meacutedico) puedan dejar la ropa limpia en el bantildeo y al concluir la
autopsia quitar la ropa externa en la morgue entrar al bantildeo quitarse el
pijama verde bantildearse y salir con su ropa limpia hacia las otras partes
del hospital
Para comenzar la autopsia deben vestirse primero con ropa verde
debajo con gorro botas y guantes quiruacutergico y moacutedulo de bioseguridad
encima (traje blanco con gorro con mascara N95 gafas y guantes del
traje encima delantales y botas)
El teacutecnico traslada el cadaacutever en la bolsa y en la misma camilla se
realiza la incisioacuten externo-umbilical con un costotomo (no con sierra
que emite aerosol) extraer el peto toraacutecico
El especialista explora evitando la presioacuten del pulmoacuten para obtener los
fragmentos de pulmoacuten del aacuterea representativa obtiene estos
fragmentos de 2x2 cm2 a colocar en frasco con suero fisioloacutegico
obtiene ademaacutes un fragmento maacutes pequentildeo de esta aacuterea para el frasco
con formol neutro explora si uno de los rintildeones esta accesible con
poca manipulacioacuten del cadaacutever y obtiene un fragmento profundo para
extraer corteza y meacutedula para ello con bisturiacute de forma oblicua de
forma que permita liberar el tejido de la parte inferior del segmento
113
explorado Profundizar el corte de un segmento menor de 05cm y con
pinza gentilmente extraer el mismo De igual forma proceder en el
hiacutegado corazoacuten rintildeoacuten ganglios enceacutefalo y bazo seguacuten el caso a
trabajar Si se encuentra alguna lesioacuten de intereacutes proceder con igual
cuidado en la obtencioacuten de la muestra Estas muestras deben ir bien
identificadas con nombres y apellidos del paciente nuacutemero de historia
cliacutenica y hospital de procedencia asiacute como su traslado seguro en
transporte y con la urgencia requerida
La sangre que salga en estos cortes debe ser adsorbidas con pantildeos
que quedan ubicado dentro de la bolsa para cadaacutever rociado por
hipoclorito Una vez concluido el proceder al cadaacutever se le pasa pantildeos
con hipoclorito que quedan dentro de la bolsa NO SE LE RETIRA EL
NASOBUCO CON EL CUAL DEBE LLEGAR A LA MORGUE) Se
traslada a la camilla dentro de la bolsa de cadaacutever cerrada
Todo el instrumental es tratado con hipoclorito dejado en esta solucioacuten
Posteriormente se lavaraacute con agua corriente y detergente
La mesa se trata con hipoclorito y el piso de la morgue Este proceder
de limpieza se realiza por el teacutecnico mientras el meacutedico realiza el bantildeo
se retira el teacutecnico y realiza igual proceder
En el protocolo de autopsia se debe recepcionar detalladamente
aspectos desde la historia cliacutenica antecedentes aspectos
epidemioloacutegicos el haacutebito externo e interno hasta donde se pueda
observar y la descripcioacuten de los oacuterganos observados
Tener bien registrado nombres y apellidos de los que realizaron el
proceder y la fecha para su correspondiente observacioacuten
epidemioloacutegica
114
ANEXO 7
Recomendaciones del uso de la terapia antitromboacutetica en pacientes con
COVID-19
La enfermedad por el SARS-CoV2 es un cuadro viral febril-respiratorio que
puede evolucionar desde formas asintomaacuteticas formas respiratorias leves
neumoniacuteas leves o complicadas siacutendrome de distreacutes respiratorio y eventos
tromboacuteticos localizados o sisteacutemicos Este virus como ocurre con otros
microorganismos que atacan al hombre provoca activacioacuten de las
plaquetas y de los mecanismos de la coagulacioacuten y fibrinoacutelisis lo que
empeora de forma notable el pronoacutestico de los pacientes
La formacioacuten de trombos es un proceso complejo en el cual estaacute involucrado
el dantildeo endotelial la interaccioacuten plaqueta-plaqueta plaqueta-neutroacutefilo y la
deposicioacuten de fibrina microvascular Sepsis hipoxia y trombosis se unen en
un sistema de retroalimentacioacuten positivos desencadenantes del dantildeo del
endotelio vascular con repercusioacuten multiorgaacutenica sisteacutemica y alta
morbi-mortalidad en aquellos pacientes donde la enfermedad avanza de
forma severa Se comunicoacute el RITAC respuesta inmunotromboacutetica asociada
al COVID-19 que se caracteriza por la excesiva activacioacuten macrofaacutegica
secundario a la respuesta linfocitaria liberadora de citoquinas
proinflamatorias generacioacuten de trombina muy aumentada con depoacutesitos de
fibrina en vasos sanguiacuteneos
Estos hallazgos mencionados han sido descritos en la mayoriacutea de los casos
que fallecieron por COVID-19 Es muy importante desde los primeros
momentos que se sospeche la enfermedad discernir posibles candidatos a
esta complicacioacuten Establecer factores de riesgo protromboacuteticos permitiraacuten al
meacutedico establecer niveles de riesgo desde los servicios de urgencia donde
se atienden paciente con sospecha o confirmado de la enfermedad
Es conocido el efecto antitromboacutetico de las heparinas inhibiendo los factores
IIa y Xa por actuar como cofactor de la antitrombina tiene efectos sobre el
inhibidor de la viacutea del factor tisular y el t-PA (activador tisular del
plasminoacutegeno) e incluso propiedades no relacionadas directamente con la
accioacuten anticoagulante como un efecto antiangiogeacutenico y antiinflamatorio
115
Factores de alto riesgo o riesgo protromboacutetico
Cliacutenicos
Pacientes con
Antecedentes personales o familiares de trombofilia hereditaria
Antecedentes personales de trombofilia adquirida
Historia personal de enfermedad tromboemboacutelica venosa o arterial
Encamamiento prolongado
Gestacioacuten
Enfermedades croacutenicas enfermedad renal croacutenica pacientes en
reacutegimen de hemodiaacutelisis diabetes mellitus enfermedad cardiovascular
HTA severa anemia drepanociacutetica
Enfermedades neoplaacutesicas
Mayores de 60 antildeos
Debut con siacutentomas graves de la enfermedad (establecidos en el
protocolo)
116
ANEXO 8
Justificacioacuten de la utilidad del volumen plaquetario medio como factor
pronoacutestico de empeoramiento cliacutenico
En la actualidad existen muacuteltiples marcadores de activacioacuten plaquetaria
Algunos de ellos estaacuten expuestos en complementarios de rutina apenas se
consideran y pueden brindarnos informacioacuten valiosa no son costosos y
relativamente faacuteciles de realizar Son llamados bioparaacutemetros plaquetarios
que se registran en un hemograma volumen plaquetario medio (VPM) iacutendice
de distribucioacuten plaquetaria (PDW) plaquetocrito (PCT) y recuento plaquetario
(RP)
El VPM y el RP son los que maacutes se han visto relacionados con procesos
patoloacutegicos donde existe activacioacuten del endotelio vascular
El VPM es la traduccioacuten geomeacutetrica del volumen plaquetario en un sistema
tecnoloacutegico de impedancia Se han observado pequentildeas diferencias entre la
forma de medicioacuten del VPM con buena correlacioacuten entre los valores
encontrados con los anticoagulantes EDTA y citrato de sodio Existen
valores de referencia que maacutes bien se relacionan con estados de
macrotrombocitopenia pero el punto de corte exacto para determinar la
relacioacuten con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado protromboacutetico no
estaacute bien claro
Existen diferentes trabajos que sugieren que niveles por encima de 87 o
9 ft son sugestivos de peor pronoacutestico
El RP puede tener dos interpretaciones cuando aumenta es indicio de
reactividad medular a necesidades aumentadas en la periferia Al igual
que disminuciones que pueden traducir agotamiento medular por
consumo incrementado en periferia entre otras Por tanto en RP los dos
aspectos son importantes
Hay referencias variadas del valor predictivo del VPM en cuanto a posibilidad
de trombosis en pacientes con enfermedad cardiovascular con hemodiaacutelisis
en ictus en sepsis y aumento de la mortalidad
117
Hipoacutetesis el aumento del VPM se relaciona con empeoramiento de cuadro
cliacutenico y aumento de la probabilidad de fenoacutemenos tromboacuteticos
Metodologiacutea
Dos fases
Primera Una vez que se detecte la positividad a la COVID-19 se tomaraacute
muestra de sangre total en tubos con EDTA para medir el hemograma por
contador automatizado hematoloacutegico
1 Evaluacioacuten diaria (puede evaluarse en diacuteas alternos)
2 Las muestras deben ser procesadas en la primera hora despueacutes de
extraiacutedas
3 Registrar por cada paciente
Bioparaacutemetros plaquetarios
VPM
Recuento de plaquetas
PCT
PDW
Bioparaacutemetros leucocitarios
Recuento de leucocitos
Segmentados
Linfocitos
Monocitos
Eosinoacutefilos
Hemoglobina
Otros paraacutemetros de activacioacuten de la coagulacioacuten
Diacutemero D
Paraacutemetros cliacutenicos
Fiebre
Manifestaciones respiratorias leves tos
Manifestaciones respiratorias graves disnea hipoxemia
Manifestaciones neuroloacutegicas Letargo somnolencia
118
Utilidad de la aplicacioacuten
1 Permitiraacute tener paraacutemetros de activacioacuten plaquetaria y empeoramiento
cliacutenico a traveacutes de un meacutetodo simple factible y no costoso
2 Tomar decisiones de cambio de conducta terapeacuteutica
Niveles de corte
VPM a partir de 9 ft
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacuteaoacute001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
Segunda De los casos anteriores registrar todos esos aspectos para realizar
un estudio y a la par que corre la 1ra etapa ir valorando los datos previos
Laboratorio
Diacutemero D mayor de 15microgmL
Ferritina mayor de 500 ngmL
Proteiacutena C reactiva mayor de 3mgL
Trombocitopenia (recuentos plaquetarios menor de 150 x 109 L)
Leucopenia menor de 45 x 109 L
Neutrofilia
Linfocitopenia menor de 145
Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
No hay un esquema exacto de cuaacutendo debe comenzar la tromboprofilaxis
pero mientras maacutes precoz (ingreso) se establezca mejor evolucioacuten
tendraacute los pacientes
A nuestro criterio los pacientes pueden dividirse en 4 grupos para mejor
enfoque terapeacuteutico
La presencia de un factor de riesgo conlleva a tromboprofilaxis precoz
Formas de presentacioacuten de las HBPM disponibles en nuestro paiacutes
119
Nadroparina jeringas de 03mL (2850 U anti FXa) y de 06 mL
(5700 U anti FXa)
Enoxaparina (jeringas de 20 40 60 80 100 y 120mg)
El uso suele ser subcutaacuteneo (SC)
1er grupo Asintomaacuteticos sin factores de riesgo (riesgo bajo)
Medidas generales abundantes liacutequidos deambulacioacuten evitar encamamiento
continuado cambiar de posicioacuten perioacutedicamente seguimiento cliacutenico y de
laboratorio Establecer otras medidas dispuestas en el protocolo
2do grupo con siacutentomas leves de la enfermedad sin factores de riesgo
protromboacuteticos (riesgo moderado)
Desde el ingreso Tromboprofilaxis a dosis bajas
Nadroparina
Menos de 50 kg 1 jeringa de 03mLdiacutea SC
Maacutes de 50 kg 1 jeringa de 06 mLdiacutea SC
Enoxaparina 1mgkgdiacutea SC
3er grupo sin siacutentomas relevantes de la enfermedad y con factores de
riesgo (riesgo alto) Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
Desde el ingreso
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacutea o 001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
120
Propuesta
Nadroparina Reducir en un 25-30 de la dosis que le corresponde por el
peso
Enoxaparina Menor de 80 Kg 20 mg diacutea y Mayor de 80 Kg 40 mg diacutea
4to grupo En caso de cuadro tromboacutetico establecido o alta sospecha
por deterioro de los paraacutemetros vitales (se establecen en protocolo)
Se ajustaraacuten las dosis a niveles terapeacuteuticos
Nadroparina Dosis terapeacuteutica 171 U antiFXa diacutea SC
Enoxaparina Dosis terapeacuteutica 1mgkg dos veces al diacutea o 15 mgkg
diacutea SC
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
Propuesta
Nadroparina
disminuir la dosis que le corresponde en 25-30
Enoxaparina 1mgkg diacutea
Consideraciones generales
o En los pacientes con niveles de aclaramiento de creatinina muy
disminuidos se deberaacuten evitar las HBPM deben ser evaluados por
especialistas en nefrologiacutea
o Si el paciente presenta alergia a alguna de las heparinas se buscaraacuten
alternativas con heparinoides
o Una vez que los pacientes del grupo 2 y 3 sean egresados deberaacuten
mantener la tromboprofilaxis por 15diacuteas
o Los pacientes del grupo 4 mantendraacuten la tromboprofilaxis como miacutenimo
por 6 meses En tiempos de pandemia evitar la utilizacioacuten de
anticoagulantes orales (ACO) (dicumariacutenicos) para evitar que el
paciente asista con sistematicidad al hospital para controles
o Seguacuten el criterio del meacutedico de asistencia aquellos pacientes que
utilicen de forma habitual ACO o DOAC (anticoagulantes orales
directos) deberaacuten pasar a HBPM de forma transitoria
121
ANEXO 9
Documento teacutecnico del Grupo Nacional y Sociedad Cientiacutefica de
Nefrologiacutea Protocolo de actuacioacuten para la COVID-19
La prestacioacuten de atencioacuten nefroloacutegica debe enfocarse en pacientes con
Enfermedad Renal Croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica de terapia renal
de reemplazo por meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal y ante la lesioacuten o
fracaso renal aguda (FRA) en el contexto de la falla multiorgaacutenica provocada
por los cambios hemodinaacutemicos y la liberacioacuten de citoquinas por la respuesta
inmune tromboacutetica asociada a la COVID-19 o por citotoxicidad directa
Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica son particularmente
vulnerables y de elevado riesgo (infeccioacuten grave por COVID-19) por tratarse
de una poblacioacuten inmuno-comprometida con elevada frecuencia de
cardiopatiacutea de hipertensioacuten portadores de EPOC diabeacuteticos y mayores de
60 antildeos Ya en etapa de terapia renal de reemplazo por hemodiaacutelisis al
movilizarse tres veces por semana al hospital ello limita su capacidad de
observar el aislamiento fiacutesico recomendado para el control de la COVID-19 y
los trasplantados por emplear inmunosupresores que les impediriacutean eliminar
la infeccioacuten
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN
1- Los meacutedicos que atiendan pacientes sospechosos de padecer COVID-19
y portadores de enfermedad renal croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica
en meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal deben saber y tener incorporados a
sus protocolos de actuacioacuten que estos pacientes deben ser priorizados en la
atencioacuten por su elevado riesgo de complicarse gravemente
2- Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada en hemodiaacutelisis
diaacutelisis peritoneal o trasplantados entraraacuten en los protocolos de vigilancia
aislamiento y deteccioacuten establecidos por el MINSAP
3- No se ha reportado ni demostrada transmisioacuten a traveacutes de viacutea sanguiacutenea
para el SARS-CoV2 Las maacutequinas de hemodiaacutelisis de cumplir el protocolo de
122
desinfeccioacuten interna y externa entre paciente y paciente no transmiten el
virus No son necesarias disposiciones o meacutetodos especiales para la
eliminacioacuten del efluente de la hemodiaacutelisis
La limpieza y desinfeccioacuten de rutina de superficie suministros o equipos son
adecuadas para COVID-19 en entornos de diaacutelisis
4- Los pacientes en diaacutelisis peritoneal sospechosos se trasladan con sus
insumos gastables (peritoneal continua ambulatoria) y los que tengan
maacutequinas de peritoneal automatizada con las mismas y sus gastables hacia
los hospitales habilitados De agravarse pasaraacuten a reacutegimen de hemodiaacutelisis
5- Los procedimientos que son necesarios para la colocacioacuten y el
mantenimiento de un acceso de diaacutelisis adecuado incluyendo la realizacioacuten
de la viacutea de acceso para hemodiaacutelisis o diaacutelisis peritoneal (fiacutestula arterio-
venosa colocacioacuten de cateacuteter) deben evaluarse individualmente y no deben
diferirse
6- Pacientes con trasplante renal funcionante sospechosos seraacuten
considerados poblacioacuten de alto riesgo
Se hospitalizan en los hospitales habilitados con sus
inmunosupresores para ser reajustados en interconsulta con el
nefroacutelogo especializado
El resto de los aspectos relativos a operativos de trasplante donacioacuten
de oacuterganos etc estaacute sujeto a la situacioacuten epideacutemica territorial
consideraacutendose en general la relevancia de mantenerla con seguridad
para pacientes (es decir efectuar PCR en tiempo real pre-trasplante
con resultado negativo del potencial donante y los receptores previo al
trasplante) y seguridad para el personal
El trasplante de donante vivo queda temporalmente suspendido
7- La actividad ambulatoria no urgente de los Servicios deberaacute
individualizarse seguacuten las necesidades individuales de los pacientes y
dependiendo del comportamiento de la pandemia a nivel local
123
Se mantendraacute y garantizaraacute la expedicioacuten de la eritropoyetina
recombinante humana y otros medicamentos asiacute como la atencioacuten de
urgenciaemergencia para pacientes con enfermedad renal croacutenica
8- Cada Servicio debe realizar y actualizar un registro de personas en
diaacutelisis trasplantadas con positividad a coronavirus y seguimiento de la
evolucioacuten de los mismos Asimismo para el personal sanitario del Servicio
9- Se deben garantizar las medidas de proteccioacuten establecidas para los
profesionales y las recomendaciones de prevencioacuten y control de infecciones
en entornos de atencioacuten meacutedica Recordar que maacutes ahora que nunca los
profesionales de la salud constituyen el recurso maacutes valioso de la sociedad
10- Manejo del o fracaso renal aguda (FRA) en pacientes hospitalizados
Por estar asociadas la creatinina plasmaacutetica elevada y la hematuria a
mayor riesgo de mortalidad deben ser efectuadas al ingreso del
paciente en hospital COVID-19 a todos los pacientes y monitorearla se
plantean incrementos de la misma de hasta en un 15 en relacioacuten a la
creatinina plasmaacutetica basal
En pacientes COVID-19 hospitalizados sin dantildeo renal conocido
asociado es muy importante conocer y optimizar el estado de
hidratacioacuten para evitar excluir y tratar la FRA pre-renal (funcional)
mientras se evita la hipervolemia que puede contribuir a empeorar el
estado respiratorio del paciente
11- Pacientes con FRA que requieren diaacutelisis
No hay variacioacuten en las indicaciones para la TRR para el FRA
independientemente de la presencia y estado COVID-19 No estaacute
demostrado que el inicio precoz en la TRR mejore la evolucioacuten y
pronoacutestico de los pacientes criacuteticos o graves
Estos pacientes deben ubicarse en la unidad de cuidados intensivos
Solo menos del 1 requieren de meacutetodos dialiacuteticos de reemplazo
La terapia de reemplazo renal empleada dependeraacute de la disponibilidad
de la maacutequina de hemodiaacutelisis o de terapia continuas del personal y su
entrenamiento
124
La evidencia de una respuesta inmune tromboacutetica asociada a la
COVID-19 (RITAC) plantea al nefroacutelogo la necesidad de prescribir
anti-coagulacioacuten adecuada para evitar la trombosis del circuito durante
la sesioacuten en ausencia de contraindicaciones
12- Procedimientos para la realizacioacuten de la Hemodiaacutelisis
Los Servicios de hemodiaacutelisis por constituir espacios cerrados y con
pacientes ambulatorios transportados en vehiacuteculos puacuteblicos que se
dializan perioacutedicamente varias horas deben considerarse como
lugares en lo epidemioloacutegico con riesgo elevado de infeccioacuten y de
propagacioacuten de infeccioacuten por el SARS-CoV-2
En cada servicio de Hemodiaacutelisis debe precisarse el escenario donde
tratar al paciente sospechoso con COVID-19 por presentar un cuadro
respiratorio agudo de causa no precisada para limitar posible
existencia y transmisioacuten de SARS-CoV2 el cual seraacute trasladado al aacuterea
aislada institucional u hospital designado donde se le debe continuar su
tratamiento dialiacutetico
Si no hay una habitacioacuten aislada disponible los pacientes con
nasobuco (mascarilla facial) deben dializarse en las estaciones de
esquina y deben estar separados de otros pacientes en todas las
direcciones por al menos dos metros El equipo de proteccioacuten al
personal de atencioacuten meacutedica que atiende a pacientes con infecciones
respiratorias no diagnosticadas es de estricto uso personal y se deben
seguir las precauciones estaacutendar de contacto por gotas con espejuelos
y mascara protectora de aislamiento facial
La muestra para PCR en tiempo real debe ser resaltada en la indicacioacuten
y el tubo contenedor del hisopado como paciente en Hemodiaacutelisis
para que el laboratorio priorice su anaacutelisis y la retroalimentacioacuten del
resultado con inmediatez al servicio y se tomen las medidas que aquiacute
se disponen
Los pacientes con PCR negativo (sin COVID-19) que se reincorporen al
Servicio con siacutentomas respiratorios como proteccioacuten adicional pueden
ser programados para el uacuteltimo turno del diacutea
125
13- Procedimiento a cumplir de caraacutecter obligatorio en cada servicio de
hemodiaacutelisis
Incrementar la exigencia en el cumplimiento de las medidas universales
de Bioseguridad
En el aacuterea de espera de pacientes los mismos deben estar separados
al menos 2 metros de distancia
Evitar la movilidad innecesaria en el Servicio e inter-salones de los
trabajadores en especial permaneciendo cada enfermero atendiendo a
los pacientes que le corresponda en su saloacuten
Se efectuaraacute interrogatorio y valoracioacuten cliacutenica individualizada antes de
efectuar la sesioacuten de hemodiaacutelisis con eacutenfasis en siacutentomas febriles o
respiratorios agudos independientemente de su gravedad con o sin
genio epidemioloacutegico
A todos los pacientes se les tomaraacute la temperatura corporal
Prever el aacuterea de hemodiaacutelisis lo maacutes individualizada posible para los
pacientes con manifestaciones respiratorias
Cumplir la limpieza entre pacientes de toda la Unidad Individual Y
proceder a la limpieza Terminal al finalizar el diacutea de tratamiento
Al finalizar cada jornada de trabajo del Servicio efectuar limpieza
profunda con detergentes y luego con desinfectantes de uso meacutedico
para la superficie de la maacutequina de hemodiaacutelisis o para su unidad
individual (Cama o silloacuten mesa auxiliar) o de uso comuacuten (camilla silloacuten
de ruedas) paredes y piso de cada saloacuten aacutereas de traacutensito de espera
incluida la consulta meacutedica y el local de proceder o estabilizacioacuten asiacute
como ldquoprofundardquo cada domingo o en aacuterea expuesta a un sospechoso de
inmediato finalizado el proceder
Proveer a los trabajadores del servicio de los medios de proteccioacuten
adecuados a la complejidad del paciente
El lavado de manos de forma continua como la medida de prevencioacuten
maacutes relevante por su efectividad debe durar entre 40 a 60 segundos si
se realizara con soluciones alcohoacutelicas 20 segundos al menos
126
El trabajador debe declarar siacutentomas de infeccioacuten respiratoria o historia
epidemioloacutegica de haber estado en contacto con un caso confirmado
yo sospechoso y de ser asiacute nunca asistir a la Unidad de Hemodiaacutelisis
Ofrecer informacioacuten sanitaria a nuestros pacientes por su riesgo
elevado de contraerlo para ayudar a prevenir la propagacioacuten del
COVID-19 en relacioacuten a coacutemo se puede contraer la enfermedad como
se propaga de persona a persona la importancia del lavado de manos
la obligatoriedad de emplear mascarilla facial en el transporte sanitario
y en el hospital del necesario aislamiento fiacutesico social individual de la
necesidad de no ocultar siacutentomas o contactos con casos confirmados o
sospechosos de COVID-19 asiacute como de los siacutentomas comunes
Desplegar en aacutereas visibles informacioacuten oficial sobre la prevencioacuten del
COVID-19
Solo se admitiraacute acompantildeante en los pacientes que de manera
individual por sus condiciones cliacutenicas lo requieran
14 Se desconocen los datos sobre el umbral para la prueba de anticuerpos
COVID-19 por lo cual solo el PCR en tiempo real en nuestros pacientes
es confirmatorio de diagnoacutestico
15 Los pacientes con prueba de anticuerpos positivo deben ser aislados y
practicarles el PCR
16 Para los Servicios de hemodiaacutelisis en que aparezca un paciente
confirmado a COVID-19 una Indicacioacuten Conjunta de Asistencia
Meacutedica-Epidemioloacutegica establece las acciones a tomar y queacute hacer con
pacientes personal y la propia aacuterea fiacutesica de la institucioacuten afectada con la
finalidad de mitigar sus efectos
17 A maacutes de cuatro meses del inicio de la epidemia del SARS-CoV2 y del
tratamiento de pacientes con COVID-19 no existen reportes con nivel de
evidencia sobre la seguridad de los agentes antivirales y otros
medicamentos empleados para su tratamiento en pacientes con
enfermedad renal croacutenica Los pacientes con enfermedad renal croacutenica
afectos de COVID-19 han seguido los Protocolos nacionales sin
reportarse en la literatura hasta el momento complicaciones particulares
127
18 Los Servicios deben efectuar en su hospital un listado de aquellas
enfermeras que saben hacer hemodiaacutelisis por si se requiere de su apoyo
profesional
128
129
130
ANEXO 10
Procedimiento teacutecnico para pacientes con COVID-19 y alto riesgo por
Diabetes Mellitus
Evaluacioacuten y manejo del paciente con Diabetes Mellitus positivo a la
COVID-19 (Sospechoso y confirmado)
Medidas generales
Nutricioacuten adecuada Mantener las 6 comidas al diacutea
Ingestioacuten abundante de agua
Apoyo psicoloacutegico en ambiente lo maacutes tranquilo posible
Desarrollar alguacuten tipo de actividad fiacutesica en el lugar (ejercicios pasivos u
otro de ser posible)
Exaacutemenes complementarios
Evaluar control metaboacutelico
HbA1c (si se dispone) Considerando valores de
Buen control lt 6 a 65
Control aceptable entre 65 - 7
Mal control gt 7
o En el caso de adultos mayores y depauperados se puede
aceptar la cifra hasta 8- 85 (EVITAR HIPOGLUCEMIA)
Perfil gluceacutemico con sangre capilar (glucometriacutea SUMA)
- Prepandiales y postprandiales de 2 horas seguacuten se considere
(ayunas almuerzo cena y 10 00 pm)
o Importante El promedio de las glucemias del perfil pudieran tener
su equivalencia en los niveles de HbA1c que miden las
concentraciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses
o Glucemia 70 mmoll ~ 6 HbA1c Glucemia 86 mmoll ~
7HbA1c Glucemia 102 mmoll ~ 8 HbA1c Glucemia
118 mmoll ~ 9 HbA1c
131
Manejo terapeacuteutico
Paciente con buen control mantener tratamiento habitual
Control aceptable mantener tratamiento habitual Insistir en medidas
higieacutenico dieteacuteticas Monitoreo continuo para decidir cambio terapeacuteutico
Mal control iniciar tratamiento con insulina o reajustar dosis si esta
fuera el tratamiento habitual
Dosis de insulina Inicio 05 unidades por Kg de peso por diacutea y reajustar
seguacuten perfil gluceacutemico
Se proponen esquemas
Dosis basal de Insulina NPH (1000 pm) maacutes tratamiento con
antidiabeacuteticos orales habituales
Dos dosis de Insulina NPH (ayunas y 1000 pm)
Dosis muacuteltiples de Insulina simple Actrapid (ayunas antes de
almuerzo y antes de la cena) Dosis de NPH a las 1000 pm
En pacientes con tratamiento con Metformina Se debe RETIRAR ante la
presencia de siacutentomas respiratorios e iniciar tratamiento con insulina
En el caso de paciente grave siempre tratamiento con insulina en muacuteltiples
dosis seguacuten perfil gluceacutemico
En pacientes con diabetes tipo 1 reajuste del tratamiento con muacuteltiples dosis
de insulina
EN TODOS LOS PACIENTES MANTENER MONITOREO CONTIacuteNUO CON
PERFILES GLUCEacuteMICOS EVITAR HIPOGLUCEMIAS
8
El espectro cliacutenico de una infeccioacuten por SARS-CoV-2 variacutea desde la ausencia
de siacutentomas (infeccioacuten asintomaacutetica) o siacutentomas respiratorios leves hasta una
enfermedad respiratoria aguda severa y la muerte
La enfermedad se presenta normalmente con fiebre tos y dificultad
respiratoria siendo menos frecuente la cefalea y las manifestaciones
digestivas
El inicio de COVID-19 se manifiesta principalmente como fiebre pero en
ocasiones solo se presentan escalofriacuteos y siacutentomas respiratorios dado por tos
seca leve y disnea gradual ademaacutes de fatiga e incluso diarreas
La secrecioacuten nasal el esputo y otros siacutentomas son poco frecuentes En casos
severos la enfermedad puede progresar raacutepidamente causando siacutendrome
de dificultad respiratoria aguda shock seacuteptico acidosis metaboacutelica
irreversible y trastornos de la coagulacioacuten
Es importante sentildealar que las personas mayores fraacutegiles o con
enfermedades subyacentes presentan a menudo signos atiacutepicos tales como
agitacioacuten desorientacioacuten decaimiento peacuterdida de la movilidad y diarreas
Tales cambios deben alertar al personal de salud sobre la posibilidad de una
infeccioacuten por la COVID-19 Las personas con demencia o deterioro cognitivo
son frecuentes que presenten un estado confusional agudo (ECA) La fiebre
puede estar ausente en este grupo
El pronoacutestico variacutea desde la recuperacioacuten en la mayoriacutea de los casos hasta
la evolucioacuten toacuterpida y la muerte Las complicaciones aparecen habitualmente
a partir de la segunda semana de la enfermedad y es el siacutendrome de Distreacutes
Respiratorio Agudo (SDRA) la maacutes frecuente
Las principales formas cliacutenicas reconocidas por la Organizacioacuten
Mundial de la Salud son las siguientes
Enfermedad no complicada (miacutenimamente sintomaacutetica) se
presentan signos no especiacuteficos como fiebre tos dolor de garganta
congestioacuten nasal ligera cefalea malestar general No hay signos de
deshidratacioacuten disnea o sepsis Los pacientes ancianos e
inmunodeprimidos pueden presentar signos atiacutepicos Pueden existir
9
manifestaciones digestivas como naacuteuseas voacutemitos y diarreas Es en
esencia un cuadro praacutecticamente indistinguible de otras afecciones
virales respiratorias
Infeccioacuten no complicada de las viacuteas respiratorias bajas no
complicada (neumoniacutea ligera) ademaacutes de los siacutentomas anteriores las
pacientes pueden presentar fiebre puede existir tos que puede ser
productiva polipnea con estertores huacutemedos (crepitantes) o
presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero sin signos de gravedad y
con una SpO2 con aire ambiental gt90 No existen signos de
insuficiencia respiratoria ni de gravedad
Neumoniacutea grave presencia de tos productiva con fiebre aleteo nasal
taquipnea (frecuencia respiratoria gt30 respiracionesmin limitacioacuten de la
expansibilidad toraacutecica con estertores huacutemedos (crepitantes) o
presentarse como una neumoniacutea atiacutepica pero con signos de gravedad
Puede existir tiraje intercostal o supraesternal cianosis central con SpO2
con aire ambiental lt90 y dolor pleuriacutetico Puede producir y asociarse a
un siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) Se recomienda
emplear la definicioacuten de Berliacuten
o Tiempo insuficiencia respiratoria que ocurre en la primera semana
asociada a una causa conocida
o Imagenologiacutea del toacuterax opacidades bilaterales en la radiografiacutea
TC o ultrasonido no completamente explicada por derrame colapso
o noacutedulos
o Origen insuficiencia respiratoria no completamente explicada por
insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen (se necesitan
criterios objetivos como ecocardiograma para excluir un edema
hidrostaacutetico si no existe un factor de riesgo presente)
o Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2 lt300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
o Leve 201mmHgltPaO2FiO2le300
10
o Moderado 101mmHgltPaO2FiO2le200
o Grave PaO2FiO2le100 mmHg
o Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
Sepsis se define como una disfuncioacuten orgaacutenica causada por una
respuesta no regulada del hospedador ante una infeccioacuten sospechada o
comprobada Los signos de disfuncioacuten orgaacutenica incluyen alteracioacuten del
estado mental dificultad para respirar caiacuteda de la saturacioacuten de
oxiacutegeno disminucioacuten del gasto urinario taquicardia y pulso deacutebil
gradiente teacutermico hipotensioacuten arterial o evidencias en los exaacutemenes de
laboratorio de coagulopatiacutea trombocitopenia acidosis aumento del
lactato seacuterico o hiperbilirrubinemia En el contexto de UCI se emplearaacute
para evaluar la disfuncioacuten orgaacutenica la escala SOFA identificando la
sepsis cuando exista un cambio agudo e n el puntaje total de dos o maacutes
puntos consecuentes a la infeccioacuten
Siacutendrome de choque seacuteptico se define cuando estaacuten presentes los
tres elementos siguientes
Sepsis (como se definioacute anteriormente)
Hipotensioacuten arterial que no responde a liacutequidos maacutes requerimientos
de vasopresores para mantener una presioacuten arterial media ge65 mm
Hg en ausencia de hipovolemia
Lactato seacuterico gt2 mmolL
17 Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades avanzadas de
la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con enfermedades croacutenicas como
Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades
Pulmonares Croacutenicas
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones
respiratorias se presentan habitualmente a partir del 7mo diacutea de
inicio de los siacutentomas
Arritmias cardiacuteacas
Choque seacuteptico
11
Para el caso de las pacientes obsteacutetricas los datos recogidos hasta ahora no
evidencian un mayor riesgo de aborto en gestantes con COVID-19 Se han
descritos partos prematuros en mujeres con infeccioacuten COVID-19 aunque
muchos casos la prematuridad puede ser inducida por beneficio materno
No obstante por la infeccioacuten respiratoria viacuterica en siacute se ha evidenciado el
incremento del riesgo de parto pre teacutermino RCIU y de peacuterdida del bienestar
fetal intraparto Al no existir evidencia de transmisioacuten intrauterina es poco
probable que la infeccioacuten por COVID-19 produzca defectos congeacutenitos en el
feto
18 Factores pronoacutesticos
Adulto mayor la edad por encima de 60 antildeos se asocia a mayor
morbilidad y gravedad
Co-morbilidades la presencia de afecciones croacutenicas fundamentalmente
la Hipertensioacuten Arterial Diabetes Mellitus Cardiopatiacuteas Caacutencer entre
otras se asocian a mayor mortalidad
Si LDH le365 y PCR menor de 412 asociado a mayor sobrevida
Si LDH le365 y PCR mayor de 412 se valora conteo de linfocitos
Si el porcentaje es mayor de 147 se asocia a sobrevida si es menor
se asocia a casos fatales
Si LDH es gt365 se asocia a casos fatales
CAPITULO 2- MANEJO DE CASOS SEGUacuteN GRUPOS Y POR NIVELES
DE ATENCIOacuteN Y TRASLADO
Se estratifica el protocolo de atencioacuten en un escenario preventivo y uno de
atencioacuten a pacientes en sus diferentes estadios cuya representacioacuten graacutefica
se muestra en la Figura 1 Ademaacutes se anexa un flujograma para el
diagnoacutestico y atencioacuten de los pacientes
12
Figura 1 Esquema resumido de las intervenciones que se realizan como
parte del protocolo de atencioacuten
21- Escenario preventivo
Cuenta con acciones que se inician en la comunidad en el nivel primario de
atencioacuten y se continuacutean en aquellos centros destinados al aislamiento de
contactos o personas provenientes de zonas de riesgo Tambieacuten se incluyen
las acciones sobre el personal de salud y auxiliar que necesariamente tiene
que laborar frente a casos contactos sospechosos y confirmados incluyendo
el asintomaacutetico Como se muestra en la Figura 1 las acciones comienzan en
la comunidad de forma preventiva y terminan en la misma con las acciones
de vigilancia y acompantildeamiento a la recuperacioacuten de los afectados lo cual se
describiraacute maacutes adelante
El presente protocolo por tanto incluye acciones integrales que van desde la
prevencioacuten tratamiento y rehabilitacioacuten de los casos
13
211 Atencioacuten Primaria de Salud (acciones en la comunidad)
A este nivel se efectuaraacute la pesquisa activa la clasificacioacuten de los casos el
seguimiento a los contactos el tratamiento a los grupos vulnerables y el
seguimiento a las altas de los casos confirmados a traveacutes de las siguientes
acciones
Habilitar consulta diferenciada para pacientes con manifestaciones de
infeccioacuten respiratoria aguda en los policliacutenicos
Disponer de los medios de proteccioacuten para el personal que trabajaraacute en
la consulta diferenciada Esto no quiere decir que el resto del personal
que labora en todos los servicios no se proteja pues todos estaacuten
expuestos a contagio por la gran incidencia de casos asintomaacuteticos
Realizar interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita una
evaluacioacuten del mismo y su clasificacioacuten de caso
Ejecutar la pesquisa activa a toda la poblacioacuten para la identificacioacuten de
casos con infecciones respiratorias agudas asiacute como de contactos y
sospechosos
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) Ver Particularidades
en la paciente obsteacutetrica
En el paciente Pediaacutetrico Ver Particularidades en el paciente
Pediaacutetrico
Intervenciones preventivas
Al identificarse un caso como contacto se realizaraacute ingreso en el centro
de aislamiento de contactos durante 14 diacuteas
Grupos vulnerables para este efecto se consideran ancianos que
conviven en los hogares de ancianos personas que conviven en los
centros meacutedicos psicopedagoacutegicos y los nintildeos con discapacidades o
co-morbilidades que comprometan la inmunidad Para este grupo se
recomienda
o Biomodulina T un bulbo dos veces a la semana por seis semanas
IM (mayores de 60antildeos) Esta indicacioacuten es solo para Hogares de
Ancianos Su ampliacioacuten a otros grupos se iraacute orientando
paulatinamente
14
o Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al
diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea
2do diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea) Esta es una medida para la poblacioacuten en
general la cual se iraacute extendiendo progresivamente priorizaacutendose los
territorios maacutes afectados
En los Hogares Maternos se realizaraacute profilaxis para gestantes y
trabajadores
Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al diacutea
por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do diacutea 3er diacutea y 10mo
diacutea)
Si se identifican casos contactos o casos sospechosos indicar
aislamiento temporal para lo cual se coordinaraacute el traslado en
ambulancias hacia el centro de aislamiento definido
Seguimiento al alta del caso sospechoso de la paciente obsteacutetrica
(gestantes y pueacuterperas) aislamiento en la casa y saber de ella por siete
diacuteas
Seguimiento al alta hospitalaria del caso confirmado aislamiento en la
casa hasta que se cumplan 14 diacuteas del inicio de los siacutentomas con
supervisioacuten meacutedica diaria Para la paciente obsteacutetrica seraacute ingreso en el
hogar
Participar en la identificacioacuten y preparacioacuten de los casos con dantildeo
pulmonar posterior al egreso que sean tributarios de la terapia
regenerativa
212 Centro de vigilancia de viajeros
A este nivel se efectuaraacute la vigilancia a los viajeros por 14 diacuteas Debe cumplir
los requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento y se realizaraacuten las
siguientes acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
En personas mayores de 60 antildeos
o Biomodulina T 1 bulbo dos veces a la semana por seis
semanas IM
15
En personas menores de 60 antildeos
o Factor de Transferencia dosis Administrar un bulbo IM dos
veces por semana por dos semanas a aquellos casos que
tengan factores de riesgo o comorbilidades importantes
En este caso es a criterio del meacutedico
o Prevengho-Vir administrar 5 gotas debajo de la lengua una
vez al diacutea por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea
2do diacutea 3er diacutea y 10mo diacutea)
213 Centro de vigilancia de contactos
A este nivel se efectuaraacute la vigilancia a los contactos Debe cumplir los
requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento y se realizaraacuten las siguientes
acciones
Vigilancia activa y termometriacutea cada 6 horas
Prevengho-Vir Administrar 5 gotas debajo de la lengua una vez al diacutea
por 3 diacuteas consecutivos y al deacutecimo diacutea (1er diacutea 2do diacutea 3er diacutea y
10mo diacutea)
22- Traslado de ambulancia
Una vez que se identifique un caso como sospechoso procederaacute a su
traslado en ambulancia designada previamente coordinado En cada unidad
moacutevil existiraacuten mascarillas respiratorias N-95 batas verdes o desechables y
guantes
Al movilizar un paciente sospechoso o confirmado de Covid- 19 se adoptaraacuten
las siguientes medidas
Uso de mascarilla respiratoria por el paciente personal meacutedico y
parameacutedico y acompantildeante (soacutelo si estrictamente necesario) Velar por
el ajuste de las mascarillas De no disponer de mascarillas N-95 usar
otro nasobuco
Apagar el aire acondicionado de la ambulancia
Uso de guantes y ropa protectora por el personal de salud para el
contacto directo con el paciente y sus secreciones
16
No se tocaraacuten los ojos con sus manos hasta que no concluyan el
trabajo y se desinfecten las manos
Durante el transporte del paciente no deben realizarse actividades
personales (incluyendo comer beber aplicacioacuten de cosmeacuteticos y
manipulacioacuten de lentes de contacto)
El personal que realiza la limpieza debe usar guantes no esteacuteriles y
ropa desechable mientras se limpia el compartimiento de atencioacuten al
paciente sin retirarse los nasobucos o mascarillas (camillas barandas
equipo meacutedico paneles de control paredes y superficies de trabajo que
con probabilidad se contaminen directamente durante la atencioacuten)
Desinfectar las superficies en la cabina meacutedica con cualquiera de los
desinfectantes disponibles para uso meacutedico preferentemente soluciones
alcohoacutelicas o cloradas
23 Manejo cliacutenico de casos sospechosos y confirmados en adultos
Se anexan los flujogramas que resumen la clasificacioacuten y manejo de los
casos de acuerdo a su situacioacuten presente y pronoacutestico (Anexo 1)
231 Atencioacuten a pacientes sospechosos
A este nivel se efectuaraacute el seguimiento a los casos sospechosos asiacute como
casos sospechosos de pueacuterperas y embarazadas con edad gestacional
menor de 26 semanas sin co-morbilidad asociada Estos casos son
ingresados en unidades hospitalarias designadas para ello en cada territorio
Co-morbilidades de las embarazadas a tener en cuenta para el ingreso
en Hospital Asma bronquial Diabetes Mellitus Hipertensioacuten arterial
Obesidad Nefropatiacuteas Cardiopatiacuteas Enfermedades hematoloacutegicas
Enfermedades del colaacutegeno
Requisitos miacutenimos exigidos para el aislamiento de sospechosos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas ni
acompantildeantes a los pacientes
17
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten como nasobucos batas y guantes para
paciente y el personal asistencial
Implementar de inmediato las medidas de control de infeccioacuten
estaacutendares establecidas y precauciones basadas en la transmisioacuten
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) ver Particularidades
en la paciente obsteacutetrica
Exaacutemenes complementarios (Anexo 2)
Hemograma con diferencial
Estudio viroloacutegico de COVID-19
Otros seguacuten co-morbilidad
En la embarazada si existiese indicacioacuten cliacutenica de radiografiacutea de toacuterax
se actuaraacute como en el resto de los adultos siempre utilizando los
medios de proteccioacuten fetal
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales como miacutenimo cada 4 horas
Dieta seguacuten paciente y co-morbilidades En las gestantes la dieta se
indica seguacuten valoracioacuten nutricional de su atencioacuten prenatal
Reforzar las medidas de proteccioacuten necesarias para el traslado y
procesamiento de las muestras
Vigilar la aparicioacuten de signos de alarma o de empeoramiento del cuadro
cliacutenico como son
o Intensificacioacuten de la disnea con FR mayor de 32 (En las
gestantes FR mayor de 25)
o Aumento de la frecuencia cardiaca mayor de 120 lpm
o Incremento de los estertores secos o huacutemedos
o Aparicioacuten de cianosis
18
o Hipotensioacuten arterial
o Cambios neuroloacutegicos o del estado de conciencia
o Descompensacioacuten de enfermedad Croacutenica
o Oximetriacutea de pulso por debajo de 92 (En las gestantes por
debajo de 95)
Medidas especiacuteficas para el caso sospechoso de bajo riesgo
Oseltamivir (caacutepsulas) a 75 mg cada 12 horas por cinco diacuteas
Azitromicina (tabletas) 500 mg diarios por 3 diacuteas
De no existir contraindicaciones ni signos de gravedad para su
administracioacuten Interferoacuten alfa 2b a razoacuten de 3 millones de unidades
por viacutea intramuscular 3 veces a la semana hasta cuatro semanas
Evaluar la evolucioacuten de la enfermedad y determinar continuidad de este
tratamiento
Medicamentos de base para las co-morbilidades y su estado de
compensacioacuten
En la gestante el antiteacutermico recomendado es el Paracetamol 500mg
cada 8horas si fiebre mayor o igual a 38degC La dosis maacutexima es
4 gramosdiacutea No administrar por maacutes de 5 diacuteas
Dipirona 05ndash1 gramo intramuscular (IM) por dosis
Medicina Natural y Tradicional
Homeopatiacutea (Se puede usar en pacientes obsteacutetricas)
o Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS (Arsenicum
album 30 CH Bryoniaalba 30CH Aconitumnapellus 30CH y
Spongiatosta 30CH) para el tratamiento sintomaacutetico de los
pacientes
o Se recomienda su empleo a la razoacuten de 5 gotas sublinguales tres
veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en cada
caso individual Se diluirla dosis en dos onzas de agua potable
preferiblemente a temperatura ambiente fundamentalmente en
nintildeos embarazadas ancianos y pacientes sensibles
Fito ndash Apiterapia (No en pacientes obsteacutetricas y ver
19
particularidades del paciente pediaacutetrico)
o Para su empleo en el tratamiento de enfermos sintomaacuteticos se
recomienda incorporar una de las siguientes formulaciones como
parte del tratamiento farmacoloacutegico de los pacientes una
cucharada tres veces al diacutea (seguacuten Formulario Nacional de
Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de
productos naturales)
Produccioacuten industrial Aloe Jarabe Oreacutegano Franceacutes Jarabe
Imefasma Asmacaacuten Asmasaacuten Flormaj Mieleos
Produccioacuten dispensarial Aloe Jarabe 50 fcox 120mL Imefasma
Jarabe fcox120mL Oreacutegano Jarabe 10 fcox120mL Oreacutegano y
Cantildea Santa Jarabe fcox120mL Oreacutegano y Naranja Dulce Jarabe
fcox120mL Oreacutegano y Romerillo Jarabe fcox120mL Cebolla
Jarabe10 fcox120mL Naranja Dulce Jarabe 10 fcox120mL
Salvia del Paiacutes Jarabe15 fcox120mL Propoacuteleos Melito
fcox120mL
Criterios de traslado se realizaraacute siempre en ambulancia equipada para
estos casos cuando presente lo siguiente
Si hay aparicioacuten de alguno de los signos de alarma o cambios sutiles de
empeoramiento del cuadro cliacutenico adelantar terapeacuteutica definida para
casos confirmados y si aparecen elementos cliacutenicos o gasomeacutetricos de
agravamiento coordinar traslado de inmediato a Unidad de Terapia
Intensiva (cubiacuteculos de aislamiento) de la institucioacuten hospitalaria
definida previamente para esta atencioacuten
Aparicioacuten de otras complicaciones asociadas a las comorbilidades e
iniciar o continuar tratamiento como estaacute establecido para las mismas
De confirmarse el caso si procede realizar traslado de inmediato a la
institucioacuten hospitalaria definida previamente y certificada para la
atencioacuten a este tipo de pacientes
Manejo de caso sospechoso de alto riesgo
20
Para los casos sospechosos de alto riesgo se inicia con la terapia con
Kaletra y Cloroquina El Interferoacuten y el resto de las medidas generales se
mantienen como estaacuten descritas para los casos sospechosos de bajo riesgo
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos mejoriacutea cliacutenica y radioloacutegica del paciente
Descartado la infeccioacuten por COVID-19 a traveacutes de estudio viroloacutegico
Se mantiene ingresado hasta completar los 14 diacuteas
232 Atencioacuten a pacientes confirmados
En las unidades seleccionadas se atenderaacuten los casos confirmados de la
COVID-19 las urgencias embarazadas con gestacioacuten mayor de
26 semanas y embarazadas con co-morbilidad asociada
(independientemente de la edad gestacional)
Co-morbilidades de las embarazadas a tener en cuenta para el ingreso
en Hospital Asma bronquial Diabetes Mellitus Hipertensioacuten arterial
Obesidad Nefropatiacuteas Cardiopatiacuteas Enfermedades hematoloacutegicas
Enfermedades del colaacutegeno
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) ver Particularidades en la
paciente obsteacutetrica
En el servicio de urgencias
Habilitar consulta diferenciada para pacientes con manifestaciones de
infeccioacuten respiratoria aguda en el hospital
Disponer de los medios de proteccioacuten para el personal que trabajaraacute en
la consulta diferenciada
Realizar interrogatorio y examen fiacutesico del paciente que permita una
evaluacioacuten del mismo y su clasificacioacuten de caso
Si asiste un paciente y se clasifica como caso contacto o sospechoso
traslado de inmediato cuando proceda a centro de aislamiento
correspondiente
21
Los casos confirmados ingresan en la sala de aislamiento hospitalaria o
Sala de cuidados intensivos de acuerdo al estado del paciente
En la Sala de aislamiento hospitalaria
Debe cumplir los requisitos miacutenimos exigidos para este tipo de unidad
Requisitos
Cumplir reacutegimen de cuarentena por lo que no se permiten visitas ni
acompantildeantes a los pacientes
Cumplir las medidas de proteccioacuten individual y el manejo de los
materiales y utensilios contaminados por parte del personal
Poseer los medios individuales para la proteccioacuten sanitaria de
contencioacuten de la contaminacioacuten para paciente (nasobucos batas
guantes) y personal asistencial
Implementar de inmediato las medidas de control de infeccioacuten
estaacutendares establecidas y precauciones basadas en la transmisioacuten
Exaacutemenes complementarios (Anexo 2)
Hemograma con diferencial Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH
Creatinina Urea Transaminasas Laacutemina perifeacuterica Glicemia
Ionograma y Gasometriacutea
Rx de Toacuterax (en las gestantes utilizar los medios de proteccioacuten fetal)
En las primeras etapas se presentan muacuteltiples sombras irregulares
pequentildeas y cambios intersticiales fundamentalmente en el tercio
perifeacuterico del toacuterax que luego progresan a opacidades bilaterales de
vidrio esmerilado e infiltrados pulmonares En casos severos se
observan consolidaciones pulmonares e incluso blanqueamiento de
los pulmones Los derrames pleurales son raros
Electrocardiograma para vigilancia de la prolongacioacuten del segmento QT
debido al uso de CloroquinaKaletra y otros medicamentos utilizados
Estudios viroloacutegicos reforzar las medidas de proteccioacuten necesarias
para el traslado y procesamiento de las muestras
22
Otros que se consideren de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Seguimiento
Diario Rx de Toacuterax y electrocardiograma
Cada 48 horas Hemograma con diferencial Conteo de leucocitos
Velocidad de sedimentacioacuten Plaquetas (trombocitopenia asociada a
severidad) Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH Creatinina Urea
Transaminasas Laacutemina perifeacuterica Realizar cituria como seguimiento
Medidas generales
Reporte de cuidado
Signos vitales debe ser como miacutenimo cada 4 horas
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las
co-morbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente y
co-morbilidades
Apoyo psicoloacutegico por tratarse de un caso que estaacute aislado y existe
tendencia al rechazo debido al alto poder de transmisioacuten de la
enfermedad
Medidas especiacuteficas
Hasta el momento no estaacute identificada una droga antiviral totalmente eficaz
ni una vacuna No obstante se recomienda
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas por
30 diacuteas
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) 1 tableta cada 12 horas por
10 diacuteas
En la paciente obsteacutetrica mayor de 17 antildeos utilizar igual esquema
En menores de 17 antildeos consultar dosis pediaacutetrica en ldquoConducta
terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la COVID-19rdquo
23
Efectos adversos cefaleas naacuteuseas voacutemitos diarreas rash El paro
cardiaco es una reaccioacuten adversa grave por lo que si se emplea debe
realizarse seguimiento con electrocardiograma (ECG) (antes de iniciar el
tratamiento y durante el mismo) Otra reaccioacuten adversa es la toxicidad
ocular No debe emplearse en pacientes con arritmias cardiacuteacas o
bloqueos auriacuteculo ventriculares y enfermedades de la retina Tambieacuten no
se recomienda asociar con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo QT
en el ECG como amiodarona azitromicina moxifloxacino Debe ajustarse
la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
De no existir contraindicaciones ni signos de gravedad para su
administracioacuten Interferoacuten alfa 2b (3 millones de unidades por viacutea
intramuscular 3 veces a la semana por cuatro semanas Evaluar la
evolucioacuten de la enfermedad y determinar continuidad de este
tratamiento
Antibioacuteticos de amplio espectro si sospecha sobre-infeccioacuten bacteriana
Tratamiento de las co-morbilidades de acuerdo a su estado de
compensacioacuten
En la paciente obsteacutetrica (gestantes y pueacuterperas) se realizaraacute profilaxis
de la enfermedad tromboemboacutelica de no existir contraindicaciones
administrar heparina de bajo peso molecular (Fraxiparine) 03 mL
subcutaacuteneo una vez al diacutea por 14 diacuteas este tratamiento puede
extenderse mientras dure la hospitalizacioacuten de la paciente
Se incorpora al tratamiento del paciente confirmado el uso de plasma de
pacientes recuperados que constituye una modalidad usada en el mundo
En este caso responde a un estudio a pesar de que es una praacutectica que
cuenta con experiencia de empleo en este tipo de situaciones
La descripcioacuten de su uso estaacute en el manejo del paciente grave pero en la
medida que se disponga de mayor volumen de donantes se puede
adelantar a pacientes en fases maacutes tempranas de la enfermedad para
evitar su empeoramiento Inicialmente se utiliza en el grave porque
mientras se disponga de menor cantidad deben ser priorizados los casos
24
que estaacuten ante mayor riesgo de fallecer El uso en cada etapa sigue los
mismos criterios y metodologiacutea que se describe en dicho acaacutepite
Unidad de Cuidados Intensivos (Anexo 3)
Criterios de ingreso
Presencia de alguacuten signo de alarma o disnea creciente
(FR ge 25 x min relacioacuten PO2 FiO2lt 250 Sat SHBFiO2 le 275 infiltrados
multilobares con disnea creciente confusioacuten desorientacioacuten aumento
de los niveles de urea yo creatinina leucopenia le 4 000
trombocitopenia hipotermia hipotensioacuten arterial
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal o
subcostal
Necesidad de ventilacioacuten artificial
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (Diabetes
Mellitus Asma Bronquial Enfermedad Pulmonar Obstructiva Croacutenica y
otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad
requiera ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes exista
sospecha o confirmacioacuten de infeccioacuten por Coronavirus
Debe cumplir los siguientes requisitos
Los cubiacuteculos de aislamiento deben cumplir con los requisitos miacutenimos
exigidos para este tipo de unidad
El paciente dispondraacute como medida de proteccioacuten y de riesgo de
transmisioacuten de la enfermedad de batas sanitarias y nasobucos de
manera permanente
Se utilizaraacuten los medios individuales para la proteccioacuten del personal
asistencial (Batas desechables guantes mascarillas N-95 y gafas o
caretas para proteccioacuten facial)
Medidas generales
Reporte Grave o Criacutetico
25
Signos vitales cada una hora
Alimentacioacuten de acuerdo al estado del paciente y a las comorbilidades
Medidas de soporte de acuerdo al estado del paciente y
co-morbilidades
Realizacioacuten de estudios complementarios generales donde se incluyen
(Hemograma con diferencial Glicemia Creatinina Coagulograma
Diacutemero D LDH Ionograma Gasometriacutea Rx de Toacuterax
electrocardiograma estudio de la funcioacuten hepaacutetica ferritina proteiacutena C
reactiva y estudios viroloacutegicos)
Oxiacutegeno Se comienza con 5 lmin se aumenta hasta el maacuteximo de
esta terapeacuteutica en dependencia de las capacidades del flowmeter a
bajo y mediano flujo (10 -15lmin) Oxigenoterapia en posicioacuten prono
Medidas especiacuteficas
Kaletra (200 Lopinavir - 50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada 12 horas por
30 diacuteas
Cloroquina (250 mg = 150 mg base) una tableta cada 12 horas por
10 diacuteas
Ceftriaxona 1gr a 2gr cada 12 horas en pacientes donde se diagnoacutestica
infeccioacuten bacteriana asociada
La decisioacuten de utilizacioacuten de otro antibioacutetico estaraacute determinada por los
resultados de estudios de laboratorio y el mapa microbioloacutegico del
servicio
Heparina de bajo peso molecular Tanto para el paciente grave como
para el paciente criacutetico se utilizaraacute la dosis terapeacuteutica Por
recomendacioacuten del Grupo Nacional de Hematologiacutea se anexa
documento teacutecnico al final del presente protocolo como instructivo para
su aplicacioacuten
El uso de esteroides estaacute condicionado por el estado del paciente el
criterio meacutedico en la fase hiperinflamatoria Se recomienda la
Metilprednosolona a razoacuten de 1g ev el primer diacutea seguido de dosis de
mantenimiento de 1 a 2 mg por kg La otra alternativa cuando existe
26
hiperglicemia es la Hidrocortisona de 100 a 200mg cada
12 horas por tres diacuteas y se prolonga seguacuten necesidades
Surfacen (instilacioacuten por tubo orotraqueal a la dosis recomendada) en
pacientes con SDRA Ver preparacioacuten en formulario nacional Entre 100
y 600 mg instilados cada 8 horas Se debe comenzar al intubar
precozmente
Teniendo en cuenta que se trata de una enfermedad nueva y el presente es
un protocolo en investigacioacuten a partir de experiencias internacionales y
nacionales se analizaron y aprobaron un grupo de medidas que se adicionan
a continuacioacuten
A Uso de plasma de pacientes convalecientes de la COVID-19
Para seleccionar los pacientes se tendraacuten en cuenta las siguientes
condiciones
o Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
o Que no existan antecedentes de reacciones de anafilaxia con
hemoderivados
o Que a la evaluacioacuten cliacutenica por el meacutedico de asistencia no existan
contraindicaciones para la transfusioacuten de plasma
o Que el paciente o sus familiares den su consentimiento informado
para recibir esta donacioacuten
La metodologiacutea para el tratamiento con plasma es la siguiente
o Antes de cada transfusioacuten de plasma deben tomarse la temperatura
y signos vitales del enfermo y corroborar como parte del
procedimiento de la transfusioacuten el grupo sanguiacuteneo
o Deben realizarse las pruebas inmunohematoloacutegicas necesarias para
transfundir el plasma Las pruebas de grupo sanguiacuteneo del receptor
y donante y pruebas cruzadas entre ellos Una vez que comience la
transfusioacuten de plasma realizar la prueba bioloacutegica a goteo lento y
observacioacuten del enfermo Lo anterior corresponde a los
procedimientos establecidos en la transfusioacuten de hemocomponentes
27
por los Procedimientos de bancos de sangre y servicios de
transfusiones en Cuba
o Una bolsa de plasma de 300 mLtransfusioacuten debe administrarse a
cada paciente como maacuteximo en los diacuteas 1 3 7 y 12 seguacuten criterios
cliacutenicos de mejora definidos por el equipo meacutedico de centros de
hospitalizacioacuten y tratamiento No necesariamente hay que
transfundir las 4 bolsas
o Se recomienda este tratamiento antes del diacutea 14 lo maacutes precoz
posible ya que seriacutea maacutes efectivo para evitar el progreso de la
enfermedad Puede transfundirse antes y posterior al diacutea 14
Se refiere que existe mayor efectividad con el tratamiento precoz
o En los enfermos que existan criterios cliacutenicos de posibles procesos
tromboacuteticos evaluado por el equipo de asistencia meacutedica se debe
realizar seguimiento con Tiempo de Tromboplastina TP y PTT caoliacuten
de manera preventiva
Antes y despueacutes de cada transfusioacuten de plasma se debe cumplir con lo
siguiente
Determinar el iacutendice cliacutenico
o Temperatura corporal antes y despueacutes de cada transfusioacuten
o SOFA score
o Pr parcial de oxiacutegeno arterialOxiacutegeno inspirado
o Ventilacioacuten mecaacutenica
Las pruebas de laboratorio a realizar en este caso son los reactantes de fase
aguda o citocinas que se encuentran aprobados y recomendados en el
presente protocolo
Conducta a seguir frente a los eventos adversos
o Eventos adversos esperados de baja probabilidad cumpliendo los
Procedimientos de los bancos de sangre y servicios de
transfusiones en Cuba
o Sobrecarga circulatoria por exceso de volumen Se reduce al
miacutenimo monitoreando la velocidad y el volumen de la transfusioacuten
asiacute como empleando diureacuteticos
28
o Reaccioacuten febril no hemoliacutetica caracterizada por escalofriacuteos y
elevacioacuten teacutermica de 1 ordmC o maacutes Se suspende la transfusioacuten y se
administran antipireacuteticos
o Reacciones aleacutergicas como urticaria exantema pruriginoso edema
cefalea y mareos Se suspende la transfusioacuten y se administran
antihistamiacutenicos
Procedimientos eacuteticos
A los pacientes adultos y donantes convalecientes se les solicitaraacute el
consentimiento informado de acuerdo a los principios establecidos en la
Declaracioacuten de Helsinki para el tratamiento con plasma y la donacioacuten
mediante plasmafeacuteresis respectivamente
B Uso de la eritropoyetina (EPO) en el paciente grave y criacutetico por
COVID-19
Se recomienda el tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo peso
molecular para la profilaxis de los eventos tromboacuteticos La justificacioacuten para
el uso es su efecto citoprotector beneficioso incluyendo efectos
anti-isqueacutemicos regenerativos y anti-apoptoacuteticos en una variedad de tejidos
incluyendo pulmoacuten rintildeoacuten muacutesculo cardiacuteaco sistema nervioso retina
paacutencreas y ceacutelulas endoteliales
Los eventos adversos maacutes graves se asocian a aumento de la viscosidad de
la sangre tras tratamientos de larga duracioacuten Por ello se recomienda el
tratamiento en combinacioacuten con heparina de bajo peso molecular para la
profilaxis de los eventos tromboacuteticos Se realizoacute consulta al Grupo Nacional
entendieacutendose que son mayores los beneficios que los posibles eventos
adversos no deseados por lo que cada especialista analiza el caso y toma la
decisioacuten correspondiente El esquema de tratamiento para la COVID-19 es
con dosis de 300 UI por kg de peso como dosis total Esta dosis se fracciona
en cinco partes en cinco diacuteas consecutivos La viacutea de administracioacuten es
intravenosa
29
C Ante signos de agravamiento del paciente por indicios de
tormenta de citoquinas se recomienda usar una de las alternativas
siguientes
Peacuteptido CIGB 258
Se propone el uso en pacientes con COVID-19 donde se identifique un
estado de hiperinflamacioacuten Los pacientes que deben recibir tratamiento con
CIGB-258 son los siguientes
1 Edad igual o mayor a 18 antildeos
2 Cualquier geacutenero y color de piel
3 Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
4 Distreacutes respiratorio que llegue a la UCI con sospecha de Infeccioacuten
SARS-CoV2
5 Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
6 Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
7 Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno de los
siguientes criterios
Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos
porcentuales o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2 estable en
las uacuteltimas 24 horas
Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2
estable o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las uacuteltimas
24 horas
Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares de
consolidacioacuten
8 Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
El CIGB-258 se podraacute usar tambieacuten en pacientes en los que se sospeche un
estado cliacutenico previo a la hiperinflamacioacuten seguacuten los siguientes criterios
Fiebre sostenida por encima de 38 combinada con los criterios
2 o 3 y 4
30
Paciente con disnea que necesite oxigenoterapia por maacutescara o
tenedor nasal para mantener una saturacioacuten de oxiacutegeno por encima de
93
Paciente con polipnea mayor de 25 ventilaciones por minuto que
necesite oxigenoterapia por maacutescara o tenedor nasal para mantener
una saturacioacuten de oxiacutegeno por encima de 93
Ademaacutes paciente que presente un lenguaje entrecortado que no le
permita contar hasta 10
Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 12 horas
Duracioacuten del tratamiento hasta que el paciente sea extubado se
mantiene la frecuencia cada 12 horas Despueacutes que el paciente es
extubado se completa el tratamiento correspondiente a ese diacutea
Posteriormente se continua la administracioacuten del CIGB-258 durante
3 diacuteas (72 horas despueacutes de la extubacioacuten) pero con una frecuencia
de 24 horas
Nota Si no se evidencia mejoriacutea cliacutenica gasomeacutetrica y radioloacutegica en los
pacientes tratados durante las primeras 72 horas el especialista puede
aumentar la dosis a 2 mg con una frecuencia de 12 horas Nunca rebasar los
4 mg diarios
Esquema terapeacuteutico con el CIGB-258 para pacientes sin ventilacioacuten
mecaacutenica Viacuteas de administracioacuten dosis frecuencia y duracioacuten del
tratamiento
Viacutea intravenosa
Dosis 1mg
Frecuencia cada 24 horas
31
Duracioacuten del tratamiento Hasta que el paciente revierta su estado
interpretado como que el paciente no requiera de oxigenoterapia ni
muestre signos ni siacutentomas de insuficiencia respiratoria aguda
Evaluaciones por laboratorio cliacutenico de los hospitales
Hemograma diferencial
Bioquiacutemica completa
Determinacioacuten de Eritrosedimentacioacuten
Forma de presentacioacuten y preparacioacuten del CIGB-258
Presentacioacuten Se presenta una pastilla liofilizada con 25 mg del
producto en un bulbo 2R liofilizado
Preparacioacuten La pastilla liofilizada se disolveraacute en 1 mL de agua para
inyeccioacuten y se tomaraacuten 400 μL (04mL) para aplicar al paciente
Si es necesario aumentar la dosis en los pacientes con ventilacioacuten
mecaacutenica se tomaraacuten 800 μL (08mL) para aplicar al paciente
NOTA IMPORTANTE Una vez disuelta la pastilla en el agua de inyeccioacuten
se debe aplicar inmediatamente al paciente no esperar maacutes de 5 minutos
Un bulbo puede ser utilizado por dos pacientes siempre que coincidan en el
momento de la aplicacioacuten
D Uso del Ac Monoclonal Itolizumab
En el Centro de Inmunologiacutea Molecular (CIM) se desarrolloacute un anticuerpo
monoclonal que se une al CD6 humano inhibiendo la proliferacioacuten y
activacioacuten de ceacutelulas T El efecto estaacute asociado con la reduccioacuten de sentildeales
de activacioacuten y la produccioacuten de citocinas pro-inflamatorias (Interferoacuten-γ
IL-6 y TNF-α) (Alonso y cols 2008) El uso del Itolizumab en pacientes con
psoriasis y en artritis reumatoide ha evidenciado que es un tratamiento
seguro y que logra respuestas cliacutenicas relevantes y de larga duracioacuten
Pacientes que deben recibir tratamiento con Itolizumab
Edad igual o mayor a 18 antildeos
Cualquier geacutenero y color de piel
Infeccioacuten SARS-CoV2 diagnosticada por RT-PCR
32
Neumoniacutea intersticial multifocal confirmada
Necesidad de oxigenoterapia para mantener SO2gt93
Empeoramiento de la afectacioacuten pulmonar definido como uno de los
siguientes criterios
o Empeoramiento de la saturacioacuten de oxiacutegeno gt3 puntos porcentuales
o disminucioacuten en PaO2 gt10 con FiO2 estable en las uacuteltimas
24 horas
o Necesidad de aumentar FiO2 con el fin de mantener un SO2 estable
o nueva necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica en las uacuteltimas 24 horas
o Aumento del nuacutemero yo extensioacuten de las aacutereas pulmonares de
consolidacioacuten
o Expresa voluntariedad del paciente familiar o testigo imparcial
Alternativamente el Itolizumab se podraacute usar en pacientes en los que se
sospeche un siacutendrome de activacioacuten de macroacutefagos de acuerdo a los
siguientes criterios
Necesidad de oxigenoterapia no menor de 6Lmin maacutes una de las
siguientes condiciones
o Sibilancia o habla entrecortada (no puede contar raacutepidamente hasta
20 despueacutes de una inspiracioacuten profunda)
o Frecuencia respiratoria mayor de 22 respiraciones por minuto con
oxigenoterapia a 6Lmin
o PO2 Presioacuten parcial de oxiacutegeno arterial lt65 mm Hg
o Empeoramiento de la imagen radioloacutegica
o Fiebre ge38ordmC
o Reduccioacuten de los valores iniciales de hemoglobina plaquetas o
neutroacutefilos o Hblt 90 gL plaquetaslt100 x109L neutroacutefiloslt1
x109L o leucocitos lt 4 x109L
o Disminucioacuten de la eritrosedimentacioacuten en discordancia con la PCR
(eritrosedimentacioacuten baja y PCR aumenta o no se modifica)
o Aumento del valor inicial de los trigliceacuteridos o trigliceacuteridos mayor de
3 mmolL
33
o Aumento del valor inicial de la ferritina a partir de 500 ngml o valor
absoluto de ferritina ge 2000 ngml
o Transaminasa aspartato-aminotransferasa ge30 UIL
o Aumento del diacutemero D
o Fibrinoacutegeno lt 25 gL
o Aparicioacuten de manifestaciones neuroloacutegicas
Criterios de exclusioacuten
Mujeres embarazadas y lactando
Forma de Tratamiento El AcM Itolizumab estaacute formulado a la concentracioacuten
de 5 mgmL (25 mgbulbo) en solucioacuten tampoacuten esteacuteril
(pH 70 plusmn 05)
Esquema de tratamiento
o Dosis uacutenica de 200 mg (8 bulbos de Itolizumab)
o Se administraraacute una segunda dosis al cabo de las 72 horas si el
paciente auacuten mantiene signos de insuficiencia respiratoria o del
siacutendrome de activacioacuten de macroacutefagos
Viacutea de administracioacuten Intravenosa
Preparacioacuten del Itolizumab Para dosis de 200 mg diluir 8 bulbos de
Itolizumab en 200 mL de solucioacuten salina al 09 El tratamiento se
administraraacute mediante una infusioacuten intravenosa lenta (nunca en bolo) a traveacutes
de un trocar en condiciones intrahospitalarias La infusioacuten debe durar
DOS HORAS (aproximadamente 33 gotasminuto) siguiendo normas de
esterilidad y asepsia Se recomienda que en caso de presentarse alguacuten
evento adverso durante la infusioacuten se disminuya o cierre el goteo hasta la
desaparicioacuten de dicho evento y posteriormente se reinicie el mismo Una vez
diluido el AcM deberaacute utilizarse dentro de las 4 horas siguientes de lo
contrario se desecharaacute
Eventos Adversos Los eventos adversos que pudieran presentarse con
mayor frecuencia tras la administracioacuten de Itolizumab son fiebre escalofriacuteos
34
y cefalea Estos eventos suelen ser de intensidad leve y moderada se
presentan generalmente en las primeras 24 horas posteriores a la
administracioacuten del Itolizumab y son de corta duracioacuten faacutecilmente controlables
con la medicacioacuten especiacutefica La aparicioacuten de estos eventos se reduce en las
administraciones sucesivas Otros eventos adversos menos frecuentes que
pudieran aparecer son prurito rash eritema erupcioacuten cutaacutenea naacuteuseas
Raramente se presenta decaimiento dolor articular voacutemitos anorexia y tos
El Itolizumab es un anticuerpo humanizado con una baja proporcioacuten de
residuos murinos por lo que ocasionalmente pudieran inducir reacciones
aleacutergicas leves o incluso severas incluyendo shock anafilaacutectico
E Tocilizumab (Actemra de Roche)
Es un anticuerpo monoclonal (Actemra de la Roche) utilizado en todos los
protocolos internacionales para evitar el distreacutess respiratorio por la tormenta
de citocinas Su especificidad es por el receptor de interleucina 6
Se aprueba adicionarlo en este protocolo terapeacuteutico en la medida que su
disponibilidad lo permita y constituye una alternativa de las tres con las que
se cuenta en este momento Su uso se recomienda cuando el paciente se
declare criacutetico con necesidad de ventilacioacuten invasiva
Cada jeringa contiene 162 mg solucioacuten de Tocilizumab en 09 mL
(una solucioacuten incolora a ligeramente amarillenta)
Para el tratamiento de neumoniacutea asociada a COVID-19 se propone que el
Tocilizumab sea administrado por infusioacuten EV a una dosis de 8 mgkg que es
la dosis aprobada para el tratamiento de siacutendrome de liberacioacuten de citoquinas
severo o que amenaza la vida inducido por ceacutelulas CAR-T en adultos
Para un enfermo con maacutes de 75 kg de peso debe administrarse 4 jeringas
diluidas en 100 mL de ClNa al 09 Para un enfermo con menos de 75Kg de
peso debe administrarse 3 jeringas diluidas en 100 mL de ClNa al 09
La solucioacuten diluida al 09 debe administrarse inmediatamente o ser
utilizada dentro de 24 horas si se almacena entre 2degC y 8degC
La infusioacuten debe ser durante un maacuteximo de 2 horas Se debe utilizar una
bomba de infusioacuten apropiada para administrar la dosis indicada No se puede
35
diluir en otra solucioacuten que no sea ClNa 09 Se debe reportar cualquier
reaccioacuten adversa relacionada con el producto Ver Anexo 4 donde se
muestra graacutefica de modo de uso del medicamento
Manejo ventilatorio del paciente grave
Oxigenoterapia de alto flujo en posicioacuten prono Se recomienda
comenzar con 20 lmin hasta 60 lmin
Si se dispone de terapia de alto flujo se comienza Ventilacioacuten No
Invasiva cumpliendo con sus indicaciones para la utilizacioacuten en
posicioacuten prono
Tener presente de no retrasar la modalidad de ventilacioacuten invasiva de
ser la indicada Se prefiere Soporte de Pr y BPAP con paraacutemetros
crecientes (a partir de 12 de presioacuten alta con 8 PEEP) hasta que
desaparezcan los signos de alarma respiratoria Topes maacuteximos
recomendados presioacuten soporte hasta 20 cmH2O con PEEP
12 cmH2O BPAP Presioacuten alta 22 cmH2O 12 de PEEP
Se utilizaraacuten los criterios de Berliacuten para la definicioacuten de SDRA
Hallazgos cliacutenicos radiograacuteficos infiltrados bilaterales + deacuteficit de
oxigenacioacuten
Leve 200 mmHg ltPaO2FiO2le300
Moderado 100 mmHg ltPaO2FiO2le200
Grave PaO2FiO2 le100 mmHg
Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le315
Criterios de intubacioacuten
FR30 respiraciones por minuto (sostenida)
PaO260 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO2 90 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones FIO2 aproximada 40
o maacutes
PaCO2 60 mmhg
Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
Siacutendrome de choque de cualquier causa
36
Usar el tubo orofariacutengeo de mayor calibre posible
Cianosis
Ante la aparicioacuten de uno de los criterios anteriores no demorar el
proceder por esperar la gasometriacutea
Mantener presioacuten del cuff la menor posible que permita un buen
neumotaponamiento sin fugas que interfieran la ventilacioacuten y aumentan
la propagacioacuten (hasta 25 mm hg)
Se recomiendan las siguientes modalidades VAC APRV PAC AVM
Patroacuten H SDRA Ventilacioacuten protectora 6ml x Kg de Vt
Meta P meseta le 28 cmH2O driving preasure o presioacuten motriz lt 14 cm
H2O PEEP de 10 a 14 cm de agua FR la menor posible SHbO2 ge 90
Realizar ventilacioacuten prono
Patroacuten L VT de 7 a 8 ml por Kg Presioacuten meseta le 28 cmH2O driving
preasure o presioacuten motriz lt 14 cm H2O PEEP de 8 cm de agua
Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales en 30 a 60 minutos
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con autoflow o
usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para eliminar P pico no
deseadas y permitir P meseta hasta 28 cm H2O
FiO2=10 inicial y bajar a la menor posible ideal 04
Frecuencia respiratoria (FR) = 16 x minuto o menos Valorar
repercusioacuten sobre la hemodinamia y equilibrio aacutecido ndashbaacutesico
PEEP= 10-12 cm H2O optimizar de acuerdo a bucles y R PaO2 FiO2
metas de Oxigenacioacuten compliance y hemodinamia Pacientes muy
comprometidos con pulmones riacutegidos el valor de Pi es superior al
convencional
Velocidad de flujo= el miacutenimo que satisface la ventilacioacuten comenzar por
VM x 5 y subir 5 lmin cada vez
Vt (volumen corriente) = 6 mLKg de PC ideal (siempre que la presioacuten
meseta se mantenga por debajo de 28 CMH2O Cualquier volumen
bajo debe ir acompantildeado de la PEEP oacuteptima
Relacioacuten IE= 12 (rango hasta 13)
37
Como alternativa APRV Deben comenzarse con un Pr de alta entre 15
y 30 cm de H2O con un Pr de baja entre 0 -5 cm de H2O y un tiempo
de alta entre 3 y 6 y un tiempo de baja entre 03 a 08 para obtener una
relacioacuten IE 91
FiO2 inicial 100 y despueacutes ir ajustando
Valorar las maniobras de reclutamiento alveolar en pacientes con
patroacuten H ventilados con SDRA muy hipoxeacutemicos para lograr las metas
ventilatorias
Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Si no se logra meta de P2 en 28 cm H2O Disminuya el Vt en
05 ml kg cada una hora hasta alcanzar 5 mlkg (tiempo aproximado
2 horas) Valorar con cautela reducciones mayores Nunca menos de
45 ml x KG
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
25 respiraciones por minuto) Aumentos por encima requieren
valoracioacuten
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (el menor
posible)
Ajustar la FIO2 la menor posible
Para APRV Se modifican los paraacutemetros iniciales de acuerdo a
respuesta gasomeacutetrica y hemodinaacutemica buscando una relacioacuten
IE 91
En cualquier forma de oxigenoterapia VNI o invasiva colocar al
paciente en posicioacuten prono si no existen contraindicaciones
Sedacioacuten y relajacioacuten muscular
Mantenimiento de sedacioacuten adecuada
Emplear Midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) La sedacioacuten puede ser
con bolos de 1-2 mg IV repitiendo la dosis hasta el nivel deseado
tambieacuten Diazepam a 10 mg en bolo no se aconseja la infusioacuten de
38
Midazolam por la ocurrencia de delirio La relajacioacuten se emplearaacute en
casos ventilados que mantengan asincroniacuteas con el ventilador que no
respondan a esquemas de sedacioacuten seguacuten los protocolos
Alternativa Propofol con la precaucioacuten de vigilancia hemodinaacutemica a
nivel de sedacioacuten bolo 1-15 mg x kg iniciar mantenimiento
03 mg x kg x hora se aumenta en 03 cada 10 min solo para mantener
el nivel de sedacioacuten Ver niveles de sedacioacuten de Ramsay
NIVEL 1 paciente ansioso y agitado
NIVEL 2 paciente cooperador orientado y tranquilo
NIVEL 3 dormido con respuestas a las oacuterdenes
NIVEL 4 dormido con breves respuestas a la luz y sonido
NIVEL 5 dormido profundo solo respuestas a estiacutemulos dolorosos
NIVEL 6 no respuesta
Insuficiente nivel 1
Optimo niveles 2 y 3
Maacuteximo aceptable nivel 4
Excesivo niveles 5 y 6
Relajacioacuten muscular Debe evitarse De ser necesaria se usaraacuten los
relajantes musculares no despolarizantes con preferencia el Atracurio o el
Vecuronio y en menor medida el Pancuronio Usarla el menor tiempo
posible nunca por un periodo mayor de 48 horas
Vecuronio Bolo IV 4mg (007-010 mgkg) Infusioacuten 3-10 mgh (002-
005 mgkgh)
Atracurio bolo 20-30 mg (04-05 mgkg) Infusioacuten 20-25 mgh (02-04
mgkgh)
Pancuronio solo en bolos 4 mg (006-008 mgkg)
Complicaciones
El virus afecta de una forma maacutes severa a personas en edades avanzadas de
la vida pacientes con inmunodepresioacuten y con enfermedades croacutenicas como
39
Diabetes Mellitus Cardiopatiacutea Isqueacutemica Caacutencer y Enfermedades
Pulmonares Croacutenicas
Dentro de las complicaciones maacutes frecuentes se encuentran
Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo Las complicaciones respiratorias
se presentan habitualmente a partir del Seacuteptimo diacutea de inicio de los
siacutentomas
Arritmias cardiacuteacas
Choque seacuteptico
Criterios de alta cliacutenica del caso confirmado
Criterio cliacutenico La condicioacuten del paciente es estable y afebril durante
maacutes de 3 diacuteas respiracioacuten regular y frecuencia respiratoria normal
conciencia clara habla no afectada y dieta normal
Criterio radioloacutegico Las imaacutegenes de pulmoacuten muestran una mejora
significativa sin signos de disfuncioacuten orgaacutenica
Criterio de laboratorio Dos pruebas consecutivas de aacutecido nucleico
patoacutegeno respiratorio negativas (al menos un diacutea entre pruebas)
24 Conducta ante alteraciones conductuales y neuropsiquiaacutetricas en
adultos mayores
En las personas mayores son frecuentes las alteraciones neuropsiquiaacutetricas
como depresioacuten ansiedad demencia o trastorno neurocognitivo mayor
confusioacuten aguda trastornos del suentildeo entre otros provocando siacutentomas y
signos como ideas delirantes agitacioacuten psicomotriz agresividad
deambulacioacuten sin rumbo irritabilidad en las medidas farmacoloacutegicas no
utilizar faacutermacos con accioacuten anticolineacutergica como los antidepresivos
triciacuteclicos ni benzodiazepinas de larga duracioacuten
Se recomiendan un grupo de acciones que se resumen en la siguiente tabla
40
Faacutermaco Dosis
habitual
Interaccioacuten
Lopinavir
Ritonavir
Interaccioacuten
Cloroquina
Hidroxicloroquina
Observacioacuten
Haloperidol (A)
Quetiapina (A)
Clozapina (A)
1-25 mg
oral o im
Aumenta intervalo
QT en el
electrocardiograma
Aumenta efecto del
Haloperidol
Neutropenia
Alto riesgo incluso a
dosis bajas Riesgo
torsades pointes y
muerte
Risperidona (B) 125-3 mg
diacutea
Aumenta intervalo
QT y efecto de la
Risperidona
Aumenta efecto de
la Risperidona
Deberiacutea evitarse o
administrar a dosis
reducida Vigilar
ECK mareos
palpitaciones
cefalea disnea o
sincope
Dosis maacutexima
05 mgdiacutea
Olanzapina (D) 2-15
mgdiacutea
Disminuye niveles
de olanzapina
necesario ajuste de
dosis
Aumento QT
incierta
Buena opcioacuten
Recomendado dosis
de inicio
25 mg aumento
progresivo de
25 mg hasta
15 mgdiacutea
Carmabazepina
(A)
100 a
1200 mg
diacutea
Aumenta
metabolismo de
Lopinavir
Ritonavir
Disminuye efecto
Carbamazepina
Descontinuar no
iniciar
Si imprescindible
disminuir dosis de
Carbamazepina
Sertralina 25 a 100
mg diacutea
Disminuye
metabolismo de
Sertralina (B)
Aumento QT
moderado (C)
Aumento de riesgo
de Siacutendrome
serotonineacutergico y Qt
No contraindicado
Vigilar toxicidad
Disminuir dosis
Midazolan (A) 1-10 mg
parenteral
Aumenta riesgo de
sedacioacuten
Evitar Aumento
sedacioacuten grave
Gabapentina
(D)
25-100 mg
diacutea A A
Siacutentomas leves o
Moderados
41
25 Particularidades en el manejo de la paciente obsteacutetrica
251 Consideraciones generales
En el caso particular de la paciente obsteacutetrica todas ingresaraacuten en salas de
aislamiento hospitalario o de cuidados intensivos si la gravedad de la
afeccioacuten lo requiere
Se ha observado en los pacientes que presentan un cuadro grave de la
enfermedad una progresioacuten de unos 10-15 diacuteas tras el inicio de siacutentomas
hasta presentar SDRA por lo que se requiere al existir signos de gravedad el
ingreso precoz en UCI
Diagnoacutesticos diferenciales
Resfriado comuacuten
Infeccioacuten por influenza A
Influenza aviar A (H7N7 H5N1)
Otras infecciones virales respiratorias
Dengue
Neumoniacutea extrahospitalaria
Tuberculosis pulmonar
Complicaciones
Neumoniacutea viral mixta o bacteriana secundaria
Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
Siacutendrome de choque
Insuficiencia cardiaca arritmias elevacioacuten de troponinas probable
miocarditis
Arritmias
Insuficiencia renal
Siacutendrome de disfuncioacuten muacuteltiple de oacuterganos (SDMO)
Descompensacioacuten de una enfermedad croacutenica asociada
42
252 Manejo obsteacutetrico
En las gestantes caso sospechoso o confirmado de la COVID-19
cliacutenicamente estables no hay indicacioacuten de terminar el embarazo
De preferencia el parto debe producirse cuando la paciente haya
negativizado sus muestras
Principios generales
En las gestantes con el diagnoacutestico se conformaraacute un equipo
multidisciplinario de atencioacuten integrado por el perinatoacutelogo infectoacutelogo
microbioacutelogo anestesioacutelogo obsteacutetrico neonatoacutelogo y radioacutelogo con
conocimiento de ecografiacutea obsteacutetrica
Se garantizaraacute el estudio del bienestar fetal por cardiotocografiacutea y
ecografiacutea con flujometriacutea Doppler dado el riesgo de establecimiento del
retardo del crecimiento Intrauterino El CTG se realizaraacute a partir de la
semana 31
El tiempo y la forma del parto se individualizaraacute en dependencia de la edad
gestacional y la condicioacuten fetal
La cesaacuterea se indicaraacute por los criterios obsteacutetricos establecidos y ante
deterioro de la condicioacuten materna por choque seacuteptico o SDMO
Son insuficientes las evidencias sobre la lactancia materna En la
condicioacuten de criacutetica se suspende
El objetivo principal es la preservacioacuten de la vida de la madre y del feto pero
debe primar siempre el criterio del bienestar materno y por ende la vida de la
madre La conducta pautada seraacute la siguiente
Conducta inicial en los cuerpos de guardias de la Atencioacuten Primaria de
Salud y Secundaria ante Embarazada Pueacuterpera antecedente de Aborto o
proceder invasivo en el Embarazo Realizar evaluacioacuten por medio del
iacutendice de severidad obsteacutetrica establecido clasificando y actuando
seguacuten lo protocolizado
Pacientes con menos de 26 semanas de embarazo se priorizaraacuten los
cuidados maternos y la conducta ante una emergencia seraacute siempre en
43
funcioacuten de conservar la vida de la madre Se mantienen vigentes los
protocolos de actuacioacuten en obstetricia para estos casos
En las pacientes entre 26 y 34 semanas puede utilizarse la maduracioacuten
pulmonar seguacuten protocolo de obstetricia en los casos en que se confirme
una amenaza de parto preteacutermino (betametasona 12 mg c12 horas por
viacutea IM en dos dosis)
En pacientes con maacutes de 34 semanas cumplidas se mantendraacute una
conducta expectante y el tratamiento indicado en este protocolo
La decisioacuten de interrumpir el embarazo soacutelo se tomaraacute de comprobarse
signos de agravamiento materno
El manejo de las afecciones frecuentes como restriccioacuten del crecimiento
(RCIU) o preeclampsia se realizaraacute seguacuten lo establecido En pacientes
con maacutes de 34 semanas cumplidas se mantendraacute una conducta
expectante con estudios del bienestar fetal y ecografiacutea con flujometriacutea
Doppler para evaluar el crecimiento fetal
La viacutea para la extraccioacuten fetal seraacute definida por la Comisioacuten de Atencioacuten a
la Materna Grave y Comisioacuten de Expertos para la COVID-19 en cada
provincia Se realizaraacute en las mejores condiciones posibles por el personal
designado por la institucioacuten
Debe existir en la institucioacuten un saloacuten de parto y de operaciones
especiacutefico preferiblemente aislado para estas pacientes que cumpla los
requisitos de seguridad normados por el Ministerio de Salud Puacuteblica
La paciente siempre usaraacute durante el parto o la cesaacuterea nasobuco
minimizando el personal implicado y que este cuente con todas las
medidas de proteccioacuten
Durante el trabajo de parto se realizaraacute monitoreo electroacutenico de la
frecuencia cardiaca fetal (CTG) horario ya que es frecuente la peacuterdida del
bienestar fetal y de paraacutemetros vitales maternos que incluiraacuten saturacioacuten
de oxiacutegeno
Debe evaluarse abreviar el periacuteodo expulsivo ya que la paciente estaraacute
muy limitada durante el pujo por el nasobuco
Se realizaraacute manejo activo del alumbramiento pero se practicaraacute el
pinzamiento precoz del cordoacuten
44
Se puede considerar la anestesia general o regional dependiendo de la
condicioacuten cliacutenica del paciente para la terminacioacuten del embarazo
Las pacientes que consulten los hospitales maternos por motivos obsteacutetricos
(APP preeclampsia gestorragias) y coincidan con siacutentomas respiratorios
seraacuten evaluadas por comisioacuten de evaluacioacuten definiendo esta si se trata de
una paciente obsteacutetrica sospechosa a COVID-19 habraacute que proceder con las
medidas de aislamiento y procedimientos diagnoacutesticos para el COVID-19
especificado en Conducta ante una paciente obsteacutetrica con sospecha de
infeccioacuten COVID-19 en el propio hospital
Ante paciente con solicitud de aborto deben respetarse los Derechos
Sexuales y Reproductivos de las mismas realizaacutendose eacuteste seguacuten Guiacuteas
metodoloacutegicas para la instrumentacioacuten de todos los tipos de terminacioacuten
voluntaria del embarazo establecidas en el paiacutes
253 Manejo de la paciente obsteacutetrica en la terapia intensiva
Criterios de ingreso en UCI
Disnea creciente Taquipnea sostenida (frecuencia respiratoria
gt25minuto)
Uso de muacutesculos accesorios de la respiracioacuten tiraje intercostal o
subcostal
Oximetriacutea de pulso con saturacioacuten de oxiacutegeno le95
Estertores huacutemedos o secos en aumento Cianosis
Necesidad de ventilacioacuten artificial mecaacutenica
Taquicardia persistente gt120minuto Ruidos cardiacos apagados
Hipotensioacuten arterial (presioacuten arterial sistoacutelica lt90 mm Hg) Siacutendrome de
choque
Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (Diabetes
mellitus asma bronquial cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica
hepatopatiacuteas croacutenicas enfermedad renal croacutenica entre otras)
Toda gestante o pueacuterpera con una afeccioacuten que por su gravedad requiera
ingreso en cuidados intensivos y en la que ademaacutes exista confirmacioacuten de
infeccioacuten por coronavirus COVD-19
45
Lactato elevado (superior a 2 mmolL)
Elevacioacuten de la creatinina
Manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal voacutemitos diarreas)
Trastornos del nivel de conciencia (confusioacuten desorientacioacuten)
Presencia de complicaciones
Importante todas las embarazadas con neumoniacutea ingresaraacuten en UCI
Recepcioacuten y medidas iniciales
El objetivo es que lleguen al servicio cumpliendo las medidas de traslado
establecidas Todo el sistema (circuito de traslado) debe estar sentildealizado
con indicacioacuten del flujo y con viacuteas expeditas de entrada y salida hacia la
sala de internamiento
Aislamiento estricto de la paciente de ser factible en cuarto individual o
con una separacioacuten entre camas al menos de 2 metros Cada enferma
debe usar mascarilla protectora (nasobuco)
Examen cliacutenico exhaustivo que incluya viacutea aeacuterea respiracioacuten circulacioacuten
buacutesqueda de signos de alarma y diagnoacutestico diferencial (Evaluar A viacutea
aeacuterea B respiracioacuten C circulacioacuten y D diagnoacutestico diferencial) Evaluar
la comorbilidad
Se realizaraacute una primera evolucioacuten al ingresar donde se plasmen el
cronopatograma interrogatorio y examen fiacutesico la estrategia diagnoacutestica y
terapeacuteutica y el pensamiento del equipo meacutedico emitiendo un pronoacutestico
En todo momento se cumpliraacuten las medidas de aislamiento y medidas de
proteccioacuten del personal meacutedico de enfermeriacutea y auxiliar No se permitiraacuten
acompantildeantes ni visitas a partir de su entrada en el sistema Limitar el
nuacutemero de profesionales que atienden al enfermo al miacutenimo
imprescindible
Reposo 45o cefaacutelico si no hay choque o hipotensioacuten
Oxigenoterapia continua a 5 Lmin con la meta de una SpO2ge92-95 en
mujeres embarazadas
Canalizar vena perifeacuterica con trocar grueso para la administracioacuten de
liacutequidos IV (deshidratacioacuten voacutemitos complicaciones) Se emplearaacuten
46
soluciones como Ringer-lactato y solucioacuten salina fisioloacutegica
La estrategia es no emplear un aporte agresivo de liacutequidos
Colocar monitor de paraacutemetros fisioloacutegicos Oximetriacutea de pulso
permanente
Signos vitales de inicio (frecuencia respiratoria cardiaca diuresis horaria
presioacuten arterial caracteriacutesticas del pulso llene capilar gradiente teacutermico
nivel de conciencia) y luego al menos cada 4 horas o seguacuten requiera
evolucioacuten
Llevar hoja de balance hidromineral estricta
Exaacutemenes complementarios iniciales
o Hemograma con diferencial
o Coagulograma completo Conteo de plaquetas
o Eritrosedimentacioacuten
o Proteiacutena C reactiva
o Quiacutemica sanguiacutenea (glucemia creatinina urea TGP TGO bilirrubina
LDH CK)
o Rayos X de toacuterax Considerar durante el embarazo cambios que
pueden estar presentes y provocar interpretaciones erroacuteneas
aparente cardiomegalia (incremento del diaacutemetro transverso aumento
de auriacutecula izquierda (vista lateral) incremento de la trama vascular
rectificacioacuten del borde cardiaco izquierdo efusioacuten pleural postparto
(lado derecho) Por otra parte en una paciente deshidratada las
manifestaciones radioloacutegicas iniciales pueden no corresponder con la
gravedad del cuadro
o Electrocardiograma
Evolucioacuten diaria y tratamiento de las complicaciones Recomendaciones
para el tratamiento
Se realizaraacute una evolucioacuten matutina completa donde se plasmaraacute la
evolucioacuten signos vitales de 24 horas balance hidromineral
complicaciones que se presenten cumplimiento de la estrategia
diagnoacutestica y terapeacuteutica Se emplearaacute la escala SOFA para evaluar la
disfuncioacuten orgaacutenica diariamente plasmando ademaacutes la variacioacuten del
47
mismo respecto al ingreso y al diacutea anterior asiacute como el consenso del
equipo meacutedico emitiendo un pronoacutestico
Si la gravedad de la paciente lo requiere se procederaacute a realizar
monitorizacioacuten hemodinaacutemica completa seguacuten los protocolos del servicio
La realizacioacuten de abordaje venoso profundo para medir la presioacuten venosa
central (PVC) y administrar medicamentos es rutinaria en nuestras
unidades pero salvo indicaciones precisas no es la medida inicial
La colocacioacuten de liacuteneas arteriales se emplearaacute para medir la presioacuten
intra arterial y obtener muestras de sangre para gasometriacutea y otros
exaacutemenes en pacientes ventiladas con SDRA asiacute como en aquellas con
instabilidad hemodinaacutemica
Como parte de la atencioacuten multidisciplinaria de este tipo de pacientes en
la evolucioacuten diaria de la mantildeana y las ulteriores se realizaraacute la evolucioacuten
obsteacutetrica integral decidiendo en casos concretos si procede terminar el
embarazo o el tratamiento de una afeccioacuten propia de las pacientes
obsteacutetricas
Evoluciones posteriores se efectuaraacuten al menos cada 4 horas y tantas
veces como sea necesario Se comentaraacuten todos los exaacutemenes
complementarios los posibles diagnoacutesticos diferenciales las
complicaciones y su tratamiento asiacute como cambios en el tratamiento
Se indicaraacuten los exaacutemenes complementarios requeridos biometriacutea
hemaacutetica estudios de la funcioacuten hepaacutetica y renal CK LDH gasometriacuteas
arteriales e ionogramas Considerar eritrosedimentacioacuten proteiacutena C
reactiva ECG rayos x de toacuterax estudios de coagulacioacuten lactato seacuterico
Tratamiento de la fiebre Se ha demostrado que el tratamiento de la
fiebre no disminuye el tiempo de evolucioacuten de la enfermedad y puede
enmascarar la presencia de complicaciones bacterianas asociadas Sin
embargo se justifica su tratamiento en estas enfermas por cuanto los
siacutentomas acompantildeantes (taquicardia polipnea aumento de las peacuterdidas
insensibles cefalea mialgias artralgias) pueden simular signos de
gravedad no existe un patroacuten febril (curva teacutermica) especiacutefico
demostrarse que la fiebre incrementa los requerimientos de oxiacutegeno (por
cada grado centiacutegrado que aumente la temperatura lo hacen los
48
requerimientos de oxiacutegeno en un 13) y puede agravar alteraciones
prexistentes cardiacas neuroloacutegicas o respiratorias Se recomienda
paracetamol 05ndash1 gramo VO cada 4ndash6 horas Dosis maacutexima
4 gramosdiacutea No administrar por maacutes de 5 diacuteas Dipirona 05ndash1 gramo
IM por dosis No se emplearaacute aspirina en menores de 18 antildeos por riesgo
de Siacutendrome de Reye Su uso excesivo en el tercer trimestre del
embarazo se asocia a riesgo elevado de muerte fetal o neonatal y bajo
peso)
En caso de neumoniacutea bacteriana secundaria o neumoniacutea mixta
(viralbacteriana) se cumpliraacute el tratamiento antibioacutetico establecido para las
mismas
En caso de voacutemitos se emplearaacuten los antiemeacuteticos habituales por viacutea
parenteral (dimenhidrinato o metocopramida ambos categoriacutea de riesgo
en el embarazo (CRE- B) en las dosis habituales
Si se dispone de caacutenulas de oxiacutegeno a alto flujo se comenzaraacute con
20 Lm hasta 60 Lm Tenga en cuenta en este caso extremar las medidas
antipropagacioacuten por el riesgo de generar aerosoles Comparado con la
oxigenoterapia convencional disminuye la necesidad de intubacioacuten sin
embargo no es recomendada en pacientes con hipercapnia inestabilidad
hemodinaacutemica y disfuncioacuten multiorgaacutenica De existir empeoramiento del
cuadro o no existir mejoriacutea en un corto periacuteodo de tiempo
(aproximadamente 1 hora) realizar intubacioacuten y ventilacioacuten invasiva
Ventilacioacuten no invasiva (BIPAP) la recomendamos en casos de SDRA
leve o iniciales pues es un procedimiento que genera aerosoles (extremar
las medidas de seguridad) y por otra parte el riesgo de fracaso con este
tratamiento es alto De existir empeoramiento del cuadro o no existir
mejoriacutea en un corto periodo de tiempo (aproximadamente 1 hora) realizar
intubacioacuten y ventilacioacuten invasiva
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva
Criterios de intubacioacuten
o FR 35 respiraciones por minuto (sostenida)
49
o PaO270 mm Hg con mascarilla de oxiacutegeno SaO290 con
suplemento de oxiacutegeno en altas concentraciones
o PaCO255 mm Hg
o Fatiga creciente con disminucioacuten del nivel de conciencia
o Siacutendrome de choque de cualquier causa
Principios
o Existen problemas con el manejo de la viacutea aeacuterea en embarazadas
edema de la mucosa de las viacuteas respiratorias superiores propensioacuten al
sangramiento disminucioacuten del calibre de la viacutea respiratoria elevacioacuten
del diafragma mayor riesgo de broncoaspiracioacuten (considerar a la
embarazada siempre como paciente con ldquoestoacutemago lleno)
o La intubacioacuten seraacute por viacutea orotraqueal (de no estar contraindicada)
realizada por el personal de mayor experiencia para limitar el tiempo del
procedimiento siguiendo una secuencia de intubacioacuten raacutepida y
tomando todas las precauciones para evitar la transmisioacuten por viacutea aeacuterea
del virus
o A diferencia de otros pacientes se deben evitar tubos endotraqueales
de calibres superiores a 75-80 por el edema de la viacutea aeacuterea y el
mayor riesgo de sangrar de estas mujeres Mantener presioacuten del cuff la
menor posible que permita un buen neumotaponamiento sin fugas que
interfieran la ventilacioacuten y aumentan la propagacioacuten (hasta 25 mm Hg)
o Evitar siempre que sea posible la aspiracioacuten de secreciones
respiratorias aerosoles broncoscopia y lavado broncoalveolar Si
impostergables se incrementaraacuten las medidas de proteccioacuten del
personal asistencial
Tratamiento antiviral
Son numerosas las publicaciones evaluando la terapia antiviral efectiva con
resultados no concluyentes Se enumeran diferentes alternativas
50
Lopinavirritonavir Seguacuten estudios de farmacocineacutetica y farmacodinamia en
mujeres embarazas que reciben tratamiento con lopinavir-ritonavir en dosis
de 400100-mg dos veces al diacutea puede ser empleado en estas pacientes
Preparados comerciales presentacioacuten en comprimidos recubiertos
20050 mg 10025 mg Dosis de 400 mg100 mg (200 mg50 mg por caacutepsula)
dos caacutepsulas (oacute5 ml de la solucioacuten) dos veces al diacutea viacutea oral El protocolo
nacional recomienda Kaletra (200 Lopinavir -50 Ritonavir) 2 caacutepsulas cada
12 horas por 30 diacuteas
Efectos adversos Frecuentes diarrea naacuteuseas voacutemitos hipertrigliceridemia
e hipercolesterolemia Infrecuentes pancreatitis prolongacioacuten del segmento
QT del electrocardiograma Descartar infeccioacuten por el VIH
Cloroquina En mayores de 17 antildeos (250 mg = 150 mg base) una tableta
cada 12 horas por 10 diacuteas En menores de 17 antildeos consultar dosis pediaacutetrica
en ldquoConducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la
COVID-19rdquo
Efectos adversos cefaleas naacuteuseas voacutemitos diarreas rash El paro
cardiacuteaco es una reaccioacuten adversa grave por lo que si se emplea debe
realizarse seguimiento con electrocardiograma (ECG) (antes de iniciar el
tratamiento y durante el mismo) Otra reaccioacuten adversa es la toxicidad
ocular No debe emplearse en pacientes con arritmias cardiacas o
bloqueos auriacuteculo ventriculares y enfermedades de la retina Tambieacuten no
se recomienda asociar con faacutermacos que pueden prolongar el intervalo
QT en el ECG como amiodarona azitromicina moxifloxacino
Debe ajustarse la dosis en casos de disfuncioacuten renal o hepaacutetica
No debe usarse Interferoacuten α-2b recombinante (Heberoacuten) en pacientes graves
En caso de signos de tormenta de citoquinas se recomienda usar una de las
dos alternativas siguientes
Ac Monoclonal Itolizumab (bbo 25 mg)
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
51
Peacuteptido CIGB 258
Uso como fue descrito en el manejo del adulto
Otras medidas
Profilaxis de la trombosis venosa profunda indicada siempre que no esteacute
contraindicada sobre todo en pacientes con riesgo alto de enfermedad
tromboemboacutelica (endometritis postparto trauma o intervenciones quiruacutergicas
infeccioacuten obesidad edad superior a 35 antildeos reposo prolongado en cama
e historia previa de enfermedad tromboemboacutelica)
La heparina no cruza la barrera placentaria ni se excreta por la leche materna
y es de eleccioacuten Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) pueden
emplearse de manera segura en el embarazo Sin embargo la anestesia
espinal o epidural debe posponerse al menos hasta 12-18 horas despueacutes de
su administracioacuten y esperar otras 12 horas antes de una nueva dosis por el
riesgo de hematoma
Por tal motivo algunos protocolos recomiendan suspender su empleo en la
semana 36 de gestacioacuten o antes si existe la posibilidad de parto preteacutermino
Se recomienda continuar con heparina no fraccionada (HNF) en dosis de
5000-10 000 U SC c12 horas lo que permitiriacutea la anestesia epidural y
espinal Se considera que el parto vaginal o la cesaacuterea no se acompantildean de
sangramiento si se suspende la HNF en dosis profilaacutectica 4-6 horas antes
En caso de dosis terapeacuteuticas de HNF por enfermedad tromboemboacutelica
realizar TPT a preoperatorio y de ser necesario administrar sulfato de
protamina La operacioacuten cesaacuterea o parto vaginal no deben acompantildearse de
sangramiento si ocurre maacutes de 12 horas despueacutes de dosis profilaacutectica
o 24 horas despueacutes de terapeacuteuticas de HBPM El intensivista puede
restablecer la HNF o la HBPM a las 6 horas de un parto vaginal o a las
8-12 horas de una operacioacuten cesaacuterea
Profilaxis del sangramiento digestivo alto (por uacutelceras de estreacutes
gastritis hemorraacutegica) se emplearaacuten los antagonistas de los receptores H2
52
como cimetidina ranitidina (CRE B) Puede emplearse omeprazol (CRE C)
asiacute como sucralfato en dosis de 1 gramo c4-6 horas (CRE B)
Profilaxis y tratamiento de la neumoniacutea asociada al ventilador en casos
ventilados debe procederse seguacuten el protocolo especiacutefico para la prevencioacuten
y tratamiento de la neumoniacutea asociada a la ventilacioacuten mecaacutenica
Profilaxis de las uacutelceras de presioacuten cambios posturales controlados y
secuenciales
Miopatiacutea del enfermo criacutetico movilizacioacuten pasiva y activa
Nutricioacuten se preferiraacute la nutricioacuten enteral y si no es posible cumplir los
requerimientos energeacuteticos y proteicos se emplearaacute una nutricioacuten mixta o
parenteral Soacutelo se limitaraacute el aporte de nutrientes por viacutea oral o enteral de
existir un iacuteleo paraliacutetico u otra contraindicacioacuten a esta viacutea Considerar los
requerimientos de vitaminas y minerales
Tratamiento hemodinaacutemico Se administraraacuten concentrados de gloacutebulos y
plaquetas seguacuten los protocolos establecidos en las diferentes UCIs
Si existe compromiso hemodinaacutemico o siacutendrome de choque seacuteptico se
administraraacute volumen drogas vasoactivas y antimicrobianos seguacuten los
protocolos asistenciales especiacuteficos
Uso de corticoides no se ha demostrado que sean efectivos y su uso
prolongado o en dosis elevadas se asocian a efectos adversos incluyendo
infecciones oportunistas En caso de pacientes con sepsis gravechoque
seacuteptico pueden emplearse dosis bajas sobre todo en aquellos con sospecha
de insuficiencia suprarrenal que requieren vasopresores sin respuesta a
eacutestos
Tratamiento del SDRA
Modalidades recomendadas VAC PAC AVM APRV en casos muy
hipoxeacutemicos
Se debe proceder del siguiente modo
53
1 Calcular el peso corporal ideal o predicho (PC) mediante la foacutermula
PC = 455 +091 (altura en cm ndash 1524)
2 Ajustar los siguientes paraacutemetros iniciales
Modalidad ventilacioacuten asistidacontrolada por volumen con autoflow o
usar el liacutemite superior de presioacuten moderno para eliminar P pico no
deseadas y permitir P meseta hasta 30 cm H2O (recomendaciones
actuales le28 cm H2O)
FiO2=10 (disminuir siempre que sea posible por debajo de 06)
Frecuencia respiratoria (FR) = 20minuto (puede iniciar con frecuencias
inferiores del rango de 14-16min
PEEP= 10 cm H2OVelocidad de flujo= 60 lmin
Vt (volumen corriente) = 6 mlkg de PC ideal (siempre que la presioacuten
meseta se mantenga por debajo de 30 (28) mm Hg Disminuir el Vt en
1 mlkg cada 2 horas hasta alcanzar 6 mlkg
Relacioacuten IE= 12 (rango 11 a 13) No invertir la relacioacuten IE
inicialmente
3 Modificacioacuten de los paraacutemetros iniciales
Disminuya el Vt en 1 mlkg cada 1 horas hasta alcanzar 4 mlkg (tiempo
aproximado 2 horas)
Ajuste la FR para lograr el volumen minuto (no pasar de
35 resp minuto)
Modifique el Vt y la FR para alcanzar las metas del pH y la presioacuten
meseta (P2)
Ajustar el flujo inspiratorio a las demandas del paciente (usualmente
80 lminuto)
4 Objetivo terapeacuteutico
Mantener oxigenacioacuten arterial FiO2 y PEEP El propoacutesito de la ventilacioacuten es
alcanzar una PaO2 al menos entre 65 ndash 80 mm Hg o una saturacioacuten de
oxiacutegeno de 90ndash95 en embarazadas en la oximetriacutea de pulso Emplear las
combinaciones entre la FiO2 y la PEEP para lograr este propoacutesito
54
FiO2 03-04 04 05 06 07 08 09 10
PEEP 5 8 8-10 10 10-14 14 14-18 18-25
Si no se logra este objetivo con FiO2 = 10 y PEEP = 24 cm H2O se
suspenden los liacutemites del Vt y la P2 y se emplean niveles altos de PEEP del
orden de 26ndash34 cm H2O
5 Objetivo terapeacuteutico mantener presioacuten meseta (P2) por debajo de
28 cm H2O
Se debe medir la P2 cada 4 horas y siempre que se realicen cambios en el Vt
o la PEEP Si P2lt25 cm H2O incrementar Vt en 05ndash10 mlkg Si P2 gt28 cm
H2O proceder a disminuir el Vt a 5 mlKg y de mantenerse asiacute disminuir
incluso a 4 mlkg Debe mantenerse la presioacuten transpulmonar o driving
pressure (P2ndashPEEP) por debajo de 15 cm H2O para limitar la lesioacuten
pulmonar inducida por el ventilador
6 Objetivo terapeacuteutico mantener un FRlt35 respiracionesminuto
Se debe ajustar la FR para mantener la ventilacioacuten minuto de manera que se
logre mantener un pH entre 730ndash745 No exceder de
35 respiracionesminuto No incrementar la FR si la PaCO2 es menor de
25 mm Hg
7 Objetivo terapeacuteutico mantener un pH entre 730ndash745
Se deben realizar ajustes en la FR administrar bicarbonato de sodio EV o
incrementar el Vt Si el pH estaacute entre 715-730 incrementar la FR
progresivamente entre 2ndash5 respiracionesminuto hasta que el pH ge730 o la
FR de 35 respiracionesminuto Si luego de alcanzar una FR de 35 el pH
continuacutea por debajo de 730 emplear infusioacuten de bicarbonato de sodio (evite
la administracioacuten raacutepida) Cuando incremente la FR debe monitorear la PEEP
intriacutenseca y la P2 Si el pH 715 a pesar de mantener una FR de 35 con
infusioacuten de bicarbonato de sodio considere incrementar el Vt en
1 mlkg hasta que el pH sea 715 aunque la P2 exceda 30 cm H2O
55
Si pH gt 745 y el paciente se encuentra controlado disminuir la
FR progresivamente sin descender de 6 respiracionesminuto
8 Sedacioacuten y relajacioacuten
Emplear midazolam (aacutempulas de 10 mg2 ml) CRE D (produce deprivacioacuten
en el neonato) La sedacioacuten puede producirse tambieacuten con bolos de 1-2 mg
EV repitiendo la dosis hasta el nivel deseado Para sedacioacuten continua se ha
empleado una dosis de carga de 003-03 mgkg en infusioacuten EV durante
5 minutos seguido de una dosis de mantenimiento de 002-02 mgkghora
pero puede asociarse a cuadros de delirio por lo que recomendamos evitar
Como alternativas pueden emplearse diazepam (aacutempulas de 10 mg) en bolos
IV (CRED) opropofol (aacutempulas de 10 mg en 20 mL) en bolo inicial de
1-15 mgKg peso seguido de infusioacuten de 03 mgKghora que puede
incrementarse a 03 cada 10 minutos para mantener el nivel de sedacioacuten
(CREB) Para evaluar el nivel de sedacioacuten se emplearaacute la escala de
Ramsay
La relajacioacuten de emplearaacute solo en casos ventilados que luchen con el
ventilador y que no respondan a los esquemas de sedacioacuten
La OMS recomienda no emplear rutinariamente el bloqueo muscular
mediante infusioacuten continua en pacientes con SDRA ligero o moderado
(PaO2FiO2 lt150)
9 Evitar la desconexioacuten del paciente del ventilador por el peligro de
desreclutamiento peacuterdida de la PEEP y atelectasias
10 Iniciar retirada de la ventilacioacuten mecaacutenica cuando todos los criterios
siguientes esteacuten presentes
Paciente que no esteacute recibiendo relajantes musculares con FiO2lt04 y
PEEPlt8 cm H2O Presencia de esfuerzo inspiratorio Presioacuten arterial sistoacutelica
gt90 mm Hg sin soporte vasopresor Se debe aplicar el proceso de ldquodesteterdquo
aprobado en cada UCI con el principio de que se trata de un proceso y no un
suceso
56
11 Maniobras de reclutamiento alveolar
Se requieren estudios sobre su aplicacioacuten en el embarazo pero por el severo
dantildeo pulmonar en el SDRA se sugiere su realizacioacuten precoz en casos que
permanecen gravemente hipoxeacutemicos a pesar de un adecuado esquema de
ventilacioacuten realizada por personal con experiencia en este proceder Pueden
efectuarse tambieacuten si la paciente se ldquodesreclutardquo (al desconectarse del
ventilador aspirar secreciones cambio de tubo endotraqueal) Deben
emplearse los protocolos establecidos en cada UCI
12 Ventilacioacuten en decuacutebito prono
No se emplearaacute ventilacioacuten en decuacutebito prono en embarazos avanzados
laparotomiacutea reciente cirugiacutea traqueal en las dos semanas previas
hipertensioacuten intracraneal fracturas peacutelvicas vertebrales o toraacutecicas grave
inestabilidad hemodinaacutemica e hipertensioacuten intraabdominal Mejora la relacioacuten
ventilacioacutenperfusioacuten recluta las zonas pulmonares maacutes dependientes por lo
que mejora la oxigenacioacuten y ademaacutes optimiza la mecaacutenica de la pared
toraacutecica y mejora el drenaje de las secreciones Cuando la PaO2FiO2 a
pesar de administrar altas concentraciones de O2 es le150 es necesario
colocar al paciente en decuacutebito prono lo antes posible (precozmente) y
ventilar al paciente en esta posicioacuten al menos 16 horas al diacutea
13 Ventilacioacuten con relacioacuten inversa (inversioacuten de la relacioacuten IE)
Prolonga el tiempo inspiratorio por lo que se ha planteado que produce un
mejor reclutamiento e intercambio de gases asiacute como disminuye el espacio
muero en comparacioacuten con la relacioacuten IE normal (12)
Se recomienda en el contexto de la ventilacioacuten con liberacioacuten de presioacuten
(APRV) en correspondencia con los protocolos de cada servicio
14 Ventilacioacuten oscilatoria de alta frecuencia (HFOV)
Como no se ha demostrado que aporte beneficios en relacioacuten a la ventilacioacuten
convencional no se recomienda en esta guiacutea
57
15 Aporte de liacutequidos IV
En aquellas pacientes con SDRA la fluidoterapia estaraacute encaminada a
conseguir una precarga adecuada para optimizar el gasto cardiaco y el
transporte de oxiacutegeno Aunque se prefiere mantener estos casos en la
llamada ldquovertiente seca ello no significa provocar hipovolemia que es mal
tolerada en ventiladas con altos niveles de PEEP Es preferible evitar el
balance positivo de liacutequidos restringiendo juiciosamente el aporte de estos
antes que emplear diureacuteticos
16 Surfacen (surfactante pulmonar) (bulbos de 50 mg)
No lo recomendamos rutinariamente solo en casos en que se decida por el
equipo meacutedico de estar protocolizado en el servicio
Neumoniacutea asociada a la infeccioacuten por el COVID-19
Principio si se presenta un cuadro neumoacutenico de posible etiologiacutea
bacteriana asociado (mixto o secundario) deben administrarse
antimicrobianos empiacutericos en la primera hora luego de obtener al menos dos
hemocultivos y no esperar llegar a UCI (cefalosporinas de tercera
generacioacuten)
Manifestaciones cliacutenicas
Pueden existir siacutentomas generales (comienzo brusco con fiebre toma del
estado general escalofriacuteos) o respiratorios (tos expectoracioacuten mucopurulenta
o herrumbrosa (neumococo) disnea dolor pleuriacutetico raramente hemoptisis)
Al examen fiacutesico puede haber taquipnea taquicardia aleteo nasal
Los signos de consolidacioacuten pulmonar (expansibilidad toraacutecica disminuida
matidez a la percusioacuten vibraciones vocales aumentadas estertores
crepitantes) pueden existir lo que sugiere una infeccioacuten bacteriana asociada
Puede presentarse de forma atiacutepica con tos seca persistente cefalea fiebre
sin escalofriacuteos mialgias artralgias dolor toraacutecico o una forma
bronconeumoacutenica con estertores crepitantes finos diseminados y polipnea
Existiraacuten manifestaciones cliacutenicas asociadas a las complicaciones e incluso
SDRA
58
Factores asociados a mortalidad por neumoniacutea
1- Hallazgos en el examen fiacutesico alteracioacuten de signos vitales frecuencia
respiratoria gt30min hipotensioacuten arterial y siacutendrome de choque taquicardia
sostenida (gt120min) hipotermia o fiebre alta alteracioacuten del estado mental o
coma
2- Alteraciones en los exaacutemenes complementarios insuficiencia
respiratoria (hipoxemia o hipercapnia) rayos X de toacuterax (infiltrados
multilobulares o rapidamente progressivos presencia de cavitaciones)
hemocultivo positivo disfuncioacuten multiorgaacutenica hipoalbuminemia insuficiencia
renal aguda infeccioacuten polimicrobiana
3- Antecedentes personales comorbilidad asociada (diabetes mellitus
cardiopatiacuteas enfermedad drepanociacutetica anemia grave desnutricioacuten
VIHsida neoplasias) hospitalizacioacuten reciente comienzo nosocomial de la
infeccioacuten inmunosupresioacuten (incluyendo empleo de corticosteroides)
presentacioacuten cliacutenica con predominio de manifestaciones no respiratorias
terapia insuficiente o no apropiada ventilacioacuten mecaacutenica prolongada
Diagnoacutestico
Positivo seguacuten antecedentes cuadro cliacutenico y exaacutemenes complementarios
con eacutenfasis en el estudio radioloacutegico
Diferencial entre los diferentes tipos de neumoniacutea asiacute como con otras
afecciones (insuficiencia cardiaca atelectasia infarto pulmonar tuberculosis
neoplasia de pulmoacuten neumonitis aleacutergica o por faacutermacos eosinofilias
pulmonares vasculitis)
Etioloacutegico Entre el 50 y 60 de los casos no se realiza Es necesario
apoyarse en los antecedentes cliacutenicos y epidemioloacutegicos las manifestaciones
cliacutenicas los estudios de laboratorio y microbioloacutegicos
59
Exaacutemenes complementarios
Hemograma con diferencial se ha reportado casos con leucopenia o
leucocitosis y linfopenia en la enfermedad por COVID-19 (SAV-CoV-19)
aunque en casos de infeccioacuten bacteriana puede existir leucocitosis con
desviacioacuten izquierda asiacute como disminucioacuten de la hemoglobina
Debe recordarse que en la fase final del embarazo y puerperio inmediato es
comuacuten la presencia de leucocitosis Lo importante no es una cifra aislada
sino la tendencia en exaacutemenes sucesivos
Velocidad de sedimentacioacuten globular puede estar acelerada
Hemocultivos con antibiograma Se recomienda realizar hemocultivos
seriados en la primera hora antes de iniciar tratamiento con antibioacuteticos si
infeccioacuten bacteriana sospechada o confirmada
Esputos bacterioloacutegicos tincioacuten de Gram directo y cultivo de
secreciones respiratorias
Estudio del liacutequido pleural en caso de pleuresiacutea con derrame
Teacutecnicas seroloacutegicas para geacutermenes especiacuteficos (L pneumophila M
pneumoniae entre otros) si se considera
Rayos x de toacuterax examen esencial para el diagnoacutestico Puede
evidenciar la presencia de infiltrados pulmonares signos de
consolidacioacuten presencia de derrames pleurales cavitacioacuten
TAC reservada para casos de lenta resolucioacuten existencia de
complicaciones
Marcadores de inflamacioacuten proteiacutena C reactiva niveles de
procalcitonina
Albuacutemina seacuterica puede estar disminuida
Seguacuten la evolucioacuten de la paciente se indicaraacuten gasometriacutea arterial
ionograma perfil de funcioacuten renal y hepaacutetica
60
Tratamiento
Principios baacutesicos los casos con neumoniacutea ingresaraacuten en UCI en cubiacuteculos
aislados donde se aplicaraacuten protocolos de monitorizacioacuten control del medio
interno manejo de viacutea aeacuterea reanimacioacuten con liacutequidos insuficiencia
respiratoria aguda y ventilacioacuten artificial Se recomienda reposo relativo
mantener un aporte nutricional adecuado una correcta hidratacioacuten
oxigenacioacuten analgesia si dolor pleuriacutetico medidas antiteacutermicas fiacutesicas y
farmacoloacutegicas si fiebre elevada y profilaxis de la enfermedad
tromboemboacutelica
Se recomienda emplear las dosis de los siguientes faacutermacos seguacuten el
Formulario Nacional de Medicamentos vigente de la Repuacuteblica de Cuba
Antimicrobianos iniciar el tratamiento empiacuterico en la primera hora de
diagnosticada luego de realizar al menos dos hemocultivos Se pueden
emplear los siguientes protocolos iniciales
1) Cefalosporina de tercera generacioacuten (CRE B) por ejemplo ceftriaxone
1-2 gr c12 horas + macroacutelido (azitromicina 500 mgdiacutea VO CREB)
2) Amoxixilina sulbactam (500250 mg) cada 8 horas Casos graves hasta
150 mgKgdiacutea IV (100 mg amoxicilina 50 mg sulbactam) + macroacutelido
(azitromicina)
3) Puede emplearse una quinolona respiratoria como levofloxacina
(CRE C) en lugar de los betlactaacutemicos + macroacutelido (azitromicina)
4) Si sospecha de neumoniacutea por S aureus o evolucioacuten no favorable del
cuadro respiratorio en las primeras 72 horas antildeadir vancomicina
15 mgkg (un gramo cada 12 horas) IV al tratamiento inicial
Puede emplearse teicoplanina (bulbo de 200 mg) en dosis de 1 bb IV
cada 12 horas por 4 diacuteas y despueacutes 1 bb diario (CRE C)
Consideraciones el tratamiento antibioacutetico inicial se mantendraacute durante tres
diacuteas Si la evolucioacuten cliacutenica y radioloacutegica es favorable continuar hasta
completar 7-10 diacuteas independientemente de los resultados de los cultivos
Si la evolucioacuten es desfavorable se consideraraacute cambiar la pauta inicial
Si en los cultivos se aiacutesla un microorganismo especiacutefico se procederaacute seguacuten
61
sensibilidad y respuesta cliacutenica Mantener siempre la pauta antiviral
establecida en dosis plenas
Otros antibioacuteticos (segunda y tercera liacutenea) Deben seguirse los
siguientes principios
1) Emplear carbapeneacutemicos otras quinolonas (ciprofloxacino)
ureidopenicilinas (piperacilina-tazobactam como alternativa a los
carbapeneacutemicos) y aminoglucoacutesidos seguacuten los resultados de los
cultivos microbioloacutegicos y la evolucioacuten cliacutenica No se emplearaacuten dosis
uacutenicas diarias de aminoglucoacutesidos en embarazadas
2) Las oxazolidinonas (linezolid) se reservan para casos de cepas de
geacutermenes grampositivos (neumococos enterococos estafilococos) con
resistencia comprobada a la vancomicina
3) Otras cefalosporinas (CRE B) ceftazidima (infecciones susceptibles
particularmente por P aeruginosa) cefepima (infecciones por
gramnegativos (incluida Pseudomonas) y grampositivas (S aureus y
S pneumoniae) resistentes a antimicrobianos previos)
4) Aztreonam (CRE B) Para infecciones comprobadas por gramnegativos
aerobios incluyendo P aeruginosa si alergia grave a β-lactaacutemicos y se
precisa de estos antibioacuteticos (alternativa a la ceftazidima sineacutergica con
aminoglucoacutesidos)
5) Lincosamidas (clindamicina CRE B) Alternativa a penicilinas y
cefalosporinas si alergia comprobada a ellos en infecciones por
estafilococos y estreptococos Uacutetil en infecciones graves por anaerobios
(B fragilis) Potencial riesgo de colitis pseudomembranosa
6) Metronidazol Si sospecha de infeccioacuten por bacterias anaerobias
CRE B
7) Colistina (CRE D) Reservado para infecciones graves resistentes a
otros antibioacuteticos (estrateacutegico)
62
254 Recomendaciones en anestesiologiacutea para la paciente obsteacutetrica
(embarazadas y pueacuterperas) con diagnoacutestico de COVID-19
El objetivo de este protocolo es garantizar una asistencia adecuada y
homogeacutenea desde el punto de vista anestesioloacutegico a las pacientes
embarazadas o pueacuterperas infectadas por el coronavirus COVID-19 que
presenten formas menos graves o graves de la enfermedad caracterizada
fundamentalmente por insuficiencia respiratoria aguda con afectacioacuten difusa
de la laringe la traacutequea los bronquios e importante dantildeo pulmonar en las
formas cliacutenicas maacutes complejas
Las recomendaciones de este documento estaacuten basadas en los estudios de
otras pandemias (SARS MERS) uacuteltimas publicaciones sobre COVID-19 y en
las evidencias de tratamiento anestesioloacutegico y respiratorio de pacientes
embarazadas con siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA)
Se recomendaraacuten medidas que deben adoptarse en nuestras unidades
quiruacutergicas donde nuestro personal en contacto con pacientes sospechosos o
enfermos
Este protocolo es dirigido preferentemente a los profesionales de la
especialidad de Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten e incluye recomendaciones
para la conduccioacuten anesteacutesica de la paciente obsteacutetrica fundamentalmente
en las formas maacutes graves y tratamiento de las complicaciones potenciales de
fallo orgaacutenico en especial de la insuficiencia respiratoria que requiere de una
estrategia en la ventilacioacuten mecaacutenica que obligariacutea a utilizar medios de
monitorizacioacuten y ventiladores con adecuadas prestaciones
Se consideran ademaacutes recomendaciones para la proteccioacuten del personal
asistencial y la prevencioacuten de la diseminacioacuten o contagio en la Unidad
Quiruacutergica
La estrategia de la conduccioacuten anesteacutesica y el perioperatorio asiacute como la
vigilancia y otros temas de importancia para la paciente obsteacutetrica criacutetica que
presenta COVID-19 deben complementarse con la experiencia del personal
asistencial de importantes revisiones bibliograacuteficas asiacute como de los
63
protocolos ya existentes de cada servicio de anestesiologiacutea dentro o fuera del
paiacutes
Embarazadas
Existen pocos datos disponibles sobre embarazadas afectadas por
COVID-19 pero no se puede afirmar que no son susceptibles
En ocasiones las manifestaciones cliacutenicas de la enfermedad coinciden con
informaciones ofrecidas por investigaciones descritas previamente
Los siacutentomas y signos descritos son fiebre mialgias dolor de garganta
diarreas Exaacutemenes complementarios que muestran linfopenias elevacioacuten de
las transaminasas sin fallo hepaacutetico El hallazgo radioloacutegico toraacutecico descrito
y maacutes frecuente fue el patroacuten en vidrio esmerilado y las neumoniacuteas las
reportan como poco graves
Tambieacuten se reporta que en muy pocas pacientes ha sido necesaria la
ventilacioacuten mecaacutenica y los nacimientos reportados fueron mayoritariamente
por cesaacutereas No obstante a pesar de estos estudios y reportes para la
COVID-19 donde se han evaluado pacientes embarazadas en un corto
periodo de tiempo podemos extrapolar con la maacutexima precaucioacuten de optar
por conductas y tratamientos anestesioloacutegicos en las formas cliacutenicas menos
graves a las maacutes complejas
Recomendaciones especial eacutenfasis en embarazadas clasificadas siempre
de riesgo particularmente durante el segundo y tercer trimestre de embarazo
Toda embarazada con siacutentomas o signos de gravedad ingresada en una
Unidad de Atencioacuten al Grave (casos sospechosos o confirmados)
Las pacientes gestantes con indicacioacuten de intervencioacuten quiruacutergica (cesaacuterea u
otra cirugiacutea) pueden ser recibidas en la unidad quiruacutergica con los siguientes
siacutentomas y signos
1 Tos seca
2 Disnea creciente
3 Polipnea
64
4 Hipotensioacuten arterial (lt 90 mm Hg)
5 Frecuencia cardiaca gt 120 min
6 Ruidos cardiacos apagados
7 Siacutentomas y signos de choque
8 Trastornos del nivel de conciencia u otras alteraciones del Sistema
Nervioso Central
9 Hipotermia
10 Manifestaciones gastrointestinales (dolor abdominal voacutemitos diarreas)
Otras consideraciones de importancia en cuanto a su estado cliacutenico y su
recepcioacuten en la unidad
1 Oximetriacutea de pulso con saturacioacuten lt 92 (Ventilada con PEEP y signos
de distreacutes respiratorio)
2 Asociacioacuten con enfermedades croacutenicas descompensadas (diabetes
mellitus asma bronquial enfermedad drepanociacutetica cardiopatiacutea
hepatopatiacutea y otras)
A- Recomendaciones propuestas desde el punto de vista
anestesioloacutegico ante pacientes embarazadas o pueacuterperas y que
requieren de procedimiento anesteacutesico quiruacutergico (casos
sospechosos o confirmados)
1 El objetivo es estar bien informado e identificar oportunamente las
pacientes embarazadas con infeccioacuten respiratoria para una conduccioacuten
cliacutenica anestesioloacutegica adecuada
2 Reducir el riesgo de transmisioacuten del virus en la unidad quiruacutergica
siempre en consulta y con acciones protocolizadas de las indicaciones
del departamento de epidemiologiacutea
3 Utilizar estaciones de trabajo con ventiladores que presenten circuito
circular cerrado circuito paciente preferiblemente desechables o que
acepten esterilizacioacuten por autoclave
4 Realizar las descontaminaciones establecidas y utilizar las soluciones
correctas para la descontaminacioacuten de mangueras y maacutescaras
convencionales
65
5 El LAVADO DE LAS MANOS tiene que ser permanente y perioacutedico con
agua y jaboacuten ademaacutes de alcoholes o cloro
6 Todo el personal del quiroacutefano tiene que estar protegido con medios de
proteccioacuten personal (nasobuco sobrebata guantes maacutescara para
proteccioacuten facial)
7 Evitar la contaminacioacuten con secreciones de la paciente
8 Una vez terminado el proceder anesteacutesico y trasladado de la paciente
se descontaminaraacute la estacioacuten de trabajo con soluciones antiseacutepticas
9 Los nasobucos disminuyen la posibilidad de contagio la mascarilla
establecida es la personal universal (EPP) autofiltrante N-95 FFP 2
FFP 3
10 Todo material desechable tiene que ser descartado (tubos
endotraqueales sonda de aspiracioacuten y maacutescaras desechables)
11 Recomendamos desechar la cal sodada una vez terminado el
proceder anesteacutesico
Cuidados anesteacutesicos
Todo el proceso anestesioloacutegico debe ser conducido por el especialista
de maacutes experimentado
La anestesia general es un procedimiento de alto riesgo Debe ser
reservada en estados cliacutenicos asociados a lesioacuten pulmonar y donde no
es posible realizar una teacutecnica neuroaxial por signos de insuficiencia
respiratoria Utilizar siempre medios de proteccioacuten incluido los
oculares
De ser necesaria la anestesia general deben seguirse las
recomendaciones generales relacionados con la manipulacioacuten de la viacutea
aeacuterea seguacuten los protocolos vigentes preoxigenacioacuten induccioacuten de
secuencia raacutepida intubacioacuten por la persona maacutes experta sin olvidar
proteccioacuten adecuada en el quiroacutefano Se recomienda siempre la
induccioacuten de secuencia raacutepida sin ventilacioacuten con presioacuten positiva y sin
presioacuten cricoidea Inflar raacutepidamente el baloacuten o neumotaponador una
vez lograda la intubacioacuten
66
Tener precaucioacuten con la ventilacioacuten bolsa maacutescara Debe
pre-oxigenarse por maacutescara sellada facialmente durante unos minutos y
seguacuten el tiempo posible de ser una emergencia obsteacutetrica
Tener presente que son pacientes muy sensibles a la hipoxia por la
reduccioacuten de su capacidad residual funcional
La espaacutetula del laringoscopio debe ser introducida en bolsa para su
descontaminacioacuten
Garantizar el eacutexito en el primer intento de intubacioacuten endotraqueal
utilizando las alternativas posibles que se tengan en el saloacuten de
operaciones
Evitar las fugas del circuito de la maacutequina de anestesia para evitar
aerosoles
En el proceso de extubacioacuten de la paciente se recomienda no
desconectar el tubo endotraqueal del circuito de la maacutequina de
anestesia despueacutes de ser extubada la paciente desecharlo dentro de
una bolsa
Si no existe contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la teacutecnica
recomendada para la cesaacuterea
Gestante con sospecha o con COVID-19 confirmado se recomienda un
recuento plaquetario 6 horas previo a la administracioacuten de la anestesia
neuroaxial
Evitar la ventilacioacuten no invasiva (maacutescaras lariacutengeas) y ventilacioacuten con
alto flujo para evitar el riesgo de transmisioacuten del virus
Los procedimientos quiruacutergicos deben ser planeados y coordinados con
la mayor anticipacioacuten posible
Las pacientes no deben ser enviadas a sala de recuperacioacuten
post-anesteacutesica para asiacute evitar la transmisioacuten a otros pacientes
yo profesionales
No existe evidencia actual sobre la seguridad neonatal la comunicacioacuten
con el equipo pediaacutetrico es esencial para planificar el cuidado del
neonato desde el nacimiento
Las teacutecnicas de anestesia neuroaxial deben realizarse con las mismas
medidas de proteccioacuten que una anestesia general
67
En situaciones de gravedad donde la paciente presenta distreacutes
respiratorio moderado o grave deberaacuten cumplirse los siguientes
criterios
- PO2 FiO2 lt 200
- Presencia o no de fallo multiorgaacutenico
- Es necesario equipo multidisciplinario perteneciente a la Comisioacuten a
la Materna Extremadamente Grave Siempre contar con la presencia
de especialistas en cuidados intensivos para garantizar estrategia
ventilatoria y otras medidas de tratamiento necesarias
- La paciente puede ser trasladada al saloacuten de operaciones intubada y
ventilada con iacutendice de HACOR gt 5 despueacutes de
1 12 y 24 horas de iniciado tratamiento en UCI e iacutendice de ROX
(SpO2 FiO2) frecuencia respiratoria lt 3 lt 35 lt 4 a las 2 6 y
12 horas
En caso de ser considerada la interrupcioacuten del embarazo la conduccioacuten
anesteacutesica debe ser llevada a cabo seguacuten el grado o intensidad de la lesioacuten
pulmonar o en dependencia de presencia de enfermedad asociada
B- Conduccioacuten anesteacutesica en la paciente embarazada o pueacuterpera con
COVID-19 SARS CoV 2
Consideramos que la paciente puede encontrarse en estado de
Sin lesioacuten pulmonar
Con afecciones pulmonares (neumoniacutea asma bronquial derrame
pleural atelectasia neumotoacuterax)
Distreacutes Respiratorio
Sin lesioacuten pulmonar
1 Obtener informacioacuten sobre el estado cliacutenico de la paciente asiacute como un
exhaustivo examen fiacutesico
2 Cumplir con las medidas de proteccioacuten
3 Establecer de inmediato todas las acciones ante una paciente
embarazada para operacioacuten cesaacuterea (ver Recomendaciones en
68
anestesiologiacutea para la paciente obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas)
con diagnoacutestico de COVID-19)
4 De no existir contraindicacioacuten la anestesia neuroaxial es la indicada
5 Oxigenoterapia a 4 L min
6 Oximetriacutea de pulso permanente
7 Monitorizacioacuten con ECG y TA no invasiva
8 Administrar los anesteacutesicos establecidos para anestesia regional en
cesaacuterea (Recomendaciones en anestesiologiacutea para la paciente
obsteacutetrica (embarazadas y pueacuterperas) con diagnoacutestico de COVID-19)
9 La administracioacuten de liacutequidos recomendados (Ringer lactato solucioacuten
salina)
Con afecciones pulmonares
a) Examen fiacutesico respiratorio positivo
b) RX de toacuterax con lesiones inflamatorias
1 Si son evidentes las lesiones inflamatorias en pulmoacuten o ambos
pulmones pero sin signos de insuficiencia respiratoria hipoxemia o
compromiso respiratorio (disnea ndash polipnea) recomendamos que la
conduccioacuten anesteacutesica sea similar a las pacientes sin lesiones
pulmonares
2 La anestesia regional resulta favorable al evitar la manipulacioacuten de
la viacutea aeacuterea
3 En caso de contraindicacioacuten o afeccioacuten pulmonar que comprometa
la funcioacuten respiratoria o exista criterio obsteacutetrico de emergencia se
llevariacutea a cabo una anestesia general con los cuidados y
precauciones establecidas desde el punto de vista anesteacutesico
4 En situaciones de neumotoacuterax es obligatorio ventilar a la paciente
una vez realizada la pleurotomiacutea
5 Paciente con asma bronquial
- Evaluar integralmente la paciente
- Evaluar la intensidad de los siacutentomas
- Iniciar tratamiento de inmediato bajo la base de oxigenar primero
69
- Signos de mejoriacutea cliacutenica adecuada saturacioacuten de oxiacutegeno
gasometriacutea arterial dentro de paraacutemetros normales o aceptables
evaluar a consideracioacuten el meacutetodo anesteacutesico a emplear
- En momentos de gravedad (broncoespasmo grave) la
administracioacuten de esteroides debe ser considerada y analizada
con UCI
6 La paciente debe ser trasladada con oxiacutegeno suplementario o bajo
ventilacioacuten mecaacutenica
Aspectos esenciales sobre valoracioacuten preoperatoria de embarazadas
con COVID-19 SARS CoV ndash 2
1 La paciente puede estar asintomaacutetica sintomaacutetica o con siacutentomas y
signos de gravedad
2 Es posible que esteacute presente una respuesta inflamatoria
o hiperinflamatoria
3 Los exaacutemenes complementarios pueden mostrar citopenias variables
de presentar disfuncioacuten orgaacutenica esta se asocia a fuga capilar anemia
trombicitopenia neutropenia o pancitopenia hipofibrinogenemia e
hipoalbuminemia elevacioacuten de transaminasas y de la LDH con sodio
plasmaacutetico disminuido Es imprescindible la correcta informacioacuten con
especialistas en cuidados intensivos para evaluar el estado cliacutenico de la
paciente e identificar que la paciente no se encuentre en un estado de
tormenta de citoquinas estado muy grave y de alta mortalidad
4 Medidas de aislamiento precoz en el saloacuten de operaciones destinado
5 Oxigenacioacuten por lo meacutetodos establecidos Ventilacioacuten mecaacutenica precoz
si deterioro de la funcioacuten respiratoria
6 Evitar sobrecarga de fluidos Monitorizacioacuten hemodinaacutemica
7 Correcto tratamiento anestesioloacutegico que permita mantener el control del
binomio madre ndashfeto
Pacientes con Siacutendrome de Distreacutes Respiratorio Agudo (SDRA)
1 Las pacientes gestante o pueacuterpera con SDRA recibiraacuten ventilacioacuten
mecaacutenica en la Unidad de Cuidados Intensivos
70
C- Paso No 1 Traslado y recepcioacuten de la paciente en la unidad
quiruacutergica
1 Realizar una evaluacioacuten cliacutenica de la paciente junto con el o los
especialistas en cuidados intensivos El objetivo es estar bien informado
y poder identificar los principales problemas de la enferma para llevar a
cabo una estrategia en conjunto peri operatoria efectiva y eficaz
2 El anestesioacutelogo evaluaraacute la estrategia ventilatoria de la paciente antes
del traslado durante el perioperatorio y posterior traslado a UCI
3 Evaluar en conjunto las imaacutegenes del Rx de Toacuterax gasometriacutea arterial
relacioacuten PO2FiO2 y definir el grado de lesioacuten pulmonar o la extensioacuten
del Distreacutes
4 Durante el traslado al saloacuten de operaciones utilizar ventilador de
transporte con prestaciones que ofrezca adecuada ventilacioacuten pulmonar
y la capacidad de ventilar con PEEP
5 De no contar con ventilador de transporte se debe solicitar los servicios
del SIUM que presente ventilador con altas prestaciones para un eficaz
traslado
6 La paciente seraacute acompantildeada hacia la unidad quiruacutergica por personal
meacutedico y de enfermeriacutea capacitado y entrenado con proteccioacuten
personal
D- Criterio a tener en cuenta en la evaluacioacuten de la paciente gestante o
pueacuterpera con SDRA para evaluacioacuten del riesgo perioperatorio
(Criterio de la Sociedad Americana de Toacuterax) ATSIDSA
1 Criterios Mayores (Presencia de 1 criterio)
Necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica
Presencia de shock con necesidad de vasopresores
2 Criterios menores (Presencia de ge3 criterios)
Presioacuten sistoacutelica lt90 mHg
Taquipnea gt 30 rpm
Pa O2 F1 02 lt 250
71
Infiltrados multilobares
Hipotermia lt 368 (central)
BUM gt 20 mg M
Leucopenia o trombocitopenia
Hipotensioacuten con necesidad de administracioacuten de fluidos
Evaluar en el preoperatorio Escala SOFA para identificar posible
dantildeo orgaacutenico y de ahiacute decidir estrategia Anestesioloacutegica
3 Criterios de insuficiencia respiratoria aguda
PaO2 lt 70 mmHg (Respirando aire ambiente)
PaCO2 gt 55 mm Hg
Frecuencia Respiratoria gt 30 x minuto
Fatiga creciente
Siacutendrome de choque
4 Siacutendrome de distreacutes respiratorio agudo (SDRA) Se recomienda la
definicioacuten de Berliacuten
Tiempo insuficiencia respiratoria que ocurre en la primera semana
asociada a una causa conocida
Imagenologiacutea del toacuterax opacidades bilaterales en la radiografiacutea
TC o ultrasonido no completamente explicadas por derrame colapso
o noacutedulos
Origen insuficiencia respiratoria no completamente explicada por
insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen (se necesitan
criterios objetivos como ecocardiograma para excluir un edema
hidrostaacutetico si no existe un factor de riesgo presente)
Oxigenacioacuten inicio agudo de hipoxemia definida como
PaO2FiO2lt 300 mmHg con al menos PEEP de 5 cmH2O
o Leve 201 mmHg lt PaO2FiO2 le 300 mmHg
o Moderado 101 mmHg lt PaO2FiO2 le 200 mmHg
o Grave PaO2FiO2 le 100 mmHg
o Si PaO2 no disponible SaO2FiO2 le 315 mmHg
72
E- Estrategia de la ventilacioacuten mecaacutenica
Para aspirar las secreciones se debe utilizar un sistema de aspiracioacuten
cerrado para evitar la desconexioacuten de la tubuladura y la posibilidad de
diseminacioacuten de aerosoles
Las pacientes en ventilacioacuten mecaacutenica deberiacutean estar ventilados con
maacutequinas de anestesia o estaciones de trabajo con altas
prestaciones para garantizar una adecuada ventilacioacuten en el SDRA
grave Los ventiladores de maacutes de 10 antildeos de antiguumledad no
garantizan que el aire espirado por el paciente al exterior sea seguro
Mantener vaacutelvula de APL bajo control de cierre de ser posible
En las pacientes que requieran soporte respiratorio y en las que exista
una alta sospecha de infeccioacuten por COVID-19 no es recomendable
utilizar ventilacioacuten no invasiva debido al riesgo de generacioacuten de
aerosoles y de aumentar el riesgo de transmisioacuten al personal sanitario
F- Criterios cliacutenicos y gasomeacutetricos de la Insuficiencia Respiratoria
Considerar intubacioacuten orotraqueal y conexioacuten a Ventilacioacuten Mecaacutenica si
la paciente presenta
o Aumento del trabajo respiratorio (apertura bucal aleteo nasal
sudoracioacuten alteracioacuten de conciencia uso de musculatura
accesoria taquipnea severa refractaria respiracioacuten superficial
respiracioacuten asincroacutenica o paradoacutejica)
o Hipoxemia refractaria (saturacioacuten arterial de O2 lt 92 pese a
oxiacutegeno suplementario en alta concentracioacuten mascarilla
reservorio)
o Garantizar saturacioacuten arterial de oxigeno por encima de 90
o Acidosis respiratoria (pH lt 735 con pCO2 gt 45 mmHg o PCO2
normal o baja pero en ascenso si se asocia acidosis metaboacutelica)
o Presencia de Shock (hipotensioacuten asociada a mala perfusioacuten
tisular)
La ventilacioacuten mecaacutenica en el saloacuten de operaciones se debe establecer
de acuerdo con los protocolos habituales de cada servicio siempre
garantizando una estrategia de ventilacioacuten protectora e intentando
73
minimizar los riesgos de lesioacuten pulmonar inducida por la propia
ventilacioacuten Los ajustes sugeridos inicialmente podriacutean ser los
siguientes
o Ventilacioacuten controlada por volumen
o FiO2= 10
o Volumen corriente (Vt) 6 mlkg peso ideal
o Evitar presiones plateau gt 28 cm de H2O
o PEEP 8 ndash 10 cmH2O
o Frecuencia respiratoria (FR) 20 respmin
o Flujo 40-60 lpm TI lt 33
o Relacioacuten I E = 1 2 (Rango de 1 1 a 1 3)
o Disminuir el VT en 1 mlkg cada 2 horas de no lograrse la meta de
presioacuten plateau (hasta 45 mlkg)
o Ajuste de FR para lograr volumen minuto (No pasar de
35 respmin)
Calculo de peso ideal
Peso ideal (mujer) = 455 + 091 (altura cm ndash 1524)
Mantener PH entre 735 ndash 745
El volumen corriente (Vt) puede programarse a 6 mlkg (peso ideal) al
inicio del soporte ventilatorio en funcioacuten de la tolerancia cliacutenica
(adaptacioacuten del paciente a la ventilacioacuten)
La PEEP (presioacuten positiva al final de la expiracioacuten) debe ajustarse en
funcioacuten de la tolerancia hemodinaacutemica y de su efectividad en revertir la
hipoxemia Precaucioacuten especial en relacioacuten a los efectos e interacciones
de las drogas anesteacutesicas Es caracteriacutestica en las pacientes con
insuficiencia respiratoria grave la severidad de la rigidez pulmonar asiacute
como los altos requerimientos de PEEP Para evitar el colapso de
unidades alveolares se deben evitar las desconexiones del circuito que
no sean imprescindibles para lo que es recomendable utilizar el sistema
cerrado de aspiracioacuten de secreciones La presioacuten meseta (P2) debe
mantenerse por debajo de 28 cm de H2O y la presioacuten transpulmonar
(driving pressure - diferencia entre la presioacuten meseta y la PEEP) debe
74
intentar mantenerse por debajo de 15 cm de H2O para minimizar el
riesgo de lesioacuten pulmonar inducida por la ventilacioacuten mecaacutenica Si P2 lt
25 cm H2O incrementar VT en 05 ndash 1 ml kg Si la P2 (meseta) gt 30
cm H2O disminuir a 4 ndash 5 ml kg de VT
En caso donde a pesar de mantener un volumen tidal adecuado la
driving pressure persista elevada se debe reducir el volumen tidal de
manera apropiada (4-5 mlKg) y no realizar maniobras de reclutamiento
porque solo debe ser realizada por especialistas de experiencias en
cuidados intensivos
La FiO2 se debe ajustar en funcioacuten de la saturacioacuten arterial de oxigeno
(SpO2) siendo el objetivo mantener una SpO2 superior a 92
Se debe evitar mantener una FiO2 elevada para lo que seraacute uacutetil
aumentar el nivel de PEEP Si durante las primeras horas no es posible
reducir la FiO2 por debajo de 07 se deben considerar estrategias
ventilatorias de rescate y ser evaluadas con los especialistas en
cuidados intensivos
Las maacutequinas de anestesia no cuentan con la modalidad APRV
(ventilacioacuten liberadora de presioacuten en la viacutea aeacuterea) Es una opcioacuten
utilizada en cuidados intensivos a traveacutes de ventiladores mecaacutenicos con
elevadas prestaciones
La FR se debe ajustar seguacuten la gasometriacutea teniendo como objetivo
inicial normalizar la ventilacioacuten (pH y PaCO2) Sin embargo la
normalizacioacuten de la PaCO2 no es un objetivo prioritario pudiendo
tolerarse la hipercapnia mientras el pH se mantenga por encima de 710
Como los pulmones son restrictivos toleran muy bien frecuencias
respiratorias elevadas al no generar auto-PEEP sin embargo
frecuencias respiratorias gt 25 ndash 27 rpm dejan de ser efectivas
Aunque sobre el espacio muerto anatoacutemico y fisioloacutegico (este uacuteltimo se
ve generalmente elevado en los pacientes con SDRA) debemos actuar
evitando el incremento de forma innecesaria del espacio muerto
instrumental para lo que se retiraraacuten del circuito de la ventilacioacuten todos
los accesorios (filtros codos sistemas de nebulizacioacuten) que no sean
imprescindibles entre la pieza en Y y la paciente
75
El flujo inspiratorio se ajustaraacute en funcioacuten de la adaptacioacuten del paciente
a la ventilacioacuten mecaacutenica teniendo en cuenta la presioacuten maacutexima en la
viacutea aeacuterea y el tiempo espiratorio de forma que se asegure un tiempo
espiratorio suficiente para completar la espiracioacuten
G- Soporte hemodinaacutemico
En pacientes que presenten choque o signos de mala hipoperfusioacuten
tisular (hipotensioacuten arterial acidosis laacutectica) se debe garantizar la
resucitacioacuten con fluidos y vasopresores seguacuten el protocolo de consenso
basados en pruebas No obstante debe administrarse liacutequidos
endovenosos de forma controlada
Se debe considerar en estas pacientes con choque y posible falla
ventricular el verdadero estado cardiovascular Se recomienda la
ecocardiografiacutea
Es importante tener en cuenta los efectos de los medicamentos
anesteacutesicos utilizados sobre todo los que provocan tendencia a la
hipotensioacuten arterial El SARS CoV 2 penetra en la ceacutelula a traveacutes del
receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 una exopeptidasa
de membrana presenta el rintildeoacuten pulmoacuten y corazoacuten (conversioacuten de
angiotensina en angiotensina 1-9 y de la angiotensina II en angiotensina
1-7 Estos productos finales tienen efectos vasodilatadores y favorecen
la natriuresis Por lo tanto reducen la tensioacuten arterial contrarregulando la
accioacuten de la angiotensina II
En estas condiciones la paciente no tiene criterio para ser trasladada a
la unidad quiruacutergica y recibir intervencioacuten anesteacutesica quiruacutergica para
cesaacuterea
En los pacientes que no presentan signos de hipoperfusioacuten tisular se
debe evitar el balance positivo de fluidos considerando para ello la
restriccioacuten de fluidos Pueden aplicarse los esquemas establecidos para
un transoperatorio seguacuten estado pulmonar estado de hidratacioacuten
capacidad cardiovascular y renal No es recomendable forzar el balance
negativo de forma sistemaacutetica
76
H- Consideraciones anesteacutesicas en la paciente gestante con infeccioacuten
COVID-19 SARS Cov 2
Estando indicada la anestesia neuroaxial o general deben ser administrados
los anesteacutesicos establecidos para la paciente obsteacutetrica siempre logrando un
balance riesgo-beneficio con efectos miacutenimos sobre la fisiologiacutea materna y
fetal pero siempre bajo la concepcioacuten de lograr en caso de gravedad
materna un beneficio a favor de la madre lograr un producto (recieacuten nacido)
uacutetil con dantildeos miacutenimos o ninguno y asiacute evitar peligro de muerte Las dosis de
medicamentos anesteacutesicos deben ser seleccionadas seguacuten lo establecido
Nacional e Internacionalmente por las sociedades Anestesioloacutegicas para
pacientes embarazadas (Medicina basada en pruebas o en evidencias)
1 Consideraciones
La anestesia neuroaxial es la indicada para la operacioacuten cesaacuterea
Siempre que el estado cliacutenico maternofetal yo enfermedades asociadas
lo permitan
Los medicamentos a utilizar durante la conduccioacuten anesteacutesica se
seleccionaraacuten seguacuten la situacioacuten cliacutenica de la paciente y protocolos
institucionales
Anesteacutesicos volaacutetiles (Isoflorano Sevoflorano) a bajas CAM reportan
beneficios respiratorios y hemodinaacutemicos
Precaucioacuten con los cambios hemodinaacutemicos producidos por la
ventilacioacuten mecaacutenica (PEEP) uacutetero graacutevido y efectos de los anesteacutesicos
endovenosos a dosis no indicadas para pacientes embarazadas
I- Monitorizacioacuten
1 Electrocardiografiacutea
2 Tensioacuten arterial no invasiva
ESPECIAL EacuteNFASIS EN PACIENTES EMBARAZADAS
CON CAMBIOS EN LA FISIOLOGIacuteA MATERNA
77
3 Tensioacuten arterial invasiva (solo en pacientes con importante dantildeo
pulmonar y trastornos hemodinaacutemicos (bajo gasto cardiacuteaco) asociado a
ciertos niveles elevados de PEEP
4 Oximetriacutea de pulso (Optimizar saturaciones gt a 92) Debe ser
correctamente evaluada e interpretada
5 Capnografiacutea Debe realizarse una adecuada interpretacioacuten de la curva
capnograacutefica para lograr una correcta evaluacioacuten de la ventilacioacuten y asiacute
tomar decisiones correctas
6 Paraacutemetros Respiratorios
P1
P2 (meseta)
Presioacuten transpulmonar (Driving pressure)
Compliance o adaptabilidad pulmonar estaacutetica y dinaacutemica
Resistencia de la viacutea aeacuterea
Relacioacuten PO2 FiO2
Ecuacioacuten de shunt pulmonar
7 Otros paraacutemetros a monitorizar
Ritmo diureacutetico
Temperatura corporal
8 Quiacutemica sanguiacutenea
Hematocrito
Leucograma Laacutemina perifeacuterica
Gasometriacutea arterial e ionograma
Ionograma
Coagulograma
J- Traslado de la paciente a la unidad de cuidados intensivos
Informar a los meacutedicos intensivistas en la sala de cuidados
posanesteacutesicos de la evolucioacuten y comportamiento de la paciente en el
perioperatorio Deben ser aplicadas todas las medidas establecidas para
evitar contagio
78
Debe trasladarse con fuente de oxiacutegeno y monitorizada con ECG
oximetriacutea de pulso y presioacuten arterial no invasiva hacia el aacuterea de
aislamiento
De ser trasladada bajo ventilacioacuten mecaacutenica se seguiraacute la misma
estrategia ventilatoria por protocolo y en acuerdo con cuidados
intensivos
El ventilador mecaacutenico de transporte debe garantizar una adecuada
oxigenacioacuten y ofrecer la modalidad de PEEP
En caso de no contar con un ventilador adecuado se solicitaraacute los
servicios de SIUM que aporten ventilacioacuten de transporte y modalidad de
PEEP
No se trasladaraacute la paciente a la unidad de cuidados intensivos hasta
que no sea evaluada en conjunto por los especialistas estable
hemodinaacutemicamente no hipoteacutermica adecuada recuperacioacuten
anesteacutesica con ventilador de transporte garantizado y el personal de
traslado con proteccioacuten personal
26 Particularidades en el manejo del paciente pediaacutetrico (Anexo 5)
261 Consideraciones generales en Pediatriacutea
Al ser el SARS ndash Cov- 2 un virus nuevo auacuten no se dispone de suficiente
informacioacuten que evidencie el impacto del mismo en la poblacioacuten
pediaacutetrica Cualquier persona independientemente de su edad puede
enfermar al contacto con el virus pero hasta este momento los reportes
internacionales confirman que pocos pacientes pediaacutetricos son
diagnosticados de la COVID-19
La fiebre la tos la polipnea la congestioacuten nasal la odinofagia las
alteraciones digestivas especiacuteficamente las diarreas las artromialgias y
el decaimiento son manifestaciones cliacutenicas frecuentes
En los servicios pediaacutetricos de hospitalizacioacuten esta institucionalizado el
familiar acompantildeante por lo cual se requiere extremar medidas de
prevencioacuten
Debe estipularse un solo acompantildeante el cual debe tener permanencia
usar medios de proteccioacuten y cumplir medidas de aislamiento
79
Si la madre acompantildeante resulta enferma debe valorarse su ingreso
junto al menor
La prematuridad el bajo peso al nacer la desnutricioacuten las cardiopatiacuteas
congeacutenitas enfermedades croacutenicas de la infancia las afecciones
malignas los tratamientos inmunosupresores sicklemicos y pacientes
con ventilacioacuten a domicilio son factores de riesgo asociados a formas
cliacutenicas severas y complicaciones
262 Reconocimiento de gravedad
El reconocimiento del paciente pediaacutetrico ENFERMO constituye una prioridad
en la asistencia meacutedica y este TIENE que ser diagnosticado en cualquier
NIVEL DE ATENCION desde el consultorio del meacutedico de familia el cuerpo
de guardia o sala de hospitalizacioacuten de una institucioacuten de salud
El juicio cliacutenico no puede ser sustituido por las escalas de gravedad pero
estas constituyen una herramienta valiosa para el enfoque inicial
La valoracioacuten inicial aplicando el Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica permite
al meacutedico en solo 30 segundos determinar cuan grave estaacute el enfermo y con
cuanta premura se tiene que actuar
Son importantes los siguientes aspectos
1 Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
2 Siacutendromes cliacutenicos asociados a la COVID-19 en pacientes pediaacutetricos
bull Infecciones no complicadas
bull Infecciones leves graves de viacuteas bajas
bull SDRA (Criterios de Roma)
bull Sepsis Shock seacuteptico
bull Disfuncioacuten orgaacutenica asociada a sepsis grave trastorno de coagulacioacuten
disfuncioacuten miocaacuterdica renal gastrointestinal rabdomiolisis
3 Escala de Tal
Las manifestaciones respiratorias son frecuentes en esta entidad
La insuficiencia respiratoria suele ser expresioacuten de gravedad Con la finalidad
80
de minimizar la subjetividad se recomienda evaluar la severidad de la misma
mediante la Escala de Tal
Leve 0 ndash 5
Moderada 6 ndash 8
Grave 9 ndash 12
4 Triage en cuerpo de guardia o primer nivel de asistencia
(Interrogatorio Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Escala de Tal
Saturacioacuten de oxigeno)
Centro de aislamiento de contacto Caso contacto No factores de
riesgo No co-morbilidad Traslado al centro de aislamiento cumpliendo
medidas de proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx de Toacuterax Toma de
muestra cumpliendo normas de bioseguridad Traslado oportuno y
seguro a las unidades de atencioacuten al grave destinadas si presenta
signos de agravamiento
o Administrar Prevengovir 3 gotas disueltas en una onza de agua
administrar el diacutea 1 diacutea 2 diacutea 3 y diacutea 10 sublingual
o En nintildeos mayores de tres antildeos Interferoacuten alfa 2b viacutea SC Dosis 100
000 UIKg 3vecessemana x 14 diacuteas Dosis maacutexima 3 000 000
millones Si el paciente es menor de tres antildeos interconsultar con
grupo de experto para evaluar uso de Interferoacuten en formulacioacuten
liofilizada
Sala de hospitalizacioacuten de aislamiento en institucioacuten de salud
destinada para la atencioacuten del paciente pediaacutetrico sospechoso
Paciente sospechoso Sintomatologiacutea leve Infecciones no complicadas
Traslado cumpliendo medidas de proteccioacuten y prevencioacuten Valorar Rx
de Toacuterax Toma de muestra cumpliendo normas de bioseguridad
81
Traslado oportuno y seguro a las unidades de atencioacuten al grave
destinadas si presenta signos de agravamiento
Sala de hospitalizacioacuten en institucioacuten de salud destinada para la
atencioacuten de casos confirmados Paciente confirmado Sintomatologiacutea
leve Infecciones no complicadas Infecciones leves viacuteas bajas
Traslado cumpliendo medidas de proteccioacuten y prevencioacuten de
infecciones Oxiacutegeno suplementario seguacuten requerimientos Valorar Rx
de Toacuterax Los complementarios se realizaraacuten en la sala Toma de
muestra cumpliendo normas de bioseguridad Traslado oportuno y
seguro a las unidades de atencioacuten al grave destinada si presenta
signos de agravamiento
Salas de Cuidados Intensivos en institucioacuten de salud destinada
para la atencioacuten de casos Paciente sospechoso confirmado seguacuten
criterios cliacutenicos - epidemioloacutegicos con insuficiencia respiratoria
moderada severa Infecciones graves de viacuteas bajas SDRA Sepsis
Shock Disfuncioacuten orgaacutenica Traslado hacia la unidad con oxiacutegeno
suplementario y cumpliendo las medidas de prevencioacuten de infecciones
Los complementarios se realizaraacuten en la unidad de cuidados intensivos
Toma de muestra cumpliendo normas de bioseguridad
263 Conducta terapeacuteutica en pacientes sospechosos
Leve Rx de toacuterax negativo
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica
o En nintildeos mayores de tres antildeos Seguacuten disponibilidad Interferoacuten
alfa 2b viacutea SC Dosis 100 000 UIKg 3 vecessemana x 14 diacuteas
Dosis maacutexima 3 000 000 millones Si el paciente es menor de tres
82
antildeos interconsultar con grupo de experto para evaluar uso de
Interferoacuten en formulacioacuten liofilizada
o Homeopatiacutea Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico
ABAS (Arsenicum album 30CH Bryonia alba 30CH Aconitum
napellus 30CH y Spongia tosta 30CH) para el tratamiento
sintomaacutetico de los pacientes Se recomienda su empleo a razoacuten
de 3 gotas sublinguales tres veces por diacutea pudiendo
incrementarse la frecuencia en correspondencia con las
caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en cada caso individual
D iluir la dosis en dos onzas de agua potable preferiblemente a
temperatura ambiente
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos
sintomaacuteticos se recomienda incorporar una de las
siguientes formulaciones asmacaacuten mielitos o
propoacuteleos como parte del tratamiento farmacoloacutegico de los
pacientes una cucharadita tres veces al diacutea (seguacuten
Formulario Nacional de Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la
Guiacutea para la prescripcioacuten de productos Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados
intensivos si presenta signos de alarma o agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene
elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por SARS
Cov 2 rediscutir el caso con la comisioacuten de expertos
Leve Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo
atelectasias u otro patroacuten patoloacutegico
o Iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generacioacuten a
dosis recomendadas en protocolos vigentes
83
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo y complementario de
laboratorio por personal entrenado cumpliendo normas de
bioseguridad establecidas
o Oxigeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos
o Tratamiento sintomaacutetico No aspirinas
o Optimizar nutricioacuten y vitaminoterapia
o Oseltamivir Azitromicina a dosis pediaacutetrica
o En nintildeos mayores de tres antildeos Interferoacuten alfa 2b viacutea SC Dosis
100 000 UIKg 3vecessemana x 14 diacuteas Dosis maacutexima 3 000
000 millones Si el paciente es menor de tres antildeos interconsultar
con grupo de experto para evaluar uso de Interferoacuten en
formulacioacuten liofilizada
o Homeopatiacutea
Se propone el empleo del complejo homeopaacutetico ABAS
(Arsenicum album 30CH Bryonia alba 30CH Aconitum
napellus 30CH y Spongia tosta 30CH) para el tratamiento
sintomaacutetico de los pacientes
Se recomienda su empleo a razoacuten de 3 gotas sublinguales tres
veces por diacutea pudiendo incrementarse la frecuencia en
correspondencia con las caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico en
cada caso individual D iluir la dosis en dos onzas de agua
potable preferiblemente a temperatura ambiente
o Fito ndash Apiterapia
Para su empleo en el tratamiento de enfermos sintomaacuteticos
se recomienda incorporar una de las siguientes
formulaciones asmacaacuten mielitos o propoacuteleos como parte
del tratamiento farmacoloacutegico de los pacientes una
cucharadita tres veces al diacutea (seguacuten Formulario Nacional
de Fitofaacutermacos y Apifaacutermacos y la Guiacutea para la prescripcioacuten de
productos Naturales)
Medidas estrictas de prevencioacuten y control de infeccioacuten
Traslado oportuno y seguro a la unidad de cuidados intensivos
si presenta signos de alarma o agravamiento
Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
84
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene
elementos cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por
SARS Cov 2 rediscutir el caso con la comisioacuten de expertos
Moderado Severo Insuficiencia respiratoria moderada severa
Infecciones graves de viacuteas bajas SDRA Sepsis Shock Disfuncioacuten
orgaacutenica
o Secuencia ABCD de actuacioacuten extremando medidas de
prevencioacuten y proteccioacuten
o Realizacioacuten del exudado nasofariacutengeo por personal entrenado
cumpliendo normas de bioseguridad establecidas
o Complementarios protocolizados
o TTO sintomaacutetico No aspirinas
o Interferoacuten alfa 2b recombinante Seguacuten indicacioacuten del paciente
confirmado moderado No usar Interferoacuten en los pacientes graves
o Si radiografiacutea toacuterax muestra lesiones inflamatorias yo atelectasias
iniciar tratamiento con cefalosporinas de tercera generacioacuten a
dosis recomendadas en protocolos vigentes
o Si cumple criterios cliacutenicos radiograacuteficos y gasomeacutetricos de
Neumoniacutea grave asociar Vancomicina a 60 mgkgdiacutea
o La infusioacuten continua de la misma es sugerida para minimizar
manipulacioacuten del paciente
o Monitorizacioacuten intensiva estricta
o Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico
o Ver acaacutepite de asistencia respiratoria y SepsisShock
o Si el test raacutepido es positivo se inicia protocolo de paciente
confirmado y se desescala si PCR negativa siempre y cuando
este asintomaacutetico Si PCR negativa y el paciente tiene elementos
cliacutenico-epidemioloacutegicos de infeccioacuten por SARS Cov 2 rediscutir el
caso con la comisioacuten de expertos
85
Criterios de alta cliacutenica en el caso sospechoso
Criterios cliacutenicos Estable y afebril
Descartado la infeccioacuten por SARS ndash Cov- 2 a traveacutes de estudio
viroloacutegico en laboratorios de referencia
264 Conducta terapeacuteutica en pacientes pediaacutetricos confirmados de la
COVID-19
Tratamiento especiacutefico
En la actualidad no existe evidencia que permita determinar un tratamiento
especiacutefico por lo cual es necesario individualizar su indicacioacuten previa solicitud
del consentimiento informado al padre yo tutor
CASO CONFIRMADO ltDE 3ordf CASO CONFIRMADO ge de 3ordf
Kaletra
Cloroquina
Interconsulta con experto para
evaluar uso de Interferoacuten alfa 2b
recombinante en formulacioacuten
liofilizada excepto en el paciente
grave
Kaletra
Cloroquina
Interferoacuten alfa 2b recombinante
(formulaciones tanto liquidas como
liofilizadas) excepto en el
paciente grave
Madre padre familiar acompantildeante Tratamiento de contacto sospechoso
confirmado teniendo en cuenta su condicioacuten cliacutenica seguacuten Protocolo de adultos
Lopinavir Ritonavir (Kaletra) La Kaletra no puede usarse en recieacuten
nacidos de menos de 14 diacuteas y en prematuros que no hayan alcanzado
42s de edad corregida Presentacioacuten disponible en solucioacuten oral
80mg20mgml y comprimidos recubiertos 200mg50mg Los comprimidos
para su administracioacuten no pueden fraccionarse Efectos adversos
gastrointestinales como diarreas y voacutemitos pueden ocurrir al inicio del
tratamiento se recomienda administras con alimentos
86
Dosis recomendadas en lactantes confirmados menores de 6 meses
Basado en peso mg kg Basado en SC mg m2 Frecuencia
164mgkgdosis
(02mlkg)
30075mg m2dosis
(375 ml m2 )
2 dosis con alimentos
Duracioacuten 14 diacuteas
Dosis recomendadas en pacientes confirmados en edades comprendidas
entre 6 meses ndash 18 antildeos
Peso corporal Dosis oral mg kg Volumen de la
solucioacuten oral
Frecuencia
7 ndash 10 kg 12 3mgkg 125 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
10 - lt15 kg 12 3mgkg 175 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
15 ndash 20 kg 10 25mgkg 225 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
20 -25 kg 10 25mgkg 275 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
25 -30 kg 10 25mgkg 350 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
30 -35 kg 10 25mgkg 40 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
35 -40 kg 10 25mgkg 475 ml 2 dosis con alimentos
Duracioacuten14 diacuteas
40 kg Posologiacutea de adultos
87
Interferoacuten recombinante Heberonreg Alfa R liacutequido estaacute contraindicado en
nintildeos menores de tres antildeos especialmente en recieacuten nacidos prematuros
debido a que utiliza alcohol benciacutelico como preservativo en su formulacioacuten
En pacientes menores de tres antildeos soacutelo puede emplearse la formulacioacuten
liofilizada Se debe administrar con precaucioacuten en pacientes con enfermedad
cardiaca preexistente y con hemoglobinopatiacuteas Presentacioacuten Bulbos
3 millones No usar en el paciente grave
Leve Infecciones no
complicadas
Infecciones leves viacuteas
bajas
Factores de riesgo
Comorbilidad
100 000 UIKg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Moderada Infecciones
leves graves de viacuteas
bajas
200 000 UIkg 3 veces x semana
Duracioacuten 2 semanas
Viacutea subcutaacutenea
Cloroquina
Tratamiento por cinco diacuteas
65mg kg dosis Intervalo 12 horas X 24 horas
Viacutea oral
325mg kg dosis Intervalo 12 horas X 4 diacuteas
Viacutea oral
Dosis maacutexima 300mg cada 12 horas x 1 diacutea seguido de 150mg cada 12 horas
x 4 diacuteas Viacutea oral Presentacioacuten oral 250 mg ( 150 mg de base)
88
Estrategia terapeacuteutica de soporte respiratorio
Importante considerar que NUNCA se restringe la oxigenoterapia por
cuestionamientos del flujo respiratorio del paciente El riesgo de transmisioacuten
del virus en el entorno de salas de hospitalizacioacuten y unidades de cuidados
intensivos es elevado Los pacientes pediaacutetricos tienen comportamientos
impredecibles y pueden no cumplir las medidas de higiene respiratoria
teniendo en cuenta sus edades lo cual incrementa exponencialmente el
riesgo de contagio del personal de salud En las situaciones en las que se
prevea generacioacuten de aerosoles (nebulizaciones ventilacioacuten mecaacutenica no
invasiva oxigenacioacuten de alto flujo ventilacioacuten con maacutescara intubacioacuten
orotraqueal aspiracioacuten de viacutea aeacuterea traqueostomiacutea reanimacioacuten
cardiopulmonar) se recomienda la internacioacuten en habitaciones con aspiracioacuten
negativa Si los hospitales no tienen la disponibilidad estaacute indicado ingresar al
paciente en habitaciones aisladas con clima independiente en caso que el
aire ambiental no sea posible manteniendo la puerta de la misma cerrada
Los trabajadores de salud que realizan los procederes generadores de
aerosol TIENEN que usar equipos de proteccioacuten (guantes batas de manga
larga proteccioacuten ocular y respiradores o mascaras con filtros N95 o
equivalentes) y cumplir estrictamente las normas de bioseguridad con la
finalidad de evitar contagios entre el personal asistencial y extensivos a
pacientes dentro de las cuales el lavado de mano es la prioridad
Oxiacutegeno convencional a bajo flujo seguacuten requerimientos Insuficiencia
respiratoria leve Seguimiento cliacutenico con monitorizacioacuten no invasiva
(Escala de TAL Saturacioacuten de oxigeno)
Asistencia respiratoria no invasiva Si patroacuten hipoxeacutemico con PCO2
inferior o igual a 55 mmHg iniciar oxigenoterapia de alto flujo con
1 -2 litros kg con FiO2 06 ajustando paraacutemetros evolutivamente seguacuten
evolucioacuten cliacutenica medida por la Escala de Tal saturacioacuten de oxiacutegeno y
gases sanguiacuteneos Si patroacuten hipoxeacutemico con PCO2 superior a 55
mmHg con hemodinamia estable y valores permisivos de
pH PCO2 iniciar VMNI siguiendo pautas establecidas Al ser
procedimientos generadores de aerosol extremar medidas de
bioseguridad reduciendo al miacutenimo el nuacutemero de profesionales en la
89
habitacioacuten optimizando el uso de equipos de proteccioacuten individual
destacando el lavado de manos y las mascarillas ajustadas Teniendo
en cuenta las peculiaridades del paciente pediaacutetrico se ha
recomendado garantizar la colocacioacuten de mascarillas durante asistencia
en alto flujo La monitorizacioacuten cliacutenica ndash gasomeacutetrica es vital para no
retardar la ventilacioacuten invasiva en caso que fuera necesario Los
criterios de buena respuesta son disminucioacuten de la frecuencia cardiaca
y respiratoria maacutes del 20 de la inicial a los 60 min de su uso mejoriacutea
de la gravedad evaluada mediante la Escala de Tal y disminucioacuten de la
FiO2 programada CONSIDERAR SIEMPRE QUE EL BENEFICIO
SUPERE EL RIESGO
La instrumentacioacuten de la viacutea aeacuterea debe ser realizada por un personal
entrenado Se requiere uso doble de guante Esta indicado
Pre-oxigenar al 100 usando una maacutescara facial en el paciente que
selle hermeacuteticamente El primer par de guantes se retira luego de
colocado y fijado el tubo endotraqueal (preferiblemente con cuff) la viacutea
orotraqueal es recomendada Garantizar desinfeccioacuten del estetoscopio
y material usado
Ventilacioacuten mecaacutenica invasiva Indicacioacuten precoz si signos de SDRA
Indicada en la hipoxemia refractaria con asistencia respiratoria no
invasiva SDRA shock seacuteptico u otra condicioacuten cliacutenica criacutetica Si se
diagnostica SDRA siguiendo de los criterios de Roma iniciar
estrategias ventilatorias protectivas al pulmoacuten Protocolo del manejo de
SDRA en pediatriacutea VT bajos considerar siempre peso ideal
hipercapnia permisiva evitar frecuencia respiratoria elevada PEEP
loacutegica e individualizada evitar auto PEEP sedar y relajar Evaluar
SURFACEN en combinacioacuten con maniobras de reclutamiento alveolar
la cuales tienen que ser personalizadas y ejecutadas por personal
entrenado para disminuir eventos adversos relacionados con la misma
La posicioacuten prona estaacute indicada en hipoxemias si el paciente tiene
estabilidad hemodinaacutemica Se recomienda periodos de 12 -16 horas por
diacutea teacutecnica realizada por personal calificado para evitar extubaciones u
otras complicaciones Monitorizacioacuten intensiva estricta Se ha
recomendado su uso en pacientes aun sin soporte respiratorio
90
Prevencioacuten de dantildeo multiorgaacutenico y de eventos adversos relacionados
con la ventilacioacuten
Desconexioacuten del respirado una vez resuelto el dantildeo pulmonar inicial
Teniendo en cuenta el alto riesgo bioloacutegico que significa es necesario
optimizar las aspiraciones endotraqueales asiacute como la ventilacioacuten
manual con maacutescara la cual debe tener reservorio
Sepsis Shock Seacuteptico
Protocolo establecido para el manejo de la sepsis shock seacuteptico en
pediatriacutea En casos refractarios considerar la Biomodulina T en las dosis
pediaacutetricas establecidas
Glucocorticoides
Los corticoides sisteacutemicos no son recomendados de forma general estudios
han demostrado que pueden retrasar aclaramiento viral Valorar su uso en
SDRA shock seacuteptico refractario Siacutendrome Hemofagociacutetico Encefalitis y
Broncoespasmos siguiendo protocolos establecidos para estas condiciones
cliacutenicas En caso de indicarse se recomienda Metilprednisolona endovenosa
de 1 a 2mgkgdiacutea durante tres a cinco diacuteas
Reanimacioacuten cardiopulmonar
Protocolo de Reanimacioacuten cardiopulmonar y cerebral establecido Extremar
medidas de bioseguridad
Manejo y control de las co-morbilidades
Descartar en este grupo de pacientes vulnerables coinfecciones virales
y o bacteriana
Inicio precoz del tratamiento con Oseltamivir a dosis pediaacutetricas
recomendadas
Optimizar tratamiento de sus patologiacuteas de bases e intencionar
seguimiento guiado a modificar sus factores de riesgo
91
Pacientes que esteacuten recibiendo tratamiento inmunosupresor en funcioacuten
de su condicioacuten cliacutenica interconsultar de inmediato con especialistas de
base
Pacientes con inmunodeficiencias primarias diagnosticados con
COVID-19 se recomienda adelantar tratamiento de base previa
interconsulta con el especialista
Extremar medidas de prevencioacuten de infecciones asociadas a cuidados
sanitarios
Prevencioacuten y control de infecciones durante la asistencia sanitaria a los
pacientes
Promocioacuten de higiene de las manos e higiene respiratoria
Extremar y fiscalizar medidas de proteccioacuten al personal de la salud con
la finalidad de prevenir y evitar transmisioacuten intrahospitalaria promocioacuten
de higiene de las manos e higiene respiratoria
Desinfeccioacuten de la unidad del paciente una vez traslado el mismo a sala
en caso de buena evolucioacuten garantizar un traslado adecuado
Si se diagnostica una infeccioacuten asociada a los cuidados iniciar
terapeacuteutica antimicrobiana seguacuten protocolos establecidos
Exaacutemenes complementarios
Los exaacutemenes complementarios se deben realizar al ingreso y cada
72 horas El intervalo de los mismos puede variar de acuerdo a la evolucioacuten
cliacutenica del paciente
Rx de Toacuterax
Hemograma con diferencial Conteo de leucocitos Velocidad de
sedimentacioacuten Plaquetas (trombocitopenia asociada a severidad)
Proteiacutena C Reactiva (PCR) LDH Creatinina Trigliceacuterido Urea Aacutecido
Uacuterico Transaminasas ferritina Glicemia Laacutemina perifeacuterica
PCR-TR en exudado esputo lavado BA PCR-TR en sangre seguacuten
condicioacuten cliacutenica del paciente
92
Complementarios especiacuteficos seguacuten corresponda (Gasometriacutea
Ionograma EKG Ultrasonido etc)
Criterios de alta
Criterios cliacutenicos de alta hospitalaria tener 14 diacuteas de evolucioacuten con
negativizacioacuten de las muestras respiratorias asintomaacuteticos y
radiologiacutea negativa Tener dos muestras con un intervalo de 24 horas
es lo recomendado para completar los criterios de alta
Seguimiento por APS
Ingreso domiciliario por 14 diacuteas
Consulta terrenos programados
27- Particularidades en el manejo cliacutenico del recieacuten nacido
271- Consideraciones en la Neonatologiacutea
Se ha descrito la transmisioacuten vertical
El riesgo de transmisioacuten horizontal (gotas respiratorias por contacto o
fecal-oral) parece ser la viacutea principal
No hay estudios concluyentes de transmisioacuten del virus a traveacutes de la
lactancia materna pero muchos estudios la proscriben La OMS y
SIBEN la apoyan
No hay estudios concluyentes para relacionar el COV-19 como causa
de prematuridad pero puede observase si existe una causa establecida
de interrupcioacuten del embarazo antes de las 37 semanas Hay series que
la relacionan en la mayoriacutea de los casos
Existen recieacuten nacidos que constituyen una poblacioacuten de riesgo como
recieacuten nacidos preteacuterminos bajo peso pos-ventilados
co-morbilidades displasia broncopulmonar malformaciones congeacutenitas
mayores y otros
93
272 Manejo cliacutenico del neonato
Se habilitaraacuten unidades (cubiacuteculos) para aislamiento de casos
sospechosos y confirmados
Los hijos de madres positivas de la enfermedad se tomaraacute muestra de
sangre del cordoacuten umbilical (5 ml) o 1 ml de suero en las primeras
8 horas de nacido (para confirmar transmisioacuten vertical)
Recieacuten nacidos sintomaacuteticos a cualquier edad se le realizaraacute prueba
diagnoacutestica para COHV-SARS 2 y exudado nasofariacutengeo
En saloacuten de parto medidas epidemioloacutegicas establecidas pinzamiento
precoz del cordoacuten umbilical (30 segundos) bantildeo de aseo seguacuten
condiciones cliacutenicas cuando regule temperatura
Traslado a servicio de Neonatologiacutea El principal tratamiento es el
aislamiento y el cumplimiento de las medidas higieacutenico epidemioloacutegicas
(Incubadora) evitando el hacinamiento
Monitorizacioacuten perioacutedica de los signos vitales
Proscripcioacuten de la lactancia materna Al alta epidemioloacutegica del binomio
madre-hijo promover la re-lactancia Extraccioacuten manual de leche
materna
En recieacuten nacidos preteacuterminos auxiliarse de los bancos de leche
humana
Oseltamivir presentacioacuten oral de 75 mg en 5 ml Dosificacioacuten
recomendada
Menores de 38 semanas 1 mg x kg x dosis cada 12 horas
Entre 38 y 40 semanas 15 mg x kg x dosis cada 12 horas
41 semanas y maacutes 2 mg x kg x dosis cada 12 horas
Antibioticoterapia seguacuten protocolos de cada servicio primera liacutenea de
tratamiento
Evitar aerosoles
Oxigenoterapia seguacuten necesidades libre en Incubadora En los casos
graves que necesiten ventilacioacuten mecaacutenica se prefiere las modalidades
invasivas por el menor riesgo de transmisioacuten del virus
Uso de surfactante en los pacientes con hipoxemia
94
Se realizaraacuten todos los estudios propios de los pacientes ventilados
graves y seacutepticos hemograma completo coagulograma glicemia
gasometriacutea ionograma cultivos radiografiacuteas perfil hepaacutetico y renal
(importantes en el seguimiento del paciente)
Nota aclaratoria
Lopinavir Ritonavir (Kaletra) La Kaletra no puede usarse en recieacuten
nacidos de menos de 14 diacuteas y en prematuros que no hayan alcanzado
42s de edad corregida
Interferoacuten Recombinante Heberonreg Alfa R liacutequido estaacute contraindicado
en nintildeos menores de tres antildeos especialmente en recieacuten nacidos
prematuros debido a que utiliza alcohol benciacutelico como preservativo en
su formulacioacuten
CAPITULO 3- MANEJO DEL CADAacuteVER
Para el manejo del cadaacutever en las instituciones de salud se debe observar el
cumplimiento de las siguientes Resoluciones del MINSAP
Resolucioacuten 9 del antildeo 1992 del Ministro de Salud Puacuteblica ldquoReglamento
General sobre la manipulacioacuten de cadaacuteveres y restos humanosrdquo
Resolucioacuten 59 del antildeo 1990 del Ministro de Salud Puacuteblica ldquoActuaciones
con fallecidos extranjeros en nuestro paiacutesrdquo
La resolucioacuten sobre las medidas de Bioseguridad establecidas para un
Nivel II
En este caso se anexa un documento teacutecnico que contiene las
especificidades para la realizacioacuten de estudios necroacutepsicos por el alto grado
de riesgo que implica (Anexo 7)
Traslado del cadaacutever
Una vez fallecido el paciente sospechoso yo confirmado de
COVID-19 manipular el cadaacutever lo menos posible y siempre por el
personal meacutedico y de enfermeriacutea que lo atendioacute
95
Antes de proceder a su manipulacioacuten deberaacute limitarse la posibilidad de
la emisioacuten de secreciones por la boca o nariz para lo cual puede
taponarse esta con gasa o algodoacuten
La introduccioacuten en la bolsa se debe realizar dentro de la propia
habitacioacuten donde ocurrioacute el fallecimiento esta bolsa se deberaacute
pulverizar o atomizar en su interior antes de introducir el cuerpo con
desinfectante de uso hospitalario o con una solucioacuten de hipoclorito
soacutedico que contenga 5 mil partes por milloacuten de cloro activo
Una vez introducido el cadaacutever dentro de la bolsa de los dos sujetos
encargados de realizar la manipulacioacuten directa del cuerpo uno de ellos
se retira primero los guantes utilizados y los lanza dentro de la bolsa y
se coloca de inmediato otros guantes limpios El segundo actuante
realiza similar maniobra y se procede entonces una vez introducido el
cuerpo y hermetizada la bolsa a pulverizar o atomizar de igual forma la
solucioacuten desinfectante en el exterior de la misma
Se certificaraacute en documento el sellaje por el meacutedico y enfermera de
asistencia que cierran la historia cliacutenica donde se plasmen en
documento un Certifico donde se haga constar que el cadaacutever que ha
sido introducido en la bolsa se corresponde con el cuerpo de quien en
vida fuera (nombres y apellidos nuacutemero de carnet de identidad nuacutemero
de historia cliacutenica) Con cuntildeo del meacutedico y de la Institucioacuten
No podraacuten reabrirse estas bolsas una vez selladas
Limitar el acceso de los familiares y amigos y en caso de que sea
necesario no podraacute establecerse contacto fiacutesico con el cadaacutever ni con
las superficies u otros enseres de su entorno o cualquier otro material
que pudiera estar contaminado debiendo mantenerse a una distancia
miacutenima de un metro
Terminada la maniobra de empacado del cadaacutever se enviacutea al
crematorio y se incinerara el cadaacutever dentro de la bolsa o colocarlo en
un atauacuted para su entierro
No se permitiraacute aglomeracioacuten de personas en lugares destinados al
manejo de estos cadaacuteveres
96
Limitar la transportacioacuten de cadaacuteveres entre provincias y fuera del paiacutes
a lo necesariamente imprescindible
Evitar conservar el cadaacutever para su exposicioacuten por ninguna razoacuten social
yo religiosa
Los vehiacuteculos para trasladar estos cadaacuteveres no podraacuten ser utilizados
en otras funciones hasta que no sean totalmente desinfectados y
certificados
La manipulacioacuten de los cadaacuteveres tanto por el servicio de salud como
por servicios necroloacutegicos deberaacute realizarse en lo posible protegidos
por trajes y maacutescaras desechables los que tambieacuten deberaacuten ser
incinerados una vez que fueron utilizados
Estas medidas se aplicaraacuten independientemente que el fallecimiento
ocurra en un domicilio centro meacutedico o cualquier otro lugar
97
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Medicina Maternofetal InstitutCliacutenic de Ginecologia Obstetriacutecia i
Neonatologia Hospital Cliacutenic ServeidrsquoObstetricia i Ginecologia Hospital
Sant Joan de Deacuteu
101
ANEXOS
102
ANEXO 1
MANEJO DE CASO SOSPECHOSO O CONFIRMADO DE COVID-19 EN EL PACIENTE
ADULTO
Alta a los 14 diacuteas
Alta
(15 diacuteas vigilanciaaacuterea de salud)
Traslado a centro de atencioacuten a sospechosos
Sospechoso
Po
sitiv
o
Ne
ga
tivo
oo
Traslado a centro hospitalario
Caso confirmado
Signos de alarma co-morbilidad o gestante o pueacuterpera
NO Siacute
Unidad de Cuidados intensivos
Medidas generales
Medidas especiacuteficas y
ventilacioacuten seguacuten el caso
Sala de aislamiento del hospital
Medidas generales
Medidas especiacuteficas
Evolucioacuten satisfactoria
Criterio cliacutenico + criterio epidemioloacutegico
Oseltamivir 75 mg cada 12 horas por 5 diacuteas + Azitromicina 500 mg diarios por 3 diacuteas
Interferoacuten alfa 2 b Si se trata de sospechoso de alto riesgo iniciar con Kaletra y Cloroquina
Determinacioacuten viroloacutegica de SARS- COVID 19
103
ANEXO 2
Indicacioacuten de complementarios en el manejo de la COVID-19
Casos sospechosos Se realizaraacuten a su ingreso
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Casos confirmados o ingresados seguacuten protocolo- se realizaraacuten cada
48 horas
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de Tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Cituria
Unidades de Cuidados Intensivos Complementarios diarios y cada vez
que se considere para evaluar ventilacioacuten
Hemograma con diferencial
Eritrosedimentacioacuten
Proteiacutena C reactiva
Glucemia
104
Creatinina
Trigliceacuteridos
Ferritina
Conteo de plaquetas
Diacutemero D
Coagulograma Tiempo de tromboplastina y de Protrombina
Transaminasas
LDH
Fibrinoacutegeno
RX toacuterax (inicial y cada vez que se considere en dependencia del
comportamiento cliacutenico)
Gasometriacutea Arterial e Ionograma
105
ANEXO 3
Conducta general en Cuidados Intensivos
106
ANEXO 4
Algoritmo de atencioacuten paciente pediaacutetrico con sospecha de
COVID-19
En aacuterea de clasificacioacuten todo paciente pediaacutetrico con IRA
TEP Triaacutengulo de Evaluacioacuten Pediaacutetrica
107
En consulta de casos respiratorios
108
ANEXO 5
Flujograma de Atencioacuten del paciente pediaacutetrico con IRA durante
Pandemia COVID-19
Definicioacuten de caso
Recepcioacuten del paciente en Cuerpo de guardia
El paciente seraacute evaluado por la enfermera clasificadora (o el personal de
salud capacitado para esa actividad) que se encontraraacute en la entrada del
cuerpo de guardia La misma realizaraacute la Impresioacuten general (Triage) basado
en el Triaacutengulo de evaluacioacuten pediaacutetrica Este recurso se basa en una
valoracioacuten raacutepida pero efectiva de la apariencia el estado circulatorio y el
trabajo respiratorio usando los sentidos de la visioacuten y la audicioacuten sin tocar al
paciente que por lo general provoca agitacioacuten y modifica el examen cliacutenico
Los aspectos a evaluar son la apariencia del nintildeo el trabajo respiratorio y la
circulacioacuten de la piel
Apariencia evaluar tono interaccioacuten con el entorno consuelo
miradallanto Tanto la presencia de somnolencia hiporespuesta o
irritabilidad traducen la existencia de hipoxia o hipoperfusioacuten cerebral
daacutendole un elemento de riesgo a cualquier patologiacutea subyacente
Trabajo respiratorio precisar la existencia de ruidos respiratorios
(estridor silbidos quejido inspiratorio o espiratorio postura anormal
tiraje taquipnea aleteo nasal Evaluacutea oxigenacioacuten y ventilacioacuten
Su presencia traduce el intento del nintildeo de compensar un trastorno
respiratorio Los ruidos respiratorios nos informan sobre tipo y
localizacioacuten del trastorno y su gravedad Las posturas anormales
traducen dificultad respiratoria grave el tiraje depende de la cantidad
de grupos musculares que esteacute usando
Circulacioacuten de la piel evaluar presencia de palidez moteado o livedo
reticular cianosis Este punto nos permite evaluar el estado del gasto
cardiacuteaco y la perfusioacuten a oacuterganos vitales
109
El resultado de esta evaluacioacuten resultaraacute en las siguientes posibilidades y en
base a ello seraacute la decisioacuten final de la enfermera clasificadora
- Si no existe alteracioacuten funcional alguna realice desinfeccioacuten de manos del
nintildeo y familiares acompantildeantes
Facilite nasobuco a nintildeo y familiar y oriente sobre su colocacioacuten
Acompantildee al nintildeo y familiar hacia consulta de casos respiratorio
Oriente al familiar que mantenga al lado suyo al nintildeo ya sea de su
mano o en brazos si es pequentildeo
Avise a la guardia de pediatriacutea de la presencia de un paciente sin
elementos de riesgo vital
- Si una afectacioacuten del estado funcional seguacuten TEP iguales medidas que en
el caso anterior pero avise a la guardia de pediatriacutea y alerte para ser
atendido con mayor prontitud
- Si 2 o maacutes alteraciones
Coloque al paciente de inmediato en sala de Emergencia
Active al equipo de trabajo de urgencia meacutedico y enfermera
intensivista pediaacutetrica y pediatra de guardia A cada uno de ellos se
equiparaacute con medios de proteccioacuten individual
La enfermera de emergencias iniciaraacute asistencia colocando al
paciente suplemento de oxiacutegeno por mascarilla facial a 3 litros por
minuto y monitor cardiorrespiratorio con oximetriacutea de pulso
El resto de medidas las orientaraacute el meacutedico
Atencioacuten en consulta de casos respiratorios
Se entregaraacuten batas sanitarias a nintildeo y familiar (un solo acompantildeante con el
paciente)
El pediatra a cargo estaraacute protegido con los medios de proteccioacuten individual
(nasobuco sobrebata y gafas)
La consulta estaraacute habilitada con los equipos o instrumentos meacutedicos
necesarios para un correcto examen fiacutesico estetoscopio esfigmomanoacutemetro
110
con brazaletes adecuados para cada grupo de edad otoscopio depresores y
termoacutemetro
Se realizaraacute el interrogatorio antildeadieacutendole al cuestionario habitual las
preguntas del pesquisaje epidemioloacutegico relacionado con la posible infeccioacuten
por coronavirus El examen cliacutenico completo establecido destacando la
presencia de signos de alerta de posible infeccioacuten grave
Taquipnea ge60 rpm lt 2 meses ge 50 rpm 2ndash12 meses
ge 40 rpm 1ndash5 antildeos ge 30 rpm gt 5 antildeos (sin llanto o fiebre)
Retracciones o tiraje supraesternal supraclavicular inter o subcostal
aleteo nasal roncos o sibilantes audibles sin fonendo cianosis
Saturacioacuten de O2 lt94
Gastrointestinales Voacutemitos frecuentes diarrea con signos o sospecha de
deshidratacioacuten rechazo de la alimentacioacuten hipoglucemia
Neuroloacutegicos Confusioacuten letargia
Enrojecimiento conjuntival
Se valoraraacute Escala de Tal que permitiraacute clasificar la presencia de
compromiso respiratorio en leve moderado o severo
Seguacuten los hallazgos cliacutenicos y la Escala de Tal se definiraacute
Ingreso en sala de pediatriacutea todo paciente con IRA que sea un caso
sospechoso y que tenga siacutentomas leves Los pasos a seguir seraacuten
Comunicar de inmediato a la direccioacuten del Centro para que se tomen las
medidas establecidas en la encuesta epidemioloacutegica del MINSAP
El paciente se mantendraacute en la consulta con su uacutenico acompantildeante y los
medios de proteccioacuten hasta que esteacute todo dispuesto para su ingreso en
sala
La enfermera que debe recepcionar al paciente tendraacute los medios de
proteccioacuten individual
Se le explicaraacute al familiar que solo puede tener un acompantildeante y que
este no podraacute ser sustituido mientras dure la estadiacutea del nintildeo en el
hospital
Se prohiacuteben las visitas solo entraraacute a la habitacioacuten el personal
indispensable en el manejo del nintildeo
111
En la habitacioacuten estaraacuten los recursos necesarios para dar asistencia
meacutedica (estetoscopio equipo de oxigenacioacuten con su maacutescara adecuada
para la edad termoacutemetro y todo instrumental que se considere
necesario) Estos requerimientos seraacuten de uso individual o sea no salen
de la habitacioacuten a no ser que sea ya para su desecho o enviacuteo a
esterilizacioacuten De necesitarse alguacuten equipamiento especiacutefico se tomaraacuten
las medidas necesarias de desinfeccioacuten
Se realizaraacute al menos 3 pases de visitas meacutedicos diariamente se
aumentaraacute en dependencia de la cliacutenica del paciente
Ante aparicioacuten de cualquier signo de alarma que incluye un
empeoramiento del score de Tal se ingresaraacute en el servicio de cuidados
intensivos pediaacutetricos donde se clasificaraacute con el diagnoacutestico de grave o
criacutetico y se iniciaraacute la valoracioacuten de los problemas cliacutenicos que presente el
enfermo
Todo paciente con manifestaciones moderadas o severas de la
enfermedad se ingresaraacute de inmediato en la UCI pediaacutetrica
Se tomaraacuten muestras para estudios viroloacutegicos tanto de los virus
estacionarios como para coronavirus
La toma de muestra de complementarios que se establecen por el
PROTOCOLO se haraacute en la habitacioacuten del paciente y de requerir un
estudio imaginoloacutegico se realizaraacute con el equipo portaacutetil correspondiente a
la cabecera del enfermo
Tratamiento
o Seguacuten PROTOCOLO DE MANEJO CLINICO DE PACIENTES
PEDIATRICOS INFECTADOS CON SARS- COV 2 DEL MINSAP
actualizado en la medida que se avance en los conocimientos de la
enfermedad y se realicen las modificaciones oportunas de este
protocolo por el grupo designado por el Minsap
112
ANEXO 6
Procedimiento para realizar necropsia en un caso confirmado de
COVID-19
Preparar condiciones previas traje de proteccioacuten frasco con suero
fisioloacutegico para fragmento de pulmoacuten a enviar a los centros de
referencia diagnoacutestica en cada provincia papel de filtro que rodeeacute el
frasco papel de traza y nylon que permite el triple empaque
Instrumental adecuado separando un mango de bisturiacute y bisturiacute nuevo
para la obtencioacuten del fragmento del pulmoacuten y frasco con formol neutro
para los fragmentos de tejido de la autopsia que se obtengan
Las morgues para realizar estos casos debe tener un bantildeo de transfer
entre la morgue y el aacuterea limpia de forma que ambos (teacutecnico y
meacutedico) puedan dejar la ropa limpia en el bantildeo y al concluir la
autopsia quitar la ropa externa en la morgue entrar al bantildeo quitarse el
pijama verde bantildearse y salir con su ropa limpia hacia las otras partes
del hospital
Para comenzar la autopsia deben vestirse primero con ropa verde
debajo con gorro botas y guantes quiruacutergico y moacutedulo de bioseguridad
encima (traje blanco con gorro con mascara N95 gafas y guantes del
traje encima delantales y botas)
El teacutecnico traslada el cadaacutever en la bolsa y en la misma camilla se
realiza la incisioacuten externo-umbilical con un costotomo (no con sierra
que emite aerosol) extraer el peto toraacutecico
El especialista explora evitando la presioacuten del pulmoacuten para obtener los
fragmentos de pulmoacuten del aacuterea representativa obtiene estos
fragmentos de 2x2 cm2 a colocar en frasco con suero fisioloacutegico
obtiene ademaacutes un fragmento maacutes pequentildeo de esta aacuterea para el frasco
con formol neutro explora si uno de los rintildeones esta accesible con
poca manipulacioacuten del cadaacutever y obtiene un fragmento profundo para
extraer corteza y meacutedula para ello con bisturiacute de forma oblicua de
forma que permita liberar el tejido de la parte inferior del segmento
113
explorado Profundizar el corte de un segmento menor de 05cm y con
pinza gentilmente extraer el mismo De igual forma proceder en el
hiacutegado corazoacuten rintildeoacuten ganglios enceacutefalo y bazo seguacuten el caso a
trabajar Si se encuentra alguna lesioacuten de intereacutes proceder con igual
cuidado en la obtencioacuten de la muestra Estas muestras deben ir bien
identificadas con nombres y apellidos del paciente nuacutemero de historia
cliacutenica y hospital de procedencia asiacute como su traslado seguro en
transporte y con la urgencia requerida
La sangre que salga en estos cortes debe ser adsorbidas con pantildeos
que quedan ubicado dentro de la bolsa para cadaacutever rociado por
hipoclorito Una vez concluido el proceder al cadaacutever se le pasa pantildeos
con hipoclorito que quedan dentro de la bolsa NO SE LE RETIRA EL
NASOBUCO CON EL CUAL DEBE LLEGAR A LA MORGUE) Se
traslada a la camilla dentro de la bolsa de cadaacutever cerrada
Todo el instrumental es tratado con hipoclorito dejado en esta solucioacuten
Posteriormente se lavaraacute con agua corriente y detergente
La mesa se trata con hipoclorito y el piso de la morgue Este proceder
de limpieza se realiza por el teacutecnico mientras el meacutedico realiza el bantildeo
se retira el teacutecnico y realiza igual proceder
En el protocolo de autopsia se debe recepcionar detalladamente
aspectos desde la historia cliacutenica antecedentes aspectos
epidemioloacutegicos el haacutebito externo e interno hasta donde se pueda
observar y la descripcioacuten de los oacuterganos observados
Tener bien registrado nombres y apellidos de los que realizaron el
proceder y la fecha para su correspondiente observacioacuten
epidemioloacutegica
114
ANEXO 7
Recomendaciones del uso de la terapia antitromboacutetica en pacientes con
COVID-19
La enfermedad por el SARS-CoV2 es un cuadro viral febril-respiratorio que
puede evolucionar desde formas asintomaacuteticas formas respiratorias leves
neumoniacuteas leves o complicadas siacutendrome de distreacutes respiratorio y eventos
tromboacuteticos localizados o sisteacutemicos Este virus como ocurre con otros
microorganismos que atacan al hombre provoca activacioacuten de las
plaquetas y de los mecanismos de la coagulacioacuten y fibrinoacutelisis lo que
empeora de forma notable el pronoacutestico de los pacientes
La formacioacuten de trombos es un proceso complejo en el cual estaacute involucrado
el dantildeo endotelial la interaccioacuten plaqueta-plaqueta plaqueta-neutroacutefilo y la
deposicioacuten de fibrina microvascular Sepsis hipoxia y trombosis se unen en
un sistema de retroalimentacioacuten positivos desencadenantes del dantildeo del
endotelio vascular con repercusioacuten multiorgaacutenica sisteacutemica y alta
morbi-mortalidad en aquellos pacientes donde la enfermedad avanza de
forma severa Se comunicoacute el RITAC respuesta inmunotromboacutetica asociada
al COVID-19 que se caracteriza por la excesiva activacioacuten macrofaacutegica
secundario a la respuesta linfocitaria liberadora de citoquinas
proinflamatorias generacioacuten de trombina muy aumentada con depoacutesitos de
fibrina en vasos sanguiacuteneos
Estos hallazgos mencionados han sido descritos en la mayoriacutea de los casos
que fallecieron por COVID-19 Es muy importante desde los primeros
momentos que se sospeche la enfermedad discernir posibles candidatos a
esta complicacioacuten Establecer factores de riesgo protromboacuteticos permitiraacuten al
meacutedico establecer niveles de riesgo desde los servicios de urgencia donde
se atienden paciente con sospecha o confirmado de la enfermedad
Es conocido el efecto antitromboacutetico de las heparinas inhibiendo los factores
IIa y Xa por actuar como cofactor de la antitrombina tiene efectos sobre el
inhibidor de la viacutea del factor tisular y el t-PA (activador tisular del
plasminoacutegeno) e incluso propiedades no relacionadas directamente con la
accioacuten anticoagulante como un efecto antiangiogeacutenico y antiinflamatorio
115
Factores de alto riesgo o riesgo protromboacutetico
Cliacutenicos
Pacientes con
Antecedentes personales o familiares de trombofilia hereditaria
Antecedentes personales de trombofilia adquirida
Historia personal de enfermedad tromboemboacutelica venosa o arterial
Encamamiento prolongado
Gestacioacuten
Enfermedades croacutenicas enfermedad renal croacutenica pacientes en
reacutegimen de hemodiaacutelisis diabetes mellitus enfermedad cardiovascular
HTA severa anemia drepanociacutetica
Enfermedades neoplaacutesicas
Mayores de 60 antildeos
Debut con siacutentomas graves de la enfermedad (establecidos en el
protocolo)
116
ANEXO 8
Justificacioacuten de la utilidad del volumen plaquetario medio como factor
pronoacutestico de empeoramiento cliacutenico
En la actualidad existen muacuteltiples marcadores de activacioacuten plaquetaria
Algunos de ellos estaacuten expuestos en complementarios de rutina apenas se
consideran y pueden brindarnos informacioacuten valiosa no son costosos y
relativamente faacuteciles de realizar Son llamados bioparaacutemetros plaquetarios
que se registran en un hemograma volumen plaquetario medio (VPM) iacutendice
de distribucioacuten plaquetaria (PDW) plaquetocrito (PCT) y recuento plaquetario
(RP)
El VPM y el RP son los que maacutes se han visto relacionados con procesos
patoloacutegicos donde existe activacioacuten del endotelio vascular
El VPM es la traduccioacuten geomeacutetrica del volumen plaquetario en un sistema
tecnoloacutegico de impedancia Se han observado pequentildeas diferencias entre la
forma de medicioacuten del VPM con buena correlacioacuten entre los valores
encontrados con los anticoagulantes EDTA y citrato de sodio Existen
valores de referencia que maacutes bien se relacionan con estados de
macrotrombocitopenia pero el punto de corte exacto para determinar la
relacioacuten con inflamacioacuten disfuncioacuten endotelial y un estado protromboacutetico no
estaacute bien claro
Existen diferentes trabajos que sugieren que niveles por encima de 87 o
9 ft son sugestivos de peor pronoacutestico
El RP puede tener dos interpretaciones cuando aumenta es indicio de
reactividad medular a necesidades aumentadas en la periferia Al igual
que disminuciones que pueden traducir agotamiento medular por
consumo incrementado en periferia entre otras Por tanto en RP los dos
aspectos son importantes
Hay referencias variadas del valor predictivo del VPM en cuanto a posibilidad
de trombosis en pacientes con enfermedad cardiovascular con hemodiaacutelisis
en ictus en sepsis y aumento de la mortalidad
117
Hipoacutetesis el aumento del VPM se relaciona con empeoramiento de cuadro
cliacutenico y aumento de la probabilidad de fenoacutemenos tromboacuteticos
Metodologiacutea
Dos fases
Primera Una vez que se detecte la positividad a la COVID-19 se tomaraacute
muestra de sangre total en tubos con EDTA para medir el hemograma por
contador automatizado hematoloacutegico
1 Evaluacioacuten diaria (puede evaluarse en diacuteas alternos)
2 Las muestras deben ser procesadas en la primera hora despueacutes de
extraiacutedas
3 Registrar por cada paciente
Bioparaacutemetros plaquetarios
VPM
Recuento de plaquetas
PCT
PDW
Bioparaacutemetros leucocitarios
Recuento de leucocitos
Segmentados
Linfocitos
Monocitos
Eosinoacutefilos
Hemoglobina
Otros paraacutemetros de activacioacuten de la coagulacioacuten
Diacutemero D
Paraacutemetros cliacutenicos
Fiebre
Manifestaciones respiratorias leves tos
Manifestaciones respiratorias graves disnea hipoxemia
Manifestaciones neuroloacutegicas Letargo somnolencia
118
Utilidad de la aplicacioacuten
1 Permitiraacute tener paraacutemetros de activacioacuten plaquetaria y empeoramiento
cliacutenico a traveacutes de un meacutetodo simple factible y no costoso
2 Tomar decisiones de cambio de conducta terapeacuteutica
Niveles de corte
VPM a partir de 9 ft
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacuteaoacute001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
Segunda De los casos anteriores registrar todos esos aspectos para realizar
un estudio y a la par que corre la 1ra etapa ir valorando los datos previos
Laboratorio
Diacutemero D mayor de 15microgmL
Ferritina mayor de 500 ngmL
Proteiacutena C reactiva mayor de 3mgL
Trombocitopenia (recuentos plaquetarios menor de 150 x 109 L)
Leucopenia menor de 45 x 109 L
Neutrofilia
Linfocitopenia menor de 145
Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
No hay un esquema exacto de cuaacutendo debe comenzar la tromboprofilaxis
pero mientras maacutes precoz (ingreso) se establezca mejor evolucioacuten
tendraacute los pacientes
A nuestro criterio los pacientes pueden dividirse en 4 grupos para mejor
enfoque terapeacuteutico
La presencia de un factor de riesgo conlleva a tromboprofilaxis precoz
Formas de presentacioacuten de las HBPM disponibles en nuestro paiacutes
119
Nadroparina jeringas de 03mL (2850 U anti FXa) y de 06 mL
(5700 U anti FXa)
Enoxaparina (jeringas de 20 40 60 80 100 y 120mg)
El uso suele ser subcutaacuteneo (SC)
1er grupo Asintomaacuteticos sin factores de riesgo (riesgo bajo)
Medidas generales abundantes liacutequidos deambulacioacuten evitar encamamiento
continuado cambiar de posicioacuten perioacutedicamente seguimiento cliacutenico y de
laboratorio Establecer otras medidas dispuestas en el protocolo
2do grupo con siacutentomas leves de la enfermedad sin factores de riesgo
protromboacuteticos (riesgo moderado)
Desde el ingreso Tromboprofilaxis a dosis bajas
Nadroparina
Menos de 50 kg 1 jeringa de 03mLdiacutea SC
Maacutes de 50 kg 1 jeringa de 06 mLdiacutea SC
Enoxaparina 1mgkgdiacutea SC
3er grupo sin siacutentomas relevantes de la enfermedad y con factores de
riesgo (riesgo alto) Volumen plaquetario medio mayor de 9fL
Desde el ingreso
Nadroparina Dosis profilaacutectica 855 U antiFXa diacutea o 001 mLKgdiacutea
Enoxaparina Dosis profilaacutectica seguacuten peso en Kg del paciente
o Menos de 80 Kg 40 mg diacutea SC
o Entre 80 y 100 Kg 60 mg diacuteas SC
o Mayor de 100 Kg 40 mg cada 12h SC
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
120
Propuesta
Nadroparina Reducir en un 25-30 de la dosis que le corresponde por el
peso
Enoxaparina Menor de 80 Kg 20 mg diacutea y Mayor de 80 Kg 40 mg diacutea
4to grupo En caso de cuadro tromboacutetico establecido o alta sospecha
por deterioro de los paraacutemetros vitales (se establecen en protocolo)
Se ajustaraacuten las dosis a niveles terapeacuteuticos
Nadroparina Dosis terapeacuteutica 171 U antiFXa diacutea SC
Enoxaparina Dosis terapeacuteutica 1mgkg dos veces al diacutea o 15 mgkg
diacutea SC
Evaluar dosis para pacientes con disminucioacuten del aclaramiento de la
creatinina
Propuesta
Nadroparina
disminuir la dosis que le corresponde en 25-30
Enoxaparina 1mgkg diacutea
Consideraciones generales
o En los pacientes con niveles de aclaramiento de creatinina muy
disminuidos se deberaacuten evitar las HBPM deben ser evaluados por
especialistas en nefrologiacutea
o Si el paciente presenta alergia a alguna de las heparinas se buscaraacuten
alternativas con heparinoides
o Una vez que los pacientes del grupo 2 y 3 sean egresados deberaacuten
mantener la tromboprofilaxis por 15diacuteas
o Los pacientes del grupo 4 mantendraacuten la tromboprofilaxis como miacutenimo
por 6 meses En tiempos de pandemia evitar la utilizacioacuten de
anticoagulantes orales (ACO) (dicumariacutenicos) para evitar que el
paciente asista con sistematicidad al hospital para controles
o Seguacuten el criterio del meacutedico de asistencia aquellos pacientes que
utilicen de forma habitual ACO o DOAC (anticoagulantes orales
directos) deberaacuten pasar a HBPM de forma transitoria
121
ANEXO 9
Documento teacutecnico del Grupo Nacional y Sociedad Cientiacutefica de
Nefrologiacutea Protocolo de actuacioacuten para la COVID-19
La prestacioacuten de atencioacuten nefroloacutegica debe enfocarse en pacientes con
Enfermedad Renal Croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica de terapia renal
de reemplazo por meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal y ante la lesioacuten o
fracaso renal aguda (FRA) en el contexto de la falla multiorgaacutenica provocada
por los cambios hemodinaacutemicos y la liberacioacuten de citoquinas por la respuesta
inmune tromboacutetica asociada a la COVID-19 o por citotoxicidad directa
Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica son particularmente
vulnerables y de elevado riesgo (infeccioacuten grave por COVID-19) por tratarse
de una poblacioacuten inmuno-comprometida con elevada frecuencia de
cardiopatiacutea de hipertensioacuten portadores de EPOC diabeacuteticos y mayores de
60 antildeos Ya en etapa de terapia renal de reemplazo por hemodiaacutelisis al
movilizarse tres veces por semana al hospital ello limita su capacidad de
observar el aislamiento fiacutesico recomendado para el control de la COVID-19 y
los trasplantados por emplear inmunosupresores que les impediriacutean eliminar
la infeccioacuten
PROTOCOLO DE ACTUACIOacuteN
1- Los meacutedicos que atiendan pacientes sospechosos de padecer COVID-19
y portadores de enfermedad renal croacutenica en etapa avanzada pre-dialiacutetica
en meacutetodos dialiacuteticos o trasplante renal deben saber y tener incorporados a
sus protocolos de actuacioacuten que estos pacientes deben ser priorizados en la
atencioacuten por su elevado riesgo de complicarse gravemente
2- Los pacientes con Enfermedad Renal Croacutenica avanzada en hemodiaacutelisis
diaacutelisis peritoneal o trasplantados entraraacuten en los protocolos de vigilancia
aislamiento y deteccioacuten establecidos por el MINSAP
3- No se ha reportado ni demostrada transmisioacuten a traveacutes de viacutea sanguiacutenea
para el SARS-CoV2 Las maacutequinas de hemodiaacutelisis de cumplir el protocolo de
122
desinfeccioacuten interna y externa entre paciente y paciente no transmiten el
virus No son necesarias disposiciones o meacutetodos especiales para la
eliminacioacuten del efluente de la hemodiaacutelisis
La limpieza y desinfeccioacuten de rutina de superficie suministros o equipos son
adecuadas para COVID-19 en entornos de diaacutelisis
4- Los pacientes en diaacutelisis peritoneal sospechosos se trasladan con sus
insumos gastables (peritoneal continua ambulatoria) y los que tengan
maacutequinas de peritoneal automatizada con las mismas y sus gastables hacia
los hospitales habilitados De agravarse pasaraacuten a reacutegimen de hemodiaacutelisis
5- Los procedimientos que son necesarios para la colocacioacuten y el
mantenimiento de un acceso de diaacutelisis adecuado incluyendo la realizacioacuten
de la viacutea de acceso para hemodiaacutelisis o diaacutelisis peritoneal (fiacutestula arterio-
venosa colocacioacuten de cateacuteter) deben evaluarse individualmente y no deben
diferirse
6- Pacientes con trasplante renal funcionante sospechosos seraacuten
considerados poblacioacuten de alto riesgo
Se hospitalizan en los hospitales habilitados con sus
inmunosupresores para ser reajustados en interconsulta con el
nefroacutelogo especializado
El resto de los aspectos relativos a operativos de trasplante donacioacuten
de oacuterganos etc estaacute sujeto a la situacioacuten epideacutemica territorial
consideraacutendose en general la relevancia de mantenerla con seguridad
para pacientes (es decir efectuar PCR en tiempo real pre-trasplante
con resultado negativo del potencial donante y los receptores previo al
trasplante) y seguridad para el personal
El trasplante de donante vivo queda temporalmente suspendido
7- La actividad ambulatoria no urgente de los Servicios deberaacute
individualizarse seguacuten las necesidades individuales de los pacientes y
dependiendo del comportamiento de la pandemia a nivel local
123
Se mantendraacute y garantizaraacute la expedicioacuten de la eritropoyetina
recombinante humana y otros medicamentos asiacute como la atencioacuten de
urgenciaemergencia para pacientes con enfermedad renal croacutenica
8- Cada Servicio debe realizar y actualizar un registro de personas en
diaacutelisis trasplantadas con positividad a coronavirus y seguimiento de la
evolucioacuten de los mismos Asimismo para el personal sanitario del Servicio
9- Se deben garantizar las medidas de proteccioacuten establecidas para los
profesionales y las recomendaciones de prevencioacuten y control de infecciones
en entornos de atencioacuten meacutedica Recordar que maacutes ahora que nunca los
profesionales de la salud constituyen el recurso maacutes valioso de la sociedad
10- Manejo del o fracaso renal aguda (FRA) en pacientes hospitalizados
Por estar asociadas la creatinina plasmaacutetica elevada y la hematuria a
mayor riesgo de mortalidad deben ser efectuadas al ingreso del
paciente en hospital COVID-19 a todos los pacientes y monitorearla se
plantean incrementos de la misma de hasta en un 15 en relacioacuten a la
creatinina plasmaacutetica basal
En pacientes COVID-19 hospitalizados sin dantildeo renal conocido
asociado es muy importante conocer y optimizar el estado de
hidratacioacuten para evitar excluir y tratar la FRA pre-renal (funcional)
mientras se evita la hipervolemia que puede contribuir a empeorar el
estado respiratorio del paciente
11- Pacientes con FRA que requieren diaacutelisis
No hay variacioacuten en las indicaciones para la TRR para el FRA
independientemente de la presencia y estado COVID-19 No estaacute
demostrado que el inicio precoz en la TRR mejore la evolucioacuten y
pronoacutestico de los pacientes criacuteticos o graves
Estos pacientes deben ubicarse en la unidad de cuidados intensivos
Solo menos del 1 requieren de meacutetodos dialiacuteticos de reemplazo
La terapia de reemplazo renal empleada dependeraacute de la disponibilidad
de la maacutequina de hemodiaacutelisis o de terapia continuas del personal y su
entrenamiento
124
La evidencia de una respuesta inmune tromboacutetica asociada a la
COVID-19 (RITAC) plantea al nefroacutelogo la necesidad de prescribir
anti-coagulacioacuten adecuada para evitar la trombosis del circuito durante
la sesioacuten en ausencia de contraindicaciones
12- Procedimientos para la realizacioacuten de la Hemodiaacutelisis
Los Servicios de hemodiaacutelisis por constituir espacios cerrados y con
pacientes ambulatorios transportados en vehiacuteculos puacuteblicos que se
dializan perioacutedicamente varias horas deben considerarse como
lugares en lo epidemioloacutegico con riesgo elevado de infeccioacuten y de
propagacioacuten de infeccioacuten por el SARS-CoV-2
En cada servicio de Hemodiaacutelisis debe precisarse el escenario donde
tratar al paciente sospechoso con COVID-19 por presentar un cuadro
respiratorio agudo de causa no precisada para limitar posible
existencia y transmisioacuten de SARS-CoV2 el cual seraacute trasladado al aacuterea
aislada institucional u hospital designado donde se le debe continuar su
tratamiento dialiacutetico
Si no hay una habitacioacuten aislada disponible los pacientes con
nasobuco (mascarilla facial) deben dializarse en las estaciones de
esquina y deben estar separados de otros pacientes en todas las
direcciones por al menos dos metros El equipo de proteccioacuten al
personal de atencioacuten meacutedica que atiende a pacientes con infecciones
respiratorias no diagnosticadas es de estricto uso personal y se deben
seguir las precauciones estaacutendar de contacto por gotas con espejuelos
y mascara protectora de aislamiento facial
La muestra para PCR en tiempo real debe ser resaltada en la indicacioacuten
y el tubo contenedor del hisopado como paciente en Hemodiaacutelisis
para que el laboratorio priorice su anaacutelisis y la retroalimentacioacuten del
resultado con inmediatez al servicio y se tomen las medidas que aquiacute
se disponen
Los pacientes con PCR negativo (sin COVID-19) que se reincorporen al
Servicio con siacutentomas respiratorios como proteccioacuten adicional pueden
ser programados para el uacuteltimo turno del diacutea
125
13- Procedimiento a cumplir de caraacutecter obligatorio en cada servicio de
hemodiaacutelisis
Incrementar la exigencia en el cumplimiento de las medidas universales
de Bioseguridad
En el aacuterea de espera de pacientes los mismos deben estar separados
al menos 2 metros de distancia
Evitar la movilidad innecesaria en el Servicio e inter-salones de los
trabajadores en especial permaneciendo cada enfermero atendiendo a
los pacientes que le corresponda en su saloacuten
Se efectuaraacute interrogatorio y valoracioacuten cliacutenica individualizada antes de
efectuar la sesioacuten de hemodiaacutelisis con eacutenfasis en siacutentomas febriles o
respiratorios agudos independientemente de su gravedad con o sin
genio epidemioloacutegico
A todos los pacientes se les tomaraacute la temperatura corporal
Prever el aacuterea de hemodiaacutelisis lo maacutes individualizada posible para los
pacientes con manifestaciones respiratorias
Cumplir la limpieza entre pacientes de toda la Unidad Individual Y
proceder a la limpieza Terminal al finalizar el diacutea de tratamiento
Al finalizar cada jornada de trabajo del Servicio efectuar limpieza
profunda con detergentes y luego con desinfectantes de uso meacutedico
para la superficie de la maacutequina de hemodiaacutelisis o para su unidad
individual (Cama o silloacuten mesa auxiliar) o de uso comuacuten (camilla silloacuten
de ruedas) paredes y piso de cada saloacuten aacutereas de traacutensito de espera
incluida la consulta meacutedica y el local de proceder o estabilizacioacuten asiacute
como ldquoprofundardquo cada domingo o en aacuterea expuesta a un sospechoso de
inmediato finalizado el proceder
Proveer a los trabajadores del servicio de los medios de proteccioacuten
adecuados a la complejidad del paciente
El lavado de manos de forma continua como la medida de prevencioacuten
maacutes relevante por su efectividad debe durar entre 40 a 60 segundos si
se realizara con soluciones alcohoacutelicas 20 segundos al menos
126
El trabajador debe declarar siacutentomas de infeccioacuten respiratoria o historia
epidemioloacutegica de haber estado en contacto con un caso confirmado
yo sospechoso y de ser asiacute nunca asistir a la Unidad de Hemodiaacutelisis
Ofrecer informacioacuten sanitaria a nuestros pacientes por su riesgo
elevado de contraerlo para ayudar a prevenir la propagacioacuten del
COVID-19 en relacioacuten a coacutemo se puede contraer la enfermedad como
se propaga de persona a persona la importancia del lavado de manos
la obligatoriedad de emplear mascarilla facial en el transporte sanitario
y en el hospital del necesario aislamiento fiacutesico social individual de la
necesidad de no ocultar siacutentomas o contactos con casos confirmados o
sospechosos de COVID-19 asiacute como de los siacutentomas comunes
Desplegar en aacutereas visibles informacioacuten oficial sobre la prevencioacuten del
COVID-19
Solo se admitiraacute acompantildeante en los pacientes que de manera
individual por sus condiciones cliacutenicas lo requieran
14 Se desconocen los datos sobre el umbral para la prueba de anticuerpos
COVID-19 por lo cual solo el PCR en tiempo real en nuestros pacientes
es confirmatorio de diagnoacutestico
15 Los pacientes con prueba de anticuerpos positivo deben ser aislados y
practicarles el PCR
16 Para los Servicios de hemodiaacutelisis en que aparezca un paciente
confirmado a COVID-19 una Indicacioacuten Conjunta de Asistencia
Meacutedica-Epidemioloacutegica establece las acciones a tomar y queacute hacer con
pacientes personal y la propia aacuterea fiacutesica de la institucioacuten afectada con la
finalidad de mitigar sus efectos
17 A maacutes de cuatro meses del inicio de la epidemia del SARS-CoV2 y del
tratamiento de pacientes con COVID-19 no existen reportes con nivel de
evidencia sobre la seguridad de los agentes antivirales y otros
medicamentos empleados para su tratamiento en pacientes con
enfermedad renal croacutenica Los pacientes con enfermedad renal croacutenica
afectos de COVID-19 han seguido los Protocolos nacionales sin
reportarse en la literatura hasta el momento complicaciones particulares
127
18 Los Servicios deben efectuar en su hospital un listado de aquellas
enfermeras que saben hacer hemodiaacutelisis por si se requiere de su apoyo
profesional
128
129
130
ANEXO 10
Procedimiento teacutecnico para pacientes con COVID-19 y alto riesgo por
Diabetes Mellitus
Evaluacioacuten y manejo del paciente con Diabetes Mellitus positivo a la
COVID-19 (Sospechoso y confirmado)
Medidas generales
Nutricioacuten adecuada Mantener las 6 comidas al diacutea
Ingestioacuten abundante de agua
Apoyo psicoloacutegico en ambiente lo maacutes tranquilo posible
Desarrollar alguacuten tipo de actividad fiacutesica en el lugar (ejercicios pasivos u
otro de ser posible)
Exaacutemenes complementarios
Evaluar control metaboacutelico
HbA1c (si se dispone) Considerando valores de
Buen control lt 6 a 65
Control aceptable entre 65 - 7
Mal control gt 7
o En el caso de adultos mayores y depauperados se puede
aceptar la cifra hasta 8- 85 (EVITAR HIPOGLUCEMIA)
Perfil gluceacutemico con sangre capilar (glucometriacutea SUMA)
- Prepandiales y postprandiales de 2 horas seguacuten se considere
(ayunas almuerzo cena y 10 00 pm)
o Importante El promedio de las glucemias del perfil pudieran tener
su equivalencia en los niveles de HbA1c que miden las
concentraciones de glucemia en los uacuteltimos tres meses
o Glucemia 70 mmoll ~ 6 HbA1c Glucemia 86 mmoll ~
7HbA1c Glucemia 102 mmoll ~ 8 HbA1c Glucemia
118 mmoll ~ 9 HbA1c
131
Manejo terapeacuteutico
Paciente con buen control mantener tratamiento habitual
Control aceptable mantener tratamiento habitual Insistir en medidas
higieacutenico dieteacuteticas Monitoreo continuo para decidir cambio terapeacuteutico
Mal control iniciar tratamiento con insulina o reajustar dosis si esta
fuera el tratamiento habitual
Dosis de insulina Inicio 05 unidades por Kg de peso por diacutea y reajustar
seguacuten perfil gluceacutemico
Se proponen esquemas
Dosis basal de Insulina NPH (1000 pm) maacutes tratamiento con
antidiabeacuteticos orales habituales
Dos dosis de Insulina NPH (ayunas y 1000 pm)
Dosis muacuteltiples de Insulina simple Actrapid (ayunas antes de
almuerzo y antes de la cena) Dosis de NPH a las 1000 pm
En pacientes con tratamiento con Metformina Se debe RETIRAR ante la
presencia de siacutentomas respiratorios e iniciar tratamiento con insulina
En el caso de paciente grave siempre tratamiento con insulina en muacuteltiples
dosis seguacuten perfil gluceacutemico
En pacientes con diabetes tipo 1 reajuste del tratamiento con muacuteltiples dosis
de insulina
EN TODOS LOS PACIENTES MANTENER MONITOREO CONTIacuteNUO CON
PERFILES GLUCEacuteMICOS EVITAR HIPOGLUCEMIAS
