PROTOCOLO DE MANEJO PARA PACIENTES PEDIATRICOS CON

LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA

NO TRATADOS PREVIAMENTE

OBJETIVOS

General

Mejorar las tasas de curación de los pacientes con Leucemia Aguda Linfoblástica en el Hospital Infantil de México

Específicos

Disminuir las tasas de recaída

Reducir mortalidad en inducción y reinducción

Disminuir la morbimortalidad por infecciones a lo largo del tratamiento

Reducir riesgo de segundas neoplasias

EVALUACION INICIAL

Exámenes basales de laboratorio

A todos los pacientes con sospecha de Leucemia Aguda se les deberá realizar

- Biometría Hemática completa con revisión del frotis de sangre periférica que deberá ser archivado en el

laboratorio de oncología. - Química Sanguínea: urea, cretinina, ácido úrico,

- Electrolitos séricos: sodio, potasio, calcio, fósforo, magnesio

- Función hepática: transaminasas, bilirrubinas, proteínas séricas

- Pruebas de coagulación: TP, TTP

- Otros: deshidrogenasa láctica, amilasa sérica, fosfatasa alcalina

Estudios de gabinete:

- Radiografía de tórax en proyecciones PA y lateral

- Ecocardiograma con determinación de fracción de eyección ventricular y fracción de acortamiento

- TC de cráneo cuando exista sospecha de Hipertensión o hemorragia intracraneanas o cuando se

presenten crisis convulsivas

Toma y procesamiento de las muestras de Médula Osea

La punción de médula ósea deberá realizarse de acuerdo a la edad

- tuberosidad anterior de la tibia en menores de 3 meses

- cresta iliaca posterior: sitio de elección en la mayoría de los casos (la cresta iliaca posterior es

alternativa en los casos de difícil toma)

Tomar tres muestras con diferentes jeringas

- La primera muestra debe ser de 0.2 a 0.3 mL y emplearse para los frotis que deberán ser 6 por lo

menos en todos los casos deberá teñirse con Wright, PAS, Sudán Negro y estearasas.

- La segunda muestra se hará con jeringa de 10 ó 20 mL que contenga 1 mL de heparina y deberán

aspirarse 5 mL. Esta muestra se empleará para anticuerpos monoclonales. El panel mímino deberá

incluir CD10, CD19, CD22, CD3, CD5, CD7, CD13, CD14, CD15, CD33 (el empleo de otros

anticuerpos monoclonales estará en función de los hallazgos morfológicos y citoquímicos)

- La obtención de tercera muestra se hará con heparina de la misma forma que la anterior y será

enviada para estudio citogenético y molecular.

Punción Lumbar

Deberá realizarse en todos los casos en que se tenga la sospecha diagnóstica de Leucemia Aguda, teniendo

las siguientes precauciones:

- realizar examen de fondo de ojo cuando existan datos de hipertensión endocraneana y diferir la

punción si esiste papiledema, hemorragia retiniana o sospecha clínica de hipertensión intracraneana.

- realizar TC de cráneo en los casos en que se tenga sospecha de hemorragia o hipertensión

intracraneanas

- interrumpir la punción si el líquido sale con alta presión

- transfundir concentrados plaquetarios si la cuenta plaquetaria es menor de 50,000 y corregir otras

alteraciones de coagulación cuando estén presentes.

- evitar punción en área de piel en que sea evidente la presencia de infección

- Cuando se tenga certeza en el diagnóstico de Leucemia Aguda, podrá administrarse quimioterapia intratecal de acuerdo al esque ma recomendado por edad (ver mas adelante)

Diagnóstico y Clasificación

El diagnóstico de sospecha de Leucemia Aguda Linfoblástica deberá hacerse con base en las manifestaciones

clínicas, exploración física y hallazgos de laboratorio y el diagnóstico de certeza será establecido en base a los

hallazgos en médula ósea clasificando a la Leucemia en base a los siguientes aspectos

- Morfológico: la clasificación se hará en base a los criterios de la FAB (ver anexo 1 A)

- Inmunológico: las leucemias agudas linfoblásticas serán clasificadas desde este punto de vista en

o precursores de células B (pre B tempranas, pre B y pre B transicionales)

o B maduras

o células T, de acuerdo a la positividad de los anticuerpos monoclonales (anexo 1 B)

- Citogenético

o Alteraciones numéricas las leucemias serán clasificadas en siete grupos de ploidia (ver

anexo 1C)

o Alteraciones estructurales: incluyen traslocaciones (que son las más frecuentes),

deleciones, inversiones, etc ( el anexo 1 D enlista las alteraciones estructurales más comunes en LAL)

Para la clasificación genética se emplean los siguientes recursos

- Citogenético: en este estudio se buscarán alteraciones cromosómicas numéricas o estructurales,

visibles en el examen microscópico

- Estudio molecular: busca alteraciones cromosómicas submicroscópicas estructurales específicas no

detectables en el examen citogenético y puede realizarse por medio de FISH o RT-PCR

- Indice de DNA: es un indicador indirecto de la ploidia, puede ser determinado por citometría de

flujo y es complementario al estudio citogenético.

ASIGNACION DE RIESGO

Tomando en cuenta indicadores clínicos y paraclínicos los casos serán clasificados en tres grupos de riesgo

RIESGO BAJO ALTO MUY ALTO

EDAD > 1 AÑO

< 10 AÑOS

< 1 AÑO

> 10 AÑOS

RESPUESTA A

PREDNISONA

AUSENCIA DE

BLASTOS EN

SANGRE PERIFERICA EL DIA 7

PESENCIA DE

BLASTOS EN

SANGRE PERIFERICA EL DIA 7

RESPUESTA A LA

INDUCCION

RESPONDEDOR

TEMPRANO

RESPONDEDOR

LENTO

CUENTA DE

LEUCOCITOS

< 50,000 > 50,000

INMUNOFENOTIPO PRO B, PRE B Y PRE B

TRANSICIONAL

CITOGENETICA

HIPERDIPLOIDIA

t 12;21

t 1;19

t 4;11 (> 1 AÑO)

t 9;22

t 4;11 U OTRO

REARREGLO MLL EN

(< 1 AÑO)

SNC STATUS SNC 1 SNC2, SNC3

ENFERMEDAD

EXTRAMEDULAR

AUSENTE SNC

TESTICULAR

MEDIASTINAL

Tratamiento

El tratamiento se divide en fases que tienen objetivos distintos:

Inducción a la Remisión: es la fase inicial del tratamiento que tiene como objetivo reducir 100 a 1000 veces

(2 a 3 log) la carga leucémica, eliminando en lo posible las células con resistencia primaria. La remisión se ve

reflejada en la desaparición clínica de enfermedad detectable, en la recuperación hematológica, en la

disminución de los blastos en MO a menos de 5%, ausencia de blastos en el LCR y un nivel de enfermedad

mínima residual detectable por PCR o citometría de flujo menor a 10-5. Lo anterior puede ser logrado en 98% de los casos empleando una combinación de 4 a 6 medicamentos en un programa intensivo durante las

primeras 4-6 semanas e incluye el uso de quimioterapia intratecal.

En este protocolo la primera semana incluye una ventana terapéutica con esteroide (Prednisona) que se

emplea con el fin de evaluar la respuesta al medicamento como factor pronóstico, además de reducir las

complicaciones metabólicas relacionadas con la carga leucémica que se presentan al iniciar quimioterapia.

Consolidación: esta fase sigue a la inducción y uno de sus principales objetivos es intensificar de manera

temprana el tratamiento a sitios santuarios (principalmente sistema nervioso central y testículo), empleando

altas dosis de antimetabolitos con intervalos de 1 a 2 semanas por 3 a 4 dosis.

Mantenimiento: el objetivo de esta fase es eliminar la enfermedad residual que persiste al final de la inducción y erradicar la clona leucémica. Esta fase debe contemplar el uso de tratamiento presintomático al

SNC.

MEDICAMENTOS

Prednisona (PDN): inicia una vez establecido el diagnóstico (día 0) a dosis de 60 mg/m2 por vía oral

dividida en 3 dosis/día. En los casos en que esté contraindicada la vía oral deberá usarse prednisolona (PDL)

a la misma dosis por vía IV. La primera semana (días 0 a 7) se administra como medicamento único a menos

que la cuenta de blastos se incremente de manera significativa. A partir de la segunda semana deberá

asociarse a los otros tres fármacos.

En el día 28 debe iniciar el esquema de reducción como sigue:

- días 1-2: 20 mg/m2 cada 12 hrs

- días 3-4: 20 mg/m2 cada 24 hrs

- días 5-7: 10 mg/ m2 cada 24 hrs

Vincristina (VCR): Se administra a dosis de 2 mg/m2 (con tope de 2 mg) en mayores de 10 Kg ó de 0.05

mg/m2 en menores de 10 Kg. Por vía intravenosa, en bolo. Su aplicación será los días 7, 14, 21 y 28 del

tratamiento en todos los casos.

Daunorrubicina (DNR): se dará a dosis de 30 mg/m2 con disminución al 50% en menores de un año y desnutridos de tercer grado e incrementos subsecuentes del 25% si hay buena tolerancia. Se administra por vía

intravenosa en infusión de una hora los días 7 y 14 en los pacientes de riesgo bajo y alto y los días 7, 14, 21 y

28 en los casos de muy alto riesgo. Este esquema de DNR podrá modificarse omitiendo dosis subsecuentes o

difiriendo la 2ª dosis si existe mucositis grado 3 y 4 de la OMS, ante evidencia de infección con o sin fiebre o

si la Biometría Hemática muestra leucocitos totales <500 o plaquetas < 20,000, cuando la Hb sea < 8 deberá

transfundirse paquete globular a 15 mL/Kg. Cualquier modificación a la dosis deberá ser siempre autorizada

por lo menos por dos oncólogos pediatras del Departamento.

L-Asparaginasa (L-Asp): se administra a dosis de 10,000 U/m2 (sin dosis tope) por vía intramuscular en

días alternos por no mas de tres dosis semanales evitando su aplicación los días en que se administre VCR.

Dosis subsecuentes de L-Asp deberán acompañarse de premedicación con clorfeniramina 0.35 mg/Kg DU e hidrortisona 50-100 mg DU en los pacientes que tengan manifestaciones de hipersensibilidad no grave y

suspenderse en pacientes que presenten choque anafiláctico, o datos de pancreatitis (incremento significativo

o progresivo en las cifras de amilasa con o sin dolor abdominal o TC que sugiere pancreatitis) en cuyo caso

los pacientes deberán siempre ser valorados por el cirujano oncólogo.

Medidas Profilácticas

- Inmunización contra Hepatitis B al diagnóstico (1ª dosis) en todos los pacientes que no cuenten con

esta vacuna

- Trimetoprim/Sulfametozazol a dosis de 5 mg/Kg/día en dos dosis diarias los días viernes, sábado y

domingo.

- Fluconazol 4 mg/Kg/día los días 0- 28 por vía oral o IV en los casos en que el paciente esté en ayuno en una sola dosis diaria los día 0-28.

- Ranitidina 1 mg/Kg/dosis cada 8 horas sin suspender durante la inducción

Seguimiento del paciente durante la inducción

- Revisión en consulta externa cada semana (de ser posible los días 7, 14, 21 y 28)

- Biometría Hemática los días 0, 7, 14, 21 y 28 con revisión del frotis de sangre periférica y

determinación del porcentaje de blasrtos.en el laboratorio de oncología

- Amilasa sérica y glucemia durante las tres semanas en que se emplea L-Asparaginasa con glucosuria

(labstix) antes de cada aplicación - Aspirado de Médula ósea los días 0, 7, 14, 21 y 28

- Toma de LCR y procesamiento para citoquímico (sólo al Diagnóstico) y citocentrífuga (en todas las

tomas)

EVALUACION DE LA RESPUESTA

Durante esta fase de tratamiento se realizará MO cada semana (días 0, 7, 14, 21, 28) y en los casos en que no

se obtenga remisión al día 28 se hará una MO mas en el día 35

En Los días 0 a 7 el paciente recibirá una ventana de esteroide, al término de la cual se determinará la

respuesta al medicamento mediante BH y aspirado de MO, considerándose buena respuesta cuando haya al

menos desaparición de los blastos de sangre periférica

Respondedor temprano rápido: MO en M1 el día 14

Respondedor temprano: MO en M1 el día 21

Respondedor Lento: MO en M1 el día 35

FALLA A LA INDUCCION.

La MO del día 21 evalúa la falla en esta fase de tratamiento

MO en M2 o M3: agregar Ciclofosfamida 300 mg/m2 dosis/6 dosis

RETRASOS EN LA INDUCCION

El los pacientes en quienes se hayan presentado complicaciones infecciosas, la continuación del tratamiento

dependerá de la condición del paciente y de la duración del retraso

retraso menor o igual a 2 semanas: continuar esquema en la semana en que se haya interrumpido la inducción

retraso mayor de 2 semanas: tomar BH, MO, LCR para determinar continuación o reinicio del esquema.

TRATAMIENTO PRESINTOMÁTICO AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL.

Tiene el objetivo de reducir el número de recaídas a este sitio empleando diferentes estrategias que en este

protocolo incluyen la administración regional de quimioterapia (por vía intratecal) y el empleo de altas dosis

de antimetabolitos.

QUIMIOTERAPIA INTRATECAL (QT IT).

Es necesario definir el status de la enfermedad en Sistema Nerviso Central (SNC) al diagnóstico

SNC1: ausencia de blastos

SNC2: < 5 leucocitos/uL con evidencia de blastos en el examen de citocentrífuga

SNC3: > 5 leucocitos/uL con evidencia de blastos en el examen de citocentrífuga o pares craneales

Methotrexate (MTX), Dexametasona y Arabinósido de Citosina (Ara-C) en un programa de dosis de acuerdo

a edad

Edad MTX Dexametasona Ara-C

< 1 a

1 - 2 a

2 a 3 a

3 - 9 a

> 9 a

- Siempre deberán tomarse las precauciones señaladas para el procedimiento de punción lumbar. - Si no existe contraindicación para su uso, deberá aplicarse los días 0, 7, 14 y 21 en los pacientes con

LCR negativo al diagnóstico y dos veces por semana hasta negativizar + 2 dosis adicionales, en

aquellos pacientes con enfermedad en SNC al diagnóstico

- El LCR deberá resultado del LCR deberá siempre ser verificado el día de su toma.

QT IT en mantenimiento

Riesgo Habitual: cada 6 semanas por 10 dosis (14 dosis totales)

Riesgo alto y muy alto: cada 4 semanas por 12 dosis (16 dosis totales)

RADIOTERAPIA AL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Se empleará únicamente en los casos en que se demuestre enfermedad en SNC al diagnóstico, en cuyo caso

iniciará al cumplirse un año de mantenimiento (semana 52), siempre y cuando el paciente se mantenga en

remisión completa.

Dosis Craneal: 24 Gy

Dosis a Medula Espinal: 18 Gy

Durante las 4 semanas de Radioterpia el paciente recibirá el siguiente esquema de quimioterpia

Semana 1: 6MP + MTX

Semana 2: VCR + Dexametasona

Semana 3: 6MP + MTX

Semana 4: VCR + Dexametasona

INFILTRACION TESTICULAR AL DIAGNOSTICO

Cuando se sospeche infiltración testicular deberá realizarse biopsia de ambos testículos.

Una vez comprobado el diagnóstico, el paciente recibirá el mismo esquema de inducción a la remisión

descrito para pacientes de alto riesgo

La radioterapia testicular deberá iniciar el día 8 de la inducción a la remisión (una vez concluida la ventana de esteroide). La dosis será de 24 Gy a ambos testículos

INTENSIFICACION

Etopósido (VP-16): se administra a dosis de 300 mg/m2 en infusión de 2 horas con vigilancia de la TA,

incrementando a 3 horas el tiempo de infusión si se presenta hipotensión arterial el día 28, iniciando con la 4a

dosis de VCR) posteriormente cada 5 días por dos dosis mas, días 33 y 38

Arabinósido de Citosina (Ara-C): se administra a dosis de 300 mg/m2 en infusión de 4 horas el día 28,

iniciando con la 4a dosis de VCR, posteriormente cada 5 días por dos dosis mas, días 33 y 38

CONSOLIDACION

Inicia 10 días después de la 3a dosis de VP16+ Ara-C si el paciente se encuentra en condiciones

En todos los casos se deberá hacer interrogatorio y exploración física completa con especial atención en la

presencia de ascitis, edema u otro tercer espacio y datos de falla renal o hepática y registrar datos de toxicidad

a MTX en ciclos previos. Todos los pacientes deberán contar con los siguientes exámentes de laboratorio:

Biometría Hemática completa con cuenta de plaquetas

Pruebas de función renal: urea y creatinina Electrolitos séricos: sodio, potasio y calcio

Pruebas de función hepática: transaminasas, bilirrubinas (BI, BD, BT), proteínas séricas (sólo realizar para la

primera dosis de consolidación)

Dosis de Methotrexate

2 gramos/m2: recibirán esta dosis todos los pacientes de bajo riesgo y los casos de alto riesgo que no tengan

las caracteísticas enlistadas en el siguiente apartado.

5 gramos/m2: está dosis será empleada sólo en esta fase de tratamiento en los siguientes casos:

- Respondedor tardío - Leucemia Meníngea al diagnóstico

- Infiltración primaria a testículos

- Leucemia de Células T

- Traslocación 9;22

- Traslocación 1;19

- Traslocación 4;11

Administración de Methotrexate

Hidratación con solución glucosada al 5% 3000 mL con 50 mEq de bicarbonato/L 8 horas previas al inicio

del medicamento

Dosis de carga: el 20% de la dosis se administra en forma de bolo IV

Infusión: 80% de la dosis se administra en infusión de 24 horas diluido en solución glucosada a 3000

mL/m2/día con 50 mEq de bicarbonato/L. El pH urinario debe ser vigilado al menos una vez por turno

durante la infusión y deberá administrarse un bolo de bicarbonato de sodio a dosis de 12 mEq/m2 si el pH

urinario es de 6.0 y a dosis de 25 mEq/m2 si el pH es <6.0; en caso de que se presente alcalosis sistémica que

limite el uso de bicarbonato, deberá emplearse acetazolamida a dosis de 500 mg/m2 vía oral cada 6 a 8 hrs.

En los pacientes con evidencia de disfunción renal o eliminación retardada durante la infusión, deberá

considerarse un tiempo de infusión menor a 24 hrs.

Niveles de MTX

Deben tomarse niveles a las 24 y 42 horas de iniciado el medicamento. La primera cifra será de utilidad para estimar el nivel de medicamento alcanzado con la dosis empleada y el segundo valor estima la eliminación del

fármaco.

Niveles adicionales (c/12 a 24 hrs) son necesarios cuando el nivel a las 42 hrs sea 1.0 uM (1.0 umol/L) o cuando se presenten manifestaciones de toxicidad por MTX

Administración de Acido Folínico

El rescate con Leucovorín deberá iniciar a las 36 hrs de comenzada la infusión de MTX y repetirse cada 6 hrs

por un total de 5 dosis (o mas de acuerdo a los niveles de MTX).

La dosis inicial de Acido Folínico dependerá de la dosis de MTX y los niveles del medicamento MTX 2g/m2: Leucovorín 10 mg/ m2 cada 6 hrs por 5 dosis

MTX 5g/m2: Leucovorín 15 mg/ m2 cada 6 hrs por 5 dosis

La dosis de leucovorín deberán ajustarse de acuerdo a los niveles de MTX: si el nivel de MTX a las 42 hrs es

>1.0 uM deberá aumentarse la dosis siguiendo el normograma (ver anexo) y continuar hasta que los niveles

del medicamento desciendan a <0.1 uM (0.1 umol/L). En pacientes con niveles de MTX >10 uM a las 42 hrs

deberá mantenerse hidratación y considerarse el uso de hemodialisis y carboxipeptidasa

Deberá incrementarse la dosis inicial de leucovorín cuando se presente toxicidad gastrointestinal grado 3 ó 4

recurrente.

En los pacientes que toleran bien las altas dosis de MTX , sin retraso en la excresión, se puede considerar la administración de rescates orales en los cursos subsecuentes.

TERAPIA DE CONTINUACION

Riesgo Alto

Riesgo Muy Alto (cuando no se disponga de Transplante de MO)

Semana Medicamentos Biometría Hemática Estudios

Especiales

Observaciones

Leuc-NT/Hb/plaq

1 MTX + 6MP IT

2 MTX +AraC600

3 VCR + ASP+Dexa

4 CF + Ara-C300

5 MTX + 6MP IT

6 VCR + DNR

7 ADMTX

8 Reinducción I

DNR + VCR + ASP(3)+Dexa

9 Reinducción I

DNR + VCR + ASP(3)+Dexa

10 Reinducción I

VCR + ASP(3)+Dexa

11 Reinducción I IT

VCR +Dexa

12 ADMTX

13 ADMTX

14 ADMTX

15 6MP + MTX IT

16 Reinducción II

DNR + VCR + ASP(3)+Dexa

17 Reinducción I

DNR + VCR + ASP(3)+Dexa

18 Reinducción II

VCR +Dexa

19 Reinducción II

VCR +Dexa IT

20 VP 16 + Ara-C300

21 VP 16 + Ara-C300

22 VP 16 + Ara-C300

23 MTX + 6MP IT

24 MTX +AraC600

25 VCR + ASP+Dexa

26 CF + Ara-C300

27 MTX + 6MP IT

28 VCR + DNR

29 ADMTX

30 MTX + 6MP

31 MTX +AraC600 IT

32 VCR + ASP+Dexa

33 CF + Ara-C300

34 MTX + 6MP

35 VCR + DNR IT

36 ADMTX

Semana Medicamentos Biometría Hemática Estudios

Especiales

Observaciones

37 MTX + 6MP

38 MTX +AraC600

39 VCR + ASP+Dexa IT

40 CF + Ara-C300

41 MTX + 6MP

42 VCR + DNR

43 ADMTX

44 MTX + 6MP IT

45 MTX +AraC600

46 VCR + ASP+Dexa

47 CF + Ara-C300

48 MTX + 6MP IT

49 VCR + DNR

50 ADMTX

51 MTX + 6MP

52 MTX +AraC600

53 VCR + ASP+Dexa

54 CF + Ara-C300

55 MTX + 6MP

56 VCR + Dexa

57 ADMTX

58 MTX + 6MP

59 MTX +AraC600

60 VCR + ASP+Dexa

61 CF + Ara-C300

62 MTX + 6MP

63 VCR + Dexa

64 MTX + 6MP

65 MTX + 6MP

66 MTX +AraC600

67 VCR + ASP+Dexa

68 CF + Ara-C300

69 MTX + 6MP

70 VCR + Dexa

71 ADMTX

72 MTX + 6MP

73 MTX +AraC600

74 VCR + ASP+Dexa

75 CF + Ara-C300

76 MTX + 6MP

77 VCR + Dexa

78 ADMTX

79 MTX + 6MP

80 MTX +AraC600

81 6MP + MTX

82 6MP + MTX

83 6MP + MTX

84 VCR + Dexa

DA DNR =

300 mg/m2

Semana Medicamentos Biometría Hemática Estudios

Especiales

Observaciones

85 6MP + MTX

86 6MP + MTX

87 6MP + MTX

88 VCR + Dexa

89 6MP + MTX

90 6MP + MTX

91 6MP + MTX

92 VCR + Dexa

93 6MP + MTX

94 6MP + MTX

95 6MP + MTX

96 VCR + Dexa

97 6MP + MTX

98 6MP + MTX

99 6MP + MTX

100 VCR + Dexa

101 6MP + MTX

102 6MP + MTX

103 6MP + MTX

104 VCR + Dexa

105 6MP + MTX

106 6MP + MTX

107 6MP + MTX

108 VCR + Dexa

109 6MP + MTX

110 6MP + MTX

111 6MP + MTX

112 VCR + Dexa

113 6MP + MTX

114 6MP + MTX

115 6MP + MTX

116 VCR + Dexa

117 6MP + MTX

118 6MP + MTX

119 6MP + MTX

120 6MP + MTX

Estudios Especiales durante el tratamiento

1.- Rx de tórax

2.- Ecocardiograma con determinación de fracción de eyección y de acortamiento

3.- Velocidad de Conducción Nerviosa 4.- Resonancia Magnética Nuclear de caderas

5.- Audiometría.

6.- Gammagrafía renal

Riesgo Bajo

Semana Medicamentos Biometría Hemática Estudios

Especiales

Observaciones

Leuc-NT/Hb/plaq

1 VCR+Dexa

2 6MP + MTX

3 6MP + MTX

4 6MP + MTX

5 VCR+Dexa

6 6MP + MTX

7 ADMTX (1)

8 Reinduction I

DNR + VCR + ASP(3)+Dexa

9 Reinduction I

DNR + VCR + ASP(3)+Dexa

10 Reinduction I VCR + ASP(3)+Dexa

11 Reinduction I IT

VCR +Dexa

12 ADMTX (2)

13 ADMTX (3)

14 ADMTX (4)

15 6MP + MTX IT

16 Reinduction II

DNR + VCR + ASP(3)+Dexa

17 Reinduction I

DNR + VCR + ASP(3)+Dexa

18 Reinduction II

VCR + ASP(3)+Dexa

19 Reinduction II

VCR +Dexa IT

20 VP 16 + Ara-C300

21 VP 16 + Ara-C300

22 VP 16 + Ara-C300

23 6MP + MTX

24 ADMTX (5)

25 VCR+Dexa

26 6MP + MTX

27 6MP + MTX

28 6MP + MTX

29 VCR+Dexa

30 6MP + MTX

31 6MP + MTX

32 ADMTX (6)

33 VCR+Dexa

34 6MP + MTX

35 6MP + MTX

36 6MP + MTX

37 VCR+Dexa

Semana Medicamentos Biometría Hemática Estudios

Especiales

Observaciones

38 6MP + MTX

39 6MP + MTX

40 ADMTX (7)

41 VCR+Dexa

42 6MP + MTX

43 6MP + MTX

44 6MP + MTX

45 VCR+Dexa

46 6MP + MTX

47 6MP + MTX

48 ADMTX (8)

49 VCR+Dexa

50 6MP + MTX

51 6MP + MTX

52 6MP + MTX

53 VCR+Dexa

54 6MP + MTX

55 6MP + MTX

56 6MP + MTX

57 VCR+Dexa

58 6MP + MTX

59 6MP + MTX

60 6MP + MTX

61 VCR+Dexa

62 6MP + MTX

63 6MP + MTX

64 6MP + MTX

65 VCR+Dexa

66 6MP + MTX

67 6MP + MTX

68 6MP + MTX

69 VCR+Dexa

70 6MP + MTX

71 6MP + MTX

72 6MP + MTX

73 VCR+Dexa

74 6MP + MTX

75 6MP + MTX

76 6MP + MTX

77 VCR+Dexa

78 6MP + MTX

79 6MP + MTX

80 6MP + MTX

81 VCR+Dexa

82 6MP + MTX

83 6MP + MTX

84 6MP + MTX

85 VCR+Dexa

Semana Medicamentos Biometría Hemática Estudios

Especiales

Observaciones

86 6MP + MTX

87 6MP + MTX

88 6MP + MTX

89 VCR+Dexa

90 6MP + MTX

91 6MP + MTX

92 6MP + MTX

93 VCR+Dexa

94 6MP + MTX

95 6MP + MTX

96 6MP + MTX

97 VCR+Dexa

98 6MP + MTX

99 6MP + MTX

100 6MP + MTX

101 VCR+Dexa

102 6MP + MTX

103 6MP + MTX

104 6MP + MTX

105 VCR+Dexa

106 6MP + MTX

107 6MP + MTX

108 6MP + MTX

109 VCR+Dexa

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PROTOCOLO DE MANEJO PARA PACIENTES PEDIATRICOS CON LEUCEMIA AGUDA LIN-FOBLÁSTICA NO TRATADOS PREVIAMENTE

Primera edición digital

Julio 2017

Lima - Perú

© Hospital Infantil de Mexico Federico Gomez

PROYECTO LIBRO DIGITAL

PLD 2400

Editor: Víctor López Guzmán

http://www.guzlop-editoras.com/guzlopster@gmail.com facebook.com/guzlop twitter.com/guzlopster731 2457 - 959 552 765Lima - Perú

PROYECTO LIBRO DIGITAL (PLD)

El proyecto libro digital propone que los apuntes de clases, las tesis y los avances en investigación (papers) de las profesoras y profesores de las universidades peruanas sean convertidos en libro digital y difundidos por internet en forma gratuita a través de nuestra página web. Los recursos económicos disponibles para este proyecto provienen de las utilidades nuestras por los trabajos de edición y publicación a terceros, por lo tanto, son limitados.

Un libro digital, también conocido como e-book, eBook, ecolibro o libro electrónico, es una versión electrónica de la digitalización y diagramación de un libro que originariamente es editado para ser impreso en papel y que puede encontrarse en internet o en CD-ROM. Por, lo tanto, no reemplaza al libro impreso.

Entre las ventajas del libro digital se tienen:• su accesibilidad (se puede leer en cualquier parte que tenga electricidad),• su difusión globalizada (mediante internet nos da una gran independencia geográfica),• su incorporación a la carrera tecnológica y la posibilidad de disminuir la brecha digital (inseparable de la competición por la influencia cultural),• su aprovechamiento a los cambios de hábitos de los estudiantes asociados al internet y a las redes sociales (siendo la oportunidad de difundir, de una forma diferente, el conocimiento),• su realización permitirá disminuir o anular la percepción de nuestras élites políticas frente a la supuesta incompetencia de nuestras profesoras y profesores de producir libros, ponencias y trabajos de investiga-ción de alta calidad en los contenidos, y, que su existencia no está circunscrita solo a las letras.

Algunos objetivos que esperamos alcanzar:• Que el estudiante, como usuario final, tenga el curso que está llevando desarrollado como un libro (con todas las características de un libro impreso) en formato digital.• Que las profesoras y profesores actualicen la información dada a los estudiantes, mejorando sus contenidos, aplicaciones y ejemplos; pudiendo evaluar sus aportes y coherencia en los cursos que dicta.• Que las profesoras y profesores, y estudiantes logren una familiaridad con el uso de estas nuevas tecnologías.• El libro digital bien elaborado, permitirá dar un buen nivel de conocimientos a las alumnas y alumnos de las universidades nacionales y, especialmente, a los del interior del país donde la calidad de la educación actualmente es muy deficiente tanto por la infraestructura física como por el personal docente.• E l pe r sona l docente jugará un r o l de tu to r, f ac i l i t ador y conductor de p r oyec tos

de investigación de las alumnas y alumnos tomando como base el libro digital y las direcciones electró-nicas recomendadas.• Que este proyecto ayude a las universidades nacionales en las acreditaciones internacionales y mejorar la sustentación de sus presupuestos anuales en el Congreso.

En el aspecto legal:• Las autoras o autores ceden sus derechos para esta edición digital, sin perder su autoría, permitiendo que su obra sea puesta en internet como descarga gratuita.• Las autoras o autores pueden hacer nuevas ediciones basadas o no en esta versión digital.

Lima - Perú, enero del 2011

“El conocimiento es útil solo si se difunde y aplica” Víctor López Guzmán Editor