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REVISION BIBLIOGRAFICA

Titulo

Protocolo ERAS

Autores:

Dr. Guillermo Pérez Ch. (1)

Dr. Andrés Vega D. (2)

Dr. José Bajaña P. (3)

(1) Cirujano Coloproctologo Omni Hospital, Jefe Cirugía de Emergencia Hospital Universitaria

de Guayaquil.

(2) R1 Cirugía General Omni Hospital, Universidad de Especialidades Espíritu Santo

(3) R1 Cirugía General Omni Hospital, Universidad de Especialidades Espíritu Santo

Institución: Omni Hospital

Resumen:

El objetivo es presentar un consenso para el cuidado perioperatorio óptimo en la cirugía colónica y abdominal planificada, además de proporcionar recomendaciones para un

protocolo perioperatorio basada en la evidencia. Los estudios fueron seleccionados con especial atención a los meta-análisis, los ensayos

controlados aleatorios y grandes cohortes prospectivas. Para cada elemento de la vía de

tratamiento perioperatorio.

La revisión nos ha permitido constatar la literatura disponible sobre protocolos preoperatorios en las que se la dedicada preparación preoperatoria, así como el trabajo en

equipo multidiciplinario, lleva a un mejor trans y postoperatorio a los pacientes.

Abstract:

The aim is to present a consensus for optimal perioperative care in colon and abdominal surgery planned , and provide recommendations for perioperative evidence-based

protocol . Studies were selected with special attention to meta- analyzes, randomized trials and

large prospective cohort controlled . For each element in the path of perioperative management . The review has allowed us to observe available about preoperative protocol in which the dedicated preoperative preparation literature and multidisciplinary team work leads to a better trans and postoperative patients. Palabras Clave: ERAS, colon, preoperatorio. Key Words: ERAS, colon, preoperatory.

Introducción: El retraso hasta la recuperación completa después de la cirugía abdominal mayor, ha mejorado en gran medida por la introducción de una serie de tratamientos basados en la evidencia que abarca todo el período perioperatorio y se formula en un protocolo estandarizado. Las vías de atención ERAS reducen el estrés quirúrgico, mantener la función fisiológica del postoperatorio, y mejorar la movilización después de la cirugía. Esto ha dado lugar a tipos reducidos de morbilidad, una recuperación más rápida y menor duración de la estancia en el hospital (LOSH) en series de casos de los centros dedicados (Basse L, 2000) y en los ensayos aleatorios y programas de recuperación

mejorada de paciente (Serclova Z, 2009), (Muller S, 2009), (Kehlet H, 2003).

Métodos: La búsqueda bibliográfica se realizo en PubMed, Medline y Cochrane de as cuales se presenta la información obtenida.

Discusión:

Información preoperatoria: Información entregada a los pacientes antes de la intervención sobre los procedimientos quirúrgicos y anestésicos puede disminuir el miedo y la ansiedad y mejorar la recuperación postoperatoria y aceleraba el alta hospitalaria (Egbert LD, 1964). Una intervención psicológica preoperatoria, ayuda a disminuir la ansiedad del paciente, también puede mejorar la cicatrización de heridas y la recuperación después de la cirugía laparoscópica (Kahokehr A, 2012). Asesoramiento personal, folletos o información multimedia que contienen explicaciones sobre el procedimiento, junto con las tareas que debe alentarse al paciente a cumplir puede mejorar la alimentación perioperatoria, la movilización postoperatoria precoz, el control del dolor, y la fisioterapia respiratoria; y por lo tanto reducir la prevalencia de complicaciones (Halaszynski TM, 2004). El alcohol produce un aumento de dos a tres veces en la morbilidad postoperatoria, las complicaciones más frecuentes son la hemorragia, herida y complicaciones cardiopulmonares. Un mes de abstinencia preoperatoria reduce la morbilidad postoperatoria mediante la mejora de la función del órgano (Tonnesen H, 1999).Fumar es otro de los factores del paciente que tiene una influencia negativa en la recuperación. Los fumadores actuales tienen un mayor riesgo de complicaciones pulmonares y heridas postoperatorias (Sorensen LT, 2003).

Preparación intestinal preoperatoria Preparación mecánica del intestino (MBP) tiene efectos fisiológicos adversos atribuidos a la deshidratación (Holte K, 2004), es doloroso para el paciente, y se asocia con íleo prolongado después de la cirugía de colon (Jung B, 2007). Por otra parte, se ha demostrado que los pacientes que recibieron MBP tienen una tendencia hacia una mayor incidencia de derrame el contenido del intestino, lo que podría aumentar la tasa de complicaciones postoperatorias (Mahajna A, 2005). Así, el "dogma" de MBP antes de la cirugía abdominal electiva ha sido fuertemente cuestionado. La última revisión Cochrane de 2011 (que incluyó 18 ECA con 5.805 pacientes sometidos a cirugía colorrectal electiva) no encontró diferencias estadísticamente significativas entre los pacientes con MBP versus ningún MBP, o con MBP frente enema rectal solo, en términos de pérdida anastomótica, tasas de mortalidad, necesidad de reintervención y la infección de la herida (Guenaga KF, 2003). Se ha demostrado que la colectomía laparoscópica podría llevarse a cabo de forma segura sin preoperatoria MBP (Zmora O, 2006). Sin embargo, es precisamente la localización de pequeños tumores más difícil por laparoscopia debido a la pérdida de la palpación, requiriendo así la colonoscopia intraoperatoria con MBP preoperatoria. Sin embargo, tatuaje preoperatoria evitaría tal necesidad.

Ayuno preoperatorio y tratamiento de hidratos de carbono El ayuno desde la medianoche ha sido una práctica habitual en la creencia de que esto asegura el estómago vacío y por lo tanto reduce el riesgo de aspiración pulmonar en cirugía electiva. Nunca ha habido ninguna evidencia científica detrás de este dogma. Un meta-análisis que incluye una revisión Cochrane de 22 ECA mostró que el ayuno desde la medianoche no reduce el contenido gástrico ni eleva el pH del jugo gástrico en comparación con los pacientes permitió la ingesta libre de líquidos claros hasta 2 horas antes de la anestesia para la cirugía (Ljungqvist O, 2003). Igualmente, la ingesta de líquidos claros ≤ 2 h antes de la cirugía no aumenta la prevalencia de complicaciones. Cuatrocientos mililitros de una bebida 12,5% principalmente de maltodextrinas se ha demostrado que reduce la sed preoperatoria, el hambre y la ansiedad, así como resistencia a la insulina postoperatoria (Nygren J, 1998). Los resultados del tratamiento de carbohidratos en las pérdidas menos postoperatorias de nitrógeno y proteínas, así como la masa mejor conservado magra corporal

y la fuerza muscular. Los datos de los ECA indican recuperación acelerada, y los datos preliminares de un meta-análisis muestran una estancia de una día más corto en el hospital para los pacientes que reciben la carga de carbohidratos preoperatoria en cirugía abdominal mayor (Noblett SE, 2006).

Medicación preanestésica Medicación de acción prolongada, como premedicación sedante debe evitar dentro de las 12 h de la cirugía, ya que afecta la recuperación postoperatoria inmediata por alterar la movilidad y la ingesta oral. En 2009, una revisión Cochrane sobre la premedicación para ansiólisis para la cirugía de día para adultos concluyó que los pacientes tratados con ansiolíticos orales fueron dados de alta del hospital con éxito pero que algunos de los estudios mostraron un deterioro en la función psicomotora 4 h después de la operación, lo que reduce la capacidad del paciente para movilizar, comer y beber (Walker KJ, 2009). La administración de sedantes para ansiólisis (sobre todo por la vía oral) puede ser impredecible, y es difícil de facilitar la eficacia para los pacientes que son admitidos en el día de la cirugía, por lo que es mejor evitar. Si los medicamentos necesarios, de acción corta anestésicos (por ejemplo, fentanilo combinado con pequeñas dosis incrementales de midazolam o propofol) puede ser administrado bajo supervisión para facilitar los procedimientos anestésicos regionales, como la anestesia espinal o la colocación epidural torácica antes de la inducción de la anestesia con efecto residual mínima en el final de la cirugía.

Profilaxis antimicrobiana y preparación de la piel En una revisión Cochrane sobre la profilaxis antimicrobiana en cirugía colorrectal (Nelson RL, 2009), los autores concluyeron que el uso de la profilaxis antibiótica en pacientes sometidos a cirugía colorrectal es imprescindible para reducir el riesgo de infecciones del sitio quirúrgico. Para antibióticos por vía intravenosa, se acepta que el mejor momento para la administración es de 30-60 minutos antes de la incisión se realiza (Steinberg JP, 2009). Las dosis repetidas durante los procedimientos prolongados pueden ser beneficiosos Un estudio comparativo de los diferentes tipos de limpieza de la piel mostró que la prevalencia global de la infección quirúrgica del sitio fue 40% menor en un grupo de clorhexidina-alcohol concentración que en un grupo de povidona yodada (Darouiche RO, 2010). Sin embargo, hay un riesgo de lesiones basados en el fuego y lesiones por quemaduras si diatermia se utiliza en presencia de soluciones de la piel a base de alcohol. El recorte del pelo se asocia con un menor número de infecciones del sitio quirúrgico que afeitarse con maquinillas de afeitar si la depilación es necesaria antes de la cirugía, aunque el calendario de eliminación del vello no parece afectar el resultado (Tanner J, 2011). El anestesista es responsable de tres elementos clave que afectan a los resultados después de la cirugía: subrayar reacciones a la cirugía, terapia de fluidos, y la analgesia. El reconocimiento de la importancia de estos componentes ERAS ha llevado a la descripción de un "enfoque trimodal" para la optimización de los resultados en la cirugía laparoscópica para anestesistas. Un bloqueo anestésico regional utilizado, además de anestesia general durante la cirugía puede reducir al mínimo la necesidad de opiáceos intravenosos postoperatorias, lo que permite un rápido despertar de la anestesia que puede facilitar la ingesta enteral temprano y movilización en el día de la cirugía. En la cirugía abierta, el uso de la analgesia epidural ha demostrado ser superior a las alternativas a base de opioides durante varios resultados importantes, incluyendo el dolor, las NVPO y las complicaciones. En la cirugía laparoscópica, los datos emergentes indican que los métodos alternativos, como la anestesia espinal, lidocaína intravenosa y anestesia controlada por el paciente (PCA) pueden ser igualmente eficaces. Durante la cirugía, de suministro de fluido debe estar dirigida contra las medidas fisiológicas y la presión arterial media mantenida usando vasopresores normovolemia una vez se ha establecido de modo que la sobrecarga de sal y agua se evita. Esto es particularmente importante si se utiliza anestesia epidural para mantener el flujo de sangre al intestino .

Laparoscopia y modificaciones de acceso quirúrgico Laparoscopia en la resección del colon mejora la recuperación si se juzga por la prevalencia de complicaciones postoperatorias, el dolor y la estancia hospitalaria. También puede reducir la prevalencia de la inmunosupresión postoperatoria mientras que proporciona la equivalencia en los resultados del cáncer . El debate en los últimos 5 años se ha centrado en si la cirugía abierta a cabo dentro de un programa ERAS puede coincidir con la resección laparoscópica que se optimiza de manera similar. Dos estudios aleatorios cegados pequeños informaron resultados contradictorios, con una que muestra ninguna diferencia en la estancia hospitalaria entre la cirugía laparoscópica y abierta (Basse L J. D., 2005),mientras que el otro estudio no ciego reportaron un 2.5 días en el hospital después de la cirugía de reducción de la estancia laparoscópica (King PM, 2006). Las tasas de readmisión de> 20% fueron altas en ambos brazos del primer ensayo y en el grupo abierto de la segunda prueba, pero aceptable en 5% en el grupo laparoscópico de este último juicio. Otros métodos que se podría considerar para agregar valor en la resección colónica incluirían el uso de la cirugía asistida por robot, la cirugía laparoscópica sola incisión (SILS) y la cirugía laparoscópica asistida con la mano (CLAM). Las ventajas de la cirugía robótica incluyen siete grados de movimiento, vistas tridimensionales (3D), la filtración temblor, escalamiento de movimiento y una mejor ergonomía. Ya sea que esto se traducirá en una mejora sustancial en los resultados clínicos aún está por verse, y la investigación está en curso en la cirugía rectal. El uso de SILS ha aumentado recientemente, pero aún no hay datos sólidos para justificar su ventaja sobre la laparoscopia convencional . CLAM está más extendida en algunas partes del mundo, pero no existe evidencia clara que demuestra mejoras clínicas en la recuperación si se compara con la cirugía laparoscópica multipuerto convencional . Hay datos que demuestran que la recuperación está influenciada por la longitud de la herida (O’Dwyer PJ, 1992) y que las tasas de hernia incisional son proporcionales a ella (Laurent C, 2008).

Intubación nasogástrica Un meta-análisis en 1995 mostró que la descompresión nasogástrica rutina debe ser evitado después de la cirugía colorrectal debido a la fiebre, atelectasia y neumonía se reducen en pacientes sin una sonda nasogástrica (Cheatham ML, 1995). Un meta-análisis de 28 ECA sobre el uso de la descompresión nasogástrica después de la cirugía abdominal incluyó 4.195 pacientes. La cirugía incluye la resección colorrectal (7 ECA), sugery gastroduodenal (7 ECA), biliar y cirugía ginecológica (2 (ECA cada uno), cirugía vascular y trauma (1 ECA cada uno) y las poblaciones quirúrgicas mixtas (7 ECA). Ocho ECA con 862 pacientes mostró una reducción del intervalo de tiempo de la cirugía a la primera paso de flatos por medio de un día si se evitó la intubación nasogástrica. Las complicaciones pulmonares tendían a ser menos común y, en un análisis de subgrupos de sólo los pacientes sometidos a cirugía colorrectal, la incidencia de complicaciones pulmonares infección de la herida, la hernia ventral o fuga anastomótica no fue diferente. LOSH y malestar gástrico mostraron datos a favor de ninguna de descompresión nasogástrica en la mayoría de los ECA. Resultados similares fueron confirmados en un meta-análisis publicado en 2011 (Rao W, 2011). No hay justificación para la inserción rutinaria de una sonda nasogástrica durante la cirugía colorrectal electiva, excepto para evacuar el aire que pueda haber entrado en el estómago durante la ventilación mediante el uso de una máscara facial antes de la intubación endotraqueal. La prevención de la hipotermia intraoperatoria El mantenimiento de la normotermia es importante para mantener la homeostasis normal del cuerpo. Los pacientes hipotermia (definición: <36 ° C) se ha demostrado que tienen las tasas más altas de infección de la herida (Kurz A, 1996), y los estudios anteriores informaron eventos mórbidos cardíacos y sangrado. En la recuperación, hay un mayor riesgo de temblores en pacientes

con hipotermia, lo que aumenta el consumo de oxígeno en un momento crítico . Las puntuaciones de dolor también son mejores en los pacientes que no son hipotermia. Es imprescindible para mantener la temperatura del paciente, en lugar de permitir que caiga y luego tratar de restaurarlo. Pacientes con una manta de aire caliente Pre-calentamiento antes de llegar a la sala de operaciones se ha demostrado que mejora la temperatura central antes de la cirugía . Esto puede ser más importante para los pacientes que están expuestos al tener procedimientos anestésicos prolongados (por ejemplo, catéteres de monitoreo y de inserción epidural). El mantenimiento de la temperatura durante el procedimiento se puede lograr mediante el uso de mantas de calentamiento de aire forzado, calentando colchones bajo el paciente, o sistemas de prendas de vestir [135]. Todos han sido demostrado ser eficaz en el mantenimiento de la normotermia durante la cirugía. El calentamiento activo debe ser continuado en el período postoperatorio hasta que la temperatura del paciente es ≥36 ° C . Además, fluidos intravenosos se deben calentar desde el inicio de la administración. La temperatura del paciente debe ser monitoreado para permitir el calentamiento que ser ajustada y evitar hiperpirexia que de lo contrario puede ocurrir en procedimientos prolongados si los pacientes desarrollan un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS). Una revisión Cochrane en enero de 2011 llegó a la conclusión de que el calentamiento o humidificar el gas de dióxido de carbono utilizado para la insuflación no mejora temperatura o puntuaciones de dolor del paciente después de la cirugía (Birch DW, 2011).

Gestión de fluidos perioperatoria La fluidoterapia juega un papel vital en la consecución de resultados óptimos después de la cirugía, pero sigue siendo uno de los aspectos más controvertidos de la atención perioperatoria. Volumen intravascular es uno de los principales factores determinantes del gasto cardíaco y por lo tanto el suministro de oxígeno a los tejidos. Hipovolemia intravascular en un momento determinado puede conducir a la hipoperfusión de los órganos vitales y el intestino, que pueden conducir a complicaciones. Sin embargo, la administración de demasiado líquido puede dar lugar a un edema intestinal y aumento de agua pulmonar intersticial, que también puede dar lugar a complicaciones. Si el paciente es normovolémica, la presión arterial debe mantenerse mediante vasopresores para evitar la sobrecarga de líquidos. Es evidente que las necesidades de líquidos en pacientes sometidos a cirugía por una laparotomía es diferente a la cirugía laparoscópica debido al incremento de los cambios de líquidos, el manejo del intestino y un aumento del SIRS. El paciente es también más propensos a tener la analgesia epidural torácica (TEA), que también cambia el tono vascular y la capacitancia venosa, y complica aún más la terapia de fluidos. La cirugía laparoscópica, por lo tanto, parece ofrecer la posibilidad de simplificar el líquido manera se administra y reducir los requerimientos de líquidos, pero no hay evidencia de que el gasto cardíaco se reduce por las consecuencias fisiológicas de la posición de la cabeza hacia abajo y el neumoperitoneo. Por lo tanto, es importante apuntar de suministro de fluido y el oxígeno adecuadamente en este grupo de pacientes. Cambios de líquidos deben ser minimizados si es posible. Es decir, evitando la preparación del intestino, mantener la hidratación dando precarga orales de hasta 2 h antes de la cirugía, así como reducir al mínimo la manipulación del intestino y la exteriorización del intestino fuera de la cavidad abdominal y evitando la pérdida de sangre. Los estudios han tratado de determinar si un régimen restrictivo de fluido es más beneficioso que un régimen liberal. Sin embargo, las definiciones exactas de lo que es "liberal" y "restrictiva" han variado entre los estudios, al igual que los grupos y criterios de valoración de los pacientes, es decir, la comparación entre los estudios es difícil. Los catéteres venosos centrales no se utilizan de forma rutinaria para el control de la presión venosa central, ya que es un pobre predictor de la respuesta de fluidos. Por lo tanto, se insertan sólo si existe una auténtica necesidad de acceso venoso central para infusiones de drogas. El uso de la

saturación venosa central para representar la extracción de oxígeno en el período postoperatorio temprano para guiar la terapia de fluidos ha sido validado por algunos estudios, y puede ser útil en pacientes de alto riesgo (Futier E, 2010). Líquidos intravenosos postoperatorias deben reducirse al mínimo para mantener normovolemia y evitar el exceso de líquido. La vía enteral se debe utilizar en la preferencia y el goteo de derribado en la primera oportunidad (preferiblemente no más tarde de la mañana después de la cirugía). Tradicionalmente, ha habido una renuencia a tomar el goteo en los pacientes con TEA. Pacientes normovolémica hipotensores con TEA deben tratarse con vasopresores y no un exceso de líquido . Cristaloides equilibradas han demostrado ser superiores a 0,9% de solución salina para el mantenimiento de equilibrio de electrolitos.

El drenaje de la cavidad peritoneal después de anastomosis del colon Drenaje Peri-anastomótica También se ha pensado para permitir la detección y / o el control de dehiscencia anastomótica temprano. Sin embargo, los datos agrupados muestran que el contenido entérico o pus se observa en sólo 1 de cada 20 drenajes en pacientes con fugas clínicos. Por lo tanto, el drenaje peritoneal no está asociado con ninguna ventaja o desventaja en la literatura disponible. La observación empírica sugiere que muchos de los sistemas de drenaje alteran significativamente la movilización independiente. Drenaje urinario El drenaje de la vejiga se usa durante y después de una cirugía mayor para controlar la producción de orina y evitar la retención urinaria. Sólo las pruebas de bajo grado es disponible sobre el valor clínico de la monitorización perioperatoria de la producción de orina; en los estudios observacionales en la cirugía no cardiaca, la diuresis intraoperatoria no fue un predictor de la función renal posterior o la lesión renal aguda.

Prevención de íleo postoperatorio (incluyendo el uso de laxantes postoperatorias) Prevención de íleo postoperatorio es una de las principales causas de retraso en la descarga después de la cirugía abdominal, así como un objetivo clave de los protocolos de recuperación mejorada. Ningún agente procinético se ha demostrado ser eficaz en la atenuación o tratar el íleo postoperatorio, pero varios otros tipos de intervenciones han tenido éxito. Analgesia epidural torácica media , en comparación con la analgesia opioide intravenosa es altamente eficaz en la prevención de íleo postoperatorio.Sobrecarga de líquidos durante y después de la cirugía afecta la función gastrointestinal y debe ser evitado. El evitar la descompresión nasogástrica puede reducir la duración del íleo postoperatorio . Resección colónica laparoscópica asistida también conduce a un retorno más rápido de la función intestinal, así como la reanudación de una dieta oral, en comparación con la cirugía abierta]. Este efecto de la laparoscopia en comparación con la cirugía abierta se ha demostrado en un reciente ECA bajo el cuidado perioperatorio tradicional, así como ERAS. Bisacodilo (10 mg, po) administrado dos veces al día desde el día antes de la cirugía para el tercer día del postoperatorio mejoró la función intestinal postoperatoria en un ECA con 189 pacientes sometidos a cirugía colorrectal . No hubo efecto de bisacodilo en la tolerancia a los alimentos sólidos o LOSH. Uso perioperatorio de goma de mascar tiene un efecto positivo sobre la duración del íleo postoperatorio (Chan MK, 2007).

La analgesia postoperatoria El régimen analgésico óptimo para la cirugía mayor debe dar: buen alivio del dolor; permitir la movilización temprana, pronto retorno de la función intestinal y la alimentación; y no causar complicaciones (Veenhof AA, 2012). Ha habido un creciente reconocimiento de que los diferentes tipos de regímenes analgésicos son más adecuadas para ciertos tipos de cirugía y la incisión. La

piedra angular de la analgesia se mantiene la analgesia multimodal que combina la analgesia regional o técnicas anestésicas locales y tratar de evitar los opioides parenterales y sus efectos secundarios.

La analgesia postoperatoria en la cirugía abierta En cirugía abierta, TEA es la técnica analgésica óptima establecida. Ofrece una analgesia superior en las primeras 72 horas después de la cirugía y la de regreso antes de la función intestinal siempre que el paciente no es fluido sobrecargado. Usando concentraciones bajas de anestesia local combinada con un opiáceo de acción corta parece ofrecer la mejor combinación de la analgesia y reducir al mínimo el riesgo de bloqueo motor e hipotensión debido al bloqueo simpático. Varios metaanálisis han demostrado mejores resultados con TEA en comparación con la analgesia con opiáceos, incluyendo el dolor, las complicaciones, las NVPO y resistencia a la insulina. Inducida por el bloqueo simpático hipotensión debe tratarse con vasopresores presentó el paciente no está hipovolémico. El objetivo debe ser eliminar las epidurales ≈48-72 h después de la operación en el momento en que el paciente ha tenido una evacuación intestinal.

La analgesia postoperatoria en cirugía laparoscópica Publicaciones recientes han demostrado que la duración del dolor después de la cirugía laparoscópica que requieren grandes analgésicos es mucho más corto que para la cirugía abierta, permitiendo de ese modo alta del hospital tan pronto como 23 h después de la cirugía. Alimentación temprana Siempre se tolera en el grupo laparoscópico, requerimientos analgésicos a las 24 h del postoperatorio a menudo se abordan con la analgesia multimodal oral sin la necesidad de bloques regionales u opiáceos fuertes. Sin embargo, incluso en cirugía laparoscópica existe la necesidad de una pequeña incisión abdominal transversal baja, para entregar la muestra. Existe un interés creciente en el estudio de alternativas a la TEA o morfina utilizando analgesia o TAP bloques espinales.

Analgesia multimodal postoperatoria

Durante la fase postoperatoria, un régimen analgésico multimodal se ha empleado con el objetivo de evitar el uso de opioides. El paracetamol es una parte vital de la analgesia multimodal. Está disponible en una preparación intravenosa y se puede administrar como 1 g cuatro veces al día.

AINE

AINE son también una parte importante de la analgesia multimodal. Ha habido una serie de casos de enlace Voltarol (150 mg, po una vez al día) y celecoxib (ciclo-oxigenasa (COX) -2 inhibidor) a un aumento de la incidencia de dehiscencia anastomótica [ciento setenta y tres - 176]. Sin embargo, hasta que los estudios más exhaustivos que abordan esta cuestión se han llevado a cabo, no hay pruebas suficientes para detener el uso de AINE como un componente de la analgesia multimodal en el período postoperatorio. Tramadol es una alternativa a los AINE (aunque no hay estudios recientes pertinentes a la cirugía colorrectal). Otros fármacos que se pueden utilizar para reducir el consumo de opiáceos postoperatoria Hay varios estudios en curso sobre medicamentos alternativos para evitar el uso de opioides, pero ningún medicamento puede recomendarse para uso rutinario.

Atención nutricional perioperatorio

La mayoría de los pacientes sometidos a resección colónica electiva pueden comer normalmente antes de la cirugía, y muchos tienen un estado nutricional aparentemente normal. En un entorno

ERAS, si se reduce al mínimo el estrés de la cirugía, un índice de masa corporal bajo (IMC) no parece ser un factor de riesgo independiente para las complicaciones o LOSH prolongada, lo que sugiere que, en este contexto, el estado nutricional inicial puede no ser tan crítico como en situaciones de atención perioperatoria más tradicionales (Hendry PO, 1999). La epidemia de la obesidad en la sociedad occidental significa que el índice de masa corporal media de los pacientes es a menudo en el rango de sobrepeso u obesidad, y esto puede ocultar el desgaste muscular subyacente. Un estudio reciente ha demostrado que la presencia de la masa muscular baja es predictivo de complicaciones y LOSH después de la cirugía colorrectal. Independientemente del IMC, el consumo de energía y proteína suele ser baja en la fase preoperatoria en pacientes que van a someterse a una cirugía de colon. Por lo tanto, una cuidadosa historia toma dirigió hacia la pérdida de peso reciente no planificado y la ingesta nutricional reducida debe llevarse a cabo. Comida normal es la base para la nutrición antes y después de la cirugía para la mayoría de los pacientes tratados de acuerdo a ERAS. En el contexto del cuidado perioperatorio tradicional, la adición de suplementos orales puede mejorar la ingesta global para alcanzar las metas nutricionales. En los programas de recuperación mejorada, suplementos nutricionales orales (ONS) se han utilizado en el día antes de la cirugía y durante al menos los primeros 4 días del postoperatorio para lograr tomas objetivo de energía y proteínas durante la fase postoperatoria temprana . Un estudio que combina tratamiento preoperatorio oral de hidratos de carbono, analgesia epidural, y principios de la nutrición enteral mostró que estos tres componentes de ERAS permite el equilibrio de nitrógeno, manteniendo los niveles de glucosa normales sin la necesidad de insulina exógena, minimizando resistencia a la insulina .Si pérdida de peso significativa no planeada está presente, los suplementos orales deben ser prescritos en el período perioperatorio, y la consideración se debe dar a la continuación de la prescripción una vez que el paciente regresa a su casa . Para los pacientes de manera significativa desnutridos, los suplementos nutricionales (oral y / o parenteral) tiene el mayor efecto si se inicia 7-10 días antes de la operación, y se asocia con una reducción en la prevalencia de complicaciones infecciosas y fugas anastomóticas Consideraciones nutricionales especiales se deben tomar para los pacientes de edad avanzada, así como aquellos con enfermedades crónicas y problemas de alcohol que también pueden tener deficiencias de micronutrientes o ingerir vitaminas y minerales por debajo de las dosis recomendadas y que pueden necesitar suplementación antes y después de la cirugía (Geerling BJ, 1998). En el postoperatorio, los pacientes sometidos a ERAS pueden beber inmediatamente después de la recuperación de la anestesia y luego comer la comida normal del hospital y, al hacerlo, consumir de forma espontánea ≈1,200-1,500 kcal / día (Nygren J S. M., 2009). Esto es seguro. ECA de principios de la alimentación enteral u oral versus "nada por boca" demuestran que la alimentación temprana reduce el riesgo de infección y LOSH, y no está asociada con un mayor riesgo de dehiscencia anastomótica .Sin embargo, con la alimentación oral precoz, el riesgo de vómitos aumenta, especialmente en ausencia de la terapia anti-íleo multimodal.

El control postoperatorio de la glucosa Resistencia a la insulina es la causa de la hiperglucemia postoperatoria. El aumento de resistencia a la insulina y los niveles de glucosa han demostrado que se asocia con complicaciones y la mortalidad después de la cirugía abdominal mayor, y también cuando se ajusta por factores de confusión clave. Este riesgo aumenta con mayor resistencia a la insulina y / o los niveles de glucosa más altos. Estos datos son principalmente de los valores de glucosa durante el día de la cirugía y el postoperatorio día 1 con la ingesta de alimentos mínimo (es decir, no ajustes típicos ERAS). Hay muy pocos datos sobre el control de la glucosa en un entorno ERAS cuando los pacientes están comiendo. Sin embargo, los datos disponibles con los pacientes sometidos a cirugía colorrectal en un protocolo ERAS comer 1.500 kcal por día 1 después de la cirugía colorrectal electiva

espectáculo que, como era de esperar, los niveles de glucosa son más altos después de la ingesta de alimentos en comparación con la mañana en ayunas niveles . Los pacientes con altos niveles preoperatorios de hemoglobina glicosilada (HbA1c) permanecen ≈1 mmol / l mayor en comparación con los pacientes con niveles normales de HbA1c preoperatorios, y ellos también desarrollan más complicaciones.

La movilización precoz La movilización temprana ha postulado para reducir las complicaciones de pecho y puede contrarrestar resistencia a la insulina de inmovilización . Combinando la movilización forzada con resultados de apoyo nutricional en la fuerza muscular mejora, pero sólo durante la fase postoperatoria temprana (Henriksen MG, 2002). El reposo en cama prolongado tiene varios efectos negativos, entre ellos la reducción de la capacidad de trabajo. La falta de movilización en el primer día postoperatorio puede ser debido a un control inadecuado del dolor, continuó ingesta intravenosa de fluidos, sonda vesical permanente, la motivación del paciente y comorbilidades preexistentes. En un estudio reciente en Yeovil, falta de movilización fue una de las razones más comunes para la desviación ERAS y se asoció con estancia prolongada .

Resultados del ERAS Varios estudios han demostrado que los programas de ERAS en comparación con el cuidado perioperatorio tradicional se asocia con una recuperación más rápida y la descarga después de resección colónica . Recientemente, el efecto del tratamiento perioperatorio con el protocolo ERAS en cuatro parámetros de resultados (mortalidad, morbilidad, LOSH, reingresos hospitalarios) después de la cirugía, principalmente colónica se informó en dos revisiones sistemáticas:. Spanjersberg et al, Cochrane, 2011 (Spanjersberg WR, 2011) y Varadhan et al. (Varadhan KK, 2010). La mortalidad en los pacientes sometidos a cirugía dentro de un programa ERAS fue de 0,4 y 1,3% en los pacientes en el cuidado perioperatorio tradicional. La diferencia no fue significativa, RR, 0,53 (0,12-2,38) y RR, 0,53 (0,09-2,15) . Sin embargo, hubo una reducción significativa en el RR para la morbilidad postoperatoria en pacientes sometidos a cirugía dentro de un programa ERAS del 48%, RR, 0,52 (0,38-0,71) y el 47%, RR, 0,53 (0,41-0,69), respectivamente. Además, LOSH después de la cirugía fue significativamente menor en los pacientes dentro de un protocolo de ERAS en comparación con los pacientes sometidos a cirugía dentro de la atención perioperatoria tradicional, -2.94 días (-3,92 a -2,19), -2.51 días (-3,54 a -1,47) ]. Finalmente, no hubo diferencias en los reingresos hospitalarios de los pacientes dentro de un programa ERAS (3,3 a 4,4% versus 4.2 a 5.7%) en los pacientes dentro de la atención tradicional (RR, 0,87 (0,08-9,39) [224], RR, 0,80 (0.32- 1.98). En una tercera meta-análisis (Adamina et al.) la investigación de los mismos 6 estudios aleatorizados como en el meta-análisis de Varadhan et al. , se confirmaron estos resultados.

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