Protocolo Manejo Del Dolor Agudo

Hospital Dr. Mauricio Heyermann T. Unidad de Pabellones Quirrgicos y

Anestesia

PROTOCOLO MANEJO DEL DOLOR AGUDO POST

OPERATORIO EN EL HOSPITAL DR.MAURICIO HEYERMANN

TORRES DE ANGOL

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Fecha de elaboracin: Febrero 2012

Fecha Revisin: 2015

Vigencia: 3 aos

Este documento es propiedad del Hospital Dr. Mauricio Heyermann de Angol. Cualquier copia parcial o total no es vlida sin la debida autorizacin de la Direccin del establecimiento.

PROTOCOLO MANEJO DEL DOLOR AGUDO POST OPERATORIO

EN EL HOSPITAL DR.MAURICIO HEYERMANN TORRES DE ANGOL

ndice

Seccin Pgina

Introduccin 2 Objetivo 3 Alcance 3 Responsabilidades 4 Definiciones 5 Descripcin del proceso 6 Tratamiento de efectos indeseados 15 Indicacin y Registro 16 Evaluacin 17 Actualizacin del Protocolo 19 Plan de Sociabilizacin 19 Bibliografa 19 Anexos 20

Preparado por: Revisado por: Aprobado por:

Dr. Hugo Araya Jefe de Anestesia

Dr. Pedro Hoffmann Len SDM. Eu.Claudia Navarro Soto Encargada Oficina de Calidad y Seguridad.

D. Ren Lopetegui Carrasco Director Hospital Dr. Mauricio Heyermann Torres Angol


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I. INTRODUCCION

El dolor es el motivo ms frecuente de consulta en la prctica clnica habitual

de la medicina. En este contexto el anestesilogo se ve enfrentado

diariamente a pacientes que se hospitalizan con un cuadro doloroso agudo no

quirrgico, o a pacientes postoperados y en los cuales el anestesilogo es

llamado a intervenir como extensin de la tcnica anestsica.

El inadecuado manejo inicial del dolor agudo complica su pronstico,

aumenta los costos de manejo y favorece el paso a la cronicidad. Adems

genera sufrimiento, insatisfaccin y hostilidad del paciente hacia el sistema de

salud que lo trata.

Las recomendaciones de manejo del dolor agudo tienen como objetivo

primario asistir en la toma de decisiones al mdico tratante, para mantener

los indicadores de satisfaccin y calidad de vida de estos pacientes en un

nivel lo ms cercano al ptimo.

La estructuracin de programas de manejo del dolor permite optimizar el

manejo. Esto no necesariamente implica mayores costos debido a que

tambin produce ahorros al permitir racionalizar el uso de recursos, evitar

complicaciones y reducir los tiempos de estada intrahospitalarios. Los

programas de manejo de dolor agudo, suelen implementarse en el seno de

las Unidades de manejo de dolor, estas son agrupaciones generalmente

multidisciplinarias de especialistas en el manejo del dolor, los que realizan la

prestacin analgsica y monitorizan su efectividad y complicaciones mientras

se prolongue la misma.


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II. OBJETIVOS

Objetivo general:

Estandarizar la evaluacin y manejo analgsico del dolor agudo asegurando la

seguridad y calidad de la prestacin durante el periodo post operatorio y el

bienestar del paciente.

Objetivos Especficos:

Estandarizar la evaluacin del dolor para objetivar y aplicar el esquema

analgsico correspondiente.

Reducir la incidencia y la severidad del dolor agudo post operatorio.

Estandarizar el empleo del esquema de analgesia post operatorio y su

aplicacin.

Mejorar el bienestar integral del paciente.

Evitar los eventos adversos asociados al dolor agudo.

Evaluar la incidencia del dolor agudo y la efectividad de los tratamientos

analgsicos normados.

III. ALCANCE

Este documento ser aplicado en pacientes operados en el Hospital Dr. Mauricio

Heyermann Torres de Angol por el personal clnico que trabaja en las reas de

Recuperacin y Servicios quirrgicos.


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IV. RESPONSABILIDADES Cargo Responsabilidad

Jefe de Anestesia

Difundir este protocolo. Supervisar el cumplimiento de este protocolo. Responsable del indicador en SIS-Q. Analizar resultados de evaluacin de indicadores de

cumplimiento.

Colaborar con comit calidad para implementar y evaluar resultados de planes de mejora.

Participar en reuniones de anlisis de resultados de indicadores junto a Directivos.

Supervisar la mantencin de medicamentos a utilizar por este protocolo.

Capacitacin del personal de atencin directa sobre escalas de evaluacin del dolor

Anestesistas Aplicar este protocolo. Indicacin teraputica para el control agudo del dolor para las

primeras 24 hrs postoperatorias.

Participar en elaboracin, implementacin y evaluacin de planes de mejora.

Evaluacin de efectividad de analgesia.

Mdico Tratante

Ceirse a la aplicacin del protocolo Participar en evaluacin de esquemas de analgesia

Enfermera / Matrona

Aplicacin del protocolo Aplicar y consignar donde corresponda escala de EVA segn

indicaciones.

Mantener indicaciones y avisar a Anestesista o Tratante segn corresponda.

Registrar medicin de escalas del dolor en Ficha clnica.


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Tcnico paramdico

Avisar estado del paciente segn corresponda a Enfermera y/o matrona.

Mantener indicaciones Medicas Registrar medicin de escalas del dolor en Ficha clnica.

SDM Supervisar la aplicacin del protocolo

OCSP Apoyar en proceso de difusin y evaluacin de indicadores de este protocolo

Participar en elaboracin, implementacin y evaluacin de planes de mejora.

DIRECCION Asegurar recursos para aplicar este protocolo.

V. DEFINICIONES

Dolor: Es definido por la Asociacin Internacional para estudios del dolor como una experiencia sensitiva y emocional desagradable relacionada con dao tisular real o potencial, por lo que el dolor es siempre subjetivo.

Dolor agudo: Se trata de un dolor de inicio repentino y de posible limitacin. Normalmente tiene una relacin identificable temporal y causal con una herida o con una enfermedad.

Tcnicas de analgesia base o de primera lnea: Es la analgesia que se indica en primera instancia o de soporte para el control del dolor.

Tcnicas de analgesia de segunda lnea o de rescate: Es la analgesia que se indica como refuerzo a la indicacin de primera lnea, para ser administrada cuando esta es insuficiente para el adecuado control del dolor.


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VI. DESCRIPCION DEL PROCESO

Todo paciente que va a ser intervenido y requiera manejo del dolor postoperatorio

idealmente debe ser visitado desde el preoperatorio y se debe informar acerca de la

tcnica que se va a utilizar.

La intensidad del dolor depende de varios factores, los casos mas severos ameritan

manejo especial de dolor perioperatorio.

Factores que determinan la intensidad del dolor:

Sitio de la ciruga: torcica, abdominal, ciruga extensa de columna, de articulaciones mayores, de huesos largos, etc.

Tiempo de la ciruga: A mayor tiempo quirrgico, mayor trauma y respuesta dolorosa.

Tipo de incisin: La proximidad al diafragma y msculos respiratorios se asocia a mayor severidad del dolor postoperatorio.

Factores psicolgicos y culturales: determinan el comportamiento diferente frente al mismo estmulo doloroso.

Los pacientes que deben ser preferidos para un manejo especializado del dolor son

aquellos pacientes con enfermedades coexistentes que se beneficien del control del

dolor, como es el caso de los pacientes obesos, pacientes con enfermedad

coronaria, hipertensin arterial y con compromiso de la funcin respiratoria como

EPOC.


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CONSIDERACIONES PREVIAS:

Brindar una evaluacin y tratamiento del dolor de manera agresiva en

pacientes con dolor agudo.

Preguntar a los pacientes por la presencia de dolor agudo.

Referir aquellos pacientes con dolor agudo refractario al tratamiento o con

indicacin clnica al especialista, recuerde que el dolor es un sntoma de un

trastorno de fondo.

Identificar el tipo de dolor para brindar un tratamiento adecuado.

Recordar que un paciente puede presentar una combinacin de diferentes

tipos de dolor.

Aceptar la expresin de dolor del paciente.

Preservar la intimidad del paciente.

Valoracin de la percepcin del dolor por el paciente mediante escala EVA.

Valoracin de datos objetivos:

a) Cambios de presin arterial. b) Dilatacin de pupilas c) Sudoracin, nuseas y vmitos d) Cambios de temperatura, expresin facial del dolor, palidez, contraccin de msculos faciales, etc.

e) Llanto, quejido, gritos, nerviosismo.


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EVALUACIN DEL DOLOR

A. EVALUACIN DEL DOLOR EN SALA DE RECUPERACIN: se realizara luego de su ingreso a recuperacin cada 15 minutos por 4 veces, luego cada 30

minutos (y SOS) hasta su traslado a sala de hospitalizacin.

B. EVALUACIN DEL DOLOR EN SALA HOSPITALIZADOS : la evaluacin del dolor para pacientes quirrgicos se mantendr como un signo vital ms, y en

horarios segn indicacin mdica y de enfermera / matronera , o cuando sea

necesario

C. EVALUACIN DEL DOLOR AGUDO EN ADULTOS

La cuantificacin de la intensidad del dolor es fundamental, y se hace necesario

incorporar este elemento como el Quinto Signo Vital, no olvidando que el dolor es

por definicin una experiencia emocional y sensorial. Se recomienda evaluar en

base a la Escala Visual Anloga (EVA) (Anexo 1). La manera adecuada es preguntando o mostrando una regla: Cunto dolor tiene Ud. de 0 a 10? Si 0 es

nada de dolor y 10 es el peor dolor imaginable (supera al mximo conocido o

tolerable). Se debe realizar esta evaluacin en reposo (EVA de reposo), y en

inspiracin profunda, tos o cambios de posicin (EVA dinmico).

EVALUACIN DEL DOLOR AGUDO EN NIOS

Se recomienda utilizar escalas validadas en evaluacin del dolor que distingan

los distintos grupos etareos y el contexto en el que han sido validadas. Ejemplos:

* Escala de FLACC (Anexo N 2)

* Dolor postquirrgico en nios en etapa verbal: CARAS y NUMERICA (Anexo N 1)

* Escala visual anloga (EVA) (Anexo n1) El personal del equipo de salud a cargo del cuidado perioperatorio del paciente

peditrico, debe conocer cabalmente las distintas escalas de evaluacin del


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dolor, las que estarn claramente visibles en las salas de recuperacin

postanestsico y clnica.

Debe registrarse en la ficha clnica el valor antes y despus de efectuar un

tratamiento o procedimiento.

MANEJO DEL DOLOR 1. La indicacin de analgesia intraoperatoria y post operatoria inmediata, en sala

de recuperacin, ser de responsabilidad del Anestesilogo en acuerdo con el

Cirujano encargado del o la paciente. 2. Las indicaciones de las primeras 24hrs. Post operatorias una vez trasladado de

sala de recuperacin, sern de responsabilidad del Cirujano encargado del o la

paciente, pudiendo mantener si as lo amerita las indicaciones consensuadas

con el Anestesilogo, con el esquema a seguir segn resultados de Valoracin

ESCALA DEL DOLOR. 3. Segn resultados de la valoracin y si despus de administrar medicamentos

indicados para su utilizacin, al evaluar el o la paciente se mantiene con

valores = > a 4 se debe avisar a cirujano de turno.


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Manejo Primera Lnea Todos los pacientes que presenten dolor, debern contar con una indicacin teraputica de primera lnea y de rescate, consignadas por el mdico tratante en la hoja de indicaciones. En casos de EVA > 4 se deber administrar analgesia de rescate, debindose reevaluar EVA a los 30 minutos de administrada.

Utilizar AINES, acetaminofeno, opioides y anestsicos locales para el manejo

del dolor somtico agudo de acuerdo a la necesidad.

Mantener acceso intravenos.

Interrumpir analgesia solo previa autorizacin anestesilogo.

Tratamiento en caso de complicaciones en uso de opioides naloxona.

Se debe evaluar: Frecuencia respiratoria, escalas de sedacin y bloqueo motor

c/hora durante las primeras 4 horas despus cada 4 horas.

Avisar a anestesilogo de turno en caso de:

1.- FR Menor a 8 por minuto

2.- Escala de sedacin =3

4.- Analgesia insuficiente

5.-Cada de la PA mayor a 15mm/Hg y/o aumento de la FC mayor a 20/minuto

6.- Bloqueo motor (en caso de BIC epidural con anestsicos locales)

En los protocolos del manejo dolor postoperatorio, las indicaciones teraputicas

pueden ser:

.- primera lnea

.- rescate (EVA mayor a 3)


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SE APLICAR PROTOCOLO N 1 EN:

Dolor Leve: Hernia inguinal Apendicectoma Varices Laparoscopia Esterilizacin quirrgica Ciruga urolgica Reduccin ortopdica Fimosis Varicocele

Orquidopexia

Legrado Quirrgico


Dolor Moderado: Histerectoma Prtesis de cadera

Ciruga maxilo facial

Ciruga de mano

Cesrea

Colpoplastia

Reseccin transuretral

Pleurostoma


Dolor Severo: Ciruga de abdomen alto (supraumbilical) Colecistectoma abierta

Quiste hidatdico

Prtesis de rodilla

Ciruga de trax

Ciruga de colon


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Los frmacos a utilizar son los que actualmente se encuentran en el arsenal

teraputico del Hospital Dr. Mauricio Heyermann Torres de Angol.

EVALUACIN DE EFECTOS COLATERALES Y ADVERSOS

La frecuencia respiratoria y el grado de sedacin (escala de Ramsay: de 0 despierto

a 4 muy sedado) son indicadores que deben ser medidos siempre.

Una frecuencia respiratoria menor de 12 por minuto sugiere depresin respiratoria

significativa, la que demanda al menos observacin y aporte extra de oxgeno.

Frecuencias menores pueden demandar suspensin de Opioides, reduccin de

dosis o reversin con antagonista (naloxona i.v.)

Otras evaluaciones de importancia son: la aparicin de nauseas y vmitos, prurito,

retencin urinaria, parmetros hemodinmicos, y el grado de bloqueo motor si se

est usando un bloqueo regional para el control del dolor.

Estos controles deben ser evaluados en forma seriada a lo largo del tiempo de

administracin analgsica.


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PROTOCOLO N 1

Preoperatorio: Ketoprofeno 100 mg en el suero o Nefersil (clonixinato de Lisina) 100 a 200 mg diluido y lento.

Ambos 20 minutos antes de inicio de la ciruga

Intraoperatorio: Ketoprofeno o Nefersil (mismas dosis y va) antes de la incisin (Induccin) quirrgica si no se ha administrado en

preoperatorio.

Postoperatorio inmediato: Ketoprofeno 100 mg en suero cada 8 hrs. Nefersil 100 a 200 mg en suero cada 8 hrs

Rescate: Morfina 2 a 3 mg e/v cada 10 a 15 minutos, hasta EVA menor a 3.

PROTOCOLO N 2

Preoperatorio: Igual a Protocolo N 1.

Intraoperatorio: Infiltracin local de la herida o A. Regional (si corresponde) Ketoprofeno o Nefersil con las mismas consideraciones que

Protocolo N 1

Postoperatorio: Ketoprofeno 100 mg cada 6 hrs o Nefersil 100 mg cada 8 hrs en suero.

Rescate: Morfina 3 mg e/v cada 10 minutos hasta EVA menor a 3


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PROTOCOLO N 3

Preoperatorio: Igual a Protocolo 2

Intraoperatorio: Infiltracin local de la herida o A Regional Ketoprofeno o Nefersil va, dosis durante la induccin si no se

Administr en preoperatorio.

Postoperatorio: Ketoprofeno o Nefersil en suero cada 6 u 8 hrs

Rescate: Morfina 3 mg e/v cada 10 min. Hasta EVA menor a 3

PROTOCOLO PEDIATRICO N 4

Preoperatorio: Paracetamol 10-15 mg/kg 2 horas antes ciruga v/o. O Ketoprofeno 0.5- 1mg / kg dosis 30 minutos antes de ciruga (

solo en Mayores de 3 aos) e/v

Intraoperatorio: Infiltracin local de herida o A. Regional Ketoprofeno misma dosis y consideraciones que preoperatorio.

Postoperatorio: Paracetamol 15mg/kg v/o 2 gotas kg Ketoprofeno 0.5 mg/kg cada 8 hrs e/v

Rescate: Morfina 0.1 mg/kg/dosis e/v luego 0.05mg/kg cada 15 min hasta Conseguir efecto deseado.


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CONSIDERACIONES PARA APLICAR PROTOCOLOS

A Regional : espinal, peridural, plexo 1 dosis o continua segn disponibilidad de anestesilogo, enfermera y monitorizacin en Unidad de Recuperacin ( No

Fuera de pabelln )

Cuando se refiere a Postoperatorio esto es Postoperatorio Inmediato Hasta

egreso de sala de recuperacin a otra Unidad o domicilio

No Utilizar Morfina e/v, s se ha administrado esta por catter intra o

postoperatorio.

TRATAMIENTO DE EFECTOS INDESEADOS

- Nuseas y vmitos: Usos progresivos comenzando por a hasta el e. a. droperidol 1,25 mg i.v., b. metoclopramida 10 mg i.v., c. dexametasona 4-8 mg i.v., d. naloxona 40 ug i.v. (2 ug/kg)

- Prurito: a) clorprimetn 4 mg i.v., b) naloxona 40 ug/dosis i.v.

- Depresin respiratoria: naloxona 80 ug i.v. (entre 2-5 ug/kg c/5 min), O2, asistir la ventilacin.

- Retencin urinaria: a) medidas fsicas, b) sondeo vesical.


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INDICACION Y REGISTRO

Se registrara la indicacin de la analgesia segn rea en registro de indicaciones

mdicas y de enfermera, con letra legible, adems segn estado del paciente y

diagnostico se indicara la frecuencia de los controles de EVA.

El anestesista puede agregar adems tratamiento que se pueda administrar en

casos SOS.

Se deber avisar al anestesista en el post operatorio inmediato o al cirujano en los

casos que el dolor no seda o aumente a pesar de la administracin de los

tratamientos indicados.

EVALUACIN

El monitoreo del cumplimiento en la aplicacin de este Protocolo se realizar a

travs de estudios de prevalencia trimestral aplicando INSTRUMENTO DE

RECOLECCIN DE DATOS SUPERVISION APLICACIN PROTOCOLO MANEJO

DOLOR AGUDO( Anexo N 4) revisando los registros clnicos de todos los pacientes quirrgicos hospitalizados (con ciruga realizada) en la fecha, con la

evaluacin de de EVA en cada medicin de Signos Vitales y la mantencin de esta

no mayor a 3 con la aplicacin indicacin de Medicamentos segn EVA. (Anexo N 3)


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INDICADOR

Denominacin del Indicador

Cumplimiento de Aplicacin de protocolo de manejo del dolor agudo con control de EVA

Responsable Jefe de Pabelln Jefe de Anestesia

Objetivo Conocer el grado de dolor agudo de los pacientes post operados ya que, eventualmente, pueden requerir algn tipo de Esquema de tratamiento analgsico.

Descripcin Se aplicar la evaluacin del dolor agudo a todos los pacientes que se intervienen quirrgicamente con Anestesia General, Regional o Mixta en el post operatorio.

Excepciones Pacientes que ingresan con riesgo vital. Debern ser evaluados al haber estabilizado su condicin.

Frmula N de pacientes post operados con aplicacin de EVA segn protocolo x100

N total de pacientes post operados en perodo

Umbral 90% Umbrales de SIS-Q

Optimo: 100%

Aceptable: 99 80 %

Critico: Menos de 80 %

Fuente de Datos Ficha Clnica y de Enfermera

Frecuencia Trimestral

Niveles de Aplicacin

Post Operatorio UTI Sala

Usuarios - Jefe de Pabelln - Jefe de Intermedio - Jefe de Ciruga - Jefe Obst-Gine - Oficina de Calidad - Subdireccin Mdica


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Denominacin del Indicador

Efectividad en aplicacin de protocolo de manejo del dolor agudo

Responsable Jefe de Pabelln Jefe de Anestesia Jefe de UTI

Objetivo Evaluar control del dolor agudo en el post operados.

Descripcin Todo paciente con dolor agudo post operatorio ser tratado con Esquema de Analgesia segn protocolo de tratamiento de dolor agudo post operatorio y se le aplicar la escala EVA para medir control del dolor.

Excepciones No hay.

Frmula N total pacientes post operados con tratamiento segn Protocolo en el periodo x100 N total de pacientes post operados en el periodo

Umbral 90% Umbrales SIS-Q Optimo: 90 100 %

Aceptable: 80 89 %

Critico: Menos de 80 %

Fuente de Datos

Ficha clnica y de enfermera

Frecuencia Trimestral

Niveles de Aplicacin

Post Operatorio UTI Sala

Usuarios - Jefe de Pabelln - Jefe de Intermedio - Jefe de Ciruga - Jefe Obst-Gine - Oficina de Calidad - Subdireccin Mdica


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8. ACTUALIZACIONES DEL PROTOCOLO

La vigencia del presente Protocolo corresponder al perodo de 3 aos, sin perjuicio

de ello, ser la Subdireccin mdica de efectuar las modificaciones pertinentes al

documento luego de revisin de este por Anestesistas, cirujanos y su equipo

clnico, si producto de la dinmica de las operaciones o de nuevas formas de

trabajo implementadas, el documento requiere de una actualizacin. Para ese

efecto, las modificaciones propuestas debern ser remitidas a la Oficina de Calidad

para revisin y publicacin.

El proceso de actualizacin del Protocolo debe ser registrado en documento que

especifique los respectivos cambios, segn se especifica en el anexo.

9. PLAN DE SOCIALIZACION

Difusin y Capacitacin

Se har una reunin de capacitacin con los equipos Quirrgicos adems de la

difusin del protocolo por correo electrnico a los Anestesistas y Cirujanos de la

institucin con el propsito de unificar criterios de aplicacin en los equipos de las

unidades y fomentar el compromiso de dichos equipos para lograr el cumplimiento

en el uso de este protocolo.

10. BIBLIOGRAFIA

Protocolo de Evaluacin y manejo del dolor agudo Instituto Nacional del Cncer.

Manejo del Dolor Agudo HMHT. Angol ( Dra. Karina Bustos y Dr. Jorge Flores)


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Anexo N 1

ESCALA DE EVA Y FACIAL DEL DOLOR

Valoracin

escala Facial Homologacin

escala EVA DESCRIPCION

0 0 Muy Feliz, sin dolor sin molestias

1 1-2 Duele molesta slo un poco

2 3-4 Duele molesta un poco ms

3 5-6 Duele molesta an ms

4 7-8 Duele molesta bastante

5 9-10 Duele molesta tanto como puedas imaginar


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Anexo N 2

ESCALA FLACC:

CATEGORIA 0 1 2

FACE(F) Expresin facial Normal Muecas Afligida

LEGS(L) Piernas Relajadas Mviles Flexin

ACTIVITY(A) Actividad Normal Movimientos permanentes

Quieto

CRY(C) Llanto Sin llanto Gemidos Llanto

CONSOLABILITY (C)

Consolabilidad No requiere Distrable No consolable

Homologacin a escala de EVA

Descripcin

0 Muy feliz, sin dolor 1-2 Duele slo un poco 3-4 Duele un poco ms 5-6 Duele an ms 7-8 Duele bastante 9-10 Duele tanto como puedas

imaginar

Sin Dolor Dolor Insoportable


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Anexo N 3

Tabla de Indicaciones segn escala de EVA

Valoracin del paciente Puntaje Tratamiento Riesgo del paciente

Dolor leve el dolor con caractersticas de baja intensidad.

EVA 1 a 3 Puede ser tratado satisfactoriamente, nicamente con analgsicos no Opioides del tipo de los antiinflamatorios no esteroides.

Leve

Dolor moderado el dolor con caractersticas de intensidad mediana.

EVA 4 a 7

Requiere ser tratado satisfactoriamente con analgsicos Opioides con efecto techo en bolo o infusin continua, generalmente en combinacin con analgsicos antiinflamatorios no esteroides (AINES).

Moderado

Dolor severo el dolor intenso.

EVA 8 a 10 Requiere ser manejado con Opioides potentes (morfina y citrato de Fentanilo) en infusin continua o PCA y tcnicas de anestesia regional.

Severo


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Anexo N 4 INSTRUMENTO DE RECOLECCIN DE DATOS

SUPERVISION APLICACIN PROTOCOLO MANEJO DOLOR AGUDO

FECHA: ______________ AREA:______________

N RUT PACIENTE Aplicacin EVA Segn

indicacin o con control signos

Vitales

Se mantiene dolor menor o

igual a 3

Se indica tratamiento

segn protocolo.

SI NO SI NO SI NO


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TOMA CONOCIMIENTO DE PROTOCOLO

NOMBRE FECHA FIRMA


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FORMULARIO REGISTRO DE MODIFICACIONES.

MODIFICACIONES

FECHA

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