Protocolo Multidisciplinar Protocolo Multidisciplinar de Sedação e Analgesiade Sedação e Analgesia

UTI-Adulto HULWUTI-Adulto HULW

ConceitosConceitos SEDAÇÃO:SEDAÇÃO:

Emprego de substâncias calmantes ou Emprego de substâncias calmantes ou indutoras do sono.indutoras do sono.

ANALGESIA:ANALGESIA: Perda da sensibilidade à dorPerda da sensibilidade à dor

ANESTESIA:ANESTESIA: Perda de todas as modalidades sensitivasPerda de todas as modalidades sensitivas

ObjetivosObjetivos

Restaurar o bem estar do Restaurar o bem estar do paciente, ou seja, reduzir o paciente, ou seja, reduzir o

medo, os episódios de agitação medo, os episódios de agitação psicomotora, aumentar a psicomotora, aumentar a

tolerância à dor e induzir o sono.tolerância à dor e induzir o sono.

Programa de TreinamentoPrograma de Treinamento

1.1. Avaliação Clínica Pré-SedaçãoAvaliação Clínica Pré-Sedação2.2. Avaliação Clínica Durante a Avaliação Clínica Durante a

SedaçãoSedação3.3. FarmacologiaFarmacologia4.4. Protocolo de SedaçãoProtocolo de Sedação5.5. Situações EspeciaisSituações Especiais

Avaliação Clínica Pré-Avaliação Clínica Pré-SedaçãoSedação

Estado GeralEstado Geral Estado NutricionalEstado Nutricional

Peso estimadoPeso estimado

Avaliação CardiovascularAvaliação Cardiovascular Hipertensão, hipotensão, ICC graveHipertensão, hipotensão, ICC grave

Avaliação RespiratóriaAvaliação Respiratória Necessidade de VM, broncoespasmoNecessidade de VM, broncoespasmo

Estado GeralEstado Geral Avaliação HepáticaAvaliação Hepática

CirroseCirrose

Avaliação RenalAvaliação Renal Insuficiência renal, diáliseInsuficiência renal, diálise

Avaliação NeurológicaAvaliação Neurológica Nível de ConsciênciaNível de Consciência

Acordado, sonolento, torporoso, comatosoAcordado, sonolento, torporoso, comatoso Conteúdo de ConsciênciaConteúdo de Consciência

Orientado, confuso, obnubilado, comatosoOrientado, confuso, obnubilado, comatoso Atividade MotoraAtividade Motora

Paralisias recentes, seqüela de AVCParalisias recentes, seqüela de AVC Padrão RespiratórioPadrão Respiratório

Fator ÁlgicoFator Álgico Inquérito DiretoInquérito Direto

Local, intensidadeLocal, intensidade

ObservaçãoObservação Fácies, comportamento, lacrimejamento, Fácies, comportamento, lacrimejamento,

sudorese, taquipnéiasudorese, taquipnéia

MonitorizaçãoMonitorização Taquicardia, hipertensão arterialTaquicardia, hipertensão arterial

Avaliação Clínica Durante Avaliação Clínica Durante a Sedaçãoa Sedação

Nível de AnalgesiaNível de Analgesia Escala Descritiva SimplesEscala Descritiva Simples

Nível de AnalgesiaNível de Analgesia Escala de Gradação NuméricaEscala de Gradação Numérica

Nível de SedaçãoNível de Sedação Escala de RamseyEscala de Ramsey

FarmacologiaFarmacologia

Drogas PadronizadasDrogas Padronizadas SedativosSedativos

DiazepamDiazepam Midazolam (DormonidMidazolam (Dormonid®®)) PropofolPropofol

AnalgésicosAnalgésicos MorfinaMorfina FentanilFentanil

FarmacocinéticaFarmacocinética

drogadroga inícioinício picopico duraçãduraçãoo

metametab.b.

excrecexcrec..

MorfinaMorfina imediatimediatoo

5-20 5-20 minmin 4-6 h4-6 h hepáticahepática renalrenal

FentanilFentanil imediatimediatoo

5-20 5-20 minmin

30-60 30-60 minmin hepáticahepática renal/renal/

biliarbiliarDiazepamDiazepam 2 min2 min 3-4 min3-4 min 15 min15 min hepáticahepática renalrenal

MidazolamMidazolam 1 min1 min 3-5 min3-5 min 15-80 15-80 minmin hepáticahepática renal/renal/

biliarbiliarPropofolPropofol 30 seg30 seg 1 min1 min 3-8 min3-8 min hepáticahepática renalrenal

FarmacocinéticaFarmacocinética

drogadroga inícioinício picopico duraçãduraçãoo meia-vidameia-vida

MorfinaMorfina imediatimediatoo

5-20 5-20 minmin 4-6 h4-6 h 2-3 horas2-3 horas

FentanilFentanil imediatimediatoo

5-20 5-20 minmin

30-60 30-60 minmin 3-4 horas3-4 horas

DiazepamDiazepam 2 min2 min 3-4 min3-4 min 15 min15 min 30-56 horas30-56 horasMidazolamMidazolam 1 min1 min 3-5 min3-5 min 15-80 15-80

minmin 1.3-2.5 horas1.3-2.5 horasPropofolPropofol 30 seg30 seg 1 min1 min 3-8 min3-8 min 1-3 horas1-3 horas

Reações AdversasReações Adversas MorfinaMorfina

Depressão miocárdicaDepressão miocárdica BradicardiaBradicardia HipotensãoHipotensão Liberação de histamina Liberação de histamina

(broncoespasmo)(broncoespasmo) Efeito prolongado em insuficiência renal Efeito prolongado em insuficiência renal

(metabólitos ativos)(metabólitos ativos) ConstipaçãoConstipação

Reações AdversasReações Adversas FentanilFentanil

BradicardiaBradicardia Depressão respiratória (se associado Depressão respiratória (se associado

com sedativos o risco é ainda maior)com sedativos o risco é ainda maior) Desenvolvimento de tolerânciaDesenvolvimento de tolerância ConstipaçãoConstipação

Reações AdversasReações Adversas DiazepamDiazepam

Depressão respiratóriaDepressão respiratória ConfusãoConfusão FlebiteFlebite

Reações AdversasReações Adversas MidazolamMidazolam

Depressão respiratóriaDepressão respiratória Hipotensão em idososHipotensão em idosos Síndrome de abstinênciaSíndrome de abstinência

Reações AdversasReações Adversas PropofolPropofol

Depressão cardiovascularDepressão cardiovascular Depressão respiratóriaDepressão respiratória Despertar abruptoDespertar abrupto

Protocolo de SedaçãoProtocolo de Sedação

DiluiçõesDiluições Bolus:Bolus:MorfinaMorfina (10mg) ... 01 amp + AD 9 ml01 amp + AD 9 mlFentanilFentanil (50mcg/ml) ... puropuroDiazepamDiazepam (10mg) ... puropuroMidazolamMidazolam (15mg) ... puropuro

Bomba de Infusão:Bomba de Infusão:FentanilFentanil (50mcg/ml) ... 30 ml + SF 220 ml30 ml + SF 220 mlMidazolam Midazolam (50mg) ... 02 amp + SF 230 ml02 amp + SF 230 mlPropofolPropofol 2% ... puropuro

Necessidade de sedação?

Causas reversíveis?

Medo

Ansiedade

Dor

Agitação

Ventilação Mecânica

Redução do Metabolismo

Dor? Fentanil ½ a 1 ml a cada 5 min até alívio da dor ou agitação

SIM

Fentanil 1 ml conforme a necessidade do paciente

Necessidade de bolus mais que a cada 2 horas

Fentanil em bomba de infusão 4 a 16 ml/h

SIM

Morfina 1-5 ml 4/4 até 2/2 horas

NÃO

Dor? A agitação precisa ser controlada imediatamente?

NÃO

Diazepam ou Midazolam 0,4 a 1 ml a cada 5 min até sedação desejada

SIM

Midazolam 0,4 a 1 ml a cada 12/12 até 2/2 horas

NÃO

Necessidade de bolus mais que a cada 2 horas

NÃO

Midazolam em bomba de infusão 2,5 a 100 ml/h, ou Propofol em bomba de infusão 0,5 a 6 ml/kg/h

SIM

SIM

Diminua a infusão de Diminua a infusão de Fentanil em 4 ml/h;Fentanil em 4 ml/h; ou diminua a infusão de diminua a infusão de

Midazolam em 2,5 ml/h;Midazolam em 2,5 ml/h; ou diminua a infusão de diminua a infusão de Propofol em 0,5 ml/kg/h;Propofol em 0,5 ml/kg/h;

até descontinuação.

Readministrar bolus de Readministrar bolus de Fentanil e aumentar Fentanil e aumentar

infusão em 4 ml/h;infusão em 4 ml/h; ou readministrar bolus de readministrar bolus de

Midazolam e aumentar a Midazolam e aumentar a infusão em 2,5 ml/h;infusão em 2,5 ml/h; ou aumentar a infusão de aumentar a infusão de

Propofol em 0,5 ml/kg/hPropofol em 0,5 ml/kg/h

NÃO

Alvo de Sedação Atingido?

Reavaliar regime de sedação e Ramsey a cada 4 horas

Situações EspeciaisSituações Especiais

HepatopataHepatopata Apresenta metabolização reduzida Apresenta metabolização reduzida

de todas as drogas padronizadasde todas as drogas padronizadas Deve-se utilizar o maior intervalo Deve-se utilizar o maior intervalo

possível entre as doses; e a menor possível entre as doses; e a menor velocidade de infusãovelocidade de infusão

Evitar o uso de diazepamEvitar o uso de diazepam

Insuficiência RenalInsuficiência Renal Apresenta eliminação reduzida de Apresenta eliminação reduzida de

todas as drogas padronizadastodas as drogas padronizadas Deve-se utilizar a menor dose possível; Deve-se utilizar a menor dose possível;

e a menor velocidade de infusãoe a menor velocidade de infusão Evitar o uso de morfina e diazepam por Evitar o uso de morfina e diazepam por

apresentarem metabólitos ativosapresentarem metabólitos ativos

Insuficiência CardíacaInsuficiência Cardíaca Evitar o uso de morfina e de propofol Evitar o uso de morfina e de propofol

por causa da depressão miocárdicapor causa da depressão miocárdica

Asma e DPOCAsma e DPOC Não utilizar morfina devido ao risco Não utilizar morfina devido ao risco

de broncoespasmo pela alta de broncoespasmo pela alta liberação de histaminaliberação de histamina

Dependentes químicosDependentes químicos Normalmente requer doses maiores Normalmente requer doses maiores

de diazepam ou midazolam para de diazepam ou midazolam para atingir uma sedação adequadaatingir uma sedação adequada

Ventilação MecânicaVentilação Mecânica Sedação e analgesia devem ser Sedação e analgesia devem ser

contínuas e mais intensas nas primeiras contínuas e mais intensas nas primeiras 24 horas24 horas

Após esse período deve-se tentar iniciar Após esse período deve-se tentar iniciar sedação intermitente, com avaliação sedação intermitente, com avaliação rigorosa do paciente pelo risco rigorosa do paciente pelo risco aumentado de extubação indesejadaaumentado de extubação indesejada

Se não for possível o uso de sedação Se não for possível o uso de sedação intermitente, procurar desligar a bomba intermitente, procurar desligar a bomba de midazolam diariamente por pelo de midazolam diariamente por pelo menos 1 horamenos 1 hora

Implicações do Protocolo Implicações do Protocolo de Sedação na Rotina da de Sedação na Rotina da

UTIUTI

O Fisioterapeuta de plantão devem O Fisioterapeuta de plantão devem sempre discutir com o Médico o início sempre discutir com o Médico o início e o desmame da sedação e o desmame da sedação