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Sedação e Sedação e Analgesia Analgesia no RN em VMno RN em VMProfa. Ruth Guinsburg – UNIFESP-EPM
EPIDEMIOLOGIA DA DOR NA UTI NEONATAL
Fase mais instável: 3 procedimentos por hora (Pohlman, 1987)Fase estável: 9 procedimentos por semana (Johnston, 1997)1 RN com 500g: 500 procedimentos dolorosos (Barker, 1995)Primeiras 72h de ventilação: 25 punções arteriais, venosas e capilares (Castro, 2001) 91 RN em UTIN UNICAMP, UNESP, UNIFESP e Santa Casa em agosto de 2001: 3716 procedimentos dolorosos agudos (3-5 RN/d); 921 punções arteriais; 1045 venosas e 1437 capilares (Prestes, 2004)
Por que tratar a dor do RN?
RepercussõesRepercussões
Curto e Médio PrazoCurto e Médio Prazo Longo PrazoLongo Prazo
DorDor
AlteraçõesAlteraçõesFisiológicasFisiológicas
ComportamentaisComportamentais
⇑⇑ Morbidade/MortalidadeMorbidade/Mortalidade
AlteraçõesAlteraçõesNociceptivasNociceptivasCognitivas?Cognitivas?
Comportamentais?Comportamentais?Psiquiátricas??Psiquiátricas??
PARA TRATAR A DOR DO RN:
Tratamento
Reconhecimento da dorAvaliação da eficácia da intervençãoAva
liaçã
o da
inte
nsid
ade
da d
or
Reconhecer?D
imen
sion
ar? Intervenção?
Tratar????
Neonatal Infant Pain Scale - NIPS
-DesconfortoIrritação
DormindoCalmo
Alerta
-Flexão ou extensão
RelaxadosPernas
-Flexão ou extensão
RelaxadosBraços-≠ da basalRegularRespiração
VigorosoResmungoAusenteChoro-ContraídaRelaxadaFace
2 pontos1 ponto0 ponto
Avaliar junto com os sinais vitais e dor se NIPS > 3
Fronte saliente; Olhos espremidos; Sulco naso-labial aprofundado; Lábios entreabertos; Boca esticada (horizontal/vertical); Lábios franzidos; Língua tensa e Tremor do queixo.
Neonatal Facial Coding System - NFCS
PresenteAusenteOlhos espremidos
PresenteAusenteTremor de queixoPresenteAusenteLíngua tensaPresenteAusenteLábios franzidosPresenteAusenteBoca esticadaPresenteAusenteLábios entreabertosPresenteAusenteS. nasolabial aprofundado
PresenteAusenteFronte saliente1 ponto0 ponto
Avaliar com sinais vitais se procedimento ou se NIPS > 3. Dor: NFCS>3
Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né - EDIN
0 – quieto e relaxado1 – acalma rápido com voz, carinho ou sucção2 – acalma com dificuldade3 – Não acalma, suga desesperadamente
Consolável
0 – atento à voz1 – tensão durante a interação2 – chora à mínima manipulação3 – Não há contacto, geme à manipulação
Contacto c/ enfermagem
0 – dorme fácil1 – dorme com dificuldade2 – sonecas curtas e agitadas3 – não dorme
Qualidade do Sono
0 – relaxado1 – agitação transitória, geralmente quieto2 – agitação freqüente, mas dá para acalmar3 – agitação persistente, hipertonia mmii/ss ou parado
MovimentoCorporal
0 – relaxada1 – testa ou lábios franzidos, alt. de boca transitórias2 – caretas freqüentes3 – mímica de choro ou totalmente sem mímica
Atividade Facial
Avaliar 2 a 3 x/dia. Dor: EDIN >7
Prevenção da dor e desconforto
Controlar a incidência de luzesDiminuir o ruído em volta do pacientePosicionar o RN: equilíbrio entre posturas flexoras e extensorasRacionalizar a manipulação: agrupar coletas de sangue; proporcionar períodos de sono e evitar duplicação de tarefasUtilizar o mínimo de fitas adesivasOtimizar a monitorização não invasivaDeslocar o profissional mais habilitado para o cuidado do paciente instávelEstimular o contacto com os pais
Em qual RN, considerar o uso de analgesia?
Procedimentos dolorosos: drenagem, Procedimentos dolorosos: drenagem, intubaçãointubação, inserções de cateteres,, inserções de cateteres,punções (punções (liquóricaliquórica, arterial, venosa e , arterial, venosa e capilar)capilar)Procedimentos CirúrgicosProcedimentos CirúrgicosTocotraumatismos Tocotraumatismos Enterocolite Enterocolite necrosantenecrosanteRN RN intubadosintubados em ventilação mecânicaem ventilação mecânica
Contato Pele a Pele
0
2 0
4 0
6 0
8 0
Cho ro - P Cho ro - R Fa c e - P Fa c e - R
CONTATO: 15 RNT em contato com a mãe 2 minutos pré, durante a punção (P) e 3 minutos pós punção capilar (R)CONTROLE: 15 RNT, procedimento padrão sem chupeta
Gray et al, 2000
Sucção Não-NutritivaLiberação de serotonina e canabinóides durante movimentos ritmados de sucção
Eficaz!!!!Eficaz!!!!P. capilarP. capilar
CircuncisãoCircuncisão
Eficaz????Eficaz????MúltiplosMúltiplosestímulosestímulosdolorosos
Inibe a hiperatividadeInibe a hiperatividadeModula o desconfortoModula o desconfortoDiminui a dor de RNT e PT dolorososDiminui a dor de RNT e PT
Água com Açúcar
SOLUÇÕES ADOCICADASSOLUÇÕES ADOCICADAS(sacarose > glicose > leite(sacarose > glicose > leite
Sacarose ou glicose Sacarose ou glicose a 24a 24--30%30%RNT: 1,0RNT: 1,0--2,0 2,0 mLmLRNPT:RNPT:< 2500 g < 2500 g -- 0,5 mL0,5 mL< 1500 g < 1500 g -- 0,3 0,3 mLmL2 minutos antes do2 minutos antes doprocedimentoprocedimentoSinergismo: Sucção Sinergismo: Sucção Não NutritivaNão NutritivaTolerância????Tolerância????Uso repetido: ECN?
Papilas gustativas(p. anterior da língua)
Liberação de opióides endógenos
Uso repetido: ECN?ANALGESIAANALGESIA
Anti-Inflamatórios Não Hormonais
LesãoÁcido Aracdônico
Ciclo OxigenaseAntiAnti--inflamatórios inflamatórios
VasodilataçãoHIPERALGESIA
Prostaglandinase Tromboxane
Mais úteis em dor derivada de condições inflamatóriasFarmacocinética e dinâmica já estudadas no neonato: acetaminofen, indometacinae ibuprofenEstudados no contexto da dor do RN: acetaminofen Estudados no contexto da dor do RN ventilado: ∅
37 sem: 15 mg/kg 6/6h37 sem: 15 mg/kg 6/6h3232--36 sem: 15 mg/kg 8/8h36 sem: 15 mg/kg 8/8h
Opióides
Dentre os remédios que Deus deu ao homem Dentre os remédios que Deus deu ao homem para aliviar o seu sofrimento, nenhum é tão para aliviar o seu sofrimento, nenhum é tão universal e eficaz como o ópio. universal e eficaz como o ópio.
Sydenham, 1680
Opióides em RN em Ventilação MecânicaObjetivo: comparar opióides vs placebo, analgésicos não opióides, sedativos ou nada em relação à:dor, duração da ventilação e mortalidade no RN em ventilação mecânica
13 estudos com 1505 RN (heterogêneos):13 estudos com 1505 RN (heterogêneos):OpióidesOpióides ↓↓ PIPP: PIPP: --1,71 (IC95% 1,71 (IC95% --3,18 a 3,18 a --0,24)0,24)OpiOpióóidesides = Controle: mortalidade e dura= Controle: mortalidade e duraçãção da IMVo da IMVOpiOpióóidesides ↑↑ ∆∆t t enteralenteral plena: 2,1d (IC95% 0,35 a 3,85)plena: 2,1d (IC95% 0,35 a 3,85)
A evidência é insuficiente para recomendar o uso rotineiro de opióides em RN em IMV. Os opióides devem ser administrados de modo seletivo, de acordo com o julgamento clínico e a avaliação dos indicadores de dor.
Bellu et al, Cochrane Database Syst Ver 2005; (1):CD004212
MORFINAAnalgésico padrãoAnalgésico padrão--Potente: POPotente: PO--?: procedimentos?: procedimentosBom sedativoBom sedativo
Liberação Liberação histamínicahistamínica::-- PruridoPrurido-- HipotensãoHipotensão-- BcoespasmoBcoespasmo (DBP)(DBP)
Comparada ao Comparada ao fentanilfentanil::+ tempo de ação+ tempo de ação+ tempo para início da ação+ tempo para início da ação+ obstipação intestinal+ obstipação intestinal+ resíduos gástricos+ resíduos gástricos---- tolerânciatolerância
Retirada:Retirada:33--7d 7d
20% dose inicial/dia20% dose inicial/dia> 7d > 7d
10% dose inicial/dia10% dose inicial/dia
MORFINADOSES INICIAIS RECOMENDADAS
IntermitenteIntermitente: 0,05: 0,05--0,10 mg/kg/dose 4/4h EV0,10 mg/kg/dose 4/4h EV
Dose Dose ContínuaContínua EV (SG; SF; NPP)EV (SG; SF; NPP)
RN RN >> 37 37 semanassemanasDorDor ModeradaModerada5 5 -- 10 mcg/kg/h10 mcg/kg/hDorDor IntensaIntensa10 10 -- 20 mcg/kg/h20 mcg/kg/h
RN < 37 RN < 37 semanas semanas DorDor ModeradaModerada2 2 -- 5 mcg/kg/h5 mcg/kg/hDorDor IntensaIntensa5 5 -- 10mcg/kg/h10mcg/kg/h
FENTANILPouca liberação Pouca liberação histamínicahistamínicaRigidez de tRigidez de tóóraxrax↑↑ PIC (?)PIC (?)
Comparada à morfina:Comparada à morfina:-- tempo de açãotempo de ação-- tempo p/ início da açãotempo p/ início da ação-- sedaçãosedação-- obstipaçãoobstipação intestinalintestinal-- resíduos gástricosresíduos gástricos+ tolerância+ tolerância
Retirada (+ rebote):Retirada (+ rebote):33--7d 7d
20% dose inicial/dia20% dose inicial/dia> 7d > 7d
10% dose inicial/dia10% dose inicial/dia
Ótimo analgésicoÓtimo analgésico(13x + potente que M)(13x + potente que M)Poucos efeitos CVPoucos efeitos CVBloqueio da resposta Bloqueio da resposta de stressde stress
FENTANILDOSES INICIAIS RECOMENDADASIntermitenteIntermitente: 0,5: 0,5--3,0 mcg/kg/dose 2/2h EV3,0 mcg/kg/dose 2/2h EV
Dose Dose ContínuaContínua EV (SG; SF; NPP)EV (SG; SF; NPP)
RN RN >> 37 37 semanassemanasDorDor ModeradaModerada
0,5 0,5 -- 1,0 mcg/kg/h1,0 mcg/kg/hDorDor IntensaIntensa
1,0 1,0 -- 2,0 mcg/kg/h2,0 mcg/kg/h
RN < 37 RN < 37 semanas semanas DorDor ModeradaModerada0,5 mcg/kg/h0,5 mcg/kg/hDorDor IntensaIntensa
1,0 mcg/kg/h1,0 mcg/kg/h
SEDATIVOS NO RN - AAP, 2000Os sedativos não promovem analgesia.Os sedativos não promovem analgesia.
O uso prolongado de sedativos leva à O uso prolongado de sedativos leva à tolerância, dependência e abstinência.tolerância, dependência e abstinência.O prognóstico do uso de sedativos por O prognóstico do uso de sedativos por períodos prolongados no RN é períodos prolongados no RN é desconhecido.desconhecido.Os sedativos podem levar à depressão Os sedativos podem levar à depressão respiratória e cardiocirculatória.respiratória e cardiocirculatória.
O uso combinado de sedativos e O uso combinado de sedativos e opióides necessita da redução da dose opióides necessita da redução da dose de ambas as drogas.de ambas as drogas.
O uso de analgésicos e sedativos no RN em UTI deve ser individualizado
Aiiiiiii RISCOS