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DRA. MARTA FERRAZ TORRES: Profesora asociada en la Universidad Pública de Navarra. Enfermera graduada. Quirófano. Complejo Hospitalario de Navarra.LEIRE BRAVO SANTO TOMÁS. Enfermera graduada. Planta 3 General. Complejo Hospitalario de Navarra.

PROTOCOLO PARA LA REPARACIÓN DE HERIDA ABIERTA mediante sutura de hilo o bandas adhesivas y apósito trasparente en aerosol (Nobecutan®) en el Servicio de Urgencias Pediátricas

ResumenEn el Servicio de Urgencias se atiende una amplia variedad de heridas, que el profesional enfermero o el pediátrico pueden reparar mediante sutura o ban-das adhesivas. El cuidado estandarizado con un tratamiento precoz mejora ob-jetivamente la calidad de resultado. Por ello es importante tener un protocolo de actuación basado en la evidencia clínica y en guías de práctica clínica ac-tualizadas.

En el caso de estas heridas, el uso del apósito en aerosol Nobecutan® permi-te crear una doble barrera protectora y proporcionar una fijación más estable. Asimismo, el uso del Nobecutan®, a di-

ferencia de otros apósitos, permite ver el estado y la evolución del proceso y actuar de forma temprana ante signos de complicaciones como infección o dehiscencia.PALABRAS CLAVE: SUTURA, HERIDA, APÓSITO.

PROTOCOL FOR THE REPAIR OF OPEN WOUND BY SUTURE THREAD OR ADHESIVE STRIPS AND TRANSPARENT DRESSING AEROSOL (NOBECUTAN®) IN THE PEDIATRIC EMERGENCY DEPARTMENT

SummaryIn the Emergency Department a wide va-riety of wounds are treated, which can be

repaired by suture or adhesive strips by the nurse or the pediatrician. Standardi-zed care with early treatment improves quality of outcome objectively. It is there-fore important to have an action protocol based on clinical evidence and updated clinical practice guidelines.

In the case of these wounds, the use of the Nobecutan® aerosol dressing allows to create a double protective barrier and to provide a more stable fixation. Also, the use of Nobecutan®, unlike other dressings, allows us to see the state and the evolu-tion of the process and act early signs of complications such as infection or dehis-cenceKEYWORDS: SUTURE, WOUND, DRESSING.

DefinicionesEn el Servicio de Urgencias de Pediatría se atiende una amplia variedad de heridas, que el profesional enferme-ro o el pediátrico pueden reparar. Para ello será nece-sario que el personal sanitario conozca los principios básicos para la reparación de heridas y realice un entre-namiento en esta disciplina. En otras ocasiones, las he-ridas severas o complicadas, tras una primera valoración por parte de enfermería o pediatría, pueden requerir la atención del cirujano plástico o cirujano infantil.

Cuando la herida cumple una serie de características se lleva a cabo su tratamiento mediante sutura. De este modo, se protege la herida de agresiones externas, se aproximan los bordes permitiendo una reepitelización más rápida y sencilla y se mejora el aspecto estético de la cicatriz [1-4].

Para ello se llevará a cabo una valoración inicial:

Historia• ¿Cuándo? Hora de producción, ya que la decisión de cerrar la herida depende del tiempo transcurrido desde que se ha producido la lesión.• ¿Cómo? Mecanismo.

• ¿Dónde? Lugar, ambiente donde se produjo la herida, posibilidad de cuerpos extraños.• Alergias (látex, antibióticos, anestésicos locales).• Inmunización contra el tétanos.

Exploración física• Localización.• Longitud, forma y profundidad.• Afectación de estructuras profundas: músculos, tendo-nes, nervios, vasos, huesos.• Presencia de cuerpos extraños.• Función motora y sensitiva.• Color de la piel circundante a la herida y relleno capilar.

Tipos de heridasLimpiaToda herida no infectada, con menos de 6 horas de evo-lución (salvo en regiones específicas, como la cara, don-de el periodo se puede aumentar a 12 horas) [5, 6].

SuciaTetanígenaHeridas o quemaduras pasadas 6 horas. Heridas o que-

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maduras con un importante grado de tejido desvitali-zado; heridas punzantes (particularmente donde ha habido contacto con suelo o deshechos); con cuerpo ex-traño (especialmente de origen biológico-madera); heri-das con fracturas o mordeduras; heridas por congelación o quemaduras en pacientes que tienen sepsis [7, 8].

Heridas de alto riesgoHeridas tetanígenas contaminadas con gran cantidad de material que pueda contener esporas o presente gran-des zonas de tejido desvitalizado.

Objetivos• Desarrollar un protocolo de actuación basado en la evi-dencia que permita proporcionar un cuidado eficiente en el tratamiento de las heridas abiertas en el paciente pediátrico. • Mejorar el conocimiento de los profesionales sanita-rios (médicos y enfermeras) perteneciente a este servi-cio favoreciendo la realización de cuidados de calidad.• Disminuir la variabilidad de los cuidados llevados a cabo por los profesionales sanitarios así como reducir la incidencia de complicaciones.

Ámbito de aplicación y personal necesarioEl procedimiento se llevará a cabo en los Servicios de Urgencias (SU) Pediátricos, y puede ser extrapolable al tratamiento de las heridas abiertas con recomendación de tratamiento mediante sutura en cualquier centro de Atención Primaria (AT) y a la población en general, siempre que se cumplan los criterios de inclusión: • Herida en tejidos blandos sin mayor compromiso que piel, tejido celular subcutáneo y tejido graso. • Sutura y cierre de una incisión realizada luego de una biopsia o de la extracción de una masa en tejidos blan-dos. • Sutura y cierre de una herida causada por eventos me-cánicos o físicos.

Recursos materiales necesarios• Antiséptico local: clorhexidina acuosa 2 %.• Jeringa desechable. • Aguja de frasco.• Aguja hipodérmicas para infiltrar. • Anestésico local: mepivacaína (más usada) o lidocaína al 1 % o 2 %, con o sin epinefrina.• Equipo de sutura (portaagujas, pinza de disección con dientes o sin dientes, tijeras de punta recta, pinzas de Adson con dientes y sin dientes). • Sutura en hilo o bandas adhesivas.• Guantes estériles. • Gasas. • Campos cerrado y abierto estériles.

Figura 1. Material necesario para la realización del procedimiento

• Apósito plástico aerosol (Nobecutan®).• Apósito transparente poliuretano (fig. 1).

Realización de la técnicaPreparar al niño y a la familia para el procedimiento• Informar del procedimiento a los padres, y al niño con palabras adecuadas para su edad.• Disminuir la ansiedad y el miedo: métodos no farma-cológicos (permitir la presencia de los padres, técnicas de distracción) o métodos farmacológicos, utilizando se-dantes como el óxido nitroso o midazolam.• Inmovilización adecuada del niño.

Preparar la herida para la sutura• Hemostasia: antes del cierre de la herida es necesario conseguir una hemostasia adecuada mediante:–Presión manual sobre la herida con una gasa estéril.–Adrenalina 1:1.000.–Infiltración de lidocaína con adrenalina.–Surgicel®: material hemostático.• Corte de pelo: No está recomendado rasurar• Antisepsia evitando frotar la herida.• Irrigación: para reducir la contaminación bacteriana y prevenir la infección. La herida debe ser irrigada con solución salina 100-200 ml por cada 2 cm de herida si el riesgo de contaminación es bajo. Ha de utilizarse mayor cantidad de suero cuanto mayor sea el riesgo de infec-ción. La irrigación debe realizarse con alta presión. Se conecta el suero con un dispositivo simple que conste de un catéter de plástico y una aguja de calibre 18 a 20, que se fijará a una jeringa de 30 ml. El suero salino sigue sien-do el líquido estándar para la irrigación de las heridas. • Valoración de cuerpo extraño.• Desbridamiento: necesario en ocasiones en heridas contaminadas con tejido no viable. Aumenta la viabili-dad del tejido, acorta el periodo de inflamación y crea un borde bien definido. No debe extirparse piel viable, colgajos musculares ni fragmentos óseos.

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Anestesia de la heridaEs necesaria la anestesia de todas las heridas reparadas con sutura cosida y en algunas ocasiones es necesaria an-tes de la irrigación, la valoración de cuerpos extraños y el desbridamiento.

Anestésicos tópicosLos anestésicos tópicos son de elección para la anestesia de heridas no complicadas en el niño porque tienen la ventaja, frente a los anestésicos locales, de que su aplica-ción no es dolorosa.

El gel-LAT (lidocaína 4 %, adrenalina 0.1 % y tetra-caína 0.5 %) es útil, sobre todo en heridas faciales no complicadas y en cuero cabelludo.

Anestésicos locales• Lidocaína 1-2 % con/sin adrenalina: la adrenalina aumenta la duración de la anestesia y disminuye el san-grado, pero puede aumentar el riesgo de infección y no debe utilizarse en regiones que reciben sangre de arte-rias terminales. • Bupivacaína: útil en heridas en las que la reparación vaya a ser prolongada, ya que su efecto es más largo que el de la lidocaína. • Difenhidramina 0.5 %: la infiltración es más dolorosa, la duración de la anestesia y su profundidad es menor, pero, a pesar de esto, se considera una alternativa útil en pacientes con alergia a lidocaína.

Características de material para la suturaDependiendo del tipo de incisión ante el que estemos y su localización, se utilizará una sutura no absorbible o absorbible.

Suturas absorbiblesSon aquellas que pueden ser digeridas por enzimas cor-porales durante el proceso de cicatrización. Las más usa-das son de colágeno y fibras sintéticas (Dexon, Vicryl). El catgut pueden ser simple o cromado. El catgut cromado está tratado con una solución de sal crómica que resis-te la digestión de las enzimas tisulares durante periodos variables a lo largo del proceso de cicatrización. Los ma-teriales simples se usan en tejidos que cicatrizan con bas-tante rapidez (unos 10 días en el caso del subcutáneo). Los puntos crómicos se emplean en tejidos que requie-ren mayor sostén, como son el músculo o el peritoneo (periodo de 20 a 30 días de reabsorción). El Dexon tiene una absorción mínima de 15 días y máxima de 30 días.

Suturas no absorbiblesEl material empleado en este tipo de sutura no llega a ser afectado por las enzimas digestivas. Los más utiliza-dos son de seda, algodón, nailon, dacrón, ticrón, polieti-leno, acero inoxidable y grapas de metal para la piel. La sutura de seda se compone de multifilamentos trenzados

y constituye un elemento resistente y fácilmente maneja-ble, que causa una mínima reacción tisular.

Las fibras de algodón y de lino se fragmentan y des-prenden más fácilmente, disminuyen su resistencia con el tiempo y aumentan las reacciones locales.

Las bandas adhesivas son tiras de papel poroso, trans-pirable y reforzado con fibras que, al pegarse, mantie-nen unidos los dos bordes de la herida. Se presentan en diferentes tamaños y se aplican de forma fácil. No se precisa anestésico local y no dejan cicatriz. Son ban-das estériles, por lo que hay que aplicarlas con guantes y pinzas, al igual que las suturas de hilo. Las personas con alergias pueden utilizarlas, ya que el adhesivo de las tiras es hipoalergénico. Su uso es ideal para heridas con bordes regulares, más o menos rectos y no muy pro-fundos.

Preparación del campo quirúrgico • Lavado de manos y colocación de guantes de un solo uso.• Limpieza y desinfección de la zona.• Infiltración del anestésico local desde el exterior hacia el interior de la herida), o en forma de bloqueo nervioso (muy adecuada para los dedos o la cara) [4, 6].• Nunca se debe usar vasoconstrictor para las zonas acras de la piel, como los pulpejos de los dedos o la nariz [5-8].• Colocación del apósito fenestrado sobre el área que su-turar y colocación de los guantes estériles [10].

Cierre de la heridaSegún el tipo de lesión o herida que se presente, podre-mos realizar una sutura continua o una sutura disconti-nua.

Sutura discontinua1. Aproximación de los bordes de la laceración, median-te la colocación de puntos simples anudados por sepa-rado. 2. Con las pinzas se eleva uno de los bordes de la herida, mientras que con el portaagujas se introduce la aguja a 1 cm desde el exterior hacia el interior (de dermis a hipodermis). Debe deslizarse el hilo de sutura hasta de-jar un cabo corto. En el otro borde se realiza la misma operación para pasar el hilo desde el interior al exterior. 3. Es importante que la cantidad de tejido en cada borde de la incisión sea igual (entre 0.5 a 1 cm). 4. En una laceración, el primer punto de sutura debe colocarse en la mitad de la longitud total, y los siguientes puntos en la mitad de cada mitad sucesiva (fig. 2).

Sutura continua1. Se realiza un primer punto de sutura, pero sin recor-tar los cabos, de modo que se continúa introduciendo el hilo de forma constante a lo largo de toda la incisión.2. Usar las pinzas para separar el tejido.

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3. Cruzar de forma subcutánea formando un ángulo de 45º con el eje de la herida, y salir por la dermis del lado opuesto (en la forma intradérmica, tanto la entrada como la salida se hacen por la hipodermis), mantenien-do estos ángulos. 4. Volver a introducir el hilo por la zona enfrentada al punto de salida anterior y de nuevo con inclinación de 45º subcutánea, atravesando toda la herida. 5. Cortar el cabo unido a la aguja de forma que sobre-salga un poco para fijarlo a la piel con un esparadrapo quirúrgico (fig. 3).

Punto de colchoneroHorizontal: se pasa la aguja por la herida, de un extremo al otro a unos 0.5 cm del borde. A otros 0.5 cm del punto de salida, se vuelve a introducir la aguja para pasar de nuevo a través de toda la herida hasta el punto origen, pero de forma más profunda, saliendo a unos 0.5 cm del primero. Se mantiene la misma dirección en los cuatro puntos (fig. 4).

Sutura intradérmica 1. Se trata de unir la hipodermis, sin sobresalir a dermis. 2. Desde la profundidad de la herida, se introduce la aguja para que salga por la hipodermis, debajo de la su-perficie cutánea.

3. Se reintroduce por el otro lado, en esta ocasión desde arriba hacia abajo. 4. Es importante señalar que el ángulo de entrada y la dirección (desde abajo hacia arriba) es distinto que en los otros puntos, ya que lo que nos interesa es que los ca-bos queden más profundos que el paso de sutura(fig. 5).

Sutura de equina 1. Se introduce la aguja a través de la dermis por el lado contrario al colgajo, a unos 0.5 cm de la esquina de la he-rida. La aguja pasará por la hipodermis de la esquina del colgajo, y atravesará la herida hasta salir por la dermis del lado opuesto al punto de entrada. 2. Así, los dos cabos salen al exterior de la herida por la zona opuesta al colgajo, y es aquí donde se realiza el nudo habitual. 3. En el resto de la herida se usan los puntos disconti-nuos habituales u otros según se decida fig. 6).

Cura y apósitoAl finalizar el procedimiento, la enfermera limpiará la zona de la sutura y aplicará el apósito plástico aerosol (Nobecutan®), que actúa formando una delgada película elástica y trasparente, permeable al vapor y la humedad.

Su uso se puede combinar con un apósito trasparente de poliuretano que genera una barrera multifuncional,

Figura 2. Sutura discontinua

Figura 4. Punto de colchonero

Figura 3. Sutura continua

Figura 5. Sutura intradérmica

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bibliografía

estéril, a prueba de agua, pero transpirable. Se ha obser-vado un efecto sinérgico en el uso combinado de ambos apósitos mediante su implantación en la curación de las heridas tratadas mediante cicatrización por primera in-tención [9].

En caso de heridas con alto riesgo de infección (zonas de pliegues y próximas a áreas «sucias» del cuerpo), el uso combinado permite crear una doble barrera protec-tora además de proporcionar una fijación más estable. Asimismo, el uso combinado con apósito trasparente de poliuretano en pacientes con actitudes de riesgo –como es el paciente pediátrico– genera una doble barrera pro-tectora, multifuncional, estéril y a prueba de agua, pero transpirable, que ayuda en el proceso de la curación de la herida.

El uso del Nobecutan® nos permite ver el estado de la herida, así como la evolución del proceso de cicatri-zación, y actuar de forma temprana ante signos de com-plicaciones en el proceso de curación, como infección o dehiscencia, lo cual facilita una rehabilitación temprana del paciente hacia la vida cotidiana.

Finalmente, es importante tener en cuenta que el uso del apósito plástico en aerosol Nobecutan® nos garantiza el ajuste y aislamiento perfecto, pues permite la adapta-ción a los movimientos del niño y evita su desplazamien-to o caída.

Desde el punto de vista coste-efectivo, nos ha posi-bilitado reducir el número de cambios de apósito y de actuaciones terapéuticas y cuidados sanitarios, garanti-zando el cumplimiento de los protocolos establecidos para el cambio de apósito y cura de la herida.

Controles• Primera cura en 24-48 h.• Vigilar signos de infección (calor, rubor, inflamación).• Evitar maceración por la humedad.• En la cara se pueden poner pomadas que ayuden a la cicatrización (epitelizante oftalmológico).• En caso de que la herida se encuentre sobre una articu-lación, inmovilizaremos la zona en posición funcional.

ComplicacionesSuelen ser mínimas y normalmente se resuelven en Atención Primaria [10]. Aunque el cuidado y vigilancia de la herida quirúrgica dependerá del procedimiento realizado, en general se debe revisar al paciente entre 36-48 horas, valorando la evolución y poniendo énfasis en los cuidados que debe seguir [11-16], así como cuan-do se vayan a retirar los puntos.

Dentro de las complicaciones médicas, podemos encon-trar hemorragia intra-posoperatoria, hematoma-seroma, infección, dehiscencia, granuloma, necrosis, hiperpig-mentación, cicatriz hipertrófica y cicatriz queloide.

Además, el paciente podrá presentar otras afectacio-nes relacionadas con la herida y su tratamiento, como [12, 15] alteración de la imagen corporal por la presen-cia de la herida o por sus consecuencias funcionales, dolor en relación con la herida o con el proceso de cica-trización o déficit de conocimiento sobre el cuidado de la herida.

Figura 6. Sutura de equina

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