1

Komplexní onkologické centrum FN Hradec Králové Platnost od: 1.6.2019

Dokument: standardní léčebný postup

Počet stran: 15

Přílohy: nejsou

Protokol pro léčbu karcinomu těla dělohy

Schválili: Datum: Podpis:

Garant protokolu MUDr. Igor Sirák, Ph.D.

Klinika onkologie a radioterapie

Přednosta kliniky a vedoucí Komplexního

onkologického centra prof. MUDr. Jiří Petera, Ph.D.

Zástupce přednosty pro LP MUDr. Milan Vošmik, Ph.D

Porodnická a gynekologická klinika

Přednosta kliniky a vedoucí Centra vysoce

specializované péče v onkogynekologii

prof. MUDr. Jiří Špaček., Ph.D.,

IFEPAG

Zástupce přednosty pro LP MUDr. Ivo Kalousek, Ph.D.

I. Úvod

Protokol obsahuje standardní léčebné postupy aplikované v rámci Komplexního

onkologického centra FN Hradec Králové pro karcinom těla dělohy. Na diagnostice a léčbě

těchto nádorů se podílí především Porodnická a gynekologická klinika a Klinika onkologie a

radioterapie ve spolupráci s Fingerlandovým ústavem patologie, Radiologickou klinikou, a

dalšími pracovišti FNHK.

Protokol nezahrnuje všechny postupy aplikovatelné při této diagnóze podle národních a

mezinárodních standardů. Klíčový význam pro stanovení léčebného postupu každého pacienta

má multidisciplinární komise.

Karcinom endometria tvoří 96-98% všech zhoubných nádorů těla děložního. Nejčastěji se

vyskytuje endometroidní adenokarcinom, který tvoří až 80%. Dále se vyskytuje karcinom

s dlaždicovou složkou. Agresivními variantami jsou serózní papilární karcinom a clear-cell

karcinom, které se vyskytují asi v 10%. Mesenchymové nádory tvoří 2-4%. Může se jednat o

karcinosarkom (smíšený Mulleriánský tumor), low-grade endometriální stromální sarkom

(LG-ESS), low-grade endometriální stromální sarkom (HG-ESS), leiomyosarkom,

adenosarkom, nebo nediferencovaný sarkom.

2

II. Odpovědnost jednotlivých pracovišť

Diagnostika a stanovení stagingu onemocnění: Porodnická a gynekologická klinika

Chirugická léčba: Porodnická a gynekologická klinika

Radiační léčba: Klinika onkologie a radioterapie

Systémová léčba: Porodnická a gynekologická klinika, Klinika onkologie a radioterapie

Poléčebné sledování: Porodnická a gynekologická klinika a Klinika onkologie a radioterapie

III. Staging onemocnění

Klinická stadia onemocnění

Klinické stadium onemocnění je určeno podle zásad TNM klasifikace (TNM klasifikace

zhoubných novotvarů. 8. vydání 2017, česká verze 2018, ÚZIS, Praha, 2018). Stadia TNM

jsou založena na klinickém a/nebo patologickém stagingu; stadia FIGO vycházejí

z chirurgického stagingu.

TNM klasifikace se určuje zvlášť pro karcinom/karcinosarkom endometria; zvlášť pro

leiomyosarkom/ESS; a zvlášť pro adenosarkom/nediferencovaný sarkom. Onemocnění by

mělo být histologicky ověřeno.

TNM klasifikace karcinomu a karcinosarkomu endometria

T – Primární nádor

TX primární nádor nelze hodnotit

T0 bez známek primárního nádoru

Tis karcinom in situ (preinvazivní karcinom) FIGO 0

T1

T1a

T1b

nádor omezen na dělohu FIGO I

- nádor omezen na endometrium nebo postihuje méně než polovinu myometria FIGO IA

- nádor postihuje polovinu, nebo více než polovinu myometria FIGO IB

T21) nádor postihuje cervikální stroma, ale nešíří se mimo dělohu FIGO II

T32)

T3a

T3b

lokální a/nebo regionální šíření popsané níže: FIGO III

- nádor postihuje serózu a/nebo adnexa (přímým šířením či metastázami) FIGO IIIA

- postižení pochvy a/nebo parametrií (přímé šíření a/nebo metastázy) FIGO IIIB

T43) nádor postihuje sliznici měchýře a/nebo sliznici střeva FIGO IVA

Pozn. 1) Samotné postižení endocervikálních žlázek je považováno za stadium I. 2) Pozitivní cytologie nebo laváž peritonea musí být uváděna samostatně, bez změny stadia. 3) Přítomnost bulózního postižení sliznice měchýře není dostatečným průkazem pro klasifikaci T4.

3

(musí být biopticky potvrzena).

N – Regionální mízní uzliny

Regionálními mízními uzlinami jsou uzliny 1) pánevní: hypogastrické (obturatorní a vnitřní

ilické), zevní ilické, společné ilické, parametriální a sakrální; 2) paraaortální.

NX regionální mízní uzliny nelze zhodnotit

N0 regionální mízní uzliny bez metastáz

N1, N2

N1

N2

metastázy v regionálních mízních uzlinách FIGO IIIC

- metastázy do pánevních mízních uzlin FIGO IIIC1

- metastázy do paraaortálních uzlin FIGO IIIC2

M – Vzdálené metastázy

MX vzdálené metastázy nelze hodnotit

M0 nejsou vzdálené metastázy

M1 přítomnost vzdálených metastáz (včetně uzlin paraaortálních) FIGO IVB

pTNM patologické klasifikace

Kategorie pT, pN, pM odpovídají kategoriím T, N, M

pN – Histologické vyšetření vzorků z pánevní lymfadenektomie má zahrnovat 10 a více

mízních uzlin. Jsou-li mízní uzliny negativní, ale nebylo dosaženo standardně vyšetřovaného

počtu, klasifikuje se jako pN0. (FIGO považuje tyto případy za pNX)

TNM klasifikace leiomyosarkomu a endometriálního stromálního sarkomu (ESS) dělohy

T1

T1a

T1b

nádor omezen na dělohu FIGO I

- nádor 5 cm nebo méně v největším rozměru FIGO IA

- nádor větší než 5 cm v největším rozměru FIGO IB

T2

T2a

T2b

nádor se šíří mimo dělohu uvnitř pánve FIGO II

- nádor postihuje adnexa FIGO IIA

- nádor postihuje jiné pánevní tkáně FIGO IIB

T3

T3a

T3b

nádor postihuje břišní tkáně FIGO III

- jednu lokalizaci FIGO IIIA

- víc než jednu lokalizaci FIGO IIIB

N1 metastázy do regionálních mízních uzlin FIGO IIIC

4

T4 nádor postihuje sliznici močového měchýře a/nebo sliznici střeva FIGO IVA

M1 vzdálené metastázy FIGO IVB

TNM klasifikace adenosarkomu a nediferencovaného sarkomu dělohy

T1

T1a

T1b

T1c

nádor omezen na dělohu FIGO I

- nádor omezen na endometrium/endocervix FIGO IA

- nádor postihuje méně než polovinu myometria FIGO IB

- nádor postihuje polovinu, nebo více než polovinu myometria FIGO IC

T2

T2a

T2b

nádor se šíří mimo dělohu uvnitř pánve FIGO II

- nádor postihuje adnexa FIGO IIA

- nádor postihuje jiné pánevní tkáně FIGO IIB

T3

T3a

T3b

nádor postihuje břišní tkáně FIGO III

- jednu lokalizaci FIGO IIIA

- víc než jednu lokalizaci FIGO IIIB

N1 metastázy do regionálních mízních uzlin FIGO IIIC

T4 nádor postihuje sliznici močového měchýře a/nebo sliznici střeva FIGO IVA

M1 vzdálené metastázy FIGO IVB

Obligatorní stagingová a předléčebná vyšetření:

- Anamnéza, fyzikální vyšetření, komplexní gynekologické bimanuální vyšetření včetně

per rektum

- Frakcionovaná kyretáž nebo hysteroskopie s histologickým vyšetřením, včetně stupně

diferenciace

- Zobrazující vyšetření: UZ vaginální sondou, UZ nebo CT břicha a pánve, RTG nebo

CT plic

- CT břicha a plic k vyloučení vstupní diseminace zvažovat zejména u „high-grade“

malignit (tj. nízce diferencovaný endometroidní, serózní nebo světlobuněčný

karcinom, sarkom a karcinosarkom)

- Laboratorní vyšetření: krevní obraz, základní biochemické vyšetření (urea, kreatinin,

jaterní testy, iontogram)

Fakultativní vyšetření: další nutná odborná vyšetření vyplývající z nálezů obligatorních

vyšetření či symptomů nemocného (uretrocystoskopie, rektoskopie, scintigrafie ledvin -

DTPA, event. intravenózní urografie (IVU), MR pánve, PET/CT trupu); nádorový marker:

CA-125, CEA

5

IV. Obecné zásady léčebné strategie

Základní modalitou léčby karcinomu a karcinosarkomu dělohy je léčba chirurgická.

Operační řešení je zde zcela zásadní. Chirurgický staging dále umožňuje stanovení vhodné

adjuvantní terapie. Gynekologické dělení karcinomů endometria na 2 skupiny (vysoké vs.

nízké riziko) má zásadní význam pro volbu rozsahu operačního výkonu. Předoperační

vyšetření (event. doplněné informací z peroperační biopsie) musí být vedena tak, aby odlišila

pacientky s vysokým a nízkým rizikem. Smysluplnou strategií léčby je nalezení optimální

kombinace dostatečného operačního výkonu a vhodné léčby adjuvantní. V případě

kontraindikace primární operační léčby je zvažována primární léčba onkologická.

1) Operační přístupy u zhoubných nádorů endometria s nízkým rizikem (Tis, T1a G1-2,

postižení horních 2/3 těla, negativní peritoneální cytologie)

a) dolní střední laparotomie, peritoneální laváž s cytologickým vyšetřením, totální

abdominální hysterektomie (TAH) s oboustrannou salpingoooforektomií (BSO), explorace

dutiny břišní s palpačním vyšetřením uzlin – pokud je peroperační nález vysokého rizika

doplnění výkonu dle protokolu pro vysoké riziko

b) laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie (LAVH) s periotenální laváží,

oboustranná salpingoooforektomie

LAVH je vyhrazena pouze pro pracoviště s významnou zkušeností s tímto typem

onkologické operativy. V případě peroperačně zjištěného většího rozsahu postižení je

nutná konverze výkonu.

Vaginální hysterektomie (VH) je pro nemožnost revize celé dutiny břišní pro řešení

zhoubných nádorů endometria nevhodná

2) Operační přístupy u zhoubných nádorů endometria s vysokým rizikem

(T1a G3, T1b, T2 a T3 G1-3, non-endometroidní nádory)

Dolní střední laparotomie, laváž, operační výkon v závislosti na rozsahu postižení:

IA, IB: totální abdominální hysterektomie + BSO + systematická aortopelvická

lymfadenektomie

II: radikální abdominální hysterektomie + BSO + systematická aortopelvická

lymfadenektomie

III: individuální operační přístup se snahou o maximální debulking a R0 resekci

u karcinomů non-endometroidních (papilárně serozní, světlobuněčný, karcinosarkom)

připojujeme infrakolickou omentektomii, apendektomii a random biopsie (jako u

karcinomu ovaria).

3) Operační přístup k sarkomům dělohy

U operabilních nálezů volíme primární chirurgickou léčbu ve smyslu hysterektomie a

oboustranné adnexektomie s případnou chirurgickou resekcí extrauterinního šíření.

Oboustrannou adnexektomii lze individuálně zvažovat u pacientek s ohledem na přání

zachovat fertilitu. U primárně inoperabilních onemocnění provádíme cílenou radioterapii

(případně s brachyterapií); a/nebo primární systémovou terapii. Po ukončení primární léčby

znovu zvažujeme chirurgické řešení.

6

Řešení inadekvátní operace

a) V případě nálezu známek vysokého rizika v definitivní histologii u pacientek operovaných

podle protokolu pro nízké riziko se nutnost reoperace stanovuje individuálně. Případně se

riziko recidivy snižuje využitím adjuvantní radioterapie či chemoterapie.

b) V případě, že adekvátní výkon nebyl proveden pro peroperační komplikaci, technickou

nemožnost výkonu, nebo anesteziologickou kontraindikaci pokračování výkonu, je

řešením snížení rizika recidivy využitím adjuvantní radioterapie či chemoterapie.

c) V případě, že diagnóza karcinomu endometria nebyla před operací známa vůbec, ale je

náhodným histopatologickým nálezem po provedené hysterektomii z jiné než onkologické

indikace (prolaps, myomatóza, ad.) je u pacientky s vysokým rizikem a inadekvátní

operací vhodné reoperovat (BSO, lymfadenektomie); alternativou je adjuvantní

radioterapie či chemoterapie. U pacientek s nízkým rizikem lze rozhodnout mezi

dispenzarizací a adjuvantní radioterapií.

V případě inadekvátního zákroku ve smyslu pNX lze individuálně zvážit využití

zobrazovacích metod (MRI, CT, PET/CT) k posouzení stavu uzlin před zahájením případné

adjuvantní terapie. V případě pozitivního radiologického nálezu doporučena kompletace

chirurgického stagingu.

Pacientky nevhodné k primární operační léčbě

U pacientek stadia IIIB nebo IV je vhodné individuálně zvážit, zda je možné provést

adekvátní výkon bez makroskopického residua. Za optimální výkon je považováno provedení

kompletního stagingu a resekce všech nádorových hmot. Pokud takový výkon nelze provést,

je pacientka indikována k primární radioterapii, případně chemoterapii, nebo hormonální

léčbě. Po ukončení primární onkologické léčby by mělo být znovu zváženo chirurgické

řešení. Solitární metastáza není vždy kontraindikací k operačnímu řešení - nutno postupovat

individuálně.

Adjuvantní (pooperační) léčba

Adjuvantní léčba se odvíjí od znalosti definitivního patologického stagingu

onemocnění, peroperačního chirurgického nálezu, a přítomnosti rizikových faktorů. U

pacientek s nízkým rizikem není adjuvantní léčby obvykle zapotřebí. U pacientek s vysokým

rizikem (včetně non-endometroidních karcinomů) a pokročilým onemocněním se obvykle

kombinuje adjuvantní radioterapie s adjuvantní chemoterapií. U pacientek středního rizika

volíme postup individuálně, adjuvantní radioterapie pánve zde může vést ke snížení rizika

pánevní rekurence bez vlivu na přežití, nicméně je spojena s horší kvalitou života v porovnání

s vaginální brachyterapií. Adjuvantní radioterapie by se měla zahájit do 8 týdnů od operace.

Nízké riziko: FIGO IA-G1,G2; bez přítomnosti rizikových faktorů(*)

Středního riziko: FIGO IA-G3; IB-G1,G2; FIGO II-G1,G2 (invaze v těle <50%

myometria)

- vyšší střední riziko: s přítomností dalších rizikových faktorů (*)

Vysoké riziko: jiný histologický typ než endometroidní karcinom; FIGO IB-G3; FIGO II-

G3; FIGO II-G1,G2 (při invazi v těle ≥50% myometria); extrauterinní šíření (FIGO IIIA,

IIIB, IVA); postižení uzlin (FIGO IIIC)

* rizikové faktory: velikost tumoru; invaze do lymfatických cest; postižení dolního děložního

segmentu; věk nad 60 let

7

V případě metastatického onemocnění (M1) lze ve vybraných případech zvažovat

multimodální přístup s kurativním záměrem, který zahrnuje i chirurgickou resekci metastázy.

Pokud kurativní přístup nelze uplatnit, pak základ léčby spočívá v paliativní systémové léčbě

(chemoterapie, biologická léčba) s cílem prodloužení života za podmínky přijatelné kvality

života. I při vzdáleně metastatickém onemocnění se uplatňuje léčba lokální (operace a/nebo

radioterapie) jako prevence komplikací z růstu primárního nádoru.

Při volbě optimálního léčebného postupu je zachována těsná spolupráce gynekologa,

onkologa, histopatologa, radiologa a dalších specialistů. Léčebný postup jednotlivých

pacientů léčených ve FNHK je probírán na multidisciplinárních seminářích.

V. Postup léčby dle stádií

a) Adjuvantní léčba karcinomu endometria I. A II. stadia

Stadium Grade 1 Grade 2 Grade 3

IA (bez invaze) - - VBT

IA (s invazí) -a VBTb VBTb,c

IB VBTc VBTc Pánevní RT + VBTd

± adjuvantní CHTe

II Pánevní RT +

VBTd

Pánevní RT + VBTd Pánevní RT + VBT

± adjuvantní CHTe

a Zvážit VBT v závislosti na dalších rizikových faktorech (RF)

b Zvážit sledování v závislosti na dalších rizikových faktorech

c Zvážit pánevní radioterapii v závislosti na dalších RF včetně neprovedení

lymfadenektomie

d Zvážit samotnou VBT v případě limitované invaze, kompletní operace, absenci RF

e Zvážit adjuvantní chemoterapii v případě přítomnosti rizikových faktorů

* rizikové faktory: velikost tumoru; invaze do lymfatických cest; postižení dolního děložního

segmentu; věk nad 60 let

b) Adjuvantní léčba karcinomu endometria III. stadia (IIIA, IIIB, IIIC1,2)

Vždy zvážit podání adjuvantní chemoterapie v kombinaci s adjuvantní radioterapií

pánve (indikována jen u pacientek v dobrém celkovém stavu). Radioterapii

zahajujeme obvykle sekvenčně po ukončení chemoterapie.

Při kontraindikaci chemoterapie (celkový stav, věk, komorbidity, renální insuficience

apod.) indikujeme samostatnou radioterapii pánve.

Při kontraindikaci radioterapie (rozsáhlé pánevní adheze, fixace kliček, zánětlivá

onemocnění pánve a střev, apod.) indikujeme samostatnou adjuvantní chemoterapii.

U stadia IIIB s izolovaným postižením pochvy lze doporučit spíše samostatnou

radioterapii.

Radioterapii paraaortálních uzlin provádíme v případě jejich postižení nebo v případě

postižení společných ilických uzlin.

Po ukončení zevní radioterapie připojujeme vaginální brachyterapii poševního pahýlu.

c) Adjuvantní léčba karcinomu endometria IVA stadia

Po radikální chirurgické resekci by měla být vždy zvážována adjuvantní chemoterapie

a sekvenční radioterapie pánve. Adjuvantní chemoterapie i radioterapie je indikována

jen u pacientek v dobrém celkovém stavu, u ostatních zvažujeme adjuvantní

radioterapii pánve bez chemoterapie.

8

Radioterapii paraaortálních uzlin provádíme v případě jejich postižení nebo v případě

postižení společných ilických uzlin.

Po ukončení zevní radioterapie připojujeme vaginální brachyterapii poševního pahýlu.

d) Adjuvantní léčba serózního papilárního a světlobuněčného karcinomu

Léčebný postup identický jako endometroidního karcinomu vysokého rizika, kdy

kombinujeme adjuvantní chemoterapii s adjuvantní vaginální brachyterapií (stadium

IA) či zevní radioterapií + vaginální brachyterapií (stadium II, III, IV).

Pouze u stadia IA bez invaze do myometria po provedení kompletního chirurgického

stagingu lze pacientky sledovat bez adjuvantní léčby, případně provést vaginální

brachyterapii.

e) Adjuvantní léčba karcinosarkomu

Pouze u stadia IA po provedení kompletního chirurgického stagingu lze pacientky

sledovat bez adjuvantní léčby, případně aplikovat adjuvantní chemoterapii

paclitaxel/ifosfamid v kombinaci s vaginální brachyterapií.

Stadium II, III a IV je vhodné zajistit adjuvantní chemoterapií paclitaxel/ifosfamid

v kombinaci se zevní radioterapií a vaginální brachyterapií.

f) Léčba karcinomu endometria IVB stadia

Možnosti léčby metastatického karcinomu endometria zahrnují paliativní

chemoterapii, paliativní hormonální léčbu, paliativní radioterapii, paliativní

chirurgický zákrok, nebo symptomatickou léčbu.

g) Adjuvantní léčba low-grade endometroidního stromálního sarkomu (ESS)

Stadium I: sledování

Stadium II, II, IVA: adjuvantní hormonální léčba +/- adjuvantní radioterapie pánve

Stadium IVB: paliativní hormonální léčba +/- paliativní radioterapie

h) Adjuvantní léčba leiomyosarkomu, nediferencovaného sarkomu a high-grade ESS

Stadium I: sledování, případně zvážení adjuvantní chemoterapie

Stadium II, III: zvážit adjuvantní radioterapii pánve a/nebo adjuvantní chemoterapii

Stadium IVA: adjuvantní chemoterapie a/nebo radioterapie

Stadium IVB: paliativní chemoterapie +/- paliativní radioterapie

VI. Léčba relapsu onemocnění

Lokoregionální relaps bez vzdálených metastáz:

v případě předchozí radioterapie pánve zvážení pánevní exenterace; jinak paliativní

chemoterapie, paliativní hormonální léčba, nebo léčba symptomatická.

u pacientek bez předchozí radioterapie přichází v úvahu chirurgická explorace pánve

s odstraněním resekabilní recidivy s následnou radioterapií (event. chemoterapií); v

případě neresekabilní recidivy preferujeme provedení cílené radioterapie (event.

v kombinaci s brachyterapií) s následným přehodnocením možností chirurgické léčby;

9

jinak paliativní radioterapie; paliativní chemoterapie; paliativní hormonální léčba;

nebo léčba symptomatická.

Izolované retroperitoneální recidivy při pánevní kontrole onemocnění léčíme

záchrannou lymfadenektomií; alternativou je paliativní radioterapie či paliativní

chemoterapie.

Vzdálené metastázy

V případě vzdálených metastáz je postup analogický jako při primárně zjištěných vzdálených

metastázách.

U izolovaných metastáz zvažujeme chirurgickou resekci, případně radioterapii.

U neresekabilních metastáz, v případě dalšího relapsu, nebo v případě diseminovaného

onemocnění paliativní chemoterapie, paliativní radioterapie, nebo symptomatická

léčba.

VII. Režimy chemoterapie:

Adjuvantní chemoterapie endometriálního karcinomu:

karboplatina AUC 5-6

paclitaxel 175 mg/m2 vše Den 1, interval 21 – 24 dnů, 3 – 6

cyklů

cisDDP 50 mg/m2

doxorubicin 60 mg/m2 vše Den 1, interval 24 – 28 dnů, 3 – 6

cyklů

Paliativní chemoterapie endometriálního karcinomu:

Kombinované režimy:

karboplatina AUC 5-6

paclitaxel 175 mg/m2 vše Den 1, interval 21 dnů

cisDDP 50 mg/m2

doxorubicin 50 mg/m2

CFA 500 mg/m2 vše Den 1, interval 28 dnů, do kumul.

dávky

cisDDP 50 mg/m2

doxorubicin 60 mg/m2 vše Den 1, interval 28 dnů, do kumul.

dávky

Monoterapie:

paclitaxel 175 mg/m2 Den 1, interval 21 dnů

karboplatina AUC 5-7 Den 1, interval 21 dnů

cisDDP 75-100 mg/m2 Den 1, interval 21 dnů

Chemoterapie papilárně serózního karcinomu:

paklitaxel 135 mg/m2

10

cisplatina 75 mg/m2 vše Den 1, interval 21 – 24 dnů, 3 – 6

cyklů

paklitaxel 175 mg/m2

karboplatina AUC 5-7 mg/m2 vše Den 1, interval 21 – 24 dnů, 3 – 6

cyklů

Chemoterapie karcinosarkomu:

paclitaxel 135 mg/m2

ifosfamid 3-5 g/m2, inf. 24 hod vše Den 1, interval 21 dnů

mesna

cisDDP 75 mg/m2

ifosfamid 3-5 g/m2, inf. 24 hod vše Den 1, interval 21-28 dnů

mesna

ifosfamid 3g/m2 Den 1–3 kont. interval 21 dnů

mesna

karboplatina AUC 5-6

paclitaxel 175 mg/m2 vše Den 1, interval 21 dnů

Chemoterapie leiomyosarkomu, adenosarkomu, nediferencovaného sarkomu:

Monoterapie

doxorubicin 60 – 75 mg/m2 interval 21 dnů

ifosfamid 3g/m2 Den 1–3 kont. interval 21 dnů

mesna

Kombinované režimy doxorubicin 50 mg/m2 bolus

ifosfamid 5 g/m2, 24 hod infuze vše Den 1, interval 21 – 28 dnů

Mesna

2. linie:

docetaxel 100 mg/m2, den 1

gemcitabin 900 mg/m2, den 1 + 8 interval 21 dnů

Hormonální léčba endometriálního karcinomu a low-grade ESS:

Paliativní hormonální léčba je indikovaná u pacientek s generalizovaným, či relabujícím,

dobře či středně diferencovaným endometriálním karcinomem, s pozitivními hormonálními

receptory. Může navodit i dlouhodobý stabilizující efekt, zejména u plicních metastáz.

U endometriálního stromálního sarkomu (ESS) lze hormonální léčbu aplikovat v adjuvantním

podání (od stadia II), nebo jako léčbu paliativní u metastatického či relabujícího onemocnění.

Medroxyprogesteron-acetát (PROVERA): 200-600 mg/den

Megestrol-acetát (MEGACE, MEGAPLEX): 160 mg/den

Anastrozol 1mg/den, letrozol 2,5mg/den, tamoxifen 20mg/den (u všech kategorie 2B)

11

VIII. Aplikace radioterapie

Simulace zevní radioterapie

Cílové objemy

Zakreslujeme do Structure Set „endometrium“

GTV - je určen rozsahem nádoru (GTVT) a postiženými uzlinami (GTVN) při radikální

radioterapii

CTV - zaujímá parametria, proximální polovinu poševního pahýlu; součástí objemu jsou vždy

presakrální; vnitřní, zevní a společné ilické uzliny. V případě postižení společných ilických či

paraaortálních uzlin také uzliny retroperitoneální po horní okraj obratle Th12.

CTV by nemělo zahrnovat kosti, svaly, močový měchýř, konečník, tenké a tlusté střevo.

Vzhledem k odlišným interfrakčním a intrafrakčním pohybům jednotlivých součástí CTV je

doporučeno rozdělit CTV do dvou samostatných objemů:

CTV1: parametria, proximální polovina poševního pahýlu

CTV2: presakrální, vnitří a zevní ilické uzliny, společné ilické uzliny (případně také

paraaortální uzliny). Pro spolehlivou konturaci uzlin zachovat 7 mm okraj kolem

viditelných cévních struktur, případně zahrnou všechny viditelné odlehlé uzliny a

lymfokély.

Společné ilické uzliny konturujeme po urověň bifurkace aorty (obvykle ve výši

ploténky L4/L5). Presakrální konturujeme po horní okraj obratlového těla S3,

případně po musculus piriformis - pod touto úrovní lze uzlinový objem rozdělit na dvě

struktury.Zevní ilické uzliny konturujeme k hornímu okraji acetabula.

PTV obsahuje celý objem CTV s příslušným okrajem kompenzujícím možné chyby nastavení

a vnitřní pohyby orgánů. PTV = PTV1 + PTV2

PTV1: CTV1 + okraj 10-20mm (dle rizika pohybů jednotlivými směry)

PTV2 : CTV2 + okraj 5 mm

Cílem plánovaní radioterapie je pokrytí ≥ 95% objemu PTV ≥ 95% předepsané dávky

Frakcionace a dávka záření

Pooperační radioterapie:

Samostatná adjuvantní vaginální brachyterapie (HDR) - vaginální válec, event.

kolpostat:

Dávka 6x 4Gy v 0.5 cm (event.. 4x 5.5Gy v 0,5 cm); frakcionace 3x týdně.

Cílovým objemem je proximální třetina poševního pahýlu (obvykle 3-5 cm).

Při histologii serózního nebo světlobuněčného karcinomu je třeba léčit celou délku pochvy.

Kombinace zevní radioterapie a brachyterapie

Dávky záření: zevní radioterapie na oblast pánve (případně retroperitonea) 45Gy/25 frakcí á

1,8Gy 5x týdně. Následně vaginální brachyterapie na oblast proximální třetiny pochvy,

12

vaginální válec nebo kolpostat 2x 5,5Gy v 0,5 cm od povrchu válce (event.. 3x 4Gy v 0,5 cm).

Při histologii serózního nebo světlobuněčného karcinomu je třeba léčit celou délku vaginy.

Předoperační radioterapie:

Předoperační radioterapii lze zvažovat u lokálně pokročilých nádorů dělohy, kde je

předpoklad primární inoperability. Aplikujeme dávku na oblast pánve (případně

retroperitonea) 45Gy/25 frakcí á 1,8Gy 5x týdně; následně znovu hodnotíme operabilitu. Při

přetrvávajícím inoperabilním nálezu pokračujeme v radioterapii do radikální dávky. Platí

stejná pravidla jako pro pooperační radioterapii, CTV1 zde zahrnuje celou dělohu, včetně

případného extrauterinního šíření tumoru.

Kurativní (primární) radioterapie do radikální dávky:

Primární radioterapie je metodou volby při kontraindikaci operačního řešení z důvodů

interkurentních onemocnění či odmítnutí operace nemocnou, inoperabilní pokročilá stadia -

T3b, T4. U nádorů T1a,b, G1,2 je indikována samostatná brachyterapie, u vyšších stadií by se

měla brachyterapie kombinovat se zevní radioterapií. Platí stejná pravidla jako pro pooperační

radioterapii, CTV1 zde zahrnuje celou dělohu, včetně případného extrauterinního šíření

tumoru.

b) samostatná brachyterapie

Cílovým objemem je celá děloha, čípek a proximální část vagíny (2-3 cm); dávka 6x 6,4 Gy

nebo 5x 7,3 Gy nebo 4x 8,5 Gy na ve 2 cm od centrální osy uterinního aplikátoru v jeho

středu, příp. na povrch serózy, aplikace 1x týdně (lze individualizovat); brachyradioterapie je

prováděna endometriálním aplikátorem (Heymanova tamponáda, Y- sonda, lineární aplikátor)

nebo uterovaginálním aplikátorem.

kombinace zevní radioterapie a brachyterapie

Zevní radioterapie na oblast pánve (případně retroperitonea) 45Gy/25 frakcí á 1,8Gy 5x

týdně. Následně brachyradioterapie uterovaginální 3x 6,3Gy nebo 2x 8,5Gy ve 2 cm od

centrální osy uterinního aplikátoru v jeho středu, příp. na povrch serózy, aplikace 1x týdně

(lze individualizovat); cílovým objemem brachyradioterapie je objem celé dělohy, čípek a

proximální část vagíny (2-3 cm); brachyradioterapie je prováděna endometriálním

aplikátorem (Heymanova tamponáda, Y- sonda, lineární aplikátor), nebo uterovaginálním

aplikátorem.

Hemostyptická radioterapie:

V případě rozsáhlých krvácejících tumorů u nemocných, u kterých je kontraindikace

k celkové i krátkodobé anestézii - může být indikováno jednorázové hemostyptické zevní

ozáření dělohy dávkou 8-10 Gy ze dvou protilehlých AP/PA polí nebo brachyterapií.

Kritické orgány

Klinický protokol pro zevní radioterapii pánve

13

Poloha nemocné

- K simulaci zevní radioterapie využíváme plánovací CT a 3D plánování. Supinační

poloha pacienta na zádech; fixace dolních končetin; ruce na hrudníku nebo za hlavou

(v případě extended-field radioterapie retroperitonea). Pacientka poučena o nutnosti

vyprázdnění konečníku před simulací i během radioterapie. V případě velké náplně

konečníku při simulaci tuto zopakovat po vyprázdnění. Doporučeno je plánování i

ozařování pacientky s prázdným močovým měchýřem.

Techniky zevní radioterapie

- IMRT nebo RapidArc technika, případně 3D konformní radioterapií s individuálním

tvarováním čtyř polí vícelistovým kolimátorem. V případě extended-field radioterapie

retroperitonea využíváme zejména IMRT.

Technika brachyterapie

- Vaginální brachyterapie je cílená na oblast proximální třetiny pochvy (aktivní délka

obvykle 3-5 cm). Při histologii serózního nebo světlobuněčného karcinomu je třeba

léčit celou délku vaginy. Vaginální válec nebo kolpostat (ovoidy) zavádíme po

vyšetření pochvy v zrcadlech bez anestezie. U samostatné pooperační brachyterapie

aplikueme dávku 6x 4Gy (nebo 4x 5,5Gy) předepsanou do 0,5 cm od povrchu válce.

Po zevní radioterapii pánve v dávce 45Gy/25 frakcí následuje vaginální brachyterapie

v dávce 2x 5,5 Gy (nebo 3x 4Gy) do 0,5 cm. Frakcionace brachyterapie 2-3x týdně.

- Brachyterapie jako součást radikální radioterapie u neoperovaného nádoru dělohy

(vysoký věk, komorbidity, monstrózní obezita, odmítnutí operace pacientkou) spočívá

v zavedení uterinních aplikátorů (Heymanova tamponáda, Y-aplikátor, lineární

aplikátor, nebo uterovaginální aplikátor) po dilataci hrdla dělohy v krátkodobé

nitrožilní celkové anestezii či spinální svodné anestezii. Při samostatné brachyterapii

aplikujeme dávku 6x 6,4Gy nebo 5x 7,3Gy nebo 4x8,5 Gy na serozu dělohy (obvykle

2 cm od centrální osy dělohy). Po zevní radioterapii 45Gy/25 frakcí aplikujeme

brachyterapii v dávce 3x 6,3Gy nebo 2x 8,5Gy. Cílovým objemem brachyterapie je

celá děloha, čípek a proximální část vagíny (2-3 cm).

14

Upřednostňujeme 3D plánování pomocí CT před koplanárním RTG plánováním.

Frakcionace 1-2x týdně.

IX. Sledování po léčbě Cílem sledování je včasný záchyt relapsu s cílem prodloužení přežití. Klinické vyšetření má

být změřeno na možné symptomy relapsu a nežádoucí účinky proběhlé léčby. Součástí

klinických kontrol je komplexní gynekologické vyšetření

Ambulantní návštěvy:

- do 2 let á 3 měsíce

- 3.- 5. rok á 6 měsíců

- dále 1x ročně možná i dispenzarizace pouze cestou praktického lékaře nebo

příslušného specialisty

Zobrazující a laboratorní vyšetření:

Indikaci rozhoduje ošetřující ambulantní lékař, který provádí dispenzarizaci.

- zobrazovací metody (RTG, UZ, CT, atd.) a laboratorní vyšetření (KO, biochemie,

CA125, atd.) jsou indikovány při symptomech nebo klinických nálezech budících

podezření z recidivy onemocnění

15

Hlavní zdroje a odkazy:

NCCN guidelines: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/uterine.pdf

Colombo N, et al.; ESMO Guidelines Working Group. Endometrial cancer: ESMO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2013; 24 Suppl 6:vi33-8.

Colombo N, et al.; ESMO-ESGO-ESTRO Endometrial Consensus Conference Working Group.

ESMO-ESGO-ESTRO consensus conference on endometrial cancer: Diagnosis, treatment and

follow-up. Radiother Oncol. 2015; 117(3):559-81.

Colombo N, et al; ESMO Guidelines Committee.Appendix 5: Endometrial cancer: eUpdate

published online 8 June 2017 (www.esmo.org/Guidelines/Gynaecological-Cancers). Ann Oncol.

2017;28(suppl_4):iv153-iv156.

Modrá kniha České onkologické společnosti: https://www.linkos.cz/lekar-a-multidisciplinarni-

tym/diagnostika-a-lecba/modra-kniha-cos/aktualni-vydani-modre-knihy/

Národní radiologické standardy – radiační onkologie (2016):

https://www.srobf.cz/downloads/dokumenty/nrs2016.docx