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Provincia di FoggiaArea Lavori Pubblici
Servizio Edilizia Sismica
Via Paolo Telesforo n.2571122 - FOGGIA
Adesivo Protocollo Generaledella Provincia
Aggiornamento Marzo 2012
Marca da Bolloper l' ISTANZA DEL COMMITTENTE
€14,62(solo sull'originale)
COMUNE
Il Sottoscritto in qualità di Committente RICHIEDE L'AUTORIZZAZIONE SISMICA per l'esecuzione dei lavori ai sensi del
1) DATI DELL’INTERVENTO
COMUNE DOVE SI ESEGUONO LE OPERE
INTERVENTO EDILIZIO (DGR 1626/09 ex DGR 2481/86)CLASSE D'USO (Punto 2.4.2 NTC 2008)
in Cemento Armato, Acciaio o C.A.P. Interventi di Adeguamento (Punto 8.4.1. NTC)
Interventi di Migioramento (Punto 8.4.2. NTC)
Interventi Locali (Punto 8.4.3. NTC)
in Muratura (Semplice o Armata)
in Legno (Naturale o Lamellare)
VARIANTE SOSTANZIALE AL PROGETTO GIA'DEPOSITATO (B.U.R.P. n.104 del 16/06/2010)
Prot. N. del
2) DATI DEL COMMITTENTE
1 COGNOME E NOME (Persona Fisica o Legale Rappresentante)
DOMICILIO LEGALE
RECAPITO TELEFONICO
CODICE FISCALE e/o PARTITA I.V.A. (solo in caso di Società o Ente Pubblico)
PROPRIETARIO LEGALE RAPPRESENTANTE
C.A.P. PROV.
DATA DI NASCITA
CODICE FISCALE (Persona Fisica o Legale Rappresentante)
P.E.C. o E-MAIL
INTERVENTO SU STRUTTURA ESISTENTENUOVA COSTRUZIONE
VITA NOMINALE OPERA
CATEGORIA SOTTOSUOLOCLASSE DI DUTTILITA'
Autor. N. del
CATEGORIA TOPOGRAFICA
D.P.R. 380/01 artt. 65, 93 e 94 e s.m.i.(opere in C.A. e/o in Metallo)
D.P.R. 380/01 artt. 93 e 94 e s.m.i.(opere diverse da C.A. e Metallo)
DESCRIZIONE DELL'INTERVENTO:
Timbro data di Arrivo alla Provincia Spazio riservato alla Provincia
Realizzato dall'Ufficio Edilizia Sismica della Provincia di Foggia con la collaborazione degli Ingg. G. Albano, M. Cagnano, M. Di Bari, G. Grieco.
DENOMINAZIONE SOCIALE (solo in caso di Società o Ente Pubblico)
COMUNE
2 COGNOME E NOME (Persona Fisica o Legale Rappresentante)
DOMICILIO LEGALE
RECAPITO TELEFONICO
CODICE FISCALE e/o PARTITA I.V.A. (solo in caso di Società o Ente Pubblico)
PROPRIETARIO LEGALE RAPPRESENTANTE
C.A.P. PROV.
DATA DI NASCITA
CODICE FISCALE (Persona Fisica o Legale Rappresentante)
P.E.C. o E-MAIL
DENOMINAZIONE SOCIALE (solo in caso di Società o Ente Pubblico)
3) ALLEGATI TECNICI
ELABORATI ARCHITETTONICI
Relazione tecnico-illustrativa descrittiva dell'intervento
N. Planimetrie dei luoghi
N. Tavole grafiche (piante, prospetti, sezioni, profili e piano quotato)
ELABORATI STRUTTURALI
Relazione di calcolo (illustrativa generale, tipo di analisi, affidabilità e validazione dei codici utilizzati, valutazione di sicurezza e di prestazione)
Fascicolo dei calcoli (delle strutture principali e delle strutture secondarie, con elaborati grafici sintetici dell'INPUT e dei risultati)
N. Tavole grafiche e particolari costruttivi
Piano di manutenzione della parte strutturale dell'opera
Relazione geologica (ad opera del geologo)
Relazione geotecnica (ad opera dello strutturista)
ELABORATI STRUTTURALI AGGIUNTIVI PER INTERVENTI SU COSTRUZIONI ESISTENTI (8. NTC e C8. Circolare - Adeguamento, Miglioramento e Intervento locale)
Relazione sulla valutazione della sicurezza (8.3. , 8.5. , 8.7. con indicazione dei livelli di sicurezza attuali e raggiunti con l'intervento) comprendente:
Livelli di conoscenza raggiunto e fattori di confidenza adottati (8.5.4)
Altro (specificare)
Provincia di FoggiaArea Lavori Pubblici
Servizio Edilizia Sismica
Pag. 2 di 6
ANNOTAZIONI
Firma del Committente o del Legale Rappresentante Firma del Committente o del Legale Rappresentante
Il Sottoscritto in qualità di Committente dichiara sotto la propria personale responsabilità di aver allegato la seguente documentazionein duplice esemplare, unitamente ad una copia su supporto informatico conforme alle copie cartacee, firmata dal Committente, dalCostruttore, dal Progettista Architettonico, dal Progettista Strutturale, dal Geologo e dal Direttore dei Lavori delle Strutture:
Relazione sui materiali
Analisi storico-critica ed esame della documentazione disponibile (8.5.1)
Caratterizzazione meccanica dei materiali (8.5.3)
Azioni di calcolo (8.5.5)
Elaborati grafici del rilievo geometrico-strutturale (8.5.2)
Relazione sulle fondazioni
Realizzato dall'Ufficio Edilizia Sismica della Provincia di Foggia con la collaborazione degli Ingg. G. Albano, M. Cagnano, M. Di Bari, G. Grieco.
Riliefo fotografico (tutti i prospetti, la copertura, i particolari dei saggi, ecc.)
Il Sottoscritto Committente DICHIARAche è stata affidata, all'Impresa Appaltatrice sotto generalizzata, l'esecuzione delle opere in oggetto.
Il sottoscritto, Legale Rappresentate dell'Impresa di Costruzioni,incaricato dal Committente per l'esecuzione dei lavori in oggetto, conla sottoscrizione della presente istanza:- ACCETTA l'incarico;- DICHIARA di aver preso visione del progetto;- CHIEDE che la presente denuncia sia valida anche ai sensidell'art. 65 del D.P.R. 380/01 e s.m.i. (solo per strutture in C.A. e/o inacciaio).
Provincia di FoggiaArea Lavori Pubblici
Servizio Edilizia Sismica
4) NOMINA DEL COSTRUTTORE
1
DENOMINAZIONE SOCIALE
COGNOME E NOME (Legale Rappresentante)
DOMICILIO LEGALE
RECAPITO TELEFONICO
CODICE FISCALE e/o PARTITA I.V.A.
COMUNE C.A.P. PROV.
DATA DI NASCITA
CODICE FISCALE (Legale Rappresentante)
TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE
4.1 - COSTRUTTORE DELLE STRUTTURE IN OPERA
Pag. 3 di 6
Firma del Committente o del Legale RappresentanteFirma del Committente o del Legale Rappresentante
Marca da Bolloper la DENINCIA del COSTRUTTORE
solo se valido ai sensi dell'art.65D.P.R. 308/01 e s.m.i.
€14,62(solo sull'originale)
2
DENOMINAZIONE SOCIALE
COGNOME E NOME (Legale Rappresentante)
DOMICILIO LEGALE
RECAPITO TELEFONICO
CODICE FISCALE e/o PARTITA I.V.A.
COMUNE C.A.P. PROV.
DATA DI NASCITA
CODICE FISCALE (Legale Rappresentante)
TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE
4.2 - COSTRUTTORE DELLE STRUTTURE PREFABBRICATE (C.A.P. - ACCIAIO - LEGNO)
3
DENOMINAZIONE SOCIALE
COGNOME E NOME (Legale Rappresentante)
DOMICILIO LEGALE
RECAPITO TELEFONICO
CODICE FISCALE e/o PARTITA I.V.A.
COMUNE C.A.P. PROV.
DATA DI NASCITA
CODICE FISCALE (Legale Rappresentante)
TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE
4.3 - COSTRUTTORE DELLE STRUTTURE (specificare) :
Il Sottoscritto Committente DICHIARAdi aver incaricato i professionisti di seguito elencati, e ciascuno per le proprie competenze, per l'esecuzione delleindagini geognostiche, la redazione delle relazioni gologica e geotecnica, la progettazione architettonica, strutturale,la direzione dei lavori ed il collaudo delle opere in oggetto.
Firma del Committente o del Legale Rappresentante
5) NOMINA DELLE FIGURE PROFESSIONALI
Firma del Committente o del Legale Rappresentante
Realizzato dall'Ufficio Edilizia Sismica della Provincia di Foggia con la collaborazione degli Ingg. G. Albano, M. Cagnano, M. Di Bari, G. Grieco.
Provincia di FoggiaArea Lavori Pubblici
Servizio Edilizia Sismica
Pag. 4 di 6
I sottoscritti professionisti, incaricati dal Committente delle opere, con l'apposizione della firma e del timbro dell'Albo,dell'Ordine o del Collegio Professionale di appartenenza negli appositi spazi della presente "Istanza":- ACCETTANO espressamente l'incarico ricevuto;- CERTIFICANO, ai sensi di quanto disposto dall'art. 46 del DPR 445/2000 lettere i),l),m),n) di essere in possesso deirequisiti professionali e delle competenze abilitanti alla firma degli elaborati tecnici a corredo della presente "Istanza";
Marca da Bolloper l'ASSEVERAZIONE del
PROGETTISTA ARCHITETTONICO
€14,62(solo sull'originale)
5.1 - PROGETTISTA ARCHITETTONICO
DATA DI NASCITA
1
TITOLO, COGNOME E NOME
DOMICILIO
CODICE FISCALE
P.E.C. o E-MAIL
COMUNE C.A.P. PROV.
TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE
ALBO, ORDINE O COLLEGIO
NUMERO D'ISCRIZIONE
Il sottoscritto Progettista Architettonico, inoltre,ASSEVERAche il progetto è stato redatto nel rispetto del D.M.I .14/01/08, del D.M.I.06/05/08 della C.S.LL.PP n.617/09, edATTESTAla rispondenza degli elaborati architettonici allegati alla presente "Istanza" conquelli presentati al Comune per il rilascio dei titoli abilitativi, ai sensi della L.R.n.13/01 art. 27 (ex art. 62 della L.R. n.27/85).
DATA DI NASCITA
2
TITOLO, COGNOME E NOME
DOMICILIO
CODICE FISCALE
P.E.C. o E-MAIL
COMUNE C.A.P. PROV.
TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE
ALBO, ORDINE O COLLEGIO
NUMERO D'ISCRIZIONE
Marca da Bolloper l'ASSEVERAZIONE del
PROGETTISTA STRUTTURALE
€14,62(solo sull'originale e solo se diverso
dal Progettista Architettonico)
5.2 - PROGETTISTA STRUTTURALE
DATA DI NASCITA
1
TITOLO, COGNOME E NOME
DOMICILIO
CODICE FISCALE
P.E.C. o E-MAIL
COMUNE C.A.P. PROV.
TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE
ALBO, ORDINE O COLLEGIO
NUMERO D'ISCRIZIONE
Il sottoscritto Progettista Strutturale, inoltre,ASSEVERA- che il progetto è stato redatto nel rispetto del D.M.I .14/01/08, del D.M.I. 06/05/08 della C.S.LL.PP n.617/09;- che gli oneri istruttori a carico del Committente in materia di Edilizia Sismica ammonta ad (Calcolati in base alla Delibera di Giunta Provinciale di Foggia N.8 del 20/01/2012; in riferimento alle tipologie d'intervento ed al volume a partire dal piano fondazioni).
DATA DI NASCITA
2
TITOLO, COGNOME E NOME
DOMICILIO
CODICE FISCALE
P.E.C. o E-MAIL
COMUNE C.A.P. PROV.
TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE
ALBO, ORDINE O COLLEGIO
NUMERO D'ISCRIZIONE
Realizzato dall'Ufficio Edilizia Sismica della Provincia di Foggia con la collaborazione degli Ingg. G. Albano, M. Cagnano, M. Di Bari, G. Grieco.
Pag. 5 di 6
Provincia di FoggiaArea Lavori Pubblici
Servizio Edilizia Sismica
Marca da Bolloper l'ASSEVERAZIONE del
GEOLOGO
€14,62(solo sull'originale)
5.3 - GEOLOGO
DATA DI NASCITA
1
TITOLO, COGNOME E NOME
DOMICILIO
CODICE FISCALE
P.E.C. o E-MAIL
COMUNE C.A.P. PROV.
TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE
ALBO, ORDINE O COLLEGIO
NUMERO D'ISCRIZIONE
Il sottoscritto Geologo, inoltre,ASSEVERAche il progetto è stato redatto nel rispetto del D.M.I .14/01/08, del D.M.I.06/05/08 della C.S.LL.PP n.617/09
DATA DI NASCITA
2
TITOLO, COGNOME E NOME
DOMICILIO
CODICE FISCALE
P.E.C. o E-MAIL
COMUNE C.A.P. PROV.
TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE
ALBO, ORDINE O COLLEGIO
NUMERO D'ISCRIZIONE
5.4 - COLLAUDATORE
DATA DI NASCITA
1
TITOLO, COGNOME E NOME
DOMICILIO
CODICE FISCALE
P.E.C. o E-MAIL
COMUNE C.A.P. PROV.
TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE
ALBO, ORDINE O COLLEGIO
NUMERO D'ISCRIZIONE
Il sottoscritto Collaudatore delle stutture, inoltre,DICHIARA :- di non prendere parte alla progettazione, alla direzione ed alla esecuzione dei lavori;- di essere iscritto da oltre 10 anni all'Albo, all'Ordine o al Collegio;- di espletare il proprio compito entro 60 giorni dalla comunicazione del Direttore dei Lavori che attesti l'ultimazione dellestrutture.
DATA DI NASCITA
2
TITOLO, COGNOME E NOME
DOMICILIO
CODICE FISCALE
P.E.C. o E-MAIL
COMUNE C.A.P. PROV.
TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE
ALBO, ORDINE O COLLEGIO
NUMERO D'ISCRIZIONE
Realizzato dall'Ufficio Edilizia Sismica della Provincia di Foggia con la collaborazione degli Ingg. G. Albano, M. Cagnano, M. Di Bari, G. Grieco.
Realizzato dall'Ufficio Edilizia Sismica della Provincia di Foggia con la collaborazione degli Ingg. G. Albano, M. Cagnano, M. Di Bari, G. Grieco. Pag. 6 di 6
Provincia di FoggiaArea Lavori Pubblici
Servizio Edilizia Sismica
5.5 - DIRETTORE DEI LAVORI DELLE STRUTTURE IN OPERA
DATA DI NASCITA
1
TITOLO, COGNOME E NOME
DOMICILIO
CODICE FISCALE
P.E.C. o E-MAIL
COMUNE C.A.P. PROV.
TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE
ALBO, ORDINE O COLLEGIO
NUMERO D'ISCRIZIONE
DATA DI NASCITA
2
TITOLO, COGNOME E NOME
DOMICILIO
CODICE FISCALE
P.E.C. o E-MAIL
COMUNE C.A.P. PROV.
TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE
ALBO, ORDINE O COLLEGIO
NUMERO D'ISCRIZIONE
5.6 - DIRETTORE DEI LAVORI DELLE STRUTTURE PREFABBRICATE (C.A.P. - ACCIAIO - LEGNO)
DATA DI NASCITA
1
TITOLO, COGNOME E NOME
DOMICILIO
CODICE FISCALE
P.E.C. o E-MAIL
COMUNE C.A.P. PROV.
TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE
ALBO, ORDINE O COLLEGIO
NUMERO D'ISCRIZIONE
DATA DI NASCITA
2
TITOLO, COGNOME E NOME
DOMICILIO
CODICE FISCALE
P.E.C. o E-MAIL
COMUNE C.A.P. PROV.
TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE
ALBO, ORDINE O COLLEGIO
NUMERO D'ISCRIZIONE
5.7 - ALTRE FIGURE PROFESSIONALI (specificare) :
DATA DI NASCITA
1
TITOLO, COGNOME E NOME
DOMICILIO
CODICE FISCALE
P.E.C. o E-MAIL
COMUNE C.A.P. PROV.
TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE
ALBO, ORDINE O COLLEGIO
NUMERO D'ISCRIZIONE
DATA DI NASCITA
2
TITOLO, COGNOME E NOME
DOMICILIO
CODICE FISCALE
P.E.C. o E-MAIL
COMUNE C.A.P. PROV.
TIMBRO E FIRMA LEGGIBILE
ALBO, ORDINE O COLLEGIO
NUMERO D'ISCRIZIONE