ESCUELA DE POSTGRADOMAESTRIA EN GESTION DE LOS SERVICIOS DE SALUD

CAUSA EFECTO Y SU INFLUENCIA NEGATIVA SANITARIA DE LA MORTALIDAD MATERNA EN EL DEPARTAMENTO DE APURIMAC EN LOS AOS 2008- 2013

AUTOR:

VALER HACHA VICTOR RAUL

ASESOR:

Mg. SALAS ASENCIOS ELMER

INFORME DE PROYECTO DE INVESTIGACION

PERU-2014II.- PLAN DE INVESTIGACION2.1. REALIDAD PROBLEMATICADe acuerdo a las estadsticas y a los estudios de investigacin realizados, en el mundo se produce una muerte materna cada minuto, la misma que se traduce en una tragedia para la familia y su comunidad. Anualmente ocurren alrededor de 500 000 muertes maternas y 99% de ellas acontece en pases en vas de desarrollo, como lo demuestran las investigaciones presentadas en las reuniones regionales sobre mortalidad materna auspiciadas por la OPS y OMS. En la regin de las Amricas, cada veinticinco minutos se produce una muerte materna, como resultado de una complicacin del embarazo, parto o puerperio. Esta madre pudo ser una adolescente, sola, que se encontraba lejos de la ayuda de un profesional; pudo ser una madre que tuvo su parto en un hospital, pero que por falta de capacidad resolutiva dej de existir; o bien pudo ser una madre que de manera secreta, en su desesperacin, recurri al aborto para terminar con su embarazo no deseado. En Amrica Latina, anualmente ocurren 34 000 muertes maternas, de las cuales 22 000 se producen en Amrica del Sur. El Per contribuye con cifras de 1 600 a 1 800 muertes maternas, aproximadamente, ocupando el tercer lugar dentro de los pases que tienen razn de mortalidad materna muy elevadas, despus de Bolivia y Hait, lo cual no es muy alentador, ya que refleja el estado de salud de la mujer peruana. En el mbito de la Direccin Regional de Salud Ancash existen trabajos aislados sobre mortalidad materna a nivel hospitalario, como los realizados por Wong en el Hospital Regional Eleazar Guzmn Barrn de Chimbote, por Mosquera y colaboradores en el Estudio de la mortalidad materna en el callejn de Huaylas, Huaraz y ltimamente el de Rmulo Munaylla en la Identificacin de factores de riesgo asociados a la muerte materna en el Hospital Regional Eleazar Guzmn Barrn de Chimbote . No existen trabajos sobre la muerte materna que incluya a todos los servicios de salud de la Direccin Regional de Salud Ancash y que considere tanto las muertes maternas hospitalarias como las muertes maternas que ocurren en el domicilio. Por ello consideramos necesario realizar esta investigacin en el mbito de nuestra Red de Servicios de Salud. 2.2.- FORMULACION DEL PROBLEMACul es la causa directa e indirecta y su influencia negativa sanitaria de la mortalidad materna, en el departamento de Apurmac en los aos 2008 al 2013?

2.3.- OBJETIVOS2.3.1.- OBJETIVO GENERAL- Determinar la causa- efecto y su influencia negativa sanitaria de la mortalidad materna en el departamento de Apurmac en los aos 2008 - 2013.2.3.2.- OBJETVOS ESPECIFICOS- Determinar las causas directas e indirectas que inciden en la mortalidad materna en el departamento de Apurimac.

- Identificar los factores que influyen en la mortalidad materna en el departamento de Apurmac.- Demostrar los efectos consecuencias y/o complicaciones como indicador negativo sanitario a nivel regional en los casos de mortalidad materna.- Determinar el nmero de casos de mortalidad materna, del ao 2008 al 2013, ocurridos en el departamento de Apurmac.2.4.-ANTECEDENTES- En el departamento de Apurmac, no existe un trabajo de investigacin referido al tema.- En el Per existen diversos trabajos, referidos a mortalidad materna, por experto de la Universidad Cayetano Heredia de Lima.- En Latinoamrica existe trabajos de investigacin de mortalidad materna, y corresponden al estudio realizado en Ecuador.2.5.- JUSTIFICACIONEl presente trabajo de investigacin, nace por la existencia de muertes maternas, en el departamento de Apurmac, y se han convertido en los indicadores negativos, que han sido motivo de intervencin del Ministerio de Salud para su mejoramiento de estrategias en salud sexual y reproductiva, con el presente estudio se pretende evitar indirectamente identificando las causas como son las hemorragias del primer y segundo trimestre que conllevan la mortalidad materna y las causas indirectas como la muerte materna producidas por accidente de trnsito, rayos por tormenta elctrica y problemas de salud mental, lo que como efectos no solo se idntican la desintegracin familiar, sino influye como indicador negativo dentro de las estadsticas en salud a nivel nacional, por lo que la intencin es convertir al departamento con indicadores de salud netamente positivos. El presente estudio de investigacin marca un precedente por primera vez la originalidad y al mismo tiempo contribuye no solo en la regin si no a nivel nacional a continuar y perfeccionar estudios similares.2.6.-MARCO TEORICO2.6.1.-PATOLOGAS HEMORRGICAS Es el sangrado que sale a travs de la vagina durante el embarazo por cualquier razn. Las hemorragias vaginales durante el embarazo se dividen en dos grandes grupos, ya que sus causas son notoriamente diferentes. Se dividen en hemorragias de la primera mitad del embarazo y de la segunda mitad. Las principales condiciones clnicas asociadas con la hemorragia que causan la muerte de la madre son la rotura de un embarazo ectpico, el aborto, desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI), coagulacin intravascular diseminada (CID), placenta previa, retencin placentaria

2.6.2.- HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO. 2.6.2.1. ABORTO El aborto en nuestro pas es una de las principales causas de muerte materna. Esta se define como la interrupcin espontanea o inducida antes de las 20 semanas de amenorrea con un peso inferior a 500 gramos, el aborto ilegal es causa importante de muerte materna.Entre las primeras complicaciones del aborto se observan: perforaciones traumas, hemorragias, sepsis y retencin de los productos de la concepcin. Las perforaciones que ocurren a una tasa de uno por mil, representan el problema ms grave y se asocia directamente con la persona que realiza el aborto. Entre las secuelas posteriores del aborto como la infertilidad, el sndrome de Asherman, incompetencia cervical, embarazo ectpico, isoinmunizacin a Rh y efectos psicolgicos. 2.6.2.2. CLASIFICACIN 2.6.2.2.1. ABORTO ESPONTNEO O NATURAL El aborto espontneo se debe tanto a defectos paternos como maternos. Respecto a los primeros, es digno de sealar que del 40% al 50% de los abortos espontneos de origen materno son atribuidos a la sfilis, muchas veces desconocida, ignorada, o negada a sabiendas. El restante 50% se debe a alcoholismo habitual y crnico, agotamiento fsico o intelectual, vejez entre otras. La causa de orden materno es variada. Las malformaciones de cada uno de los rganos del aparato genital femenino; los plipos, fibromas, cnceres, las endometritis, entre otras. Tambin algunas enfermedades como diabetes, hipertensin, o enfermedades producidas por infecciones bacterianas o virales son causantes de aborto espontaneo. Como causas conjuntas, paternas y maternas, y que actan a la vez, podemos citar los matrimonios muy jvenes, los tardos, la vejez prematura o la decrepitud de uno de los cnyuges, la miseria, el hambre, la privaciones, el terror, la desesperacin, el alcoholismo comn, la sfilis o la tuberculosis, tambin padecidas conjuntamente. Todas estas causas pueden actuar en el momento propulsor de la fecundacin. Otras causas de aborto espontaneo son las malformaciones del embrin. 2.6.2.2.2. ABORTO PROVOCADO O CRIMINAL. Algunos pueblos no consideran acto criminal el aborto provocado, ya que entre ellos es conceptuado como un acto natural. Este criterio se ha mantenido en ciertas civilizaciones y hoy es practicado impunemente en ciertas sociedades. En Europa Occidental el aborto es ms o menos duramente reprimido, segn la poltica de natalidad llevada por los pases en cuestin. Sin embargo y pese a la persecucin penal de que es objeto, sus prcticas se desarrollan clandestinamente, y muy a menudo, sin las necesarias garantas de higiene y asepsia, lo cual provoca graves lesiones o la muerte a la embarazada. Dentro de este grupo se incluye el aborto producido por imprudencia. Su distintiva es su carcter negativo de omisin voluntaria o imprudencia unido a la aceptacin de los resultados abortivos. 2.6.2.2.3. ABORTO TERAPETICO Es el que tiene por objeto evacuar cientficamente, por medio de maniobras regladas, la cavidad uterina, vacindola de todo sus contenido. Este aborto lo verifica un mdico especializado y se toman las medidas precisas para salvaguardar la vida de la paciente, seriamente amenazada. Se realiza cuando la vida del feto se considera perdida (producto muerto) o representa un gravsimo peligro para la madre. 2.6.2.3. EMBOLIA DE PULMN A CAUSA DEL ABORTO. Es la causa de las muertes maternas que ocurren cuando la gestacin finaliza en un aborto, la embolia de origen trombtico es la ms frecuente de las muertes ocurridas por embolismo pulmonar, seguida de la embolia del lquido amnitico 29% y de la embolia gaseosa 17%. Las complicaciones anestsicas son responsables del 9% de las muertes maternas. La mortalidad materna aumenta con la edad de gestacin cuando el aborto se realiza entre la 16 y 20 semana es 20 veces ms alta cuando se realiza antes de la octava semana. 2.6.2.4. INFECCIN ASOCIADA AL ABORTO. La infeccin es la segunda causa en orden de frecuencia de las muertes asociadas al aborto, en esta situacin el 35% de las muertes son debidas a infeccin del tracto genital, el 31% a una septicemia y el 38% a otro tipo de infeccin. Otras causas de muerte materna en las gestaciones que finalizan con un nacido muerto son la infeccin (8%), la cardiomiopata (2%) y las complicaciones anestsicas. De las muertes maternas por infeccin el 41% son debidas a septicemia, el 32% a una corioamnioitis y el 18% a una infeccin del tractogenital, 2.6.2.5. EMBARAZO ECTPICO. Este se presenta principalmente en el primer trimestre del embarazo. El diagnstico de sospecha a travs de una asistencia prenatal precoz y de alta calidad, tratamiento y prevencin de sus complicaciones. En los pases subdesarrollados, como el nuestro, es difcil determinar la tasa de embarazo ectpico, ya que en las zonas rurales rara vez se diagnostica y por lo tanto no se conoce como causa y/o factor de riesgo materna. El 13% de las muertes maternas son debido a embarazo ectpico, la causa principal es la hemorragia 89%. El embarazo ectpico es ms peligroso para la madre que el parto y el aborto ilegal. Una mujer con un embarazo ectpico tiene un riesgo relativo de muerte 10 veces mayor que una mujer que finaliza la 12 semanas de gestacin con un nacido vivo y 50 veces ms que una mujer sometida a un aborto inducido legal (Durfman 1983). La tasa de mortalidad por embarazo ectpico ms alta se observa en las mujeres con una edad inferior a 20 aos. El embarazo molar constituye el 1% de las muertes maternas, la mayora son debidas a hemorragia, embolia de pulmn y/o la infeccin y ocurren despus de transcurridos 42 das de finalizado el embarazo. 2.6.2.6. MOLA HIDATIFORME. En medicina una mola hidatiforme o embarazo molar es un trmino para referirse a un trastorno del embarazo caracterizado por la presencia de un crecimiento anormal conteniendo un embrin no viable implantado y proliferante en el tero. En algunos casos el tero contiene un embrin normal adicional a una mola hidatiforme. La conducta es terminar el embarazo molar tan pronto se haya hecho el diagnstico por razn al alto riesgo que le acompaa una aparicin de una forma de cncer llamado coriocarcinoma. El trmino hidatiforme viene del griego que asemeja un racimo de uvas, refirindose a la forma del crecimiento intrauterino; y mola es del latn piedra de molino. Una mola hidatiforme puede presentarse en dos formas bsicas: completa en el que el tejido embrionario anormal deriva solo del padre y parcial en el que el tejido anormal proviene de ambos padres. 2.6.3. HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO. 2.6.3.1. PLACENTA PREVIA La placenta previa es la ubicacin de la placenta cerca o encima del orificio interno del tero, cuyo signo inicial clsico es la hemorragia indolora en el tercer trimestre. En muchos de los casos , puede haber hemorragias antes de un episodio hemorrgico mas importante . Como trmino medio, este episodio da aproximadamente a las 29 30 semanas de gestacin. En general la placenta previa aparece en 1 de cada 200 embarazos. La incidencia de en una etapa anterior (alrededor de las 24 semanas) es del 4% y disminuye a medida que aumenta la edad gestacional. La placenta previa completa casi nunca remite espontneamente, pero la placenta previa parcial y baja con frecuencia remite a las 32 y 35 semanas de gestacin.La etiologa de la placenta previa se desconoce ; no obstante puede estar asociada a vascularizacin anmala.Los factores de riesgo de la placenta previa comprenden placenta previa, comprenden placenta previa en un embarazo anterior (recidiva en un 4% al 8%), cesrea anterior u otra intervencin quirrgica uterina anterior, multiparidad , edad avanzada de la madre, consumo de cocana y tabaquismo. La placenta previa se ha asociado a un aumento de las anomalas fetales aunque el mecanismo preciso no est claro, estas son las anomalas cardiovasculares, del sistema nervioso central, digestivas y respiratorias graves. La hemorragia suele suele detenerse al cabo de 1 a 2 h puede ser conveniente una observacin estrecha, la administracin de lquidos, el reposo en cama y la administracin de cortico esteroides para potenciar la madures pulmonar fetal si el feto es prematuro y la hemorragia no es lo suficientemente intensa como para justificar un parto inmediato. Normalmente la hemorragia es indolora, excepto cuando est asociada al parto o al desprendimiento placentario. En las pacientes que estn en situacin estable, puede considerarse el tratamiento ambulatorio si la paciente es cumplidora, vive cerca del hospital y est acompaada en todo momento. Si la hemorragia es grave y el feto est a trmino entonces es conveniente proceder al parto. La placenta previa est asociada a un aumento de la incidencia de parto prematuro y la morbimortalidad perinatal, La mayora de las veces el parto es por cesrea. En una paciente estable, la cesara puede practicarse a las 36-37 semanas de gestacin, despus de una amniocentesis para confirmar la madurez pulmonar fetal. Si no se confirma la madurez pulmonar fetal, Si se produce una hemorragia o si la paciente empieza a tener contracciones, puede que haya que adelantar la cesrea. El nmero de episodios hemorrgicos no est relacionado con el grado de placenta previa o el resultado fetal.2.6.3.2. PLACENTA PREVIA EN CUALQUIERA DE SUS PRESENTACIONES. -Lateral o baja.-cuando la placenta llega al segmento inferior, pero no llega al orificio interno del tero. -Marginal.-placenta cuyo borde contacta con el orificio interno del cuello -Oclusiva parcial.-cuando la placenta obstruye parte del orificio interno. -Centro total.-cuando la placenta cubre todo el orificio. 2.6.3.3. DIAGNOSTICO:El diagnostico se realiza a travs de la ecografa transvaginal, es la ms exacta que la ecografa abdominal que proporciona falsos positivos, particularmente cuando la placenta est situada posteriormente.Las complicaciones de la placenta previa, tambin incluyen un aumento de la hemorragia del segmento uterino inferior en el lugar en que la placenta estaba adherida en el momento del parto por cesrea. La placenta tambin puede estar adherida de manera anmala a la pared uterina, esto se denomina.a.-PLACENTA ADHERENTE (Acreta) Cuando el tejido placentario se extiende hasta la capa superficial del miometrio.b.- PLACENTA PENETRANTE (Increta) Cuando se extiende a un nivel ms profundo del miometrio.c.- PLACENTA PERFORANTE (Percreta) Cuando atraviesa completamente el miometrio hasta la serosa y, a veces hasta rganos adyacentes como la vejiga. La incidencia de placenta adherente es de aproximadamente 1 de cada 2,500 partos, pero aumenta en las pacientes con antecedentes de parto por cesrea.2.6.3.4. DESPRENDIMIENTO NORMOPLACENTARIO.Se denomina as a la separacin de la placenta normalmente insertada antes de tiempo, desde su adherencia al endometrio. La placenta, normalmente, se desprende siempre despus del nacimiento en el perodo de alumbramiento. Son sinnimos; desprendimiento de placenta normalmente inserta (DPNI), desprendimiento prematuro de placenta, abruptio placentae y accidente de Baudelocke, este ltimo reservado para los casos graves o severos. El desprendimiento puede ser parcial o total y para ubicarlo en esta categora, el desprendimiento debe ocurrir luego de las 20 semanas de gestacin. Los que se producen antes de esa fecha, se consideran como abortos. (14, 15) Incidencia.-es muy relativa y se habla de un 0.2% o de 1 en 50 a 1 en 270 partos. El desprendimiento completo es raro y solo se da 1 en 500 partos. Tiene tendencia a la reiteracin en partos posteriores. Los factores asociados.-siendo de etiologa desconocida, se mencionan los factores que habitualmente se asocian con el DPNI: Hipertensin crnica Hipertensin proteinuria o pre eclampsia Alta paridad Desprendimiento anterior Descompresin brusca del tero Traumatismo externo Cordn umbilical desusadamente corto Oclusin de la vena cava inferior Tabaquismo durante el embarazo Amniocentesis traumtica Fisiopatologa.-el inicio del desprendimiento comienza con una hemorragia en la decidua basal. La hemorragia divide a la decidua en dos, una capa queda adherida a la cara materna de la placenta y la otra ms gruesa al miometrio. Ello lleva a la formacin de un hematoma de la decidua que termina con una separacin, compresin y destruccin de la porcin involucrada de la placenta. Las lesiones placentarias primarias son los hematomas deciduales basales y la necrosis de la decidua basal. Con el desprendimiento puede haber extravasacin de sangre hacia el miometrio, con diseccin hacia la superficie peritoneal. Si adems afecta a las trompas, ovarios y estructuras subyacentes, se produce la apopleja uteroplacentaria de Couvelaire. La clnica.-puede ser tan leve que no d sntomas y solo se reconozcan en el examen de la placenta, hasta severa con hemorragia vaginal, tero sensible y contrado y ausencia de latidos fetales. La hemorragia vaginal puede reflejar solo parte de la prdida hemtica, porque grandes cantidades de sangre pueden quedar ocultas dentro del tero, y los signos de shock pueden no estar en relacin con la hemorragia visible. (43) El sangrado suele disecar entre las membranas y salir por el crvix hacia la vagina (sangrado externo), puede permanecer oculto (sangrado interno o hematoma retroplacentario) o puede ofrecer ambas posibilidades, sangrado externo e interno, por lo que la sangre que se observa es solo parte del sangrado total. No est bien determinada la causa de la hipertona uterina. Dos teoras hablan de la misma; una disminucin de la progesterona, por el sbito desprendimiento placentario y la otra, de un agudo incremento de la liberacin de prostaglandinas a partir de la decidua. Abruptio placentae leve.-desprendimiento marginal o muy pequeo, que provoca escasa prdida sangunea. El dolor es escaso a nulo, aunque las maniobras de Leopold son dificultosas porque en cada intento de maniobra se puede producir contracciones, debido a la irritabilidad uterina. Se pueden escuchar los LCF y la embarazada no tiene alteraciones de sus signos vitales. Abruptio placentae moderada.-cuando la separacin placentaria es de un 25%. La iniciacin de los sntomas puede ser gradual o rpida con sbito dolor abdominal continuo, seguido de sangrado vaginal oscuro. Hay contracciones que llegan a ser tetnicas, con ausencia de relajacin entre ellas. El dolor es permanente, los LCF son casi imposibles de escuchar. El sangrado es escaso y oscuro. Generalmente en poco menos de dos horas comienza el trabajo de parto. (32) 2.6.4.2.7. Abruptio placentae Severo o Accidente de Baudelocke.-la superficie desprendida supera los dos tercios de la torta placentaria. De iniciacin repentina y sin signos premonitorios. El dolor es intolerable, el tero tiene una consistencia leosa, el sangrado externo no suele ser excesivo. El feto muere en casi todos los casos. La embarazada presenta toda la sintomatologa de shock y se producen graves trastornos de la coagulacin, con gran consumo de fibringeno, que puede llegar hasta el CID. El cuadro clnico coincide con el tero apopljico de Couveilare, que imposibilita la recuperacin contrctil del tero, luego de la extraccin fetal y placentaria. (8) Ecografa: A diferencia del diagnstico de la Placenta Previa, en la que se determina una ubicacin anmala de la placenta, aqu se puede establecer que la placenta est normalmente insertada. Se puede encontrar una zona de clivaje entre la decidua y la placenta, representativo de hematoma retroplacentario. 2.6.3.5. HEMORRAGIAS DEL PARTO, Y PUERPERIO. 2.6.3.6. ATONA UTERINA. 2.6.3.7. ETIOPATOGENIA. El miometrio es el componente muscular del tero y est compuesto por fibras musculares oblicuas que rodean a los vasos sanguneos. Durante el alumbramiento, estas fibras musculares se contraen y se retraen; el miometrio progresivamente se engrosa y el volumen intrauterino disminuye. La placenta no tiene la propiedad de contraerse y comienza a separarse a medida que la superficie del tero se achica. A medida que se separa la placenta, el tero se hace firme y globuloso, llegando al abdomen y a veces atraviesa la lnea media abdominal. El cordn umbilical puede parecer alargado. Este proceso lleva habitualmente 10-30 minutos; si la placenta no se separa dentro de los 30 minutos luego del nacimiento se considera un alumbramiento prolongado. Al final de un embarazo a trmino, 500-800 ml de sangre afluyen a travs del torrente sanguneo al sitio placentario cada minuto. A medida que la placenta se separa del tero, estos vasos se rompen y ocurre el sangrado. Las contracciones continuadas y coordinadas del miometrio comprimen los vasos locales para controlar el sangrado en el lecho placentario y permiten la formacin de un cogulo retroplacentario. Cuando el tero falla en contraerse coordinadamente se dice que existe atona uterina, los vasos sanguneos en el sitio placentario no se contraen y se produce la hemorragia. (48,49). Se trata de un cuadro en que el tero, despus de haber expulsado la placenta, no se retrae no contrae, alterndose as la hemostasia. Es decir que la atona uterina tiene lugar cuando fracasan los mecanismos de contraccin normales despus del alumbramiento placentario. 2.6.3.8. FACTORES QUE SE ASOCIAN CON ATONA UTERINA. Hiperdistensin uterina, Gestacin mltiple ,oligohidramnios. Distencin por cogulos, Anestesia o Analgesia, Agentes halogenados, Anestesia peridural asociada con hipotensin, Miometrio exhausto, Paridad en aosas, Parto prolongado, Multiparidad 2.6.3.9. DIAGNSTICO Clnicamente se observa que el tero, despus de haberse desocupado por completo, sigue teniendo un tamao mayor que lo normal, ya que el fondo se encuentra por encima del ombligo. La consistencia es muy blanda y no se ha formado el globo de seguridad de Pinard. Al excitarlo manualmente se ve que se contrae, disminuye su tamao y aumenta su consistencia, pero rpidamente vuelve a su estado anterior. La ausencia de lesiones de partes blandas, de trastornos de la coagulacin o de retencin de restos placentarios confirma el diagnstico.La administracin de agentes estimulantes de la contractilidad uterina como la oxitcica se ha asociado con atona uterina; no obstante, cada vez ms autores creen que sera la indicacin que ha llevado a la utilizacin de estas sustancias, ms que las drogas en s las responsables de la atona uterina. 2.6.3.10. RETENCIN TOTAL DE PLACENTA Y MEMBRANAS OVULARES. 2.6.3.11. DISTOCIAS DINMICAS. Estas pueden deberse a insuficiencia de la contractilidad (inercia) o ha contracciones perturbadas (anillos de contraccin). 2.6.3.12. INERCIA.Es un cuadro caracterizado por una actividad contrctil insuficiente para desprender o expulsar la placenta. Sus casusas pueden ser de orden general o local. Entre las primeras se destaca el uso abusivo de drogas sedantes; entre las segundas, las malformaciones congnitas, la distencin exagerada de la fibra muscular uterina como ocurre en el hidramnios o en el embarazo gemelar, la degeneracin de esta misma fibra muscular (multiparidad, obesidad, edad avanzada, fibromatosis uterina), el agotamiento de la actividad contrctil del tero despus de partos prolongados o difciles, y la infeccin amnitica.El proceso revela el siguiente cuadro; ausencia del dolor caracterstico que anuncia el desprendimiento o la expulsin de la placenta, disminucin de la consistencia del tero, aumento de su volumen y hemorragia externa (esta ltima si el desprendimiento es parcial). 2.6.3.13. RETENCIN PARCIAL DE RESTOS PLACENTARIOS. Con cierta frecuencia no es toda la placenta, sino uno o varios cotiledones, lo que queda retenido. En la mayora de los casos ello obedece a la realizacin de maniobras intempestivas durante el alumbramiento, tales como expresiones apresuradas o tironeamiento desde el cordn. Tambin ocurre como resultado de alumbramientos manuales incompletamente realizados y ante la existencia de cotiledones aberrantes. El diagnstico se realiza por el examen minucioso de la placenta, que deber ser efectuado despus de todo alumbramiento. Se observa as la ausencia de uno o ms cotiledones. La hemorragia externa es inconstante y puede no guardar relacin de intensidad directa con el tamao del cotiledn retenido. El tacto intrauterino, que se llevar a cabo slo en caso de necesidad, confirma el diagnstico. 2.6.3.14. DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO Se producen generalmente luego de un parto precipitado o por maniobras incorrectas en la atencin del mismo. Estas lesiones se pueden presentar en todo el canal (perin, vulva, vagina, cuello, y cuerpo del tero). 2.6.3.15. DESGARROS DEL CUELLO DEL TERO El desgarro cervical se produce como consecuencia del pasaje de la cabeza fetal por un cuello an no dilatado totalmente o a causa de pujos prematuros en los partos espontneos desgarro espontneo. Existen lesiones serias del cuello consecutivas a maniobras en las que se ha empleado la fuerza, desgarros artificiales. Son producidos por intervenciones realizadas con dilatacin incompleta, dilataciones manuales del cuello, partos precipitados, fetos voluminosos, etc. Se trata de desgarros que miden ms de 2cm de profundidad a partir del borde externo del cuello generalmente bilaterales, llegan a veces hasta la insercin de la vagina y an ms all; son muy sangrantes, con hemorragia roja y continua, a pesar de una buena retraccin uterina, debida generalmente al desgarro de la rama cervical de la uterina. 2.6.3.16. HIPERTENSION GESTACIONAL Las complicaciones inducidas por la hipertensin en el embarazo representa el 18% de las muertes maternas, en el 47% de los casos la muerte ocurre cuando se desarrolla una preeclampsia, otro 47% cuando ocurre una eclampsia y el 6% por otros cuadros hipertensivos. Cuando la muerte ocurre en una paciente con preeclampsia el 37% son debidas a complicaciones cerebro vascular, mientras que en presencia de eclampsia es de 62%. Las complicaciones de la hipertensin inducidas por el embarazo en otros pases son la causa del 12% de las muertes maternas que ocurren antes de la finalizacin del embarazo. En nuestro pas la enfermedad hipertensiva gestacional constituye otra causa importante de muerte materna representando el 20% de las muertes maternas directas. (52,54) Factores de riesgos para sndrome hipertensivo gestacional La nuliparidad aproximadamente el 75% de los casos y si la edad es de 35 aos o ms el riesgo de presentar la enfermedad es ms alto. 20 Antecedentes familiares. Embarazo mltiple es cinco veces mayor que la observada en la poblacin en general. La existencia de diabetes mellitus, polihidramnios y mola hidatiforme la aparicin de preeclampsia, eclampsia es ms frecuente sobre todo en las molas de gran tamao y cuando las manifestaciones clnicas aparecen antes de lo habitual. La hipertensin crnica es la incidencia de la enfermedad se quintuplica en relacin a lo esperado. Factores ambientales.- el riesgo es mayor en las madres que viven a ms de tres mil metros sobre el nivel del mar. Desnutricin y obesidad. PREECLAMPSIA.- es una complicacin mdica del embarazo tambin llamada toxemia del embarazo o hipertensin inducida por el embarazo y asociada a elevados niveles de protena en la orina. Debido a que la preeclampsia se refiere a un cuadro clnico o conjunto sintomtico, en vez de un factor causal especfico, se ha establecido que puede haber varias etiologas para el trastorno. Es posible que exista un componente en la placenta que cause disfuncin endotelial en los vasos sanguneos maternos en mujeres susceptibles.2 Aunque el signo ms notorio de la enfermedad es una elevada presin arterial, puede desembocar en una eclampsia, con dao al endotelio materno, riones e hgado. La nica cura es la induccin del parto, una cesrea o aborto y puede aparecer hasta seis semanas post parto. Es la complicacin del embarazo ms comn y peligroso, por lo que debe diagnosticarse y tratarse rpidamente, ya que en casos severos ponen en peligro la vida del feto y de la madre. Se caracteriza por el aumento de la tensin arterial (presin sangunea, hipertensin) junto al de protenas en la orina (proteinuria), as como edemas en las extremidades. La preeclampsia puede ocurrir hasta en 10% de los embarazos, usualmente en el segundo y tercer trimestre y despus de la semana 32. Aunque infrecuente, algunas mujeres pueden presentar signos de preeclampsia desde la semana 20. Es mucho ms comn en mujeres con su primer embarazo, hasta el 85% de los casos ocurren en primigrvidas y frecuentemente la incidencia disminuye considerablemente en el segundo embarazo. Se sabe que una nueva paternidad en el segundo embarazo reduce el riesgo, excepto en 21 mujeres con una historia familiar de embarazos hipertensivo pero al mismo tiempo, el riesgo aumenta con la edad materna, por lo que ha sido difcil evaluar el verdadero efecto de la paternidad en el riesgo de preeclampsia. El riesgo es cuatro veces mayor para mujeres en cuyas familias ha habido casos de la enfermedad. Tambin es ms significativo en la aparicin de preeclampsia es el haber tenido esta enfermedad en un embarazo previo. Es ms frecuente en mujeres con hipertensin, diabetes previos al embarazo, enfermedades auto inmunes como lupus eritematoso, en pacientes con trombofilias, insuficiencia renal, y mujeres con una historia familiar con pre eclampsia, mujeres con obesidad y mujeres con mltiples gestaciones (gemelos por ejemplo). El riesgo sube a casi el doble en mujeres de raza negra. (8) Es posible desarrollar preeclampsia despus del parto, hasta un perodo de 6 a 8 semanas despus del alumbramiento. Por ello, se debe prestar atencin las 24 - 48 horas seguidas del parto con el fin de detectar posibles sntomas y signos de pre eclampsia. La morbilidad y la mortalidad materna en la preeclampsia son el resultado de disfuncin terminal de un rgano, hemorragia cerebral, y eclampsia; mientras que para el recin nacido lo son la restriccin del crecimiento intrauterino y el bajo peso por prematuridad. Clasificacin Preeclampsia leve: tensin arterial (TA) 140/90 - 160/110 mmHg + proteinuria menor de 5g/24h. - Preeclampsia grave: TA mayor o igual a 160/110 + proteinuria mayor o igual a 5g/24h. - Cuadro clnico La preeclampsia leve es un sndrome que puede presentar los siguientes signos y sntomas: - Presin arterial de 140/90mmHg - Edema de cara manos - Alteracin de la funcin heptica y visual - Presencia de protena en la orina La preeclampsia severa presenta los siguientes signos y sntomas: - Oliguria menor de 400ml/24h 22 - Trastornos mentales - Dolores epigstricas (en pualada, intensos) - Edema pulmonar o cianosis - Aumento de peso de ms de 2 kg en una semana - Alteraciones en la visin: visin borrosa, doble, ver estrellitas luminosas, intolerancia a la luz. - Cefaleas intensas y persistentes. (27) Etiologa.- Se piensa que la preeclampsia est causada por mediadores de inflamacin o toxinas que secreta la placenta y que actan en el endotelio vascular. Se piensa que el sndrome, en algunos casos, es causado por una placenta implantada poco profunda, que se torna hipoxia, ocasionando una reaccin inmune caracterizada por la secrecin aumentada de mediadores de la inflamacin desde la placenta y que actan sobre el endotelio vascular. La implantacin superficial puede que sea consecuencia de una reaccin del sistema inmune en contra de la placenta. Esta teora enfatiza el papel de la inmunidad materna y se refiere a evidencias que sugieren una falla en la tolerancia materna a los antgenos paternos establecidos en el feto y su placenta Se piensa que en algunos casos de preeclampsia, la madre carece de receptores para las protenas que la placenta usa para inhibir la respuesta del sistema inmune materno en su entorno.9 Esta hiptesis es consistente con evidencias que demuestran que los abortos espontneos son trastornos inmunolgicos en los que la inmunidad materna desencadena un ataque destructivo en contra de los tejidos del feto en desarrollo. Sin embargo, en muchos casos la respuesta materna ha permitido una implantacin normal de la placenta. Es posible que haya mujeres con niveles inflamatorios ms elevados producidos por condiciones concomitantes como la hipertensin crnica y enfermedades autoinmunes, que tengan una menor tolerancia a la carga inmune de un embarazo. De ser severa, la preeclampsia progresa a preeclampsia fulminante, con cefaleas, trastornos visuales, dolor epigstrico y que desarrollan en el sndrome de HELLP (hemlisis, enzimas hepticas elevadas, plaquetopenia) y eclampsia. El desprendimiento prematuro de la placenta se asocia tambin con embarazos hipertensivos. Todas son urgencias mdicas, tanto para el beb como para su madre.

Algunas de las teoras que han intentado explicar cmo aparece la preeclampsia, han vinculado el sndrome con la presencia de los siguientes: Dao a las clulas endoteliales Rechazo inmune a la placenta Perfusin inadecuada de la placenta Reactividad vascular alterada Desbalance entre prostaciclina, xido ntrico y tromboxano Reduccin en el ndice de filtrado glomerular con retencin de sal y agua Disminucin del volumen intravascular Aumento en la irritabilidad en el sistema nervioso central Coagulacin intravascular diseminada Isquemia uterina Factores dietticos, incluyendo deficiencias de vitaminas Actualmente se entiende que la preeclampsia es un sndrome con dos etapas, la primera de ellas siendo altamente variable, lo cual predispone a la placenta a la hipoxia, seguido por la liberacin de factores solubles que resultan en muchos de los fenmenos observados clnicamente. Algunas de las teoras ms anticuadas pueden ser adaptadas por estas etapas, precisamente porque los factores solubles son los causantes de las lesiones clsicas, como las del endotelio, del rin, inflamatorios, etc. La susceptibilidad materna es sin duda uno de las variables involucradas en la instalacin del sndrome. (52) La interaccin de otros factores, como el nivel econmico, el estado psicosocial y nutricional y factores ambientales especficos, pueden resultar en una sensibilidad a las Convulsiones tnico clnicas o coma Cuando se presenta adicionalmente a este trastorno convulsiones, toma el nombre de eclampsia. Otras complicaciones son el desprendimiento prematuro de la placenta y el sndrome HELLP (anemia hemoltica, enzimas hepticas elevadas y contaje de plaquetas bajo 2.6.3.17. SINDROME DE HELLP El sndrome HELLP es una complicacin seria de la hipertensin inducida por el embarazo (problemas de alta presin del embarazo). Se presenta aproximadamente 24 en 2 a 12 por ciento de las mujeres con hipertensin del embarazo. Generalmente se desarrolla antes del parto, pero puede presentarse tambin despus del mismo. El sndrome HELLP consiste en los siguientes problemas: Hemlisis - desintegracin de los glbulos rojos. Enzimas hepticas elevadas - dao a las clulas hepticas que altera la funcin heptica (detectado mediante anlisis de laboratorio). Plaquetas bajas - las clulas de la sangre necesarias para la coagulacin y el control de la hemorragia. La causa del sndrome HELLP es an desconocida. Algunos trastornos pueden aumentar el riesgo de desarrollar el sndrome HELLP, incluyendo: Preeclampsia durante el embarazo. Embarazo previo con sndrome HELLP Adems de los riesgos de hipertensin durante el embarazo, que incluyen la disminucin del flujo sanguneo a los rganos y posibles convulsiones, el sndrome HELLP puede provocar otros problemas. La degradacin de los glbulos rojos puede causar anemia y pueden suscitarse problemas de coagulacin. La coagulacin intravascular diseminada (CID, una complicacin grave de la coagulacin) puede provocar hemorragias o sangrados graves. Tambin se puede presentar abruptio placentae (desprendimiento temprano de la placenta). Otra complicacin grave es el edema pulmonar (acumulacin de lquido en los pulmones). Una enfermedad grave puede poner en peligro a la madre y al feto y es posible que se deba inducir el parto prematuro para evitar complicaciones adicionales. La recuperacin del sndrome HELLP puede llevar varios das despus del parto. El sndrome HELLP es una enfermedad grave que puede poner en peligro la vida de la madre y del beb. A continuacin, se enumeran los sntomas ms comunes del sndrome HELLP. Sin embargo, cada mujer puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas pueden incluir: Dolor abdominal en el lado superior derecho o dolor alrededor del estmago Nuseas, vmitos Dolor de cabeza Aumento de la presin sangunea Protena en la orina Edema (tumefaccin) Los sntomas del sndrome HELLP pueden parecerse a los de otros trastornos mdicos, incluyendo la hipertensin inducida por el embarazo. Siempre consulte a su mdico para el diagnstico. 2.6.3.18. SINDROME DE HELLP Clase I Plaquetas: < 50 000 plaquetas/mm3 LDH: >600 UI/L. TGO, TGP o ambas: >70 UI/L. 2.7.3.2. SINDROME DE HELLP CLASE II Plaquetas: > 50.000 y < 100.000 plaquetas/ mm3 LDH: >600 UI/L. TGO, TGP o ambas: >70 UI/L. SINDROME DE HELLP CLASE III Plaquetas: >100.000 y 600 UI/L. TGO, TGP o ambas: >40 UI/L. Clasificacin de Mississippi. Clasificacin de Tennessee. 2.6.3.18. ECLAMPSIA La eclampsia va ms all. Se trata de una toxemia del embarazo con convulsiones. Un cuadro ms agravado de la preeclampsia. Es decir, cuando la mujer embarazada presenta los sntomas de la preeclampsia y llega a tener convulsiones y otras reacciones ms preocupantes para ella y el beb que espera. Es la complicacin ms seria de la preeclampsia, en el Reino Unido, por ejemplo aparece en 1 de cada 2.000 embarazos y tiene una mortalidad cercana a 1.8%. El sndrome de HELLP es ms comn, probablemente presente en 1 de cada 500 embarazos y puede ser tan peligroso como la eclampsia misma.20 Ambos trastornos pueden aparecer sin anunciarse por razn de los signos prodrmicos de la preeclampsia. La hemorragia cerebral es una lesin que puede matar a mujeres con eclampsia o preeclampsia. Se sabe que la hemorragia cerebral es una complicacin de una 26 hipertensin severa, por lo que la hipertensin del embarazo es un factor predominante en la aparicin de esta situacin, aunque la relacin entre la hipertensin y la hemorragia cerebral no se ha cuantificado para la preeclampsia. El sndrome de diestrs respiratorio agudo en el adulto es otra complicacin que aparece despus de una preeclampsia aunque no se ha determinado si la causa sea el soporte respiratorio hospitalario de la paciente o si es por razn de la preeclampsia misma. Es probable que la preeclampsia sea un factor de riesgo para la aparicin de epilepsia en la vida adulta de los hijos de madres con ese trastorno. 2.6.3.19. HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA Cuando se detecta TA elevada antes de la mitad del embarazo se dice que es porque la madre ya era hipertensa. Se le llama hipertensin crnica. Generalmente, como son mujeres jvenes, no suelen saber que tienen la TA elevada y la primera noticia de esta alteracin la tienen al controlarse el embarazo. La hipertensin crnica puede complicar el embarazo induciendo la aparicin de una preeclampsia, sobre todo, cuando est algo alterada la funcin renal que se mide por la creatinina que existe en la sangre antes del embarazo. Hay que controlar estrechamente el embarazo para detectar cuanto antes un problema derivado del alta TA. 2.8.14.- HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA DE ALTO RIESGO EN EL EMBARAZO Edad materna: >40 aos. Duracin de la hipertensin: >15 aos. Diabetes mellitus con complicaciones. Enfermedad renal (por cualquier causa). Miocardiopata Coartacin de la aorta. Colagenopata. Antecedentes de accidente cerebro vascular. Antecedente de insuficiencia cardiaca congestiva. Tensin arterial sistlica 160 mm Hg y diastlica >110 mm Hg antes de las 20 semanas. 2.8.15.- SNDROMES INFECCIOSO - Endometritis puerperal.- Es la causa ms comn de reacciones trmicas y dolorosas del puerperio y la ms frecuente localizacin de la infeccin puerperal. Puede asentar en la zona de insercin de la placenta o bien extenderse a toda la cavidad uterina. De cualquier manera, las lesiones son siempre ms importantes y profundas a nivel del rea placentaria. La sintomatologa de inicio generalmente brusco, se inicia entre el 3 y 5 da despus del parto, con escalofros acompaados de temperatura que oscila entre 39 y 40 C y taquicardia. El tero se palpa subinvolucionado, blando y doloroso, los loquios suelen ser abundantes, grises o achocolatados, y ms tarde purulentos y ftidos. - Septicemia puerperal: Cuando los grmenes que han invadido el torrente circulatorio se multiplican en el mismo, se produce la septicemia. La septicemia puerperal primitiva se debe, en la mayora de los casos, a la rpida invasin del torrente sanguneo por el estreptococo. Se anuncia a las 24 horas del parto por un intenso escalofro, con temperatura que asciende a 40C, de tipo continuo. El pulso se acelera hasta una frecuencia de 140-160 por minuto y se presenta pequeo y blando. El estado general desmejora rpidamente. La facies se altera con la misma rapidez, mostrando un rostro plido; la lengua est seca y los labios trmulos, las extremidades se ponen cianticas. En contraste, el examen local no proporciona sntomas ni signos de valor. En estos casos el hemocultivo permitir el diagnstico etiolgico, al poner en evidencia al germen invasor, y el antibiograma dar la pauta para el uso adecuado de la teraputica antimicrobiana. Pero desgraciadamente son excepcionales los xitos, an con tratamientos enrgicos y bien instituidos, ya que la muerte suele acaecer entre el 5 y 8 da, precedida por delirios, diarreas txicas y disnea intensa. La septicemia puerperal secundaria sobreviene, a menudo, en la evolucin grave de la endometritis. Puede sospecharse la septicemia cuando el estado general de la paciente se altera progresivamente, la facies se hace griscea y la lengua se seca, la temperatura oscila entre 39 y 40C. El pulso es pequeo, blando, con una frecuencia que alcanza a 140-160 por minuto. El hemocultivo debe realizarse en forma seriada y se efectuar antibiograma. A veces la evolucin es nefasta, la diarrea hace su aparicin, el estado 28 neral decae con rapidez y el bito llega, inevitablemente al cabo de unos das, en medios de sntomas de profunda intoxicacin: adinamia, postracin y delirio. Mortalidad materna.-La OMS (1992) defini a la mortalidad materna como "la Muerte de una mujer mientras est embarazada o dentro de los 42 das, la terminacin del embarazo, independientemente de la duracin y lugar del mismo. Producida por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales". 2.6.4. ENFERMEDAD EN SALUD MENTAL2.6.4.1. DEPRESION.- Es un trastorno mental caracterizado fundamentalmente por humor depresivo, perdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, cansancio o fatiga , que empobrece la calidad de vida y genera dificultades en el entorno familiar, laboral y social de quienes la sufren.2.6.4.2. ETIOLOGIA. La depresin es un trastorno de etiologa no conocida, se ha demostrado la naturaleza biolgica con carga hereditaria sin mediar estresores descompensadores en grupos de pacientes, hay evidencia de alteraciones en los neurotransmisores cerebrales serotonina, noradrenalina y dopamina principalmente, como factores predisponentes, como factores determinantes: aspectos relacionados con la incorporacin de figuras significativas en la niez dentro o fuera de la familia. Existen factores desencadenantes que producen un quiebre emocional, lo ms comunes: maltrato persistente, abuso sexual, perdida de un ser emocionalmente cercano, perdida materiales, entre otros.2.6.4.2. FISIOPATOLOGIA DE LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS.Se ha formulado que distintas que distintas circunstancias de naturaleza fisiolgica pueden influir sobre los pacientes y atravez de la modificacin del funcionamiento neurofisiolgico y bioqumico, son capaces de determinar cambios que darn lugar a la manifestacin de sntomas depresivos. De hecho, existe un volumen importante de hallazgos que han sido implicados en la fisiopatologa de la depresin.La presencia de un patrn sensitiva de sntomas y signos( alteraciones del sueo, apetito, disminucin de la lvido, etc.) sugieren que estos sntomas neurovegetativos pueden ser debidos a una alteracin de la funcin en el cortex, prefrontal, diencefalo y el sistemas lmbico..La respuesta de los tratamientos somticos tales como antidepresivos y terapia electro convulsiva, as como las observaciones de que la depresin puede ser inducida por medicamentos.2.6.4.3. ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOSUna dcada cinco personas sufrirn depresin en algn momento de su vida y en el Per se calcula que un 12% aproximadamente sufre. Segn la asociacin de psiquiatra Americana, el 15% de las personas que la sufren intentan el suicidio.2.6.4.4. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS- Estilos de vida.- La carencia de estabilidad y/o afectividad puede desencadenar la aparicin de la depresin, en la infancia o en la adolescencia. Una familia coherente y comunicativa minimiza los factores de riesgo, mientras que las familias rgidas y desavenidas son ms proclives a las depresiones.- Factores heredotarios.- Existe un mayor riesgo de padecer de depresin clnica cuando hay una historia familiar de la enfermedad, lo que indica que se puede haber heredado una predisposicin biolgica. El riesgo es algo mayor para las personas con trastorno bipolar.2.6.4.5. CUADRO CLINICO2.6.4.5.1. TRISTEZA PATOLOGICA.- Es una sensacin muy profunda, arrasadora. Tanto que el paciente se siente en baja, tal como si hubiera perdido el sabor, el placer de vivir. Se considera incapaz de brindar amor o afecto, lo cual aumenta sus sentimientos de culpa.2.6.4.5.2. DESGANO Y ADENONIA.- El sujeto se torna aptico, no tiene ganas de nada (ni siquiera de vivir) y nada le procura placer.2.6.4.5.3. ANSIEDAD.- Es la acompaante del deprimido que experimenta un extraa desazn, como un trasfondo constante.2.6.4.5.4. INSOMNIO.- Al paciente le consta conciliar el sueo.2.6.4.5.5. ALTERACIONES DEL PENSAMIENTO.- Imagina tener enfermedades de todo tipo; surgen ideas derrotistas, fuertes sentimientos de culpa, obsesiones.2.6.4.5.6. ALTERACIONES SOMATICAS.- Por lo comn surgen dolores crnicos o errticos asi como constipacin y sudoracin nocturna. Se experimenta una persistente sensacin de fatiga o cansancio.2.6.4.5.7. ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO.- El paciente tiene la sensacin de vivir arrinconado rumiando sus sinsabores. Puede estar quieto , de manos cruzadas o explotar en violentas crisis de angustia o en ataques de llanto por motivos insignificantes.a.- CULPA EXCESIVA.- Siente la carga de una culpa inexistente, lo cual puede desembocar en delirios.b.- PENSAMIENTO SUICIDA.- Los pacientes presentan una preocupacin exagerada por la muerte y alimentan sentimientos autodestructivos.2.6.4.6. CRITERIOS DE DIAGNOSTICOEl diagnstico de la depresin u otros desordenes psiquitricos solo debe realizarse en el contexto de un examen mdico completo para identificar y/o eliminar alguna comorbidad y/o condiciones psiquitricas o somticas que puedan crear confusiones.2.6.4.7. SINTOMAS DE EPISODIO DEPRESIVOa.- Humor depresivob.- perdida de capacidad de interesarse y disfrutar delas cosas (anhedonia)c.- Disminucin de la vitalidad con relacin al nivel de actividad cansancio exagerado.d.- perdida de la confianza en si mismo y sentimientos de inferioridade.- pensamientos de culpa y de ser intilf.- trastornos de sueog.- Trastornos de apetitoh.- Pensamientos y actos suicidas.Con una duracin de dos semanas, aunque periodos ms cortos pueden ser aceptados si los sntomas son excepcionalmente graves o de comienzo brusco.2.6.4.8. AYUDAS DIAGNOSTICAS1.- Escalas auxiliares para evaluar la gravedad inicial y la evolucin de tratamiento.2.- Pruebas psicolgicas2.6.4.8. CLASIFICACION DE LA DEPRESION Levemoderadosevero

2.6.4.9. TRATAMIENTO MEDICOEste procedimiento es aplicable a poblacin igual o mayor de 15 aos tanto en servicios de primer como de segundo nivel de atencin.Se propone el uso de los inhibidores selectivos de la recapatacion de serotonina(IRSS) por carecer de efectos sobre la receptacin de noradrenalina y sobre receptores colinrgicos, histaminergicos y adrenrgicos, por lo cual son mejor tolerados y facilitan el cumplimiento del tratamiento a largo plazo.Iniciar con fluoxetina: 1 tableta de 20mg, en las maanas y diaria, acompaada con psicoterapia, Iniciar con sertralina a dosis de 50 mg/dia una vez al da y en la maana.2.6.4.10. CRITERIOS DE ALTA PARA DEPRESION Dos aos despus de evidencia clnica de resolucin de la crisis. Escala S.R.Q. 18 punta menos de 9 Escala de Hamilton para depresin punta 7 o menos.2.6.4.11. PRONOSTICOAproximadamente el 70% de los pacientes con depresin mayor, responden al tratamiento de primera lnea, con monoterapia farmacolgica. Del 30% restante que no responde al tratamiento inicial, un nmero importante responde con clases alternativas de antidepresivos.2.6.5. MUERTE MATERNA POR DESCARGA ELECTRICA O ACCIDENTE.EL rayo es un fenmeno relativamente frecuente, caso especial, puede originar descargas con un voltaje y una intensidad altsimas. Es una corriente directa y suele producir mnimas quemaduras superficiales con patrn en forma arborescente. La electricidad daa los tejidos al transformarse en energa trmica. El dao tisular no ocurre nicamente en el lugar de contacto con la piel, si no que puede abarcar tejidos u rganos subyacentes a la zona de entrada o de salida de la corriente.III.- METODOLOGIA3.1.- TIPO DE ESTUDIOEl estudio de investigacin ser descriptivo, correlacional, explicativo. 3.2.- DISEO DE INVESTIGACIONEl diseo de investigacin es retrospectivo y explicativo.3.3.- HIPOTESISSi en las mujeres embarazadas se pudieran controlar, las hemorragias gineco-obstetricas, los problemas de salud Mental, y los accidentes, adems de los cuidados necesarios, podran prevenirse la mortalidad materna y los efectos negativo en la sociedad como consecuencia, y los indicadores negativos estadsticos como reporte de Ministerio de Salud, en el departamento de Apurimac.3.4.- IDENTIFICACION DE VARIABLES3.4.1.-VARIABLE INDEPENDIENTE: Mortalidad Materna3.4.2.-VARIABLE DEPENDIENTE: Estrategia sanitaria3.5.- OPERACIONALIZACION DE VARIABLESVARIABLEDEFINICION CONCEPTUALINDICADORESESCALA DE MEDICION

A.- Caractersticas cronologicasEdadTiempo transcurrido desde el nacimiento hasta el momento14-1819-2324-3031-34o>=35Ordinal porcentaje

Estado civilCondicin de cada persona, en relacin con los derechos y obligaciones civiles.SolteraCasadaUnin libreViudaOrdinal porcentaje

InstruccinNivel de educacin que posee la pacienteAnalfabetaPrimariaSecundariaSuperiorOrdinal porcentaje

B. Caractersticas Gineco-obstetricasEdad fetal a travs clculo matemtico con fecha de ltima menstruacin, o por ultrasonido.< 8 SG8-20 SG21-34 G>34 SGContinuo numero

Paridad

Nmero de partosNulparamultiparaOrdinal Porcentaje

PrecedenciaLugar de donde provienen las gestantes.AntabambaCotabambasAymaraesGrauAbancayAndahuaylas.OrdinalPorcentaje

Controles prenatalesNmero de controles realizados a una mujer embarazada por personal de salud0>5