EFICACIA DEL USO DE VENTILACIÓN MECÁNICA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Proyecto de tesis para optar al grado de licenciado en Kinesiología

Alumnos(s): Ximena Andrea Alegría Matamala

Profesor guía: Juan Carlos Max Encina Herrera, Klgo Pediatría Hospital Regional de Talca

Talca, 2012

ÍNDICE

1- INTRODUCCIÓN………….……………………………………………………31.1 Objetivos………………………………………………………………………5

1.1.1 Objetivo General1.1.2 Objetivos Específicos

1.2 Justificación…………………………………………………………………..51.3 Hipótesis………………………………………………..……………………..6

1.3.1 Hipótesis de Investigación1.3.2 Hipótesis Nula

2- MARCO TEÓRICO…………………………………………………………… 72.1 Epidemiología……………………………………………………………….. 72.2 Concepto……………………………………………………………………...7 2.3 Prevalencia………………………………………………………………........82.3.1 Factores de Riesgo………………………………………………………… 82.3.2 Diagnostico……………………………………………………………….... 82.3.3 Clasificación……………………………………………………………….. 9 2.3.4 Agudizaciones………………………………………………………………92.3.5 Complicaciones…………………………………………………………….102.3.6 Tratamiento…………………………………………………………………10 2.3.7 Ventilación Mecánica……………………………………………………....10

3- METODOLOGÍA 3.1 Características de la investigación………………………………………………12 3.2 Población y muestra……………………………………………………………..12 3.3 Instrumentos y Materiales……………………………………………………….12 3.4 Plan de trabajo…………………………………………………………………...12 3.5 Cronograma………………………………………………………………………13

4- REFERENCIAS…………………………………………………………………. 14

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1 INTRODUCCIÓN

En las últimas décadas, las investigaciones sobre enfermedades crónicas han aumentado vertiginosamente, tanto por la alta incidencia y prevalencia de estas dolencias, como por su carácter permanente, que obliga a diversos cambios en los hábitos y estilos de vida que los sujetos deben afrontar, lo que implica reajustes psicológicos de gran impacto para los mismos.

La EPOC es un problema de salud pública, por su alta prevalencia y condición progresiva, con deterioro significativo de la calidad de vida y gran impacto económico en las personas y los sistemas de salud. Existe un incremento mundial de pacientes con EPOC, incluso en países con baja prevalencia de tabaquismo, buen control de calidad del aire y bajo riesgo ocupacional (Minsal, 2006).

De acuerdo con las últimas estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, OMS, actualmente 210 millones de personas a nivel mundial tienen EPOC. Las cifras disponibles más recientes muestran que más de 3 millones de personas mueren de EPOC al año. Esto significa, más de 250 personas por hora; más que las muertes causadas por el cáncer de mama y pulmonar combinados.

Chile no es la excepción, se estima que un 9,6% de la población general, sufre de EPOC de acuerdo al estudio PLATINO (Proyecto Latinoamericano de Investigación de Obstrucción Pulmonar) realizado el año 2004, llegando el porcentaje a casi el 30% en los mayores de 60 años .Cifras del Ministerio de Salud indican que en el año 2000, 2.248 personas murieron a causa de EPOC.

El EPOC se caracteriza por el desarrollo progresivo de la limitación del flujo aéreo que no es completamente reversible. Suele ser progresivo y está asociado a una respuesta inflamatoria anormal del aparato respiratorio, por la inhalación de partículas o gases nocivos principalmente el tabaco (Minsal, 2006).

Entre las manifestaciones sistémicas más estudiadas de la EPOC se encuentra la disfunción muscular (Gea J 2006), que se evidencia sobre todo en la limitación al ejercicio y condiciona la calidad de vida e incluso la supervivencia de los pacientes (Swallow et al., 2007). La disfunción muscular afecta tanto a los músculos respiratorios como a los periféricos, y en los últimos años se ha avanzado notablemente en el conocimiento de sus causas. 

Actualmente el abordaje terapéutico se basa en el empleo de determinados fármacos con propiedades anabólicas, antinflamatorias y antioxidantes, pero así también se utiliza la ventilación mecánica, cuyo empelo está ya muy consolidado en las exacerbaciones de la EPOC ( Ram et al., 2004).

Cabe destacar que el uso de VM está reservado principalmente para las últimas etapas de la EPOC o en pacientes con deterioro rápido (Kondilie et al., 2004). La ventilación mecánica es principalmente una estrategia terapéutica que consiste en remplazar o asistir mecánicamente la ventilación pulmonar espontánea cuando ésta es inexistente o ineficaz para la vida. Para llevar a cabo esta, se puede recurrir o a una maquina o una persona bombeando la sangre manualmente. La VM está indicada cuando la ventilación espontánea del paciente no es adecuada, como prevención de un colapso inminente de las funciones fisiológicas o por un intercambio gaseoso deficiente.

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Como esta abordaje terapéutico solo se utiliza para proveer asistencia ventilatoria y no para curar la enfermedad, únicamente debe ser usada en casos en los que la situación del paciente sea reversible o corregible con el tiempo, la decisión de la aplicación de esta es una decisión clínica, no existe ningún parámetro que indique la necesidad de la VM y según las condiciones del paciente se decidirá que tipo de ventilación mecánica se utilizará.

Es por eso que me planteo la siguiente pregunta ¿Es eficaz el uso de VMNO en comparación a la VMI en pacientes con EPOC?

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1.1 Objetivos

1.1.1 Objetivo General

Determinar la eficacia del uso de ventilación mecánica en pacientes con EPOC

1.1.2 Objetivos Específicos

Desarrollar una investigación multidisciplinaria en la fisiopatología de la EPOC.

Verificar la recurrencia del uso de ventilación mecánica en pacientes con EPOC.

Describir en pacientes con EPOC las formas clínicas y tratamientos utilizados.

1.2 Justificación

Actualmente las enfermedades crónicas hay aumentado, y dentro de estas se encuentra la EPOC, una de las enfermedades más recurrentes en los adultos mayores, cabe destacar que el tratamiento para esta patología se basa principalmente en la administración de fármacos los cuales alivian la sintomatología de dicha patología, pero según la etiopatogenia de esta enfermedad además de los cambios funcionales como la disminución del VEF, la hiperinsuflación y la hipersecreción mucosa también ocurren cambios estructurales como destrucción proteolítica del parénquima, inflamación y remodelación de la vía aérea junto con una DME (Disfunción musculo esquelética) que provoca atrofia, debilidad muscular, cambios morfológicos y capacidad metabólica alterada. Producto de estas disfunciones que pueden tener los pacientes a lo largo de la enfermedad más las exacerbaciones que se pueden producir, el último eslabón del tratamiento de la EPOC es la utilización de la ventilación mecánica, pero aquí debemos responder a una pregunta ¿Qué tipo de ventilación mecánica ocupamos?

Es necesario tomar en cuenta en que condiciones se encuentra el paciente para seleccionar el modo ventilatorio (control de volumen a favor del control de la presión, fundamentalmente) (Oddo M et al., 2006) ya que sus consecuencias pueden ser: La distribución anormal de la relación ventilación / perfusión, debido a la redistribución de la sangre hacia las zonas que normalmente ventilan, un aumento en el riesgo de barotrauma, y las dificultades de retorno venoso con alteraciones hemodinámicas, cardiorespiratorias y shock .

Es por esto, que en este estudio se realizará una revisión para tener en cuenta las bases

fisiológicas de cada tipo de ventilación mecánica para así poder prevenir posibles

alteraciones a los pacientes que deban utilizar este abordaje terapéutico.

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1.3 Hipótesis

1.3.1 Hipótesis de Investigación

Es eficaz el uso de VMNO en pacientes adulto mayor con EPOC.

1.3.2 Hipótesis Nula

No existe relación en el uso de VMNO en comparación a la VMI en pacientes adulto mayor con EPOC

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2 MARCO TEÓRICO

2.1 Epidemiología

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es uno de los procesos patológicos de mayor prevalencia en el mundo occidental. En España se estima que afecta a un 9% de las personas con más de 40 años y a un 20% de las mayores de 65 años. Su relación causal con el consumo de tabaco es indudable y directa, por lo que cabe esperar que su frecuencia se incremente aún más en la próxima década. Las repercusiones laborales, sanitarias y socioeconómicas de la EPOC son muy importantes y sus consecuencias, por la incapacidad y la morbimortalidad que conlleva, también son muy significativas. Estas razones, entre otras muchas, convierten la EPOC en un auténtico problema de salud pública, que forzosamente ha de estar en el punto de mira de los responsables sanitarios y, obviamente, también de la comunidad científica. El paciente con una EPOC precisa una importante asistencia médica, tanto en atención primaria como en el ámbito hospitalario. En ambos lugares consume unagran cantidad de recursos sanitarios. En España la EPOC origina, aproximadamente, un 10-12% de lasm consultas de medicina primaria y un 35-40% de las de neumología, y ocasiona un 35% de las incapacidades laborales definitivas. Además, es responsable de un 7% de los ingresos hospitalarios y figura en cuarto lugar entre las causas de muerte (33 fallecimientos/100.000 habitantes/ año). Los gastos producidos por esta enfermedad ascienden a un 2% del presupuesto anual del Ministerio de Sanidad y Consumo y a un 0,25% del producto interior bruto. Se estima que los costes sociales, laborales y sanitarios anuales atribuibles a la EPOC alcanzan los 400.000 millones de pesetas (entre 275.000 y 390.000 pesetas por enfermo y año). Estos costes no cesan de aumentar como consecuencia del envejecimiento de la población, el incremento de la prevalencia de la enfermedad y el precio de los nuevos fármacos y las más recientes modalidades terapéuticas. Es evidente, por tanto, que el cuidado médico de la EPOC tiene que estar muy bien gestionado y organizado. La asistencia al paciente con EPOC es una responsabilidad compartida entre atención primaria y neumología.

2.2 Concepto

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un trastorno permanente y lentamente progresivo caracterizado por una disminución del flujo en las vías aéreas, causado por la existencia de bronquitis crónica y enfisema pulmonar. La disminución del flujo puede ser parcialmente reversible y puede mejorar algo con el tratamiento. El tabaco es la causa primordial de la EPOC, por lo que este antecedente debe tenerse en cuenta al establecer el diagnóstico. La bronquitis crónica se define por criterios clínicos y se caracteriza por la presencia de tos y expectoración durante más de 3 meses al año en dos o más años consecutivos, siempre que se hayan descartado otras causas. El enfisema pulmonar se define por criterios anatomopatológicos y se caracteriza por el agrandamientoanormal y permanente de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, acompañado por la destrucción de las paredes alveolares, sin fibrosis evidente. Es más correcto utilizar el término EPOC que los de bronquitis crónica o enfisema pulmonar.

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2.3 Prevalencia

La prevalencia de la enfermedad en la población española entre 40 y 70 años de edad es del 9,1%. Esta cifra se eleva al 16% en las personas mayores de 60 años. La prevalencia de la EPOC está directamente ligada conla del tabaquismo. En la actualidad el 36% de la población española mayor de 16 años es fumadora. En España la EPOC constituye la cuarta causa de muerte, con una tasa global de 33 fallecimientos/100.000 habitantes/año, cifra que se eleva a 176 entre los individuos mayores de 75 años. Más de la mitad de los enfermos fallece en los 10 años siguientes al diagnóstico.

2.3.1 Factores de Riesgo

El desarrollo de la EPOC se relaciona con varios factores de riesgo. El tabaquismo activo es, con gran diferencia, el más importante. El humo del tabaco produce estrés oxidativo, altera el balance entre proteasas y antiproteasas y activa la respuesta inflamatoria. Todos estos mecanismos, clásicamente implicados en la patogenia de la EPOC, están presentes en el fumador. Sin embargo, deben existir además otros factores, que sólo se darían en los fumadores que desarrollan la enfermedad (aproximadamente un 15-20%). No se ha podido establecer una relación dosis-respuesta entre los componentes del humo del tabaco y la génesis de la EPOC. Por el momento, no existe indicador alguno que pueda predecir qué fumadores serán susceptibles al tabaco y sufrirán un rápido deterioro de su función pulmonar. Sí existe, sin embargo, una relación clara en los fumadores susceptibles entre la exposición al tabaco y la pérdida anual del volumen exhalado en el primer segundo de una espiración forzada (FEV1). El 50% de los fumadores presentará hipersecreción mucosa bronquial y toscrónica. Los valores de los parámetros de función pulmonar se incrementan progresivamente desde el nacimiento hasta los 25-30 años de edad. A partir de ese momento, el FEV1 empieza a descender lentamente (25-30 ml/año de promedio). Los fumadores no susceptibles tienen una pérdida del FEV1 similar a la de los individuos no fumadores. Los fumadores susceptibles experimentan una disminución del FEV1 que es el doble o el triple (80-100 ml/año) que la de los no fumadores. Si los fumadores susceptibles abandonan el tabaco no recuperan (a veces mínimamente) la función pulmonar perdida, pero el descenso anual del FEV1 se iguala con el de los individuos no fumadores. Además del tabaquismo activo, otros factores etiológicos de la EPOC son los de origen genético (déficit de alfa-1 anti tripsina), la exposición laboral y el tabaquismo pasivo. La contaminación ambiental, la hiperreactividad bronquial y las infecciones respiratorias de la infancia también pueden estar implicadas, aunque su influencia es menor y su verdadera importancia aún no se ha establecido.

2.3.2 Diagnostico

Las manifestaciones clínicas características de la EPOC son las siguientes: 1. Tos crónica. Suele ser productiva y de predominio matutino. No guarda relación con la gravedad o las alteraciones funcionales respiratorias. 2. Expectoración. Las características del esputo pueden ser de utilidad clínica. Un aumento de su volumen o purulencia puede indicar la presencia de

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una infección respiratoria. Un volumen expectorado superior a 30 ml/día sugiere la existencia de bronquiectasias. 3. Disnea. Es progresiva y cuando aparece existe ya una obstrucción moderada o grave al flujo aéreo. Se percibe de forma desigual por los enfermos y su relación con la pérdida de función pulmonar no es estrecha. Las manifestaciones clínicas de la EPOC suelen aparecer a partir de los 45 o 50 años de edad. Los síntomas afectan a los individuos susceptibles que han fumadounos 20 cigarrillos al día durante 20 años o más (índice 20 paquetes-año). Unos 10 años después de surgir los primeros síntomas suele manifestarse la disnea de esfuerzo. Las agudizaciones se hacen más frecuentes ygraves al progresar la enfermedad. La exploración física del paciente con EPOC es poco expresiva en la enfermedad leve. En la EPOC avanzada la espiración alargada y las sibilaciones son signos inespecíficos, aunque indican la existencia de una obstrucción al flujo aéreo. En la EPOC grave aparecen signos más llamativos y persistentes. Los más característicos son roncus, insuflación del tórax, cianosis central, acropaquia, hepatomegalia, edemas o pérdida de peso.

2.3.3 Clasificación

La obstrucción al flujo aéreo es la alteración dominante en la EPOC, por lo que la medida del FEV1, expresada en porcentaje del valor teórico o de referencia, es el mejor indicador de la gravedad de la enfermedad. En consecuencia, la clasificación de la EPOC que se propone es la siguiente: – EPOC leve: FEV1 entre el 60 y el 80% del valor teórico. – EPOC moderada: FEV1 entre el 40 y el 59% del valor teórico. – EPOC grave: FEV1 menor del 40% del valor teórico. No obstante, la graduación de la EPOC basada exclusivamente en criterios espirométricos tiene limitaciones. Es conveniente tener en cuenta otros aspectos, como la alteración del intercambio gaseoso, la percepción de los síntomas, la capacidad de ejercicio, el estado nutricional, la frecuencia de las agudizaciones, el número de ingresos hospitalarios y el volumen de la expectoración

2.3.4 Agudizaciones

Las agudizaciones son el principal motivo de consulta al médico de atención primaria y a los servicios de urgencias, así como del ingreso hospitalario en los pacientes con una EPOC. La mortalidad de los enfermos ingresados por una agudización alcanza el 14%. La infección respiratoria es la causa de agudización más frecuente (alrededor del 60% de los casos). Los microorganismos más habitualmente responsables sonlas bacterias (60-70%), como Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis (pororden de importancia), y los virus (30-40%). Sin embargo, las agudizaciones también pueden producirse por otros motivos (alrededor del 40% de los casos), como hiperrespuesta bronquial, insuficiencia cardíaca, tromboembolismo pulmonar y otros.

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2.3.5 Complicaciones

En la evolución de la EPOC y en sus estadios avanzados pueden aparecer, además de agudizaciones, otras complicaciones, como la insuficiencia respiratoria crónica y el cor pulmonale. La insuficiencia respiratoria crónica se define por la existencia de una hipoxemia arterial mantenida (PaO2 < 60 mmHg), con o sin retención de CO2 (PaCO2 > 45 mmHg), a pesar de realizarse un tratamiento correcto. Suele aparecer de forma insidiosa y puede agravarse durante el sueño y determinar un deterioro de las funciones intelectuales. El cor pulmonale se debe al efecto de la hipoxemia sobre la circulación pulmonar (hipertensión pulmonar). Cursa con las manifestaciones clínicas propias de la insuficiencia cardíaca derecha.

2.3.6 Tratamiento

Los objetivos del tratamiento de la EPOC se centran en mejorar los síntomas y en aumentar la supervivencia (tabla III). Los pilares básicos del tratamiento son los siguientes: Abandono del tabaco, Abandonar el hábito tabáquico debe ser la primera y más importante medida terapéutica en todos los pacientes con una EPOC. Al dejar de fumar se reduce la tos y disminuye la expectoración. En algunos casos el FEV1 mejora mínimamente y, en general, suele frenarse la pérdida de función pulmonar que se asocia con la persistencia del tabaquismo. También mejora la supervivencia a largo plazo. El primer paso en la deshabituación consiste en explicar al enfermo los efectos nocivos del tabaco y los beneficios que se obtienen del abandonarlo. Debe proporcionarse, además, un consejo decidido para que deje de fumar. Aproximadamente un 10% de los pacientes consigue suprimir el tabaco, de forma definitiva, en este primer escalón. Si falla, debe ponerse en marcha una segunda etapa de ayuda más enérgica. Ésta incluye el tratamiento farmacológico, la terapia sustitutiva con nicotina y las intervenciones conductuales. El éxito global de estos programas se estima en un 30% a largo plazo. El apoyo con material impreso aumenta la eficacia del consejo antitabaco.

2.3.7 Ventilación Mecánica

La ventilación mecánica no invasiva, a través de máscaras nasales o faciales, permite el reposo de los músculos respiratorios y determina una mejoría del intercambio de gases. Según los datos actualmente disponibles la ventilación mecánica no invasiva podría utilizarse en el tratamiento hospitalario de las agudizaciones graves de la EPOC que cursen con insuficiencia respiratoria hipercapnia. Sin embargo, actualmente no puede recomendarse la aplicación continuada o domiciliaria de este procedimiento terapéutico.

En estudios se ha encontrado que la VMNI reduce significativamente la necesidad de intubación endotraqueal y se acorta la duración del soporte VM. Por otra parte, se reduce el tiempo de permanencia en la UCI, que conduce a la reducción de costes y aumento del número de camas de UCI disponibles para otros pacientes Kramer et al (2007) en su estudio en 1995 informó de que un porcentaje de éxito del 74% cuando se utiliza la VMNI en pacientes con EPOC mejora el intercambio rápido de gases en sangre y la posibilidad de

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evitar la intubación endotraqueal. Por lo tanto, se informó a este método como un método de elección en pacientes con EPOC. Por lo tanto, la conclusión es que la VMNI sólo puede ser investigado como un procedimiento alternativo y no como un método comparable y competitivo Futhermore, en el mismo año, Jones et el Informó que la VMNI es adecuada como una intervención de primera línea en pacientes cuidadosamente seleccionados con EPOC. Se informó de que los pacientes con EPOC con neumonía e insuficiencia cardíaca no son adecuados para este método de VM. Guerin et al. (1998) Informó que el 39% de los pacientes con EPOC que se le había aplicado VMNI finalmente tuvo que ser endotraqueal intubado que era similar a los resultados de Brochard et al. (1995).

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3 METODOLOGÍA

3.1 Característica de la Investigación

Para lograr los objetivos propuestos se realizó una revisión bibliográfica retrospectiva, para ello se buscaron artículos científicos que no fueran inferiores al año de publicación 2004 y que no tuvieran limitación de acceso y que cumplieran principalmente con el objetivo de este estudio.

3.2 Población y Muestra

La población estudiada fueron adultos mayores con enfermedad pulmonar obstructiva

crónica (EPOC). Donde se plantearon diferentes criterios de inclusión tales como:

Pacientes con EPOC, uso de ventilación mecánica en pacientes con EPOC y que los

estudios realizados en adultos mayores tuvieran implicancia terapéutica.

3.3 Instrumentos y Materiales

Los instrumentos utilizados en este estudio fueron principalmente tres buscadores:

Pubmed, Medline y ScienceDirect. Donde se utilizaron parámetros de búsqueda para los

artículos utilizados en este estudio tales como: Documentos en inglés o español, basados

en humanos y publicados entre los años 2004-2012. Las palabras claves para la búsqueda

fueron: EPOC, ventilación mecánica invasiva, exacerbación, ventilación mecánica no

invasiva.

3.4 Plan de Trabajo

En primera instancia se realizó la búsqueda de los artículos en diferentes bases de

datos (Pubmed, Medline y ScienceDirect) aplicando en esta búsqueda los parámetros

y las palabras claves para así obtener artículos que fueran de gran importancia para

cumplir el objetivo de dicho estudio. Posterior a la recopilación de artículos estos se

ingresaron a PeDro y McMaster para evidenciar dichos artículos y certificar cuales de

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ellos servían para el estudio. Ya evidenciados los artículos se prosiguió a leer cada

uno de ellos y comenzar con la conformación de la revisión.

3.5 Cronograma

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REFERENCIAS

BROCHARD L, MANCEBO J, WYSOCKI M, LOFASO Si SINUFF T, COOK DJ, HILL NS, Annals of Internal Medicine, 138(11) F, CONTI G, RAUSS A, N Engl J Med, 333 (1995) 817.

GUERIN C, GIRARD R, CHEMORIN C, DE VARAX R, FOURNIER G, 1303. Intensive Care Med, 24 (1998) 1024.

Kondilie, Alexopoulou C, Prinianakis G, Xirouchaki N, Georgopoulos D, Intensive Care Med, 30 (2004) 1311.

KRAMER N, MEYER TJ, MEHARG J, Am J Respir Crit Care Med, 151 ARCHINUCCI I, Intensive Care Med, 33 (2007) 2101.

Oddo M, Feihl F, Schaller M, Perret C. Management of mechanical ventilation in acute severe asthma: practical aspects. Intensive Care Med. 2006;32:501.

Ram FS, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD004104.

Swallow EB, Reyes D, Hopkinson NS, Man WD, Porcher R, Cetti EJ, et al. Quadriceps strength predicts mortality in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2007;62:115-20.

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