Proyecto MARR: matrices de riesgo en radioterapia. Resultados y Conclusiones

10/12/2014Carlos Prieto Martín

MARR: Resultados y Conclusiones

• 2012 – 2014Adaptación Matriz de riesgos a EspañaCurso inicialAplicación piloto. Realimentación.Elaboración Guía de aplicación de la metodologíaCurso cierreDifusión metodología

MARR: Resultados y ConclusionesAlgunos errores comunes

• Análisis debe ser realista: Debe reflejar la realidad. Sirve para uno mismo, no para convencer a otros.

• Confusión entre reductor de frecuencia y barrera.

• La robustez de barreras y frecuencia del suceso iniciador son siempre variables independientes una de otra.

• La existencia de barreras no asegura que no vaya a producirse el evento adverso, sino que hará que el riesgo sea menor.

• Procedimientos: Son un reductor de frecuencia para sucesos relacionados con errores humanos, ya que hacen que sea menos probable equivocarse, pero no son una barrera en sí.

• Listas de chequeo: Para que sean útiles es necesario realizar una revisión sistemática de todos los parámetros que aparecen en la lista justo antes de marcarlos como verificados.

MARR: Resultados y ConclusionesAlgunas recomendaciones

• Sesiones clínicas: conjuntas entre OR y RF son una forma muy útil de revisar todo el tratamiento y detectar posibles errores en las etapas previas e incluso errores sistemáticos.

• Verificaciones de las calibraciones entre distintos servicios: barrera muy útil, especialmente en la etapa de aceptación y puesta en servicio, y que pueden detectar errores muy importantes que afectarían a muchos pacientes.

• Cambios después de aprobar un tratamiento: suelen suponer el mayor riesgo.

• Formación 1: El análisis de riesgos debería forma parte de la formación de los especialistas.

• Formación 2: todo personal al que se asigne una tarea debe tener la formación y práctica adecuada.

MARR: Resultados y ConclusionesAplicabilidad del listado de SI, B, RF y RC

•Modificaciones adicionales :

Inicial Modificados Añadidos

Sucesos iniciadores 124 61 14

Barreras 104 30 29

Reductores de frecuencia 47 10 19

Reductores de consecuencias 32 10 9

Faltan por incorporar las técnicas de tratamiento actuales como IMRT, SRS,

SBRT o RIO . Además, falta por incorporar braquiterapia

MARR: Resultados y ConclusionesTiempo necesario

• Formación inicial.• 3 reuniones/mes, 1.9 reuniones /etapa•

•Total promedio: 36 h (rango: 12,5 – 60).• x 3 personas (OR, RF, TR)

• = 108 horas-persona 1 mes-persona.

MARR: Resultados y ConclusionesVentajas de la metodología: Concienciar

MARR: Resultados y ConclusionesVentajas de la metodología: Simple

MARR: Resultados y ConclusionesVentajas de la metodología: Detecta riesgos

MARR: Resultados y ConclusionesVentajas de la metodología: Otras

• Utilizar una metodología común en todos los centros permite la intercomparación del estado de la seguridad del procedimiento radioterápico entre distintas unidades.

MARR: Resultados y ConclusionesDesventajas de la metodología: Ninguna, Falta de recursos

MARR: Resultados y ConclusionesDesventajas de la metodología: No es suficientemente profundo

Desventajas de la metodología: Otras

No está actualizado a las prácticas más modernas

MARR: Resultados y ConclusionesSoftware: SEVRRA

SEVRRA se distribuyó “cerrado” para poder monitorizar la aplicabilidad directa y tener datos comunes y comparables.El software NO es rígido. Nosotros lo hicimos rígido para el proyecto.SEVRRA se va a distribuir “abierto”, de tal forma que los usuarios pueden introducir nuevos SI, barreras y reductores.

MARR: Resultados y ConclusionesAnálisis de riesgos: ¿Cuándo? (con recursos suficientes)

MARR: Resultados y ConclusionesMetodología: ¿Cómo facilitar su uso?

http://www.accirad.eu

Image Source: AdviceFromSuperdad.com