Pruebas de Funcion Renal

9 9

RUEBAS DE FUNCIÓN RENALP

CoordinadorE. López de Novales

Servicio de NefrologíaHospital Regional Carlos Haya. Málaga

ExpertosV. García Nieto

Unidad de Nefrología PediátricaHospital Ntra. Sra. de la Candelaria. Tenerife

J.M. GovantesUnidad de Nefrología PediátricaHospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

J.F. Macías NúñezFacultad de MedicinaUniversidad de Salamanca

VALORACIÓN DEL SEDIMENTO URINARIO

Para el estudio de las enfermedades del riñón se emplea el resultado de unade sus funciones, la orina: su estudio no es invasivo, es en general muy ba-rato y su interés es difícil de exagerar; a pesar de ello se olvida o infravaloracon frecuencia. Además de la función renal, la orina, al recorrer toda la víaurinaria, puede revelar datos orientadores de los lugares que atraviesa. El es-tudio del sedimento urinario se efectúa en muy poco tiempo, no requiere granexperiencia y se puede repetir tantas veces como se quiera.

Es fundamental recoger la orina de forma adecuada. Salvo en estudios depacientes agudos en que se toma la muestra en el momento de la consulta,es deseable una muestra de la primera orina de la mañana, tras lavado degenitales y separando los labios femeninos, debe descartarse la primera par-te de la micción. Es preciso proceder a su estudio en breve plazo, de otraforma se destruyen buena parte de las estructuras a estudiar. Son suficientes10-15 ml de orina. En circunstancias concretas se requiere una orina produ-cida en períodos de tiempo determinados.

ELEMENTOS FORMES

HEMATÍES

En orina normal, se observan un número de los hematíes de hasta 2 por cam-po, 2.000 por minuto o 1.000.000 en muestra de 12 horas. No se sabe

8

NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

1 0 0

cómo pasan a la orina; el hecho de que sean bastante constantes y en me-nor número que los leucocitos no permite pensar en pequeñas hemorragias.

En circunstancias patológicas su cuantía es muy distinta, microscópica o in-cluso macroscópica. La hematuria patológica se origina a cualquier nivel dela vía urinaria y su localización es con frecuencia un problema diagnóstico.El estudio del sedimento, mediante el microscopio de contraste de fases, esun método rápido y barato que por lo general da resultados definitivos. Lahematuria de origen glomerular se caracteriza por la presencia de células dis-mórficas, como acantocitos (fig. 8.1), mientras que en la de las vías la ma-yoría de los hematíes son normales. Otras alteraciones de la morfología delos hematíes, sobre todo microcitos que se determinan por citometría de flu-jo, se asocian a un diagnóstico incierto ya que aparecen en enfermedadescomo hiperuricosuria o hipercalciuria; hay casos en que la separación no estan clara y la prueba carece de valor. No se sabe el por qué de la alteraciónmorfológica. Otros datos del sedimento, como cilindros o células epitelialesde vías son útiles para detectar hematuria.

1: cilindros hialinos; 2: cilindros leucocitarios, 3: cilindros hemáticos, 4: cilindros granulosos,5: cristales hexagonales de cistina; 6: aspecto de los hematíes no alterados en el sedimento,7: microcitos, 8: acantocitos muy sugestivos de origen glomerular.

FIGURA 8.1. OSMOLARIDAD URINARIA EN DIABETES INSÍPIDA Y POLIDIPSIA

1 2 3 4

5 6 7 8

PRUEBAS DE FUNCIÓN RENAL

1 0 1

LEUCOCITOS

Son normales recuentos de hasta 3 por campo, 2.000 por minuto o 2.000.000en 12 horas. Se originan a todos los niveles de la vía urinaria, por tanto ensí son poco localizadores. Se relacionan con las infecciones bacterianas ypredominan los neutrófilos; la piuria es indicación de cultivo de orina. Enzonas en que la tuberculosis es prevalente, la piuria con cultivo estándarnegativo (piuria estéril) sugiere afectación urinaria.

En cuadros de nefritis intersticial aguda por fármacos se detectan eosinófilosen orina; este dato es de interés limitado pues es transitorio y sólo está pre-sente los primeros días cuando aún no se ha establecido la sospechadiagnóstica.

Los estudios sobre linfocitos en la orina del riñón trasplantado no han apor-tado datos concluyentes.

GÉRMENES

Para estudios microbiológicos es necesario analizar una orina fiable; se re-cogerá en un recipiente estéril, se descarta la primera mitad de la micción,tras lavado de genitales y separación de los labios femeninos.

Los gérmenes son frecuentes en la orina mal recogida, sólo son significativossi se acompañan de neutrófilos (piuria).

OTRAS CÉLULAS

Las células transicionales del urotelio normal se aprecian en circunstanciaspatológicas como inflamación o tumores. Las escamosas, procedentes del trí-gono y de la uretra, no se asocian a enfermedad.

La presencia de células tumorales tiene interés creciente en la urología on-cológica.

CILINDROS (fig. 8.1)

Los cilindros son estructuras que en número reducido se observan en sedimen-tos de orinas normales (hasta 5.000 en el recuento de Addis de 12 horas);


1 0 2

la forma es el resultado de la coagulación en los túbulos renales de la proteínade Tamm-Horsfall, producto normal del segmento grueso del asa de Henle. Loscilindros anómalos son marcadores fieles de lesión parenquimatosa.

Es muy importante estudiar la orina recién emitida, especialmente con pHalcalino, porque los cilindros se deshacen.

Los cilindros hialinos o finamente granulares se aprecian hasta 1 o 2 porcampo, en orinas normales concentradas. Son abundantes en situaciones deproteinuria intensa. Mientras que los hemáticos, siempre patológicos aunquesean aislados, engloban en la matriz proteica hematíes mejor o peor conser-vados, por tanto indican hemorragia intrarrenal. Se detectan fundamentalmen-te en situaciones de lesión glomerular aguda con hemorragia en la cápsulade Bowman, y de ahí su interés diagnóstico. Se han descrito raras veces encuadros de necrosis tubular; el mecanismo patogénico sería la rotura de lapared tubular y el paso de hematíes desde el intersticio.

La proteína de Tamm-Horsfall engloba restos de células epiteliales o leucocitosprocedentes de los túbulos, se forman así los cilindros granulares o celulares,según el grado de conservación o fragmentación de sus componentes; soncaracterísticos de inflamaciones intersticiales. Es poco frecuente que se detec-ten bacterias en su interior, una prueba de pielonefritis infecciosa aguda. Enalgunas circunstancias, la matriz puede mostrar gránulos procedentes deproteínas anormales precipitadas como finos gránulos.

En ocasiones, la matriz alberga diminutas gotas de aspecto graso que apa-recen en cuadros de síndrome nefrótico con intensa proteinuria.

Los cilindros céreos son de aspecto hialino y de diámetro superior al de otroscilindros; alguna vez están formados por una parte gruesa y otra más fina;es posible que en su composición intervengan células degeneradas ademásde la matriz proteica. Aparecen en situaciones de insuficiencia renal cróni-ca avanzada y, probablemente, indican una gran alteración de la morfolo-gía de los túbulos.

En algunas situaciones clínicas con presencia tubular de pigmentos, éstos ti-ñen la matriz: los cilindros pigmentarios se tiñen con bilirrubina cuando sefiltra (conjugada) o hemoglobina. Cuando el diagnóstico de insuficiencia


1 0 3

renal aguda no está claro, la presencia de cilindros con contenido de célu-las epiteliales y la matriz de intenso color pardo indican con raras excepcio-nes una necrosis tubular frente al síndrome nefrítico de los hemáticos; se tra-ta de un procedimiento alternativo si hay alguna contraindicación para labiopsia.

CRISTALES

En la orina normal se observan una serie de formaciones cristalinas o gránulosamorfos que derivan de sustancias presentes en la orina. Por tanto, no tienensignificado patológico; su formación depende fundamentalmente de la con-centración, de la temperatura, del pH y del tiempo que lleve la orina en elrecipiente. Se trata de cristales de ácido úrico o uratos, oxalato cálcico, tri-ple fosfato o fosfatos, o uratos amorfos. La excepción es la mayor presenciade cristales de oxalato dihidrato tras la ingesta de dieta rica en ácido oxálicoen sujetos formadores de cálculos.

La presencia de cristales hexagonales es patognomónica de cistinuria (la orinadebe ser ácida, ya que de otra forma se disuelven), puede ser la clavediagnóstica de una litiasis ligeramente radiopaca (fig. 8.1).

Es poco frecuente la aparición de cristales de tirosina o colesterol.

Algunos medicamentos se eliminan como cristales en orina, estos cristalespueden incluso precipitar en los túbulos y producir cuadros de insuficienciarenal aguda (sulfas).


1 0 4

PRUEBAS DE FUNCIÓN GLOMERULAR

CONCEPTO DE ACLARAMIENTO

En la clínica diaria se identifica el filtrado glomerular (FG) con el aclaramientode creatinina; por ello es conveniente, antes de abordar las pruebas que lovaloran, puntualizar qué se entiende por aclaramiento.

El aclaramiento se refiere a una sustancia en particular: es la capacidad quetienen algunos órganos de «limpiar» o «aclarar» un determinado volumen desangre de una sustancia concreta en una unidad de tiempo durante el pasode la sangre. Por consiguiente, cierta cantidad de sangre queda totalmente«aclarada» específicamente de esa sustancia en un minuto. Por esta razón,el aclaramiento se expresa en ml de sangre aclarada en un minuto (ml/min).

Si queremos identificar esa capacidad de «aclarar» con alguna de las funcio-nes de un determinado órgano, uno de los requisitos, que debe cumplir lasustancia es la de ser retirada en exclusiva o prácticamente en exclusiva porel órgano, ya que no sería posible evaluar la capacidad funcional del riñóna partir de una sustancia que, por ejemplo, se elimina por el riñón y tambiénpor el intestino; pudiera darse el caso de un aclaramiento normal con un ri-ñón enfermo y un intestino normal con capacidad funcional suficiente parasuplir el déficit renal.

En términos generales, una sustancia se «aclara» por eliminación al exteriorde la sustancia inmodificada por orina, heces o pulmón, o por degradación(metabolización, destrucción, transformación); algunos órganos como el riñóntienen la capacidad de utilizar una u otra vía según el tipo de compuesto a«aclarar».

En el supuesto que la sustancia se aclare por transformación bioquímica, éstaentraría en el órgano, se metabolizaría por efecto de alguna de las activida-des celulares, y desaparecería de la circulación sin necesidad de serexcretada. Éste es el ejemplo clásico del aclaramiento de bromosulftaleína,utilizado para evaluar la competencia de los hepatocitos. La prueba consis-te en inyectar una determinada cantidad de bromosulftaleína por vena, ha-ciendo determinaciones seriadas y viendo cómo su concentración sanguíneaes cada vez menor hasta llegar a desaparecer en un tiempo aproximado de


1 0 5

45 minutos. Si tardara más tiempo en desaparecer, «ser aclarada la sangrede BSP», indicaría una disfunción hepática.

Otro tipo de aclaramiento sería en el que un órgano eliminara inmodificadauna sustancia que le llega por el torrente sanguíneo. En este caso la sustan-cia le llegaría por la sangre eliminándola inmodificada por la respiración,orina u otros emunctorios.

REQUISITOS QUE DEBE REUNIR CUALQUIER SUSTANCIA PARA PODER

ACEPTARSE COMO MARCADOR DE FG

Si como, en el caso que nos ocupa, quisieramos evaluar la filtración glome-rular, la sustancia en cuestión debería llegar por la sangre a una concentra-ción estable, ser filtrada por el glomérulo, no sufrir modificaciones en su trán-sito por el túbulo (no secreción, reabsorción o transformación metabólicatubular) ser eliminada intacta por la orina y, por supuesto, ser el riñón el úni-co órgano por el que se elimine.

La sustancia que reúna estas características sería la ideal para evaluar lacapacidad de filtración glomerular.

Uno de los problemas que plantea el aclaramiento es su variabilidad y laconstancia de llegada de la sustancia a la sangre cuando se trata de acla-ramientos de elementos endógenos, como la creatinina, ya que en el caso deestudiar aclaramientos de sustancias exógenas, como la inulina, su concen-tración plasmática se mantiene constante mediante el control de la velocidadde perfusión.

El FG no es constante y así se sabe que durante el final de la mañana y pri-meras horas de la tarde es 25-30% mayor que a otras horas. El FG aumentacon la ingesta proteica y es sensible a modificaciones del flujo sanguíneorenal que varía con el grado de actividad y la posición; de ahí que sea ne-cesario realizar filtrados glomerulares con períodos largos de recogida demuestra; es conveniente que abarque 24 horas cuando se utilice como mar-cador la creatinina.

Cada minuto llega a los riñones 1 litro de sangre que se distribuye aproxima-damente en 2 millones de ovillos glomerulares con una superficie total de fil-


1 0 6

tración de 1 m2. Los glomérulos, según las características de peso molecular,carga y estructura de las moléculas, dejan pasar libremente, sin restricción deningún tipo, agua, electrólitos, glucosa y en general aquellas sustancias cuyoradio sea igual o inferior a 2 nm y 15,000 D de peso molecular. De esa ma-nera se filtran de 180 a 200 litros de plasma/24 h (130 ml/min o 2 ml/se-gundo) de los que alrededor de 178 son devueltos a la circulación sanguíneapor reabsorción tubular; se eliminan entre 1.500-2.000 ml/día de orina.

ACLARAMIENTO DE CREATININA

A pesar que es el marcador más utilizado en clínica, presenta ciertos incon-venientes para ser considerado el ideal para la FG: su producción no es cons-tante, su determinación en plasma puede verse modificada por otros cromó-genos, hay una pequeña secreción tubular de creatinina, que en situacionesde insuficiencia renal avanzada tiene un importante aclaramiento extrarrenal(entérico) sobreestimando por tanto el FG real y, finalmente, la dificultad derecogida de un volumen urinario exacto en un tiempo exacto.

Síntesis de creatinina

La producción (síntesis) de creatinina se hace mediante deshidratación por víano enzimática de la creatina muscular en el hígado, con posterior transpor-te de nuevo al músculo en donde se almacena, constituyendo el 98% de lacreatina. La otra fuente de creatina es la dieta, particularmente la carne, apor-tando entre 600-800 mg de creatina/día. Aproximadamente el 1,6% de éstase transforma en creatinina diariamente. Por tanto, las enfermedades consun-tivas, parálisis e ingesta cárnica, influencian la concentración plasmática decreatinina.

Determinación de creatinina

La creatinina se mide mediante la reacción de Jaffé utilizando la reacción dela creatinina con el picrato alcalino originando un color amarillento-anaran-jado conocido como complejo de Janowsky. Otros compuestos endógenos au-sentes en la orina pero presentes en plasma (como proteínas, cetonas,cetoácidos, glucosa y otros azúcares, bilirrubina, ácidos grasos, uratos y ureaa concentraciones elevadas) y exógenas, como cefalosporinas, 5-fluo-rocitosina fenilacetilurea y los metabolitos del metanol, interfieren en mayor


1 0 7

o menor medida con la formación de cromógenos de características simila-res al complejo de Janowsky, y en consecuencia, sobrevaloran la creatininaplasmática. Como en la orina no existen los compuestos citados, el aclara-miento de creatinina en un sentido estricto sería menor que el FG real.

Control tubular de creatinina

En el hombre, la creatinina puede secretarse por los túbulos con lo cual ex-cede al FG (medido como aclaramiento de inulina) en 1,1-1,2 a aclara-mientos superiores a 90 ml/min. De mayor trascendencia es el hecho de quela relación anterior aumenta a medida que el FG disminuye y aumenta lacreatinina plasmática; el resultado es que el aclaramiento de creatinina puedeser el doble del de inulina. La importancia de la secreción tubular de creati-nina se fundamenta en la observación de que el aclaramiento de creatininase reduce a valores próximos al FG real mediante la administración de cime-tidina que, como es sabido, inhibe la secreción tubular de creatinina (Shemes,1982).

Eliminación extrarrenal de creatinina

Los estudios de Mitch (Mitch,1980) en enfermos con insuficiencia renal avan-zada establecieron que hay una secreción intestinal de creatinina, ácido úricoy urea, que se degradan y metabolizan por acción de las bacterias intestinalesantes de su eliminación por vía fecal. Estos autores sugieren que la media deaclaramiento extrarrenal de creatinina en casos de insuficiencia renal avan-zada es de 400 ml/kg/24 h, aproximadamente 2 ml/min para una perso-na de 70 kg de peso.

Conocidas estas salvedades, el aclaramiento de creatinina es la prueba clí-nica más utilizada y fiable para medir el FG (Payne, 1986; Spencer, 1986).

Cálculo del FG mediante el aclaramiento de creatinina

El aclaramiento de cualquier sustancia que se elimine por vía renal es el re-sultado de dividir la cantidad de esta sustancia eliminada por orina (U sus-tancia x V volumen orina) entre su concentración plasmática (P sustancia).

Para la creatinina en particular y teniendo en cuenta lo que acabamos deexponer, debemos hacer una recogida de orina de períodos largos, tres ho-


1 0 8

ras como mínimo, pero preferiblemente de12 o mejor 24 horas haciendo unaextracción de sangre el mismo día de la recogida de orina. Su cálculo se hacecon la siguiente fórmula:

Cru = concentración urinaria de creatinina expresada en mg/dl.V = volumen de orina en tiempo de recogida expresado en ml/min.Crpl = concentración plasmática de creatinina expresada en mg/dl.

Si hacemos aclaramientos de 24 horas, V sería el resultado de dividir el vo-lumen urinario entre 1.440 ( 24 x 60) que son los minutos que tiene un día,a su vez resultado de transformar las 24 (horas) en minutos. Si el aclaramientofuera de 12 horas habría que dividir el volumen urinario eliminado duranteesas 12 horas por 720, que son los minutos que hay en 12 horas, y si fuerade 3 horas se dividiría el volumen por 180.

ACLARAMIENTO DE INULINA

El mejor método para medir el FG es el aclaramiento de inulina, cuya exac-titud ya se preconizó en 1935. La inulina es un polímero de la fructosa conun peso molecular de 5.000 (radio de 1,5 nm Einstein-Stokes) y, por tanto,pasa el filtro glomerular sin restricción y no es secretada ni reabsorbida porlos túbulos, lo cual le confiere las características ideales como marcador deFG. El método consiste en un sondaje previo vesical; se prepara una soluciónde 100 g de inulina en 1 l de agua (100 g/l), se calienta hasta que se disuel-va totalmente. Después se administra una dosis inicial rápida i.v. y se iniciala perfusión de inulina a velocidad constante mediante una bomba de perfu-sión continua para mantener estable la concentración plasmática. Después deun período de estabilización necesario para que se distribuya uniformementeen todos su compartimentos, se hacen extracciones de sangre y la correspon-diente recogida de orina.

El método analítico clásico mediante fotocolorimetría con lectura a una lon-gitud de onda de 490 nm era laborioso ya que había que someter la mues-tra a desproteinización, centrifugado, calentamiento y comparación conbancos de sangre y orina; esta última maniobra era de especial importancia.

Ccr (ml/min)=Cru x V

Crpl


1 0 9

Recientemente se ha simplificado la técnica analítica mediante la puesta apunto de métodos enzimáticos capaces de ser automatizados en autoana-lizadores. Uno de ellos es el de hidrólisis enzimática de inulina a fructosa me-diante una inulinasa. Otros métodos más recientes son los que utilizan cro-matografía líquida de alta resolución (HPLC) y refractometría.

MEDIDA DEL FILTRADO GLOMERULAR MEDIANTE ISÓTOPOS

RADIACTIVOS

Otros métodos para determinar el FG emplean isótopos radiactivos; los másutilizados son el Cr51 EDTA de uso en el hombre en Europa, pero no enEE.UU., el yodotalamato125 y el tecnecio99m DTPA.

Todos ellos se utilizan como sustitutos del aclaramiento de creatinina paramedición del FG, pero el hecho más interesante es que evitan la colección deorina y las perfusiones. La técnica en general consiste en una inyección enbolo de un elemento no metabolizable ni tratado por los túbulos y deexcrección única por vía renal con paso libre a través del glomérulo. En es-tas circunstancias es posible deducir del ritmo de desaparición del plasmamediante un análisis compartimental la caída de concentración o desapari-ción del plasma.

Cr51 EDTA

Ha sido el más utilizado. Los aclaramientos obtenidos usando este compuestomediante infusiones estándar son idénticos a los obtenidos con inulina a fil-trados glomerulares en un rango de entre 3 y 15 ml/min. El principio de lainyección única en bolo es igual para cualquiera de los quelatos utilizadossiendo esta descripción válida no solamente para el Cr51 sino para los otroselementos analizados. La técnica consiste en inyectar i.v. una dosis única deuna cantidad exacta del radionúclido: se hace antes y después de pesar lajeringa de la inyección. Como es lógico, no puede extravasarse el compuesto;dado que su distribución se ajusta a un modelo bicompartimental, deben rea-lizarse extracciones de sangre cada pocos minutos durante la primera hora.En la práctica clínica, a efectos de obviar tantas extracciones, se extrapolaa un modelo monocompartimental en el que sólo es necesario hacer una ex-tracción a los 90 minutos y otra a las 2 horas. Para el cálculo del FG segúneste modelo, tras finalizar la inyección única, se toman muestras del plasma


1 1 0

del brazo opuesto entre 90-120 minutos; los datos se organizan en una grá-fica del tiempo y la concentración. En pacientes sanos no edematosos, la dis-minución de concentración plasmática se ajusta a un modelo monocompar-timental y las muestras se obtienen pasado este tiempo para asegurarse unamedida correcta del FG. El número de muestras varía de unos centros a otros:los resultados son similares entre 2 y 12 muestras. En enfermos con insuficien-cia renal es preciso aumentar el tiempo de muestreo. La muestra obtenida selleva a un contador de radiactividad, se relacionan cuentas y tiempo en unpapel semilogarítmico (logaritmo de radiactividad) y se extrapola la pendientede caída en cuentas a tiempo 0 a efectos de tener noción de volumen de dis-tribución a tiempo 0 (Vo).

El filtrado glomerular en esta circunstancia se deriva de la siguiente ecuación:

FG = Vo (loge2/t 1/2)

Vo = volumen de distribución a tiempo 0 (por extrapolación).t1/2 = tiempo de caída a la mitad de la radiactividad en plasma.

El resultado obtenido de la ecuación anterior debe multiplicarse por 0,87para hacer una corrección, ya que con esta técnica el Vo se sobrestima en22% y hay una pequeña diferencia del 5% entre inulina y Cr51 EDTA por lareabsorción tubular del quelato y una concentración mayor de esta sustanciaen la sangre venosa que en la arterial.

Yodotalamato

Este compuesto se utilizó primero como I125 marcado con diatrizoato; sinembargo, como el quelato se secretaba por los túbulos se abandonó por I125

yodotalamato que se administra por vía subcutánea con una liberación alplasma muy lenta lo que proporciona una concentración estable en plasmay orina durante varias horas. También se ha utilizado mediante perfusióncontinua para estudio de dosis de aclaramiento. Los estudios de aclaramientoutilizando Cr51 EDTA o I125 dan resultados idénticos y muy próximos a losde aclaramiento de inulina entre un amplio margen de valores de filtradoglomerular.


1 1 1

Ácido dietiltriamino pentacético DTPA-Sn o DTPA

Este quelato marcado con In113 o con tecnecio (Tc99m) se utiliza menos comomarcador del filtrado glomerular que otros quelatos a pesar que se utiliza confrecuencia para estudios de perfusión renal. Se obtienen imágenes renales porgammacámara cuando se utiliza el tecnecio.

PRUEBAS FUNCIONALES TUBULARES

VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD DE CONCENTRACIÓN

Está indicada en diagnóstico diferencial de poliurias y detección de lesionesparenquimatosas, sobre todo a nivel medular.

RESTRICCIÓN HÍDRICA

Se somete a los pacientes a una deprivación de líquidos durante 12-15 ho-ras para estimular la producción de hormona antidiurética (ADH) endógena.En situación de normalidad, la osmolalidad de la orina recogida en la últimahora debe ser superior a 800 mOsm/kg. Esta prueba es tediosa y molestapara el enfermo, por lo que ha sido sustituida por la siguiente.

PRUEBA DE CONCENTRACIÓN CON DESMOPRESINA

Se administra por vía nasal 20 µg de desmopresina (DDAVP) [10 µg en me-nores de 1 año]. La orina se recoge en tres períodos de 90 minutos. En algunade las muestras, la osmolalidad debe ser superior a 800 mOsm/kg. Los va-lores medios obtenidos por los autores en controles sanos son de 1.034 ± 116mOsm/kg.

PRUEBA COMBINADA DE RESTRICCIÓN HÍDRICA CON DESMOPRESINA

En esta prueba se unen las dos anteriores. Es útil para el diagnóstico diferen-cial de diversas formas de diabetes insípida y poliuria secundaria a polidip-sia. En la tabla 8.1 se describen los valores encontrados por los expertos.


1 1 2

Osm U1 Osm U2(mOsm/kg) (mOsm/kg) Incremento

Controles > 800 > 800 < 15%DI central– Completa < 300 > 300 100-300%– Incompleta 300-600 > 450 40-50%DI nefrogénica < 300 < 300 40-50%Polidipsia 400-800 400-800 < 15%

Osm U1: osmolaridad tras restricción hídrica; Osm U2: osmolaridad tras DDAVP; DI: diabetesinsípida.

TABLA 8.1. OSMOLARIDAD URINARIA EN DIABETES INSÍPIDA Y POLIDIPSIA

VALORACIÓN DE LA REABSORCIÓN DE SODIO

Indicaciones: diagnóstico diferencial entre hiponatremia de origen renal yextrarrenal. Localización de la parte del túbulo en que se producen las pér-didas. Se emplea para valorar, en oligurias, su origen renal o extrarrenal.

EXCRECIÓN FRACCIONAL DE SODIO (EF NA)

Se calcula por la fórmula:

EF Na = [(Na orina x creatinina plasma)/(Na plasma x creatinina orina)] x 100

(EF Na: excreción fraccional de sodio).

En situación de hiponatremia o depleción de volumen, su valor debe ser in-ferior al 1% en el adulto y niño mayor, y hasta el 2,5% en el recién nacido.Una EF Na superior a estas cifras es indicativa de pérdida renal de sodio.

En situación de oliguria, valores inferiores a los citados indican origenprerrenal; superiores, afectación orgánica. No obstante, en glomerulonefritisy en uropatías obstructivas se observa EF Na < 1%.

SOBRECARGA HIPOSALINA

Se utiliza para medir el porcentaje de reabsorción distal de sodio (RD Na).En situación de diuresis acuosa se produce inhibición de ADH, por lo que la


1 1 3

RD Na es proporcional al aclaramiento de agua libre (CH2O), y el sodio quellega a la rama ascendente del asa de Henle a la suma de CH2O y aclara-miento de sodio (C Na).

El desarrollo de la prueba es el siguiente:• Administración de 20 cm3/kg de agua en 15-30 minutos.• Perfusión de 2.000 cm3/1,73 m2 de solución salina al 0,45% (mitad

glucosado al 5%, mitad salino al 0,9%) en 120 minutos.• Recogida de orina en períodos de 30 minutos para determinación de

osmolalidad, creatinina, Na, Cl y K.• Tomas de sangre para los mismos parámetros antes y después de la per-

fusión.

La RD Na se calcula por la fórmula:

RD Na = [CH2O / (CH2O + C Na) ] x 100

(C Na: aclaramiento de sodio).

Los valores normales en menores de 12 años se expresan en la tabla 8.2. Enel adulto, esta prueba es poco utilizada y el rango es importante.

En la sobrecarga hiposalina también se valora la reabsorción distal de clo-ro mediante la misma fórmula, aunque permite localizar la pérdida de esteanión en tubulopatías como síndrome de Bartter.

ACLARAMIENTO DE LITIO

Una pequeña cantidad de litio se reabsorbe en la nefrona distal, pero casila totalidad de su reabsorción tiene lugar en el túbulo proximal de forma

CH2O C Na CCI CK CH2O + CCI CH2OEdad (ml/100 FG) (ml/100 FG) (ml/100 FG) (ml/100 FG) (ml 100 FG) CH2O + CCI %

0-1 año 18 ± 2,9 1,9 ± 0,8 2,7 ± 1,1 19,9 ± 12 21,2 ± 3,1 87,2 ± 5,32-12 años 14 ± 2,6 1,4 ± 0,4 2,1 ± 0,7 12,9 ± 5,2 15,9 ± 2,6 86,6 ± 4,1

TABLA 8.2. PERFUSIÓN HIPOSALINA

Valores referidos por Rodríguez Soriano et al.


1 1 4

equivalente al sodio. Por consiguiente, el aclaramiento de litio (C Li) es, a efec-tos prácticos, igual al aclaramiento de sodio a nivel proximal.

Para la realización de la prueba se administra por vía oral 400 mg/1,73 m2

de carbonato de litio, 12 horas antes de una toma de orina y sangre en lasque se determina creatinina y litio para el cálculo de excreción fraccional.

En las distintas series los valores normales en el adulto oscilan de 22 a30 ml/min referidos a 100 ml de filtrado glomerular. En el niño, nuestros pro-pios resultados son de 21,7 ± 5,7. Cifras superiores indican un defecto en lareabsorción proximal de sodio.

Esta prueba puede combinarse con la anterior, lo cual permite la localizaciónde la pérdida salina.

VALORACIÓN DE LA EXCRECIÓN DE POTASIO

Está indicada para valorar en estados de hipo o hiperpotasemia su origenrenal, primario o secundario a déficit de mineralocorticoides.

La interpretación de la excreción fraccional de potasio es difícil, ya que de-pende de otros factores, como carga distal de sodio y diuresis. Actualmente,la determinación más empleada es el gradiente transtubular de potasio(GTTK). La eliminación de K+ es el producto de su concentración luminal porel flujo urinario en el túbulo colector cortical; la aldosterona sólo actúa en elprimero de los factores. La corrección del segundo por la relación osmolalidadorina/plasma, permite valorar el efecto de los mineralocorticoides en la ex-creción de K+.

GTTK = [K+]orina / (Osmolorina/Osmolplasma) / [K+]plasma

En hiperpotasemia con buena respuesta a la aldosterona, el GTTK debe ser> 7, mientras que valores < 2 indican hipoaldosteronismo o falta de respuestaa la hormona.

VALORACIÓN DE LA CAPACIDAD DE ACIDIFICACIÓN

Indicaciones: acidosis metabólica con hiato aniónico plasmático normal(acidosis hiperclorémica). Diagnóstico diferencial entre las diferentes formas


1 1 5

de acidosis tubular renal (ATR). Para detectar defectos de acidificación ocul-tos en litiasis cálcica. Se emplea en la búsqueda de alteraciones tubularessecundarias a otros procesos (acidosis orgánica, diabetes, etc.).

ACIDIFICACIÓN DISTAL

pH urinario

Debe determinarse en orina recién emitida. En estado de acidosis metabólicadebe ser inferior a 5,35. El hallazgo de un pH superior a 5,5 sugiere, sinconfirmar el diagnóstico alteración de la acidificación tubular (por ejemplo,pH > 5,5 en depleción de potasio secundaria a diarrea). Por el contrario, unpH < 5,35 no la descarta totalmente, ya que sólo refleja la concentración deH+ libre y no la cantidad total excretada con los tampones (acidez titulable+ amoniuria). En defectos de amoniogénesis, el pH puede tener la acidezadecuada, al igual que en caso de déficit de reabsorción de bicarbonatos,cuando la bicarbonatemia desciende por debajo del umbral.

Hiato aniónico urinario y osmolalidad del hiato

El hiato aniónico urinario (AG), también llamado carga urinaria neta, sedefine como:

AG = Na+ + K+ – Cl–

Al ser igual la suma de aniones y cationes en orina, la producción del catiónamonio se traduce en un aumento equivalente de cargas negativas. La elimi-nación urinaria de sulfatos, fosfatos y otros aniones es relativamente constan-te, por lo que el elemento químico cuyo valor se eleva es el cloro, lo cual dis-minuye el AG. Así pues, el AG es inversamente proporcional a la producciónde amonio.

En sujetos con acidosis por pérdidas digestivas de bicarbonato o inducida concloruro amónico, el AG debe ser negativo, con un valor medio de –23. UnAG positivo en acidosis metabólica es índice de ATR.

Cuando aumenta la eliminación de ácidos orgánicos (cetoacidosis diabética,acidosis orgánica) la prueba no es valorable. En estos casos, se utiliza ladeterminación de la osmolalidad urinaria no determinada u osmolalidad delhiato (OG):


1 1 6

OG = osmolalidad medida - [2 (Na+ + K+) + urea + glucosa]

(Urea y glucosa en mmol/l).

La OG aumenta con la producción de amonio y su valor medio en acidosiscon buena función tubular es de 320 mmol/l. Cifras inferiores a 100 mmol/lse consideran anormales.

Tanto el AG como la OG son fáciles de realizar y evitan la determinacióndirecta del amonio, método no disponible en muchos laboratorios. Son téc-nicas de detección y los valores anormales deben comprobarse por medidade la excreción neta de ácido.

Medida de la pCO2 urinaria en situación de bicarbonaturia

Cuando hay bicarbonato en orina, la excreción de H+ origina la formaciónde CO3H2. En el túbulo proximal existe una elevada cantidad de anhidrasacarbónica, tanto en la luz como en la membrana celular, por lo que el CO3H2

se transforma con rapidez en CO2 y H2O. La elevada superficie de contactoentre orina y pared tubular en esta parte de la nefrona (microvellosidades)hace que el CO2 difunda rápidamente y se iguala en las presiones entre san-gre y orina.

Por el contrario, en el túbulo distal y colector, la cantidad de anhidrasa es casinula a nivel luminal, por lo que la transformación de ácido en anhídrido car-bónico es lenta y continúa en el tracto urinario, lo cual provoca una diferen-cia de pCO2 entre orina y sangre.

Para la realización de esta prueba es imprescindible que exista bicarbona-to en orina, de forma espontánea o mediante administración oral de 4 g/1,73m2 de bicarbonato sódico o 1.000 mg/1,73 m2 de acetazolamida. El pHurinario debe ser superior a 7,6.

Valores de gradiente de pCO2 entre orina y plasma superiores a 30 mmHgindican una adecuada secreción distal de H+. En la práctica, la constataciónde pCO2 urinaria > 70 mmHg es suficiente para descartar ATR distal.


1 1 7

Excreción ácida neta en acidosis espontánea o provocada

La excreción ácida neta (EAN) se define como:

EAN = AT + NH4+ - CO3H

–

(AT = acidez titulable).

Esta prueba es la única que explora de forma directa la capacidad de aci-dificación distal.

Cuando el pH urinario es menor de 6, la bicarbonaturia no es significativay el estímulo de formación de EAN alcanza sus niveles máximos. En valoressuperiores de pH se recurre al uso de productos acidificantes.

Cloruro amónico: se administra por vía oral, a la dosis de 0,1 g/kg en adultosy 100 mEq/m2 en niños en cápsulas de protección entérica. En las 4-6 horassiguientes, se recogen muestras de orina cada 60 minutos. En la de menor pHse mide AT y amonio. En sujetos normales, la eliminación de amonio es su-perior a 50 mEq/min/1,73 m2 y la AT > 37 mEq/min/1,73 m2.

En caso de intolerancia gastrointestinal al cloruro amónico (náuseas, vómi-tos), se administra cloruro cálcico (2 mg/kg p.o.) o clorhidrato de arginina(200 mEq/m2 en perfusión i.v. en 2 horas).

Algunos autores utilizan cloruro amónico durante tres días consecutivos (prue-ba larga) antes de efectuar las determinaciones urinarias, para producir unmáximo estímulo en la producción de amonio.

Un descenso en la EAN en ausencia de bicarbonaturia es diagnóstico dedefecto de acidificación distal. La prueba es muy útil para descubrir formasocultas de litiasis cálcica.

Test de la furosemida

La furosemida inhibe la reabsorción de Cl– en el asa de Henle y produce unarelativa impermeabilidad para este anión en el túbulo distal y colector y, en


1 1 8

consecuencia, una electronegatividad urinaria que estimula la eliminación deH+ y K+.

La prueba tiene una doble utilidad: a) es válida como detección inicial deacidosis tubular y b) para demostrar si el defecto se debe a un gradiente devoltaje.

La utilización de diuréticos ha relegado pruebas clásicas de administraciónde aniones no reabsorbibles, como los sulfatos.

En la práctica, se administra 1 mg/kg de furosemida p.o. o i.v.; la orina serecoge en períodos horarios durante las 6 horas siguientes. El pH debe alcan-zar valores inferiores a 5,35. Las cifras absolutas de AT y NH4

+ son muy va-riables en diferentes series, pero en todas ellas, la EAN es al menos el doblede la basal. En nuestra experiencia en adultos y niños normales, el amonioes siempre superior a 30 mEq/min/1,73 m2.

REABSORCIÓN DE BICARBONATOS

Excreción fraccional y umbral de bicarbonato

En esta prueba se infunde bicarbonato sódico a razón de 0,5-1 mEq/kg/h,hasta alcanzar valores plasmáticos entre 20 y 25 mEq/l. Se calcula entoncesla excreción fraccional (EF) de CO3HNa:

EF CO3HNa = [ (U CO3HNa x P Cr) / (P CO3HNa x U Cr) ] x 100

(U CO3HNa: bicarbonato urinario; P Cr: creatinina en plasma; P CO3HNa:bicarbonato en plasma; U Cr: creatinina urinaria).

Si la EF es superior al 15%, se establece el diagnóstico de acidosis tubularproximal.

El inconveniente de esta prueba es que ignora el trastorno cuando la bicar-bonaturia es moderada. Por esta razón, es útil iniciarla en estado de acidosisy medir el umbral de bicarbonato. En ausencia de ATR distal, la presencia debicarbonato en orina en estado de acidosis indica pérdida proximal.


1 1 9

ENFOQUE DE ESTUDIO INICIAL DE ACIDOSIS TUBULAR RENAL

La mayoría de los trastornos de acidificación renal pueden ser sospechadasmediante la realización de pruebas simples al alcance de todos los labora-torios (fig. 8.2). El diagnóstico de seguridad precisa determinaciones máscomplejas.

VALORACIÓN DE HIPERCALCIURIAS

Indicaciones: estudio de hipercalciuria normocalcémica.

Se considera hipercalciuria una eliminación superior a 4 mg/kg/24 horas endos días consecutivos. Como método de detección se utiliza el índice calcio/creatinina en la segunda orina de la mañana. Cifras superiores a 0,2 acon-sejan determinación de calcio en orina de 24 horas.

Aunque se acepta que los diferentes tipos de hipercalciuria idiopática (HI),[reabsortiva, renal y absortiva], no pueden ser separadas, es importante de-terminar el componente predominante desde un punto de vista dietético y far-macológico.

FIGURA 8.2. OSMOLARIDAD URINARIA EN DIABETES INSÍPIDA Y POLIDIPSIA

Hiato aniónico

Negativo

ATRproximal

Positivo

k+ No ¬ k+ ↑Pérdida

extrarrenalCO3H–

k+ ↑ k+ No ¬

Aldosterona ¬ Aldosterona ↑

Umbral CO3H–

descendidoUmbral CO3H–

normalpH > 5,5 pH < 5,5

Defectosecreción H+

Defecto degradiente

pCO2 orina¬ pCO2 orina NATR distal

voltajedependiente

Defectoamoniogénesis

Seudohipoaldosteronismo

Hipoaldos-teronismo

↓ ↓

↓

Algoritmo diagnóstico de ATR.


1 2 0

Existen numerosas modificaciones del test de Pak original. La metodologíautilizada es la siguiente:

Se somete a los pacientes a una dieta pobre en calcio (400 mg/día) y ensodio (100 mEq/día) durante 7 días, al cabo de la cual se realiza una reco-gida de orina de 24 horas (UCa1). La tarde siguiente, el paciente inicia unperíodo de 12 horas de ayuno, pero debe mantener una alta ingesta de aguadestilada para asegurar una adecuada diuresis. En ayunas y en la mañanade la prueba, se realiza una extracción de sangre para determinar los nive-les de creatinina plasmática (Pcr), electrólitos, calcio, fósforo y hormona pa-ratiroidea (PTH); el paciente vacía la vejiga y se realiza una recogida de orinadurante dos horas (UCa2), en la que se determinan calcio y creatinina (Ucr).A continuación, se administra 1 g de calcio-elemento por vía oral y se reco-ge orina de 4 horas (UCa3).

Se considera hipercalciuria cuando UCa1 es mayor de 200 mg/día. Losvalores de UCa2 se expresan como índice de excreción de calcio (IE Ca: UCax Pcr/Ucr ml/100 ml GFR), de tal modo que se consideran como normalesvalores de IE Ca menores de 0,11 ml/100 ml GFR. Los valores de UCa3 seexpresan como cociente entre las concentraciones de calcio y de creatinina;se consideran normales valores menores de 0,2.

En la tabla 8.3, se exponen los criterios para definir los distintos subtiposde HI.

HIA-I HIA-II HIR HI-III HI-Ay

Calcemia N N N N NFosfatemia N N N R NPTH N N I N N

UCa1 I N I I IUCa2 N N I I IUCa3 I I I I I

HIA-I: hipercalciuria absortiva tipo I; HIA-II: hipercalciuria absortiva tipo II; HIR: hipercalciuria renal;HI-III: hipercalciuria tipo III (asociada a pérdida renal de fosfato); HI-Ay: hipercalciuria presente enayunas. UCa1: calciuria en orina de 24 horas tras 7 días de dieta restringida en calcio y sodio;UCa2: calciuria en ayunas recogida durante dos horas; UCa3: calciuria tras la administración de1 g de calcio oral. N: normal; I: incrementado; R: reducido.

TABLA 8.3. CRITERIOS QUE DEFINEN LOS DISTINTOS SUBTIPOS DE HIPERCALCIURIA IDIOPÁTICA


1 2 1

CONTROL RENAL DEL ÁCIDO ÚRICO

Se utiliza para la evaluación del origen tubular en la producción dehipouricemias o hiperuricemias.

EXCRECIÓN FRACCIONAL DE ÁCIDO ÚRICO

La excreción fraccional de ácido úrico (EF úrico) se determina a partir de unamuestra de sangre y orina por la siguiente fórmula:

EF úrico = [(ácido úrico orina x creatinina plasma)/(ácido úrico plasma x creatinina orina)] x 100

En condiciones normales, debe ser inferior al 10-15%. En la tabla 8.4 se ex-presan los valores de EF úrico en diferentes enfermedades.

INVESTIGACIÓN DE HIPOURICEMIA TUBULAR RENAL

El ácido úrico filtrado sufre primero una reabsorción presecretora, a continua-ción una secreción tubular y, por último, reabsorción postsecretora. La pira-zinamida bloquea la secreción, mientras que el probenecid bloquea lareabsorción postsecretora. Para diferenciar el origen de la hipouricemia, sedetermina la EF úrico, en diferentes días, tras la administración de 3 g depirazinamida y 2 g de probenecid:• Defecto de reabsorción presecretora: respuesta atenuada a ambos fár-

macos.• Defecto de reabsorción postsecretora: la pirazinamida disminuye EF úrico

(incremento basal), mientras que el probenecid no la modifica.• Aumento de la secreción: disminución de EF úrico con pirazinamida y con

probenecid.

EF úrico Patología

Hipouricemia Elevada Hipouricemia tubular renalHipouricemia Reducida XantinuriaHiperuricemia Elevada Ingesta elevada de purinasHiperuricemia Reducida Gota

EF úrico: excreción fraccional de ácido úrico.

TABLA 8.4. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA EN ANOMALÍAS DE ÁCIDO ÚRICO


1 2 2

BIBLIOGRAFÍA

Cameron JS, Davison AL, Grünfeld JP, Kerr D, Ritz E, eds. Oxford textbook of clinicalnephrology, 2.ª ed. Oxford, Nueva York, Tokyo: Oxford University Press, 1997.

García Nieto V, Torres Ramírez A. Pruebas de función tubular. En: Lorenzo Sellarés,Torres Ramírez A, Hernández Marrero D, Ayus JC, eds. Manual de nefrología clí-nica. Madrid: Harcourt Brace, 1997; 91-103.

Goldsmith D, Novello A. Clinical and laboratory evaluation of renal function. En:Edelmann CM Jr, ed. Pediatric Kidney Disease, 2.ª ed. Boston: Little Brown, 1992;461-473.

Halperin ML, Goldstein MB. Fluid, electrolyte and acid-base physiology. Filadelfia: WBSaunders, 1994.

Rodríguez Soriano J, Vallo A. Función renal y su estudio. En: Gordillo Paniagua G, ed.Nefrología Pediátrica. Madrid: Mosby/Doyma, 1996; 27-50.

Documents

Pruebas de Funcion Renal