Prévention et traitement des nausées et vomissements

PRÉVENTION ET TRAITEMENT DES NAUSÉES ET VOMISSEMENTS INDUITS PAR LA CHIMIOTHÉRAPIE

Guide d’utilisation des antiémétiques

DOCUMENT ORIGINAL : JANVIER 2008 1ÈRE MISE À JOUR : JANVIER 2009

2IÈME MISE À JOUR : SEPTEMBRE 2016

DÉPARTEMENT DE PHARMACIE – Secteur oncologie

PRÉAMBULE La mise à jour du guide « Prévention et traitement des nausées et vomissements induits par la chimiothérapie – Guide d’utilisation des antiémétiques » a été préparée par les pharmaciens d’oncologie du département de pharmacie du Centre Hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM). La première version de ce guide a été publiée dans les années 1990 par Mme Lysanne Besse et l’équipe de pharmaciens en oncologie de l'Hôpital Saint-Luc avec l'arrivée du premier antagoniste des récepteurs 5-HT3, l’ondansétron. Les tableaux du potentiel émétisant des antinéoplasiques et les divers algorithmes correspondants ont alors été créés. Par la suite (1998), le protocole a été importé dans les pharmacies d'oncologie du CHUM, suite à la fusion des trois hôpitaux (Saint-Luc, Hôtel-Dieu et Notre-Dame). En 2008, grâce au travail de M. Jean Morin qui était coordonnateur des soins et services pharmaceutiques en oncologie du département de Pharmacie du CHUM et de l’équipe des pharmaciens en oncologie, la révision du protocole a servi de base à l'implantation de l'ordonnance collective permettant la prise en charge par les pharmaciens d’oncologie de la prévention et du traitement des nausées et vomissements associés à la chimiothérapie. En 2009, une révision du guide a permis l’utilisation du premier inhibiteur des récepteurs NK-1, l’aprépitant, pour les protocoles avec chimiothérapie hautement émétisante. En 2015, les pharmaciens en oncologie ont convenu d'une nouvelle mise à jour du guide, élaborée de façon consensuelle et basée sur les évidences disponibles. Cette nouvelle version du guide permet de mettre à jour nos pratiques courantes, entre autres avec l’ajout de l’utilisation de l’olanzapine ainsi qu'avec le passage de la voie intraveineuse à la voie orale pour la majorité des antiémétiques. Mise à jour Adam, Jean-Philippe Besse, Lysanne Fournier, Marie-Andrée Letarte, Nathalie Révision interne et adoption par les pharmaciens en oncologie du CHUM (Mai 2016) Adam, Jean-Philippe Arseneault, Youri Avon-Després, Catherine Beauchamp-Vien, Maude Besse, Lysanne Bourque, Stéphanie Boyer, Marianne Fournier, Marie-Andrée Laroche, Mathieu

Letarte, Nathalie Mailhot, Marie-Hélène Messier, Christine Morin, Jean Savaria, Stéfanie Simard, Mariejo St-Gelais, Anne-Christelle Turgeon, Marie Turgeon, Marie-Hélène

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Guide d'utilisation des antiémétiques - CHUM

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TABLE DES MATIÈRES

1. INTRODUCTION ....................................................................................................................................... 2

2. TYPES DE NAUSÉES/VOMISSEMENTS INDUITS PAR LA CHIMIOTHÉRAPIE ...................................................... 2

3. COMMENT APPLIQUER LE GUIDE .............................................................................................................. 3

3.1 Choix de l’algorithme ................................................................................................................... 3

3.2 Échec à la prévention ................................................................................................................... 4

3.3 Exceptions ................................................................................................................................... 4

3.4 Situations particulières ................................................................................................................. 5

4. MÉDICAMENTS ANTIÉMÉTIQUES DISPONIBLES AU CHUM .......................................................................... 6

4.1 Antagonistes des récepteurs sérotoninergiques 5-HT3 ou « sétrons » .............................................. 6

4.2 Les corticostéroïdes ..................................................................................................................... 7

4.3 Les antagonistes des récepteurs NK-1 ........................................................................................... 8

4.4 Les antagonistes des récepteurs dopaminergiques ......................................................................... 9

4.5 Autres classes ............................................................................................................................ 11

5. MÉDICAMENT UTILISÉS POUR LA DYSPEPSIE ............................................................................................ 12

5.1 Inhibiteurs de la pompe à protons .............................................................................................. 12

5.2 Antihistaminiques de type H2 ..................................................................................................... 12

6. ANNEXES .............................................................................................................................................. 13

Annexe I ......................................................................................................................................... 13

Annexe II ........................................................................................................................................ 14

Annexe III ....................................................................................................................................... 15

Annexe IV ....................................................................................................................................... 16

Annexe V ........................................................................................................................................ 19

Annexe VI ....................................................................................................................................... 20

Annexe VII ...................................................................................................................................... 21

Annexe VIII ..................................................................................................................................... 22

Annexe IX ....................................................................................................................................... 23

Annexe X ........................................................................................................................................ 24

7. RÉFÉRENCES .............................................................................................................................................. 27

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1. INTRODUCTION

Le but de la thérapie antiémétique est de prévenir les nausées et vomissements induits par la

chimiothérapie (NVIC). Cet objectif peut maintenant être atteint chez une bonne partie de patients

recevant des traitements de chimiothérapie ou de radiothérapie grâce à la découverte de thérapies de

plus en plus efficaces. En effet, malgré que les connaissances en neuropharmacologie de l’émèse ne

soient pas complètement toutes comprises, la sélection d’un régime antiémétique adéquat a plusieurs

effets positifs, dont l’amélioration de la qualité de vie des patients ainsi qu’une diminution des

consultations en clinique externe et des hospitalisations.

2. TYPES DE NAUSÉES/VOMISSEMENTS INDUITS PAR LA CHIMIOTHÉRAPIE

Les NVIC aigus

Les NVIC aigus se produisent entre 0 à 24 heures après le début de l’administration de la

chimiothérapie. Généralement, ce type de NVIC se manifeste deux à quatre heures après l'injection de

chimiothérapie pour plafonner entre la 4e et la 10e heure. Sauf exception, le tout se dissipe après 12 à 24

heures.

Les NVIC retardés

Les NVIC retardés se produisent 24 heures ou plus après l’administration de la chimiothérapie. Les

facteurs de risque pour ce type de NVIC comprennent le mauvais contrôle des NVIC aigus et l’agent de

chimiothérapie utilisé. Le cisplatine représente le médicament qui occasionne le plus de NVIC retardés

qui peuvent persister jusqu'à 120 heures. Lors de l'utilisation de cisplatine à dose élevée, on peut

observer des NVIC retardés chez 60-90% des patients.

Les NVIC anticipatoires

Les NVIC anticipatoires se produisent avant l’administration du traitement et peuvent se manifester

chez 20% des patients1,2. Ils se produisent habituellement chez les patients ayant eu un mauvais

contrôle des NVIC aigus ou retardés lors des traitements précédents.

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Facteurs de risque pouvant favoriser l’apparition des NVIC 1,3:

Potentiel émétisant élevé du traitement de chimiothérapie

Histoire de NVIC suite à des traitements de chimiothérapie dans le passé

Sexe féminin

Anxiété ou antécédents de dépression

Présence de nausées et/ou vomissements durant la grossesse ou après l’anesthésie

Susceptibilité au mal des transports

Troubles vestibulaires

Prise concomitante de certains médicaments

Âge inférieur à 50 ans

Toutefois, une histoire de consommation d’alcool importante (contrairement aux autres facteurs) est

considérée comme un facteur de protection. La physiopathologie des nausées et vomissements est

abordée dans l’Annexe I. Les complications liées aux NVIC sont détaillées dans le document du CEPO

publié sur le sujet en octobre 2012.

3. COMMENT APPLIQUER LE GUIDE

3.1 Choix de l’algorithme

Le pharmacien d’oncologie applique le guide via l’ordonnance collective (PHAR.0003), selon la politique

en vigueur au CHUM. Il faut tenter d’éliminer les autres causes possibles avant de contrôler les NVIC

(voir Annexe I).

Les agents antinéoplasiques sont divisés en 4 classes selon leur potentiel émétisant:

1. Sévère (> 90 %)

2. Modéré (30-90 %)

3. Léger (10-30 %)

4. Faible (< 10 %)

Les pourcentages y expriment la proportion des patients qui éprouveraient de l'émèse avec le

médicament sans l’emploi d'antiémétiques. Le potentiel émétisant des antinéoplasiques intraveineux et

oraux est détaillé dans les Annexes II et III respectivement. Lorsqu'on utilise une association d'agents

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antinéoplasiques, on doit exprimer le potentiel émétisant de cette combinaison en regard du

médicament le plus émétisant présent. Une exception est l’association d’une anthracycline et de la

cyclophosphamide (AC ou FEC-100) qui est considérée comme hautement émétisante dans le traitement

du cancer du sein. Il y a quatre algorithmes de prévention des NVIC intraveineuse (Annexes IV) et deux

algorithmes pour la prévention NVIC orale (Annexe V) selon le potentiel émétisant de la chimiothérapie.

Lors de la mise en application de l’ordonnance collective, le pharmacien rédige les prescriptions

nécessaires selon l’algorithme identifié; selon le cas, une prescription est complétée pour la

prémédication administrée à l’interne et une autre prescription est complétée pour les médicaments

antiémétiques que le patient doit se procurer à sa pharmacie communautaire.

Les antiémétiques intraveineux et oraux doivent être administrés respectivement un minimum de 15 et

30 minutes avant la chimiothérapie. Pour la prévention des réactions d’hypersensibilité, les

médicaments intraveineux ou oraux doivent être administrés respectivement un minimum de 30 et 60

minutes avant la chimiothérapie.

3.2 Échec à la prévention

En général, lorsque la prévention a été inefficace à l'aide d’un algorithme, on doit :

Vérifier la fidélité au traitement proposé

Passer à l'algorithme réservé au niveau émétisant supérieur lors du prochain traitement

Ajouter une autre classe d’antiémétique si nécessaire

Réévaluer l’efficacité du médicament utilisé « au besoin »

Allonger la durée de la prophylaxie antiémétique

3.3 Exceptions

Pour les patients qui reçoivent une chimiothérapie sur plusieurs jours4,5:

Ces patients sont à risque de développer des NVIC aigus et retardés sur une plus longue période

(selon le nombre de jours de chimiothérapie) en fonction des produits antinéoplasiques

administrés.

Il faut évaluer le choix des antiémétiques selon le potentiel émétisant du régime à chaque jour

et évaluer le nombre de journées pour lesquelles le patient sera à risque de nausées retardées.

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Pour les patients qui reçoivent une chimiothérapie à haute dose avec greffe de cellules souches

autologue

Ces patients sont à risque de développer des NVIC aigus et retardés en fonction des produits

antinéoplasiques administrés et ce malgré l’utilisation d’un antagoniste 5-HT3 et de la

dexaméthasone sur plusieurs jours. Le taux de réponse complète, défini comme l’absence

complète de nausées ou vomissements à 120 heures, des NVIC reste très faible soit environ 30%

à 60% avec le protocole melphalan haute-dose et le BEAM6.

L’aprépitant peut être ajouté à la thérapie antiémétique. Dans une étude de phase III, le taux de

réponse complète dans les premières 120 heures était significativement plus élevé avec

l’aprépitant comparativement au placebo chez les patients recevant du melphalan haute dose7.

3.4 Situations particulières

Les annexes suivantes ont été ajoutées afin d’avoir un accès rapide à l’information concernant les

antiémétiques. Cela permet d’uniformiser notre pratique lors de situations particulières rencontrées

couramment dans notre pratique.

Lorsque l’aprépitant est contre-indiqué en cas d’interaction (Annexe VI)

Lorsque la dose de dexaméthasone doit être minimisée (Annexe VI)

Doses équivalentes de corticostéroïdes utilisées en chimiothérapie (Annexe VII)

Recommandations pour la prophylaxie et le traitement des nausées et vomissements lors de la

radiothérapie chez l’adulte (Annexe VIII)

Comparaison des différentes lignes directrices sur les antiémétiques en oncologie (Annexe IX)

Coûts des différents médicaments antiémétiques (Annexe X)

Innocuité des antiémétiques utilisés lorsque la patiente est enceinte (Annexe XI)

Risque d’allongement de l’intervalle QT et antiémétiques (Annexe XII)

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4. MÉDICAMENTS ANTIÉMÉTIQUES DISPONIBLES AU CHUM

4.1 Antagonistes des récepteurs sérotoninergiques 5-HT3 ou « sétrons »

Ondansétron ( Zofranmd)

Granisétron (Kytrilmd)

Palonosétron (Aloximd) A

Cette classe de médicaments antiémétiques a révolutionné la prévention des NVIC. En association avec

la dexaméthasone, ils sont utilisés pour prévenir les NIVC aigus induits par les antinéoplasiques ayant

un potentiel émétisant modéré ou sévère (contrôle : jusqu’à 80 % de réponses complètes en association

avec des corticostéroïdes). Qu’ils soient administrés par voie orale ou intraveineuse, ils sont considérés

équivalents du point de vue efficacité clinique et toxicité8-11.

L’agent de choix pour le CHUM est l’ondansétron en comprimé de 8 mg, en raison, entre autres, de son

faible coût d’acquisition soit 0,19 $ par comprimé de 8 mg (voir Annexe X). La voie orale est privilégiée à

la fois pour la facilité du mode d’administration et pour diminuer les coûts (les coûts d’un mini-sac,

temps de préparation, etc.).

Le granisétron 1 mg IV demeure disponible au CHUM pour les cas réfractaires, les chimiothérapies à

hautes doses (exemples : inductions et consolidations de leucémies aiguës, greffes de cellules souches

autologues) ou si une contre-indication à la voie orale est présente. Le granisétron injectable est

compatible en solution IV avec la dexaméthasone, il est alors possible de les administrer en même

temps (mélangés dans le même mini sac). Dans les cas où le patient pèserait ≥ 150 kg, la dose pourrait

être augmentée à 2 mg IV (0,01 mg/kg)5. Le granisétron oral n’est pas inscrit à la liste des médicaments

de l’hôpital pour des raisons économiques.

Le granisétron ou l'ondansétron sont administrés en une seule dose, avant la chimiothérapie. Le

granisétron permet de prévenir les NVIC durant une période de 24 heures alors qu’il faut donner 16 à 24

mg d’ondansétron afin d’obtenir une protection au-delà de 12 heures. Dans le cas où une dose unique

de 8 mg d’ondansétron serait administrée pré-chimiothérapie, il pourrait être nécessaire de répéter une

dose d’ondansétron 8 à 12 heures plus tard pour s’assurer du même contrôle.

A Le palonosétron n’est pas inscrit à la liste du CHUM, car non inscrit à la liste des médicaments des établissements de santé de la RAMQ.

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Aucun de ces agents ne s’est avéré vraiment efficace dans le contrôle des NVIC retardés8-10,12. En effet,

on sait que l'excrétion urinaire du métabolite de la sérotonine, le 5-HIAA, atteint un pic 6 heures après

l'administration du cisplatine puis diminue de façon constante jusqu'au niveau de départ à l’intérieur de

24 heures. Cela démontrerait que les NVIC retardés ne sont pas associés à la sérotonine mais à d'autres

neurotransmetteurs, notamment la substance P. Dans certaines études, le métoclopramide, la

dexaméthasone et l’aprépitant se sont avérés supérieurs à l'ondansétron dans le contrôle des nausées

retardées13,14.

4.2 Les corticostéroïdes

Dexaméthasone (Decadronmd)

Bien que les corticostéroïdes ne soient pas approuvés comme agents antiémétiques, ils jouent un rôle

majeur dans la prévention des NVIC aigus et retardés et sont efficaces en agents simples et en

combinaison. La dexaméthasone augmente l'efficacité des antagonistes des récepteurs

sérotoninergiques 5-HT3 dans la prévention des NVIC aigus et elle représente l’option thérapeutique de

choix pour le contrôle des NVIC retardés.

Lorsqu'il y a déjà présence d'un corticostéroïde dans le traitement de chimiothérapie, il est préférable

d’évaluer la pertinence d'ajouter ou d’ajuster la dose de dexaméthasone dans la thérapie antiémétique.

Par exemple, si le patient reçoit un COP, un CHOP ou un GDP, on pourrait omettre la dexaméthasone

avant et après le traitement antinéoplasique (voir Annexe VII, Équivalence des corticostéroïdes).

Pour les chimiothérapies à potentiel émétisant sévère, une dose de dexaméthasone de 12 à 16 mg po

ou IV pré-chimiothérapie représente la posologie de choix et serait préférable car cette posologie est

plus efficace que les plus petites doses lorsque administrée avec un antagoniste des récepteurs 5HT315.

Pour les chimiothérapies à potentiel émétisant sévère sans aprépitant, une dose de 16 mg PO a été

choisie alors que pour les chimiothérapies à potentiel émétisant modéré ainsi que lorsque la

dexaméthasone est associée à l’aprépitant, une dose de 12 mg po est favorisée. Pour une raison

pratique, on utilisera 15 mg IV au lieu de 16 mg IV et 10 mg IV au lieu de 12 mg IV si la dexaméthasone

IV doit être utilisée.

La dose recommandée de dexaméthasone pour les chimiothérapies à potentiel émétisant modéré est

de 12 mg po ou IV pré-chimiothérapie16. À moins d’une contre-indication à la voie orale, la

dexaméthasone en comprimés sera priorisée pour des raisons économiques et pratiques. Bien que la

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biodisponibilité de la dexaméthasone soit d’environ 86 %, on considère les doses comme étant

équivalentes entre la voie IV et po.

4.3 Les antagonistes des récepteurs NK-1

Aprépitant (Emendmd)

Fosaprépitant (Emend IVmd) B

L’aprépitant est le premier agent de la classe d’antiémétiques qui agit comme antagoniste sélectif et

compétitif des récepteurs NK1 de la neurokinine au niveau du cerveau. Ces récepteurs NK1 semblent

directement impliqués dans la genèse des NVIC retardés. Ils sont présents sur les fibres afférentes du

nerf vague dans le tractus gastro-intestinal, de même qu’au niveau du noyau du tractus solitaire de la

formation réticulée latérale du bulbe rachidien dans le cerveau. L’activité de la substance P sur les

récepteurs NK1 au niveau du système nerveux central figure parmi les dernières étapes de la

pathogénèse de la réponse émétique.

En association avec la dexaméthasone et un anti 5-HT3, l’aprépitant prévient les NVIC aigus et retardés

induits par une chimiothérapie à base de cisplatine à haute dose avec un potentiel émétique élevé (≥ 70

mg/m2). L’efficacité de l’aprépitant pour le contrôle des NVIC lors d’une chimiothérapie hautement

émétisante comportant une anthracycline et de la cyclophosphamide en cancer du sein a aussi été

démontrée17.

L’aprépitant est principalement métabolisé par le cytochrome P450 (CYP) 3A4 et, à un moindre degré,

par le CYP1A2 et le CYP2C19. Il est un substrat, un inhibiteur modéré et un inducteur du CYP3A4 de

même qu’un inducteur du CYP2C9. Il y a donc un potentiel d’interactions médicamenteuses

significatives. On doit être prudent lors de l’administration concomitante de l’aprépitant avec des

antinéoplasiques métabolisés par le CYP3A4 tels que l’étoposide, la vinorelbine, le docétaxel,

l’ifosfamide et le paclitaxel. La monographie ne recommande pas de réduire la dose de ces agents

antinéoplasiques. Par contre, il est important de souligner que lors de l’administration concomitante

avec la dexaméthasone par voie orale, on doit réduire la dose du corticostéroïde utilisé comme

antiémétique pré et post-chimiothérapie. Notre protocole tient compte de cette contrainte.

L’aprépitant s’administre par voie orale, à raison de 125 mg au jour 1 et de 80 mg aux jours 2 et 3. Sa

biodisponibilité d’environ 65 % n’est pas affectée pas la nourriture. Dans les études publiées,

B Non inscrit à la liste du CHUM

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l’aprépitant était généralement bien toléré. La fatigue est l’effet indésirable le plus souvent rapporté.

Parmi les autres effets indésirables mentionnés, notons l’anorexie, le pyrosis, la constipation, la

diarrhée, la nausée et le hoquet.

4.4 Les antagonistes des récepteurs dopaminergiques

Prochlorpérazine (Stemetilmd)

Métoclopramide ( Maxeranmd ou Reglanmd ou Métoniamd)

Halopéridol (Haldolmd)

Olanzapine (Zyprexamd)

Dompéridone (Motiliummd)

Administration pré-chimiothérapie :

Utilisés seuls, les antagonistes des récepteurs dopaminergiques ne sont efficaces qu'en présence de

NVIC légers et modérés. Ils ne sont pas recommandés en monothérapie dans la prévention des nausées

aiguës induites par les antinéoplasiques à potentiel émétisant modéré ou sévère. Par contre, le

métoclopramide à haute dose IV peut être utilisé en présence de NVIC aigus, en plus de la thérapie

conventionnelle administrée.

Administration post-chimiothérapie :

Les antagonistes des récepteurs dopaminergiques sont des médicaments utiles pour traiter les NVIC

pouvant survenir à domicile malgré la thérapie initiale prescrite. Par contre, l'association des différentes

classes d’antagonistes des récepteurs dopaminergiques n'est pas recommandée à cause de leurs profils

d'effets indésirables similaires.

Prochlorpérazine

Le prochlorpérazine est disponible sous plusieurs formes (comprimé, suppositoire, injectable) ce qui en

fait un médicament utile pour traiter les nausées et/ou vomissements à domicile en post-

chimiothérapie. Lors de la mise à jour de ce document, la forme injectable était en rupture de stock

prolongée sans aucune date de retour sur le marché canadien. La dose utilisée est de 10 mg aux 6

heures (des doses journalières > 40 mg / 24 heures doivent être utilisées uniquement en présence de

cas résistants). La voie rectale est à éviter chez les patients en neutropénie prolongée à cause du risque

de translocation bactérienne avec l’insertion manuelle du médicament.

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Métoclopramide

Le métoclopramide exerce une double action anti-nauséeuse : d’abord au niveau central, où il exerce

une action anti-dopaminergique à dose usuelle, et au niveau périphérique, où il stimule la motilité

gastro-intestinale, éliminant l’inconfort des patients présentant un retard de vidange gastrique. À noter

que la dose doit être ajustée à la baisse en présence d’insuffisance rénale. Les doses usuelles utilisées

varient de 10 mg (dose fixe) à 0,5 mg/kg qid (dose variable) IV ou po. Il est à remarquer qu’à hautes

doses (2 à 3 mg/kg par dose), le métoclopramide possède des propriétés anti-sérotoninergiques.

Halopéridol

L’halopéridol à petite dose, bien que moins efficace que le métoclopramide en présence de NVIC aigus,

peut aussi être utilisé chez les patients présentant des NVIC réfractaires à la thérapie conventionnelle. Il

peut être utilisé en présence d’échec au métoclopramide ou au prochlorpérazine. Il est disponible sous

plusieurs formes (sous-cutanée, IV, po) et les doses recommandées se situent entre 0,5 à 2 mg po bid.

Olanzapine

L’olanzapine est un antipsychotique atypique ayant des propriétés antiémétiques via le blocage des

récepteurs dopaminergiques, sérotoninergiques, adrénergiques, histaminiques et muscariniques18. Bien

qu’il n’a pas l’indication officielle, il peut être utile chez des patients souffrant de nausées réfractaires ou

ayant une contre-indication à l’aprépitant ou la dexaméthasone. Des données récentes supportent aussi

son utilisation d’emblée, en prévention des nausées et vomissements pour certaines chimiothérapies

hautement émétisantes (cisplatine ≥ 70 mg/m2 et AC en cancer du sein). La dose étudiée en prévention

des nausées et vomissements est de 10 mg po die x 4 jours alors que celle utilisée en traitement est de

10 mg po die x 3 jours19-21. Toutefois, en pratique, la dose utilisée peut aussi varier de 2,5 à 5 mg po pré-

chimiothérapie puis 5 mg à 10 mg po par jour pour 48 à 120 heures5.

Dompéridone

Il s’agit d’un agent antidopaminergique oral qui agit en périphérie en stimulant la vidange gastrique et

en modifiant la stimulation de la zone réflexogène des chimiorécepteurs. Elle ne traverse pas la barrière

hémato-encéphalique et ne devrait donc pas entraîner d’effet sur le système nerveux central (ce qui

peut être utile chez les patients atteints de parkinson par exemple). Son action anti-nauséeuse semble

toutefois être moindre que celle du métoclopramide. On devrait préférer une administration sur une

base régulière plutôt qu’au besoin, à raison de 10 mg po qid. Pour les patients âgés de plus de 60 ans, la

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dose maximale recommandée par Santé Canada est de 30 mg par jour, car il y a un risque d’allongement

de l’intervalle QT22.

4.5 Autres classes

Lorazépam (Ativan MD)

Comme benzodiazépine, le lorazépam n’a pas d’effet antiémétique. Par contre, il est efficace contre les

NVIC anticipatoires lorsque utilisé en association avec les autres antiémétiques. En effet, le lorazépam

possède des effets anxiolytiques et amnésiques qui augmentent la satisfaction et le confort du patient

en diminuant l'appréhension et l'anxiété face au traitement de chimiothérapie et ses effets indésirables.

De plus, il diminue les réactions d'agitation et d'akathisie rencontrées chez certains patients recevant

des antagonistes des récepteurs dopaminergiques. La posologie recommandée est de 0,5 à 2 mg po ou

SL pré-chimiothérapie. L'efficacité des comprimés oraux de lorazépam administrés par voie sublinguale

serait comparable à celle obtenue avec les comprimés sublinguaux. Si les symptômes sont bien

contrôlés et qu'une sédation se manifeste, diminuer la dose de lorazépam jusqu'à un effet optimal

(selon l'algorithme utilisé). Le lorazépam peut aussi être utilisé en combinaison avec les autres

antiémétiques lors de NVIC réfractaires aux traitements de première ligne à des doses de 0,5 mg po bid

à tid prn.

Diphenhydramine (Benadrylmd)

Bien qu’elle ne soit pas pourvue d’activité antiémétique, la diphenhydramine (un antihistaminique) est

utilisée pour prévenir les réactions dystoniques aiguës (dites réactions extra-pyramidales) lors de

l’utilisation de hautes doses de métoclopramide. On suggère une dose minimum de 25 mg po/IV

ajoutée à chacune des doses de métoclopramide ≥ 0,5 mg/kg.

Dimenhydrinate (Gravolmd)

Le dimenhydrinate est un antihistaminique souvent utilisé pour traiter les nausées de toute origine.

Aucune ligne directrice ne le recommande pour traiter les NVIC en raison de son efficacité limitée.

Cependant, cet antihistaminique peut parfois être utilisé « au besoin » pour soulager les nausées

causées par certaines chimiothérapies faiblement émétisantes.

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5. MÉDICAMENT UTILISÉS POUR LA DYSPEPSIE

Plusieurs experts recommandent l’utilisation de traitements adjuvants aux antiémétique pour pallier des

symptômes comme la dyspepsie, un problème rencontré fréquemment dans notre pratique5. Après

évaluation du patient par les pharmaciens, s’il y a présence de dyspepsie causant des nausées et

vomissements ou de dyspepsie secondaire à la dexaméthasone le pharmacien pourrait initier ces

médicaments jusqu’au prochain rendez-vous avec le médecin traitant. L’initiation de ces médicaments

se limite aux doses suivantes.

5.1 Inhibiteurs de la pompe à protons

Pantoprazole 40 mg po die (Pantolocmd) C

Dexlansoprazole 30 mg po die (Dexilantmd) C

Esoméprazole 40 mg po die (Nexiummd) C

Lansoprazole 30 mg po die (Prevacidmd)

Rabéprazole 20 mg po die (Parietmd)

Oméprazole 20 mg po die (Losecmd ou Olexmd)

Ces agents sont inscrits à la liste de médicaments de la RAMQ et ils sont couverts par le RGAM (Régime

général d’assurance-médicaments du Québec) en vertu du prix minimum payable. Seuls l’esoméprazole

et le lansoprazole « fast-tabs » ont un supplément non couvert devant être assumé par le patient.

L’esoméprazole, le lansoprazole « fast-tabs » ou le dexlansoprazole pourraient être utilisés si le patient a

des problèmes de déglutition, qu’il utilise une gastrostomie ou un tube nasogastrique. Depuis mars

2014, Santé Canada a ajouté l’oméprazole à l’Annexe II en tant que médicament en vente libre23.

5.2 Antihistaminiques de type H2

Famotidine 20 mg po bid (Pepcidmd)

Ranitidine 150 mg po bid (Zantacmd)

Tous ces agents sont inscrits à la liste de médicaments de la RAMQ et ils sont couverts par le RGAM en

vertu du prix minimum payable.

C Inhibiteurs de la pompe à protons inscrits à la liste du CHUM

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6. ANNEXES

Annexe I

FACTEURS PHYSIOPATHOLOGIQUES POUVANT OCCASIONNER DE L'ÉMÈSE5,17,24

Médicaments Analgésiques opiacés Antibiotiques Anticholinergiques Anti-inflammatoires non stéroïdiens Digoxine Éthanol Théophylline

Troubles gastro-intestinaux Carcinome gastrique/pancréatique Constipation Gastro-entérite Gastroparésie Obstruction intestinale Stase gastrique Syndrome du côlon irritable Ulcère peptique

Désordres électrolytiques Alcalose métabolique Hypercalcémie Hyperglycémie Hypochlorémie Hypokaliémie Hyponatrémie Urémie Déséquilibres endocriniens Acidocétose diabétique Hyperparathyroïdisme Hypothyroïdie Insuffisance surrénalienne

Divers Atteinte vestibulaire Douleur (chronique ou sévère) Facteurs psychologiques Hépatite virale Hypotension Hypoxie Métastases cérébrales ou hépatiques Migraine Radiothérapie Status post-opératoire

§ Également adapté du précédent guide du département de pharmacie oncologie du CHUM

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Annexe II

POTENTIEL ÉMÉTISANT DES ANTINÉOPLASIQUES ADMINISTRÉS PAR VOIE INTRAVEINEUSE (AGENT SIMPLE)

Sévère > 90 %

Anthracycline + Cyclophosphamide (AC, FEC) ** Amsacrine Carmustine (≥ 250 mg/m2) Cisplatine ± Radiothérapie *

Cyclophosphamide > 1,5 g/m2 Dacarbazine (DTIC) Dactinomycine Ifosfamide ≥ 10 g/m2

Méchloréthamine

Melphalan Méthotrexate (≥ 1 g/m2) Streptozocine

Modéré 30-90 %

Amifostine 300 mg/m2 5-Azacytidine Bendamustine Busulfan Carboplatine Carmustine < 250 mg/m2

Clofarabine

Cyclophosphamide ≤ 1,5g/m2 Cytarabine >1 g/m2 Daunorubicine Doxorubicine Épirubicine Idarubicine Ifosfamide < 10g/m2

Interleukine-2 12.5 MU/m2 Irinotécan Méthotrexate 250 mg à 1 g/m2

Mitomycine Oxaliplatine Temozolomide Trabectedine

Léger 10-29 %

Amifostine 300 mg/m2 Brentuximab-vedotin Cabazitaxel Carfilzomib Cytarabine 100 à 1000 mg/m2 Docétaxel Doxorubicine liposomale Éribuline

Étoposide 5-Fluorouracile bolus Gemcitabine Ibritumomab Interferon-alpha > 5 MU/m2

Interleukine-2 12.5 MU/m2 Méthotrexate 50 à 250 mg/m2 Mitoxantrone

Nab-paclitaxel Paclitaxel Pemetrexed Raltitrexed Romidepsin Teniposide Thiotepa Topotécan Trastuzumab-emtansine (Kadcyla)

Faible < 10 %

Alemtuzumab Arsenic (trioxyde d’) Bevacizumab Bléomycine Blinatumomab Bortezomib Cetuximab Cladribine Cytarabine < 100 mg/m2

Daratumumab Décitabine Dexrazoxane

Fludarabine 5-Fluorouracile perfusion Gemtuzumab ozogamycin

Interféron-alpha 5MU/m2 Ipilimumab L-Asparaginase

Méthotrexate 50 mg/m2

Nelarabine Nivolumab Obinituzumab Ofatumumab Panitumumab

Pegasparaginase Peginterféron Pembrolizumab Pertuzumab Ramucirumab Rituximab Temsirolimus Trastuzumab (Herceptin) Vinblastine Vincristine Vinorelbine

* Dose et durée des antiémétiques variables selon la dose de cisplatine (voir algorithme 1) ** Hautement émétisant si doses de doxorubucine ≥ 60 mg/m

2 ou d’épirubicine ≥ 100 mg/m

2 en cancer du sein

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Annexe III

POTENTIEL ÉMÉTISANT DES ANTINÉOPLASIQUES ADMINISTRÉS PAR VOIE ORALE (AGENT SIMPLE)

Sévère > 90 %

Hexaméthylmélamine (Altrétamine)

Procarbazine

Modéré 30-90 %

Busulfan ≥ 4 mg/jour Crizotinib Cyclophosphamide ≥ 100mg/m2 Estramustine

Imatinib Lenvatinib Lomustine (CCNU) Mitotane

Olaparib Témozolomide Vismodegib

Léger 10-29 %

Axitinib Bosutinib Busulfan < 4 mg/jour Cabozantinib Capécitabine Cyclophosphamide <100 mg/m2

Dabrafenib

Étoposide Évérolimus Fludarabine Lapatinib Lénalidomide Palbociclib Pomalidomide

Nilotinib Sunitinib Trétinoïne Vandétanib Vémurafénib Vémurafénib et cobimétinib

Faible < 10 %

Afatinib Chlorambucil Dasatinib Erlotinib Géfitinib Hydroxyurée Imatinib

Melphalan Mercaptopurine Méthotrexate Osimertinib Pazopanib Ponatinib Régorafenib

Ruxolitinib Sorafenib Thalidomide Thioguanine Tramétinib Vorinostat

Adapté de l’expérience clinique en oncologie du CHUM et de diverses lignes directrices17,24-26

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Annexe IV

ALGORITHMES DE PRÉVENTION DES NAUSÉES ET VOMISSEMENTS ASSOCIÉS À LA CHIMIOTHÉRAPIE ADMINISTRÉE PAR VOIE INTRAVEINEUSE

Algorithme # 1

Chimiothérapie à potentiel hautement émétisant (> 90 %)

Protocoles A : Cisplatine > 40 mg/m2 * B : Cisplatine ≤ 40 mg/m2 et

AC et FEC-100 en cancer du sein C : SANS cisplatine

Pré-chimio

Aprépitant 125 mg po

Ondansétron 24 mg po D

Dexaméthasone 12 mg po E

± Olanzapine 10 mg F

Lorazépam 1 mg po prn



Dexaméthasone 8 mg po E o 12 mg pour AC et FEC-100

± Olanzapine 10 mg F



Dexaméthasone 16 mg po E


Post-chimio

Aprépitant 80 mg po x 48h

Dexaméthasone 8 mg po die x 96h

± Olanzapine 10 mg po die x 72h F

Prochlorpérazine 10 mg po/IR ou métoclopramide 10 mg po q6h prn

Aprépitant 80 mg po x 48h


± Olanzapine 10 mg po die x 72h F

Prochlorpérazine 10 mg po/IR ou métoclopramide 10 mg po q6h prn


Prochlorpérazine 10 mg po/IR ou métoclopramide 10 mg po q 6 h prn

Si échec à la thérapie standard

Dans les premières 24 heures

Considérer l’ajout d’une dose d’ondansétron 8 mg po subséquente 12 heures post-chimiothérapie ou modifier l’ondansétron po pré-chimiothérapie pour le granisétron 1 mg IV

Considérer l’ajout de métoclopramide 30 mg (ou 0,5 mg/kg) + diphenhydramine 25 à 50 mg IV post-chimio

Algorithme 1C : considérer l’ajout d’aprépitant si indiqué

Après 24 heures

S’assurer de la prise adéquate des antiémétiques

Prolonger la prise de dexaméthasone s’il y a lieu

Prise régulière de prochlorpérazine ou métoclopramide si indiqué

Considérer l’ajout d’aprépitant ou de l’olanzapine (2,5 à 5 mg po pré-chimio, 2,5 à 5 mg po le soir de la chimio puis 5 à 10 mg po par jour x 3 jours) ou autre thérapie selon le cas

* Exceptions :

GDP : Utiliser l’algorithme 1C et OMETTRE la dexaméthasone PRÉ et POST chimiothérapie (déjà incluse dans le protocole). Considérer l’ajout d’emblée de l’olanzapine (ex.: si nausées par le passé).

Cisplatine sur plusieurs jours (ex. : BEP) : On privilégie l’aprépitant 125 mg po jour 1 puis 80 mg po die + ondansétron 24 mg po die les jours de cisplatine + dexaméthasone 8 mg po die les jours de cisplatine + 2 jours post. (Pas d’aprépitant post-chimiothérapie d’emblée.)

ESHAP : Jours 1-4 : Utiliser l’algorithme 1C et OMETTRE dexaméthasone PRÉ chimiothérapie. Jour 5 : algorithme 1C avec dexaméthasone 8 mg po pré. Jours 6-7 (post-chimio) : dexaméthasone 8 mg po die.

Cisplatine-Pemetrexed : Algorithme 1A avec dexaméthasone 4 mg po bid x 6 jours (du jour -1 à +4) avec une dose supplémentaire de 8 mg le matin du traitement

Cisplatine-Docétaxel : Conserver dexaméthasone po bid pour les antinauséeux post-chimio TIP : Éviter l’aprépitant et utiliser l’olanzapine (interaction ↑ risque de neurotoxicité reliée à l’ifosfamide)

D

Ondansétron peut être remplacé par le granisétron 1 mg IV E

Dexaméthasone peut être remplacée par une dose semblable IV (12 mg po = 15 mg IV et 16 mg po = 20 mg IV) F

Considérer l’ajout d’emblée de l’olanzapine pour protocole incluant cisplatine ≥ 70 mg/m2 ou AC en cancer du sein

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Algorithme # 2

Chimiothérapie à potentiel modérément émétisant (30-90 %) *

Protocoles A : Protocoles à base de carboplatine,

d’anthracyclines (incluant FEC-50) et FOLFIRINOX ou FOLFOXIRI

B : Autres (FOLFOX, FOLFIRI, etc.)

Pré-chimio

Ondansétron 16 mg po G

Dexaméthasone 12 mg po H

Lorazépam 1 mg po ou sublingual prn

Ondansétron 16 mg po 6

Dexaméthasone 12 mg po 7

Lorazépam 1 mg po ou sublingual prn

Post-chimio Dexaméthasone 8 mg po die x 48 h

Prochlorpérazine 10 mg po/IR q 6 h prn ou métoclopramide 10 mg po q 6 h prn




S’assurer que la dose de dexaméthasone est adéquate

Considérer l’ajout d’une dose d’ondansétron po subséquente 12 heures post-chimiothérapie ou modifier l’ondansétron po pré-chimiothérapie pour le granisétron 1 mg IV

Considérer l’ajout de métoclopramide 30 mg (ou 0,5 mg/kg) + diphenhydramine 25 à 50 mg IV post-chimiothérapie

Après 24 heures

S’assurer de la prise adéquate des antiémétiques

Considérer l’ajout de dexaméthasone 8 mg po die x 48 h (ou plus selon le cas)

Prise régulière de prochlorpérazine ou métoclopramide si indiqué

Utiliser algorithme 1

* Exceptions :

Trabectedine : Algorithme 2A avec dexaméthasone à 20 mg IV pré-chimiothérapie (recommandé par le fabricant pour prévenir toxicité hépatique)

Paclitaxel-Carboplatine aux 3 semaines : Algorithme 2A avec prémédication de dexaméthasone 20 mg po x 2 doses (12 heures et 6 heures pré-chimiothérapie) en prévention des allergies

Paclitaxel-Carboplatine aux semaines + radiothérapie : Algorithme 2A avec prémédication de dexaméthasone 10 mg IV

5-Azacitidine : Ondansétron 8 mg po seul, pré-chimiothérapie

R-FC : Algorithme 2B sauf donner dexaméthasone 20 mg IV pré rituximab

Carboplatine-Pemetrexed : Algorithme 2A avec dexaméthasone 4 mg po bid x 4 jours (du jour -1 à +2) avec une dose supplémentaire de 8 mg le matin du traitement pré-chimiothérapie

CAV (Cyclophosphamide-Adriamycine-Vincristine) : Algorithme 2A

CHOP et COP : Algorithme 2B mais omettre la dexaméthasone pré-chimiothérapie

TCH (Taxotere-carboplatine-Herceptin) et TC (Taxotere-cyclophosphamide) : Algorithme 2B avec dexaméthasone 8 mg po bid jours -1, 0 et +1

G

Ondansétron peut être remplacé par le granisétron 1 mg IV H

Dexaméthasone po peut être remplacée par une dose semblable IV (12 mg po = 10 mg IV)

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* Exceptions :

Carfilzomib, docétaxel, doxorubicine liposomale, paclitaxel, pemetrexed (pas d’autre antiémétique pré-chimio que dexaméthasone déjà incluse dans le protocole)

* Emploi d’un agent antiémétique au besoin. Le choix devrait se faire selon :

L’expérience antérieure du patient s’il y a lieu,

L’efficacité de l’antiémétique,

Le profil d’effets indésirables,

La dose et la voie d’administration

Algorithme # 3

Chimiothérapie à potentiel faiblement émétisant (10-30 %) *

Protocoles A : Protocoles à base d’étoposide,

mitoxantrone ou topotécan B : Autres protocoles (ex : 5-FU bolus,

DeGramont, gemcitabine, MTX ou cytarabine)

Pré-chimio Dexaméthasone 8 mg po Prochlorpérazine 10 mg po

Post-chimio Prochlorpérazine 10 mg po/IR q 6 h prn ou

métoclopramide 10 mg po q 6 h prn Prochlorpérazine 10 mg po/IR q 6 h prn ou

métoclopramide 10 mg po q 6 h prn



S’assurer de la prise adéquate d’antiémétiques au besoin

Utiliser algorithme 2.

Algorithme # 4

Chimiothérapie à potentiel très faiblement émétisant (< 10 %)

Pré-chimio Aucune *

Post-chimio Prochlorpérazine 10 mg po/IR q 6 h prn ou métoclopramide 10 mg po q 6 h prn




Utiliser algorithme 3.

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Annexe V

ALGORITHMES DE PRÉVENTION DES NAUSÉES ET VOMISSEMENTS ASSOCIÉS À LA CHIMIOTHÉRAPIE ADMINISTRÉE PAR VOIE ORALE

Algorithme # 1

Chimiothérapie à potentiel modéré à hautement émétisant * * Utiliser cet algorithme d’emblée seulement pour : Témozolomide et Lomustine

Pré-chimio Ondansétron 8 mg po bid ou tid x 24 h ou granisétron 1 à 2 mg po




S’assurer de la prise adéquate d’antiémétiques au besoin.

Ajouter un agent d’une classe pharmacologique différente.

Algorithme # 2

Chimiothérapie à potentiel léger ou faiblement émétisant

Pré-chimio Aucune





Utiliser algorithme 1 ou donner une dose de prochlorpérazine ou métoclopramide avant la chimiothérapie.

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Annexe VI

ALTERNATIVE À L’ALGORITHME #1 EN CAS DE CONTRE-INDICATION À L’APRÉPITANT

Alternative si contre-indication à l’aprépitant

Pré-chimio Olanzapine 2,5 à 5 mg po

Ondansétron 24 mg po

Dexaméthasone 16 mg po

Post-chimio Olanzapine 2,5 à 5 mg po HS le soir de la chimio puis 2,5 à 10 mg po par jour x 72 heures

Dexaméthasone* 16 mg po die x 48 à 96 heures


*La dexaméthasone peut être omise post-chimio si olanzapine donné à 10 mg po die

ALTERNATIVE À L’ALGORITHME #1 EN CAS DE CONTRE-INDICATION À LA DEXAMÉTHASONE

Basé sur extrapolations et expérience

Alternative si contre-indication ou minimisation de l’utilisation de la dexaméthasone pour les chimiothérapies à potentiel hautement émétisant

Pré-chimio Olanzapine 2,5 à 5 mg po

Ondansétron 24 mg po


Post-chimio Olanzapine 2,5 à 5 mg po HS le soir de la chimio puis 2,5 à 10 mg po par jour x 72 heures

Aprépitant 80 mg po die aux jours 2 et 3


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Annexe VII

Doses équivalentes des corticostéroïdes utilisés en chimiothérapie17,27

Corticostéroïde Dose équivalente

Dexaméthasone po/IV 0,8

Méthylprednisolone IV 4

Prednisone po 5

Hydrocortisone po 20

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Annexe VIII

Recommandations pour la prophylaxie et le traitement des nausées et vomissements au cours d’une radiothérapie chez l’adulte24,28

Potentiel émétisant Site de radiothérapie Traitement

Sévère (> 90 %) Irradiation corporelle totale 60 minutes pré-radiothérapie :

Ondansétron 16 mg po avec ou sans dexaméthasone po

Modéré (60-90 %) Abdomen total ou partiel

Radiothérapie hémi-corporelle, Mantelet

60 minutes pré-radiothérapie : Ondansétron 8 mg po avec ou sans

dexaméthasone po

Léger (30-60 %)

Pelvis Portion inférieure du thorax

Irradiation craniospinale Radio-chirurgie cérébrale

60 minutes pré-radiothérapie : Ondansétron 8 mg po

Faible ( 30 %) Cerveau, tête et cou,

Peau, sein, extrémités

Antiémétiques au besoin :

Ondansétron 8 mg po q 8 h prn, Prochlorpérazine 10 mg po/IR q 6 h prn OU

Métoclopramide 10 mg po q 6 h prn

Si échec : Changer de médicament ou opter pour la voie IV

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Annexe IX

Comparaison des différentes lignes directrices sur les antiémétiques en oncologie

Potentiel

émétisant

Rx

A/N

MASCC26

(2010)

ASCO24

(2011)

BCCA25

(2012)

CEPO17

(2012)

CCO29

(2013)

NCCN5

(2014)

ÉLEVÉ

PRÉ 5HT3 + DEX

+ APR/FOS

5HT3 + DEX

+ APR/FOS

5HT3 + DEX

+ APR/FOS

5HT3 + DEX

+ APR/FOS

5HT3 + DEX

+ APR/FOS

5HT3 + DEX

+ APR/FOS

POST

APR + DEX

ou DEX

(si FOS)

APR + DEX

ou DEX

(si FOS)

APR + DEX

ou DEX

(si FOS)

APR + DEX

ou DEX

(si FOS)

APR + DEX

ou DEX

(si FOS)

APR + DEX

ou DEX

(si FOS)

MODÉRÉ

PRÉ PALO +

DEX

PALO/5HT3

+ DEX 5HT3 + DEX 5HT3 + DEX 5HT3 + DEX

PALO/5HT3

+ DEX ±

APR

POST DEX

(5HT3 si CI) DEX DEX DEX DEX

5HT3/DEX

± APR

FAIBLE

PRÉ

DEX, 5HT3,

MET ou

PRO

DEX DEX, MET

ou PRO

DEX, MET

ou PRO DEX

DEX, MET

ou PRO

POST - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

MINIMAL

PRÉ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

POST - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Notes : MASCC : AC/FEC = Modérément émétisant mais nécessite l’ajout de l’aprépitant sans DEX post NCCN : Ajout de lorazépam, anti-H2 ou IPP pour chaque catégorie de NVIC

Légende : - DEX = Dexaméthasone po ou IV - 5HT3 = Antagoniste 5HT3 de votre choix - PALO = Palonosétron - APRE = Aprépitant - MET = Métoclopramide - PRO = Prochlorpérazine

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Annexe X

Coût des différents médicaments antiémétiques*

Médicaments Coûts par unité ($ CAN)

Aprépitant TRI-PACK (125-80-80 mg) po 92,44 $

Fosaprépitant 150 mg IV 92,44 $

Granisétron 1 mg po 10,76 $

Granisétron 1 mg IV 1,72 $

Ondansétron 8 mg po 0,19 $

Ondansétron 8 mg IV 1,59 $

Palonosétron 0,50 mg po 65,00 $

Décadron 4 mg po 0,05 $

Décadron 10 mg IV 1,02 $

Prochlorpérazine 10 mg po 0,21 $

Prochlorpérazine 10 mg supp 1,50 $

Métoclopramide 10 mg po 0,06 $

Métoclopramide 10 mg IV 5,92 $

Métoclopramide 30-50 mg IV 14,15 $

Olanzapine 10 mg po 0,08 $

Halopéridol 1 mg po 0,06 $

Halopéridol 1 mg sous-cutané 1,01 $

Nabilone 0,5 mg po 0,55 $

* Prix payé par le CHUM avec ou sans contrat d’achats de groupe de Montréal (Sigma-Santé avril 2015)

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Annexe XI

Tableau synthèse de l’innocuité des agents utilisés en prévention des nausées et

des réactions allergiques en grossesse29

Classe Recommandations

Antagonistes sérotoninergiques 5HT3

Privilégier l’ondansétron.

Antihistaminiques

Les antihistaminiques de 2e génération (cétirizine et loratadine) sont maintenant privilégiés comparativement à la diphenhydramine pour le traitement de la rhinite allergique en raison de la meilleure tolérance et de données d’innocuité adéquates. Diphenhydramine est toujours considérée sécuritaire en grossesse.

Le dimenhydrinate peut être utilisé à tous les trimestres.

Privilégier la ranitidine comme anti-H2.

Antagonistes dopaminergiques

Prochlorpérazine : Peut être utilisé à tous les trimestres. Dose utilisée comme antiémétique ne pose pas de risques connus.

Métoclopramide : Peut être utilisé à tous les stades de la grossesse.

Halopéridol : utilisation probablement sécuritaire pendant le 2e ou 3e trimestre mais nécessite surveillance accrue pour syndrome extrapyramidal.

Olanzapine : Peu de données, mais rassurantes quant à l’usage de cet antipsychotique.

Corticostéroïdes

Peuvent être utilisés à tous les trimestres. Si possible, favoriser la prednisolone, la prednisone ou la méthylprednisolone en raison de la courte demi-vie. (Peu de données avec la dexaméthasone, mais traverse le placenta).

Inhibiteurs de la pompe à protons

Utilisé en dernière ligne contre le reflux gastro-oesophagien, l’oméprazole serait la molécule de choix étant donné que c’est l’IPP ayant cumulé le plus de données en grossesse.

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Annexe XII

Tableau synthèse du risque de l’allongement de l’intervalle QT de chaque antiémétique

Médicament Risque Commentaires Références

Prochlorpérazine Aucun cas rapporté avec

prochlorpérazine po ou IR; hypotension avec la voie IV

Rapporté avec autres antipsychotiques de type

phénothiazines (chlorpromazine, prométhazine,)

Phénothiazines (en général) sont contre-indiquées selon

www.qtdrugs.org

30-32

Métoclopramide

Risque conditionnel (i.e. augmenté si d’autres médicaments

allongeant le QT sont administrés en même temps); augmentation

du QT chez volontaires sains avec voie IV; effets cardiaques avec voie

IV

ajouté à la liste de médicaments à éviter car augmentation de QT en association avec médicaments à

risque;

30-33

Granisétron Risque possible; cas rapportés

surtout avec la voie IV;

La monographie de produit recommande des précautions si

antécédents d’arythmies.

30-32,34

Ondansétron

Doses supérieures ou égales à 32 mg IV non recommandées par la

FDA; avertissement pour la voie IV surtout; dose-dépendant

30-32,35,36

Dimenhydrinate Un seul cas rapporté Le cas rapporté était en pédiatrie

mais avec usage concomitant d’ondansetron par voie IV

30,32,35

Olanzapine Cas rapportés avec surdoses

surtout (patients qui le prenaient comme antipsychotique)

30,32,37

Halopéridol

Torsades de pointes et prolongation de l’intervalle QT

rapportés; surtout avec la voie IV et avec dropéridol;

Cas rapportés incluant décès par arythmie; hypotentsion

lorsqu’administré par voie IV

30,31

Aprépitant

Bradycardie; ne pas utiliser avec des médicaments qui allongent le QT et qui sont métabolisés par le

3A4

30

http://www.qtdrugs.org/

22 février 2017 27

7. RÉFÉRENCES

1. Hesketh PJ. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. N Engl J Med 2008;358:2482-94.

2. Kamen C, Tejani MA, Chandwani K, et al. Anticipatory nausea and vomiting due to chemotherapy. Eur J Pharmacol 2014;722:172-9.

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Prévention et traitement des nausées et vomissements