44 OSTRY DY¯UR 2010 � tom 3 � numer 2

Przypadek zamkniêtego skojarzonego obra¿eniapiersiowo-brzusznego

Simultaneous thoracoabdominal injury � a case report

Tadeusz PrzystaszRobert BrzozowskiArkadiusz Chmieliñski

Klinika Chirurgii Ogólnej, Onkologiczneji Torakochirurgii CSK MONWojskowy Instytut Medyczny w WarszawieKierownik: doc. dr hab. med. Krzysztof Pa�nik

S³owa kluczowe:skojarzone obra¿enia piersiowo-brzusznetêpe obra¿enia brzuchatêpe obra¿enia klatki piersiowej

Key words:simultaneous thoracoabdominal injuriesblunt abdominal traumablunt chest trauma

DONIESIENIA KLINICZNECLINICAL NOTES

Opisano przypadek 51-letniego mê¿czy-zny po wypadku komunikacyjnym, w wyni-ku którego dozna³ skojarzonego obra¿eniapiersiowo-brzusznego. Badanie tomografiikomputerowej (TK) pozwoli³o rozpoznaæpierwotnie przeoczone, czê�ciowo zaotrzew-nowe rozerwanie �ciany jelita grubego. Wy-soko oceniono przydatno�æ, skuteczno�æ imo¿liwo�ci badania TK, które by³o w staniewychwyciæ bardzo wczesne i dyskretne obja-wy, nieobecne w badaniu przedmiotowym.

In this article the case of 51-years old manafter thoracoabdominal trauma due car acci-dent has been described. Thanks to computedtomography (CT), extraperitoneal lacerationof large bowels has been diagnosed. We esti-mated CT as very useful, efficacy and a lot ofcapabilities diagnostic noninvasive accuratedtechnique.

Adres do korespondencji:Dr n. med. Robert BrzozowskiWojskowy Instytut MedycznyKlinika Chirurgii Ogólnej, Onkologiczneji Torakochirurgii CSK MON04-141 Warszawa, ul. Szaserów 129Tel. s³u¿b. (022) 681-63-00, (022) 681-85-42Fax: (022) 810-06-21e-mail: chirstan@wim.mil.pl

Skojarzone obra¿enia piersiowo-brzuszne, zarówno otwarte jak i zamkniê-te, sprawiaj¹ czêsto du¿e problemy roz-poznawcze i lecznicze [1-4]. Wspó³cze-sne metody obrazowania, jak na przyk³adtomografia komputerowa (TK), mog¹bardzo u³atwiæ i przyspieszyæ ich diagno-stykê. Badanie TK brzucha pozwala nietylko oceniæ stan narz¹dów mi¹¿szowychi stwierdziæ obecno�æ p³ynu (krwi) w ja-mach cia³a. Umo¿liwia równie¿ wczesnerozpoznanie nawet niewielkich, przenika-j¹cych uszkodzeñ przewodu pokarmowe-go, narz¹dów po³o¿onych zarówno we-wn¹trz- jak i pozaotrzewnowo [5-7].

Opis przypadkuMê¿czyzna 5-letni P.F. (hist. chor.

3281/05), w styczniu 2005 r. zosta³ przy-jêty w trybie ostrego dy¿uru chirurgicz-nego i hospitalizowany w Klinice Chirur-gii Ogólnej, Onkologicznej i Torakochi-rurgii CSK MON WIM w Warszawie zpowodu obra¿eñ doznanych w wynikuwypadku samochodowego. Z wywiaduzebranego od zespo³u medycznego udzie-laj¹cego pomocy na miejscu zdarzeniadrogowego wynika³o, ¿e poszkodowanyby³ pasa¿erem samochodu osobowego,który zjecha³ na pobocze i uderzy³ czo³o-wo w betonow¹ przeszkodê. Samochódnie posiada³ poduszek powietrznych,mê¿czyzna by³ przypiêty do fotela pasa-mi bezpieczeñstwa, na miejscu obok kie-rowcy. W relacji �wiadków, przód pojaz-du uleg³ zniszczeniu. Mê¿czyzna pamiê-ta³ okoliczno�ci zdarzenia, przytomno�cinie straci³. Po wypadku zg³asza³ skargi na

ból w klatce piersiowej i uczucie dusz-no�ci. Po przyjêciu do szpitala stwierdzo-no u niego bolesno�æ uciskow¹ mostka idolnych ¿eber po lewej stronie, normo-tensjê (RR 115/60 mm Hg), umiarkowa-n¹ tachykardiê (HR 80-96/min), nie-znaczne sp³ycenie i przyspieszenie odde-chu (liczba oddechów 16-18/min), SpO

2-

94%. W badaniach RTG i TK rozpozna-no z³amanie trzonu mostka i ¿eber VI-VIII po stronie lewej, cechy st³uczeniap³uc z obecno�ci¹ niewielkich krwiakóww jamach op³ucnych, niewielkie uszko-dzenie �ciany aorty zstêpuj¹cej, obecno�æpêcherzyków gazu w �ródpiersiu i nie-znaczn¹ ilo�æ gazu w jamie otrzewnowej(w przestrzeni zaotrzewnowej i krez-kach). Chory nie zg³asza³ ¿adnych dole-gliwo�ci ze strony brzucha i przewodu po-karmowego a badaniem przedmiotowymnie stwierdzono w tym zakresie niepra-wid³owo�ci (rycina 1 i 2).

Ze wzglêdu na stabilny stan choregopoprzestano na obserwacji i leczeniu ob-jawowym obra¿eñ klatki piersiowej, za�brzuch � ze wzglêdu na brak jakichkol-wiek objawów klinicznych � uznano za�zdrowy�, chocia¿ obecno�æ gazu w wy-mienionych miejscach wskazywa³a namo¿liwo�æ otwarcia �wiat³a przewodu po-karmowego, w tym narz¹dów le¿¹cychpozaotrzewnowo-dwunastnicy i odbytni-cy. Po oko³o 24 h poszkodowany zacz¹³odczuwaæ rozlane, sta³e, stopniowo nasi-laj¹ce siê bóle brzucha. Wyst¹pi³o jegowzdêcie, zaniknê³a perystaltyka, pojawi-³y siê objawy podra¿nienia, a nastêpniezapalenia otrzewnej. Powtórzona TK

45OSTRY DY¯UR 2010 � tom 3 � numer 2

jamy brzusznej brzucha wykaza³a naciekzapalny krezki i przestrzeni zaotrzewno-wej, wiêksz¹ ilo�æ gazu w przestrzenizaotrzewnowej, wolny p³yn w jamieotrzewnej i rozdêcie jelit (rycina 3 i 4).

Wykonano zwiadowcz¹ laparotomiê.�ródoperacyjnie potwierdzono zmianyopisywane w TK oraz rozpoznano 2-cen-tymetrowe rozerwanie jelita na granicyokrê¿nicy esowatej i odbytnicy, czê�cio-

wo wewn¹trz, czê�ciowo pozaotrzewno-we, oklejone sieci¹ wiêksz¹. Wykonanooperacjê Hartmanna. Po 4 tygodniachimplantowano stent-graft do aorty zstê-puj¹cej, a po 4 miesi¹cach odtworzono

Rycina 1Tomografia komputerowa klatki piersiowej i brzucha po przyjêciuchorego do szpitala.

Rycina 2Tomografia komputerowa klatki piersiowej wykonana po przyjêciuchorego. Obustronnie krwiaki w jamach op³ucnej i rozedma �ródpiersia.

Rycina 3Kontrolne badanie TK po 24 godzinach. Wolny gaz i naciek zapalny wprzestrzeni zaotrzewnowej i �ródpiersiu.

Rycina 4Obraz brzucha w kontrolnym badaniu TK po 24 godzinach. Du¿a ilo�æwolnego gazu i naciek zapalny (zewn¹trz- i wewn¹trzotrzewnowo).

46 OSTRY DY¯UR 2010 � tom 3 � numer 2

ci¹g³o�æ przewodu pokarmowego.

Omówienie i dyskusjaTêpe skojarzone obra¿enia piersio-

wo-brzuszne stanowi¹ nie³atwy problemdiagnostyczno-leczniczy i mog¹ byæprzeoczone [2]. W odró¿nieniu od obra-¿eñ przenikaj¹cych, czêsto nie wykazuj¹siê tak spektakularn¹ dynamik¹ chorobo-w¹ i �miertelno�ci¹ [1,8,9]. Zmiany czyn-no�ciowe i morfotyczne zachodz¹ce wnarz¹dach bêd¹cych pod wp³ywem dzia-³ania urazu têpego mog¹ rozwijaæ siê po-woli. Ich skutki w obrêbie obu czê�ci tu-³owia potêguj¹ siê i niekorzystnie wza-jemnie na siebie wp³ywaj¹ [2,10]. Nie-jednokrotnie stajemy przed konieczno-�ci¹ podjêcia decyzji o leczeniu opera-cyjnym oraz wyboru kolejno�ci czê�cicia³a i sposobu zaopatrzenia uszkodzeñ[1,8,11]. W rozstrzygniêciu dylematówterapeutycznych, poza obserwacj¹ stanuzdrowia chorego, w istotny sposób po-magaj¹ nowoczesne techniki obrazowa-nia, a zw³aszcza TK [1,5,6,12]. Metodata, szczególnie w nowoczesnym wydaniu,przy zastosowaniu techniki spiralnej i ob-razowania wysokiej rozdzielczo�ci (32.lub 64. rzêdowa TK), z ocen¹ przed i popodaniu kontrastu, charakteryzuje siêdu¿¹ czu³o�ci¹ i swoisto�ci¹ w wykrywa-niu i ocenie zmian pourazowych narz¹-dów klatki piersiowej i brzucha [5,6]. Ba-danie kliniczne i TK, a mówi¹c ogólniej� nieinwazyjne i inwazyjne procedury

diagnostyczne, wzajemnie siê uzupe³nia-j¹ [5,13,14]. Klinicy�cie pomog¹ podj¹æw³a�ciw¹ decyzjê terapeutyczn¹ a radio-logowi � po uzyskaniu wiêkszej ilo�cidanych o stanie zdrowia chorego � umo¿-liwi¹ ewentualnie zweryfikowaæ metodo-logiê diagnostyczn¹. Nierzadko umo¿li-wiaj¹ odst¹pienie od leczenia operacyj-nego. Niew³a�ciwe jest bezkrytyczne kre-owanie postêpowania leczniczego w opar-ciu jedynie o opisy badañ obrazowych [5],przy braku jawnych dowodów patologii iprzy dobrym stanie zdrowia pacjenta.Zmusza nas to jednak do wnikliwegoprzyjrzenia siê choremu i wskazuje kie-runki w pog³êbieniu diagnostyki [3,5,10,14]. W tym konkretnym przypadkuumo¿liwi³o to zastosowanie w³a�ciwychprocedur terapeutycznych w celu osi¹-gniêcia ostatecznego sukcesu rozpoznaw-czo-leczniczego.

PodsumowaniePrzedstawiony przypadek ilustruje

przydatno�æ, skuteczno�æ i mo¿liwo�cibadania TK, które by³o w stanie wychwy-ciæ bardzo wczesne i dyskretne objawywskazuj¹ce w tym przypadku na uszko-dzenie i otwarcie �wiat³a przewodu po-karmowego.

Pi�miennictwo1. Asensio JA, Arroyo H, Veloz W et al. Pen-

etrating Thoracoabdominal Injuries: OngoingDilemma - Which Cavity and When? World JSurg 2002; 26: 539-543.

2. Przystasz T. Postêpowanie w przenikaj¹cych

skojarzonych obra¿eniach postrza³owychpiersiowo-brzusznych. Lek Wojsk 1987; 3-4:208-211.

3. Abakumov MM, Smoliar AN, TkeshelashviliTT. Diagnosis and treatment of simultaneousinjuries of the thorax and abdomen. Khirurgiia(Mosk) 2005; 1: 4-8.

4. Radenovski D, Lulchev D, Cherveniakov A.Combined trauma - an analysis of a 10-yearperiod. Khirurgiia (Sofiia) 1996; 49: 30-38.

5. Clarke JR, Hayvard CZ, Santora TA et al.Computer-generated Trauma ManagementPlans: Comparison with Actual Care. World JSurg 2002; 26: 536-538.

6. Federle M, Crass R, Brouke R et al. Com-puted tomography in blunt abdominal trauma.Arch Surg 1982; 117: 645-650.

7. Briusov P, Efimenko N, Rozanov V. Special-ized surgical care of severe mechanical multi-ple trauma. Vestn Khir Im I I Grek 2001; 160:43-47

8. Carey JE, Koo R, Miller R et al. Laparosco-py and thoracoscopy in evaluation of abdomi-nal trauma. Am Surg 1995; 61: 92-95

9. Witkowski Z, Lasek J, Kopiszka K et al.Obra¿enia postrza³owe. Wiad Lek 2006; 59:341-345

10. Matar ZS. The Clinical Profile Of PolytraumaAnd Management Of Abdominal Trauma InGeneral Hospital In The Central Region Of TheKingdom Of Saudi Arabia. The Internet Jour-nal of Surgery 2006; 14: 2.

11. Zellweger R, Navsaria PH, Hess F et al.Transdiaphragmatic pleural lavage in penetrat-ing abdominal trauma. Br J Surg 2004; 91:1619-1623.

12. Sivit CJ, Taylor GA, Eichelberger MR. ChestInjury in Children with Blunt AbdominalTrauma: Evaluation with CT. Radiology 1989;171: 815-818.

13. Asensio JA, Petrone P, Wo CJ et al. Non-invasive hemodynamic monitoring of patientssustaining severe penetrating thoracic, abdomi-nal and thoracoabdominal injuries for early rec-ognition and therapy of shock. Scand J Surg2006; 95: 152-157.

14. Friese RS, Coln CE, Gentilello LM. Laparo-scopy Is Sufficient to Exclude Occult Dia-phragm Injury after Penetrating AbdominalTrauma. J Trauma 2005; 58: 789-792