Pseudoaneurizma kao komplikacija Pseudoaneurizma kao komplikacija primjene vanjske fiksacije prema

Ilizarovuprimjene vanjske fiksacije prema

IlizarovuIlizarovuPrikaz slučaja i pregled literature

IlizarovuPrikaz slučaja i pregled literature- Prikaz slučaja i pregled literature- Prikaz slučaja i pregled literature

Robert KuduzRobert Kuduzspecijalizant ortopedijeOB “Josip Benčević”, Slavonski Brodspecijalizant ortopedijeOB “Josip Benčević”, Slavonski Brod

Definicija pseudoaneurizme• Pseudoaneurizma, ili lažna

i j dil t ij k žilaneurizma je dilatacija krvne žile sa puknućem unutarnja dva ili sva tri sloja stijenke krvne žile sasloja stijenke krvne žile sa kontinuiranim protokom krvi koji je ograničen okolnim vezivnim tkivomograničen okolnim vezivnim tkivom ili trombom.

• Za razliku od prave aneurizmeZa razliku od prave aneurizme krvne žile, pseudoaneurizma nije ograničena sa sva tri sloja (tunicaograničena sa sva tri sloja (tunica intima, media i adventitia).

Patogeneza• Pseudoaneurizme su najčešće posljedica medicinskih zahvata

koji obuhvaćaju krvne žile (endovaskularni zahvati, vaskularna ki ij t l t ij ) li j iti i k lj di tkirurgija, transplantacija), ali se mogu javiti i kao posljedice tupe traume ili istezanja krvne žile.

Kod primjene anjskog fiksatora rok može biti direktna le ija• Kod primjene vanjskog fiksatora uzrok može biti direktna lezija stijenke krvne žile, uvrtanje krvne žile oko pina prilikom boranja ili položaj pina u blizini krvne žile kada njene pulzacije dovode do oštečenja, te kod produženja udova istezanjem krvne žile.

• U retrospektivnim studijama kao rizični čimbenici navode se:

• ženski spol (2,6:1), hipertenzija (1,52:1), povećan BMI (2,21:1), šećerna bolest (1,11:1), razni periproceduralni čimbenici (npr. primjena antikoagulansa)

• Javljaju se na mjestu pojave osteohondroma, osobito na di t l dij l tk lj ič k ti i k i l dij ldistalnom dijelu natkoljenične kosti i proksimalnom dijelu nadlaktične kosti

Priroda nastanka bolestiPriroda nastanka bolestiPriroda nastanka bolestiPriroda nastanka bolesti

Parcijalna transekcija

Kontrakcija presječenih krajeva

Povećanje arterijskog defekta

Pojačano krvarenje

Hematom

Organizacija hematoma

Pseudoaneurizma

Klinička slika• Najčešće se opisuje kao pulsirajuća masa sa čujnim

sistoličkim šumom i fremitusomsistoličkim šumom i fremitusom.

• Praćena je lokalnim hematomom, oteknućem, bolovima te neurološkim simptomimate neurološkim simptomima.

• Može biti praćena i odsutnošću pulsa distalno od mjesta pseudoaneurizmepseudoaneurizme.

• Klinička slika ovisi o vremenu pojave simptoma od trenutka operacije (nekoliko sati do više mjeseci) itrenutka operacije (nekoliko sati do više mjeseci) i veličini same pseudoaneurizme te okolnim komprimiranim strukturama.p

• Kod primjene vanjskog fiksatora najčešće se javlja profuzno uporno krvarenje iz područja pina iliprofuzno uporno krvarenje iz područja pina ili Kirschnerove žice.

Dijagnostika

• Temeljiti klinički pregled najčešće je dovoljan zaTemeljiti klinički pregled najčešće je dovoljan za postavljanje čvrste sumnje.

• Dijagnoza se potvrđuje ultrazvučnim pregledom• Dijagnoza se potvrđuje ultrazvučnim pregledom zahvaćene regije uz prikaz protoka primjenom Color Doppler metode.

• Od ostalih metoda može se koristiti angiografija, MSCT angiografija, MRI.g g j ,

• Diferencijalno dijagnostički u obzir dolazi: hematom, AV fistula, tumor mekih česti, neurom, granulom okofistula, tumor mekih česti, neurom, granulom oko stranog tijela ili absces.

Prikaz slučaja (I)

• Bolesnik D. V., rođen 1988. godine, košarkaš, g ,

• prvi puta zaprimljen u našu ustanovu dana 16. rujna 2007.

D F t i i t l t ( l 17°)• Dg: Fractura cruris sin. operata male sanata (crus valgus 17°)

• Iz anamneze:

• 2005. prometna nesreća - u vanjskoj ustanovi učinjena otvorena repozicija i osteosinteza

• Postoperativno rasterećivan kroz tri mjeseca

• Nakon povratka punoj aktivnosti osjetio bol u lijevoj a o po at a pu oj a t ost osjet o bo u je ojpotkoljenici i gležnju

• Pregledom u našoj klinici indicirana korekcija valgusa eg edo u ašoj c d c a a o e c ja a gusapotkoljenice lijevo uz pomoć VF po Ilizarovu

Prikaz slučaja (II)• 17. rujna 2007. učini se:

• Op:• Op:

1.Osteotomia fibulae sin.

2.Extractio alanthesis e tibiae sin.

3.Osteotomia correctiva varisans tibiae sin.3.Osteotomia correctiva varisans tibiae sin.

•Aplicatio FE sec. Ilizarov

• Postoperativno 2. dan dren ex, vertikalizacija i FT

• 4. dan porast temperature - uvedeni Orbenin i Klindamicin

• Povremeno subfebrilan do otpusta dana 1. listopada 2007

• Upute o nastavku naučenih vježbi te opterećenje 10 kg na• Upute o nastavku naučenih vježbi, te opterećenje 10 kg na podlogu uz korištenje dvije podlakatne štake

Prikaz slučaja (III)• Hitni prijem dana 16. studenog 2007.

• DG: Haematoma cruris sin• DG: Haematoma cruris sin.

• Anamnestički pojava krvarenja u području proksimalna dva pina anterolateralno i posteromedijalno tijekom 4 postoperativnoganterolateralno i posteromedijalno tijekom 4. postoperativnog tjedna.

• Upućen na KBC Rebro gdje se učini angiografija (DSA) iUpućen na KBC Rebro gdje se učini angiografija (DSA) i dijagnosticira prisutnost pseudoaneurizme prednje tibijalne arterije lijevo veličine 2,9x3,8 cm.

• 23. studenog 2007. učini se perkutana transarterijska intervencija desnim femoralnim pristupom sa postavljanjem jednog “stent grafta” te plasiranja tri spirale do posti anjajednog “stent-grafta” te plasiranja tri spirale do postizanja optimalnog rezultata na mjestu intervencije.

• Daljnja vaskularizacija lijeve potkoljenice putem stražnje tibijalne• Daljnja vaskularizacija lijeve potkoljenice putem stražnje tibijalne i fibularne arterije.

Prikaz slučaja (IV)• Nakon zahvata bez komplikacija i većih tegoba.

• Primjenjena antibiotska i tromboprofilaksa (Klindamicin Orbenin• Primjenjena antibiotska i tromboprofilaksa (Klindamicin, Orbenin, Fraxiparin)

• Otpušten kući dana 27 studenog 2007 godine• Otpušten kući dana 27. studenog 2007. godine.

• Novi prijem 18. prosinca 2007. godine.

• U kliničkoj slici sukrvavo gnojna-sekrecija iz najdistalnijeg pina uz povišenu temperaturu.

• Učinjen antibiogram

• Antibiotska terapija Orbeninom i Klimicinom

• Color Doppler-om se potvrdi da nema vaskularnih anomalija

• Klinički u dobrom stanju i subjektivno zadovoljan otpušten kućiKlinički u dobrom stanju i subjektivno zadovoljan otpušten kući uz hod punim opterećenjem bez štaka.

Liječenje pseudoaneurizmi

M j d i jč šć ij lj j k lik• Manje pseudoaneurizme najčešće same zacijeljuju ukoliko nema daljnje prisutnosti primarnog uzroka.

Najčešće medicinske metode liječenja pseudoaneurizme su:• Najčešće medicinske metode liječenja pseudoaneurizme su:

• manualna kompresija

• kompresija ultrazvučnom sondom

• perkutano injiciranje trombina u pseudoaneurizmu

• transarterijska zatvaranje “stent-graftom” ili embolizacija

• kirurška operacija: ligacija i podvezivanje vrata• kirurška operacija: ligacija i podvezivanje vrata pseudoaneurizme uz šave na ciljnoj arteriji, “end-to-end” anastomoze ili postavljanje grafta

Pregled literature (I)

• U literaturi većinom su opisani pojedinačni slučajevi.

• Prvi prikazani slučaj pseudoaneurizme prednje tibijalne arterije prilikom primjene Ilizarova opisao je Griffith 1998. godine.

• Dhal i suradnici opisuju seriju bolesnika tijekom 8 p j j jgodina sa 13 pseudoaneurizmi od kojih su 5 bile uzrokovane primjenom vanjskih fiksatora (4 Ilizarova).

• Svi slučajevi zahtjevali su bilo kiruršku bilo intervencijsku terapijuintervencijsku terapiju

• Retrospektivna analiza plasiranja pina pokazala je da u svim slučajevima nisu poštovane “sigurne zone”u svim slučajevima nisu poštovane sigurne zone

Int. J. Care Injured 2001

Pregled literature (II)

• McKee i suradnici su u seriji primjene Ilizarova na 86 d 84 b l ik bilj žili j86 udova u 84 bolesnika zabilježili pojavu svega jedne pseudoaneurizme J. Orthop. Trauma. 2003

• Tiwari i suradnici su istraživajući uzroke femoralne pseudoaneurizme kod prijeloma femura tijekom 10 godina zabilježili 8 slučajeva u kojima predominiraju fiksatori po Ilizarovu (6 slučajeva) ANZ J. Surg. 2007

• Osim opisanih radova sa vanjskim fiksatorima opisuju se slučajevi pseudoaneurizmi i kod primjene p j j p p jostalih ortopedskih zahvata - artroskopije, TEP kuka i koljena, intramedularne fiksacije, te perkutanih fiksacija SI zglobova, frakture acetabuluma i sl.

Zaključak

• Pseudoaneurizme su rijetka ali• Pseudoaneurizme su rijetka, ali potencijalno opasna komplikacija primjene vanjskog fiksatora.p j j g

• Najbolja prevencija je pravilna primjena tehnike uz poznavanje anatomskihtehnike uz poznavanje anatomskih odnosa u području izvođenja operativnog zahvata - dobro planiranje op. zahvata.a a a dob o p a a je op a a a

• U slučaju pojave krvarenja za vrijeme izvođenja op zahvata najbolje je izvućiizvođenja op. zahvata najbolje je izvući pin i komprimirati krvnu žilu, te ponovno plasirati pin u drugom smjeru.plasirati pin u drugom smjeru.

Hvala na pažnji!Hvala na pažnji!