pseudoartrosis infecciosa estudio de caso

7/24/2019 pseudoartrosis infecciosa estudio de caso

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Acta Ortopdica Mexicana 2012; 26(4): Jul.-Ago: 255-259

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Caso clnico

Seudoartrosis infectada en tibia, un caso infantil.

Caso clnico y revisin de la literatura

Mora-Ros FG,* Antonio-Romero CE,** Meja-Rohenes LC,*** Corts-Gmez J,****

Lpez-Marmolejo A,**** Franco-Lpez EA**

Hospital Regional General Ignacio Zaragoza, ISSSTE

RESUMEN. La osteomielitis crnica postrau-

mtica y la seudoartrosis infectada de tibia son

problemas complejos que se asocian a una im-

portante morbilidad, que pueden comprometer la

viabilidad de la extremidad afectada. La edad de

presentacin ms frecuente es de 2 a 6 aos, conpredominio en el sexo masculino 2:1. Se presenta el

caso de un paciente masculino de 4 aos con diag-

nstico de seudoartrosis infectada, a la exploracin

se detect fstula en regin anterior de pierna de-

recha, con exudado de material purulento, imposi-

bilidad para el apoyo y la marcha, se le efectuaron

estudios radiogrficos, cultivo de exudado y toma

de biopsia. El tratamiento consisti en terapia an-

timicrobiana, desbridamientos quirrgicos, aplica-

cin de injerto seo autlogo. Se logr el control de

la infeccin, la consolidacin de la tibia y se resta-

bleci la funcin.

Palabras clave: ostemielitis, pseudoartrosis, in-

jerto, infeccin.

ABSTRACT. Chronic posttraumatic osteomy-

elitis and infected pseudoarthrosis of the tibia are

complex problems associated with considerable

morbidity which may compromise the viability of

the involved limb. The most frequent age of pre-

sentation is 2 to 6 years, with predominance inmales at a 2:1 ratio. We present the case of a male

4 year-old patient with diagnosis of infected pseu-

doarthrosis. During the physical exam a fistula

was detected in the anterior aspect of the right leg,

with discharge of purulent material, and inabil-

ity for weight bearing and gait. X-rays, culture of

the exudate and biopsy were performed. Treat-

ment consisted of antimicrobial therapy, surgical

debridements, and application of an autologous

bone graft. The infection was controlled, the tibia

healed, and function was restored.

Key words: osteomielitis, pseudoartrosis, graft,

infection.

* Mdico adscrito Hospital Regional General Ignacio Zaragoza,

ISSSTE, Mdulo Ortopedia Peditrica.

** Mdico residente de 4 ao de Ortopedia y Traumatologa, Hospital

Regional General Ignacio Zaragoza, ISSSTE, Universidad La Salle.

*** Jefe de Servicio de Ortopedia Hospital Regional General IgnacioZaragoza, ISSSTE.

**** Mdico adscrito en el Departamento de Ortopedia Peditrica,

Instituto Nacional de Pediatra, SSA.

Direccin para correspondencia:

Dr. Flix Gustavo Mora Ros

Av. Zaragoza, Nm. 1711, Col. Ejrcito Constitucionalista, Mxico, D.F.,

Iztapalapa CP 09220

E-mail: [email protected]

Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/actaortopedica

Nivel de evidencia: V (Act Ortop Mex, 2012)

Introduccin

La seudoartrosis de huesos largos en nios es una pato-

loga rara.1La seudoartrosis infectada se ha definido como

el estado de fracaso de la unin sea e infeccin persistente

en el sitio de fractura durante al menos seis a ocho meses.2

La osteomielitis crnica postraumtica y la seudoartrosisde tibia son problemas complejos que se asocian a una im-

portante morbilidad y pueden poner en peligro la viabili-

dad del miembro afectado.3El desarrollo de la infeccin

sea puede ser consecuencia de una infeccin de partes

blandas que por contigidad afecta al hueso. La circula-

cin sangunea sea es lenta a nivel de las metfisis en los

nios, lo cual facilita la implantacin de grmenes. Esto,

acompaado de la desnutricin, propicia disminucin de la

resistencia inmunolgica y por consiguiente se facilita el

proceso infeccioso. El microorganismo que ms frecuen-



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temente causa infeccin sea es el Staphylococcus aureus.La seudoartrosis infectada puede desarrollarse despus deuna fractura expuesta o de una intervencin quirrgica, enespecial, osteotoma que se infecte. La osteomielitis crni-ca hematgena puede llegar a complicarse con una fractu-ra, de modo que sta puede evolucionar a la seudoartrosis,con lo cual se tiene nuevamente seudoartrosis infectada.2,4

De los mecanismos mencionados, la fractura expuesta esla causa ms comn de infeccin y seudoartrosis. La tibiaes el hueso ms frecuentemente afectado por seudoartro-sis infectada despus de una fractura expuesta.2Los facto-res asociados a seudoartrosis infectada son el tejido seoexpuesto sin cobertura peristica, exudado purulento,hueso necrtico, perdida de tejido blando, osteomielitis,osteopenia, infeccin polibacterial multirresistente.1Paraefectuar el diagnstico radiogrfico de seudoartrosis infec-tada, se observan los datos de infeccin sea habituales yno se han formado puentes seos en por lo menos dos detres corticales en dos proyecciones ortogonales.5-7La metadel tratamiento de tales lesiones son: la erradicacin de la

infeccin, el establecimiento de la unin sea y el creci-miento continuo de la tibia, evitando el mal alineamientoy la diferencia de la longitud; esto se puede lograr con undesbridamiento a fondo, seguido de uso de antibiticos es-pecficos y estabilizacin.1,2Para establecer el tratamientose hace una evaluacin integral del paciente, que incluyevaloracin de partes blandas, cantidad de involucro y gradodel dao asociado en la extremidad y el germen. La prdidasea y la infeccin activa son los factores cruciales relacio-nados con el tratamiento y pronstico.2El depsito localde antibiticos complementa la antibioticoterapia sistmi-ca.7Los colgajos locales o libres pueden ser necesarios. Larestauracin de los defectos seos o la consolidacin sea

pueden conseguirse con injertos seos, en caso de grandesdefectos se necesita osteognesis por distraccin8o injertoseo vascularizado.4,6Otras tcnicas incluyen retiro del ma-terial de fijacin, tibializacin del peron, uso de fijadoresexternos en combinacin con uno o varios de los mtodosmencionados.

La creencia de que las fracturas en los nios sanan r-pidamente conduce a perder un enfoque adecuado que, asu vez, puede traducirse en inaceptable morbilidad y trata-miento prolongado.1Muchas de estas lesiones amenazan lasupervivencia de la extremidad y el cirujano se enfrenta a laposibilidad de elegir entre una amputacin y el salvamento

de la extremidad. El cirujano debe estar seguro de que lasupervivencia de la extremidad ser aceptable despus deltratamiento, superando las expectativas que pueda ofreceruna prtesis.1

Presentacin del caso

Paciente masculino de cuatro aos de edad enviado deChiapas con antecedente de traumatismo en pierna a nivelde tuberosidad anterior de la tibia derecha, la cual desa-rrolla celulitis que evoluciona a osteomielitis, en Noviem-

bre de 2006; un mes despus present fractura en terrenopreviamente daado, metafisiaria proximal de tibia derechacon peron integro. Se realizaron mltiples desbridamien-tos quirrgicos y aplicacin de frula posterior muslopo-dlica de yeso. Evolucion con perodos intermitentes dereactivacin de la infeccin. En Mayo de 2007, acudi aeste hospital con diagnstico de seudoartrosis infectada

activa. El paciente present fistula en herida quirrgicaprevia con drenaje de caractersticas purulentas, se realiztoma de biopsia y cultivo con reporte de Staphylococcusaureuscon antibiograma sensible a vancomicina, cuya ad-ministracin se haba iniciado de manera emprica desdeel ingreso del paciente y se continu por 30 das (Figura1). Posteriormente, se aplic dicloxacilina por 10 das porva intravenosa y 30 das por va oral. Se realiz desbri-damiento quirrgico en tres ocasiones con 5 litros de so-lucin fisiolgica mezclada con 5 g de amikacina, ya sindatos clnicos y sistmicos de infeccin activa se aplic in-jerto seo autlogo, utilizando un tercer fragmento libre enbloque previamente fenestrado (Figura 2). Se coloc frula

de yeso muslopodlica durante ocho semanas, iniciandola movilidad de la extremidad y a las 10 semanas iniciapoyo parcial progresivo (Figura 3 a y b). Actualmente, elpaciente se encuentra libre de infeccin tanto clnicamentecomo en laboratorio, ya que los controles seriados de velo-cidad de sedimentacin globular y protena C reactiva sonnormales y las imgenes radiogrficas muestran datos deconsolidacin y remodelacin sin evidencia de infeccin.Los arcos de movilidad de las articulaciones adyacentesson completos con una marcha normal desde las 22 sema-nas de evolucin. Clnica y radiogrficamente no presentadismetra de miembros plvicos a los cuatro aos de evolu-cin (Figuras 4 y 5).

Figura 1a.Imagenradiogrfica antero-posterior con seu-doartrosis de tibiaderecha. b.Imagenradiografa lateralcon seudoartrosis detibia derecha.

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Discusin

En la literatura no existen reportes de casos en nios de

cuatro aos de edad con seudoartrosis infectada y su ma-nejo. La seudoartrosis infectada es una de las situacionesmas difciles de tratar.2La tibia es la que presenta ms fre-

cuentemente la seudoartrosis infectada y la osteomielitiscrnica postraumtica.9La combinacin de la inestabilidadmecnica y la infeccin de una fractura proporcionan unacondicin desfavorable en la curacin de una fractura. Losproblemas de seudoartrosis infectada incluyen varios pun-tos: osteomielitis, prdida sea y de partes blandas, osteope-nia adyacente, rigidez articular, deformidades complejas,

desigualdades de longitud de la extremidad e infeccin po-libacteriana multirresistente.Algunos reportes indican quedespus de una fractura expuesta se presenta hasta en un43% de seudoartrosis infectada, en un 45% despus de lacolocacin de algn implante y 12% despus de osteomie-litis crnica hematgena.2Nuestro caso coincide con lo re-portado en la literatura en la afectacin a tibia y se presenten forma hematgena, siendo sta la causa menos frecuentereportada en la literatura.

La aparicin de avances farmacuticos, tcnicos y bio-lgicos especficos en las ltimas dcadas han mejoradoel manejo y pronstico en esta patologa.10Se han descritogran variedad de tcnicas para su tratamiento, entre stas:

el uso de antibiticos locales como perlas metilmetacrilatocon gentamicina, desbridamiento y retiro del material de fi-jacin, antibioticoterapia intravenosa, tibializacin del pero-n, osteognesis de distraccin.9Los antibiticos adecuadosdeben ser elegidos despus del aislamiento y las pruebas desusceptibilidad a antibiticos del agente infeccioso; un anti-bitico especfico para tratar los estafilococos (por ejemplo:nafcilina, cido fusdico, cloxacilina, vancomicina y teico-planinas) debe ser ingerido, en espera de los resultados delos cultivos, un tanto cuanto empricamente y despus sedebe reemplazar por el antibitico especfico. La duracinde la terapia antimicrobiana depende de la duracin de lainfeccin, del organismo, del adecuado tratamiento quirr-

gico, de la resistencia y de la caracterizacin del antibitico.

Figura 2.Imagen que muestra el tercer fragmento de la fractura que seutiliz como injerto autlogo.

Figura 4.Imagen clnicade las extremidades pl-vicas.

Figura 3a.Fotografa de radiografa anteroposterior con formacin de ca-llo seo hipertrfico. b.Fotografa de radiografa lateral con formacin decallo seo hipertrfico.

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Este documento es elaborado por Medigraphic

El tratamiento durante seis semanas con antibitico es de-fendido en gran medida por la experiencia en la osteomie-litis crnica hematgena infantil.2En el presente estudio,el paciente fue manejado con vancomicina por 30 das conbase en lo reportado en estudios previos, corroborando lasensibilidad por el reporte del cultivo y resultado del anti-biograma. Posteriormente, se aplic dicloxacilina durante

10 das por va intravenosa y 30 das por va oral de lo cualse obtuvo buen resultado con este manejo.El desbridamiento y la reseccin de los extremos de

los huesos, con circulacin comprometida y secuestrecto-ma, estn indicados en los casos graves de infeccin.4Laseudoartrosis generalmente consolida si el desbridamientoes adecuado en el sitio de la misma y acompaada de unaoptima estabilizacin de la fractura entre hueso e injerto.Un desbridamiento insuficiente se asocia a una alta tasa derecidivas. Un desbridamiento adecuado, con el objetivo deresecar todos los tejidos infectados, provoca frecuentemen-te grandes defectos de partes blandas y tejido seo, por loque debemos conocer las tcnicas quirrgicas para lograr

una reconstruccin adecuada tanto de los defectos seoscomo de los defectos de partes blandas.11La curacin dela fractura se produce si se controla la actividad bacterianay si se garantiza un medio ambiente vascular adecuado enel sitio de fractura. Dentro del desbridamiento debemos re-secar ampliamente fistulas, tejido blando infectado y tejidode granulacin; si existiera la sospecha de infeccin, debenser sometidos a exmenes histolgicos y microbiolgicos.2Fragmentos seos libres o desvitalizados, incluyendo los se-cuestros, deben ser eliminados.1,2La escisin del hueso deberealizarse hasta obtener sangrado puntiforme y as obtener

un tejido seo sano.2El canal medular debe mantenersepermeable y cubrir la herida con compresas hmedas.2Ennuestro caso, se determin utilizar el tercer fragmento seolibre de dudosa viabilidad como injerto seo para lograr unareconstruccin del defecto seo como lo reportado por JainAK y cols.2

En la desbridacin se irriga con solucin salina a 0.9%

(ms de 5 l).5

Algunos autores recomiendan la utilizacinde antimicrobianos en el manejo quirrgico; por ejemplo, sepueden mezclar con el injerto seo, la vancomicina ms tresmpulas de gentamicina colocadas en la tibia y se rellena elsitio de seudoartrosis. En el postquirrgico se recomiendautilizar: vancomicina 500 mg cada seis horas y gentamicina60 mg cada ocho horas intravenosa en infusin para 24 ho-ras. Tambin se recomienda la deambulacin con proteccin(ortesis) del soporte seo y drenaje, el cual se retira cincodas despus.5Las investigaciones del laboratorio incluyenvelocidad de sedimentacin globular y protena C reactivapara el seguimiento de la erradicacin de la infeccin.12Eluso de la tcnica de Ilizarov en el tratamiento de la seudoar-

trosis infectada es un tratamiento eficaz, la infeccin puedeser erradicada por la eliminacin radical de hueso muerto,tejidos infectados e implantes. La fijacin de Ilizarov utili-zando una corticotoma y osteognesis por distraccin pro-porciona estabilidad, la oportunidad de recuperar la longitudoriginal de la extremidad y correccin de la deformidad. Elproblema ms comn es la larga duracin y la incomodidaddel paciente por el uso del aparato. La larga duracin pue-de ser un factor predisponente de infeccin en el sitio dela insercin de los clavos y rigidez articular adyacente.12Sila extremidad presenta sensibilidad distal, circulacin distalintacta, el salvamento de la extremidad y la reconstruccin,es preferible a la amputacin.2En algunos casos es necesa-

rio realizar osteotoma al peron, la cual se realiza al mismonivel de la lesin en tibia, ya que mantiene la longitud y nopermite rotacin. La prdida sea mayor de 2 cm y 50%de la circunferencia, siempre requieren de injerto seo li-bre. La colocacin de injerto seo cortico-esponjoso, injertoseo vascularizado, peron no vascularizado, histognesispor distraccin, injerto seo posterolateral y peron proti-bia son opciones descritas para seudoartrosis infectada cono sin prdida de masa sea2y el uso de fijadores externos encombinacin con uno o varios de los mtodos anteriormentemencionados.9Por la edad del paciente y el tamao de la he-rida quirrgica, se decidi manejar con frula de yeso para

poder realizar curaciones y vigilancia, ya que la literatura nohace mencin de la fijacin en pacientes de tan corta edad.Watson Jones seala que la distraccin fue perjudicial

para la consolidacin de la fractura.11Asimismo, recomien-da iniciar la terapia fsica y la rehabilitacin para el forta-lecimiento muscular, dos o tres semanas despus de habercurado los tejidos blandos.12La curacin del hueso se puedecalificar con base en los criterios de Paley: excelente, cuandola unin se logr junto con la ausencia de infeccin, una de-formidad menor de 7 y la longitud de la extremidad con unadiscrepancia menor de 2.5 cm; buena, cuando haba unin

Figura 5a.Imagen de radiografa anteroposterior con integracin del injer-to y resolucin de la seudoartrosis de tibia derecha. b.Imagen de radiogra-fa lateral con resolucin de la seudoartrosis.

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con dos de los otros tres criterios; regular, cuando slo unode los tres criterios se cumpli a lo largo de la unin y, porltimo, malo, cuando hay persistencia de la seudoartrosis einfeccion.4 En el estudio de Tadashi T y cols., la duracintotal de tratamiento, hasta la cicatrizacin sea completa, fuede ocho meses.12En este caso, el paciente obtuvo un resulta-do excelente, con base en los criterios de Paley.

En algunos casos se requiere la reconstruccin de la cu-bierta cutnea. Sin embargo, al tratar estos casos tan difci-les, los resultados del tratamiento deben extenderse ms alldel simple control de la infeccin, con la meta de obteneruna extremidad funcional, bien alineada y libre de fstulas.El resultado debe ser similar o superior al obtenido conamputacin y prtesis. El tratamiento debe ser coordinadocon un enfoque multidisciplinario y debe tener como metaa largo plazo, la minimizacin de los efectos econmicos ysicosociales para reintegrar funcionalmente al paciente a suactividad habitual.

Conclusin

Todo lo anterior nos hace ver que el tratamiento de laseudoartrosis infectada de la tibia es un problema complejo,en el que se debe considerar la antibioticoterapia como pri-mera lnea de manejo independientemente del tratamientoquirrgico.13Tcnicamente se trata de una ciruga exigente.La evolucin del paciente despus de su tratamiento quirr-gico, hasta cierto punto, es incierta, ya que cada uno debeser evaluado individualmente por los diferentes factores yantecedentes que pueda presentar;asimismo, vemos que lacolocacin de injerto autlogo, coralina o liofilizado, unavez controlado el proceso infeccioso, es adecuado para eltratamiento de la seudoartrosis de la tibia.14-16

Liow RY, Jain AK y el resto de autores opinan que la cu-racin de la seudoartrosis infectada se produce si se identificay erradica la bacteria activa; si se garantiza un medio ambientevascular en el sitio de fractura, unafijacin estable, una cober-tura de tejidos blandos, un injerto seo y un desbridamientoadecuado; as como la reconstruccin del defecto seo o esti-mulo del mismo con protena morfogentica, todo esto ayuda-do del tratamiento con antibitico local y sistmico.1,2,6,7,11,17,18

En nuestro paciente, el manejo fue enfocado ms hacia laerradicacin de la infeccin; por lo que, a la fecha, se encuentrainactiva, incluso sin brindar una estabilizacin de la seudoar-trosis evolucion adecuadamente hasta la consolidacin sea.

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A C a n d i t s c o n t e n t m a y n o t b e c o p i e d o r e m a i l e d t o m u l t i p l e s i t e s o r p o s t e d t o a l i s t s e r v

w i t h o u t t h e c o p y r i g h t h o l d e r ' s e x p r e s s w r i t t e n p e r m i s s i o n . H o w e v e r , u s e r s m a y p r i n t ,

d o w n l o a d , o r e m a i l a r t i c l e s f o r i n d i v i d u a l u s e .

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