Psicoprofilaxis Quirrgica

Psicoprofilaxis QuirrgicaSexto HEE-3Integrantes:Abad Sojos Andrea GabrielaAlbn Tonato Sthefany MichelleCaicedo Peafiel Andres OctavioCaiza Guallichico Marina ElizabethMurgueytio Cevallos Raul EduardoUniversidad Central Del EcuadorCarrera de MedicinaCtedra de PsiquiatraDr. Rosero

ContenidoIntroduccin2Definicin6BENEFICIARIOS DE LA PSICOPROFILAXIS QUIRRGICA7ESTRS PREOPERATORIO8La ansiedad preoperatoria:9PSICOPROFILAXIX QUIRURGICA EN NIOS10ORIGEN DE LA PSICOPROFILAXIS EN NIOS.10CONCEPTO Y OBJETIVO DE LA PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA EN LA INFANCIA.11NECESIDAD Y COMPLICACIONES DE LA PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA EN NIOS.11PREVENCION PSICOSOMATICA EN CIGURIA INFANTIL SEGN EL PERIODO EVOLUTIVO DE LA NIEZ.12EFECTOS DEL DAO ORGANICO EN EL NIO SEGN SU PERSEPECTIVA Y DESARROLLO.13EFECTOS DEL DAO ORGANICO SEGN SU ESTADO PSICO SOCIAL FAMILIAR.13TECNICAS DE PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA.16EL PAPEL DE LA FAMILIA EN LA PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA.17IMPACTO DE LA PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA EN NIOS.18BIBLIOGRAFIA18

Introduccin

La mayora de las personas en algn momento de nuestras vidas debemos enfrentarnos a una ciruga o a un procedimiento mdico de complegidad. Muchas veces incluso sacarnos una muela, o hacernos un estudio de diagnstico nos produce ansiedad o miedos. En estas situaciones, se ve involucrado como pocas veces nuestro cuerpo y esto provoca efectos en el psiquismo que debemos poder elaborar para llegar en un estado ptimo a la situacin. Se ha comprobado que ante cirugas o procedimientos mdicos complejos, un proceso de psicoprofilaxis tiene efectos postivos, tanto en el momento actual, como en el pos operatorio.En el mundo la Psicoprofilaxis Quirrgica oP.Q., se orienta a las intervenciones psicolgicas ante enfermedades mdicas de resolucin quirrgica. Desde la denominacin de "preparacin psicolgica para las intervenciones quirrgicas", surge en pases anglosajones hacia fines de la II Guerra Mundial.En laArgentinacomienza a practicarse en la dcada del 60 y organiza su quehacer en la ciruga peditrica. Son pioneras en este campo, Mara Ins Egozcue, Mara Rosa Glasserman, Arminda Aberasturi, Florinda Glocer yMara Mucci. Por su visin integradora, se convierte en un conjunto de conocimientos, acciones, recursos y habilidades especficas. En las ltimas dcadas, los desarrollos de laPsicologala enmarcan en laPsicologa Clnicay de laSalud.Se trata de una prctica de lmites precisos que se ubica en interseccin interdisciplinaria de laPsicologay laMedicina. Dicha interseccin posibilita integrar al "psi" en equipos y servicios quirrgicos. Su prctica no se limita a la asistencia psicolgica de enfermos quirrgicos, se extiende a su familia, se integra interdisciplinariamente, con y en el equipo quirrgico. En esta prctica el espectro de aplicaciones es heterogneo, dado que los procedimientos quirrgicos estn en relacin con la enfermedad en s, el rgano, aparato o sistema comprometido; los riesgos, la complejidad del acto mdico. Adems, posibilita detectar precozmente sntomas psicolgicos que pueden afectar el curso de la enfermedad y requieren asistencia psicolgica en: oncologa, trasplantes de rganos, urgencias y emergencias, cuidados intensivos,cuidados paliativosy pacientes con lmite de vida, entre otras especialidades. En tal sentido, la P.Q., sin apuntar a la "psicologizacin" de la problemtica quirrgica ni "reducirla" a lo orgnico aborda los sntomas psicolgicos que se producen ante el proceso que conduce a una ciruga. El tratamiento de dichos sntomas requiere trabajar en comunicacin estrecha con los cirujanos y tener en cuenta las peculiaridades del contexto quirrgico.Psicoprofilaxis ObsttricaEl parto Psicoprofilctico naci en la Unin Sovitica en el ao 1930. Cuando un grupo de mdicos de esa nacin empez a aplicar las tcnicas de Condicionamiento del fisilogo ruso Ivn Petrvich Pvlov a las parturientas, para que su respuesta a las contracciones uterinas fuera positiva, exenta de miedo o dolor. Es en 1952 cuando el toclogo francs F. Lamaze (1958) presenta, en la Policlnica de los Metalrgicos de Pars, el primer caso de parto sin dolor, llevando a cabo un programa de educacin al parto a travs de seis sesiones de dos horas con 15 mujeres y basado fundamentalmente en la informacin fisiolgica y en diversas tcnicas de control de estmulos. En 1975, en EE. UU, el porcentaje de mujeres gestantes que utilizaban este tipo de prcticas es superior al 6-7%, programa llevado a cabo bajo el nombre de "Prepared Childbirth" asumido por la "American Society for Psychoprophylaxis in Obstetrics".La Psicoprofilaxis Quirrgica es un abordaje clnico hiperfocalizado que tiene como objetivo ayudar al paciente a atravesar este proceso sin que se transforme en una situacin traumtica o que sufra la menor cantidad de efectos secundarios posibles. En rigor cientfico es una tcnica de preparacin psicoprofilctica con objetivos clnicos preventivos, la cual considero dentro de las llamadas terapias de apoyo. Se realizan entrevistas con el paciente, la familia y el equipo mdico.La aplicacin de la Psicoprofilaxis Quirrgica aumenta la proporcin de pacientes que presentan una conducta adaptativa funcional durante el proceso quirrgico. En dicho proceso intervienen multiplicidad de factores, entre ellos: Los aspectos psicolgicos del paciente, que en numerosas oportunidades determinan el xito o el fracaso de una ciruga. Los miedos bsicos: a la muerte, a la anestesia o al dolor. El trabajo se orienta hacia el enfermo, la familia y el equipo mdico, en un tiempo limitado.Permite desarrollar competencias emocionales, cognitivas y comportamentales en los pacientes y sus familias para minimizar los efectos traumticos de una ciruga y favorecer a su recuperacin.de la salud.Se analizan particularmente las siguientes categoras: Estilo de vida. Factores de riesgo psicosocial (macro sociales, micro sociales e individuales). Cambios significativos en la vida de los sujetos.Es muy importante reconocer la individualidad de cada persona, estudiar su idiosincrasia, respetar sus creencias, alentndolo al paciente a expresar sus valores y criterios.La Psiconeuroinmunoendocrinologa, es una rama de la Medicina que tiene por objeto el estudio de las interrelaciones entre los cuatro sistemas de control que posee el organismo humano: el psicolgico, el neurolgico, el inmunolgico y el endocrinolgico. Cada uno de sus componentes organiza funciones especializadas y al mismo tiempo monitorea y responde a la informacin de los otros sistemas. Psicolgico:es expresado por los circuitos lmbicos-para lmbico-pineal. Neurolgico:es expresado por el Sistema Nerviosos Central y Perifrico. Endocrinolgico:es expresado por los distintos ejes hipotlamo-hipfisis-perifricos. Inmunolgico:es expresado por el sistema inmune y rganos relacionados.

La red PNEI al modificar uno de sus componentes produce modificaciones en todo el resto de la red y as influye en elproceso de salud-enfermedad.La metodologa de abordaje se despliega en tres etapas:1. En laetapa pre quirrgicainvestigaremos las necesidades emocionales, qu tipo de relacin ha establecido con el equipo mdico, consideraremos darle contencin y esclarecer los sentimientos que surgen en relacin a la operacin y las indicaciones mdicas. El mdico es quien informa y el psiclogo es quien ayuda a procesar la informacin, trabajamos con lo que el paciente piensa que le van a hacer. Es necesario indagar sobre lo mgico y lo religioso; conducimos la terapia en el sentido de que el paciente se convierta en un colaborador del equipo mdico, cuyo objetivo es que el paciente recobre su salud. El consultante est en situacin de desequilibrio de homeostasis corporal, l puede tener o no conciencia de ello.Esto en el marco de una entrevista semiestructurada. Podemos realizar las siguientes preguntas: se siente cmodo con el equipo mdico? Est de acuerdo con la modalidad de atencin? Cunto hace que se trata con este mdico?Se evalan las caractersticas cognitivas del paciente, sus dficit emocionales, instrumentales, intelectuales; capacidad de afrontamiento, crisis evolutivas y circunstanciales, interpretacin de la informacin recibida, miedos (a la anestesia -no dormirse, no despertarse-, al dolor, a la invalidez, a la falta de control, a perder partes del cuerpo, imprevistos o errores quirrgicos). Otra variable que debe ser evaluada son los mecanismos de defensa (negacin, idealizacin, etc.).En numerosas oportunidades se administra el test Persona bajo la lluvia y dibujos libres donde podemos observar expresin de conflictos o expresin de temores.Durante la internacin se realizarn las entrevistas segn las necesidades del paciente o la situacin, y en el post operatorio entre una y tres entrevistas hasta que se autorice el alta mdica.2. En laetapa intra operatoriamuchas veces el terapeuta funciona como un garante del paciente. En ocasiones los familiares, ni que hablar del paciente, no se sienten habilitados para realizar pedidos durante la internacin. Por ejemplo: en una habitacin compartida puede ocurrir que el otro paciente internado transite una situacin distinta a quien nosotros estamos atendiendo y reciba numerosas visitas, no es raro que no se tenga en consideracin que un paciente cuyo cuerpo ha sufrido necesite de todas sus energas para descansar y hay que hacer este pedido de manera explcita ya que el personal sanitario puede no tenerlas en cuenta. Otra situacin frecuente: uso de los analgsicos en donde no es necesario que un paciente recin operado tenga dolor con el desarrollo que existe en el mundo de la analgesia.Las entrevistas durante la etapa operatoria se acuerdan previamente con el paciente, hay quienes desean que los visitemos y otros no necesitan que estemos all. Igualmente, una vez realizada la ciruga se toma contacto telefnico con algn miembro de la familia para estar al tanto de la situacin, el paciente tiene que saber que la entrevista psicolgica es un recurso al que puede acceder cuando le parezca necesario.3. Una vez que el paciente recibe el alta sanatorial,etapa post quirrgica, podremos trabajar con l en forma ambulatoria o domiciliaria. Los temas sobre los que tendremos que poner atencin sern por ejemplo los efectos que ha tenido la prctica quirrgica sobre el esquema corporal, aunque slo haya una pequea cicatriz. El cerebro de ese sujeto est incorporando las nuevas sensaciones. Siempre le digo a mis pacientes que las personas no tienen cuerpo, son cuerpo y cada cual lo vive de una manera particular.Es sabido que este abordaje psicoprofilctico se realiza en instituciones hospitalarias y sanatoriales; en mi caso, no he desarrollado esta modalidad de atencin dentro de ese marco. He asistido a pacientes que ya estaban en tratamiento o que consultan, cmo fue el caso de Luis, por qu deben operarse, ya sea por una motivacin personal o por indicacin de su mdico. En muchas oportunidades, el mdico percibe que por las caractersticas de personalidad del paciente o por comentarios que l mismo formula, puede presentar algn tipo de inconveniente en el proceso quirrgico. Tambin es frecuente que las interconsultas mdico-psicolgica sean solicitadas posteriormente a la ciruga, dado que el paciente presenta signos de alarma.En estos casos, el rol del psiclogo es fundamental, deber desempear tareas por fuera de su consultorio, comunicarse telefnica o personalmente con los mdicos tratantes, solicitar informacin mdica, presentarse en las instituciones donde est internado el paciente, siendo muy respetuoso de las reglas de cada lugar. Cabe mencionar que estas acciones son muy bien recepcionadas por los pacientes, quienes la interpretan tal cual son: el psiclogo se ocupa de lo que me est pasando. La percepcin que tengamos por parte del equipo mdico tratante depender mucho de nuestra modalidad de trabajo: debemos aclarar que nuestro objetivo es ayudar a que el paciente colabore funcionalmente con el tratamiento mdico, que est dirigido a recobrar su salud. La interaccin de los distintos profesionales en este trabajo interdisciplinario es vital, todos compartimos el objetivo; cada uno aportar desde su saber.Dado que no realizo este trabajo de asistencia psicolgica dentro de ninguna de las instituciones sanatoriales desde donde es atendido mdicamente el paciente, el trabajo interdisciplinario debe ser estimulado por parte de los profesionales de la salud.La comunicacin con el mdico, a mi entender, es fundamental: poder comunicarnos para que el equipo mdico sepa que cuenta con nuestra colaboracin, abordando los efectos psicolgicos que puede presentar el paciente a raz de la intervencin quirrgica. La cuestin no es conocer la ltimas causas sino la cooperacin entre los distintos enfoques para comprender mejor al paciente y poder acompaarlo para superar las dificultades que presente.Definicin

La psicoprofilaxis quirrgica significa prevencin y como toda prevencin se utiliza con el fin de reducir riesgos. Consideramos este recurso como algo necesario y debe ser incluido en la rutina de todos los estudios y preparaciones que son indicados antes de una ciruga.Podramos decir que cualquier intervencin quirrgica atenta contra la integridad fsica.Es un proceso de preparacin pre y post quirrgica de aquellas personas que deben atravesar una ciruga de cualquier ndole. Tambin puede realizarse en casos donde la persona deba someterse a un proceso mdico de complejidad o invasivo. La psicoprofilaxis es un proceso que debe llevar adelante un psiclogo trabajando de modo interdiciplinario junto con los profesionales tratantes. El objetivo es principalmente preventivo y asistencial: ayudar a la elaboracin de la situacin quirrgica, de los miedos, fantasas y emociones que sta despierta, para permitir que el paciente pueda transitarla de forma saludable. Posibilita significar psquicamente las marcas en el cuerpo y apropiarnos de ellas. Metabolizar una situacin inevitablemente invasiva, como es el actuar mdico, en donde nos vemos sometidos corporalmente a procedimientos externos.El trabajo en psicoprofilaxis durante el periodo pre quirrgico se centra en la elaboracin de los temores, ansiedades, y fantasas asociadas a la futura intervencin mdica (fantasas de prdida de vitalidad, de amputacin, de dolor insoportable y hasta de muerte) . El trabajo se desarrolla utilizando diversas tcnicas e incluyendo herramientas del psicoanlisis, la psicologa cognitivo-conductual y la sistmica. Las tcnicas varan segn la edad del paciente, e incluyen entrevistas con familiares o personas significativas que pudieran acompaar al paciente en el trnsito de la ciruga. La preparacin permite ayudar al paciente y su entorno familiar para que la accin mdica sea metabolizada, simbolizada psquicamente y evitar as la sensacin de crisis (ruptura, peligro ante algo externo que irrumpe).La psicoprofilaxis quirrgica evita complicaciones pre y pos operatorias asociadas al estado anmico, fortaleciendo el estado general de defensas del organismo y ayudando a enfrentar la situacin de forma resiliente. El concepto de resiliencia alude a la capacidad de enfrentar situaciones potencialmente traumticas y salir fortalecido de las mismas.Durante el periodo pos quirrgico se trabaja en la elaboracin de las percepciones del dolor y molestias, y en la preparacin anmica para que el paciente acte favoreciendo su recuperacin y rpida rehabilitacin.En el caso de los nios, el abordaje es a travs del juego, la palabra y tambin brindndole informacin y de la misma forma que en los adultos, evaluando el riesgo quirrgico a nivel psicolgico, acompaando y ayudando a disminuirlo.Tambin se trabaja con los padres y hermanos, preparndolos, informando, trabajando sus temores ya que ellos son los pilares ms importantes para que el nio atraviese la intervencin y su recuperacin.El riesgo quirrgico a nivel psicolgico se relaciona con la vulnerabilidad del paciente, si esta es excesiva, se deber fortalecer sus defensas, reducir sus temores, informar, acompaar y sostener. Reduciendo la vulnerabilidad, se mejoran los resultados del acto mdico, disminuyen las complicaciones quirrgicas y postquirrgicas y se favorece la recuperacin en menor tiempo.BENEFICIARIOS DE LA PSICOPROFILAXIS QUIRRGICA

Todas las personas que deban enfrentar una ciruga o un procedimiento mdico complejo pueden beneficiarse. Nios, adolescentes, adultos y personas de la tercera edad, siendo utilizadas diversas tcnicas segn la edad del paciente. En casos en que se deba intervenir a bebs se trabajar fundamentalmente brindando contencin a la familia y herramientas para sobrellevar la situacin, favoreciendo as la recuperacin del paciente. En el trabajo con nios se utilizan tcnicas de juego donde se representa la situacin, dibujos, cuentos, donde se les muestra paso a paso lo que ocurrir, como forma de anticiparlo. Tambin se trabaja en la representacin y reconocimiento del cuerpo y del rgano afectado. El nio escenificar y relatar a travs de diversos materiales las fantasas y miedos relacionados con la intervencin, y con ayuda del terapeuta podr ir elaborndolos y transformando los significados atemorizantes.Para desarrollar esta preparacin se tienen en cuenta diversos factores: la edad del paciente, el tipo de intervencin que se debe efectuar, el entorno de apoyo o familiar, el significado biolgico, socio-antropolgico y simblico de la intervencin, la organizacin psquica del paciente y el tiempo que se dispone para trabajar.

ESTRS PREOPERATORIO

El estrs es un concepto amplio que refiere, por un lado, a respuestas fisiolgicas de los sistemas nervioso, hormonal, cardiovascular, respiratorio y muscular. Mientras que, por otro lado, alude a respuestas del orden psicolgico tan variados como el miedo, la ansiedad, la angustia, la frustracin o el agotamiento.Este sndrome general de adaptacin, cuyo objetivo es restablecer el equilibrio, genera un estado de alerta y atencin y prepara al organismo para la accin de huida o enfrentamiento.El trauma preoperatorio, en muchas personas reactiva recuerdos correspondientes a situaciones traumticas previas que hasta el momento se mantenan disociadas. Los efectos automticos de estas memorias reactivan las emociones ms temidas para el ser humano: El miedo a morir, al descontrol, a no despertar de la anestesia, al dolor, al cambio de identidad.El acto quirrgico, por pequeo que sea, causa un impacto emocional en la persona que se somete a dicho acto. El estrs y los miedos son parte del cuadro. El propsito de introducir tcnicas hipnticas como tratamiento para el estrs prequirrgico y postquirrgico es el de reducir este impacto a niveles ms manejables para el paciente. Consiste en promover diferentes estados de consciencia y crear cambios en la percepcin del problema. En la conversacin teraputica nos acercamos al paciente desde su marco de referencia y utilizamos lo que trae estratgicamente. Las tareas, las directivas, los desafos, las metforas, analogas y smbolos son dirigidas al objetivo. El terapeuta, ms all de las tcnicas, deviene una herramienta esencial, y acompaa al paciente, con la tcnica del ensayo, a experimentar por anticipado el momento de la escena temida, descubriendo y construyendo recursos internos que le permitan confrontar lo temido y encontrar nuevos sentidos y significados.Los temores relativos al acto quirrgico, surgidos por sus creencias o por las referidas en el entorno social al que pertenece (cuadro 1.10), as como el que le genera el propio ingreso hospitalario, participan acelerando o postergando la decisin, proceso volitivo en el que intervienen sus motivaciones y las conclusiones de sus evaluaciones, entre otros factores, como son el tipo de enfrentamiento empleado por el paciente, y que puede ser tanto consciente como inconsciente (mecanismos de defensa). Por ejemplo, una persona que subvalore su enfermedad, por negar su importancia, se comporta como si nada le ocurriera, se dedica a sus actividades habituales e incluso las incrementa (sublimando); o no acepta el diagnstico o la indicacin, recorre las unidades asistenciales o acude al curandero o a la religin con la esperanza de escuchar otra cosa o que la curen por otros medios menos cruentos y riesgosos. Cuadro 1.10. Temores y creencias ms comunes asociadas a la intervencin quirrgica

En la etapa del preoperatorio, el paciente mientras vive el conflicto antes referido, e incluso cuando ya lo ha resuelto por aceptar la intervencin, presenta una reaccin afectiva de tipo ansioso, que es la que con ms frecuencia se detecta en estos casos y que vuelve a presentarse despus a lo largo del perodo posquirrgico. En cuanto al ingreso, hay datos que afirman la presencia en los pacientes de niveles menores de ansiedad antes de la anestesia, cuando se dan en stos condiciones hospitalarias agradables y vivencias de altas en los pacientes prximos a ellos; sucediendo lo inverso, cuando hay escasa motivacin del paciente para realizase la ciruga, poseer una explicacin insuficiente de su necesidad y del procedimiento anestsico, un clima hospitalario desagradable, una habitacin saturada de pacientes y experiencia previa negativa con la anestesia.En la literatura se propone que para disear una preparacin psicolgica ante una intervencin quirrgica hay que tener en cuenta lo siguiente: La ansiedad preoperatoria: Ser menor si la enfermedad que lleva a este tipo de tratamiento tiene sntomas dolorosos e incapacitantes, o capaz de afectar la calidad de vida o si se trata de una urgencia (ante lo cual el paciente ver la ciruga como algo deseado). Depender de experiencias previas semejantes y de la relacin de confianza que ste establezca con el mdico. Ser mayor si mayor es el nivel de ansiedad en la personalidad y de neuroticismo del paciente. Estar determinada no slo por la situacin general de expectativa de la intervencin quirrgica, sino por estresores especficos (su motivacin, condiciones hospitalarias, situaciones familiares, etc.). En niveles mnimos no es perjudicial en el posquirrgico.

Procurar sintonizar la forma de afrontamiento del paciente con el tipo de intervencin diseada (ejemplo: los programas informativos sern posiblemente ms efectivos para los aproximadores que para los evitadores). PSICOPROFILAXIX QUIRURGICA EN NIOS

ORIGEN DE LA PSICOPROFILAXIS EN NIOS.Con el transcurso del tiempo, los mtodos quirrgicos fueron siendo una posibilidad de tratamiento para todos los grupos etarios, sin embargo esto incluyo una cantidad amplia de nuevos problemas, incluyendo los pre quirrgicos.Los mtodos de control y de induccin que se usaban en los siglos XV y XVI eran brutales, y en ocasiones denigraban al paciente; en los aos 80 inici la revolucin de la medicina quirrgica, que permiti elevar la intervencin mdica a un grado directo hasta ese momento no alcanzado.En Amrica Latina uno de los pases proceses en tomar en cuenta la necesidad de una profilaxis, es decir una preparacin para la ciruga es la Argentina, y es de hecho el sistema de salud que comenz a dividir la profilaxis en nios y en adultos, pues la manera de tomar la intervencin quirrgica y el impacto que tiene es distinto en cada caso. (4)Rinaldi (2001) sita los antecedentes de la prevencin psicosomtica quirrgica infantil en Argentina, en los progresivos cambios que surgieron a partir de las observaciones de algunos profesionales que detectaron la intensa angustia, el dolor y los profundos sentimientos de desvalimiento que las internaciones y operaciones provocaban en los pequeos. Surge entonces un movimiento que busca actuar preventivamente, liderado por Florencio Escard, en el Hospital de Nios Ricardo Gutirrez, que inaugura la posibilidad de acompaamiento materno durante la internacin. La prevencin psicosomtica quirrgica contina hoy esta lnea de pensamiento. Procura, entre otras cosas, mediante el trabajo conjunto del equipo quirrgico y el psicoterapeuta, reducir el tiempo que el nio deba pasar sin la madre o familiar idneo (5)En el ao 1966 los integrantes del equipo de ciruga cardiovascular del Hospital de Nios vieron la necesidad de una preparacin psicolgica para los pacientes que deban ser operados. Fue Arminda Aberastury quien aport su experiencia psicoanaltica en el anlisis de nios, inaugurndose as la intervencin psicoteraputica preventiva en ciruga cardiovascular. En la actualidad sta se ha extendido a todo tipo de ciruga infantil.En base a comparaciones de diversos autores, en el ao 1999 se crea una tcnica obligatoria basada en el psicoanlisis de nios de condiciones similares a los expuestos al proceso quirrgico. (5)En Ecuador se utiliza la psicoprofilaxis desde un par de dcadas atrs, y se siguen los estndares recomendados por las asociaciones internacionales de psicologa y de ciruga general.

CONCEPTO Y OBJETIVO DE LA PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA EN LA INFANCIA.La psicoprofilaxis quirrgica ha sido definida como un procedimiento teraputico, cuyo objetivo es reducir el impacto psicolgico potencialmente traumtico de la experiencia quirrgica y tender al logro de una mejor adaptacin a la situacin pre y post-operatoria. En su evolucin, se ha constituido en una especialidad dentro de las psicoterapias debido a sus caractersticas especficas. (3)En este abordaje el rol del terapeuta es activo y predomina la flexibilidad en el uso de los recursos. Cuando el caso lo requiere, se apela a intervenciones no psicoanalticas (sugerencias, opiniones, etc.). Si bien la escucha psicoanaltica permite tener en cuenta los rasgos de personalidad y el diagnstico, el propsito de la terapia breve es aliviar los sntomas y problemas puntuales; no se trata de modificar la personalidad. (5)

NECESIDAD Y COMPLICACIONES DE LA PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA EN NIOS.Toda intervencin quirrgica es un acontecimiento desconocido que irrumpe en la vida cotidiana del nio y su familia o la repeticin de una experiencia cargada de afectividad que pudo haber sido desagradable, constituyendo una amenaza a su integridad fsica y familiar. Hay que considerar adems que las ideas que las personas tienen respecto de la ciruga estn impregnadas de creencias y fantasas que provocan temores y una carga de ansiedad excesiva, impidiendo transitar por esta situacin con un control emocional y recuperacin adecuados.Diversos autores han sealado la probable relacin entre el estado psicolgico preoperatorio y la aparicin de complicaciones orgnicas posoperatorias adems varios estudios de investigacin han demostrado que la personalidad patolgica implic un riesgo 10 veces mayor de desarrollar frente al estrs quirrgico una adaptacin tambin patolgicaUna preparacin psicolgica previa a la cirugapermite al nio, y a sus padres, poner en funcionamiento mecanismos defensivos que disminuyen y previenen la produccin de trastornos psicolgicos de entidad que se manifiestan en el postoperatorio y lo complican.(2)Entre las complicaciones principales se encuentra el rango etario, que impide una relacin directa y ms frontal con el paciente que entrara a ciruga, adems se encuentra el hecho de la incapacidad de relacionarse con un nio o de lograr ganar la confianza del mismo; es de hecho uno de los acpites que impulsan para que el abordaje que debe realizarse hacia un nio sea ms ldico que hacia un adulto.

PREVENCION PSICOSOMATICA EN CIGURIA INFANTIL SEGN EL PERIODO EVOLUTIVO DE LA NIEZ.El objetivo bsico que se propone la psicoprofilaxis quirrgica es evitar que una situacin naturalmente traumtica como es la ciruga derive en una organizacin patolgica. El impacto inherente al acto quirrgico adquirir caractersticas particulares de acuerdo con el perodo evolutivo que atraviesa el nio y las angustias que se tramitan en cada uno. En consecuencia el abordaje preventivo deber adecuarse a las circunstancias del desarrollo, individuales de cada caso.El nio en su primer ao de vida no ha logrado una maduracin psquica que le permita comprender su sufrimiento ni adjudicarle un sentido. Depende exclusivamente de su entorno familiar inmediato, particularmente de la madre. Ante el dolor fsico y la separacin de la madre originada por la hospitalizacin, es esperable que la respuesta sea una reaccin masiva del organismo el trayecto entre lo emocional y lo somtico es breve por la falta de mediacin simblica- y la angustia predominante tome el carcter de aniquilacin.Durante los dos primeros aos de vida la angustia est teida por el temor al abandono. La psicoprevencin en ese perodo consiste en una orientacin psicoteraputica dirigida a los padres.Desde los dos aos en adelante, el nio adquiere progresivamente el lenguaje, se desarrolla la expresin ldica y el grafismo, componentes fundamentales para la relacin teraputica y la posibilidad de elaboracin.Alrededor de los cuatro o cinco aos, la imagen corporal se haya ms integrada y el yo ha evolucionado. En esta fase predomina la angustia de castracin que se ver incrementada ante la amenaza quirrgica y se actualizarn situaciones previas de prdida. La psicoprevencin en esta etapa, a travs del juego y del lenguaje, permite que el nio elabore estas fantasas inconscientes de castracin y pueda discriminar el natural miedo a la operacin de su fantasmtica inconsciente. En todos los casos es indispensable entender que el propsito de toda preparacin preoperatoria es realizar intervenciones que permitan disminuir la angustia masiva y paralizante para derivarla en angustia seal que contribuya a elaborar la situacin traumtica. El descenso del monto de angustia abre paso a la formacin de smbolos y se enriquece la actividad ldica. En la actualidad, el trabajo de prevencin psicosomtica busca la transformacin de la angustia automtica en angustia seal para que sta ponga en marcha las defensas que permitan dar contenidos y significados elaborativos de la amenaza quirrgica. La ciruga o la enfermedad de un nio es una circunstancia compleja que requiere un abordaje mltiple e integrado que considere al nio y a su enfermedad tanto como a su familia.

EFECTOS DEL DAO ORGANICO EN EL NIO SEGN SU PERSEPECTIVA Y DESARROLLO.El impacto se puede medir desde tres puntos diferentes:Desde el nio, propone tomar en cuenta su desarrollo psquico al momento de enfermar. Desde la enfermedad, debe considerarse qu clase de enfermedad se enfrenta y cul es su localizacin. (4)Desde el vnculo madre-hijo, las particularidades familiares y socioeconmicas que rodean al nio, hay que analizar su influencia en el nio frente a la instancia quirrgica.El impacto que causa se mide del mismo modo en tres niveles, donde el primero es leve y tratable y el tercero es irremediable. (4)

EFECTOS DEL DAO ORGANICO SEGN SU ESTADO PSICO SOCIAL FAMILIAR.El estrs psicolgico implcito en la ciruga alcanza no solo al paciente sino a su familia. La internacin hospitalaria acarrea separaciones en el mbito familiar; el enfermo y sus acompaantes y cuidadores, se alejan del hogar. Surgen dificultades de orden prctico ya sea por factores econmicos o por inconvenientes en la atencin domstica; el ritmo de vida de la familia se ve alterado. (3)

Cuando el enfermo es un nio, la familia debe asumir la responsabilidad del control y organizacin de todo lo concerniente al tratamiento mdico. En ocasiones el nio requiere ser evaluado regularmente en su domicilio lo que altera tambin la dinmica familiar. El aspecto ms importante a tener en consideracin es el apoyo socioemocional que los pequeos necesitan recibir de sus familiares como parte vital del tratamiento. Generalmente es la madre quien asume gran parte de la responsabilidad y la relacin madre hijo se hace ms estrecha y en algunos casos, se sobreprotege al nio. Esto provoca desequilibrios en los vnculos; la figura del padre pareciera desdibujarse ante el protagonismo materno. En cuanto a los hermanos, las reacciones difieren; pueden ser tanto de aceptacin como de rechazo de la situacin, lo que acarrea desajustes fsicos o psicolgicos. Hay quienes pueden sentirse relegados, otros, pueden presentar dificultades escolares. Aun as es bastante frecuente que los hermanos colaboren acompaando al enfermo o apoyndolo en la dieta. En buena parte de estos casos la actitud cooperativa responde a la intervencin motivadora de los padres. La relacin de pareja tambin sufre desajustes al enfrentar la situacin disruptiva originada por la intervencin. (2)Resulta muy importante detectar los antecedentes psicosociales. Se consideran tems significativos las situaciones de crisis agudas -como pueden ser accidentes y/o divorcios recientes-, violencia familiar, abandono. Pueden considerarse tambin de riesgo las familias uniparentales sin red de apoyo. Se analizarn las situaciones estresantes crnicas tales como extrema pobreza, enfermedad mental o fsica de los padres, prisin, discapacidad y otros. Conocer el estado psicosocial del nio y su familia favorece el logro de un cuidado integral del paciente, permite descubrir eventos que pudieran interferir con la evolucin de la operacin y en el caso de cirugas electivas, puede decidirse su postergacin hasta un momento ms oportuno. Habr casos en los que se dar intervencin al servicio social o a otros sectores que pudieran corresponder. (3)Es frecuente que surjan en la madre mecanismos compensatorios debido a la herida narcisista que significa un hijo defectuoso. Pueden aparecer actitudes sobreprotectoras que llevan a la inmovilizacin exagerada del nio que dificulta la descarga agresiva y libidinal o bien, a una sobre estimulacin que aumenta los efectos psquicos adversos del dao corporal. Existen hallazgos de que la madre es quien en primer trmino transmite a su hijo las pautas relativas a su salud o enfermedad. Posteriormente influirn hermanos, amigos y el medio ambiente en general. Todos contribuirn, en su momento, a la adaptacin del enfermo a los patrones esperables para su sexo y edad. El clima emocional es de suma relevancia. Las madres continuamente tensas son las que detectan mayor cantidad de sntomas en sus hijos. Se ha observado que el nivel educativo maternal es otro factor que influye en la preocupacin por los sntomas. Las madres con menor educacin se inclinan ms al fatalismo y no estn dedicadas al control y prevencin de los sntomas. (3)En sntesis: todo el equipo que lleva adelante la tarea psicopreventiva debe tener en cuenta, tanto para el diagnstico como para la intervencin, las condiciones socio familiares y econmicas que puedan intervenir positiva o negativamente en el transcurso de la hospitalizacin del pequeo. (3)

ETAPAS DEL PROCESO QUIRURGICO.

En el proceso quirrgico se diferencian claramente tres momentos: el pre quirrgico, el acto quirrgico y el postquirrgico. A continuacin se describen cada una de estas etapas con sus caractersticas que les son propias.Perodo pre quirrgico. El perodo pre quirrgico se extiende desde el momento en que se indica la ciruga hasta la intervencin. Segn como se transite esta etapa quedar una impronta que tendr efectos en los momentos posteriores. El nio que enfrenta una ciruga est ubicado en un complejo campo interdisciplinario que incluye habitualmente al pediatra, un cirujano, un anestesilogo, un equipo de enfermera y un psicoterapeuta.Habitualmente, el pediatra deriva al paciente a su equipo de confianza. Este es el punto inicial de la necesaria cadena de transmisin de confianza que deber crearse para optimizar la situacin del paciente y su familia ante el evento quirrgico. Se trata de favorecer una mejor recuperacin posquirrgica, disminuir las posibilidades de complicaciones y permitir que en todos los casos posibles la ciruga sea llevada a cabo segn la modalidad hospital de da (internacin unas horas antes de la ciruga y alta unas horas despus, con la recuperacin). Se asegura de este modo un beneficio para el nio, su familia y la institucin. Lo ideal es que se realice una tarea integrada con todos los profesionales intervinientes, coordinados por el pediatra de cabecera o quien ocupe esa funcin.El cirujano ser quien decida lo relativo a la tcnica de abordaje quirrgico, tipo de anestesia y tratamientos previos, si correspondieran. Es fundamental que la familia confe plenamente en la habilidad profesional de quien tiene la responsabilidad del xito quirrgico. Del cirujano se espera que explique cmo ser el procedimiento, qu beneficios se prevn obtener y todo los detalles que hacen al acto quirrgico, en trminos sencillos, desprovistos de tecnicismos, de modo tal que resulten fcilmente comprensibles tanto para el nio como para los familiares. Adems, deber estimular las preguntas sobre posibles dudas y permitir que se manifiesten lo ms abiertamente posible todos los temores que se ciernan alrededor de la operacin. Otro dato importante es que los profesionales deben proveer a la familia y al nio el tiempo estimado de la intervencin, qu anestesia se usar y por sobre todo alertar respecto al dolor probable y la analgesia disponible. (3)El acto quirrgico: El acto quirrgico es un acto necesario que constituye en s mismo una paradoja; se somete al sujeto a una situacin cruenta para recuperar o mejorar su salud. Se debe aceptar como un trauma necesario para lograr sostener la decisin quirrgica.Por lo general se toma esta etapa como la menos complicada en cuanto a la cadena de responsabilidad del equipo de trabajo o quirrgico, no se esperan complicaciones en ste momento a menos que existiera una enfermedad de base, como por ejemplo, algunas patologas respiratorias que puedan generar complicaciones cuando se utiliza anestesia general. Los antecedentes de eventuales enfermedades de base se habrn obtenido previamente y estarn incluidos en la historia clnica que acompaa al paciente al quirfano. (3)Periodo post quirrgico: los temores y ansiedades suscitados en los momentos anteriores ya han pasado, es frecuente que sensaciones de alivio y placer por lo reparado coexistan con sentimientos depresivos y con reacciones de hostilidad y dolor ante el momento regresivo que la injuria corporal provoc. En las llamadas cirugas menores la recuperacin de los indicadores de salud, la cicatrizacin de los tejidos y la rehabilitacin funcional del paciente, se producen en un tiempo breve y simultneamente. En estos casos el cuidado intensivo no es requerido y el nio despierta junto a sus familiares. En cambio, en las intervenciones mayores como las cardiovasculares o los trasplantes la recuperacin es ms lenta, hay un tiempo variable de internacin en cuidados intensivos, lejos de los familiares y adems intervienen tratamientos adicionales mdicos, kinesiolgicos y fisioteraputicos que resultan traumatognicos. (3)Un punto sensible en este perodo es el del dolor. El dolor no puede ser definido simplemente como una experiencia nociceptiva; ms bien se trata de una serie de sensaciones, conductas e ideas que se integran en una experiencia netamente subjetiva. Del mismo modo, el umbral de tolerancia al dolor es una variable particularsima que depende de varios factores tales como el ciclo vital, la fortaleza yoica, la formacin sociocultural, la zona corporal involucrada, la red de sostn mdico- familiar y el contexto en que aparece. Es de importancia hablar del dolor en el caso del paciente quirrgico. La prevencin en materia de dolor consiste en decir la verdad; ponerlo en palabras permite acotar las fantasas que se generan en lo imaginario. Lo desconocido es ms persecutorio y ms ansigeno que lo esclarecido y compartido. Anticiparles al paciente y su familia la posibilidad de dolor, esclarecerles el curso esperable y sus posibilidades de analgesia, ha mostrado ser una intervencin preventiva que atena notablemente su intensidad. (3)TECNICAS DE PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA.

Segn se ha venido explicitando a lo largo del presente trabajo, en la psicoprofilaxis quirrgica se contempla la subjetividad y la particular modalidad adaptativa del individuo ante lo estreso gnico o traumatognicos de la ciruga. Desde diversos marcos tericos se han desarrollados diferentes instrumentos tcnicos para abordar psicoprofilcticamente al nio que va a ser intervenido quirrgicamente. (1)Existe un modelo de prevencin institucional, que se basa en el concepto de que el estado emocional del nio ante la operacin se caracteriza por una mxima dependencia; se lo observa sumamente sensible, fcilmente irritable y muestra escasa tolerancia a la frustracin. Los autores dicen que: existe el temor inconsciente a que el cuerpo se desarme. De acuerdo a sus hallazgos los temores ms frecuentes en nios menores se focalizan en el miedo al abandono de sus padres y a la soledad frente a la internacin; se aaden el temor al castigo por sus malos pensamientos y el temor a perder partes significativas de su cuerpo. En los nios mayores aparecen adems de los ya mencionados, el temor a la desnudez y al error del cirujano. El problema de la anestesia es particularmente significativo: refiere al miedo a no poder dormirse y/o despertarse durante la intervencin; por sobre todo, a no despertarse. Esto ltimo remite al temor a la muerte. (3)El abordaje que se sugiere es el grupal, que permite al paciente y a la familia explorar y conocer un mayor nmero de respuestas y por tanto una tranquilidad mayor.A continuacin se sintetizaran las principales tcnicas que se suelen utilizar: Relajacin y Respiracin: El objetivo es reducir la activacin vegetativa. Las actividades preparatorias consisten en disponer de un espacio tranquilo, libre de estmulos que distraigan y preparar al nio y a los padres explicndoles el motivo del trabajo, advirtindoles que lo pueden detener cuando quieran. Los componentes claves del entrenamiento al nio son: ensearle la posicin de relajacin, la posibilidad discriminar tensin y relajacin y de interrumpir una u otra a voluntad. Una vez lograda esta habilidad, se debe focalizar el aprendizaje en relajar partes corporales especficas: manos, frente, piernas, etctera. Despus, adiestrarlo para que logre relajarse en situaciones estresantes. En todo momento se debe usar un lenguaje familiar y adems se entregar al nio una grabacin para usarla cada vez que lo desee.Imaginacin/distraccin: Esta tcnica se utiliza frecuentemente combinada con la de relajacin y respiracin. Consiste en pedirle al nio que imagine una escena tranquila que lo haga sentirse feliz. Se le pide que relate la escena para verificar su capacidad de creacin y mantenimiento de imgenes mentales. As se comprueba si el nio logra focalizar imgenes agradables y suprimir estmulos ansigenos.Auto verbalizaciones /Auto instrucciones: Se parte del concepto que el lenguaje interior dirige las acciones de las personas. Desde ese punto de vista, modificar el pensamiento tiene efectos directos sobre el comportamiento motor. El objetivo de esta tcnica radica en lograr el cambio de la conducta.Inoculacin de estrs: Se trata de una versin para padres que consta de una fase educativa en la que se les proyecta una pelcula que en su parte inicial muestra el origen del estrs. Posteriormente, en la fase de obtencin de habilidades - ltima parte de la pelcula -, se observa a la madre de un nio de siete aos modelando conductas de afrontamiento. A continuacin se ensean a los padres auto instrucciones que contemplen la preparacin para el estresor y su confrontacin, as como se promueve el afrontamiento de sentimientos en momentos crticos y el reforzamiento por el afrontamiento del estresor. En la ltima fase, que es de aplicacin y consolidacin, se les entrega a los padres un folleto con las auto instrucciones y se los estimula para que las practiquen. (3)EL PAPEL DE LA FAMILIA EN LA PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA.

Desde su nacimiento el ser humano se desarrolla en un medio del cual depende y al cual l modifica. Su psiquismo se estructura mediante un proceso identificatorio que se configura a partir de los vnculos tempranos con los adultos que lo cuidan. La subjetividad se logra en la identificacin con un otro primordial, en primer trmino la madre, luego el padre, la familia, el entorno significativo quienes adems actan como transmisores de la cultura. (5)El curso de la vida es alterado muchas veces por algn suceso inesperado, por alguna amenaza a la integridad corporal y el sujeto es ayudado o entorpecido por el medio que lo rodea para atravesar estas transiciones. Los cambios pueden llevar a una salud y madurez mayor, en cuyo caso la crisis habr sido una oportunidad positiva; si por el contrario conducen a una reduccin de la capacidad para enfrentar los problemas la crisis ha sido un episodio perjudicial. El individuo que logra dominar una experiencia penosa resulta fortalecido y ms capacitado para encarar en forma efectiva cualquier otra dificultad. La resistencia a un trastorno mental puede aumentarse cuando no faltan ninguno de los aportes y ayudando al individuo a extender su repertorio de habilidades para resolver problemas, de manera que no necesite recurrir a formas regresivas, alejadas de la realidad o socialmente inaceptables. (3)En una crisis el estmulo del problema es mayor, las fuerzas que anteriormente lograban la homeostasis no alcanzan, el periodo de incongruencia es ms prolongado que el de costumbre. El factor esencial que determina el comienzo de una crisis es el desequilibrio entre el problema y los recursos que el sujeto dispone para afrontarlo. Los mtodos que habitualmente utilizaba resultan ineficaces, la frustracin aumenta provocando sentimientos de malestar en el sujeto. En estas circunstancias hay una prdida de los aportes bsicos, la misma provoca una necesidad de aportes mayores a los anteriores conllevando un mayor costo para el individuo. Cuando un miembro de la familia enfrenta un problema y ste amenaza la homeostasis del grupo como totalidad, como en el caso de la enfermedad de un hijo o la cercana de una intervencin quirrgica, donde los roles y la dinmica preexistente se ven alteradas, las familias se apoyaran en la eleccin de soluciones consonantes con los mtodos efectivos ya implementados. Una familia bien organizada (autoridad clara y aceptable, comunicacin abierta, roles articulados, etc.) dar ms apoyo al individuo en crisis logrando as decidir fcilmente cmo manejar el problema. La psicoprevencin familiar en ciruga es una medida de enorme valor en tanto se orienta a mantener y aumentar en lo posible estos aportes bsicos. (3)Es por tanto indispensable el apoyo familiar, que impide la exacerbacin de las comorbilidades y mejora la respuesta del paciente.

IMPACTO DE LA PSICOPROFILAXIS QUIRURGICA EN NIOS.El impacto del uso de la profilaxis acaba siendo muy importante, en el ao 2005 en Uruguay se realiz un estudio en 30 pacientes del centro hospitalario Pereira Rossell, con edades entre 5 y 12 aos y se los dividi en grupos de 15 nios cada uno, un grupo testigo que si la recibi informacin bsica sin intervencin psicolgica y un grupo muestra que si la recibi. La psicoprofilaxis quirrgica facilito en este grupo de nios la creacin de defensas eficaces permitiendo una conducta adaptativa apropiada, demostrando una reduccin del 50% de ansiedad pre quirrgica, y una reduccin del 63% de secuelas post quirrgicas en comparacin al primer grupo.

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