Las psicosis atípicas y transitorias

Miguel D. SánchezMédico Residente de Psiquiatría

Mayo, 2013

Caso clínico• Varón de 56 años, a los 18 fue 1º episodio de su

mal tras infidelidad de pareja: cólera seguida de jovialidad, verborrea, deambulaba desnudo por los cerros, agresivo, luego de 3 semanas no guardaba recuerdo pleno de lo sucedido. Luego de 3 años tuvo episodio similar y se internó 1 mes en hospital: siguió tto. por seis años con SEP y sin síntomas, por lo que dejó medicación.

• En 35 años ha presentado 9 episodios: “se pone como borracho”, inquieto, locuaz, luego frenético, desorganizado, destructivo, “como si estuviera soñando”, a veces preguntaba: “¿estoy loco, no?” Nunca recibió tto. por más de unos días luego de mejoría, se mantiene productivo y sin déficit.

Pregunta:

¿Cuál creen que debió haber sido el abordaje farmacológico más adecuado para el caso de este paciente?

Introducción • A lo largo de la historia las diferentes

escuelas psiquiátricas han mencionado la existencia de un tercer grupo de psicosis que tenían en común un inicio súbito, polimorfismo de síntomas y un curso y pronóstico favorables en comparación a las psicosis esquizofrénicas y afectivas .

• Estamos hablando de las psicosis agudas y transitorias.

Agenda• Breve historia de las Psicosis agudas y

transitorias• Nosotaxia• Psicopatología

o Psicogénesiso Idea delirante psicogénica

• Cuadro clínico o Criterios diagnósticos

• Hallazgos neurobiológicos• Orientaciones para el abordaje

Objetivos• Al finalizar esta charla, podremos:

oDefinir las psicosis agudas y transitorias (PAyT).

o Enumerar características clínicas de las PAyT.

o Enunciar parámetros para el abordaje.

Si no, no habrá tentempié...

Breve historia

Benedict Morel

(1809-1873)

“Teoría de la Degeneración”: labilidad predisponente a la eclosión de brotes psicóticos

en ciertos individuos

Emil Kraepelin(1856-1926)

En “Las formas de la locura” reconozco que la dicotomía de las

psicosis es insuficiente...

Ejem, y yo también publiqué la 1ª edición de mi Tratado de Psiquiatría

a los 30 años...

Breve historiaPSICOSIS CICLOIDES

BOUFFEE DELIRANTE

PSICOSIS PSICOGÉNICA

PSICOSIS ATÍPICAS

Pero existen más de 200 términos para designar a estas psicosis: “reactivas”, “histéricas”, agudas”...

Breve historia

Jacob Kasanin

(1897-1946)

Y yo dije Psicosis AGUDAS esquizoafectivas, no F25...

• ¿Porqué se habla de esquizofrenia “crónica”? ¿Acaso no todas lo son?

Ejem, es que yo dije que hay “esquizofrenias

agudas”

Eugen Bleuler1857-1939

NosotaxiaF23 Trastornos psicóticos agudos y transitorios.F23.0 Trastorno psicótico agudo polimorfo sin síntomas de esquizofrenia.F23.1 Trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia.F23.2 Trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico.F23.3 Otro trastorno psicótico agudo con predominio de ideas delirantes.F23.8 Otros trastornos psicóticos agudos transitorios.F23.9 Trastorno psicótico agudo transitorio sin especificación.

CIE-10

Y en el DSM lo que prima es la duración: así la Psicosis Breve y el Tr. Esquizofreniforme parecen “hermanos

chiquitos” de la Esquizofrenia...

NosotaxiaAlgunos estudios han distinguido dos grandes grupos en PAyT: uno cercano a los trastornos afectivos y otro independiente de ellos.CIE-10 (recién en esta versión se incluyeron PAyT): “La nomenclatura y status nosológico de esta categoría son inciertos”.

Los criterios del CIE-10 para PAyT, más amplios, incluyen a los criterios de Psicosis

Breves del DSM.

Psicopatología• ¿Qué es la PSICO-GÉNESIS? ¿Lo

PSICOGÉNICO?

• ¿Qué es lo “reactivo” (PSICO-REACTIVO)?

• Psicogénico puede ser algo producido o causado por la mente como una alteración en esta producida por factores situacionales, ambientales o emocionales.

¿existirá entonces una señal biológica subyacente?

Etiopatogenia 3

Idea delirante psicogénica

• Es probable que lo que denominamos delirio psicogénico sea un fenómeno o superficialmente parecido pero esencialmente distinto de otros delirios (esquizofrénico, orgánico, etc).

D E L I R I O

Etiopatogenia 1

Etiopatogenia 2

Delirio •Proceso

Idea delirante

•Reacción

Idea sobrevalorad

a• Desarrollo

Idea delirante psicogénica

Existen tres posturas en relación al origen psicógeno del delirio: todo delirio es psicogénico (psicoanálisis), ningún delirio es psicogénico (Jaspers, Schneider) o: algunos delirios pueden serlo (psiquiatría rusa, escandinava, francesa). Actualmente el debate se halla abierto.

Idea delirante psicogénica

a) Delirio sensitivo de referencia (Kretschmer)

b) Paranoia querulante

c) Síndrome referencial olfatorio

d) Delirios de embarazo

e) Folie a deux

f) Las psicosis cicloides

g) Bouffee delirante, etc

PAyT

Clínica de las psicosis agudas y transitorias

INICIO BRUSCO

Máximo 2 semanas

REMISIÓN RÁPIDA

No más de 3 meses

POLIMORFISMO SINTOMÁTICO

Clínica de las psicosis agudas y transitorias

• Las PAYT son mas frecuentes en mujeres, mucho más en países en vías de desarrollo, presentándose a una edad media entre 26 – 42 años.

• No existe una buena confiabilidad diagnóstica debido a la inestabilidad sintomática de estos cuadros y la breve duración. Estabilidad diagnóstica a largo plazo: 40-50%.

• El antecedente de “estresor” es muy variable. La recurrencia es más frecuente que el episodio único.Hasta 30% de internamientos psiquiátricos

son PAyT

Clínica de las psicosis agudas y transitorias

• Holodisfrenia: alteración global de la vida psíquica.

• Algún grado de perplejidad o confusión y momentos de parcial “insight”.

• Variabilidad de síntomas intra e interepisodios.

• Relativa amnesia luego de episodio, a modo de “síndrome oniroide”.

• Inexistencia de síntomas deficitarios durante y luego de episodios.

Y nuestro caso del principio...

• Último episodio hace dos meses: tras “estresor” el paciente se mostró taquilálico e hiperactivo, trazó planes sobre edificar su casa sin ayuda, intentó derribar a puntapiés una pared de adobe y se volvió furibundo, destrozando enseres. Tras una semana fue llevado para atención: estaba perplejo, en estado de confusión mental, con parcial desorientación en espacio y tiempo: decía saber que estaba en el hospital pero a la vez buscaba supuestas prendas de vestir para cambiarse. Su ánimo era ansioso y su afecto restringido. En su discurso fragmentado negaba tener alucinaciones aunque podían entreverse delirios paranoides. En el transcurso de escasos días empezó a mostrar conciencia de enfermedad preguntando: “¿otra vez he estado loco, no?” pero evidenciaba amnesia de lo ocurrido durante su enfermedad.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LAS PSICOSIS CICLOIDES: A) Episodio psicótico agudo, sin relación con uso de sustancias ni organicidad cerebral, de inicio entre los 15 y los 50 años de edad.B) Comienzo repentino en horas o, como mucho, unos cuantos

días.D) No hay constelación sintomatológica fija sino que síntomas pueden cambiar frecuentemente en el decurso del episodio entre polos sintomatológicos opuestos.

C) Para el diagnóstico definitivo se requiere la concurrencia de al menos cuatro de los siguientes síntomas:

1.-Confusión en algún grado, desde perplejidad a desorientación severa.2.-Delirios con humor incongruente, de cualquier tipo, la mayoría de las veces de contenido persecutorio.3.-Experiencias alucinatorias de cualquier tipo, a menudo relativas al temor a la muerte.4.-Una intensa y abrumadora experiencia de ansiedad, no relacionada con alguna situación particular.5.-Profundos sentimientos de felicidad o éxtasis, usualmente místicas.6.-Alteraciones de la motilidad de tipo acinético o hipercinético.7.-Una peculiar preocupación con la muerte.8.-Oscilaciones basales de la afectividad pero no suficientes para diagnosticar un trastorno del estado de ánimo.

CRITERIOS OPERACIONALES DE BOUFFEÉ DELIRANTE:A) Ideas delirantes caracterizadas por:1.- Comienzo brusco, en menos de 48 horas.2.- Multiplicidad de temas y mecanismos delirantes.3.- Ausencia de organización de tema prevalente o serie de temas.B) Una perturbación psíquica sin desorientación témporo-espacial, caracterizada por al menos tres de las siguientes:1.-Cambios súbitos de un estado emocional a otro.2.-Cambio de un humor disfórico a otro , de la euforia a la depresión.3.- Cambios de una conducta psicomotora a otra 4.- Despersonalización y/o desrealización.5.- Alucinaciones de cualquier tipo.C) Desaparición de las manifestaciones clínicas A y B y retorno completo al estado premórbido en menos de 2 meses.D) Ausencia de cualquier trastorno psicótico que no sean otros bouffee.E) No debidos a trastornos orgánicos , alcoholismo o consumo de drogas.F) Formas clínicas: con o sin factor de estrés demostrable.

Aspectos neurobiológicos

- Fekkes y cols . Han encontrado cambios

metabólicos específicos en el aminoácido serina en vías nerviosas en trastornos psicóticos agudos polimorfos.

- Kazuno y cols. Encontraron polimorfismos en los genes F1b1a, T4705C y C14103A.

- Hayashi en un estudio comparativo de neuroimagen entre pacientes con esquizofrenia y pacientes con psicosis cicloide encontró diferencias neuroestructurales.En nuestro actual nivel de conocimientos es

imposible articular todavía una hipótesisneurobiológica.

Tratamiento de las PAyT

• En el tratamiento de estas psicosis se utilizan neurolépticos , benzodiacepinas , estabilizadores del animo y hasta TEC , usándose solo antidepresivos si existe clínica afectiva.

• Debido a que no existen estudios controlados respecto al tratamiento farmacológico en estas psicosis , la mayoría de autores sugiere esquemas empíricos.

• Algunos autores plantean la posibilidad de que en casos no disruptivos puedan tratarse de forma conservadora (abordaje y solución del precipitante y benzodiazepinas).

Tratamiento de las PAyT

• Se recomienda usar las dosis iniciales por un periodo de 1-3 meses.

• Tratamiento de mantenimiento: se recomienda dar máximo por 1-2 años tras la recuperación a dosis bajas.

• No existe una regla establecida para el tratamiento de estas psicosis.

• Tener en cuenta lo innecesario de dar medicación por tiempos prolongados sin que esta sea realmente necesaria.

Tratamiento de las PAyT

Karl Leonhard(1904-1988)

...por desconocimiento, o inadecuada ponderaciónen el diagnóstico diferencial, muchos pacientes con estas psicosis reciben regímenes prolongados e innecesarios de antipsicóticos mientras que, sin fármacos, tales pacientes podrían estar perfectamente bien.

Reservar el diagnóstico de esquizofrenia para cuadros psicóticos crónicos con deterioro, o

bien el de paranoia si, siendo también crónicos, tal deterioro no existe. Y diferenciar entre

trastornos bipolares o PAyT si, ante la presencia de fases con recuperación plena y sin

deterioro, predomina el aspecto afectivo o bien el trastorno delirante-alucinatorio con cierta

afectación global de la vida psíquica.

En resumen:• Las PAyT se caracterizan por su inicio súbito,

curso breve, cuadro polimorfo y buen pronóstico.• Son usuales en su clínica los delirios y

alucinaciones de distinta índole, la confusión, la alteración afectiva y motora y la prominente fluctuación de síntomas.

• El abordaje es empírico, sobre todo con antipsicóticos, y debe tratarse de que sea lo más breve posible y a la dosis más baja.

• Se impone la investigación de estas psicosis que son propias de realidades como la nuestra.

Bibliografía• Fernández L, Berrios G, Yaniz B. Las Psicosis

atípicas o transitorias . De la epistemología al tratamiento. Madrid : UNED; 2012.

• Diez-Patricio A, Luque R. Psicopatología de los síntomas psicóticos. Madrid; AEN: 2010.

• Kraepelin E. Manifestations of insanity. Hist Psychiatry. 1992 3: 509-529.

• Marneros A. Acute and transient Psychoses. New York: Cambridge University Press; 2004.

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