Psihijatrija danas 2005-1

PS

YC

HIA

TR

YT

OD

AY

PSIHIJAT.DAN.200 /X / /BEOGRAD5 XXVII 1/1-226

UDK 616.89ISSN-0350-2538

Official

Journalof

theP

sychiatricA

ssociationS

erbianČ

žas

opis

Udr

uen

japs

ihij

atar

aS

rbij

ePS

IHIJ

AT

RIJ

AD

AN

AS

PSIHIJATRIJADANAS

PSIHIJATRIJADANAS

INSTITUTZA MENTALNO ZDRAVLJE

UDK 616.89

Psihijatrija danas se indeksira u slede im bazama podataka:PsychoInfo; Psychological Abstracts;

Ulrich's International Periodicals Directory, SocioFakt

ć

ISSN-0350-2538

INSTITUTEOF MENTAL HEALTH

PSYCHIATRYTODAY

PSYCHIATRYTODAY

PSIHIJAT. DAN.BEOGRAD,

200 /XXXVII/1/1- /5 226

UDK 616.89 Psihijat. dan. Supplementum 2005/37/1/1-226/ Bgd. ISSN-0350-2538

PSIHIJATRIJA DANAS

GODINA 37 BEOGRAD BROJ 1, 2005

SADRŽAJ

Uvod /D. Lečić Toševski .......................................................................................................................... 5

Zaštita mentalnog zdravlja u Srbiji – izazovi i rešenja /D. Lečić Toševski, V. Ćurčić, G. Grbeša, V. Išpanović Radojković, V. Jović, G. Kokora, G. Mihailović, A. Milićević Kalašić, Z. Stanković, M. Stanojković, N. Vučković ......................................... 9

Tri paradigme stare psihijatrije /P. Serra ..............................................................................................................................................................27

Uloga istraživanja u zaštiti mentalnog zdravlja /S. Priebe ....................................................................................................................................... 39

Kako postaviti prioritete i ispuniti očekivanja od sistema zaštite mentalnog zdravlja? Australijska iskustva /V. Starčević .................................................................................................................................. 55

Mentalno zdravlje dece i mladih u Londonu /G. Milavić .................................................................................................................................... 65

Mentalno zdravlje mladih – rizik i šansa /V. Ćurčić ...................................................................................................................................... 87

Poraz adolescencije – droge i zavisnost /S. Mitrović ................................................................................................................................... 109

Neurotični poremećaji – za i protiv hospitalizacije /O. Čolović, M. Todorović, Z. Ilić, D. Florikić, N. Petrović......................................................... 119

Kvalitet života porodica depresivnih osoba /S. Draganić Gajić........................................................................................................................ 131

Lekar opšte medicine u multidisciplinarnom pristupu /B. Čabak...................................................................................................................................... 149

Akcija protiv alkohola u funkciji zaštite javnog zdravlja /V. Trbić, Z. Stanković .................................................................................................................. 159

Edukacija saradnika za rad u zajednici T. Jankulov Putnik, J. Pušica Tasić.............................................................................................. 173

Prevencija bolesti zavisnosti /P. Nastasić .................................................................................................................................. 183

Otvorena vrata, čin prvi – uloga medija i kulture u destigmatizaciji psihijatrijskih bolesnika /M. Jovanović ............................................................................................................................... 195

Kućno lečenje – naša iskustva /N. Aranđelović, G. Gajić, A. Milićević Kalašić...........................................................................205

Iskustva odeljenja za unapređenje mentalnog zdravlja Gradskog zavoda za gerontologiju, kućno lečenje i negu /A. Milićević Kalašić .................................................................................................................... 211

Kalendar kongresa ..................................................................................................................... 215 Uputstva saradnicima ................................................................................................................ 223

UDK 616.89 Psihijat. dan. Supplementum 2005/37/1/1-226/ Bgd. ISSN-0350-2538

PSYCHIATRY TODAY

YEAR 37 BELGRADE NUMBER 1, 2005

CONTENTS

Editorial /D. Lecic Tosevski .......................................................................................................................... 7

Mental health care in Serbia – challenges and solutions /D. Lecic Tosevski, V. Curcic, G. Grbesa, V. Ispanovic Radojkovic, V. Jovic, G. Kokora, G. Mihailovic, A. Milicevic Kalasic, Z. Stankovic, M. Stanojkovic, N. Vuckovic.......................... 17

Three paradigms of old psychiatry /P. Serra..............................................................................................................................................................33

The role of research in developing mental health care /S. Priebe ....................................................................................................................................... 47

How to set priorities and fulfil expectations from the mental health care system? Australian experience /V. Starcevic .................................................................................................................................. 59

Mental health of children and adolescents in London /G. Milavic .................................................................................................................................... 75

Mental health of adolescents – risk and chance /V. Curcic ...................................................................................................................................... 97

The defeat of adolescence – drugs and addiction /S. Mitrovic ................................................................................................................................... 109

Neurotic disorders – for and against hospitalization /O. Colovic, M. Todorovic, Z. Ilic, D. Florikic, N. Petrovic......................................................... 125

Quality of life in families with depressive member /S. Draganic Gajic....................................................................................................................... 139

General practitioner in the multidisciplinary approach /B. Cabak...................................................................................................................................... 153

Anti-alcohol action in the function of public health care /V. Trbic, Z. Stankovic .................................................................................................................. 159

Training of team workers for the community practice T. Jankulov Putnik, J. Pusica Tasic.............................................................................................. 173

Prevention of substance abuse /P. Nastasic .................................................................................................................................. 183

Open door, act one – the role of media and culture in destigmatization of psychiatric patients /M. Jovanovic ............................................................................................................................... 195

Home treatment – our experiences /N. Arandjelovic, G. Gajic, A. Milicevic Kalasic .........................................................................205

Experiences of the department of mental health promotion of the municipal institute for gerontology, home treatment and care /A. Milicevic Kalasic .................................................................................................................... 211 List of congresses ........................................................................................................................ 215 Instruction to contributors ........................................................................................................ 225

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/5-6/ Uvod

5

REČ UREDNIKA Ovaj broj „Psihijatrije danas“ posvećen je reformi psihijatrije o kojoj

se diskutovalo na Forumu, koji je organizovan povodom obeležavanja 42 godine postojanja Instituta za mentalno zdravlje, pod pokroviteljstvom Ministarstva zdravlja Republike Srbije. Forum je održan 11-12. aprila 2005. godine u Beogradskom dramskom pozorištu, uz učešće devet istaknutih stručnjaka iz Grčke, Švajcarske, Italije, Velike Britanije, Australije i Slovenije, kao i oko četiri stotine učesnika iz cele zemlje.

Profesor Tomica Milosavljević, ministar zdravlja održao je uvodno izlaganje: „Zakon o zdravstvenoj zaštiti – značaj za psihijatrijske službe“, nakon čega su sledila plenarna izlaganja:

Mentalno zdravlje u Srbiji – izazovi i rešenja (Dušica Lečić Toševski)

Da li iko snosi odgovornost za negu i pomoć osobama koje je pogodila duševna bolest? (Norman Sartorius, Švajcarska)

Reforma brige o mentalnom zdravlju u Grčkoj – naučene lekcije (George N. Christodoulou, Grčka)

Tri paradigme stare psihijatrije (Paolo Serra, Italija) Uloga istraživanja u razvoju službi za zaštitu mentalnog zdravlja

(Stefan Priebe, Velika Britanija) Specifični funkcionalni timovi u zajednici – da li mogu da

pomognu? (Christiane Wildgrube, Velika Britanija) Okrugli stolovi obuhvatili su sva osetljiva pitanja i diskusije o

psihijatriji u zajednici, edukaciji i zakonu o zaštiti osoba sa mentalnim poremećajima:

Od bolnice ka zajednici Stručnjaci za zaštitu mentalnog zdravlja u novom dobu Zaštita prava mentalno obolelih osoba

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/5-6/ Uvod

6

Racionalna psihofarmakoterapija – značajan korak u reformi mentalnog zdravlja

Iskustvo izbeglištva – izazov mentalnom zdravlju Na putu ka boljem mentalnom zdravlju dece i mladih Bolesti zavisnosti – poremećaji u ekspanziji Kvalitet života mentalno obolelih

Forum je bio značajan za reformu zaštite mentalnog zdravlja, kao dela Nacionalne politike za mentalno zdravlje i Akcionog plana, koji je pripremila Nacionalna komisija za mentalno zdravlje Ministarstva zdravlja Republike Srbije. U radu Foruma prvi put su kao predavači na stručnoj konferenciji u našoj zemlji učestvovale i medicinske sestre, lekari opšte medicine, predstavnici nevladinih organizacija, medija, izbeglica, roditelji dece ometene u razvoju i lečeni alkoholičari.

Održavanje Foruma ljubazno su pomogli Ministarstvo nauke i zaštite životne sredine Republike Srbije, Svetska zdravstvena organizacija i farmaceutske kompanije. Supplementum „Psihijatrije danas“ sadrži deo saopštenih radova, a njegovo štampanje pomoglo je Ministarstvo nauke i zaštite životne sredine Republike Srbije.

Dušica Lečić Toševski

Psych. Today, Suppl. /2005/37/1/7-8/ Editorial

7

EDITORIAL This volume of “Psychiatry Today” is dedicated to the reform of psy-

chiatry – topic of the Forum, organized on the occasion of the 42nd anniver-sary of the Institute of Mental Health, under the auspices of the Republic of Serbia Ministry of Health. The Forum was held at the Belgrade Drama Thea-ter 11-12 April 2005, with the participation of nine prominent experts from Greece, Switzerland, Italy, Great Britain, Australia and Slovenia, as well as around four hundred participants from the entire country.

Professor Tomica Milosavljevic, Minister of Health, held the intro-ductory presentation: “Law on health care – impact on psychiatric services”, followed by the plenary presentations:

Mental health in Serbia – challenges and solutions (Dusica Lecic Tosevski)

Is anyone responsible for care and assistance to persons suffering from mental disorder? (Norman Sartorius, Switzerland)

Mental health care reform in Greece – Lessons learned (George N. Christodoulou, Greece)

Three paradigms of old psychiatry (Paolo Serra, Italy) The role of research in developing mental health care services

(Stefan Priebe, Great Britain) Specific functional teams in the community: Are they helpful?

(Christiane Wildgrube, Great Britain) Round tables have incorporated most of the issues and debates re-

garding community psychiatry, education and the law on protection of per-sons with mental disorder:

From hospital to community Mental health care professionals in the new age Protection of rights of persons with mental disorder Rational psychopharmacotherapy – significant step in mental

health reform

Psych. Today, Suppl. /2005/37/1/7-8/ Editorial

8

Experience of exile – challenge to mental health On the way to better mental health of children and adolescents Substance abuse – disorders on the rise Quality of life of persons with mental disorder

The Forum was significant for the implementation of mental health reform, as a part of the National Mental Health Policy and Action Plan, prepared by the National Committee for Mental Health of the Ministry of Health, Republic of Serbia. For the first time in our country, nurses, general practitioners, representatives of non-governmental organizations, media, refugees, parents of children with special needs, and treated alcoholics were given the opportunity to participate to an expert conference in the capacity of lecturers.

Organization of the Forum was kindly supported by the Republic of Serbia Ministry of Science and Environmental Protection, World Health Or-ganization and pharmaceutical companies. The Supplementum of the “Psy-chiatry Today” contains a part of the presented papers and its publication was supported by the Republic of Serbia Ministry of Science and Environmental Protection.

Dusica Lecic Tosevski

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/9-15/ Lečić Toševski D. Zaštita mentalnog zdravlja u Srbiji – izazovi i rešenja

9

UDK: 613.86 (497.11)

ZAŠTITA MENTALNOG ZDRAVLJA U SRBIJI – IZAZOVI I REŠENJA

Dušica Lečić Toševski, Vojislav Ćurčić, Grozdanko Grbeša,

Veronika Išpanović Radojković, Vladimir Jović, Gordana Kokora, Goran Mihailović, Aleksandra Milićević Kalašić,

Zoran Stanković, Milan Stanojković, Nikola Vučković

Nacionalna komisija za mentalno zdravlje, Ministarstvo zdravlja Republike Srbije, Beograd

Apstrakt: Godine stresa u našoj zemlji i u celom regionu dovele su u poslednjih nekoliko godina do porasta broja mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja od 13,5%, tako da se oni sada nalaze na drugom mestu problema javnog zdravstva (posle cerebrovaskularnih boles-ti). Ukupan morbiditet i mortalitet su u porastu. Intenzivan akutni i hronični stres, kao i aku-mulirana trauma, prouzrokovali su značajne psihološke posledice, naročito kod ranjivih osoba. Zbog dugotrajne teške situacije, sistem zdravstvene zaštite se suočava sa specifičnim izazovi-ma. Reforma zaštite mentalnog zdravlja je započela, uz brojne pozitivne akcije, kao što je pri-prema Nacionalne politike za mentalno zdravlje i nacrta Zakona o zaštiti prava osoba sa men-talnim poremećajima. U toku je transformacija službi za mentalno zdravlje, sa naglaskom na zaštitu u zajednici sa kampanjama protiv stigmatizacije i kontinuiranom edukacijom. Dat je pregled psihijatrijskih službi, broja zaposlenih u službama, načina finansiranja, puteva traženja pomoći, učešća korisnika i druga specifična pitanja vezana za zaštitu mentalnog zdravlja.

Ključne reči: zaštita mentalnog zdravlja, rad službi, zaštita u zajednici, trauma, politi-

ka, destigmatizacija


10

UVOD Po podacima Svetske zdravstvene organizacije (SZO) (1) oko 450 miliona ljudi u svetu pati od mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja ili od psihosocijalnih problema kao što su oni vezani za zloupotrebu alkohola ili droga. Depresija je jedan od vodećih uzroka nesposobnosti i nalazi se na četvrtom mestu od deset vodećih uzroka globalnog tereta bolesti, a predviđa se da će za dvadeset godina zauzeti drugo mesto. Oko sedamdeset miliona ljudi pati od zavisnosti od alkohola, oko pedeset miliona ima epilepsiju, a oko 24 miliona boluje od shizofrenije. Između deset i dvadeset miliona ljudi svake godine pokuša samoubistvo, a jedan milion njih se ubije, među njima i veoma mlade osobe. Kako populacija stari, povećava se i rizik od razvoja Alchajmerove bolesti. Procenjuje se da će svaka četvrta osoba u nekom peri-odu života biti pogođena nekim mentalnim poremećajem. Razumljivo je, on-da, da je socijalni i ekonomski teret bolesti ogroman za sve zemlje, kako raz-vijene tako i one u razvoju.

Postoji opšta saglasnost stručnjaka u svetu da mentalno zdravlje predstavlja nacionalni kapital i da je presudno za blagostanje pojedinaca, društava i država. Svetska zdravstvena organizacija označila je mentalno zdravlje kao svoj prioritet, što je rezultiralo Helsinškom deklaracijom i akci-onim planom (2), usvojenim na Ministarskoj konferenciji održanoj u Finskoj, u januaru 2005. godine. Deklaraciju su potpisali ministri svih zemalja Evrope članica SZO i ona će biti obavezujuća za vlade tih zemalja.

Mentalno zdravlje u Srbiji Izazovi – godine stresa U našoj zemlji nema epidemioloških studija koje bi dale precizne po-

datke o stanju mentalnog zdravlja stanovništva. Sigurno je, međutim, da su brojni izazovi u poslednjih petnaest godina uticali na mentalno zdravlje po-pulacije. Rat u okruženju doveo je do prisilne migracije stanovništva – po poslednjim podacima koje smo dobili, u Srbiji se nalazi 543.113 izbeglica i interno raseljenih osoba. Od 100.000 izbeglica koje su se naselile u Beogradu posle poslednjeg rata, neke su se integrisale u zajednicu, ali 1.600 još je sme-šteno u devet kolektivnih centara na teritoriji grada. Bivša psihijatrijska kli-nika u predgrađu („Avala“) transformisana je u kolektivni centar za 270 in-terno raseljenih osoba sa Kosova, koje su bile prisiljene da napuste svoju zemlju posle NATO bombardovanja 1999. godine.

Nekoliko hiljada ljudi bili su zatočenici nekih od logora u toku rata. Sankcije Ujedinjenih nacija trajale su tri i po godine, a onda je sledilo bom-bardovanje od 78 dana, koje je predstavljalo snažan akutni stresor, superpo-novan na postojeći hronični stres. Svedoci smo produženog političkog kovit-laca i bolne socijalne tranzicije (treba dodati da je oko milion osoba nezapos-leno, kao i da je prosečni lični dohodak ponižavajuće nizak). Svi navedeni, akut-ni i hronični stresori, doveli su do socijalne deprivacije, apatije, dehumanizacije i „kulture siromaštva“ nasuprot „kulturi izobilja“ koja dominira na Zapadu (3).


11

Učestalost mentalnih poremećaja u porastu Godine stresa uzrokovale su porast razvoja mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja u našoj zemlji. Po podacima Instituta za zdravstvenu zaštitu Srbije, učestalost mentalnih poremećaja povećana je za 13.5% od 1999. do 2002. godine (271.944 registrovanih poremećaja bilo je 1999. godi-ne, a 309.281 zabeleženo je 2002. godine) tako da se oni nalaze na drugom mestu problema javnog zdravstva, odmah posle cerebrovaskularnih i kardio-vaskularnih oboljenja. Intenzivan akutni i hronični stres, kao i akumulirana trauma, uzrokovali su značajne psihološke posledice, naročito kod vulnera-bilnih osoba.

Učestalost stresnih poremećaja je visoka, a u porastu su depresija, broj samoubistava, zloupotreba alkohola i supstanci, kao i psihosomatski po-remećaji. Prema našem istraživanju, posttraumatski stres manifestovalo je 30% izbeglica, 56% seksualno zlostavljanih žena, 75% logoraša i 11% zdra-vih studenata (4, 5).

Broj zavisnika od supstanci je u stalnom porastu od 1997. godine. Od 1987. godine do aprila 2004, 7.572 zavisnika lečeno je u Centru za bolesti zavisnosti u Beogradu, a taj broj se svake godine povećava za 900 novih pa-cijenata. Broj mladih osoba koje traže pomoć zbog zavisnosti veća je za 100%. Prema izveštajima policije, kriminalna dela u poslednjoj deceniji po-većana su za 300%, pri čemu su dve trećine tih dela u vezi sa drogom.

Svedoci smo i zabrinjavajućeg porasta agresivnosti i nasilja, naročito među mladima, što ima složene biološke, psihološke i socijalne uzroke, ali je sigurno u vezi sa godinama stresa kroz koje prolazimo. Čest je i sindrom iz-garanja, naročito među lekarima (6) koji su delili sudbinu svojih pacijenata. Kvalitet života značajno je snižen kod mnogih osoba (7).

Suočavanje sa izazovima i put ka rešenjima Ministar zdravlja je 2003. godine oformio Nacionalnu komisiju za mentalno zdravlje i zadužio Komisiju da pripremi strategiju za reformu zašti-te mentalnog zdravlja u našoj zemlji. Priprema Politike zahtevala je procenu službi i kadrova koja je navedena u daljem tekstu.

Službe i kadrovi U Srbiji ima 46 psihijatrijskih bolnica, a ambulantne službe postoje u 71 opštinskom domu zdravlja. U bolnicama postoji 7.000 kreveta, od kojih 3.000 predstavljaju takozvane loše krevete jer se nalaze u velikim psihijatrij-skim bolnicama. Prosečna dužina lečenja je 31 dan (u Beogradu) i 153 dana u specijalnim psihijatrijskim bolnicama. Ukupan broj specijalista (neuropsi-hijatara i psihijatara) je 947, pri čemu njih 336 radi u Beogradu. Treba, me-đutim, naglasiti da mnogi specijalisti rade kao neurolozi, naročito u unutraš-njosti.


12

Zaštita mentalnog zdravlja u Srbiji – prednosti Uprkos godinama velikih teškoća, naše psihijatrijske službe, odnosno sistem zaštite mentalnog zdravlja ima određene prednosti. Najpre, hospitalne ustanove ravnomerno su teritorijalno raspoređene, a postoje i psihijatrijska odeljenja u opštim bolnicama, što je u skladu sa savremenim konceptom zaš-tite mentalnog zdravlja. Stručni kadar je dobro edukovan, a u velikim bolni-cama postoji relativno mali procenat pacijenata na početku reforme, u pore-đenju sa drugim državama (u Italiji, na primer, na početku reforme u psihijat-rijskim bolnicama nalazilo se 100.000 pacijenata, a u Švedskoj, koja ima sli-čan broj stanovnika kao Srbija, taj broj iznosio je 20.000).

Psihijatrijske službe – problemi Mali broj pacijenata sa mentalnim problemima leči se na nivou pri-marne zaštite – samo 39% pacijenata koji dođu kod psihijatra pre toga kon-taktiraju lekare opšte medicine. Nema centara za zaštitu mentalnog zdravlja u zajednici, kao ni zaštićenih stanova, osim jednog u Nišu, ali u okviru psihi-jatrijske bolnice „Gornja Toponica“. Tercijarne službe su najrazvijenije i dominantne, a zbog zakona koji dozvoljava slobodan izbor ustanova i lekara, postoji takozvani otvoren pristup, pri čemu reputacija ustanove ili lekara čes-to privlači pacijente. Iako je to u neskladu sa preporukama SZO i sa stanjem u razvijenim zemljama u kojima se poštuje tzv. teritorijalni pristup, čini nam se da je naš sistem zadržao ljudsko lice i smatramo da reforma u našoj sredini ne treba da bude potpuno preslikavanje zapadnih sistema, već treba da pro-nađemo svoj, srednji put.

U prošlosti nije bilo dovoljno psihotropnih lekova, naročito novije generacije, što se nedavno značajno popravilo. Informacioni sistem je neadekvatan, a budžet za zaštitu mentalnog zdravlja nedovoljan. Pored toga, finansiranje je zasnovano na broju bolničkih dana i broju usluga, a mnoge usluge, kao što su psihoterapijske, sastavni deo integrativnog psihijatrijskog lečenja se ne finansiraju, kao ni prevencija i unapređenje mentalnog zdravlja. Postoji apatija i niska motivacija mnogih zaposlenih zbog godina stresa, niskih primanja i nedovoljne gratifikacije. Stigmatizacija psihijatrijskih pacijenata, ali i psihijatara, veoma je raširena (što nije tipično samo za našu sredinu već ceo svet), a pacijenti do nedavno nisu bili uključeni u proces odlučivanja kada je njihovo lečenje u pitanju.

Pakt za stabilnost Balkana i Jugoistočne Evrope Pre nekoliko godina započeto je nekoliko značajnih projekata u okvi-ru Pakta za stabilnost Balkana i Jugoistočne Evrope, sa ciljem da se pokrene sveobuhvatna, dugotrajna strategija sprečavanja sukoba, umesto prethodno primenjivanih reaktivnih intervencija. Jedan od projekata odnosi se na men-talno zdravlje i nosi naziv „Jačanje socijalne kohezije preko službi za men-talno zdravlje u zajednici“ (9). U Projekt je uključeno osam zemalja regiona (Albanija, Bosna i Hercegovina, Bugarska, Hrvatska, Makedonija, Moldavi-


13

ja, Rumunija, Srbija i Crna Gora), a glavni donator je Grčka, kojoj su se prid-ružile Italija, Belgija i SZO. Glavni ciljevi, odnosno, komponente projekta za mentalno zdravlje Pakta za stabilnost su harmonizacija zaštite mentalnog zdravlja i zakonâ o zaštiti prava mentalno obolelih osoba u regionu. Druga komponenta se upra-vo završava i predstavlja otvaranje pilot centara za mentalno zdravlje, a pred-stoji edukacija kadrova za rad u tim centrima.

Nacionalna politika i akcioni plan Nacionalna komisija je pripremila politiku i akcioni plan (9), kao i Nacrt zakona o zaštiti prava mentalno obolelih osoba. Oba dokumenta su prošla javnu raspravu u šesnaest gradova Srbije i imala veliki broj revizija i recenzije istaknutih stručnjaka iz sveta, i predata su Ministarstvu zdravlja. Nacionalna politika je, inače, zasnovana na preporukama SZO datim u knjizi „Izveštaj o svetskom zdravlju“ (1) i u skladu je sa Helsinškom deklaracijom koja je usvojena kasnije.

Reforma zaštite mentalnog zdravlja je dugotrajan proces koji je deo opšte zdravstvene reforme. Nacionalna politika predviđa deset koraka. Prvi korak odnosi se na zakonodavstvo i ljudska prava koji su sadržani u već po-menutom Nacrtu zakona o zaštiti prava mentalno obolelih osoba. Drugi korak predstavlja reorganizaciju službi. On uključuje skraćiva-nje dužine bolničkog lečenja, a videli smo da ona u nekim specijalnim bolni-cama u proseku traje i po nekoliko meseci. Racionalizacija službi i kadrova je, takođe, neophodna. I jedno i drugo je preporučila Svetska banka u nedav-nom obrazloženju sačinjenom sa Institutom za zdravstvenu zaštitu, u projek-tu reforme četiri bolnice u Srbiji (Kraljevo, Vranje, Zrenjanin i Valjevo). Treba napomenuti, međutim, da skraćivanje dužine bolničkog lečenja na kra-tak idealan period (dve do tri nedelje) i smanjenje broja bolesničkih dana za-hteva razvijanje mreže alternativnih ustanova u zajednici (kao što su centri za mentalno zdravlje), i edukaciju stručnjaka koji će raditi u toj mreži, pre svega lekara opšte medicine koji su nespremni za takav rad. U toku su, inače, prip-reme za otvaranje prvog centra za mentalno zdravlje u zajednici, u Nišu. Smanjivanje broja postelja je neophodno, naročito u velikim psihijat-rijskim bolnicama. Potpuno zatvaranje bolnica nije moguće, a nismo sigurni ni da je potrebno. Uostalom, o tome se vodi stalna debata u stručnim krugo-vima, i neki od njih su pokrenuli i proces humane reinstitucionalizacije.

Prevencija mentalnih poremećaja i unapređenje mentalnog zdravlja Prevencija i unapređenje mentalnog zdravlja su ključne reči medicine još iz Hipokratovog vremena. One nisu mnogo popularne jer ne donose brzu gratifikaciju, a zahtevaju veliko angažovanje lekara i saradnika. Pre tri godi-ne Sekcija za preventivnu psihijatriju Svetskog udruženja psihijatara (WPA) pripremila je Consensus statement o prevenciji koji je usvojen na Generalnoj skupštini WPA, 2002. godine u Jokohami (10). U prošlosti smo vodili mnoge


14

programe posvećene izbeglicama, žrtvama torture, traumatizovanoj deci i porodicama, a započet je i nacionalni program prevencije zloupotrebe sup-stanci, koji će voditi nedavno osnovana Vladina komisija za drogu i alkohol.

Članovi Nacionalne komisije preveli su šest priručnika SZO o pre-venciji samoubistva: za lekare opše medicine, stručnjake primarne zdravs-tvene zaštite, za škole, zatvore, medije i grupni rad sa ožalošćenima. Priruč-nik za medije je veoma značajan zbog neretkog senzacionalističkog pisanja medija koji doprinose stigmatizaciji psihijatrijskih pacijenata i psihijatrije. Neophodan je i program za prevenciju agresivnosti i nasilja, i nadamo se da će se on uskoro pripremiti.

Ljudski resursi i edukacija Reforma podrazumeva kontinuiranu edukaciju kadrova, naročito le-kara opšte medicine, i to činimo već pet godina, a poslednje tri godine po zajedničkom programu u Sarajevu i Beogradu, uz podršku Norveškog lekar-skog društva. Zimska škola za mlade psihijatre, kao jedina takva škola u re-gionu, organizovana je na posebnom mestu, u etno-selu Emira Kusturice, u decembru 2004. godine. Ta škola će, nadamo se, postati tradicionalna, i već sledeća bi trebalo da uključi mlade psihijatre i iz drugih zemalja regiona. Ostali koraci predviđeni Nacionalnom politikom su poboljšanje kva-liteta i razvijanje informacionog sistema. Pored toga, neophodna je međusek-torska saradnja, odnosno, partnerstvo za mentalno zdravlje, kao i uključiva-nje pacijenata (namerno kažemo pacijenata, iako to nije politički korektno, jer smatramo da je to mnogo bolja reč od tzv. „korisnika“, „service users“ ili „consumers“, izraza koji su zavladali Zapadom). Bolesnici treba da se uklju-če u proces odlučivanja u toku reforme, kao i u sve što je vezano za njihovo lečenje.

Istraživanja U ranijim fazama razvoja psihijatrije istraživanje nije bilo naročito važno. Veliki umovi kakvi su Frojd i Krepelin sve svoje revolucionarne ideje proizveli su zahvaljujući izuzetnim moćima opservacije, intuicije i sinteze. Međutim, u akademskim krugovima danas vlada diktat „publish or perish“, objavi ili nestani. Iako u tom smislu postoji hipertrofija koja, kao i svaka hi-pertrofija ne mora biti značajna već može odvesti u drugu negativnu krajnost, nema sumnje da su istraživanja neophodna i da treba da zamene anegdotske dokaze i impresionistička zaključivanja koja umanjuju vrednost naše nauke. Posebno su značajna multicentrička istraživanja koja uključuju više zemalja iz regiona. Ovde ćemo pomenuti dva multicentrička projekta koji se odnose na istraživanje posttraumatskog stresa kod izbeglica i u opštoj popu-laciji. Oba projekta podržava Evropska Komisija, prvi izvode nevladine or-ganizacije, a drugi medicinski fakulteti Drezdena, Londona, Modene, Saraje-va, Rijeke, Zagreba i Beograda (11, 12).


15

Zastupanje i javno zagovaranje Destigmatizacija psihijatrijskih bolesnika je značajan korak u reformi i već smo započeli taj proces prošle godine, kada smo sa Ministarstvom zdravlja, uz podršku Caritasa Italije i SZO organizovali kampanju „Ujedi-njene boje duše“. U kampanju su bili uključeni lekari, zdravstveni saradnici, nevladine organizacije i pacijenti. U Institutu za mentalno zdravlje pre nekoliko meseci organizovali smo „Kulturni krug sredom“, koji je posvećen pacijentima i zasniva se na pozitivnom dejstvu muzike (Mocartov efekat) i kulture uopšte na psihička stanja.

Reforma psihijatrije i psihijatara Smatramo da reforma psihijatrije zahteva i vraćanje dostojanstva na-šoj plemenitoj disciplini. Reforma, pored toga, znači duboki preobražaj, a taj preobražaj treba da počne u nama samima, a ne van nas. Iako se većina psihi-jatara zalaže za multidimenzionalni pristup, mnogi od njih nerado prihvataju lečenje celovitog čoveka, i pripadaju školama, izjašnjavajući se kao biološki psihijatri, psihoterapeuti određene orijentacije, čak i stručnjaci samo za poje-dinu kategoriju mentalnih poremećaja. Eklektički, holistički pristup podra-zumeva veliko znanje i toleranciju različitih pristupa. Malo nas je spremno za tako nešto i zato je lakše sakriti se iza pojedinih škola i pravaca.

Psihijatri neretko zauzimaju stav svemoći, i smatraju da znaju odgo-vore na sva pitanja, čak i ona poslednja. Da bismo izbegli narcističku svemoć i opasno paternalističko igranje uloge Boga, čemu su psihijatri skloni, misli-mo da treba razvijati skromnost psihijatra opšte prakse, te profesije koja sve više nestaje, psihijatra koji je u službi svojih bolesnika, bez obzira na orijen-taciju i temu završenog doktorata.

Neophodno je integrativno lečenje, odnosno, dobra klinička praksa zasnovana na vrednostima, a ne samo na dokazima, kako nalaže savremena nauka. Psihijatri, ali ne samo oni, treba da leče ličnost a ne bolest, u skladu sa starom Aristotelovom medicinom ličnosti, a psihijatrija treba da bude orijen-tisana na ličnost, na pojedinca, umesto na bolest. Psihijatar treba da budi ar-hetipskog iscelitelja u svojim bolesnicima, a ne da živi u lažnoj iluziji sve-moći koja je odbrana od naše sopstvene Senke i ograničenog znanja.

Psych. Today, Suppl /2005/37/1/17-25/ Lecic Tosevski D. Mental health care in Serbia – challenges and solutions

17

UDK: 613.86 (497.11)

MENTAL HEALTH CARE IN SERBIA – CHALLENGES AND SOLUTIONS

Dusica Lecic Tosevski, Vojislav Curcic, Grozdanko Grbesa, Veronika Ispanovic Radojkovic, Vladimir Jovic, Gordana Kokora,

Goran Mihailovic, Aleksandra Milicevic Kalasic, Zoran Stankovic, Milan Stanojkovic, Nikola Vuckovic

National Committee for Mental Health,

Ministry of Health, Republic of Serbia, Belgrade

Abstract: Disastrous events in our country and the region caused an increase in mental and behavioural disorders of 13.5% in the last few years, thus making them the second largest public health problem (after cerebrovascular diseases). The overall morbidity and mortality are on the rise. Intense acute and chronic stress, as well as the accumulated traumas caused significant psychological sequelae, especially in vulnerable people. Due to prolonged adversi-ties, the health care system is facing specific challenges. The reform of mental health care has been initiated, with various positive movements such as preparation of the National Mental Health Policy, as well as the Draft law on protection of rights of persons with mental disorder. The transformation of mental health services has started, with the accent on community care, anti-stigma campaigns, and continuous education. The article also presents analyses of the psychiatric service provision, number of professionals employed in the services, funding ar-rangements, pathways into care, user/care involvement and other specific issues related to mental health care.

Key words: mental health care, service provision, community care, trauma, policy, des-

tigmatization


18

INTRODUCTION According to the World Health Organization (WHO) (1), there are approximately 450 million people in the world affected by mental and behav-ioural disorders or psychosocial problems, such as problems related to alco-hol or drug abuse. Depression is one of the leading causes of disability, the fourth among the top ten causes of the global burden of diseases, and is esti-mated to rise to the second place in twenty years’ time. Approximately 70 million people in the world suffer from alcohol abuse, 50 million people are affected by epilepsy, and 24 million by schizophrenia. Every year, ten to twenty million people attempt suicide and one million, including very young people, succeed in this attempt. As the population grows older, the risk of developing Alzheimer’s disease is growing as well. It is estimated that every fourth person will at some period in life be affected by a mental disorder. It is clear therefore that both developed and developing countries bear a heavy social and economic burden of diseases. There is a general consensus among experts worldwide that mental health is a national capital of crucial importance for the well-being of indi-viduals, societies and countries. The World Health Organization has desig-nated mental health as one of its priorities, which resulted in the Helsinki Declaration and Action Plan (2), adopted at the Ministerial Conference in Finland, in January 2005. The Declaration was signed by ministers of all European WHO member states and it is mandatory for their governments.

Mental health in Serbia Challenges – years of stress

There are no epidemiological studies in our country to offer precise data on the mental health condition of the nation. However, it is certain that numerous challenges in the last fifteen years have affected mental condition of the population. War in the region has caused forced migration of the peo-ple – according to the most recent data, there are 543.113 refugees and inter-nally displaced persons in Serbia. Out of one hundred thousand refugees set-tled in Belgrade after the latest wars, some have integrated into the commu-nity, but 1.600 are still accommodated in nine collective centres on the city territory. Ex-university psychiatric department at the outskirts of Belgrade (“Avala“) was transformed into a collective centre for 270 internally dis-placed persons from Kosovo, who were forced to leave their land after NATO bombing in 1999.

Several thousand people were detained in prison camps during the war. UN sanctions lasted three and a half years, and were followed by 78 days of bombing, a strong acute stressor, superposed to the already existing chronic stress. We are witnessing the prolonged political turmoil and painful social transition (about one million people are unemployed and average sal-ary is degradingly low). All the above stressors, both acute and chronic, have


19

led to social deprivation, apathy, dehumanization and the culture of poverty, rather than the culture of wealth that is dominant in the West (3).

Mental disorders on the rise Years of stress have caused increase in mental and behavioural dis-

orders in our country. According to the Republic Institute of Public Health, the number of registered mental disorders has increased by 13.5% (from 271.944 in 1999 to 309.281 in 2002), thus becoming the second largest pub-lic health problem, next to cerebrovascular and cardiovascular diseases. In-tense acute and chronic stress, as well as the accumulated traumas, has caused significant psychological sequelae, especially in vulnerable people.

The prevalence of stress disorders is high, and depression, suicide rate, alcohol and substance abuse, and psychosomatic disorders are on the rise. According to our research, posttraumatic stress was manifest in 30% of refugees, 56% of sexually abused women, 75% of ex-detainees and 11% of healthy students (4, 5).

The number of drug addicts has been growing continuously since 1997. From 1987 to April 2004, 7.572 drug addicts were treated in the Bel-grade Centre for Substance Abuse, and the number is steadily rising by more than 900 new patients each year. The incidence of young people seeking help due to substance abuse is 100% higher each year. According to police re-ports, criminal acts have increased by 300% in the last decade, and two thirds of these acts are drug-related.

We are also witnessing an alarming increase of aggression and vio-lence, especially among young people, which is caused by complex biologi-cal, psychological and social reasons, but influenced, without doubt, by the years of stress we all are experiencing. The burnout syndrome is frequent, especially among physicians (6) who shared the fate of their patients. The quality of life has drastically deteriorated (7).

Facing challenges and the road to solutions In 2003, the Minister of Health has established the National Commit-tee for Mental Health, with the task to prepare the strategy for the mental health care reform in our country. Preparation of the Policy has required the following assessment of mental health care services and personnel:

Services and personnel There are 46 psychiatric hospitals in Serbia, and the outpatient ser-

vices are present in 71 municipal health centres. There are 7.000 hospital beds, with 3.000 of them, the so-called bad beds, in large psychiatric hospi-tals. Median length of treatment is 31 days (in Belgrade) and 153 days in special psychiatric hospitals. The total number of specialists (neuropsychiat-rists and psychiatrists) is 947, with 336 working in Belgrade. It should be


20

added, however, that many specialists work as neurologists as well, espe-cially in the provinces.

Mental health care in Serbia – advantages In spite of years of adversities, our psychiatric services, i.e. mental health care system, have certain advantages. To begin with, there is an even territorial distribution of psychiatric hospitals and psychiatric departments in general hospitals, which is in line with the modern concept of mental health care. Professional staff is well educated and there is a relatively small per-centage of patients in large hospitals at the beginning of the reform, as com-pared with other countries (in Italy, for example, there were 100.000 patients in psychiatric hospitals at the beginning of the reform, and in Sweden, with approximately the same population as Serbia, the number was 20.000).

Psychiatric services – problems Only a small number of patients with mental health problems are treated on the primary care level – no more than 39% patients contact their general practitioner before they see a psychiatrist. There are no community mental health care centres, or protected housing, except for one facility in Nis, located within the “Gornja Toponica” psychiatric hospital. Tertiary ser-vices are the most dominant and best developed, and due to the law allowing free choice of the institution or the doctor, access to them is open, and the patients are often attracted by the reputation of the institution or the doctor. Although this is not in line with the WHO recommendations, nor with the practice in developed countries, which conforms to the so-called catchment area approach, it seems that our system has kept its human face, and we be-lieve that our reform should not be a mere copy of the western systems, but that we should find our own, middle way.

Psychotropic drugs, especially second generation were in short sup-ply in the past, but recently the situation has notably improved. The information system is inadequate and the mental health budget is insufficient. What's more, funding is based on the number of hospital days and number of services rendered, while many services, such as psychother-apy, a major part of integrative psychiatric treatment, as well as mental health prevention and promotion, are not financed. Apathy and low motiva-tion are frequent among the health care workers, as a result of the years of stress, low income and insufficient gratification. There is widespread stigma-tization of psychiatric patients and also of the psychiatrists themselves (which is typical not only in our setting, but worldwide), and until recently, the patients were not included in the decision-making process regarding their treatment.


21

Stability Pact for the Balkans and South Eastern Europe Several years ago, a number of important projects were initiated within the framework of the Stability Pact for the Balkans and South Eastern Europe, with the aim to instigate a comprehensive long-term strategy of con-flict prevention, instead of previously applied reactive interventions. One of the projects, entitled “Enhancing Social Cohesion through Strengthening Community Mental Health Services” (9), refers to mental health. The Project includes eight countries of the region (Albania, Bosnia-Herzegovina, Bul-garia, Croatia, Macedonia, Moldova, Romania, Serbia and Montenegro), and the main donor is Greece, joined by Italy, Belgium and WHO. The core objectives and components of the SEE Mental Health Pro-ject are the harmonization of mental health care and related legislation in the region. The second component, now completing, is the opening of pilot men-tal health centres, and it is to be followed by the training of personnel for work in these centres.

National Policy and Action Plan The National Committee has prepared the Policy and Action Plan (9), as well as the Draft Law on the Protection of Rights of Persons with Mental Disorder. Both documents were discussed in public debates in 16 towns in Serbia, revised and reviewed several times by prominent experts worldwide, and then submitted to the Ministry of Health. The National Policy is based on the WHO recommendations as stated in the “World Health Report” (1) and it is in accordance with the later adopted Helsinki Declaration.

Reform of the mental health care is a long-term process and a part of the overall health care reform. The National Policy incorporates ten steps. Step one refers to legislation and human rights, contained in the already men-tioned Draft Law on the Protection of Rights of Persons with Mental Disor-der. Step two is the reorganization of services. It includes reducing the length of hospitalization, which now in some special hospitals lasts even up to several months. Rationalization of services and personnel is also required. Both actions were recommended by the World Bank in the recent rationale prepared with the Institute of Health Care for the reform project including four hospitals in Serbia (Kraljevo, Vranje, Zrenjanin and Valjevo). We should add, however, that reducing the length of hospitalization to an ideal short period (two to three weeks) and reducing the number of hospital beds, calls for development of a network of alternative facilities in the community (such as mental health centres), and training of professionals to work in this network, to begin with, general practitioners, who are unprepared for that kind of work. Preparations for the opening of the first community mental health care centre in Nis are currently in progress. Reduction of the number of hospital beds is required, especially in large psychiatric hospitals. Complete closing of hospitals is not possible and


22

we are not sure if it is necessary. There are constant debates in expert circles regarding this issue, and some of them have initiated the process of humane re-institutionalization.

Prevention of mental disorders and mental health promotion Prevention and mental health promotion are the key words in medi-cine since the times of Hippocrates. Not very popular, though, since they do not bring instant gratification, yet demand serious engagement of the physi-cians and their co-workers. Three years ago, the World Psychiatric Associa-tion (WPA) Section of Preventive Psychiatry has prepared the Consensus statement on prevention, adopted at the General Assembly of the Associa-tion, in Yokohama 2002 (10). We have managed numerous programs in the past intended for refugees, torture victims, traumatized children and families, and initiated the national program for substance abuse prevention, to be led by the recently instituted Government Committee for Substance Abuse.

The National Committee had translated six WHO manuals on suicide prevention intended for general practitioners, primary health care workers, schools, prisons, and, which is of great importance, for the media, whose fre-quent sensationalism adds to the stigmatization of psychiatric patients and the psychiatry in general. A program for aggression and violence prevention is also needed, and we hope it will be prepared soon.

Human resources and education The reform entails continuous education of professionals, especially of general practitioners, which is what we have been doing for the last five years; in the last three years, we have been following the Sarajevo and Bel-grade joint program, supported by the Norwegian Medical Association. The Winter school for young psychiatrists, the only one of its kind in the region, was organized in December 2004, in a very special place, Emir Kusturica’s ethno village. We hope that the School will become traditional, and the next one is supposed to include young psychiatrists from other countries in the region as well. The remaining steps envisaged by the National Policy are quality im-provement and development of the information system. Also, intersectoral cooperation, i.e. partnership for mental health, as well the inclusion of pa-tients (we say patients on purpose, although it is not politically correct, since we believe that it is a much better term than the so-called “service users” or “consumers”, expressions prevalent in the West). The patients should be in-cluded in the decision-making process during the reform, as well as in any issues relevant for their treatment.


23

Research In earlier phases of psychiatry, research did not bear much signifi-cance. Great minds, such as Freud and Krepelin, have reached all their revo-lutionary ideas through an exceptional power of observation, intuition and synthesis. Nowadays, however, academic circles are ruled by the phrase “publish or perish”. Although it has come to a certain hypertrophy that as any other hypertrophy might not be significant, but lead to the negative extreme, the research is without a doubt needed in order to replace anecdotic evidence and impressionistic conclusions that diminish the value of psychiatry as a science. Multicentric studies that include several countries of the region are of particular importance. Here we will mention two multicentric projects dedi-cated to the study of post-traumatic stress in refugees and in general popula-tion. Both projects are supported by the European Commission; one of them is conducted by non-governmental organizations, and the other by Schools of Medicine in Dresden, London, Modena, Sarajevo, Rijeka, Zagreb and Bel-grade (11, 12).

Advocacy and public representation Destigmatization of psychiatric patients is a significant step in the reform. We have already begun this process last year, by organizing the cam-paign “United colours of soul”, together with the Ministry of Health and with the support of Caritas Italia and WHO. The campaign included physicians, health care workers, non-governmental organizations and the patients. Several months ago, we have organized the “Wednesdays’ cultural circle”, intended for the patients at the Institute of Mental Health and based on the positive effects of music (“the Mozart effect”) and culture in general on the human psyche.

The reform of psychiatry and of psychiatrists We believe that the reform of psychiatry requires restoring the dignity

of our noble discipline. The reform also implies deep transformation, and the transformation should start within ourselves, not from the outside. Although the majority of psychiatrists support the multidimensional approach, many of them are reluctant to accept treatment of the man as a whole, and recourse to schools, classifying themselves as biological psychiatrists, psychotherapists with specific orientation, even as experts for only a single category of mental disorders. An eclectic, holistic approach requires vast knowledge and toler-ance of cognitive dissonance. Few of us are prepared for that, which is why it is easier to hide behind individual schools and orientations.

Psychiatrists often assume the attitude of omnipotence, acting as if they have the answers to all questions, even the ultimate ones. To avoid the narcissistic omnipotence and dangerous paternalistic playing God that the psychiatrists are prone to, we believe that it is necessary to develop the mod-


24

esty of general psychiatrists, the profession on the verge of extinction, psy-chiatrists in the service of their patients, regardless of the orientation and topic of their doctoral theses.

Integrative treatment, good clinical practice based on values and not only on evidence, as demanded by the modern science, is essential. Psychia-trists, and not only them, should treat the person and not the disease, follow-ing the ancient Aristotle’s medicine of personality, and the psychiatry should focus on the person, the individual, rather than nosological entity. The psy-chiatrist should awake the archetypal healer in his patients and not live in a false illusion of omnipotence which is a defence against our own Shadow and limited knowledge.

______________________________ Prof. dr Dušica LEČIĆ TOŠEVSKI, direktor Instituta za mentalno zdravlje, predsednik Nacionalne komisije za mentalno zdravlje Prof. Dusica LECIC TOSEVSKI, MD, PhD, Director of the Institute of Mental Health, Chairperson of the National Committee for Mental Health.

E-mail: [email protected]

References 1. WHO. World Health Report 2001. Mental Health: New Understand-

ing, New Hope. Geneva: WHO; 2001. 2. WHO. Mental Health: Facing the Challenges, Building Solutions.

Geneva: WHO; 2005. 3. Lecic Tosevski D, Draganic Gajic, S. The Serbian Experience. In:

Lopez-Ibor JJ, Maj M, Christodoulou GN, Sartorius N, Okasha A. (editors). Disasters and Mental Health. John Wiley & Sons; 2004. p. 247-255.

4. Gavrilovic J, Lecic Tosevski D, Knezevic G, Priebe S. Predictors of posttraumatic stress in civilians one year after air attacks: A study of Yugoslavian students. J Nerv Mental Diseases 2002; 190 (4): 257-62.

5. Lecic Tosevski D, Gavrilovic J, Knezevic G, Priebe S. (2003). Per-sonality factors and posttraumatic stress: Associations in civilians one year after air attacks. Journal of Personality Disorders 2003; 17 (6): 537-49.

6. Lecic Tosevski D, Dimic S, Pejuskovic B, Tanovic-Mikulec E, Hoftvedt B. Burnout syndrome among primary care physicians – a need for prevention. Abstracts. World Psychiatry Supplementum 2004; 3: 1:83.

7. Jankovic Gavrilovic J, Lecic Tosevski D, Dimic S, Susic V, Colovic O, Pejovic Milovancevic M, Priebe, S. Posttraumatic stress and quality of life. Psychiatry Today 2003; 1-2: 56-67.


25

8. Mental Health Project for SEE Stability Pact. www.seemhp.ba 9. National Committee for Mental Health: National Policy and Action

Plan. www.imh.org.yu. 10. Lecic Tosevski D, Christodoulou GN, Herrman H, Hosman C, Jen-

kins R, Newton J, Rajkumar S, Saxena S, Schmolke M. WPA Con-sensus Statement on Psychiatric Prevention. Dynamische Psy-chiatrie [Dynamic Psychiatry] 2003; 36; 5-6: 307-315.

11. Priebe S, Gavrilovic J, Schuetzwohl M, Lecic Tosevski D, Ljubot-inja D, Bravo Mehmedbasic A, Franciskovic T. Rationale and method of the STOP study – Study on the treatment behaviour and outcomes of treatment in people with posttraumatic stress following conflicts in ex-Yugoslavia. Psihijatrija Danas [Psychiatry Today] 2002; 34, 1-2:133-160.

12. Priebe S, Jankovic Gavrilovic J, Schützwohl M, Galeazzi GM, Lecic Tosevski D, Ajdukovic D, Franciskovic T, Kucukalic A, Popovski M. Studija o dugotrajnim kliničkim i socijalnim posledicama nakon ratnih iskustava u bivšoj Jugoslaviji – metode „CONNECT“ pro-jekta. Psihijatrija Danas [Psychiatry Today] 2004; 36, 1, 101-123.

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/27-31/ Sera P. Tri paradigme stare psihijatrije

27

UDK: 616.89

TRI PARADIGME STARE PSIHIJATRIJE

Paolo Serra

Fakultet za psihologiju, Univerzitet u Sijeni, Italija

Apstrakt: Kriza paradigme psihijatrijske bolnice očigledna je u celom svetu. Ta pa-radigma je zasnovana na tri stuba: nerazumevanje, opasnost i neizlečivost. Postavlja se pita-nje, jesu li oni još uvek realni. Ako je odgovor potvrdan, trebalo bi postaviti još jedno pita-nje – da li bi oni i dalje bili realni ako bi postojale službe u zajednici zasnovane na poštova-nju ljudskih prava i na deinstitucionalizaciji. Deinstitucionalizacija ne podrazumeva samo dehospitalizaciju. Najvažnije je razgraditi velike psihijatrijske bolnice, dok se u isto vreme stvaraju nove službe u zajednici.

Ključne reči: paradigma, psihijatrijske bolnice, deinstitucionalizacija, psihijatrijske

službe u zajednici


28

UVOD Sa velikom pažnjom i zanimanjem pratim srpsku psihijatriju već pet

godina i mislim da je dovoljno pročitati program ovog Foruma da bismo shvatili kojom brzinom je ona napredovala. U ovom programu se može naći sve napredno što postoji u svetskoj psihijatriji: od velikih problema vezanih za organizaciju službi do uloge istraživanja, od deinstitucionalizacije do inte-gracije u ostale službe zdravstvene zaštite, od kućnog lečenja do uloge lekara opšte prakse u lečenju psihijatrijskih poremećaja, i mnoge druge važne teme.

Celu svoju karijeru sam posvetio građenju novih psihijatrijskih službi u zajednici i, u isto vreme, razgradnji psihijatrijskih azila (razgradnja, a ne uništenje, jer je reč o sporom, delikatnom naučnom procesu, a ne iznenad-nom nasilnom postupku) (1).

Kriza paradigme psihijatrijske bolnice očigledna je u celom svetu (2, 3), ali mi još uvek ne znamo kakva će biti sledeća, jer su umešane mnoge si-le, od kojih su neke toliko moćne da mogu da nametnu svoju volju. Sve ovo me je navelo da razmotrim koncept menjanja paradigmi.

Tri paradigme Termin „paradigma“ dolazi od grčke reči „Παραδείγµα“: model, pro-

jekt ili primer. Koristili su je Sokrat, Platon i Aristotel, a u upotrebu ju je vra-tio Kant.

Pre oko četrdeset godina, Tomas Kun, profesor Instituta za tehnologi-ju u Bostonu, Masačusets, ponovo je upotrebio ovaj termin u svojoj čuvenoj knjizi „Strukture naučnih revolucija“ (4). U ovoj knjizi on tvrdi da „revoluci-onarni momenti“ čine najmanji deo istorije nauke. Naučne revolucije nisu kritike pojedinačnih hipoteza koje su do tog trenutka bile prihvaćene, već sveobuhvatne promene teorijskog pravca, metafizičkih shvatanja i eksperi-mentalnih postupaka koji karakterišu određenu naučnu zajednicu. Celina tak-vih pravaca predstavlja paradigmu: naučne revolucije predstavljaju prelaz od jedne paradigme do druge, nove. Prevladavanje određene paradigme označa-va jednu fazu normalne nauke, u kojoj naučnici pokušavaju da pronađu reše-nje za probleme koji se mogu izraziti i rešiti uz pomoć koncepata i sredstava tipičnih za paradigmu. Dominantna paradigma se nikad ne dovodi u sumnju i predstavlja temelj na osnovu koga se dolazi do pravog objašnjenja bilo koje pojave.

Istraživanje koje je razvijeno u okviru paradigme može da naiđe na nepravilnosti ili, bolje rečeno, na probleme koji izgledaju nerešivi unutar pa-radigme, odnosno, kao da su očekivanja na koje paradigma navodi iznevere-na. Priznavanje jedne nepravilnosti nije sâmo po sebi dovoljno da prouzroku-je naučnu revoluciju. Ono dovodi do krizne situacije, u kojoj zajednica poku-šava da porekne ili umanji značaj nepravilnosti, trudeći se na sve moguće na-čine da u paradigmu naknadno unese ispravke koje bi mogle da pruže objaš-njenje. Akumulacija nepravilnosti za koje se ne može naći rešenje unutar dominantne paradigme otvara period krize (neobična ili revolucionarna nau-


29

ka [4]), koji odlikuje razrada novih koncepata i istraživanje novih, eksperi-mentalnih hipoteza, što postepeno dovodi do naučne revolucije, predstavljene usvajanjem nove paradigme koja zamenjuje prethodnu.

Stara psihijatrija je bila zasnovana na paradigmi koja se oslanjala na tri stuba (5, 6): nemogućnost razumevanja psihotičnog pacijenta, opasnost koja od njega preti i neizlečivost. Ova tri stuba na kojima je izgrađena biološ-ka etiologija, čak i ako nikada nisu odobravala, dozvoljavala su postojanje i opstajanje azila za psihijatrijske bolesnike, uprkos njihovim terapijskim ne-uspesima.

Azili za psihijatrijske bolesnike su, za uzvrat, doprineli opstanku ova tri stuba stare psihijatrije i naglasili njihovo prisustvo (7). Sada se postavlja pitanje da li su tri stuba još uvek stvarna. Možemo li da tvrdimo da je opas-nost po okolinu karakteristična za psihozu?

Mogućnost nasilničkog i rušilačkog ponašanja predstavlja ekstreman način reagovanja na nepodnošljive egzistencijalne kontradikcije. Može se ja-viti tokom psihotičnih iskustava, kada, u ekstremnim situacijama, postoji mogućnost ispoljavanja „nasilničkog“ ponašanja, jer može da bude reč o eks-tremnom ljudskom iskustvu.

Opasnost po druge ne može se posmatrati kao izdvojena činjenica, već kao posledica opšte situacije u kojoj se dešava pojedinačno iskustvo. Kontekst, istorijska situacija i povremene nepredvidive okolnosti doprinose definisanju uslova u kojima se manifestuju „nasilni“ događaji. Uloga službe koja vodi brigu o psihotičnoj osobi je presudna (8). Moguće je znatno sma-njiti moguće „rizike“, ukoliko je služba u stanju (9) da pruži sledeće: da us-postavi odnos poverenja sa pacijentom i njegovim okruženjem (10); da u potpunosti razume situaciju; da razvije sposobnost prihvatanja i obrade teš-koća, i na individualnom i na nivou zajednice.

Naše iskustvo u deinstitucionalizaciji U periodu između 1975. i 1994. godine, radio sam u regiji Kasentino,

na jugu Toskane. Tokom tih godina psihijatrijska nega se u potpunosti pro-menila. Do 1971. godine, predstavljala je klasičan primer represivne psihijat-rije: negu su pružale uglavnom psihijatrijske bolnice. A onda je dobra kom-binacija političara i stručnjaka započela duboku transformaciju: unutar bolni-ce je započeo intenzivan rad na rehabilitaciji hroničnih pacijenata, dok smo se u isto vreme trudili da filtriramo prijeme, smišljajući iz dana u dan nove alternative. Sve ovo se dešavalo uz neprekidnu razmenu ideja između zapos-lenih na čestim sastancima koje smo nazivali „proverama“. Ništa nije prepuš-tano slučajnosti i o svemu novom se raspravljalo, dok smo pokušavali da ra-zumemo smisao svakog našeg terapijskog ili represivnog postupka. Novosti su se intenzivno prenosile; skoro svaki psihijatar je znao kojom „linijom“ ide njegov kolega u lečenju skoro svakog pacijenta. U isto vreme dok se sve ovo dešavalo u centralizovanoj bolnici u Arecu, ja sam počeo da radim i u dolini Kasentino (11) velikoj planinskoj oblasti sa samo 35 hiljada stanovnika.


30

Imao sam dva osnovna zadatka: da u što većoj meri smanjim prijeme u psihi-jatrijsku bolnicu Areco i da hronične bolesnike vratim u njihova sela. Trebalo bi mnogo vremena da objasnim šta je sve tih godina urađeno, ali mogu da potvrdim da je broj nasilnih događaja u kojima su učestvovali pacijenti dras-tično smanjen. Žao mi je što u tom periodu nije postojala psihijatrija zasno-vana na dokazima, jer bi bilo od velikog značaja kada bismo mogli da prika-žemo tačne brojeve. Mogu samo da kažem da smo posle prvih nekoliko go-dina moji saradnici i ja bili impresionirani. Tako smo počeli da razmišljamo o idejama koje sam ranije pomenuo, kao i o tome da su pacijenti često nasilni zato što smo mi (psihijatrijsko osoblje) nasilni. Da budem jasniji, kada ka-žem „nasilje“, ne mislim samo na vezivanje pacijenata ili zaključavanje bol-ničkih odeljenja, već i na napuštanje pacijenta, kako unutar tako i izvan „to-talnih institucija” (12). Po mom iskustvu, i pacijent sa najtežim mentalnim poremećajem „oseća“ naše angažovanje i to je najmoćniji sedativ za njegovu uznemirenost. Ova duga priča ima srećan kraj: nijedan pacijent nije ostao u bolnici u Arecu, koja je pretvorena u prelep univerzitet, i pacijenti se danas leče u službama u zajednici. Manje od 10% se hospitalizuje u opštim bolni-cama, a manje od 1% podvrgava se obaveznom lečenju.

Prelaz psihijatrijske nege iz bolnice u zajednicu završen je formulom koju smo nazvali „od psihijatrije do mentalnog zdravlja“, stavljajući naglasak na zdravlje, a ne na bolest, što podrazumeva ne samo pozitivan stav već i bri-gu o bolesti i opštoj nelagodnosti, a ne samo o poremećaju. Ovakvo stanoviš-te omogućava rad sa preventivnim stavom, a ne samo lečenje i rehabilitaciju.

Nerazumljivost Kada je reč o „nerazumljivosti“ – Karl Jaspers (13) nas je pre skoro

stotinu godina u svojoj „Opštoj psihopatologiji“ naučio da psihijatar ne treba da pokušava da objasni bolest, već da razume pacijenta i svoja sopstvena is-kustva. Objašnjenje pojave traži odgovor na pitanje zašto, dok razumevanje traži odgovor na pitanje kako.

Postoje tri značajna načina da se nerazumevanje smanji gotovo na nulu. To su: težnja da se razume, a ne da se objasni, interpretativne sposob-nosti koje se razvijaju psihoterapijom, i antipsihotički lekovi (posebno druge generacije).

S tim u vezi, hteo bih da istaknem značaj kućnih poseta. (14). Za me-ne one predstavljaju jedan od najmoćnijih instrumenata koje imamo na ras-polaganju. Često sam imao prilike da vidim da su u nekim psihijatrijskim službama kućne posete postale samo način za kontrolu ponašanja pacijenta, čime se produžava logika azila izvan azila. To ne predstavlja samo nesavesno lečenje, već i propuštenu priliku. Po mom mišljenju, psihotično iskustvo se lakše razume u blizini pacijentovog kuhinjskog stola nego u ordinaciji psiho-terapeuta. Interakcije između članova porodice, emocije koje oni izražavaju, kao i njihovi gestovi, pružaju nam velike mogućnosti za razumevanje i, u isto vreme, mogućnost da odredimo terapiju in corpore vivi.


31

Takođe bih želeo da kažem da takozvana „psihoedukacija“ ima pot-puno drugačiju specifičnu težinu kada se primenjuje u domu pacijenta.

Neizlečivost Po mom mišljenju, neizlečivost/hroničnost nije biološki utvrđena.

Ona nastaje kao kombinacija težine psihičkog poremećaja i neodgovarajućeg lečenja. Svako lečenje čiji je cilj da na duže vreme isključi sposobnosti paci-jenta da donosi odluke jeste neodgovarajuće lečenje (za mene je to takozvana institucionalizacija) (15). Rehabilitaciju čini upravo nešto što je suprotno in-stitucionalizaciji: pacijent se prati tokom procesa ponovnog sticanja sposob-nosti donošenja odluke (16). Ako je ovaj proces paralelan sa ponovnim stica-njem „realne moći“ (novca, kuće, penzije), naziva se „deinstitucionalizacija“ (17), koja se često meša sa prostom „dehospitalizacijom“. Želim da iskoris-tim ovu priliku i istaknem da je italijanska demokratska psihijatrija uvek bila protivnik prakse dehospitalizacije bez rehabilitacije pacijenata i organizova-nja dispanzerskih službi u zajednici. Smatram da je deinstitucionalizacija conditio sine qua non za dobru zdravstvenu politiku u psihijatriji. SZO (18) preporučuje zaštitu mentalnog zdravlja u zajednici i potvrđuje da je zaštita u zajednici, kada je reč o ishodu lečenja i kvalitetu života pojedinaca sa hroničnim poremećajima mentalnog zdravlja, delotvornija od lečenja u instituciji.

Moram da primetim da nam sada preti nova opasnost u psihijatriji: da poverujemo da osnivanje dobrih službi u zajednici predstavlja automatsko rešenje za dugotrajne hospitalizacije. U mnogim mestima u Italiji, u prvim godinama primene novog zakona koji je pomoć izmestio iz bolnica, hronični pacijenti su napušteni. Tek nekoliko godina kasnije ponovo smo počeli da aktivno radimo sa njima, kako bismo im omogućili da dostignu zadovoljava-jući stepen samostalnosti. Po mom mišljenju, strateški je važno i etički op-ravdano da se nove službe razvijaju istovremeno sa razgradnjom – deinstitu-cionalizacijom starih psihijatrijskih bolnica. Bilo bi nepodnošljivo da „novi“ pacijenti dobijaju dobru negu napolju, dok hronični pacijenti bivaju napušte-ni, bez rehabilitacije i, pre svega, bez nade.

Znam da je teško da se ne skrene sa ovog dužeg puta koji je odabrala srpska psihijatrija i, kao ohrabrenje, želeo bih da vas podsetim na jednu lepu rečenicu Pabla Pikasa: „Da bismo otkrili nove puteve moramo da pronađemo izlaz sa poznatih staza“.

Psych. Today, Suppl /2005/37/1/33-38/ Serra P . Three paradigms of old psychiatry

33

UDK: 616.89

THREE PARADIGMS OF OLD PSYCHIATRY

Paolo Serra

School of Psychology, University of Siena, Italy

Abstract: The crisis of the psychiatric hospital paradigm is evident all over the world. The paradigm was founded upon three pillars: incomprehensibility, danger and in-curability. The question is whether they are still real. If the answer is positive, there is an-other question to be asked – would they be real in the presence of community services based upon respect of the human rights and deinstitutionalization. Deinstitutionalization is not only dehospitalization. The vital condition is to deconstruct large psychiatric hospitals while new community services are being established.

Key words: paradigm, psychiatric hospitals, deinstitutionalization, community ser-

vices


34

INTRODUCTION I have followed Serbian psychiatry closely and with great interest for

about five years and I think it is enough to read this forum program to under-stand the rate of its progress. Here we can find a whole range of issues the world psychiatry is dealing with today: from serious problems of service or-ganization to the role of research, from deinstitutionalization to integration in the health care services, from home treatment to the management of psychi-atric diseases by general practitioners, and many other important topics.

I have devoted my entire professional life to the construction of new community psychiatric services and, at the same time, to the de-construction of psychiatric asylums (de-construction and not destruction, because it is a slow, subtle, scientific process and not a violent, sudden act) (1).

The crisis of the psychiatric hospital paradigm is apparent all over the world (2, 3), but we still do not know which one will follow, since many forces are involved, some of which so powerful as to impose their own will-ing. All this has driven me to reflect on the concept of the change of para-digms.

Three paradigms The term “paradigm” comes from the Greek word “Παραδείγµα”:

model, project or example. It was used by Socrates, Plato and Aristotle, and again by Kant.

About forty years ago, Thomas Kuhn, professor of the Massachusetts Institute of Technology in Boston used this term again in his famous book “The Structures of Scientific Revolutions” (4). In this book he states that the “revolutionary moments” represent only the smallest part of the history of science. Scientific revolutions are not criticisms of individual hypotheses, accepted up to that moment, but overall changes of the theoretical sense of direction, of metaphysical notions and experimental proceedings characteriz-ing a certain scientific community. The whole of such senses of direction is called paradigm: scientific revolutions are the passage from one paradigm to a new one. The prevalence of a particular paradigm marks a phase of stan-dard science, in which the scientists undertake to find the solution to the problems that can be expressed and solved with the use of concepts and tools typical for the paradigm. The dominant paradigm is never doubted and forms the essential base for reaching the precise explanation of any phenomenon.

The research developing within the boundaries of a paradigm may come across irregularities, or rather problems which seem unsolvable within the paradigm and which, better still, seem like a breach of expectations fed by the paradigm. The recognition of an irregularity is still insufficient to cause a scientific revolution by itself. It causes a crisis situation, in which the community tries to deny or to downsize the irregularity, making every effort possible to insert certain adjustments into the paradigm in order to explain it. The accumulation of irregularities without a solution inside the dominant


35

paradigm opens a crisis period (non-standard or revolutionary science [4]), characterized by the elaboration of new concepts and the research of new, experimental hypotheses, finally building into a scientific revolution, with the adoption of a new paradigm which replaces the preceding one.

The old psychiatry has been based on the paradigm founded upon three pillars (5, 6): incomprehensibility of the psychotic patient, his danger-ousness and his incurability. The three pillars biological etiology was founded on, even if never approved, allowed for the existence and survival of psychiatric asylums, despite their therapeutic failures.

The psychiatric asylum has, in a perverse feed-back, contributed to the three pillars and emphasized their presence (7). Now the question is if the three pillars are still real. Can we consider dangerousness a characteristic of psychosis?

Possibility of violent and dangerous behavior represents an extreme reaction to intolerable existential contradictions. Extreme situations such as psychotic experiences, the extreme experiences of a human being, could trig-ger the manifestation of “violent” behavior.

Dangerousness cannot be considered as an individual fact, but a con-sequence of the general situation in which the individual experience occurs. Context, historical situation and occasional contingencies contribute to defin-ing the conditions in which “violent” events manifest. The service taking care of the psychotic person plays the fundamental role (8). Possible “risks” can be considerably reduced, if the service is able (9) to provide the follow-ing: to establish a confidential relationship with the patient and his context (10); to have a profound comprehension of the situation; to develop ability of reception and containment of the anguish in game, both individual and col-lective.

Our experiences in deinstitutionalization In the years between 1975 and 1994, I have been working in the

catchment area of Casentino Valley, South of Tuscany. During that period, the psychiatric care has changed completely. Before 1971, it was a classic example of repressive psychiatry: the care was provided mainly by psychiat-ric hospitals. Then, a fortunate combination of politicians and professionals has initiated deep transformations: intense work on the rehabilitation of chronic patients began inside the hospital, and at the same time we were try-ing to filter the admissions, inventing new alternatives for them day by day. It was all happening in a continuous exchange of ideas, in frequent staff meetings called “checks”. Nothing was left to chance and all novelties were discussed, as we were trying to understand the impact of all our therapeutic or repressive actions. The news was circulating intensely; nearly all psychia-trists were familiar with the “line” kept by their colleagues regarding almost every individual patient. At the same time when this was happening in the centralized hospital of Arezzo, I started working in the Casentino Valley


36

(11), a large mountain area with only 35 thousand inhabitants. I had two main tasks: to reduce the admissions to the Psychiatric Hospital of Arezzo as much as possible and to return the chronic patients to their villages. It would take a lot of time to explain all that was done in that period, but I can state that the quantity of violent events committed by the patients decreased dras-tically. It could be important to present the numbers, but, unfortunately, the evidence based psychiatry was not established at the time. I can only say that after the first few years, my colleagues and I were impressed. We began to consider the ideas I mentioned before, including the one that the patients are often violent because we (the psychiatric staff) are violent. To be clear, by “violence” I mean not only restraining the patients or locking the wards, but also abandoning the patients inside and outside the “total institutions” (12). In my experience, even the most severely disturbed patients “feel” our en-gagement and this is the most powerful sedative for their anxiety. This long story had a happy ending: no patient remained at the Arezzo Hospital, which became a beautiful university, and the patients are now treated in the com-munity services. Less then 10% are being admitted to general hospitals and less than 1% undergo compulsory treatment.

The shift of psychiatric care from the hospital to the community is concluded with a formula we called “from psychiatry to mental health”, with the emphasis on health, not on illness, which implies not only a positive atti-tude, but also taking care of the disease and general discomfort, not only of the disorder. This point of view allows working with a preventive attitude, not only treatment and rehabilitation.

Incomprehensibility Regarding the “incomprehensibility” – Karl Jaspers (13) taught us in

his ”General Psychopathology”, almost one hundred years ago, that a psy-chiatrist should try not to explain a disease, but to understand the patient and his own experiences. The explanation searches for why of a phenomenon while the comprehension searches for its how.

The combination of three important instruments can reduce the in-comprehensibility to levels almost equal to zero. They are: the aspiration to understand and not to explain, the interpretative capacities deriving from psychotherapies and the facilities induced by antipsychotic drugs (especially second generation).

With this in mind, I would like to point out the importance of home visits (14). In my opinion, they are one of the most powerful instruments that we have. I often witnessed that in psychiatric services home visits have be-come a simple form of control of the patient’s behavior, prolonging the logic of asylum out of the asylum. This is not only a malpractice, but also a lost opportunity. I believe that a psychotic experience is easier to understand at the patient’s kitchen table than in the psychotherapist’s office. The interac-tions between the members of the family, emotions they express and their


37

gestures provide us with strong possibilities for understanding and, at the same time, the possibility to create therapy “in corpore vivi”.

I would also like to add that the so-called psychoeducation has a completely different specific weight when “made to measure” and when “home made” in the patient home.

Incurability In my opinion, the incurability/chronicity is not biologically deter-

mined. It stems from the combination of severity of the psychic disorder and inadequate treatment. Any treatment aiming to exclude the patient’s decision-making ca-pacities for a long time is an inadequate treatment (this is for me the so-called institutionalization) (15). Rehabilitation lies in the exact opposite of institutionalization: the patient is “accompanied” during the process of reac-quisition of his/her proper decision-making capacities (16). If this process is parallel with the reacquisition of “real power” (money, house, pension), it is called “deinstitutionalisation” (17), often confused with the simple “dehospi-talization”. I would like to use this opportunity to state that Italian Democ-ratic Psychiatry has always opposed the practice of dehospitalization without rehabilitation of the patients and creation of community outpatient services. I believe that deinstitutionalization is the conditio sine qua non for a correct health care policy in psychiatry. The WHO (18) recommends provi-sion of care in the community and confirms that community care has a better effect than institutional treatment on the outcome and quality of life of indi-viduals with chronic mental disorders.

I would also like to add that now we run a new risk in psychiatry: be-lief that founding of good community services is an “automatic” solution for the long term hospitalization. In Italy, chronic patients have been abandoned in many places during the first years of implementation of the new law which shifted the care out of the hospital. Only several years later we started work-ing actively with them again, so that we could enable them to reach a satis-factory level of autonomy. In my opinion, it is strategically important and ethically correct to establish new outpatient services at the same time when the old psychiatric hospitals are being deconstructed – deinstitutionalized. It would be intolerable if the “new” patients should receive proper treatment outside, while the chronic patients are abandoned, without rehabilitation and, most of all, without hope.

I know that the long way that Serbian psychiatry has undertaken is hard to follow and, as an encouragement, I would like to quote a sentence by Pablo Picasso: “To discover new ways we need to find exit from the known paths”.


38

_____________________

Dr Paolo SERA, profesor psihofarmakologije, Fakultet za psihologiju, Uni-verzitet u Sijeni, Italija Paolo SERRA, M.D., Professor of Psychopharmacology, School of Psychol-ogy, University of Siena, Italy.

E-mail address: [email protected] References

1. Serra P. Bolesnik, a ne bolest. Ćorić B, ed. In „Čovek i lek“. Zbornik sa konferencije Ljudi govore; Beograd; IMZ; 2004.

2. Colucci M, di Vittorio P. Franco Basaglia. Milano: Ed. Bruno Monda-dori; 2001.

3. Basaglia F. Torino: Scritti Vol. I. Einaudi; 1981. 4. Khun T. The Structure of Scientific Revolutions. University of Chicago

Press; 1962. 5. Kraepelin E. Trattato di psichiatria generale. It. trans. Milano: Vallardi

Ed; 1904. 6. Bleuler E. Dementia precox o il gruppo delle schizofrenie. It. trans.

Roma: La Nuova Italia Scientifica; 1911. 7. Ricci S, Lattanzi M. Terre Promesse – Etica Pubblica, Diritti Sociali,

Culture Della Salute. Bergamo: Moretti e Vitali; 2001. 8. Thornicroft G, Tansella M. The Mental Health Matrix: a Manual to Im-

prove Services. Cambridge University Press; 1999. 9. Crepet P, Prosperi L. Ipotesi di pericolosità. Roma: Il Pensiero Scien-

tifico; 1982. 10. Serra P. Necessità di “diffusione” del servizio psichiatrico per cambiare

la cultura riguardo la sofferenza psichica in Amministrazione Provinciale di Arezzo: “L’assistenza psichiatrica a dieci anni dalla riforma”. Amm. Prov. di Arezzo; 1991.

11. De Leonardis O. Dopo il manicomio. L’esperienza psichiatrica di Arezzo. Roma: Il Pensiero scientifico Editore; 1981.

12. Tranchina P. Norma e Antinorma. Milano: Feltrinelli; 1979. 13. Jaspers K. Psicopatologia generale. It. trans. Roma: Il Pensiero Scien-

tifico Ed; 1913. 14. Serra P, Bondioli C. Arezzo, attuazione della riforma sanitaria ed attu-

alità della lotta antistituzionale. In: de Salvia D. e Crepet P. Psichiatria senza manicomio. Milano: Feltrinelli; 1982.

15. Tranchina P, Serra P. Community work and participation in the new Ital-ian psychiatric legislation. In: Stierlin H Wynne LC, Wirsching M. Psy-chosocial Intervention in Schizophrenia. Berlin: Springer Verlag; 1976.

16. Mauri D. La Libertà è Terapeutica? Milano: Feltrinelli; 1983. 17. Pirella A. Deistituzionalizzazione and dalla deistituzionalizzazione alla

Riabilitazione. In: Castelfranchi C, Pirella A. L’invenzione collettiva. Torino: Gruppo Abele; 1995.

18. WHO. The World Health Report 2001. Mental Health: New Understand-ing, New Hope. Geneva; 2001.

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/39-46/ Priebe S. Uloga istraživanja u zaštiti mentalnog zdravlja

39

UDK: 001.891 : 613.86

ULOGA ISTRAŽIVANJA U ZAŠTITI MENTALNOG ZDRAVLJA

Stefan Priebe

Barts and the London School of Medicine, Queen Mary, University of London, UK

Apstrakt: U ovom radu se razmatra uloga istraživanja u razvoju zaštite mentalnog zdrav-lja, posebno u vezi sa krupnim reformama i razvojem službi za zaštitu mentalnog zdravlja u zajed-nici. Razmatraju se reforme sprovedene tokom istorije psihijatrije i analizira uticaj različitih vrsta istraživanja na razvoj službi. Istraživanja – i akademska psihijatrija uopšte – imali su u prošlosti slab uticaj na reforme zaštite mentalnog zdravlja. Kada je reč o trenutnim procesima razvoja služ-bi, treba razlikovati tri tipa istraživanja, tj. osnovno dokumentovanje, procenu i naučno istraživa-nje. Svaki tip ima različitu funkciju, koja se može koristiti u programima za poboljšanje kvaliteta, u razvoju službi i reformama zaštite mentalnog zdravlja. U naučnom istraživanju dominira model medicine zasnovane na dokazima, koji ima svojih ograničenja i mora se dopuniti drugim metodo-logijama. Razni tipovi istraživanja mogu da igraju važnu ulogu u razvoju zaštite mentalnog zdrav-lja ako je istraživanje kvalitetno, a rezultati su uključeni u dijalog sa donosiocima odluka.

Ključne reči: istraživanje, zaštita mentalnog zdravlja, poboljšanje kvaliteta, politi-

ka/propisi


40

Uloga istraživanja u najvažnijim reformama zaštite mentalnog zdravlja

Savremena psihijatrija je osnovana u duhu prosvetiteljstva, pre prib-ližno dva veka. U XIX veku, u većini evropskih zemalja građeni su veliki azili za mentalno obolele osobe, i psihijatrija je postala grana medicine goto-vo isključivo zasnovana na bolničkoj nezi. Ovaj oblik zaštite mentalnog zdravlja promenio se u drugoj polovini XX veka, a najznačajnije reforme zaštite mentalnog zdravlja u većini industrijski razvijenih zemalja težile su ka deinstitucionalizaciji. Kao rezultat, veliki azili su ili zatvoreni ili je u njima smanjen broj postelja, a uspostavljene su razne vrste službi za negu u zajed-nici. U isto vreme, osnovan je veći broj psihoterapijskih škola, i usledio je stabilan i značajan porast značaja psihoterapije u ustanovama i u privatnoj praksi. Postoje, pak, tvrdnje da je do novog zaokreta u zaštiti mentalnog zdravlja došlo još 1990. godine, barem što se tiče osoba sa teškim mentalnim oboljenjima – do reistitucionalizacije. Proces reinstitucionalizacije karakteri-še povećanje broja postelja u forenzičkoj psihijatriji i povećanje broja mesta u kućnoj nezi i zaštićenom stanovanju.

U ovom kratkom istorijskom pregledu pomenute su četiri krupne re-forme: prvobitna institucionalizacija u XIX veku, deinstitucionalizacija od pedesetih godina XX veka, jačanje psihoterapije i, u skorije vreme, reinstitu-cionalizacija. Nijedna od ovih reformi nije pokrenuta kao posledica rezultata istraživanja. Psihijatri uključeni u reforme rukovodili su se vrednostima, vizi-jama i idejama, ali nije ih podstaklo na akciju to što su upravo pročitali dobro osmišljeno kontrolisano nasumično istraživanje ili meta-analizu koja se zala-že za novi pravac u zaštiti mentalnog zdravlja. Ovo zapažanje je možda trivi-jalno, pošto takve istraživačke metodologije nisu ni bile ustanovljene u vre-me otvaranja azila, deinstitucionalizacije i početnog širenja psihoterapije. Međutim, proces reinstitucionalizacije se odvija tokom poslednjih deset go-dina, uz utrošak ogromne količine javnih sredstava, a takođe nije zasnovan na istraživačkim dokazima. Na primer, povećanje broja postelja forenzičke psihijatrije trebalo bi – u doba medicine zasnovane na dokazima – da bude motivisano podacima dobijenim empirijskim istraživanjem. Postojeća istra-živanja, međutim, ne pokazuju da je broj ubistava koja su počinile mentalno obolele osobe povećan, što bi se moglo uzeti kao razlog za povećanje broja forenzičkih postelja. Naprotiv, broj ubistava je ostao stabilan tokom vreme-na, bez obzira na deinstitucionalizaciju. Ovaj primer može da posluži kao ilustracija kako se političke odluke o razvoju i finansiranju zaštite mentalnog zdravlja, čak i danas, donose bez ikakvih naučnih dokaza koji bi ih potkrepili (3).

U ovom kontekstu zanimljivo je primetiti da su psihijatri koji su bili direktno uključeni u reforme i koji su opšte priznati kao pokretači novih pra-vaca u zaštiti mentalnog zdravlja bili praktičari – premda uticajni i harizma-tični – a ne akademici. Evo četiri izvanredna primera: Kolb je u Nemačkoj dvadesetih godina prevazišao ograničenja tradicionalnih bolnica i uspostavio


41

prvi model „otvorene nege“. Nedugo zatim, Kverido razvija prvi model zašti-te u zajednici i u domovima pacijenata, kako bi se predupredilo i skratilo bolničko lečenje. Pokazalo se da njegov amsterdamski model ima uspeha. Četrdesetih godina, Džons je počeo da sprovodi koncept „terapijske zajedni-ce“ u Velikoj Britaniji. Bazalja je bio centralna figura u reformama u Italiji šezdesetih i sedamdesetih godina, pokrenutim radi prevazilaženja zastarele bolničke nege, i imao je veliki uticaj na zakon br. 180, usvojen 1978. godine, kojim je propisano zatvaranje svih tradicionalnih azila. Nijedan od ovih vo-dećih stručnjaka, čija se imena tesno povezuju sa inovacijom i reformama, nije imao relevantan akademski položaj u vreme sprovođenja reformi. Moglo bi se zaključiti da akademska psihijatrija u XX veku nije predstavljala znača-jan činilac za inovacije u zaštiti mentalnog zdravlja. Tokom istorije psihijat-rije, reforme su se događale onda kada je postojalo interesovanje javnosti za pitanja vezana za zaštitu mentalnog zdravlja, a političke odluke koje utiču na negu mentalno obolelih osoba donosile su se uz vođenje računa o ljudskim pravima i vrednostima. Za reforme je verovatno mnogo potrebnija pozitivna ukupna politička klima i pažnja javnosti nego novi nalazi specifičnih istraži-vanja. Međutim, uloga istraživanja ipak nije potpuno zanemarena.

Istraživanje službi za zaštitu mentalnog zdravlja zaista se razvilo tek poslednjih decenija, i procesi deinstitucionalizacije od sredine osamdesetih godina povremeno su potkrepljivani manjim brojem originalnih istraživanja i učešćem akademskih psihijatara. U nekim zemljama rezultati istraživanja su korišćeni u javnim i političkim raspravama o daljem razvoju zaštite mental-nog zdravlja i, verovatno, uticali na donesene odluke. Rasprave u Velikoj Britaniji o proaktivnim mobilnim službama i modelima kućnog lečenja mo-gle bi da posluže kao dobar primer. Političari ni u kom slučaju nisu direktno sledili akademske savete zasnovane na postojećim naučnim dokazima, ali su uključili akademske psihijatre u dijalog i – u manjoj ili većoj meri – saslušali njihove argumente zasnovane na izvršenim istraživanjima.

Dokumentacija, procena i naučno istraživanje Istraživanje je neprecizan termin koji se koristi za opisivanje različi-

tih oblika manje ili više sistematičnog prikupljanja podataka. Postoje tri vrste istraživanja koje u praksi mogu da se preklapaju, ali su teorijski različite i imaju veoma različite funkcije u razvoju i pružanju zaštite mentalnog zdrav-lja: dokumentacija, procena i naučno istraživanje. Sistemi za dokumentaciju služe za beleženje karakteristika pacijena-ta, aktivnosti službe i ishoda nege, i to kao rutinski deo dokumentacije, za sve pacijente ili za podgrupe. Podgrupe se određuju ili prema specifičnim sociodemografskim i kliničkim osobinama, ili nasumičnim izborom pacijena-ta. Sistemi za dokumentaciju mogu da pruže podatke o tome kakvi su rezul-tati postignuti kojim tretmanima i kod kojih pacijenata, pod rutinskim uslo-vima u datoj službi. Pošto nema kontrolnih grupa, sistemi za dokumentaciju ne mogu da obezbede delotvornost kakvu imaju službe, ali ishodi se mogu


42

uporediti sa očekivanjima ili standardima definisanim na osnovu literature. Ovakvi sistemi za dokumentaciju su sve prisutniji u službama u industrijali-zovanom svetu i mogu se koristiti za evaluaciju, održavanje kvaliteta i kao putokaz za dalju praksu. Aktivnosti i rezultati rada službe tako postaju tran-sparentni, što ispunjava očekivanja i primalaca i pružalaca usluga. Takođe mogu pomoći pri rešavanju specifičnih problema istraživanja, ali to nije nji-hova osnovna svrha.

Procena je istraživački projekat kojim se proverava da li služba funk-cioniše u skladu sa standardima i smernicama. Standardi sa kojima se upore-đuje praksa mogu biti zasnovani na istraživačkoj literaturi ili definisani ad hoc. Na primer, procena doziranja antipsihotika u bolnici može se pozivati na objavljeno istraživanje o najdelotvornijem opsegu doze antipsihotika kod date grupe pacijenata, i uporediti primenjene doze sa preporučenim dozama. Razlike između prakse i preporuka zahtevaju dodatnu analizu. Nekada mogu da postoje dobri razlozi za odstupanje od standarda, dok u drugim slučajevi-ma odstupanje ukazuje na lošu praksu koja mora da se poboljša. Procena pri-jema na koji pacijenti nailaze u bolnici ne može da se osloni na brojna nauč-na istraživanja o tome kako je najbolje dočekati pacijenta. Standardi na os-novu kojih se procenjuje praksa dočekivanja pacijenta moraće da budu defi-nisani uz pomoć zdravog razuma, kulturnih normi i stavova samih učesnika. U skladu s tim, dobra praksa verovatno obuhvata prijateljski nastrojeno osob-lje, obezbeđivanje odgovarajućih obaveštenja i započinjanje pozitivne komu-nikacije. Procene se obično završavaju predlozima za unapređenje prakse. Kao i naučno istraživanje, dobra procena zahteva jasan protokol koji se bavi specifičnim pitanjem i odgovarajućim podatacima. To je instrument kontrole kvaliteta u okviru širih sistema za poboljšanje kvaliteta službi.

Naučno istraživanje pruža razumevanje i saznanja u vezi sa pitanjima i procesima u zaštiti mentalnog zdravlja. Nalazi se – bar potencijalno – mogu generalizovati, a rezultati uključiti u definicije standarda i smernica. Na pri-mer, naučnim istraživanjem se utvrđuje da li je kognitivno-bihejvioralna te-rapija delotvorna u lečenju pacijenata sa posttraumatskim stresnim poreme-ćajem. Da li pacijenti sa ovim poremećajem u datoj službi zaista dobijaju ovakvu terapiju ili ne, pitanje je kojim se bavi procena.

Interesovanje za naučno istraživanje o službama za mentalno zdrav-lje, posebno vezano za službe u zajednici, bitno se razlikuje od zemlje do zemlje. Neke države, kao Velika Britanija, imaju jaču tradiciju, više finansij-skih sredstava i veću kritičnu masu stručnjaka u ovoj oblasti nego što je to slučaj u drugim zemljama. Ipak, međunarodna naučna zajednica koja se bavi istraživanjem službi za mentalno zdravlje sve je brojnija, a kvalitet i opseg istraživačke metodologije na ovom polju znatno su povećani tokom proteklih deset do dvadeset godina. Smernice u vezi sa različitim važnim pitanjima sada se mogu oslanjati na rezultate istraživanja. Baza podataka neretko pre-vazilazi rezultate sporadičnih i izolovanih, pojedinačnih istraživanja. Često postoji dovoljno materijala za sistematične preglede i meta-analize.


43

Medicina zasnovana na dokazima Trenutno najzastupljeniji model istraživanja u zaštiti mentalnog

zdravlja je model definisan kao „medicina zasnovana na dokazima“ (eviden-ce-based medicine, EBM). EBM prati hijerarhiju dokaza. Dokaz najvišeg nivoa je meta-analiza nasumičnih kontrolisanih eksperimenata, zatim bar je-dan nasumični kontrolisani eksperiment, ili bar kontrolisano istraživanje, po-sle toga najmanje jedno kvazieksperimentalno istraživanje, neeksperimental-na istraživanja i, na kraju – kao dokaz najnižeg nivoa – stručno mišljenje. Istraživanje službi za mentalno zdravlje imalo je koristi od jasnoće EBM modela. Smernice za lečenje i negu, kao one koje redovno objavljuje Nacio-nalni institut za najbolju kliničku praksu u Engleskoj (7), zasnovane su is-ključivo na EBM i uticale su na podizanje standarda naučne rasprave i klinič-ke prakse. Međutim, EBM ima svojih ograničenja, posebno u vezi sa pita-njima razvoja službi za mentalno zdravlje (6): na primer, EBM se bavi samo pitanjem efikasnosti i nije pogodna za obezbeđivanje podataka o raznim dru-gim relevantnim pitanjima. Ovaj model je razvijen u biomedicinskim istraži-vanjima radi provere delovanja lekova. Kada se model istraživanja lekova koristi za procenjivanje delotvornosti službi za zaštitu mentalnog zdravlja, taj transfer metodologije nije bez izvesnih teškoća. Tako, model EBM potpuno zanemaruje kulturni kontekst i seting istraživanja, koji mogu da budu od mnogo većeg značaja za istraživanje službi za zaštitu mentalnog zdravlja ne-go za istraživanje delovanja lekova. Takođe, nasumična kontrolisana istraži-vanja po pravilu isključuju veliki broj bolesnika, a neki od njih i otpadnu iz uzorka, tako da se dobijene smernice nikad ne odnose na sve bolesnike koji-ma je u praksi potrebno lečenje. Poslednja tačka na ovoj nepotpunoj listi ograničenja EBM jeste njen cilj da poveže definisani početak, predmet istra-živanja sa njegovim rezultatima, na prilično labav način. EBM definiše pred-met istraživanja, na primer, dan akutnog bolničkog lečenja, i poredi ga sa konvencionalnom bolničkom negom, i povezuje ovaj predmet sa ishodom kod pacijenata lečenih na jedan od ta dva načina, npr. nivo psihopatologije bolesnika na kraju lečenja. Veza se uspostavlja preko statističke verovatnoće, tj. kod bolesnika lečenih pod jednim od navedenih uslova može postojati ve-ća verovatnoća za povoljniji ishod nego kod druge grupe bolesnika. Procesi koji povezuju predmet i ishod ostaju skriveni. Ne traži se odgovor na pitanja zbog čega i na koji način se dolazi do boljeg ishoda. Međutim, puno razume-vanje posredujućih procesa moglo bi znatno više da doprinese razvoju službi nego utvrđivanje statističkih povezanosti.

Naučno istraživanje o zaštiti mentalnog zdravlja u zajednici Naučno istraživanje o zaštiti mentalnog zdravlja u zajednici mora da

koristi različite vrste dokaza, koje prevazilaze EBM. Može da koristi različite utvrđene kvantitativne metode, ali sve više jača uloga i kvalitativnih pristupa. Metode kao što su tematska analiza, utemeljena teorija i konverzaciona ana-liza igraju sve važniju ulogu u istraživanju službi za zaštitu mentalnog zdrav-


44

lja, i često se koriste da bi dopunile prilično ograničen pristup EBM. Sve kvantitativne i kvalitativne metode imaju svoje prednosti i mane. Izbor od-govarajuće metode uvek zavisi od pitanja kojim se istraživanje bavi i svrhe istraživanja (5).

U literaturi danas postoji mnoštvo dokaza dobijenih istraživanjem, koji se mogu koristiti za usmeravanje i podršku razvoju zaštite mentalnog zdravlja. Istraživanja su pokazala da kod bolesnika sa teškim mentalnim obo-ljenjima nega u zajednici može da bude i izvodljiva i delotvorna. Utvrđeno je da, u odnosu na specifične službe, dnevne bolnice i ekipe za kućno lečenje predstavljaju delotvorne alternative akutnoj konvencionalnoj bolničkoj nezi, kao i da ih pacijenti radije koriste.

Mada postojeća istraživanja ne pružaju predloge za način na koji bi službe u zajednici tačno trebalo da budu organizovane, postoji dovoljno do-kaza koji potvrđuju neke opšte principe i standarde za način na koji bi službe u zajednici – tj. službe zasnovane na vanbolničkoj nezi – trebalo da funkcio-nišu (1):

• Timovi u zajednici bi trebalo da budu multidisciplinarni i da, ako je to moguće, uključuju psihijatre, psihologe, medicinske sestre, socijalne radnike i radne terapeute. Takođe, ovi timovi bi trebalo da budu u potpunosti odgovorni za zdravstvenu i socijalnu zašti-tu, odnosno, socijalno staranje ne bi trebalo da pruža neka druga služba umesto tima za zaštitu mentalnog zdravlja.

• Sistem „ključnog osoblja“ bi trebalo da osigura koordinaciju i kontinuitet u nezi bolesnika sa teškim mentalnim oboljenjima. Ključne osobe bi trebalo da uspostave pozitivan terapijski odnos sa bolesnicima, ali da ne rade sami. Najvažnije podatke o paci-jentima, kao i neke aspekte nege, trebalo bi podeliti sa saradnici-ma u timu. Potrebno je da ključne osobe poseduju kliničku struč-nost i da budu zadužene za ograničen broj pacijenata, kako bi mogle da pruže odgovarajuću negu svim bolesnicima.

• Koliko god je to moguće, intervencije bi trebalo da obavlja upra-vo tim, u zajednici. To podrazumeva da će često biti potrebne ku-ćne posete. Obilazak bolesnika u njihovim domovima je neopho-dan, i to ne samo radi boljeg razumevanja njihove životne situaci-je. To je jedini način da se dopre do velikog broja bolesnika koji ne uspevaju da dođu na zakazane preglede i možda se ne bi poja-vili u ordinaciji u zakazano vreme.

• Bolesnici bi trebalo da budu uključeni u razvoj i funkcionisanje službi.

• Rehabilitacija bi trebalo da pokuša da uključi bolesnike u „nor-malne“ socijalne kontekste, koliko god je to moguće. Na primer, podrška pacijentima u vidu stalnog zaposlenja i stanovanja pre-


45

poručljivija je nego smeštaj u zaštićenim ustanovama (2). Poste-pena rehabilitacija kroz službe sa različitim stepenom institucio-nalne zaštite nije se pokazala kao delotvorna i teži da bolesnike zadrži unutar institucija i, shodno tome, isključene iz društva.

• Značaj terapijskog odnosa između lekara i bolesnika trebalo bi da ima posebno mesto u timskom radu, kao i u važećim propisima, obuci i superviziji. Kvalitet terapijskog odnosa se mnogo puta pokazao kao najznačajniji činilac pozitivnog ishoda u zaštiti mentalnog zdravlja u zajednici (4).

Može se smatrati da su ovi principi zasnovani na istraživačkim doka-

zima, ali ih ipak treba pažljivo razmotriti prilikom primene u specifičnom nacionalnom kontekstu. Najveći broj istraživanja obavljen je u zemljama en-gleskog govornog područja i u zapadnoj Evropi. Možemo pretpostaviti da će većina principa moći da se primeni i na druge zemlje, ali se mora proveriti da li bi i na koji način trebalo izmeniti pristup zaštiti mentalnog zdravlja u za-jednici u zemljama koje imaju drugačiju tradiciju i kulturu.

Uticaj istraživanja na zakonodavstvo i razvoj zaštite Kao što je već pomenuto, dokazi dobijeni istraživanjem retko kad

imaju direktan uticaj na donošenje odluka i razvoj zdravstvene zaštite. U procesu donošenja političkih odluka, čak i čvrsti dokazi mogu du budu pot-puno zanemareni, za šta postoji mnogo primera. Političari preuzimaju odgo-vornost za političke odluke, i od njih se ne može očekivati da će bezuslovno prihvatiti ono na šta upućuju dokazi i smernice dobijene istraživanjem. U najboljem slučaju, istraživači mogu da uključe političare – kao i kliničare, rukovodioce i bolesnike – u konstruktivan dijalog u kojem će biti korišćeni rezultati istraživanja. Prema tome, istraživanje ne može da odredi političke odluke, ali sigurno može da utiče na njih.

Na nivou službi, istraživački projekti i ideje mogu da podrže uvođe-nje novina i ciljeve pojedinaca i organizacija. Rezultati istraživanja mogu da se iskoriste u sistemima za poboljšanje kvaliteta rada, a dobre metode istraži-vanja i metode poboljšanja kvaliteta trebalo bi da se međusobno dopunjuju. Prema tome, istraživačke aktivnosti verovatno nisu neophodne da bi se us-postavila odlična služba, ali bi mogle da doprinesu procesu razvoja i pružanja zaštite. Može se zaključiti da razvoj zdravstvene zaštite i istraživanje treba da idu ruku pod ruku. Za ovakvu saradnju neophodna su realna očekivanja. Na primer, dobra istraživanja verovatno neće moći da pruže neposredne, tre-nutne i potpune odgovore na pitanja koja su od najveće važnosti za političa-re, rukovodioce, kliničare i bolesnike. Dobro vođenim istraživanjima je pot-rebno vreme – često nekoliko godina – pre nego što mogu da daju rezultate, a njihovi nalazi obično predstavljaju samo mali doprinos korpusu postojećih dokaza o određenom pitanju. Sve zainteresovane strane trebalo bi da budu


46

svesne ovih ograničenja i da u isto vreme razumeju kada treba koristiti os-novnu dokumentaciju, procenu ili naučno istraživanje. Kada se očekuje da će naučno istraživanje biti od značaja za razvoj zdravstvene zaštite, istraživači bi trebalo da uspostave saradnju sa ostalim zainteresovanim stranama, da po-stave relevantna pitanja, koriste odgovarajuće metode i publikuju nalaze na širem nivou, umesto da ih objave samo u stručnim časopisima. Većina istra-živanja u ovoj oblasti verovatno ne ispunjava sve navedene zahteve, i moglo bi se tvrditi da je bolje potpuno obustaviti nekvalitetna istraživanja i usred-srediti se na istraživanja koja ispunjavaju standarde kvaliteta. Takva visoko-kvalitetna istraživanja zahtevaju stručnost zasnovanu na odgovarajućoj obuci i iskustvu, odgovarajuću opremljenost ustanove i, naravno, finansijska sred-stva. Takođe je verovatno da bi tu od velike koristi bila multidisciplinarna i međunarodna saradnja. Međunarodna dimenzija može se iskoristiti ne samo da bi se okupili stručnjaci i prikupili podaci, već i da se varijacije službi za mentalno zdravlje u različitim zemljama upotrebe kao prirodni eksperiment kojim bi se moglo utvrditi postojanje manje ili više delotvornih strategija i procesa.

Ako se pomenuti zahtevi ispune istraživanje bi sigurno moglo da igra korisnu ulogu u razvoju zaštite mentalnog zdravlja. Ova uloga bi u buduć-nosti mogla da postane još značajnija, imajući u vidu sve jači stav po kome zaštita mentalnog zdravlja treba da se zasniva na dokazima dobijenim istra-živanjem, a ne na predrasudama, ličnom interesu i tradiciji.

Psych. Today, Suppl /2005/37/1/47-54/ Priebe S. The role of research in developing mental health care

47

UDK: 001.891 : 613.86

THE ROLE OF RESEARCH IN DEVELOPING MENTAL HEALTH CARE

Stefan Priebe

Barts and the London School of Medicine, Queen Mary, University of London, UK

Abstract: The paper explores the role of research in developing mental health care, par-ticularly with respect to major reforms and the development of services in the community. Reflec-tion on reforms in the history of psychiatry and analysis of the impact of different types of research on service development. Research – and academic psychiatry in general – have played a minor role in reforms of mental health care in the past. With respect to current processes of service de-velopment, a distinction has to be made between three types of research, i.e. basic documentation, audit and scientific research. Each type has a different function, which maybe used in quality im-provement programmes, service development and reforms of mental health care. In scientific re-search the model of evidence-based medicine is dominating, but has limitations and needs to be complemented by other methodologies. Different types of research can play significant roles in developing mental health care, if the research is of good quality and the findings feed into a dia-logue with decision-making bodies.

Key words: research, mental health care, quality improvement, policy

Psych. Today, Suppl. /2005/37/1/47-54/ Priebe S. The role of research in developing mental health care

48

Research in major reforms of mental health care Modern psychiatry was established in the spirit of enlightenment ap-

proximately two centuries ago. In the 19th century, large asylums for men-tally ill people were built in most European countries, and psychiatry became an almost exclusively hospital based medical specialty. This form of mental health care was changed in the second half of the 20th century, and major re-forms of mental health care in most industrialised nations aimed at de-institutionalisation. As a result, large asylums were either closed down or downsized, and various forms of community-based services were estab-lished. At the same time, various schools of psychotherapy were founded, and the provision of psychotherapy in institutions and private practices has risen steadily and substantially. It has been argued that at least since 1990 we may have a new change of direction in mental health care, at least for people with severe mental illnesses, i.e. re-institutionalisation. The process of re-institutionalisation is characterised by an increase of number of beds in fo-rensic psychiatry and places in residential care and supported housing.

This brief historical overview has mentioned four major reforms: the original institutionalisation in the 19th century, the de-institutionalisation since 1950s, the growth of psychotherapy, and the recent re-institutionalisation. None of these major reforms were initiated through research findings. Psy-chiatrists who were involved in reforms were driven by values, visions and ideas, but not persuaded to act because they had just read a well designed randomised controlled trial or a meta–analysis arguing for a new direction in mental health care. This observation might be trivial, as such research meth-odologies had not been established at the time when the establishment of asy-lums, de-institutionalisation and the initial growth of psychotherapy hap-pened. Yet, re-institutionalisation has been occurring in the last 10 years and absorbed enormous amounts of public funds, and is not based on any re-search evidence either. For example, the increasing number of forensic beds should – in times of evidence based medicine – be motivated by data of em-pirical research. The existing research, however, does not indicate any in-crease in the homicides committed by mentally ill people, which might have been taken as a reason to establish more forensic beds. On the contrary, the number of homicides has remained stable over time despite de-institutionalisation. This example may illustrate that political decisions on mental health care development and funding may even today be taken with-out any scientific evidence supporting them (3).

In this context, it may be interesting to note that psychiatrists who were centrally involved in reforms and are widely seen as originators of in-novation in mental health care, were practitioners – albeit with influence and charisma – rather than academics. Here are four outstanding examples: Kolb overcame the boundaries of traditional hospitals and established a first model ‘open care’ in Germany in the 1920s. Not much later, Querido developed the first model of care in the community and at patients’ homes to prevent and


49

shorten hospital admissions. His model in Amsterdam was evidently success-ful. In the 1940s, Jones began to implement the concept of the ‘therapeutic community’ in the United Kingdom. Basaglia was a central figure in reforms to overcome old fashion hospital care in Italy in the 1960s and 70s, and had a significant influence on the law 180, that was passed in 1978 and requested the closure of all traditional asylums. None of these leading psychiatrists, whose names have been closely linked with innovation and reform, held relevant academic positions at the time of their reforms. One might conclude that academic psychiatry in the 20th century has not been an important factor for innovation in mental health care. Throughout the history of psychiatry, reforms happened when there was a public interest in issues of mental health care and a consideration of human rights and values for policy decisions af-fecting the care of people with mental illnesses. Reforms probably require a positive overall political climate and public attention rather than new specific research findings. Yet, the picture of the role of research is not totally bleak.

Mental health service research has really developed only in the more recent decades, and de-institutionalisation processes since the mid 1980s were occasionally supported through a small number of seminal research studies and the involvement of academic psychiatrists. At least in some coun-tries, research findings fed into the public and political debate on how to de-velop mental health care and, arguably, influenced decisions. Debates in the United Kingdom on assertive outreach services and home treatment models might be an example for this. Politicians did by no means directly follow academic advice based on the available scientific evidence, but involved academic psychiatrists in a dialogue and – to a varying degree – listened to their arguments based on the available research evidence.

Documentation, audit and scientific research Research is a vague term which is being used to describe various

forms of more or less systematic data collection. There are three types of re-search that may overlap in practice, but are distinct in theory and have very different functions in the development and delivery of mental health care: documentation, audit and scientific research. Documentation systems are set up to record patient characteristics, service activities, and outcomes of care. This can be done as a routine docu-mentation for all patients or sub-groups. Sub-groups can be either defined by specific socio-demographic and clinical characteristics or randomly selected from all patients. Documentation systems may provide information on what outcomes have been achieved with what treatments for what patients under routine conditions in a given service. As there are no control groups, docu-mentation systems cannot establish the effectiveness of a service, but the outcomes can be compared with expectations or benchmarks as defined on the basis of the literature. Such documentation systems are increasingly common throughout services in the industrialised world and can be used for


50

evaluation, quality management and reflective practice. They make the ac-tivities and outcomes of a given service transparent and are widely expected by commissioners and purchasers of services. They can also help to address specific research issues, but this is not their main purpose.

An audit is a research project that assesses whether the practice in a service is in line with standards and guidelines. The standards against which practice is compared can be based on the research literature or defined ad hoc. For example, an audit on the dosage of antipsychotic medication in a hospital may refer to published research on the most effective dose range of antipsychotics in the given patient group and compare actual dosages with the recommended ones. Differences between practice and recommendations require further analysis. Sometimes there may be good reasons for a deriva-tion from standards, in other cases this can indicate poor practice that needs to be improved. An audit on how patients are welcomed in a hospital cannot refer to much scientific research on how best to welcome patients. The stan-dards against which to assess the practice of welcoming patients will have to be defined using common sense, cultural norms and views of participants. Following this, good practice probably involves that staff is friendly, appro-priate information is provided and positive communication is initiated. Au-dits usually end with suggestions for how to improve practice. Like a scien-tific study, a good audit requires a clear protocol addressing a specific ques-tion and the appropriate collection of data. It is an instrument of quality con-trol supporting wider systems for quality improvement in a service.

Scientific research provides an understanding of and knowledge about issues and processes in mental health care. The findings are – at least potentially – generalisable, and the results feed into the definition of stan-dards and guidelines. For example, scientific research identifies whether cognitive-behavioural therapy is effective in the treatment of patients with posttraumatic stress disorder. Whether patients with this disorder in a given service actually receive such treatment, is a remit for audit.

The interest in scientific research on mental health services, in par-ticular with respect to services in the community, varies substantially be-tween countries. Some countries, like the United Kingdom, have a stronger tradition, more funding and a greater critical mass of expertise in this area than other countries. Yet, there is an increasing international scientific com-munity conducting mental health service research, and the quality and range of research methodology in the field has increased significantly over the last 10-20 years. Guidelines on various relevant issues can now be based on re-search findings. The evidence base frequently goes beyond the results of spo-radic and isolated single studies. There often is sufficient material for sys-tematic reviews and meta-analyses.


51

Evidence based medicine The currently dominating model in research on mental health care is

the one defined as ‘evidence-based medicine’ (EBM). EBM follows a hierar-chy of evidence. The highest level of evidence is represented by a meta-analysis of randomised controlled trials, followed by at least one randomised controlled trial, at least controlled study, at least one quasi-experimental study, non-experimental studies, and – as the lowest level of evidence – ex-pert opinion. Mental health service research has benefited from the clear model of EBM. Guidelines on treatment and care, such as the ones regularly published by the National Institute for Clinical Excellence in England (7), are exclusively based on EBM and have helped to raise the standard of scientific debate and clinical practice. However, EBM also has limitations, particularly with respect to issues of developing mental health services (6): For instance, EBM addresses only the question of effectiveness and is not suited to provide evidence on various other relevant issues. It has been developed in bio-medical research to test the effectiveness of drugs. When the drug trial model is being used to assess the effectiveness of mental health services, this trans-fer of methodology is not without difficulty. Thus, the model of EBM widely ignores the cultural context and setting of a study, which in mental health service research may be more important than for drug trials. Also, random-ised controlled trials necessarily exclude many patients and have dropouts, so that the resulting guidelines never apply to all patients that need treatment in practice. The final point in this incomplete list of limitations of EBM is its aim to link defined input with outcome through mere probability. EBM de-fines the input, for instance acute day hospital treatment as compared with conventional inpatient care, and links this input with the outcome of individ-ual patients that have been treated in one of the two conditions, e.g. their level of psychopathology at the end of treatment. The link is established through a statistical probability, i.e. patients in one of the two conditions may have a higher probability for a more favourable outcome. The processes link-ing input and outcome remain in a black box. Why and how a better outcome may be achieved, is not addressed. A full understanding of the mediating processes, however, might help more to develop services than establishing statistical links.

Scientific research in community mental health care Scientific research in community mental health care has to use dif-

ferent forms of evidence, beyond EBM. It can use various established quanti-tative methods, but there also is an increasing role of qualitative approaches. Methods such as thematic analysis, grounded theory, and conversation analy-sis, play an increasingly important role in mental health service research, and are widely used to complement the rather narrow approach of EBM. All quantitative and qualitative methods have strengths and weaknesses. What


52

methodology is appropriate always depends on the research question and the purpose of the study (5).

Plenty of research evidence has been provided in the literature that can now guide and support mental health care development. Research has demonstrated that care in the community for patients with severe mental ill-nesses can be both feasible and effective. With respect to specific services, day hospitals and home treatment teams have been found to be effective as alternatives to acute conventional inpatient care and are preferred by patients.

Whilst the existing research does not suggest how services in the community should be exactly configured, there is sufficient evidence to en-dorse some general principals and standards for how services in the commu-nity – i.e. not hospital-based services – should work (1):

• Teams in the community should be multi-disciplinary and, if pos-sible, include the expertise of psychiatrists, psychologists, nurses, social workers, and occupational therapists. The teams should also have the full responsibility for health and social care, i.e. it should be avoided that social care is delivered by an agency that is different from the mental health care team.

• The system of ‘key working’ should ensure co-ordination and continuity of care for patients with severe mental illness. Key workers should establish a positive therapeutic relationship with the patients, but not work in isolation. Most important informa-tion on patients and some aspects of care delivery should be shared in the team. Key workers require a clinical expertise and should have a limited caseload to provide appropriate care for all patients.

• Interventions should, as far as possible, be delivered in the com-munity and by the team itself. This will often require home visits. Visiting patients at home is essential not only to understand bet-ter their living situation. It is the only way to reach reliably many of those patients who do not manage to keep appointments and may not turn up at an office has agreed.

• Patients should be involved in the development and delivery of services.

• Rehabilitation efforts should aim to integrate patients into ‘nor-mal’ social contexts, if at all possible. For instance, support of patients’ regular employment and accommodation is preferable to a placement in sheltered facilities (2). Stepwise rehabilitation through services with different degrees of institutional protection has not been found to be effective and tends to keep patients in institutions and, hence, socially excluded.


53

• The importance of the therapeutic relationship between clinician and patients should be emphasised in the team philosophy as well as in policies, training and supervision. The quality of the thera-peutic relationship has repeatedly been shown to be the most im-portant factor for a positive outcome in community mental health care (4).

These principals can be regarded as backed by research evidence, but

still need careful consideration when applied to a specific national context. Most of the research has been done in the Anglophone world and Western Europe. It can be assumed that many principals will also apply to other countries, but it needs to be tested whether and, if so, in what way the ap-proach of community mental health care should be altered in countries with different traditions and cultures.

Influence of research on policies and care development As already outlined, research evidence rarely has a direct influence

on policy decisions and care development. In the political decision making process, even good evidence can be totally ignored, and there are many ex-amples for this. Politicians take the responsibility for political decisions and cannot be expected to follow directly the advice of research evidence and guidelines. At best, researchers can engage politicians – as well as clinicians, managers and patients – in a constructive dialogue in which research evi-dence can be used. Thus, research cannot determine policy decisions, but cer-tainly influence them.

On the level of services, research ideas and projects can support in-novation and the aspiration of individuals and organisations. Research exper-tise can feed into quality management and quality improvement systems, and good research and quality improvement methods should complement each other. Thus, research activities are probably no requirement to establish an excellent service, but they are likely to help in developing and delivering care. One may conclude that care development and research should go hand in hand. In this collaboration, realistic expectations are essential. For example, good research studies are not likely to provide direct, immediate and complete answers to the questions that are pressing for politicians, man-agers, clinicians and patients. Well-conducted research studies take time – often several years – before they deliver a result, and usually the findings contribute only a small piece to the worldwide existing evidence on a par-ticular issue. All stakeholders should be aware of these limitations and, at the same time, have an understanding of when to use basic documentation, au-dits or scientific research. If the latter is to be relevant to developing care, researchers should collaborate with other stakeholders, address relevant questions, use appropriate methods, and disseminate the findings widely


54

rather than just publishing them in academic journals. Most research in the area probably falls short of these requirements, and one might argue that it is better to abandon poor quality research altogether and focus on research that meets high quality standards. Such high quality research requires an exper-tise based on sufficient training and experience, an appropriate institutional infrastructure, and – of course – sufficient funding. It is also likely to benefit from multi-disciplinary and international collaboration. The international di-mension may be used not just to accumulate expertise and data, but also to utilise the variation of mental health services between countries as a natural-istic experiment in which more or less effective strategies and processes can be identified.

If the above requirements are met, research can certainly play a use-ful role in developing mental health care. This role may become even more important in the future, when stakeholders increasingly expect that mental health care is based on research evidence rather than prejudice, personal in-terest and tradition. _____________________________

Prof. Stefan PRIEBE, psiholog, psihijatar, član Kraljevskog Koledža psihijatara, profesor socijalne psihijatrije i psihijatrije u zajednici, Barts i London Medicinski fakultet, Queen Mary, Univerzitet u Londonu, Velika Britanija

Stefan PRIEBE, Dipl. Psych., Dr. med. habil., FRCPsych, Professor of Social and Community Psychiatry, Barts and the London School of Medicine, Queen Mary, University of London, United Kingdom E-mail address: [email protected]

References 1. Burns T, Firn M, editors. Assertive Outreach in Mental Health. A Manual

for Practitioners. Oxford: Oxford University Press; 2002. 2. Drake R, McHugo G, Bebout R, Becker D, Harris M, Bond G, Quimby R.

A randomised clinical trial of supported employment for inner-city patients with severe mental disorders. Archives of General Psychiatry 1999: 56; 627-633.

3. Priebe S, Badesconyi A, Fioritti A, Hansson L, Kilian R, Torres-Gonzales F, Turner T, Wiersma D. Reinstitutionalisation in mental health care: com-parison of data on service provision from six European countries. British Medical Journal 2005: 330; 123-126.

4. Priebe S, McCabe R. The therapeutic relationship in psychiatric settings. Acta Psychiatrica Scandinavica. In press 2005.

5. Priebe S, Slade M, editors. Evidence in Mental Health Care. Hove: Brun-ner-Routledge; 2002.

6. Slade M, Kuipers E, Priebe S. Mental health services research methodol-ogy. International Review of Psychiatry 2002: 14; 12-18.

7. The National Institute for Health and Clinical Excellence website: http://www.nice.org.uk/

Psihijat. dan.,Suppl. /2005/37/1/55-58/ Starčević, V., Kako postaviti prioritete i ispuniti očekivanja od sistema zaštite mentalnog zdravlja?

55

UDK: 613.86 (94)

KAKO POSTAVITI PRIORITETE I ISPUNITI OČEKIVANJA OD SISTEMA ZAŠTITE MENTALNOG ZDRAVLJA?

AUSTRALIJSKA ISKUSTVA

Vladan Starčević

Medicinski fakultet Univerziteta u Sidneju Apstrakt: U ovom radu iznose se australijska iskustva u pogledu postavljanja priorite-

ta pri finansiranju i racionalnom korišćenju sistema zaštite mentalnog zdravlja. U okviru tog sistema prednost je data zbrinjavanju i lečenju težih mentalnih poremećaja, pre svega psihoza i bipolarnog afektivnog poremećaja. Mada razumljivo, takvo postavljanje prioriteta ograničava lečenje u javnom sektoru velikog broja osoba sa manje upadljivom psihopatologijom. U radu se ukazuje na negativne posledice ovakve „pozitivne diskriminacije“ težih mentalnih poreme-ćaja. Istaknuto je načelo da potrebu za zbrinjavanjem i lečenjem valja određivati i na osnovu podataka koji ukazuju na uticaje raznovrsnih psihopatoloških ispoljavanja na opšte funkcioni-sanje, produktivnost i stepen onesposobljenosti.

Ključne reči: zaštita mentalnog zdravlja, prioriteti, načela zbrinjavanja

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/55-58/ Starčević, V., Kako postaviti prioritete i ispuniti očekivanja od sistema zaštite mentalnog zdravlja?

56

UVOD Australijski sistem zaštite mentalnog zdravlja nalazi se velikim de-

lom u javnom sektoru i pod direktnom kontrolom države. Sistem je zasnovan na zbrinjavanju u zajednici, najviše preko timova u lokalnim centrima za mentalno zdravlje. U Australiji je proces deinstitucionalizacije praktično za-vršen i sve klasične psihijatrijske bolnice (azili) su ili zatvorene ili pretvorene u ustanove za psihijatrijsku rehabilitaciju. U ovim poslednjim je dužina bo-ravka i lečenja ograničena na tri do šest meseci. Psihijatrijsko bolničko leče-nje najvećim delom se sprovodi preko akutnih psihijatrijskih jedinica, odnos-no odeljenja pri bolnicama opšteg tipa. Prosečno trajanje boravka na ovim odeljenjima je 10-15 dana.

Prioriteti u finansiranju sistema zaštite mentalnog zdravlja U okviru australijskog sistema postavljeni su jasni prioriteti u zbri-

njavanju mentalnih poremećaja. Ove prioritete je odredila država, a oni se u praksu prevode preko finansiranja zaštite mentalnog zdravlja. Kada su u pi-tanju mentalno zdravlje i psihijatrija, država je odredila kao prioritet zbrinja-vanje osoba kod kojih ispoljavanja mentalnog poremećaja mogu da poremete „javni red i mir“, odnosno predstavljaju relativnu opasnost po društvenu harmoniju i poredak, onako kako to percipira država. Naravno, reč je o težim oboljenjima koja obično privuku pažnju šire javnosti, kao što su shizofrenija, drugi oblici psihoza i bipolarni afektivni poremećaj.

Finansiranje sistema zaštite mentalnog zdravlja u Australiji sasvim je u skladu sa ovakvim prioritetima (1). Tako se od nacionalnog budžeta za fi-nansiranje sistema mentalnog zdravlja oko 50% izdvaja za akutnu psihijatrij-sku službu, što obuhvata finansiranje akutnih psihijatrijskih odeljenja i kriz-nih timova pri lokalnim centrima za mentalno zdravlje. Oko 15% sredstava iz budžeta troši se na refundiranje učešća lekara opšte prakse u lečenju psihijat-rijskih pacijenata. Ostatak „budžetskog kolača“ (oko 35% sredstava) troši se na sve ostale usluge u domenu zaštite mentalnog zdravlja. Na primer, iz ovog dela se finansiraju ustanove za psihijatrijsku rehabilitaciju, specijalizovani programi i službe za lečenje određenih mentalnih poremećaja u javnom i pri-vatnom sektoru i funkcionisanje lokalnih centara za mentalno zdravlje. Do novca u ovom delu budžeta se dolazi kompetitivno. To znači da je finansira-nje i pokrivanje troškova države moguće samo ako se detaljno dokumentuju i obrazlože potrebe za odgovarajućim uslugama i objasni kakva je prednost takvog pružanja usluga u institucijama i službama koje konkurišu za novac iz budžeta.

Ovakav sistem finansiranja je ekonomski opravdan ako se uzmu u obzir i prioriteti koje postavlja država, „nerastegljivost“ budžeta i potreba da se što više uštedi u onim domenima koji nisu proglašeni za najznačajnije u zaštiti mentalnog zdravlja. Međutim, problemi se pojavljuju uz spoznaju i podatke da u ovakvom sistemu ostaju neispunjene legitimne potrebe mnogih osoba za zbrinjavanjem i lečenjem.

Psihijat. dan.,Suppl. /2005/37/1/55-58/ Starčević, V., Kako postaviti prioritete i ispuniti očekivanja od sistema zaštite mentalnog zdravlja?

57

Konceptualni problemi i neispunjene potrebe Pri postavljanju prioriteta u zaštiti mentalnog zdravlja nailazi se na

nekoliko konceptualnih i etičkih problema. Prvo, da li država treba da se pre-težno ili jedino rukovodi percipiranom „opasnošću“ koja preti od duševnog oboljenja kao najvažnijim kriterijumom u raspodeli finansijskih sredstava namenjenih zaštiti mentalnog zdravlja? Zbrinjavanje i lečenje osoba sa oči-glednim duševnim oboljenjem jeste važno, ali šta je sa onima kod kojih su ispoljavanja poremećaja manje upadljiva? Da li oni ili njihova okolina zbog toga manje trpe? Zar druge neposredne i posredne posledice mentalnih po-remećaja nisu isto tako važne? Pri tome, brojni podaci (3, 7) ukazuju da, re-cimo, posledice i troškovi (ne)lečene depresije i stanja straha znatno prevazi-laze posledice i troškove (lečenih i nelečenih) psihotičnih oboljenja.

Sledeći konceptualni problem odnosi se na olako izrečen sud da oso-be obolele od shizofrenije, drugih psihoza i bipolarnog afektivnog poremeća-ja predstavljaju najveću opasnost među osobama sa mentalnim poremećaji-ma. Ovaj sud ne samo što je proizvoljan, nego je i posledica predrasuda, i održava već postojeću diskriminaciju psihijatrijskih pacijenata.

Najzad, praktične posledice postavljanja prioriteta u zaštiti mental-nog zdravlja ogledaju se i u tome što mnoge osobe ne mogu da zadovolje potrebe za zbrinjavanjem i lečenjem samo zato što se ne nalaze u odgovara-jućoj dijagnostičkoj grupi ili kategoriji. U odnosu na sve obolele od mental-nih poremećaja, te osobe predstavljaju većinu u australijskom društvu (i u mnogim drugim sredinama), zbog toga što epidemiološka istraživanja (2, 4, 5) pokazuju da je njihova zbirna učestalost znatno veća od kombinovane učestalosti svih psihotičnih oboljenja i bipolarnog afektivnog poremećaja. Reč je najviše o poremećajima raspoloženja (pre svega o blago do umereno izraženoj depresiji), stanjima straha, poremećajima ličnosti i poremećajima ishrane. Mnoge osobe sa ovim oblicima psihopatologije nemaju gde da u ja-vnom sektoru u Australiji zatraže stručnu pomoć, jer država nije postavila njihovo lečenje kao konceptualni i finansijski prioritet. Da li su potrebe za zbrinjavanjem i lečenjem ovih osoba manje „legitimne“ zato što država tako propisuje? I, ako one to jesu, da li onda teret zbrinjavanja i lečenja treba da pada isključivo na te osobe? Najzad, da li su ove osobe sâme krive što su, recimo, depresivne, pa zato valja da se same snađu oko svog lečenja i same snose troškove tog lečenja?

Postoje indicije da su u Australiji prisutne posledice zanemarivanja potreba osoba sa navedenim mentalnim poremećajima. U porastu je parasui-cidno ponašanje, odnosno, namerno samopovređivanje, što je velikim delom u vezi sa neadekvatnim zbrinjavanjem i lečenjem osoba sa graničnim pore-mećajem ličnosti. Stope pokušaja samoubistva se ne smanjuju, što je takođe posledica nedovoljnog angažovanja službi za mentalno zdravlje u lečenju poremećaja ličnosti, ostale nepsihotične psihopatologije, kao i raznih kriznih i reaktivnih stanja. Jedna od negativnih posledica je i nesmanjena učestalost fatalnog ishoda anoreksije nervoze. Najzad, uočava se sve veći ekonomski

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/55-58/ Starčević, V., Kako postaviti prioritete i ispuniti očekivanja od sistema zaštite mentalnog zdravlja?

58

teret zbog neodgovarajućeg lečenja ili potpunog izostanka lečenja mnogih osoba sa depresijom, stanjima straha i poremećajima ličnosti. Ovi podaci imaju još veću težinu kada se uzmu u obzir predviđanja (6, 8) da će teret oboljenja kao što je depresija i dalje da se povećava u budućnosti.

Implikacije Kakve su, dakle, pouke koje se mogu izvući iz australijskih nastoja-

nja da se jasno postave prioriteti u sistemu zaštite mentalnog zdravlja? Naj-pre, da li se prioriteti uopšte moraju postavljati? Na žalost, ni najbogatija društva i ekonomski najrazvijenije zemlje ne mogu da priušte da zadovolje sve potrebe za zaštitom mentalnog zdravlja svih svojih građana. Materijalna sredstva koja se izdvajaju za besplatno lečenje mentalnih poremećaja nisu nepresušna, pa se prioriteti u njihovom korišćenju moraju određivati. Drugim rečima, racionalno korišćenje budžetskih sredstava i štednja neizbežni su ukoliko država želi da održi, pa i opravda javni zdravstveni sektor u kojem su usluge dostupne najvećem mogućem broju građana.

Ako je već postavljanje prioriteta neizbežno, da li se to može činiti na način koji bi više vodio računa o potrebama najvećeg mogućeg broja osoba sa mentalnim poremećajima? Odgovor na ovo pitanje je svakako potvrdan, a australijska iskustva ukazuju da pri tome težina mentalnog poremećaja ne sme da bude jedini kriterijum, već da isto tako treba uzeti u obzir učestalost poremećaja, kao i brojne pokazatelje uticaja tih poremećaja na opštu funkci-onalnost, produktivnost i stepen onesposobljenosti.

Psych. Today, Suppl /2005/37/1/59-63/ Starcevic V, How to set priorities and fulfil expectations from the mental health care system

59

UDK: 001.891 : 613.86

HOW TO SET PRIORITIES AND FULFIL EXPECTATIONS FROM THE MENTAL HEALTH CARE SYSTEM? –

AUSTRALIAN EXPERIENCE

Vladan Starcevic

School of Medicine, University of Sydney

Abstract: This paper discusses Australian perspectives on setting priorities in the financ-ing and rational use of the mental health care system. This system favours care and treatment of the severe end of the spectrum of psychopathology, mainly psychotic disorders and bipolar affective disorder. Although such prioritising is understandable, it limits access to care and treatment in the public health system for many individuals with less prominent psychopa-thology. The paper examines the negative consequences of such “positive discrimination” of severe mental disorders. Establishing a need for care and treatment should also take into ac-count how various forms of psychopathology affect general functioning, productivity and de-gree of disability.

Key words: mental health care, priorities, principles of care


60

INTRODUCTION The mental health care system in Australia exists largely within the public health sector and is controlled directly by the states. The system is based on the model of the community mental health care, which is delivered by the community mental health teams and centres. The process of deinstitu-tionalisation has practically been completed in Australia, with traditional psychiatric asylums either being closed down or transformed into hospitals for psychiatric rehabilitation. The length of stay in the latter is usually lim-ited to 3-6 months. For the most part, psychiatric hospital treatment takes place in the acute psychiatric units or wards, which are usually attached to general hospitals. The average duration of stay in these units or wards is 10-15 days. Priorities in financing the mental health care system The state authorities in Australia have established clear priorities in the care and treatment of people with mental disorders in the public health care sector. These priorities are reflected in the financing of the mental health care system. The system favours care and treatment of those mental disorders that are perceived by the state authorities as potential threat to safety, public order and social system. Of course, this pertains to the manifestations of se-vere mental illness (e.g., schizophrenia, other types of psychotic illness and bipolar affective disorder) that are also more likely to attract public attention. The financing of the mental health care system in Australia is quite in accordance with such priorities (1). Thus, about 50% of the national mental health budget is allocated to the funding of acute psychiatric services, which include acute psychiatric care units and crisis teams in the community mental health centres. About 15% of the budget is allocated to covering expenses of general practitioners in the treatment of psychiatric patients. The remainder of the budget (about 35%) is used to finance all the other mental health ser-vices: this includes services provided by the psychiatric rehabilitation centres and “general” community mental health centres, as well as the highly spe-cialised services and programs for management of specific disorders in both public and private health care sectors. The access to funds for the financing of these services is competitive, which implies that the need for such services has to be well justified and their advantages clearly stated in order for them to receive state funding. This funding system may be justified on economic grounds, taking into account the state-proclaimed priorities in the delivery of mental health care, budget constraints, and a general need to save on health care spending, especially in those areas that receive low priority. However, legitimate needs for care and treatment of many individuals with mental disorders cannot be met within such a system.


61

Conceptual issues and unmet needs When formulating priorities in financing the mental health care sys-tem, there are several conceptual and ethical issues. First, should the per-ceived threat from mental illness be the main or only criterion for setting these priorities? Clearly, the care and treatment of persons with severe and obvious mental illness are important, but what about people who have mental disorders that are less severe and not so publicly observable? Do these people and others in their immediate environment suffer less? It would seem reason-able to take into account various direct and indirect consequences of these forms of psychopathology. For example, data (3, 7) do suggest that the con-sequences and costs of (un)treated depression and anxiety disorders exceed those of both treated and untreated psychotic disorders. Another conceptual problem pertains to the notion that people with schizophrenia, other psychotic illness and bipolar affective disorder pose greatest danger among all individuals with mental disorders. This notion is not only arbitrary and based on prejudice, but it also perpetuates the stigma attached to people with severe mental illness and reinforces their discrimina-tion. Finally, many people with less severe mental disorders cannot re-ceive adequate care and treatment only because they do not find themselves in the “right” diagnostic category or group. The paradox is that in Australia and in many other countries, such people represent a majority among all those with mental disorders: epidemiological studies (2, 4, 5) show that the prevalence of these disorders is much higher than the prevalence of all psy-chotic disorders and bipolar affective disorder. Included in these conditions are mild to moderate depressive disorders, anxiety disorders, personality dis-orders, and eating disorders. In Australia, many people with these forms of psychopathology face obstacles when seeking professional help in the public mental health care sector, because their care and treatment have not been set as a conceptual and financial priority by the state authorities. Are the needs for care and treatment of these people less “legitimate” because this is how the states have proclaimed them to be by assigning low priority to them? If so, should only the patients bear expenses of their own care and treatment? To carry the case even further, are these people responsible for conditions such as depression, so that they should make their own treatment arrange-ments and feel the full burden of the cost of such treatment? Data suggest that in Australia the consequences of unmet needs of people with less severe psychiatric conditions are already visible. Parasui-cidal behaviours and deliberate self-harm are on the rise, which is largely related to inadequate care and treatment of people with borderline personality disorder. Rates of suicide attempts are not declining, which is a consequence of the failure of mental health services to be sufficiently involved in the treat-ment of personality disorders, other nonpsychotic conditions, adjustment dis-orders and reactive conditions. Another negative consequence is a continu-


62

ous, unacceptably high mortality associated with anorexia nervosa. The eco-nomic burden of untreated or inadequately treated depression, anxiety disor-ders and personality disorders is rising. The fact is even more alarming if we consider the estimates (6, 8) that a burden of illnesses such as depression is only likely to increase even further. Implications What can be learned from Australian experience in setting priorities in the mental health care system? First and foremost, do we need such priori-ties at all? The answer is unequivocally positive, as even the wealthiest so-cieties and economically most developed countries cannot afford to meet all the needs for mental health care of all of its citizens. The funding for free mental health services is inevitably limited, and priorities in their use have to be established. In other words, rational use of the mental health budget is in-dispensable to ensure that the public health care sector remains accessible and continues to provide free service to the largest possible number of peo-ple. If it is inevitable to set priorities, could it be done so that needs of even more people with mental disorders are taken into account? In principle, this should be feasible. Australian experience suggests that setting priorities must not rely solely on the criterion of the severity of mental illness; factors like the prevalence of the disorders and their effects on general level of func-tioning, productivity and degree of disability should also figure as prominent criteria.

_______________________________

Dr Vladan STARČEVIĆ, psihijatar, vanredni profesor Medicinskog fa-kulteta Univerziteta u Sidneju i profesor po pozivu Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu

Vladan STARCEVIC, MD, PhD, FRANZCP, Psychiatrist, Associate Profes-sor, School of Medicine, University of Sydney, Australia, and Visiting Pro-fessor, School of Medicine, University of Belgrade

E-mail address: [email protected]

References 1. Andrews G. Meeting the unmet need with disease management.

In: Andrews G, Henderson S, Editors: Unmet Need in Psychiatry: Problems, Resources, Responses. Cambridge: Cambridge Uni-versity Press; 2000 p. 11-36.

2. Australian Bureau of Statistics: Mental Health and Well-Being. Profile of Adults, Australia; 1997. Canberra: Australian Bureau of Statistics; 1998.


63

3. Greenberg PE, Stiglin LE, Finkelstein SN, et al. The economic burden of depression in 1990. Journal of Clinical Psychiatry 1993; 54:405-418.

4. Jenkins R, Bebbington P, Brugha T, et al. The national psychiat-ric morbidity surveys of Great Britain. Psychological Medicine 1997; 27:765-774.

5. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S, et al. Lifetime and twelve-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the Uni-ted States. Archives of General Psychiatry 1994; 51:8-19.

6. Murray CJL, Lopez AD, Editors: The Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, Injuries, and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020. Cambridge, MA: Harvard University Press; 1996.

7. Rice DP, Miller LS. Health economics and cost implications of anxiety and other mental disorders in the United States. British Journal of Psychiatry 1998; 173:4-9.

8. World Health Organization. World Health Report 2001. Mental Health: New Understanding, New Hope. Geneva: World Health Organization; 2001.

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/65-74/ Milavić G. Mentalno zdravlje dece i mladih u Londonu

65

UDK: 613.86 – 053.2(410)

MENTALNO ZDRAVLJE DECE I MLADIH U LONDONU

Gordana Milavić

Odsek za dečju i porodičnu psihijatriju, Belgrejv, Kraljevska univerzitetska bolnica, London

Apstrakt: Procenjuje se da 10% dece i mladih od pet do petnaest godina u Engleskoj ima dijagnostikovan poremećaj mentalnog zdravlja, ali da samo 60% njih dobija stručnu po-moć. Došlo je do izvesnih promena u vezi sa organizacijom i načinom pružanja usluga službi za zaštitu mentalnog zdravlja dece i mladih, i ovaj članak opisuje neke od ključnih pomaka u za-konodavstvu, uključujući i Nacionalni okvir službi za decu, mlade i Službu za materinstvo (1). Sledi opis načina na koji su službe organizovane, sa naglaskom na Službe za mentalno zdravlje dece i mladih u Londonu. Da bismo ilustrovali svakodnevnu praksu u dinamičnom kliničkom okruženju, opisan je slučaj petnaestogodišnje devojke koja je primljena u bolnicu sa povredama nastalim samopovređivanjem. Razmotrena su pitanja vezana za pristanak na lečenje i sposob-nost rasuđivanja, uz navode iz Zakona o mentalnom zdravlju iz 1983. godine (6). Utvrđuju se dalji pravci razvoja Službi za mentalno zdravlje dece i mladih.

Ključne reči: zaštita mentalnog zdravlja, deca, adolescenti


66

Uvod i ključni pomaci u zakonodavstvu vezani za službe za men-talno zdravlje dece i mladih

Organizacija i način pružanja usluga službi za decu i mlade osobe u Engleskoj prolazi kroz jednu od najvećih promena u poslednjih trideset godi-na. Ministarstvo zdravlja je nedavno objavilo Nacionalni okvir službi za de-cu, mlade i Službe za materinstvo (1) koji uspostavlja jasne standarde za una-pređenje zdravlja i dobrobiti dece i mladih i postavlja standarde za osnivanje visokokvalitetnih službi koje izlaze u susret njihovim potrebama. Postoji je-danaest standarda koji se uvode u protokole nege u različitim okruženjima i koji se odnose na veći broj oblasti, uključujući ranu intervenciju, roditeljstvo, odrastanje, zaštitu dece, decu u bolnicama, decu invalide ili bolesnu decu.

Standard mentalnog zdravlja i psihološke dobrobiti dece i mladih po-sebno se bavi službama za mentalno zdravlje dece i mladih (CAMHS), sa ciljem da uspostavi multiagencijske službe i, na osnovu najboljih postojećih dokaza, omogući pristup zaštiti mentalnog zdravlja, koje obavljaju stručnjaci sa odgovarajućim obimom sposobnosti i znanja, i na taj način unapredi men-talno zdravlje dece i mladih.

Sličan proces je započeo u okviru socijalnog staranja, objavljivanjem publikacija Ministarstva zdravlja: Modernizacija socijalnih službi (2) i Sarad-nja u cilju zaštite dece (3), koje postavljaju okvir za procenu potreba dece i njihovih porodica.

Integracija službi u okvirima socijalnog staranja, obrazovanja i zdravstva nalazi se među prioritetnim zadacima Vlade i odredila je priliv sredstava za CAMHS. Dokument Ministarstva zdravlja, Poboljšanje, širenje i reforma (4) postavio je prioritete za period 2003-2006, uz očekivanje da će sveobuhvatne službe za mentalno zdravlje dece i mladih biti na raspolaganju u svim oblastima države do 2006. godine. Planiran je porast CAMHS od naj-manje 10% svake godine, u skladu sa prioritetima dogovorenim na lokalnom nivou. Ovaj porast bi se odnosio na povećanje broja zaposlenih, kontakta sa pacijentima, kao i porast investicija, uključujući i kapitalne investicije. Ovaj program se sprovodi već tri godine i postoji obilje dokaza o poboljšanju kva-liteta službi.

Uporedo sa planovima za modernizaciju i poboljšanje kvaliteta, u poslednjih nekoliko godina zabeleženo je nekoliko događaja i državnih is-traga koji su izazvali veliku medijsku pažnju. Od najvećeg značaja za CAMHS bili su istraga o smrti Viktorije Klimbi i, nakon toga, objavljivanje izveštaja lorda Lejminga (5). Objavljivanje ovog izveštaja dovelo je do uspo-stavljanja ministarskog odbora za decu i porodicu, kome predsedava ministar za decu, kao i do formiranja novog državnog organa, Nacionalne službe za decu i porodicu, koja funkcioniše na regionalnom principu. Ove inicijative su doprinele da deca i službe za decu dobiju najveću moguću pažnju na najvi-šem državnom nivou.

Prepoznata je važnost psihološke dobrobiti dece i mladih za njihov zdrav fizički, emocionalni, društveni, kognitivni i obrazovni razvoj. Postoji


67

sve više dokaza o delotvornosti intervencija koje obavljaju službe u okviru primarne zdravstvene i socijalne zaštite, pa sve do tercijarnih specijalističkih intervencija.

Zbog čega su potrebne službe za zaštitu mentalnog zdravlja dece

i mladih? Procenjuje se da 10% dece i mladih u Engleskoj starosti od pet do

petnaest godina ima dijagnostikovan mentalni poremećaj, što dovodi do zak-ljučka da bi oko 1.1 milion dece i mladih do 18 godina imalo koristi od spe-cijalizovanih službi. Procenjuje se da postoji 45.000 dece i mladih sa teškim mentalnim poremećajem, ali i da samo oko 60% njih dobija stručnu pomoć. Dalje procene govore da približno isti broj dece, tj. između 10-15%, ima neš-to blaže probleme mentalnog zdravlja koji se rešavaju na nivou primarne zaš-tite (1).

U malom broju slučajeva, deci i mladim osobama je neophodna hos-pitalizacija, a nekad i prinudno lečenje prema odredbama Zakona o mental-nom zdravlju iz 1983. godine (6). Teški mentalni poremećaji su relativno retki kod dece i mladih osoba, mada se njihova učestalost povećava tokom adolescencije. U nekim slučajevima mlade osobe se zbrinjavaju na neodgo-varajući način, na psihijatrijskim odeljenjima za odrasle ili za decu, posebno ako su primljene u bolnicu kao hitni slučajevi.

Organizacija službi za zaštitu mentalnog zdravlja dece i mladih

na nacionalnom nivou U prošlosti, profil i način rada službi za zaštitu mentalnog zdravlja

dece i mladih širom zemlje se razlikovao, pri čemu je postojala izražena ne-jednakost između službi. Međutim, posle uvođenja Vladinih mera i dodatnog finansiranja, ove razlike postepeno nestaju. Četvorostepeni okvir službi za zaštitu mentalnog zdravlja dece i mladih (7) postao je dominantan model za pružanje usluga (tabela 1).


68

Tabela 1. Četvorostepeni okvir organizacije službi za zaštitu mentalnog zdrav-lja dece i mladih Stepen 1. Primarni nivo na kom intervencije vrše:

• lekari opšte prakse • zdravstveni inspektori • školske medicinske sestre • socijalne službe

• volonterske službe • nastavnici • socijalni radnici po opštinama • pravosudni organi za maloletne delinkvente

Na ovom nivou, usluge pružaju osobe koje nisu specijalizovane za mentalno zdravlje, ali su u poziciji da:

• identifikuju probleme mentalnog zdravlja u ranoj fazi razvoja

• ponude uopšteni savet – a u nekim slučajevi-ma i tretman za manje ozbiljne probleme mentalnog zdravlja

• iskoriste mogućnost za unapređenje mental-nog zdravlja i prevenciju problema mental-nog zdravlja

__________________________________________________________________________________ Stepen 2. Nivo službe na kom se nalaze strukovne grupe koje sa drugim grupama sarađuju preko mreže (a ne u okvi-ru tima). Ovde spadaju:

• klinički dečji psiholozi • pedijatri, posebno u zajednici • edukacioni psiholozi

• dečji psihijatri • medicinske sestre/specijalizovane med. sestre

za dečju psihijatriju u zajednici

Stručnjaci CAMHS trebalo bi da mogu da ponude:

• obuku i savetovanje drugim stručnjacima (koji se npr. nalaze u okviru 1. stepena)

• savetovanje za stručnjake i porodice • procenu koja može da dovede do lečenja na

različitim stepenima

• pomoć u identifikaciji ozbiljnih ili složenih potreba koje zahtevaju specijalističku inter-venciju, u slučaju kada deca ili porodice ne žele da se obrate specijalizovanim službama

__________________________________________________________________________________

Većina dece i mladih sa problemima mentalnog zdravlja biće pregledana na prvom i drugom stepenu. Sve službe bi trebalo da uspostave odgovarajuće strukture kako bi se olakšalo upućivanje korisnika sa jednog stepena na drugi, i kako bi se do najveće moguće mere povećao doprinos stručnjaka CAMH na svakom stepenu. __________________________________________________________________________________ Stepen 3. Specijalizovana služba za teže, složenije i perzistentnije poremećaje. To je obično multidisciplinarni tim ili služba koja radi u okviru klinike za mentalno zdravlje dece u zajednici ili dispanzerske službe dečje psihijatrije, i obuhvata:

• dečje i adolescentne psihijatre • socijalne radnike • kliničke psihologe • medicinske sestre psihijatrije u zajednici

• dečje psihoterapeute • radne terapeute • stručnjake za terapiju umetnošću, muzikom i

dramom

Osnovna CAMHS u svakom okrugu trebalo bi da može da ponudi:

• procenu i lečenje poremećaja mentalnog zdrav-lja kod dece

• procenu za upućivanje na 4. stepen

• doprinos uslugama, savetovanjima i obuci na 1. i 2. stepenu

• učešće u projektima vezanim za istraživanje i razvoj

__________________________________________________________________________________ Stepen 4. Pristup retko korišćenim, ali neophodnim službama tercijarnog nivoa, kao što su dnevne bolnice, visoko specijalizovani timovi za dispanzerske pacijente i bolnička odeljenja za stariju decu i adolescente sa teškim mentalnim oboljenjima ili pod rizikom od samoubistva. Ove službe će možda morati da budu organizovane na nad-okružnom nivou, pošto se ne može očekivati da će svi okruzi moći da ponude taj nivo stručnosti. Većina specijalističkih CAMHS može da ima više okruga ili regiona u svojoj nadležnosti i trebalo bi da mogu da obezbede različite usluge, između ostalih i:

• bolnička odeljenja za adolescente • zatvorena forenzička odeljenja za adolescente • odeljenja za poremećaje ishrane

• timove specijalista za seksualno zlostavljanje • timove specijalista za neuropsihijatrijske prob-

leme


69

CAMHS u Londonu Isti model službi postoji u Londonu. Velika pažnja se posvećuje me-

đusobnoj saradnji i uvođenju Fondova za decu u kojima zdravstvo, službe za socijalni rad, obrazovne i volonterske službe rade zajedno na planiranju i obezbeđivanju svih službi za decu, od pedijatrije u zajednici do obrazovanja i slobodnih aktivnosti. Trenutno, Fondovi za decu postoje samo na nivou zaje-dničke posvećenosti, a većina službi se i dalje formira pod okriljem zdravs-tvenih organizacija.

London je podeljen na pet specijalističkih zona nadležnosti koje or-ganizuju pružanje svih zdravstvenih usluga kroz Fondove primarne zaštite (Primary Care Trusts, PCTs). Pružaoci usluga mentalnog zdravlja organizo-vani su u vidu fondova za mentalno zdravlje (slika 1). Sve službe za zaštitu mentalnog zdravlja dece i mladih u Londonu su organizacioni deo većih fon-dova za mentalno zdravlje.

Slika 1. Mapa Londona sa specijalističkim zdravstvenim službama, fondovima primarne zaštite i fondovima za mentalno zdravlje


70

Već dve godine, službe za zaštitu mentalnog zdravlja iz cele Engles-ke učestvuju u nacionalnom programu mapiranja CAMHS (8). Mesec dana godišnje prikupljaju se detaljni statistički podaci o broju timova, broju zapos-lenih, pregledanim slučajevima i velikom broju drugih promenljivih veličina službe i kliničke prakse (Tabele 2, 3, 4). Tabela 2. CAMHS službe u Londonu (preuzeto iz Atlasa programa mapiranja 2003)

Zona nadlež-nosti

Stanov-ništvo

Službe sa organizovanim dežurstvima /Ukupan broj službi Ukupno Lokalni timovi/nacionalni timovi

Bilo kakvo dežurs-

tvo

Dežurstva, isključivoCAMHS osoblja

Usluge CAMHS

u 24h Osoblje Timovi

Broj lokalnih timova

Osoblje u lokalnim timovima (svi tipovi osoblja,

stručnjaci i volonteri)

Broj širih/ nacio-nalnih timova

Osoblje u širim/

nacional-nim

timovima

Severni centralni London

259,145 7/8 6/7 0/1 393.76 46 32 180.5 14 213.26

Severo-istočni London

377,996 2/2 2/2 317.7 42 41 275.5 1 42.2

Severoza-padni London

364,002 2/3 1/2 1/1 223.21 17 16 200.71 1 22.5

Jugoistočni London

339,176 1/3 1/1 1/2 431.16 81 60 305.43 21 125.73

Jugozapa-dni Lon-don

277,814 1/1 0/1 233.69 20 16 158.34 4 75.35

Engleska 11,114,268 74/130 55/74 44/56 7761.28 905 801 6021.03 104 1740.25

Tabela 3. Ukupna radna snaga (preuzeto iz Atlasa programa mapiranja 2003) Zona nadlež-

nosti Ukupno Medicinske sestre Doktori Psiholozi Socijalni

radnici Dečji psiho-

terapeuti

puno radno vreme PZZ puno radno vreme

PZZpuno radno vreme

PZZpuno radno vreme

PZZ puno radno vreme

PZZ puno radno vreme

PZZ

Severni cen-tralni London 393.76 90.16 70.52 44.9 45.68 12.36 55.06 10.00 39.57 4.80 34.23 4.50

Severoistočni London 317.70 56.10 48.30 7 46.4 9.10 29.50 7.60 31.40 7.50 32.40 5.20

Severozapadni London 223.21 7.20 18.72 0.8 47.26 31.45 2.30 8.90 0.20 18.60 1.10

Jugoistočni London 431.16 314.66 96.00 89.85 65.42 54.52 72.20 57.20 45.70 31.75 21.43 14.33

Jugozapadni London 233.69 5.50 63.50 29.33 31.40 15.20 2.60 10.78

Engleska 7761.28 1143.91 2037.78 354.4 865.6 117.1 996.98 175.90 638.2 144.20 269.50 37.60


71

Tabela 4. Ukupan broj slučajeva (preuzeto iz Atlasa programa mapiranja 2003)

SHA Ukupan broj slučajeva

Nespecijalistički Specijalistički Svi slučajevi

Severni centralni London 3.130 593 3.723

Severoistočni London 3.965 88 4.053

Severozapadni London 3.244 79 3.323

Jugoistočni London 5.101 5.101

Jugozapadni London 2.323 44 2.367

Slučaj namernog samopovređivanja: pitanja prakse, pacijentove sposobnosti rasuđivanja i pristanka na lečenje

Da bismo ilustrovali svakodnevnu praksu u jednoj velikoj londonskoj CAMHS, prikazaćemo jedan tipičan slučaj. Ovaj primer takođe pruža priliku za razmatranje zakonskih okvira svakodnevne kliničke prakse, kao i zakono-davstva uopšte, koje se odnosi na decu i mlade, o čemu su govorili Mirs i saradnici (9).

Petnaestogodišnja devojka je dovedena na odeljenje za hitne slučaje-ve jedne velike bolnice, posle završetka radnog vremena. Dva policajca su je pokupila na ulici posle anonimnog poziva. Devojka je pijana i nasilna, i ise-kla je vene žiletom. Odbija medicinsku pomoć za posekotine. Već je pokuša-la da pobegne i preti da će to ponovo učiniti. Živi sa roditeljima, ali socijalna služba zna za njen slučaj. Osoblje ne može da stupi u kontakt sa roditeljima. Dežurni dečji i adolescentni psihijatar pozvan je na odeljenje za hitne sluča-jeve lokalne bolnice i od njega se očekuje da zajedno sa lekarom iz hitne slu-žbe vodi ovaj slučaj.

Šta se dalje dešava? Pre bilo kakve hitne intervencije, trebalo bi izvršiti kratku mentalnu,

fizičku i socijalnu trijažu i procenu. Pre svega, važno je utvrditi da li paci-jentkinja poseduje dovoljnu sposobnost rasuđivanja da može da u potpunosti razume svoj problem i predloženi način lečenja. Pacijentkinja ima manje od šesnaest godina, pa prema tome ima pravo da pristane na lečenje, ali ne može da ga odbije. Sudovi su u prošlosti poništavali odluku pacijenta da odbije lečenje koje bi moglo da mu spasi život, čak i u slučaju pacijenata mlađih od šesnaest godina koji su kompetentni po Giliku (10). Na osnovu slučaja koji je pokrenuo pitanje prava mlade osobe da pristane na medicinski tretman bez znanja roditelja, Gornji dom je doneo odluku da stepen roditeljske kontrole varira u zavisnosti od sposobnosti shvatanja i rasuđivanja deteta. Zakon koji je iz toga proizašao nalaže da „kompetentnost po Giliku“ uvek treba da se


72

odnosi na određeno dete i na određeno lečenje. Pravo roditelja da odluče da li će njihovo dete mlađe od šesnaest godina biti podvrgnuto medicinskom tret-manu ili ne, na snazi je samo dok dete ne stekne dovoljnu sposobnost shvata-nja i rasuđivanja da može u potpunosti da razume kakav način lečenja mu se nudi.

U praksi se očekuje da se izvrši procena sposobnosti pacijenta da pri-stane na lečenje ili ga odbije, utvrđivanjem da li je pacijent u stanju da shvati implikacije prihvaćenog odnosno neprihvaćenog lečenja, i posledice i jednog i drugog. Ako se utvrdi da pacijent, bilo zbog nezrelosti, bilo zbog alkoholne intoksikacije, nema dovoljnu sposobnost rasuđivanja da bi donosio neophod-ne odluke, zakon dozvoljava sprovođenje hitnog tretmana kako bi se spasao život pacijenta ili sprečilo ozbiljno pogoršanje njegovog zdravstvenog stanja.

Pošto su sve navedene činjenice uzete u obzir, dežurni dečji i adoles-centni psihijatar i lekar za hitne slučajeve zaključuju da je pacijentkinja u ovom slučaju u alkoholisanom stanju i da nije sposobna da donose neophod-ne odluke u vezi sa lečenjem. Sprečena je da napusti odeljenje za hitne sluča-jeve. U sličnim situacijama može se primeniti običajno pravo za hitne sluča-jeve kada je život pacijenta u opasnosti. U našem slučaju, primenjen je hitni medicinski tretman. Od trenutka kada mlada osoba dospe u bolnicu, osoblje pokušava da stupi u kontakt sa njenim roditeljima. Ako se u tome ne uspe, dežurni socijalni radnik ili direktor bolnice moraju da postupaju in loco pa-rentis (u ime roditelja).

Dežurni dečji i adolescentni psihijatar nastavlja sa psihijatrijskom procenom. Ako se proceni da je pacijent sklon samoubistvu i da predstavlja opasnost za sebe i za druge, dalje se postupa u skladu sa Zakonom o mental-nom zdravlju iz 1983. godine (6). Ovoj situaciji najviše odgovara član 2 Za-kona o mentalnom zdravlju iz 1983. (videti tabelu 5). Treba imati na umu da se on odnosi na lečenje problema mentalnog zdravlja, ali ne i na medicinski tretman fizičkih povreda ili nastavak medicinskog tretmana. Da pacijentkinja nije ispunjavala kriterijume za prinudnu hospitalizaciju prema Zakonu o mentalnom zdravlju iz 1983. godine i da je pokušala da pobegne, možda bi je morali pustiti da ode.

U slučaju da nakon hitnog medicinskog tretmana još uvek postoji ri-zik da će pacijent svojevoljno napustiti ustanovu ili će i dalje predstavljati opasnost za sebe i druge ukoliko nije u zatvorenom okruženju, može se raz-motriti ograničenje slobode po članu 25 Zakona o deci (11). U praksi se ova odluka retko koristi u hitnim slučajevima, pošto zahteva hitno angažovanje Ministarstva za socijalne službe i sudova, van radnog vremena.

Trebalo bi da usledi prijem na odeljenje specijalizovano za adoles-cente. Međutim, bolničkih postelja nema dovoljno i često smo suočeni sa situacijom da nema slobodnih kreveta za adolescente. Ako postoje dobri od-nosi između službi za mentalno zdravlje dece i odraslih, i ako se nađe prija-teljski nastrojen kolega psihijatar za odrasle, trebalo bi razmotriti mogućnost smeštaja na odeljenju za odrasle, dok se ne oslobodi mesto za adolescenta.


73

Ako je pacijent i dalje nestabilan, agresivan i pokušava da pobegne, trebalo bi organizovati smeštaj na zatvorenom odeljenju za adolescente ili na psihija-trijskom odeljenju za intenzivnu negu. Mladi ljudi se često smeštaju u privat-ne bolnice, tako da se u proteklih deset godina, otvaranjem velikog broja pri-vatnih ustanova, znatno povećala ponuda mesta za adolescente u bolnicama. Nadležna lokalna služba je ta koja finansira smeštaj u privatnu bolnicu i čes-to ukupni godišnji troškovi ovakvih prijema dostižu čak trećinu njenog uku-pnog budžeta.

Tabela 5. Član 2 Zakona o mentalnom zdravlju iz 1983. godine

Član 2 Zakona o mentalnom zdravlju iz 1983. godine Prijem radi procene Rezime

Prema članu 2, predviđeno je da osoba može da bude zadržana u bolnici radi procene. Neophodan je zahtev zasnovan na dve preporuke lekara.

Trajanje Do 28 dana. Nema odredbi na osnovu kojih bi ovaj rok mogao da se obnovi ili produži. Ponovno pozivanje na član 2 odmah nakon isteka prvih 28 dana nije iz-ričito zabranjeno zakonom, ali bi predstavljalo izuzetno lošu praksu. Period od 28 dana trebalo bi da obezbedi dovoljno vremena da se obavi procena mental-nog zdravlja neke osobe. U slučaju da je neophodno produžiti hospitalizaciju, trebalo bi se pozvati na član 3.

Uslovi Kako je navedeno u Zakonu, zahtev se može podneti po sledećim osnovama:

• ako osoba pati od mentalnog poremećaja čija priroda ili stepen oprav-davaju zadržavanje u bolnici radi procene (ili radi procene praćene medicinskim tretmanom) bar na ograničeno vreme; i

• ako osoba mora da bude zadržana na ovaj način u interesu sopstvenog zdravlja ili bezbednosti, ili radi zaštite drugih osoba.

Napomene Ovaj član se obično koristi u slučajevima kada se osoba prvi put prisilno zadr-žava u bolnici, ili prilikom nekog kasnijeg prijema, kada postoji značajan vre-menski razmak između perioda provedenih u bolnici. Ako je dobro poznata psi-hijatrijskoj službi i ako je potrebna samo relativno mala dodatna procena, osoba može biti primljena na osnovu člana 3 – radi lečenja. Član 2 takođe predviđa le-čenje tokom ili nakon procene, ali samo u ograničenom periodu od 28 dana.

U međuvremenu, dok je pacijent zadržan na daljoj proceni i lečenju,

mogu se primenjivati sredstva za smirenje, čak i bez pacijentovog pristanka. Treba biti na oprezu zbog mogućeg produženog dejstva droge ili alkoholne intoksikacije.

Preporučuje se da rukovodioci i advokati Fonda/bolnice budu prisut-ni u složenim situacijama. Hitni nalozi se mogu pribaviti čak i van radnog vremena.


74

Budućnost CAMHS Dokumentom Nacionalni standardi, lokalno delovanje (12) postav-

ljaju se prioriteti u razvoju Službi za mentalno zdravlje dece i mladih u toku sledećih nekoliko godina. Planirano je da do kraja 2006. godine svaka oblast dobije sveobuhvatnu službu. Primena Nacionalnog okvira službi (1) nastavi-će se tokom sledećih deset godina. Sada ulazimo u treću godinu modernizaci-je CAMH službi. Za poslednje dve godine, sve CAMHS su primile sredstva namenjena modernizaciji, koja omogućavaju porast od 10-15% bilo da se radi o povećanju obimu posla, broja zaposlenih ili, u nekim slučajevima, o kapitalnim ulaganjima. U mnogim službama paralelno su se razvili izvori i oprema za informacionu tehnologiju. Nacionalna baza podataka i strategija Službi za mentalno zdravlje dece i mladih (13) trenutno su u fazi razvoja.

Među osnovnim principima razvijene CAMH službe naglašava se ot-voren pristup za svu decu i mlade osobe, bez obzira na starost, pol, rasu, re-ligiju, sposobnosti, klasu, kulturu ili seksualnu opredeljenost. Planiranje i pružanje usluga treba da se zasnivaju na čvrstim epidemiološkim znanjima i lokalnim demografskim okolnostima. Intervencije zasnovane na dokazima i modeli službi treba da posluže kao osnova za buduće planove. Središnju ulo-gu će imati deca i njihove porodice, u smislu da će njihovi stavovi uticati na budući razvoj zakonskih propisa. U svim oblastima će morati da se obezbede dvadesetčetvoročasovna dežurstva, a specijalistička procena mentalnog zdra-vlja moraće da se izvrši u okviru 24 časa ili u toku sledećeg radnog dana.

Planiranje i razvoj budućih službi moraće da uzmu u obzir pitanja ra-dne snage i sposobnosti. Predviđeno je da u okviru obuke treba da postoje jasne strukture za superviziju i da se za tekuće programe obuke obezbede neophodna sredstva.

Neophodno je da se nastavi razvoj jasnih protokola za sve one situacije koje zahtevaju efikasno partnerstvo, bilo između službi, bilo u neposrednom kontaktu između službi, kao u slučajevima prelaska u službe za zaštitu mental-nog zdravlja odraslih ili socijalne službe.

Klinički propisi, sa naglaskom na kvalitet pružanja zaštite u svim nacio-nalnim zdravstvenim službama, trebalo bi da budu garancija da će i osoblje CAMHS dobiti odgovarajuću obuku, kao i podršku strukovnih organizacija, ka-ko bi mogli da pruže sigurnu, pravilnu i delotvornu negu.

Psych. Today, Suppl. 1 /2005/37/1/75-85/ Milavic G. Mental health of children and adolescents in London

75

UDK: 613.86 – 053.2(410)

MENTAL HEALTH OF CHILDREN AND ADOLESCENTS IN LONDON

Gordana Milavic

The Belgrave Department of Child and Family Psychiatry

King’s College Hospital, London

Abstract: It is estimated that 10% of five to fifteen year old children and young people in England have a diagnosable mental health disorder but that only 60% of these children and young people receive specialist health. A number of developments have taken place with regard to the organisation and delivery of mental health services for children and adolescents and this article describes some of the key policy developments including the National Service Frame-work for Children, Young People and Maternity Services (1). A description of the way in which the services are organised follows with a focus on Child and Adolescent Mental Health Services (CAMHS) in London. The case of a 15 year old girl presenting with self harm is described to illustrate everyday practice in a busy clinical setting. Issues of consent and capacity are consid-ered and reference is made to the Mental Health Act of 1983 (6). Future trends for the develop-ment of CAMH Services are identified.

Key words: mental health care, children, adolescents


76

Introduction and key policy developments in Child and Adoles-cent Mental Health Services (CAMHS)

The organisation and delivery of services for children and young people in England are undergoing some of the greatest changes in the last thirty years. The Department of Health has recently published the National Service Framework for Children, Young People and Maternity Services (1) which establishes clear standards for promoting the health and well being of children and young people and sets standards for the provision of high qual-ity services which meet their needs. There are 11 Standards of Care which are being translated into protocols of care in a variety of settings addressing a number of areas such as early intervention, parenting, growing up into adult-hood, child protection, children in hospital, disabled children or children who are ill.

The Mental Health and Psychological Well-being of Children and Young People Standard deals specifically with CAMHS and seeks to achieve an improvement in the mental health of all children and young people through establishing multi-agency services and enabling access to mental health care based upon the best available evidence and provided by staff with an appropriate range of skills and competencies.

A similar process has taken place within social care with the publica-tion of Modernising Social Services by the Department of Health (2) and Working Together to Safeguard Children by the Department of Health (3), setting out a framework for the assessment of need and their families.

Integration of services across social care, education and health has been at the forefront of the Government agenda and has determined the fund-ing streams for CAMHS. The Department of Health Document Improve-ment, Expansion and Reform (4) set out the priorities for the 2003-2006 planning period with the expectation that a comprehensive mental health ser-vice for children and adolescents will be available in all areas of the country by 2006. CAMHS was to be increased by at least 10% each year across the service according to locally agreed priorities. This increase would be demon-strated by increased staffing, patient contact and investment, including capi-tal investment. This programme is now in its third year of implementation and there is overwhelming evidence of improved services.

In parallel to the modernisation and quality agenda, a number of events and high profile Government enquiries took place in the last few years. Of most relevance to CAMHS was the enquiry into the death of Victo-ria Climbie and subsequent publication of Lord Laming’s Report (5). The publication of this report led to the establishment of a ministerial Children and Families Board chaired by a cabinet minister for children and the estab-lishment of a new body, the National Agency for Children and Families, which operates through a regional structure. These initiatives have ensured a high profile for children and services for children at the highest Government level.


77

The importance of psychological well being in children and young people for their healthy physical, emotional, social, cognitive and educational development is well recognised. There is a growing body of evidence of the effectiveness of interventions employed by agencies from the primary health and social care level to tertiary specialist interventions.

Why do we need CAMH services? It is estimated that 10% of five to fifteen year olds in England have a

diagnosable mental health disorder which suggests that around 1.1 million children and young people up to 18 would benefit from specialist services. It is estimated that there are 45.000 children and young people with a severe mental health disorder, but that only about 60% of this number of children are receiving a specialist service. Further it is estimated that a similar number of children, that is between 10-15%, have less serious mental health prob-lems which are dealt with at the primary care level (1).

In a small number of cases children and young people require hospi-talisation and sometimes compulsory treatment under the Mental Health Act 1983 (6). Severe mental health disorders in children and young people are relatively rare, although the incidence increases during adolescence. Some young people are inappropriately cared for on adult psychiatric wards or are admitted to paediatric beds, particularly if they present as emergencies through accident and emergency departments of hospitals.

The organisation of CAMH services nationally Historically the provision and profile of CAMHS across the country

have differed with a great deal of inequality between services. However, fol-lowing the introduction of Government led policies and additional funding, these differences are disappearing. The Four Tier CAMHS Framework (7) is the dominant model of provision of services (Table 1).


78

Table 1 The Four Tier CAMHS Framework of Organisation of Services

Table 1 Key Components, Professionals and Functions of Tiered CAMHS Tier 1. A primary level which includes interventions by:

• GPs • health visitors • school nurses • social services

• voluntary agencies • teachers • residential social workers • juvenile justice workers

CAMHS at this level are provided by non-specialists who are in a position to:

• identify mental health problems early in their development

• offer general advice – and in certain cases treatment for less severe mental health prob-lems

• pursue opportunities for promoting mental health & preventing mental health problems

__________________________________________________________________________________ Tier 2. A level of service provided by uni-professional groups which relate to others through a network (rather than within a team). These include:

• clinical child psychologists • paediatricians, especially community • educational psychologists

• child psychiatrists • community child psychiatric nurses/nurse

specialists

CAMHS professionals should be able to offer:

• training and consultation to other profession-als (who might be within Tier 1)

• consultation for professionals and families • assessment which may trigger treatment at

different tiers

• outreach to identify severe or complex needs which require more specialist interventions but where the children or families are un-willing to use specialist services

__________________________________________________________________________________

Most children or adolescents with mental health problems will be seen at Tiers 1 & 2. All agencies should have struc-tures in place to facilitate the referral of clients between tiers, and to maximise the contribution of CAMH specialists at each tier. __________________________________________________________________________________ Tier 3. A specialist service for the more severe, complex and persistent disorders. This is usually a multi-disciplinary team or service working in a community child mental health clinic or child psychiatry out-patient service, and including:

• child and adolescent psychiatrists • social workers • clinical psychologists • community psychiatric nurses

• child psychotherapists • occupational therapists • art, music and drama therapists

The core CAMHS in each district should be able to offer:

• assessment and treatment of child mental health disorders

• assessment for referrals to Tier 4.

• Contributions to the service, consultation and training at Tiers 1 & 2

• Participation in R & D projects __________________________________________________________________________________ Tier 4. Access to infrequently used but essential tertiary level services such as day units, highly specialised out-patient teams, and in-patient units for older children and adolescents who are severely mentally ill or at suicidal risk. These services may need to be provided on a supra-district level as not all districts can expect to offer this level of expertise. The most specialist CAMHS may provide for more than one district or region, and should be able to offer a range of service which might include:

• Adolescent in-patient units • Secure forensic adolescent units • Eating disorder units

• Specialist teams for sexual abuse • Specialist teams for neuro-psychiatric prob-

lems


79

CAMHS in London The same model of services exists in London. There is a huge em-

phasis on joint working and the introduction of Children’s Trusts where health, social services, education and voluntary agencies are coming together to plan and provide for the provision of all children’s services from commu-nity paediatrics to educational and leisure provision. For the time being Chil-dren’s Trusts exist only at a joint commissioning level and the majority of CAMHS continue to be provided from within the auspices of health organi-sations.

London is divided into 5 Specialist Health Authorities who, in turn, manage the provision of all health services through Primary Care Trusts (PCTs). Providers of mental health services are organised in the form of Mental Health Trusts (Figure 1). All CAMHS in London are organisationally part of large Mental Health Trusts.

Figure 1 Map of London with Specialist Health Authorities, PCTS and Mental Health Trusts


80

For the second year running, CAMH Services in the whole of Eng-land have participated in the national CAMHS Mapping Exercise (8). For one month in a year detailed statistics are collected with respect to the num-ber of teams, staffing numbers, cases seen and a range of other service and clinical variables (Tables 2, 3, 4). Table 2 CAMHS services across London (Adapted from Mapping Exercise At-las 2003)

SHA Population Services with On-call provision/Total Services Total Local teams/national teams

Any on-call

On-call exclu-sively

by CAMS

staff

Seen by CAMHS within 24

hours

Staff TeamsNumber

local teams

Staff in local teams

(All staff types, WTE,

in post)

Number wide/nati

onal teams

Staff in wide/nati

onal teams

North Central London

259,145 7/8 6/7 0/1 393.76 46 32 180.5 14 213.26

North East London

377,996 2/2 2/2 317.7 42 41 275.5 1 42.2

North West London

364,002 2/3 1/2 1/1 223.21 17 16 200.71 1 22.5

South East London

339,176 1/3 1/1 1/2 431.16 81 60 305.43 21 125.73

South West London

277,814 1/1 0/1 233.69 20 16 158.34 4 75.35

England 11,114,268 74/130 55/74 44/56 7761.28 905 801 6021.03 104 1740.25

Table 3 Total Workforce Adapted from Mapping Exercise Atlas 2003

SHA Total Nurses Doctors Psychologists Social Workers

Child Psychotherapists

WTE PMHW WTE PMHW WTE PMHW WTE PMHW WTE PMHW WTE PMHW North Central London

393.76 90.16 70.52 44.9 45.68 12.36 55.06 10.00 39.57 4.80 34.23 4.50

North East London 317.70 56.10 48.30 7 46.4 9.10 29.50 7.60 31.40 7.50 32.40 5.20

North West London 223.21 7.20 18.72 0.8 47.26 31.45 2.30 8.90 0.20 18.60 1.10

South East London 431.16 314.66 96.00 89.85 65.42 54.52 72.20 57.20 45.70 31.75 21.43 14.33

South West London 233.69 5.50 63.50 29.33 31.40 15.20 2.60 10.78

England 7761.28 1143.91 2037.78 354.4 865.6 117.1 996.98 175.90 638.2 144.20 269.50 37.60


81

Table 4: Total caseload Adapted from Mapping Exercise Atlas 2003

SHA Total Cases

Non-specialist Specialist All cases

North Central London 3130 593 3723

North East London 3965 88 4053

North West London 3244 79 3323

South East London 5101 5101

South West London 2323 44 2367

The deliberate self harm case: issues of practice, the patient’s competence and consent

As a way of illustrating everyday practice in a busy London CAMHS a typical case is presented. The case example also offers an opportunity for considering the legal framework underpinning everyday clinical practice and reflects upon the general legislation affecting children and young people, as discussed by Mears and colleagues (9).

A 15 year old girl is brought into Accident and Emergency (A&E) Department of a busy hospital after hours by two policemen. She was picked up in the street after an anonymous call. She is drunk and violent and has slashed her wrists with a razor. She is refusing medical attention for her cuts. She has already tried to abscond and is threatening to do so again. She is known to Social Services but lives with her parents. The parents cannot be contacted. The duty Child and Adolescent Psychiatrist has been called to the A&E Department of their local hospital and together with the Casualty Offi-cer is expected to manage the case.

What happens next? A brief mental, physical and social triage and assessment should pre-

cede any emergency intervention. It is, first of all, important to establish whether the patient possesses sufficient understanding and intelligence to fully understand her predicament and the proposed treatment. The patient is under 16 and so may have a right to consent to treatment but she cannot re-fuse it. The Courts have in the past over-ruled refusal of potentially life sav-ing treatment even by patients under 16 who are Gillick (10) competent. Fol-lowing a case concerning a young person’s right to consent to medical treat-ment without the parents’ knowledge, The House of Lords ruled that the de-gree of parental control varied according to the child’s understanding and intelligence. Subsequently developed case law held that “Gillick compe-tence” should always relate to the particular child and the particular treat-ment. The parental right to determine whether or not their child below the


82

age of 16 will have medical treatment no longer held once the child achieved sufficient understanding and intelligence to enable him or her to understand fully what kind of treatment is proposed.

In practice one is expected to assess the patient’s competence to con-sent or refuse treatment by establishing whether the patient can hold in mind the implications of having or not having treatment and the consequences of each. If it is established that the patient lacks capacity to make the necessary decisions due to immaturity or alcohol intoxication, the law allows the ad-ministration of immediate treatment to preserve life or prevent serious dete-rioration of health.

Once all above considerations are taken into account the duty Child and Adolescent Psychiatrist and the Casualty Officer decide that the patient in this case is intoxicated and lacks the capacity to make the necessary deci-sions about her treatment. She is prevented from leaving the A&E Depart-ment. In similar situations common law can be applied if there is an emer-gency and the patient’s life is at risk. In our case, first line medical treatment is administered. The patient’s parents are sought from the point of arrival of the young person to hospital. If they are not available a Duty Social Worker or hospital manager will have to act in loco parentis.

The duty Child and Adolescent Psychiatrist proceeds with the psy-chiatric assessment. As the patient is assessed to be suicidal and a danger to others and themselves the Mental Health Act 1983 (6) is invoked. In this situation Section 2 of the Mental Health Act 1983 seems most appropriate (see Table 5). It should be remembered that this entails treatment of mental health issues, but not medical treatment for physical injuries or continuing medical treatment. Had the patient not fulfilled the criteria for compulsory detention under the Mental Health Act 1983 and was still trying to run away, she may would have been free to leave.

A restriction of liberty under Section 25 of the Children Act (11) may be considered after a patient receives emergency medical treatment if the risk of absconding and danger to self and others persists, unless in secure accommodation. In practice this is an order rarely used in emergencies, as it requires the emergency involvement of the Social Services Department and the Courts out of hours.

Admission to a specialist adolescent unit should ensue. However, beds are scarce and one is frequently faced with a situation where there are no available beds for adolescents. If good relationships exist between adult and children’s mental health services and one can get hold of a friendly adult psychiatry colleague, admission to an adult ward should be considered until an adolescent bed is available. If the patient remains volatile, aggressive and continues to try to abscond, an admission to an adolescent secure unit or PICU (Psychiatric Intensive Care Unit) should be organised. Often young people are admitted to private hospitals and the market in adolescent bed provision has prospered in the last decade with many more private facilities


83

being set up. It is the host local service which funds the placement to a pri-vate hospital and often the total costs of these admissions in any one year may amount to a third of the service’s budget. Table 5: Section 2 of the 1983 Mental Health Act Section 2 of the 1983 Mental Health Act Admission for Assessment

Summary Section 2 provides the authority for someone to be detained in hospital for assess-ment. It requires an Application which is based on two Medical Recommendations.

Duration Up to 28 days. There is no provision for this section to be renewed or extended. The imposition of a second Section 2 immediately after the end of the initial 28 days is not explicitly prohibited in the Act, but would be extremely bad practice. The 28-day period is intended to give sufficient time for an assessment of the per-son's mental health difficulties to be made. If continued detention is required, then Section 3 should be used.

Conditions The grounds for the Application, as stated in the Act, are that the person:

• is suffering from mental disorder of a nature or degree which warrants the detention of the patient in a hospital for assessment (or for assess-ment followed by medical treatment) for at least a limited period; and

• he ought to be so detained in the interests of his own health or safety or with a view to the protection of other persons.

Notes This Section will typically be used when someone is compulsorily admitted to hos-pital for the first time, or on subsequent admissions where there is a considerable gap of time between periods in hospital. If a person is well known to a psychiatric service and relatively little specific assessment is needed, then they may be admit-ted under Section 3 – for treatment. Section 2 also provides for treatment during or following the assessment, but for the limited 28-day period.

Tranquilisation may be used in the meantime even against the pa-

tient’s consent as she is being detained for further assessment and treatment. Vigilance needs to be exercised with respect to any continuing effects of drug/alcohol intoxication.

It is recommended that the Trust/hospital managers and solicitors be involved in complex situations. Emergency rulings can be obtained even out of hours.

The Future of CAMHS The National Standards, Local Action Document (12) sets out the

priorities for the development of CAMH Services over the next several years. It is hoped that by the end of 2006 each area will have a comprehensive ser-vice. The National Service Framework (1) implementation will continue over the next ten years. We are now approaching the third year of modernisation of CAMH Services. For the last two years all CAMHS have received mod-


84

ernisation grants enabling them to achieve a 10-15% increase in growth, be it in terms of increased performance, staffing or sometimes capital develop-ments. In many services IT resources and equipment have developed in par-allel. A National CAMHS Dataset and strategy (13) are being developed.

The underpinning principles of a developed CAMH Service stress easy accessibility for all children and young people regardless of their age, gender, race, religion, ability, class, culture or sexuality. The commissioning and delivery of services need to be based on sound epidemiological knowl-edge and local demographic circumstances. Evidence based interventions and service models should inform all planning. The children and their fami-lies will play a focal role in that their views will influence future policy de-velopment. 24 hour cover will need to be provided in all areas, and a special-ist mental health assessment should be undertaken within 24 hours or during the next working day.

Planning and development of future services will have to take into account workforce and skills issues. It is envisaged that training arrange-ments include clear supervisory structures and that the necessary resources are available for ongoing training programmes.

Clear protocols will continue to need to be developed for all those situations which demand effective partnerships either between agencies or at interfaces between services such as at times of transition to adult mental health services or to social services.

Clinical Governance arrangements, with their emphasis on quality in the delivery of all NHS care, should ensure that in CAMHS as well, all staff are trained and supported by their organisations in order to deliver safe, sound and effective care. ____________________

Dr Gordana MILAVIĆ, psihijatar, član Kraljevskog Koledža psihijatara, konsultant za dečju i adolescentnu psihijatriju, Fond Nacionalnih zdravstve-nih službi Južnog Londona i Modslija, Odsek za dečju i porodičnu psihi-jatriju, Belgrejv, Kraljevska univerzitetska bolnica, London Gordana MILAVIC, MD, FRC Psych, Consultant in Child and Adolescent Psychiatry, South London and Maudsley NHS Trust, The Belgrave Depart-ment of Child and Family Psychiatry, King’s College Hospital, London.

E-mail: [email protected]


85

References 1. Department of Health and Department for Education and Skills. National

Service Framework for Children, Young People and Maternity Services, Child and Adolescent Mental Health (CAMHS). London: The Stationery Office; 2004.

2. The Secretary of State for Health presented Modernising Social Services to Parliament by Command of her Majesty. London: The Stationery Of-fice; 1998.

3. Department of Health. Working Together to Safeguard Children. London: The Stationery Office; 1998.

4. Department of Health. Improvement, Expansion and Reform: The Next 3 Years, Priorities and Planning Framework 2003-2006. London: The Sta-tionery Office; 2002.

5. The Victoria Climbie Inquiry. Summary Report of an Inquiry by Lord Laming, Crown Copyright; 2003.

6. Mental Health Act 1983. London: HMSO; 1983. 7. NHS Health Advisory Service. Child and Adolescent Mental Health Ser-

vices: Together we Stand. London: HMSO; 1995. 8. University of Durham, Department of Health National Child and Adoles-

cent Mental Health Service. Mapping Exercise. London: The Stationery Office; 2003.

9. Mears A, White R, Banerjee S, Worrall A, O’Herlihy Jaffa T, Hill P, Brook H, and Lelliott P. An Evaluation of the Use of the Children Act 1989 and the Mental Health Act 1983 in Children and Adolescents in Psy-chiatric Settings (CAMHS-CAPS). College Research Unit, Royal College of Psychiatrists; 2001.

10. Gillick v West Norfolk and Wisbech Area Health Authority (1986) AC 112; 1986.

11. The Children Act. London: HMSO; 1989. 12. Department of Health. National Standards, Local Action: Health and So-

cial Care Standards and Planning Framework 2005/06-2007/08. London: The Stationery Office; 2004.

13. Tingay, Karen; Stein, M Samuel. National CAMHS Dataset. National CAMHS Support Service Publication. Durocobrivis Publications, Dunsta-ble Bedfordshire; 2004.

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/87-96/ Ćurčić V. Mentalno zdravlje mladih – rizik i šansa

87

UDK: 613.86 – 053.6

MENTALNO ZDRAVLJE MLADIH – RIZIK I ŠANSA

Vojislav Ćurčić

Klinika za psihijatriju Kliničko bolničkog centra „Dr Dragiša Mišović-Dedinje“, Beograd

Apstrakt: Adolescencija predstavlja specifičan razvojni period koji se karakteriše intenzivnim i dubokim transformacijama psihičkog aparata i psihosocijalnog funkcionisanja dotadašnje dece – budućih odraslih, ali i promenama odnosa adolescenata prema okolini. Kako se dinamika tih procesa dešava za relativno kratko vreme, adolescentni proces ima po-tencijal da destabilizuje psihološku ravnotežu i psihosocijalno funkcionisanja adolescenta, i time može da predstavlja rizik za mentalno zdravlje. Tenzija i konflikti izazvani ovim tran-sformacijama ponekad ne mogu da se elaborišu u okviru psihičkog aparata, pa se šire u oko-linu koja postaje neka vrsta „proširenog psihičkog prostora“ adolescenta. U tim okolnostima okolina dobija svoj značaj i znatan uticaj – pozitivan ili negativan. U našoj sredini, u posle-dnjih petnaest godina (1990-2004), u društvu su se dešavale izuzetno burne i nepovoljne promene. One su imale značajan uticaj na adolescente i uzrokovale intenziviranje ili prome-nu nekih oblika uobičajene psihopatologije, ili su doprinele pojavi nekih novih oblike psi-hopatologije ili poremećaja ponašanja. Rad je dokumentovan istraživanjima ili zvaničnim podacima koji to potvrđuju. Drugi deo rada predstavlja prezentaciju nalaza i predloga Ek-spertske podgrupe za mentalno zdravlje i razvoj mladih koju je osnovalo Ministarstvo zdra-vlja Republike Srbije. Nalazi se odnose kako na istraživanje psihopatologije adolescenata na području cele Srbije, tako i na izveštaj nevladinih organizacija o stanju službi za zaštitu mentalnog zdravlja mladih u Srbiji. Izveštaj sadrži i predlog strategije za poboljšanje siste-ma za psihološku pomoć mladima i sistema zaštite mentalnog zdravlja. Na kraju se daju ne-ke napomene koje određuju da adolescencija predstavlja ne samo rizik već i šansu za mlade osobe da kroz nju i tokom nje, spontano ili uz stručnu pomoć, mladi razreše neke svoje pro-bleme i time uspešnije nastave put ka zrelosti, definitivnom određenju identiteta i sticanju nezavisnosti.

Ključne reči: adolescencija, psihopatologija, mentalno zdravlje, okolina


88

UVOD – ADOLESCENCIJA KAO RIZIK ZA MENTALNO ZDRAVLJE Period mladalaštva je poseban razvojni period koji se karakteriše

transformacijama dotadašnje dece u odrasle osobe, odnosno, sazrevanjem psihičkog aparata i psihosocijalnog funkcionisanja, od infantilnog ka odras-lom. Najveći broj adolescenata ovaj period prođe sasvim uspešno i lako, na-ravno, sa nekim kolebanjima u psihičkim stanjima, ponašanju i psihosocijal-nom funkcionisanju.

Kako se očekivane i neminovne intrapsihičke transformacije dešava-ju za relativno kratko vreme (nekoliko godina) i kako obuhvataju sve aspekte ličnosti i nivoe psihološkog funkcionisanja, one imaju potencijal da dezorga-nizuju biće mlade osobe. Zato adolescencija predstavlja koliko neminovan i progresivan razvojni period toliko, u izvesnoj meri i za neki broj adolescena-ta, i rizičan period koji može potencirati ili uzrokovati neke psihološke prob-leme i neku, za ovaj period, specifičnu psihopatologiju – kako po manifesta-cijama, tako i po psihodinamici njenog razvoja.

Burnost i intenzivnost adolescentnih transformacija nekada prevazi-laze mogućnosti psihičkog aparata da ih obradi pa se konflikti i tenzija šire u okolinu čime ona postaje, na neki način, „proširen psihički prostor“ adoles-centa (1). S druge strane, u adolescenciji se ne dešavaju samo intrapsihičke transformacije već i transformacije odnosa adolescenta prema osobama koje su bile značajne u periodu detinjstva, ali i prema aktuelnim osobama – od vršnjaka do značajnih osoba iz sveta odraslih. Zbog toga dešavanja u okolini u značajnoj meri utiču na psihička stanja i funkcionisanja adolescenata.

Okolina nije, naravno, neophodna adolescentima za stvaranje psihič-kog aparata kao što je to deci, ali je od značaja za njegovu reorganizaciju. Razumevanjem, podrškom, razumnom tolerancijom i stabilnom i predvidi-vom strukturom okolina može odigrati uloge pomoćnog i spoljašnjeg Ja ili Nad Ja adolescenta i tako pomoći da na lakši i bolji način izađe na kraj sa adolescentnom burom i konfuzijom. I obrnuto, neadekvatan ili problematičan odgovor i reakcija okoline mogu dodatno omesti razvojne adolescentne pro-cese ili intenzivirati nestabilnost i psihosocijalnu disfunkcionalnost adoles-centa (2). A upravo se to desilo adolescentima Srbije u prethodnih petnaestak godina.

Raspad države, ratovi u okruženju, sankcije međunarodne zajednice, ekonomska kriza, kriza morala, haotičnost socijalnog, političkog i školskog sistema, dezorganizovanost i disfukcionalnost porodica su osnovne karakte-ristike prohujalih vremena. Ovakvo stanje u društvu je, u nekoj meri, pojača-lo prirodnu konfuziju adolescenata, što se iskazalo kroz promenu i intenzivi-ranje različitih mentalnih poremećaja, o čemu govore ne samo klinički utisci i iskustva već i neka istraživanja.


89

Neka istraživanja i podaci o psihopatologiji adolescenata Istraživanje koje je organizovano 1995. godine na Odseku za adoles-

centnu psihijatriju Klinike za psihijatriju KBC „Dr Dragiša Mišović-Dedinje“ u Beogradu rečito govori o udruženosti uticaja faktora unutrašnje i spoljašnje realnosti na psihopatologiju adolescenata (3). Istraživanje je obav-ljeno na populaciji adolescenata i postadolsecenata (15-24 godine) stacionar-no lečenih na Odseku. Kao što se iz grafikona vidi (grafikon 1) u godinama najveće krize (posle raspada države) jako se smanjio broj adolescenata sa uobičajenom, adolescentnim problemima, označenim šifrom F90-98, po MKB-10. Tako je procenat adolescenata lečenih sa ovom dijagnozom 1990. godine bio 38.70%, da bi se u narednim godinama smanjivao do 1993., kada je registrovano samo 16.00%. Kliničkom slikom poremećaja iz ovog domena tih godina su dominirale depresivne manifestacije. Podatak bi se mogao tu-mačiti blokadom normalnih adolescentnih procesa (koji kod značajnog broja adolescenata generišu probleme) pod pretnjom značajnih egzistencijalnih, porodičnih i društvenih problema. Međutim, u istom periodu je rastao broj psihotično dezorganizovanih adolescenata (šifre F20-39) – od 32.25% regis-trovanih 1990. godine, sa nastavkom tendencije porasta u narednim godina-ma, do kulminacije 1993. godine, kada je registrovano 54.66%). To su bili adolescenti koji su manifestovali psihotičnu simptomatologiju, bilo tipa psi-hotičnih reakcija, bilo tipa dekompenzacijâ hroničnih psihotičnih procesa. Najčešće manifestovana klinička slika psihotičnih bi stanja mogla se označiti kao konfuzno-paranoidno-depresivna, što je i razumljivo s obzirom na speci-fičnosti okolnosti u kojima se živelo – destrukcija socijalnog miljea, podgre-vanje kolektivne paranoidnosti („svi su protiv nas“), osećanje beznađa i bes-perspektivnosti. Grafikon 1. Psihopatologija adolescenata 1990-1994.

38,70

30,00

26,26

16,00

39,13 32,25

34,77

46,71

54,66

42,02

0

10

20

30

40

50

60

1990 1991 1992 1993 1994

godina

procenat

F90-98F20-39


90

U daljim godinama krize u našoj državi kod adolescenata su bile iz-ražene neke druge psihopatološke manifestacije i manifestacije poremećaja ponašanja, koje su, takođe, u znatnoj meri, pratile dešavanja u društvu.

Prema podacima Zavoda za statistiku Republike Srbije maloletnička delinkvencija je bila u porastu, posebno u vreme sankcija i ekonomske krize, i posebno se iskazivala kroz „dela protiv imovine“ (grafikon 2). Mladi su tada otimali odeću od svojih vršnjaka, obijali automobile i trafike, a kulmi-nacija ovakvog ponašanja je zabeležena 1994-1995. godine, u vreme najve-ćeg siromaštva stanovništva. Posle tih godina je usledio pad ovog oblika de-linkvencije, ali su poslednje godine obeležene novim vrstama delikata i po-rastom sve surovijeg nasilja. To se iskazuje kroz porast „dela protiv tela i života“ (grafikon 3). Ova vrsta delikata je porasla dvostruko (od 6% u 1991. godini do 12.8% u 2003). Međutim, uz porast nasilja i sve veću brutalnost adolescenata, zabrinjava podatak o porastu autodestruktivnosti adolescenata koji se iskazuje kroz porast broja samoubistava među mladima (grafikon 4). Prema podacima iz istog izvora, 1990. godine je registrovano 62 samoubistva mladih (15-24 godine), da bi taj broj rastao i dostigao kulminaciju 1997. go-dine (132), sa tendencijom pada do 2003. godine (80), ali nikada nije dosti-gao nivo pre društvene krize. Registrovane tendencije samoubilaštva mladih odgovaraju društvenim tendencijama. Tako je, na primer, 1997. godina, kada je registrovan najveći broj samoubistava, bila godina najvećih političkih i društvenih konflikata i nemira, ali i osećanja iscrpljenosti, depresivnosti i beznađa. Grafikon 2. Delinkvencija u Srbiji 1990-2003: dela protiv imovine

81,8

78,4

83,3

79,1

84,485,5

82,8

79,779,2

81,8

77,7

81,5

80

73,3

66

68

70

72

74

76

78

80

82

84

86

88

1990. 1991. 1992. 1993. 1994. 1995. 1996. 1997. 1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003.Godina

Procenar


91

Grafikon 3. Delinkvencija u Srbiji 1990-2003: dela protiv života i tela

Grafikon 4. Samoubistva mladih u Srbiji 1990-2003.

Svi prikazani podaci govore o ranjivosti adolescentne populacije i značajnom uticaju okoline u kojoj žive na njihovo mentalno zdravlje. Prika-zani porast i promene u psihopatologiji mogu se smatrati direktnom posledi-com društvene krize kroz koju je prolazila naša zajednica poslednjih petnaest godina.

Nalazi i predlozi Ekspertske podgrupe za mentalno zdravlje i ra-

zvoj mladih Ministarstva zdravlja Republike Srbije Ovakvo stanje je zahtevalo odgovarajuću intervenciju društva, zbog

čega je Ministarstvo zdravlja Republike Srbije početkom 2003. godine, uz pomoć UNICEF-a, formiralo Ekspertsku grupu za razvoj i zdravlje mladih. Grupa se sastoji od nekoliko podgrupa, a jedna od njih je Podgrupa za men-talno zdravlje i razvoj mladih. Podgrupa je formirana tako da njen sastav čine

6 6 6

4,6

5,75,4

6,7 6,7

9

8,2 8,4

7,8

9,5

12,8

0

2

4

6

8

10

12

14

1990. 1991. 1992. 1993. 1994. 1995. 1996. 1997. 1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003.Godina

Procenat

62

79

8892

98

112118

13

89

11

10

83

96

80

0

20

4

6

8

10

12

14

199 199 1992 199 199 1995 199 199 1998 199 200 200 200 2003 Godine

broj 15-19 20-24 Ukupno


92

kako predstavnici iz oblasti zaštite mentalnog zdravlja, tako i nevladinog sektora, iz svih regiona Republike. Po tim principima sastav grupe su činili: prim. dr sci Vojislav Ćurčić (predsednik, Beograd), prof. dr Aneta Lakić (Beograd), prof. dr Dragan Mitrović (Novi Sad), dr Ljubomir Milosavljević (Niš), prim. dr Ljiljana Pešić (Beograd), dr Gordana Inštitoris-Pribić (Suboti-ca), dr Oliver Vidojević (Beograd), dr Branislava Stamatović-Gajić (Valje-vo), dr Jovanka Cvetković (NVO IAN, Beograd), dr Zagorka Bradić (Beo-grad), Ivana Zaklan (NVO „Srce“, Novi Sad), Dragana Ćuk-Milankov (NVO „Studenti s hendikepom“, Beograd), Danijela Maljević (Ministarstvo prosve-te, Beograd), Raša Sekulović (NVO „Save the Children“, Beograd), Vladimir Borovnica („Internet savetovalište za mlade“, Beograd), dr Silvia Koso i dr Jelena Zajeganović (UNICEF, Beograd).

Prvi zadatak Komisije je bio da, kroz organizovano istraživanje, po-kuša da sagleda: 1. demografsku situaciju; 2. stanje mentalnog zdravlja mla-dih u Srbiji; 3. stanje i organizaciju službi za zaštitu mentalnog zdravlja na-menjenih mladima, kao i stanje u nevladinim organizacijama koje se bave mladima. Na osnovu dobijenih podataka i njihove analize napravljen je Pred-log strategije za mentalno zdravlje mladih u Srbiji koji će predstavljati deo dokumenta sveukupne Strategije za zdravlje i razvoj mladih.

U daljem tekstu će biti predstavljeni rezultati i predlozi ove Ekspert-ske podgrupe.

Demografski podaci Prema podacima iz popisa stanovništva 2002. godine (Republički za-

vod za statistiku Republike Srbije) populaciju mladih (15-24 godine) čini 1.008.080 stanovnika (ili 13,44 % opšte populacije) i to u Centralnoj Srbiji 727.862 (ili 13,32 % opšte populacije), a u Vojvodini 280.218 (ili 13,79 % opšte populacije). Podaci ne obuhvataju stanovništvo Kosova i Metohije.

STANJE MENTALNOG ZDRAVLJA MLADIH SRBIJE Klinička zapažanja Podaci kojima raspolažu članovi grupe, kao stručnjaci koji imaju

značajno iskustvo u svakodnevnom kliničkom radu sa mladima sa mentalnim problemima, govore sledeće:

• iz godine u godinu sve je veći broj mladih koji imaju psihološke probleme ili manifestuju određenu, za ovaj uzrast, specifičnu psi-hopatologiju

• među psihološkim problemima najčešće su različite teškoće ado-lescentnog procesa, koncentrisane oko formiranja stabilnog i de-finitivnog identiteta

• najčešće psihopatološke manifestacije su depresivna stanja (uk-ljučujući samoubilaštvo) i poremećaji ponašanja, uključujući zlo-upotrebu psihoaktivnih supstanci i delinkventno ponašanje


93

Kako su ove kliničke opservacije, iako zajedničke, ipak samo zapa-žanja stručnjaka, grupa je organizovala istraživanje koje je trebalo da proveri kliničko iskustvo.

ISTRAŽIVANJE Istraživanje je urađeno u okviru aktivnosti Ekspertske grupe za men-

talno zdravlje mladih Ministarstva zdravlja, uz finansijsku i organizacionu pomoć Ministarstva prosvete Srbije.

Analiza mentalnog zdravlja mladih je rađena na osnovu prilagođene verzije upitnika za Samoprocenu ponašanja mladih u Srbiji (YSR, T. Ac-henbach).

Istraživanje je obavljeno na populaciji srednjoškolaca, u deset gim-nazija i dvanaest srednjih stručnih škola u Srbiji, u jedanaest gradova (Beo-grad, Šabac, Niš, Novi Sad, Kraljevo, Vranje, Subotica, Kragujevac, Zaječar, Valjevo i Zrenjanin) – ukupno 1.126 ispitanika.

Istraživanje je takođe obavljeno, istom metodologijom, i na populaci-ji studenata Beogradskog univerziteta (Studentska poliklinika) – ukupno 557 ispitanika.

Rezultati istraživanja ukazuju na sledeće činjenice: a) Srednjoškolska populacija

- prosečan uzrast: 16 godina (standardno odstupanje od pola godine)

- mladići: 549 (48,8%), devojke: 577 (51,2%) - gledano iz ugla koji razlikuje samo grupu graničnih i rizič-

nih od grupe ostalih ispitanika, prvih je jedna trećina (34,0%) od ukupnog uzorka

- u grupi graničnih i rizičnih ima znatno više devojaka (39,2%) od mladića (28,6%)

- graničnih i rizičnih ispitanika je najviše u Beogradu (46,6%), zatim u užoj Srbiji (32,9%), a najmanje u Vojvo-dini (30,4%)

b) Studentska populacija

- prosečan uzrast: 21,5 godina - mladići: 39,14%, devojke: 60,86% - stepen psihološkog trpljenja i manifestovane patologije stude-

nata je nešto manji nego u grupi srednjoškolaca ipak, evidentan je visok prosečni rezultat na svim ispitivanim skalama

- devojke u odnosu na mladiće imaju viši procenat na svim ska-lama, a statistički značajno na skali anksioznost-depresivnost

- budući da se radi o samoproceni, evidentan je uticaj muško-ženskog stereotipa na poželjno-nepoželjne odgovore, a takođe


94

u većoj meri kod devojaka, želja za promenom pola, što asocira na stav da je društveni kontekst pogodniji za muški pol

- kvalitativna analiza odgovora koji u grupi rizičnih značajno prelaze 10% daje sliku povučenog, sumnjičavog, zabrinutog i nervoznog mladog čoveka, koji ima imperativ da bude sa-vršen, što ilustruje smernice preventivnog delovanja.

Istraživanje je potvrdilo klinička iskustva i pokazalo da 1/3 srednjoš-kolske populacije pripada grupi graničnih i rizičnih, tj. manifestuje znake psihološkog trpljenja i mentalnih problema i poremećaja. Slični su rezultati i na studentskoj populaciji. Ugroženije su devojke i adolescenti u urbanim sre-dinama.

ANALIZA POSTOJEĆE MREŽE ZDRAVSTVENIH SLUŽBI I NEVLADINIH

ORGANIZACIJA NAMENJENIH REŠAVANJU PSIHOLOŠKIH PROBLEMA I ZAŠTITI MENTALNOG ZDRAVLJA MLADIH U SRBIJI

Podaci koji su prikupljeni s područja cele Srbije ukazuju na sledeće: Službe za mentalno zdravlje mladih a. stacionarne jedinice namenjene adolescentima postoje samo u

Beogradu (Institut za mentalno zdravlje – namenjen deci i mla-dima do 18. godine, Klinika za neurologiju i psihijatriju za decu i omladinu – namenjena deci i mladima do 18 godina, Odsek za adolescentnu psihijatriju Klinike za psihijatriju KBC „Dr Dragiša Mišović-Dedinje“ – namenjen adolescentima i postadolescentima od 15-24 godine); Novom Sadu (Centar za dečju i adolescent-nu psihijatriju) i Nišu (Odeljenje za neurologiju i psihijatriju raz-vojnog doba – za decu i mlade do 18 godina) i Boru (Odsek za dečju psihijatriju i razvojnu psihologiju). Zapažanje: postojeće stacionarne jedinice tretiraju uglavnom zajed-no decu i mlade (do 18 godina), često zajedno one sa neurološkim kao i one sa mentalnim poremećajima. Samo jedna ustanova se bavi isključivo adolescentima i postadolescentima (do 24 godine). Ukupan broj postelja za decu i adolescente: oko 70

b. dnevne bolnice za decu i adolescente (2) postoje samo u Beogradu i Novom Sadu

c. službe za vanbolničku pomoć adolescentima postoje takođe samo u najvećim centrima-gradovima, bilo u okviru psihijatrijskih odeljenja bilo u okviru domova zdravlja.

d. u najvećem broju regiona Srbije ne postoje nikakve službe namenje-ne zaštiti mentalnog zdravlja mladih, a retko postoje i edukovani profesionalci koji se ciljano bave mentalnim problemima ove popu-lacije.


95

NEVLADINE ORGANIZACIJE Prema podacima do kojih je bilo teško doći i koji su verovatno ne-

potpuni ima jako malo nevladinih organizacija koje ciljano, organizovano i kontinuirano imaju programe i projekte namenjene mladima sa psihološkim problemima ili mentalnim poremećajima.

Analizom je utvrđeno da je postojeći broj i nivo zdravstvenih službi, kao i nevladinih organizacija namenjenih mentalnim problemima mladih ap-solutno nedovoljan i/ili nefunkcionalan da bi mogao da odgovori potrebama ove populacije.

PREDLOG STRATEGIJE Na osnovu svih iznetih elemenata i analiza, Ekspertska podgrupa za

mentalno zdravlje i razvoj mladih je predložila sledeće mere i strategiju za unapređenje službi i programa za pomoć i lečenje adolescenata sa psihološ-kim problemima i mentalnim poremećajima:

1. Podrška naporima i aktivnostima Nacionalne komisije za mentalno zdravlje Ministarstva zdravlja Republike Srbije, posebno u delu otvaranja Centara za mentalno zdravlje, jer će oni sadržati i timove stručnjaka i organizacionu jedinicu namenjenu deci i mladima;

2. Povećanje preventivnog i terapijskog potencijala primarne zdravstvene zaštite kroz dodatnu edukaciju postojećih kadrova u domovima zdravlja (lekara opšte prakse, pedijatara i saradnika) za mentalne probleme mladih;

3. U većim centrima, u okviru domova zdravlja, formiranje i edukovanje timova za zaštitu mentalnog zdravlja mladih, ili razvojnih savetovališta sa mogućnošću pružanja psihološko-psihijatrijske podrške ili pomoći;

4. Osnaživanje i pomoć (kadrovska, organizaciona i prostorna) postojećim stacionarnim jednicama za mentalne probleme mladih i razdvajanje od jedinica za decu, kao i od jedinica za decu i mlade sa neurološkim poremećajima;

5. Otvaranje novih stacionarnih jedinica za lečenje mladih (15-24 godine) u svim medicinskim centrima-opštim bolnicama većih gradova, kapaciteta 4-6 kreveta;

6. Stručna pomoć i podrška programima i projektima nevladinih organizacija za psihološku podršku i pomoć mladima;

7. Rad na borbi protiv stigmatizacije mentalnih poremećaja mladih; 8. Stvaranje mogućnosti mladima za psihološku podršku i pomoć

izvan zdravstvenih i psihijatrijskih ustanova – u školama, studentskim domovima i internatima, ali i kroz otvaranje savetovališta u gradovima – izvan bilo kakvih institucija;

9. Obučavanje vršnjaka i razvijanje sistema vršnjačke pomoći mladima sa psihološkim dilemama i problemima;


96

10. Rad na primarnoj prevenciji mentalnih poremećaja mladih kroz školski sistem (dodatno informisanje i edukovanje profesora, školskih psihologa, pedagoga i roditelja) i sve oblike masovnih komunikacija (informisanjem javnosti o specifičnostima adole-scencije kao razvojnog perioda i potrebama i mogućnostima adolescenata za psihološku pomoć).

Adolescencija kao šansa za mentalno zdravlje mladih Adolescencija je razvojni period sa značajnim potencijalom za

promene, kako one koje su prirodne i uobičajene u adolescentnom procesu, tako i one koje predstavljaju poremećaje i patologiju. Neke se dešavaju spontano ili uz pomoć najbliže okoline adolescenata, a neke se mogu obezbediti kroz različite oblike stručnih intervencija. Izvesna psihosocijalna disfkcionalnost adolescenata ili manifestacije psihopatologije se mogu redukovati, ali se neke mogu trajnije i radikalnije korigovati. Zato je, za većinu adolescenata sa problemima, poželjno da se stručnjaci ne zadovolje samo redukcijom ili povlačenjem simptoma i aktuelnog trpljenja već i da pokušaju, kroz psihoterapijski rad ili proces, da omoguće adolescentu korekcije intrapsihičke dinamike i dinamike psihološkog funkcionisanja koje su prethodile problemu ili ga uzrokovale (4).

Medikamentna terapija može, naravno, da se koristi u cilju redukcije simptoma i obezbeđenja bolje funkcionalnosti. Druge profesionalne inter-vencije (usmerene na školu, radnu sredinu i slično) takođe mogu da pomognu adolescentu u prevazilaženju nekih problema, a pre svega situacija. Međutim, psihoterapija ima potencijal, posebno analitički orijentisana, da razjasni i proradi neke razvojne teškoće, neke strukturne neusklađenosti i neku nesvesnu psihodinamiku koji su uzrokovali probleme adolescenata. Tako mogu da se koriguju i/ili otklone faktori koji su ometali normalne razvojne procese i na taj način da se omogući dalji put adolescenta ka zrelosti, nezavisnosti i odrasloj funkcionalnosti. U tom smislu, adolescencija se može shvatiti i kao šansa, ne samo za prevazilaženje aktuelnih psiholoških problema i psihopatologije, već i za buduće dobro psihosocijalno funkci-onisanje i dobro mentalno zdravlje.

Psych. Today, Suppl. /2005/37/1/97-107/ Curcic V. Mental health of adolescents – risk and chance

97

UDK: 613.86 – 053.6

MENTAL HEALTH OF ADOLESCENTS – RISK AND CHANCE

Vojislav Curcic

Psychiatric clinic “Dr Dragisa Misovic - Dedinje“

Clinical Hospital Center, Belgrade

Abstract: Adolescence is a specific developmental period characterized by inten-

sive and deep transformations of the psychic apparatus and psychosocial functioning of the former children – future adults, but also by changes of the adolescents’ attitude to their en-vironment. Since the dynamics of these processes occur in a relatively short time, the ado-lescent process has the potential to destabilize psychological balance and psychosocial func-tioning of the adolescent, thus presenting the risk to mental health. Tension and conflicts caused by the transformations sometimes cannot be elaborated within the psychic apparatus, and they spread in the surroundings which becomes a kind of “broad psychic space” of the adolescent. In such circumstances, the environment has more importance and considerable influence – good or bad. In the last fifteen years (1990–2004), our society has experienced tremendously intensive and negative changes. They have considerably influenced the ado-lescents and caused escalation or alteration of certain types of common psychopathology, or contributed to the onset of new types of psychopathology and behavioral disorders. The ar-ticle is documented and confirmed by research results and official information. The second part of the article presents findings and proposals of the Expert subcommittee for mental health and development of adolescents, established by the Republic of Serbia Ministry of Health. The findings refer to the study of adolescent psychopathology in the entire territory of Serbia, as well as to the report of non-governmental organizations on the state of mental health care services for adolescents in Serbia. The report contains the proposed strategy for improving the system for psychological assistance to adolescents and the mental health care system. The concluding notes state that adolescence presents not only a risk, but also a chance for the young people to, either spontaneously or with professional help, solve some of their problems and continue down the path of maturity, definite identity and independ-ence.

Key words: adolescence, psychopathology, mental health, environment


98

INTRODUCTION - ADOLESCENCE AS A RISK TO MENTAL HEALTH The period of adolescence is a special developmental period charac-

terized by the transformation of children into adults, with their psychological apparatus and psychosocial functioning maturing from the infantile to the adult. The majority of adolescents get through this period quite successfully and easily, with some oscillations in psychological states, behavior and psy-chosocial functioning.

Since the expected and inevitable intrapsychic transformations occur in a relatively short time (a few years), involving all aspects of personality and levels of psychological functioning, they have the potential to disorgan-ize the being of a young person. Therefore, as much as adolescence is an in-evitable and progressive developmental period, it is also, to a certain level and in a certain number of adolescents, a dangerous time that can enhance and cause psychological problems and psychopathology specific for this pe-riod, both by its manifestations and by the psychodynamics of its develop-ment.

Force and intensity of adolescent transformations sometimes over-power the capacity of the psychic apparatus to process them, so that conflicts and tension spread into the surroundings, making it in a way the adolescent’s “broader psychic space” (1). On the other hand, the period of adolescence includes not only intrapsychic transformations, but also the changes of the adolescents’ attitude toward the persons who were important in their child-hood, and also toward persons with current significance – from peers to im-portant adults. This is why the events in the surroundings have considerable influence on the psychic condition and functioning of adolescents.

The environment, of course, does not have the same impact on the creation of psychic apparatus in adolescents as in children, but it is important for its reorganization. By understanding, support, reasonable tolerance and stable and predictable structure, the environment can play the role of addi-tional and external Ego or Super Ego of the adolescents, thus helping them cope with the adolescent turmoil and confusion. And vice versa, inadequate or problematic response and reaction of the surroundings can additionally disturb the adolescent developmental processes or intensify their instability and psychosocial dysfunctionality (2). This is exactly what happened to ado-lescents in Serbia in the last fifteen years.

Breakdown of the state, wars in the region, international community sanctions, economic crisis, deterioration of moral principles, chaotic social, political and educational system, disorganized and dysfunctional families were the basic characteristics of recent past. Such condition of the society has to a certain extent intensified the adolescents’ natural confusion, and caused the alteration and increase of different mental disorders, which is manifest not only in our clinical impressions and experiences, but in several studies as well.


99

Studies and data on adolescent psychopathology The study organized in 1995 by the Psychiatric clinic Section for

adolescent psychiatry at the “Dr Dragisa Misovic – Dedinje“ CHC in Bel-grade, has clearly demonstrated the combined influence of internal and ex-ternal reality factors on the psychopathology of adolescents (3). The study was conducted on the population of adolescents and post-adolescents (15-24 years of age) hospitalized at the Section. As can be seen in the graph (graph 1), the number of adolescents with typical adolescent problems, marked by the ICD-10 code F90-98, has reduced significantly in the years of deepest crisis (following the breakdown of the state). In 1990, the percentage of ado-lescents treated for these disorders was 38.70%, in the following years the percentage was steadily decreasing, and in 1993 only 16.00% were regis-tered. At the time, clinical picture of this type of disorders was dominated by depressive manifestations. The fact can be explained by the obstruction of normal adolescent processes (generating problems in a significant number of adolescents), under threat of crucial existential, familial and societal prob-lems. In the same period, however, the number of psychotically disorganized adolescents (codes F20-39) has increased – from 32.25% registered in 1990, with the continued tendency of rise in the following years, to the 1993 cul-mination, when 54.66% were registered. The adolescents manifested psy-chotic symptomatology, either the psychotic reactions, or the decompensa-tion of chronic psychotic processes. The most frequently manifested clinical picture of psychotic conditions can be marked as confused-paranoid-depressive, which is understandable considering the specific circumstances – destruction of the social milieu, instigation of collective paranoia (“everybody is against us”), the feeling of hopelessness and lack of prospect. Graph 1 Psychopathology of adolescents 1990-1994.

38,70

30,00

26,26

16,00

39,13 32,25

34,77

46,71

54,66

42,02

0

10

20

30

40

50

60

1990 1991 1992 1993 1994

year

F90-98F20-39

percent


100

In further years of the crisis in our country, other psychopathological manifestations and manifestations of behavioral disorders, which have also to a certain extent followed the events in the society, were also registered in the adolescents.

According to the data obtained by the Statistical Office of the Repub-lic of Serbia, juvenile delinquency was on the rise, especially in times of sanctions and economic crisis, mostly manifested as “acts against property” (graph 2). Adolescents have been grabbing the clothes away from their peers, breaking into cars and shops, and the culmination of this type of behavior was registered in 1994-1995, along with the extreme poverty of the popula-tion. The decrease of this type of delinquent behavior has ensued, but the fol-lowing years have been marked with new types of criminal acts and increase of the constantly more ferocious violence, manifested in the increase of “acts against body and life” (graph 3). This type of criminal acts has doubled in number (from 6% in 1991 to 12.8% in 2003). However, beside the increase of violence and the growing brutality of adolescents, there are also alarming statistics on the growing auto-destructiveness of adolescents, manifested by the increase of suicides among young people (graph 4). According to the same source, 62 suicides of adolescents (15-24 years of age) were registered in 1990, the number has increased and peaked in 1997 (132), with the ten-dency of decline to 2003 (80), but it never reached the level before the social crisis. Registered suicidal tendencies in adolescents correspond with the so-cial tendencies. For example, 1997, the year of the highest registered suicide rate, was also the year of the strongest political and social conflicts and tur-moil, as well as the feelings of exhaustion, depression and hopelessness.

Graph 2 Delinquency in Serbia 1990-2003: acts against property

81,8

78,4

83,3

84,485,5

82,8

79,779,2

81,8

77,7

81,5

80

73,3

66 68 70 72 74

78

82 84 86 88

1990. 1991. 1992. 1993. 1994. 1995. 1996. 1997. 1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003.

Percent


101

Graph 3 Delinquency in Serbia 1990-2003: acts against body and life

Graph 4 Suicides of adolescents in Serbia 1990-2003

All the presented data illustrate the vulnerability of adolescent popu-

lation and the significant impact of surroundings to their mental health. The presented increase and changes in psychopathology can be considered as di-rect consequence of the social crisis that afflicted our community in the last fifteen years.

Findings and proposals of the Expert subcommittee for mental

health and development of adolescents of the Republic of Serbia Minis-try of Health

The situation called for adequate intervention of the society; in the beginning of 2003, the Republic of Serbia Ministry of Health, with the sup-port of UNICEF, has formed the Expert subcommittee for development and

6

79

892

9

11211

132

89

11

107

83

96

80

0

2

40

60

80

10

12

14

199 199 199 199 199 199 199 199 199 199 200 200 200 200Year

Number 15-19 20-24 Total

6 6 6

4,6

5,75,4

6,7 6,7

9

8,2 8,7,

9,

12,8

0

2

4

6

8

10

12

14

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003Year

Percent


102

health of adolescents. The committee consists of several subcommittees, one of which is the Subcommittee for mental health and development of adoles-cents. The subcommittee includes representatives from both the field of men-tal health care and the non-governmental sector, from all regions of the re-public. In accordance with these principles, the group included the following members: Prim. Vojislav Curcic (president, Belgrade), Prof. Aneta Lakic (Belgrade), Prof. Dragan Mitrovic (Novi Sad), Ljubomir Milosavljevic, MD (Nis), Prim. Ljiljana Pesic (Belgrade), Gordana Institoris-Pribic, MD (Subotica), Oliver Vidojevic, MD (Belgrade), Branislava Stamatovic-Gajic, MD (Valjevo), Jovanka Cvetkovic, MD (NGO IAN, Belgrade), Zagorka Bradic, MD (Belgrade), Ivana Zaklan (NGO “Heart“, Novi Sad), Dragana Cuk-Milankov (NGO “Students with disability“, Belgrade), Danijela Mal-jevic (the Ministry of Education, Belgrade), Rasa Sekulovic (NGO “Save the Children“ – Belgrade), Vladimir Borovnica (“Internet counseling for adoles-cents“, Belgrade), Silvia Koso, MD and Jelena Zajeganovic (UNICEF, Bel-grade).

The first task of the Committee was to organize a study with the aim to explore: 1. demographic situation; 2. mental health state of adolescents in Serbia; 3. condition and organization of mental health care services for ado-lescents, as well as the condition of non-governmental organizations dealing with adolescents. Based on the obtained and analyzed information, the Pro-posal of strategy for mental health of adolescents in Serbia was prepared, as a part of the future comprehensive Strategy for health and development of ado-lescents.

Results and proposals of the Expert subcommittee will be presented in the following text.

Demographic data According to the results of the Population Census 2002 (the Statisti-

cal Office of the Republic of Serbia) 1,008,080 inhabitants (or 13.44 % of total population) belong to the adolescent population (15-24 years of age), out of which 727,862 (or 13.32 % of total population) in Central Serbia, and 280.218 (or 13.79 % of total population) in Vojvodina. The results do not include the population of Kosovo and Metohija.

MENTAL HEALTH STATE OF ADOLESCENTS IN SERBIA Clinical observations Data available to the group members as experts with substantial ex-

perience in everyday clinical work with adolescents suffering from mental health problems indicate the following:

• The number of adolescents with psychological problems or mani-festing certain age-specific psychopathology is increasing year after year


103

• The most frequent psychological problems are various difficulties in the adolescent process, focused around the formation of defi-nite and stable identity

• The most common psychopathological manifestations are depres-sive states (including suicidality) and behavioral disorders, in-cluding abuse of psychoactive substances and delinquent behav-ior

Since these clinical observations, although shared by experts, are nevertheless just observations, the group has organized research with the aim to corroborate clinical experience.

RESEARCH The research was conducted within the framework of the activities of

the Expert group for mental health of adolescents of the Ministry of Health, with financial and organizational support of the Serbian Ministry of Educa-tion.

Analysis of the mental health state of adolescents in Serbia was based on the adjusted version of the Youth Self-Report questionnaire (YSR, T. Achenbach).

The research was conducted on the population of high school chil-dren in ten high schools and twelve vocational schools in eleven towns in Serbia (Belgrade, Sabac, Nis, Novi Sad, Kraljevo, Vranje, Subotica, Kragu-jevac, Zajecar, Valjevo and Zrenjanin) – the total of 1.126 subjects.

Using the same methodology, the study was also conducted among the student population of the Belgrade University (Students’ polyclinic) – the total of 557 subjects.

Results of the study point to the following facts: a) High school population

- mean age: 16 (standard half-year deviation) - boys: 549 (48.8%), girls: 577 (51.2%) - distinguishing only between the borderline and risk group and

the group of other subjects, the first group contains one third (34.0%) of the total sample

- there are significantly more girls (39.2%) than boys (28.6%) in the borderline and risk group

- the percentage of subjects in the borderline and risk group is the highest in Belgrade (46.6%), next in Central Serbia (32.9%), and the lowest in Vojvodina (30.4%)

b) Student population - mean age: 21.5 - boys: 39.14%, girls: 60.86%


104

- level of psychological suffering and manifested pathology in the students is slightly lower than in the high school group, however, high average scores in all the tested scales are evident

- girls have higher percentage in all scales as compared to boys, with statistical significance in the anxiety-depression scale

- as this was a self-report, the influence of male-female stereo-type on the desirable – non-desirable responses was evident, as well as the wish to be of different gender that was more present in girls, indicating the attitude that the social context is more favorable for males

- qualitative analysis of responses significantly over 10% in the group of subjects at risk presents the picture of a restrained, distrustful, worried and nervous adolescent, with the im-perative to be perfect, which illustrates the guidelines for pre-ventive actions.

The study has confirmed clinical experiences and demonstrated that 1/3 of high school population belong to the borderline and risk group, i.e. manifest the signs of psychological suffering and mental problems and disor-ders. Similar results were obtained in the student population. Girls and ado-lescents in urban environment are more vulnerable.

ANALYSIS OF THE EXISTING NETWORK OF HEALTH CARE SERVICES

AND NON-GOVERNMENTAL ORGANIZATIONS AIMED AT THE SOLUTION OF PSYCHOLOGICAL PROBLEMS AND MENTAL HEALTH CARE OF ADOLESCENTS IN SERBIA

Data obtained from the entire territory of Serbia indicate the follow-

ing: MENTAL HEALTH CARE SERVICES FOR ADOLESENTS a. Hospital units for adolescents exist only in Belgrade (Institute of

mental health – intended for children and adolescents under 18, Clinic for child and adolescent neurology and psychiatry – for children and adolescents under 18, Section for adolescent psy-chiatry of the CHC “Dr Dragisa Misovic-Dedinje“ Psychiatric clinic – for adolescents and post-adolescents, age 15-24), Novi Sad (Center for child and adolescent psychiatry), Nis (Depart-ment of neurology and psychiatry of developmental age – for children and adolescents under 18) and Bor (Section for child psychiatry and developmental psychology). Observation: existing hospital units mostly treat children and adolescents (under 18) jointly, frequently both those with neuro-logical and with mental disorders together. Only one institution


105

deals exclusively with adolescents and post-adolescents (under 24). The total number of beds for children and adolescents: about 70.

b. Day hospitals for children and adolescents (2) exist only in Bel-grade and Novi Sad

c. Outpatient services for adolescents also exist only in the largest centers – cities, whether in psychiatric departments, or within health centers.

d. The majority of regions in Serbia lack in mental health care ser-vices for adolescents, as well as in trained mental health profes-sionals dealing exclusively with this population.

NON-GOVERNMENTAL ORGANIZATIONS According to the data that were hard to attain and that are probably

incomplete, very few non-governmental organizations have specific, organ-ized and continual programs and projects intended for adolescents with psy-chological problems or mental disorders.

Analysis has proved that the present number and level of health care services, as well as non-governmental organizations dealing with mental health problems of adolescents is absolutely insufficient and/or impractical to meet the needs of this population.

Based on all the presented elements and analyses, the Expert sub-committee for mental health and development of adolescents has proposed the following measures and the strategy for promotion of services and pro-grams providing help and treatment of adolescents with psychological prob-lems and mental disorders.

1. Supporting efforts and activities of the National Committee for Mental Health of the Republic of Serbia Ministry of Health, particularly in the area of establishing Mental health centers, since they will also include teams of professionals and organizational units intended for children and adolescents;

2. Increasing preventive and therapeutic potential of the primary health care by providing the health center personnel (general practitioners, pediatrists and coworkers) with additional training related to mental problems of adolescents;

3. Creating and training adolescent mental health care teams or counseling units within larger health centers, with the possibilities of providing psychological-psychiatric support or assisstance;

4. Empowerment and assisstance (regarding personnel, organization and space) to the existing hospital units for mental health problems of adolescents and their separation from the children’s units, as well as from children and adolescents with neurological disorders;


106

5. Opening new hospital units for the treatment of adolescents (age 15-24) in all medical centers/general hospitals in larger towns, with the capacity of 4-6 beds;

6. Professional assisstance and support to non-governmental organizations and their programs and projects for the provision of psychological help and support to adolescents;

7. Campaigns against stigmatization of mental health disorders in adolescents;

8. Creating the possibility for young people to obtain psychological support and assistance outside health care and psychiatric institutions – in schools, students’ dorms and boarding schools, and also through the establishment of counseling units in towns – outside any kind of institutions;

9. Peer training and the development of peer support system for adolescents with psychological dillemmas and problems;

10. Working on the primary prevention of mental disorders in adolescents through the educational system (additional information and education of teachers, school psychologists, pedagogues and parents) and all types of mass communication (informing the public on the specific traits of adolescence as a developmental period and the adolescents’ needs and options regarding psychological help).

Adolescence as the chance for mental health Adolescence is a developmental period with considerable potential for

changes, both the natural ones, common for the adolescent process, and the changes that imply disorders and pathology. Some changes occur spontaneously or with assisstance of the adolescent’s immediate surroundings, and some can be provided by different types of professional interventions. Certain psychosocial dysfunctionalities in adolescents or psychopathological manifestations can be reduced, but some can be corrected more radically and lastingly. For that reason, it would be benefitial for most adolescents with problems if the professionals would not focus on mere reduction or withdrawal of symptoms and suffering, but instead try, through psychotherapeutic work or process, to enable the adolescents to correct their intrapsychic dynamics and the dynamics of psychological functioning that preceded or caused the problem (4).

Pharmacological therapy can, of course, be used to reduce the symptoms and ensure better functionality. Other professional interventions (aimed at school, work environment, etc.) can also help the adolescent in overcoming certain problems and, most of all, situations. Psychotherapy, however, especially analytically oriented, has the potential to clear and work through some of the developmental difficulties, certain structural discords and unconscious psychodynamics that caused the problems of adolescents.


107

This is the way to correct and/or eliminate the factors that disturbed normal developmental processes of adolescents and clear their path to maturity, independence and adult functionality. With this in mind, adolescence can be seen as the chance not only for overcoming the current psychological problems and psychopathology, but also for the future good psychosocial functioning and good mental health.

______________________

Prim. dr Vojislav ĆURČIĆ, dr sci med, psihijatar – psihoanalitičar, direktor Klinike za psihijatriju Kliničko-bolničkog centra „Dr Dragiša Mišović-Dedinje“, Beograd

Prim. Vojislav CURCIC, MD, PhD, psychiatrist – psychoanalyst, director of the Psychiatric Clinic, at the “Dr Dragisa Misovic-Dedinje“ Clinical Hospi-tal, Belgrade e-mail: [email protected]

References 1. Jeammet P. Adolescence et processus de changement. In: Widlöcher

D. Traité de psychopathologie. Paris: Presses Universitaires de France; 1994. p. 687-726.

2. Jacobson E. The Self and the Object World. New York: Interna-tional Universities Press; 1964.

3. Ćurčić V. Adolescencija u posebnim okolnostima: dvostruka konfuzija. In: Erić Lj, Ćurčić V (eds). Adolescencija: identitet –psihopatologija – psihoterapija, Beograd: IP Žarko Albulj; 1997.p.189-193.

4. Ćurčić V. Adolescenti između svemoći, nemoći i lekova. In: Ćo-rić B (ed). Čovek i lek. Beograd: Institut za mentalno zdravlje; 2004. p. 171-180

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/109-118/ Mitrović S. Poraz adolescencije – droge i zavisnost

109

UDK: 613.83 – 053.6

PORAZ ADOLESCENCIJE – DROGE I ZAVISNOST

Svetislav Mitrović Dnevna bolnica za prevenciju i lečenje adolescentne politoksikomanije,

Institut za mentalno zdravlje, Beograd

Apstrakt: Period adolescencije člana porodice predstavlja za tu porodicu poseban pe-riod – fazu fiziološke reorganizacije. Granice porodičnog sistema trpe promene, a buntovnost i put ka identifikaciji adolescenta suprotstavljaju se očuvanju starih granica. Između porodičnog sistema i sistema spoljnog sveta adolescent stoji sa svojim energetskim nabojem, željom da bude priznat, da menja, ali i da se menja. Vidi se, već po ovome, da je put adolescencije rizi-čan sam po sebi, a što je eventualna disfunkcionalnost porodice veća, i dezorganizovanost spo-ljnog sistema izrazitija, opasnost je veća. Jedno od ishodišta ovakvih rizika može biti kontakt mladog čoveka sa psihoaktivnom supstancom (PAS). Po definiciji, „psihoaktivna supstanca“ svoj efekat ispoljava u sferama mišljenja, raspoloženja i ponašanja, a ove supstance mogu biti klasifikovane kao depresorne, stimulativne i halucinogene, uslovno. Uočena je delimična pro-mena psihopatologije mladih ljudi, sa naglim porastom broja slučajeva eksperimentisanja, zlo-upotrebe i zavisnosti od psihoaktivnih supstanci, koje se uzimaju u kombinaciji (politoksiko-manija), a po svojoj prirodi drugačije su od alkohola. Unakrsna zavisnost koju adolescent tako može razviti jednim delom je posledica ukupnih odnosa u porodici – bračnih, roditeljskih i od-nosa sa braćom i sestrama. Supstanca nije presudna za dijagnozu, već ponašanje adolescenta. Rizično ponašanje često predstavlja uvod u kontakt sa supstancom. Faktori rizika su na indivi-dualnom, porodičnom, uže i šire socijalnom nivou, sačinjavajući tako koncept dvosmerne kva-driangulacije. Posledice se takođe, ispoljavaju na svim ovim nivoima. Potrebno je suočavanje sa razvojem ovog problema koji je na skoro epidemijskom nivou, uz kreiranje nacionalne stra-tegije u borbi protiv eksperimentisanja, zloupotrebe i zavisnosti mladih ljudi od psihoaktivnih supstanci. Dnevna bolnica za prevenciju i lečenje adolescentne politoksikomanije prvi je korak u odnosu na rešavanje opisanog problema, nudeći terapijsku alternativu patološkim obrascima, nastalu na najboljim osnovama beogradske škole porodične terapije bolesti zavisnosti.

Ključne reči: adolescencija, droge, zavisnost, psihoaktivna supstanca


110

UVOD Alkoholizam je u nekoliko poslednjih godina prestao da bude vode-ća bolest zavisnosti na našim prostorima. Od ranije poznate, ali i „novodi-zajnirane“ droge, odnosno psihoaktivne supstance (PAS), drugačije od al-kohola, preuzimaju primat u akutnom i hroničnom obrascu konzumiranja kod mladih ljudi. Porodice koje imaju ovaj problem kod svojih mladih čla-nova često nisu spremne da ogovore izazovu, zbog nedovoljne informisano-sti, dezinformisanosti, porodičnih disfunkcionalnosti, transgeneracijskog prenošenja zloupotrebe pasihoaktivnih supstanci, enormne tolerancije soci-jalne sredine, moguće stigmatizacije, nepostojanja strategije za medicinsko-socijalno delovanje i, do skora, nepostojanja adekvatne metodologije i pris-tupa u lečenju. Osetljivost perioda adolescencije može biti faktor rizika sam po sebi, a posledice zlupotrebe PAS često mogu biti trajne i zlokobno kom-plikovane. Zloupotreba, odnosno, zavisnost od PAS, naročito u ovom peri-odu života mlade osobe, mogu predstavljati „zaraznu“ psihijatrijsku dis-funkcionalnost, odnosno, medicinsko stanje – svet adolescenata ispunjen je obiljem međusobnih kontakata, u kome se problem širenja konzumiranja PAS uvećava neslućenom brzinom, ugrožavajući veliki broj mladih i nji-hovih porodica. Adolescencija

Porodica sa adolescentom je u fazi fiziološke reorganizacije. Od ulaska u pubertet pa do napuštanja primarne porodice period je protkan mnogobrojnim novim izazovima. Granice porodičnog sistema trpe prome-ne, jer adolescent konstantno uspostavlja nove odnose sa okruženjem. Kako je osnovna karakteristika svakog sistema da se, naravno, brani od promena i čuva sopstvenu homeostazu, tako i porodica reaguje na ove nove odnose. Buntovnost i put ka identifikaciji adolescentnog člana suprotstavljaju se, pak, očuvanju starih granica. Porodični sistem sa svojim vrednostima stoji sa jedne strane; sa druge strane stoji sistem spoljašnjeg sveta, čiji atributi su, naročito u moderno vreme, znatno ubrzaniji i promenljiviji, njihova fluktua-tivnost je snažnija, smenjuju se, sistem spoljašnjeg sveta napreduje, menja se, usložnjava se neslućenom brzinom. Izazov je za porodicu i pojedinca da prate ove promene. Naravno, između dva pomenuta sistema stoji adolescent sa svojim energetskim nabojem, željom da bude priznat, da menja i bude menjan, da se pobuni, ali i bude vođen, da testira prihvaćene norme, ali i da kreira drugačije, da pripada u isto vreme i porodici i grupi vršnjaka, i spolj-nom sistemu, i sebi. Već sa ove pozicije vidi se da je put adolescencije rizi-čan sam po sebi, bremenit mnogim oscilacijama i potrebama, izazovan, nes-tabilan, ali i neminovan i neophodan (1).

Što je eventualna disfunkcionalnost porodice veća, rizici su izraziti-ji; što je dezorganizovanost, ili pak anomija spoljnog sistema veća, opasnost je prisutnija; što je interakcija ova dva sistema u jačem konfliktu sa adoles-centom – rizično ponašanje je izvesnije.


111

Psihoaktivne supstance (PAS) Jedno od ishodišta gore pomenutog konflikta može biti, i sve češće

jeste, uspostavljanje odnosa adolescenta sa spoljnim sistemom na jedan od najopasnijih i najbrutalnijih načina koji bi mogli ovaj period života čoveka uopšte iskušati – preko psihoaktivne supstance.

Šta podrazumeva pojam supstanca, ili do skora korišćen pojam – psihoaktivna supstanca? Čini se da je glavna odrednica koja kategorizuje ovaj pojam dejstvo supstance na funkcije CNS-a: promene u moždanoj ak-tivnosti, pod dejstvom supstance, koje se dijagnostikuju kao patološke, do-vode do klasifikacije takve supstance kao „droge“, „psihoaktivne“, ili sup-stanci koje „izazivaju poremećaje za supstancu vezane“, po američkoj nozo-loškoj klasifikaciji DSM-IV (2). I danas postoje izvesne nedoumice i nepre-ciznosti oko specifikacije ovih naziva. Međutim, sigurno je jedno – adoles-centi u našoj sredini droge, odnosno supstance, konzumiraju u sve većoj količini, sve većim intenzitetom, sve češće, i sa sve težim poremećajima vezanim za uzimanje raznovrsnih supstanci. Ovo je i svetski trend (3).

Promene koje pod dejstvom supstance nastaju u sferi mišljenja, ras-položenja i ponašanja suštinski zadiru u samu bit perioda adolescencije. One neretko dovode do često nepopravljivih posledica, čije se ishodište pruža na sve aspekte života mladog čoveka i u neizvesnom predstojećem vremenskom periodu. Porodica adolescenta je uzdrmana u ovakvoj situaciji po svim podsistemima – roditeljskom, bračnom i sistemu odnosa između braće i sestara. Individualne pozicije članova porodice su kompromitovane po ravni porodičnih uloga, odgovornosti i već dugo uspostavljanih relacio-nih obrazaca. Mlad čovek koji konzumira PAS zbunjuje i zabrinjava člano-ve porodice; sistem porodičnih vrednosti je uzdrman, a tada je često prisu-tan mehanizam odbrane cele porodice – negacija novonastale situacije.

Uobičajeno je da se sve PAS dele u depresorne, stimulativne i halu-cinogene, prema osnovnom dejstvu na CNS. Ova dejstva treba shvatiti us-lovno, jer se prepliću. Osim toga, u poslednjih nekoliko godina, kada su supstance u pitanju, uočava se trend proizvodnje sve opasnijih, adiktivnijih i moćnijih. Kao da pomenuto nije dovoljno samo po sebi, ustoličio se još je-dan trend, u ne tako dalekom periodu unazad: mladi, najčešće između dva-naeste i osamnaeste godine, konzumiraju više PAS uporedo! Nekada veoma raširena pojava zavisnosti od alkohola ustupila je, u velikom procentu, mes-to zloupotrebi i zavisnosti od različitih PAS, drugačijih od alkohola. Ova pojava očitava se kroz delimičnu promenu savremene psihopatologije mla-dih ljudi, što stručnjaci nedvosmisleno uočavaju. Unakrsna zavisnost tako je postala bolest modernog doba. Posledice ovakve zavisnosti pokazuju zna-čajnu patološku sofisticiranost i grananje ka svim miljeima života adoles-centa i porodice. Ako bismo se opredeljivali za supstance koje su najzastup-ljenije, onda bi, prema iskustvu, po frekventnosti to bilo ovim redom: alko-hol, marihuana, sedativi, ekstazi, opijatski analgetici, opijati, isparljivi inha-lanti, kokain, LSD, hašiš. U ovom spisku nisu navedeni kofein i nikotin,


112

koje takođe ne treba zanemariti, uprkos tome što zavisnost koju izazivaju ne podleže aktuelnim terapijskim procedurama.

Motivi za početak uzimanja PAS su različiti; od radoznalosti, iden-tifikacije sa ostalima u grupi, preko želje za „uzbuđenjem“ ili „smirenjem“, do izbegavanja suočavanja sa teškoćama i nezadovoljstvima, te bežanja u virtuelan, alternativni svet.

Razvoj unakrsne zavisnosti ima svoj uvod: rizično ponašanje ado-lescenta je signifikantna prethodnica zloupotrebi. Ono je ispoljavanje ne samo individualnog odnosa adolescenta prema stvarnosti, već je, ne manje, pokazatelj unutarporodičnih disfunkcionalnosti na raznim nivoima. Ove dis-funkcionalnosti mogu da se odnose na:

bračni podsistem (loši odnosi u braku, razvod, rastavljenost rodite-lja);

roditeljski podsistem (diskrepanca roditeljskog autoriteta, odsustvo hijerarhije u porodici, nesuglasice u vaspitnim premisama, konflikti u rodi-teljskim stavovima );

podsistem odnosa između braće i sestara (identifikacioni pritisak, uzor figure starijeg brata ili sestre, rizično ponašanje brata ili sestre, „kon-kurentan“ odnos dece, borba za „omiljenost“ kod roditelja, ili postojanje buntovnosti prema roditeljima);

porodične granice (oslabljene interakcije sa spoljnom sredinom, prejake granice u odnosu na spoljni sistem, nemodulirane granice u odnosu na adolescentove potrebe, prekomerna poroznost porodičnih granica u od-nosu na individualitet članova porodice);

novoformirani podsistem u porodici (utrougljavanje, učetvoroug-ljavanje);

individualne karakteristike određenog člana porodice, odnosno određenu psihološku strukturu osobe.

Valja shvatiti da rizično ponašanje sa zloupotrebom ili zavisnošću jeste, veoma često, ekstremno ispoljavanje složenih i umreženih problema i teškoća porodice adolescenta. Unakrsna zavisnost, nekada nazivana i poli-toksikomanija, ima svoju definiciju, svoje psihopatološke odrednice i svoje strukturisane posledice. Pokušaćemo da definišemo neke od ovih aspekata; neophodno je poznavanje elemenata koje u sebe inkorporiraju savremeni trendovi zloupotrebe ili zavisnosti od PAS. Ovi trendovi su, na žalost, u zamahu, oni su problem zavisnosti podigli na nov nivo koji ne poznaje gra-nice i čija ekspanzivnost prerasta sve prognoze i bojazni. Politoksikomanija u adolescenciji preti da izbriše sve kvalitete ovog prelomnog perioda u raz-voju mladog čoveka i njegove porodice (4).

Rizično ponašanje, zloupotreba, zavisnost Dijagnostički kriterijum za politoksikomaniju, odnosno, unakrsnu

zavisnost od više supstanci, tiče se ponašanja u prethodnom, dvanaestome-sečnom periodu života osobe koja je uzimala supstance iz najmanje tri raz-


113

ličite grupe (ne uključujući kofein i nikotin), pri čemu ne dominira nijedna od supstanci (2). Ovaj kriterijum odnosi se na supstance kao grupu, a ne na pojedine ili specifične.

Svakako, uspostavljena zavisnost i od samo jedne PAS nije ni za kakvo potcenjivanje bilo koje vrste! Ovaj tekst naglašava da je unakrsna zavisnost koji stepen više u mogućim posledicama po mladu osobu koja konzumira PAS. Uspostavlajnje dijagnoze politoksikomanije nije lako; up-ravo kombinovanje više PAS može dovesti do nesaglasja po ovom pitanju. Valja shvatiti da supstanca nije presudna za dijagnozu! Presudno je ponaša-nje adolescenta, sa svim psihičkim i telesnim manifestacijama koje ga prate. Ono što brine najviše, i što zastrašuje svojim efektom, jesu posledice dej-stva, bilo da je u pitanju jedna ili više supstanci.

Ove posledice su razarajuće, složene, višeslojne, dramatične po ado-lescenta i porodicu. Naravno, i solitarna i unakrsna zavisnost prolaze karak-teristične faze, ovde okarakterisane u veoma pojednostavljenom obliku:

- eksperiment (osoba je supstancu/supstance probala jednom ili nekoliko puta);

- zloupotreba (ponašanje se sve više organizuje u vezi sa supstan-com/supstancama);

- zavisnost (osoba, bilo sa psihičkog, bilo sa telesnog stanovišta, ne može „funkcionisati“ bez određene supstance/supstanci).

Ove faze su procesne, one se ne smenjuju jednoobrazno i oštrom odvojenošću. Osobito se ovo odnosi na relaciju psihičke i telesne zavisnosti, kada je distinkcija prekrivena kombinovanjem supstanci. U ovom slučaju treba uvažavati iskustvo prakse koje govori u prilog tome da eksperiment sa supstancom, u ogromnom procentu, vodi u zavisnost.

Rizično ponašanje adolescenta je konstantan pratilac konzumiranja supstanci. Međutim, sâmo rizično ponašanje, bar u početku, ne mora biti neposredno praćeno iskustvom konzumiranja supstance. Adolescent može biti, u svom buntu, identifikaciji i svemu ostalom što prati njegovo odrasta-nje, pobornik ponašanja koje ga lagano uvodi u svet PAS. Bilo da je indivi-dualno omeđeno (ređe), ili naklonjeno poziciji grupe (češće), rizično pona-šanje ima u odnosu na dotadašnji porodični sistem vrednosti osobine „neo-bičnog“, „drugačijeg“, „čudnog“. Ono kvalitativno i kvantitativno odstupa od porodici privrženog i do tada poznatog. Ovakvo ponašanje retko se pre-poznaje kao prvi alarm! Čak i kod adekvatne opservacije reakcija je naj-češće blaga, roditelji se ne snalaze. Reakcija je nekada i odsutna, što poka-zuje svu složenost teškoća u porodičnom sistemu. U slučaju da porodica i reaguje adekvatno, adolescent u rizičnom ponašanju aktivira čitav niz me-hanizama koji treba takvo ponašanje da zaštite. Ukoliko je PAS već inkor-porirana u sistem vrednosti adolescenta, ovi mehanizmi su još varijabilniji i složeniji.

Mehanizmi odbrane, karakterne izmene i česta umreženost ponaša-nja, PAS i trajnih posledica, pretpostavljaju, neretko, i mogućnost fatalnog


114

ishoda ovog kompleksa. Po svojim asocijalnim, antisocijalnim, devijantnim i iluzijama omeđenim karakteristikama, rizično ponašanje u tako pozicioni-ranoj adolescenciji vezano je često i za kriminalitet.

Faktori rizika koji potenciraju opisano ponašanje i pomažu ulazak adolescenta u svet supstanci, nekad nazivanih „drogama“, mogu se uočiti na nekoliko nivoa:

- individualnom - porodičnom - uže socijalnom

a) vezan za grupe vršnjaka u školi b) vezan za grupe vršnjaka van škole

- šire socijalnom Svi ovi nivoi, u kojima se formiraju faktori rizika nakon ispoljava-

nja rizičnog ponašanja i konzumiranja PAS, pretvaraju se u sfere posledica. Što je nivo rizičnog ponašanja opasniji, a faza konzumiranja PAS teža, to su posledice složenije i fatalnije.

Ovako opisani faktori rizika, PAS, posledice konzumiranja istih, i sâm adolescent čije je ponašanje rizično formiraju fenomen dvosmerne kvadriangulacije:

Potrebno je uvažavati sve pripadajuće elemente ovog fenomena, a koji

se mogu naći u nekoj od četiri kategorije. Svaki od njih može ravnotežu pome-riti ka patološkom obrascu, što zapravo i daje individualni pečat ovakvim prob-lemima.

Značaj fenomena dvosmerne kvadriangulacije je i na terapijskom ni-vou: postupci sanacije problema rizičnog ponašanja sa zloupotrebom ili zavis-nošću od PAS adresiraju se kao pripadajuća kategorija ovog kompleksa i delot-vorni su samo ako deluju upravo dvosmerno, odnosno, povratno.

Posledice One su ono što najviše zastrašuje kod zloupotrebe ili zavisnosti od

PAS. Ni sâmo dejstvo, odnosno, efekat raznorodnih psihoaktivnih supstanci, ni proces uspostavljanja zavisnosti od droga, ni često dramatični apstinencijalni sindromi, nisu uporedivi sa težinom, razgranatošću i mogućom lošom progno-zom posledica. Iste one se protežu na sve one nivoe na kojima srećemo i fakto-re rizika (v. sliku).

PAS ADOLESCENT

FAKTORI RIZIKA POSLEDICE


115

Što se tiče individualiteta adolescenta, on je izmenjen pod dejs-tvom supstance – nekad i nepovratno. Mehanizmi odbrane, patološki im-plantati u karakterološkom aspektu, manipulativnost, otuđenje od realiteta, slabljenje voljnih dinamizama, usporenost kognitivnih potencijala i siroma-šenje adaptivnih kapaciteta, samo su neki od mogućih rezultata.

Individuum osobe u zloupotrebi ili zavisnosti od PAS je nekoheziv-nog selfa, fragilan, podložan frustracionoj dekompenzaciji, neurotizaciji, ali i psihotičnosti. Adolescencija prestaje da bude energetski, misaoni i emoti-vni potencijal; ona prerasta u agoniju apstinencijalnih sindroma, skretanje ponašanja u disfunkcionalne, patološke i često antisocijalne sfere. Neretko se razvija hronična slika opisanog, a sve češće i slika trajnog karaktera, po-gubna po mlado biće. Plastičnost adolescentnih potencijala prerasta u mimi-kriju života; na psihološke teškoće nadovezuju se i telesna obolenja (HIV, hepatit, deficit imunog sistema sa čestim infekcijama, i sl.), koja sa svoje strane upotpunjuju slom mladog organizma. Skoro u svim slučajevima uvid u teškoće odsutan je, adolescent ne želi da prihvati istinu; roditelji mogu upasti u „zamku“ i, zbog emotivne pozicije i diskrepance u najboljim name-rama i delovanju, postati deo kompleksa ovog odsustva uvida!

Porodica prati sva ova dešavanja kod svog člana. Broj ovakvih po-rodica raste iz dana u dan. Po nekim studijama, broj adolescenata koji su probali PAS, eksperimentisali sa njima, zloupotrebljavaju ih, ili zavise od PAS, u školskim i srednjoškolskim ustanovama premašuju 60% (5)! Adole-scent sa ovakvim problemom doprinosi konfuziji porodičnog sistema. On svojim ponašanjem zbunjuje, potom i uznemiruje, roditelje ponajviše. Stari-ji adolescent je uzor mlađem bratu ili sestri, on sa njima pravi patološke kompromise u ćutanju i učestvovanju u istom obrascu ponašanja, kako bi raci-onalizacije i odgovornost bili podeljeni. U suprotnom, on se udaljava i isteruje brata ili sestru iz svog sveta. To doprinosi jazu u emotivnoj sferi svih članova porodice. Roditeljski kriterijumi su na testu: jedan ili oba roditelja, iz sops-tvenih otpora, često odbijaju da prepoznaju problem, ili naprosto to nisu u mo-gućnosti (usled teškoća prisutnih od ranije u porodičnim podsistemima – brač-nom i roditeljskom). Na testu su i individualne pozicije majčinstva i očinstva, ali i svi postulati vaspitnih normi u prethodnim generacijama. Očigledno, budi se i potreba razmatranja transgeneracijskog prenošenja faktora rizika u odnosu na sve potencijalne posledice veza adolescenta i PAS (6).

Adolescent ima problema u školi. Njegov uspeh je sve lošiji, izostanci sa nastave su dug koji „plaća“ supstanci, a profesionalne perspektive tonu. Nje-gova interesovanja su sve oskudnija, a uspeh neubedljiviji. Osetan, nekad i str-moglav pad u efektivnosti koju pokazuje mladi čovek sa ovakvim problemom bitno menja zamišljenu sliku budućnosti. I zaista, školske ustanove prve reagu-ju na pojavu problema u oko 40% slučajeva. Vršnjaci sa kojima se adolescent druži u školi izabrani su po kriterijumima koji podržavaju rizično ponašanje. Po sličnim parametrima uspostavlja se i društveni odnos adolescenta van škole. Talenti i hobiji ustupaju mesto ispraznim aktivnostima, u pauzi organizovanja ponašanja oko nabavljanja supstance.


116

Socijalni normativi postaju izazov za rušenje po svaku cenu. Asoci-jalna i antisocijalna stremljenja mesto su dokazivanja nekontrolisane i ne-kanalisane energije, koja je sve slabija u kapacitativnom, ali i violentnija u ekspresivnom smislu. Međutim, ova stremljenja postaju i neophodnost živo-ta adolescenta koji ima problem – supstanca se „mora naći“, ona košta i sve je prisutnija... Gubitak dostojanstva adolescenta i porodice, grupisanje po ravni agresivnog ponašanja, socijalnog osporavanja i kriminogenih premisa, promiskuitet, ali i fatalna perspektiva, moguć su epilog onoga što ovaj rad te-matizuje – poraz adolescencije zbog konzumiranja PAS i zavisnosti od istih.

Šta učiniti? Suočavanje sa ozbiljnošću aktuelne situacije neophodno je. Uporedo sa uočavanjem sve složenosti problema, uobličavan je i e-

fektan terapijski štit: ekosistemska porodična terapija adolescentne politoksi-komanije u Dnevnoj bolnici, u Paunovoj ulici, u Beogradu. Ovaj integrativni pristup lečenju, nikao na najboljim i najstručnijim osnovama Beogradske škole porodične terapije, uobličio je metodološki mlad tim stručnjaka, od prvog tre-nutka prepoznavanja opasnosti. Rezultati su impresivni: u dosadašnjim anali-zama, stopa recidiva nije veća od 10%.

Međutim, prevencija razvoja rizičnog ponašanja, zloupotrebe i zavis-nosti od PAS kod mladih, imperativ je. Tek predstoji da se opsežnim strateškim planom aktiviraju sve mogućnosti u borbi protiv ove preteće epidemije moder-nog vremena. Nacionalna strategija prevencije i lečenja problema vezanih za droge obaveza je! Njena primena na svim nivoima postojanja faktora rizika i od strane svih sistema društva, može značajno i u visokom procentu da ublaži, ali i spreči razvoj situacije koji bi se poklapao sa naslovom ovog teksta.

ZAKLJUČAK

Problem raširenosti zloupotrebe psihoaktivnih supstanci među mladi-ma, utisak je, nije dovoljno prepoznat. Broj osoba u adolescenciji koje imaju kontakt sa PAS je u stalnom porastu, a različitost dejstava droga svodi se na izvesnu sličnost – one predstavljaju pretnju zdravlju čitavih generacija, njihovih porodica i nacije u celini. Surovost posledica koje produkuju psihoaktivne sup-stance jesu, nesumnjivo, medicinski problem, ali se spektar istih bezobzirno proteže i na socijalni nivo. Porodice adolescenata koji imaju kontakte sa PAS trpe enormne disfunkcionalnosti, a trajna oštećenja koja mogu nastati u porodi-čnom sistemu produbljuju sliku bolesti i otežavaju lečenje. Nestabilnost samih porodica i neadekvatni porodični obrasci mogu biti uzrok transgeneracijskog prenošenja problema, jedan od induktora razvoja zloupotrebe PAS i razvoja daleko komplikovanijih sindroma zavisnosti kod njihovih mladih članova. Pre-vencija i lečenje rizičnog ponašanja adolescenata, korekcija disfunkcionalnih relacija njihovih porodica i davanje terapijske alternative patološkim obrascima predstavlja imperativ, podjednako kao i puno suočavanje sa težinom problema unakrsne zloupotrebe i zavisnosti od PAS – politoksikomanije.


117

THE DEFEAT OF ADOLESCENCE – DRUGS AND ADDICTION

Svetislav Mitrovic

Day hospital for prevention and treatment of adolescent

multiple substance abuse, Institute of Mental Health, Belgrade

Abstract: The period of adolescence is an extraordinary period for the entire family – the phase of physiological reorganization. Boundaries of the family system are changing, and the adolescent rebelliousness and the road to identification confront with the preservation of old boundaries. The adolescent, charged with energy, the urge to be recognized, to change and to undergo changes, dwells between the family system and system of the outside world. It is clear that the road to adolescence is perilous by itself, and with the more manifest family dysfunctionality and disorganization of the outside system the danger becomes greater. One of the outcomes of such risks can be the adolescent’s contact with psychoactive substances (PAS). By definition, a “psychoactive substance” manifests its effect in the domains of think-ing, mood and behavior, and the substances can be classified conditionally as depressants, stimulatives and hallucinogens. Partial change of adolescent psychopathology was registered, with rapidly increasing number of cases of experimenting, abuse and addiction to psychoac-tive substances used in combination (multiple substance abuse) of different nature than the alcohol-related cases. In that way, the user can develop cross addiction, which is partly a consequence of the general family relations – marital, parental, and the relationship with sib-lings. The diagnosis is not made according to the substance in question, but to the adoles-cent’s behavior. Risk behavior is often an introduction to the contact with the substance. Risk factors exist at the individual, familial, limited and wider social levels, creating the concept of two-way quadriangulation. The consequences are also manifest in all the above levels. The development of this problem, which is close to an epidemic, should be faced with, by creating national strategy against substance-related experimenting, abuse and addiction in adolescents. The Day hospital for prevention and treatment of adolescent multiple substance abuse is the first step in finding the solution to the problem described, by offering therapeutic alternative to pathological patterns, based on the best practice of Belgrade family therapy of substance abuse. Key words: adolescence, drugs, addiction, psychoactive substance


118

_____________________________

Dr Svetislav MITROVIĆ, psihijatar, Šef Dnevne bolnice za prevenciju i lečenje adolescentne politoksikomanije, Institut za mentalno zdravlje, Beo-grad, Srbija i Crna Gora Svetislav MITROVIĆ, MD, psychiatrist, Head, Day hospital for prevention and treatment of adolescent multiple substance abuse, Institute of Mental Health, Belgrade, Serbia and Montenegro E-mail address: [email protected]

References 1. Milojković M, Srna J, Mićović R. Porodična terapija. Beograd:

Centar za brak i porodicu; 1997. 2. Kaplan H. and Sadock B. Synopsis of Psychiatry. Nineth Editi-

on. Baltimor: Williams Wilkins, 2000. 3. Wu LT, Pilowsky DJ, Wechsberg WM, Schlenger WE. Injecti-

on drug use among stimulant user in a national sample. Am. J. Drug Abuse 2004; 30 (1): 61-83.

4. Liddle HA, Rowe CL, Dakof GA, Ungaro RA, Henderson CE. Early intervention for adolescent substance abuse: pretreatment to posttreatment outcomes of a randomized clinical trial compa-ring multidimensional family therapy and peer group treatment. J. Psychoactive Drugs 2004 Mar; 36 (1): 49-63.

5. Solbergsdottir E, Bjornsson G, Gudmundsson LS, Tyrfingsson T, Kristinsson J. Validity of self-reports and drug use among young people seeking treatment for substance abuse or depen-dence. J. Addict Dis. 2004; 23 (1): 29-38.

6. Nastasić P. Alkoholizam i međugeneracijsko prenošenje. Beo-grad: Tehniss; 1998.

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/119-124/ Čolović O. Neurotični poremećaji – za i protiv hospitalizacije

119

UDK: 616.891 - 085

NEUROTIČNI POREMEĆAJI – ZA I PROTIV HOSPITALIZACIJE

Olga Čolović, Mirjana Todorović, Zoran Ilić,

Dejan Florikić, Nataša Petrović

Odsek za nepsihotične poremećaje, Institut za mentalno zdravlje, Beograd

Apstrakt: Opisan je istorijski razvoj koncepta lečenja psihijatrijskih poremećaja, sa po-sebnim osvrtom na neurotične poremećaje. Prikazana su teorijska razmatranja i praktična iskustva koja govore u prilog bolničkom lečenju, kao i protiv njega. Statistički podaci dobijeni iz literature, kao i podaci sakupljeni u Odseku za nepsihotične poremećaje Instituta za mentalno zdravlje tokom 2004. godine, prikazuju potrebu i praksu da se pacijenti sa neurotičnim poremećajima pod određe-nim uslovima primaju i leče bolnički. Višegodišnji rad u Odseku za nepsihotične poremećaje uka-zao je na moguće indikacije za prijem, specifične karakteristike dužine lečenja, karakteristike le-čenja, terapijske ciljeve, kao i preporuke za dalje smanjenje broja pacijenata na bolničkom lečenju.

Ključne reči: neurotični poremećaji, hospitalizacija, indikacije


120

UVOD – ISTORIJAT HOSPITALIZACIJE Prvi zapisi o lečenju duševno obolelih osoba pominju utočišta za du-

ševno obolele još u VI veku pre nove ere u Grčkoj. Ustanove predviđene za lečenje mentalnih bolesnika osnivaju se u IV veku pre nove ere u Vizantiji i Jerusalimu, a služile su kao vrsta azila, a ne kao ustanove sa medicinskim i humanim pristupom duševno obolelim osobama. Godine 1793. Filip Pinel u bolnici Bišert u Parizu oslobađa pacijente utamničenja i lanaca, što je „prva psihijatrijska revolucija“ u institucionalnom lečenju ovih bolesnika. Od tog vremena, uz velike otpore, sledi borba za što humaniji institucionalni tretman (1).

Era moderne „hospitalne“ psihijatrije započinje pronalaskom prvih lekova za lečenje mentalno obolelih, kao i sve bržim razvojem psihoanalize i drugih psihoterapijskih procedura, iako i njih prate otpori. Nakon Drugog svetskog rata Maksvel Džons populariše ideje T. F. Mejna, i promoviše soci-jalnu i psihijatriju u zajednici, kao i razvoj dnevnih bolnica, koje se zatim otvaraju širom sveta.

Pokret za ljudska prava tokom šezdesetih godina prošlog veka ukazu-je na restriktivan tretman u psihijatrijskim bolnicama; nakon toga i profesio-nalci, kreatori politike i javnosti – pozivajući se na cost-benefit studije − ukazuju da je lečenje u zajednici manje skup, delotvorniji i mnogo humaniji oblik lečenja.

Nagomilavanje dokaza o neadekvatnosti psihijatrijskih bolnica zajed-no sa pojavom „institucionalizma“, (razvoj hendikepa kao posledice društve-ne izolacije i institucionalne zaštite u udaljenim azilima) doveli su do pokreta deinstitucionalizacije (1).

Uprkos tome što je bolničko lečenje najskuplji vid lečenja, ono pred-stavlja strukturisani, terapijski seting koji simultano obezbeđuje negu, zašti-tu, stalnost i kontrolu, a i predah pacijentu od stresne situacije. Da bi se pos-pešili lečenje i oporavak bolesnika psihijatrijska ustanova treba da pruži zaš-titu, stalnost, predvidljivost, toplinu i brigu (podržavajuću sredinu). Ukoliko se, međutim, sve ovo može obezbediti u manje restriktivnim uslovima – al-ternativnim vidovima lečenja, hospitalizacija nije neophodna.

Bolnički milje pruža jasno organizovanu socijalnu strukturu, rešava-nje problema u zaštićenim situacijama i okruženju. Pruža i grupnu podršku pacijentima sa sličnim tegobama, a osoblje edukuje i ohrabruje delotvornije modele življenja i rešavanja svakodnevnih problema, i osposobljava pacijen-ta da deluje u jasno definisanim ulogama, uz jačanje motivacije i pozitivno definisanje ciljeva nakon izlaska iz bolnice.

Hospitalizacija treba da zaustavi emocionalnu dekompenzaciju, olak-ša saniranje akutnog oboljenja, redukuje simptome, obnovi odbrambene me-hanizme i pospeši ponovno prilagođavanje pacijenata sredini u kojoj je živeo pre hospitalizacije. Za M. Džonsa bolnica je socijalni sistem i ima za cilj da poboljša zdravo funkcionisanje pacijenata u okruženju koje ima hijerarhiju i uključuje pacijenta u donošenje odluka, kao i njegovu odgovornost za pro-


121

menu, za učešće u lečenju, uz istovremenu ulogu u rehabilitaciji drugih paci-jenata na odeljenju (2).

Ukazali bismo i na neke od loših strana hospitalnog tretmana, a pre svega na: segregaciju, stigmatizaciju, samoetiketiranje, osećanje bespomoć-nosti i produbljivanje sekundarne i tercijarne dobiti, što sve hospitalizaciju čini kontraproduktivnom.

Neurotični poremećaji Neurotični, sa stresom povezani i somatoformni poremećaji, zbog

njihove istorijske povezanosti sa konceptom neuroze, kao i povezanosti znat-nog (mada nedovoljno poznatog) dela ovih poremećaja sa psihološkim uzro-kom, u MKB-10 klasifikaciji mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja svrstani su zajedno, u veliku opštu grupu. Koncept neuroza nije zadržan kao glavni princip organizacije, ali se vodilo računa da se omogući laka identifi-kacija poremećaja na koje bi neki korisnici još uvek želeli da gledaju kao na neurotične, u njihovom značenju tog termina (3).

Neurotični poremećaji predstavljaju relativno homogenu grupu psihi-jatrijskih poremećaja koja je, od svojih terapijskih početaka i započinjanja ere psihoanalize, uglavnom usredsređena oko anksioznih poremećaja. Psiho-analitički pristup je bio jedinstven i, velikim delom, vanhospitalni metod le-čenja, uglavnom zbog dužine trajanja tretmana. Sa razvojem drugih psihote-rapijskih pravaca, pre svega kognitivno bihejvioralnog, kao i farmakoterapij-ske disekcije koja je izdvojila panični poremećaj kao poseban nozološki entitet, sve veći broj pacijenata sa neurotičnim poremećajima brže je i uspeš-nije tretiran u vanhospitalnim uslovima.

Sa druge strane, opšti porast broja psihijatrijskih pacijenata i sve veći broj reakcija na akutni i hronični stres dovode do povećanog opterećenja le-kara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i psihijatara u dispanzerima domova zdravlja i specijalizovanim psihijatrijskim ustanovama, i do skraćenja vre-mena posvećenog pacijentu, a terapijski pristup se često neopravdano sužava na medikamentnu terapiju. U ovom trenutku stanja zdravstva kod nas, u ko-me nisu razvijene alternative bolničkom lečenju, jedan broj pacijenata sa ne-urotičnim poremećajima ipak treba da bude hospitalizovan.

Iskustva Odseka za nepsihotične poremećaje Instituta za mental-no zdravlje u bolničkom lečenju neurotičnih poremećaja Kada je reč o teškim psihijatrijskim poremećajima kao što su psiho-

ze, u literaturi se uglavnom raspravlja o trajanju hospitalizacije (4), dok o hospitalizaciji neurotičnih poremećaja nema mnogo podataka. Hospitalizaci-ja neurotičnih pacijenata se uglavnom smatra nepraktičnom i neekonomič-nom, i mali je broj odeljenja u Evropi i svetu koji se bave lečenjem neurotič-nih poremećaja u hospitalnim uslovima.

U Velikoj Britaniji, u periodu 2002–2003. godine, 92% pacijenata sa neurotičnim poremećajima i poremećajima ponašanja, kao i poremećajima


122

ličnosti koji su imali konsultacije u bolnicama, bilo je potrebno hospitalizo-vati; 59% su bile žene, 80% između 15 i 59 godina, a prosek trajanja hospi-talizacije je bio 28.3 dana. U Australiji, te iste 2002–2003. godine, prosek trajanja hospitalizacije je bio 19.6 dana (5).

Odsek za nepsihotične poremećaje Instituta za mentalno zdravlje ima 29 postelja, i u toku 2004. godine u njemu je hospitalizovano dve stotine pa-cijenata; 62 pacijenta sa dijagnozom neurotičnih i sa stresom povezanih po-remećaja (F40-F48). Najveći broj, njih 26, bilo je iz kategorije F41 (41.9%) i F43-18 (29.3%); muškaraca je bilo 24 (38.7%), prosečne starosti 40 godina, a žena je bilo 38 (61.9%) prosečne starosti 38 godina.

U Odseku za nepsihotične poremećaje mogu se izdvojiti sledeće ka-tegorije pacijenata za koje smatramo da postoje indikacije za njihovo bolnič-ko lečenje:

1. Pacijenti sa dugogodišnjom agorafobijom – do „kućnog zatvo-ra“ – i nemogućnošću samostalnog kretanja bez pratioca; ovde bolničko lečenje služi za započinjanje lečenja u vidu redukcije sekundarne dobiti i rada na motivaciji, uz pomoć kognitivno bihejvioralne metode, uz simultanu primenu farmakoterapije i uključivanja porodice u sistem podrške. Nakon kratkotrajne ho-spitalizacije lečenje se nastavlja u okviru dnevne bolnice i u di-spanzerskim uslovima.

2. Pacijenti zavisni od anksiolitika sa kratkim poluživotom i hip-notika, što se ne može regulisati u vanbolničkim uslovima zbog: a) neophodnosti istovremenog lečenja primarnog pore-mećaja, zbog koga je i započeto lečenje anksioliticima; b) izu-zetno velikih dnevnih doza leka; c) neuspeha uspostavljanja ap-stinencije u dispanzerskim uslovima; d) opasnosti od epileptič-kih napada; e) zahteva pacijenta za bolničkim lečenjem i spolj-ne kontrole u toku 24 sata.

3. Pacijenti sa akutnom reakcijom na stres, koji se zbrinjavaju kratkotrajnom hospitalizacijom od nekoliko dana, i sa teškim oblicima posttraumatskog stresnog poremećaja, koji se ne mo-gu kupirati u dispanzerskim i poluhospitalnim uslovima (intru-zivni simptomi, koji u značajnoj meri remete socijalno i radno funkcionisanje; komorbiditet sa depresivnim poremećajem; primena terapijskih metoda koje zahtevaju vreme i praćenje pa-cijenta) (6).

4. Pacijenti sa poremećajima koji u značajnoj meri remete socijal-no i radno funkcionisanje i zahtevaju 24-časovno posmatranje (npr. disocijativni poremećaji, ili teški oblici opsesivno-kompulzivnih poremećaja).

5. Pacijenti sa hronifikovanim oblikom anksioznih i depresivnih poremećaja, uz izraženu tercijarnu dobit od bolesti. Kod paci-jenata sa ovim poremećajima ne postoje apsolutne indikacije za


123

bolničko lečenje, ali zbog slabosti primarne zdravstvene zaštite ova kategorija pacijenata je vrlo česta i oni bivaju hospitalizo-vani radi dijagnostike i korekcije medikamentne terapije. Sa ovim pacijentima je neophodan i rad na motivaciji.

6. Pacijenti koji u Beograd dolaze iz unutrašnjosti i za koje ne po-stoji mogućnost lečenja u dnevnoj bolnici.

7. Pacijenti sa anksioznim poremećajima, sa komorbiditetom de-presivnih poremećaja, alkoholizmom, poremećajima ličnosti (24-časovno praćenje pacijenata u cilju efikasnijeg sprovođenja dijagnostičke i diferencijalno-dijagnostičke procedure).

8. Pacijenti koje je neophodno izdvojiti iz patogene porodične sre-dine koja remeti i otežava dispanzerski tretman, te je odeljenje pogodno i za motivaciju da se počnu intervencije u porodici.

9. Pacijenti sa izričitim zahtevom IPK da se leči bolnički. 10. Pacijenti koji učestvuju u kliničkom ispitivanju novih lekova.

Specifičnosti hospitalizacije pacijenata sa neurotičnim poremećajima 1. Hospitalizacija je kratka (od dve do najviše četiri nedelje) i svako

njeno dalje produžavanje može uticati na razvijanje hospitalizma. U ovom periodu je moguće obaviti detaljnu dijagnostiku, klinič-ku opservaciju, pratiti dejstvo lekova i eventualno ih korigovati, kao i primeniti psihoterapijske procedure.

2. Timski se određuju dužina lečenja i terapijski ciljevi, kao i plan dijagnostike i lečenja. Pacijent takođe određuje svoje pozitivne i dostižne ciljeve lečenja, koji se usklađuju sa terapijskim ciljevi-ma koje je odredio odeljenski tim.

3. Terapijski rad je intenzivan, i obuhvata integrativan i individual-no prilagođen pristup pacijentu. U početnoj fazi se intenzivno ra-di na motivaciji i obezbeđenju podrške porodice. Odeljenski mi-lje, struktura i stalnost obezbeđuju optimalno okruženje. Istovre-meno sa farmakoterapijom primenjuju se i psihoterapijske meto-de: individualna suportivna psihoterapija, kao i kognitivno bihej-vioralne metode – ekspozicija in vivo i EMDR – Eye Movement Desenzitization and Reprocessing za agorafobiju i panični pore-mećaj, kognitivno-bihejvioralna restrukturacija za opsesivno-kompulzivni poremećaj, metode relaksacije za anksiozni i soma-toformni poremećaj, svakodnevni grupni psihoterapijski i socio-terapijski rad tipa velike grupe i psihodrame.


124

ZAKLJUČCI • Hospitalizacija pacijenata sa neurotičnim poremećajima je indi-

kovana u pojedinim slučajevima; pacijenti treba da budu indivi-dualno i selektivno procenjivani.

• Hospitalizacija treba da bude kratka, vremenski ograničena. • Hospitalizacija treba da bude sa jasno definisanim pozitivnim i

dostižnim ciljevima, i strukturisana. • Pristup je integrativan i individualno prilagođen svakom pacijentu • Da bi se smanjio broj hospitalizovanih pacijenata sa neurotičnim

poremećajima neophodno je sprovesti globalnu deinstitucionali-zaciju i obučiti i lekare opšte prakse i ordinirajuće psihijatre za rad sa ovom populacijom.

Psych. Today, Suppl /2005/37/1/125-130/ Colovic O. Neurotic disorders – for and against hospitalization

125

UDK: 616.891 - 085

NEUROTIC DISORDERS – FOR AND AGAINST HOSPITALIZATION

Olga Colovic, Mirjana Todorovic, Zoran Ilic,

Dejan Florikic, Natasa Petrovic

Department for Non-Psychotic Disorders, Institute of Mental Health, Belgrade

Abstract: The paper gives a picture of historical concept development of the treatment of psychiatric disorders, with special emphasis on neurotic disorders. It presents theoretical con-siderations and practical experiences which speak in favor of hospital treatment, or against it. Sta-tistical data obtained from the literature, as well as the information gathered at the Institute of Mental Health, Department for Non-Psychotic Disorders, during the year 2004, show that under certain conditions the practice of admission and hospital treatment of patients with neurotic disor-ders is necessary. Years of experience of the Department for Non-Psychotic Disorders make pos-sible for the recognition of potential indications for admission, specific characteristics of treatment duration, treatment characteristics, therapeutic objectives, as well as the suggestions for further decrease of patients in hospital treatment.

Key words: neurotic disorders, hospitalization, indications

Psych. Today, Suppl /2005/37/1/125-130/ Colovic O. Neurotic disorders – for and against hospitalization 126

HISTORY OF HOSPITALIZATION In the earliest documents on the treatment of persons with mental

diseases, reference is made to asylums for the mentally ill in Greece, as early as 6th century B.C. Institutions intended for the treatment of mental patients were founded in the 4th century B.C. in Byzantium and Jerusalem, serving more as a type of asylum and not as an institution with medical and humane approach to persons with mental disorder. In 1793, at the Bisert Hospital in Paris, Phillipe Pinel released the patients from confinement and chains, which was “the first psychiatric revolution” in the institutional treatment of mental patients. The struggle for a more humane institutional treatment con-tinues, against strong resistance, from that moment on (1).

The era of modern “hospital” psychiatry began, in spite of strong op-position, with the discovery of first medications for the treatment of persons with mental disorder, as well as the growing development of psychoanalysis and other psychotherapeutic procedures. After World War II, Maxwell Jones introduced the ideas of T.F. Maine, promoting social and community psy-chiatry, together with the development of day hospitals which were later es-tablished around the world.

During the 1960’s, the human rights movement had repeatedly pointed to the restrictive treatment inside psychiatric hospitals; subsequently, based on the cost-benefit studies, the professionals, policy-makers and gen-eral public have also supported the idea of community treatment as less ex-pensive, more efficient and by far more humane treatment method.

Built up evidence on the inadequacy of psychiatric hospitals, together with the issue of “institutionalism” (disability as a result of social isolation and institutional care in secluded asylums), have led to the deinstitutionaliza-tion movement (1).

Although the most expensive type of treatment, hospital treatment represents a structured therapeutic setting, providing the patients with simul-taneous care, protection, continuity and control, as well as relief from the stressful situation. In order to improve the treatment and rehabilitation of pa-tients, a psychiatric institution has to provide protection, continuity, predict-ability, warmth and care (supportive environment). If, however, all that can be provided in less restrictive conditions – alternative types of treatment – hospitalization is not necessary.

Hospital milieu offers a clearly organized social structure, solving the problems in protected situations and environment. It also provides group support to the patients with similar problems, and the personnel educates the patients and encourages more efficient models of living and dealing with everyday problems, enabling the patients to act in clearly defined roles, strengthening their motivation and positive definition of objectives after their discharge from the hospital.

The aim of hospitalization is to stop further emotional decompensa-tion, to ease the treatment of acute diseases, reduce the symptoms, restore


127

defense mechanisms, and contribute to the patients’ re-adjustment to the set-ting they lived in before being hospitalized. For M. Jones, a hospital is a so-cial system aiming to improve the patients’ functioning in a hierarchy-based setting that includes the patients in the decision-making process, as well as their responsibility for the change, involvement in the treatment, and at the same time, the role in rehabilitation of other patients in the department (2).

We should also point out some of the downsides of hospital treat-ment, most of all segregation, stigmatization, self-labeling, feeling of help-lessness and escalation of secondary and tertiary gain, which is what renders hospitalization counter-productive.

Neurotic disorders Neurotic, stress-related and somatoform disorders, due to their his-

torical link with the concept of neurosis, as well as the connection of a con-siderable (although insufficiently studied) number of such disorders with the psychological cause, are all placed in a large general group in the ICD-10 classification of mental and behavioral disorders. The neurosis concept was not kept as the general principle of organization; however, the authors made possible for an easy identification of disorders that some users would still like to consider neurotic, in their own meaning of the term (3).

Neurotic disorders represent a relatively homogenous group of psy-chiatric disorders, mainly focused around anxiety disorders, ever since their therapeutic beginnings and the onset of the psychoanalytic era. The psycho-analytic approach was a unique and, mostly due to the length of treatment, a mainly non-hospital treatment method. With the development of other psy-chotherapeutic directions, above all cognitive-behavioral, as well as phar-maco-therapeutic dissection which identified panic disorder as a separate nosological entity, growing number of patients with neurotic disorders re-ceived faster and more successful treatment in non-hospital conditions.

On the other hand, general increase of psychiatric patients and grow-ing reactions to acute and chronic stress have increased the burden on the primary health care physicians and psychiatrists in outpatient departments of health centers and specialized psychiatric facilities, and shortened the time spent with the patient, with therapeutic approach often unduly reduced to pharmacological therapy. Due to the current state of health care in our coun-try, with undeveloped alternatives to hospitalization, a certain number of pa-tients with neurotic disorder should remain hospitalized.

Experiences of the IMH Department for non-psychotic disorders

in hospital treatment of neurotic disorders When it comes to severe psychiatric disorders such as psychoses, lit-

erature usually focuses on the length of hospitalization (4), and there is not much information on the hospitalization of neurotic disorders. Hospitaliza-tion of neurotic patients is usually considered impractical and uneconomical,


and only a small number of departments both in Europe and the world are involved in treatment of neurotic disorders in hospital conditions.

In Great Britain, 2002-2003, 92% of hospital consultations for neu-rotic, behavioral and personality disorders required hospital admission; 59% were women, 80% between 15 and 59 years of age, and the median length of hospitalization was 28.3 days. In the same period in Australia the median length of hospitalization was 19.6 days (5).

The Department for non-psychotic disorders at the Institute of Mental Health has 29 hospital beds available and, during the year 2004, 200 patients were hospitalized; 62 patients were diagnosed with neurotic and stress-related disorders (F40-F48). The highest number of patients, 26 of them, was in the categories F41 (41.9%) and F43-18 (29.3%); there were 24 males (38.7%), with the average age of 40, and 38 females (61.9%), average age 38.

There are several categories of patients at the Department for non-psychotic disorders that we believe are indicated for hospital treatment:

1. Patients with long-term agoraphobia – to the level of “home im-prisonment” – unable to leave the house unescorted; in this case, hospital treatment serves to initiate the treatment in the form of secondary gain reduction, and work on the motivation, using the cognitive-behavioral method, with simultaneous use of pharma-cotherapy and inclusion of family in the support system. After brief hospitalization, the treatment is continued within day hospi-tal and in out-patient departments.

2. Patients dependent on hypnotics and short half-life anxiolytics, which for the following reasons cannot be managed in non-hospital conditions: a) the primary disorder, initially treated with anxiolytics, has to be treated simultaneously; b) daily dosages of medications are extremely high; c) abstinence cannot be estab-lished successfully in non-hospital conditions; d) possible epilep-tic episodes; e) the patients’ demand of hospital treatment and outpatient 24-hour control at home.

3. Patients with acute reaction to stress which requires short-term hospitalization, and with severe types of posttraumatic stress dis-order that cannot be managed in outpatient departments or semi-hospital conditions (intrusive symptoms, interfering significantly with social and professional functioning; comorbidity with de-pressive disorder; prolonged therapeutic methods requiring moni-toring of the patient) (6).

4. Patients with disorders that interfere significantly with their so-cial and professional functioning and require 24-hours’ monitor-ing (e.g. dissociative disorders or severe obsessive-compulsive disorders).


129

5. Patients with chronicized anxiety and depressive disorders, with manifest tertiary gain. There are no absolute indications for hos-pital treatment of these patients; however, due to lacking primary health care, this is a quite frequent category and the patients are hospitalized for the purposes of diagnostics and pharmacotherapy adjustment. Working on motivation is also necessary.

6. Patients from outside Belgrade who cannot be treated at the day hospital.

7. Patients with anxiety disorders, with comorbid depressive disor-ders, alcoholism, and personality disorders (24-hours’ monitoring of patients for the purpose of more efficient diagnostic and dif-ferential-diagnostic procedures).

8. Patients who ought to be removed from the pathogenous family environment that disrupts and impedes outpatient treatment; hos-pital ward could prove motivating and initiate interventions in the family.

9. Patients with express demand of the disability and pensions com-mittee for hospital treatment.

10. Patients involved in clinical trials of new medications.

Characteristics of hospitalization of patients with neurotic disorder 1. Hospitalization is brief (2-4 weeks maximum) and prolonging it

further could lead to hospitalism. This period is sufficient for a detailed diagnostics, clinical observation, monitoring and possi-bly correcting the effects of medication, and use of psychothera-peutic procedures.

2. While working in a team, the length of treatment and therapeutic objectives, as well as the diagnostic and treatment plan are estab-lished. The patient also sets his own positive and achievable treatment objectives, in line with the therapeutic objectives set by the department team.

3. The therapy is intensive, involving integrative and individually adjusted approach. In the initial phase, the work focuses on moti-vation and providing family support. Optimal environment is provided by the department setting, structure and continuity. To-gether with pharmacotherapy, psychotherapeutic methods are also applied: individual supportive psychotherapy, as well as cognitive-behavioral methods (exposition in vivo and EMDR – Eye Movement Desensitization and Reprocessing in case of ago-raphobia and panic disorder, cognitive-behavioral restructuring in case of obsessive-compulsive disorder, relaxation methods for anxiety and somatoform disorder, daily group psychotherapy and sociotherapy in large groups and psychodrama).


CONCLUSIONS • Hospitalization of patients with neurotic disorders is indicated in

individual cases; the patients should be assessed independently and selectively.

• Hospitalization should be brief, with time limitation. • Hospitalization should be structured, with clearly defined posi-

tive and feasible objectives. • The approach is integrative and adjusted to every individual pa-

tient. • Reduction of the number of hospitalized patients with neurotic

disorders requires global deinstitutionalization and training of general practitioners and psychiatrists for the work with this spe-cific population.

_______________________

Dr Olga ČOLOVIĆ, psihijatar, Odsek za nepsihotične poremećaje Instituta za mentalno zdravlje, Beograd

Olga COLOVIC, MD, psychiatrist, Department for non-psychotic disorders, Institute of Mental Health, Belgrade

E-mail address: [email protected] References 1. Svetska zdravstvena organizacija. Izveštaj o svetskom zdravlju

2001. Mentalno zdravlje: novo razumevanje, nova nada. Beograd: Institut za mentalno zdravlje; 2003.

2. W. Walter Menninger. Role of the Psychiatric Hospital in the Trea-tment of Mental Illness. U: Kaplan & Sadock's, Comprehensive Textbook of Psychiatry. Seventh Edition on CD-ROM. Lippincott Williams & Wilkins; 2000.

3. Svetska zdravstvena organizacija. ICD-10 Klasifikacija mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja. Klinički opisi i dijagnostička iskustva. Beograd. Zavod za udžbenike i nastavna sredstva; 1992.

4. Johnstone P, Zolese G. Systematic review of the effectiveness of planned short hospital stays for mental health care. Brit Medical Jo-urnal 1999; 318:1387-1390.

5. Statistics about Neurosis http://www.wrongdiagnosis.com/n/neurosis/stats.htm

6. Ilic Z. EMDR u lečenju posttraumatskog stresnog poremećaja kod ratnih zarobljenika. U: Špirić Ž, Knežević G, Jović V, Opačić G, urednici. Tortura u ratu, posledice i rehabilitacija. Jugoslovensko is-kustvo. Beograd. Centar za rehabilitaciju žrtava torture International Aid Network; 2004. p. 267-277.

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/131-137/ Draganić Gajić S. Kvalitet života porodica depresivnih osoba

131

UDK: 613.86 : 316.812 316.812 : 616.89 – 008.454

KVALITET ŽIVOTA PORODICA DEPRESIVNIH OSOBA

Saveta Draganić Gajić

Institut za mentalno zdravlje, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu

Apstrakt: Kvalitet života predstavlja teorijski koncept koji se razvija poslednjih de-cenija i podrazumeva procenu subjektivnih i objektivnih dimenzija. Subjektivne dimenzije odražavaju doživljaj zadovoljstva osobe u različitim domenima funkcionisanja, pri čemu je jedan od njih vezan i za porodične odnose. S obzirom da subjektivne dimenzije modulira aktuelni afektivni status, kao i da afekat iradira, otvara se značajno pitanje kvaliteta života depresivnog bolesnika i njegove porodice. Istraživanja pokazuju da je kvalitet života depre-sivnih osoba snižen u svim domenima, dok se depresivni poremećaj povezuje sa češćim raz-vodima i bračnim krizama. Članovi porodica depresivnih osoba ispoljavaju i sami u značaj-nom procentu (38% - 45%) psihijatrijsku simptomatologiju koja se razvija tokom bolesti depresivnog člana. Ona se povezuje sa disfunkcionalnim prilagođavanjem na bolest u poro-dici, kao i sa ranijim partnerskim tj. bračnim nezadovoljstvom i disfunkcionalnošću. U radu se diskutuje povezanost kvaliteta života članova porodice depresivno obolelih osoba i dep-resije, specifičnosti partnerske i porodične dinamike porodica sa depresivnim članom, a iz perspektive sistemskog načina mišljenja i pristupa. Razmatraju se, takođe, i savremeni mo-daliteti tretmana porodica sa depresivnim članom koji su multidimenzionalni i podrazume-vaju integrativni pristup kompletnoj porodici (psihofarmakoterapija, bračna/porodična sis-temska terapija, psihoedukacija obolelog i porodice, edukacija lekara primarne zdravstvene zaštite).

Ključne reči: porodica, depresija, kvalitet života, partnerski odnosi


132

UVOD Kvalitet života predstavlja teorijski koncept koji se razvija poslednjih

decenija i podrazumeva procenu subjektivnih i objektivnih dimenzija. Doživ-ljaj zadovoljstva u kontekstu i domenu porodičnih odnosa predstavlja jednu od subjektivnih dimenzija. Budući da aktuelni afektivni status utiče na sub-jektivne dimenzije, pitanje koje se diskutuje u radu povezano je sa kvalitetom života depresivnog bolesnika i njegove porodice, kao i specifičnostima part-nerske disfunkcionalnosti, a iz perspektive sistemskog načina mišljenja i pristupa.

Kvalitet života i depresija Savremeni koncept zaštite i unapređenja mentalnog zdravlja, kao je-

dan od prioritetnih ciljeva službi, definiše unapređenje kvaliteta života men-talno obolelih osoba. Kao što definicija mentalnog zdravlja (1) naglašava defokusiranje sa odsustva bolesti ka funkcionalnim adaptivnim resursima kojima osoba raspolaže, savremeni trend u razvoju psihijatrijskih službi pod-razumeva defokusiranje sa klasičnog medicinskog modela usmerenog na simptom, ka multidimenzionalnom pristupu obolelom, koji je usmeren i na njegove individualne potrebe, odnosno, njihovo zadovoljavanje (2). Kvalitet života predstavlja teorijski koncept koji se razvija poslednjih decenija i pod-razumeva procenu subjektivnih i objektivnih dimenzija (3). Subjektivne di-menzije odražavaju doživljaj zadovoljstva osobe u različitim domenima fun-kcionisanja, pri čemu je jedan od njih vezan za porodične odnose. S obzirom da subjektivne dimenzije modulira aktuelni afektivni status, i da afekat iradi-ra, otvara se značajno pitanje kvaliteta života depresivnog bolesnika i člano-va njegove porodice.

Depresivni poremećaji su česti, svuda prisutni, mogu se javiti u svim životnim dobima, a posledice, povezane sa povišenim mortalitetom, sekun-darnim morbiditetom i značajnom onesposobljenošću, česte su i teške (4). S obzirom na to, razumljivo je da uzrokuju značajnu patnju obolelih i članova njihovih porodica. Istraživanja ukazuju da je kvalitet života depresivnih oso-ba značajno snižen u svim domenima (5). Kada je reč o objektivnim dimen-zijama, težina ispoljene depresivne simptomatologije korelira sa nižim kvali-tetom života (6), dok se depresivni poremećaj povezuje sa češćim razvodima i bračnim krizama (7).

Kada je reč o subjektivnim dimenzijama, depresivne osobe procenju-ju kao loše svoje telesno zdravlje i društvene aktivnosti (8), pri čemu depre-sivne žene prepoznaju bračni odnos kao funkcionalno najkompromitovaniji domen, a depresivni muškarci radnu onesposobljenost (9). Ovakav nalaz ot-vara perspektivu razmatranja značaja društvenog konteksta (uloga i očekiva-nja) u održavanju depresije.


133

Funkcionalne karakteristike porodica mentalno obolelih osoba S obzirom na intenzivnu patnju, doživljaj besmisla, i niz depresivnih

simptoma kojima je depresivna osoba preplavljena, svakako da se ovakva „teška“ osećanja depresivnog člana prepliću i sa specifičnim osećanjima, po-našanjem i doživljavanjem ostalih članova porodice. Porodice mentalno obo-lelih osoba često navode da se osećaju bespomoćno, opterećeno i imaju do-življaj da stručnjaci u oblasti mentalnog zdravlja nedovoljno pažnje posveću-ju lečenju njihovog obolelog člana (10).

Briga o mentalno obolelom članu porodice i posledice takve brige predstavljaju jedan od čestih pojmovnih okvira istraživanja porodica mental-no obolelih. Briga o obolelom podrazumeva i specifičan odnos obolelog i onoga koji brine o njemu. Oboleli je u naglašeno zavisnoj poziciji, dok onaj koji brine ima veliku odgovornost. Ovakva konstelacija je neravnopravna, često povezana sa doživljajem „opterećenja“ i raznovrsnim posledicama, po-vezanim sa tim, kod onoga koji brine o depresivnom članu, dok depresivna osoba neretko oseća krivicu i frustriranost. Međutim, moć koju sa simpto-mom/depresijom dobija bolesni član, posmatrano iz sistemske perspektive, unekoliko menja ovakvu konstelaciju.

Paralelno sa procesom deinstitucionalizacije koji predstavlja deo trenda savremene psihijatrije, naglašava se značaj porodice kao konteksta u kojem mentalno obolela osoba živi, kao i njen značaj u brizi o mentalno obo-lelom. Težina bolesti i vreme koje se dnevno provodi sa obolelim direktno koreliraju sa stepenom opterećenja porodice (11). Porodice depresivno obo-lelih žale se na doživljaj socijalne izolacije porodice, stigmatizaciju, nedosta-tak društvene svesti o značaju depresije (12) i pojavu depresije kod zdravih članova porodice (13). Izostanak socijalne podrške porodici i zanemarivanje njenih potreba jedan je od ključnih pokazatelja pojave psiholoških problema i simptoma kod drugih članova porodice (14). Ovakvi nalazi naglašavaju zna-čaj šireg društvenog konteksta i sistema u održavanju depresivne simptoma-tologije unutar porodice koji, ukoliko se prepoznaju i uvaže, otvaraju i mo-gućnosti sagledavanja šireg dijapazona preventivnih intervencija.

Kada je reč o društvenom kontekstu, i kulturološke specifičnosti ob-likuju dinamiku reakcija članova porodice obolelih i doživljaj brige o njima. Vrednosti i uverenja, utkana u kulturološki milje, definišu i obaveze prema članovima porodice. Istočne kulture, npr. podrazumevaju brigu o obolelom članu porodice kao ličnu obavezu (Kina, Indija), dok zapadne kulture očeku-ju prevashodno institucionalnu zdravstvenu pomoć (15). Ali, bez obzira na to, ispoljavanja su slična kod članova porodice obolelog. Istraživanja poka-zuju da 30% ispoljava psihijatrijske simptome – stres, anksioznost, depresiju, negiranje ili rezignaciju (15). Deca mentalno obolelih osoba ispoljavaju ose-ćanje krivice, opterećenje bolešću roditelja i efekte stigme. Na reakcije čla-nova porodice utiče i njihova percepcija bolesti člana porodice. Promena ži-votnog stila koja prati hronične bolesti porodica lakše prihvata kada je u pi-


134

tanju telesna bolest nego kada je u pitanju mentalni poremećaj, kao što je de-presija (16), što potvrđuje snagu stigme u oblasti mentalnog zdravlja.

Funkcionalne karakteristike porodica sa depresivnim članom Kada su u pitanju porodice sa depresivnim članom, efekat stigme je

isti kao i kod porodica sa shizofrenim članom. Redukciju društvenih konta-kata nakon oboljevanja partnera potvrđuje čak 71% supružnika, pri čemu ih posećuje ne samo manji broj prijatelja, već i same porodice sa depresivnim članom izbegavaju kontakte sa ljudima i ne govore otvoreno o bolesti (17). Na taj način porodica postaje u sve većoj meri „zatvoreni sistem“ umanjujući mogućnost promena koje bi vodile većem zadovoljstvu čitave porodice, i stigma se održava.

Depresija i partnerska disfunkcionalnost Bračna disfunkcionalnost je polje najintenzivnih promena koje su

povezane sa depresijom jednog od partnera. Bračnu relaciju karakteriše nizak nivo bliskosti i kohezivnosti. Nalaz da ranije bračno nezadovoljstvo (pre po-jave depresije supružnika) predstavlja najznačajniji prediktor disfunkcional-nog prilagođavanja i iscrpljenja zdravog partnera (18) ukazuje na postojanje određenih specifičnosti bračne relacije koja je povezana sa održavanjem dep-resije u porodici. Štaviše, ustanovljeno je da je razvijanje psihijatrijske simp-tomatologije, koja se javlja u opsegu od 38% do 45% kod zdravih partnera, povezano sa ranijim bračnim nezadovoljstvom (17). Istraživanja pokazuju da je bračno nezadovoljstvo (nedostatak bliskog intimnog odnosa) istovremeno i činilac ranjivosti za razvoj depresije kod žena i činilac koji značajno utiče na tok bolesti i kvalitet oporavka (17). Kod parova koji se nalaze u procesu komplikovanog razvoda braka ustanovljeno je postojanje depresivnog i ank-sioznog poremećaja kod oba partnera, kao i tendencija ka zloupotrebi alko-hola kod muškaraca (19). Činjenica da disfunkcionalni partnerski odnos čes-to prethodi pojavi depresije i opstaje nakon oporavka, ukazuje na moguću kauzalnu ulogu depresije kod jednog od partnera.

Na koji način reaguju partneri u komunikaciji sa depresivnim partne-rom? Depresivne osobe mogu izazvati napetost, ljutnju, depresivnost ili odbi-janje kod zdravih osoba (20). Najveću uznemirenost potvrđuje da 62% brač-nih partnera oseća kada depresivni partner govori o osećanju besmisla i sops-tvenom niskom samopoštovanju (21). Gotovo polovina supružnika depresiv-nih osoba žali se na probleme u bračnom odnosu, dok kod trećine parova do-lazi do prekida seksualnih odnosa (17). Polovina partnera izjavljuje da ne zna na koji način da se ponaša prema depresivnom partneru i njegovom lošem raspoloženju, žaleći se na nedovoljno podataka koje su dobili od zdravstve-nih radnika o bolesti i potrebi da saopšte sopstvena osećanja i probleme (17).


135

Sistemsko razumevanje porodice sa depresivnim članom Na koji način depresivni partner „odgovara“ na ovakve visoko speci-

fične reakcije „zdravog“ partnera i koji su specifični mehanizmi kojima de-presivna simptomatologija nastaje i održava se, odražavajući se upravo u bra-čnom sistemu? Devedesetih godina prošlog veka prepoznaju se osnove sa-gledavanja depresije iz sistemske perspektive, sa pretpostavkom da je depre-sivni simptom značajan aspekt homeostatičkog porodičnog procesa koji se održava negativnom povratnom spregom (22). Jedna od hipoteza sistemskog pristupa je i ta da je depresija jednog člana često u funkciji pokušaja spasa-vanja braka jer omogućava partnersku komunikaciju, i na taj način održava patološku homeostazu. Depresija može biti i u funkciji regulacije partnerskog odnosa, tj. distance u odnosu sa partnerom.

U porodicama sa depresivnim članom značajni su i aspekti emocio-nalne ekspresije (EE – visoka hostilnost, kritički komentari i emocionalna upletenost). Istraživanja pokazuju da su partneri više kritički raspoloženi prema depresivnom članu, teže ga prihvataju, češće izražavaju neslaganje, dok se depresivni partner povlači, manje govori o sebi i pokušava da se ne-verbalno neutralno ponaša (23). Partneri sa visokom EE preuzimaju domi-nantu ulogu, dok partneri sa niskom EE prepuštaju inicijativu depresivnom partneru. Za razliku od porodica sa shizofrenim članom, kod porodica sa de-presivnim članom ne postoji emocionalna upletenost, već upravo redukcija kontakata. Podaci ukazuju da je u jednogodišnjem periodu nakon uspostav-ljene remisije iz grupe visoko emocionalno ekspresivnih brakova recidiviralo 59% depresivnih bolesnika, za razliku od grupe nisko ekspresivnih brakova u kojima nije bilo recidiva (24).

Dete i depresivni roditelj Posledice po razvoj dece, ukoliko ih roditelji sa problemom depresije

„uvuku“ u svoju dijadnu igru, mogu biti ozbiljne. Dete može biti utrougljeno u roditeljski sukob, može internalizovati ulogu spasioca roditelja i biti uvere-no da bi se roditelji bez njega razveli, bili nesrećni, ili izvršili samoubistvo (22). U adolescenciji mogu imati snažno osećanje krivice i doživljaj odgo-vornosti za roditelja kada postane depresivan. Kao odrasle osobe često ne mogu naći smisao partnerske veze, te ih tako izbegavaju ili, ukoliko su u braku, češće se razvode. Često se i sami vezuju za depresivne partnere i di-namika se obnavlja, ili je moguć izbor partnera koji omogućava depresivnu poziciju. U jednom od retkih istraživanja koja su pratila dinamiku odnosa sa ocem u porodicama sa depresivnim majkama, ustanovljeno je da su depresiv-ne majke češće u braku sa očevima koji ispoljavaju antisocijalno ponašanje, te da su majčina depresija i očevo ponašanje značajno i nezavisno povezani sa depresivnim ispoljavanjima kod dece i poremećajima ponašanja (25). U tom smislu, naglašava se rizik na koji se u ranom uzrastu može preventivno delovati. Ovaj nalaz potvrđuje i rezultat jednog od retkih longitudinalnih is-traživanja, u kojem je u grupi dece čije su majke bile depresivne ustanovljen


136

veći trend ka fobičnim ispoljavanjima i zloupotrebi supstanci, pri čemu su odnos sa očevima ova deca procenjivala kao značajno lošiji u odnosu na kon-trolnu grupu dece (26).

Terapijske i preventivne intervencije u pristupu porodici Savremeni koncept razumevanja mentalnog zdravlja/bolesti otvara i

nove perspektive za prepoznavanje, koncipiranje i proširivanje novih, savre-menih modaliteta lečenja koji podrazumevaju i primenu strategija unapređe-nja mentalnog zdravlja. Budući da smo u radu pokušali da iz sistemske per-spektive sagledamo na koji način se depresija javlja i održava u porodici, i na koji način je povezana sa kvalitetom života svih članova porodice, pokuša-ćemo da u sistemskoj perspektivi sagledamo i dijapazon mogućih terapijskih i preventivnih intervencija koje bi mogle da dovedu do pozitivnih promena u porodičnom sistemu sa depresivnim članom.

U različitim istraživanjima potvrđeno je da primena individualne kognitivne terapije i bračne bihejvioralne terapije ima isto dejstvo u smislu smanjenja depresivne simptomatologije (27), pri čemu je samo bračna terapi-ja dovela i do povećanja zadovoljstva bračnim odnosom. Cilj brač-ne/porodične terapije podrazumeva promenu interakcijskih obrazaca kojima se simptom održava, a ne samo smanjenje simptoma, te pretpostavlja preven-ciju novih „relapsa“. S obzirom na to, smatra se da uporedna primena sistem-ske porodične/bračne terapije sa medikamentnom terapijom, u slučajevima kada postoji bračno nezadovoljstvo, predstavlja optimalni vid lečenja i unap-ređenja kvaliteta života porodica sa depresivnim članom. Medikamentna te-rapija svakako predstavlja neophodnu komponentu lečenja težih oblika dep-resije. Savremeni antidepresivi, koji imaju značajno izmenjen spektar neže-ljenih dejstava, što je od velikog značaja za njihovo podnošenje, lekovi pre svega iz spektra blokatora ponovnog preuzimanja serotonina (SSRI), dovode ne samo do smanjenja depresivne simptomatologije, već i do poboljšanja kvaliteta života (28).

Nov pravac sistemske porodične terapije, narativna terapija, podra-zumeva usvajanje nove perspektive u razumevanju bolesti, i otvara moguć-nosti drugačijeg pristupa i komunikacije u porodičnom sistemu (što, povrat-no, menja i način reagovanja i ispoljavanja depresivnog člana). Preoblikova-nje ličnog osećanja depresivnosti ili bespomoćnosti u brizi za obolelog u zdravo prihvatanje pružanja nege ili očekivanih ograničenja kod obolelog značajno umanjuje negativne konsekvence bolesti po druge članove porodice (29). Briga i život sa depresivnim članom ne moraju nužno predstavljati oba-vezu ili opterećenje. Doživljaj i prepoznavanje pozitivnih aspekata, kao što su briga o obolelom zbog ljubavi, doživljaj gratifikacije, ponosa ili životne lekcije kroz iskustvo bolesti bližnjeg, takođe umanjuje težinu psiholoških problema zdravih članova porodice (30).

Budući da na način reagovanja porodice značajno utiče način razu-mevanja bolesti, psihoedukativni programi namenjeni kako depresivnom čla-


137

nu tako i celoj porodici, sa ciljem unapređenja „coping“ strategija zdravih članova porodice, kao i usvajanja tehnika funkcionalnog prevladavanja stre-sa, smatraju se nužnim i neophodnim segmentom lečenja. Umanjujući stepen opterećenosti zdravih članova ovi programi imaju i preventivnu vrednost i značaj. Ustanovljeno je da je usvajanje novih, funkcionalnijih „coping“ stra-tegija bilo uspešnije ukoliko je postojala društvena podrška porodici i doživ-ljaj manje izolovanosti od društva (16). U tom smislu, ponovo naglašavamo značaj šireg, društvenog konteksta, kako u opstajanju zastoja u depresivnoj porodici (stigma, stav društva, porodice se ne obraćaju za pomoć, ne prepoz-naju bolest), tako i u mogućnosti kvalitetnijeg i bržeg uspostavljanja prome-na u porodici uporedo sa izmenama u širem kontekstu (destigmatizacija, tole-rancija različitosti, bolje prepoznavanje i razumevanje bolesti).

Organizacija službi u pristupu porodici sa depresivnim članom Savremeni trend u oblasti zaštite mentalnog zdravlja koji podrazu-

meva deinstitucionalizaciju otvara perspektivu neophodnosti uže stručne sa-radnje lekara primarne zdravstvene zaštite i psihijatara u lečenju i unapređe-nju kvaliteta života depresivnih osoba. Uostalom, većina depresivnih pacije-nata se i obraća lekarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Međutim, iako je odavno poznato da je lečenje depresije najefikasnije ukoliko se primenjuje medikamentna terapija uporedo sa psihoterapijom (socioterapijom), smatra se da samo trećina obolelih dobija ovakav tretman (31). Zanimljiv je nalaz da su na nivou primarne zaštite, upravo tzv. porodični lekari najčešće savetovali i primenjivali ovakav kombinovani pristup/tretman (32). Novija istraživanja potvrđuju da lekari primarne zdravstvene zaštite mogu velikim delom delot-vorno zbrinjavati probleme depresivnih osoba u okviru programa koji obje-dinjuju edukaciju obolelog i porodice, edukativne programe namenjene sa-mim lekarima, farmakoterapiju i kratku psihoterapiju, uz superviziju psihijat-ra (33, 34, 35).

ZAKLJUČAK Depresija, kao i brojni drugi mentalni poremećaji, svakako utiču na

subjektivni doživljaj i objektivne parametre kvaliteta života, kako samog bo-lesnika, tako i članova njegove porodice sa kojima bolesnik živi. Prepozna-vanje i bolje razumevanje dinamike porodičnih odnosa u takvim porodicama, od strane samih članova porodice, i stručnjaka koji se angažuju u radu sa po-rodicom, uslovljava promene u interakcijama, koje menjaju i percepciju i subjektivni doživljaj kvaliteta života, često ga značajno unapređujući.

U zaključku, naglašavamo da fokusiranje na unapređenje kvaliteta života mentalno obolelih osoba, uporedo sa procesom lečenja, podrazumeva i nužnu promenu u širem kontekstu i sistemima u kojima depresivni član, tj. porodica sa depresijom žive, pri čemu je usvajanje funkcionalnijih strategija pri-lagođavanja članova porodice na depresiju uspešnije ukoliko postoji društvena podrška porodici i kada se porodice osećaju manje izolovano od društva.

Psych. Today, Suppl. /2005/37/1/139-147/ Draganic Gajic S. Quality of life in families of depressive persons

139

UDK: 613.86 : 316.812 316.812 : 616.89 – 008.454

QUALITY OF LIFE IN FAMILIES WITH DEPRESSIVE MEMBER

Saveta Draganic Gajic

Institute of Mental Health,

School of Medicine, Belgrade University

Abstract: Quality of life is a theoretical concept developed in recent decades imply-ing the assessment of subjective and objective dimensions. Subjective dimensions reflect the person's feeling of satisfaction in various domains of functioning, including family rela-tionships. The fact that subjective dimensions are modulated by current affective status, as well as that the affect irradiate, opens an important question of the quality of life of depres-sive patients and their families. Research indicates lowered quality of life of depressive per-sons in all domains, as well as the connection between the depressive disorder and more frequent divorces and marital crises. Significant percent (38% - 45%) of the depressive per-sons' family members also manifest psychiatric symptomatology that develops during the course of illness of the depressive member. It is linked with dysfunctional adjustment to ill-ness in the family, as well as with earlier partner i.e. marital discontent and dysfunctionality. The article discusses the connection between depression and the quality of life of the de-pressive persons’ family members, specific traits of partner and family dynamics of families with depressive member, from the perspective of systemic views and approach. The article also considers contemporary treatment modalities for families of depressive patients, which are multidimensional and based on integrative approach to the family as a whole (psycho-pharmacotherapy, marital/family systemic therapy, psychoeducation of patients and their families, education of primary health care physicians).

Key words: family, depression, quality of life, partnership.


140

INTRODUCTION Quality of life is a theoretical concept developed in recent decades,

implying the assessment of subjective and objective dimensions. The feeling of satisfaction in the context and domain of family relationships is one of the subjective dimensions. Having in mind the influence of current affective status on subjective dimensions, the article raises the question of quality of life in depressive patients and their families, as well as the characteristics of partner dysfunctionality from the perspective of systemic views and ap-proach.

Quality of life and depression The modern concept of mental health care and promotion identifies

improving the quality of life in persons with mental disorder as one of the main service objectives. The same way as the definition of mental health (1) has emphasized defocusing from the absence of illness to the functional adaptive resources of the person, the contemporary psychiatric services de-velopment trend implies defocusing from the classic medical model aimed at the symptom, to the multidimensional approach, aimed at meeting the pa-tient’s individual needs (2). Quality of life is a theoretical concept developed in recent decades, implying assessment of subjective and objective dimen-sions (3). Subjective dimensions reflect the person’s feeling of satisfaction in various domains of functioning, including family relationships. The fact that subjective dimensions are modulated by the current affective status and that the affect irradiate, raises the important question of the quality of life of de-pressive patients and members of their families.

Depressive disorders are frequent, all-pervading, and occuring in all periods of life, with frequent and severe consequences, connected with in-creased mortality, secundary morbidity and major disability (4). With this in mind, it is clear that they cause significant suffering to the patients and to members of their families. Research indicates that the quality of life of de-pressive persons is considerably low in all domains (5). Considering the ob-jective dimensions, the severity of manifest depressive symptomatology cor-relates with the lower quality of life (6), and depressive disorders are linked with more frequent divorces and marital crises (7).

Regarding the subjective dimensions, depressive persons tend to as-sess their social activities and physical health as poor (8), with women identi-fying their marital relationship and men their working ability as the function-ally most compromised domains (9). Such results indicate the influence of social context (roles and expectations) on the persistence of depression.


141

Functional characteristics of the families of persons with mental disorder

Considering the intensive suffering, feeling of hopelessness and a se-ries of depressive symptoms that overwhelm the depressive person, it is clear that the burden on the feelings of depressive member of the family also inter-locks with individual feelings, behaviour and experiences of other family members. According to their own statements, the families of mentally ill per-sons often feel helpless and burdened, and believe that mental health profes-sionals do not pay adequate attention to the treatment of their ailing family member (10).

Care for the mentally ill member of the family and its consequences are frequent research frameworks for the families of persons with mental disorder. Care for the ill also implies a specific relationship between the pa-tient and the caregiver. The patients are in a highly dependent position, while the caregivers have great responsibility. Such disproportion is often con-nected with the feeling of “burden” and its various consequences in the care-giver, while the depressive person often feels guilt and frustration. However, the constellation is somewhat changed from the systemic point of view by the power that the symptom/depression gives to the patient.

Parallel with the process of deinstitutionalization as a part of the con-temporary trend in psychiatry, attention is called to the significance of family as the context of the mentally ill person, and its role in the provision of care. Severity of the illness and the amount of time spent with the patient daily are in direct correlation with the level of family burden (11). The families of de-pressive persons often experience the feeling of social isolation and stigmati-zation, lack of social consciousness on the meaning of depression (12) and the onset of depression in healthy family members (13). Lack of social sup-port for the family and neglect of their needs are among the key indicators for the onset of psychological problems and symptoms in other members of the family (14). These findings stress the influence of wider social context and system on the continuation of depressive symptomatology within the family, which, if recognized and taken into consideration, open the possibili-ties for a wide range of preventive interventions.

Regarding the social context, specific traits of the culture also shape the response dynamics of family members and their feelings regarding the care for the ailing members. In the Eastern cultures, for example, care for the ailing family member is a personal obligation (China, India), while the West-ern cultures expect a mainly institutional health care (15). Nevertheless, the manifestations in the patient’s family members are similar. Research indi-cates that 30% manifest psychiatric symptoms – stress, anxiety, depression, denial or resignation (15). Children of the mentally ill persons manifest the sense of guilt, burdened by their parents’ illness and the effects of stigma. Reactions of the family members are also influenced by their perception of the illness. Chronic illnesses are accompanied by the change of lifestyle, bet-


142

ter accepted by the family if coming as a result of a physical illness, and not a mental disorder such as depression (16), which confirms the impact of stigmatization in the field of mental health.

Functional characteristics of the families with depressive member In families of depressive patients, the effect of stigma is the same as

in the families of schizophrenic patients. As much as 71% of subjects state that their social contacts have reduced after their spouse’s illness: not only that fewer friends come to visit, but the families of depressive persons also avoid contact with people and refuse to speak openly about the illness (17). As a result, the family is gradually becoming a “closed system”, which re-duces the possibilities for changes that would lead to contentment of the en-tire family, and contributes to stigma.

Depression and partner dysfunctionality Marital dysfunction is the area of the most intensive changes related

to spouse depression. Marital relation is characterized by the level of close-ness and cohesion. Prior marital discontent (before the onset of depression in one of the spouses) is the most important predictor of dysfunctional adjust-ment and exhaustion of the healthy partner (18), which indicates the exis-tence of certain characteristics of marital relation linked with the continua-tion of depression in the family. Furthermore, it was established that the de-velopment of psychiatric symptomatology, occurring in 38% to 45% of healthy partners, is connected to a prior marital discontent (17). According to the research results, marital discontent (lack of close intimate relationship) is also one of the vulnerability factors for the onset of depression in women and the factor with significant influence on the course of illness and the quality of recovery (17). In couples undergoing the process of complicated divorce, the presence of depressive and anxiety disorder was established in both partners, as well as the tendency towards alcohol abuse in men (19). The fact that dys-functional partner relationship often precedes the onset of depression and continues after the recovery indicates the possible causal role of depression in one of the partners.

What are the reactions of spouses when communicating with the de-pressive partner? Depressive persons can cause tension, anger, depression or rejection in healthy individuals (20). Depressive partner speaking of the feel-ing of futility and low self-esteem causes the strongest discomfort in 62% of spouses (21). Almost 50% of the spouses of depressive persons experience problems in marital relations, and every third couple stop having sex (17). 50% of subjects do not know how to cope with the depressive partners and their bad mood, and stress the lack of information from health care profes-sionals regarding the illness, and to their need to talk about their own feelings and problems (17).


143

Systemic understanding of families with depressive member In what way does the depressive partner respond to such highly spe-

cific reactions of the “healthy” partner, and what are the specific mechanisms of the origin and continuation of depressive symptomatology reflecting in the marital system? In 1990s the bases of the systemic view on depression were set, with the presupposition that the depressive symptom was a significant aspect of homeostatic family process maintained by the negative feedback (22). One of the hypotheses of the systemic approach is that depression of one member often functions as an attempt to save the marriage, since it en-ables communication between the partners, thus maintaining pathological homeostasis. Depression can also function as the means to regulate partner relationship, i.e. distance between the partners.

In the families of depressive persons, aspects of emotional expression are also important (EE – high hostility, critical comments and emotional in-volvement). Research indicates that partners show more criticism toward the depressive members, accept them with more difficulty, and express their dis-approval more often, while the depressive partners draw back, speak less of themselves and try to maintain neutral nonverbal behavior (23). Partners with high EE take the dominant role, while partners with low EE leave the initia-tive to the depressive partner. Unlike the families of schizophrenic patients, the families of depressive persons are not characterized by emotional in-volvement, but, on the contrary, by the reduction of contacts. Results indicate that in the one-year period after the established remission, 59% of depressive patients in the group of highly emotionally expressive marriages have suf-fered relapse, while in the group of low expression marriages no relapses were registered (24).

Child and depressive parent If the children of depressive parents are “pulled” into their diade

game, the consequences on their development can be serious. The children can be caught in the triangle with their parents, internalize the role of savior and believe that if it were not for them, their parents would divorce, be un-happy or commit suicide (22). During adolescence, they can be experiencing a strong feeling of guilt and responsibility for the parents when they become depressive. As adults, they often cannot find the meaning of partner relation-ship, and so they avoid them or, if they are married, divorce more frequently. They often choose depressive partners themselves and the dynamics renews, or their choice of partner enables depressive position. In one of the rare stud-ies of the relationship dynamics with the father in families with depressive mother, it was established that depressive mothers are more often married to persons who manifest antisocial behavior, as well as that mother’s depression and father’s behavior are significantly and independently connected with de-pressive manifestations and behavior disorders in children (25). With this in mind, we could recognize and prevent the risk at an early age. This finding


144

was confirmed by the result of one of the rare longitudinal studies, in which stronger tendency toward fobic manifestations and substance abuse was reg-istered in the group of children of depressive mothers, who also estimated their relationship with the father as significantly poorer in comparison with the control group of children (26).

Therapeutic and preventive interventions in the family approach The modern concept of understanding mental health/illness opens

new perspectives for recognition, creation and development of new, contem-porary treatment modalities that also imply the use of mental health promo-tion strategies. Since in this article we have tried to identify from the sys-temic point of view the way in which depression occurs and continues in the family, and how it is connected to the quality of life of all family members, we will also try to understand from the systemic perspective the range of possible therapeutic and preventive interventions that could lead to positive changes in the family system with a depressive member.

Various studies have confirmed that individual cognitive therapy and marital behavioral therapy have the same effect of reducing depressive symptomatology (27), and that marital therapy alone has led to the increase of contentment with marital relationship. The aim of marital/family therapy is not only to reduce the symptom itself, but to change the interaction pat-terns that maintain the symptom, and thus to prevent new “relapses”. With this in mind, in cases of marital discontent, parallel use of systemic mari-tal/family therapy and pharmacological therapy is considered as optimal treatment method and the way to improve the quality of life in families with a depressive member. Pharmacological therapy is an essential component in the treatment of severe types of depression. Modern antidepressants, with a considerably altered spectrum of sideeffects, which is very important for their tolerance, are primarily from the spectrum of serotonin re-uptake inhibi-tors (SSRi), leading not only to the reduction of depressive symptomatology, but to improved quality of life as well (28).

A new direction in the systemic family therapy, narrative therapy, implies adopting new perspective on understanding the illness and opens the possibility of different approach and communication in the family system (which, as a result, also changes the depressive member’s reactions and manifestations). Remodeling of personal feeling of depression or helpless-ness in the care for the ailing, into a healthy acceptance of caregiving or ex-pected limitations of the depressive member, significantly reduces negative consequences of the illness on other members of the family (29). Taking care of and living with the depressive member of the family do not necessarily have to stand for commitment or burden. Experience and recognition of posi-tive aspects such as caregiving due to love, feeling of gratification, pride or

Having in mind that the family reactions are considerably influenced by their understanding of the illness, psychoeducational programs intended both for


145

the depressive member and the entire family, with the aim to promote coping strategies of healthy family members and to develop techniques of functional stress management, are considered as necessary and indispensable segments of treatment. By reducing the burden on the healthy members, the programs also prove their preventive value and significance. It was established that the adop-tion of new, more functional coping strategies was more successful if there were social support to the family and the feeling of being less isolated from the soci-ety (16). With this in mind, once more we have to emphasise the importance of wider social context, both for the continuation of depression in the family (stigma, attitude of the society, families do not seek help, do not recognize the illness), and for the possibility of faster and more creative changes in the family, together with the changes in the wider context (destigmatization, open-mindedness toward diversity, better recognition and understanding of the ill-ness).

Service organization in the approach to families with depressive

member Contemporary trend in the field of mental health care, which implies

deinstitutionalization, calls for a closer professional cooperation between the primary health care physicians and the psychiatrists in the treatment of depres-sive persons and improving their quality of life. In fact, most depressive patients seek help from their primary health care physicians. However, although it is common fact that the treatment of depression is more successful if pharmacol-ogical therapy is combined with psychotherapy (sociotherapy), only one third of the patients receive such treatment (31). It is interesting to know that on the pri-mary health care level, the so-called family doctors were the ones who supported and applied such combined approach/treatment (32). Recent studies have con-firmed that primary health care physicians are for the most part able to deal effi-ciently with the problems of depressive persons, within the programs combining education of the patients and their families, educative programs intended for the physicians themselves, pharmacotherapy and brief psychotherapy supervized by a psychiatrist (33, 34, 35).

CONCLUSION Depression, as well as many other mental disorders, undeniably influ-

ences and interlocks with the subjective experience and objective parameters of the quality of life, both in the patients and their family members. Recognition and better understanding of family dynamics in such families, both by the mem-bers themselves and the professionals working with the families, cause changes in the interactions that also change and often considerably improve the percep-tion and subjective experience of the quality of life.

Finally, we would like to stress that focusing on the improvement of the quality of life in persons with mental disorder, together with the treatment proc-ess, also implies a crucial change in the wider context and systems of the depres-sive persons and their families, and that the implementation of more functional


146

coping strategies is more successful if accompanied by the social support to the family, which makes the families feel less isolated from the society. ________________________________

Asist. dr Saveta DRAGANIĆ GAJIĆ, mr sci, Medicinski fakultet Uni-verziteta u Beogradu, Institut za mentalno zdravlje, Beograd

Assist. Prof. Saveta DRAGANIC GAJIC, MD, MA, School of Medicine, Belgrade University, Institute of Mental Health, Belgrade E-mail: [email protected]

References 1. Lathinen E, Lethinen V, Riikonen E, Ahonen J. Framework for promoting mental

health in Europe in: Lathinen E, Lethinen V, Riikonen E, Ahonen J (eds). Oy Kot-kan Kirjapaino Ab, Hamina: National research and development centre for welfare and health;1999.

2. Slade M, Leese M, Ruggeri M, Kuipers E, Tansella M, Thornichroft G. Does meet-ing needs improve quality of life? Psychother Psychosom 2004; 73:183-189.

3. Ruggeri M, Warner R, Bisoffi G, Fontecedro L. Subjective and objective dimen-sions of quality of life in psychiatric patients: a factor analytical approach. Br J Psychiatry 2001; 178: 268-275.

4. Sartorius N. The economic and social burden of depression. J Clin Psychiatry 2001; 62 Suppl 15: 8-11.

5. Schlaak P, Moller-Leimkuhler AM, Albus M, Czernik A, Klosterkotter J, Moller HJ. Reliability and validity of quality of life assessed by the Short-136 and the Modular System for Quality of Life in patients with schizophrenia and patients with depression. Psychiatry Res 2003; 119 (1-2): 63-79.

6. Pyne JM, Patterson TL, Kaplan RM, Gillin JC, Koch WL, Grant I. Assessment of the quality of life of patients with major depression. Psychiatr Serv 1997; 48:224-230.

7. Frei A, Ajdacic-Gross V, Rossler W, Eich-Hochli D. Effects of depressive disor-ders on objective life quality criteria. Psychiatr Prax 2004; 31 (6): 298-303.

8. Jarema M, Konieczynska Z, Glowczak M, Szaniawska A, Meder J. The evaluation of subjective quality of life in patients with schizophrenia or depression. Psychiatr Pol 1995; 29 (5): 641-653.

9. Kornstein SG, Schatzberg AF, Thase ME, Yonkers KA, Mc Cullough JP, Keitner GI, Gelenberg AJ, Ryan CE, Hess AL, Harison W, Davis SM. Gender differences in chronic major and double depression. J Affect Disors 2000; 60 (1): 1-11.

10. Reinhard SC. Living with mental illness: effects of professional support and per-sonal control on caregiver burden. Res Nurs Health 1994; 17 (2): 79-88.

11. Ostman M, Hansson L. Appraisal of caregiving, burden and psychological distress in relatives of psychiatric inpatients. Eur Psychiatry 2004; 19 (7): 402-407.

12. Highet NJ, McNair BG, Davenport TA, Hickie IB.”How much more can we lose?”: carer and family perspectives on living with a person with depression. Med J Aust 2004; 181(Suppl 7): S 6-9.

13. Canam C, Acorn S. Quality of life for family caregivers of people with chronic health problems. Rehabil Nurs 1999; 24 (5): 192-6, 200.

14. Song LY, Biegel DE, Miligan SE. Predictors of depressive symptomatology among lower social class caregivers of persons with chronic mental illness. Community Ment Health J 1997; 33 (4): 269-286.

15. Shankar R, Rao K. From burden to empowerment: the journey of family caregivers in India. In: Sartorius N, Leff J, Lopez-Ibor JJ, Okasha A (eds). Families and men-tal disorders: from burden to empowerment. West Sussex, England: John Wiley and Sons Ltd; 2005. p. 259-289.


147

16. Kuipers E, Bebbington PE. Research on burden and coping strategies in families of people with mental disorders: problems and perspectives. In: Sartorius N, Leff J, Lopez-Ibor JJ, Okasha A (eds). Families and mental disorders: from burden to em-powerment. West Sussex, England: John Wiley and Sons Ltd; 2005. p. 216-234.

17. Leff J. Families of people with major depression. In: Sartorius N, Leff J, Lopez-Ibor JJ, Okasha A (eds). Families and mental disorders: from burden to empower-ment. West Sussex, England: John Wiley and Sons Ltd; 2005. p.55-68.

18. Robinson KM. Predictors of burden among wife caregivers. Sch Inq Nurs Pract 1990; 4 (3): 189-203.

19. Draganić-Gajić S, Lečić-Toševski D, Čalovska-Hercog N, Nagulić D, Stamenk-ović-Rudić B, Dimić S. Disfunkcionalnost bračnog odnosa i karakteristike ličnosti partnera. Med Pregl 2005; 58, (3-4): 175-179.

20. Coyne JC. Depression and the response of others. J Abnorm Psychol 1976; 85: 186-193.

21. Jacob M, Frank E, Kupfer DJ, Carpenter LL. Recurrent depression: an assessment of family burden and family attitudes. J Clin Psychiatry 1987; 48: 395-400.

22. Vukov-Goldner M. Porodica u krizi. Beograd, Zagreb: Medicinska knjiga; 1988. 23. Butzlaff RL, Hooley JM. Expressed emotion and psychiatric relapse: a meta-

analysis. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 547-552. 24. Holley JM, Campbell C. Control and controllability: beliefs and behavior in high

and low expressed emotion relatives. Psychol Med 2002; 32: 1091-1099. 25. Marmostein NR, Malone SM, Iacono WG. Psychiatric disorders among offspring

of depressed mothers: association with paternal psychopathology. Am J Psychiatry 2004; 161 (9): 1588-1594.

26. Peisah C, Brodaty H, Luscombe G, Anstey KJ. Children of a cohort of depressed patients 25 years later: psychopathology and relationship. J Affect Disord 2004; 82 (3): 385-394.

27. O`Leary KD, Beach SRH. Marital therapy: a viable treatment for depression and marital discord. Am J Psychiatry 1990; 147:183-186.

28. Turner R. Quality of life: experience with sertraline. Int Clin Psychopharmacol 1994; 9(Suppl 3): 27-31.

29. Clark MC, Standard PL. The caregiver story: how the narrative approach informs caregiving burden. Issues Ment health Nurs 1997; 18 (2):87-97.

30. Veltman A, Cameron JI, Stewart DE. The experience of providing care to relatives with chronic mental illness. J Nerv Ment Dis 2002; 190: 108-114.

31. Simon GE, Ludman EJ, Tutty S, Operskalski B, Von Korf M. Telephone psycho-therapy and telephone care management for primary care patients starting antide-pressant treatment: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 292 (8): 935-942.

32. Robinson WD, Geske JA, Prest LA, Barnacle R. Depression treatment in primary care. J Am Board Fam Pract 2005; 18 (2): 79-86.

33. Katzelnick DJ, Simon GE, Pearson SD, Manning WG, Helstad CP, Henk JH, Cole SM, Lin EH, Taylor LH, Kobak KA. Randomized trial of depression management program in hing utilizers of medical care. Arch Fam Med 200; 9 (4): 345-351.

34. Unutzer J, Katon W, Callahan CM, Wiliams JW, Hunkeler E, Hoffing M, Della Penna RD, Noel PH, Lin EH. Arean PA, Hegel MT, Belin TR, Oishi S, Langston C. Collaborative care management of late-life depression in the primary care set-ting: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288 (22): 2836-2845.

35. Luin EH, VonKorff M, Russo J, Katon W, Simon GE, Unutzer J, Bush T, Walker E, Luidman E. Can depression treatment in primary care reduce disability? A step-ped care approach. Arch Fam Med 2000; 9 (10): 1052-1058.

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/149-152/ Čabak B. Lekar opšte medicine u multidisciplinarnom pristupu

149

UDK: 613 / 614

LEKAR OPŠTE MEDICINE U MULTIDISCIPLINARNOM PRISTUPU

Bogdanka Čabak

Dom zdravlja „Zvezdara“, Beograd

Apstrakt: Lekar opšte medicine se, u svim zdravstvenim sistemima, prvi sreće sa paci-jentom i njegovim problemima. S obzirom na značajan porast hroničnih poremećaja zdravlja poslednjih godina, novi zahtevi u pogledu znanja i veština se nameću lekarima, i ostalima koji rade u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Novonastale prilike i okolnosti zahtevaju veću i adekvat-niju saradnju među ustanovama i organizacijama zajednice u cilju stvaranja stručnije i sveo-buhvatnije zaštite pacijenata. SZO je u februaru 2005. godine izdala saopštenje u kome ukazu-je na veliki porast broja osoba sa hroničnim problemima, i predlaže promene u zdravstvenim sistemima koje se odnose na postavljanje pacijenata u centar zdravstvene zaštite, izgradnju partnerskih odnosa unutar sistema, poboljšanje kvaliteta rada i uvođenje novih komunikacio-nih i informacionih tehnologija, odnosno, unapređenje javnog zdravlja u najširem smislu. Pre-poručene ciljeve nije moguće izvesti bez kontinuirane edukacije zaposlenih u primarnoj zdrav-stvenoj zaštiti.

Ključne reči: sveobuhvatna primarna zdravstvena zaštita, multidisciplinarni pristup,

kontinuirana edukacija


150

UVOD Lekar opšte medicine je u svim zdravstvenim sistemima osoba koja

se prva sreće sa pacijentom i njegovim problemima. Oblasti delovanja lekara opšte medicine su odgovarajuća komunikacija u uspostavljanju odnosa sa pacijentom, prepoznavanje i zbrinjavanje urgentnih stanja, telesnih i mental-nih hroničnih oboljenja, primena odgovarajućih dijagnostičkih i terapijskih procedura, vođenje dokumentacije, kao i rad u oblasti prevencije. U svako-dnevnoj praksi lekar opšte medicine se suočava sa zahtevima ne samo da re-šava neposredne zdravstvene probleme svojih pacijenata, već i da se aktivno uključuje u rešavanje svih sa zdravljem povezanih problema. Očigledna po-vezanost psihofizičkog zdravlja i načina života, kao i uticaj porodičnog i profesionalnog okruženja i sredine u najširem smislu stalno su prisutne i ak-tuelne teme u radu primarne zdravstvene zaštite.

Obaveze lekara opšte medicine Pacijenti sa problemima mentalnog zdravlja, akutnim i hroničnim,

najčešće se prvo obraćaju svom lekaru opšte medicine. Obaveze lekara opšte medicine su prepoznavanje simptoma mentalnih poremećaja, problema i si-tuacija koji ih izazivaju, povećavaju i komplikuju, i sagledavanje promena u funkcionisanju ličnosti koje su povezane sa navedenim poremećajima. U ovim okvirima, neposredni cilj je zbrinjavanje pacijenta do pristupa sekun-darnom nivou, odnosno, neuropsihijatrijskoj službi.

Potreba za ostvarivanjem sveobuhvatne zaštite nameće i nove zahte-ve lekarima opšte medicine, razvijanje novih znanja i veština koje omoguća-vaju delotvornije suočavanje sa sve složenijim problemima. U praksi se opa-ža čitav niz primera i višestruko složenih situacija u kojima se prepoznaje da su mogućnosti lekara primarne zdravstvene zaštite ograničene, a potreba da se reaguje alarmantna. Iskustvo pokazuje da problem pacijenta sa prethodnim depresivnim epizodama koji ostaje bez posla, bez ikakvih prihoda, prekida socijalne kontakte i ne izlazi iz kuće, nije moguće rešiti isključivo u ordinaci-ji opšte medicine. Za rešavanje navedenog i sličnih problema neophodno je uključiti više stručnjaka različitih profila i, što je takođe veoma važno, usta-nove i pojedince iz lokalne zajednice koji bi mogli delovati u podržavajućem smislu. Dosadašnja praksa u našoj zemlji poznaje multidisciplinarni pristup, odnosno, timski rad na zbrinjavanju različitih poremećaja zdravlja. Međutim, novonastale prilike i okolnosti zahtevaju adekvatniju i čvršću saradnju među ustanovama i organizacijama zajednice, u cilju stručnije i sveobuhvatnije zaštite pacijenata.

Porast broja osoba sa hroničnim poremećajima Poslednjih godina je u primarnoj zdravstvenoj zaštiti primećeno po-

većavanje broja hroničnih poremećaja zdravlja u odnosu na akutne. Ta ten-dencija je primetna i u drugim zemljama i postaje značajan svetski problem. Svetska zdravstvena organizacija je u februaru 2005. godine izdala saopšte-


151

nje u kome ukazuje na veliki porast broja osoba sa hroničnim problemima i predlaže sledeće promene u zdravstvenim sistemima u cilju postizanja sveo-buhvatnije zaštite pacijenata (1):

1. Postavljanje pacijenta u centar sistema zdravstvene zaštite • poželjna i delotvorna komunikacija • podrška zdravim načinima života • podrška preuzimanju aktivnijeg stava prema svom zdravlju • podrška preuzimanju odgovornosti za svoje zdravlje

2. Partnerstvo • izgrađivanje partnerskog odnosa sa pacijentom • izgrađivanje partnerskih odnosa sa ostalim pomagačima • izgrađivanje partnerstva sa zajednicom

3. Poboljšanje kvaliteta • formiranje odgovarajuće dokumentacije o uslugama • prilagođavanja na promene i usvajanje novina • primenjivanje proverenih preporuka u praksi

4. Informacione i komunikacione tehnologije • prikupljanje potrebnih podataka o pacijentima i njihovo ko-

rišćenje • upotreba kompjuterske tehnologije • komuniciranje sa partnerima

5. Unapređenje javnog zdravlja • obezbeđivanje zdravstvene zaštite za celokupnu populaciju • sistemsko mišljenje • obezbeđivanje kontinuirane zdravstvene zaštite • obezbeđivanje koordinacije sistema od strane primarne

zdravstvene zaštite Koordinacija sistema zdravstvene zaštite Primena navedenih preporuka, razvijanje odgovarajućih sposobnosti i

veština omogućavaju povezivanje svih zainteresovanih u cilju zajedničkog zbrinjavanja zdravstvenih i sa zdravljem povezanih problema, naročito u slu-čajevima hroničnih bolesnika. Bez saradnje i partnerstva lekar opšte medici-ne, sam u svojoj ordinaciji, postaje bespomoćan i, uz svu dobru želju i volju, nema šanse da pomogne pacijentu. Postavljanje lekara primarne zdravstvene zaštite u centar u smislu koordinacije sistemom svih službi koje se brinu o pacijentu je veliki zahtev, čije ispunjenje podrazumeva promene koje se od-nose na više aspekata rada. Ostvarenje sveobuhvatne zaštite nameće nove zahteve, upućene koliko lekarima iz primarne zdravstvene zaštite, toliko i organizaciji njihovog posla, sadržaju rada i kontekstu u kome se radi.


152

Kontinuirana edukacija Kontinuirane edukacije iz različitih oblasti delovanja i interesovanja

primarne zdravstvene zaštite su velika podrška. Kontinuirana edukacija lekara primarne zdravstvene zaštite za tret-

man pacijenata sa problemima mentalnog zdravlja je primer edukacije koja ispunjava očekivanja i potrebe lekara opšte medicine. U organizaciji Instituta za mentalno zdravlje iz Beograda, Srpskog lekarskog društva, Kantonalnog zavoda za zaštitu zdravlja iz Sarajeva, Instituta za javno zdravstvo iz Saraje-va i Norveškog lekarskog društva realizovana je edukacija koja je pružila lekarima opšte medicine neophodna znanja iz oblasti preveniranja, dijagnos-tikovanja i lečenja najčešćih poremećaja mentalnog zdravlja. Tokom realiza-cije programa razmotreni su najnoviji stavovi i procedure u zbrinjavanju pa-cijenata, kao i načini povezivanja i saradnje sa neuropsihijatrijskim ustano-vama. Edukacija se sprovodi već tri godine u Beogradu i Sarajevu, obuhvata predstavnike svih domova zdravlja na teritorijama ova dva grada. S obzirom na kontinuitet edukacije, omogućen je stalni priliv informacija i novina iz oblasti kojima se bavi lekar u primarnoj zaštiti. Značajno je da je program edukacije koncipiran na osnovu zahteva i interesovanja učesnika, lekara opš-te medicine. Uvažavanje najčešćih problema, dilema i nesnalaženja u odnosu na mentalne poremećaje pacijenata u svakodnevnoj praksi, a uz aktivno učešće lekara u kreiranju programa, doprinelo je da se realizuje edukacija koja odgovara realnim potrebama i koja pomaže u rešavanju svakodnevnih, konkretnih problema. Napominjem da je tokom navedene edukacije sprove-deno istraživanje o prisutnosti posledica stresa na poslu kod lekara opšte me-dicine, prvo istraživanje te teme u našoj zemlji. Ispitivani su sarajevski, nor-veški i beogradski lekari. Ustanovljeno je da je kod beogradskih lekara ste-pen iscrpljenosti bio najveći (2).

ZAKLJUČAK S obzirom na nove preporuke i smernice za funkcionisanje zdrav-

stvene zaštite, i imajući u vidu sve pomenute obaveze lekara opšte medicine, naročito obavezu koordinisanja multidisciplinarnog tima za zbrinjavanje pa-cijenata, kontinuirane edukacije su uslov efikasnog funkcionisanja na nivou primarne zdravstvene zaštite. Spomenuti primer dobre prakse u realizovanju edukacije je pokazao da je saradnja među lekarima različitih profila podsti-cajna i korisna za lekare, a neophodna za dobrobit pacijenata.

Psych. Today, Suppl. /2005/37/1/153-157/ Cabak B. General practitioner in the multidisciplinary approach

153

UDK: 613 / 614

GENERAL PRACTITIONER IN THE MULTIDISCIPLINARY APPROACH

Bogdanka Cabak

Health center “Zvezdara”, Belgrade

Abstract: In all health care systems, general practitioners are the first to encounter the

patients and their problems. In view of the significant increase of chronic health problems in recent years, the physicians and other primary health care workers are faced with new de-mands regarding their knowledge and skills. Newly created conditions and circumstances call for a closer and more adequate cooperation between the institutions and organizations in the community, in order to provide for a more professional and comprehensive care of the pa-tients. In February 2005, WHO has issued a declaration pointing to the growing number of persons with chronic problems, and suggesting changes of health care systems, that would make patients the center of health care, build partnership within the system, improve the qual-ity of work and introduce new communication and information technology, that is, improve public health on the whole. These recommendations are impossible to follow without continu-ous education of primary health care workers.

Key words: Comprehensive primary health care, multidisciplinary approach, continu-

ous education


154

INTRODUCTION In all health care systems, a general practitioner is the first person to

encounter the patients and their problems. The scope of activities of general practitioners includes adequate communication in establishing relationship with the patient, recognition and treatment of urgent conditions and chronic somatic and mental illnesses, application of adequate diagnostic and thera-peutic procedures, maintaining medical records, as well as preventive work. In everyday practice, the general practitioner faces not only with the de-mands of solving the patients’ immediate health problems, but also of active involvement in solving all health-related problems. Evident correlation be-tween the psychophysical health and the way of life, as well as the influence of familial and professional surroundings and environment in the broader sense, are constantly present and current issues in primary health care.

Responsibilities of general practitioners The patients suffering from mental health problems, both acute and

chronic, usually consult with their general practitioner first. One of the re-sponsibilities of a general practitioner is to recognize the symptoms of men-tal disorders, problems and situations that cause, enhance and complicate them, and to identify the changes in personality functioning related to the disorders. Within these boundaries, the immediate objective is care of the patient before his/her referral to the secondary level, i.e. neuropsychiatric services.

The need for provision of comprehensive care imposes new demands on general practitioners, acquisition of knowledge and development of new skills which make possible for more efficient handling of increasingly com-plex problems. In practice, we are witness to a whole series of examples and highly complex situations which clearly show how limited the GP’s capabili-ties are, and call for urgent action. Experience shows that problems such as the problem of a patient with a history of depressive episodes, who has lost his job and is left without income, evades social contacts and does not leave the house, cannot be solved in the general practitioner’s office alone. The solution to this and similar problems has to involve a number of profession-als of different profiles and, also very important, institutions and individuals in the local community who could offer their support. The practice in our country up to now is familiar with the multidiscipinary approach, i.e. team work on the treatment of different health problems. However, newly created conditions and circumstances call for a more adequate and direct cooperation between the institutions and organizations in the community, in order to pro-vide the comprehensive and more professional care of the patients.

Increase of chronic health problems In recent years, primary health care has recorded an increase of the

number of chronic health problems as compared with the acute ones. The


155

same tendency is evident in other countries as well, and it is becoming a se-rious problem worldwide. In February 2005, the World Health Organization issued a declaration pointing to the rapid increase of chronic conditions and suggesting the following changes in the health care systems with the aim to provide more comprehensive care of the patients (1):

1. Placing the patient in the focus of health care system

• recommended and effective communication • support to healthy ways of life • support to adopting a more active attitude towards one’s

health • support to taking responsibility for one’s own health

2. Partnership • building partnership with the patient • building partnership with the other helpers • building partnership with the community

3. Quality improvement • creating adequate documentation of the services • adjustment to changes and adoption of novelties • applying the approved recommendations in practice

4. Information and communication technology • collection and use of necessary information regarding the

patients • use of computer technology • communication with the partners

5. Promotion of public health care • provision of health care for the entire population • systemic viewpoint • provision of continuity in health care • provision of system coordination by the primary health care

Coordination of the mental health care system By following the above recommendations and developing adequate

skills and abilities, all parties involved will be allied in joint treatment of the health and health-related problems, especially in cases of chronic patients. Without cooperation and partnership, on his own, the general practitioner is powerless and, in spite of good will, unable to help the patients. Placing gen-eral practitioners in the center, with the task to coordinate the system of all services involved in taking care of the patients, is a high demand that re-quires changes in various aspects of the work. Comprehensive care imposes new demands, both on the primary health care physicians, and on the organi-zation of their work, the work itself and its context.


156

Continuous education Continuous education in different fields of action and interest of the

primary health care could be a strong support. Continuous education of primary health care physicians for the

treatment of patients with mental health problems is an example of education that fulfills the needs and expectations of general practitioners. The training course organized by the Belgrade Institute of Mental Health, Serbian Medi-cal Association, Cantonal Institute of Health Care, Sarajevo, the Institute of Public Health, Sarajevo and the Norwegian Medical Association, has pro-vided the GP’s with the necessary knowledge in the field of prevention, di-agnostics and treatment of the most common mental health disorders. The latest advances and procedures in patient care, as well as the ways of con-necting and cooperating with neuropsychiatric institutions, were addressed during the course. The training courses have been organized in Belgrade and Sarajevo for the last three years, and they include representatives of all health care centers in the territory of the two cities. The continuity of education makes possible for a constant flow of information and innovations in the fields of interest for the primary health care physicians. The fact that the training program is based on the demands and interests of the participants, general practitioners, has proved to be of utmost importance. Focus on the most frequent problems, dilemmas and difficulties in everyday practice re-garding mental health disorders of the patients, as well as active participation of the doctors in creating the program, contributed to the creation of a train-ing course that meets genuine needs and helps solving actual, everyday prob-lems. I would also like to add that a research was conducted within the train-ing course, on the presence of job-related stress and its consequences in gen-eral practitioners, which was the first in our country to deal with this prob-lem. The research included physicians from Sarajevo, Norway and Belgrade, and it was established that the level of exhaustion was the highest in Bel-grade physicians (2).

CONCLUSION Considering the new recommendations and guidelines regarding

health care, and having in mind the responsibilities of general practitioners, especially their duty to coordinate the multi-disciplinary team taking care of patients, we believe that continuous education is a precondition for efficient functioning on the primary health care level. The example of good practice as seen in the organization of the training course we mentioned earlier, has demonstrated that the cooperation between MDs of different profiles is highly motivating and useful for the physicians, and crucial for the benefit of their patients.


157

_______________________

Prim. dr Bogdanka ČABAK, specijalista opšte medicine, Dom zdravlja „Zvezdara“, Beograd Prim. Bogdanka CABAK, MD, Health Center “Zvezdara”, Belgrade

E-mail address: [email protected] References 1. WHO. Preparing the Health Care Workforce for the 21st Cen-

tury: The Challenge of Chronic Conditions, 27.02.2005. London 2. Lecic Tosevski, D., Dimic, S., Pejuskovic, B., Tanovic-Mikulec,

E., Hoftvedt, B. (2004). Burnout syndrome among primary care physicians – a need for prevention. WPA International Congress – Treatment in Psychiatry: An Update. Florence, 10-13 Novem-ber 2004. Abstracts. World Psychiatry, Supplementum, 3, 1, 83.

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/159-172/ Trbić V, Stanković Z. Akcija protiv alkohola u funkciji zaštite javnog zdravlja

159

UDK: 613.81

AKCIJA PROTIV ALKOHOLA U FUNKCIJI ZAŠTITE JAVNOG ZDRAVLJA

Vera Trbić, Zoran Stanković

Blok za bolesti zavisnosti,


Apstrakt: Alkohol je najraširenija i, još značajnije, legalizovana droga. Vlade pojedinih zemalja Evropske Unije (EU) donele su nacionalne programe prevencije i suzbijanja štetne upotrebe alkohola. Navedeni su parametri važni za definisanje nacio-nalnog programa u vezi sa alkoholom i dat primer Italije kao nama bliske zemlje. Izneti su skorašnji podaci o proizvodnji i prodaji alkohola u Republici Srbiji, kao i zakonski akti koji regulišu njegovu prodaju i konzumaciju koja bi mogla da ugrozi bezbednost saobraćaja. Navedene su efikasne i ekonomski isplative skrining metode i kratke inter-vencije za primenu u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Naglašava se neophodnost postoja-nja nacionalnog programa u našoj sredini, koji bi obuhvatio multiple aspekte: regulaciju proizvodnje, prodaje i reklamiranja alkohola; rano suzbijanje štetnog pijenja, kao i sara-dnju vlade i njenih ministarstava sa socijalnim, zdravstvenim, školskim, sudskim i dru-gim sistemima.

Ključne reči: alkoholizam, štetna upotreba, nacionalna politika, zakonska regu-lativa, skrining, rane intervencije


160

Stručnjaci koji se bave javnim zdravljem u zemljama Evrop-ske Unije složili su se da pitanja vezana za alkohol moraju zauzeti prioritetno mesto (1).

Mere koje vlade različitih zemalja preduzimaju u borbi sa problemima izazvanim alkoholom veoma su različite. Francusko Ud-ruženje za javno zdravlje prikupilo je informacije o akcijama koje su preduzele vlade, nevladine organizacije i industrijski sektor u više zemalja Evropske Unije (1), na osnovu kojih je zaključeno da su za formulisanje nacionalnog programa za rešavanje problema vezanih za alkohol relevantni sledeći podaci o državi i njenom stanovništvu:

populacija (izražena brojem stanovnika) geografski podaci (odnosi se na broj administrativnih je-

dinica države) valuta nacionalni dohodak po glavi stanovnika očekivana dužina života (po polu) stopa mortaliteta

Da bi se sačinio nacionalni program za rešavanje problema vezanih za alkohol, neophodni su podaci o njegovoj proizvodnji, pot-rošnji i smrtnosti koju izaziva.

Produkcija alkohola po godinama predstavljena je proizvod-njom žestokih pića (izraženom u litrima čistog alkohola), vina i piva (izraženom u hektolitrima).Vrednosti se porede sa opštim svetskim trendovima za dati period.

Potrošnja pojedinih vrsta pića, (vina, piva i žestokih pića) se izražava u litrima po glavi stanovnika, kao i ukupnom potrošnjom čistog alkohola.

Per capita vrednosti (potrošnja po glavi stanovnika) proizla-ze iz podataka o prodaji alkohola i odnose se na prosečnu količinu koju popije jedna osoba u određenom vremenskom periodu. To predstavlja veoma kompleksnu računicu, s obzirom da per capita statistika ne uključuje ilegalnu proizvodnju i proizvodnju u domaćin-stvima, uvoz na koji nije plaćena taksa, kupovinu alkohola u besca-rinskim zonama i sl (2). Osim toga, istraživači podrazumevaju da će sav prodati alkohol te iste godine biti i popijen, što ne mora da bude slučaj.

Zbog toga je formulisan termin „vidljiva potrošnja alkohola“ (2) izražena u količini čistog alkohola; njena vrednost se dobija kada se podaci o prodatoj količini pojedinih vrsta pića pomnože faktorom konverzije (0.045 za pivo; 0.129 za vino i 0.414 za žestoka pića), a potom se dobijene vrednosti za sve vrste saberu. Ukupni zbir se tada podeli sa brojem stanovnika oba pola starosti iznad četrnaest godina,


161

što daje vidljivu per capita potrošnju, izraženu u količini čistog al-kohola. Vidljiva potrošnja u evropskim zemljama se izražava u lit-rima, u SAD u galonima.

Potrošnja alkohola po starosnim grupama: praćenjem razvo-ja tokom proteklih godina zapaža se da potrošnja opada od kako je EU uvela regulaciju procenta alkohola u pojedinim vrstama pića.

Smrtnost povezana sa konzumacijom alkohola po godinama. Podaci o smrtnosti (mortalitetu) predstavljaju koristan izvor za pra-ćenje štetnog dejstva alkohola na zdravlje stanovništva, za određiva-nje efekata preventivnih mera i lečenja. Sledeći podaci su od naročite važnosti:

ukupan broj umrlih po godinama broj umrlih u saobraćajnim udesima broj umrlih od ciroze jetre broj umrlih sa dijagnozom alkoholnih psihoza broj umrlih sa dijagnozom alkoholizma

Zabrinjava i opominje podatak da je oko 45% saobraćajnih udesa sa smrtnim ishodom povezano sa alkoholom (3) i da su među prouzrokovačima udesa najzastupljeniji mladi vozači muškog pola.

Smrtnost od ciroze jetre predstavlja takođe važan pokazatelj, i sve do dezintegracije Jugoslavije je navođen kao skoro jedini vali-dan, mada indirektan, pokazatelj alkoholnog mortaliteta (4). Stopa smrtnosti varira u različitim zemljama: u SAD je 1992. godine smrt-nost od ciroze alkoholnog porekla bila na jedanaestom mestu vode-ćih uzroka smrti, dok se u zemljama Evropske Zajednice kretala od visokih vrednosti u Mađarskoj (54.8), do veoma niske u Irskoj (2.9) (5).

Broj umrlih sa dijagnozom alkoholizma i alkoholnih psihoza zavisi od sistema kodiranja, tj. da li on dozvoljava da se kao uzrok smrti navede samo jedna dijagnoza, što umanjuje stopu alkoholnog mortaliteta. Veliki broj smrti povezanih sa alkoholom čak se i ne pri-javljuje („skrivena populacija“) (1).

Cena zloupotrebe alkohola: Radi se o složenoj ekonomskoj analizi; neposredan finansijski efekat smanjenja potrošnje alkohola nije ubedljiv argument sa ekonomske tačke. Njegovoj vrednosti treba dodati troškove lečenja alkoholizma i poremećaja vezanih za alko-hol, troškove saobraćajnih udesa, socijalne troškove u industriji, troš-kove socijalne zaštite, kriminala, troškove prevencije, istraživanja i dr.

Ograničenje potrošnje alkohola. Proizvodnja i distribucija alkohola trebalo bi da podležu zakonskim propisima, a uvoz i izvoz da budu kontrolisani. Treba zabraniti prodaju alkohola u blizini škola ili sportskih objekata; vreme prodaje treba ograničiti i obavezati vla-


162

snike objekata u kojima se prodaje alkohol da prodaju i bezalkoholna pića.

Od velikog je značaja određivanje donje starosne granice za konzumaciju na javnom mestu i kupovinu alkohola. Analiza pedese-tak istraživanja sprovedenih tokom osamdesetih godina u SAD pot-vrđuje da je podizanje donje starosne granice za dozvoljeno pijenje na 21 godinu značajno umanjilo pijenje i probleme mladih, u prvom redu broj saobraćajnih udesa koje oni izazivaju (6).

Taksa na alkohol u obliku fiksnog procenta, fiksne kamate po litru pića, ili litru čistog alkohola reguliše prodaju, te štiti i kupca i državu.

Alkohol i vožnja. Parametri koji su važni za bezbednost u sa-obraćaju su:

• dozvoljena koncentracija alkohola u krvi • dozvoljena koncentracija za lica koja imaju dozvolu za

vožnju manje od dve godine • dozvoljena koncentracija za vozače teških vozila ili vozače

autobusa • dozvoljena koncentracija za osobe mlađe od dvadeset go-

dina • regulisanje testiranja vozača i određivanje instrumenta koji

se koristi u određivanju koncentracije alkohola u krvi (BAC), putem analize izdahnutog vazduha na licu mesta

Kazne za vožnju pod dejstvom alkohola kreću se od oduzi-manja dozvole (usklađivanje vremena suspenzije sa nivoom alkohola u krvi), do zatvorske kazne u slučaju težih, ili fatalnih saobraćajnih nesreća. Predlažu se kazne koje postepeno povećavaju težinu; česte provere uz lakše kazne su se pokazale kao efikasne u cilju smanjiva-nja pijenja.

Regulisanje reklamiranja alkoholnih pića može se vršiti po-moću zakona o radiodifuziji i poštovanja običaja koji određuju učes-talost i način reklamiranja. Ograničenje u reklamiranju piva, vina i žestokih pića za medije generalno je regulisano običajnim pravom; samo su radio i televizijske reklame zakonski regulisane. Nije doz-voljena prezentacija alkohola u vezi sa decom, mladima, vožnjom i sportom. Takođe se smatra nelegalnim eksplicitno podsticanje upot-rebe i zloupotrebe alkohola.

Mere za prevenciju zloupotrebe alkohola trebalo bi da obuh-vate politiku vlade uključujući više ministarstva (rada i socijalne po-litike, zdravlja, obrazovanja i kulture), nevladine organizacije, ali i proizvođače alkohola. Treba imati u vidu da se oni po prirodi stvari


163

ne bave prevencijom; naprotiv, aktivno se zalažu za reklamiranje alkoholnih pića!

Primer Nacionalnog programa Italije (1) Autori su se opredelili za model Nacionalnog programa bor-

be protiv alkohola koji sprovodi Italija, ne samo zbog geografske blizine sa našom zemljom, već i sličnosti mentaliteta i kontekstual-nih faktora.

Populacija u 1996: 57.4 miliona stanovnika Geografski podaci: 20 regiona Valuta: evro Nacionalni dohodak u 1997: 17.276.000 evra Očekivana dužina života: muškarci 74.9; žene 81.3 godine Mortalitet 1997: 963.58 umrlih na 100.000 stanovnika

Tabela l. Proizvodnja alkoholnih pića po godinama

1980 1992 1995 1996 1997 Žestok pića (l) 1.000.000 890.000 689.000 Vino (hl) 83.950.000 66.686.000 58.713.000 54.370.000 55.600.000 Pivo (hl) 8.569.000 12.161.000 11.990 11.117.000 11.455.000

Tabela 2. Potrošnja u opštoj populaciji

1975 1990 1995 1996 Vino (litar/osoba) 103.9 62.5 56.2 54.3 Pivo (litar/osoba) 12.8 25.1 25.4 24.0 Žestoka pića (litar čistog alkohola/osoba) 1.8 1.0 0.8 0.7 Ukupno (litar čistog alkohola/osoba) 12.76 9.2 8.5 8.1 Tabela 3. Potrošnja po starosnim grupama litri čistog alkohola

1975 1990 1995 1996

11 – 15 godina 0.13 0.09 0.08 0.07 15 – 25 godina 1.89 1.27 1.15 1.10 25 – 65 godina 8.64 5.96 5.39 5.17 65 i više godina 1.90 1.28 1.16 1.12 Tabela 4. Broj umrlih povezan sa konzumiranjem alkohola

1970 1990 1995 1996 1997 broj umrlih 27.200 17.100 14.800 14.300 14.050


164

Tabela 5. Troškovi povezani sa zloupotrebom alkohola

Vrste troškova u 1994 u milionima € % Ukupno 5.948 100 Lečenje 1.215 20.4 Morbiditet 1.796 30.2 Mortalitet 827 13.9 Saobraćajni udesi, sudski troškovi 1740 29.3 Morbiditet žrtava 113 1.9 Mortalitet žrtava 258 4.3

Ograničenje potrošnje. Prodaju i potrošnju alkohola regulišu

zakon donet 1930. godine i zakon iz 1991. godine koji se odnosi na reviziju. Oni predviđaju:

obavezne dozvole za proizvodnju i distribuciju koje do-nosi opština određuju na kojim će se lokacijama služiti alkoholna, bezalkoholna pića i hrana; regulacija je strikt-na, broj dozvola se za određeni period ograničava;

zabranjeno je služenje pića koja sadrže više od 21% al-kohola, ili uopšte alkoholnih pića, na mestima gde se okupljaju mladi;

broj dozvola određuje Regionalni Savet fiksno, u odre-đenom vremenskom periodu;

dozvoljeni uzrast za pijenje na javnom mestu je 16 godi-na;

dozvoljeni uzrast za kupovinu alkohola je 16 godina; vreme prodaje nije ograničeno.

Poreska politika je regulisana Uredbom iz 1995. i odnosi se na poreze, proizvodnju i potrošnju; sadrži administrativne i kaznene odredbe.

Alkohol i vožnja su regulisani Ukazom Predsednika Repub-like iz 1992. Izvršni Ukaz iz 1988. godine ograničava alkoholemiju na 0.8‰ i specifikuje način provere. Vozač sa 0.8‰ i više, kažnjava se sa mesec dana zatvora i kaznom od 259.16 evra. Vozačka dozvola može se oduzeti na petnaest dana do tri meseca. Budžet za borbu protiv alkohola u saobraćaju u 1996. godine je bio 564.000 evra.

Reklamiranje alkoholnih pića. Italija je uskladila regulaciju reklamiranja alkoholnih pića sa Evropskom Unijom; zakon iz 1991. godine je u skladu sa Strazburškom konvencijom iz 1989. On defini-še da u reklamama na nacionalnoj televiziji nije dozvoljeno:

da mladi budu ciljna populacija povezivanje alkohola i vožnje, alkohola i fizičkih vežbi,

alkohola i seksualnih aktivnosti


165

nagoveštavati da alkohol ima pozitivna dejstva ohrabrivati preteranu potrošnju alkohola, i povezivati dobar kvalitet pića sa visokim procentom al-

kohola Dodatnim propisima je regulisano reklamiranje duvana i al-

kohola na televiziji i zabranjeno je da proizvođači alkohola sponzori-šu radio i TV programe.

Za ostale medije zakoni su bazirani na dobrovoljnosti. Oni preporučuju da ne treba ohrabrivati ekscesivnu potrošnju, uticati na mlade, povezivati alkohol sa vožnjom, itd.

Vladina politika. Borba protiv alkoholizma je deo aktivnosti Odeljenja za prevenciju Ministarstva zdravlja, sa posebnim odelje-njem koje upravlja akcijama i koordiniraih u vezi sa prevencijom, lečenjem, rehabilitacijiom i epidemiološkim praćenjem na polju al-koholne zavisnosti.

Zakon iz 1990. godine br. 162 je revizija zakona iz 1975. go-dine br. 685 o drogama i psihoaktivnim supstancama, prevenciji, le-čenju i rehabilitaciji. Zakon o drogama i psihoaktivnim supstancama iz 1990. godine je kreirala Centralna služba za zavisnost od alkohola i druge droge, koja izveštava Ministarstvo zdravlja i određuje odgo-vornost Ministarstva prosvete za koordinaciju prevencije i edukacije na nacionalnom nivou.

U odnosu na lečenje, ukaz Ministarstva zdravlja iz 1993. pre-poručuje da zdravstvene službe na svakoj opštini doprinose preven-ciji i lečenju alkoholizma, oslanjajući se na medicinski, socijalni i psihološki aspekt.

Nevladine organizacije: Kao primer se navodi neprofitna or-ganizacija „Osservatorio Permanente sui Giovani e Alcool“, usta-novljena nezavisno od Ministarstva zdravlja; izdržava se sa 50% iz privatnih izvora (industrija) i 50% iz javnih prihoda. Njeni ciljevi su:

prikupljanje informacija o ponašanju mladih ljudi u vezi sa alkoholom

promocija umerene upotrebe prevencija ekscesivne upotrebe, naročito među mladim

ljudima unapređenje propisa vezanih za alkohol i istraživanja

Među mladim ljudima je primenjena nacionalna kampanja u saradnji Ministarstva zdravlja i Evropske Komisije. Kampanja pred-stavlja eksperimentalni model zasnovan na delovanju lokalnih zajed-nica, sa ciljem podizanja svesti mladih o rizicima konzumacije alko-hola.


166

Relevantni podaci koje posedujemo o Republici Srbiji: Popis iz 2002. godine: - Broj stanovnika iznad četrnaest godina: 6.321.231 - Muški pol: 3.041.667 - Ženski pol: 3.279.564

Tabela 6. Proizvodnja alkoholnih pića u Republici Srbiji u 2003. u hl

Vino 631.248 Pivo 5.495.755 Rakija 56.000 Ostala žestoka pića: -

Prirodna žestoka pića od grožđa 78.199 Likeri 16.760 Brendi 14.585 Ostala veštačka alkoholna pića 28.067

Tabela 7. Promet alkoholnih pića u ugostiteljskim objektima u Re-publici Srbiji u hiljadama litara

1990 2000 Vino 9.957 2.562 Pivo 83.550 20.734 Rakija 3.300 1.162 Ostala žestoka pića 3.393 1.215

Tabela 8. Prodaja na malo alkoholnih pića u Republici Srbiji 1966 1990 2000 Vino 14.086 49.763 39.383 Pivo 46.960 198.698 250.694 Rakija 6.766 20.579 7.342 Ostala žestoka pića 4.051 18.742 6.601

Vidljiva potrošnja alkoholnih pića po glavi stanovnika izra-

žena u litrima za 2000. godinu: - Rakija: 1.35 - Vino: 6.63 - Pivo: 42.9


167

Tabela 9. Broj umrlih zbog mentalnih poremećaja i poremećaja po-našanja uzrokovanih drogom u 2003. godini u Republici Srbiji

Ukupno Muškarci Žene Ukupno umrlih 103.946 53.104 50.842 Stradalih u saobraćaju (V01-V99) 532 410 122 F10 314 284 30 F11 3 2 1 F13 1 1 - F15 1 - 1 F16 1 1 - F19 1 1 - K70 319 288 31

Zakonski propisi - Zakon o zabrani prodaje alkohola i cigareta maloletnim

licima (ispod osamnaest godina), donela je Republička skupština Srbije 2003. Predviđa kaznu od 50.000 dinara. Do sada nije podneta nijedna krivična prijava.

- Zakon o bezbednosti saobraćaja (ZOBS) reguliše dozvo-ljenu količinu alkohola u krvi: - za profesionalne vozače 0.00 ‰ - za fizička lica 0.50 ‰ .

Zakon se revidira i obnavlja svake godine. - Zakon o reklamiranju alkoholnih pića u medijima je u

skupštinskoj proceduri. Usmerenost akcija prevashodno na problematično pijenje Akcije protiv alkohola prvenstveno ispoljavaju svoje delova-

nje na problematično, štetno pijenje. Po podacima NIAAA-e iz 2003. godine (7) 30% učenika srednjih škola izveštava o „nekontrolisanom pijenju“ (pet i više pića u jednoj prilici u poslednjih petnaest dana). Ovakav način pijenja u doba maloletstva koji još ne predstavlja zavi-snost, rezultira većom stopom smrtnosti nego sve ilegalne droge za-jedno (7).

Najozbiljniji i najčešći problemi povezani sa pijenjem u doba adolescencije su:

pijenje i vožnja; broj fatalnih saobraćajnih udesa poveza-nih sa alkoholom je dva puta veći kod osoba između l6-20 godina u poređenju sa punoletnim osobama (8);

samoubistva; pijenje alkohola u interakciji sa depresijom i stresom doprinosi samoubistvu, trećem vodećem uzro-ku smrti osoba u dobu između 14-25 godina (9);


168

seksualno nasilje (pijenje alkohola nasilne osobe, žrtve ili oboje, povećava verovatnoću seksualnog nasilja muških nad osobama ženskog pola);

seks sa visokim rizikom (pijenje alkohola maloletnih lica povezano je sa mnoštvom seksualnih partnera i odnosima bez korišćenja kondoma). Pored neželjene trudnoće, pos-ledice su i prenosiva seksualna oboljenja, uključujući i HIV/AIDS.

Između ranog početka pijenja i razvoja zavisnosti od alkoho-la postoji snažna povezanost. Kod osoba koje su počele da piju pre petnaeste godine verovatnoća da razviju zavisnost od alkohola u ne-kom periodu svog života povećava se četiri puta u poređenju sa oso-bama koje su počele da piju u dvadesetoj godini ili kasnije (10).

Individualne intervencije treba da budu potkrepljene odgova-rajućom politikom, čime bi se smanjila dostupnost alkohola. Podiza-nje starosne granice za legalno pijenje, sa 18 na 21 godinu u svim državama SAD, spasla je 20.000 života u periodu između 1975. i 2000. godine (8).

Akcije protiv alkohola, bazirane na komunalnim programima čiji je cilj smanje dostupnosti alkohola maloletnim osobama, zasni-vaju se na saradnji lokalnih komunalnih vlasti, škole, porodice, defi-nisanjem lokalnih propisa. Lokalne zajednice koje primenjuju ovak-ve programe imaju manji broj pritvaranja zbog vožnje u napitom stanju kod osoba u dobi između 18 i 20 godina u poređenju sa sused-nim zajednicama koje takve programe ne primenjuju (11).

Skrining alkoholizma i kratke intervencije namenjene le-karima primarne zdravstvene zaštite:

Lekari primarne zdravstvene zaštite mogu značajno da utiču na smanjenje pijenja, naročito kod osoba koje još nisu razvile zavis-nost od alkohola. Kako dolaze u kontakt sa najširom populacijom i nalaze se na „prvoj liniji fronta“, mogućnosti za ostvarenje ovog cilja su znatne. Skrining alkoholizma može biti jednostavna, delotvorna i jeftina metoda čija primena ne zahteva znatno vremensko ulaganje. NIAAA (12) preporučuje kada i kako ih treba primenjivati:


169

Kada? kao deo rutinskog pregleda pre prepisivanja lekova koji su u interakciji sa alkoholom kao odgovor na problem koji bi mogao biti povezan sa

alkoholom Kako?

pitati za količinu i učestalost: značajne vrednosti su više od četrnaest standardnih pića nedeljno za muški i više od sedam za ženski pol; ili više od četiri pića za muški i za ženski pol u toku jednog dana u proteklom mesecu

postaviti pitanja iz CAGE upitnika (13) ispitivati pokazatelje zavisnosti, medicinske posledice,

izmene ponašanja, porodičnu istoriju savet i pomoć: izraziti svoju zabrinutost, dati savet, pro-

ceniti spremnost pacijenta da se menja, dogovarati se o akcionom planu: preporučiti smanjivanje količina i učes-talosti pijenja, ili preporučiti potpunu apstinenciju (u tom slučaju uputiti pacijenta u specijalizovanu ustanovu). Po-tom, organizovati praćenje napredovanja pacijenta.

Rezultati istraživanja u više zemalja pokazuju da uspešnost kratkih intervencija rezultira u smanjenju pijenja alkohola za 30% u roku od dvanaest meseci kod kategorija pacijenata koje zloupotreb-ljavaju alkohol, a kod kojih još nema znakova zavisnosti (14).

ZAKLJUČAK Autori se zalažu za neophodnost donošenja nacionalnog pro-

grama za suzbijanje alkohola u našoj Republici, koji će obuhvatati brojne aspekte regulisanja proizvodnje, potrošnje, reklamiranja, bez-bednost u saobraćaju i mere rane prevencije štetne upotrebe alkoho-la. Smatramo da bi takav program trebalo izdvojiti iz opšteg progra-ma za rešavanje bolesti zavisnosti u celini, s obzirom na mnogo veću zastupljenost problema vezanih za upotrebu alkohola.


170

ANTI-ALCOHOL ACTION IN THE FUNCTION OF PUBLIC HEALTH CARE

Vera Trbic, Zoran Stankovic

Department for Substance Abuse, Institute of Mental Health, Belgrade

Abstract: Alcohol is the most widespread and, even more important, a legal-ized drug. Governments of several European Community (EC) member countries have prepared national programs for prevention and suppression of alcohol abuse. Parameters important for the definition of the national alcohol program are stated, with the example of Italy as a comparison. The article also presents recent statistics on the alcohol production and consumption in the Republic of Serbia, as well as the laws regulating its sale and consumption that could endanger the safety of traffic. Efficient and cost-effective screening methods and short-term intervention to be ap-plied in the primary health care are also discussed. The authors emphasize the need for a national program that would encompass multiple aspects: regulation of produc-tion, sale and advertising of alcohol; early suppression of alcohol abuse, as well as the cooperation of the Government and its Ministries with social, health care, educa-tional and other systems.

Key words: alcoholism, abuse, national policy, legislation, screening, early

interventions.


171

__________________________

Prim. dr Vera TRBIĆ, mr sci, neuropsihijatar, Institut za mentalno zdravlje, Dnevna bolnica za porodičnu terapiju alkoholizma, Beograd

Prim. Vera TRBIC, MD, MA, Neuropsychiatrist, Institute of Mental Health, Day Hospital for Family Therapy of Alcoholism, Belgrade E-mail address: [email protected]

References 1. Overview of National Alcohol Policies in The 15 Countries of

the Eurpean Union, Employment & social affairs, European Commission. (Oct. 1998).

2. Williams GD, Clem DA and Dufour MC. Apparent Per Capita Alcohol Consumptiopn: National State, and regional trends, 1977-92. Survellience Report, No 31. Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, Division of Biometry and Epidemiology, Alcohol Epidemiologic Data System; 1995.

3. Federal Highway Administration, Highway Statistics. Washington, DC: U.S. department of Transportation, 1978-1994.

4. Hudolin Vl: Bolesti ovisnosti. Zagreb: Klinička bolnica „Dr Mla-den Stojanović“;1977.

5. DeBakey SF, Stinson FS, Grant BF and Dufount MC. Liver Ci-rrhosis Mortality in United States, 1970-1992. Survelliance Re-port No 37. Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, Division of Biometry and Epidemiology, Alco-hol Epidemiologic Data System; 1995.

6. Wagenaar AC and Holfder HD. Response to Mulford, Ledolter and Fitzgerald. J. Stud. Alcohol 54 (2):251-252. 1993.

7. Underage Drinking: A Major Public Health Challenge. Alcohol Alert, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism No 59; April 2003.

8. National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA). Traffic Safety Facts 2000: Young Drivers. DOT HS-809-336. Washington, DC: NHTSA, 2001.

9. Windle M, Miller-Tutzauer C and Domenico D. Alcohol use, sui-cidal behavior, and risk activities among adolescents. J. of Rese-arch on Adolescence 2(4): 317-330, 1992.

10. Grant BF and Dawson DA. Age of onset of alcohol use and its as-sociation with DSM-lV alcohol abuse and dependence: Results from the National Longitudinal Alcohol Epidemiologic Survey. Journal of Subst. Abuse 9:103-110, 1997.

11. Wagenaar AC, Murray D, Tommey T. Communities Mobilizing for Change on Alcohol (CMCA): Effects of a randomized trial on arrests and traffic crashes. Addiction 95:209-217, 2000.

12. Helping Patients With Alcohol Problems. A Health Practitioner's Guide. National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism; January 2003.


172

13. Mayfield D, McLeod G, Hall P. The CAGE questionairre, Am J Psychiatry. 131:1121-1123, 1974.

14. Fleming MF, Mundt MP, French MT, Manwell LB, Staauffacher EA. Brief physician advice for problem drinkers: Long-term efficacy and cost-benefit analysis. Alcohol Clin Exp Res. 26 (1):36-43, 2002.

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/173-182/ Jankulov Putnik T, Pušica Tasić J. Edukacija saradnika za rad u zajednici

173

UDK: 613.86 : 374 616.89 : 316.624] : 374

EDUKACIJA SARADNIKA ZA RAD U ZAJEDNICI

Tijana Jankulov Putnik, Jelena Pušica Tasić


Apstrakt: Svakodnevna praksa u oblasti mentalne higijene i socijalne psihijatrije pokazala je potrebu uvođenja edukacije saradnika, kako bi im se pružila mogućnost da unap-rede rad u zajednici. U radu se iznose podaci o stečenim iskustvima u delatnosti Seminara za patronažne sestre i socijalne radnike u Institutu za mentalno zdravlje i sagledava neophodnost procesa razvijanja saradnje stručnjaka različitih profila, kako bi se korisnicima usluga pružila odgovarajuća pomoć i zaštita. Na kraju rada daju se preporuke za unapređenje timskog rada u zajednici kroz edukaciju u području mentalne higijene i socijalne psihijatrije.

Ključne reči: edukacija, zajednica, informacije, mentalno zdravlje, saradnja struč-

njaka, ugroženi pojedinac, mreža, preventiva


174

UVOD Edukacija je vid jačanja svesti o potrebi što većeg integracionog po-

vezivanja na nivou zajednice, što povećava efekat rada u praksi. Cilj edukacije je da se učesnicima seminara, pored znanja koja su

stekli u školama i na fakultetima, pruže i neka dopunska saznanja o delatnos-ti za koju su se stručno osposobili, sa osvrtom na razvoj i promene u oblasti mentalne higijene i socijalne psihijatrije. Ovo je potrebno da bi mogli da unaprede svoj rad u zajednici, odnosno, da prepoznaju potencijalnog korisni-ka pomoći u porodici, preduzeću, školi, društvenoj organizaciji, da spreče razvoj bolesti, da održe stanje remisije (1). Edukacija doprinosi da svi profili budu adekvatno obavešteni o pravima i obavezama, ne samo prema pacijen-tima u bolničkim uslovima, već i prema svim korisnicima pomoći u vanbol-ničkim uslovima. Krajnji rezultat edukacije jeste razvoj i jačanje osećanja sigurnosti pojedinca u društvenoj zajednici, tj. delotvornije pružanje pomoći radi samopomoći, što dovodi do smanjenja troškova lečenja.

Program edukacije Program edukacije je koncipiran tako da ispunjava dva cilja: - dopunjava već stečena znanja svih profila kadrova u zajednici koji

mogu da pomognu u lečenju i rehabilitaciji pacijenata; - pruža neophodne informacije o nekim pitanjima koja su u sferi nji-

hovog interesovanja. Objektivne i sveobuhvatne informacije o socijalnim i medicinskim

problemima, kao i o društvenim zbivanjima, ukazuju na uzroke i posledice određenih pojava, te pomažu u tumačenju i rasvetljavanju problema, što je uslov za njihovo progresivno rešavanje na nivou zajednice. Dobra obavešte-nost, kao i istinite, blagovremene i svestrane informacije bitan su uslov is-pravne angažovanosti i učešća u donošenju odluka prilikom pomaganja i le-čenja.

Seminar doprinosi formiranju zajedničkih stavova o pojedinim poja-vama, bolestima i problemima, što utiče na brže i uspešnije odlučivanje i de-lovanje u praksi.

Jedna od funkcija ove edukacije je i da podstakne zainteresovanost polaznika seminara i motiviše ih za buduće sticanje obrazovanja iz ove ob-lasti. Svim stručnjacima (lekar, medicinska sestra, socijalni radnik, defekto-log, psiholog) pruža se mogućnost da iz svoje oblasti prenesu nova saznanja, razmene informacije, sakupe ih i grupišu. Na taj način stvaraju i razvijaju mrežu koja je integracija ustanova i stručnjaka, sa ciljem da zajednički delu-ju, kako bi skratili dužinu lečenja psihijatrijskih bolesnika, a pre svega bolni-čkog lečenja (1). Mreža podrazumeva i interdisciplinarni prilaz ugroženom pojedincu, ili već registrovanom pacijentu u društvenoj zajednici, što je pri-kazano na grafikonu 1.


175

Grafikon 1. Ugroženi pojedinac i njegove mogućnosti traženja pomoći

Saradnja stručnjaka Različiti profili stručnjaka međusobno sarađuju u okviru timova. Oni

sa različitih aspekata osvetljavaju problem da bi dobili što potpuniju sliku o pojedincu, te da bi uspešnije delovali. Afirmacija saradnje između stručnjaka je sve značajnija što je previranje u zajednici burnije. Razvoj zajednice dono-si razne promene, koje mogu biti pozitivne ili negativne (npr. zavisnost od psihoaktivnih supstanci i sekte su negativne pojave.) Aktuelna zbivanja na-meću potrebu za bržim i akutnijim prikupljanjem informacija i većom pove-zanošću stručnjaka u zajednici (2). Povezanost i saradnja stručnjaka uslovlje-ni su socijalno-psihijatrijskim pojavama i zbivanjima u vremenu u kojem ži-vimo, ili su njihov odraz.

UGROŽENIPOJEDINAC

DISPANZERI ZA MENTALNO ZDRAVLJE

LEKARI OPŠTE

PRAKSE

CENTRI ZA SOCIJALNI

RAD

KUĆNA NEGA

STACIONARI -BOLNICE

DNEVNE BOLNICE

SOCIOTERAPIJSKI KLUBOVI

DOMOVI ZA

STARE

SUSEDI

HUMANITARNE ORGANIZACIJE

PREDUZEĆA

PORODICA


176

Grafikon 2. Organizacija timova stručnjaka-saradnika u zajednici

Uloga edukacije saradnika u zajednici jeste aktiviranje snaga progre-

sa u preventivi i lečenju. Naši saradnici slobodno biraju vrstu edukacije i dolaze na seminar

dobrovoljno, i oni su kao stručnjaci jedne zajednice, u toj zajednici karike u lancu (čitaj: mreži) svesno odabranog učešća u pomoći ugroženim pojedin-cima ili porodicama. Edukatori i polaznici seminara imaju zajedničku želju i interes da unaprede svoja znanja i nađu rešenja za prevenciju i lečenje poje-dinaca u zajednici. Da bi u tome uspeli, sticanjem novih znanja i razmenom iskustava jačaju sposobnost prepoznavanja bolesti i pojava koje na njih utiču. Svaka osoba u zajednici snosi deo odgovornosti za posao koji obavlja, ali je potrebna čvrsta povezanost među njima, odnosno, potrebna je jaka mreža.

Seminar za patronažne sestre i socijalne radnike Šezdesetih godina osnovana je u IMZ služba sveobuhvatne zaštite.

Njen zadatak bio je da prati pacijente Instituta za mentalno zdravlje koji su na kućnom lečenju i da se stara o njihovoj terapiji, kao i o drugim potrebama. Tada je uočeno da je potrebno uspostaviti čvršću saradnju Instituta za men-

UGROŽENI OBOLELI

POJEDINAC

HUMANITARNE ORGANIZACIJE

- lekar - medicinska sestra - socijalni radnik - psiholog

CENTAR ZA SOCIJALNI RAD

- socijalni radnik - psiholog - defektolog - pedagog - pravnik po potrebi

DOM ZA STARE - lekar - medicinska sestra - socijalni radnik - andragog - psiholog

KUĆNA NEGA - lekari različitih specijalnosti - medicinska sestra - socijalni radnik - fizioterapeut - psiholog

PREDUZEĆE - pretpostavljeni ugroženog radnika - socijalni radnik - psiholog

DOM ZDRAVLJA - lekari opšte medicine i drugih specijalnosti - patronažne sestre

STACIONAR - neuropsihijatri - medicinske sestre - socijalni radnici - psiholozi - defektolozi (specijalni pedagozi)

DISPANZER ZA MENTALNO ZDRAVLJE - neuropsihijatri - psihijatri - medicinske sestre - socijalni radnici - psiholozi


177

talno zdravlje sa stručnjacima društvene zajednice (3). Primera radi, pokaza-lo se da se proces praćenja zdravstvenih korisnika po otpustu obavljao kvali-tetnije ukoliko su polivalentna patronažna služba domova zdravlja i centri za socijalni rad postali i spona između zdravstvene službe, porodice i zajednice. Na terenu, u čestim kontaktima sa zdravstvenim korisnicima javljale su se poteškoće u rešavanju problema, zbog čega im je podrška psihijatrijskog ti-ma bila neophodna.

Iz ovih razloga osnovan je seminar za patronažne sestre i socijalne radnike, koji je tokom minulih decenija u potpunosti opravdao svoje postoja-nje (4).

Ciljevi seminara su: - kontinuirana edukacija - rano otkrivanje i prepoznavanje poremećaja i bolesti - unapređenje i očuvanje mentalnog zdravlja - pomoć zajednici u celini - sticanje najnovijih znanja o zaštiti mentalnog zdravlja Vreme i mesto održavanja seminara nisu se menjali. On se kontinui-

rano izvodi svake godine i počinje druge srede u oktobru, a završava se druge srede u junu. Nastava se održava od 9 do 11 časova, po unapred napravlje-nom semestralnom programu, pri čemu se vodi računa o potrebama svakog profila stručnjaka. Izbor tema se pravi na osnovu ankete koju sprovodimo na kraju školske godine, a odnose se uglavnom na aktuelna zbivanja na terenu u zajednici. Teme formiraju organizatori seminara, pažljivo slušajući predloge i sugestije polaznika.

Neke od tema koje su izazvale najviše interesovanja: - Primarna prevencija poremećaja dece predškolskog uzrasta - Rad sa roditeljima dece sa teškoćama u pamćenju i učenju - Pokazatelji zanemarivanja i zlostavljanja dece - Suicidnost kod adolescenata - Psihološke osobenosti adolescentnog perioda - Droga u školskoj klupi - Distribucija droge i prepoznavanje zavisnika od droge - Istine i zablude o postojanju lakih droga - Zavisnik i porodica - Stresovi izazvani ratom - Da li je stres put u bolest? - Životne veštine za ostvarivanje kvaliteta života i zdravlja - Kućno lečenje psihijatrijskih bolesnika - Afektivni poremećaji u starosti - Zaštita zdravlja od štetnog delovanja sekte - Oblici ugrožavanja zdravlja koji proizilaze iz delovanja verskih sekti - Samoubistvo i vera - Religioznost kao porodična snaga


178

Teme ne delimo na važne i manje važne, jer su u praksi sve podjed-nako značajne. Želeli smo da teme obrađujemo po ciklusima, ali to u praksi nije uvek izvodljivo zato što su naši predavači veoma zauzeti eminentni stručnjaci.

Broj prisutnih na predavanjima pruža nam dokaz da naš trud i napori oko organizovanja seminara nisu uzaludni. Prosečan broj polaznika nije kon-stantan, što se može videti iz grafikona 3.1

Grafikon 3. Prosečan broj polaznika seminara

Naši seminari su vid povezivanja stručnjaka raznih profila vezanih is-

tim interesom, da populacija u zajednici bude što zdravija. Polaznici semina-ra su stručnjaci koji rade u dispanzerima i savetovalištima za mentalno zdravlje, neuropsihijatrijskim odeljenjima, psihijatrijskim bolnicama, klini-kama, zavodima i ustanovama prelaznog tipa, ustanovama socijalne zaštite, školama, privredi i svi zainteresovani saradnici koji žele da unaprede i upot-pune svoja znanja u tretmanu psihijatrijskih bolesnika (dece, omladine, odra-slih i starih) u vanbolničkim i bolničkim uslovima. Saradnja je proces koji traje jer se problemi članova društvene zajednice u svim fazama razvoja za-jednice prepliću i uzajamno uslovljavaju. Pošto je čovek bio-psiho-socijalno biće, kada se ta celovitost poremeti potrebna mu je pomoć i zaštita društva, kako medicinska, tako i socijalna (3).

Predavači su takođe stručnjaci različitih profila, što je posledica raz-ličitosti tema. Do sada su na našem seminaru predavači bili afirmisani struč- 1Vidimo da je najmanji broj učesnika bio 1999. godine zbog ratnog stanja u zemlji, dok poslednjih godina broj polaznika konstantno raste.

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

25-35

30-45 30-45

50-60

10-30

45-50 45-50

50-55

60-80 60-80

25-35


179

njaci: neuropsihijatri, psiholozi, defektolozi, socijalni radnici, farmaceuti, pravnici, kriminolozi...

Ovi seminari su istovremeno i mesto na kome se mobilišu i organizu-ju stručnjaci, kako bi u svakom momentu mogli da pruže odgovarajuću po-moć pojedincu u zajednici. Organizovaniji rad ostvaruje veći uticaj u za-jednici. Seminari su i podsticaj za razmišljanje i mesto na kome se prihvataju inicijative za dalji timski rad u zajednici.

Stvara se mogućnost da se posle završenog predavanja, a ne tako ret-ko i u toku samog predavanja, razvije diskusija u kojoj se dolazi do raznih korisnih zaključaka, kao npr. o neophodnoj potrebi promene nekog člana za-kona i pokretanju inicijative za promenu tog člana.

U okviru edukacije, osim organizovanih kontakata među saradnici-ma, posle predavanja dolazi do spontanog „rada po grupama“ u okviru kojih polaznici seminara imaju dodatnu mogućnost da postave pitanja, da saopšte svoja iskustva, daju predloge, sugestije, primedbe i mišljenja vezana za temu predavanja.

Teme kojima je poslednjih deset godina posvećeno najviše pažnje i interesovanja prikazane su na grafikonu 4.

Grafikon 4. Zastupljenost tema izražena u procentima

Aktuelnost i složenost pojedinih tema nametnule su potrebu da se

one obrade sa stanovišta različitih profila stručnjaka.

Zastupljenost tema 1995-2005

Zavisnost8%

Porodica14%

Religija i sekte10%

Deca i adolescenti 17%

Moral4%

Zlostavljanje6%

Psihosomatika i ostalo

31%

Stres10%


180

UMESTO ZAKLJUČKA – PERSPEKTIVE SEMINARA Na osnovu dosadašnjeg iskustva uvideli smo koliko je značajna is-

trajnost u održavanju seminara, upornost da se prevaziđu prepreke, nepreki-dan rad na informisanju i obaveštavanju o postojanju edukacije.

Prilikom rada na organizovanju seminara organizatori se bore sa pre-dubeđenjem, na sreću, manjeg broja socijalnih radnika, da stručnjaci koji su fakultetski obrazovani ne treba da se edukuju u istoj grupi sa stručnjacima koji imaju višu ili srednju školsku spremu. (Pri tome oni gube iz vida da se svi ti stručnjaci u zajednici bave timskim prepoznavanjem i rešavanjem istih problema, da zajedno ulaze u porodicu, ustanovu socijalne zaštite, organ pra-vosuđa...). Sa druge strane, postoje socijalni radnici centara za socijalni rad i zanemarljivo mali broj zdravstvenih ustanova, čiji bi kadrovi rado dolazili na edukaciju, ali ne dobijaju za to saglasnost svojih pretpostavljenih.

Baveći se ovom problematikom zaključili smo da postoje sledeće prepreke koje otežavaju sprovođenje edukacije u zajednici: nedovoljna mul-tisektorska saradnja, nedostatak materijalnih sredstava, neujednačenost me-todologije rada, otpor rukovodilaca prema edukaciji njihovih radnika, nemo-tivisanost saradnika i neblagovremena obaveštenost saradnika o postojanju edukacije.

Sagledavajući ukupnu problematiku, organizatori seminara formirali su predloge za unapređenje preventivnog rada u socijalnoj psihijatriji i men-talnoj higijeni:

- da se edukacijom obuhvati što veći broj pojedinaca, odnosno, sa-radnika u zajednici, kako bi njihov pojedinačni i grupni uticaj na sprečavanje bolesti i lečenje bio što masovniji;

- da se zakonskim propisima uvede obaveza planiranja kontinuira-nog obrazovanja i licenciranja kadrova;

- da se u proces edukacije uključe saradnici iz prosvete, pravosuđa, sindikata, nevladinih organizacija...

- da se u svakom većem preduzeću, odnosno, ustanovi osnuju am-bulanta i psihosocijalna služba;

- da se osnuje više centara za mentalno zdravlje. Zbog raznolikosti tema nismo u mogućnosti da polaznicima na kraju

školske godine damo sertifikat o završenoj edukaciji iz jedne oblasti, što bi im koristilo za eventualnu privatnu delatnost, te je jasno da ne dolaze zbog interesa za nekom drugom dobiti već samo zbog sticanja novih saznanja koja mogu da primene u praksi. Od pre dve godine, odnosno, od kada je uvedena kotizacija, na kraju školske godine učesnicima podelimo sertifikate i zborni-ke radova sa održanih seminara. Zbog velikog interesovanja za materiju sa predavanja planirano je da svake dve godine štampamo predavanja u knjizi.


181

TRAINING OF TEAM WORKERS FOR THE COMMUNITY PRACTICE

Tijana Jankulov Putnik, Jelena Pusica Tasic

Institute of Mental Health, Belgrade

Abstract: Everyday practice in the field of mental hygiene and social psychiatry has demonstrated the need for initiating training of co-workers, which would give them the oppor-tunity to promote community practice. The authors present statistics on the experiences within the activities of the Training for home-visiting nurses and social workers at the Institute of Mental Health, and discuss the required process of developing cooperation between profes-sionals of different profiles, in order to provide the service users with adequate care and assis-tance. In conclusion, suggestions are given for the promotion of team work in the community through training courses in mental hygiene and social psychiatry.

Key words: training, community, information, mental health, professional coopera-

tion, individual at risk, network, prevention


182

________________________ Tijana JANKULOV PUTNIK, dipl. socijalni radnik, Dispanzer za odrasle, Institut za mentalno zdravlje, Beograd, Srbija i Crna Gora Tijana JANKULOV PUTNIK, social worker, Outpatient Department for Adults, Institute of Mental Health, Belgrade, Serbia and Montenegro

References 1. Izveštaj o svetskom zdravlju 2001. Beograd: Institut za mentalno

zdravlje; 2003. 2. Kecmanović D. Socijalna psihijatrija sa psihijatrijskom sociologi-

jom. Sarajevo:Svjetlost; 1975. 3. Kaličanin P. Psihijatrijska zaštita sektorskog tipa. Uvodni referat

održan na III Seminaru socijalne psihijatrije, Beograd, juni 1974. Anali ZMZ 1974;2-3:11-35.

4. Sedmak T. Timski rad u psihijatriji. Psihijatrija danas, 1986;2-3:171-187.

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/183-193/ Nastasić P. Prevencija bolesti zavisnosti

183

UDK: 616.81 /.84

PREVENCIJA BOLESTI ZAVISNOSTI

Petar Nastasić

Blok za bolesti zavisnosti, Institut za mentalno zdravlje, Beograd

Apstrakt: Tokom poslednjih desetak godina naša zemlja se suočava sa značajnim po-rastom broja mladih ljudi koji traže pomoć zbog psihičkih poremećaja povezanih sa bo-lestima zavisnosti. Usvojena je činjenica da je nastajanje bolesti zavisnosti proces u koji su uključeni i društveni običaji i regulatorni mehanizmi društva. U tom procesu mogu se pre-poznati faze razvoja bolesti: upotreba i eksperimentisanje, štetna (rizična) upotreba i zloupot-reba (abuzus), i tek na kraju faza razvijene zavisnosti od psihoaktivne supstance. Savremena naučna saznanja o neurobiohemizmu bolesti zavisnosti ukazuju da se znaci zavisnosti formi-raju mnogo ranije nego što je to klinički prepoznatljivo sa pozicije tradicionalnog medicin-skog modela. Zbog toga je neophodno psihosocijalne intervencije, prevenciju, dijagnostiku i tretman bolesti zavisnosti formulisati šire i sveobuhvatnije, ne oslanjanjući se samo na medi-cinski model. Uspešno suočavanje sa bolestima zavisnosti, kao društvenim i medicinskim fe-nomenom, koji je u snažnoj ekspanziji, podrazumeva ispunjavanje dva ključna zahteva: inte-graciju svih savremenih znanja i naučnih podataka kojima raspolaže savremena adiktologija; uspostavljanje partnerstva i koordinacije između mnogih važnih segmenata društva da bi se osmislio i inaugurisao kompleksan regulatorni društveni mehanizam u formi sveobuhvatnog društvenog dokumenta.

Ključne reči: bolesti zavisnosti, neurobiohemijske osnove, prevencija, tretman, stig-

matizacija


184

UVOD Tokom poslednjih deset godina naša zemlja se suočava sa značajnim

porastom broja mladih ljudi koji traže pomoć zbog psihičkih poremećaja nas-talih usled zavisnosti od psihoaktivnih supstanci (1). Sa pozicije psihijatrije ovi poremećaji su svrstani u grupu klasičnih socijalno-psihijatrijskih bolesti. Dakle, medicinski gledano, nije u pitanju nikakva nova bolest, već eks-panzija ili epidemija ovih poremećaja. To traži nove dogovore i saglasnost za stvaranje efikasne prevencije.

Kada su u pitanju zavisnosti od psihoaktivnih supstanci koriste se mnogi i raznovrsni stručni termini – adikcije, bolesti zavisnosti, abuzus, po-tus, narkomanije, a i kolokvijalni termini, koji odražavaju stavove i stanje svesti javnosti, vrlo su slikoviti.

Ovo nije samo terminološko pitanje, jer upravo iz tih terminoloških razlika i nastaju razlike u preventivnom pristupu. Srećom, postignuta je ter-minološka saglasnost koja je definisana u međunarodnim klasifikacijama bolesti i poremećaja (DSM-IV, ICD-10). Ona se izražava kroz uniformno korišćenje termina – odrednice: psihički poremećaji i poremećaji ponašanja povezani sa korišćenjem psihoaktivnih supstanci (F.10 - F19) (2). Može se reći da postoji još jedna opšta saglasnost – radi se o jednom od najstarijih i najvećih problema ljudske civilizacije sa kojim se suočava svako društvo, koji je i danas ogroman i gotovo nerešiv.

Posledice nepostojanja stručnog i društvenog konsenzusa Uzroci nesaglasnosti su mnogobrojni i razumljivi, ali važnije je ra-

zumeti pre svega posledice nepostojanja stručnog i društvenog konsenzusa u ovoj oblasti. Interesovanje „javnosti“ za rešavanje ovih poremećaja je veliko, jer raširenost poremećaja dostiže razmere epidemije, pa se ponekad čuje i vrlo upozoravajuća reč – „pošast“. Posledice koje nastaju zbog bolesti zavis-nosti su ogromne, i gotovo zastrašujuće u svakom pogledu. Međutim, kod velikog dela „javnosti“ još uvek vlada mišljenje da se radi o poroku – dakle, o socijalno-patološkom obliku ponašanja u kome su ključni kršenje elemen-tarnih moralnih pravila i greh. Ovakvi stavovi, takođe, otežavaju stvaranje pravog društvenog konsenzusa o najefikasnijem pristupu prevenciji bolesti zavisnosti.

Očigledno je da je „javnost“ snabdevena malim brojem tačnih znanja i kompletnih informacija o zavisnostima. U medijima se najvećim delom, (ponekad i od strane stručnjaka) iznose podaci i primeri kojima se ilustruju terminalne faze bolesti, ističu se teška telesna oštećenja i kriminogena pona-šanja zavisnika. Time se stvara slika da je samo to (upravo ta najteža i termi-nalna faza) suština problema i bolesti, i da su mogućnosti za njeno sprečava-nje ili lečenje minimalni. Zbog toga su akcije društva ishitrene, površne i ne-logične, uz tvrdokoran moralistički stav o bolestima zavisnosti kao poroku. Dakle, upravo u fazi kada je jedan poremećaj postao bolest i kada se može


185

pouzdano i medicinski verifikovati kao bolest, on se proglašava za porok, što učvršćuje stigmatizaciju onih koji hoće da se leče.

Sa druge strane, pre medicinske verifikacije i dijagnostikovanja, pos-toji jedan blagonaklon i površan odnos prema korišćenju alkohola, droga i tableta kroz veoma neodmeren ili konfuzan stav prema novim, rizičnim i izvitoperenim socijalnim običajima i ponašanjima.

U „javnosti“ uopšte, a ni među stručnjacima, nisu posebno prepoznati: - vrlo rasprostranjena štetna i rizična upotreba alkohola, sedativa i

ilegalnih psihoaktivnih supstanci među mladima - rizične promene socijalnih običaja u provođenju slobodnog vre-

mena među mladima, u čijoj je osnovi zloupotreba psihoaktivnih supstanci i potpuna inverzija cirkadijalnog ritma

- nemoć i tolerancija prema poremećajima socijalnog ponašanja de-ce i adolescenata u obrazovnom procesu.

To ukazuje da se ključna područja za prevenciju ne prepoznaju. Zbog toga ovu elaboraciju o „neinformisanoj javnosti“ ne treba razumeti kao tež-nju ka psihijatrizaciji društva, već kao pokušaj da se ukaže na značajan stav, koji se iskristalisao u dokumentima i preporukama SZO: bolesti zavisnosti se formiraju i održavaju kroz socijalne običaje društva (3, 4). Ne sme se izgubiti iz vida činjenica da je nastajanje bolesti zavisnosti proces, u kojem se mogu prepoznati sledeće faze:

- upotreba i eksperimentisanje - štetna (rizična) upotreba i zloupotreba (abuzus) - razvijena zavisnost od supstance U ovaj proces nastajanja, trajanja i širenja zavisnosti sve vreme su

uključeni socijalni običaji i regulatorni mehanizmi datog društva. Vrlo sveži podaci iz Situacione analize, koju je napravlia Nacionalna komisja za pre-venciju bolesti zavisnosti 2005 (5), jasno ukazuju na postojanje procesa u nastajanju zavisnosti od psihoaktivnih supstanci i na značaj društvenih pro-cesa i promene socijalnih običaja, koji prate tranziciju našeg društva. Proseč-na starost zavisnika od psihoaktivnih supstanci tokom 1993. godine bila je 33 godine, a 2003. godine – 24.5 godina. Na tabeli 1. prikazana je struktura uz-rasta registrovanih zavisnika.


186

Tabela 1. Struktura uzrasta registrovanih zavisnika

godina Uzrast (god.) %1993. 15-19 0.74 20-24 6.27 25-29 16.6 30-39 61.25 >40 15.132002. 15-19 16.81 20-24 44.91 25-29 26.55 30-39 10.62 >40 1.112003. 15-19 13.9 20-24 43.93 25-29 30.42 30-39 10.34 >40 1.39

U momentu prijavljivanja zavisnosti od psihoaktivnih supstanci pre-

ko 90% svih registrovanih bili su mlađi od trideset godina. Na sceni je dra-matičan proces pomeranja početka stvaranja zavisnosti ka sve mlađem uzras-tu. Kad se zna da je dužina uzimanja supstanci pre formiranja zavisnosti pet do sedam godina, proističe da najmanje oko 15% dece i adolescenata ima prve kontakte sa psihoaktivnim supstancama između desete i petnaeste godi-ne. Iz gore pomenute Situacione analize veoma je uočljivo da je problem al-koholizma znatno više prisutan u radu ustanova koje su popunjavale upitnik Ministarstva zdravlja Republike Srbije. „U dispanzerima za mentalno zdrav-lje broj pruženih usluga zavisnicima od alkohola je tri puta veći od broja us-luga pruženih korisnicima drugih psihoaktivnih supstanci (droga). U bolni-cama – odnos hospitalizacijâ zavisnika od alkohola i droga je još izraženiji – 10:1 u korist lečenja zavisnika od alkohola“ (5).

Na našoj društvenoj sceni odvija se veoma buran proces stvaranja i trajanja svih bolesti zavisnosti, ali ovi podaci ukazuju na još najmanje dve činjenice:

- i dalje veoma prisutan problem zavisnosti od alkohola, i - premalo službi i ustanova za pružanje pomoći sve mlađim zavis-

nicima od drugih psihoaktivnih supstanci U poslednjih deset do dvanaest godina registrovano je mnoštvo ma-

lih, nekoordinisanih preventivnih programa, čija delotvornost nije poznata. Sa nivoa države pokrenuta je samo jedna šira akcija (detekcija psihoaktivnih supstanci u urinu kod srednjoškolaca, 2002-2003), koja predstavlja klasičan primer pogrešnog korišćenja naučnih dostignuća i stručnih znanja u preven-


187

ciji bolesti zavisnosti, pa od nje nije bilo nikakve koristi već je, naprotiv, do-nela je štetu u svakom pogledu (stručno, finansijski pa i politički).

Medicinski model i bolesti zavisnosti Definisanje jedne pojave ili poremećaja terminom bolest, zahteva

primenu medicinskog modela. Bolest se definiše pre svega postojanjem sta-bilnih patoloških znakova i simptoma, koji odražavaju disfunkcionalnost i oštećenja određenih organa i praćeni su subjektivnim doživljajem nesposob-nosti, trpljenja i patnje pojedinca. Simptomi moraju da imaju stabilnost i re-gularnu pojavnost kod najvećeg broja bolesnika i tako čine jednu kliničku sliku. To omogućava postavljanje dijagnoze, klasifikaciju i zahteva lečenje. Bolesti zavisnosti ispunjavaju uslove da budu definisane kao bolest u skladu sa svim principima medicine.

Primena medicinskog modela određuje sve ono što daje značaj jed-noj bolesti za pojedinca i društvo kroz postojanje međunarodne klasifikacije bolesti, zatim organizovana epidemiološka istraživanja i određivanje stope morbiditeta i mortaliteta i, na kraju, osmišljavanje prevencije i lečenja na na-učno zasnovanim podacima i dokazima. Tek tako može se direktno uplivisati na angažovanje društva i obezbeđivanje solidarnosti zdravih za pomoć bole-snim članovima društva. Medicinski model se primenjuje u prevenciji i leče-nju bolesti zavisnosti duže od pola veka.

Međutim, striktnom primenom medicinskog modela kasni se sa dija-gnostikovanjem i lečenjem bolesti zavisnosti. Medicinski model ima ugrađe-nu snažnu tendenciju da kada su u pitanju bolesti zavisnosti, kliničku dijag-nozu formira tek kada se pojave ozbiljna telesna oštećenja ili jasni psihijatrij-ski poremećaji. Suština ovog problema je u činjenici postojanja vrlo izražene heterogenosti u populaciji zavisnika.

Savremeno definisanje zavisnosti/adikcije ili bolesti zavisnosti Savremeno definisanje bolesti zavisnosti u svojoj suštini je zasnova-

no na naučnim činjenicama i medicinsko je po svojoj prirodi. Zavisnost se definiše kao poremećeno ponašanje, povezano sa samovoljnim korišćenjem ili samounošenjem hemijske supstance, koje se regularno ponavlja i pojačava i pored toga što dovodi do štetnih, neprijatnih, pa progresivno sve težih, čak i opasnih posledica i ozbiljnih oštećenja sebe i drugih (6).

Jezgro zavisnosti predstavlja pogrešno mišljenje, čak duboko uvere-nje pojedinca, da šteta i opasnost ne postoje ili, ako ih prepoznaje, on/ona smatra da se radi o ceni koju vredi platiti, ili da nije prevelika za ono što se dobija. Ovo iracionalno i štetno ponašanje i pogrešno mišljenje ima svoj bio-loški, genetski, intrapsihički i interakcijski supstrat/uzrok (7).

Bendžamin Raš je još 1791. godine prepoznao i označio „gubitak kontrole“ nad unošenjem „otrova“, kao ključni znak bolesti (8). Međutim, veoma dugo ovaj patološki znak nije mogao biti „medicinski verifikovan“, i tek sada se znaju neki biološki mehanizmi koji mogu objasniti ovaj znak za-


188

visnosti. Najviše podataka ukazuje da su za njega odgovorni dopaminergički (DA) neuroni u području tegmentum ventrale i nucleus amygdalae. Ovi DA neuroni formiraju jedan „konačni zajednički mehanizam“ za fenomen „gu-bitka kontrole“, ali je delovanje različitih tipova psihoaktivnih supstanci na te neurone rezultat različitih neurobiohemijskih mehanizama u koje nije uk-ljučen samo dopamin (9).

Drugi ključni kriterijum za dijagnostikovanje bolesti zavisnosti – ap-stinencijalni sindrom – takođe je još bolje razjašnjen nalazima savremenih neurobiohemijskih istraživanja. Naime, telesna simptomatologija u apstinen-cijalnom sindromu odavno ima svoja objašnjenja, ali sveži nalazi ukazuju da se može utvrditi postojanje svih elemenata apstinencijalnog sindroma, koji se ne ispoljava kroz postojanje telesnih simptoma, odnosno, bez znakova „fi-zičke“ zavisnosti, kako se ona do sada sagledavala. Dakle, može se verifiko-vati neurobiohemijski supstrat formirane zavisnosti, ali se ne registruju teles-ni niti ozbiljniji psihijatrijski poremećaji; međutim, ponašanje i promene u psihičkom statusu koje se opserviraju predstavljaju odstupanje od realiteta, štetne su i iracionalne, i po svojoj prirodi imaju sve odlike apstinencijalnog sindroma (kokain, heroin, metamfetamini, kanabinoidi) (6, 7, 8, 9).

Zavisnost od supstance je poremećaj koji obuhvata i motivacioni sis-tem mozga. Uprkos činjenici da svaka supstanca ima svoj jedinstveni meha-nizam dejstva, sve supstance koje stvaraju zavisnost aktiviraju mezolimbički DA sistem. Neuronski putevi kroz koje deluju psihoaktivne supstance isti su kao i oni koji su uključeni u druga ljudska ponašanja (ishrana, seks, kockanje i dr.). Supstance koje stvaraju zavisnost razlikuju se od konvencionalnih sti-mulacija i potkrepljivača po tome što je njihov učinak na oslobađanje dopa-mina u nucleus accumbens veći od učinka prirodnih potkrepljivača (npr. hra-na). Postojanjem složenih mehanizama potkrepljivanja ljudskog ponašanja objašnjava se zašto određene osobe uzimaju supstance i time postavljaju os-novu za kontinuirano uzimanje supstance. Isto tako, razumevanje složene prirode motivacionih procesa u formiranju ljudskog ponašanja objašnjava zašto je uzimanje supstance neophodan, ali ne i dovoljan uslov za formiranje kompletne zavisnosti od supstanci (8, 9).

Ponavljanje uzimanja pojačava potkrepljujuće i adiktivne efekte (sen-zitizacija). Tokom tog procesa događaju se značajne promene u DA mezo-limbičkom sistemu, i to:

- na presinaptičkom nivou, kao povećano oslobađanje dopamina - na postsinaptičkom nivou, kroz promene u osetljivosti receptora - strukturne promene u odvodnim neuronima nucleus accumbensa i

prefrontalne kore, što se događa kroz dugačak proces senzitizaci-je; ovaj produženi i trajući proces senzitizacije odgovoran je za re-cidive posle određenog procesa apstinencije od supstance (9).

„Spisak“ supstanci koje imaju psihoaktivna svojstva, prema sadaš-njim znanjima, veoma je veliki. Prema izvorima, broj na tom spisku iznosi preko 250 supstanci (8). Kada se tome dodaju lokalne „specifičnosti“ uličnih


189

pakovanja koja su u opticaju, situacija oko stvaranja zavisnosti izgleda neuh-vatljiva i nepredvidljiva.

Ipak, proces stvaranja zavisnosti je sasvim predvidljiv. To je proces koji traje i intenzivira se, pa samim tim postaje teži za rešavanje. Najveću teškoću čini velika heterogenost populacije zavisnika. Naime, stvorena zavis-nost je proizvod individualnih, genetskih činilaca i činilac iz okruženja (po-rodica, socijalni činioci i sl.), koji uobličavaju potkrepljujuće efekte i moti-vacione procese od prvog unošenja supstance. Globalno gledano, oko 50% zavisnika ima manje ili više ozbiljne psihijatrijske poremećaje, pri čemu tre-ba razmatrati aspekte komorbiditeta. Zatim, blizu 70% klinički registrovanih zavisnosti ima primarni karakter (čak i kada imaju relevantne psihijatrijske probleme). Kada su u pitanju mladi zavisnici i adolescenti, faktor okruženja se pojavljuje kao značajniji i u nastanku zavisnosti i u procesu lečenja. U po-pulaciji adolescentnih i mladih zavisnika nalazi se visok procenat pojedinaca prosečnih psihičkih karakteristika.

U svetlu svih ovih savremenih, pre svega čisto medicinskih podataka i saznanja o bolestima zavisnosti, treba sagledavati i kliničku sliku bolesti zavisnosti. Često se klinička slika bolesti zavisnosti ne poklapa sa vekovima stvaranom slikom bolesnika, a to je osoba koja trpi zbog oštećenja zdravlja i emocionalno pati. Kod bolesti zavisnosti, uz znake psihičke bolesti i telesna oštećenja, dominira samovoljno dovođenje u stanje poremećenog psihičkog stanja i poremećeno socijalno ponašanje. Zbog toga se dijagnoza bolesti za-visnosti mora sagledati kao „mozaik“ koji se gradi kombinacijom različitih simptoma (6, 7):

- neurobiohemijski - kognitivni - bihejvioralni - psihički poremećaji i psihijatrijski simptomi - telesni Pokazalo se da je neophodno uvođenje odrednice poremećaj ponaša-

nja, dakle, ponašanje i poremećaji ponašanja se vide kao medicinski zasno-vani simptomi, kao kriterujum za određivanje dijagnoze. To zahteva posebno znanje i veštine. Zapravo, potrebno je i neizbežno povezivanje medicine kao biološke nauke o telesnom zdravlju i bolestima, sa psihijatrijom i psihologi-jom. Tako se jedino može uspostaviti neophodna veza između bioloških os-nova egzistencije čoveka i njenih ispoljavanja u ponašanju. Tek tako se može procenjivati šteta za pojedinca, ali i šteta za njegovu porodicu i ostale delove društva, i tek onda se određeno ponašanje može proglasiti za simptom koji treba lečiti (7).

Psihosocijalne intervencije u prevenciji i lečenju bolesti zavisnosti Osnov za planiranje i izvođenje psihosocijalnih intervencija u pre-

venciji i lečenju bolesti zavisnosti treba da bude koncept „socijalne vidljivos-ti“. Imajući u vidu činjenicu da je stvaranje bolesti zavisnosti proces, sa odli-


190

kama sistemskog procesa, što znači da i mnogi (često i svi) elementi sistema učestvuju u stvaranju i održavanju procesa, prevencija i lečenje bi trebalo da budu usmereni na elemente i faze u tom procesu, a ne samo na bolest kao konačni ishod tog sistemskog procesa. Drugim rečima, treba učiniti „socijal-no vidljivim“ sve faze tog procesa. To su:

- ponašanja povezana sa korišćenjem supstanci (eksperimentisa-nje), zatim sa intoksiciranošću psihoaktivnim supstancama, što je u postojećim klasifikacijama označeno kao štetna (rizična) upotreba alkohola i droga

- ponašanja i simptomi koji su označeni kao zloupotreba (abuzus) ili pretoksikomanska ponašanja

- ponašanja povezana sa apstinencijalnim sindromom, bilo van procesa lečenja ili tokom lečenja

- ponašanja ponovnog uzimanja posle perioda duže apstinencije, i ponovno uspostavljanje svih simptoma bolesti zavisnosti.

Primena koncepta „socijalne vidljivosti“ omogućuje da postanu „vid-ljivi“ i pojedinci koji imaju predznake ili prodrome bolesti zavisnosti, čime se značajno proširuje značaj medicinskog modela. Tako se omogućuje i efi-kasnija prevencija i pravovremeno započinjanje lečenja bolesti kada je ona u svojoj ranoj fazi, što omogućuje i bolje rezultate lečenja.

Jasnoću „socijalne vidljivosti“ procesa stvaranja bolesti zavisnosti određuju „regulatorni mehanizmi jednog društva“, koji se uobličavaju kroz ideologiju, sisteme vrednosti i kohezivnost datog društva i pojavljuju se kao strategija i projekat prevencije u formi društvenog dokumenta. Ključni ele-menti te strategije, prema preporukama Svetske zdravstvene organizacije (3, 4) su:

1. Primarna prevencija, što podrazumeva intervencije pre nego što se simptomi pojave; ona se klasifikuje kao:

- univerzalna – intervencije usmerene na javno mnjenje ili na celokupnu populaciju dece i mladih

- selektivna – intervencije koje imaju za cilj da obuhvate pod-grupe ili populaciju koja je pod povećanim rizikom (npr. ado-lescenti, srednjoškolci i studenti), i

- indikovana – intervencije usmerene na pojedince sa vrlo vi-sokim rizikom, tj. kod kojih postoje minimalni znaci bolesti, ili se po biološkim markerima može predvideti razvoj bolesti

2. Rane intervencije sa osobama koje su u fazi eksperimentisanja sa supstancama i ispoljavaju elemente štetne ili rizične upotrebe psi-hoaktivnih supstanci i zloupotrebe (abuzus), ali nemaju znake jas-nog sindroma ili bolesti zavisnosti

3. Tretman, odnosno, lečenje zavisnosti, po tipu „drug free“ progra-ma, što obuhvata i prevenciju recidiva i socijalnu reintegraciju za-visnika


191

4. Smanjivanje štete podrazumeva jedan drugačiji oblik prevencije i obuhvata mere koje se pokreću kada simptomi bolesti već postoje ili su štetni događaji učestali; one bi trebalo da smanje ili prekinu glavne posledice po zdravlje pojedinaca ili posledice na društvo kao celinu zbog korišćenja supstanci ili zbog već razvijene zavis-nosti. Tu spadaju npr.: - mere za sprečavanje oštećenja zdravlja pojedinca ili štete za

društvo zbog vožnje pod uticajem psihoaktivnih supstanci, i druge mere za smanjivanje rizika zbog intoksiciranja psihoak-tivnim supstancama

- supstitucioni programi (metadon, buprenorfin, LAAM) sa ci-ljem redukovanja nivoa kriminaliteta na ulicama

- zamena špriceva sa ciljem redukcije rizika od HIV infekcije i infekcije hepatitisom B i C

- formiranje terapijskih komuna. U prevenciju treba uvrstiti i programe za promociju zdravlja, kao i

programe za smanjivanje stigmatizacije i ukidanje prepreka za pristup leče-nju. Očigledno je da uspešno suočavanje sa bolestima zavisnosti, kao druš-tvenim i medicinskim fenomenom koji je u ogromnoj ekspanziji, podrazu-meva ispunjavanje dva ključna zahteva:

1. integraciju svih savremenih znanja i naučnih podataka kojima ras-polaže savremena adiktologija

2. uspostavljanje partnerstva i koordinacije mnogih važnih segmena-ta društva, kao što su zdravstvo, prosveta, pravosuđe, policija, mediji i druge institucije građanskog društva i nevladine organiza-cije kako bi se osmislio i inaugurisao kompleksan regulatorni društveni mehanizam u formi sveobuhvatnog društvenog doku-menta.


192

PREVENTION OF SUBSTANCE ABUSE

Petar Nastasic

Department for Substance Abuse, Institute of Mental Health, Belgrade

Abstract: In the last decade, our country has been facing significant increase of the number of young people seeking help due to psychic disorders related to substance abuse. It is a well-known fact that the onset of the process of substance abuse also involves social cus-toms and regulatory mechanisms of the society. Within the process, individual developmental phases of the disorder can be identified: use and experimenting, harmful (hazardous) use and abuse, and finally, the phase of developed addiction to psychoactive substance. Modern scien-tific understanding of the neurobiochemistry of substance abuse indicates that the signs of ad-diction appear much earlier than can be clinically recognized from the viewpoint of traditional medical model. Therefore, psychosocial interventions, prevention, diagnostics and treatment of substance abuse should have wider and more comprehensive definitions, not relying to the medical model alone. Successful facing with the substance abuse as a social and medical phe-nomenon on the rise implies meeting two crucial demands: integration of all contemporary knowledge and scientific data available to the modern addictology; establishing partnership and coordination between important segments of the society in order to create and inaugurate a complex regulatory social mechanism in the form of a comprehensive social document.

Key words: substance abuse, neurobiochemical bases, prevention, treatment, stig-

matization


193

_______________________________________

Prim. Petar NASTASIC, MD, PhD, Neuropsychiatrist, Coordinator of the Department for Substance Abuse, Institute of Mental Health, Belgrade, Ser-bia and Montenegro. Prim. dr Petar NASTASIĆ, dr sci med, neuropsihijatar, Koordinator Bloka za bolesti zavisnosti, Institut za mentalno zdravlje, Beograd, Srbija i Crna Gora. E-mail address: [email protected]

References 1. Nacionalna komisija za mentalno zdravlje. Nacionalna politika u

oblasti mentalnog zdravlja i akcioni plan (nacrt 11): Ministarstvo zdravlja Republike Srbije; 2004. www.imh.org.yu

2. ICD-10. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva. Beo-grad;1992.

3. World Health Organization. The World Healt Report 2002. Gene-va: World Health Organization, 2002.

4. Medina-Mora ME. Prevention of substance abuse: a brief overview. World Psychiatry; 2005 February 4;1:25-31.

5. Nacionalna komisija za prevenciju bolesti zavisnosti: Situaciona analiza: Ministarstvo zdravlja Republike Srbije; 2005.

6. Nastasić P. Ne dozvoli da te droga izbaci iz igre. Beograd: Priv-redni pregled; 2004.

7. Nastasić P. Zavisnost – bolest, poremećaj, lečenje… In: Ćorić B. (urednik). Čovek i lek. Beograd: Institut za mentalno zdravlje; 2004. p. 127-139.

8. Schuckit MA. Drug and Alcohol Abuse. 5th ed. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers; 2000.

9. World Health Organization. Neuroscience of Psychoactive Sub-stance Use and Dependence. Geneva: World Health Organization; 2004.

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/195-203/ Jovanović M. Otvorena vrata, čin prvi – Uloga medija i kulture...

195

UDK: 616.89 – 056.24

OTVORENA VRATA, ČIN PRVI – ULOGA MEDIJA I KULTURE U DESTIGMATIZACIJI

PSIHIJATRIJSKIH BOLESNIKA

Mirjana Jovanović

Kabinet za glavobolju, Odsek za epilepsije i kliničku neurofiziologiju, Institut za mentalno zdravlje, Beograd

Apstrakt: Destigmatizacija psihijatrijskih pacijenata profesionalni je i etički imperativ, koji se, na preporuku Svetske zdravstvene organizacije i Svetskog udruženja psihijatara, sprovodi u sve većem broju zemalja sveta. Osnovni cilj ove kampanje je zaštita prava psihijatrijskih pacije-nata, kao i: bolji tok i ishod lečenja, uspešnije integrisanje pacijenta u društvenu zajednicu, konač-no – zaštita i unapređenje mentalnog zdravlja, kao nacionalnog kapitala. Velika je uloga medija masovnog informisanja u pristupu problemima mentalnog zdravlja i osobama obolelim od nekog mentalnog poremećaja. Poslednja decenija je donela veoma zanimljive teorijske osnove (Mocartov efekat), a sve je veći broj i iskustava o izrazito pozitivnom učinku kulturnih vrednosti na osobu sa mentalnim poremećajem. Umetnost je oduvek bila značajna spona između pacijenta i društvene zajednice. Kulturni krug sredom Instituta za mentalno zdravlje je osmišljen program humanizacije, povećanja prirodnosti, kreativnosti i edukativnosti terapijskog procesa bolničkog lečenja. Ovaj upravo započeti ciklus vrhunskih kulturnih događaja i susreta sa znamenitim, autorskim ličnostima iz kulturnog i javnog života predstavlja doprinos antistigma kampanji i svojevrsni umetnički ek-speriment u psihijatriji.

Ključne reči: kultura, mediji, destigmatizacija, Mocartov efekat, umetnički eksperiment

u psihijatriji


196

UVOD Stigma, koja neizbežno prati mentalni poremećaj, pacijente, kao i pro-

fesionalce iz ove oblasti, jedna je od glavnih prepreka za blagovremeno ob-raćanje osobe sa nekim problemom odgovarajućem stručnjaku, uspešno le-čenje i njegovu bolju ili potpunu resocijalizaciju, radno i porodično funkcio-nisanje – uspostavljanje odgovarajućeg kvaliteta života pacijenta i njegove porodice. Ovaj zlokobni pratilac bolesti, posebno psihijatrijske, postojao je oduvek, ali kao da se sa napretkom civilizacije, pa i psihijatrije kao nauke i struke – uvećavao. Anti-stigma programi, kao strategija u destigmatizaciji i prevazilaženju ove kočnice u poboljšanju mentalnog zdravlja populacije, ko-je preporučuje Svetska zdravstvena organizacija, su: 1) odnosi sa javnošću – rad sa medijima, 2) promene u sistemu zdravstvene zaštite u psihijatriji, 3) podrška pacijentima – korisnicima i njihovim porodicama i 4) edukacija i trening (1).

U ovom radu date su neke polazne, teorijske osnove problema destig-matizacije i uloge medija i kulture u procesima nastanka i nestanka stigme. Takođe je prikazan program nazvan „Kulturni krug sredom“, verovatno prvi ove vrste koncipiran i organizovan u našoj sredini.

Uloga medija u destigmatizaciji Reč – „logos“, po čuvenom grčkom sofisti i retoru Gorgiji (V-IV vek

p. n. e.) „veliki je moćnik koji sasvim sićušnim i nevidljivim telom izvršava najbožanstvenija dela: može i strah zaustaviti, i bol ukloniti, i radosti izazvati i saučešće pojačati“. I obrnuto – „Ubi me prejaka reč“ pisao je pesnik Branko Miljković. Ako ne ubija, reč slama, slabi i manipuliše. U svakom slučaju, moć reči je ogromna.

„Mentalno zdravlje: novo razumevanje i nova nada“ – podnaslov je publikacije „Izveštaj o svetskom zdravlju SZO“ iz 2001. (2) – studije koja daje preporuke za reformu u oblasti psihijatrije i mentalnog zdravlja i defini-še deset principa akcijskog plana, od kojih je jedan – unapređenje mentalnog zdravlja. Formulisan je spektar strategija za unapređenje mentalnog zdravlja i prevenciju mentalnih poremećaja i poremećaja ponašanja, koji su česti (jav-ljaju se kod 25% populacije) i univerzalni. Jedna od njih je povećanje javne svesti, a možda najveća prepreka koju treba prevazići u društvenoj zajednici je stigmatizacija i diskriminacija osoba sa mentalnim poremećajima i pore-mećajima ponašanja.

Kroz istoriju je stav prema duševnom bolesniku postajao humaniji, ali ne i sa manje nepoverenja i straha (3). Tokom epoha menjao se pristup duševnom bolesniku – kao grešniku, žrtvi ili izabraniku (4). „British Journal of Psychiatry“ 2001. godine piše: „Shizofrenija nastaje zato što mladi ljudi ne slušaju roditelje (5).“

Za prevazilaženje stigmatizacije i diskriminacije potrebna je edukaci-ja zdravstvenih stručnjaka i saradnika i niz reformi u organizaciji psihijatrij-


197

ske službe, ali, još važnije – informisanje i edukacija javnosti o mentalnim poremećajima, sa ciljem razbijanja predrasuda i ohrabrenja pozitivnih stavo-va i ponašanja (6,7). Neznanje i nedovoljna informisanost su „demoni“ koji jačaju stigmu (8). Najbolji način za promenu negativnog stava prema men-talnom poremećaju je antistigma kampanja.

Stigma (gr. – obeležje, beleg) pogađa psihijatrijskog bolesnika, ali i psihijatriju kao disciplinu i psihijatra kao lekara (9). Destigmatizacija osobe sa mentalnom poremećajem omogućava povoljniji tok i ishod lečenja i bolju rehabilitaciju i resocijalizaciju bolesnika, a destigmatizacija psihijatrije i psi-hijatara – lakše i ranije obraćanje lekaru osobe sa mentalnim problemom, blagovremenu intervenciju, sekundarnu prevenciju, samim tim –zaštitu i unapređenje mentalnog zdravlja, kao nacionalnog kapitala. Primeri antistig-ma kampanjâ koje su prethodne decenije započele u svetu su: „Promena na-čina mišljenja – svaka porodica u zemlji“ Kraljevskog koledža psihijatara u Velikoj Britaniji i kampanja Svetskog udruženja psihijatara – „Otvorite vrata“.

U našoj sredini Antistigma kampanja je deo plana Nacionalne komi-sije za mentalno zdravlje, koja je započela juna 2004. akcijom „Ujedinjene boje duše“, uz podršku SZO, Caritas Italija i Ministarstva zdravlja.

Uloga medija masovnog informisanja je od izuzetnog značaja u des-tigmatizaciji psihijatrijskih bolesnika i mentalnih poremećaja, ali i u obliko-vanju društvene svesti. U pristupu mentalnom poremećaju mnogi mediji za sada deluju uglavnom pogubno – prikazuju negativne stereotipe, doprinose stigmatizaciji i formiranju i održavanju diskriminatorskih stavova o dušev-nom bolesniku i duševnim bolestima (10, 11). I kada se ne govori o mental-nim poremećajima, zapravo, naročito tada – dominantni stil mnogih medija je senzacionalizam i loša, često netačna vest, što doprinosi pesimizmu i pa-sivnosti populacije, a neretko i agresivnim tendencijama. Nasuprot tome, ob-jašnjavanje i „demistifikacija“ mentalnih poremećaja i promovisanje pozitiv-nih događaja, primera i pravih vrednosti – izuzetno moćno mogu delovati u destigmatizaciji i prevenciji mentalnih oboljenja.

Različiti oblici medija masovnog informisanja i komunikacije, uklju-čujući i internet, mogu se koristiti za razvoj pozitivnog stava i ponašanja prema ljudima sa mentalnim poremećajima. Treba preduzeti aktivnosti na praćenju, eliminisanju ili sprečavanju upotrebe slika, poruka ili priča u medi-jima koji mogu imati negativne posledice na osobe sa mentalnim poremeća-jima. Promena sadašnjeg preovlađujućeg načina informisanja ima direktan uticaj na zaštitu prava psihijatrijskih pacijenata i ljudskih prava, smanjenje psihopatologije i socijalne patologije i unapređenje mentalnog zdravlja.

„Mali je broj novinara koji se drže moralne konstante koja brani život a proklinje smrtoljublje“ – napisano je povodom nedavne smrti novinara Sto-jana Cerovića, koji je svojevremeno rekao: „Da nije naš problem, možda, više u manjku života nego u višku smrti?“


198

Kultura „Šta drugo znači kultura ako ne izmamljivanje onog najfinijeg, naj-

nežnijeg i najsuptilnijeg iz grube materije života, putem umetnosti i ljubavi?“ (12).

Veza između stvaranja, zapravo umetnosti, i ponora, erupcija i stranpu-tica ljudskih osećanja, misli i duha – ne samo da je dobro poznata, već oduvek i izuzetno privlačna i za laike, i za stručnjake, pa i za umetnike. Umetnost pomaže lecčnju bolesnog, ali i stimuliše zdravog da se bolje ostvari. Svaki čovek je, po Jerotiću ne samo homo faber, homo ludens, homo religiosus, već i homo crea-tor. Stvaralaštvo je čudo, kako je rekao nas veliki mislilac i izvanredan poznava-lac i ove sfere čovekovog bića – stvaralaštva, kao i same umetnosti. U svakom pojedincu tinja radoznala i kreativna crta – bio on zdrav, bolestan ili, stabilno ili nestabilno – između ova dva stanja. Svako dete je sklono stvaranju, koje kasnije biva potisnuto sistemom obrazovanja, ili se, pak, razvija – do umetnosti. Ova sklonost se, u nekom obliku, ponovo pojavljuje kod mentalno uzdrmane ili obo-lele osobe (13) – u psihotičnoj regresiji ili drugim psihičkim stanjima.

Muzika – najapstraktnija, ali najkomunikativnija od svih umetnosti, ne prouzrokuje samo emocionalni, estetski i duhovni doživljaj, već značajno deluje na čovekove saznajne moći, učenje i kreativnost. Ovaj fenomen opisan je i naučno dokumentovan i nazvan Mocartov efekat (14, 15, 16). Proces kor-tikalne aktivacije u toku slušanja Mocartove muzike dokumentovan je i neuro-slikanjem – snimanjem magnetnom rezonancom (17). Pokazano je čak i pozitiv-no dejstvo na pacijente sa epilepsijom i na epileptična pražnjenja u elektroence-falogramu, takođe u toku slušanja dela Volfganga Amadeusa Mocarta (18). Ne samo muzika, već umetnost uopšte, kao i mudra ili duhovita reč, deluju pod-sticajno na osobu sa mentalnim poremećajem. Od ovih saznanja, razmišljanja i pojedinačnih iskustava smo krenuli kada smo u Institutu za mentalno zdrav-lje, oktobra 2004, formirali Komisiju za kulturu. Ova grupa je, kao svoj prvi projekat, osmislila i realizovala program koncerata, predstava i susreta sa istaknutim, autorskim ličnostima – nazvan „Kulturni krug sredom“, koji svo-je susrete održava svake treće srede u mesecu, u 18.30h, u Velikoj sali Insti-tuta na IV spratu.


199

Cilj ovih susreta je da se ležećim pacijentima omogući kontakt sa

umetničkim i duhovnim vrednostima, i to sa dva pretpostavljena dejstva: smanjenje deprivacije i edukacija. Susreti se odvijaju u vreme kada su dnev-ne terapijske aktivnosti uveliko završene, a pacijenti prepušteni „sami sebi“. Velika sala na IV spratu, prava mala kamerna sala sa sto mesta, inače name-njena stručnim sastancima i predavanjima, prvi put je otvorila vrata pacijen-tima.

„Kulturni krug sredom“ Instituta za mentalno zdravlje je dragoceni deo terapijskog procesa, ali i mesto susreta i druženja pacijenata sa lekarima i osobljem. „Introdukcija“ je bila juna 2004, sa događajem i kampanjom „Uje-dinjene boje duše“, pod pokroviteljstvom Caritas Italia i Ministarstva zdrav-lja Republike Srbije i SZO, a program koji se upravo odvija – „čin prvi“.

Sledili smo ideju da našim pacijentima prikažemo samo vrhunske vrednosti, jer samo prave stvari nalaze pravi put i dovode do pravog dejstva. Do sada je bilo pet događaja. Prvi, kao „most“ prema našem programu, bio je susret sa direktorom Beogradskog Zoo vrta Vukom Bojovićem, koji je svo-jom neposrednošću i popularnošću „probio led“. Sledećeg meseca nastupio je Kvartet „Cammerata Serbica“ (nov reprezentativni orkestar, promoter UNI-CEF-a u ovoj sredini i orkestar koji nastupa sa najvećim svetskim solistima i dirigentima), sa koncertom „Mocartov efekat“. Izvedena su dela Baha, Mo-carta i Pjacole, a izvođači su bili Ljubiša Jovanović, flauta, Sandra Belić, vio-lončelo, Marija Špengler, violina i Ljubomir Milanović, viola. U mesecu pra-znika, i to upravo na Bogojavljenje, koncert je održao Akademski hor „Obi-lić“ sa repertoarom duhovne i svetovne muzike, predvođen dirigentom Da-


200

rinkom Matić-Marović, sa solistima Radivojem Simićem, Zoranom Latković i drugima. Sledeći događaj bio je Javni čas radio režije – profesora i studena-ta Fakulteta dramskih umetnosti. Spontani „produžetak“ ovog događaja je bila interaktivna radionica, u sledeća dva dana i pacijenti su želeli da isproba-ju mogućnosti i svoga glasa i glasovnog ispoljavanja, čak i usmeravanja svo-jih emocija. Usledio je susret sa šahovskim velemajstorom Svetozarom Gli-gorićem, koji je odigrao simultanku sa pacijentima, a zatim govorio o vezi između muzike, svoje prve ljubavi, koju sada ozbiljno proučava i – šaha. Šah, poznato je, najbolje prikazuje sposobnost prostorno-vremenskog rezo-novanja, kao bitnog kvaliteta kognitivnih sposobnosti, a pokazano je da up-ravo Mocartova muzika stimuliše ove saznajne moći (19,20). Na kraju je ve-lemajstor odsvirao deo iz Geršvinove „Rapsodije u plavom“ i dve svoje kompozicije. Iznenadno je iz „publike“ izašao pacijent koji je bravurozno izveo dva virtuozna komada. Tako je ovaj peti susret savršeno prikazao „Mocartov efekat“ in vivo – pre svega u delu velemajstora, a potom u nepos-rednom podsticajnom dejstvu na pacijenta.

„Kulturni krug sredom“, kao pionirski poduhvat Instituta za mental-no zdravlje, koji je prerastao u svojevrstan umetnički eksperiment u psihijat-riji – naš je doprinos Antistigma kampanji.

Svi događaji su vizuelno i tonski dokumentovani. Materijal je sniman uz poštovanje osnovnih prava pacijenata i namenjen samo za internu upotre-bu. Dan posle, odeljenjima kruži Knjiga utisaka, u kojoj se mogu pročitati čudesna zapažanja i doživljaji pacijenata, od kojih navodim jedan: „Prvi dan u bolnici, a ono – koncert klasične muzike. U ovom svetu čuda su ipak mo-guća, a ovo je jedno od njih“.


201

OPEN DOOR, ACT ONE – THE ROLE OF MEDIA AND CULTURE

IN DESTIGMATIZATION OF PSYCHIATRIC PATIENTS

Mirjana Jovanovic

Unit for Headaches, Department for Epilepsies and Clinical Neurophysiology,

Institute of Mental Health, Belgrade

Abstract: Destigmatization of psychiatric patients is a professional and ethical impera-

tive, conducted upon recommendation of the World Health Organization and the World Psychi-atric Association in a growing number of countries around the world. The main objective of the campaign is to protect the rights of psychiatric patients as well as to provide better course and outcome of treatment, more successful integration of patients in the community and, finally, protection and promotion of mental health as the national capital. The role of mass media in the approach to mental health issues and persons suffering from mental disorder is immense. The past decade has brought some intriguing theoretical bases (the Mozart effect), with numerous experiences regarding the remarkably beneficial effect of cultural values on persons with men-tal disorder. The art has always been an important link between the patients and the social community. Wednesdays' cultural circle at the Institute of Mental Health is a program created with the aim to humanize the therapeutic process of the hospital treatment by making it more natural, creative and educational. It initiated the series of cultural events and meetings with prominent authors and celebrities as a contribution to the anti-stigma campaign and a unique artistic experiment in psychiatry.

Key words: culture, media, destigmatization, the Mozart effect, artistic experiment in

psychiatry


202

____________________________

Dr Mirjana JOVANOVIC, mr sci, neuropsihijatar, Kabinet za glavobolju, Odsek za epilepsije i kliničku neurofiziologiju, Institut za mentalno zdravlje, Beograd Mirjana JOVANOVIC, MD, MA, neuropsychiatrist, Headache Unit, De-partment for Epilepsies and Clinical Neurophysiology, Institute of Mental Health, Belgrade E-mail address: [email protected]

References

1. Sartorius N, Shulze H. Conclusions and Recommendations: Reducing the Stigma Mental Illness. A report from Global Program of the World Psychiatric Association. Cambridge University Press 2005: 152-172.

2. SZO. Izveštaj o svetskom zdravlju 2001. Beograd: Institut za mentalno zdravlje; 2003:107-117.

3. Faberga H. The culture and history of stigma in early mod-ern and modern Western societies: a review of recent litera-ture. Comprehensive Psychiatry 1991; 31: 289-306

4. Alexander L, Link B. The impact of stigmatisating attitudes towards people with mental illness. Journal of Mental Health 2003; 12(3): 271-289.

5. Crisp A. The tendency to stigmatise. British Journal of Psy-chiatry 2001; 178: 197-199.

6. Bolton J. How can we reduce the stigma in mental illness? BMJ Careers 2003; 326: 57-59.

7. Byrne P. Psychiatric stigma. British Journal of Psychiatry 2001; 178: 281-284.

8. Sayce L. From Psychiatric Patient to Citizen. Overcoming Discrimination and Social Exclusion. Basingstoke. Macmil-lan; 2002.

9. Sartorius N. Iatrogenic stigma of mental illness. British Me-dical Journal 2002; 324: 1470-1471.

10. Philio G. Media and Mental Distress. Harlow. Addison Wesley Longman; 1996.

11. Bolton J. Mental illness and the media. Psychiatric Bulletin 2000; 24: 345-346.


203

12. Cvajg S. Svet bezbednosti: Jučerašnji svet. Matica Srpska 1962: 13-37.

13. Jerotić V. Analitički pristup umetniku i njegovom delu: Bo-lest i stvaranje. Beograd: BIGZ ;1976: 13-31.

14. Shaw GL. Keeping Mozart in Mind. 2nd ed. Elsevier Aca-demic Press; 2004.

15. Gardner MF, Fox E, Knowles F, Jeffrey D. Learning impro-ved by arts training. Nature 1996; 381: 284.

16. Grandin T, Peterson M, Shaw GL. Spatial-temporal versus language-analytic reasoning: The role of musical training. Arts Ed Policy Rev. 1998; 99: 11-14.

17. Muftuler LT, Bodner M, Shaw GL, Nalcioglu O. fMRI study on cortical activation correlates of listening to Mozart and to spatial-temporal processing. 2003. U štampi.

18. Shaw GL. The Mozart effect. Epilepsy & Behavior 2001; 2: 611-613.

19. Rauscher FH, Shaw GL, Ky KN. Listening to Mozart en-hances spatial-temporal reasoning: towards a neurophysi-ological basis. Neurosci Lett 1995; 185: 44-47.

20. Hetland L. Listening to music enhances spatial-temporal reasoning. Evidence for the Mozart effect. J Aestetic Educ. 2000; 34: 105-148.

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/205-210/ Aranđelović N, Gajić G, Milićević Kalašić A, Kućno lečenje – naša iskustva

205

UDK: 616. 89 - 056.24 - 085

KUĆNO LEČENJE – NAŠA ISKUSTVA

Nataša Aranđelović1, Goran Gajić1, Aleksandra Milićević Kalašić2

1Institut za mentalno zdravlje, Dispanzer za odrasle, Beograd 2Gradski zavod za gerontologiju, kućno lečenje i negu, Beograd

Apstrakt: Kućno lečenje je jedan od segmenata sveobuhvatne psihijatrijske zaštite i podrazumeva terapiju mentalnog bolesnika u porodici i terapiju njegove porodice. U radu ove vanbolničke terapijske zajednice učestvuju članovi tima kućnog lečenja, bolesnici i čla-novi porodice. Članovi tima kućnog lečenja daju podršku zdravijim i zrelijim obrascima po-našanja. Ova služba približava psihijatrijsko lečenje stanovništvu i reaguje na zahteve paci-jenata što je moguće brže. Indikacije za kućno lečenje su svi psihijatrijski poremećaji koji iziskuju intenzivno lečenje. Osnovni cilj kućnog lečenja je prevencija pogoršanja i ponovnog prijema na bolničko lečenje.

Ključne reči: kućno lečenje, sveobuhvatna psihijatrijska zaštita, treće doba

Psihijat.dan., Suppl. /2005/37/1/205-210/ Aranđelović N, Gajić G, Milićević Kalašić A, Kućno lečenje – naša iskustva

206

Kućno lečenje kao strukturisana služba vezana je za razvoj socijalne psihijatrije i psihijatrijskog rada u zajednici. Ono je jedan od segmenata sve-obuhvatne psihijatrijske zaštite u kome se mogu primeniti gotovo svi oblici medikamentne, individualne i grupne psihoterapije, socioterapije i radne te-rapije. Kako svaki vid lečenja ima svoje idejne koncepte koji ga opravdava-ju, tako i kućno lečenje u prvi plan stavlja porodicu. Terapija mentalnog bo-lesnika u porodici i terapija njegove porodice upućuju na to da patološku ce-linu čini porodica. U radu ove vanbolničke terapijske zajednice učestvuju članovi tima kućnog lečenja, bolesnici i članovi porodice. Gradeći terapijski savez, člano-vi tima daju podršku stabilnijim i zrelijim obrascima ponašanja. Intervencije u kući obavlja ekipa sastavljena od psihijatra, socijalnog radnika i medicin-ske sestre, a po potrebi, u ekipu se uključuju i stručnjaci drugih profila. Nji-hovi zadaci su različiti, ali su uzajamno povezani, tako da rezultiraju postiza-njem definitivnog cilja, obezbedivši uslove za uzajamno upoznavanje i dobru komunikaciju. Efikasnost ekipe kućnog lečenja proizilazi iz sposobnosti praćenja pacijentovog emocionalnog stanja uz otvorenost, prirodnost i iskrenost u kontaktu sa pacijentom. Od medicinske sestre u ekipi kućnog lečenja zahteva se samostalnost, angažovanje, umirivanje, zaštita od agresije drugih, davanje podrške i objašnjenja. Socijalni radnik pronalazi najbolja rešenja socijalne zaštite pacijenta u okviru postojećih modela. Zadatak ekipe kućnog lečenja moguće je realizovati spajanjem medi-cinsko-psihološkog i socijalnog modela delovanja. Savremeni psihijatrijski tretman podrazumeva maksimalno prilagođavanje lečenju pacijenta. Ova slu-žba približava psihijatrijsko lečenje stanovništvu i reaguje na zahteve paci-jenta što je moguće brže i na mestu gde se taj zahtev pojavi (1). Prednosti ovog lečenja ogledaju se u sledećem:

1. brzo reagovanje i pružanje hitne pomoći u porodici u trenutku pogoršanja bolesti, čime se smanjuje broj hospitalizacija i rehos-pitalizacija;

2. organizovanjem lečenja u kući omogućava se bolji uvid u pato-logiju porodice i pružanje odgovarajuće pomoći i drugim člano-vima porodice;

3. lečenje u kući daje veće mogućnosti da se sagledaju i činioci sredine, koji mogu biti od značaja za tok i ishod bolesti;

4. ekipa kućnog lečenja ima mogućnost da utiče na porodicu i soci-jalnu sredinu u izmeni neadekvatnog stava prema bolesniku;

5. kućno lečenje otvara i približava psihijatrijsku službu stanovniš-tvu i pozitivno utiče na razvoj saradnje sa drugim zdravstvenim i socijalnim ustanovama;


207

6. razvijanjem kućnog lečenja pruža se pomoć porodicama bolesni-ka koje su zbog skraćenog bolničkog lečenja primile deo odgo-vornosti i opterećenja za dalje lečenje svog člana.

Građenje terapijskog odnosa počinje od prvih kontakata članova po-

rodice sa patronažnom sestrom, lekarom opšte medicine, lekarom kućnog lečenja, domom zdravlja, centrom za socijalni rad, radnom organizacijom i dr. Česti su otpori vezani za kulturološke činjenice: da okolina ne sazna da psihijatrijska ekipa dolazi u kuću. Otpori u porodici vezani su za osećanje krivice, a često se ogledaju u odbacivanju pacijenta.

Početak kućnog lečenja je za mnoge pacijente praktično prvo lečenje i smatramo da dijagnostička kategorija nije presudna za uključivanje pacijen-ta u kućno lečenje. Pre bismo rekli da ovu vrstu tretmana diktira faza bolesti i stanje pacijenta. Možemo zaključiti da su indikacije za kućno lečenje svi psi-hijatrijski poremećaji koji iziskuju intenzivno lečenja, kada hospitalizacija nije neophodna ili kada se iz bilo kojih razloga ne može sprovesti. Ekipa kuć-nog lečenja je u situaciji da realno proceni hitnost, obavi procenu stanja i predloži najneophodniji način lečenja.

Prva ekipa kućnog lečenja počela je sa radom u Institutu za mentalno zdravlje 1973. godine, za teritoriju opštine Stari grad, da bi se 2001. godine aktivnost proširila, formiranjem još jedne ekipe za opštinu Savski Venac. Takođe, u Gradskom zavodu za gerontologiju radi ekipa za kućno lečenje i negu od 1987. godine. Zavisno od kadrovskih mogućnosti, zbrinjava stare, usamljene i funkcionalno zavisne osobe u deset gradskih opština.

U našem radu u kućnom lečenju koriste se iskustva i one tehnike koje su već proverene i uhodane u bolničkim i vanbolničkim uslovima. Ipak, pos-toji nešto što odlikuje ovaj način rada, a to je da se, osim rada sa porodicom u njenom životnom ambijentu, ostvaruje i jedan novi kvalitet odnosa sa psihi-jatrijskim bolesnikom. Ovaj odnos proizilazi iz posebnih uslova u kojima se susrećemo sa bolesnikom: na njegovom terenu, bez autoriteta ustanove, liše-ni svega onoga što bolnica obično podrazumeva, bez užurbanosti, spremni da saslušamo.

Razlozi zbog kojih započinjemo kućno lečenje mogu biti sledeći: 1. neuobičajeno, neodgovarajuće i nekontrolisano ponašanje; 2. povlačenje, izolacija u kuću; 3. ugrožavanje sebe; 4. ugrožavanje drugih. Najčešći zahtevi za kućno lečenje dolaze od strane porodice bolesni-

ka, potom centra za socijalni rad, zatim drugih službi IMZ i van njega. Naše iskustvo iz kućnog lečenja ukazuje da najčešće srećemo hronične psihoze, i to pretežno starije bolesnike. Najrasprostranjenije su psihoze iz Sch kruga sa tendencijom povremenih pogoršanja, gde 2/3 ovakvih pacijenata ostvaruje relativnu stabilnost u kućnim uslovima. Kod novih slučajeva najčešće su Sch


208

psihoze i to kod osoba mlađeg uzrasta, a slede depresivne psihoze (2) i na kraju paranoidne, koje se češće sreću nego u bolničkim uslovima zbog relati-vno očuvanih kognitivnih sposobnosti pacijenta.

Kod prvih epizoda afektivnih poremećaja, zbog visoke stope oporav-ka takvi pacijenti se ređe nalaze na kućnom lečenju. Zato su znatno zastup-ljeniji bolesnici sa hroničnim, dugotrajnim afektivnim poremećajima koji imaju tendenciju pogoršanja i dovode do povlačenja i izolacije. Ustanovili smo da skoro 1/3 bolesnika u uslovima kućnog lečenja ima depresivni pore-mećaj. Često imamo i pacijente sa početnom demencijom i psihotičnim de-kompenzacijama (depresivnog ili paranoidnog tipa). Psihijatrijsko praćenje hroničnih psihoza kućnim lečenjem ostvaruje neophodan kontinuitet, a ulas-kom ekipe u životni ambijent pacijenta stvara se trajnija veza, koja omogu-ćava da se u akutnim situacijama lakše interveniše.

Trudimo se da naš dolazak u kuću bolesnika pripremi ili porodica ili neki saradnik sa kojim je bolesnik već imao pozitivan kontakt. I pored toga, često se suočavamo sa otporima razne vrste: svesnim i nesvesnim (3).

Osnovni cilj naše službe je prevencija pogoršanja i ponovnog prijema na bolničko lečenje. Rad je usmeren na smanjenje izolovanosti populacije hroničnih psihijatrijskih bolesnika i njihovo uključenje u manje ili više otvo-ren sistem socijalne mreže.

Aktivnosti Odeljenja za unapređenje mentalnog zdravlja Gradskog zavoda za gerontologiju, kućno lečenje i negu obuhvataju sva tri aspekta mentalnog zdravlja: 1. procenu i praćenje mentalno obolelih; 2. program pre-ventivne zaštite i 3. program unapređenja pozitivnog mentalnog zdravlja.

Kako je najveći broj pacijenata u trećem dobu, za rano otkrivanje osoba sa mentalnim poremećajima koristi se Simonov skrining test, skrining koji je za otkrivanje prisustva psihičkih poremećaja u starih osoba (Simon, 1968.), modifikovao profesor D. Petrović. U korelaciji sa sociodemografskim faktorima rezultati ovog testa identifikuju ljude i faktore koje je potrebno detaljnije obraditi. Dijagnostički postupak je isti kao i u drugim starosnim grupama, sa izvesnim osobenostima karakterističnim za treće doba. Pored pomenutog, koriste se testovne metode za kvantifikaciju kognitivnog i depre-sivnog poremećaja (MMSE i GDS skala), Huch Score i razni upitnici za eva-luaciju trenutnih interesovanja i potreba.

Od 1995. godine, tim u užem smislu su sačinjavale dve više medicin-ske sestre, jedna edukovana medicinska sestra i lekar neuropsihijatar, a širi svi zaposleni u kućnom lečenju, da bi od 2000. godine radila dva tima i jedna edukovana medicinska sestra. Zbrinut je veliki broj pacijenata, što je ilustro-vano godišnjim izveštajem o radu. Istovremeno je urađen veliki broj istraži-vanja na bazi kontinuiranog praćenja pacijenata, sa namerom da se psihički obolele osobe, prevashodno treće dobi, adekvatno zbrinu u zajednici.


209

HOME TREATMENT – OUR EXPERIENCES

Natasa Arandjelovic1, Goran Gajic1, Aleksandra Milicevic Kalasic2

1Institute of Mental Health, Outpatient Department for Adults, Belgrade 2 Municipal for Gerontology, Home Treatment and Care, Belgrade

Abstract: Home treatment is one of the segments of comprehensive psychiatric care with the therapy intended for the mental patient within his/her family and for the family it-self. Activities of the non-hospital therapeutic community involve the home treatment team, the patients and members of their families. Members of the home treatment team provide support for the healthier and more mature behavioral patterns. The service brings psychiatric treatment closer to the population and reacts to the patients' demands as quick as possible. All psychiatric disorders that require intensive treatment are indicated for home treatment. The main objective of home treatment is the prevention of relapse and re-admission to hospi-tal treatment.

Key words: home treatment, comprehensive psychiatric care, third age


210

___________________________

Nataša ARANĐELOVIĆ, neuropsihijatar, Institut za mentalno zdravlje, Ko-ordinator Dispanzera za odrasle, Beograd

Natasa ARANDJELOVIC, MD, Neuropsychiatrist, Institute of Mental He-alth, Coordinator of the Outpatient Department for Adults, Belgrade


References 1. Ćorić B. Služba za kućno lečenje odraslih kao deo sveobuhvatne

psihijatrijske zaštite. Psihijatrija danas 1995; 27, 1-2, 91-111. 2. Ćorić B. Značenje depresije u kućnom lečenju, Zbornik sažetaka

X Kongresa psihijatara Jugoslavije; Niš, 25-29.10.1995. 3. Đukić T. Problemi terapeuta u radu sa porodičnom grupom u ku-

ćnim uslovima. Psihijatrija danas 1978; 1, 113-115.

Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/211-213/ Milićević Kalašić A. Iskustva odeljenja za unapređenje mentalnog zdravlja...

211

UDK: 613.86 – 053.9

ISKUSTVA ODELJENJA ZA UNAPREĐENJE MENTAL-NOG ZDRAVLJA GRADSKOG ZAVODA ZA GERONTO-

LOGIJU, KUĆNO LEČENJE I NEGU

Aleksandra Milićević Kalašić

Gradski zavod za gerontologiju, kućno lečenje i negu, Beograd

Apstrakt: Odeljenje za unapređenje mentalnog zdravlja Gradskog zavoda za geronto-logiju, kućno lečenje i negu je njegov integralni deo od osnivanja 1987. godine, sa aktivnostima koje obuhvataju sva tri aspekta mentalnog zdravlja. Pored uputa nadležnog lekara, u korelaciji sa sociodemografskim faktorima, rezultati Simonovog testa identifikuju pacijente koji prolaze standardnu neuropsihijatrijsku evaluaciju i zbrinjavanje u svom domu. Do sada je zbrinut veli-ki broj pacijenata, što je ilustrovano godišnjim izveštajima o radu. Princip rada pomenutog Odeljenja je jedan od načina zbrinjavanja osoba trećeg doba u zajednici.

Ključne reči: treće doba, mentalno zdravlje, kućno lečenje


212

Gradski zavod za gerontologiju, kućno lečenje i negu zbrinjava, kad-rovskim mogućnostima ograničen broj starih, usamljenih i funkcionalno za-visnih osoba u deset gradskih opština. Odeljenje za unapređenje mentalnog zdravlja je integralni deo od osnivanja 1987. godine.

Aktivnosti obuhvataju sva tri aspekta mentalnog zdravlja: 1. procenu i praćenje mentalno obolelih; 2. program preventivne zaštite i 3. program unapređenja pozitivnog mentalnog zdravlja.

Kako je najveći broj pacijenata u trećem dobu, za rano otkrivanje osoba sa mentalnim poremećajima koristi se Simonov skrining test za otkri-vanje prisustva psihičkih poremećaja u starih osoba (Simon, 1968), koji je modifikovao prof. Dušan Petrović. U korelaciji sa sociodemografskim fakto-rima rezultati ovog testa identifikujuju ljude i faktore koje je potrebno detalj-nije obraditi. Dijagnostički postupak je isti kao i u drugim starosnim grupa-ma, sa izvesnim osobenostima karakterističnim za treće doba. Pored pome-nutog, koriste se testovne metode za kvantifikaciju kognitivnog i depre-sivnog poremećaja (MMSE i GDS skala), Huchinsky Score i razni upitnici za procenu trenutnih interesovanja i potreba.

Od 1995. godine tim u užem smislu sačinjavaju dve više medicinske sestre, jedna edukovana medicinska sestra i lekar neuropsihijatar, a šire svi zaposleni u kućnom lečenju, da bi od 2000. godine radila dva tima i jedna edukovana medicinska sestra.

Zbrinut je veliki broj pacijenata, što je ilustrovano godišnjim izvešta-jima o radu. Istovremeno je urađen veliki broj istraživanja na bazi kontinui-ranog praćenja pacijenata, sa namerom da se psihički obolele osobe, prevas-hodno treće dobi, adekvatno zbrinu u zajednici (Grafikon 1).

1203

321

483

1045327

393

1261

391

548

1163465

668

1012

583

1108

1358

608

806

1109

887

1117

1207

851

989

611

1030

723

835

720

1219

807

1054

492

1274

730

804

625

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

1994 N=1686

1995 N=1438

1996 N=1809

1997 N=1831

1998 N=2120

1999 N=2164

2000 N=2226

2001 N=2196

2002 N=2585

2003 N=2273

2004 N=2078

O DELJENJA ZA UNAPREĐENJE MENTALNO G ZDRAVLJA1994-2004

ambulantni pregledi

posete sestara

broj skrininga

nps posete


213

EXPERIENCES OF THE DEPARTMENT OF MENTAL HEALTH PROMOTION OF THE MUNICIPAL INSTITUTE FOR GERONTOLOGY, HOME TREATMENT AND CARE

Aleksandra Milicevic Kalasic

Municipal Institute for Gerontology, Home Treatment and Care, Belgrade

Abstract: The Department of mental health promotion is the integral part of the Mu-nicipal Institute for Gerontology, Home Treatment and Care since it was established in 1987, with the activities in all three aspects of mental health care. Beside the referral from the physi-cian in charge, in correlation with sociodemographic factors, the patients to undergo standard neuropsychiatric evaluation and receive care in their home are identified with the use of Simon test. To this moment, a large number of patients have received adequate care, as illustrated in the annual activity reports. The Department principle of work is one of the ways of community care for the senior citizens.

Key words: third age, mental health, home treatment

____________________________

Prim. dr Aleksandra MILIĆEVIĆ KALAŠIĆ, dr sci, Gradski zavod za geron-tologiju, kućno lečenje i negu, Beograd.

Prim. Aleksandra MILICEVIC KALASIC, MD, PhD, Municipal Institute for Gerontology, Home Treatment and Care, Belgrade.


Psihijat. dan., Suppl. /2005/37/1/215-221/ Kalendar kongresa

215

KALENDAR KONGRESA

2006.

The International Congress on Gait & Mental Function – The Interplay Between Walking, Behaviour and Cognition February 3-5, 2006, Madrid, Spain Email: [email protected] Website : http://www.kenes.com/gait/mailshots/mailshot4.htm WPA Sponsored Section Meeting – “Psyche and Art Seminar” February 14-17, 2006, Djerba, Tunisia Organizer: WPA Section on Art and Psychiatry Collaboration: Schattauer Verlag Publishers Contact: Dr. Hans Otto Thomashoff E-mail: [email protected] WPA Co-sponsored Conference – “International Congress on Women Mental Health and Medicine” February 23-26, 2006, Medellin, Colombia Organizer: University CES Contact: Dra. Silvia L. Gaviria E-mail: [email protected] WPA Co-sponsored Conference – “VII Virtual Congress of Psychiatry (Interpsiquis 2006)” February 1-28, 2006, Palma de Malloca, Spain Organizer: Interpsiquis 2006 - Dr. Pedro Moreno Contact: Dr. Pedro Moreno E-mail: [email protected] Website: www.interpsiquis.com The International Congress on Gait and Mental Function – The interplay between walking, behaviour and cognition February 3–5, 2006, Madrid, Spain Website: http://www.kenes.com/gait/sc_prog.asp E-mail: [email protected] WPA Co-sponsored Conference of International Society for Affective Disorders, organized by the International Society for Affective Disorders, Affective Disorders: Integrated Approaches Across The Lifespan March 3–6 2006, Lisbon, Portugal Contact: Carolina Holebrook E-mail: [email protected] Website: www.isad.org.uk 14th European Congress of Psychiatry – New perspectives on treatment in psychiatry March 4–8, 2006, Nice, France Deadline for abstract submission: November 15, 2005. E-mail: [email protected] Website: http://www.kenes.com/aep2006 Association of European Psychiatrists – 14th European Congress of Psychiatry March 6–10, 2006, Nice, France Website: www.kenes.com/aep2006 Email: [email protected]


216

WPA Co-sponsored Conference – “National Association for the Dually Diagnosed (NADD) VI International Congress” March 15-18, 2006, Boston, USA Organizer: National Association for the Dually Diagnosed (NADD) Collaboration: WPA Section on Mental Retardation Contact: Dr. Roberto Fletcher E-mail: [email protected] Website: www.thenadd.org I Congreso Argentino De Salud Mental 2006 March 16-18, 2006, Buenos Aires, Argentina Email: [email protected] Website: www.aasm.org.ar WPA Zonal Meeting and APAL Regional Meeting: “Working together towards a Consensus on Mental Health” March 23-25, 2006, Caracas, Venezuela E-mails: [email protected] Website: www.tilesa.es/wpazone4 WPA Regional Meeting & Second Pan-American Congress of Mental Health, hosted by the Cuban Psychiatric Association March 29–31, 2006, Habana, Cuba Contact: Dr. Tania A. Peon, E-mail: [email protected] Website: www.felices.sld.cu, www.loseventos.cu/saludmental2006 WPA Thematic Conference, hosted by the Lopez Ibor Foundation, WPA Juan J. Lopez Ibor Cen-tennial Congress: Umbrales y Confines de la Psiquatria - Thresholds and Limits of Psychiatry April 19–21, 2006, Madrid, Spain Contact: Prof. Juan J. Lopez-Ibor, Jr. E-mail: [email protected] Website: www.tilesa.es/centenariolopezibor WPA Thematic Conference, hosted by the Lopez Ibor Foundation April 20–23, 2006, Madrid, Spain Email: [email protected] 8th Headache Congress April 26–29, 2006, Valencia, Spain E-mail: [email protected]?subject=Headache Website: ehf-org.org Psychosomatic Medicine Meetings – II – “Psychoanalysis & Neuroscience” April 28-29, 2006, Istanbul, Turkey E-mail: [email protected] Website: www.psikosomatiktipbulusmalari.org 11th International Conference – Association of Psychology & Psychiatry for adults & chil-dren (A.P.P.A.C.) May 2–5, 2006, Athens, Greece Website: www.epsep.org.gr E-mail: [email protected]


217

World Forum for Mental Health 8th World Congress on “Inovations in Psychiatric Research – Present & Future” May 8-10, 2006, Oxford, UK Email: [email protected] Secretariat: P.O. Box B135, Huddersfield, HD1 1ZG, UK WPA Co-sponsored XXIII Congress of the Spanish Association of Neuropsychiatry May 10–13,2006, Bilbao, Spain Contact: Dr. Oscar Martinez Azumendi E-mail: [email protected] Website: www.ome-aen.org/23congresoaen 13th European Symposium, organized by the Section Epidemiology and Social Psychiatry of the Association of European Psychiatrists (AEP) – Prevention and Treatment of Psychiatric Disorders June 14–17, 2006, Bordeaux, France Tel +335 56 32 82 29, Fax +335 56 32 79 53 Email: [email protected] IV World Congress on Traumatic Stress – “Trauma and Community” – Global perspectives and responses June 21–24, 2006, Buenos Aires, Argentina Email: [email protected] Website: www.4tswc.org WPA International Congress, hosted by the Psychiatric Association of Turkey and the Turk-ish Neuropsychiatric Society July 12–16, 2006, Istanbul, Turkey Contact: Prof. Levent Kuey E-mail: [email protected] Website: www.wpa2006istanbul.org 14th congress of the European Association for Psychotherapy July 13–16, 2006, London, Great Britain Information: [email protected] 2nd Biennial Regional Group Conference of the International Society for Bipolar Disorders August 2-4, 2006, Edinburgh, Scotland Email: [email protected] Website: http://www.kenes.com/isbd 3rd congress of the Asian Association for Psychotherapy in Tokyo August 28–September 1, 2006, Japan Information: www.the-convention.co.jp/06icptj WPA Co-sponsored VIII Argentinean Congress of Neuropsychiatry, IV Latin American Con-gress of Neuropsychiatry and DC Alzheimer's Disease Meeting, organized by the Asociacion Neuropsiquiatrica Argentina September 5–8, 2006, Buenos Aires, Argentina Contact: Leandro Tortora E-mail: [email protected] Website: www.neuropsiquiatria.org.ar


218

11th European Symposium on Suicide and Suicidal Behaviour – From Greenland to the Cau-casus, from the Urals to Iberia September 9–12, 2006, Portorož, Slovenia Deadline for abstract submission: 1 February 2006 Website: www.esssb11-slo.org E-mail: [email protected] WPA Co-Sponsored Conference – “VI World Congress of Depressive Disorders” and “In-ternational Symposium on Addictive Disorders” September 13-16, 2006, Mendoza, Argentina Contact: Dr Jorge Nazar E-mail: [email protected] Website: www.mendoza2006.org WPA Co-sponsored XIX World Congress of the International Federation for Psychotherapy, organized by the Japanese Federation of Psychotherapy September 25–28, 2006, Tokyo, Japan Contact: Dr. Tsutomu Sakuta E-mail: [email protected] VIII Anual Meeting of the International Society for Addiction Medicine – A World of Drugs, A Universe of Therapies September 27–30, 2006, Oporto, Portugal E-mail: [email protected] WPA Co-sponsored VI World Congress of Depressive Disorders and International Sympo-sium on Addictive Disorders September 27–30, 2006, Mendoza, Argentina Contact: Dr. Jorge Nazar E-mail: [email protected] Website: www.mendoza2006.org XV IFTA World Congress – Reflection, Resilience and Hope; Strengthening Foundations October 4-7. 2006, Reykjavík Iceland E-mail: [email protected] Website: http://www.ifta2006.org WPA Co-sponsored XXIV Latin American Psychiatric Association (APAL) Congress November 1–4,2006, Santo Domingo, Dominican Republic Contact: Dr. Cesar Mella E-mail: [email protected] WPA Co-sponsored 56th Annual Meeting of the Canadian Psychiatric Association November 9–12, 2006, Toronto, Ontario, Canada Contact: Dr. Alex Saunders E-mail: [email protected] Website: www.cpa-apc.org WPA Regional Meeting, hosted by the Peruvian Psychiatric Association November 23–25, 2006, Lima, Peru Contact: Dr. Elard Sanchez Tejada E-mail: [email protected]


219

2007.

WPA Regional Meeting, hosted by the Hungarian Psychiatric Association January 24–27, 2007, Budapest, Hungary Contact: Dr. Tury Ferenc E-mail: [email protected] Website: www.mpt.iif.hu WPA Regional Meeting, hosted by the Kenya Psychiatric Association March 22–24, 2007, Nairobi, Kenya Contact: Dr. Frank G. Njenga E-mail: [email protected] WPA Section Meeting of Section on Interdisciplinary Collaboration. Third International Congress on Hormones, Brain and Neuropsychopharmacology. April 2007, Marrakech, Morocco Contact: Dr. Uriel M. Halbreich E-mail: [email protected] WPA Regional Meeting, hosted by the Korean Neuropsychiatric Association April 18–21,2007, Seoul, Korea Contact: Dr.Yong Sik Kim E-mail: [email protected] WPA Thematic Conference, hosted by the Eunomia Study Group, Coercive Treatment in Psychiatry June 6–8, 2007, Dresden, Germany Contact: Dr. Thomas Kallert E-mail: [email protected] Website: www.eunomia-study.net 13th International Headache Congress June 28 – July 1, 2007, Stockholm, Sweden Scientific Programme Committee e-mail: [email protected] WPA Regional Meeting, hosted by the Shangai Mental Health Center September 20–23,2007, Shangai, China Contact: Dr. Zeping Xiao E-mail: [email protected] WPA Regional Meeting, hosted by the Argentinean Association of Psychiatrists (AAP). XIV Congress of the Argentinean Association of Psychiatrists October, 2007, Buenos Aires, Argentina Contact: Dr. Nestor F. Marchant E-mail: [email protected] Website: www.aap.org.ar WPA Co-sponsored Annual Meeting of the International Society of Addiction Medicine (ISAM) October 23–28, 2007, Cairo, Egypt Contact: Dr. Nady El-Guebaly E-mail: [email protected]


220

WPA International Congress, hosted by the Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (RANZCP) November 28–December 2, 2007, Melbourne, Australia Contact: Sharon Brownie E-mail: [email protected] Website: www.ranzcp.org

2008. WPA Thematic Conference on Depression and Relevant Psychiatric Conditions in Primary Care, hosted by the Spanish Society of Psychiatry June 19–21, 2008, Granada, Spain Contact: Dr. Francisco Torres E-mail: [email protected] XIV World Congress of Psychiatry, hosted by the Czech Psychiatric Association September 19–25, 2008, Prague, Czech Republic Contact: Dr. Jiri Raboch E-mail: [email protected]

2011. XV World Congress of Psychiatry, hosted by the Argentina Association of Psychiatrist (AAP), the Association of Argentinean Psychiatrists (APSA), and the Foundation for Inter-disciplinary Investigation of Communication (FINTECO) August or September 2011, Buenos Aires, Argentina Contact: Mariano R. Castex E-mail: [email protected] Website: www.congresosint.com.ar

WEBSITE

WPA ONLINE – http://www.wpanet.org

WPA International Congress – Istanbul, Turkey, July 12 -16, 2006 WPA International Congress - Melbourne, Australia, November 28 – December 2, 2007 XIV WPA World Congress of Psychiatry, Prague, Czech Republic, September 19-25,

2008 WPA Athens Electronic Congress Electronic Bulletin, November 2005, #33 Supplement to World Psychiatry: "Stigma and Mental Disorders: International Perspec-

tives" Science & Care - Bulletin of the WPA Scientific Sections, Apr – June 2005 World Psychiatry - Official Journal of the WPA, Volume 4, Number 3 – October 2005 WPA News WPA Bulletin on Depression – The diagnosis and treatment of depression: regional per-

spective Vol. 10 - N° 29, 2005 Advances in Psychiatry, Second Volume, 2005


221

WHO ONLINE

The WHO press release 'End human rights violations against people with mental disorders' http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2005/pr68/en/index.html

The photo essay 'Denied Citizens: Mental Health and Human Rights' http://www.who.int/features/2005/mental_health/en/index.html

Mental health and human rights factsheet http://www.who.int/mental_health/policy/en/

WHO's response - Mental Health Policy Project: Addressing Needs, Improving Services http://www.who.int/mental_health/policy/MHPP_brochure_English.pdf

WHO Resource Book on Mental Health, Human Rights and Legislation http://www.who.int/mental_health/policy/resource_book_MHLeg.pdf

The WHO Press release under http://www.who.int/mediacentre/news/notes/2005/np14/en/index.html The fact sheet on mental health, human rights and legislation http://www.who.int/mental_health/policy/fact_sheet_mnh_hr_leg_2105.pdf

INTERVENTION International Journal of Mental Health, Psychosocial Work and Counselling in Areas of Armed Conflict (The complete text of Intervention is available approximately six months after publication) http://www.interventionjournal.com

LONDON DEVELOPMENT CENTRE AUGUST BULLETIN http://www.londondevelopmentcentre.org

TORTURE Journal - volume 15, TORTURE /2005 http://www.irct.org/Default.aspx?ID=95

FIRST EDITION OF HEALTH AND HUMAN RIGHTS INFO NEWSLETTER http://www.hhri.org

Institut za mentalno zdravljePalmoti eva 37, 11000 Beograd, Srbija

Tel/faks 3236-353, 3226-925ć

www.imh.org.rs

Institute of Mental HealthPalmoticeva 37, 11000 Belgrade, Serbia

Tel/fax 3236-353, 3226-925www.imh.org.rs

Documents

Psihijatrija danas 2005-1