PSIKOMOTOR

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Devita

Usia : 4,5 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Agama : Islam

Alamat : Cipedak 08/01

Tgl. Masuk : 21 Juli 2014

ANAMNESIS

Keluhan utama : Demam sejak 5 hari yang lalu

Keluhan tambahan : Buang air besar cair, muntah

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke Puskesmas Jagakarsa dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu, demam naik turun, demam terutama pada malam hari, jika pagi-siang hari demam dirasakan turun. Saat demam tidak disertai menggigil dan keluar keringat dingin, pasien mengeluh buang air besar cair sejak 2 hari yang lalu, BAB mencret sebanyak 2x/hari, mencret berupa cairan, tidak terdapat ampas, lendir, dan darah. berwarna kekuningan, Pasien juga mengeluh muntah 2x/hari, muntah berupa cairan dan sedikit makanan, muntah sebanyak 6 sendok makan setiap kali muntah. Mual (+). Pasien masih mau minum dan makan. Batuk, pilek dan nyeri tenggorokan disangkal. BAK tidak ada keluhan, saat BAK tidak nyeri. Pasien menyangkal adanya mimisan, tidak timbul bintik kemerahan di kulit dan BAB kehitaman juga disangkal

Riwayat penyakit dahulu:

Sebelumnya pernah demam seperti ini, namun sembuh setelah minum obat penurun panas.

Riwayat Tb paru disangkal Riwayat Asma disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Saat ini tidak ada anggota keluarga yang sedang menderita keluhan yang sama dengan pasien

Penyakit paru dan asma disangkal

Riwayat Alergi

Pasien mengaku tidak adanya riwayat alergi makanan, obat, maupun cuaca.

Riwayat Pengobatan

Selama terdapat keluhan seperti ini pasien belum berobat. Ibu pasien hanya mengompres pasien saat demam pada malam hari, demam sempat turun pada pagi harinya.

Riwayat Imunisasi

Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Psikososial

Pasien masih bersekolah, pasien tinggal di lingkungan rumah cukup padat, ibu pasien menyangkal sehabis bepergian ke suatu daerah. Di lingkungan rumah, tidak ada yang menderita DBD. Pasien dan ibu pasien pernah membeli makanan di pinggir jalan 1 minggu yang lalu. Pasien memang sering membeli makanan diluar.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : composmentis

Tanda vital

Nadi : 100x/menit, irama nadi teratur, regular, kualitas cukup RR : 21 x/menit Suhu : 38,5 oCelcius

Status Gizi Kesimpulan : Gizi Normal / Baik

TB : 100 cm BB : 15 kg BB/U : 15/17 x 100% = 88.2 % TB/U : 100/105 x 100% = 95.2 % BB/TB : 15/15 x 100% = 100 %

Status Generalis

Kepala : Normocephal, simetris, rambut hitam, tidak mudah rontok, distribusi merata.

Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Kulit : Kulit warna sawo matang, ikterus (-), sianosis (-), ruam-ruam kemerahan di kulit (-)

Hidung : Deviasi septum (-), rhinore (-/-), epistaksis (-/-), nyeri tekan (-)

Telinga : Normotia, otore (-/-),

Mulut : Bibir kering (+), stomatitis (-), lidah kotor (+) tremor(-), faring tidak hiperemis

Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)

KGB : Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, inguinal dan submandibula

Paru

Inspeksi : Dada Normochest, Simetris ka=ki, scar (-),

Palpasi : Vokal fremitus ka=ki simetris, nyeri tekan (-)

Perkusi : Sonor pada semua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing(-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba, ICS 5 midclavicularis dextra

Auskultasi : BJ 1 dan 2 reguler, Murmur(-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, skar (-)

Palpasi : Turgor kembali cepat, Nyeri tekan abdomen (-), Hepatomegali (-),

Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Extremitas

Atas & Bawah : akral hangat, peteki (-/-), udem (-/-), pucat (-),RCT < 2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hb 10.2 g/dL 10.5-13.5

Leukosit 7.300 /uL 6000-15000

Hematokrit 31 % 36-44

Trombosit 241000 /uL 150.000 – 400.000

Neutrofil segmen 52%

Limfosit 42%

Monosit 6 % 1.0-6.0

RESUME

Seorang anak perempuan usia 4.5 tahun datang ke puskesmas jagakarsa dengan keluhan febris sejak 5 hari yang lalu, naik turun, terutama pada malam hari, bab mencret 2x/hari, bab berupa cairan, tidak terdapat ampas, lendir, dan darah. Vomitus 2x, anak masih mau minum dan makan, buang air kecil lancar. Tanda Vital N: 100x/menit, RR: 21x/menit, S: 38,5 °C. Mata cekung (-/-), Bibir kering (+), Lidah kotor (+), turgor kulit kembali cepat.

DAFTAR MASALAH

Demam e.c. susp. Demam typhoid

DD : demam dengue

ASSESMENT

Febris

S : demam sejak 5 hari, demam naik turun, terutama malam hari, mimisan (-), bab kehitaman (-), bintik kemerahan (-), bab cair 2x/hari lendir (-) darah (-), muntah 2x/hari

O : S : 38,5 °C, bibir kering (+), lidah kotor (+) tremor (-), turgor kembali baik

A : Febris e.c. susp. Demam typhoid

P : RDx : Pemeriksaan serologis darah, widal

RTh : Paracetamol syr 3 x 1,5 cth

Kloramphenicol syr 4 x 1,5 cth

Domperidon syr 2 x 1/3 cth

Zinc tab 1x1 selama 10 hari