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Psychiatrische Krankheitslehre Einzelne Erkrankungen und ihre
forensische Relevanz Teil 2
1
Manuela Dudeck
Internationale Klassifikation psychischer
Störungen (ICD-10) der WHO, 1994 F0 Organisch, einschließlich symptomatischer psychischer
Störungen
F1 Psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope
Substanzen
F2 Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen
F3 Affektive Störungen
F4 Neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen
F5 Verhaltensauffälligkeiten in Verbindung mit körperlichen
Störungen und Faktoren
F6 Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
F7 Intelligenzminderung
Schizophrene, schizotype und wahnhafte Störungen nach ICD - 10
F 20 Schizophrenie
F 21 schizotype Störung
F 22 anhaltende wahnhafte Störung
F 23 akute vorübergehende psychotische Störungen
F 24 induzierte wahnhafte Störung
F 25 schizoaffektive Störungen
F 28 sonstige nichtorganische psychotische Störungen
F 29 nicht näher bezeichnete nichtorganische Psychose
3
Schizophrenie Definition:
Bei der schizophrenen Erkrankung kommt es zum Auftreten
charakteristischer, symptomatisch, oft sehr vielgestaltiger
psychopathologischer Querschnittsbilder mit Wahn,
Halluzinationen, formalen Denkstörungen, Ich- Störungen,
Affektstörungen und psychomotorischen Störungen.
Nachweisbare körperliche Ursachen fehlen.
Die neueren Klassifkationssysteme verlangen eine bestimmte
Mindesterkrankungsdauer. Schizophrenieartige Bilder, die
Dieses Kriterium nicht erfüllen, werden als schizophreniforme
Erkrankung klassifiziert.
4
Epidemiologie
• Prävalenz 0,5 –1%
• Inzidenz 0, 05%
• Die Wahrscheinlichkeit, an einer Schizophrenie zu erkranken liegt bei 1%
• Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen
• Haupterkrankungsalter 21 Jahre, gibt aber Subtypen
• Männer erkranken im Durchschnitt 5 Jahre früher
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Multifaktorielle Ätiopathogenese Schizophrenie
6
Prämorbide
Entwicklung
Postpsychotische
Entwicklung
Psychose
Auslösende Faktoren
Lebensereignisse,
Halluzinogene etc.
Prädisposition/Vulnerabilität:
•Prämorbide Persönlichkeit
•Hirnfunktionsstörung
•Ich-Desintegrationsgefährdung
Psychosoziale
Faktoren
Zerebrale
Schäden
Genetische
Faktoren
Prädisponierende
Faktoren
Verlaufsbeeinflussende
Faktoren:
•Heilungsfördernd
•Rezidivprovozierend
•perpetuierend
Remission
Rezidiv
Chronisch produktiv
Chronisch unproduktiv
Symptomatik
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kann nach verschiedenen Gesichtspunkten gegliedert werden
Bleuler:
•Grundsymptome – Affektivitätsstörungen, formale Denkstörungen, Ich-
Störungen
•akzessorische Symptome – Wahn , Halluzination, katatone Symptome
Schneider:
•Symptome 1. Ranges
Gedankenlautwerden, interpretierende Stimmen, Gedankenentzug,
Wahnwahrnehmung etc.
•Symptome 2. Ranges
Wahneinfall, sonstige Sinneseindrücke, Affektveränderungen, Ratlosigkeit
•Postivsymptomatik/Negativsymptomatik
Klinische Subtypen
Paranoid- halluziantorische Typ: • Wahn und Halluzinationen prägen das klinische Bild. Katatoner Typ: • Katatone Symptomatik beherrscht das Bild. Dieser Typ ist durch die
Gefahr der Entgleisung in eine perniziöse Katatonie besonders risikoreich. Die psychomotorischen Störungen können zwischen extremer Hyperkinese und Stupor schwanken, wobei die jeweilige Bewegungsstörung über einen längeren Zeitraum beibehalten werden kann. Das klinische Bild wird obendrein bestimmt durch Befehlsautomatismen, Negativismen und stereotypen Haltungen.
10
Klinische Subtypen
11
Residualtyp:
Eine Persönlichkeitsveränderung im Sinne von Antriebsmangel,
Affektarmut, sozialem Rückzug prägt das Bild. Anfangs bestehen
lediglich eine gewisse Leistungsschwäche, Kontaktschwäche,
Konzentrationsstörungen und depressive Verstimmungen. Bei
schweren Residualzuständen kommt es zu ausgeprägter
Einengung der Interessen, autistischem Rückzug von
Sozialkontakten, massiver Antriebs- und Interesselosigkeit sowie
erheblicher affektiver Verarmung und schwerer Vernachlässigung
der Körperpflege.
Schizophrenia simplex:
Die Schizophrenia simplex ist eine symptomarme Form, vor allem
fehlen die produktiven Symptome (Wahn, Halluzinationen u.a.) Im
Sinne eines schleichenden Krankheitsprozesses kommt es
zunehmend zu einem durch Negativsymptomatik geprägten Bild
(Residualsyndrom).
Therapie
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Mehrdimensionaler Therapieansatz
Soziotherapie
Pharmakotherapie
Psychotherapie
Negativsymptomatik Positivsymptomatik
Verlauf • Relativ hohe Suizidrate, wird mit ca. 10% angegeben
• Akut/schleichend
• Prodromalerscheinungen
• Schübe/phasische Verläufe
• Residualzustände
• Suizidale Krisen
Je akuter der Beginn und je deutlicher situative Auslöser, desto
günstiger ist die Prognose.
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Schizoaffektive Psychosen Definition:
• Im Querschnitt Mischbild aus schizophrenen und affektiven Erkrankungen
• Zeitleiches Auftreten der Symptome erforderlich
Therapie:
• Psychopharmakotherapie
• Psychotherapie
Verlauf:
• Rezidivierend, polyphasisch
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Wahnhafte Störung Definition:
Wahnerkrankung, bei der der Wahn (meist im Sinne einer
Wahnentwicklung) das wesentlichste Symptom darstellt,
während die sonstigen Symptome einer Schizophrenie und
einer affektiven Psychose fehlen.
Gaup (1914,1938):
• Hauptlehrer Wagner tötet am 04.09.1913 seine Frau, seine vier Kinder und weitere neun Personen, nachdem er sich mehrere Jahre verspottet gefühlt hatte
• Paranoia wurde diagnostiziert
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Delinquenz • Höhere Kriminalitätsbelastung schizophrener Patienten wird
kontrovers diskutiert
• Politische Komponente
• Entstigmatisierung
Das geschätzte Risiko eines an Schizophrenie erkrankten
Patienten gewalttätig zu werden, liegt mit 5: 10.000 neunmal
so hoch wie für andere Krankheitsgruppen, bei denen ein
Risiko von 6 : 100 000 errechnet wurde.
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A B E R
Relatives Risiko (odds ratio) von Gewaltdelinquenz
Vergleich schizophrener Patienten mit nicht schizophrenen
Kontrollgruppen:
Autoren n odds ration
Lindquist & Allebeck (1990) 644 3.9
Wessely et al. (1994) 538 3.0
Modestin & Ammann (1996) 282 3.9
Brennan et al. (2000) 350 000 4.6
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Erb et al.,2001: Anteil schizophrener Täter bei Tötungsdelikten 6.1 – 28.4%
Large et al. 2009: Korrelation zwischen Anstieg Tötungen mit Tötungen, begangen von
Schizophrenen
Risikofaktoren für Gewaltdelinquenz bei Schizophrenen
• Komorbidität mit Substanzmissbrauch (Linquist & Allebeck, 1990; Soyka et. Al., 1993)
• Komorbidität mit antisozialer PST (Nedopil, 1997; Rasmussen und Levander, 1996)
• Systematisierter Wahn mit hoher Wahndynamik (Wessely et al., 1993)
• Threat/control-override-Symptomatik (Stueve & Link, 1997)
• Neuropsychologische Defizite
• Niedriger sozioökonomischer Status
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Kann man die Gefährlichkeit schizophren Erkrankter erkennen? (Kröber,2008)
1. Frühere rechtswidrige Taten, insbesondere frühere Gewalttaten
2. Schizophrene Erkrankung, insbesondere vom paranoiden Typus, mit zeitweilig produktiv-psychotischer Symptomatik (Verfolgunswahn, Auflösung der Ich-Grenzen und der Meinhaftigkeit, Gefühle der Fremdkontrolle und der Überwältigung),
3. Strak feindselige, destruktive Wahnthematik mit intensivem Erleben existentieller Bedrohung,
4. Quälende Leibhalluzinationen, die den Verfolgern zugeschrieben werden,
5. Hoher Angstpegel, Gespanntheit, Misstrauen und Feindseligkeit, zunehmende Verworrenheit, hohe akute Wahndynamik
6. Identifizierung nahe stehender Personen als solche, die vom Feind beherrscht und instrumentalisiert sind (Feind steht plötzlich im eigenen Lager),
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Kann man die Gefährlichkeit schizophren Erkrankter erkennen? (Kröber,2008)
7. Eigene Gewaltdrohungen, Ankündigung finaler Auseinandersetzungen, bedingte und unbedingte Tötungsankündigungen, Besorgen von Waffen, Tragen von Waffen,
8. Frühere Suizidversuche, jetzige Suizidankündigungen (sie sind stets auch Indikator des Risikos fremdaggressiven Verhaltens),
9. Komorbider Substanzmissbrauch, führend sind Cannabinoide und Alkohol, auch und gerade wenn seit einigen Tagen abstinent,
10. bizarre, nicht strafbare Fehlhandlungen gegenüber anderen, z.B. plötzliches Anfassen von Kindern, Lärmen, erkennbare aggressive Gespanntheit, chaotisches Verhalten,
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Kann man die Gefährlichkeit schizophren Erkrankter erkennen? (Kröber,2008)
11. Soziale Depravation (Obdachlosigkeit, Hunger, körperlich Verwahrlosung, betteln, Kleinkriminalität),
12. Vorlaufende Dissozialität, seit Kindheit oder Jungend, dissoziales Verhalten nach Remission im Intervall,
13. Fehlende Therapeuten- und Medikamentencompliance, geringe Absprachefähigkeit,
14. Extremes Einzelgängertum und große Verschlossenheit,
15. Therapiefeindliches soziales Umfeld ( v.a. Angehörige, Sekten etc.), das von einer Kooperation mit der Psychiatrie und soziales Hilfesystemen abrät und Behandlungspläne sabotiert.
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Charakteristika von Tatsituationen (Steury & Choinski 1995)
• Opfer aus dem Nahbereich
• Gewalt nach belanglosem Streit
• Fehlen eines offenkundigen Motivs
• Kurze, unvorbereitete Tathandlung
• Übermaß an Gewalt
• Häufig tödlicher Ausgang
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Grzegarz Kmin
Strafrecht • Patienten dissimulieren ihre Symptome häufig
• Aus psychopathologischer Sicht kann nicht sinnvoll zwischen Einsichts- und Steuerungsfähigkeit unterschieden werden
• Schwierig ist die Begutachtung bei Residualzuständen und bei in Remission befindlicher Schizophrenie
• Immer prüfen, ob nicht weniger einschneidende Maßnahmen als § 63 möglich sind !!!
• Schwierig ist die Beurteilung von Wahnkranken!
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Zivilrecht
• Diagnose Schizophrenie allein reicht für Testier- und Geschäftsunfähigkeit nicht aus.
• Unabhängig von den Alterserkrankungen, werden Betreuungen für Schizophrene am häufigsten eingerichtet.
(Oefele, 1994)
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Sozialrecht • Berentung erst, wenn alle anderen Therapie- und
Rehabilitationsmöglichkeiten ausgeschöpft sind • In Abhängigkeit von der sozialen Anpassung 50 – 100 GdB • Bei Residualzuständen 0 – 100 GdB
Fahreignung
• Individuelle Betrachtung nach „Krankheit und Kraftverkehr“ (Lewrenz u. Friedel 1996)
• Bei pharmakologischer Neueinstellung 2 – 3 Wochen Fahrverbot • Führerschein Klasse 2 (Fahrzeuge > 3.5 t mit Anhänger > 750 kg)
kann nicht wiedererlangt werden
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Affektive Störungen F 30 manische Episode
F 31 bipolar affektive Störung
F 32 depressive Episode
F 33 rezidivierend depressive Störungen
F 34 anhaltend affektive Störungen
F 38 sonstige affektive Störungen
F 39 Nicht näher bezeichnete affektive Störungen
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Definition Depressionen: • Gedrückte Stimmung • Hemmung von Denken und Antrieb • Körperlich-vegetative Störungen Manie: • Euphorisch-gehobene Stimmungslage (gereizt) • Enthemmung • Selbstüberschätzung • Ideenflucht
Dysthymia: • Chronische, mindestens zwei Jahre andauernde depressive Verstimmung
geringen Ausprägungsgrades
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Epidemiologie I Depression: • Punktprävalenz in Deutschland 5-10% • Lebenszeitprävalenz: Männer 8-12% Frauen 10-25% • 10% der Allgemeinarztpatienten haben eine Depression • 50% der depressiven Patienten werden vom Allgemeinarzt nicht
erkannt • Morbiditätsrisiko affektiver Psychosen: Bipolar I: 1% Bipolar II: 2-10% • 65% der Fälle unipolar depressiv • 30% der Fälle bipolar • 5% rein manische Episoden
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Epidemiologie II
Ersterkrankungsalter:
• Unipolare Depression 30 bis 45
• Bipolare Erkrankungen 20 bis 35
• Bei > 65 Jährigen häufigste psychische Erkrankung (bis zu 10%)
• Behandlungskosten 6 Mrd. jährlich
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Unipolare Depression
Frauen : Männer = 2:1
Manie
Frauen : Männer = 1:1
Bipolar affektive Störung
Frauen : Männer = 1:1
Modellvorstellungen zur Ätiopathogenese der Depression
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Genetische
Prädisposition
Endogener Faktor:
Konstitutionelle Prädisposition
Dysbalance der Neurotransmittersysteme
Neuroendokrinologische/chronobiologische
Dysregulation
Somatischer Faktor:
Aktuelle oder chronische Körperliche
Erkrankungen
Depressionsauslösende Medikamente
Physikalische Einwirkungen
Persönlichkeitsfaktoren
Reaktiver Faktor:
Akute Verluste
Lebenszyklische Krisen
Chronische Konflikte
Entwicklungsfaktor:
Ängstlich-fürsorglicher Erziehungsstil
Unzureichend verarbeitete Traumata
Gelernte Hilflosigkeit
DEPRESSION
Häufigkeit typischer Depressionssymptome
0 20 40 60 80 100
Suizidversuche
Wahnideen
Hoffnungslosigkeit
Appetitstörung
Müdigkeit
Suizidgedanken
Konzentrationsstörungen
gedrückte Stimmung
Schlafstörungen
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Suizidrisiko und Strafrecht • Suizidalität 15% • 20 – 60% Suizidversuche • 40 – 80% Suizidideen • Aus Verknüpfung von Depression und Aggression erweiterter Suizid oder „Mitnahmesuizid“ • Opfer sind die schwächsten/jüngsten Kinder und/oder die
Schutzbedürftigsten • Bei erweitertem Suizid häufigste Diagnose: Depression (Böker und Häfner, 1973)
• Kraft und Energie reicht des Täters reicht oft nicht mehr für den eigenen Suizid
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Exkurs: Kindstötung Geschwind! Geschwind! Rette dein armes Kind. Fort! Immer den Weg
Am Bach hinauf, Über den Steg,
In den Wald hinein, Links, wo die Planke steht,
Im Teich. Fass es nur gleich! Es will sich heben, Es zappelt noch!
Rette! Rette!
Goethe „Faust – Der Tragödie erster Teil“
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Kindstötung
Einteilung: Neonatizide
Filizide
Historisches:
• Bis 315 n. Chr. In Griechenland und im Römischen Reich legitimes Mittel der Bevölkerungskontrolle
• In späteren Juridiktionen Neonatizide wenig gravierend
• Bis 1997 im deutschen Strafrecht §217 (geringere Strafe für Mutter, welche mit dem Vater nicht verheiratet ist)
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Tätertypologie • Täterinnen sind junge, unreife, einfach strukturierte,
unwissende und naive Frauen, meist Erstgebärende (Mendlowitz et al., 1998; Putkonen et al.; 1998)
• Beeinträchtigung der Steuerungsfähigkeit setzt aber eine weitergehende psychiatrische Krankheit voraus
• Beim Filizid folgt Täterbild nicht der typischen Geschlechterverteilung von Aggressionsdelikten
• Mütter : Väter = 2:1 (Resnick, 1969)
• Bei Filizid 1:1 (Weber, 1987)
• Literaturempfehlung: Häßler, Schepker, Schläfke: Kindstod und Kindstötung. Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2008
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Motivation (Scott, 1973; D´Orban, 1979)
• Beseitigung eines ungewollten Kindes • Tötung aus Mitleid • Psychotische Motivation • Verschiebung von Aggressionen, die außerhalb entstanden sind
(z.B. Verlust von Beruf und Ansehen oder Trennung des Partners) auf das Kind
• Direkte Aggression gegen das Kind (z.B. bei Nichtfolgen, Schreien oder Stören bei der Verfolgung eigener Ziele)
Cave: Wochenbettpsychose, artifizielle Störungen! Für die Beurteilung der Einsichts- und Steuerungsfähigkeit sind die Motive von untergeordneter Bedeutung, wohl aber die Frage, ob diese Motive krankheitsbedingt oder normalpsychologisch nachvollziehbar sind.
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Manie (Häufigkeit der Symptome)
0 20 40 60 80 100
Hypersexualität
Alkoholmissbrauch
Wahnideen
Feindseligkeit
Irritierbarkeit
Selbstüberschätzung
Schlafstörung
Euphorie
Logorrhoe
Ideenflucht
Ablenkbarkeit
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Therapie
• Suizidalität offen ansprechen, keine Bagatellisierung • Psychopharmakotherapie mit Rezidivprophylaxe • Psychotherapie z.B. Behandlungsschema der kognitiven Verhaltenstherapie Grundelemente: • Kooperatives Arbeitsbündnis • Strukturiert und problemorientiert • Lern- und veränderungsorientiert
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Begutachtung - Strafrecht • Depressionen und Manien beeinträchtigen die
Willensbildung d.h. die Steuerungsfähigkeit ist in aller Regel beeinträchtigt • Problem ist die Prognoseentscheidung, insbesondere bei
Manien hinsichtlich Behandlungscompliance
Zivilrecht
• Geschäftsfähigkeit bei Manien • PsychKG bei Selbst- und Fremdgefährdung • Betreuung einschließlich Einwilligungsvorbehalt bei Manien
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Sozialrecht Affektive Psychosen GdB MdE Kurzdauernde, aber häufig Wiederkehrende Phasen 1-2 mehrwöchige Phasen pro Jahr 30 – 50 Häufigere mehrwöchige Phasen pro Jahr 60 – 100 Fahreignung
• Zu Beginn der Behandlung einige Wochen Fahrverbot • Erlaubnis für Gruppe 2 dauerhaft entzogen
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