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2011© Informationszentrum - Kompetenznetz: Akute und chronische LeukämienDeutsches Leukämie Studienregister | www.studienregister-online.de
*Pflichtfeld
Kompetenznetz: Akute und chronische Leukämien Kurzprotokoll für den Eintrag einer Studie ins Deutsche Leukämie
Studienregister
Studientitel und Rekrutierungsstatusstatus1. Kurztitel Der Kurztitel entspricht dem Studiencode laut Prüfplan. Sollte
kein Code festgelegt sein, generieren Sie einen bitte einen kurzen Titel
2. Öffentlicher Titel Studientitel in kurzer, allgemeinverständlicher Sprache (für die Öffenlichkeit)
3. Wissenschaftlicher Titel*
Vollständiger wissenschaftlicher Titel laut Studienprotokoll.
4. Rekrutierungsstatus* Bitte wählen Sie den Rekrutierungsstatus Ihrer Studie aus.
Verantwortliche Personen/Institute5. Studiengruppe* Bitte wählen Sie die Studiengruppe aus.
sonstige Hier können Sie Studiengruppen ergänzen.6. Studienleiter* Name (Titel, Vorname, Nachname) des Studienleiters
Klinik KlinikAbteilung AbteilungAdresse AdresseTelefonnummer TelefonnummerFAX FAXEmail-Adresse Email-Adressesonstiges Hier können Sie Ergänzungen einfügen.
Erkrankung7. Leukämieform und
Unterform*Bitte wählen Sie eine Erkrankung und die Unterform aus. Ergänzungen können in die dafür vorgesehenen Felder eingetragen werden.
ALL J/N
alle Subtypen J/N
B-Vorläufer ALL
J/N
T-ALL/T-LBL J/N
Reife B-ALL/NHL
J/N
BCR-ABL+
J/N
andere
AML J/N
alle Subtypen J/N
alle außer APL
J/N
APL
J/N
andere
CML J/N
alle Subtypen J/N
Chronische Phase
J/N
Blastenkrise J/N
Akzelerierte Phase
J/N
Intoleranz/ Resistenz gegenüber einem TKI
J/N
andere
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Kompetenznetz: Akute und chronische Leukämien Kurzprotokoll für den Eintrag einer Studie ins Deutsche Leukämie
StudienregisterMDS
J/Nalle Subtypen
J/NRCUD (RA/RN/RT)
J/N
RARS J/N
RCMD
J/N
MDS-U J/N
MDS mit del5q
J/N
RAEB I J/N
RAEB II
J/N
CMML I J/N
CMML II
J/N
RARS-T
J/N
andere
MPN J/N
alle Subtypen J/N
ET
J/N
PMF J/N
PV
J/N
andere
8. Leukämiestadium* J/N
de novo J/N
rezidiviert/refraktär
J/N
MRD positiv
Ergänzungen Hier können Sie Ergänzungen zum Leukämiestadium eingeben.
Studiendesign9. Studiendesign*
J/Noffen
J/Ndoppelblind
J/N
einarmig J/N
zweiarmig
J/N
randomisiert J/N
prospektiv
J/N
monozentrisch J/N
multizentrisch
Ergänzungen Hier können Ergänzungen zum Studiendesign eingegeben werden.
10.Studienphase* Bitte wählen Sie die Studienphase.Ergänzungen Hier können ergänzende Studienphasen eingetragen werden.
11.Therapieform* J/N
Therapiestudie J/N
Supportivtherapie
J/N
Stammzelltransplantation J/N
Register/Beobachtungsstudie
J/N
Diagnostikstudie J/N
Projekt
J/N
Studie für Patienten, die nicht intensiv behandelbar sind
Ergänzungen Hier können ergänzende Therapieformen angegeben werden.
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Kompetenznetz: Akute und chronische Leukämien Kurzprotokoll für den Eintrag einer Studie ins Deutsche Leukämie
Studienregister
Studiendetails12.Rekrutierung in*
J/NDeutschland
J/NEuropa‡
‡ Sollten Sie einen Eintrag ins European Leukemia Trial Registry wünschen, bitten wir Sie dieses Formular in Englisch auszufüllen.
13.Rekrutierende Länder Bitte nennen Sie die europäischen Länder, die an dieser Studie teilnehmen.
14.Fallzahl Bitte geben Sie die erwartete Fallzahl an.15.Altersgruppe* Bitte wählen Sie eine Altersgruppe aus.
Ergänzungen Hier können Sie Ergänzungen zur Altersgruppe eintragen.16.Einschluss des 1.
Patienten*Klicken Sie hier, um ein Datum auszuwählen.
17.Studienregister und-nummern
clinicaltrials.gov NCTNummerEudraCT - - zusätzl. Studienregister
Nummer
18.Therapie Bitte geben Sie hier Angaben zur Therapie ein. Dieses Feld ist optional. Bitte keine genauen Dosen angeben.
19.Bemerkungen Bitte geben Sie hier sonstige Bemerkungen ein.20.Ziele Bitte geben Sie die Ziele der Studie an.21.Haupt- und
NebenzielkriterienBitte nennen Sie die Haupt- und Nebenzielkriterien (optional).
22.Einschlusskriterien* Bitte geben Sie die Einschlusskriterien Ihrer Studie an.23.Ausschlusskriterien* Bitte geben Sie die Ausschlusskriterien Ihrer Studie an.
Ansprechpartner24.Kontaktperson für
wissenschaftliche Anfragen
Name (Titel, Vorname, Nachname) der Kontaktperson
Klinik KlinikAbteilung AbteilungAdresse AdresseTelefonnummer TelefonnummerFAX FAXEmail-Adresse Email-Adressesonstiges Hier können Sie Ergänzungen einfügen.
25.Kontaktperson für organisatorische Anfragen
Name (Titel, Vorname, Nachname) der Kontaktperson
Klinik KlinikAbteilung AbteilungAdresse AdresseTelefonnummer TelefonnummerFAX FAXEmail-Adresse Email-Adresse
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Studienregistersonstiges Hier können Sie Ergänzungen einfügen.
26.weitere Ansprechpartner
z.B. Studienassistenz
Name Name (Titel, Vorname, Nachname) der KontaktpersonKlinik KlinikAbteilung AbteilungAdresse AdresseTelefonnummer TelefonnummerFAX FAXEmail-Adresse Email-Adressesonstiges Hier können Sie Ergänzungen einfügen.
27.zusätzl. Ansprechpartner
Hier können Sie zusätzliche Ansprechpartner (Name, Klinik, Abteilung, Kontaktdaten) eintragen.
28.Labore/Zentrale Diagnostik
Ansprechpartner/Labor für Molekulargenetik, Zytogenetik, Immunphänotypisierung, Morphologie usw.
Finanzierung29.Förderer
(Hauptfinanzierung)Bitte nennen Sie den Geldgeber der Studie.
30.Sponsor (AMG) Bitte nennen Sie den Sponsor.31.Gütesiegel Bitte geben Sie an, ob eine unabhängige Begutachtung
vorliegt. Dies ist zum Beispiel bei Förderung aus öffentlicher Hand der Fall (Peer-Review).
Bitte senden Sie das vollständig ausgefüllte Formular an Frau Roswitha Kotthoff [email protected].
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