LE DEUIL

Psychologie mdicaleDr Mary EVANSService du Pr JEHELUniversit Antilles-Guyane

Annonce de la maladie et mcanismes de dfense et stratgies de coping

PLAN

Introduction1- Raction la maladie selon les diffrentes phases 2- Exemple de mcanismes de dfenses3- Stratgie de coping

3introductionThorie psychanalytique : mcanismes de dfenseThorie cognitivo-comportementale : le coping

4Evolution des concepts et leur chevauchement

Opposition problmatiques (conscient vs. Inconscient, volontaire vs. Involontaire, rigide vs. Flexible, conflit interne vs. Adaptation la ralit, psychopathologie vs. bien-tre et sant mentale)Ces concepts sentremlent plus quils ne sopposent: un comportement peut tre conscient et involontaire ou inconscient et volontaireCoping et dfense portent tous deux sur la maitrise et la lutte des vnements extrieursLe coping et les dfenses voluent tous les deux avec lexprience51- Reaction la maladie selon les diffrentes phases

6Annonce de la maladie: le choc!Culpabilit, injustice, rvolteLa maladie reprsente une rupture, une irruption dramatique qui dfie la raison

La perte dquilibre due cette annonce doit tre contrebalance par les mcanismes de dfense Ractions variables des individus face au stress : plus ou moins rationnelleConnaitre et respecter ses moyens de dfenses tant quils ne compromettent pas le devenir du malade

7le 14/04/11

Stades dacceptation de la maladie

INPES9Phase des premiers symptmesNouvelle ralit physiqueNouvelles perceptionsDlais de prise en chargeDni de la ralitPeur des examensImage de soiPeur dune maladie grave

10Phase de diagnosticPic de la dtresse , rvolution psychologiqueSentence de mort, proccupations existentielles, priode de 3 mois en moyennePeur, anxit, dpressionAlternance de dni et acceptationRaction de fuite vers les mdecines parallles

11Phase de traitementUnivers mdicalis et inconnuAnticipationAcceptation plus ou moins rapide du traitementTraitement chirurgicalRaction aigue Information claireTraitement chimiothrapiqueEffets secondaires anticipatoiresstigmatisanteTraitement radiothrapeutiqueEffets secondaires

12Phase de rmission et de gurisonLe patient peut se sentir perdu, abandonnPeur de la rechute et vulnrabilittat de survivant: enthousiasme et anxitSquelles imposent une radaptationRinsertion familiale et professionnelle

13Phase de la rechuteReplonge dans le crise vcue lors du diagnosticRvoltePeut tre accompagne dune dtrioration gnrale

14La phase pr-terminale et terminaleObtenir le droit de mourirDsinvestissement progressifMourir:Peur de la sparationPeur de laisser les autres dmunisRsoudre les problmes concretsPeur de la douleur et la souffranceAccompagnement des familles, des quipesSoins palliatifs : soigner la douleur

152- exemples de mcanismes de dfense

16Mcanismes de dfenseInconscientRefoulent, dnient et modifient la ralit extrieureMaintiennent les affects dans des limites raisonnables au cours de perturbation motionnelle soudaine

Pas de consensus sur le nombre de mcanismes de dfenseProcessus psychologiques automatiques qui protgent de lanxit et des facteurs de stress/dangers internes ou externes : Certains de ces mcanismes sont considrs comme adapts mais leur inflexibilit leur intensit disproportionne leur surgnralisationpeuvent les rendre inadapts La projection, le clivage, le passage lacte sont presque toujours inadapts

17Diffrents mcanismes de dfenseDfense psychotique : projection dlirante, distorsion, dni psychotiqueDfense immature : projection, hypochondrie, agressivit passive, activisme, dissociationDfense nvrotique : refoulement, dplacement, isolation des affects, formation ractionnelleDfense mature : sublimation, altruisme, rpression, anticipation, humour18Les tudes empiriques des mcanismes de dfense

Les rles du sexe, de lenvironnement, des vnements de vie et des troubles psychiatriquesPeu de variation des styles de dfenses selon le sexe pour les populations non pathologiques Les filles utilisent des dfenses plus matures que les garonsLes dfenses immatures diminuent avec lgeLes conflits: renforcent lusage des dfenses immaturesLemploi de dfenses matures rduit le risque des troubles dpressifs suite des vnements traumatisants, rduit le niveau de stress posttraumatique, rduit le nombre de symptmes posttraumatiques19Mcanismes de dfenseLa REGRESSION : retour un fonctionnement infantile archaque (dpendance, passivit, motivit).

Peut tre un mcanisme adaptateur vis--vis des soins

ou tre un syndrome dabandon face la maladie

20Mcanismes de dfenseLa NEGATION : mcanisme durgence qui vient bloquer une vrit insoutenable (ex: un amput, ne pouvant prendre conscience de la perte dun membre, abonde en dtails de ses exploits sportifs passs).

elle sert neutraliser langoisse de mort

elle peut tre partielle21Mcanisme de dfense inadapt: le dni

Refuser de reconnatre les aspects douloureux de la ralit alors que cela semble vident une personne extrieure Exclusion active et inconsciente de certaines informations hors de lattention Ce nest pas un vitement conscient, volontaire et transitoire (comme la rpression et lvitement adaptatif pour se prparer lannonce dune mauvaise nouvelle) A des formes plus ou moins extrmes de dni et dvitement, mais dans tous les cas:Exclusion active du champ de la conscienceAbsence de retour dinformations pour faire faceRefus de linformation laquelle on est confront22Mcanismes de dfenseLe clivage, lintrojection et la projection

modifient la perception de soi et les rapports avec lextrieur

peuvent expliquer lapparition de symptmes dpressifs ou paranoaques chez les patients ayant une personnalit fragile.23LE CLIVAGEProtge lintgrit du moi en sparant les bons sentiments des mauvais, et aussi en idalisant les bons sujets tout en dvalorisant fortement les mauvais sujetsLe sujet ne peut intgrer les bons et mauvais aspects dune situation ou dune personne

Le clivage est associ au dni : quand il passe dun tat lautre, le sujet dnie ltat antrieur.

24LA PROJECTIONMcanisme par lequel sont attribus autrui des dsirs ou des sentiments que la personne refuse de reconnatre comme les siens

Le sujet attribue tort autrui ses propres sentiments, impulsions ou penses inacceptables25LINTROJECTIONMcanisme par lequel le sujet fait passer, sur un mode fantasmatique, du dehors en dedans, des objets et des qualits inhrentes des objets/personnes. Ce mcanisme est voisin de lidentification.Ex dans la deuil: Abraham (psychanalyste) La perte relle d'un objet est galement temporairement suivie d'une introjection de la personne aime, le deuil crit-il : contient une compensation: l'objet aim n'est pas perdu car maintenant je le porte en moi et ne le perdrai jamais[

26Un mcanisme pathologique: la dissociationLe groupe dactivits mentales se spare du courant principal de la conscienceEntit spareDiffrents degrs:Amnsie psychogneFugue psychogneDpersonnalisation Dralisation

27AUTRES MECANISMES DE DEFENSE DU MOILe refoulement : rponse aux conflits motionnels ou aux facteurs de stress en expulsant de sa conscience des dsirs, des penses ou des expriences perturbantes.

Le dplacement : rponse aux conflits et aux stress en transfrant un sentiment ou une raction dun objet un autre objet substitutif (habituellement moins menaant).

28AUTRES MECANISMES DE DEFENSE DU MOILisolation : rponse aux conflits et aux stress en sparant les ides des sentiments qui leurs taient initialement associs. Le sujet perd ainsi le contact avec les sentiments associs une ide donne, alors quil reste conscient des lments cognitifs qui laccompagnent (ex: dtails descriptifs).

La rationalisation : Facilite lexpression consciente. Le sujet dissimule ses penses, actes ou sentiments, derrire des explications rassurantes / complaisantes mais errones.29LA SUBLIMATIONDonne la souffrance une valeur positive

Canalise les sentiments ou impulsions potentiellement inadaptes vers des comportements socialement acceptablesUne pulsion est dite sublime quand elle est dirige vers un but socialement valoris

Dpassement de linfirmit, de la maladie, du handicap par une ralisation socialement reconnue. Ex: sinvestir dans des associations daide au malades; aider les autres malades ou handicaps30Lhumour

Souligner les aspects amusants ou ironiques, les conflits ou situations de stressAppliqu soi-mme et non pas au dpens des autres (ironie ou sarcasme, dvalorisation de lautre)Cest un refus de se soustraire, les penses pnibles pour soi Rgule les affects perturbants pour produire du plaisirLe moi rejette la souffrance et adopte une attitude triomphante pour affirmer son invulnrabilitDfi du plaisir face la souffrance et aux difficults313- les stratgies de coping

32Le copingLazarus et Folkman

Processus soumis lapprentissage

Centr sur les rsolutions de problmeAttaque, vitementCentr sur lmotionRelaxation, humour, expressions des motions

Facteurs considrer pour valuer lefficacit:Lanxit ou la dpression cause par lvnement La dureLa possibilit de matriser lvnement

33Les stratgies gnrales de copingCoping centr sur le problme vise rduire les exigences de la situation et/ou augmenter ses propres ressources pour mieux y faire face

Coping centr sur lmotion tentatives pour rguler les tensions motionnelles induites par la situationMinimisation de la menace, rvaluation positive, auto-accusation, vitement-fuite, recherche de soutien motionnel

Coping centr sur le soutien social efforts pour obtenir la sympathie et laide dautrui34Diffrents moyensCentr sur le problmePlanificationConfrontationSoutien socialCentr sur les motionsDistanciationvitement et chappementSelf controlAcceptation des responsabilitsRapprciation positive

35Lefficacit des stratgies de coping Il est plus fonctionnel de recourir une stratgie de coping, quelle quelle soit, qu aucune.

Un coping centr sur le problme rduit la tension subie par lindividu en corrlant ngativement avec lanxit et la dpression.

Les stratgies motionnelles sont trs gnralement nocives et associes des issues dysfonctionnelles.36Evaluation du copingWays of coping checklistWays of coping questionnairechelle de VitalianoCoping inventory of stressfull situations

37conclusionle 14/04/1138CONCLUSIONTous ces mcanismes permettent au malade de sauvegarder son homostasie face la maladie

Respecter les mcanismes de dfense (adapts) du malade

Plus la dfense est massive, plus il faut laborder avec tact et patience

Garder la position d'valuation de la qualit des mcanismes de dfense

Reprer des ractions qui pourraient tre un obstacle a l'accs ou le maintien des soins

39le 14/04/11La souffrance psychique

SouffranceApproche psychologique de la douleurQuels modle psychologique de la douleur?Psychologie clinique et douleurPsychologie de la sant et douleurDouleur et souffranceLes enqutes anthropologiques sur la douleurDouleur et souffrance: la modification du rapport au mondeLes modifications du rapport aux autres: comment aider lautre souffrant?La souffrance la plainte et lcouteLa souffrance de quelquunLinsistance dune paroleLa place des soignants?Loffre dcoute, lexprience dune hospitalit

Approches psychologiques de la douleur1974: international association for the study of painDfinition de la douleur: une exprience sensorielle et motionnelle dsagrable associe une lsion tissulaire relle ou potentielle, ou dcrite en des termes voquant une telle lsionPhnomne complexe organique + psychologiqueLindividu est au premier plan: SUBJECTIF!Approches psychologiques de la douleurFacteur temporel: douleur aige ou chroniqueDouleur aige: signal dalarmeex: brulureindique la prsence dune lsion soinsDouleur chronique: plus de 3 moisEx: lombalgies ou cphalesMme consquence psychosociale que la maladie chronique3 mcanismes gnrateurs de douleurExcs de stimulation nociceptiveDysfonctionnement du systme nerveuxDifficults sociales et psychologiquesNcessit dune approche psychologique en parallle aux investigations mdicalesDs 1960 consultations pluridisciplinaires aux USADeux modles psychologiques de la douleurPsychologie clinique: tude de lindividu en situationLe sujet dans sa singularit, dans la vie de tous les joursEn France, beaucoup de psychanalyse, pays anglo-saxon: plus clectique Psychologie exprimentaletude de sujet de laboratoire dans conditions exprimentalesPsychologie de la santIntrt pour les facteurs psychosociaux (environnementaux, dispositionel ou transactionnel) qui protgent ou fragilisent les individustudes des chemins qui mnent de la sant la maladie45Psychologie clinique et douleurDouleur peut entraver le fonctionnement psychologiqueAvec dsinvestissement de lensemble du corps + surinvestissement de la zone douloureusePass un temps de sidration traitement de langoisse: modification des reprsentations mentales de la zone douloureuse, tentative de maitrise, de contrleScnarii plus ou moins dfaitistes sur lorigine de la douleur ou de son maintienRemaniement psychique: modifications des rapports aux autresAttitude de repli ou conduites rgressivesDpendance vis--vis de lentourage et des soignantsPosition infantile et recherche de secours physique et affectif

Douleur et traumatismePas de thorie psychanalytique, mais plusieurs rflexions cliniques et thoriesLiens complexe entre traumatisme et douleurLa douleur intense ou chronique peut entrainer un traumatismeLes conflits psychologiques en lien avec un traumatisme peut entrainer des tableaux cliniques de douleurs dallures organiquesDouleur chronique et traumatismePhnomnes psychologiques intenses et traumatiques peuvent causer des douleurs chroniques sine materiaDans le traumatisme, limage de soi est attaque ce qui entraine un sentiment de perte

Douleur et hypochondrieMaladie imaginaireAuthentique douleur moraleRecherche dans le corps les causes des troubles psychologiquesRelation ambige avec la mdecinePorteur dune plainte somatique qui ncessite une coute psychologiqueLa douleur est une plainte classique de lhypocondriePsychologie de la sant et douleurDouleur et maladie chronique motions dsagrables (colre, tristesse, peur, anxit)Psychologie de la sant: rend compte des principales ractions psychologiquespour valuer les actions thrapeutiquesMaladie= stresseur auquel il faut sadapterStress (selon Lazarus et Folkman) = transaction particulire entre un individu et une situation dans laquelle celle-ci est value comme dbordant ses ressources et pouvant mettre en danger son bien tre Les vnements de vie nont pas le mme impactSelon les individus les vnements nont pas le mme retentissement motionnel et une signification diffrente

Face un stress.Ractions : maitrise, rduire ou tolrer la situationCoping: faire face Coping: stratgies pour faire face douleurensemble des efforts cognitifs et comportementaux destins maitriser, rduire ou tolrer les exigences internes ou externes qui menacent ou excdent les ressources dune personneCognition (valuation de la situation, des ressources et informations)Affect (exprimer et rprimer les plaintes, ses peurs et dtresse)Comportement (rsolution de problme, recherche daide)Pas seulement li des caractristiques situationnelles (propre la situation) ou dispositionnelles (propre lindividu)Processus impliquant des actions rciproques entre sujet et environnementDouleur et souffranceDouleur = enjeux de soins, donc multiplication des outils dvaluationAutovaluation pour adaptation des antalgiques, analgsiquesEnqutes anthropologique Variabilits de lexprience de douleur selon les cultures1952 Zborowki: analyse de composante culturelle dans lexprience de la douleur (USA: grpe dAmricains dorigine italienne, dorigine juive, issus de familles protestantes)Diffrente manifestation de la plainte: diffrente partie du corps investie diffremment selon les culturesEt aussi dautre patho selon les cultures51Douleur et souffrance: la modification du rapport au mondeDouleur modifie aussi valuation de sa situation dans le mondeCorps = lieu du rapport de lindividu au mondephysique Socialeculturel historiqueDouleur limite les moyens daccs et rompt avec la familiarit du quotidien (assurance insousciente de notre intgrit)Modification du rapport lautre: comment aider lautre souffrant?Socits traditionnelle: le soutien social avec rite de rconciliation et dintgration = remde part entireEurope occidentale: multiplication des rseaux sociaux et associatifs pour apporter du soutien motionnelDans la relation soignante, cest dans la rencontre que lon aide au-del de lapproche institutionnellePoint de vue existentielle: demande de soin est une demande de secours, pour Balint elle saccompagne du besoin dtre cout, voire soutenu par un autreModification du rapport lautre: comment aider lautre souffrant?Suggestion, compassion, consolation sont des modalits classiques daideSuggestion: dtourne le sujet de sa souffrance, change laspect avec lequel on lit et comprend les choses, ce nest que provisoireCompassion: partage de la douleur de lautre: moment prliminaire de laide par la reconnaissance de lpreuve que vit lautrelimite dans le fait que la personne ne peut se substituer dans lexprience de la souffranceConsolation: vient des 2 attitudes antrieures: reconnaissance et relativisation de lpreuve vcue Nombreux texte dcrivant les techniques: valorisation du courage, la banalisation des preuves et distinction entre ce qui dpend de nous et ce qui ne dpend pas de nousLes piliers de laideReconnaissance de lautre comme tel: respectAu-del de la quantification utile pour la pharmacologieDonner du sens dans la rupture avec lintgrit physique et psychiqueSintresser la logique du patient et ses rfrencesComprendre = couter et dcrypter le rcit de lautre pour dgager le fil suivant lequel se construit lincursion du mal-tre dans lexistence quotidienneLa souffrance, la plainte et lcoute: la souffrance de quelquunLa souffrance sexprime: parole exprime, soupire, manifeste par le corps, les expressions, les mimiques, les motionsQuelquun souffre et prend lautre pour tmoinQuest ce qui fait souffrir?Angoisse de la mort?cart entre ce qui est fait et ce qui est dit, ce qui est su et ce qui est, ce quil peut et ce quil doitcart constitutif de la vie des humains: tmoignant de la limite avec laquelle nous avons tous ngocierCette limite fait souffrir, cest ordinaire et jamais banal!La souffrance, il ne suffit pas de la comprendre pour ne plus souffrir mais quand on cherche la comprendre, elle shumanise.La plainteComment rester le mme qd la douleur fait que lon nest plus le mme?Comment sauvegarder son identit de sujet au del des accidents de la vie?La plainte permet de continuer tre quelquun passagrement ou durablementDanger quelle devienne un lieu denfermementMais si cest un nouveau signe de recherche de reconnaissance: la plainte joue son office de mdiationLa plaintePermet de dverser le trop plein qui affecte, premier soulagement car qq1 est l pour entendrePartage de ce qui est trop lourd porter, la plainte espre pouvoir dposer sa chargeIl faut aider la contenir en lui redonnant de la mesureLinsistance dune paroleLa plainte peut user celui qui la prononce!Dans la rptition il y a un double constat: il narrive pas crer le changement ncessaire diminuer la souffranceles autres sont incomptents pour laiderIl peut craindre de se fixer lui-mme et ne plus arriver intresser lautre qui entend ce quil sait dj.Tant que la plainte est dite il faut laccueillir et se demander quel sens elle cherche trouver dans la rptition, sans se focaliser uniquement sur son contenuLa place des soignantsTolrer lcoute de la souffrance au quotidien est une tape importante dans la prise en compte de laction soignanteIl ne suffit plus de rechercher lefficacit dun soin mais de proposer une prsence ct de ltre en souffranceIl faut alors clarifier titre personnel notre conception de la souffrance et donc de lexistenceLa place du soignantLes soignant doivent entendre la plainte et la recevoiril faut se dgager du souci dagir directement et de faire taire le patient en supprimant le symptmeraliser quaccueillir la plainte est dj une faon de la contenirParfois cest difficileon peut ne plus vouloir voir ngligenceon peut ne plus pouvoir entendre incapacitResponsabilit du soignant de passer le relais sil constate une difficult Entendre la plainte dans le silence?Assumer une position dhumanit demande dentretien avec chacun le lien de la paroleDe le nommerQuand la rciprocit nest plus possible, il faut garder le lien de la paroleOn parle aux enfants qui ne parlent pas, on peut galement parler qq1 qui ne peut plus rpondreLcoutecouter selon ses expriences personnelles et des comptencesLieu :Diffrence selon quelle est dans un lieu de soin, ducatif, judiciaire, religieuxTemporalit: Temps ordinaire ou temps de crisePonctuelle ou rgulireSuppose une prparation, une disponibilitFaire de la place ce qui est dit et aussi ce qui nest pas formulcouter ncessite de ne pas tre prisonnier du dsir que lautre quitte la plainte!LE DEUIL

65IntroductionExprience universellevnement de vie, facteur de stress

Plusieurs significations :- sens usuel, se rfre la mort dautrui : perte lie au dcs dun tre proche; raction psychologique conscutive cette perte; diffrentes manifestations individuelles, familiales et sociales lies au deuil (manif ritualises et diversement codes sur le plan culturel)- par extension mtaphorique : ensemble des pertes et des frustrations, relles ou symboliques

66IntroductionTrois termes en anglais pour dcrire le deuil :

- Mourning : traduit le processus de deuil proprement dit, la raction affective qui suit la perte

- Grief : signifie la peine, le chagrin, la douleur

- Bereavement : signifie la perte elle-mme (la sparation, la dpossession)67Deuil normal Aspects psychologiques : 3 tapes1) La phase initiale, phase dimpact ou dhbtudeCaractrise par ltat de choc Stupfaction, incrdulit qui traduit le dni dfensif, tat de torpeur dans lequel lendeuill continue vivre et agir mais de faon automatique. Dure quelques heures quelques jours, rarement > 1 semaine. Peu de souvenirs aprs.

68Deuil normal Aspects psychologiques : 3 tapes2) La phase centrale, dite de dpression ou de repliPriode aigue du deuil. Caractrise par un tat motionnel intense dallure dpressive ( colre/culpabilit), un tat de retrait social, une identification inconsciente au dfunt (proccupations pour la sant : S somatiques demprunt; imitation). Dure varie de plusieurs semaines 1 an, 2 moisAltration marque du fonctionnementProccupations morbides de dvalorisationIdes suicidairesSymptmes psychotiquesRalentissement psychomoteur

77Deuil pathologiqueEssentiellement troubles de lhumeur et troubles anxieuxEtat maniaqueTroubles dpressifs : trs frquent (25% au 2e mois)Troubles anxieux

78Deuil pathologique : facteurs de risqueFacteurs lis au patient : ATCD de dpression ou de tentatives de suicide, troubles anxieux, troubles de la personnalit, maladie aigu ou chronique, handicapCirconstances du dcs : Suicide, mort brutale, disparition du corps, deuils rpts ou deuils multiples simultans, catastrophes naturelles / guerre (deuil traumatique)Facteurs sociaux : Solitude / isolement, absence de soutien social et familial, chmage / prcaritType de relation avec le dfunt : enfant, conjoint, parents, forte dpendance affective

le 14/04/11ConclusionLa plupart des deuils se normalisent tt ou tardmais les sujets cicatrisent rarement leurs plaies motionnelles compltement

Le deuil est fortement conditionn par la culture et le clan social qui lentoure

Considrer les ractions de deuil comme la cicatrisation dune plaie, le deuil ou la plaie :- parfois cicatrisent vite- parfois lentement- souvent avec squelles permanentes (perte dun enfant)80Merci de votre attention !81