Psychosomatika a choroby zažívacího traktu

Jiří Zeman

Gastroenterologická ambulanceDěčín

Psychosomatika

• „Psyché“- duše, „soma“- tělo• Zkoumá vliv psychických funkcí a pochodů

na organizmus• Psychosomatická medicína se zabývá

vztahem mezi tělesným stavem a psychickými a emocionálními složkami, později byla přidaná i složka sociální.

Psychosomatika a GIT

„břicho je nejzvučnější rezonanční deskou emocí“

Funkční poruchy trávicího traktu

Souhrn izolovaných symptomů nebo jejich proměnlivá kombinace bez prokazatelných organických, biochemických, UZ nebo endoskopických abnormalit postihujících trávicí trubici nebo biliární trakt.

U většiny potíží nelze konkrétní funkční poruchu prokázat.

Vhodnější by byl proto název neorganické trávicí poruchy.

Etiologie funkčních poruch trávicího traktu

Dosud nejasná.

Část (většina??) těchto poruch je jistě psychogenní etiologie- psychosomatická onemocnění GIT.

Klasifikace funkčních poruch GIT

Římská klasifikace.

Mařatkova klasifikace.

Jícen

• Globus• Ruminace• Funkční pyroza• Nespecifické funkční poruchy

Žaludek a dvanácterník

• Funkční dyspepsie• Aerofagie• Funkční zvracení

Střevo

• Syndrom dráždivého tračníku• Funkční vzedmutí břicha• Funkční zácpa• Funkční průjem• Nespecifické funkční poruchy

Funkční bolesti břicha

• Funkční bolesti břicha• Nespecifické funkční bolesti břicha

Funkční poruchy žlučníku, žl. Cest a pankreatu

• Dysfunkce žlučníku• Dysfunkce Oddiho svěrače

Funkční poruchy konečníku

• Funkční inkontinence• Funkční bolesti konečníku

Neorganické trávicí poruchyMařatkova klasifikace

• Poruchy psychofunkční a psychoneurotické

Dominantní léčbou by měla být psychoterapie nebo psychiatrická léčba.

Ústa

• Glosodynie• Stomatodynie

Jícen

• Globus hystericus• Aerofagie

Žaludek

• Psychogenní zvracení

Tenké a tlusté střevo

• Domnělá zácpa• Předstíraný průjem• Plynatost• Neplynové vzedmutí břicha

Konečník

• Proktalgia fugax

Epidemiologie

• Prevalence dyspepsie v populaci- 25-50%• 25% osob s dyspepsií vyhledá lékaře• Hlavní důvod návštěvy u lékaře:

- obava z maligního onemocnění - obava ze srdečního onemocnění

Více než 60% pacientů s dyspepsií nemá prokázaný původ potíží.

Epidemiologie

• Prevalence dráždivého tračníku

14-24% žen

5-19% mužů

Klinický obraz neorganických trávicích poruch

Typické údaje a projevy:

• Dlouhá anamneza• Začátek často v mládí• Obtíže nebývají v noci• Obtíže jsou vázané na činnost GIT• Psychosociální negativní vlivy• Častá vegetativní stigmata• Normální somatický nález

Klinický obraz neorganických trávicích poruch

Nepřítomné varovné příznaky:

• Noční potíže (průjem)• Krev ve zvratcích, ve stolici• Výrazné hubnutí• Teplota• Anemie• Věk

Diagnostika neorganických trávicích poruch

Dvě složky diagnozy:• Pozitivní- charakteristické projevy

onemocnění

• Negativní- vyloučení organického onemocnění

Pozitivní složka diagnozy

• Vzhled a chování pacienta

• Anamneza

Negativní složka diagnozy

Funkční poruchy horní části GIT

• Rutinní biochemické a hematologické vyšetření

• Horní endoskopie• UZ břicha

Negativní složka diagnozy

Funkční poruchy dolní části GIT

• Biochemické a hematologické vyšetření• UZ břicha• Kolonoskopie

Terapie neorganických trávicích poruch

Obecné zásady

• Úprava životosprávy• Obecné dietetické principy a stravovací

režim• Farmakoterapie• Psychoterapie• Psychofarmaka

Psychoterapie v ordinaci „nepsychologa“ a „nepsychiatra“

• Rozbor okolností vzniku potíží• Řešení konfliktních situací• Pozitivní orientace (záliby, aktivity)• Seznámení s výsledky vyšetření

(pacifikace kancerofobie)• Vysvětlení podstaty onemocnění

Primárně psychiatrické choroby a trávicí poruchy

• Panická porucha s agorafobií i bez ní• Somatizační poruchy• Hypochondrická porucha• Somatomorfní vegetativní dysfunkce• Deprese

Vlastní zkušenosti a pozorování

Problém „přeceňovaných diagnoz“, t.j. nálezů, které nemají žádný vztah nebo mají velmi nejistý vztah k potížím pacienta.

Hiátová kýla

• Pacient: „já tam mám tu kýlu“.

• Samotná hiátová kýla bez refluxních potíží není indikací k léčbě a už vůbec ne k operační léčbě.

• Většinou není zdrojem bolestí břicha.

Gastritida a Helicobacter pylori

• Gastritida není příčinou bolestí břicha• Vztah Helicobactera pylori k funkční

dyspepsii není jednoznačně prokázán• Jednoznačnou indikací k eradikační léčbě

Helicobactera pylori je peptický vřed žaludku a dvanácterníku

Polypy konečníku a tračníku

• V naprosté většině bezpříznakové, zejména malé polypy do 1 cm nedělají žádné potíže

• Mohou se projevit enteroragií• Objemné polypy konečníku mohou být

příčinou průjmu a hlenu ve stolici• Jen zcela vyjímečně by tedy mohly

vysvětlovat bolesti břicha (obstrukční příznaky u objemných polypů).

Divertikly tračníku

• Výskyt je u 50% osob nad 50 let věku a dále se s věkem zvyšuje

• Jde tedy v podstatě o fyziologický nález• Divertikulární nemoc- při komplikacích

(divertikulitida, stenoza, perforace), jde vesměs o akutní stavy.

UZ a CT nálezy

• „zesílená stěna trávicí trubice“, „zánětlivé změny“, „kolitida“

• Vždy doporučuji dovyšetřit a velmi zdrženlivě před definitivním závěrem informovat pacienta.

Kazuistika č.1

Pacientka nar. 1957.Asi 20 let je sledovaná a opakovaně vyšetřena v

gastroambulanci pro refluxní potíže, bolesti v nadbřišku a dyspepsii.

Gastroskopie byla opakovaně v minulosti s normálním nálezem, poslední vyšetření byla v r.06 a 10.

UZ břicha byl vyšetřen v r.10 s norm. nálezem. V r.00 byla vyšetřena pH-metrie jícnu, patologický

reflux nebyl prokázán.

Kazuistika č.1

V říjnu t.r. se pacientka telef. objednala na gastroskopii pro silné křečovité bolesti v nadbřišku bez závislosti na jídle, trvající od srpna 2013.

Při rozhovoru před vyšetřením pacientka plačtivá a na cílený dotaz udává velký psychický stres- úmrtí syna na maligní onemocnění.

Při gastroskopii byl normální nález.

Kazuistika č.2

Pacient nar. 1974.Od r.2005 sledovaný pro elevaci JT

neurčené etiologie. Histologicky nebyla prokázaná chronická hepatitida ani metabolické jaterní choroby. Pacient byl asymptomatický.

Od r.08 měl recidivující bolesti v levé polovině břicha, bez jiných potíží, váha stálá, stolice normální.

Kazuistika č.2

Postupně vyšetřena gastroskopie, kolonoskopie, UZ a CT břicha, CT enterografie, nálezy byly normální.

Závěr: elevace JT neurčené etiologie a funkční bolesti břicha.

V r.12 byly vyšetřené protilátky ATG- pozitivní a histologický nález ze sliznice duodena byl v souladu s dg. celiakie.

Závěr: Celiakie.

Literatura:

Karel Lukáš a kol.: Funkční poruchy trávicího traktu, nakl. Grada

Zdeněk Mařatka: Trávicí obtíže v lékařské praxi, nakl. Galen

Děkuji za pozornost a těším se na další spolupráci.