Psykodynamiske aspekter pH konsultasjonsprosessen i grupper Juel Kristiansen og Randolf Alnaes

Forfatterne er psykoanalytisk utdannet og arbeider som ass.overleger ved Universitetets psykiatriske klinikk i Oslo. De har i flere Br praktisert Caplan's prinsipper i konsultasjonsarbeidet og fors@kt B tilpasse disse p i yrkesgrupper ved sosial- og helsesentra.

Vi vil beskrive enkelte sider ved den konsultasjonsvirksomhet som drives av samfunnspsykiatrisk team ved Universitetets psykiatriske klinikk i Oslo, overfor leger, helsesgstre og sosialarbeidere.

Teamet er en del av den ekstra ambulante service-enhet som ble opprettet i februar 1973. Det bestar av lege pg sykepleier og arbeider nart sammen med avdelingens kriseintervensjonsteam (Afnas et af. 1976).

Konsultasjonsformer : Som Capfan (1970) skjelner vi mellom fire forskjellige former for konsultas jon:

a. klientsentrert b. konsultksentrert (konsulte - den som mottar konsultasjon) c. programsentrert d. konsultk-administrativt-sentrert

Milet for virksomheten skal vaere A gke konsultCs faglige dyktighet, hans selvtillit og profesjonelle objektivitet. Det skal bli lettere for ham B se de mentalhygieniske aspekter ved problemene, og B finne riktige tilbud ti1

185

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y M

cMas

ter

Uni

vers

ity o

n 11

/04/

14Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

Psykodynamiske aspekter p l konsultasjonsprosessen i grupper

sine klienter. Vi gnsker ikke l utdanne annenrangs psykiatere eller demonstrere hvordan psykologiske problemer Iqjses ved ”enkle” hhdgrep. En nzrmere beskrivelse og avgrensning av vlrt arbeid finnes i tidligere publikasjoner (Alnzs & Kristiansen 1976).

Konsultasjon i grupper: Da det er lite A finne i litteraturen om konsultasjonsvirksomhet i grupper, skal vi forsgke l belyse spesielle problemer knyttet ti1 denne virksomheten. Vi skal konsentrere oss om to typer av grupper. a. Enkeltpersoner som samles i gruppe ved hver konsultasjon. Hit hgrer for eksempel legegrupper og helsesgstergrupper som bare samles hver gang de f i r konsultasjon. Ved arbeidet i disse gruppene kan vi observere de samme forstyrrende fenomener som Caplan og andre har beskrevet ved individuell konsultasjon, for eksempel urealistiske forventninger ti1 konsulenten og feilaktig oppfatning av problemene pi3 grunn av egne ulgste konflikter (”theme interference”). Slike forstyrrelser kan elimineres relativt lett med de samme teknikker som er beskrevet for individuell konsultasjon, nemlig ved at konsulenten hele tiden holder frem klientens problem som det sentrale i diskusjonen, og ikke konsultes personlige vansker. Han m l viere aktiv, men vokte segfor A fremme en gruppeterapeutisk proses. 6. Personer som allerede arbeider sammen i en gruppe eller organisasjon. V t e grupper med sosialarbeidere representerer dike enheter . Medlem- mene i disse er gjerne ansatt ved samme institusjon og samarbeider i forskjellige konstellasjoner . De har innbyrdes noe forskjellig administrati- ve og praktisk kliniske oppgaver. De treffer hverandre flere ganger daglig bAde formelt i organiserte mgter og konferanser, og uformelt ved kaffepauser. Dette gjgr at det oppst8r grupper med aktuell dynamikk og konfliktstoff som ikke bare er lrsak ti1 forvrengninger av klientens problemer, men ogs l skaper forventninger ti1 at psykiatere ”skal gjgre det lettere” for dem. I slike grupper er problemene etter vlr erfaring stgrre enn i den fgrstnevnte type grupper.

Utforming av kontrakten: Vi har vaert forberedt p l fi benytte atskillig tid for A komme frem ti1 en avtale med gruppen. De aktuelle sosialarbeiderne gnsket f .eks. egentlig 1,5 time hver uke med: Egenbehandling (gruppeterapi), supervisjon av klientbehandling, laxing av psykiatrisk diagnostikk og undervisning. VBrt tilbud var 1 1/4 time hver 2. uke med konsultksentrert konsultasjon.

I86

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y M

cMas

ter

Uni

vers

ity o

n 11

/04/

14Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

Psykodynamiske aspekter p i konsultasjonsprosessen i grupper

Vi har funnet at denne form for konsultasjon egner seg best i gruppesammenhang. Andre former som klientsentrert konsultasjon kan lett gli over i undervisning eller supervisjon, mens programsentrert og administrativ konsultasjon ligger snublende naer gruppeterapi under dike forhold.

En konsistent holdning som konsulent i Caplans betydningav ordet, har vi funnet w a r t nyttig i arbeidet, noe vi vil komme tilbake til.

Selve gruppeaspektet: VLt tilbud ti1 den aktuelle gruppe ble mpltt med skuffelse og aggresjon. Det ble antydet at vi nedvurderte deres arbeid, at vi ikke interesserte oss for deres problemer. I denne fasen ble det tydeligat gruppen fungerte som en dynamisk enhet. Den holdt samlet fast pA sine "krav" og viste sterk motstand mot konsulentens tilnaerming. Etter hvert som motsetningen ble avklaret kom en ny, underliggende struktur frem. Denne var demokratisk i sin oppbygning, men inneholdt ogs4 konfliktfylte interesser. Konsulen- tens inntreden kom ti1 A gripe inn i det dynamiske spill som var pA gang i gruppen, men som den forbigdende hadde avverget ved en samlet opptreden mot ham, den felles ytre "fiende". I den neste fasen var det tydelig at hans inntreden hadde virket forstyrrende, dels truende p i enkelte deltagere, saerlig "lederfigurere" i gruppen, mens andre, de "misfornplyde", allierte seg med ham i sine forsplk pA A oppnl fordeler, evt. endre den besthende sosiale struktur. Han ble lett oppfattet som alliert med "opposisjonslederen" i gruppen. De andre medlemmene forsplkte A bevare gruppestrukturen intakt. Dette motsvarte tidligere erfaringer i gruppearbeid (Afnzs 1963).

Under slike forhold med manipulasjon i gruppen viste det seg A vaere viktig at konsulenten bevarte sin rolle konsistent. Han bplr vare en mottager og beholder for de fpllelser, den frustrasjon og aggresjon som mitte oppsti (Bion 1961). Dette er ndvendig som ledd i utviklingen av forholdet mellom konsulent og gruppe for A komme frem ti1 et likeverdig samarbeid. Dersom konsulenten benytter seg av det dynamiske spill i gruppen, vil dette aksentueres og gruppen splittes, eller konflikter kan rnobiliseres slik at problemet blir flyttet over ti1 medlemmenes egne og intrapersonlige konflikter. I slike tilfelle kan konsultasjonsfunksjonen for alltid bli @delagt. Derfor verken tolker eller pipeker vi personlige konflikter eller gruppens dynamikk.

Mange av de reaksjoner og opplevelser som kommer frem er naturlige fpllger av skuffelser basert p% urealistiske forventninger. For eksempel plnsket "lederfigurene" A bruke konsulenten for A f5 vite hva de

I87

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y M

cMas

ter

Uni

vers

ity o

n 11

/04/

14Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

Psykodynamiske aspekter pd konsultasjonsprosessen i grupper

"underordnede" tenkte om dem, om arbeidsordningen, mens de sistnevnte forsgkte A kontrollere "lederne" gjennom konsulenten eller pAvirke ham ti! A bl taleror for egne Bnsker og behov. Dette skapte lojalitetskonflikter og tillitsproblemer i gruppen. Men ved at konsulenten ble stiende ngytral utenfor dynamikken, konsoliderte grupper seg og konfliktene ble redusert. Identifikasjon med ham gjorde at "kampen" ble oppgitt og prosessen mellom ham og gruppen kom i gang. Deltagerne hadde f%tt tid p% seg ti1 etter hvert A formulere sine Bnsker og behov mere realistisk.

PA denne miten oppstir en arbeidsgruppe. Jo klarere mil gruppen har, desto mindre betydning og konfliktskapende innvirkning f i r ubevisste fglelsesmessige behov for samarbeidet med konsulenten. Jo mere effektivt kan han utnyttes.

Ved en uklar milsetting og stadig forandring av konsulentens rolle, formes gruppen omkring emosjonelle behov. Irrasjonelle impulser blir mer bestemmende for gruppens oppfgrsel enn rasjonelle mil. Ifglge Bion fungerer slike grupper etter bestemte mgnster. Deltagerne opptrer som om de var behersket av en felles ubevisst fantasi - en fantasi som hindret dem i A oppn3 et bevisst formulert mil. Bion beskrev tre dike basale mgnster: a. Avhengighet (onske om PI forsorges, beskyttes, stottes av en omnipotent leder som gruppen gj@r seg helt avhengig av). b. Par-dannelse (forskjellige par eller fraksjoner oppstgr i gruppen og skaper en atmosfiere av hhpefull forventning som senere skal gi gruppen en frelser, en person, en ide, en utopi). c . Kamp-flukt (gruppen er kommet sammen for B angripe eller flykte fra noeeller noen. Den utser en leder for B finne fienden og lede gruppen ti1 flukt eller kamp.)

Slike mgnster oppstir i gruppen som forsvar mot frykt for kaos og opplgsning .

Det .virker som deltagerne er kommet sammen for noe annet enn det de egentlig hadde satt seg som mil. Grupper som fungerer etter slike mgnster og vesentlig tilfredsstiller ubevisste emosjonelle behov, er labile og lite egnet som arbeidsgruppe.

Konsultas jonsprosessen: Ved A nmme seg gruppen slik vi har beskrevet med en klar rolle som konsulent uten A benytte gruppedynamikken i terapeutisk retning kommer vi hurtigere inn i en konsultasjonsprosess enn om vi faller for fristelsen ti1 A behandle gruppekonfliktene, eller imgtekomme de forskjellige delvis irrasjonelle behov. Dersom konsulenten ikke er oppmerksom pi% de gruppedynamiske faktorer, og ikke har en klar kontrakt som han holder fast p i , risikerer han A bli "kastet ut" av gruppen. Dette tilsier at

188

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y M

cMas

ter

Uni

vers

ity o

n 11

/04/

14Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

Psykodynamiske aspekter pa" konsultasjonsprosessen i grupper

konsulenten trenger lang tid for i avklare gjensidige forventninger og fantasier i forhold ti1 gruppen og bli enig om en avtale.

Jo mere homogen gruppen er med hensyn ti1 deltagernes utdannelse, funksjon og behov, desto mindre blir mulighetene for utspill og rnanipulasjon i forhold ti1 konsulenten. Sosialarbeidere som har vieledningsfunksjon eller rent administrative funksjoner, bgr bli tilbudt egen konsultasjonsgruppe svarende ti1 deres behov.

Regelmessighetene av sammenkomstene er med PA i?i skape spesielle forventninger, idet mgtene ikke er bestemt ut fra gyeblikkets opplevde behov for assistanse slik konsultasjon er ment A vaere. Derfor kan det oppstH fantasier om A fylle mgtene med program. Om konsulenten veksler i sin rolle rnellom i undervise, drive terapi eller supervisjon, eventuellt veksler mellom forskjellige former for konsultasjon, vil han skape usikkerhet hos deltagerna. Presentasjon av materialet som legges frem, kan forstyrres. Det kan bli emosjonelt ladet av individuelle, irrasjonelle forventninger som kan fgre ti1 subjektiv forvrengning eller ti1 selektiv persepsjon hos deltagerne. Fremleggelsen av stoffet vil bli preget av at deltagerne aldri kan vite hva som forventes av dem og hva konsulenten vil gi tilbake. Resultatet kan bli angst og spenning som vil hemme konsultasjonsarbeidet .

I den opprinnelige konsultasjonssituasjon er det en en-til-en-kontakt som lett styres. Vir mite A arbeide pA - nemlig i grupper - stgter ofte pH praktiske vansker. Vi tror at de fleste kolleger stir i samme situasjon som OSS, og mA vaere forberett pH A mgte de problemer som er beskrevet. Miten disse lgses p i vil vaere avgjgrende for om konsulenten vil lykkes eller ikke i sitt arbeid.

Fordeler ved konsultasjon i gruppe: Vi har nevnt de vesentligste faktorer som vanskeliggjgr gruppekonsul- tasjon, men den har ogsi fordeler fremfor individuell konsultasjon.

Ved at problemene blir belyst fra flere sider av forskjellige deltagere med ulik oppfatning, utvides konsultes syn og han laerer hurtigere A bli fleksibel i sin oppfatning av klienter. Konsulte kan bli oppmerksom pA nAr hans stereotypi forstyrrer objektiviteten, og eventuelt unnvike dette. Toleransen overfor klienter gker og dermed konsultbs generelle toleranse overfor egne og andres fglelser og holdninger. Mange har tendens ti1 A trekke for tidlige slutninger. Ved felles erfaringer i gruppen kan deltagerne laere A unngi dette. Egne opplevelser av evnen ti1 A mestre problemer gker, og dermed vil en vurdere seg selv og sit1 fag hgyere.

Sterkt medvirkende ti1 laeringsprosessen i en gruppe er at alle fungerer

189

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y M

cMas

ter

Uni

vers

ity o

n 11

/04/

14Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.

Psykodynamiske aspekter pd konsultasjonsprosessen i grupper

avvekslende som konsulte og medkonsulent. Her tjener konsulenten som modell i sin holdning, noe som gker betydningen av A vare konsistent (Adelson 1968).

I vekslingen mellom A vaxe konsulte og medkonsulent blir gruppemedlemmene tvunget ti1 A se sakene fra forskjellige sider og blir lettere klar over sine "blinde flekker".

Diskus jon: Vi er oppmerksomme pH at konsultasjonsprosessen barer i seg et element av terapi (overfor konsultk) som er av stor betydning, men vi fester ikke oppmerksomheten ved dette. Det er ogsA klart at andre former for faglig assistanse er viktig for helse- og sosialpersonell som undervisning, veiledning og egenbehandling individuelt eller i gruppe. Men dette mener vi bgr tilfgres av andre enn den som gir konsultasjon.

Ved ikke A etterkomme alle gnsker fra de s'om sgker assistanse, reduserer vi en del av deres urealistiske, omnipotente fantasier om psykiatere. Ved A mot& krav som delvis springer ut fra urealistiske behov, tjener vi som laeringsmodell- en modell vAre konsultes kan benytte overfor egne klienter, etter som de utsettes for lignende krav og f orventninger .

Referencer

Adelson, J . (1968): The teacher as a model. I:Bennis, W.F., Schein, F.Y., Steel, F & Berlew, D.E.: Interpersonal Dynamics. Essays and Readings on Human Interaction. Dorsey Press, Homewood.

Alnzs, R. (1%3): Soziometrie und Gruppenanalyse. Acta Psychiat. Scand. 39, 402-410. Alnzs. R. & J . Kristiansen (1976): Psykiateren som konsulent. Erfaringer fra arbeid ved

A l m s , R., J . Kristiansen & R. Rogge (1976): Betydningen av kriseintervensjon i psykiatrien.

Bion, W.R. (I%l): Experiences in groups and other papers. Tavistock, London. Caplan, G. (1970): The Theory and Practice of Mental Health Consultation. Tavistock,

sosialkontor. Sosionomen nr. 14 og 15.

Foredrag ved XVIII Nordiske psykiaterkongress i h o 16.-19. juni 1976.

London.

Fung. ass. overlege Juel Kristiansen, ass. overlege Randolf Alnaes, Universitetets psykiatriske klinikk, Vinderen, Oslo 3.

190

Nor

d J

Psyc

hiat

ry D

ownl

oade

d fr

om in

form

ahea

lthca

re.c

om b

y M

cMas

ter

Uni

vers

ity o

n 11

/04/

14Fo

r pe

rson

al u

se o

nly.