Publicación del Equipo Interdisciplinario de Medicina Paliativa

del Hospital Interzonal General de Agudos “Prof. Dr. R. Rossi” La Plata

«Resuelve declarar de Interes Legislativo

la ardua labor que desarrolla la Sala de Medicina Paliativa

del H.I.G.A.“Prof. Dr. R. Rossi”, que fue creado en el año 2001»

Proyecto presentado por en Ing. Francisco Antonio La Porta. Diputado Provincial

Honorable Cámara de Diputadosde la Provincia de Buenos Aires

DirecciónLic. Cecilia Fasano

Dirección AdjuntaDra. Cecilia Jaschek

Consejo EditorialLic. Juan GiussiLic. Graciano Braganza

CorrecciónLic. Juan GiussiDra. M. de los Angeles González Takieldin

IlustraciónImagen de tapa: título: El equilibrista; año de realización 2005; medidas: 2m x 2m; técnicas/materiales: óleo

sobre tela.Autor: Grupo Escombros. Sus integrantes provienen de diversas disciplinas: plástica, periodismo, diseño,

arquitectura. Sus trabajos son siempre colectivos. Sus obras: instalaciones, manifiestos, murales, objetos, afiches,poemas, grabados, charlas, poemas visuales, graffiti, tarjetas postales, net art, etc. Trabajan con otros artistas y/o con los espectadores, que de esta manera se convierten en coautores de sus propuestas. El eclecticismo, lastécnicas mixtas y una constante búsqueda de nuevas formas moldean cada una de las creaciones. Algunos de losartistas que integran el grupo fueron co-fundadores del Movimiento Diagonal Cero, creado por Antonio EdgardoVigo (1968); participaron de los happenings del Instituto Di Tella (1969); representaron a la Argentina en la7ma. Bienal de París (1971), etc.-

Texto incorporado: “El camino del artista tiene el grosor de una cuerda, sobre esa cuerda camina, sabiendo que ningún

equilibrio es posible.”

Diseño e ImpresiónDepartamento de Imprenta, Dirección de Contabilidad y Servicios Auxiliares. Ministerio Salud de la Pro-

vincia de Buenos Aires- Avenida 51 N°1120 e/ 17 y 18 La Plata, Bs. As., Argentina

MEDPAL -Interdisciplina y domicilio- Publicación del Equipo Interdisciplinario de Medicina Paliativa del Hospital Interzonal General de Agudos“Prof. Dr. R. Rossi” de La Plata. Sala fundada por el Dr. Pedro Ferrara en el año 2001.

Autoridades del Gobierno de la Provincia de Buenos AiresGobernador de la Provincia de Buenos Aires: Gob. Daniel Osvaldo Scioli

Ministro de Salud de la Provincia de Buenos Aires: Dr. Claudio Zin

Subsecretario de Atención y Coordinación de la Salud: Dr. Alejandro Collia

Director Ejecutivo H.I.G.A Rossi de La Plata: Dr. Pedro Ferrara

Jefa Sala Medicina Paliativa H.I.G.A “Prof. Dr. R. Rossi”: Dra Cecilia Jaschek

Indice

Editorial

Razones..................................................................................................................................................................... 7Lic. Cecilia Fasano

Clínicas

Atención al paciente en agonía........................................................................................................................ 11Dra. M. de los Angeles González TakieldinTerapia ocupacional en Medicina Paliativa................................................................................................. 14T.O. Yamila NicoraIgnacio. Un niño especial.................................................................................................................................. 16A.A.V.V.Intervención Nutricional en Medicina Paliativa........................................................................................ 19Equipo de Nutrición y Dietoterapia del H.I.G.A. “Prof. Dr. R. Rossi”

Política

Antesala del cambio............................................................................................................................................ 23Entrevista realizada al Dr. Pedro Ferrara¿A qué llamamos salud?.................................................................................................................................... 24Lic. Natalia Cópola, Lic. Santiago del PinoNuevo grupo de cuidados paliativos............................................................................................................. 25Equipo de Cuidados Paliativos de Hospital Interzonal de Agudos y Crónicos “San Juan de Dios”

Debates

¿Mitos o prejuicios de la morfina?…............................................................................................................. 29Enf. Silvina D´Arcangelis, Dra. Cecilia JaschekEl problema de la comunicación en Medicina Paliativa......................................................................... 32Lic. Juan Giussi¿Qué quiere ignorar o hasta dónde puede saber?..................................................................................... 35Dr. Germán SchwindtPinceladas de espacios nuevos........................................................................................................................ 37Lic. Graciano BraganzaDel cuerpo máquina al cuerpo erógeno....................................................................................................... 39Lic. Marcelo Ale

Anexo estadístico

Informe Social - Internación Domiciliaria.................................................................................................. 43Lic. María de los Angeles Mori

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Territorio Fugaz

Nélida Piñon El pan de cada día.

«Positivamente, mi cuerpo no es un santuario.

No lo tengo para fines teológicos o para que lo profanen contra mi voluntad»

Editorial Norma, 1999. 1° edición.

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Editorial

El segundo número de MEDPAL -

Interdisciplina y domicilio- reúne una diversidad deartículos, autores, disciplinas y perspectivas, que de al-gún modo expresa el funcionamiento de una prácticaque implica y contiene esta diversidad. Efectivamentemúltiples disciplinas -trabajadores sociales, médicos,musicoterapeutas, enfermeros, psicólogos y terapistasocupacionales- integran el servicio de medicina palia-tiva del H.I.G.A.“Prof. Dr. R. Rossi” de La Plata.

Esta publicación tiene un doble propósito: porun lado establecer una red de intercambio entre pro-ducciones locales, para debatir y construir un progra-ma de medicina paliativa incluyendo todos sus aspec-tos, es decir el punto de vista clínico, político y teórico.De ahí la elección de los nombres de las tres seccionesque conforman el índice: clínicas, política y debates.Por otro lado y al mismo tiempo creemos necesario yoportuno animarnos a construir nuestra propia ver-sión teórica de la práctica que realizamos. Aquí ani-marnos quiere decir, siguiendo al psicoanalista argen-tino Oscar Masotta (1) encontrar y argumentar el “or-den de razones” que justifique el programa. Inmedia-tamente encontramos una razon: se trata de una disci-plina muy nueva (2) por lo tanto tiene un largo caminopor recorrer y casi todo por hacer.. Segunda razón: laversión local que realicemos seguramente tendra dife-rencias con las producciones anglosajonas (pionerossin duda en medicina paliativa) o norteamericanos. Aestas alturas es una verdad de Perogrullo decir que larealidad del sistema de salud en un país de latinoaméricaes muy diferente a la realidad de un país del primermundo. La lista puede continuar y será parte de la cons-trucción del programa encontrar otras razones, noobstante dos son suficientes y ameritan todo intentode produccion, por pequeño que sea.

Ni curativa ni preventiva la medicina paliativa en unaprimera instancia consiste en el alivio del dolor. Enconsecuencia y puesto que el dolor es una variable sub-jetiva, se trata de una práctica que desde nuestra con-cepción, no admite standarizaciones ni protocolos. Ensegundo lugar cabe mencionar que los pacientes deri-vados a medicina paliativa mayoritariamente lleganacompañados con la fatídica frase “No hay más nada

para hacer”. Frase reiterada ya sea de parte del médicoderivante, como de la familia que solicita el ingreso alprograma. La insistencia de esta frase que, dicho seade paso instala indefectiblemente una clínica en la im-

PPPPPor Cecilia For Cecilia For Cecilia For Cecilia For Cecilia Fasano (*)asano (*)asano (*)asano (*)asano (*)

potencia, nos llevo a convertir en una suerte de eslo-gan propio la expresión “No hacer, es hacer”. A partir deaquí comenzamos a balbucear una definición proba-ble de medicina paliativa diciendo que se trata del ofi-cio donde no hacer, es hacer.

En esta ocasión la revista se caracteriza por in-cluir textos que convocaron no sólo a integrantes delequipo de medicina paliativa sino que el lector encon-trara tanto la presencia de otros servicios del mismohospital -gastroenterología y nutrición- como produc-ciones de diferentes hospitales de la provincia -Hospi-tal Larrain de Berisso, H.I.G.A. “Abraham Piñeyro”de Junín, Hospital Sub-zonal Especializado “Dr. JoséIngenieros”, Hospital Interzonal de Agudos y Cróni-cos “San Juan de Dios”-.

La imagen de El equilibrista que ilustra la tapa deeste número no fue elegido al azar, por el contrarioconsideramos que ilustraba muy bien, valga la redun-dancia, nuestra modalidad de trabajo. El grupo Escom-

bros cuyos integrantes provienen de diversas discipli-nas, se caracteriza porque sus producciones no sóloincluyen el trabajo colectivo con otros artistas, sinoque los espectadores se convierten en coautores de suspropuestas. Creemos que es un modo de entender unapráctica donde, para continuar con la metáfora del ar-tista, el pintor está incluido en el cuadro que pinta. Enesa dirección el texto incorporado en la pintura: “El

camino del artista tiene el grosor de una cuerda, sobre esa cuerda

camina, sabiendo que ningún equilibrio es posible” nos resul-to muy elocuente para dar cuenta de la especificidadde esta práctica.

Para finalizar y a título personal quiero hacer ex-plícito mi agradecimiento a Enrique Acuña porque suenseñanza y la transmisión del gusto por publicar per-mitieron que concretara la dirección de esta revista.

NotasNotasNotasNotasNotas:

(1) Oscar Masotta, Ensayos Lacanianos. Sigmund Freud y la

fundación del psicoanálisis. Ed. Anagrama, 1977, Barcelona

(2) Ver Revista MEDPAL -Interdisciplina y domicilio- N‘1 Diciembre2007. I Antecedentes históricos. pag. 7

(*) Lic. en Psicología. Actual Presidenta de la Asociación dePsicoanálisis de La Plata. Miembro del Centro Descartes. Residentede psicología y Jefa de residentes en HIGA “Prof. Dr. R. Rossi”(1991-1996). Integrante del equipo de Medicina Paliativa del HIGA“Prof. Dr. R. Rossi” La Plata”

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GRUPO ESCOMBROS: “POESIA CONCRETA”- HORMIGAS

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Atención al paciente en agonía

En el proceso de atención habrá períodos críti-cos, o de mayor demanda asistencial, períodos en quela atención deberá extremarse como son el inicio de lasituación de terminalidad o la atención a complicacio-nes que requieran atención urgente (compresiónmedular).

La atención a los pacientes en sus últimos días devida, la atención en la agonía debe ser considerada comouno de estos períodos críticos.

Esta etapa final de la enfermedad terminal vienemarcada por un deterioro muy importante del estadogeneral indicador de una muerte inminente (horas, días)situación que provoca un gran impacto emocional enel enfermo y su familia, en los cuidadores y también ennosotros mismos.

Las demandas de atención serán frecuentes dadala presencia de síntomas intensos, cambiantes en eltiempo y en ocasiones de aparición súbita y asociadashabitualmente a un componente de angustia y ansie-dad fundamentalmente de los cuidadores.

En estos momentos reaparecen aquella serie deinterrogantes y miedos de la familia:

¿Cómo será la muerte?, ¿Tendrá convulsiones?,¿Sangrará?, ¿Vomitará?, ¿Se ahogará?,

¿Cómo reconoceré que ha muerto?, ¿Qué tengoque hacer entonces? Etc.

Diagnóstico de la situación agónica

Durante esta etapa pueden existir total o parcial-mente los síntomas previos o bien aparecer otros nue-vos, entre los que se destacan los siguientes:

– Postración, aumento de la debilidad, (generalmentelos enfermos permanecen en cama las 24 horas).

– Deterioro del nivel de conciencia.El grado de alteración puede ser variable pero

habitualmente permanecen en un estado estupor oso,respondiendo lentamente a las ordenes verbales.

-Incontinencia de esfínteres-Dificultad o incapacidad para la ingesta.-Signos físicos: oliguria, taquicardia, hipotensión,

a veces fiebre.-Problemas emocionales: ansiedad, agitación, in-

tranquilidad, miedo y en ocasiones crisis de pánico.Lossíntomas físicos mas prevalentes en los últimos días son:astenia, anorexia, boca seca, síndrome confusional, res-piración estertorosa, estreñimiento y disnea.

PPPPPor Dror Dror Dror Dror Dra.a.a.a.a. María de los Áng María de los Áng María de los Áng María de los Áng María de los Ángeles González eles González eles González eles González eles González TTTTTakieldin (*)akieldin (*)akieldin (*)akieldin (*)akieldin (*)

Objetivos de la atención a un paciente en sus últi-

mos días de vida

· Control de síntomas físicos.· Apoyo emocional al paciente y su familia hasta

el momento de la muerte· Prevención de posibles crisis (dolor, disnea).

Control de síntomas

La fase agónica tiene características que la dife-rencian en el abordaje de problemas en el control desíntomas con otras fases de la situación familiar:

1) Los síntomas se tratan generalmente de ma-nera sintomática.

En este momento habrá que valorar la conve-niencia de realizar determinadas exploraciones com-plementarias teniendo en cuenta las molestias que levan a suponer al paciente (traslado a hospital) y losposibles beneficios que ello le va a ocasionar. Anteun paciente con cáncer de pulmón que se encuentraen fase agónica y presenta un síndrome confusional¿esta indicado realizar un TAC cerebral en el hospitalpara descartar metástasis cerebrales? Siempre debe-mos plantearnos en que va a mejorar este paciente entérminos de pronóstico o de control adecuado de sín-tomas el poner la “etiqueta” al causante de ese sínto-ma.

2) En ocasiones no se puede utilizar la vía oralpara administrar medicación, siendo la alternativa deelección la vía subcutánea.

Es habitual que en esta etapa los pacientes pre-senten en muchas ocasiones dificultad para la toma demedicación por vía Oral. Esta situación nos plantea labúsqueda de alternativas. En cuidados paliativos exis-te un amplio consenso en la actualidad en que la alter-nativa a la vía oral para la administración de medica-ción es la vía subcutánea. El porcentaje de pacientesque requerirán utilización de esta vía alternativa varíaen las series pero en la fase agónica puede llegar hastaun 40 %,

3) La sedación del paciente será necesaria en unapequeña proporción de pacientes para conseguir unadecuado control sintomático.

Finalmente es importante destacar que en deter-minadas situaciones habrá pacientes en los que elúnico procedimiento para poder conseguir un con-trol adecuado de los síntomas será la sedación. Es

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decir provocar por medios farmacológicos una per-dida de conciencia.

El porcentaje de pacientes que requerirán la seda-ción para el control de síntomas varía mucho en fun-ción de las series revisadas (19-52%)

Prevención de posibles crisis

Una de las características de la situación agónicaes ser “cambiante”, es decir que pueden aparecer sín-tomas nuevos y frecuentemente los síntomas existen-tes presentan exacerbaciones (dolor, disnea, agitación).Por lo tanto deberemos plantearnos estrategias paraafrontar estas crisis.

En primer lugar es fundamental informar a lasfamilias de que estas crisis pueden ocurrir, de estamanera cuando la crisis de disnea o de dolor aparezcael impacto en las familias será menor.

Será fundamental que se establezcan mecanismospara que cuando ocurran, en un período breve de tiem-po se preste atención al paciente y a la familia (conoci-miento por el médico de guardia, disponibilidad de lamedicación adecuada).

Dolor

1) No se debe suspender nunca el tratamientoanalgésico previo a la situación agónica.

Aunque el paciente se encuentre estuporoso o encoma, el dolor puede provocar disconfort en el pa-ciente. El requerimiento de analgésicos en la faseagónica permanecerá estable o en ocasiones, será pre-ciso aumentar las dosis previas Si el paciente puedetragar sin ninguna dificultad utilizaremos morfina deliberación de liberación rápida, la morfina de libera-ción rápida se debe administrar en intervalos de 4 ho-ras. Una práctica que se realiza habitualmente para au-mentar las horas de descanso nocturno es doblar ladosis de la noche.

2) La necesidad de pautar “dosis de rescate”Otra consideración importante respecto al trata-

miento del dolor en la fase agónica es la necesidad depautar dosis de rescate para el tratamiento de los epi-sodios de dolor incidental (crisis de dolor relacionadascon una situación previsible como la movilización oen ocasiones no previsible).

3) El papel de los coanalgésicosEn la fase agónica en general se recomienda sus-

pender el tratamiento con coanalgésicos (antide-presivos, corticoides etc.)

Disnea

La disnea de los pacientes con cáncer en los últi-mos momentos de su vida es habitualmente de etiolo-gía multifactorial. El tratamiento plantea dificultades y

en algunas series es la primera causa que hace necesa-ria la sedación para el control de la misma.

En esta fase el tratamiento de la disnea será funda-mentalmente sintomático. Sin embargo aunque la causade la disnea estará relacionada fundamen-talmente con lapropia enfermedad, no hay que olvidar que los pacientespueden presentar cuadros disneicos no relacionados conla enfermedad tumoral: como son la insuficiencia

Cardiaca o cuadros de broco espasmo que ten-drán una buena respuesta al tratamiento específico:diuréticos o broncodilatadores.

Medidas generales no farmacológicas:- Oxígeno- Aire fresco, habitación bien ventilada- Posición adecuada (incorporado en la cama)- Ambiente tranquilo- Compañía de los seres queridos y la presencia

de los profesionales.Estas dos últimas medidas actúan sobre el com-

ponente de ansiedad que siempre acompaña a la sen-sación de falta de aire.

Tratamiento farmacológico:- Morfina de liberación rápida- Benzodiazepinas vo o vsl

Respiración estertorosa

La respiración estertorosa es un problema que sepresenta frecuentemente

En la fase agónica y provoca un gran impacto enlas familias. Se origina por el acumulo de secrecionesen las vías respiratorias, haciendo un ruido caracterís-tico con las inspiraciones y espiraciones del paciente“estertores de la muerte”·

Es fundamental la explicación a la familia el ori-gen, “secreciones acumuladas en garganta”, indicandoque en pacientes en situación agónica muy avanzada elproblema tal vez es más importante para los que acom-pañamos al enfermo que para el mismo.

Medidas generales:El enfermo deberá estar en una posición que fa-

cilite el drenaje de las secreciones, si esta consciente enposición incorporada en la cama y si esta en coma acos-tado, en decúbito lateral.

Tratamiento farmacológico:

Los fármacos pautados se utilizan por su efec-to anticolinérgico, con la consiguiente disminuciónde secreciones.

Para conseguir el efecto terapéutico deseado esconveniente que el tratamiento farmacológico se ini-cie precozmente.

- Bromuro de butilescopolamina(Busca pina ampde 20 mg)

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Estado confusional:

El síndrome confusional o delirium es un pro-blema de gran prevalencia en los últimos días de vida,prevalencia que en algunas series provenientes deUnidades de Cuidados Paliativos llega hasta el 85 %de los pacientes.La etiología del mismo es multicausal:

(Incremento presión endocraneal – Hipoxia - In-fecciones - Fármacos (opioides, anticolinérgicos etc.)

-Alteraciones metabólicas, Alteracionesendocrinas, Deficiencias vitamínicas, Alteracioneshematológica, Alteraciones de la eliminación (estreñi-miento, retención urinaria) por lo que el abordaje enesta fase de la enfermedad será sintomático.

Clínicamente se caracteriza por:

- alteración del nivel de conciencia- alucinaciones visuales- desorientación- agitación.

Tratamiento específico:

- Deberemos descartar dos causas reversibles queson fácilmente solucionables en el domicilio como sonlos fecalomas o la retención urinaria.

Medidas generales:

- Es conveniente que el paciente se encuentre enun entorno adecuado, evitando cambios de habitación.

Por las noches es útil mantener una luz encendidaen la habitación para que el enfermo mantenga las re-ferencias que le son familiares.

- También es importante que en estos momentoslos familiares, cuidadores

Mantengan la tranquilidad, que le hablen al pa-ciente y que no pierdan el contacto físico.

Tratamiento farmacológico:

Neurolépticos- HaloperidolEs de elección ante la presencia de alteraciones

del sensorio (alucinaciones), toxicidad por opioides oalteraciones metabólicas.

- LevomepromazinaBenzodiacepinas Tienen una acción sedante, por lo

que están indicados ante cuadros confusionales aso-ciados a agitación y ansiedad.

- Lorazepam

Náuseas y vómitos

Es poco frecuente que aparezca como síntomanuevo en la fase agónica.

En este caso es evidente que la vía de administra-ción de elección es la vía subcutanea.

Tratamiento farmacológico:

- Haloperidol, (ampollas de 5 mg, gotas 10 go-tas = 1mg)

Es el antiemético de elecciónante vómitos decausa central

Metoclopramida

Cuidados de la boca

Las molestias generadas en la boca de los pacientesen fase terminal son uno de los síntomas que generanmayor disconfort en éstos y que sin embargo no siempreson valorados adecuadamente por los profesionales.

Mientras el paciente pueda tragar es importanteseguir con la ingesta frecuente de líquidos a pequeñossorbos (manzanilla con limón, agua, cubitos de hielo).

Es también necesaria una correcta higiene dental,para ello se utilizaran cepillos dentales suaves despuésde cada ingesta (dos veces al día).

Cuando la situación del paciente impida la cola-boración en el cuidado es importante seguir utilizandomedidas sencillas pero útiles.

Mediante una jeringa administraremos pequeñascantidades en cavidad bucal.

En fases mas avanzadas humedeceremos los la-bios con gasas empapadas en agua. Es importante es-timular a la familia a que realice esta actividad puesaparte del alivio sintomático de la sensación de seque-dad, hace a la familia sentirse útil favoreciendo el con-tacto físico paciente-familia .

Cuidados de la piel

En esta fase los cambios posturales para la pre-vención de ulceras por presión ya nos son un objetivoterapéutico, por lo tanto dejaremos que el enfermo esteen la posición más cómoda para él. Igualmente las cu-ras de las posibles ulceras tendrán como objetivo lacomodidad del paciente (evitar malos olores, dolor etc.),no estando indicadas medidas terapéuticas agresivas(desbridamientos). Dedicamos especial atención a lacomunicación no verbal dando instrucciones a la fa-milia en este sentido.

(*) Médica Generalista de Familia. Residencia de medicina generaly familiar, H.T.A.l. Cestino de Ensenada. Médica Especialista enDiagnóstico y Tratamiento de Dolor Postgrado en diagnóstico ytratamiento de dolor, Organizado por  UNLP (2007/2008)Integrante del equipo de Medicina Paliativa del HIGA “Prof. Dr. R.Rossi” La Plata.

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Terapia ocupacional en medicina paliativaPPPPPor or or or or TTTTT.O.O.O.O.O..... YYYYYamila Nicoramila Nicoramila Nicoramila Nicoramila Nicora (*)a (*)a (*)a (*)a (*)

Terapia ocupacional interviene en el tratamientode pacientes desde muy temprana edad (recién naci-dos) hasta ancianos con déficit en el desempeño dealguna o todas las áreas ocupacionales:

- Actividades de la vida diaria (AVD) básicas ypersonales

- AVDI ( instrumentales)- Educación- Trabajo- Juego- Ocio- Participación SocialSe tienen en cuenta las habilidades de desempeño

(motoras, de procesamiento y de comunicación), lospatrones de desempeño (hábitos, rutinas y roles), elentorno (cultural, físico, espiritual, etc.), las demandasde la actividad (demandas de espacio, tiempo y secuen-cia, funciones corporales que exige la actividad, etc.) ylas características del paciente (funciones corporales yestructuras corporales).

Definición

T. O. Centra su actuación en propiciar que el pa-ciente se involucre en aquellas actividades de la vidadiaria que tienen sentido para cada persona y por lotanto un propósito. El ámbito de la Terapia Ocupacio-nal se basa en el interés de la habilidad del ser humanoen involucrarse en las actividades cotidianas. Ocupa-ción es el término utilizado para recoger la amplitud ysignificado de las “actividades de cada día”

Ocupación: “actividades de la vida cotidiana, de-nominadas, organizadas con un valor y significado con-creto para las personas de una determinada cultura. Laocupación es lo que hacen las personas para el desem-peño de sus roles, que incluye el cuidado de si mismo(…) el ocio (…) y la participación social y económicaen la comunidad…” (1)

La experiencia de un terapista ocupacional va unidaa su conocimiento de la ocupación y en cómo la reali-zación de una ocupación se puede utilizar para influiren los efectos de una enfermedad o discapacidad. Sedirige el esfuerzo a ayudar en el desempeño. Los cam-bios en el desempeño se asocian directamente paramejorar la ocupación que tiene sentido y como conse-cuencia tiene un efecto en la salud, el bienestar y lasatisfacción vital.

En la intervención con el paciente se hace hinca-

pié en diferentes aspectos (habilidades, patrones, etc.)que constituyen al desempeño de dicha ocupación deinterés para incrementar/mantener la calidad de vida.

Terapia ocupacional y cuidados paliativos

A través de diferentes herramientas que optimizanlas actividades significativas de la vida diaria del pa-ciente, se busca facilitar el proceso de adaptación a estaúltima etapa.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) re-conoce que la salud se puede ver afectada por la inca-pacidad de llevar a cabo actividades y participar en lassituaciones de la vida del mismo modo que los proble-mas somáticos. El objetivo principal de la terapia ocu-pacional, como apoyo a la participación de las ocupa-ciones, complementa la perspectiva de la O.M.S.

El objetivo general de un T.O. es favorecer la in-dependencia a través de un proceso de rehabilitación.“Rehabilitación no significa reponer la condición y es-tado anterior” cuando el término es aplicado a pacien-tes con enfermedades incurables.

El antropólogo Gregory Bateson sugiere que eltérmino: “recomposición de la vida” es más apropiadacuando los procesos de T.O. ayudan a construir a unnivel manejable la vida del paciente. “El propósito dela rehabilitación es mejorar la calidad de supervivenciade manera que la vida de los pacientes sea tan confor-table y productiva como sea posible y que puedan fun-cionar con un mínimo nivel de dependencia cualquie-ra que sea su expectativa de vida” (2)

Es fundamental tener objetivos realistas que nolleven a la frustración del paciente. Se pueden utili-zar técnicas para propiciar que las dificultades fun-cionales del paciente en las actividades diarias, lamovilidad, las transferencias, las habilidadescognitivas, entre otras, puedan ser (dentro de las po-sibilidades existentes) superadas.

Además, se puede intervenir en relación a los sín-tomas que son habituales en este tipo de pacientes,como por ejemplo:

Dolor: Se evalúa el confort del paciente y puedenrealizar adaptaciones para la cama, la silla de ruedas,equipamiento para posicionamiento, liberación de zo-nas de presión, etc.

Problemas de alimentación: ciertos aspectos puedenser deficientes, tales como; el rango de movimiento,fuerza muscular en miembros superiores, destrezas

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motoras, control de cabeza, postura, capacidad deplaneamiento y secuenciación de movimiento.

Es importante promover la mayor independenciaque sea posible en la alimentación ya que esta activi-dad básica impacta positivamente en la autoestima dela persona.

Falta de iniciativa: de un modo general se intentaabordar esta dificultad desde los intereses y gustos decada paciente en función de sus capacidades remanentes.

Se busca estimular a los pacientes a abandonar elpapel pasivo de enfermos y a ser más independientesteniendo en cuenta las posibilidades propias de cadasujeto. La meta es mejorar la calidad de vida. Cuandoya no es posible el estilo de vida anterior, el aprendernuevas destrezas puede ser una forma de reducir lafrustración por la pérdida de las capacidades previas.

Objetivos específicos de TO en cuidados pa-

liativos (Utilizando abordaje centrado en el paciente)· Mantener/ incrementar el desempeño en las

áreas ocupacionales· Evaluar las habilidades y patrones del desempe-

ño del paciente según el impacto de la enfermedad enlas diferentes etapas.

· Asesorar a la familia y/o entorno significativo(cuidador principal) del paciente sobre la capacidadfuncional del mismo

· Establecer rutina de ejercicios a fin de mantenerfuncionalidad según sean sus capacidades analizadas enuna evaluación previa (rehabilitación funcional).

· Facilitar la organización de comportamientosdiarios en rutinas adaptativas.

· Acompañar y brindar soporte emocional al pa-ciente y cuidador /es.

· Establecer un espacio con el paciente y la fami-lia para exponer dificultades en cuanto al desempeño ymanejo del paciente en las diferentes áreas.

· Brindar indicaciones posturales (paciente/cui-dador) a fin de evitar lesiones, prevenir deformacionesy aliviar dolor.

Es importante remarcar la importancia de la re-habilitación en estos pacientes como medida para fa-vorecer la calidad de vida por medio de una rutina deactividades con propósito. De esta forma nos diferen-ciamos de la creencia de la rehabilitación en TO comola serie de ejercicios repetitivos sin el agregado de acti-vidad significativa o con propósito teniendo en cuentael perfil ocupacional del paciente (historia ocupacio-nal, experiencia, sus patrones de desempeño de la vidadiaria, sus intereses, valores y necesidades).

TO en cuidados paliativos puede abarcar todas lasetapas del enfermo terminal llevando a cabo una inter-vención específica según la entrevista y evaluación previa.

Instrumentos de Evaluación

1.Entrevista inicial: - formal junto al equipo demedicina paliativa

- informal TO - paciente2. Evaluación no estandarizada: (TO - paciente /

cuidador principal)

Esta herramienta permite:- organizar el tratamiento a seguir, planteando y

replanteando objetivos durante la intervención esta-bleciendo un registro de las capacidades y posibles prio-ridades a abordar en cada etapa.

- Recolectar y organizar información para trans-mitir en las reuniones de equipo para plantear estrate-gias de seguimiento conjunta.

En un sentido general el gran desafió para estaprofesión en medicina paliativa es aprender a conoceruna vida en su ultimo tramo y brindar herramientasdiferentes día a día a fin de incentivar al paciente a seractivo, y no solo en relación a lo físico sino en cuantoa la toma de decisiones.

Notas:Notas:Notas:Notas:Notas:

(1) Law, M., Polatajko, H., Baptiste, W., & Townsend, E. (1997) In E.Townsend. Ed. Enabling occupation: An occupational therapy

perspectiva, p.32

(2) Dietz, J.H.Rehabilitation Oncology. N. York, John Wiley, (1981)

Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:

“Marco de trabajo para la practica de la terapia ocupacional: ámbito

de competencia y proceso” Adapatación al español del artículo:Ocupational therapy practice framwork domain and process theamerican journal of occupational therapy. November/ december(2002) volume 56 Number 6, 609-639

(*) Lic. Yamila Nicora: Egresada de la carrera de TerapiaOcupacional de la Universidad Nacional de Quilmes. Integrante delequipo de Medicina Paliativa del HIGA “Prof. Dr. R. Rossi” LaPlata.

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Ignacio -Un niño especial-PPPPPor or or or or A.A.VA.A.VA.A.VA.A.VA.A.V.V.V.V.V.V.....

El siguiente caso clínico fue incluido en esta pu-blicación porque consideramos que transmite unamodalidad de trabajo cuyos resultados nos interesadebatir.

Resumen de historia clínica médica.

Por Dra. Silvia Barzi, Dra. Paola Butteri, Dra. Rosa-

rio Puyén (*)

Paciente de 17 años de edad con diagnóstico deSíndrome de Alagille y Rubeola congénita. Derivadodel Hospital de Niños “Sor María Ludovica” de LaPlata al consultorio de Hepatología del HIGA “Prof.Dr. R. Rossi” de la misma ciudad por cirrosisdescompensada. El síndrome de Alagille, diagnostica-do a los dos años de edad, es un trastorno genéticocaracterizado por colestasis crónica por hipoplasia delas vías biliares intrahepáticas asociada a otras altera-ciones como facie característica, anomalías cardíacas,oftálmicas y vertebrales entre otras y puede evolucio-nar a cirrosis e insuficiencia hepática.

Como antecedente de importancia recibió múltiplestransfusiones debido a hemorragias por sangrado variceal.

Al examen físico presentaba retardo del crecimien-to pondoestatural, desnutrición severa, hipotrofia mus-cular, facie característica (hipertelorismo, frente abom-bada, mentón prominente, ojos hundidos, nariz en si-lla de montar), ictericia cutáneo-mucosa, spiders, cir-culación colateral, ascitis a tensión y esplenomegalia.Durante su internación se solicitó serología viral don-de se constató anticuerpo contra hepatitis C positivo.Presentó complicaciones de su cirrosis como hemo-rragia digestiva (varios episodios de sangrado varicealque fueron tratados endoscópicamente), ascitis,peritonitis bacteriana espontánea, encefalopatía ehiponatremia. En todos los casos se realizó tratamien-to específico logrando compensar al paciente. Se reali-za consulta con Servicio de Cardiología para evaluar laposibilidad del trasplante hepático, informándonos quedebido a su cardiopatía estaba contraindicado. Estollevaba a mayor demanda por parte de la familia ya quelas complicaciones eran cada vez más frecuentes, másgraves y resultaba más difícil compensarlo.

Derivación a Medicina paliativa

En consecuencia y por todo lo anteriormente ex-

puesto el Dr. José Curciarello -Jefe del Servicio degastroenterología del hospital Rossi- considera perti-nente la derivación para su seguimiento en tratamien-to paliativo y brindarle tratamiento específico cuandopresentara alguna complicación. Decidimos realizarinterconsulta con el Servicio de Medicina Paliativa. Elequipo nos propone el seguimiento en conjunto enforma interdisciplinaria. Esto nos ayudó a establecermayor relación con la familia y conseguir mejorar lacalidad de vida de nuestro paciente hasta el momentode su fallecimiento.

Intervención de musicoterapeuta.

Por Mt. Alida Mertehikian (**)

Ignacio presentaba una fisonomía particular, unatalla mas corta a la correspondiente para su edad y supiel y mucosas tenían un color amarillo verdoso gene-rado por ictericia generalizada. Más que un adoles-cente, por su aspecto físico, parecía un niño.

En el contexto de su patología, que se complicabaprogresivamente indicando un pronóstico sombrío, Ig-nacio quería ser escuchado en todas sus necesidades.Incluyendo la posibilidad de hacer preguntas y recibirrespuestas. Preocupado por los cambios físicos que re-gistraba día a día nos preguntaba por Ej. ¿por qué susvenas cada vez se notaban más en sus brazos? dejandoentrever que tenía conciencia de su delgadez creciente ysu deterioro progresivo. Lo que mas lo perturbaba erael aumento del diámetro abdominal generado por laascitis, la cual relacionaba con dolor abdominal, requi-riendo analgésicos comunes y pidiendo que se le practi-que una punción abdominal para aliviarse. Permanecíapostrado la mayor parte del tiempo, aunque en algunosmomentos del día se movilizaba por sus propios me-dios. Limitado por su astenia y acompañado siemprepor su padre solíamos cruzarlo por el pasillo del hospi-tal. Se comunicaba a través de gestos y sonidos y sumadre colaboraba en la traducción de sus síntomas.

De este modo su madre había oficiado de traduc-tora del lenguaje médico hasta ese momento, pero co-menzaba a resultarle insostenible transmitirle la ver-dad a su hijo. Su padre permanentemente al lado de sucama se mantenía atento a sus requerimientos. Los in-tentos de acercarnos para intentar un diálogo respectoa su lugar en esta difícil situación encontraban una yotra vez idéntica respuesta: amable pero con firmeza

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nos remitía a su esposa. Ignacio observaba todo cuantoocurría a su alrededor, y aunque su hipoacusia le difi-cultaba escuchar lo que se decía, permanecía atento acada gesto, a cada movimiento, a cada palabra.

Nuestra tarea consistió en establecer una comu-nicación que, con las posibilidades que contábamos,nos permitiera día a día, explicarle tanto a él como asus padres los cambios que se iban sucediendo en unlenguaje similar al que ellos utilizaban para que pudie-ran entender la evolución de la enfermedad, respon-diendo a sus dudas y la terapéutica consistía en el ali-vio de sus síntomas.

Establecer un vínculo no fue fácil. Los padresfueron ayudándonos a comprender lo que él que-ría saber, y a explicarle lo que nosotros proponía-mos, con un lenguaje de señas construido por ellosen su cotidianeidad.

Desde musicoterapia, la propuesta fue muy sim-ple, llevar música al hospital. La música que él eligiera,la que escuchaba en su casa, en su entorno, con sufamilia. Aceptó con ganas. Mostró entusiasmo. Selec-cionó qué iba a escuchar y pidió auriculares. Así escu-charía mejor, nos hizo saber.

Desde el servicio se le proporcionó el equiporeproductor, los auriculares y algunos cds. La apuestafue estar allí, acompañándolo. Hoy puedo decir que laverdadera escucha sólo puede acontecer en el silencio.Sin prejuicios ni  preconceptos. Las estrategias y losplaneamientos se derrumban a menudo frente a la cons-tante incertidumbre que nos muestra la realidad.

Hubo momentos en los que dejaba de ser sóloun enfermo internado en el hospital y recobrabaotros aspectos de su vida, conversando sobre intér-pretes y canciones.

Nunca supe cuánto escuchaba o no. Cuánto com-prendía o no. Él elegía qué tema musical compartir,cuándo y con quién escuchar. Otro espacio dentro delhospital fue posible.

Paulatinamente fue recobrando la iniciativa, lasganas de hacer. La habitación cambió notablemen-te. Se escuchaba música y había diversos elementos(papeles de diarios, plasticolas, tijeras, etc.) con losque comenzó a realizar, junto a su padre y la terapistaocupacional del equipo, diferentes artesanías. Recor-dó una técnica que practicaba en su casa y la pusoen práctica. Diferentes cuadros fueron colgados enlas paredes, hasta llegar a cubrir casi por completoel piso de la habitación. Entre esos objetos se des-tacaba una caramelera, de la cual nos convidaba ca-ramelos cada vez que lo visitábamos. Él tenía quéofrecernos, qué darnos a nosotros. En varias opor-tunidades obsequiaba orgulloso a diferentes inte-grantes del equipo sus producciones.

Ignacio decidió qué hacer con cada día y cómo vivirlo.

Puedo volver a decir que la medicina paliativa im-plica abordar cada caso desde una perspectivaintegradora, donde todos los aspectos (físicos, emo-cionales, sociales y espirituales) son contemplados. Yno es redundante. Recordar que somos más que la en-fermedad que está aconteciendo dignifica la vida hastasu último momento.

Pasado ya un tiempo, pienso que esa experienciame enseñó a trabajar soportando el no saber. Sólo tuveclaro que estaría allí.

Su familia, el equipo y una parte del personal de lainstitución (que no tomaba parte del tratamiento)acompañándolo hasta su fallecimiento.

Intervención psicológica.

Lic Juan Giussi

En la primera entrevista realizada a los padres deIgnacio, María y Pedro, explicitan la firmeza de unadecisión tomada: acompañar la hospitalización de suhijo; seguramente la última de una larga secuencia, talcomo había sido transmitido por los médicos y cuyodesenlace, aunque incierto en cuanto a los tiempos desobrevida, estaba anunciado con el sello de una enfer-medad que desde su diagnóstico se supo incurable.

Se trataba, acaso, de una decisión que no ignora-ba los costos, y que se afirmaba más bien a pesar deellos: la lejanía del hogar, ubicado en el interior de laprovincia, en el cual permanecían, al cuidado de unfamiliar, los ocho hijos restantes, la mayoría en edadescolar. Esta situación presentaba dos aristas. Por unlado, era señalada por médicos y enfermeros, en algu-nas ocasiones, como descuido de los padres hacia sushijos; asimismo para los padres, y especialmente paraMaría, la decisión estaba atravesada por un fuerte sen-timiento de culpa. Por otro lado, acompañar a Ignacioen esta internación obligaba a Pedro al abandonotemporario de su trabajo (fuente de subsistencia de lafamilia) cuyo destino sería seguramente incierto en elfuturo. “Cuando esto pase”, solía repetir María, acasopara referirse a esa especie de tiempo detenido, queparecía  transcurrir para esos padres, día tras día, horatras hora, entre la habitación de Ignacio y los pasillosdel hospital.

Desde el comienzo Pedro nos haría saber cuáliba a ser su lugar en este recorrido. Junto a su hijo,literalmente “cuerpo a cuerpo con Ignacio”, inter-mediario de sus pedidos y preguntas, en ocasionesel único intérprete de ese lenguaje forjado con él enla cotidianidad, y del cual todos nos manteníamos,en mayor o menor medida, extranjeros. El mundode Pedro parecía reducirse al perímetro de la camade su hijo, con un grado de implicación que eramotivo de preocupación para su esposa y del cual

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ella manifestaba: “Me siento afuera. A Pedro lo veotan metido, tengo miedo por él, miedo del después;él nunca dice nada”.

La preocupación por su marido resultó la coyun-tura para que María comenzara a hablar de su dificul-tad para acercarse a Ignacio. “Yo noto que no puedoestar cerca, no lo soporto (…) Me he dado cuenta dealgo que antes no me pasaba, no puedo abrazarlo”,referiría, sumamente angustiada. Situar que ésta era unaforma de acompañar a su hijo, la forma que ella podíasoportar en este momento, introdujo cierto alivio.

María comenzó a hablar de una fantasía reiteradaque la atormentaba: que Ignacio muriera desangrado.Fantasía que ahora relacionaba con la imposibilidadde acercarse. “Me dijeron que muy probablemente estopodía pasar, no puedo dejar de pensar en eso”.

En este punto es oportuno destacar las carac-terísticas del pedido de interconsulta. Se trataba nosólo de una demanda de abordaje paliativo desde lomédico, sino también de lo que había sido plantea-do como un problema en la comunicación con lospadres del paciente.

En este sentido, una de las intervenciones sugeri-das desde el área psi, y finalmente puesta en prácticapor el conjunto de médicos intervinientes, consistióen una modificación en la modalidad de transmisiónde la información a los padres. Se sugirió el uso detérminos relativos tales como: “probables” o “even-tuales” complicaciones futuras. Esta indicación apun-taba a ubicar la hemorragia masiva como una posibili-dad entre otras, y debilitar el peso de lo que se habíaconstituido para María en una certeza, posibilitandocierto alivio.

Un tiempo después, hacia la última etapa de laenfermedad, se sucedieron una serie de episodios deexcitación psicomotríz. La indicación médica fue laadministración de haloperidol, la cual, siguiendo elcurso de lo que se venía trabajando durante la interna-ción, quedaría a cargo de los padres; como ya se dijo,eran ellos quienes permanecían (en función de su de-cisión inicial) todo el tiempo al lado de Ignacio, cons-tituyéndose en los encargados de todos los cuidadosde enfermería (aseo, administración de medicación, etc)Resulta interesante destacar que este acto, que hasta elmomento proporcionaba un alivio a los padres y lespermitía sentir que acompañaban a su hijo, dio lugar auna consecuencia diferente. El haloperidol condujo aque Ignacio permaneciera una mayor cantidad de ho-ras dormido, generando reproches del padre hacia lamadre y desconfianza hacia el equipo. Podemos seña-lar que aquello que en un comienzo fue sinónimo decuidado para estos padres (administrar medicación)cerca del final adquirió un significado contrario. Es enfunción de esto que, en la reunión de equipo, el áreapsi realizó la indicación de que la administración demedicamentos fuera realizada por el personal de en-fermería exclusivamente.

Estos movimientos y rectificaciones en la inter-vención, habituales en nuestra práctica cotidiana, danla pauta de un modo de trabajo en el cual las decisio-nes terapéuticas, lejos de tratarse de indicacionesestándar, son tomadas no sólo en función del casopor caso, sino en cada ocasión a partir de una coyun-tura siempre cambiante.

(*)Dra. Silvia Barzi: : : : : Médica del Servicio de Gastroenterologíaafectada al área de hepatología HIGA “Prof. Dr. R. Rossi”, Dra. PaolaButteri: Jefa de residentes Servicio Gastroenterología HIGA “Prof.Dr. R. Rossi”, Dra. Rosario Puyén, médica concurrente 3er. añoServicio Gastroenterología HIGA “Prof. Dr. R. Rossi”

(**)Mt. Alida Mertehikian: musicoterapeuta, integrante equipo deMedicina Paliativa HIGA “Prof. Dr. R. Rossi” La Plata

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Intervención Nutricional en Medicina PaliativaPPPPPor Equipo de Nutror Equipo de Nutror Equipo de Nutror Equipo de Nutror Equipo de Nutrición y Dietoterición y Dietoterición y Dietoterición y Dietoterición y Dietoterapia del HIGA apia del HIGA apia del HIGA apia del HIGA apia del HIGA “Pr“Pr“Pr“Pr“Profofofofof..... Dr Dr Dr Dr Dr..... R. R. R. R. R. Rossi” Rossi” Rossi” Rossi” Rossi” (*) (*) (*) (*) (*)

El estado nutricional es un aspecto esencial y deci-sivo en la optimización de la calidad de vida de los indi-viduos y las poblaciones como así también en la pre-vención y tratamiento de un gran número de patologías.

Diferentes estudios de nutrición en Cuidados Pa-liativos han demostrado que entre el 40-80% de lospacientes enfermos tienden a presentar algún signo demalnutrición en el curso de su enfermedad.

Los estados neoplásicos se caracterizan por per-dida de peso y depleción de proteínas somáticas yviscerales, produciendo un estado de mal nutrición enel paciente asociado a un peor pronóstico y a una dis-minución de la calidad de vida, junto con el aumentode la morbi-mortalidad.

A su vez, los períodos de ayuno impactan de ma-nera negativa sobre el enfermo ya que agravan la situa-ción de hipercatabolismo cuando las reservas grasasdel organismo comienzan a movilizarse para cubrir losrequerimientos energéticos.

El objetivo que se persigue con la intervenciónnutricional consiste en lograr y mantener un estadonutricional aceptable, teniendo en cuenta las represen-taciones psicosociales y el significado que cada perso-na le otorga al acto de alimentarse.

Es imposible generalizar el tratamiento nutricionalya que éste difiere de persona a persona y a su vez, enun mismo individuo según el estadio de la enfermedadque este cursando. Sin embargo, se podrían aplicar unaserie de medidas básicas:

· Fraccionar las comidas en 6 a 8 al día.· Modificar la textura y consistencia de los ali-

mentos, de ser necesario.· Aumentar la densidad energética de la dieta.· Tener en cuenta las preferencias por ciertos ali-

mentos y el rechazo a otros.· Brindar los alimentos a temperaturas templadas.· Evitar alimentos que provocan distensión, muy

condimentados o con olores fuertes; siempre adecua-dos al paciente.

· Mantener una posición adecuada luego delas comidas.

· Comer en un ambiente tranquilo y relajado.· Adecuar la alimentación a la sintomatología presente

(nauseas, vómitos, constipación, anorexia, entre otros).· Realizar preparaciones con colores llamativos,

texturas blandas y de fácil digestión.· La cantidad de alimento dependerá de la perso-

na. No se debe insistir demasiado en cuanto a volúme-nes sino en la calidad.

El Licenciado en Nutrición junto con los inte-grantes del equipo, valorará el uso de suplementosdietarios según el caso, teniendo en cuenta los bene-ficios para el paciente y el respeto por la autonomía yla autodeterminación.

El soporte nutricional se deberá considerar enaquellos pacientes que:

· Padecen desnutrición grave antes del tratamien-to, o como consecuencia del mismo.

· Reciben una ingesta insuficiente de calorías,macronutrientes, minerales, vitaminas y agua.

· Presenten una situación aguda de estrésmetabólico y cuya ingesta actual calórico-proteica esinferior a los requerimientos.

Según lo expuesto en el presente artículo, es in-dispensable recalcar la importancia de la intervenciónnutricional en lo que refiere a Cuidados Paliativos paraevaluar cada estado en particular e intervenir de mane-ra oportuna, tanto en el tratamiento dietoterápico delpaciente como en la contención del mismo y de sunúcleo familiar. Debido a que el abordaje debe serinterdisciplinario, resulta primordial la incorporaciónde un Licenciado en Nutrición en el equipo de Medici-na Paliativa.

(*) Equipo de Nutrición y Dietoterapia del Hospital Rossi(*) Equipo de Nutrición y Dietoterapia del Hospital Rossi(*) Equipo de Nutrición y Dietoterapia del Hospital Rossi(*) Equipo de Nutrición y Dietoterapia del Hospital Rossi(*) Equipo de Nutrición y Dietoterapia del Hospital Rossi.Alumnas de la UBA, pasantía en Salud Pública, Cognetti Agustina,Karpenko Ingrid; Lic. Eiriz Gabriela; Lic Mazza Marina. Plantelestable del Servicio de Alimentación: Lic. Patricia Ruscitti; Jefa deServicio Nutricionista Carmen Escudero.

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GRUPO ESCOMBROS: “POESIA CONCRETA”- HONORABLE CONGRESO DE LA NACION

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¿Cómo surgió la idea de organizar un espacio

destinado al ejercicio de medicina paliativa?

La idea de organizar un servicio de estas caracte-rísticas surge en el año 2001. Esta iniciativa se sustentadesde su inicio en una mirada crítica del sistema actualde asistencia que brindan nuestros hospitales. Conven-cido que no debíamos repetirlo iniciamos un trabajointerdisciplinario con la firme propuesta de hacerloextramuros. El desarrollo de todas las políticas de sa-lud actuales se orientan a fortalecer el hospital y la aten-ción primaria, pero ningún esfuerzo está orientado aque la asistencia especializada se “embarre” en la co-munidad. Parece que las paredes del hospital o la salaperiférica son el marco de referencia para los trabaja-dores de la salud que los aleja de la realidad de la so-ciedad. Cansado de escucharlos sobre la realidad so-cial en la que están inmersos, inicie otro camino, el detratar de comprender las necesidades de cada familiaen la contingencia del final y ubicar al sistema sanitarioen su casa. Como siempre decimos, jugar de visitante.Esta experiencia nos ha marcado de tal forma que di-mos por tierra con los conceptos que anteriormentemanejamos para la observación de la realidad. QuizáLas personas que nos visitaron en nuestra tarea en es-tos años son el mejor reflejo de la impronta que esteservicio esta dejando en la comunidad que asistimos

¿Cuáles considera son los requisitos políticos, clí-

nicos y teóricos imprescindibles para que esta

práctica se desarrolle?

Los requisitos que debe tener un equipo de Medi-cina Paliativa tienen un primer escalón que es la posi-ción política-sanitaria en la que se desarrollará el equipointerdisciplinario. Es clave articular las posiciones de cadaintegrante con el marco ideológico en el que nos debe-mos mover. Seguramente que se puede orientar la mi-rada a los distintos modelos en funcionamiento en elmundo, pero cada país tiene una realidadsocioeconómica y política diferente que hace muy difí-cil repetir modelos de atención. Claro, podemos situar-nos en distintos puntos, pero nosotros hemos decidi-do la integración de las disciplinas en el marco de lainclusión en la sociedad en la que vivimos.

¿Cuáles cree usted son temas no tratados aún en

el campo de la medicina paliativa y que requieren

de un profundo debate en nuestro país?

La comunidad científica en la que estamos incluidostiene varios temas que todavía no ha discutido, uno deellos es claramente “la eutanasia”. Este tema toca de cercacotidianamente a quienes trabajan en Medicina Paliativa.Mi posición al respecto es que el trabajo en medicina pa-liativa debe ser “anti-eutanasia”, ya que cuando un equi-po trabaja mancomunadamente con el paciente y la fami-lia la terminalidad se vive de otra manera.

En cuanto al trabajo diario creo que es indispensable

asistir a la familia y al paciente en grupo, no creo en lasactividades individuales y la experiencia demuestra quehemos planteado una manera diferente de asistencia yque ésta ha sido muy bien recibida por la comunidad.

Es muy difícil hablar de salud cuando uno trabajacon terminalidad, pero esta paradoja nos nutre a dia-rio de la fuerza necesaria para emprender otro camino,en el cual inevitablemente se cruza la política. Este temaque parece asustar a los trabajadores de la salud, esclave poder desarrollarlo en el ámbito del equipo dadoque en cada momento nos cruza y debemos resolvertemáticas que exceden lo asistencial. Para hacer medici-

na se debe tener ideología, no se puede ser aséptico.

¿Cómo considera sería conveniente, o como de-

searía usted, que este proyecto continúe?

Hoy, mirando al equipo desde la vereda, creo quedebemos profundizar el modelo para tratar de “expor-

tarlo”, si bien algún hospital nos ha seguido debemostratar de ampliar ese margen.

Lo que me enorgullece es poder decir que nuestroequipo es la clara concepción del hospital público entrela-zado e inmerso en la comunidad. Esta posición ideoló-gica es la que nos ha permitido seguir adelante a pesarde los inconvenientes que hemos tenido en el camino,pero no debemos dejar de remarcar que los pudimossuperar por el apoyo incondicional de la población quien,cuando fue necesario, tomo partido por este modelo.

Por ultimo, creo que debemos insertar la temáticaen la formación profesional de cada una de las ramas,éste es también un trabajo pendiente.

(*) Entrevista realizada por Cecilia Fasano al Dr. Pedro Ferrara.Actual director ejecutivo del Hospital Interzonal General de Agudos“Prof. Dr. R. Rossi” de La Plata. Fundador de la Sala de MedicinaPaliativa HIGA “Prof. Dr. R. Rossi” en el año 2001.

Antesala del CambioEntrEntrEntrEntrEntreeeeevista rvista rvista rvista rvista realizada al Drealizada al Drealizada al Drealizada al Drealizada al Dr..... P P P P Pedredredredredro Fo Fo Fo Fo Ferererererrrrrrararararara (*)a (*)a (*)a (*)a (*)

Política

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Nuestra intención en este artículo es brindar unabreve aproximación al concepto de salud trabajado porel equipo de medicina paliativa del H.I.G.A. Rossi deLa Plata y la implicancia que este tiene en relación conla particularidad de los sujetos con quienes se trabaja.

El trabajo en medicina paliativa parte de una con-cepción de salud diferente al que habitualmente se utili-za; podría decirse que rompe con la modalidad aborda-da por el modelo médico hegemónico. Es en este senti-do que coincidimos con Asa Laurell cuando afirma que“salud - enfermedad” es un proceso social y que, subor-dinado a éste, está lo biológico:”La naturaleza social de la

enfermedad no se verifica en el caso clínico sino en el modo caracte-

rístico de enfermar y morir de los grupos humanos”

Según Laurell, “el carácter social del proceso de salud –

enfermedad se manifiesta empíricamente más claro a nivel de la

colectividad que en el del individuo”.

Entonces, ¿a qué llamamos salud? Si bien critica-mos la concepción individualista, tampoco creemos enun entendimiento puramente social. El individuo escondicionado por lo social. Es por esta razón que nose puede privilegiar sólo al individuo ya que se dejaríade lado a todos los determinantes sociales. Ni tampo-co tomar exclusivamente lo social porque dejaría delado la particularidad de cada sujeto.

Como sostiene Mario Testa pensar la salud impli-ca ubicarla en un contexto más amplio para resignificarlos discursos que en torno a él se producen.

El problema salud-enfermedad-atención no pue-de desconocer que los cambios en los procesos pro-ductivos, laborales, de distribución de los bienes y ser-vicios que una sociedad produce impactan en las for-mas de enfermar y morir y definen la modalidad enque se organiza la atención de la salud-enfermedad.

El proceso salud-enfermedad es una realidad quese presenta en individuos y grupos, generando mani-festaciones concretas en los mismos.

Teniendo en cuenta la definición de salud de laOrganización Mundial de la Salud (HOMS.) se entien-de por la misma que: “la salud es el completo estado de bien-

estar físico, mental y social”. Esta concepción significó unavance en cuanto a los conceptos de salud hasta esemomento dados (puesto que hasta allí se hablaba desalud sólo desde el punto de vista biológico), así mis-mo tuvo críticas bastante importantes por parte de di-versos autores. Uno de ellos es el Dr. Floreal Ferraraquien propone no entender al concepto de salud - en-fermedad como algo estático, como sí lo hace el con-

cepto de la OMS, sino que hay que tomarlo como unproceso que contiene caracteres socio - históricos, quetambién condicionan al sujeto enfermo, y por lo tantoel concepto se deberá elaborar según el modo de pro-ducción de la sociedad que se esté tratando, ya quesegún la clase social a la que se pertenezca, también sediferenciará el modo de vivir la enfermedad.

Siguiendo el análisis de la definición de la O.M.S.,según este autor, nunca se logra un equilibrio total:continuamente el sujeto se encuentra en la búsquedade equilibrio puesto que en cada momento de su vidaaparece un conflicto a resolver; desde este punto devista, el sujeto no sería pasivo.

En este punto queremos detenernos. El conside-rar al sujeto activo nos permite construir conjuntamen-te un abordaje del proceso salud-enfermedad, con loselementos que él y su grupo familiar nos brindan. Estoimplica no hacerlo de una manera apriorística que nosllevaría a intervenir de un modo lineal; sin tener encuenta la singularidad de cada situación. Son los suje-tos condicionados socio - históricamente, pero tam-bién con su particularidad los que nos ofrecen loselementos con los que debemos trabajar.

Un abordaje desde la singularidad implica necesa-riamente considerar la producción y reproducción delos hombres en su dimensión histórica, en un presen-te, pasado y futuro. Recuperar las continuidades quedan argumento y sentido a la vida cotidiana., enten-diendo que la misma existe para cada hombre particu-lar que habite este mundo.

Debemos considerar que cada situación es distin-ta a las trabajadas y cada persona con la que trabaja-mos tiene mucho por decir sobre su “salud-enferme-dad” y como abordarla.

¿A qué llamamos salud?PPPPPor Lic.or Lic.or Lic.or Lic.or Lic. Natalia Cóppola, Natalia Cóppola, Natalia Cóppola, Natalia Cóppola, Natalia Cóppola, Lic. Lic. Lic. Lic. Lic. Santia Santia Santia Santia Santiagggggo del Pino (*)o del Pino (*)o del Pino (*)o del Pino (*)o del Pino (*)

(*)Lic. Natalia Cóppola: Lic. en Trabajo Social, Residente HIGA“Abraham Piñeyro” Junín. Lic. Santiago del Pino: Lic. en TrabajoSocial. Rotante por equipo de Medicina Paliativa del HIGA Prof. “Dr.Rodolfo Rossi” La Plata.

Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:

- Ferrara, Floreal. Teoría social y salud. Capítulo 1: Conceptualiza-ción del campo de la salud. Catálogo Ediciones. Buenos Aires. 1985

- Héller, Ágnes. Sociología de la vida cotidiana. Ediciones Península,Barcelona 2002.

- Laurell, Asa Cristina. La salud - enfermedad como proceso social.

- Testa, Mario. Pensar en Salud. Editorial Lugar, Buenos Aires 2006.

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A mediados de marzo de 2008, un grupo de cua-tro profesionales inicia la aventura de conformar unequipo de cuidados paliativos. Animados con este es-píritu y afrontando las dificultades de todo comienzoera nuestro objetivo encontrar las respuestas necesa-rias para aliviar el sufrimiento de nuestros pacientes.Inicialmente el grupo de trabajo se constituyo por laDra. Roth Cristina, el Dr. Orellano Carlos, Lic. Traba-jo Social Sara Salvo y Lic. Trabajo Social MagdalenaMaría Tedeschi. De las primeras charlas se concluyeque el resultado más significativo y beneficioso es laintegración de la medicina paliativa, así se suman algrupo una religiosa; Hermana Beatriz, una psicóloga;María Liza Alberdi, una enfermera; Graciela Juárez yuna nutricionista; Lucía Peréz

A partir de la necesidad de brindar una coberturacon cuidados paliativos a enfermos terminales de esteHospital y la comunidad adyacente, con el conocimien-to y aval de la Dirección, se realizan reuniones de in-formación y asesoramiento sobre el tema con el equi-po de trabajo de la Sala de Medicina Paliativa del HIGA“Prof. Dr. R. Rossi” de La Plata quienes cuentan conamplia experiencia en esta tarea.

Se invita al citado equipo a brindar una reunióninformativa en esta Institución, abierta a todo el per-sonal y de allí surge el interés por sumarse al proyecto.Luego de la misma se genera la propuesta de forma-ción de un grupo de Cuidados Paliativos en este Hos-pital por parte de la Dirección y profesionales de di-versas especialidades.

Se conforma un grupo de trabajo interno parasumarse al proyecto de trabajo en red con otros hospi-tales y así ofrecer cobertura a toda la población de laciudad de La Plata.

Este equipo de trabajo de Cuidados Paliativos delHospital San Juan de Dios de La Plata elaboró unProyecto que se elevó al Ministerio de Salud de la Pro-vincia de Buenos Aires.

Principios del plan

El modelo de atención de los cuidados paliativos estáorientado a asegurar, en todos los niveles del sistema sa-nitario, una atención sanitaria de calidad para los enfer-mos terminales que responda a las necesidades y expec-tativas del enfermo y su familia, que constituyen el eje deeste plan, de acuerdo a los siguientes principios:

Universalidad: Asegurar la atención paliativa a to-

dos los pacientes con enfermedad en fase terminal.Equidad: Garantizar el acceso en condiciones de

igualdad efectiva, en todas las Áreas Sanitarias y en losdistintos niveles asistenciales.

Calidad: Proporcionar una atención que respon-da a los más exigentes estándares de calidad que ga-ranticen su efectividad y eficiencia.

Atención Domiciliaria: Orientar la atención aldomicilio del paciente como entorno más idóneo paraseguir su evolución y prestarle el apoyo y tratamientoen esta fase de su enfermedad, con un adecuado so-porte familiar y sanitario, respetando siempre las pre-ferencias del enfermo y su familia.

Coordinación: Reforzar los mecanismos de coor-dinación y colaboración necesarios entre los diferen-tes profesionales, niveles y servicios asistenciales, y ensu caso socio-sanitarios.

Continuidad Asistencial: Garantizar la continui-dad asistencial, en una atención global inter-discipli-nar y multiprofesional.

Integral: Abordar todas las necesidades del pacien-te terminal, tanto en los aspectos físicos como en lospsicológicos, sociales y espirituales para reducir, y mi-nimizar, en lo posible, el impacto de la enfermedad enel propio enfermo y su familia.

Autonomía del Paciente: Garantizar el derecho yla protección de la dignidad personal del paciente ter-minal y de su autonomía. Para ello se asegura su liber-tad de elección tanto en lo relativo al lugar donde quie-re recibir los cuidados y donde quiere que ocurra sufallecimiento como a su derecho a ser o no informado,sobre su enfermedad y demás circunstancias.

Individualidad: Proporcionar una atenciónpersonalizada, acorde con las circunstancias específi-cas de cada paciente y su familia.

Objetivos del Plan

Objetivo general· Mejorar la atención y la calidad de vida de los

pacientes, en situación de enfermedad terminal, y lade su entorno afectivo, de forma integral eindividualizada, garantizando el respeto a su digni-dad y el derecho a su autonomía.

Objetivos específicos· Mejorar la organización de la atención paliativa

en la Comunidad.· Adecuar la dotación de recursos específicos de

Nuevo grupo de cuidados paliativosPPPPPor Equipo de Cuidados Por Equipo de Cuidados Por Equipo de Cuidados Por Equipo de Cuidados Por Equipo de Cuidados Paliativaliativaliativaliativaliativos del Hospital Interzonal de os del Hospital Interzonal de os del Hospital Interzonal de os del Hospital Interzonal de os del Hospital Interzonal de AgudosAgudosAgudosAgudosAgudos

y Crónicos y Crónicos y Crónicos y Crónicos y Crónicos “San J“San J“San J“San J“San Juan de Dios”(*)uan de Dios”(*)uan de Dios”(*)uan de Dios”(*)uan de Dios”(*)

Política

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y sus familias en todos los niveles del sistema sanitario.· Proporcionar apoyo, información y formación

sanitaria a la familia de acuerdo con las necesidades decuidados del paciente.

· Impulsar la coordinación con otros sectoresimplicados.· Favorecer la formación de los profesiona-les sanitarios.

· Promover la investigación en cuidados paliativos.

Población incluida

La población a la que va dirigida este Plan de Cui-dados Paliativos la constituyen aquellos pacientes conuna enfermedad terminal, independientemente de lapatología que la origine, con un pronóstico de vidalimitado (habitualmente inferior a 6 meses) y sus fami-lias; que presentan un patrón de alta necesidad y de-manda de atención definido por el momento de la en-fermedad, y con una evolución oscilante con frecuen-tes crisis de necesidad.

Serán por tanto susceptibles de atención:Pacientes oncológicos terminales, con enferme-

dad documentada, progresiva, avanzada e incurable,con múltiples síntomas intensos, continuos y cambian-tes y escasa o nula respuesta al tratamiento específico.

Pacientes terminales con enfermedad crónicano oncológica

Se incluyen entre otros:Pacientes con SIDA.Pacientes con enfermedades respiratorias, cardio-

circulatorias u otras.Pacientes con enfermedades del sistema nervioso

central de cualquier etiologíaEquipo profesional – Trabajo interdisciplinar

(*)Dra. Roth Cristina, el Dr. Orellano Carlos, Lic. Trabajo SocialSara Salvo, Lic. Trabajo Social Magdalena María Tedeschi, HermanaBeatriz Gadea.

En el caso de los equipos interdisciplinares lainteracción se convierte en algo indispensable y su exis-tencia se justifica no sólo por la multiplicidad de di-mensiones del ser humano al que atiende, sino por lacomplejidad e interrelación de las mismas. Sininteracción entre los profesionales, de cara a conseguirobjetivos comunes, difícilmente se podría dar esa aten-ción integral que abarque la unicidad de la persona yno sólo sus componentes. La identidad de los equiposinterdisciplinares sobrepasa las identidades individua-les y todos sus elementos son considerados comomiembros esenciales del equipo. Estos equipos procu-ran un nivel de respuesta superior al que resultaría dela suma de las contribuciones individuales de los dife-rentes miembros.

Como objetivo final llegar a la conformación deequipos transdisciplinares. El matiz diferencial con losanteriores estaría en que en éstos se funciona con unmismo código, tanto explícito como implícito, lo quefacilita enormemente la tarea. Se trata de la evolucióndeseable de todo equipo interdisciplinar.

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GRUPO ESCOMBROS: “POESIA CONCRETA”- MANIFESTACION

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“Mito: Persona o cosa a las que se atribuyen cualidades o excelencias que no tienen, o bien una realidad de la que carecen”

“Prejuicio: Opinión previa y tenaz, por lo general desfavorable, acerca de algo que se conoce mal”

Real Academia Española. Diccionario de la lengua española. Vigésima segunda edición.

¿Mitos o prejuicios de la morfina?PPPPPor Dror Dror Dror Dror Dra.a.a.a.a. Cecilia J Cecilia J Cecilia J Cecilia J Cecilia Jascascascascaschek.hek.hek.hek.hek. Enf Enf Enf Enf Enf..... D D D D D ArArArArArcangcangcangcangcangelis (*)elis (*)elis (*)elis (*)elis (*)

Debates

Los mitos forman parte del sistema religioso dela cultura que los considera como historias verdaderas.Tienen la función de otorgar un respaldo narrativo delas creencias centrales de una comunidad. Suelen des-tacarse siguiendo al antropólogo Claude Lévi-Strausstres características del mito: se trata de una preguntaexistencial, está constituido por contrarios irreconci-liables y proporciona la reconciliación de esos polospara poner fin a la angustia.

Cuando en la antigüedad, las explicaciones cientí-ficas comenzaron a competir con las míticas, el térmi-no mito adquirió un contexto peyorativo que comen-zó a utilizarse como sinónimo de una creencia exten-dida pero falsa.

Breve historia de la morfina

La primera referencia se encuentra en los escritosde Teofrasto en el siglo III a.c. La palabra opio derivadel griego "jugo" ya que el compuesto se obtenía deljugo de amapolas. Se atribuye a Paracelso (1493-1541)haber popularizado el uso en Europa, ya que habíacaído en desuso debido a su toxicidad. A mediados delsiglo XVI, los usos del opio eran bien conocidos y en1680, Sydenham escribió: "Entre los remedios queDios Todopoderoso se ha dignado dar al hombre paraaliviar sus sufrimientos, ninguno es tan universal ni taneficaz como el opio".

En 1806, Sertürner, en Alemania, logró el aisla-miento de una sustancia pura a partir del opio que de-nominó morfina, por Morfeo, dios griego del sueño.A mediados del siglo XIX se extendió por todo elmundo médico el uso de alcaloides puros en lugar delos preparados de opio crudo.

En el siglo XVIII se hizo popular en Oriente elfumar opio. En Europa, la fácil disponibilidad del opiollevó a cierto grado de abuso, sin embargo nunca llegóa ser tan prevaleciente ni tan destructor como el abusode alcohol.

El uso de morfina se popularizó durante la PrimeraGuerra Mundial, en los hospitales de campaña para cal-mar el dolor en las amputaciones y postoperatorios.

Panorama actual

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)del 30 al 50% de los pacientes con neoplasia malignaexperimenta dolor, principalmente debido a la falta dedisponibilidad de analgésicos opioides o a su mala ad-ministración y ha determinado que el adecuado con-trol del dolor por cáncer es un problema de salud pú-blica a nivel mundial.

En 1986 la OMS anunció que el dolor por cáncerse podía aliviar con la institución de programas educa-tivos para los médicos y medidas farmacológicas, in-cluidos los analgésicos opioides.

El consumo global de morfina se ha incrementadode manera significativa en los países desarrollados, perono ocurre lo mismo en otras naciones, en las que elconsumo es muy bajo.

En los países en vías de desarrollo se encuentramás de la mitad de los individuos con cáncer en elmundo. Muchos son incurables al momento del diag-nóstico por lo que el alivio del dolor es la única alter-nativa humana relevante.

Aliviarlo y disminuirlo es una de las tareas másimportantes del equipo de cuidados paliativos.

Aunque no siempre se puede eliminar por com-pleto el dolor por cáncer y los síntomas que lo acom-pañan, más aún en las personas con cáncer avanzado,el uso apropiado de las terapias disponibles,farmacológicas y no farmacológicas pueden disminuir-los eficazmente.

Sin embargo en la práctica, en muchos casos, di-chas terapias no son correctamente utilizadas debido amúltiples factores, relacionados con los profesionalesde la salud, con el paciente y con los sistemas y direc-trices de salud.

En relación a los profesionales de la salud pode-mos enumerar las siguientes dificultades: evaluacióninapropiada del dolor, conocimiento inadecuado delcontrol del dolor, temor a la adicción, desconocimien-to de los efectos colaterales y del fenómeno de tole-rancia, desconocimiento de la regulación y prescrip-ción médica de estupefacientes.

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Entre los problemas vinculados con el pacientese encuentra el rechazo a informar el dolor, temor aque la queja del dolor distraiga la atención de los médi-cos de la enfermedad subyacente, a considerar que eldolor significa empeoramiento de la enfermedad, te-mor a la adicción, a no ser considerado "un buen" pa-ciente, preocupación a los efectos colaterales y a la to-lerancia a los analgésicos opiáceos.

Por último, los relacionados con los sistemas desalud son la asignación de una baja prioridad a lostratamientos del dolor por cáncer, regulación restricti-va de las sustancias controladas (alcaloides) costos,problemas de disponibilidad o acceso al tratamiento.

A continuación se enumeran algunos de los "mi-tos" más frecuentes que en este escrito y en funciónde lo anteriormente expuesto nos interesa dilucidar sise trata de mitos o prejuicios:

1.- La morfina es peligrosa porque causa depre-

sión respiratoria

Cuando se utiliza a dosis para aliviar el dolor, esextremadamente raro que la morfina oral provoque unadepresión respiratoria. El dolor es un potente antago-nista de la depresión respiratoria provocada por losnarcóticos. Por este motivo debemos tener precaucióncuando un paciente está recibiendo morfina para con-trolar dolor y se decide realizar alguna técnica antiálgicaespecífica, (por ejemplo un bloqueo nerviosoneurolítico). Al desaparecer el dolor por el bloqueo, sedebe disminuir la dosis de morfina.

La morfina no es peligrosa si se ajusta la dosis enforma individualizada y con la seguridad de que el do-lor que estamos tratando es sensible a este analgésico.

2.- La morfina por vía oral es inefectiva

Desde hace 2 años, miles de enfermos de cáncerhan controlado su dolor por medio de morfina oral enlas unidades de cuidados paliativos y su uso se estáextendiendo a otros muchos países.

La morfina por vía oral tiene mala absorción, porlo cual se indica el doble o triple que por vía parenteral.El desconocimiento de esto hace que algunas enferme-ras se resistan a administrarla cuando a un enfermo sele pautan 200 ó 300 mg de morfina cada 4 horas.

3.- La morfina provoca euforia

Generalmente se confunde la euforia con la sen-sación de bienestar que experimenta el enfermo al seraliviado de su dolor. Sucede que el enfermo estabadisfórico como consecuencia de su sufrimiento y lue-go se encuentra relajado y más optimista.

Esta creencia se deriva en parte de las obras lite-rarias de escritores que consumían opio o sus deriva-

dos, como Quincy y Cobridge y de los estudios clíni-cos llevados a cabo con drogodependientes. Ningunade estas circunstancias es aplicable a los enfermos queconsumen morfina para controlar su dolor.

4.- La morfina provoca acostumbramiento

A este fenómeno actualmente se le denomina fár-maco dependencia y la OMS lo define así: "Un estadopsíquico y a veces también físico, que resulta de lainteracción de un organismo vivo y de un fármaco,caracterizado por reacciones comportamentales y deotro tipo que incluyen siempre una pulsión a ingerir elfármaco de manera continua y periódica para experi-mentar el efecto psíquico y/o evitar el sufrimiento cau-sado por su ausencia. Puede o no haber tolerancia".

Con arreglo a esta definición, el Comité de Ex-pertos en Drogodependencia de la OMS, no ha comu-nicado ningún caso de drogodependencia iatrogénicaen enfermos de cáncer.

La experiencia diaria demuestra que cuando a unpaciente se le suprime la morfina, teniendo en cuentala disminución progresiva de la dosis no se generanmayores inconvenientes. Sin embargo, se debe tenerprecaución con aquellos pacientes con antecedentesde abuso de fármacos. En estos pacientes se corre elriesgo de infra-valorar el dolor y no suministrarle lasdosis suficientes ("es un drogadicto") o por el contra-rio, no tener en cuenta su situación y suministrárseloen exceso.

5.- La tolerancia a la morfina se desarrolla rápidamente

La morfina no tiene efecto techo y la dosis máxi-ma está dada por la aparición de efectos adversos.Aunque, en efecto, se produce el fenómeno de tole-rancia, cuanto más largo es el tratamiento con morfi-na, menos importante es el fenómeno. Por este moti-vo muchos médicos tienen el miedo infundado de quea largo plazo la morfina no será efectiva.

La mayoría de las veces en que la dosis de morfinaes aumentada de forma importante, se debe al progresi-vo crecimiento del tumor y no al efecto de tolerancia.

Si a un paciente de cáncer le han prescrito morfi-na, quiere decir que está muriéndose

Desafortunadamente, esta observación es con fre-cuencia cierta, en el contexto en que está formulada.Al enfermo sólo se le concede el beneficio de un anal-gésico potente cuando está moribundo. En tales cir-cunstancias, el uso de la morfina (generalmente porvía parenteral), parece precipitar la muerte del enfer-mo, ya agotado y desmoralizado.

6.- Si el paciente tiene morfina en casa, se la robarán

Hasta el momento no se ha comunicado ni unsolo caso en este sentido. Habitualmente cuando se

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Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:

-Guía de Cuidados Paliativos de SECPAL

-O.M.S. Alivio del Dolor por Cáncer y Cuidados Paliativos.Informe Técnico 804, Ginebra 1990

-Twycross, R et al. Palliative Care Formulary. Paperback Ed.Londres, 2002

-Manejo del dolor. PROFAM (Programa medicina familiar 2004)

-. Guía Clínica Alivio del dolor por Cáncer Avanzado y Cuidados

Paliativos.1st Ed. Santiago: Minsal, 2005. Ministerio de Salud deChile

-Dolor en oncología. Dr. Francisco Miretti. Curso Postgrado dediagnóstico y tratamiento del dolor. UNLP.2003-2004.

-Alivio del Dolor y cuidados paliativos en pacientes con cáncer.Ricardo Plancarte Sanchez. Francisco Mayer Rivera. Mc Graw Hill.Interamericana.2003.

-Las bases farmacológicas de la terapéutica. Goodman y Gilman.Ed. Panamericana.

(*)Dra. Cecilia Jaschek: Jefa Sala Medicina Paliativa del HIGA R.Rossi La Plata. Jefa del Departamento de Prestaciones MédicasINSSJyP UGLVII La Plata. Ex Jefa Centro de Salud La Plata.Postgrado en diagnóstico y tratamiento de dolor, Organizadopor  UNLP (2003/2004)

Enf. Silvina D´Arcangelis: Integrante del equipo de MedicinaPaliativa del H.I.G.A Prof. “Dr. Rodolfo Rossi” La Plata.

habla de morfina, se piensa en el submundo de la dro-ga asociada a la delincuencia. Esta realidad social estámuy lejos de los domicilios con los que trabajamosdonde un enfermo con cáncer tiene un frasco con so-lución de morfina.

7.- El paciente usará la morfina para suicidarse

El suicidio entre los enfermos de cáncer no esmás frecuente que en la población general. De todasmaneras, cuando un enfermo de cáncer decide quitar-se la vida, el hecho implica un acto cuya decisión nosería correcto vincularla al uso de morfina, y en cual-quier caso tal decisión probablemente sea indeclinableindependientemente del alcance que tenga a un frascode morfina. Cabe aclarar que no se han comunicadocasos de personas que haya utilizado la solución demorfina con este fin.

8.- Es una especie de muerto que vive

En realidad, quienes están condenados a ser "unaespecie de muerto que vive", son aquellos enfermos aquienes no se les suministran los analgésicos adecua-dos. El uso correcto de la morfina, si no es demoradohasta que sea un moribundo, permite sobrellevar estemomento de la vida de una manera más confortable.

Conclusión

Una visita a cualquier servicio de medicina palia-tiva demuestra que no hay tal veracidad en el enuncia-do de los "mitos" enumerados. Razón por la cual nosinclinamos a pensar que se trataría de prejuicios fuer-temente instalados en la sociedad. No obstante y a finde evitar arribar a conclusiones apresuradas y dada lapersistencia de los mismos, estamos obligados a pro-fundizar nuestras investigaciones al respecto.

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La comunicación constituye un tema central y difi-cultoso, acaso uno de los más álgidos en la práctica de lamedicina paliativa. El título de este artículo pretendeponer de manifiesto dos problemas relacionados. Porun lado, el de la comunicación en general; por el otro, ymás específicamente, el carácter problemático que co-bra la comunicación en nuestro campo de prácticas.

I- La comI- La comI- La comI- La comI- La comunicación como campo prunicación como campo prunicación como campo prunicación como campo prunicación como campo proboboboboblemáticolemáticolemáticolemáticolemáticoSegún una concepción clásica, el lenguaje se re-

duciría a una función de mero instrumento, apto entreotros, pero el más apropiado sin dudas para la comu-nicación humana. Se trataría de un elemento indepen-diente del pensamiento, al cual se añadiría a los finesde su expresión y transmisión intersubjetiva.

En la misma dirección, los estudios de la llamadaTeoría de la Comunicación han aportado un modeloclásico, de relativa vigencia en la conceptualización delos procesos comunicacionales. En dicho modelo, lacomunicación se presenta como un sistema, compuestopor un Emisor y un Receptor, que se encuentran me-diados por un Canal, medio a través del cual tiene lu-gar la comunicación; el emisor selecciona elementosdel Código, los cuales son combinados a los fines deproducir el Mensaje. Referirnos al lenguaje en tantoque código supone que se trata de un sistema de con-versión entre significante y significado, de carácterunívoco (ya que las reglas que componen dicho siste-ma son concebidas como "no ambiguas").

Dicha teoría conceptualiza un tipo de emisor ideal,que compone un mensaje decodificable sin equívocospor un receptor igualmente ideal, quien simplementecomparte el mismo código y entiende perfectamentede qué está hablando el otro, concluyendo en un senti-do único y unívoco la significación del mensaje. Deeste modo, en condiciones ideales, el mensajedecodificado por el receptor coincide con el mensajeemitido, y el malentendido es concebido como un pro-ducto contingente de aquello que la teoría conceptualizacomo "ruido" en la comunicación, es decir, cualquierelemento que entra en el canal y que no forma partedel mensaje (al modo de la interferencia de los apara-tos de comunicación). Esta especie de "accidente" (tales la concepción respecto del malentendido) es redu-cible a través de la metacomunicación, posibilidad abier-ta a los participantes de referirse a alguno de los ele-mentos del proceso.

Si bien se reconoce el papel activo del receptor enla decodificación (los llamados procesosinterpretativos), es el emisor, reducido a un agentepuramente intencional, quien decide el sentido delmensaje. Las palabras valen a modo de señales, en lamedida en que se supone su univocidad, su valor idén-tico para ambos participantes de la comunicación.

Se trata en principio de un abordaje no privativode lo humano, según el cual las conductascomunicacionales (tal es el término adjudicado a lacomunicación por esta teoría) aparecen como flujosde información, elementos sensoriales destinados aproducir una respuesta en el receptor.

Desde una concepción radicalmente diferente, ladel psicoanálisis lacaniano, el referirnos a la comunica-ción humana supone considerar la estructura del len-guaje y sus efectos de determinación sobre el sujetohablante. Terreno absolutamente exclusivo del hom-bre, ya que la llamada capacidad de simbolización in-troduce características distintivas y excluyentes respectodel resto de las especies.

Pensemos en los sistemas de señales propios dela comunicación animal; una característica central delos mismos es la falta de distancia respecto de los refe-rentes de la comunicación (como aquellos comporta-mientos de algunos insectos que señalan la cercanía ydirección del alimento). Su carácter fundamental es queno admiten interrogación por parte del receptor acer-ca del sentido del mensaje. Algo por cierto opuesto alo que ocurre con la palabra, tan consustancial con lasdimensiones del engaño y el equívoco, aquello que lle-va al oyente a preguntarse acerca del sentido de lo queel otro quiere decir cuando habla.

Entremos entonces en el terreno de la Teoría delSignificante lingüístico. Según F de Saussure, la len-gua constituye un sistema formal de diferencias, ele-mentos que sólo cobran valor a partir de la oposicióncon los restantes; no se trata, como en la concepciónanterior, de un código de relaciones unívocas entresignos y una cosas, sino del conjunto de lossignificantes, cada uno de los cuales no significa nadaen sí mismo, sino sólo en y por su articulación recípro-ca. La polisemia del significante (es decir de la palabraoída, en tanto puede remitir a diferentes significacio-nes) base del carácter equívoco del lenguaje, constitu-ye un punto nodal. Esta posibilidad presente en cadapalabra de convocar en el oyente significaciones múl-

El problema de la comunicación en medicina paliativa

PPPPPor Lic.or Lic.or Lic.or Lic.or Lic. J J J J Juan Giussi (*)uan Giussi (*)uan Giussi (*)uan Giussi (*)uan Giussi (*)

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tiples es absolutamente idiosincrásica, distintiva de cadasujeto. Es como si cada uno de nosotros contara conun tesoro de evocaciones asociada a cada elemento dela lengua; la consecuencia más importante de esto esaquello que Lacan conceptualiza como poder discre-cional del oyente, según el cual "el sentido de un discurso

depende de quien lo escucha" (1)En la cotidianeidad, gran mayoría de los intercam-

bios lingüísticos se sostienen en una serie desobrentendidos, base de la creencia en la comprensiónmutua, así como de los más hilarantes malentendidos.Cuando comprendemos, atribuimos a las palabras delotro el sentido que les daríamos en el caso de ser emiti-das por nosotros, permanente intercambiabilidad entrelos yoes constituyente de la ilusión del "buen diálogo".

Antes de analizar las incidencias de ambas posi-ciones en relación al tema que nos convoca, será preci-so considerar algunas características del tratamientocontemporáneo de la muerte en nuestra cultura, ya quepuede afirmarse que la comunicación en Medicina pa-liativa se plantea sobre un escenario cuyo trazado estáorganizado en torno del rechazo de la muerte.

II- La mII- La mII- La mII- La mII- La muerueruerueruerte salvte salvte salvte salvte salvajeajeajeajeajeA pesar de que se repita desde tiempos

inmemoriales "que la muerte nos iguala", los hombresno han muerto del mismo modo a lo largo de los si-glos. La obra de Ph. Aries constituye una referenciafundamental en el estudio de las actitudes sociales frentea la muerte a lo largo de la historia.

Según este autor, los últimos siglos han repre-sentado una profunda transformación en la perspecti-va occidental respecto de la muerte. Hasta bien entra-do el siglo XIX, la muerte constituye un hecho social,que modifica el tiempo y espacio de la comunidad a laque concierne. Ceremonias funerarias, cortejos, ritua-les colectivos, como parte de un andamiaje simbólicoimaginario destinada a recibirla y conjurarla. El pacientegravemente enfermo mantiene una relación activa yadvertida con su muerte: se muere sabiéndolo. Es de-cir, todo lo que puede saberse sobre la propia muerte,dentro de la particular relación que con ella mantienetodo ser hablante (aquella que Freud supo especificarcomo irrepresentable). Dentro de la cosmovisión dela época, es preciso saber para saldar las "cuentas pen-dientes con la vida" (la confesión religiosa, el testa-mento, la última voluntad).

La llegada del siglo XX nos muestra una notoriainversión del panorama. En un verdadero impasse so-bre su carácter subjetivo y social, la "muerte salvaje"traduce en Aries la forma contemporánea de trata-miento de la muerte, caracterizada por su exlusión puray simple. Borramiento de su carácter público y social

(desestructuración de rituales colectivos, no más muerteen el grupo), desdibujamiento de su carácter subjetivo(medicalización de la muerte, no más sujetos que mue-ren). De este modo, "morir sin darse cuenta", la formade muerte considerada como más espantosa en la Edadmedia, pasa a constituir en la actualidad un curiosoideal de la civilización.

En palabras de J. Allouch:"la muerte medicalizada

no es la de alguien que se relaciona con el acto formidable y

solemne de la muerte; es la de un asistido, al que se trata como a

un niño. Porque aquí está la paradoja sobre la que volveremos

pronto: aún cuando su muerte se ha vuelto la más espantosa, no

hay más que niños, sea cual sea su edad, que mueren. Se miente

al enfermo sobre su estado como se miente a los niños enfermos,

por deseo de protegerlos." (2)Territorio irrepresentable, la muerte es algo que

sólo puede ser bordeado por la imagen, por el símbo-lo. No se trata en esta relación problemática, en esepunto de impasse para todo ser hablante, de algo crea-do por la cultura; por el contrario, en última instancia,estas actitudes históricas no representan sino intentos,por parte de los colectivos sociales, de respuestas a eseagujero. Pero, podríamos pensar, las prácticas y dis-cursos que constituyen las formas sociales de trata-miento de la muerte en cada grupo humano producenefectos diferenciales en la subjetividad, más o menospropiciatorios para su elaboración.

III- De nIII- De nIII- De nIII- De nIII- De nuestruestruestruestruestra prácticaa prácticaa prácticaa prácticaa prácticaVolvamos a la cuestión de la comunicación. ¿Cuá-

les serían entonces las consecuencias de las posicionesmencionadas respecto al tema que nos ocupa?

El primer modelo presupone que las palabras emi-tidas por el médico, por ejemplo, van a ser comprendi-das sin equívocos por el paciente. Que cualquier enun-ciado tendrá el mismo valor para ambos, siempre que elpaciente disponga del código necesario, soslayando porende la interpretación en juego en todo acto de palabra(dejemos de lado la complejidad introducida por el len-guaje técnico propio del discurso científico).

Desde la otra concepción, a la cual adherimos,concebimos una distancia, un margen incierto, siem-pre presente por estructura, entre lo que se dice y loque el otro entiende.

¿Qué desprender de eso para nuestra práctica? Enprincipio, la premisa de no sobrentender, no dar porsentado el destino de las palabras; contar con esa bre-cha como dato clave, no para eliminarla,ciertamente(esto iría en contra del planteo de este tra-bajo), sino para considerarla en cualquier intento deabordaje comunicativo. .

Sin embargo, el destino más o menos incierto decualquier enunciado no nos quita responsabilidad res-

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NotasNotasNotasNotasNotas

1- Lacan J. Escritos I. Variantes de la cura tipo pag 311. Siglo XXIEditores

2- Allouch J. Erótica del duelo en el tiempo de la muerte seca.(1995) Edelp. Pag 155

BibliografíaBibliografíaBibliografíaBibliografíaBibliografía

-Allouch J. Erótica del duelo en el tiempo de la muerte seca. (1995)Edelp

-Aries Ph. Morir en occidente. (2000) Adriana Hidalgo Editora

-Freud, Sigmund. Consideraciones de actualidad sobre guerra y de

muerte. Ap II: “Nuestra actitud ante la muerte” (1915) BibliotecaNueva

-Massotta O. Lecciones de introducción al psicoanálisis. (1977) CapIII. Gedisa

-Sluski, Carlos. Teoría de la comunicación.

(*) Lic. Juan Giussi..... Ex residente de Psicología del HIGA “Prof. Dr.R. Rossi” La Plata Integrante del equipo de Medicina Paliativa delH.I.G.A Prof. “Dr. Rodolfo Rossi” La Plata.

pecto de nuestras palabras; desde ya, la dimensión siem-pre presente del malentendido no puede ni debe justi-ficar el ocultamiento y la mentira con pretextos "máso menos bienintencionados".

La citada tendencia a la objetalización de los pa-cientes con diagnóstico de enfermedad terminal cons-tituye un rasgo de enorme incidencia en la cotidianidadde nuestro trabajo, subyacente al manejo restrictivode la información sobre diagnóstico, pronóstico, ychances terapeúticas, tanto por parte de familiarescomo de los profesionales intervinientes. Para quienestrabajamos en relación a esta problemática, seguramen-te resonarán los dichos tantas veces escuchados res-pecto a la conveniencia de que el paciente no sepa, queno se entere se va a deprimir, se va a venir abajo", etc.

Creemos necesario analizar por separado las si-tuaciones correspondientes a los profesionales y a lafamilia, dado el carácter asimétrico de la relación enjuego. En este último caso, son conocidas las resisten-cias de algunos familiares a la transmisión de informa-ción, aún en las situaciones en las que el propio pa-ciente lo solicita. Tema que en la bibliografía sobrecuidados paliativos suele aparecer reseñado como"conspiración" o "muro de silencio".

En el caso de una demanda de saber sobre su en-fermedad por parte del paciente, y considerando que setrata de un proceso, se trabajará con la familia, tratandode situar la dificultad en juego, y dando lugar a los tiem-pos necesarios para su elaboración (lo cual nos remite alas problemáticas del duelo y de la angustia). Como to-dos sabemos, en no pocas situaciones el paciente refie-re, en el diálogo con el equipo, que conoce la gravedadde su estado, más allá de los dichos de la familia.

En relación a los profesionales, sabemos del ma-lestar que genera la transmisión de información rela-cionada con situaciones de pronóstico acuciante parael paciente. Entendemos que el problema de la infor-mación no puede ni debe ser tratado más que caso porcaso. Todo intento protocolizado corre el riesgo deaplastar las particularidades, quedando el equipointerviniente en la posición de predicar explícita oimplícitamente acerca de lo que sería bueno o desea-ble para el otro.

Como en otros ámbitos de la práctica de la medi-cina paliativa, la decisión acerca de qué y cuándo ha-blar debe quedar, creemos, del lado del paciente. Serátambién preciso amoldarse a que las palabras que cir-culen reflejen su propia forma de nombrar la enfer-medad. Por otra parte, todo intento compulsivo deforzamiento de la palabra constituye una estrategia erró-nea e ilegítima desde el punto de vista ético

Tanto el ocultamiento y la mentira como la eva-cuación "salvaje" de información (sin considerar laparticularidad de lo que el paciente sabe y pide saber,así como la dimensión de temporalidad en la que sedespliega el proceso) tienen resultados altamente des-favorables desde el punto de vista subjetivo, tanto parael paciente como para su familia. En la práctica, ocul-tamiento sistemático e información salvaje constitu-yen caras de una misma moneda, articuladas por igualal rechazo de la muerte.

Quizás la Medicina Paliativa pueda constituir unapráctica que vaya en un sentido diferente al de ese re-chazo, en la recuperación del valor subjetivo y socialdel proceso de morir.

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Es extenso y cada vez más ampliado el uso depsicofármacos para las más diversas aplicaciones, yase ha alejado la época en la cual era una indicaciónprivativa de los psiquiatras o de los neurólogos, tam-bién ha pasado el tiempo en que la toma de una “pas-tilla para los nervios”, dejaba etiquetado a aquel que laconsumía como “el loco”. Casi todos los especialistasprescriben algún tipo de estos medicamentos, y losusuarios no encuentran contradicción alguna, ni sor-presa por recibir las indicaciones de ansiolíticos por elclínico, o antidepresivos por la ginecóloga.

Tal variación en el estado de las cosas, tiene múl-tiples aristas: la disolución paulatina del campo de lallamada salud mental en la medicina, la expansión delas aplicaciones medicas en el terreno de lo social ycultural, etc.

Así también, los términos de la medicina paulatina-mente han afectado, cual epidemia de palabras, aquelloque era dicho y vivido de otro modo: sociedad normal opatológica, modos de vida enfermos o enfermantes, ca-talogar el uso de algunas drogas como “cáncer social”,comer sano en vez de rico, la calma como un estado quese contrapone a un estado alterado.

Los usos de términos de moda que pasan de lascategorías diagnósticas, al intentar señalar de manerageneral caracteres fijos de las personas “es depresivo”,tras los cuales desaparecen los matices de la tristeza deese o esa, el estresarse como una especie de términopara todo uso, lo traumático como victimización ge-neralizada, ponerse ansioso como si fuera un pulóverque va a medida y se quita con algún “calmante”, ymás. Los ejemplos abundan.

Es una evidencia que todo fármaco trae su pros-pecto, lo que no es evidente que sobre este prospecto,como una partitura inicial, cada integrante de la pobla-ción como consumidor esporádico o habitual, haceuna versión; ilustra esto la persona que no consumeun fármaco genérico, aunque sea más económico, por-que no conoce el nombre comercial y adquiere el queel médico en que confía, le había indicado; ahí funcio-na otra economía...

La cadena empieza mucho antes que en la consul-ta médica misma o en la compra en las nuevas farma-cias-supermercado, que ofrecen en sus anaqueles lacosmética más variada.

Es posible decir que hoy por hoy los médicos,farmacéuticos, los efectores del campo de la salud en

sentido amplio, son los vectores de un discurso quelos excede, y en el que todos habitamos de diferentesmaneras, a eso algunos llaman medicalización de la vidacotidiana. Como puede leerse en el artículo de MarceloAle “Vestirse de prestador” sobre el Curso breve delaño 2008 “El psicoanálisis en la salud mental”, publi-cado en microscopia2007.blogspot.com/2008/02/curso-bre-

ve-febrero.html

Obviamente que el alivio es algo en algunos casosesperado y/o logrado, que hay “males sanables einsanables”, y que en algunos casos los remedios cum-plen con una de sus funciones, remediar.

Esos prospectos que señalaba más arriba, tienenentre otros siempre, dos títulos fijos: efectos terapéu-ticos y efectos adversos. Más allá de las cuestionesmeramente técnicas que hacen a la adecuadaimplementación biológica de los tratamientos, estosdos títulos nos muestran, según como los leamos lasdos versiones de los fármacos, en las que los griegosacertaron cuando los llamaron pharmakon, que quieredecir: remedio y veneno.

Estos dos extremos los demuestran, por un ladoel uso corriente de medicación como se lo entiende;por otro, de modo más brutal el uso de pastillas enalgunos suicidas, pero así también los dilemas de indi-car un tratamiento sopesando que es peor “si el reme-dio o la enfermedad”.

También en el centro de la discusión, más o me-nos progresista, más o menos conservadora, según dedonde provengan los argumentos, sobre los tipos deeutanasia, Tema que sobrevuela el horror de algunostécnicos y científicos, de hasta donde la bondad de unprocedimiento curativo, en su exceso, pone sobre lamesa que se puede convertir, para alguien en un maleficiente insospechado.

Los psicofármacos, como un subconjunto de losfármacos, es innegable, producen efectos descriptoscomo terapéuticos. La calma obtenida total o parcial-mente luego de tomarlos, es en algunos casos, la opor-tunidad para dejar pasar por alto, los motivos por locual ese malestar ocurrió, una especie de contradic-ción que hace al doparse haciéndose dopar: seguir dur-miendo, para salir de la pesadilla.

Como lo señalaba Leticia García en el Seminariode Investigación Analítica 2009 de la Asociación dePsicoanálisis de La Plata, lo que Freud ha descubiertocon su inconciente, es que mientras el soñador duer-

¿Qué quiere ignorar o hasta dónde puede saber?

PPPPPor Geror Geror Geror Geror Germán mán mán mán mán A.A.A.A.A. Sc Sc Sc Sc Schwindt (*)hwindt (*)hwindt (*)hwindt (*)hwindt (*)

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(*) Psicoanalista miembro de la Asociación de Psicoanálisis deLa Plata y del Centro Descartes, Especialista Jerarquizado enPsiquiatría y psicología médica. A cargo del Área de Docencia eInvestigación Hospital Sub-zonal Especializado “Dr. JoséIngenieros”

me, algo sueña, ¡y justamente ese sueño entre una desus funciones, es lo que le permite dormir! Pero ade-más puede resultarle a alguien, que eso quiere deciralguna cosa para sí. Como ha intuido bien pero reali-zado mal,la interpretación quinielera, que cree que lossueños quieren decir lo mismo para todos.

Es en cambio la manera freudiana, de considerara cada uno como un intérprete válido de su inconciente,lo que puede acercarle a ese un saber –también en loschistes, los actos fallidos y en los síntomas- que no loobtendrá de otro modo que analizándolos analizándo-se con otro. Saber limitado del cual es responsable, encualquier extremo de la vida.

Es una decisión más o menos sabida, lo que no lavuelve ingenua, que el querer enterarse de la causa delmalestar en que está, para el que goza de un padeci-miento, es una elección forzada. De algún modo algose perderá, para decirlo de una vez: un sopor expandi-do o un saber restringido.

¿Qué es digno de saber por alguien, hasta dondele sea posible?, es una respuesta que nadie puede darpor otro.

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Introducción

En el presente trabajo quisiera compartir el inte-rrogante que constituye mi preocupación como traba-jador de la salud. ¿Cómo superar el “yo interventor”por un “nosotros del pensamiento”? en otros térmi-nos, ¿cómo propiciar las condiciones de encuentro ennuestro tiempo donde la expulsión se erige como prota-gonista, cuando es moneda corriente no considerar elpensamiento de los otros o menospreciarlo?

En este sentido nos recuerda R. Bozzolo: “se tor-na necesario albergar conjuntamente nuestra perpleji-dad ante las alteraciones de los discursos y prácticas quenos han hecho ser quienes somos. Nos solicita una dis-ponibilidad a trabajar en la incertidumbre que afronte elriesgo de devenir otros de que quienes hemos sido.” (1)

En esta instancia me interesa la idea de estableceruna analogía del trabajo en equipo con el arte ya que loque guía la pregunta del artista no es solamente: ¿porqué? sino ¿por qué no? Me refiero aquellos artistas queno buscan dar lecciones, que no se consideran profetassino quienes buscan trabajar para una invención de es-tructuras colectivas que harán nacer nuevos contenidos,nuevos objetivos, nuevos medios para la acción.

En resumen este trabajo tiene como objetivo lainvitación a pensar y habitar nuevos espacios en don-de los comportamientos y las actitudes puedan serreinventados a cada instante, donde una pregunta per-mita muchas respuestas y una respuesta sea dada amúltiples interrogantes.

Trabajo en equipo

Quisiera compartir con ustedes mi recorrido porel equipo interdisciplinario de medicina paliativa delhospital “Prof. R. Rossi” de La Plata. En el mismopude aprehender dos formas de hacer el trabajointerdisciplinario en salud. Para transmitir este pasajeconsidere pertinente establecer una analogía con lamúsica. Por un lado, se trata de un hacer más ligado ala orquesta sinfónica, modelo ideal, habitualmente uti-lizado a la hora de explicar la interdisciplina (2) y porotro, un hacer mas unido al jazz.

En una orquesta sinfónica los miembros, porejemplo de la sección de cuerdas, tendrán la ambiciónde tocar sus pasajes de la forma más homogénea posi-ble. Pondrán mucho empeño en que cada miembrodel grupo instrumental en cuestión tenga el mismo idealen cuanto al sonido y en que sepa cómo lograrlo.

Por otra parte nos dice Berendt “De los 100 o200 músicos que forman parte de una gran orquestasinfónica la mayoría no siente seguramente nada de lasluchas titánicas que se desarrollan en la música deBeethoven, ni de los misterios formales que sustentanla música sinfónica”. (3)

Primera analogía con la orquesta sinfónica

Aquí podemos deducir distintas escenas: la prime-ra relacionada a la fragmentación del saber y las lógicasde construcción del mismo en donde las disciplinas pro-ducen prácticas más ligadas a un ideal que a la situaciónen que se producen las mismas; la segunda escena nosremite a pensar la conducción del equipo en manos deldirector que sería el único capaz de comprender la tota-lidad del proceso de atención de la salud y en quien recaela responsabilidad de las decisiones; la tercera nos per-mite visualizar quién escucha, o la forma de relacionarsecon el otro que sólo es a través del director. Y por últi-mo, la escena en donde el trabajador no aparece en susingularidad pudiendo crear nuevas formas de hacer. Endefinitiva considero que esta imagen de la orquestasinfónica responde o intenta dar cuenta de prácticasdonde la certeza reemplaza a la incertidumbre de serotros para lo cual fuimos formados.

Segunda analogía con el jazz

Por otro lado tenemos el jazz, que para comenzarpodemos decir que no se lo puede separar del músicode jazz, a quien no le interesa adaptarse a una imagensonora. Un músico de jazz tiene su propio sonido. Paraeste sonido existen criterios expresivos y emocionales.

En el jazz “no existe un bel canto ni una “melo-sidad” violinística, sino sonidos duros y claros: la vozhumana se queja y acusa, llora y grita, gime y se la-menta y los instrumentos son expresivos y volcáni-cos, incluso un jazzista de una gran banda, percibe ysiente, comprende y abarca lo que toca. Puede decir-se que la belleza de la música del jazz es más de tipoético que estético” (4)

Durante muchos años y aún hoy se sigue insis-tiendo en la diferencia entre investigar e intervenir peropersistir en esta discusión nos parece que es someter-nos a la trampa de la epistemología moderna, en don-de la investigación sigue los lineamientos de la teoría yla intervención los de la práctica. Lejos de negar la di-ferencia, creemos necesario comenzar a pensar en una

Pinceladas de espacios nuevos

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nueva manera la relación teoría - práctica, diferente altratamiento kantiano de una práctica como aplicaciónde una teoría, como consecuencia o como inspiradorade una teoría. La idea de Deleuze y también la deFoucault es la de relaciones teóricas, prácticas parcia-les y fragmentarias, locales, develando la existencia deprácticas que escapan a explicaciones teóricas, por lotanto también teorías que no se refuerzan en las prác-ticas. Así describe un campo que es tan teórico comode acción “…el intelectual teórico ha dejado de ser unsujeto, una conciencia representante o representativa.Los que actúan y luchan han dejado de ser representa-dos… ¿Quién habla y quien actúa? Es siempre unamultiplicidad, incluso en la persona quién habla y quiénactúa. Somos todos grupúsculos. Ya no hay represen-tación, sólo hay acción, acción de la teoría, acción de lapráctica en relación de conexión o redes.” (5)

Es en este sentido afirmamos junto con los au-tores mencionados que la teoría “no expresa, no tra-duce, no aplica una práctica; es una práctica pero lo-cal y regional”. (6) La práctica es la conexión entreteorías y las teorías entre prácticas, lo que constituyeun sistema de conexiones entre diferentes piezas a lavez teóricas y prácticas.

Este punto de vista nos permite separarnos de lacreencia de que la legibilidad de lo social puede dife-renciarse en función del objetivo final de su tarea yque en función de ello podrían constituirse dos mar-cos de significado de distinta naturaleza (investigaciónvs. intervención).

Esto nos remite al concepto de improvisación,fundamental en el jazz, el cual tiene como un rasgocaracterístico que lo improvisado queda unido a quienimproviso y solo puede reproducirlo quien lo impro-viso. Por ende, “una improvisación jazzística es siem-pre una situación musical, emocional y espiritual” (7)entonces el músico de jazz que ha creado un sólo essimultáneamente improvisador, compositor e intérpre-te, entonces no puede esperarse que ante las diversasformas en que el hombre vive sus experienciasprotocolicemos nuestros modos de hacer.

Jelly Roll Morton dice a sus músicos: “Ya me gus-tarían ustedes si nada más tocaran estas manchitas ne-gras, las manchitas negras que les escribí… no tienenque hacer un gran esfuerzo; improvisen” (8)

Epilogo

“Una mirada desde la alcantarilla puede ser una visión

del mundo. La rebelión consiste en mirar fijamente una rosa

hasta pulverizarse los ojos.”

Alejandra Pizarnik

En 1967 Alejandra Pizarnik se imagina que le pre-guntan para quién escribe y se responde “… cuandotermino un poema no lo he terminado. En verdad loabandono, y el poema ya no es mío o, mas exactamen-te, el poema existe apenas.

A partir de ese momento, únicamente el lectorpuede terminar el poema inacabado, rescatar sus múl-tiples sentidos, agregarle otros nuevos. Terminar equi-vale aquí, a dar vida nuevamente, a re-crear.”

Notas:Notas:Notas:Notas:Notas:

(1)Bozzolo, Raquel, Bonano, Osvaldo y L´Hoste. (2008) El oficio de

intervenir. Políticas de subjetivación en grupos e instituciones.Ed.Biblos

(2) Revista MEDPAL -Interdisciplina y domicilio- N‘1 Dic/ 2007.Cap. “A propósito de la interdiscilina” pag. 12

(3) Berendt, Joachim (2001) El Jazz. De Nueva Orleáns a los años

ochenta. Fondo de Cultura Económica

(4) Op. Cit pag2

(5)Foucault, Michel (1990) Un diálogo sobre el poder. Buenos Aires,Alianza Materiales.

(6)Foucault, Michel (1979) Microfísica del poder. Madrid, España,Ediciones La Piqueta.

(7) Op.cit pag.2

(8) Op.Cit. pag. 2

(*)Lic. Graciano Braganza: Lic. en trabajo social, Becario posresidencia (Programa de residencia interdisciplinaria HospitalLarrain Berisso) Docente en la Universidad Popular Madres de Plazade Mayo. Ex integrante del equipo de Medicina Paliativa H.I.G.AProf. R. Rossi La Plata

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El cuerpo tiene un lugar de relevancia en Freud alubicarlo, como fuente del padecimiento neurótico. ¿Hayuna concepción particular del cuerpo en el psicoanáli-sis? y de ser así, ¿en qué se distingue de la de otrasdisciplinas, como la psicología, filosofía, medicina? etc.

El cuerpo máquina

Desde Copérnico, Kepler y Galileo, se produceun salto del mundo cerrado de la escolástica al univer-so infinito de la filosofía mecanicista. El mundo noconstituye más un universo de valores, sino de hechos;es una máquina donde solo hay que considerar las fi-guras y los movimientos de las partes como afirmaDescartes en el Discurso del método.

El modelo mecanicista toma la idea del cuerpo comouna máquina, como un agregado de partes; se descom-pone al cuerpo en partes y se pretende que funciona comouna máquina. Es decir que puede establecerse una ade-cuada comparación de los nervios del cuerpo con los ele-mentos de la máquina. Esta noción moderna introduce almédico como un mecánico del cuerpo.

Descartes plantea en muchas oportunidades queel cuerpo es una máquina como una disposiciónarticulada de órganos y así funciona. Toma las distin-tas vinculaciones que pueden establecerse entre elalma y el cuerpo, la interafectación mutua entre cuer-po y alma. Esto es importante retenerlo porque nospermitirá introducirnos en el modo en el que en elsíntoma conversivo puede apreciarse estainterafectación, y cómo esta consideraciónpsicoanalítica se distingue de la médica.

Freud en principio va a sostener que para la medi-cina tradicional, la única afectación posible sería la delalma por el cuerpo, sería una afectación unidireccional.El cuerpo afecta al alma.

Versiones del cuerpo en el contexto freudiano

¿Cuales eran las versiones del cuerpo en el mo-mento en que Freud inventa el psicoanálisis? ¿En quélas modifica? ¿Hay una versión específica del cuerpoen el psicoanálisis?

El psicoanálisis es una práctica en la que solose trata de palabras, este hecho no excluye que debaponerse el acento en el cuerpo, fundamentalmenteen los efectos que en él producen las fantasías y lasrepresentaciones mentales al decir de Freud. En estesentido y sobre esta relación palabra-cuerpo, se tra-ta de demostrar, como él decía, que “en el psicoaná-

lisis se puede verificar la magia de las palabras sobreel cuerpo en el efecto sintomático”. En este sentidocomo interrogante podemos sostener que si la pala-bra corporizado afecta al organismo ¿la práctica ana-lítica, al provocar su expulsión, puede considerarsela experiencia en la que podamos rectificar la rela-ción de los sujetos con el organismo?

En“Tratamiento psíquico-Tratamiento delalma” Freud ya establece una relación entre la pala-bra y el cuerpo al afirmar que el psicoanálisis es eltratamiento de las afecciones del cuerpo por mediode la palabra. Comienza a establecer una relación deafectación palabra-cuerpo que va subvirtiendo laconsideración médica, es decir comienza a plantearque el cuerpo ya no es la causa de los síntomas, sinoque los síntomas responden a la afección del cuer-po por la palabra. Introduce al cuerpo afectado porla palabra y no afectante de la psiquis como lo con-sideraba la medicina tradicional.

En “Sobre el mecanismo psíquico de fenómenoshistéricos”, a partir de la observación de los fenóme-nos del hipnotismo introduce Freud la idea que en labase del síntoma corporal esta una palabra oída por elsujeto, que el síntoma es la consecuencia de la palabraoída por el sujeto y que este, a esa palabra, la descono-ce. Para él en ese entonces, la palabra oída -corporizadaen el síntoma podemos decir- enferma, en cambio laproferida o expulsada, cura.

Descartes planteaba entonces que recibimos per-cepciones desde tres fuentes diferentes: de los objetosque están fuera de nosotros, de nuestra alma y de nues-tro propio cuerpo. Distingue tres zonas sensorias; laconciencia, el mundo exterior y el cuerpo. La pregun-ta es ¿qué permanece cartesiano en la actualidad en lamanera de concebir estas relaciones de interafectaciónentre el alma y el cuerpo?

P. L. Assoun en Lecciones psicoanalíticas sobre cuerpo y

síntoma plantea tres definiciones de cuerpo según se lasconsidere desde el punto de vista físico, somático omoral. Desde el punto de vista físico se lo toma comoun adjetivo, como un objeto que posee propiedadessensibles que causan en los seres humanos impresio-nes o estímulos. A esta concepción “física”, que co-mienza en el siglo XV y se impone en el XVII, se leopone lo moral, es decir que según esta versión delcuerpo la oposición sería físico-moral.

En segundo lugar presenta una definición orgáni-ca del cuerpo. Es el registro del instrumento (organón

Del cuerpo máquina al cuerpo erógeno-La incidencia de la palabra en la creación de los síntomas(*)

PPPPPor Lic.or Lic.or Lic.or Lic.or Lic. Mar Mar Mar Mar Marcelo celo celo celo celo Ale (**)Ale (**)Ale (**)Ale (**)Ale (**)

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aristotélico) en el sentido maquinal, lo que concierneen general al órgano del cuerpo (es la versiónmecanicista de Descartes). Se refiere a lo que es aptopara servir y actuar como un instrumento. Es decirque se emplea el término orgánico cuando se hace re-ferencia al cuerpo como máquina y dispositivoinstrumentado. La enfermedad orgánica confirma estanoción “organicista del cuerpo” al inscribir en él elmomento de la lesión y la disfunción (en oposición alas dolencias funcionales) como enfermedad en la queen cierta medida se ven afectados los órganos.

Por último define cuerpo desde el punto de vistasomático –versión que surge en el siglo XVII y se im-pone en el XIX-. Tomar la versión somática del cuer-po es referirse a la cosa tangible muerta o viva; de aquíla referencia a la versión platónica del cuerpo comotumba, como captura del alma.

Al oponer lo somático a lo psíquico se destaca suacepción de dato tangible, soma, cuerpo, cadáver, decuerpo sólido, de masa.

A cada definición de cuerpo le corresponde en-tonces su par de oposición. Al cuerpo físico se le opo-ne lo moral, al cuerpo orgánico lo funcional y al cuer-po somático lo psíquico: Físico-moral, somático-psí-quico, orgánico-funcional.

La oposición orgánico-funcional es la que más nosaproxima al debate que podamos establecer entre lasconsideraciones médicas y las del psicoanálisis, ya queen el terreno de lo “funcional” es donde Freud co-mienza a sembrar otro orden de causalidad que lo lle-vará a introducir al inconciente y al lenguaje en esarelación de determinación

En función de lo planteado respecto de lainterafectación cuerpo-alma de la antigüedad y los dis-tintos nombres que fue cobrando luego, destacaré lallamada cenestesia. Una definición que me pareció bas-tante precisa de la cenestesia como la noticia o la in-formación que al alma le llega del cuerpo, es decir quela cenestesia informa al alma del estado del cuerpo

La pregunta es ¿de qué manera recibe lapsicopatología del contexto freudiano, esta manera devincular al cuerpo con el alma?

El cuerpo en Freud

Freud opone al imperio de la cenestesia, al impe-rio de los estímulos orgánicos, una operación de len-guaje. Hay dos lugares en donde a mi modo de vercomienza a plantear su posición. Uno es en la Interpre-

tación de los sueños y otro en Tratamiento psíquico tratamien-

to del alma en donde identifica tratamiento del alma atratamiento por la palabra de lo que fue afectado porla palabra. Es decir que lo que la palabra afecta debeser “tratado -desafectado- por la palabra”.

Freud desestima las tesis de Ribot según la cuallos sueños son suscitados por sensaciones orgánicasasignándole a cada órgano una parte correspondienteen las representaciones de los sueños. No niega quelas impresiones somáticas participen en la produccióndel sueño, pero se opone a que solo sea explicado poruna teoría fisiológica. Afirma que el sueño es una ela-boración interpretativa y que nuestra atención científi-ca debe fijarse allí, es decir detenerse en el acto de in-terpretación llevado a cabo por el soñante. Enfatiza laactividad interpretante del soñante introduciendo unaoperación de lenguaje.

Freud no niega el factor somático, pero dirá queel psicoanálisis no se detiene allí. Va a enfatizar la hi-pótesis de que el sueño es una interpretación y no elresultado de la afección de los órganos.

Freud se va desplazando de la versión médica deconcebir al cuerpo, a lo que sería su versiónpsicoanalítica, se va conduciendo de la medicina al psi-coanálisis a partir de considerar un nuevo orden decausalidad para las afecciones corporales.

¿Por qué es importante esto? Porque hay una rec-tificación de la teoría de la causalidad de los síntomas.La causa de los síntomas no es una afección de losórganos, sino que siempre en el origen hay una palabraoída por el sujeto (esto lo describirá mas en detalle enel artículo Sobre el mecanismo psíquico de fenómenos histéri-

cos.) Es decir, que hay una solidaridad entre la teoría dela causa y la terapéutica. Si la afección es provocadapor la palabra, la causa psíquica dice Freud, ladesafectación -cura- también debe ser ocasionada porla palabra. Hay en la causa del síntoma conversivo unapalabra oída, y en la cura una palabra proferida, de allíla idea de que Tratamiento psíquico, tratamiento del alma,es el tratamiento por la palabra

El problema que Freud encuentra es ocasionadopor la dificultad de encontrar una causa orgánica parala un síntoma orgánico, es decir cuando a una parálisiso a un trastorno motor no se le encuentra la afecciónorgánica que la provocaría. Afirma Freud que en algu-nos de estos enfermos los signos patológicos provie-nen de “un influjo de su vida anímica sobre el cuerpo”.Setrata de una perturbación anímica que afecta a lo cor-poral, es decir que en la base de los síntomas hay unhueco en relación a la causalidad orgánica.

A estos síntomas a los que no se le encuentranuna causa orgánica, la medicina los empezó a llamarestados de nerviosidad, enfermedades funcionales onerviosas; antecedentes de lo que serían las neurosishistéricas para Freud.

De acuerdo a esta referencia, esta afectación unilateraldel cuerpo al alma hay que problematizarla porque ahoratambién se trata de una afectación del alma sobre el cuerpo.

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pe puede ir sustituido por una sugestión verbal directadiciendo: “tu brazo está paralizado”

El experimento hipnótico enseña que en la rela-ción causal entre el cuerpo y lo anímico, se introduceotro orden de causalidad: el síntoma es el efecto de la pala-

bra oída, es decir que se trata de una sugestión verbal en la base

de formación de los síntomas corporales. Cambia la relaciónde afectación ya que el cuerpo no es más el afectantede la psiquis, sino lo afectado por la palabra.

La novedad que nos trae Freud, es la introduc-ción de la palabra oída en la causación de los síntomascorporales.

(*)Escrito a partir del curso Breve El cuerpo en psicoanálisis,

dictado en la Asociación de Psicoanálisis de La Plata

(wwwaplp.org.ar) junto a Leticia García, con el asesoramiento deEnrique Acuña. El curso completo ha sido publicado en formato decuaderno bajo el título Los cuerpos del psicoanálisis.

(**) Marcelo Ale Psicoanalista. Miembro fundador de la Asociaciónde Psicoanálisis de La Plata (APLP) Responsable del módulo deInvestigación “Valores estéticos y éticos del psicoanálisis”. Autor delos libros La clínica analítica y las referencias; Pasión y Brillo del

concepto a la experiencia de próxima aparición. También autor deartículos publicados en revistas de psicoanálisis y del Ministerio deSalud de la provincia de Buenos Aires.

Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:Bibliografía:

-Acuña Enrique, Lecturas del seminario La transferencia. Cursoanual. Asociación de Psicoanálisis de La Plata. Año 2003.

-Aristóteles, Acerca del alma, Editorial Gredos, 1994.

-Assoun Paul Laurent, Lecciones psicoanalíticas sobre cuerpo y

síntoma. Nueva Visión

-Clark, Ronald, Freud-el hombre y su causa-, Editorial Sudamerica-na.

-Descartes R, Tratado de las pasiones del alma, Obras maes-tras.1985.

-Descartes R. Meditaciones metafísicas, Aguilar, 1982.

-Freud S, Tratamiento psíquico, tratamiento del alma, AmorrortuTomo I (1890)

-Freud S, Algunas consideraciones con miras a un estudio

comparativo de las parálisis orgánicas e histéricas. Amorrortu.Tomo I (1893)

- Freud S, Sobre el mecanismo psíquico de fenómenos histéricos,Amorrortu Tomo II (1893)

-García Germán, Actualidad de las neurosis actuales. Estudios dePsicosomática 1. Atuel

-Lacan, Jacques El Seminario. Libro 20, Aun. Paidós

-Lacan, J. Psicoanálisis y medicina. Intervenciones y Textos 1.Manantial (1966)

- Lacan, J. El estadio del espejo. Escritos 1. Siglo XXI. (1949)

-Lacan, J. Observaciones sobre el informe de Daniel Lagache.Escritos 1 (1960)

-Lacan, J. Proposición del 9 de octubre sobre el analista de laescuela en

-Lacan, J. Momentos cruciales de la experiencia analítica.Manantial

-Miller J-A, Biología lacaniana y acontecimiento del cuerpo.

Ediciones Diva (2002)

-Miller J-A Psicoterapia y psicoanálisis. Revista Freudiana Nº 10.

-Rovaletti, M.L Corporalidad-la problemática del cuerpo en el

pensamiento actual. Editorial Lugar.

El vuelco freudiano en la relación entre lo aními-co y el cuerpo orgánico, es la introducción del poderde la palabra en la producción y en la eliminación delos síntomas corporales. No hay que olvidar que alcomienzo Freud llamó a este método la cura por lapalabra “Talking cure”. De este empeño surge su nue-vo método terapéutico, es decir que cambia la causa,cambia la terapéutica y su instrumento. La palabra comoensalmo enferma y cura. Freud llama “obediencia corpo-

ral a la palabra” a ese efecto de producción de los sínto-mas por la palabra, es decir que la palabra incorpora-da (in-corpe) enferma y la deyectada (proferida) cura.

Freud desprende un método terapéutico a partirde un cambio en la etiología de los síntomas: es decirque ese vuelco en la relación de afectación entre loanímico (que comenzamos a vincular a la palabra) y elcuerpo, instala una nueva terapéutica en los orígenesdel psicoanálisis.Toma la herencia de Charcot cuandointentaba reproducir artificialmente las parálisis de susenfermos, afirmando que para que esto sea posible esnecesario un enfermo histérico, la condición de la hip-nosis y el recurso a la sugestión. Cuenta Freud queCharcot ponía en hipnosis a uno de esos enfermos, lesdaba un golpe en el brazo y el brazo se caía y quedabaparalizado mostrando exactamente los mismos sínto-mas que en una parálisis traumática espontánea. Perolo interesante de esto es que Freud afirma que ese gol-

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El presente informe tiene como objetivo carac-terizar a la población del servicio y se organiza a par-tir de la evaluación y análisis de los datos recabadoscon las entrevistas de admisión (sep 07- marzo 08inclusive).

La entrevista de admisión casi siempre se efec-túa a algún miembro del grupo familiar del pacienteo a varios miembros y / o convivientes, previa deri-vación médica. La modalidad de registro responde auna necesidad de organización del equipo. Optamospor la “ficha”. La misma resulta más operativa y pro-porciona un acceso inmediato a los datos del pacien-te. La información registrada en la ficha es la siguien-te: Nombre y apellido, edad, domicilio, teléfono, gru-po conviviente; situación laboral, obra social y otrasobservaciones consideradas relevantes por el equipo.

Informe Social- Período Septiembre 2007- Marzo 2008PPPPPor Lic.or Lic.or Lic.or Lic.or Lic. María de los María de los María de los María de los María de los AngAngAngAngAngeles Moreles Moreles Moreles Moreles Mori (**)i (**)i (**)i (**)i (**)

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Para caracterizar a la población del serviciose van a utilizar los datos registrados en el periodoseptiembre 2007 a marzo 2008, con un total de 59pacientes incorporados a la atención domiciliaria.

Del total de 59 pacientes; 45 de ellos son deriva-dos por diferentes servicios del Hospital Rossi, 7 deellos del Hospital San Martín de La Plata y 7 de servi-cios y/o consultorios Privados.

En este periodo hay un porcentaje mayor de po-blación femenina, 53 % y el 47 % restante perteneceal sexo masculino.

Fuente: Servicio Medicina Paliativa

Sexo

Femenino

Masculino

TOTAL

Pacientes

31

28

59

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45

En cuanto a las edades, se observa quelos porcentajes mayores se dan entre los50 y los 79 años, creciendo significa-tivamente la población que comprende lafranja etárea de 50 a 59, en comparacióncon la estadística del año anterior, para elmismo periodo.1

1 En comparación con los datos registrados el año anterior por el mismoservicio, ver Publicación del Equipo Interdisciplinario de MedicinaPaliativa del Hospital Interzonal General de Agudos Dr. R. Rossi de LaPlata. Año 0 /Nº 1/ Diciembre 2007.

Fuente: Servicio Medicina Paliativa

Edades

30 a 39

40 a 49

50 a 59

60 a 69

70 a 79

80 a 89

90 y más

TOTAL

Pacientes

0

5

14

13

15

10

2

59

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En cuanto al diagnóstico se observa que sigue sien-do el cáncer de pulmón el que mantiene un porcentajemayor, (este periodo un 25 % y el anterior un 23 %).De todos modos es notorio el aumento de porcentajede otros tipos de cáncer. Como por ejemplo: lengua,esófago, cerebral, hígado, recto, laringe, riñón, gargan-ta, maxilar, paladar etc., que suman un 37 % para este

periodo y en el anterior se encontraban con 18 %.Reconociéndose el cáncer de mama con un por-

centaje mayor al del periodo anterior (17 % a 5 %) y elde colón con un porcentaje menor (14 % a 22%).

No registrándose en este periodo ningún caso decáncer de próstata, y los demás manteniendo unparámetro similar.

Patología

Ca. colon

Ca. pulmón

Ca. próstata

Ca. mama

Ca. útero

Ca. gástrico

Otras patologías

Otros Ca.

TOTAL

Pacientes

8

15

0

10

3

1

0

22

59

Med

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47

De 59 pacientes 26 tienen PAMI como cober-tura medico asistencial, y 8 de ellos I.O.M.A , ob-servándose un alto porcentaje de pacientes que cuen-tan con cobertura médico asistencial, siendo igual-mente significativo el porcentaje que no lo tiene.

En este porcentaje que no tiene coberturamedico asistencial se encuentran los desocupados,incluidas aquellas personas que tienen como estra-tegia de supervivencia las changas, beneficiarios deplan jefes de Familia Desocupados, y / u otros pla-nes sociales; las amas de casa que no cuentan conjubilación ni pensión, contando para la superviven-cia con la colaboración de familiares, y en el mejorde los casos con una jubilación en trámite.

En la categoría por cuenta propia hay quienesacceden a cobertura medico asistencial y otros no.

En cuanto al tipo de cobertura, el 64 % tieneobra social y el 36 % no cuenta con cobertura medicoasistencial.

No Tiene

I.O.M.A

PAMI

PROFE

OTRAS

TOTAL

21

8

26

2

2

59

Med

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48

Analizando los datos de cobertura, edad, y condi-ción laboral se puede inferir en líneas generales que,en edades de + de 61 años, en numerosos casos hay untramite de jubilación iniciado contando con un trayec-to laboral y aportes realizados.

En edades de 31-60 se observa que la crisis queafectó y afecta a nuestro país ha impactado con ma-yor fuerza, ya que es un grupo etario que se en-cuentra en la etapa activa de la vida y en su mayoríason changarines, cuentapropistas o desocupados sinpoder acceder a ningún tipo de cobertura, ni priva-da, ni pública.

Existen varias situaciones en cuanto a la condi-ción laboral, cada persona o grupo familiar vive situa-ciones distintas, observándose en todos los casos queel factor económico se erige como el más relevante,aunque no es el único, es el que tiene un mayor impac-

to en la vida cotidiana de las personas. Una personacon enfermedad terminal, sobre todo en estado avan-zado y sin posibilidades de curación, va transitandouna serie de pérdidas que tienen que ver con aspectosde la vida cotidiana: trabajo, tareas domésticas, higienepersonal, alimentación, movilidad , etc. Deben reali-zar cambios en los hábitos y costumbres, principal-mente en lo relacionado con el mundo laboral enfren-tándose a no volver a realizarlo, esto provoca una grandesestructuración del sujeto y del grupo familiar. Eltrabajo esta incorporado a la vida del adulto en formafundamental situándolo como sujeto activo participeen la producción de bienes. Pensemos un caso dondela persona que enferma es el único sostén del grupofamiliar; el abandono o disminución laboral represen-ta, además del factor económico, un detrimento parasu valoración personal, provocando mucha angustia.

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De 59 pacientes incorporados al Servicio de Me-dicina Paliativa, 40 de ellos fueron atendidos en susdomicilios, sin requerir ninguna internación en la ins-titución hospitalaria, con los ya mencionados benefi-cios que conlleva esta modalidad de atención tanto parael paciente, la familia, la institución hospitalaria y parael equipo de salud1, mientras que 19 de ellos si la requi-rieron, no superando los 15 días de internación.

El proceso de atención se ha llevado en su mayo-ría en el domicilio con un total de 3187 días contra 76días de internación hospitalaria para 59 pacientes in-corporados en el periodo septiembre- 07 marzo 08.

2. Atención Domiciliaria .Dra. Maria de losÁngeles GonzalezTakieldin Publicación delEquipo Interdisciplinario de Medicina Paliativadel Hospital Interzonal General de Agudos Dr. R.Rossi de La Plata. Año 0 /Nº 1/ Diciembre 2007.

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En cuanto al lugar de fallecimiento se observaque en su mayoría ocurre en el domicilio, transitan-do el proceso enfermedad-muerte en el ámbito co-tidiano y familiar de cada paciente. Los casos de fa-llecimiento en el ámbito hospitalario tienen que vercon situaciones clínicas de difícil resolución en eldomicilio, o por la solicitud de la familia sea por lapresencia de menores en el seno familiar y por nocontar con red social de apoyo, no superando los 3días de internación hospitalaria.

(*) Maria de los Angeles Mori: Lic. en Trabajo Social Residenciacompleta en Servicio Social en el Hospital Interzonal General de AgudosSan Martín de La Plata. Integrante del equipo de Medicina Paliativa delHIGA «Prof. Dr. R. Rossi» La Plata

Defunción en

domicilio

Defunción en

hospital

Alta (sale del

programa

por decisión

propia)

TOTAL

40

18

1

59