Upload
rahma-puji-lestari
View
76
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
membantu
Citation preview
RahmaPUJILestari ENTERO
PEMBENGKAKAN PADA PERUT REGIO EPIGASTRIUM DISERTAI DEMAM DAN NYERI HEBAT
STEP 7:
FISIOLOGI PENGELUARAN ENZIM OLEH PANKREAS
RahmaPUJILestari ENTERO
Pankreas memiliki unsur eksokrin maupun endokrin
yang menempati sebagian besar kelenjar. Pankreas eksokrin
RahmaPUJILestari ENTERO
yang merupakan bagian terbesar dari kelenjar, terdiri
atas asini serosa yang berhimpitan, tersusun dalam banyak
lobulus kecil. Lobuli dikelilingi septa intra dan interlobular,
dengan pembuluh darah, duktus, saraf dan kadang-kadang
badan Pacini. Di dalam massa asini serosa, terdapat pulau
langerhans yang terisolasi. Pulau ini adalah bagian endokrin
pancreas dan merupakan ciri khas pancreas.
Sebuah sinus pancreas terdiri atas sel-sel zimogen
penghasil-penghasil berbentuk pyramid mengelilingi sebuah
lumen sentral yang kecil. Duktus eksekretorius meluas ke
dalam setiap asinus dan tampak sebagai sel sentroasinar yang
terpulas pucat di dalam lumennya. Produk sekresi asini
dikeluarkan melalui duktus interkalaris (intralobular) yang
sempit. Duktus ini memiliki lumen kecil dengan epitel kuboid
rendah. Sel sentroasiner berlanjut sebagai epitel duktus
interkalaris. Duktus interkalaris kemudian berlanjut sebagai
duktus interlobular yang terdapat di dalam septa jaringan ikat
yang terdapat di antara lobuli. Duktus interlobular dilapisi epitel
selapis kuboid yang makin tinggi dan menjadi berlapis pada
duktus yang lebih besar.
Pulau Langerhans adalah massa sel endokrin berbentuk
bulat dengan berbagai ukuran, yang dipisahkan dari jaringan
asini eksokrin di sekelilingnya oleh selapis serat retikular halus.
Pulau Langerhans biasanya lebih besar dari asini dan tampak
sebagai kelompok padat sel-sel epitelial yang ditembus oleh
banyak kapiler. Komposisi sel setiap pulau diperlihatkan
dengan pembesaran lebih kuat.
RahmaPUJILestari ENTERO
(Atlas Histologi)
Fisiologi
Fungsi pankreas ada dua, maka disebut organ rangka, yaitu :
Fungsi eksokrin, dilaksanakan oleh sel sekretori
lobula yang membentuk getah pankreas berisi enzim
dan elektrolit. Jenis-jenis enzim dari pankreas
adalah :
1.)Amylase ; menguraikan tepung menjadi maltosa atau
maltosa dijadikan polisakarida dan polisakarida
dijadikan sakarida kemudian dijadikan monosakarida.
2.)Tripsin ; menganalisa pepton menjadi polipeptida kemudian
menjadi asam amino.
3.)Lipase ; menguraikan lemak yang sudah diemulsi menjadi
asam lemak dan gliserol gliserin.
Fungsi eksokrin dan endokrin pankreas dilakukan oleh sel
eksokrin secara terpisah .Pankreas menghasilkan banyak enzim
pencernaan yang keluar dari kelenjar melalui duktus
ekskretorius utama, sedangkan berbagai hormon diangkut
melalui pembuluh darah
Sekresi eksokrin pankreas diatur oleh rangsangan hormon dan
vagus . dua hormon usus, sekretin dan kolesistokinin ( CCK ) ,
disekresi oleh sel enteroendokrin ( APUD ) di mukosa
duodenum ke aliran darah , mengatur sekresi pankreas
Sebagai respon adanya kimus asam di usus halus
( duodenum ), pelepasan hormon sekretin merangsang sel
RahmaPUJILestari ENTERO
pankreas eksokrin untuk mengeluarkan cairan encer yang kaya
ion natrium bikarbonat . Cairan ini, yang memiliki sedikit atau
tidak ada aktivitas enzim , terutama dihasilkan oleh sel
sentroasinar di asini dan sel yang melapisi duktus interkalaris
yang lebih kecil
Fungsi utama cairan bikarbonat ini adalah untuk menetralkan
kimus asam, menghentikan kerja pepsin dari lambung dan
menciptakan Ph netral di duodenum bagi aktivitas enzim
pencernaan pankreas.
Sebagai repons adanya lemak dan protein di dalam usus halus ,
CKK dilepaskan ke dalam aliran darah. CCK merangsang sel
asinar di pankreas untuk menyekresi sejumlah besar enzim
pencernaan : amilase pankreas untuk pencernaan karbohidrat ,
lipase pankreas untuk pencernaan lemak, deoksiribonuklease
dan ribonuklease untuk pencernaan asam nukleat dan enzim
proteolitik tripsinogen , kemotripsinogen dan
prokarboksipeptidase
Enzim pankreas mula2 diproduksi di sel asinar dalam bentuk
inaktif dan hanya diaktifkan di duodenum oleh hormon
enterokinase yang disekresi oleh mukosa usus. Hormon ini
mengubah tripsinogen menjadi tripsin, yang kemudian
mengubah semua enzim pankreas lainnya menjadi enzim
pencernaan yang aktif
.Fungsi endokrin atau kelenjar tertutup berfungsi
membentuk hormon dalam pulau langerhans yaitu
kelompok pulau-pulau kecil yang tersebar antara
RahmaPUJILestari ENTERO
alveoli-alveoli pankreas terpisah dan tidak
mempunyai saluran.
Oleh karena itu hormon insulin yang dihasilkan pulau
langerhans langsung diserap ke dalam kapiler darah untuk
dibawa ke tempat yang membutuhkan hormon tersebut. Dua
hormon penting yang dihasilkan oleh pankreas adalah insulin
dan glukagon
1).Insulin
Insulin adalah suatu hormon yang dihasilkan oleh sel-sel beta di
kelenjar pankreas. Fungsi insulin dalam tubuh sangat
bermacam-macam. Salah satunya adalah membantu
menurunkan kadar glukosa (gula) dalam darah. Cara kerja
insulin yang terdapat pada membran sel, sehingga
permeabilitas sel berubah dan zat makanan tadi bisa
masuk ke dalam sel. Dengan kata lain, insulin dapat
dianggap sebagai suatu anak kunci yang bertugas
membuka pintu sel agar glukosa dapat masuk ke dalam sel.
Perlu diketahui juga bahwa walaupun tidak semua sel tubuh
kita membutuhkan insulin untuk memasukkan glukosa ke
dalam selnya (seperti sel darah merah, sel hati dan sel ke
otak), tetapi sebagian besar sel tubuh kita sangat
tergantung dengan insulin untuk memasukkan glukosa ke
dalam selnya.
Mekanisme untuk mencapai derajat pengontrolan yang
tinggi yaitu :
RahmaPUJILestari ENTERO
a.)Fungsi hati sebagai sistem buffer glukosa darah yaitu
meningkatkan konsentrasinya setelah makan, sekresi
insulin juga meningkat sebanyak 2/3 glukosa yang
diabsorbsi dari usus dan kemudian disimpan dalam hati
dengan bentuk glikogen.
b.)Sebagai sistem umpan balik maka mempertahankan glukosa
darah normal.
c.)Pada hypoglikemia efek langsung glukosa darah yang rendah
terhadap hypothalamus adalah merangsang simpatis.
Sebaliknya epinefrin yang disekresikan oleh kelenjar
adrenalin masih menyebabkan pelepasan glukosa yang lebih
lanjut dari hati. Juga membantu melindungi terhadap
hypoglikemia berat.
Adapun efek utama insulin terhadap metabolisme karbohidrat,
yaitu :
a.)Menambah kecepatan metabolisme glukosa
b.)Mengurangi konsentrasi gula darah
c.)Menambah penyimpanan glukosa ke jaringan.
2).Glukagon
Glukagon adalah suatu hormon yang disekresikan oleh sel-sel
alfa pulau langerhans mempunyai beberapa fungsi yang
berlawanan dengan insulin. Fungsi yang terpenting adalah :
meningkatkan konsentrasi glukosa dalam darah. Glukagon
RahmaPUJILestari ENTERO
merupakan protein kecil mempunyai berat molekul 3842 dan
terdiri dari 29 rantai asam amino.
Dua efek glukagon pada metabolisme glukosa darah :
a.)Pemecahan glikogen (glikogenolisis)
b.)Peningkatan glukosa (glukogenesis)
Pengatur sekresi glukosa darah perubahan konsentrasi glukosa
darah mempunyai efek yang jelas berlawanan pada sekresi
glukagon dibandingkan pada sekresi insulin, yaitu penurunan
glukosa darah dapat menghasilkan sekresi glukagon, bila
glukagon darah turun 70 mg/100 ml darah pankreas
menyekresi glukosa dalam jumlah yang sangat banyak
yang cepat memobilisasi glukosa dari hati. Jadi glukagon
membantu melindungi terhadap hypoglikemia.
Buku Ajar Fisiologi , Guyton ed 11
RahmaPUJILestari ENTERO
1. Knpa pasien trsbut merasakn gatal diseluruh kulit dan tdk kunjung mereda walaupun diobati?
Kadar garam empedu dalam darah yang
meningkat menimbulkan gatal-gatal pada ikterus.
Pruritus (rasa gatal) menyeluruh kuat bisa
dikarenakan adanya kolestasis (hiperbilirubinemia
RahmaPUJILestari ENTERO
terkonjugasi) kemungkinan karena tertinggalnya
komponen empedu, seperti asam empedu. Gejala
pruritus bisa menghilang setelah pemberian bahan
pengikat asam empedu, seperti kolestiramin atau
agen koleretik seperti asam ursodeoksikolat atau
fenobarbital.
Ilmu Kesehatan Anak, Behram Klirgman Arvin
Kenapa pd obstruksi biliaris ddpatkn ikterus, dan ikterus obstruktif apakah menyebabkn rasa gatal????Mekanisme pluritus???
2. Mengapa dari anamnesis dtemukan rasa yg tdk enak diperut terutama ulu hati, berak steatorea?
Perasaan tidak enak:
Lokasi sakit perut biasannya pada ulu hati,
awalnya difus, selanjutnya lebih terlokalisisr. Sakit
perut biasanya disebabkan invasi tumor pada
pleksus celiac dan pleksus mesenteric superior.
Rasa sakit dapat menjalar ke belakang pada
punggung pasien, disebabkan invasi tumor ke
retroperitoneal dan terjadi infiltrasi pada pleksus
saraf splanknikus. Sakit perut yang berat
menunjukkan kanker lanjut yang meluas ke
jaringan sekitarnya dan sudah tidak dapat
direseksi.
RahmaPUJILestari ENTERO
IPD Jilid I
Nyeri abdomen, merupakan keluhan
tersering kanker pankreas. Sekitar 60% lebih
pasien datang dengan keluhan pertama sakit
perut. Kekhasan dari nyeri perut kanker pankreas
adalah lokasinya lebih dalam, areanya tidak begitu
tegas, dan tersering di abdomen atas. Menurut
lokasi tumor, sakit perut kanker kaput pankreas
umumnya condong ke abdomen kanan atas,
sementara kanker kauda pankreas condong ke
abdomen kiri atas. Pada stadium awal, karena
obstruksi tidak total dari duktus koledokus atau
duktus pankreatikus, sehabis makan aliran
empedu tidak lancar, sehingga pasien sering
merasa tidak enak atau nyeri samar di abdomen
atas. Ketika obstruksi total, nyeri tumpul abdomen
atas menjadi jelas, lebih hebat sehabis makan.
Pada pasien stadium sedang dan lanjut, sering
terdapat nyeri punggung dan pinggang, dan
berkaitan dengan postur tubuh, bertambah hebat
bila berbaring terlentang. Bila tubuh membungkuk
atau miring ke depan, atau tidur miring, nyeri
berkurang. Pada malam hari pasien sering tidak
RahmaPUJILestari ENTERO
berani tidur terlentang sehingga tidur telungkup
atau dalam posisi duduk miring ke depan.
Garna Herry, dkk. 2000. Ikterus Neonatorum.
Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan
Anak. Edisi kedua. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan
Anak FKUP/RSHS. 97-103
Cara membedakan ca pancreas dicaput dan
ductus?
Ikterus obstruktif dijumpai pada 80 – 90%
kanker caput pankreas. Ikterus dapat juga terjadi
pada kanker collum dan cauda pankreas stadium
lanjut (6 – 13% kasus). Ikterus obstruktif pada
kanker pankreas umumnya disertai dengan nyeri.
Hal ini yang membedakan ikterus kanker pankreas
dengan painless jaundice(ikterus tanpa rasa nyeri)
pada kanker ductus choledocus.
Garna Herry, dkk. 2000. Ikterus Neonatorum.
Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan
Anak. Edisi kedua. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan
Anak FKUP/RSHS. 97-103
RahmaPUJILestari ENTERO
Right Upper Quadrant
1. gallbladder/biliary tract 2. hepatitis, hepatic abscess 3. peptic ulcer 4. pancreatitis 5. MI 6. pneumonia/pleurisy 7. empyema, pericarditis
Left Upper Quadrant
1. pancreatitis 2. splenic rupture, infarct 3. splenic aneurysm 4. gastritis 5. MI 6. pneumonia 7. empyema
Right Lower Quadrant
1. appendicitis
RahmaPUJILestari ENTERO
2. intestinal obstruction 3. diverticulitis 4. ulcer perforation 5. ectopic pregnancy 6. ovarian cyst or torsion 7. salpingitis 8. ureteral calculi 9. endometriosis 10. typhlitis
Left Lower Quadrant
1. leaking aneurysm 2. intestinal obstruction 3. diverticulitis 4. psoas abscess 5. ectopic pregnancy 6. ovarian cyst or torsion 7. salpingitis 8. ureteral calculi 9. endometriosis
also consider: abdominal wall disorders (e.g. hematoma, herpes zoster)
Referred pain
1. biliary colic: right shoulder or scapula 2. renal colic: to groin 3. appendicitis: periumbilical-----> RLQ 4. pancreatitis: to back 5. ruptured aortic aneurysm: to back or flank 6. perforated ulcer: to RLQ (right paracolic gutter)
http://www.medicallecturenotes.com/2010/09/acut
e-abdomen-part-01.html
RahmaPUJILestari ENTERO
Berak Steathoroe:sumbatan antara lumen saluran empedu dan duktus pankreatikus mayor ( sumbatan mekanik ) gangguan aliran empedu ke usus malabsorbsi lemak steatorrea ( ekskresi lemak yang tinggi dalam tinja lengket, spongy,volume defekasi normal atau meningkat , terjadi karena maldigesti ( ↑lemak netral dan ↑lemak total ) dan malabsorbsi lemakBuku Ajar Ilmu Penyaki Dalam Jilid 1. FKUI
Tinja juga bisa mengandung terlalu banyak
lemak (stetore), karena dalam usus tidak terdapat
empedu untuk membantu mencerna lemak dalam
makanan.
Pada posthepatic jaundice, saluran untuk
bilirubin terkonjugasi menuju billiary tree terblok,
dan menyebabkan conjugated bilirubin akan
masuk ke dalam sirkulasi. Karena bilirubin
terkonjugasi ini dapat larut maka akan
menyebabkan urine menjadi gelap. Karena
bilirubin terkonjugasi tidak dapat masuk ke
duodenum menyebabkan feses tidak akan
terwarnai dan feses akan terlihat pucat
(sterkobilinogen feses negative)
RahmaPUJILestari ENTERO
Garna Herry, dkk. 2000. Ikterus Neonatorum.
Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan
Anak. Edisi kedua. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan
Anak FKUP/RSHS. 97-103
3. Knpa ddpatkan tanda jaundice obstructivus pada sklera?
Jaundice obstruktifus Hambatan aliran empedu yang disebabkan oleh sumbatan mekanik menyebabkan terjadinya kolestasis yang disebut sebagai ikterus obstruktif saluran empedu, sebelum sumbatan melebar. Aktifitas enzim alkalifosfatase akan meningkat dan ini merupakan tanda adanya kolestasis. Infeksi bakteri dengan kolangitis dan kemudian pembentukan abses menyertai demam dan septisemia yang tidak jarang dijumpai sebagai penyulit ikterus obstruktif.
Sumbatan dari aliran empedu disebut juga Kolestasis. Dapat terjadi intrahepatik dan ekstrahepatik.
RahmaPUJILestari ENTERO
Kolestasis intrahepatik biasanya terjadi pada tingkat hepatosit atau membran kanalikuli bilier,
sedangkan kolestasis extrahepatik biasanya disebabkan adanya sumbatan aliran empedu dari hati ke usus. Sumbatan bisa saja terjadi dimana saja dari pertemuan ductus hepaticus dextra dan sinistra sampai pertemuan ductus choledochus di duodenum.
Obstruksi dari ductus extrahepatik kenaikan serum bilirubin, terutama tipe direct sehingga menimbulkan penampakan bilirubin di urine dan feses berwarna pucat.
Terjadinya peningkatan bilirubin terkonjugasi dalam darah karena pengeluaran bilirubin tersebut tidak berlangsung dengan baik akibat sumbatan yang ada bilirubin terkonjugasi akan kembali masuk ke dalam aliran darah. Karena sifatnya yang larut dalam air, maka bilirubin ini akan diekskresikan melalui urin.
Terjadi bilirubinuria dan akibatnya urin akan berwarna gelap. Hal sebaliknya terjadi pada feses, karena bilirubin terkonjugasi gagal diekskresikan ke dalam empedu secara baik, otomatis bilirubin yang masuk ke dalam usus pun boleh dikatakan sedikit sekali (tergantung derajat obstruksinya). Akibatnya terbentuklah feses berwarna pucat seperti dempul. Selain itu, urobilinogen tidak ditemukan dalam urine.
Benyamin, 1983 kategori obstruksi biliaris, yaitu :
Tipe I :
Obstruksi komplit, menimbulkan ikterus. Biasanya disebabkan oleh tumor, terutama pada kaput
RahmaPUJILestari ENTERO
pancreas, ligasi duktus biliaris komunis, kalangio karsinoma, dan tumor-tumor parenkim hati primer maupun sekunder.
OBSTRUKSI SALURAN EMPEDU EXTRAHEPATIK
A. Intraduktal
Batu. Merupakan penyebab terbanyak pada kasus ikterus obstruktif. àKegemukan, peningkatan jumlah kolesterol dan empedu, usia dewasa tua dan terutama pada wanita. Dikenal 2 jenis batu empedu, yaitu:
- Batu kolesterol ( 80%)
Mengandung paling sedikit 70% kristal kolesterol dan sisanya adalah kalsium karbonat, kalsium palmitat dan kalsium bilirubinat, berupa batu soliter/multiple, permukaannya licin atau multifacet, bulat, berduri seperti buah murbei dengan diameter 2-40 mm.
- Batu pigmen
Berbentuk tidak teratur, kecil-kecil dengan diameter 2-5 mm, multiple, warnanya bervariasi antara coklat, kemerahan sampai hitam dan berbentuk seperti lumpur atau tanah yang rapuh.
Askariasis
Infestasi dari cacing Ascaris lumbricoides banyak diasosiasikan dengan terjadinya striktur ductus choledochus.
Atresia bawaan
RahmaPUJILestari ENTERO
Atresia saluran empedu merupakan kelainan kongenital yang tidak diketahui etiologinya. Pada keadaan ini saluran empedu mengalami fibrosis dan proses ini berjalan terus setelah bayi lahir sehingga prognosis umumnya buruk.
Striktur saluran empedu
Striktur ductus cystikus terjadi akibat proses fibrosis yang menyusul proses inflamasi dan infeksi berulang akibat iritasi dan trauma yang timbul sewaktu terjadi pasase batu empedu. Striktur ductus cystikus menyebabkan kolesistitis akut, kronik dan hidrops kandung empedu.
Tumor saluran empedu
Tumor ganas primer saluran empedu bisa terjadi pada penderita dengan kolelitiasis dan tanpa kolelitiasis. Jenis tumor yang sering adalah adenokarsinoma pada ductus hepaticus atau ductus choledochus. Tumor yang terletak di bifurcatio ductus hepaticus disebut Tumor Klatskin.
B. Ekstraduktal
Tumor Pancreas. 60 % dari tumor pancreas terletak pada caput pancreas. Secara patologi, 80% merupakan adenokarsinoma.
Pancreatits. Adalah radang pancreas yang disebabkan autodigesti oleh enzim pancreas yang keluar dari saluran pancreas. Pada pemeriksaan, terjadi pelebaran ductus pancreaticus akibat inflamasi fibrosis atau pseudokista.
Tumor metastase. Biasanya berasal dari traktus gastrointestinal
RahmaPUJILestari ENTERO
Mirrizi syndrome.
Penekanan duktus choledochus oleh batu yang terperangkap di dalam collum ductus cysticus sehingga kandung empedu membentuk kantong yang besar disebut Kantong Hartmann sehingga menyebabkan obstruksi.
http://ilmubedah.info/ikterus-obstruktif-patofisiologi-etiologi-letak-obstruksi-20110216.html
Secara klinis hiperbilirubinemia terlihat sebagai
gejala kuning atau ikterus, yaitu pigmentasi kuning
pada kulit dan sklera. Ikterus biasanya baru dapat
dilihat kalau kadar bilrubin serum melebihi 34
hingga 43 µmol/L (2,0 hingga 2,5 mg/dL), atau
sekitar dua kali batas atas kisaran normal; namun
demikian, gejala ini dapat terdeteksi dengan kadar
bilirubin yang lebih rendah pada pasien yang
kulitnya putih dan yang menderita anemia berat.
Sebaliknya, gejala ikterus sering tidak terlihat jelas
pada orang-orang yang kulitnya gelap atau yang
menderita edema. Jaringan sklera kaya dengan
elastin yang memiliki afinitas yang tinggi terhadap
bilirubin, sehingga ikterus pada sklera biasanya
merupakan tanda yang lebih sensitif untuk
menunjukkan hiperbilirubinemia daripada ikterus
yang menyeluruh. Tanda dini yang serupa untuk
RahmaPUJILestari ENTERO
hiperbilirubinemia adalah warna urin yang gelap,
yang terjadi akibat ekskresi bilirubin lewat ginjal
dalam bentuk bilirubin glukuronid. Pada ikterus
yang mencolok, kulit dapat berwarna kehijauan
karena oksidasi sebagian bilirubin yang beredar
menjadi biliverdin. Efek ini sering terlihat pada
kondisi dengan hiperbilirubinemia terkonjugasi
berlangsung lama atau berat seperti sirosis. Gejala
lain dapat muncul tergantung pada penyebabnya,
misalnya:
1. Peradangan hati (hepatitis) bisa menyebabkan
hilangnya nafsu makan, mual muntah, dan
demam
2. Penyumbatan empedu bisa menyebabkan gejala
kolestasis
Sumber : Horrison Ilmu Penyakit Dalam
Knpa kehijauan: bilirubin kmbali ke biliferdin???? PR4. Knpa bdan pnderitan semakin kurus?
Berat badan turun lebih dari 10% dari berat ideal
umum dijumpai pada pasien kanker pancreas.
Pada mulanya terjadi secara bertahap, kemudian
menjadi progresif. Penurunan berat badan
disebabkan karena berbagai faktor, antara lain:
RahmaPUJILestari ENTERO
asupan makan kurang, malabsorpsi lemak dan
protein, dan peningkatan kadar sitokin pro-
inlfamasi (TNF alfa dan IL-6)
IPD Jilid I
Diskenario seorang laki2 pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan di epigastrium yang susah digerakkan dan UGG tampak pembesaran pancreas dan pelebaran saluran empedu kemungkinan adanya koledokolitiasis, kolangiokarsinoma, karsinoma ampulla, karsinoma pankreas, striktur bilier sumbatan antara lumen saluran empedu dan duktus pankreatikus mayor ( sumbatan mekanik ) gangguan aliran empedu ke usus ada 2 hal yang terjadi a. Gangguan aliran empedu ke usus Bilirubin
terkonjugasi ( B2 )↑ Bilirubin tidak bisa lewat usus, tertahan di lumen empedu jalan pintas lewat ke pembuluh darah menuju ke ginjal urin pekat dan pada usus tidak ada B2 B2 sangat sedikit di usus yang akan direduksi oleh enzim bakteri mjd urobilinogen tidak ada sterkobilin tidak terbentuk putih dempul
b. Gangguan aliran empedu ke usus malabsorbsi lemak steatorrea
c. Hal tersebut dipengaruhi juga oleh proses
inflamasi yang terjadi dalam tubuh pasien
tersebut akibat adanya suatu massa, pada
RahmaPUJILestari ENTERO
inflamasi di produksi TNF ( Tumor Necrosis
Factor ) yaitu sitokin untuk menghambat
pertumbuhan tumor dan menghancurkan sel –
sel tumor.
d. Di lain pihak, TNF menyebabkan anoreksia
yang hebat melalui efeknya pada pusat nafsu
makan di hipotalamusTNF menimbulkan
hambatan pengosongan di lambung sehingga
menimbulkan perasaan kenyang.
e.Di samping itu TNF menghambat kerja
enzim lipoprotein lipaseyaitu enzim
yang memindahkan lemak dalam serum
ke sel – sel lemak sehingga lemak
disintesis dan di simpanDengan adanya
TNF, cadangan lemak dalam jaringan
menjadi sangat menipis sehingga
penderita tampak kurus.
f. Karena walaupun asupan nutrisi berkurang,
tumor yang berkembang biak menyebabkan
terjadinya peningkatan metabolisme.Selain itu
TNF dalam jumlah besar dapat menyebabkan
gangguan metabolisme berat seperti gula
darah turun sampai kadar yang tidak
memungkinkan untuk hidup. Hal ini
disebabkan karena penggunaan yang
RahmaPUJILestari ENTERO
berlebihan glukosa oleh otot dan hati dan
gagal untuk manggantikannya.
Sumber : Badan penelitian dan
pengembangan kesehatan. Survei
kesehatan rumah tangga (SKRT) tahun
1995. Departemen Kesehatan Republik
Indonesia, 1995. Dan Buku Ajar Ilmu
Penyaki Dalam Jilid 1. FKUI
5. Bagaimana cara px. Courvoirser’s sign?
Courvoirsier’s sign positif berarti terdapat
pembesaran kandung empedu. Biasanya terjadi
pada keganasan karena dilatasi kandung empedu.
IPD Jilid I
1. Caranya dan interpretasi?
RahmaPUJILestari ENTERO
Cauvoisser’s sign kandung empedu yang teraba membesar pada pasien jaundice yang diduga sebuah malignansi hepatic Hambatan aliran empedu yang disebabkan oleh sumbatan mekanik menyebabkan terjadinya kolestasis yang disebut sebagai ikterus obstruktif saluran empedu, sebelum sumbatan melebar
Courvoisier sindrom berarti bahwa Anda memiliki penyakit kuning dan kandung empedu yang membesar namun tidak menyakitkan, dan dokter Anda dapat merasakannya saat ia memeriksa Anda. Kandung empedu adalah kantong kecil oleh hati. Ini mengisi dengan empedu, cairan kekuningan yang membantu mencerna lemak.Gejala ini biasanya berarti ada penyumbatan dalam sistem pencernaan tepat di bawah di mana saluran empedu (tabung dari kantong empedu) bergabung usus. Penyumbatan paling mempengaruhi kandung
RahmaPUJILestari ENTERO
empedu disebabkan oleh batu empedu.
Fakta bahwa tidak ada rasa sakit pada sindrom Courvoisier menunjukkan bahwa penyakit kuning mungkin tidak disebabkan oleh batu empedu. Para kantong empedu orang yang memiliki batu empedu juga dapat menyusut karena infeksi berulang dan kurang mungkin dirasakan oleh dokter memeriksa Anda.
Dokter Anda mungkin menduga bahwa penyumbatan ini adalah kanker dan akan ingin melakukan beberapa tes, seperti scan dan mengambil sampel jaringan tubuh dari daerah (biopsi).
Kanker yang bisa menyumbat saluran empedu termasuk kanker pankreas dan kanker kandung empedu. Mereka kadang-kadang dapat disembuhkan dengan operasi, tetapi cenderung tidak merespon dengan baik terhadap kemoterapi atau radioterapi (meskipun pengobatan baru yang selalu mencoba). Jika sumbatan tidak bisa dihilangkan dengan operasi, maka dokter mungkin dimasukkan ke dalam tabung kecil yang disebut stent untuk memotong itu. Hal ini memungkinkan empedu untuk mengeringkan diri dan mengurangi penyakit kuning.
http://ilmubedah.info/ikterus-obstruktif-patofisiologi-etiologi-letak-obstruksi-20110216.html
http://cancerhelp.cancerresearchuk.org/about-cancer/cancer-questions/what-is-courvoisier-syndrome
RahmaPUJILestari ENTERO
Kandung empedu yang membesar menunjukkan
adanya sumbatan pada saluran empedu bagian
distal yang lebih sering disebabkan oleh tumor
(dikenal hukum Courvoisier).
Hukum Courvoisier
“Kandung empedu yang teraba pada ikterus tidak
mungkin disebabkan oleh batu kandung empedu”.
Hal ini biasanya menunjukkan adanya striktur
neoplastik tumor (tumor pankreas, ampula,
duodenum, CBD), striktur pankreatitis kronis, atau
limfadenopati portal. Karena dengan adanya batu
empedu akan terbentuk striktur dari hasil inflamasi
yang tidak akan melebar.
Garna Herry, dkk. 2000. Ikterus Neonatorum.
Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan
Anak. Edisi kedua. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan
Anak FKUP/RSHS. 97-103
Mekanisme penyembuhan luka: (resolusi; jaringan
meradang 100% diganti dengan jaringan yang
hilang sesuai ajringan aslinya, regenerasi;
sebagian, jaringan ikat dan jaringan aslinya 70%;
reparasi; semuanya jaringan ikat).. Jaringan
fibrosis (jaringan ikat) sifatnya konstriktur,
RahmaPUJILestari ENTERO
6. Apakah ad hub keluhan dgn kebiasaan minum alkohol pd usia muda?
Alkohol mempunyai efek toksik yang langsung
pada pancreas pada orang-orang tertentu yang
memiliki kelainan enzimatik yang tidak diketahui.
Teori ini adalah bahwa selain merangsang
sphincter oddi sehingga terjadi spasme dan
meningkatkan tekanan di dalam saluran bilier dan
saluran-saluran di dalam pancreas, alcohol juga
merangsang sekresi enzim pancreas, sehingga
mengakibatkan pancreatitis.
Alcohol mengurangi jumlah inhibitor tripsin
sehingga pancreas lebih mudah dirusak tripsin.
Selanjutnya sekresi pancreas yang pekat
ditemukan pasien alkoholik, seringkali
mengandung small protein plugs, yang berperan
pada pembentukan batu di dalam saluran
pancreas. Obstruksi saluran-saluran pancreas yang
kecil oleh plugs ini dapat merusak asinus pancreas.
IPD Jilid I
Apakah kerusakan pancreas juga diikuti kerusakan hepar?????
RahmaPUJILestari ENTERO
Granula zimogen(tripsin, antitripsin, kemotripsin ) dikeluarkan saat ada sinyal” tapi gara” granula zimogen fragile(pecah) menyebabkan enzim aktif di dalam pancreas enzim tersebut bersifat invasi terjadi inflamasi pancreatitis terjadi regenerasi sel ada ketidakseimbangan antara pembaharuan neoplasma.
7. Knpa pd skenario px. Enzim amilase dan lipase meningkat tinggi dalam serum?
Pankreas adalah organ dalam tubuh yang
mengeluarkan lipase. Lipase disimpan dalam
jaringan pankreas dan dilepaskan ketika terjadi
kerusakan pada pankreas. Kadar normal amilase
umumnya berkisar dari 30 hingga 100 U/liter pada
orang dewasa, sementara nilai normal untuk lipase
adalah 10-140 U/liter.
Penyebab peningkatan enzim amylase:
Pankreatitis akut adalah salah satu penyebab
paling umum meningkatnya amilase.Penyebab lain
kadar amilase yang meningkat termasuk obstruksi
duktus pankreas,penggunaan alkohol, gondok,
penyakit ginjal, dan tukak lambung. Tingkat
amilase pada pankreatitis akut akan mulai naik 2-
12 jam setelah onset nyeri perut yang parah.
Kenaikan tingkat amilase bisa mencapai enam kali
RahmaPUJILestari ENTERO
rentang normal. Kenaikan tertinggi akan terjadi
dalam rentang 12 sampai 72 jam, dan kembali
normal dalam empat hari.
Penyebab peningkatan enzimlipase:
Pankreas adalah satu-satunya organ dalam tubuh
yang mengeluarkan lipase (dalam jumlah yang
banyak). Itu sebab, peningkatan kadar lipase
menunjukkan adanya gangguan pankreas. Lipase
disimpan dalam jaringan pankreas dan dilepaskan
ketika terjadi kerusakan pada pankreas. Tingkat
tinggi lipase juga menunjukkan gagal ginjal, karena
ginjal menyekresikan lipase. Seperti amilase,
banyak obat yang dapat meningkatkan level
lipase.
Garna Herry, dkk. 2000. Ikterus Neonatorum.
Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan
Anak. Edisi kedua. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan
Anak FKUP/RSHS. 97-103
Biasanya terjadi peningkatan kadar enzim
pankreas dalam darah dan urin. Peningkatan
amilase serum merupakan temuan diagnostik
yang sangat penting. Kadar amilase meningkat
dalam 12 jam pertama dan sering turun kembali
RahmaPUJILestari ENTERO
ke normal dalam 48 hingga 72 jam. Kadar lipase
serum juga meningkat dan tetap tinggi setelah
kadar amilase serum kembali normal (7-10 hari).
Jika digunakan bersama-sama, kadar amilase
dan lipase serum merupakan pemeriksaan yang
sangat sensitif dan spesifik untuk pankreatitis
akut.
Sumber : Buku Ajar Patologi, Robin Kumar,
Volume 2
8. Mengapa didpatkan benjolan diepigastrium yg sukar digerakkan?
Pada pemeriksaan abdomen teraba tumor masa
padat pada epigastrium, sulit digerakkan karena
letak tumor retroperitoneum.
IPD Jilid I
Kelenjar pankreas terletak di antara duodenum
dan limpa, melintang di retroperitoneum, setinggi
vertebra torakal XII sampai lumbal I, dimana kaput
terletak pada bagian cekung duodenum dan kauda
menyentuh limpa.
RahmaPUJILestari ENTERO
Gambar 1. Letak dan Anatomi Pankreas
Massa Abdominal. Lokasi pankreas dalam, pada
pasien kanker pankreas umumnya tidak mudah
teraba massa abdominal. Begitu teraba massa
abdominal, terlepas dari lesi primer atau
metastasisnya, umumnya menunjukkan
penyakitnya sudah lanjut.
Struktur yang intraperitoneal umunya bergerak,
sementara yang retroperitoneal umumnya relative
tetap di lokasi mereka.
Garna Herry, dkk. 2000. Ikterus Neonatorum.
Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan
Anak. Edisi kedua. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan
Anak FKUP/RSHS. 97-103
RahmaPUJILestari ENTERO
Pemeriksaan fisik :
Teraba tumor massa padat pada abdomen regio epigastrium, sulit digerakkan karena letak tumor retroperitoneum. Dapat dijumpai ikterus/jaundice dan pembesaran kandung empedu (Courvoisier's sign), hepatomegali, splenomegali (karena kompresi atau trombosis pada vena porta atau vena lienalis, atau akibat metastasis hati yang difus), asites (karena infiltrasi kanker ke peritoneum), nodul periumbilikus (Sister Mary Joseph's nodule), trombosis vena dan migratory thrombophlebitis (Trousseau's syndrome), perdarahan gastrointestinal, dan edema tungkai (karena obstruksi vena cava inferior) serta limfadenopati supraklavikula sinistra (Virchow's nodeSumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV
Ada apanya kah??? Didalam intra dan ekstra shg menyebabkan berbeda?
9. Bagai mna hub pembesaran pangkreas yg iruguler disertai plebaran saluran empedu dgn kluhan penderita ?
RahmaPUJILestari ENTERO
Diagnosis Pada pancreatitis kronis Ca
Pankreas
Pemeriksaan pencitraan dan endoskopi
ditemukan saluran pankreas lebar
RahmaPUJILestari ENTERO
yang kadang mengandung batu dan
pengapuran parenkim. Penyakit ini
biasanya akan menyurut dan hilang
setelah 8-10 tahun disertai insufisiensi
pankreas total.
Sumber : Buku Ajar Ilmu Bedah, R.
Sjamsuhidajat & Wim De Jong, Edisi 2
RahmaPUJILestari ENTERO
10. Knpa didapatkn urobilinogen feses menurun?
Obstruksi dari ductus extrahepatik kenaikan serum bilirubin, terutama tipe direct sehingga menimbulkan penampakan bilirubin di urine dan feses berwarna pucat.
Terjadinya peningkatan bilirubin terkonjugasi dalam darah karena pengeluaran bilirubin tersebut tidak berlangsung dengan baik akibat sumbatan
RahmaPUJILestari ENTERO
yang ada bilirubin terkonjugasi akan kembali masuk ke dalam aliran darah. Karena sifatnya yang larut dalam air, maka bilirubin ini akan diekskresikan melalui urin.
Terjadi bilirubinuria dan akibatnya urin akan berwarna gelap. Hal sebaliknya terjadi pada feses, karena bilirubin terkonjugasi gagal diekskresikan ke dalam empedu secara baik, otomatis bilirubin yang masuk ke dalam usus pun boleh dikatakan sedikit sekali (tergantung derajat obstruksinya). Akibatnya terbentuklah feses berwarna pucat seperti dempul. Selain itu, urobilinogen tidak ditemukan dalam urine.
http://ilmubedah.info/ikterus-obstruktif-patofisiologi-etiologi-letak-obstruksi-20110216.html
11. DD?
Klasifikasi
Berdasarkan the second international symposium
on the classification of pankreatitis
Pankreatitis akut : fungsi pancreas kembali
normal lagi
Pankreatitis kronik : terdapat sisa-sisa
kerusakan yang permanen
RahmaPUJILestari ENTERO
Pankreatitis dapat merupakan episode tunggal
atau berulang. Tergantung pada beratnya proses
peradangan dan luasnya nekrosis parenkim dapat
dibedakan :
Pankeratitis akut tipe interstisial, terdapat
nekrosis lemak di tepi pankreas dan edem
interstisial, biasanya ringan.
Pankreas akut tipe nekrosis yang dapat
setempat atau difus terdapat korelasi antara
derajat nekrosis pankreas dari beratnya
serangan serta manifestasi sistemik.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.Jilid III
Pathogenesis umum
a. Mekanisme patogenetik yg umum pd
pancreatitis adalah autodigesti. Enzim yg
mencerna protein disekresi sbg btk precursor
inaktif (zimogen) yg hrs diaktifkan oleh tripsin.
b. Tripsinogen (btk inaktif tripsin) sec normal
diubah mjd tripsin oleh kerja enterokinase dlm
usus halus. Stlh tripsin terbentuk maka enzim
ini mengkatifkan semua enzim proteolitik
lainnya.
RahmaPUJILestari ENTERO
c. Refluks empedu & isi duodenum ke dlm
duktus pankreatikus merupakan mekanisme
yg mungkin tjd dlm pengaktifan enzim
pancreas. Refluks dpt tjd bila terdapat saluran
bersama & batu empedu menyumbat ampula
Vateri.
d. Fosfolipase A dpt diaktifkan oleh tripsin atau
as.empedu & mencerna fosfolipid membrane
sel.
e. Elastase diaktifkan oleh tripsin & mencerna
jaringan elastin dinding pembuluh darah shg
menyebabkan perdarahan.
f. Pengaktifan kalikrein oleh tripsin berperan
penting dlm timbulnya kerusakan local &
hipotensi sistemik. Kalikrein menyebabkan
vasodilatasi, peningkatan permeabilitas
vascular, invasi leukosit, & nyeri.
Tripsin/ garam empedu diaktifkan secara prematur
Edema, nekrosis, hemoragic
Pankreatitis akut
Aktivasi enzim pancreasCedera pada sel pankreas
elastase Fosfolipase A lipase kalikrein
Mencerna fosfolipid
Nekrosis sel asiner
Nekrosis lemakgliserol dan
asam lemak
Meningkatkan vasodilatasi dan
permeabilitas vaskular
Kombinasi Ca++ dengan asam
lemak
edema
Mencerna jaringan elastin PD
Hemoragik
RahmaPUJILestari ENTERO
(SylviaA.Price.2005.Patofisiologi.Jakarta:EGC)
RahmaPUJILestari ENTERO
Sumber : Buku Ajar Patologi, Robin Kumar, Volume 2,
Edisi 7
a. Klasifikasi
Berdasarkan bentuk patologisnya :
Pankreatitis ringan atau interstitial atau
edematus yang ditandai dengan
adanya edema interstitial dan infiltrasi
sel-sel polimorfonuklear. Pankreatitis ini
dapat sembuh sendiri tanpa komplikasi
pada organ jauh.
Pankreatitis berat yang ditandai oleh
nekrosis fokal atau difus, baik pada
parenkim pankreas maupun jaringan
lunak di sekitarnya, sering disertai oleh
infeksi dan gangguan sistemik (seperti
RahmaPUJILestari ENTERO
kegagalan faal paru, ginjal dan jantung),
bahkan berakhir kematian.
Sumber : Buku Ajar Ilmu Bedah, R.
Sjamsuhidajat & Wim De Jong, Edisi 2
b. Gambaran Klinis
Biasanya serangan pankreatitis
timbul setelah makan kenyang atau
setelah minum alkohol. Rasa nyeri perut
timbul tiba-tiba atau mulai secara
perlahan. Nyeri dirasakan menjalar ke
daerah pertengahan epigastrium dan
biasanya menjalar menembus ke
belakang. Rasa nyeri berkurang bila
pasien duduk membungkuk dan
bertambah bila terlentang. Muntah tanpa
mual dulu sering dikeluhkan dan muntah
tersebut sering terjadi sewaktu lambung
sudah kosong.
Gambaran klinik bergantung pada
berat dan tingkat radang. Kadang terjadi
serangan untuk satu atau dua hari saja
dengan udem dan infiltrasi ringan. Kadang
terdapat serangan berat dengan infiltrasi
difus yang hebat. Dapat pula terjadi
RahmaPUJILestari ENTERO
perdarahan difus di pankreas, nekrosis
terbatas atau luas, sampai gangren.
RahmaPUJILestari ENTERO
Pemeriksaan Laboratorium
Kadar amilase darah yang meninggi
dan juga amilase urin dalam 2 jam yang
meninggi menyokong diagnosa
pankreatitis akut. Kadar amilase di cairan
peritoneum mencapai puncak tertinggi
sekitar hari ke-3 sejak ditemukannya
gejala. Kadar amilase serum yang paling
tinggi antara hari ke-2 dan ke-4. Kadar
amilase urin naik bersama dengan
amilase serum, tetapi penurunannya
lebih lambat.
RahmaPUJILestari ENTERO
Yang lebih menentukan diagnosis
adalah rasio amilase dan bersihan
kreatinin, yaitu dapat dipastikan tidak
ada pankreatitis bila > 5
Apabila kalsium serum turun menjadi
< 7,5 mg/dl, umumnya pankreatitis akut
buruk.
Kadar gula darah dapat meningkat
atau normal.
Kadar lipase serum dapat pula
dijadikan sebagai uji diagnostik karena
akan meninggi lebih lama dan lebih
spesifik daripada amilase karena hanya
dihasilkan oleh pankreas.
Peningkatan serum alanin
transminase > 150 UI/l memiliki
spesifisitas 96% untuk mendiagnosis
pankreatitis karena batu empedu
Pemeriksaan Pencitraan
FPA ditemukan distensi yeyenum
karena paralisis segmen, distensi
duodenum seperti huruf C, gambaran
kolon transversum yang gembung tiba-
tiba menyempit karena spasme setempat
RahmaPUJILestari ENTERO
walaupun tidak spesifik, dan juga
hilangnya gambaran m.iliopsoas karena
adanya cairan retroperitoneum.
USG ditemukan pembengkakan
karena udem pankreas jelas, pelebaran
duktus, cairan sekitar pankreas, dan
mungkin batu empedu.
CT scan pemeriksaan yang terbaik
karena dapat membedakan adanya
nekrosis, abses, maupun pankreatitis
tanpa nekrosis. Dengan zat kontras,
daerah yang mengalami nekrosis dapat
diidentifikasi karena tidak akan berisi
kontras. Kelebihan lain : jika daerah
nekrosis dapat diidentifikasi, dapat
dilakukan aspirasi dengan jarum suntik
untuk mengambil spesimen pemeriksaan
kultur dan pewarnaan gram yang
berguna untuk menentukan ada tidaknya
infeksi.
Kolangiopankreatigrafi melalui
endoskopi (ERCP) untuk
mengidentifikasi adanya pankreas
divisum, striktura duktus, tumor, dan
untuk melakukan pengangkatan batu
RahmaPUJILestari ENTERO
saluran empedu pada pasien yang
disertai dengan kolangitis akibat batu
empedu.
Sumber : Buku Ajar Ilmu Bedah, R.
Sjamsuhidajat & Wim De Jong, Edisi 2
c. Penatalaksanaan
o Yang sangat penting dalam pengobatan
pankreatitis akut adalah pemberian
cairan dan elektrolit yang memadai yang
diawasi melalui pantauan diuresis,
hematokrit, volume darah, dan tekanan
vena sentral.
o Transfusi darah pankreatitis
hemoragik.
o Pemasangan pipa nasogastrik
mengeluarkan cairan lambung,
mencegah distensinya, dan dekompresi
ileus paralitik usus.
o Pemberian insulin dosis rendah bila
hiperglikemia.
o Pemberian kalsium glukonat kalsium
serum menurun.
o Antibiotik terjadi abses atau sepsis
pankreas, terutama pada pankreatitis
RahmaPUJILestari ENTERO
berat. Untuk menghilangkan nyeri dapat
digunakan analgesik golongan
meperidin karena morfin atau opium
menyebabkan spasme sfingter Oddi
yang dapat memperberat pankreatitis.
o Pengambilan batu pada saluran empedu
melalui koledokotomi atau papilotomi
endoskopik sangat berguna pada
pankreatitis yang disebabkan oleh batu
empedu.
Pembedahan indikasi : apabila terdapat
pankreatitis berat yang disertai disfungsi
organ ganda, abses pankreas, atau
nekrosis pankreas yang terinfeksi. Tindak
bedah yg sering dilakukan : debridemen
terbatas di jaringan pankreas dan
sekitarnya yang nekrotik serta membuka
semua kantong atau rongga di sekitar
pankreas, mencuci dan membilas
sebersih mungkin rongga peritoneum dari
cairan pankreas, disertai pemasangan
beberapa buah penyalir.
PANKREATITIS KRONIS
a)Definisi
RahmaPUJILestari ENTERO
Pada pankreatitis kronik terjadi
kerusakan parenkim dan sistem duktus
pankreas yang tak berpulih dan disertai
fibrosis.
Sumber : Buku Ajar Ilmu Bedah, R.
Sjamsuhidajat & Wim De Jong, Edisi 2
Pankreatitis kronis ditandai dengan
serangan berulang peradangan
pankreas ringan hingga sedang, disertai
berkurangnya secara terus menerus
parenkim pankreas yang digantikan oleh
jaringan fibrosa.
Sumber : Buku Ajar Patologi, Robin
Kumar, Volume 2, Edisi 7
b)Gambaran klinis
Yang khas adalah nyeri hebat terus
menerus atau berkala. Nyeri dirasakan
di perut bagian atas dan pinggang.
Umumnya penderita duduk
membungkuk dengan kedua lengan
memeluk lutut. Kadang ada tanda
ikterus, obstruksi duodenum, kista
semu, dan mungkin disertai insufisiensi
RahmaPUJILestari ENTERO
ekskresi endokrin maupun eksokrin dan
hipertensi portal.
Sumber : Buku Ajar Ilmu Bedah, R.
Sjamsuhidajat & Wim De Jong, Edisi 2
Pancreatitis kronis:
a. Nyeri timbul secara tiba-tiba pada daerah
epigastrium dan kadang di daerah
hypocondrium dextra et sinistra dan menjalar
ke punggung yang merupakan gambaran yang
khas. Postur posisi karakteristik tertentu
seperti duduk dengan tulang punggung
dilengkungkan atau tiduran dengan kaki
ditekuk sampai perut (posisi jack-knife),
karena berbaring datar akan memperkuat rasa
sakit. Nyeri tidak berespon terhadap antasida.
b. Nause
c. Vomitus
d. Ikterus ringan mungkin timbul dan serangan
dapat mempercepat saat timbulny diabetes
dan steatore.
e. BB menurun
f. Edema karena hipoproteinemia
g. Gangguan pembekuan
h. Osteomalasia dan tetani
RahmaPUJILestari ENTERO
Sumber : Gastroenterologi Hepatologi, H.Ali
Sulaiman. Dr. Ph.D
c) Diagnosis
Pemeriksaan pencitraan dan endoskopi
ditemukan saluran pankreas lebar
yang kadang mengandung batu dan
pengapuran parenkim. Penyakit ini
biasanya akan menyurut dan hilang
setelah 8-10 tahun disertai insufisiensi
pankreas total.
Sumber : Buku Ajar Ilmu Bedah, R.
Sjamsuhidajat & Wim De Jong, Edisi 2
Pancreatitis kronis:
a. Pada pemeriksaan fisik tergantung berat
ringannya serangan. Yang sering ditemukan
adalah demam subfebril, tachycardia, nyeri
epigastrium.
b. Pemeriksaan amilase/ lipase serum dan urin
tidak meningkat (normal)
c. Radiologi : (USG : hyperechoic, terdapat
kalsifikasi. CT Scan : perubahan ukuran
pankreas dan pelebaran duktus pankreatikus
yang dapat terisi batu)
RahmaPUJILestari ENTERO
d. ERCP dapat menunjukkan adanya obstruksi
saluran pankreas
Sumber : Gastroenterologi Hepatologi, H.Ali
Sulaiman. Dr. Ph.D
d)Penatalaksanaan
Pancreatitis kronis:
a. jika penyebabnya adalah alkohol, maka stop
minum alkohol
b. gizi kaya protein, rendah lemak
c. vitamin larut lemak
d. untuk melawan nyeri dapat dipakai
paracetamol, pentazokin, glafenin dll. Pada
umumnyanuntuk jangka panjangdapat dipakai
kombinasi paracetamol, kodein dan juga
aspirin. Pada nyeri yang hebat dapat dicoba
dengan infiltrasi splangnikus dengan novokain
1%
e. pada insufisiensi dari eksokrin pankreas dapat
diberikan terapi suplemen enzim eksokrin
pankreas.
f. Insulin dan diit bila terdapat diabetes.
g. Terapi bedah dilakuka bila frekuensi dan
hebatnya serangan nyeri tak dapat
RahmaPUJILestari ENTERO
ditanggung oleh pasien. Tindakan bedah juga
dilakukan bila terdapat pseudokista.
Sumber : Gastroenterologi Hepatologi, H.Ali
Sulaiman. Dr. Ph.D
a. Konservatif
Untuk mengatasi nyeri dan mengistirahatkan
pankreas analgesik, anjuran diet, dan
pantang alkohol mutlak.
b. Tindak endoskopik
Sfingterotomi muara duktus pankreas,
ekstraksi batu dan pemasangan pipa
prostesis.
Ada batu dihancurkan dengan litotripsi
(shock wave lithotripsy)
Endoprostesis dipasang bila ditemukan
striktur duktus setempat
Tindak bedah
Pankreatektomi parsial /total
Pertimbangan :
i. ukuran dan anatomi saluran pankreas
ii. distribusi pankreatitis pada pankreas
iii. ada/ tidaknya pseudokista atau
striktura saluran empedu
iv. keadaan umum pasien
RahmaPUJILestari ENTERO
v. jika dilatasi saluran >6 cm
penyaliran interna
vi. jika <6 cm bedah reseksi
vii. kontraindikasi :
1. hipertensi portal
2. ketagihan alkohol/ketagihan
opiat
viii. kelainan di hulu pankreas
pankreatiko-duodenektomi menurut
Whipple
ix. untuk mempertahankan pilorus
operasi Beger (ekstirpasi hulu
pankreas tanpa mengganggu
lambung dan duodenum)
keuntungan: jalan cerna tetap utuh
sehingga keadaan gizi penderita
tetap baik serta ekskresi endokrin
dan eksokrin pankreas dapat dijamin.
x. Bila seluruh pankreas menunjukkan
kelainan dan duktus pankreas
tampak melebar
yeyunopankreatikostomi menurut
Partington dan Rochelle.
xi. Bila kelainan di ekor pankreas
Pankreatektomi parsial
RahmaPUJILestari ENTERO
xii. Bila huu pankreas rusak dan
mengalami fibrosis
autotransplantasi korpusdan ekor
pankreas.
Sumber : Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2,
R.Sjamsuhidajat, Wim de Jong
Ca. pancreas
Definisi
Etiologi
o Faktor eksogen (lingkungan)
Kebiasaan merokok, diet tinggi lemak
dan kolesterol, alkohol, kopi, dan zat
karsinogen industri.
RahmaPUJILestari ENTERO
o Faktor endogen (pasien)
Usia, penyakit pankreas (pankreatitis
kronik dan DM) dan mutasi genetik.
o Faktor genetik
Pasien memiliki riwayat keluarga kanker
pankreas. Proses karsinogenesis kanker
pankreas merupakan akumulasi dari
banyak kejadian mutasi gen. Mutasi
genetik pada gen K-ras,serta deplesi
dan mutasi pada tumor supperssor
genes (p53,p16, DPC4 dan BRCA2).
Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I
Edisi IV
Klasifikasi
Berdasarkan klasifikasi WHO, tumor primer
eksokrin pankreas dibagi menjadi:
A. Jinak :
1. Serous cystadenoma
2. Mucinous cystadenoma
3. Intraductal papillary-mucinous adenoma
4. Mature cystic teratoma
B. Perbatasan/borderline
RahmaPUJILestari ENTERO
1. Mucinous cystic tumor with moderate
dysplasia
2. Intraductal papillary-mucinous tumor with
moderate dysplasia
3. Solid pseudopapillary tumor
C. Ganas :
1. Ductal adenocarcinoma
2. Serous/mucinous cystadenocarcinoma
3. Intraductal papillary-mucinous tumor
Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I
Edisi IV
Pathogenesis
Penyebaran Karsinoma Pankreas
Penyebaran limfe pertama adalah ke kelenjar limfe
di sekitar pankreas, di sisi kranial, kaudal, dan
retroperitoneal. Kemudian ke kelenjar paraduodenal,
sekitar trunkus seliakus, kurvatura ventrikulus minor
dan mayor, dan ke kelenjar di hilus limfa.
Sumber : Buku Ajar Ilmu Bedah, R. Sjamsuhidajat &
Wim De Jong, Edisi 2
RahmaPUJILestari ENTERO
Sumber : Buku Ajar Ilmu Bedah, R. Sjamsuhidajat &
Wim De Jong, Edisi 2
Patofisiologi
Manifestasi
o Gejala awal dapat berupa rasa penuh, kembung
di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, diare
(steatore), dan badan lesu. Keluhan awal
biasanya berlangsung lebih dari dua bulan
sebelum diagnosis kanker. Keluhan utama yang
sering dijumpai adalah sakit perut, berat badan
turun (lebih 75 % kasus) dan ikterus (terutama
pada kanker kaput pankreas).
RahmaPUJILestari ENTERO
o Lokasi sakit perut biasanya di ulu hati, awalnya
difus, selanjutnya lebih terlokalisir. Sakit perut
biasanya disebabkan invasi tumor pada pleksus
coeliac dan pleksus mesenterikus superior. Rasa
sakit dapat dijalarkan ke punggung, disebabkan
invasi tumor ke daerah retroperitoneal dan
terjadi infiltrasi pada pleksus saraf splanknikus.
o Penurunan berat badan disebabkan oleh
berbagai faktor antara lain : asupan makanan
kurang, malabsorbsi lemak dan protein, dan
peningkatan kadar sitokin pro-inflamasi (tumor
necrosis factor- dan interleukin-6).
o Ikterus obstruktivus, dijumpai pada 80-90 %
kanker kaput pankreas dan sering terjadi lebih
awal. Keluhan yang muncul berupa tinja
berwarna pucat (feses akolik).
o gejala klinis : sakit perut, BB turun, ikterus
(kaput pankreas), anoreksia, perut penuh,
kembung, mual, muntah, intoleransi makanan,
konstipasi dan badan lemah.
o Tanda klinis : gizi kurang, pucat, lemah, ikterik,
pruritus, hepatomegali,kandung empedu
membesar, masa epigastrium,splenomegali,
asites, tromboplebitis, edema tungkai.
RahmaPUJILestari ENTERO
Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi
IV
Faktor resiko
-Pria lebih sering ditemukan
-Usia 50-60 tahun
-Merokok berat
-Diet daging terutama daging goreng, yang tebal
dan banyak kalori
-Diabetes mellitus
-Pernah gastrektomi dalam kurun waktu 20 tahun
terakhir
-Faktor minum kopi, teh dan alkohol tidak konsisten.
Sumber : Buku Ajar Ilmu Bedah, R. Sjamsuhidajat &
Wim De Jong, Edisi 2
Diagnosis
Pemeriksaan fisik :
Teraba tumor massa padat pada abdomen
regio epigastrium, sulit digerakkan karena
letak tumor retroperitoneum. Dapat dijumpai
ikterus/jaundice dan pembesaran kandung
RahmaPUJILestari ENTERO
empedu (Courvoisier's sign), hepatomegali,
splenomegali (karena kompresi atau trombosis
pada vena porta atau vena lienalis, atau
akibat metastasis hati yang difus), asites
(karena infiltrasi kanker ke peritoneum), nodul
periumbilikus (Sister Mary Joseph's nodule),
trombosis vena dan migratory
thrombophlebitis (Trousseau's syndrome),
perdarahan gastrointestinal, dan edema
tungkai (karena obstruksi vena cava inferior)
serta limfadenopati supraklavikula sinistra
(Virchow's node).
Pemeriksaan laboratorium :
Pemeriksaan laboratorium, ditemukan
kenaikan kadar lipase, amilase dan glukosa
darah. Anemia dan hipoalbuminemia sering
timbul. Pada ikterus obstruktif terdapat
kenaikan bilirubin serum terutama bilirubin
terkonjugasi, alkali fosfatase, gamma GT,
waktu protrombin memanjang dan
bilirubinuria positif.
Petanda tumor CEA (Carcinoembryonic
Antigen) dan CA19-9 (Carbohydrate antigenic
determinant 19-9).
RahmaPUJILestari ENTERO
Kenaikan CEA dijumpai pada 85 % pasien
kanker kaput pankreas. CA19-9 dianggap yang
paling baik untuk diagnosis kanker pankreas,
karena mempunyai sensitifitas dan spesifisitas
tinggi (80 % dan 60-70 %).
Pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan penunjang dengan ultrasonografi
dan Computed Tomography abdomen.
Ultrasonografi untuk mengetahui besar, letak
dan karakteristik tumor, diameter saluran
empedu dan duktus pankreatikus, dan letak
obstruksi serta untuk mengetahui ada/
tidaknya metastasis ke limfonodi sekitar dan
hati, jarak tumor dengan pembuluh darah.
Endoscopic ultrasonografi (EUS), memiliki
sensitivitas dan spesifisitas tinggi pada tumor
berdiameter < 3 cm.
CT scan abdomen dapat memberikan
gambaran pankreas yang lebih rinci dan lebih
baik terutama pada korpus dan kauda
pankreas. Selain itu juga memiliki kegunaan
yang hampir sesuai dengan pemeriksaan
ultrasonografi.
Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I
Edisi IV
RahmaPUJILestari ENTERO
Penatalaksanaan
Dikenal ada beberapa metode pengobatan :
Bedah reseksi kuratif, mengangkat/mereseksi
komplit tumor massanya. Yang paling sering
dilakukan adalah prosedur Whipple.
Bedah paliatif, untuk membebaskan obstruksi
bilier, pemasangan stent perkutan dan stent
per-endoskopik
Kemoterapi, bisa kemoterapi tunggal maupun
kombinasi. Kemoterapi tunggal seperti 5-FU,
mitomisin-C, Gemsitabin. Kemoterapi
kombinasi yang masih dalam tahap
eksperimental adalah obat kemoterapi dengan
kombinasi epidermal growth factor receptor
atau vascular endothelial growth factor
receptor.
Radioterapi, biasanya dikombinasi dengan
kemoterapi tunggal 5-FU (5-Fluorouracil).
Terapi simtomatik, lebih ditujukan untuk
meredakan rasa nyeri / obat analgetika dari
golongan aspirin, penghambat COX-1 maupun
RahmaPUJILestari ENTERO
COX-2, hingga obat-obat yang termasuk dalam
golongan opioid.
Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I
Edisi IV
Komplikasi
prognosis
Pada penderita yang mendapat terapi bedah
kuratif didapatkan harapan hidup 1, 2, dan 5 tahun
berturut-turut 50%, 30%, dan < 10%. Bila tumor
tidak dapat direseksi, penderita umumnya dalam
enam bulan meninggal dan harapan hidup 1tahun
<10%.
Sumber : Buku Ajar Ilmu Bedah, R. Sjamsuhidajat &
Wim De Jong, Edisi 2
Ca pancreas
- Definisi
Karsinoma pankreas merupakan salah satu
bentuk tumor pankreas. Istilah karsinoma
pankreas memiliki arti karsinoma yang muncul
pada bagian eksokrin kelenjar.
RahmaPUJILestari ENTERO
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Indonesia. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid I Edisi IV . Jakarta : EGC
- Etiologi
Penyebab sebenarnya kanker pankreas masih
belum jelas. Penelitian epidemiologic
menunjukkan adanya hubungan kanker pankreas
dengan beberapa factor eksogen (lingkungan) dan
faktor endogen pasien. Etıologi kanker pankreas
merupakan interaksi kompleks antara faktor
endogen pasien dan factor lingkungan dan faktor
genetika.
1. Faktor Eksogen (Lingkungan)
Telah diteliti beberapa faktor resiko eksogen
yang dihubungkan dengan kanker pankreas,
antara lain : kebiasaan merokok, diet tinggi
lemak, alcohol, kopi, dan zat karsinogen
industry. Factor resiko yang paling konsisten
adalah merokok.
2. Factor Endogen (Pasien)
Ada 3 hal penting sebagai faktor resiko endogen
yaitu : usia, penyakit pancreas (pankreastitis
kronik dan diabetes militus) dan mutasi genetik.
Faktor Genetik
RahmaPUJILestari ENTERO
Pada masa kini peran faktor genetik pada
kanker pancreas makin banyak diketahui.
Sekitar 10% pasien kanker pancreas mempunyai
predisposisi genetik yang diturunkan. Proses
karsinogenesis kanker pankreas diduga
merupakan akumulasi dari banyak kejadian
mutasi genetik.
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Indonesia. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid I Edisi IV . Jakarta : EGC
- Klasifikasi
1. Insulinoma
Tumor pankreas yang berasal dari sel beta dan
mengeluarkan insulin. Sel beta mengeluarkan
insulin sebagai respons terhadap peningkatan
glukosa darah. Peningkatan hasil tindakan insulin
untuk menurunkan glukosa darah kembali normal
pada titik mana lebih sekresi insulin dihentikan.
2. Glukagonoma
Merupakan tumor yang menghasilkan hormon
glukagon, yang akan menaikkan kadar gula dalam
darah dan menyebabkan ruam kulit yang khas.
Sebuah glucagonoma adalah tumor langka dari sel-
sel alfa pankreas yang menyebabkan hingga 1000
RahmaPUJILestari ENTERO
kali lipat produksi berlebih dari hormon glukagon.
Alpha sel tumor yang umumnya terkait dengan
sindrom glucagonoma.
3. Somastatinoma
Somatostatinoma adalah tumor dari sel-sel delta
pankreas endokrin yang menghasilkan
somatostatin.
4. Gastrinoma
Gastrinoma adalah tumor pankreas yang
menghasilkan hormon gastrin dalam jumlah yang
sangat besar, yang akan merangsang lambung
untuk mengeluarkan asam dan enzim-enzimnya,
sehingga terjadi ulkus peptikum.
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Indonesia. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid I Edisi IV . Jakarta : EGC
- Pathogenesis
Pada umumnya tumor meluas ke
retroperitoneal ke belakang pankreas, melapisi dan
melekat pada pembuluh darah, secara mikroskopik
terdapat infiltrasi di jaringan lemak peripankreas,
saluran limfe, dan perineural. Pada stadium lanjut,
kanker kaput pancreas sering bermetastasis ke
duodenum, lambung, peritoneum, hati dan
RahmaPUJILestari ENTERO
kandung empedu. Kanker pancreas pada bagian
dan ekor pancreas dapat metastasis ke hati,
peritoneum, limpa, lambung dan kelenjar adrenal
kiri. Karsinoma di kaput pancreas sering
menimbulkan sumbatan pada saluran empedu
sehingga terjadi kolestasis ekstra-hepatal.
Disamping itu akan mendesak dan menginfiltrasi
duodenum, yang dapat menimbulkan peradangan
di duodenum. Karsinoma yang letaknya di korpus
dan kauda, lebih sering mengalami metastasis ke
hati dan ke limpa.
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Indonesia. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid I Edisi IV . Jakarta : EGC
- Factor resiko
Faktor Eksogen :
- Kebiasaan Merokok
- Diet tinggi lemak
- Konsumsi alkohol
- Konsumsi kopi
- Paparan Zat karsinogen
Faktor Endogen :
- Usia
RahmaPUJILestari ENTERO
- Penyakit pankreas
- Mutasi genetik
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Indonesia. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid I Edisi IV . Jakarta : EGC
- Manifestasi klinis
Karsinoma di pankreas biasanya asimptomatik
sampai perluasannya mengenai struktur lain.
Gejala awal dapat berupa rasa penuh, kembung, di
ulu hati. Anoreksia, mual, muntah, diare , dan lesu.
Keluhan ini tidak khas karena mirip dengan
keluhan pankreatitis dan tumor intraabdominal
lainnya.Keluhan awal biasanya timbul lebih dari
dua bulan sebelum diagnosis kanker. Keluhan
utama pasien kanker pankreas yang paling sering
dijumpai adalah sakit perut, berat badan turun,
dan ikterus.
Sakit perut merupakan keluhan yang paling
sering dijumpai pada kanker pankreas. Lokasi sakit
perut biasanya pada ulu hati. Awalnya nyeri
bersifat difus, selanjutnya lebih terlokalisir. Rasa
sakit dapat menjalar ke belakang pada punggung
pasien, disebabkan invasi tumor ke
RahmaPUJILestari ENTERO
retroperitonealdan terjadi infiltrasi pada saraf
splanknikus.
Penurunan berat badan secara progresif juga
dapat timbul akibat malabsorbsi lemak dan
protein, dan peningkatan sitokin proinflamasi
Ikterus obstruktif dijumpai pada 80 – 90%
kanker caput pankreas. Ikterus dapat juga terjadi
pada kanker collum dan cauda pankreas stadium
lanjut (6 – 13% kasus) .Ikterus obstruktif pada
kankr pankreas umumnya disertai dengan nyeri.
Hal ini yang membedakan ikterus kanker pankreas
dengan painless jaundice pada kanker ductus
choledocus.
Kelainan laboratorium pada pasien kanker
pankreas biasanya tidak spesifik. Pada pasien
kanker pankreas umumnya terdapat kenaikan
lipase, amilase, dan glukosa. Anemia dan
hipoalbuminemia sering disebabkan oleh penyakit
kankernya dan nutrisi yang kurang. Pasie dengan
ikterus biasanya menunjukkan peningkatan direct
bilirubin, alkali fosfatase, gGT, tinja alkoholik, dan
bilirubinuria positif.
RahmaPUJILestari ENTERO
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Indonesia. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid I Edisi IV . Jakarta : EGC
- Diagnosis
Pemeriksaan penunjang yang digunakan
untuk menegakkan diagnosis kanker pankreas
antara lain :
Petanda tumor CEA (Carcinoembryonic
antigen) dan Ca 19-9 (Carbohydrate antigenic
determinant 19 -9)
Radiografi (Gastroduodenografi, Duodenografi
hipotonis)
Ultrasonografi (USG)
Computed Tomography (CT) abdomen
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Endoscopic Retrogade Cholangio-
pancreaticography (ERCP)
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Indonesia. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid I Edisi IV . Jakarta : EGC
- Penatalaksanaan
A. TERAPI
Seperti tumor sistem pencernaan lainnya,
terapi kombinasi berbasis operasi merupakan
RahmaPUJILestari ENTERO
prinsip terapi karsinoma pankreas. Deteksi dini
dan operasi radikal dini terhadap karsinoma
pankreas diharapkan dapat menurunkan
mortalitas. Tapi pada kenyataannya pasien yang
ditemukan umumnya termasuk stadium lanjut,
dengan keberhasilan reseksi rendah dan masa
survival paska operasi singkat, sehingga survival
5 tahun tidak sampai 10%. Pada lesi yang tidak
dapat direseksi, masa survival adalah 3-6 bulan,
maka sangat diperlukan terapi kombinasi,
diantaranya kemoterapi yang merupakan bagian
tak terpisahkan dari terapi kombinasi.
1.Reseksi Bedah
Walaupun cara terapi kanker pankreas
terutama adalah operasi, tetapi banyak pasien
ketika datang sudah stadium lanjut dan tidak
dapat dioperasi radikal. Keberhasilan reseksi
bedah kanker kaput pankreas sekitar 15%,
sementara kanker korpus dan kauda pankreas
lebih rendah, yaitu sekitar 5%.
a. Reseksi Radika l
Pada kanker kaput pankreas, eksisi
pankreatikoduodenal merupakan teknik operasi
radikal pilihan pertama untuk kanker kaput
pankreas, ditemukan oleh Whipple dkk pada tahun
RahmaPUJILestari ENTERO
1935. Cara rekonstruksi empedu, pankreas, dan
gastrointestinal pasca eksisi bervariasi, dimana
dewasa ini terdapat cara Whipple dan Child.
Belakangan ini, terhadap tumor yang menginvasi
langsung vena portal dan vena mesenterika
superior, untuk meningkatkan keberhasilan
reseksi, sebagian pakar menganjurkan
memperluas operasi eksisi. Perihal pasca reseksi
karsinoma kapur pankreas masih mungkin
terdapat lesi residif dan mungkin timbul fistulasi
pankreas, ada pakar menganjurkan total
pankreatikektomi untuk terapi karsinoma kaput
pankreas.
Pada karsinoma korpus dan kauda pankreas,
dilakukan tindakan eksisi korpus dan kauda
pankreas, serta splenektomi. Pada karsinoma
seluruh pankreas, diupayakan dilakukan
pankreatikektomi total.
b. Operasi Paliatif
Operasi paliatif kanker pankreas stadium
lanjut terdapat dekompresi drainase duktus
koledokus dan anastomosis gastrojejunal. Operasi
drainase duktus koledokus dibagi menjadi drainase
eksternal (drainase tube T duktus koledokus,
fistulasi kandung empedu, dll), dan drainase
RahmaPUJILestari ENTERO
internal (anastomosis kandung empedu atau
duktus koledokus ke jejunum).
Endoprostesis biliaris metal ekspandibel
(EMBE) adalah terapi intervensi nonvaskular yang
dikembangkan dari basis teknik drainase internal
saluran empedu dan teknik dilatasi saluran
empedu serta teknik pemasangan sten logam
internal ekspandibel. Teknik ini efektif untuk
ikterus obstruktif yang tak lagi dapat dioperasi,
tetapi dapat meredakan ikterus obstruktif, sebagai
bagian dari terapi kombinasi yang dapat
meningkatkan kualitas hidup, dan memperpanjang
survival sebagian pasien. Pada obstruksi
duodenum dapat dilakukan anastomosis
gastrojejunal. Operasi debulking dalam eksisi
paliatif membantu memperbaiki kondisi bagi
kemoterapi, radioterapi, ataupun imunoterapi
pasca operasi. Tetapi dewasa ini hal tersebut
masih kontroversial.
2.Kemoterapi
Karsinoma pankreas adalah tumor yang
kurang peka terhadap obat kemoterapi. Selama ini
operasi menjadi metode terapi tunggal, tetapi
angka kesembuhan pasca operasi kurang
memuaskan. Untuk meningkatkan kesembuhan
RahmaPUJILestari ENTERO
pasca operasi dan meningkatkan kualitas hidup
serta masa survival pasien karsinoma pankreas
stadium lanjut, para ahli aktif mencari obat yang
efektif. Dahulu sering memakai 5-FU atau
dikombinasi dengan DDP, tapi efektivitasnya
sedang. Sejak tahun 1990-an gemsitabin
digunakan di klinis, dengan efektivitas, masa
survival median, dan angka survival 1 tahun yang
lebih tinggi, maka dijadikan obat lini pertama
untuk karsinoma pankreas stadium lanjut.
Kemoterapi kombinasi gemsitabin dengan
taksotere, irinotekan, dan oksaliplatin juga meraih
efektivitas tertentu. Kemoterapi kombinasi dapat
meningkatkan dengan jelas ratio respon karsinoma
pankreas dibandingkan obat tunggal, namun saat
ini belum terdapat formula baku kemoterapi.
3.Radioterapi
Karsinoma pankreas adalah tumor yang
kurang peka terhadap radioterapi, juga karena
pembatasan oleh lokasi anatomisnya maka selama
ini radioterapi sangat jarang digunakan dalam
terapi karsinoma pankreas. Dengan semakin
majunya teknik radioterapi, peranannya dalam
terapi kombinasi terhadap karsinoma pankreas
semakin mendapat perhatian, bahkan secara
RahmaPUJILestari ENTERO
bertahap telah menjadi bagian penting integral
dari terapi kombinasi karsinoma pankreas.
Khususnya radioterapi konformal 3 dimensi dan
radioterapi modulasi intensitas terencana
retrograd memiliki keunggulan, sepeti cepat
meredakan gejala, ratio survival jangka pendek
tinggi, dan efek samping ringan, sehingga menjadi
metode pilihan pertama dalam radioterapi
karsinoma pankreas.
4.Terapi Simptomatik
Pasien karsinoma pankreas stadium lanjut
umumnya menderita nyeri yang hebat dan sering
disertai gizi buruk berat, kekacauan metabolik, dan
komplikasi gangguan fungsi system organ lainnya.
Maka terapi tertuju pada keluhan (terapi
simptomatik) dan suportif dalam terapi karsinoma
pankreas khususnya stadium lanjut sangatlah
penting. Obat analgesik dan teknik anti nyeri
dewasa ini (mencakup teknik injeksi alkohol
absolut ke saraf secara intraperitoneal perkutan)
dapat secara efektif mengatasi nyeri pasien
karsinoma pankreas. Dengan mengendalikan nyeri
dapat memperbaiki kondisi umum dan kualitas
hidup, sehingga memperpanjang masa survival.
Selain itu, dukungan gizi yang tepat, mengoreksi
RahmaPUJILestari ENTERO
kekacauan metabolik, dan menjaga fungsi faal
organ vital memiliki efek terapetik tertentu.
Sejalan perkembangan ilmu terapi tumor, semakin
banyak metode terapi dihasilkan, seperti terapi
biologis dan terapi hormonal dimanfaatkan dalam
terapi karsinoma pankreas. Walaupun berbagai
metode terapi itu masih dalam taraf penelitian dan
eksperimen, tapi dapat diestimasikan bahwa
strategi terapi kombinasi multidisipliner akan
menjadi arah utama perkembangan terapi
terhadap karsinoma pankreas ke depan.
Garna Herry, dkk. 2000. Ikterus Neonatorum.
Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan
Anak. Edisi kedua. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan
Anak FKUP/RSHS. 97-103
- Komplikasi kanker
1. Akibat langsung kanker (misal, sumbatan
saluran cerna pada kanker usus, patah tulang
pada kanker tulang, dsb)
2. Akibat tidak langsung (misal, demam,
penurunan berat badan, anemia, penurunan
kekebalan tubuh, dsb)
3. Akibat pengobatan (misal pembengkakan
akibat sumbatan kelenjar getah bening pada
RahmaPUJILestari ENTERO
radiasi kanker payudara; gangguan saraf tepi,
penurunan kadar sel darah, kebotakan pada
kemoterapi)
Garna Herry, dkk. 2000. Ikterus Neonatorum.
Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan
Anak. Edisi kedua. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan
Anak FKUP/RSHS. 97-103
Pankreatitits akut
- Definisi
Reaksi peradangan pankreas yang ditandai
dengan nyeri perut akut disertai dengan
kenaikan enzim pankreas dalam darah dan urin
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Ed.3. FKUI
- Etiologi
i. Alkohol
ii. batu empedu
iii. pasca bedah
iv. pasca ERCP
v. trauma (trauma tumpul)
vi. metabolik
- hipertrigliseridemia
- hiperkalsemia
- gagal ginjal
RahmaPUJILestari ENTERO
vii. infeksi
- virus parotitis
- hepatitis
- koksaki
- askaris
- mikroplasma
viii. obat-obatan
- azatioprin
- sulfonamid
- tiasid
ix. penyakit jaringan ikat
- SLE
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Ed.3. FKUI
- Klasifikasi
Tergantung pada beratnya proses peradangan
dan luasnya nekrosis parenkim :
i. Pankreatitis akut tipe interstisial :
Terdapat nekrosis lemak di tepi pankreas
dan edem interstisial, biasanya ringan dan
self-limited
ii. Pankreatitis akut tipe nekrosis :
Yang dapat setempat atau difus, terdapat
korelasi antara derajat nekrosis pankreas
RahmaPUJILestari ENTERO
dan beratnya serangan serta manifestasi
sistemiknya
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Ed.3. FKUI
- Pathogenesis
I. Fase awal
Ditandai dengan aktivasi dari enzim
pencernaan pankreas, serta kerusakan dari
sel acinus pankreas. Aktivasi dari enzim
pencernaan pankreas tersebut diperantarai
oleh hidrolase lisosom yang bergabung
dengan enzim pencernaan pankreas di
dalam sel. Sementara itu kerusakan sel
asinus akibat dari aktivasi dari enzim-enzim
pencernaan pankreas
II. Fase kedua
Fase kedua meliputi aktivasi, penarikan dan
pengumpulan dari neutrofil dalam pankreas
yang mengakibatkan timbulnya reaksi
inflamasi. Ada beberapa pendapat yang
mengatakan bahwa kumpulan neutrofil
tersebut mengaktivasi tripsinogen menjadi
tripsin
III. Fase ketiga
RahmaPUJILestari ENTERO
Merupakan akibat pengaktifan dari enzim
proteolitik dan sitokin yang dilepas oleh
pankreas yang mengalami inflamasi.
Aktivasi dari proteolitik enzim terutama
tripsin tidak hanya menhancurkan jaringan
pankreas dan sekitarnya tapi juga
mengaktivasi enzim lain seperti fosfolipase
dan elastase, enzim2 tersebut dapat
menghancurkan membran sel, meyebabkan
proteolisis edema, perdarahan interstitial,
kerusakan pembuluh darah, dan nekrosis
jaringan. Kerusakan dan kematian sel
tersebut menyebabkan pelepasan
bradikinin, suatu zat vasoaktif dan histamin
yang dapat menyebabkan vasodilatasi,
peningkatan permeabelitas vaskular, dan
edema
harrison
- Factor resiko
· Batu saluran empedu
· Alkoholisme berat
· Obat, seperti steroid, deuretik tiazid
· Hiperlipidemia, terutama fredericson tipe
v
RahmaPUJILestari ENTERO
· Hiperparatiroidisme
· Asidosis metabolik
· Uremia
· Imunologi, seperti lupus critromatus
· Pankreatitis gastrointestinal karena
ketidakseimbangan hormonal
· Defisiensi protein
· Toksin
Garna Herry, dkk. 2000. Ikterus Neonatorum.
Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan
Anak. Edisi kedua. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan
Anak FKUP/RSHS. 97-103
- Manifestasi klinis
Nyeri abdomen yang hebat merupakan gejala
utama pankreatitis yang menyebabkan pasien
datang ke rumah sakit. Rasa sakit dan nyeri
tekan pada abdomen yang disertai nyeri
punggung terjadi akibat iritasi dan edema pada
pankreas yang mengalami inflamasi tersebut
sehingga memicu rangsangan pada ujung saraf.
Peningkatan tekanan pada kapsul pankreas
dan obstruksi duktus pankreatikus juga
menimbulkan rasa sakit. Secara khas rasa sakit
timbul pada bagian tengah ulu hati. Awitannya
RahmaPUJILestari ENTERO
sering bersifat akut dan terjadi 24 jam hingga 48
jam setelah makan atau mengkonsumsi
minuman keras, rasa sakit ini dapat bersifat
menyebar dan sulit ditentukan lokasinya.
Umumnya rasa sakit bertambah parah
setelah makan dan tidak dapat diredakan
dengan pemberian antacid. Rasa sakit dapat
disertai dengan distensi abdomen yang dapat
diraba tapi batasannya tidak jelas. Dan dengan
penurunan peristaltik. Rasa sakit yang
disebabkan oleh pankreatitis sering disertai
dengan muntah.
Mual dan muntah umumnya dijumpai pada
pankreatitis akut. Muntah biasanya berasal dari
isi lambung, tetapi juga mengandung getah
empedu, gejala parah, ikterus, konfusi, dan
agitasi dapat terjadi. Hipotensi yang terjadi
bersifat khas dan mencerminkan keadaan
hipovolema serta syok yang disebabkan oleh
kehilangan sebagian besar cairan yang kaya
akan protein karena cairan ini mengalir ke
dalam jaringan dan rongga peritoneum. Pasien
dapat mengalami takikardi sianosis dan kulit
yang dingin serta basah disamping gejala
RahmaPUJILestari ENTERO
hipotensi. Gagal ginjal akut sering dijumpai pada
keadaan ini.
Garna Herry, dkk. 2000. Ikterus Neonatorum.
Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan
Anak. Edisi kedua. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan
Anak FKUP/RSHS. 97-103
- Diagnosis
Diagnosis pankreatitis ditegakan berdasarkan
riwayat nyeri abdomen. Adanya factor-faktor
resiko yang diketahui pemeriksaan fisik dan
hasil-hasil pemeriksaan diagnostik dipilih.
Kadar amilase dan lipase serum digunakan
untuk menegakkan diagnosis pankreatitis akut .
Kadar puncak amylase serum mencapai puncak
dalam waktu 24 jam disertai penurunan cepat
nilai normal dalam waktu 48 sampai 72 jam,
kadar lipase serum meningkat sesudah 48 jam
akan tetap tinggi selama 5 sampai 7 hari. Kadar
amilase urin juga mengalami kenaikan dan tetap
tinggi pada dalam periode waktu yang lebih
lama bila dibandingkan dengan kadar amilase
serum. Jumlah sel darah putih biasanya
meninggi; hipoklasemia terdapat pada banyak
pasien dan tampaknya berhubungan dengan
RahmaPUJILestari ENTERO
beratnya pankreatitis. Hiperglikemia dan
glukosuria sementara serta kenaikan kadar
bilirubin serum terjadi pada sebagian penderita
pankreatitis akut
Hasil laboratorium lain yang dapat meningkat
pada pankreatitis akut dan digunakan untuk
menentukan intensitas penyakit tersebut adalah
fibrinogen, C-reaktive protein, peptide pengaktif
tripsinogen dan elastase PMN.
Nilai hematokrit dan hemoglobim di gunakan
untuk memantau adanya pendarahan .Cairan
peritoneum yang dapat diambil lewat
parasentesis atau bilas peritoneum dapat
mengandung enzim-enzim pankreas dengan
kadar yang meningkat. Fases pasien pankreas
tampak sangat banyak berwarna pucat dan
berbau busuk kandungan lemaknya berfariasi
antara 50% dan 90%, normalnya kandungan
lemak yaitu 20%.
Foto Rontgen abdomen dan toraks dibuat
untuk membedakan pankreatitis deangn
kelainan lain yang dapat menimbulkan gejala
serupa dan untuk mendeteksi kemungkinan
timbulnya gejala serupa dan untuk mendeteksi
kemungkinan timbulnya efusi pleura.
RahmaPUJILestari ENTERO
Pemeriksan U dan Pemidai CT dengan
kantras dilakukan untuk mengidentifiaksi
peningkatan diameter pankreas dan mendeteksi
keberadaan kista, abses atau pseudokista pada
pankreas
Garna Herry, dkk. 2000. Ikterus Neonatorum.
Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan
Anak. Edisi kedua. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan
Anak FKUP/RSHS. 97-103
- Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien pankreatitis akut
bersifat simtomatik dan ditujukan untuk
mencegah atau mengatasi komplikasi. Semua
asupan per oral harus dihentikan untuk
menghambat stimulasi dan sekresi pankreas.
Pelaksanaan TPN pada pankreatitis akut
biasanya menjadi bagian terapi yang penting,
khususnya pada pasien dengan kedaaan umum
yang buruk, sebagai akibat dari stress metabolic
yang buruk. Sebagai stress metabolik yang
menyertai pankreatis akut. Pemasangan NGT
dengan pengisapan isi lambung dapat dilakukan
untuk meredam gejala mual dan muntah,
mengurangi distensi abdomen yang nyeri dan
RahmaPUJILestari ENTERO
ileus paralitik, serta untuk mengeluarkan asam
hidroksida agar asam ini tidak mengalir dalam
duodenum serta menstimulasi pankreas.
1. Penanganan nyeri
Pemberian obat pada nyeri yang adekuat
merupakan tindakan yang esensial dalam
perjalanan penyakit pankreatitis akut karena
dapat mengurangi rasa nyeri dan kegelisahan
yang dapat menstimulasi sekresi pankreas.
Pengunaan morfin dan turunannya harus
dihindari karena preparat ini dapat
menimbulkan spasme spingter oddi. Pemberian
antimentik dapat mencegah muntah
2. Perawatan intensif
Koreksi terhadap kehilangan cairan serta
darah dan kadar albumin yang rendah
diperlakukan untuk mencegah gagal ginjal akut.
Pemberian insulin mungkin diperlukan bila
terdapat hiperglikemia yang berat. Bilas
peritoneum merupakan tindakan yang efektif
bagi sebagian penderita pankareatitis yang
berat
3. Perawatan respiratorius
Perawatan respiratorius yang agresif sangat
diperlukan karena resiko terjadinya elevasi
RahmaPUJILestari ENTERO
diagfragma, inflasi seta efusi dalam paru dan
atelektasis cenderung tinggi. Perawatan
respiratorius dapat berkisar dari pemantauan
gas arteri yang ketat, pemberian oksigen dan
ventilasi mekanis
4. Drainase biller
Pemasangan drain biler dan sten dalam
duktus pankreatikus melalui endoskopi telah
dilakukan dengan keberhasilan yang terbatas.
Terapi ini membentuk kembali aliran pancreas
dan akibatnya akan mengurangi rasa sakit dan
menaikan berat badan.
5. Intervensi bedah
Pembedahan dilakukan untuk membatu
menegakkan diagnosa pankareatitis,
membentuk kembali drainase pankreas atau
untuk melakukan reseksi atau menegakkan
jaringan pankreas yang nekrotik.
Garna Herry, dkk. 2000. Ikterus Neonatorum.
Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan
Anak. Edisi kedua. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan
Anak FKUP/RSHS. 97-103
- Komplikasi
RahmaPUJILestari ENTERO
Berdasarakan dari data-data pengkajian,
komplikasi potensial yang mungkin terjadi
mencakup :
1. Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit
2. Nekrosis pankreatis
3. Syok dan kegagalan organ multiple
Garna Herry, dkk. 2000. Ikterus Neonatorum.
Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan
Anak. Edisi kedua. Bagian/SMF Ilmu Kesehatan
Anak FKUP/RSHS. 97-103