Reflexions de la prevenció de caigudes:aplicabilitat de

l'evidència disponible

Prevenció de les caigudes en rehabilitació domiciliària

Jordi Pujol Puig, fisioterapeuta

Carme Olivera Noguerola, terapeuta ocupacional

Mercè Sitjà i Rabert, fisioterapeuta, psicòloga i doctora

Aixeca’t

Les caigudes són la conseqüència de

qualsevol esdeveniment que precipiti a la

persona al terra en contra la seva voluntat

Definició

Organització Mundial de la Salut (OMS)Hauer K, Lamb SE, Jorstad EC, Tood C. Age Ageing 2006

1/42

Epidemiologia

Es considera una Síndrome Geriàtrica d’elevada prevalença:

1/3 de les persones >65 anys poden caure 1 cop/any.

2/3 de les persones >85 anys tenen risc de caigudes.

La primera causa de mort per accidents en les persones grans són les

caigudes.

El 40% dels ingressos a Centres SocioSanitaris són per caigudes. L’estada

hospitalària és el doble de dies després d’una caiguda que per altres raons.

El nº de caigudes proporcionalment amb l’edat.

Lázaro M et al. Rev Neurol 2008Torres P, Sánchez P.D. Nursing 2007

2/42

El risc de caure es multiplica 20 després de la primera caiguda (estada

a terra).

Si les caigudes es repeteixen = INDICADOR de FRAGILITAT

Un 50% de les persones que cauen NO són capaces d’aixecar-se =

d’hospitalització, la davallada funcional i major risc de mortalitat.

Conseqüències

Formiga F. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009Jürschik P et al. Aten Primaria 2011

Martí I et al. Aten Primaria 2010Alcalde P. Rev Esp Geriatr Gerontol 2010

3/42

Conseqüències

Fractures, contusions, ferides

Atrofia muscular / Sarcopènia

Síndrome d’Inadaptació Psicomotriu (brusc)/ “Síndrome postcaiguda”:

por = pèrdua autonomia (64%-66%)

Canvis en els hàbits de vida després de la caiguda

Estat d’ànim baix, ansietat o depressió; aïllament, inactivitat,

hospitalització, institucionalització, restriccions.

Enquesta de salut a la població institucionalitzada a Catalunya, 2006 Da Silva Gama ZA. Rev Esp Geriatr Gerontol, 2008

Alcalde P. Rev Esp Geriatr Gerontol, 2010Laguna JM et al. Gerokomos, 2010

4/42

Resultats de l’evidència

Preferènciesdel pacient

Coneixementsprofessionals

Sherrington C, Br J Sports Med 2010; Bonfill X, Rev Esp Cardiol 1997

Pràctica basada en l’evidència

5/42

1. Formulació d’una qüestió clínica2. Consulta de la literatura per trobar els articles

rellevants sobre el tema3. Avaluació crítica de l’evidència per tal de desgranar

allò útil i vàlid4. Aplicació de les troballes apropiades en la pràctica

clínica

Goordwin V, Finbarr CM, Husk J, Lowe D, Grant R, Potter J. The National Clinical Audit of Falls and Bone Health –secondary prevention of falls and fractures: a physiotherapy perspective. Physiotherapy 2010;96(1):38-43.

Avaluació marxa i EquilibriAvaluació de la marxa i

l’equilibri en menys del 28% de pacients

Entrenament progressiu de l’equilibri i força

No fx: 8% reben aquestes intervencionsFx: 22% reben aquestes intervencions

5/42

L’evolució de l’evidència no anat en conjuncióamb la pràctica clínica real de la rehabilitació

Enquesta als fisioterapeutes del Regne Unit i Austràlia: Accés a la literatura (20%-44% ) i el temps disponible (31%-61%)

Dificultat per discriminar estudis d’alta i baixa qualitat

Dificultat per interpretar correctament els resultats obtinguts d’una

investigació (estadística)

Presentació de resultats contradictoris en la literatura

Manca d’evidència d’alta qualitat

Resistències al canvi

Metcalf C et al. Barriers to implementing the evidence base in four NHS therapies. Physiotherapy 2001.Grimmer‐Somers K et al. Perspectives on research evidence and clinical practice: a survey of Australian physiotherapists. 

Physiother Res Int 2007Bachmann LM et al. Identifying diagnostic studies in MEDLINE: reducing the number needed to read. J Am Med Inform

Assoc 20026/42

Prevenció de caigudes en la població de gent gran I

Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society. Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice Guideline for Prevention of Falls in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2011 Jan; 59(1):148-57

•Valoració dels factors de risc [A]•Programes dirigits a varis factors de risc (multifactorial) [A]•Programes dirigits a un únic factor de risc [A]

7/42

Prevenció de caigudes en la població de gent gran II

Fortalesa de les recomanacions

A Extremadament recomanable

B Recomanable

C Ni recomanable ni desaconsellable

D Desaconsellable

I Evidència insuficient, de mala qualitat o contradictòria, i el balanç entrebeneficis i perjudicis no pot ser determinat

Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society. Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice Guideline for Prevention of Falls in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2011 Jan; 59(1):148-57

8/42

Gillespie L, Robertson Mc, Gillespie WJ, Sherrington C, Gates S, Clemson LM, Lamb SE. Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochr Sys Rev, 2012; DOI: 10.1002/14651858.CD007146.pub3

Theou o, Stathokostas L,Roland KP, Jakobi JM, Patterson C,Vandervoort A, Jones GR. The Effectiveness of Exercise Interventions for theManagement of Frailty: A Systematic Review. J Aging Research 2011;Article ID 569194

Prevenció rehabilitadora

Cameron ID, Murray GR, Gillespie LD, Robertson MC, Hill KD, Cumming RG, et al. Interventions for preventing falls in older people in nursing care facilities and hospitals. Cochrane Database Syst Rev 2010;20(1):CD005465.

Comunitat

Fràgils

Persones institucionalitzades

Exercici físic

9/42

2 cops/setmana, alta intensitat, 45 minuts (1 a 18 mesos)

Intervencions multifactorials

Caiguda: Intervenció rehabilitadora

Sjösten, N., Vaapio, S. and Kivelä, S.L. The effects of fall preventiontrials on depressive symptoms and fear of falling among the aged: A systematic review. Aging & Mental Health, 2008 ,12:1,30-46.

1. Tractament de les complicacions degudes a la caiguda

2. Tractament de l’equilibri i la marxa, força muscular i suport

tècnic

3. Adaptació de l’entorn

4. Tractament de la Por a tornar a caure

•Eficàcia Intervencions multifactorials (medicació, exercici casa o en grup, adaptació entorn i edicació

sanitària).

•Calen més investigacions multidisciplinars per a reduïr la por a caure en residències

geriàtriques (sobretot en persones amb deteriorament cognitiu). Exercici físic com a intervenció

única: Tai-chi: 15 setmanes, 2cops/set, 15’ .

• 10/42

Servei Rehabilitació Domiciliària

12/42

Perfil d’usuari domiciliari amb risc de caigudes

Criteris predictors de fragilitat:

Físics (Fried): pèrdua pes, sarcopènia,fatigabilitat, lentitud marxa i baix nivellactivitat físicaDisminució del rendiment cognitiu,alteracions estat emocional i/ social (ex.aïllament)

Salvà A, Coll L, Rojano X. Aloma 2012Torrijos A, Abián-Vicén J. Agon International Journal of Sport Sciences 2012

Alcalde P. Rev Esp Geriatr Gerontol 2010

Autònom

Prefràgil (50.9%)*

Fràgil (27,5%)*

Persona ambdependència

* Espanya: persones >65 anys (Santos-Eggimann et al, 2009)

Detecció precoç i intervenció preventiva

13/42J

Principals motius de derivació a rehabilitació domiciliària: Síndromes Immobilitat (48,8%),

fractura fèmur (5,6%) i fractura húmer (1,2%)

Rehabilitació Domiciliària. Memòria 2011

Incidència per codificació diagnòstica

14/42C

Objectius de la rehabilitació domiciliària

Mantenir, millorar i promoure la seguretat,

l’autonomia i la independència de la persona, de forma

precoç.

Fomentar l’educació sanitària i

l’autoresponsabilitat del pacient i família/cuidadors

15/42J

Procés assistencial: MULTIFACTORIAL I MULTIDISCIPLINAR

- Valoració

- Objectius

- Pla d’intervencions

- Implicació i corresponsabilitat

16/42C

1. Història de caigudes (nº, lloc, circumstàncies, conseqüències...).

2. Revisió medicació (especialment si hi ha prescripció de psicòtrops). Nombre de fàrmacs (4 o més: major risc)

3. Valoració física, sensoriomotora, cognitiva, emocional i social:

• Exploració de l’equilibri i marxa, mobilitat articular, força de les extremitats inferiors, exploració peu i calçat, resistència (fatigabilitat), FR i FC, exploració neurològica bàsica

• Revisió de la vista, sistema propioceptiu i vestibular

• Funcions cognitives (atenció, memòria, processament...)

• Emocional (por a tenir caigudes, desmotivació...) i social (aïllament)

Avaluació de la persona gran (I)

17/42J

4. Valoració de la capacitat funcional en les AVD: bàsiques, instrumentals i avançades.

5. Valoració de l’entorn domiciliari

6. Productes de suport i adaptacions

Avaluació de la persona gran (II)

Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society. Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice

Guideline for Prevention of Falls in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2011

Alcalde P. Rev Esp Geriatr Gerontol 2010

Utilitzar escales de valoració validades

18/42C

Intervenció terapèutica multifactorial i

multidisciplinar en l’àmbit domiciliari

Metge, Fisioterapeuta i Terapeuta Ocupacional

(i d’altres professionals):

-Factors de risc intrínsecs - intervenció

-Factors de risc extrínsecs - intervenció

19/42C

Factors de risc intrínsecsEdat

Pluripatologia

Problemes osteoarticulars, malalties neurològiques, etc.

Dèficits musculars (força), transtorns de l’equilibri i la marxa

Deteriorament cognitiu, psicosocial

Alteracions sensoperceptuals: visuals, auditives, propioceptives…

Deteriorament funcional

Lázaro M. Med Clin. 2009Manual d’atenció general envers el pacient discapacitat en el seu domicili. Barcelona: Fisiogestión S.A.; 2000

Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society. Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice Guideline

for Prevention of Falls in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2011

20/42J

Intervenció multifactorial en els factors de risc intrínsecs – àmbit domiciliari (I)

Exercici físic, en concret l’entrenament de l’equilibri, la força muscular (concèntrica, excèntrica i isomètrica) i la marxa [A].Entrenament de la flexibilitat i la resistència cardiovascular s’hauria de realitzar, però no, com a exercici únic dins d’un programa d’entrenament [A].Reeducar l’aixecament del terra, rastreig i demanar SOS [I].

Freqüència: 2-3 dies/setmana Intensitat: 2 cops/dia

Durada sessió: 40 minuts

21/42J

Sitjà M. Avaluació i aplicació de noves intervencions en fisioteràpia per evitar caigudes en persones grans. (Tesi Doctoral). Barcelona: UAB; 2012

Manual d’atenció general envers el pacient discapacitat en el seu domicili. Barcelona: Fisiogestión S.A.; 2000

Intervenció multifactorial en els factors de risc intrínsecs – àmbit domiciliari (II)

Funcionalitat i reeducació de les AVD amb seguretat [A].

Anàlisi de les dificultats d’execució i els factors de risc.

Entorn (interacció persona-activitat-entorn). Domicili=ambient ideal

Rehabilitació Domiciliària22/42C

Intervenció multifactorial en els factors de risc intrínsecs – àmbit domiciliari (II)

Funcionalitat i reeducació de les AVD amb seguretat [A].

Reeducació amb la persona-cuidador-família:

Reeducar la forma + segura de realizar les activitats ( factors de risc)

23/42Rehabilitació Domiciliària

C

Mantenir la funcionalitat, rutines, hàbits, patrons ocupacionals i socials

Activació cognitiva

“Fer-ho tot per ells, però res en el seu lloc” Max Abric

Intervenció multifactorial en els factors de risc intrínsecs – àmbit domiciliari (III)

L’activació quotidiana

24/42C

Altres intervencions en els factors de risc intrínsecs

Control dels problemes de visió i/o auditius [A] .

Abordatge dels problemes cardiovasculars o altres problemes mèdics [A].

Control de la hipotensió postural / hortostisme [C].

Control problemes podològics [C].

25/42

Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society. Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice

Guideline for Prevention of Falls in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2011 J

Fàrmacs: Revisió medicació (especialment si hi ha prescripció de psicòtrops).Nombre de fàrmacs (≥ 4: major risc)

Riscos i obstàcles de l’entornSuperfícies lliscantsCatifesIl·luminacióBarreres arquitectòniquesAnimals domèsticsEtc.

Productes de suport no adaptats a les necessitats funcionals

Calçat

Factors de risc extrínsecs

Lázaro M. Med Clin. 2009 Manual d’atenció general envers el pacient discapacitat en el seu domicili. Barcelona: Fisiogestión S.A.; 2000

Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society. Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice Guideline for Prevention of Falls in Older Persons. J Am Geriatr

Soc 2011

26/42J

Intervenció multifactorial en els factors de risc extrínsecs – àmbit domiciliari (I)

Adaptació o modificació de l’entorn o la casa de la persona [A].

Productes de suport [A].

Control del calçat [C].

27/42

Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society. Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice

Guideline for Prevention of Falls in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2011 C

Intervenció multifactorial en els factors de risc extrínsecs – àmbit domiciliari (II)

Evitar superfícies lliscants,

Encerades o humides

Posar a l’abast els objectes d’ús

freqüent

Atenció, amb els animals domèstics

Treure catifes, cables, etc.

Suficient llum

Adaptació o modificació de l’entorn o la casa de la persona [A].

Manual d’atenció general envers el pacient discapacitat en el seu

domicili. Barcelona: FisiogestiónS.A.; 2000

28/42C

Intervenció multifactorial en els factors de risc extrínsecs – àmbit domiciliari (III)

Adaptació o modificació de l’entorn o la casa de la persona [A].

Desnivell: Dificulta l’accessibilitat, la seguretat i l’autonomia

personalRecolzament unipodal per entrar i sortir

Mampares: Dificulta l’accésRedueix l’espai lliure de pasNo és un punt de suport fix

Rehabilitació Domiciliària29/42C

Intervenció multifactorial en els factors de risc extrínsecs – àmbit domiciliari (III)

Adaptació o modificació de l’entorn o la casa de la persona [A].

“La gente mayor y su hogar”(Unidad de Autonomía Personal, CEAPAT) IMSERSO.

30/42C

Intervenció multifactorial en els factors de risc extrínsecs- àmbit domiciliari (V)

Productes de suport [A].

32/42

Rehabilitació Domiciliària

C

Intervenció multifactorial en els factors de risc extrínsecs -àmbit domiciliari (IV)

Productes de suport [A].

Valoració i assessoramentdiferents opcions delsproductes suport

Provar i entrenament en elseu ús

Seguiment per l’adaptació i/oreeducació

Suport social: teleassistència

Estigme Cultural a utilitzar producte suportRehabilitació Domiciliària

31/42C

Intervenció multifactorial en els factors de risc extrínsecs- àmbit domiciliari (VI)

Calçat [C].

La importància d’anar ben calçats

Segur i confortableFàcil de posar i cordarSabata tancada, ben subjecta al

peuSola antilliscant, soles amb

dibuixos profunds i en diferentssentits

Taló 2-3cm d’alt, tipus cunya ibase ample.

33/42

Rehabilitació Domiciliària

J

1

2

3

4

5

34/42J

CALÇAT NO ADEQUAT

35/42J

12

3

4

5

36/42J

CALÇAT NO ADEQUAT

37/42J

Intervenció multifactorial en els factors de risc extrínsecs – àmbit domiciliari (VII)

Retirada o reducció al mínim de medicaments psicoactius [A] i altres medicacions [C].

Recomanacions nutricionals: ingesta de proteïnes, vitamina D i si cal suplementació (concentrat de proteïnes que s’ofereix per evitar nivells inferiors de proteïnes dels recomanats: 1-1,5 gr proteïnes/kg/dia) [I].

27/42

Panel on Prevention of Falls in Older Persons, American Geriatrics Society and British Geriatrics Society. Summary of the Updated American Geriatrics Society/British Geriatrics Society Clinical Practice

Guideline for Prevention of Falls in Older Persons. J Am Geriatr Soc 2011Burgos R. Enfoque terapéutico global de la sarcopenia. Nutric Hospital 2006

J

Informació i assessorament

•CONEIXEMENTS

Reeducació i aprenentatge

• HABILITATS

Corresponsabilitat

• ACTITUD“Voler fer”

Aspectes bàsics

Corresponsabilitat

38/42C

Conclusions per a la prevenció de les caigudes en persones grans

AvaluacióFactors de riscEscales validades

Promoure la intervencióPrecoçMultifactorialMultidisciplinar

Reeducar l’aixecament del terra

39/42J

Cuando se está en medio de las adversidades, ya es tarde para ser cauto.Lucio Anneo Séneca (2 AC-65) Filòsof llatí.

Mejor es prevenir que curar.Erasmo de Rotterdam (1469-1536) Humanista neerlandès.

L’impacte i repercussió de les caigudes a nivell funcional, ens fa pensar que se li hauria de donar major valor a la intervenció personalitzada, multifactorial, multidisciplinar i validada.Mercè Sitjà, Carme Olivera, Jordi Pujol (2012), fisioterapeutes i terapeuta ocupacional

Reflexions per a la prevenció de les caigudes en persones grans

40/42J

Gràcies per la vostra atenció!!!

Carme Olivera Noguerola i Jordi Pujol PuigCorporació Fisiogestión - Clotfisioterapia@fisiogestion.com

Mercè Sitjà i Rabert, Universitat Ramon Llull mercesr@blanquerna.url.edu

41/42J

4 setmanes fins a 12 mesos (el més freqüent és de 3 mesos).2-3 dies /setmana (quan es treballa al 60% o més del 1RM)La durada: de 15 minuts a 90minuts, la més freqüent 1hora.

Int.única: Exercicis d’equilibri

Tipus d’activitats:

1. Activitats de marxa, equilibri, coordinació i funcionals (Motor dual tasks)

2. Exercicis de reforçament muscular

3. Exercicis en 3D: engloba tai-txi , txi-kung , ball o ioga

Howe TE, Rochester L, Jackson A, Banks PMH, Blair VA. Ejercicios para mejorar el equilibrio en ancianos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2011 Número 2. Oxford

Assajos clínics aleatoritzats i quasialeatoritzats fins el feb 2006, variable d’interès: equilibri (34 estudis inclosos, 5 dels quals els participants vivien en una residència):

Int. única: Exercicis de reforçament progressiu

• 8-16 setmanes 2-3 dies /setmana (quan es treballa al 60% o més del 1RM, si la persona rep fisioteràpia més d’un cop al dia durant els 5-7 dies de la setmana, és necessari deixar reposar el múscul)• Donat que hi ha una millora de la força es recomana augmentar el volum d’entrenament

Liu CJ, Latham N.. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD002759

Peterson MD, Rhea MR, Sen A, Gordon PM. Resistance exercise for muscular strength in older adults: a meta-analysis. Ageing Res Rev 2010;9(3):226-237

•8-10 exercicis•Un mínim del 60% del 1RM•Mínim d’1 sèrie, de 10-15 repeticions per cada grup muscular