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IMAGERIE DES
PARASITOSES HEPATIQUES
Pupulim L.
Becker CD.
Terraz S.
Hôpitaux Universitaires de Genève
JFR 2008
© Hôpitaux Universitaires de Genève 2
Le foie peut être le siège de plusieurs parasitoses:
INTRODUCTION
• hydatidose
• echinoccocosealvéolaire
• amibiase
* La prévalence dépend de la région géographique
• douve hépatique
• ascaradiose
• schistossomiase
• opistorchiase
© Hôpitaux Universitaires de Genève 3
Suspicion d’atteinte parasitaire du foie:
fièvre + douleurs de l’hypochondre droit + hépatomégalie + éosinophilie
CliniqueINTRODUCTION
Selon les structures hépatiques atteintes,
la clinique comprend également:
splénomégalie, ictère, hypertension portale
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Le diagnostic s’appuie sur:
• antécédents personnels: profession, loisirs, voyages
• bilan biologique: cytolyse, bilirubinémie
• bilan infectieux: hémogramme, sérologie
• IMAGERIE
CliniqueINTRODUCTION
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Les anomalies en imagerie sont variables et peuvent être groupées, selon l’atteinte principale, en:
1. Atteinte du parenchyme
2. Atteinte des canaux biliaires
3. Atteinte vasculaire (veine porte)
ImagerieINTRODUCTION
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1. Atteinte du parenchyme:
Lésions kystiques
Hydatidose
Echinococcose alvéolaire
Formation d’abcès
Amibiase
ImagerieINTRODUCTION
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2. Atteinte des canaux biliaires:
Imagerie
Obstruction
Ascaridiase
Angiocholite
Fasciolase
Clonorchiase
INTRODUCTION
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3. Atteinte vasculaire:
Imagerie
Hypertension portale
Schistosomiase
INTRODUCTION
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INTRODUCTION Imagerie
En plus du diagnostic, il est important
de détecter par l’imagerie les
complications liées aux atteintes
parasitaires
© Hôpitaux Universitaires de Genève 10
LÉSIONS KYSTIQUES
Agent: Ecchinococcus
granulosus
HYDATIDOSE
Région endémique: Méditerranée, Afrique, Moyen-Orient, Australie, Nouvelle-Zélande
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HYDATIDOSE
Hôte définitif:
chien ou autre carnivore
- contamination par ingestion de viscères des animaux infectés porteur des kystes
kydatiques
- le ver adulte habite l’intestin et les œufs sont éliminés par les selles
Cycle
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Hôte intermédiaire:
mouton ou humain
- contamination par ingestion d’eau ou de végétaux contaminés
HYDATIDOSE Cycle
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Ingestion des kystes
(dans le foie)
Ingestion des œufs (dans les
selles)
DEFINITIF
INTERMEDIAIRE
4. Formes embryonnaires contenues dans les kystes
5. Fixation du scolex àl’intestin
1. Développement de l’adulte dans l’intestin
3. Transformation des œufs en kystes dans le foie
2. Œufs dans les selles
HYDATIDOSE Cycle
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Histologie des kystes:
Les kystes filles sont accolés à la paroi interne du kyste et contiennent les formes immatures qui sont
développées à partir de la couche germinative
HYDATIDOSE
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En imagerie, l’aspect le plus fréquent est celui d’une lésion kystique multi-loculée (kystes filles)
HYDATIDOSE Imagerie
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La distribution des kystes filles à la périphérie d’une lésion
kystique principale évoque fortement une hydatidose
HYDATIDOSE
Axial T2 TC
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kyste fille visible à la périphérie d’une lésion kystique plus grande
HYDATIDOSE Imagerie
© Hôpitaux Universitaires de Genève 18
La couche externe fibreuse (péri-kyste) peut se calcifier. La morphologie des calcifications est alors semi-lunaire
NB La mort du parasite entraîne une calcification dense et complète du kyste
HYDATIDOSE
© Hôpitaux Universitaires de Genève 19
La paroi des kystes et de leurs septa sont spontanément hyperdenses au scanner, même en l’absence de
calcification franche
HYDATIDOSE
© Hôpitaux Universitaires de Genève 20
Locales:
-Communication biliaire
-Thrombose de la veine porte
- Croissance exophytique
- Rupture péritonéale
Complications
HYDATIDOSE
© Hôpitaux Universitaires de Genève 21
Complications
À distance:
-atteinte d’autres organes: poumon (15% des cas); os; reins; rate; cerveau
- atteinte thoracique trans-diaphragmatique
- perforation dans l’intestin
- extension vers la paroi abdominale
- anaphylaxie: rupture dans la circulation sanguine ou la cavité péritonéale
HYDATIDOSE
© Hôpitaux Universitaires de Genève 22
Communication biliaire
-Une communication est souvent présente (jusqu’à 90% des cas)
-Elle doit être recherchée, pour guider le traitement chirurgical
- Peut être responsable d’une cholangite
HYDATIDOSE
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Communication biliaire
Voies biliaires dilatées à côté du kyste pouvant être suggestives d’une communication
HYDATIDOSE
T2 coronalT2 coronal
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Communication biliaire
Présence de graisse formant un niveau àl’intérieur du kyste également suggestif d’une
communication
T2 avec suppression de graisse T1
HYDATIDOSE
© Hôpitaux Universitaires de Genève 25
Communication biliaire
Une franche rupture avec extravasation du contenu kystique dans les voies biliaires peut
survenir dans 5 à 15 % des cas
HYDATIDOSE
T2 coronalT2 axialT2 axial
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Communication biliaire
La communication peut être explorée par ponction du kyste et injection de contraste dans la cavité
HYDATIDOSE
Attention au risque anaphylactique: surveillance anesthésique obligatoire
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Agent: Ecchinococcusmultilocularis
ECCHINOCCOCOSE ALVEOLAIRE
LÉSIONS KYSTIQUES
Régions endémiques: Europe Centrale, Japon, Canada, Etats-Unis, Russie
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ECCHINOCOCCOSE ALVEOLAIRE
• Lésion généralement caractérisée par de
multiples petits kystes
•S’agrandit par prolifération exophytique qui
lui confère un aspect alvéolaire
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•L’hôte définitif est le renard (parfois chien, chat), alors que l’hôte intermédiaire est un
rongeur sauvage
• L’homme peut être l’hôte intermédiaire par ingestion de fruits, d’eau ou de plantes
contaminées
ECCHINOCOCCOSE ALVEOLAIRE Cycle
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DEFINITIF
INTERMEDIAIRE
Ver adulte dans l’intestin
Rongeurs infectés: formes embryonnaires contenues dans
les kystes
Elimination des oeufs
Contamination des fruits, végétaux
ECCHINOCOCCOSE ALVEOLAIRE Cycle
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•La lésion infiltre progressivement le parenchyme hépatique
•Elle est constituée en général de 2 parties:
Kystique: vésicules avec formes embryonnaires
Solide: constituée de nécrose, de granulomes et de calcifications
ECCHINOCOCCOSE ALVEOLAIRE
© Hôpitaux Universitaires de Genève 32
L’aspect en imagerie est variable
5 types ont été décrits:
Type 1: multiples petits kystes accolés
Type 2: multiples petits kystes + composante solide
Type 3: composante solide autour d’un grand kyste
Type 4: lésion solide
Type 5: gros kyste unique
ECCHINOCOCCOSE ALVEOLAIRE Imagerie
© Hôpitaux Universitaires de Genève 33
Aspect le plus typique en imagerie:
lésion solide et infiltrante, avec présence
de calcifications et sans rehaussement,
associée à plusieurs petits kystes ronds
ECCHINOCOCCOSE ALVEOLAIRE Imagerie
© Hôpitaux Universitaires de Genève 34
Le scanner montre une lésion hypodense invasive et irrégulière
ECCHINOCOCCOSE ALVEOLAIRE
© Hôpitaux Universitaires de Genève 35
Le scanner est particulièrement utile pour démontrer les calcifications qui
sont présentes dans 90% des cas
ECCHINOCOCCOSE ALVEOLAIRE
© Hôpitaux Universitaires de Genève 36
En IRM, la lésion est le plus souvent hypointense en pondération T1
ECCHINOCOCCOSE ALVEOLAIRE
© Hôpitaux Universitaires de Genève 37
En pondération T2, le signal est plus variable, mais souvent hyperintense
ECCHINOCOCCOSE ALVEOLAIRE
© Hôpitaux Universitaires de Genève 38
Les petits kystes sont visibles grâce à une hyperintensité de signal très marquée en T2
ECCHINOCOCCOSE ALVEOLAIRE
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Normalement, la lésion n’est pas rehaussée par le contraste ou très faiblement
ECCHINOCOCCOSE ALVEOLAIRE
© Hôpitaux Universitaires de Genève
Ces images ont été aimablement fournies par le Dr. Olivier Rager – Service de Médecine Nucléaire de
l’Hôpital Universitaire de Genève
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Le PET-CT au 18FDG est utile pour détecter les zones parasitaires encore actives et
permet d’évaluer l’efficacité du traitement
ECCHINOCOCCOSE ALVEOLAIRE
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Une infiltration de la région hilaire est observée dans la moitié des cas
ECCHINOCOCCOSE ALVEOLAIRE
© Hôpitaux Universitaires de Genève 42
Une thrombose ou une hypoperfusion avec atrophie des segments tributaires sont possibles si l’infiltration hilaire
comprime les branches portales
ECCHINOCOCCOSE ALVEOLAIRE
© Hôpitaux Universitaires de Genève 43
Le caractère invasif de la lésion peut également provoquer une dilatation des
voies biliaires
ECCHINOCOCCOSE ALVEOLAIRE
T2 coronal
© Hôpitaux Universitaires de Genève 44
Parfois, la lésion hépatique se présente avec un aspect pseudo-tumoral
ECCHINOCOCCOSE ALVEOLAIRE
TC T2 axial
© Hôpitaux Universitaires de Genève 45
L’invasion peut atteindre les veines portes, sus-hépatiques ou la veine cave inférieure (flèches), ouvrant le diagnostic
différentiel d’une tumeur maligne
ECCHINOCOCCOSE ALVEOLAIRE
T1 sagittalTC axial
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FORMATION D’ABCES
AMIBIASE
Agent: Entamoebahistolytica
Régions endémiques: Inde, Afrique, Amérique du Sud
© Hôpitaux Universitaires de Genève 47
-On estime qu’environ 10% de la
population mondiale est infectée
AMIBIASE
© Hôpitaux Universitaires de Genève 48
-L’abcès hépatique est la complication extra-intestinale la plus fréquente (8,5%)
- La clinique est plus marquée que l’abcès pyogène:
fièvre élevée, douleurs importantes
AMIBIASE
© Hôpitaux Universitaires de Genève 49
- Les abcès amibiens ont un contenu d’aspect « chocolat » (hémorragie intra-kystique fréquente)
- La sérologie est positive dans 90% des cas et le traitement amibicide est très efficace, capable d’éviter le drainage
AMIBIASE
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En échographie, la lésion est hypoéchogène et hétérogène
AMIBIASE
© Hôpitaux Universitaires de Genève 51
• Le scanner montre une lésion ronde bien délimitée, le plus souvent sous-capsulaire
• Une paroi de 3 à 15 mm d’épaisseur qui se rehausse après contraste est typique
AMIBIASE
© Hôpitaux Universitaires de Genève 52
• Un œdème péri-lésionnel et des espaces péri-portaux adjacents est souvent présent
AMIBIASE
© Hôpitaux Universitaires de Genève 53
Des troubles de perfusion peuvent être observés, traduisant une inflammation
marquée avec hyperémie locale
AMIBIASE
© Hôpitaux Universitaires de Genève 54
Rarement, les lésions se compliquent par une extension extra-hépatique vers
le thorax, le péricarde ou un viscère intra-abdominal
AMIBIASE
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ATTEINTE BILIAIRE
Ascaridiase
Agent:
Ascaris lumbricoidis
Régions endémiques: régions tropicales et sub-tropicales
© Hôpitaux Universitaires de Genève 56
• Elle résulte d’une migration des parasites des anses intestinales vers les voies biliaires
• Cette migration est plus fréquente chez les patients avec une infestation massive
ASCARIDIASE
Ascaris lumbricoides
© Hôpitaux Universitaires de Genève 57
•Cette migration peut être responsable d’une obstruction biliaire, d’une cholangite
ou d’une abcédation hépatique
• Le passage dans la vésicule peut se compliquer par une cholécystite
ASCARIDIASE
© Hôpitaux Universitaires de Genève 58
• L’aspect en imagerie est typique
• On met en évidence une image tubulaire de 3-6 mm d’épaisseur, le plus souvent
dans le cholédoque. La lumière intestinale du vers est parfois visible
•La détection d’autres vers dans les anses intestinales est un argument
supplémentaire pour le diagnostic
ASCARIDIASE Voies biliaires
© Hôpitaux Universitaires de Genève 59
• La cholangio-IRM permet souvent de faire le diagnostic de l’atteinte des voies biliaires
ASCARIDIASE Voies biliaires
T2 axial Cholangio-IRM
© Hôpitaux Universitaires de Genève 62
ATTEINTE BILIAIRE
Fasciolase
Agent:
Fasciolahepatica
Régions endémiques: Amérique du Sud et certaines régions de l’Europe et de l’Asie
© Hôpitaux Universitaires de Genève 63
FASCIOLASE
• F. Hepatica est un trématode qui infecte habituellement les ovins et les bovins. L’homme est infecté par accident lors d’ingestion d’eau ou de plantes contaminées par des métacercaires
• Les douves peuvent traverser la paroi intestinale et migrer vers le foie par pénétration capsulaire
• Dans un second temps, elles vont coloniser les canaux biliaires
Fasciola hepatica
© Hôpitaux Universitaires de Genève 64
FASCIOLASE
• Après le passage transcapsulaire (phase aiguë), il y a la formation de petits nodules irréguliers et
de localisation sous-capsulaire
•Les lésions sous-capsulaires peuvent être très nécrotiques ou à l’origine d’abcès
• Ces nodules peuvent être confondus avec de petites métastases
© Hôpitaux Universitaires de Genève 65
FASCIOLASE
•Lors de la colonisation des voies biliaires, les
douves peuvent être visualisées en échographie
ou en cholangio-IRM sous forme de débris
. L’échographie permet également l’observation
des mouvements du parasite
© Hôpitaux Universitaires de Genève 66
Multiples granulomes nécrotiques au sein du parenchyme
hépatique après le passage de la capsule (phase aiguë)
FASCIOLASE
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A la phase biliaire, les débris parasitaires sont visibles sous la forme d’images lacunaire au
niveau de la voie biliaire principale
FASCIOLASE
© Hôpitaux Universitaires de Genève 68
ATTEINTE BILIAIRE
Clonorchiase
Agent:
Clonorchissinensis
Régions endémiques: Russie, Corée du Sud, Chine, Taiwan, Vietnam
© Hôpitaux Universitaires de Genève 69
•Clonochis sinensis est une douve qui envahit les petits canaux biliaires de
l’homme
•La contamination se fait par ingestion de poisson crû contaminé par les formes
larvaires
CLONORCHIASE
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• La larve monte dans les canaux biliaires par l’ampoule de Vater et peut y habiter
pendant 15 à 20 ans
• La présence des douves est à l’origine d’une inflammation chronique des canaux biliaires avec sténose des petits canaux biliaires, généralement sans atteinte des
canaux principaux
CLONORCHIASE
© Hôpitaux Universitaires de Genève 71
Complications
• obstruction des canaux biliaires
• cholangite pyogénique récurrente
•hyperplasie adénomateuse
• cholangiocarcinome
•infestation des canaux pancréatiques
CLONORCHIASE
© Hôpitaux Universitaires de Genève 72
CLONORCHIASE
Cholangite pyogénique récurrente = complication tardive fréquente de la clonorchiase
L’hyperplasie adénomateuse produit une quantitéimportante de mucine dans les canaux biliaires
La mucine, combinée aux parasites et à leurs œufs, provoque une stase biliaire, favorisant la colonisation
bactérienne
Les bactéries favorisent la formation de calculs intra-canalaires composés de sels de bilirubinate
(différents des calculs de la vésicule biliaire à contenu cholestérolique)
© Hôpitaux Universitaires de Genève 73
Cholangite pyogénique récurrente avancée avec des calculs hyperdenses occupant la quasi-totalité des voies
biliaires intrahépatiques qui sont dilatées
CLONORCHIASE
© Hôpitaux Universitaires de Genève 74
ATTEINTE VASCULAIRE
Schistossomiase
Agents:
Schistossoma mansoni
Régions endémiques: Est asiatique, Pacifique
S. hematobium S. japonicum
Région endémique: Afrique, Venezuela, Brésil, Surinam
Région endémique: Méditerranée
© Hôpitaux Universitaires de Genève 75
SCHISTOSSOMIASE
•Les schistosomes colonisent l’intestin et déposent des œufs dans les veines
mésentériques
•Les œufs embolisent dans le foie par la veine porte et causent une réaction inflammatoire avec
formation de granulomes et de fibrose progressive
© Hôpitaux Universitaires de Genève 76
SCHISTOSSOMIASE
• A la phase aiguë, l’imagerie est peu contributive au diagnostic
• Au stade d’infection chronique, l’invasion des espaces pré-sinusoïdaux et la fibrose sont à l’origine d’une cirrhose
et d’une hypertension portale
© Hôpitaux Universitaires de Genève 77
SCHISTOSSOMIASE
• La cirrhose de la schistossomiase confère au
foie un aspect en «dos de tortue», réalisant une
mosaïque polygonale du parenchyme
hépatique associée à une surface irrégulière
© Hôpitaux Universitaires de Genève 78
REFERENCES
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