Púrpura Trombótica Trombocitopénica (PTT)

Carmen del Villar AlarcónHOSPITAL DE LA SANTA CREU I SANT PAU

Residente de Hematología

Caso clínico:

Varón, 48 años, natural de Perú, vive en España desde hace10años. Odontólogo.

Antecedentes patológicos– Rinitis alérgica– Dermatitis atópica sin tratamiento– Dislipemia de diagnóstico reciente, sin tratamiento.

Antecedentes quirúrgicos– Apendicectomía en la juventud.

Tratamiento habitual– Corticoides (spray nasal).

Enfermedad actual:

Derivado del Hospital General de Cataluña.

Tiempo de enfermedad: 1 semana

Signos y síntomas: Astenia progresiva ( que no limita eltrabajo) día previo al ingreso MEG, astenia y coluria sinsíndrome miccional.

Exploración física inicial: Afebril, ictericia, petequias en hombroderecho y aparición rápida de equímosis en zona de punción.Examen neurológico anodino.

ANALÍTICA HOSPITAL GRAL DE CATALUÑA

Hb 15.6g/dL Plaquetas 8x109/L, Leucocitos 6 .7x109/L con fórmula normal.

Coagulación: INR 1.07RATIO TP 16” TTPA 30.7 Fibrinógeno 3.46g/L

Bilirrubina 5.31 mg/dl Bilirrubina directa 0.30mg/dL

AST 64U/L ALT39U/L GGT 28U/L LDH 3023U/L

CK 672U/L CK-MB 6 U/L

Función renal:Urea normal y Creatinina 1.2 mg/dl

PRUEBAS DE LABORATORIO

Sedimento de orina: – Nitritos: positivo– Se observan 50-100 hematíes por campo (x40)– Se observan de 5-10 leucocitos por campo

Frotis Sangre Periférica: – No se observan alteraciones morfológicas.– No se ven células inmaduras.– Se observan en algunos campos hasta 4 esquistocitos.

SOSPECHA

PlaquetopeniaAumento de LDH Aumento de bilirrubina a predominio indirectoColuriaFrotis sp: esquistocitos

Probable Púrpura trombótica trombocitopénica (PTT)

URGENCIAS HSCSP 06.07.11

Buen estado general.

Refiere: Cansancio, micciones más claras.Presenta además náuseas, dolor en epigastrio e hipocondrio derecho.

Examen físico: Ictericia, equímosis ya descritas, SIN síntomas neurológicos

Eco abdominal: Esteatosis hepática. ECG normal.

LABORATORIO

Analítica 06.07.11: LDH: 1873U/L

U 7.2mmol/L Cr 79µmol/L

Bil:107µmol/L AST: 100U/L ALT: 49U/L FA: 54U/L GGT: 42U/L

HB: 145g/L Plaq 10.0x10e9/L Leucocitos 7.30x10e9/L

* 0.8% de esquistocitosCoagulación normal.

Analítica 07.07.11: LDH: 2137U/L

U 9.2mmol/L Cr 103µmol/L

Bil:107µmol/L AST:115U/L ALT: 51U/L FA: 50U/L GGT: 40U/L

HB: 139g/L Plaq 9.0x10E9/L Leucocitos 7.11x10e9/L

*Coombs directo negativo

HEMOSTASIA 6.7.12: ADAMTS-13 : pdte– INHIBIDOR ADAMTS-13: pdte

… Ante la sospecha de purpura trombótica trombocitopénica (PTT)…

• Se inició:* Infusión de PFC y corticoides (MTP 1mg/kg/día)

al día siguiente: Recambio plasmático diario.

Unos días después del inicio del tratamiento: • ADAMTS 13: 0%• Inhibidor ADAMTS 13: positivo

Púrpura Trombótica Trombocitopénica

(PTT)

1925 :Descrita por primera vez por Moschowitz : trombos hialinos en varios órganos.

PÚRPURA TROMBÓTICA TROBOCITOPÉNICA

PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA

1947. Singer. Introducción del acrónimo “P.T.T.”1966. Amorosi and Ultmann: 271 casos publicados,

PENTADA CLÁSICA (88-98%):– Trombocitopenia– Anemia hemolítica microangiopática– Signos y síntomas neurológicos – Alteración de la función renal– Fiebre

MORTALIDAD

90%

PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA

1976-77. Control del cuadro mediante tratamiento con exanguino-transfusión

1977. Byrnes & Khurana. Demostración de la utilidad de la infusión de PFC para el tratamiento

1970-1980. La infusión de plasma y la realización de recambios plasmáticos terapéuticos (RPT) se asociaban a control de las formas adquiridas idiopáticas de PTT

PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA

1982. Moake: Presencia de multímeros de gran peso molecular (ULvWF) en plasma de pacientes con PTT recurrente.

1991. Rock; Bell: Superioridad de los recambios plasmáticos sobre la infusión de PFC en el tratamiento de pacientes con PTT

2001. Fujikawa; Zheng; Levy. Purificación y secuenciación de la FvW-cp (codificada en cromosoma 9) identificada como “ADAMTS”

PÚRPURA TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA

EPIDEMIOLOGíA

Incidencia de PTT idiopática: 4 casos/millón de habitantes añoJ Thromb Haemost 2005; 3: 1432–6.

Sospecha PTT-SHU — 11 casos/millón x añoIdiopática PTT-SHU — 4.5 casos/millón x añoDéficit severo ADAMTS-13 — 1.7 casos/millón x año

1996 and 2004 from the Oklahoma TTP-HUS reg.

Más frecuente en mujeres (3:2) Factores de riesgo: raza negra y obesidad

Congénita:Síndrome de Upshaw – Schulman.Recaídas cada 3-4 semanas. Niveles de ADAMTS 13 < 5-50%

Adquirida:Adultos45-75% episodio únicoRecaídas múltiples en el 25-55%.Niveles ADAMTS 13 reducidos sólo durante el episodio agudo.

•IDIOPÁTICA

PÚRPURA TROMBÓTICA TROBOCITOPÉNICA

Tipos

Secundaria

– Infecciones. Diarrea hemorrágica (E. Coli 0157:H7, Shigella), VIH

– Otras causasFármacos (mitomicina C, gemcitabina ciclosporina, FK506)Neoplasias (estómago y mama), enfermedades del tejido conectivo (lupus, esclerodermia), TPH, TOS

Con frecuencia niveles de ADAMTS13 en límites normales; mala respuesta al tratamiento con plasma

PÚRPURA TROMBÓTICA TROBOCITOPÉNICATipos

FISIOPATOLOGÍA

Moake JL. N Engl J Med 2002;347:589-600.

CUADRO CLÍNICO - PENTADA CLÁSICA

PRUEBAS DE LABORATORIO

Tissue Specimens Obtained at Autopsy from a Patient with Abnormalities Characteristic of Thrombotic Thrombocytopenic Purpura.

George JN. N Engl J Med 2006;354:1927-1935.

ANATOMIA PATOLOGICA

TRATAMIENTO

Sin tratamiento: mortalidad en el 90% de los casos (Infarto agudo de miocardio - IAM)

Tratamiento de 1ª línea: Recambios plasmáticos

Empezar infusión PFC 15 mL/Kg de peso cada 12 horas hasta que se sea posible iniciar los RP.

TRATAMIENTO

Recambio plasmático- Remisión en el 80-90% de los casos - Diariamente hasta alcanzar respuesta(>150x109/L plaquetas x2 días,disminución LDH y normalización de la clínica) - Volumen de recambio: 1,5xvolemia plasma

Glucocorticoides (1-2mg/kg/día)

TRATAMIENTO

…En recaída (25-55% de casos):

– Esplenectomía – Vincristina– Farmacos antiplaquetares – Rituximab – Fármacos recombinantes

Julio der Rio, VI Curso de Formación Continuada en Trombosis y Hemostasia, noviembre 2011

En nuestro paciente… sospecha PTT:

Trombopenia + Frotis de SP con esquistocitosLDH, Bilirrubina.

Hematuria

… Inició infusión de PFC Recambios plasmáticos

Confirmamos Dx: ADAMTS 13 : 0%Inhibidor de ADAMTS 13: positivo

22 sesiones en totalGlucocorticoides

However, results of these tests should not influence the initial treatment decision to initiate plasma exchange.

Caso clínico – RECAMBIO PLASMÁTICO

SESION 6 SESION 22

Caso clínico – RECAMBIO PLASMÁTICO

Caso clínico – RECAMBIO PLASMÁTICO

ALGORITMO FINAL

PÚRPURA TROMBÓTICA

TROMBOCITOPÉNICA

Gracias…