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Quali sono e su cosa si basano le nostre aspettative sui medici e sulla medicina?. La memoria storica e la speranza. La memoria storica (la Medicina invincibile). La speranza (il Medico fatucchiere). Practice based medicine or Evidence based medicine ?. Marco Merlano - PowerPoint PPT Presentation
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Quali sono e su cosa si basano le nostre aspettative sui medici e sulla medicina?
La memoria storica e la speranza
• La memoria storica
(la Medicina invincibile)
• La speranza
(il Medico fatucchiere)
Practice based medicine Practice based medicine oror
Evidence based medicine ?Evidence based medicine ?
Marco MerlanoS. Croce Gen Hospital
Italy
Il giuramento di IppocrateCopia bizantina del XII Secolo
Il giuramento di Ippocrate contiene la promessa di astenersi dal fare del male
(ἐπὶ δηλήσει δὲ καὶ ἀδικίῃ εἴρξειν)
““Primum non nocere”Primum non nocere”Worthington Hooker, “Physician and Patient” Yale University Press
1849
Si tratta di uno dei principali precetti di etica medica,Si tratta di uno dei principali precetti di etica medica,e, in qualche modo, rappresenta la spina dorsale di questo discorsoe, in qualche modo, rappresenta la spina dorsale di questo discorso
Si tratta di uno dei principali precetti di etica medica,Si tratta di uno dei principali precetti di etica medica,e, in qualche modo, rappresenta la spina dorsale di questo discorsoe, in qualche modo, rappresenta la spina dorsale di questo discorso
EVIDENCE BASED MEDICINE
An approach of practicing medicine with the goal to improve and evaluate patient care. It requires the judicious integration of best research evidence with the patient's values to make decisions about medical care. (essa richiede una attenta integrazione fra i migliori dati scientifici e i valori del paziente al fine di decidere la terapia)This method is to help physicians make proper diagnosis, devise best testing plan, choose best treatment and methods of disease prevention, as well as develop guidelines for large groups of patients with the same disease. (JAMA 296 (9), 2006)
An approach of practicing medicine with the goal to improve and evaluate patient care. It requires the judicious integration of best research evidence with the patient's values to make decisions about medical care. (essa richiede una attenta integrazione fra i migliori dati scientifici e i valori del paziente al fine di decidere la terapia)This method is to help physicians make proper diagnosis, devise best testing plan, choose best treatment and methods of disease prevention, as well as develop guidelines for large groups of patients with the same disease. (JAMA 296 (9), 2006)
I cinque principi base della EBMI cinque principi base della EBM
1.1. Le decisioni cliniche devono essere basate sulle Le decisioni cliniche devono essere basate sulle migliori evidenze scientifiche disponibilimigliori evidenze scientifiche disponibili
2.2. Il problema clinico determina le prove da ricercareIl problema clinico determina le prove da ricercare3.3. Identificare le migliori evidenze scientifiche richiede Identificare le migliori evidenze scientifiche richiede
almeno rudimentali nozioni di biostatisticaalmeno rudimentali nozioni di biostatistica4.4. Le conclusioni basate sulle prove disponibili sono utili Le conclusioni basate sulle prove disponibili sono utili
solo se messe in atto per singoli pazientisolo se messe in atto per singoli pazienti5.5. Gli interventi e i loro risultati devono essere Gli interventi e i loro risultati devono essere
costantemente monitorati.costantemente monitorati.
Jacobson LD et al, British J Gen Practice 1997;47:449-52
Applyevidence to patient care
EBM Method
Appraisethe evidence
Assesspatient
Ask clinical questions
Acquire the best evidence
Come misurare l’evidenza?Ovvero: come “pesare” I dati scientifici presenti in letteratura
per scegliere i più “solidi”
Con i livelli di evidenza
Ma nella pratica clinica corrente, le scelte sono sempre basate
sull’evidenza scientifica? E la pratica (ovvero l’esperienza del medico)?
Elementi per una medicina basata sull’evidenza
Elementi per una medicina basata sull’evidenza
Sapere “leggere” sia il paziente
che la scienza medica
Ma nella vita di tutti i giorni?
SETTE ALTERNATIVE ALLA MEDICINA BASATA SULL’EVIDENZA
Isaacs D, Fitzgerald D. The Oncologist 2001;6:390-1
I personally add “hypothesis based medicine”…
SEVEN ALTERNATIVES TO EVIDENCE-BASED MEDICINEIsaacs D, Fitzgerald D. The Oncologist 2001;6:390-1
MEDICINA BASATA SULL’EMINENZA:“… L'esperienza vale più di qualsiasi quantità di prove scientifiche. I Colleghi che praticano questa forma di medicinahanno una fede commovente nell’esperienza clinica…”
“Eminenza” in questo caso, è usata come sinonimo di “esperienza”
clinical
experience can
be
defined
as
making the same
mistakes
with increasing confidence
over
an i
mpressive
number
of
years.
clinical
experience can
be
defined
as
making the same
mistakes
with increasing confidence
over
an i
mpressive
number
of
years.
O’Donnell M. : A Sceptic’s Medical Dictionary. London, BMJ Books, 1997O’Donnell M. : A Sceptic’s Medical Dictionary. London, BMJ Books, 1997
clinical
experience can
be
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as
making the same
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with increasing confidence
over
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years.
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O’Donnell M. : A Sceptic’s Medical Dictionary. London, BMJ Books, 1997O’Donnell M. : A Sceptic’s Medical Dictionary. London, BMJ Books, 1997
L’esperienza clinica può essere definita come commettere gli stessi errori con crescente convinzione per un numero impressionante di anni.
QUINDI, IL PROBLEMA NELLA PRATICA CLINICA NASCE QUANDO LA SCELTA MEDICA SI BASA SULLA SOLA ESPERIENZA, INDIFFERENTEMENTE DALL’ EVIDENZA SCIENTIFICA ESISTENTE
Approaches in contrast with EBM
• Induction chemotherapy– Supporters claim that:Since PFi > No PFi and TPFi > PFi, hence TPFi ≥ CRT
Eisbruch A, The Oncologist 2007;12:975-7
In un modello matematico lo stesso concetto si può esprimere così:
B (PFi) > A (No PFi); C (TPFi) > B (PFi), quindi C (TPFi) ≥ D (CRT)
Questo sarebbe vero se fosse stato dimostrato in precedenza che D = B(CRT = PFi)
Al contrario, noi sappiamo che D > B (CRT > PFi 1)
1) Pignon JP et al Radiother Oncol 2009;92:4-14
E’ necessario un confronto diretto fra C e D!Altrimenti, siamo nel campo della “medicina basata
sulle ipotesi”!
Approaches in contrast with EBM
• Induction chemotherapy– There is an approach with a stronger evidence
• Induction chemotherapy Chemo(bio)RT
Supporters claim that if ICT > no ICT and CRT > RT, hence ICT + CRT > either ICT or CRT
Oltre alle arbitrarietà già considerate prima, questo approccio non tiene conto della tossicità aggiuntiva, o, anche peggio, la affronta con variazioni nel trattamento (tempi e dosi dei farmaci) non validate in sperimentazioni cliniche.
1) …speriamo che ci vada bene…
“Un malato terminale che non abbia più opzioni terapeutiche di dimostrata utilità, ha il diritto costituzionale di poter disporre di ogni farmaco sperimentale che abbia completato gli studi di fase I”
Washington DC, May 2, 2006
“Un malato terminale che non abbia più opzioni terapeutiche di dimostrata utilità, ha il diritto costituzionale di poter disporre di ogni farmaco sperimentale che abbia completato gli studi di fase I”
Washington DC, May 2, 2006
LA CORTE FEDERALE LA CORTE FEDERALE D’APPELO IN WASHINGTON D’APPELO IN WASHINGTON
DCDC
LA CORTE FEDERALE LA CORTE FEDERALE D’APPELO IN WASHINGTON D’APPELO IN WASHINGTON
DCDC
“…dato che questo potrebbe esporre i pazienti a terapie frequentemente tossiche, avendo ben poche conoscenze sulla loro sicurezza e nessuna sulla loro
efficacia”
Mulvey TM: J Oncol Practice, 2006;2:204
The Hippocratic OathA 12th-century Byzantine copy
““Primum non nocere”Primum non nocere”