Upload
meino-aicher
View
117
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Qualitätsmanagement im HerzkatheterlaborQualitätsmanagement im Herzkatheterlabor
Fallbeispiele: Akutes KoronarsyndromFallbeispiele: Akutes Koronarsyndrom
Dr. Gabriel MeinhardtDr. Gabriel MeinhardtRobert-Bosch-KrankenhausRobert-Bosch-Krankenhaus
StuttgartStuttgart
Todesursachen in DeutschlandTodesursachen in DeutschlandAugsburger Herzinfarkt Register 1992Augsburger Herzinfarkt Register 1992
Todesursachen in DeutschlandTodesursachen in DeutschlandAugsburger Herzinfarkt Register 1992Augsburger Herzinfarkt Register 1992
Sonstige30%
Krebs20%
Herz-Kreislauf
50%
Akutes KoronarsyndromAkutes KoronarsyndromAkutes KoronarsyndromAkutes Koronarsyndrom
instabileinstabileAPAP
NSTEMINSTEMI STEMISTEMI
MyokardinfarktMyokardinfarkt
akutes Koronarsyndromakutes Koronarsyndrom
Einteilung: ThoraxschmerzEinteilung: ThoraxschmerzEinteilung: ThoraxschmerzEinteilung: Thoraxschmerz
STSTHebungsHebungsMyokard-Myokard-
infarktinfarktSTEMISTEMI
nicht-STnicht-STHebungsHebungsInfarktInfarkt
NSTEMINSTEMI
instabile instabile AnginaAngina
pectorispectorisUAPUAP
nicht-nicht-kardialerkardialerThorax-Thorax-schmerzschmerzNCCPNCCP
TnI bei UA/NSTEMITnI bei UA/NSTEMITnI bei UA/NSTEMITnI bei UA/NSTEMI
Diagnose-EntwicklungDiagnose-EntwicklungDiagnose-EntwicklungDiagnose-Entwicklung
AnanmeseUnter-suchungEKG
STEMI
NST-ACS
NSTEMI
UAP
Zeit
30 min 6 h 24 h Labor
IrrtumsfolgenIrrtumsfolgenIrrtumsfolgenIrrtumsfolgen
STEMISTEMINSTEMINSTEMIUAPUAPNCCPNCCP
Tod
Kosten
Kompli-kationen
Prognose STEMI vs. NSTEMIPrognose STEMI vs. NSTEMITerkelsen et al., Eur. Heart J. 2005; 26(1): 18-26Terkelsen et al., Eur. Heart J. 2005; 26(1): 18-26
Prognose STEMI vs. NSTEMIPrognose STEMI vs. NSTEMITerkelsen et al., Eur. Heart J. 2005; 26(1): 18-26Terkelsen et al., Eur. Heart J. 2005; 26(1): 18-26
Alle Krankenhausaufnahmen in einer dänischen Region Alle Krankenhausaufnahmen in einer dänischen Region zwischen 1999 und 2001 wurden überprüftzwischen 1999 und 2001 wurden überprüft
31
21
55
0
10
20
30
40
50
60
non-STEMI STEMI BBB-MI
1-Jahres Letalität
GRACE-Register:GRACE-Register:Bedeutung der Herzinsuffizienz bei AufnahmeBedeutung der Herzinsuffizienz bei Aufnahme
GRACE-Register:GRACE-Register:Bedeutung der Herzinsuffizienz bei AufnahmeBedeutung der Herzinsuffizienz bei Aufnahme
Steg, Heart 2005
16,5
4,1
10,3
3
6,7
1,6
12
2,9
0
5
10
15
20
Herzinsuff. beiAufnahme
KeineHerzinsuff. beiAufnahme
Kra
nken
haus
leta
litä
t in
%
RisikoeinschätzungRisikoeinschätzungRisikoeinschätzungRisikoeinschätzung
http://www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk.cfm
NSTEMI: invasiv vs. selektivNSTEMI: invasiv vs. selektivBavry, JACC 2006
NSTEMI: invasiv vs. selektivNSTEMI: invasiv vs. selektivBavry, JACC 2006
Meta-Analyse, 7 Studien, 8375 Pat. mit Meta-Analyse, 7 Studien, 8375 Pat. mit NSTEMI, nur Studien mit „moderner“ NSTEMI, nur Studien mit „moderner“ Zusatztherapie wie GP IIa/IIIa-Antagonisten Zusatztherapie wie GP IIa/IIIa-Antagonisten und Stents, mean follow up von 2 Jahren, und Stents, mean follow up von 2 Jahren,
NSTEMI: invasiv vs. selektivNSTEMI: invasiv vs. selektivBavry, JACC 2006
NSTEMI: invasiv vs. selektivNSTEMI: invasiv vs. selektivBavry, JACC 2006
Letalität nach im Mittel 2 JahrenLetalität nach im Mittel 2 Jahren
4,9
6,5
0
2
4
6
8
10
invasiv selektiv
invasivselektiv
NNT = 62
Risikoreduktion 25%, p = 0,001
NSTEMI: invasiv vs. selektivNSTEMI: invasiv vs. selektivBavry, JACC 2006
NSTEMI: invasiv vs. selektivNSTEMI: invasiv vs. selektivBavry, JACC 2006
Letalität nach 2 JahrenLetalität nach 2 Jahren
Herzkatheter bei UA/NSTEMI?Herzkatheter bei UA/NSTEMI?Risikoabschätzung!Risikoabschätzung!
Herzkatheter bei UA/NSTEMI?Herzkatheter bei UA/NSTEMI?Risikoabschätzung!Risikoabschätzung!
Abschätzung des Risikos,
Entscheidung über invasiv (Notfall oder geplant) oder selektiv
Notfall(HKU < 120 min.)
1. Anhaltende oder wiederkehrende AP trotz maximaler Therapie
2. Herzinsuffizienz oder Schock
3. Lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen
frühinvasiv(HKU < 24 bis 72 h)
1. Troponin erhöht2. EKG: ST- oder T-
Wellen-Veränd.3. Diabetes mellitus4. Frühe Postinfarkt-AP5. (Reduzierte LVF)6. (PTCA letzte 6 Mon.)7. (Z.n. Bypass-OP)
selektiv(erst Ischämietest)
1. kein Troponin2. keine EKG-
Veränderungen3. keine rezidivierende
AP4. keine Zeichen der
Herzinsuffizienz
Bassand, ESC-Guidelines, ESC-Website
NSTEMI bei ÄlterenNSTEMI bei ÄlterenBach, Ann Intern Med 2004Bach, Ann Intern Med 2004
NSTEMI bei ÄlterenNSTEMI bei ÄlterenBach, Ann Intern Med 2004Bach, Ann Intern Med 2004
Nachanalyse der Tactics-TIMI 18 StudieNachanalyse der Tactics-TIMI 18 Studie
DD
Thrombolyse vs PlaceboThrombolyse vs PlaceboThrombolyse vs PlaceboThrombolyse vs Placebo
Gersh, TCT-Website
PCI vs ThrombolysePCI vs ThrombolysePCI vs ThrombolysePCI vs Thrombolyse
Grines, TCT-Website
Reperfusion: Die RealitätReperfusion: Die RealitätEagle et al., Lancet 2002; 350(9304): 373Eagle et al., Lancet 2002; 350(9304): 373Reperfusion: Die RealitätReperfusion: Die RealitätEagle et al., Lancet 2002; 350(9304): 373Eagle et al., Lancet 2002; 350(9304): 373
GRACE-Register. 1763 Pat. mit STEMI und GRACE-Register. 1763 Pat. mit STEMI und Aufnahme innerhalb von 12 h nach Aufnahme innerhalb von 12 h nach BeschwerdebeginnBeschwerdebeginn
Zeitabhängigkeit der PTCAZeitabhängigkeit der PTCACannon et al., JAMA 2000; 283(22); 2941-7Cannon et al., JAMA 2000; 283(22); 2941-7
Zeitabhängigkeit der PTCAZeitabhängigkeit der PTCACannon et al., JAMA 2000; 283(22); 2941-7Cannon et al., JAMA 2000; 283(22); 2941-7
Register mit 27 080 Pat. mit STEMI, die eine PTCA Register mit 27 080 Pat. mit STEMI, die eine PTCA bekamen bekamen
4,2 4,65,1
6,7
8,57,9
0123456789
Krankenhaus-letalität in %
0-60 61-90 91-120
121-150
151-180
>180
Tür bis PTCA Zeit inMinuten
Rettungskette bei STEMIRettungskette bei STEMIRettungskette bei STEMIRettungskette bei STEMI
Patient Transport Krankenhaus
Notruf wählen, wenn Brustschmerz > 10 min.
12-Kanal-EKGTransport ins nächste KH mit HKL
Tür bis Ballon Zeit < 90 min.Ideal: Transport direkt ins HKL
Prähospitale Letalität der KHKPrähospitale Letalität der KHKSalomaa et al., Eur. Heart J. 2003; 24(4): 311Salomaa et al., Eur. Heart J. 2003; 24(4): 311
Prähospitale Letalität der KHKPrähospitale Letalität der KHKSalomaa et al., Eur. Heart J. 2003; 24(4): 311Salomaa et al., Eur. Heart J. 2003; 24(4): 311
FINAMI-Register in bestimmten Regionen in Finnland. Alle FINAMI-Register in bestimmten Regionen in Finnland. Alle KHK-Ereignisse und Todesfälle wurden zwischen 1983 und KHK-Ereignisse und Todesfälle wurden zwischen 1983 und 1997 gesammelt und klassifiziert. Altersklasse 35 bis 64 Jahre1997 gesammelt und klassifiziert. Altersklasse 35 bis 64 Jahre
74
61
0
20
40
60
80
100
Männer Frauen
MännerFrauen
Prähospitale Letalität in Prozent aller kardiovaskulärer Todesfälle
DD
ZusammenfassungZusammenfassungZusammenfassungZusammenfassung
Anamnese und UntersuchungAnamnese und Untersuchung EKGEKG LeitlinienLeitlinien SekundärpräventionSekundärprävention Sorgfalt, Sorgfalt, SorgfaltSorgfalt, Sorgfalt, Sorgfalt